抗マラリア薬ヒドロキシクロロキンと新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者死亡率上昇の関連を示した5月22日のLancet誌掲載の観察試験1）は発表後すぐに疑問視され始め2）、この週末の日曜日5月28日にはとうとう世界の専門家120人以上3）がその方法やデータを懸念する公開書簡の通知に踏み切りました。幸い、英国で進行中の無作為化試験（RECOVERY）はこれまでのデータを検討したところMehra氏等によるLancet報告の結果とは異なっており、安全性懸念による患者組み入れ停止の必要はないとして計画通り続行されています4）。対照的に、世界保健機関（WHO）はRECOVERYと同様の無作為化試験（Solidarity）のヒドロキシクロロキン投与群被験者組み入れをいったん停止しました5）。Mehra氏等によるLancet掲載の試験は臨床研究の絶対的な拠り所である無作為化試験（RCT）ではなく観察試験であるとはいえ、患者数が約9万6,000人と多数であることなどを、WHOは重く見たのです。WHOは検討の後にヒドロキシクロロキン群の今後の扱いを来週頃までに決める予定です。一方、英国のRECOVERY試験運営者の対応は息を呑むほど素早く、22日のLancet報告から24時間と経たない翌日23日に急遽データが検討され、明くる日の24日には患者組み入れ続行が試験担当医師に通知されています6）。RECOVERY試験のヒドロキシクロロキンと死亡率の関連はMehra氏等のLancet報告に似つかず、ヒドロキシクロロキン群の被験者組み入れ停止を要するような安全性懸念はないと判断されました。英国医薬品庁（MHRA）もその判断に同意しています。多数の専門家が声を上げたことが示すようにMehra氏等のLancet報告に対する疑問点は多く、たとえばどういうわけか世界のどこでも肥満率や喫煙率がほぼ同じです7）。また、人工知能（AI）技術・機械学習や統計の標準的な手法を守っておらず、倫理レビューがなされていません。データを提供した国や病院の説明が不足しています。データ提供への謝辞もありません3）。残念ながらそれら数々の疑問を調べる手立てはありません。Natureのニュース7）によると試験の原資料は占有物となっており、データやプログラムが公表されていないため、他の研究者が手に入れて検証することが今のところ不可能です。データを提供した国や病院を開示することを著者は拒否しています。ただし、それらデータを所有している米国ミシガン州のSurgisphere社は29日のニュース8）で情報提供に向けて準備を進めていると言っており、その説明が本当なら喜ばしいことに他の研究者による検証はやがて可能になるでしょう。それにしてもMehra氏の報告はWHOも言及しているように被験者数が多く、一流誌とみなされているLancetに掲載されたことも手伝ってか影響が大きく、低用量ヒドロキシクロロキンによるCOVID-19予防を検討しているオックスフォード大学主催の国際試験COPCOVも被験者組み入れ停止に追い込まれています9）。これまでの観察試験ですでに旗色が軒並み悪いヒドロキシクロロキンが、Mehra氏等のLancet報告でいよいよ無作為化試験停止を強いられるほど窮地に立たされているのです。しかしそのように無作為化試験を停止に追いやっているMehra氏等のLancet報告で、皮肉にも無作為化試験なしでは何も決まらないと結論されているように、ヒドロキシクロロキンや別のマラリア薬クロロキンによるCOVID-19治療の益害の決着を付けるには同氏等のLancet報告のような観察試験ではなく、無作為化試験が必要です。試験続行を早々に決めたRECOVERY試験の運営者もそれはよく分かっています。RECOVERYはヒドロキシクロロキンやその他のCOVID-19薬候補の世界最大の無作為化試験であり、その被験者組み入れを継続することこそ確かな結論を導く最善手だと、同試験を率いるオックスフォード大学教授の2人・Peter Horby氏とMartin Landray氏は言っています4）。参考1）Mehra MR, et al. Lancet. May 22, 2020. [Epub ahead of print]2）Disputed Hydroxychloroquine Study Brings Scrutiny to Surgisphere3）Concerns regarding the statistical analysis and data integrity4）Recruitment to the RECOVERY trial continues as planned5）WHO Halts Hydroxychloroquine Trial Over Safety Concerns6）Recruitment to the RECOVERY trial (including the Hydroxychloroquine arm) REMAINS OPEN7）Safety fears over hyped drug hydroxychloroquine spark global confusion8）Response to Widespread Reaction to Recent Lancet Article on Hydroxychloroquine9）COPCOV study paused

　低レベルの経皮的な迷走神経耳介枝の刺激は、心房細動（AF）を停止させることがわかっているが、その長期的な作用については不明である。この研究は、米国・オクラホマ大学のSunny Po氏らが、シャムコントロール、二重盲検、無作為化比較試験で、発作性AFに対する長期間の耳珠の低レベル電気刺激（LLTS: low level tragus stimulation）の効果を調べたものである。JACC誌2020年3月号に掲載。　低レベル電気刺激を耳珠と耳たぶで6ヵ月実施し、比較　本研究では、患者53例をLLTS（20Hz, 不快なレベルを1mA下回るレベル）が耳珠に取り付けたクリップから与えられた群（治療群、n＝26）と、耳たぶに取り付けたクリップから与えられた群（対照群、n＝27）に分け、6ヵ月間、1日1時間の刺激が与えられた。非侵襲的な持続性の心電図モニターを用いて、2週間の期間におけるAFの頻度をベースライン、3ヵ月、6ヵ月の時点で評価した。また、心拍変動と炎症性サイトカインを評価するため、5分間の心電図と血清が測定された。AF頻度は対照群に比べて有意に減少　ベースラインの患者の特徴は、両群で同様であった。刺激プロトコル（毎月4セッション）の遵守は、治療群で75％、対照群で83％であった（p＞0.05）。6ヵ月の時点で、AFの頻度の中央値は、治療群において対照群より85％低かった（中央値の比［ROM］：0.85、95％信頼区間［CI］：0.03～0.65、p＝0.011）。TNF-alphaの値は、治療群においてコントロール群より23％減少していた (ROM：0.77、95％CI：0.63～0.94、p＝0.0093)。心拍数変動に関して、周波数領域の指数は、コントロール群と比べて治療群で有意に変化していた（p＜0.01）。治療器具に伴う合併症は認められなった。　長期にわたる間欠的なLLTSは、シャムコントロール群よりもAFの頻度を減少させた。このことは一部の発作性AF患者において、この治療法の有用性を支持するものと考えられる。　興味深い結果ではあるが、ベースラインでの治療群と対照群でAFの頻度が異なっており（4.5％vs.1.0％）、症例数も50例程度と少ない。また、迷走神経刺激に対する反応は患者ごとに異なるうえ、逆にAFを誘発する可能性もあり、今後さらなる研究が必要と考えられる。（Oregon Heart and Vascular Institute 　河田 宏）■関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　生殖細胞系列のBRCA遺伝子（gBRCA）変異のあるHER2陰性進行乳がんに対して、カルボプラチン＋パクリタキセルへのPARP1/2阻害薬veliparibの上乗せ効果を検討した第III相BROCADE3試験のサブグループ解析で、ホルモン受容体（HR）陽性でもトリプルネガティブ（TN）でも無増悪生存期間（PFS）を改善させることが示された。カナダ・Centre Hospitalier de l'Universite de MontrealのJean-Pierre Ayoub氏が、欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer Virtual Meeting 2020、2020年5月23～24日）で報告した。なお、主要評価項目であるPFSについては、すでに2019年の欧州臨床腫瘍学会（ESMO2019）で有意に改善することが報告されている。また、HRの有無によるPFSの解析は事前に規定されていた。・対象：gBRCA1/2変異陽性のHER2陰性進行乳がん（転移に対する細胞傷害性の抗がん剤治療が2レジメン以下、プラチナ製剤は1レジメン以下、投与終了から12ヵ月以内に進行なし）・試験群：veliparib（120mg 1日2回、Day －2～5）＋カルボプラチン（AUC 6、Day 1）/パクリタキセル（80mg/m2、Day 1、8、15）21日ごと　337例・対照群：プラセボ＋カルボプラチン/パクリタキセル　172例・主要評価項目：PFS　主な結果は以下のとおり。・ITT集団509例のうち、HR陽性が266例（52％）、TNが243例（48％）であった。・HR陽性患者において、治験責任医師の評価によるPFS中央値は、veliparib群（174例）が13.0ヵ月（95％CI：12.1～16.6）、プラセボ群（92例）が12.5ヵ月（95％CI：10.2～13.2）であった（ハザード比[HR]：0.69、95％CI：0.52～0.93、p＝0.013）。2年PFSはveliparib群27.5％、プラセボ群15.3％、3年PFSはveliparib群17.5％、プラセボ群が8.6％であった。・TN患者において、治験責任医師の評価によるPFS中央値は、veliparib群（163例）が16.6ヵ月（95％CI：12.3～22.7）、プラセボ群（80例）が14.1ヵ月（95％CI：11.0～15.8）であった（HR：0.72、95％CI：0.52～1.00、p＝0.051）。2年PFSはveliparib群40.4％、プラセボ群25.0％、3年PFSはveliparib群35.3％、プラセボ群13.0％であった。・HR陽性患者において、OS中央値は、veliparib群が32.4ヵ月（95％CI：26.5～37.9）、プラセボ群が27.1ヵ月（95％CI：22.9～35.2）であった（HR：0.96、95％CI：0.68～1.36、p＝0.829）。・TN患者において、OS中央値は、veliparib群が35.0ヵ月（95％CI：24.9～NE）、プラセボ群が30.0ヵ月（95％CI：24.5～NE）であった（HR：0.92、95％CI：0.62～1.36、p＝0.683）。・HR陽性、TNの両サブグループにおいて、全Gradeの貧血、好中球減少症、悪心、下痢の発現率がveliparib群でプラセボ群より5％以上高かった。

　双極性障害に対する薬理学的治療オプションは、1990年代にいくつかの第2世代抗精神病薬が承認を受けたことにより、この20年間で増加した。米国・コネチカット大学のTaeho Greg Rhee氏らは、双極性障害外来患者のマネジメントにおける薬理学的治療の傾向について報告を行った。The American Journal of Psychiatry誌オンライン版2020年4月21日号の報告。　1997～2016年のNational Ambulatory Medical Care Survey（NAMCS）の全国データを用いて、プライマリ診断でリストアップされた精神科を受診した双極性障害患者における、気分安定薬、第1世代および第2世代抗精神病薬、抗うつ薬の使用傾向について調査を行った。年齢、性別、人種/民族、保険を含む共変量とともにロジスティック回帰モデルを用いて、統計学的に有意な傾向を特定した。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害外来患者に対する抗精神病薬の使用は一般的となっており、12.4％（1997～2000年）から51.4％（2013～16年）へ増加していた（調整オッズ比：5.05、95％CI：3.65～7.01）。・気分安定薬の使用は、62.3％（1997～2000年）から26.4％（2013～16年）へ減少していた（調整オッズ比：0.18、95％CI：0.13～0.27）。・抗うつ薬の使用は、47.0％（1997～2000年）から57.5％（2013～16年）の変化であった。・気分安定薬を含まない抗うつ薬の使用は、17.9％（1997～2000年）から40.9％（2013～16年）へ大幅に増加していた（調整オッズ比：2.88、95％CI：2.06～4.03）。　著者らは「この20年間で、双極性障害治療に変化が認められており、従来の気分安定薬に代わり第2世代抗精神病薬の使用が増加していた。抗うつ薬の使用は、双極性障害に対する有効性に関してエビデンスの欠如や躁転リスク増加の懸念があるにもかかわらず持続していた」とし、「新規抗精神病薬の実際の有効性や忍容性について、従来の気分安定薬と比較した研究が必要とされる」としている。

　PD-L1とCTLA-4阻害薬は補完的に働く。また、PD-L1阻害薬と化学療法の併用は複数の臨床研究で生存ベネフィットが示されている。非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療において、PD-L1阻害薬ニボルマブとCTLA-4阻害薬イピリムマブに2週間の限定化学療法を追加治療を評価する第III相非盲検無作為化試験CheckMate9LAの中間解析の結果を、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）でMartin Reck氏が発表した。・対象：Stage IVまたは再発NSCLC患者、PS0～1・試験群：ニボルマブ360mg 3週ごと＋イピリムマブ1mg 6週ごと＋組織型別化学療法（シスプラチン/カルボプラチン＋ペメトレキセド＋ペメトレキセド維持療法またはカルボプラチン＋パクリタキセル）3週ごと2サイクル（NIVO＋IPI＋Chemo群）・対照群：組織型別化学療法 3週ごと4サイクル（Chemo群）・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］盲検下独立中央画像判定機関（BICR）評価のPFS、BICR評価の全奏効率（ORR）、PD-L1発現別抗腫瘍効果　主な結果は以下のとおり。・対象患者は、NIVO＋IPI＋Chemo群（361例）とChemo群（358例）に無作為に割り付けられた。・OS中央値はNIVO＋IPI＋Chemo群14.1ヵ月、Chemo群10.7ヵ月と、NIVO＋IPI＋Chemo群で有意に改善した（HR：0.69、96.71％CI：0.55～0.87、p＝0.0006）。・最低追跡期間12.7ヵ月のアップデートOSの中央値は、NIVO＋IPI＋Chemo群15.6ヵ月、Chemo群10.9ヵ月であった（HR：0.66、95％CI：0.55～0.80）。・組織別OS中央値のHR比をみると、非扁平上皮がんでは0.69（95%CI：0.55～0.87）、扁平上皮がんでは0.62（95%CI：0.45～0.86）であった。・PD-L1別OS中央値のHR比をみると、PD-L1＜1％では0.62（95%CI：0.45～0.85）、PD-L1≧1%では0.64（0.50～0.82）と、PD-L1の発現を問わずNIVO+IPI＋Chemo群で良好であった。なお、PD-L1 1～49％では0.61（0.44～0.84）、PD-L1≧50％では0.66（0.44～0.99）であった。・BICR評価のPFS中央値は、NIVO＋IPI＋Chemo群6.7ヵ月、Chemo群5.0ヵ月であった（HR：0.68、95％CI：0.57～0.82）。・ORRはNIVO＋IPI＋Chemo群で38％、Chemo群では25％であった。・Grade3/4治療関連有害事象（TRAE）の発現率は、NIVO＋IPI＋Chemo群47％、Chemo群38％であった。　NIVO＋IPI＋Chemo群は主要評価項目OSを達成し、より長期の追跡でもOSのさらなる改善がみられた。また、組織型、PD-L1発現を問わず有効性は一貫していた。発表者らは、NIVO＋IPI＋限定Chemo治療は、進行NSCLCにおける新たな1次治療の選択肢として考慮すべき、との見解を示している。

　主に軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者の治療において、標準治療にヒドロキシクロロキン（HCQ）を併用しても、標準治療単独に比べ重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の陰性化の割合に差はなく、ウイルス除去効果は改善されないことが、中国・上海交通大学医学院のWei Tang氏らの検討で示された。また、HCQ併用で有害事象の発生率も増加した。研究の成果は、BMJ誌2020年5月14日号に掲載された。HCQは、COVID-19の治療薬としてin vitro研究や臨床試験で有望なデータが得られているが、その効果は十分に明確化されていないにもかかわらず、中国のガイドラインでは適応外使用が推奨されているという。また、HCQは、世界的に注目を集めたこともあり、その負の側面が目立たなくなっているが、マラリアやリウマチ性疾患の治療では、網膜症や消化器・心臓への副作用が報告されている。　本研究は、中国の16ヵ所の指定COVID-19治療センターが参加した非盲検無作為化対照比較試験であり、2020年2月11日～29日の期間に実施された（中国Emergent Projects of National Science and Technologyなどの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、上気道または下気道の検体を用いたリアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（RT-PCR）で確定されたCOVID-19入院患者であった。登録時の胸部CTによる肺炎所見は必須ではなかった。　被験者は、HCQ＋標準治療または標準治療単独を受ける群に、無作為に割り付けられた。HCQは、負荷投与量1,200mg/日を3日間投与後、維持投与量800mg/日を連日投与した。治療期間は、軽症～中等症患者は2週間で、重症患者は3週間とされた。　主要アウトカムは、28日以内のSARS-CoV-2の陰性化とし、intention to treat解析を行った。陰性化の定義は、24時間以上間隔を置いた2回の検査でSARS-CoV-2が連続して陰性で、試験終了までに陽性の報告がない場合とした。150例を登録、99％が軽症～中等症　150例が登録され、HCQ併用群に75例、標準治療単独群にも75例が割り付けられた。全体の平均年齢は46.1（SD 14.7）歳で、82例（55％）が男性であった。148例（99％）は軽症～中等症で、重症例が2例含まれた。　症状発現から無作為割り付けまでの平均期間は16.6（SD 10.5、範囲：3～41）日であった。無作為割り付け前に90例（60％）が併用薬物療法を受けており、52例（35％）には抗ウイルス薬が投与され、32例（21％）は抗HIV薬ロピナビル・リトナビルの投与を受けていた。割り付け後の抗ウイルス薬や抗菌薬の投与状況は、両群でほぼ同様であった。　2020年3月14日（データカットオフ日）の時点で、追跡期間中央値は、HCQ併用群が20日（IQR：3～31）、標準治療単独群は21日（2～33）であった。HCQ併用群のうち6例がHCQの投与を受けなかった。HCQ併用群の中等症の1例が、重症COVID-19に進行した。死亡例はなかった。28日陰性化割合：85.4％ vs.81.3％　28日以内に、109例（73％、HCQ併用群53例、標準治療単独群56例）でSARS-CoV-2が陰性化した。残りの41例（27％、22例、19例）は、ウイルスの陰性化が達成されなったため打ち切りとした。カットオフ日の時点で、最長SARS-CoV-2陽性期間は23日だった。　28日陰性化割合は、HCQ併用群が85.4％（95％信頼区間[CI]：73.8～93.8）、標準治療単独群は81.3％（71.2～89.6）とほぼ同様であり、群間差は4.1％（95％CI：－10.3～18.5）であった。陰性化までの期間中央値も、HCQ併用群が8日（5～10）、標準治療単独群は7日（5～8）と、ほぼ同様だった（ハザード比[HR]：0.85、95％CI：0.58～1.23、p＝0.34［log rank検定］）。　4、7、10、14、21日時の陰性化割合にも両群間に差はなかった。また、28日時の症状軽減例の割合（HCQ併用群59.9％ vs.標準治療単独群66.6％、群間差：－6.6％、95％CI：－41.3～28.0）および臨床症状軽減までの期間中央値（19日vs.21日、HR：1.01、95％CI：0.59～1.74、p＝0.97［log rank検定］）も、両群間に差を認めなかった。有害事象は30％、重篤2例、下痢10％　安全性の評価は、HCQ投与群（70例）と非投与群（80例）で行った（HCQ併用群のうちHCQの投与を受けなかった6例を非投与群、標準治療単独群のうちHCQの投与を受けた1例を投与群に含めた）。HCQ投与群のHCQ投与期間中央値は14日（範囲：1～22）だった。　有害事象は、HCQ投与群が21例（30％）、非投与群は7例（9％）で認められた。HCQ投与群は重篤な有害事象が2例（病勢進行、上気道感染症）で発現したが、非投与群では発現しなかった。　非重篤有害事象のうち、HCQ投与群で最も頻度が高かったのは下痢（7例、10％）であり、非投与群では下痢の報告はなかった。HCQ投与群で、霧視のため1例が投与を中止し、口渇を訴えた1例では減量が行われたが、いずれも一過性の有害事象であり、症状は1～2日で消散した。　著者は、「今回の研究は、COVID-19の治療におけるヒドロキシクロロキンのベネフィット・リスク評価に関する初期のエビデンスをもたらし、今後の研究を支援するリソースとして役立つ可能性がある」としている。

　切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者の新たな術前補助化学療法として、PD-L1阻害薬アテゾリズマブ＋化学療法の有効性と安全性を評価した第II相試験の結果が示された。米国・コロンビア大学のCatherine A. Shu氏らによる多施設共同単群試験で、高い病理学的奏効率が得られ、忍容性も良好であったという。著者は「切除可能NSCLC患者にとってアテゾリズマブ＋化学療法は、新たな術前補助化学療法となりうることが示された」と述べている。NSCLCの約25％は切除可能なStageIB～IIIAであり周術期化学療法が標準治療だが、この治療戦略は生存期間をわずかに改善するのみである。一方で免疫チェックポイント阻害薬が転移NSCLCに有効であることから、著者らは本検討を行った。Lancet Oncology誌オンライン版2020年5月7日号掲載の報告。　研究グループは米国の3施設において、切除可能なStageIB～IIIAのNSCLC患者を対象にアテゾリズマブ＋カルボプラチン＋nab-パクリタキセル併用による術前化学療法の有効性および安全性を評価する第II相多施設共同単群試験を実施した。　ECOG PSが0～1で喫煙歴を有する18歳以上のStageIB～IIIAのNSCLC患者を登録し、1サイクルを21日間として、アテゾリズマブ1,200mgをDay1に、nab-パクリタキセル（100mg/m2）をDay1、8および15に、カルボプラチン（AUC5）をDay1に投与した。2サイクル後に病勢進行を認めなかった患者に、さらに2サイクル投与し、その後手術を行った。　主要評価項目は、病理学的奏効率（major pathological response）で、手術時の残存腫瘍が10％以下と定義された。　主な結果は以下のとおり。・2016年5月26日～2019年3月1日に、30例が登録された。うち23例（77％）はStageIIIAであった。・30例中29例（97％）に手術が行われ、26例（87％）がR0切除に成功した。・データカットオフ日（2019年8月7日）の追跡期間中央値12.9ヵ月において、30例中17例（57％）で病理学的奏効が得られた。・主なGrade3/4の治療関連有害事象は、好中球減少症50％（15/30）、ALT増加7％（2/30）、AST増加7％（2/30）、および血小板減少症7％（2/30）であった。・重篤な治療関連有害事象は、Grade3の発熱性好中球減少症1例（3％）、Grade4の高血糖1例（3％）、およびGrade2の気管支肺出血1例（3％）であった。治療に関連した死亡は報告されなかった。

＜先週の動き＞1.5月分診療報酬などの一部概算前払い、6月5日が申請期限2.日本医師会・横倉会長が5選を目指して同会長選挙出馬へ3.コロナウイルス感染で、地域医療構想は見直しとなる見込み4.厚労省が臨時サイト開設、コロナ対策で不足する医療人材確保を支援5.「希望出生率1.8」の明記、子育て支援が一段と打ち出される1.5月分診療報酬などの一部概算前払い、6月5日が申請期限5月27日、第2次補正予算案の閣議決定を受け、医療機関の資金繰り対策として、5月診療分診療報酬などの一部概算前払いの措置が取られることとなった。6月下旬の診療報酬など支払い時に、4月診療分に加えて、5月診療分が概算前払いされる。その分は、7月下旬における本来の5月診療分診療報酬などの支払時に減額調整される。今回の措置は、新型コロナウイルス感染拡大に伴い、受診抑制のために資金繰りが厳しくなっている医療機関などを支援するために臨時で行われる。前払いを希望する医療機関は、【6月5日（金）】までに、社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険連合会の両方に、オンライン、または郵送での申請（6月5日必着）を行うことが必要となる。（参考）令和2年5月診療分診療報酬等の一部概算前払について（厚労省）2.日本医師会・横倉会長が5選を目指して同会長選挙出馬へ日本医師会の横倉 義武会長は、6月27日に予定されている同会長選挙に5選を目指して立候補する意向を固めた。2012年から4期8年を務めており、この春には勇退するという報道もあったが、「新型コロナウイルス対策で引き続き政府と連携していく考え」などとあらためて報じられた。現執行部の中川 俊男副会長が会長選の出馬準備を進めており、事実上の一騎討ち選挙となる見込み。（参考）日本医師会の横倉会長、5選目指す　安倍首相らとパイプ（朝日新聞）3.コロナウイルス感染で、地域医療構想は見直しとなる見込み5月26日、日本医師会の横倉会長は、緊急事態宣言の全面解除を受け、厚生労働省が進めている「地域医療構想」について、「二次医療圏ごとに感染症病床を一定数確保することが必要」とする意見を緊急記者会見で述べた。これまで人口減少時代を見据えた病床削減が進めてきた地域医療構想は、経営・経済効率などが中心であり、感染症対策などが計画に入っていなかったことを見直す形になると考えられる。翌日27日には、地域医療構想のスケジュールは、7月に予定されている「骨太の方針2020」において提示される見込みであることが、定例記者会見で明らかにされた。医療計画の一部である地域医療構想に新興感染症への備えが不足しており、これらを見直すことを厚労省医政局地域医療計画課に提案しているという。（参考）緊急事態宣言の解除を受けて（日本医師会）第二次補正予算の取りまとめを受けて」（同）4.厚労省が臨時サイト開設、コロナ対策で不足する医療人材確保を支援厚生労働省は、新型コロナウイルス感染拡大に伴う医療現場での人手不足に対応して、人材募集する医療機関や保健所と、医師・看護師らの求職者をマッチングさせる求人サイトを6月上旬にも新設する。収束するまでの臨時的な対応として、利用する医療機関に手数料などは発生しない。厚労省が開設するのは、「医療のお仕事Key－Net」。各医療機関・保健所などにおける募集情報は、新型コロナウイルス感染症医療機関等情報支援システム（G-MIS）を通じて調査され、医療機関や保健所設置自治体などから随時収集する。募集の対象となる職種は、医師、保健師、助産師、看護師、准看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、薬剤師、救急救命士および事務職。（参考）厚生労働省に開設するWebサイト「医療のお仕事Key-Net」等を通じて行う医療人材等の緊急的な確保を促進するための取組（緊急医療人材等確保促進プラン）の実施に向けた準備について（厚労省　事務連絡 令和2年5月27日）5.「希望出生率1.8」の明記、子育て支援が一段と打ち出される新たな「少子化社会対策大綱」が5月29日に閣議決定された。わが国では2003年に少子化社会対策基本法を施行しており、少子化社会対策大綱は2004年に初めて策定され、5年ごとに見直してきた。2018年の出生数は91万8,400人、昨年（2019年）は86万4,000人(推定)と、前年に比べ5万人以上の減少によって、今後の総合的かつ長期的な少子化に対処するための具体的な施策の指針として取りまとめが急がれていた。少子化の進行は、日本の社会経済に影響を与えるため、若い世代が家庭を持ち、子供を育てることに希望が持てるよう、経済的な環境整備に重点を置く。今回、子供が欲しい人の希望が叶った場合に見込める出生率「希望出生率1.8」という数値目標が初めて明記され、これの達成のために、出産や子育て支援策が打ち出される見込み。（参考）少子化社会対策大綱（内閣府）第4次少子化社会対策大綱の策定に向けた提言（令和元年12月23日）

天気予報の精度が年々上がってきていることに皆さんはお気付きだろうか？ とくにこの数年その進歩は著しく、翌日の天気であればほぼ時間単位での予測が可能になっている。これは実は「アルゴリズムの勝利」とも言うべきものであり、これまで集積されてきた情報をデータ化し、そこにAIを用いた数理モデルを駆使して予測を立てることができるようになってから飛躍的に進歩した分野なのである。そして、心不全の領域においても、そのイベントの発生の予測はだいぶできるようになってきた。これも天気予報と同様に数理モデルを応用して、危険因子をはじき出し、個々の患者さんの状況に当てはめるというやり方が成果を出しつつある（米国のフラミンガムリスクスコアや日本の吹田スコアなどはその好例だ）。現在「心不全領域での予測」ということに関して最後に残されているのが突然死の予測ではないだろうか？ 心不全の突然死は実は若年者に多く、しかも従来からの概念からすると「比較的健康」とされる方々に多く観察される（起こる割合は低いのだが、何しろ母集団が大きいので絶対数は非常に多くなる）。今回のEU-CERT-ICD研究の解析では、周期性再分極動態（periodic repolarisation dynamics：PRD）がICD作動の予測に有用であることが示された。PRDは24時間ホルターで計測可能な項目であり、この値が低いと、ICDは生存利益がないか、ほとんどなかったが、高くなるに従ってICDの生存利益は持続的に増加した。上記の研究は、突然死の予測に関して久しぶりに朗報をもたらしたものである。ここ20年ほど、ICDが広く用いられるようになってきたものの、その価値は一部のサブグループに限定される可能性が次々と発表されてきた（※）。また、約4人に1人が10年以内にデバイス感染症や不適切なショック（inappropriate shock）などの深刻な合併症を経験するという。そうした観点から、今後PRDなどの電気生理学的な指標を予測モデルに組み込んでいくことは、患者さん側の負担を下げることにつながるものと期待される。※ICDの適応に関しては、従来、左室収縮能（LVEF）と症状の程度（NYHA分類）の2項目だけで判断されてきた。そこに近年、米国ワシントン大学のDr. Levyらにより、統計的に突然死のリスク予測を行うSeattle Proportional Risk Model（SPRM）が開発された（Shadman R, et al. Heart Rhythm. 2015;12:2069-2077.）。心不全患者の年齢/性別、BMI、LVEF、NYHA分類、血液検査所見などの10項目を入力することで、全死亡の中での突然死の確率が算出され、欧米では高い精度での突然死予測能が得られていた。日本でもこのSPRMの適合度は検証されており（C統計量＝0.63）、突然死予測に使用できることが示されている（Fukuoka R, et al. Europace. 2020;22:588-597.）。本稿をまとめるに当たっては、当科所属の福岡良磨先生より貴重な示唆をいただいた。この場を借りて感謝させていただきたい。

2020年5月29日から31日まで、ASCO20 Virtual Scientific Programが開催された。この重要な会議における、実用的な情報をニュートラルに提供するため、ケアネットでは現役ドクターによるレポートを企画。現在そして今後のがんの診療トレンドを順次紹介していく。

2020年5月29日から31日まで開催されたASCO20 Virtual Scientific Programの乳がんトピックを、がん研究会有明病院　原 文堅氏が速報レビュー。レポーター紹介

　米国食品医薬品局（FDA）は、5月26日、 PD-L1発現を問わず 、進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療薬として、化学療法を限定して追加したニボルマブとイピリムマブの併用療法を承認した。　今回の承認は、第III相CheckMate -9LA試験の中間解析に基づいたもの。ニボルマブとイピリムマブの併用療法にプラチナ製剤を含む2剤併用化学療法2サイクルを追加した併用療法は、同試験において（最短8.1カ月の追跡調査）、PD-L1発現および腫瘍の組織型にかかわらず、化学療法と比較して良好な全生存期間（OS）の延長を示した（HR：0.69、96.71%CI： 0.55～0.87、p＝0.0006）。また、12.7カ月の追跡調査の解析において、ハザード比は0.66（95%CI：0.55 - 0.80）に改善し、OS中央値は併用療法群で15.6ヵ月、化学療法群で10.9ヵ月であった。1年生存率は、併用療法群で63%、化学療法群で47%であった。

　ケアネットでは、2020年4月第2週から週次で、病床を有していない診療所で勤務する会員医師を対象に「直近1週間のCOVID-19疑い例の診療状況」についてアンケートを行っている。調査対象地域は関東（埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県）、名古屋（愛知県）、関西（京都府、大阪府、兵庫県）、福岡（福岡県）の4エリア、現在は第7回分まで、50日間の経過を掲載中だ。　毎回750～900人の医師から回答が集まり、エリアごとに多少の差はあるものの、全体で見ると4月第3週（調査対象期間：4月9～15日）をピークに、疑い例の平均患者数は50日間で半分近くまで減り（4月第3週：2.77人→5月第３週1.14人）、PCR検査で陽性となった平均患者数も半減した（4月第3週：0.12人→5月第3週0.06人）。また、PCR検査の照会から実際に検査実施した割合は4月第3週の21.7％だったものが5月第２週には31.4％と10ポイント近く上昇し、検査態勢に余裕が出てきたことが伺われる。　アンケートでは、自由回答で「現状の診療所における新型コロナウイルス感染症診療に関する問題点や今後の懸念、要望」についても聞いた。週次で集まった自由記述の回答からは診療所の現場の変化も見て取れる。　「PCR検査」の文字を含む回答が最も多かったのは4月第3週で62人が記述していた。以後、60→47→47→24→29人と5月第2週の時点で大きく減少しており、検査態勢が改善したことを伺わせる。記述内容にも変化があり、4月第2週時点では「保健所の対応が一番問題。PCR検査が遅すぎて、陽性と出た時点で挿管となってしまった」「保健所に電話し、指定の病院へ紹介しましたが、検査して頂けませんでした」といった、検査の遅さや検査適応基準を懸念する声が多数を占めていた。これが5月第2週以降になると「さすがにPCR検査適応のラインが厳しすぎていた気がする。保健所が一括して対応していたのも限界であったと思う」といった初期対応を振り返る声や、「唾液PCRが妥当かどうか早く知りたい」という新たな検査手法に関心を寄せる声に代わりつつある。　備品不足も大きな方向では解消に向かいつつあるようだ。自由回答内に「防護服」「PPE」「マスク」「フェイスガード（シールド）」の文字を含んだ記述（重複あり）が最多だったのは4月第3週。それが翌週の4月第4週には半減し、5月第2週には3分の1にまで減った。　一方で、週数が経過するにつれて増えてきたのが診療所の経営に関する不安の声だ。5月に入ってから「外来患者が減少し、経営が悪化する」「患者数が普段よりかなり減少し、収益が下がっています」「患者数が右肩下がり。4月は前年度比50％、5月は45％と減少が止まらない」といった回答が見られるようになった。　アンケート開始直後から多かったのが、感染症外来・発熱外来の設置要望だ。「PPEやＮ95マスクなどの資源を集中させて、発熱外来を作って運営することが必要」「防護服が少ないのですべての診療所では対応できず、発熱患者は地域ごとに発熱外来を設置して、集約して対応する必要がある」との声が5月に入ってからも依然多く寄せられている。「診療所での対応には限界がある。感染症指定病院や発熱外来をしている医療機関の情報がない。PPEなども手に入らない中でどうしろというのか」と悲鳴に近い声も上がる。　とはいえ、疑い数、患者数ともに減少傾向にあることは診療の最前線にいる回答者の実感と一致しているようで、5月第2週以降には「関西は収束傾向」「かなり数は減ってきている印象」といった記述が見られるようになった。　今後については「第2波の襲来の恐れが常にあり慎重を要する」「緊急事態宣言が解除されると患者が増加するのではないか」「学校再開による感染拡大が心配」「現在一旦終息しており、今後第2波が来たときにどのように対応するかを整備する必要あり」といった、警戒と体制整備を継続する、という声が目立っている。　アンケートの詳細については、以下のページに掲載中。COVID-19疑い例の診療状況とPCR検査の実施率について－会員医師アンケート

　新型コロナウイルス感染症の拡大について、一般市民の意識変遷の実態を知る目的に、株式会社アイスタット（代表取締役社長　志賀保夫）は、5月20日に3回目の「新型コロナウイルスに関するアンケート調査」を行った。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の会員で20～79歳の300人を対象に調査を実施したもの。　同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2020年5月20日　対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20歳以上）アンケート結果の概要・新型コロナウイルス拡大について、緊急事態宣言一部解除後も約8割の人が「怖い」と思っている！（前回より11％減少）・新型コロナウイルス感染症の予防対策実施は83.0％。「きちんと対策を実施」では今回が最多！・新型コロナウイルスに感染しない自信はあるかは、「ない」32.0％が「ある」21.7％を上回る！・緊急事態宣言のときのステイホーム遵守度は81.7％！・緊急事態宣言中に生活で困ったことの1位「マスクなど衛生用品の入手」、2位「趣味や外出の制限」・新型コロナウイルスの拡大は、収入面に不安を与えているが53％！（前回より4％減少）・いつ落ち着いた生活に戻れるかは、「12月以降」が25.3％で最多。次に「もう戻れない」の23.3％！アンケート結果の詳細　質問1の「新型コロナウイルス拡大について、どう思いますか」では、「怖い」（81.0％）、「それ以外」（19.0％）の回答結果であり、前回よりも約11％「怖い」が減少した。　質問2の「新型コロナウイルス予防対策を実施してますか」では、「実施している」（83.0％）、「どちらでもない」（9.3％）、「実施していない」（7.6％）の回答結果だった。前回と比べてほぼ横ばいであり、予防意識の継続性がうかがわれた。　質問3の「新型コロナウイルス感染症予防策として行っていることはなんですか（複数回答）」では、「手洗い」（89.0％）、「マスク着用」（85.3％）、「不要な外出を控える」（66.7％）の順だった。5％以上伸長した対策では「アルコール・エタノール消毒の利用」（60.3％）、「室内の換気」（56.7％）、「テレワークの実施」（18.7％）があり、新しい環境整備も進められていた。　質問4の「新型コロナウイルス感染症に感染しない自信はありますか」では、「自信がある」（21.7％）、「どちらでもない」(46.0)％、「自信がない」（32.0％）の回答だった。前回と比べ「自信がある」と回答した人が増え、社会的な感染対策の効果が出ていることをうかがわせた。　質問5の「緊急事態宣言のとき、あなたのステイホーム遵守度」では、「守れた」（81.7％）、「どちらでもない」（13.7％）、「まったく/あまり守れなかった」（4.6％）だった。働き盛りの40代・男性で否定的な回答が多く、今後の課題となる結果だった。　質問6の「緊急事態宣言の時、あなた自身が生活で困ったこと（複数回答）」では、「マスクなどの衛生用品の入手」（41.3％）、「趣味や外出の制限」（34.0％）、「ストレス」（32.3％）の順で多かった。20・30代では男女ともに約20％が「特になし」と回答し、生活困窮度が低かった。　質問7の「新型コロナウイルス感染症の拡大は、あなた自身の収入面に不安を与えたか」では、「不安である」（53.0％）、「どちらとも言えない」（24.3％）、「不安でない」（22.7％）の回答で、前回と比較し「不安である」の回答は約4％減少した。政府の給付金など追加の施策が望まれる結果となった。　質問8の「新型コロナウイルス拡大前の生活（あなた自身が落ち着いた生活）に、いつぐらいに戻れるか」では、「12月以降」（25.3％）、「もう戻れないと思う」（23.3％）、「7月」（17.3％）の順で多く、ネガティブな回答が多かった。

　CNS転移を有する既治療のHER2陽性乳がん患者に対する、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd、DS-8201）の有効性が示された。ベルギー・リエージュ大学のGuy Jerusalem氏が、欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer Virtual Meeting 2020、2020年5月23～24日）でDESTINY-Breast01試験のサブグループ解析結果を報告した。　DESTINY-Breast01試験は、トラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）治療を受けたHER2陽性の再発・転移を有する乳がん患者を対象としたグローバル第II相試験。独立中央判定委員会による奏効率は60.9％、PFS中央値は16.4ヵ月であり、持続的な腫瘍縮小効果が示されている。　この結果に基づき、本邦では2020年3月に「化学療法歴のあるHER2陽性の手術不能又は再発乳癌（標準的な治療が困難な場合に限る）」を適応として、国内製造販売承認を取得。5月25日に発売された。・対象：切除不能または転移を有するHER2陽性乳がんで、全身状態（ECOG PS）が0/1であり、T-DM1による治療歴のある患者。今回のサブグループ解析は、ベースライン時にCNS転移を有する患者が対象。・第1部では、5.4、6.4、7.4mg/kg（3週ごとに静脈内投与）の3つの用量に無作為に割り付けられ、推奨用量が決定された。第2部では、5.4mg/kg（3週ごとに静脈内投与）の用量で登録された184例を対象にT-DXdの有効性と安全性の評価が行われた。・評価項目：［主要評価項目］中央判定による奏効率（ORR、完全奏効［CR］＋部分奏効［PR］）［副次評価項目］病勢コントロール率（DCR、CR＋PR＋安定［SD］）、臨床的有用率（CBR）、奏効期間、無増悪生存（PFS）期間、安全性など　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時に24例（13％）がCNS転移を有していた。・CNS転移を有する患者は全体集団と比較して、全身状態が良好で（ECOG PS 0がCNS転移有：62.5％、全体集団：55.4％）、ホルモン受容体陰性患者が多かった（58.3％、45.1％）。・治療歴数の中央値は全体集団と同じく6。CNS転移を有する患者の治療歴は、トラスツズマブ、T-DM1が100％、ペルツズマブ、HER2 TKIが62.5％、ホルモン療法が45.8％、その他の全身療法が100％、放射線療法が88.3％であった。・CNS転移を有する患者において、ORRは58.3％（95％信頼区間[CI]：36.6～77.9]。DCRは91.7％で、内訳はCR :4.2％、PR:54.2％、およびSD:33.3％であった。・PFS中央値は18.1ヵ月（95％CI：6.7～18.1）であった。・増悪がみられた部位は全体集団と同様の傾向がみられ、肺、肝臓、リンパ節などであった。CNS転移を有する患者のうち、脳において増悪がみられたのは2例（8.3％）。全体集団では4例（2.2％）であった。・脳における増悪は、CNS転移を有する患者では78日目と85日目に、CNS転移のない患者では323日目と498日目に発生した。・TEAEは、CNS転移を有する患者と全体集団の間で一致しており、主に消化器系または血液系であった。TEAEによる治療中止（2例以上みられたもの）は、全体集団で肺炎（11例）、ILD（5例）だったのに対し、CNS転移を有する患者では、肺炎とILD以外のTEAEにより2例が中止された。　発表では、HER2陽性（IHC3+）/ホルモン受容体陰性の転移を有する乳がん患者で、治療歴数17の48歳の女性が、T-DXd投与中に転移性脳病変の55％の退縮を示した症例についても報告された。　T-DXdについては、HER2陽性患者対象にT-DM1後の標準治療と有効性を比較するDESTINY-Breast02試験のほか、2つの第III相試験が進行中である。

　多くの臨床研究において、統合失調症患者は性機能障害（SD）の発症リスクが高いと報告されているが、SDの有病率を算出した研究は十分ではない。中国・Taizhou Central HospitalのShankun Zhao氏らは、統合失調症患者におけるSDの関連を明らかにするため、メタ解析を実施した。The Journal of Sexual Medicine誌オンライン版2020年4月13日号の報告。　統合失調症患者の性機能に関する適格な報告をMEDLINE（PubMed）、Embase（OVID）、Cochrane Libraryデータベース、PsycINFOよりシステマティックに検索し、メタ解析を実施した。統合失調症とSDとの関連は、相対リスク（RR）、95％信頼区間（CI）を算出することで検出した。エビデンスの質は、GRADE-profilerを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・観察研究10件（ケースコントロール研究3件、横断研究7件）が抽出された。・3,570例（統合失調症患者1,161例、健康対照群2,409例）が登録された（平均年齢：28.6～46.2歳）。・以下のように、統合失調症患者は性別とは無関係に、SDリスクの増加との有意な関連が認められた。　●男女の報告（3件）：RR＝2.24（95％CI：1.66～3.03、p＜0.001）、不均一性：I2＝0.0％、p＝0.431、エビデンスの質：低　●男性の報告（7件）：RR＝2.63（95％CI：1.68～4.13、p＜0.001）、不均一性：I2＝82.7％、p＜0.001、エビデンスの質：中　●女性の報告（5件）：RR＝2.07（95％CI：1.46～2.94、p＜0.001）、不均一性：I2＝79.7％、p＝0.001、エビデンスの質：低　著者らは「本研究は、男女の統合失調症患者におけるSDリスクを調査した最初のメタ解析であるが、選択した研究全体でかなりの異質性が認められた」としながらも、「統合失調症患者にける潜在的なSDリスクが確認されたことから、臨床医は患者の性機能を定期的に評価し、好ましい抗精神病薬を選択する必要性がある」と述べ、「統合失調症患者のSD有病率は、一般集団と比較し高いため、統合失調症患者の性生活を改善するために、より具体的な心理学的および薬理学的介入が求められる」としている。

　スペイン・University Hospital Principe de AsturiasのFrancisco J de Abajo氏らは、マドリード市内の7つの病院で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の調査「MED-ACE2-COVID19研究」を行い、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）阻害薬は他の降圧薬に比べ、致死的な患者や集中治療室（ICU）入室を含む入院を要する患者を増加させていないことを明らかにした。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2020年5月14日号に掲載された。RAAS阻害薬が、COVID-19を重症化する可能性が懸念されているが、疫学的なエビデンスは示されていなかった。重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は、そのスパイクタンパク質の受容体としてアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）を利用して細胞内に侵入し、複製する。RAAS阻害薬はACE2の発現を増加させるとする動物実験の報告があり、COVID-19の重症化を招く可能性が示唆されている。一方で、アンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）は、アンジオテンシンIIによる肺損傷を抑制する可能性があるため、予防手段または治療薬としての使用を提唱する研究者もいる。また、RAAS阻害薬は、高血圧や心不全、糖尿病の腎合併症などに広く使用されており、中止すると有害な影響をもたらす可能性があるため、学会や医薬品規制当局は、確実なエビデンスが得られるまでは中止しないよう勧告している。他の降圧薬と入院リスクを比較する症例集団研究　研究グループは、COVID-19患者において、RAAS阻害薬と他の降圧薬による入院リスクを比較する目的で、薬剤疫学的な症例集団研究を実施した（スペイン・Instituto de Salud Carlos IIIの助成による）。　2020年3月1日～24日の期間に、マドリード市内の7つの病院から、PCR検査でCOVID-19と確定診断され、入院を要すると判定された18歳以上の患者を連続的に抽出し、症例群とした。対照群として、スペインの医療データベースであるBase de datos para la Investigacion Farmacoepidemiologica en Atencion Primaria（BIFAP）から、症例群と年齢、性別、地域（マドリード市）、インデックス入院の月日をマッチさせて、1例につき10例の患者を無作為に抽出した。　RAAS阻害薬には、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、ARB、アルドステロン拮抗薬、レニン阻害薬が含まれた（単剤、他剤との併用）。他の降圧薬は、カルシウム拮抗薬、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬であった（単剤、RAAS阻害薬以外の他剤との併用）。　症例群と対照群の電子カルテから、インデックス入院日の前月までの併存疾患と処方薬に関する情報を収集した。主要アウトカムは、COVID-19患者の入院とした。重症度にかかわらず、入院リスクに影響はない　症例群1,139例と、マッチさせた対照群1万1,390例のデータを収集した。年齢（両群とも、平均年齢69.1［SD 15.4］歳）と性別（両群とも、女性39.0％）はマッチしていたが、心血管疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、心不全、心房細動、血栓塞栓性疾患）の既往（オッズ比[OR]：1.98、95％信頼区間[CI]：1.62～2.41）と、心血管リスク因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病、慢性腎不全）（1.46、1.23～1.73）を有する患者の割合が、対照群に比べ症例群で有意に高かった。　RAAS阻害薬の使用者では、他の降圧薬の使用者と比較して、入院を要するCOVID-19のリスクに有意な差は認められなかった（補正後OR：0.94、95％CI：0.77～1.15）。また、ACE阻害薬（0.80、0.64～1.00）およびARB（1.10、0.88～1.37）のいずれでも、他の降圧薬に比べ、入院を要するCOVID-19の有意な増加はみられなかった。これらの薬剤は、単剤および他剤との併用でも、入院リスクに有意な影響はなかった。　性別、年齢別（＜70歳vs.≧70歳）、高血圧の有無、心血管疾患の既往、心血管リスク因子に関しては、他の降圧薬と比較して、RAAS阻害薬の使用による入院を要するCOVID-19のリスクに有意な交互作用は確認されなかった。一方、RAAS阻害薬を使用している糖尿病患者では、入院を要するCOVID-19患者が少なかった（補正後OR：0.53、95％CI：0.34～0.80、交互作用検定のp＝0.004）。　COVID-19の重症度を最重症（死亡、ICU入室）と、低重症（最重症以外のすべての入院患者）に分けた。いずれの重症度でも、RAAS阻害薬、ACE阻害薬、ARBは、他の降圧薬と比較して、入院を要するCOVID-19のリスクに有意な差はなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「RAAS阻害薬は安全であり、COVID-19の重症化を予防する目的で投与を中止すべきではない」と指摘している。

　出産前の母親への副腎皮質ステロイド治療によって、子供の精神障害および行動障害が増加することが、フィンランド・ヘルシンキ大学のKatri Raikkonen氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年5月19日号に掲載された。1週間以内に早産が予測される妊娠期間34週以内の妊婦に対しては、胎児の成熟の促進を目的とする出生前の副腎皮質ステロイド治療が標準治療とされる。近年、妊娠期間34週以降への適応拡大が議論されているが、長期アウトカムのデータは限られ、とくに治療を受けた母親の子供の神経発達に関するデータは少ないという。母体ステロイド治療が子供の精神・行動障害へ及ぼす影響を評価　研究グループは、出生前母体ステロイド治療が、子供の精神および行動の障害に及ぼす影響を評価し、正期産（妊娠期間≧37週0日）と早産（妊娠期間＜37週0日）における子供への影響の違いを評価する目的で、人口ベースの後ろ向きコホート研究を行った（フィンランド・アカデミーなどの助成による）。　フィンランドにおいて、単胎で生児出生し、少なくとも1年間生存したすべての子供の全国登録（Medical Birth Register）のデータを用いた。対象は、2006年1月1日～2017年12月31日の期間に生まれた子供であった。母親が出生前母体ステロイド治療を受けた群と受けなかった群を比較した。　主要アウトカムは、公的な専門医療機関で診断された小児期の精神・行動障害とした。母体ステロイド治療曝露群の子供は精神・行動障害のリスクが高い　67万97人の子供が解析に含まれた。母体ステロイド治療曝露小児は1万4,868人（2.22％、女児46.1％）で、このうち正期産6,730人（45.27％）、早産8,138人（54.74％）であった。また、母体ステロイド治療非曝露小児は65万5,229人（97.78％、女児48.9％）であり、正期産63万4,757人（96.88％）、早産2万472人（3.12％）だった。追跡期間中央値は5.8年（IQR：3.1～8.7）。　全体では、母体ステロイド治療曝露群の子供は非曝露群の子供に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった（発生率：曝露群12.01％ vs.非曝露群6.45％、絶対群間差：5.56％［95％信頼区間[CI]：5.04～6.19］、p＜0.001、補正後ハザード比[HR]：1.33［95％CI：1.26～1.41］、p＜0.001）。　また、正期産の小児に限定した解析では、曝露群は非曝露群に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった（8.89％ vs.6.31％、絶対群間差：2.58％［95％CI：1.92～3.29］、p＜0.001、HR：1.47［95％CI：1.36～1.69］、p＜0.001）。一方、早産の小児では、精神・行動障害の発生率は曝露群で高かったが、HRには有意な差は認められなかった（14.59％ vs.10.71％、3.38％［2.95～4.87］、p＜0.001、1.00［0.92～1.09］、p＝0.97）。　初回診断時の年齢中央値は、曝露群が非曝露群よりも1.4歳若年だった。　過期産（妊娠期間≧42週0日）の小児（3万958人、4.6％）を除外した解析では、全体（11.96％ vs.6.41％、絶対群間差：5.55％［95％CI：5.03～6.10］、p＜0.001、HR：1.29［95％CI：1.22～1.37］、p＜0.001）および正期産（8.72％ vs.6.27％、2.46％［1.80～3.17］、p＜0.001、1.44［1.33～1.57］、p＜0.001）のいずれにおいても、曝露群は非曝露群に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった。　著者は、「これらの知見は、出生前母体ステロイド治療に関する意思決定において、情報提供の一助となる可能性がある」としている。■関連サイトDr.水谷の妊娠・授乳中の処方コンサルト