今回のキーワード承認欲求自信（自己効力感）自尊心（自己有用感）仲間意識（同調）自尊心（自己肯定感）「SNS疲れ」自己受容自己実現皆さんは、SNSで「いいね！」をたくさんもらいたいですか？　フォロワーをもっと増やしたいですか？　もちろんより多くの人の支持があれば、それはそれでうれしいでしょう。ただし、「いいね！」を欲しがりすぎたら、どうなるでしょうか？　逆に、「いいね！」がもらえないことで気に病んでしまったら？　そして、「いいね！」の数が唯一の目的になってしまったら？「いいね！」をもらうのは、自分の価値が認められるという承認です。そして、承認を欲しがるのは、承認欲求です。なぜ承認を欲求するのでしょうか？　そもそもなぜ承認欲求は「ある」のでしょうか？　そして、承認欲求にどうすれば良いのでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「ザ・サークル」を取り上げます。この映画を通して、承認の心理を進化心理学的に、そして文化心理学的に掘り下げます。そして、より良い承認欲求のあり方を一緒に考えてみましょう。なんで「いいね！」を欲しがるの？舞台は、ザ・サークルという名の巨大SNS企業。この会社の新入社員のメイは、もともとプライベートを大事にする地味で真面目な田舎育ちの優等生。そんな彼女が、とある事件をきっかけに、新サービス「シーチェンジ」の実験モデルに大抜擢されます。「シーチェンジ」とは、あらゆる場所に設置された超小型監視カメラによって、人々の私生活を生配信するものです。彼女は、トイレ・入浴と睡眠を除くすべてのプライベートを24時間公開することによって、フォロワー1,000万人を超えるアイドルになっていくのです。まず、メイの言動から、承認欲求の心理を3つに分けてみましょう。(1)自信が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、日々多くの励ましのコメントが寄せられることで、社内ミーティングで積極的に発言し、ステージでスピーチをするようになります。1つ目は、自信（自己効力感）が高まることです。自己効力感とは、自分はものごとをやり遂げることができると感じることです。これは、ポジティブなことを言われると、美味しいものを食べた時と同じように、ドパミンが活性化して快感が得られるからです（社会的報酬）。そして、そのポジティブさを生かすことに目が向き、積極的になっていくからです（ピグマリオン効果）。なお、この詳細については、関連記事1をご参照ください。 (2)自尊心が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、日々多くの共感のコメントが寄せられることで、多くの人から気にされている、愛されていると思うようになります。2つ目は、自尊心（自己有用感）が高まることです。自己有用感とは、他人の評価によって自分は大切にされていて大丈夫と感じることです。これは、自分の味方がいることで、子どもが母親に抱かれた時と同じように、オキシトシンが活性化して安心感が得られるからです（愛着形成）。なお、この詳細については、関連記事2をご参照ください。 (3)仲間意識が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、発言するたびに多くのコメントが返ってくることで、全世界のフォロワーとつながっていると思うようになります。3つ目は、仲間意識（同調）が高まることです。同調とは、周りに調子を合わせることです。これは、同じものを見続けることで、同じ場所で同じ格好で同じ動きをするのと同じように、ドパミンとオキシトシンが活性化して連帯感が得られるからです。なお、この詳細については、関連記事3をご参照ください。 「いいね！」を欲しがりすぎると？承認欲求の心理は、自信、自尊心、仲間意識がそれぞれ高まることが分かりました。それでは、承認欲求が行きすぎると、どうなるでしょうか？　ここから、承認欲求の危うさを大きく3つ挙げてみましょう。(1)とらわれるメイは、幹部ミーティングで「世界中のすべての人がサークルに加入して、すべてのサービスや支払いを一元化する」「選挙も義務化してオンライン化する」「このインフラは、政府にはないけどサークル社にはある」「国民の意思が一瞬にして分かる。これが真の民主主義です」と言い切ります。彼女は、サークル社とサークル会員のために良かれと思い、過激な発言をするようになります。1つ目は、承認を求めるあまりにとらわれることです（過剰適応）。承認による自信（自己効力感）は、裏を返せば、期待に応えられない自分は認められないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、官僚の「忖度」です。(2)とりつくろうメイの同僚のアニーは、もともと親友でしたが、メイがアイドルになっていくにつれて嫉妬し、関係がぎくしゃくしていきます。2人は、その状況を見られたくないと思い、「シーチェンジ」が行き届かないトイレの中でこそこそと話をします。メイは、自分のすべてを見せると言っておきながら、見せたい自分だけしか見せていないのでした。2つ目は、承認を求めるあまりにとりつくろうことです（演技性）。承認による自尊心（自己有用感）は、裏を返せば、イケていない自分は愛されないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、盛れるカメラアプリや「いいね！」の数の売買です。(3)流されるメイの幼なじみのマーサーは、メイと対照的に、SNSとは距離を置き、地元で素朴な生き方をしていました。しかし、彼は、自分がつくった鹿の角のシャンデリアの写真をメイに無断でSNSに投稿されたことにより、「鹿殺し」の汚名を着せられ、殺人の脅迫メールまで送りつけられるようになります。マーサーは、メイに「構わないでくれ」と言い、その後は音信不通になっていました。しかし、メイは、「シーチェンジ」を駆使して行方不明者の居場所を特定する新しいサービスをプレゼンする中、マーサーの居場所を特定するよう観衆からいっせいにコールがかけられます。彼女は断りきれず、結果的にマーサーをさらに追い詰めてしまうのです。3つ目は、承認を求めるあまりに流されることです（依存性）。承認による仲間意識（同調）は、裏を返せば、違う意見を言う自分は仲間になれないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、「ほめ殺し」です。「承認中毒」とは？承認欲求の危うさは、とらわれる、とりつくろう、流されることであることが分かりました。「認められたい」という欲求が「認められなければならない」という不安にすり替わっています。つまり、根っこの心理は、承認が得られなくなることへの不安です。また、仲間同士で「いいね！」をし合う中、「いいね！」をしたいという喜びが「いいね！」をしてあげなければならないという苦痛にすり替わってしまう危うさもあります。いわゆる「SNS疲れ」です。さらに、「いいね！」数やフォロー数を増やすだけのために、本当はフォローや「いいね！」をするつもりがない相手でも、とりあえず仲間になり、お互いに「いいね！」やフォローをし合うというテクニックも広がっています。こんなことをしていたら、ますます時間をとられて苦痛を感じるでしょう。そうなると、もはや本心でもなく、本来の自分でもなくなってしまいます。そもそも「いいね！」をもらうのは、何かを伝えるという目的のためのフィードバック、つまり手段であるはずです。その手段がすべてになってしまい、目的を見失っています。これは、よくある「手段の目的化」という心理です。このように、承認にすがり無理をしていると分かっていても、承認欲求をやめられない、やめようとしない状態は、「承認中毒」と言えるでしょう。なぜなら、アルコールやギャンブルと同じ「中毒」（アディクション）の要素が根っこにあるからです（嗜癖性障害）。さらに、「承認中毒」で「自家中毒」を引き起こす場合があります。それは、「自分を見てもらえるなら何だってよい」「とにかくみんなに自分のことを分かってほしい」という心理です。たとえば、「私は発達障害なんです」「私は非モテなんです」「私は虐待されてきました」と自分の病気や不遇ばかりをSNSで過剰に自己開示することです。いわゆる「不幸自慢」です。確かに、自分語りは自助グループなどで集団療法としての効果はあります。ただし、自分語りは、自分を客観視することで幸せになるための手段であって、目的そのものではないです。ちなみに、この心理が巧みに利用されているのが、「居場所ビジネス」や「毒親ビジネス」などのカウンセリングビジネスです。なお、この詳細については、関連記事4をご参照ください。 次のページへ　>>

なんで承認欲求は「ある」の？これまで、なぜ承認を欲求するのかという疑問にお答えしました。それでは、そもそも、なぜ承認欲求は「ある」のでしょうか？　ここから、承認欲求の心理の起源を、3つに分けて、進化心理学的に探ってみましょう。(1)自尊心約2億年前に哺乳類が誕生してから、子どもはその母親からの乳によって育てられるように進化しました。母親の授乳によって、子どもは特定の相手とつながりたいという感覚が生まれます。これが、愛着の起源です。この愛着が高まるのは、愛情を注ぐ母親（人類では父親も）と愛情を浴びる子どもの脳内のオキシトシンが連動して活性化する時であることが分かっています。子どもは、親から無条件に守られていることによって、無条件に自分は大切にされていると感じるようになります。これが、自己肯定感の起源です。約700万年前に人類が誕生し、夫婦が性別役割分業によって助け合うようになりました。約300万年前にアフリカの森からサバンナに出てから、家族を中心とする親族同士で助け合い、部族（集団）をつくるようになりました。すると、オキシトシンは、親子や夫婦の愛着だけでなく部族の絆を強める役割も果たすようになりました。こうして、人類は助け合うという条件付きで自分は大切にされていると感じるようにもなります。これが、自己有用感の起源です。1つ目は、自尊心（自己有用感）です。なお、この自己有用感と自己肯定感を合わせて自尊心（自尊感情）と言います。2つとも自分は大丈夫と感じる安心感という点では同じですが、自己有用感が他人の評価による条件付きの安心感であるのに対して、自己肯定感はあくまで自分自身の評価による無条件の安心感であるという点で違います。全体的な関係性については、以下の表1をご参照ください。(2)自信約300万年前に人類が部族で助け合う仲間であると認識したときに、ドパミンが活性化して心地良く感じるようにも進化しました。これが、社会的報酬の起源です。「好きだから助け合える」とよく言われます。しかし、社会的報酬の心理メカニズムを踏まえると、逆です。むしろ「助け合うと思うから好きになる」のです（魅力の返報性）。こうして、人類は仲間から役に立つと認められていると感じるようになります。これが、自己効力感の起源です。2つ目は、自信（自己効力感）です。(3)仲間意識約300万年前に人類が部族（集団）で一致団結したとき、オキシトシンとドパミンが活性化するように進化しました。そして、部族内で立場的に弱い人が強い人に、そして少数派が多数派に合わせるようになります。これが、同調の起源です。3つ目は、仲間意識（同調）です。このように、承認による自尊心、自信、仲間意識の働きによって、部族として生き残り、子孫を残しました。つまり、承認欲求が「ある」のは、生存や生殖に適応的だったからである言えるでしょう。なんで承認欲求は高まっているの？これまで、なぜ承認欲求は「ある」のかという疑問にお答えしました。それにしても、なぜ承認欲求は高まっているのでしょうか？　今度は文化心理学的に考えてみましょう。約20万年前に現生人類（ホモ・サピエンス）が誕生し、喉（のど）の進化によって、複雑な発声ができるようになり、言葉を話すようになりました。そして、約10万年前には、言葉によって抽象的思考ができるようになってから、信頼の証（承認）として貝の首飾りをプレゼントするようになりました。約5千年前に貨幣が発明されてから、感謝の証（承認）としてお金を支払うようになりました。実際に、お金関係の多くの漢字、たとえば、「財」「贈」「買」「貧」などの部首に「貝」があるのは、貝の首飾りに由来していると考えられます。こうして、単純にお金が増えることが、承認欲求を満たすことになっていました。そんな中、ついに2000年代になり、SNSという新たな「承認装置」が発明されてしまいました。ここから、その特徴を3つ挙げてみましょう。(1)承認が数値化される1つ目は、承認が数値化されることです。それまで、承認は、言葉、手紙、報酬金などの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認が「いいね！」数、フォロワー数、再生回数、コメント数などがリアルタイムで細かくカウントされるようになりました。このような刺激によって、承認欲求がますます高まっていくのです。(2)承認が簡便化される2つ目は、承認が簡便化されることです。それまで、承認は、わざわざ面と向かって言葉にしたり、文章にしたり、金品を渡すなどの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認がクリック1つでできるようになりました。このようなお手軽さによって、承認欲求がますます高まっていくのです。(3)承認が公表化される3つ目は、承認が公表化されることです。それまで、承認は、口コミなどの評判や公の場で表彰されるなどの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認が誰でも見えてしまうようになりました。そして、その承認の数を見比べられるようになり、社会に根付くようになりました。たとえば、それがカスタマーレビューの星の数です。この数が多いだけでますます選ばれ、少ないだけでますます選ばれなくなってしまいます。このような比較によって、承認欲求がますます高まっていくのです。なお、承認の逆は、バッシングです。SNSの時代、「承認中毒」と並んで注目されているのが、バッシングによる「正義中毒」です。この詳細については、関連記事5をご参照ください。 承認欲求にどうすればいいの？承認欲求が高まっている原因は、SNSという画期的な「承認増幅装置」が発明されてしまったからであることが分かりました。そもそも私たちの承認欲求は、約300万年間の進化の歴史によって最適化された心（脳）によるものです。そんな私たちの心（脳）は、SNSという「劇薬」によって簡単に「中毒症状」が出てしまうと言えるでしょう。それでは、そんなSNSによる劇的な社会構造の変化の中、私たちは承認欲求にどうすればいいでしょうか？　メイの幼なじみのマーサーの生き方を参考に、対策を3つ挙げてみましょう。(1)自分の生き方を受け入れる－自己受容マーサーは、メイから「（SNSで）社交的じゃないなら救いようがないわ」と言われて、「おれは十分社交的だよ。こうやって話してるじゃないか」と言い返します。マーサーは、SNSとは距離をとり、素朴に生きることを納得してブレていないです。1つ目は、自分の生き方を受け入れることです。これは、メイのような他人の承認による自己有用感ではなく、自分の承認、つまり自己受容による自己肯定感によって、自尊心を安定させることです。すると、他人の承認に惑わされなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、マインドフルネスが挙げられます。この詳細については、関連記事6をご参照ください。 (2)自分の生き方を目指す－自己実現マーサーは、メイから「秘密のハイキングコースを（SNSの）みんなに教えてあげて」と言われて、「そんなことをしたら、自然破壊だよ」と言い返します。マーサーは、自然を愛し、のこぎりと木で物を作ることを生業にしています。彼がいる山小屋には作品の材料がたくさんありました。2つ目は、自分の生き方を目指すことです。これは、メイのようにただ承認されることではなく、本当は自分がどうなりたいか、つまり自己実現を一番に考えることです。すると、他人の承認に惑わされないなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）が挙げられます。この詳細については、関連記事7をご参照ください。 (3)自分に必要な人間関係を選ぶ－質的な承認マーサーは、メイに「昔は自然の中で一緒に大冒険をしたのに。今はフィルター越しでしかきみと会えない」「きみの（SNSの）世界の一部になりたくない」と言い切り、別れを告げます。マーサーは、メイと価値観が合わなくなったと悟ったのでした。3つ目は、自分に必要な人間関係を選ぶことです。これは、メイのように誰とでもつながる表面的で薄い人間関係ではなく、特別で深い人間関係を見極めることです。つまり、量的な承認ではなく、質的な承認です。すると、承認の数に惑わされなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、対人関係療法が挙げられます。ザ・サークルとは？「サークル」とは、映画の中の企業名でしたが、もともと「仲間の輪」という意味合いがあります。ストーリーの後半でメイは、「全人類がサークル社に加入し、1つにつながる」という壮大なプロジェクトのリーダーになります。そんな「仲間の輪」が広がった世界はどんなものでしょうか？　それは、人々が、周りの目ばかりを気にして自分がなくなり、見せかけばかりを気にして中身がなくなり、調子を合わせてばかりで自由がなくなる窮屈なムラ社会でしょう。この「仲間の輪」の危うさに気づいた時、私たちは、より良い承認欲求のあり方を理解することができるのではないでしょうか？1）「承認欲求」という呪縛：太田肇、新潮新書、20192）「Z世代」若者はなぜインスタ・TikTokにハマるのか？：光文社新書、20203）承認をめぐる病：斎藤環、ちくま文庫、2016<<　前のページへ■関連記事恥ずかしいけど口に出したら幸せになるカード【これで「コロナ離婚」しなくなる！（レクリエーションセラピー）】Part 1Mother（中編）【母性と愛着】告白【いじめ（同調）】Part 1M-1グランプリ（続編・その2）【ツッコミから学ぶこれからのセラピーとは？】Part 1苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1「ZOOM」「RE-ZOOM」【どうキレキレに冴え渡る？（マインドフルネス）】Part 1テネット【なんで時間を考えるのが癒しになるの？（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー［ACT］）】Part 1

第21回　高齢者糖尿病の感染症対策、どのタイミングで何をする？Q1 COVID-19流行による受診機会減少、運動不足解消への具体的な対応策は？COVID-19流行に不安を感じ、受診を控える患者さんは少なくありません。適切な通院間隔は個々の症例によって異なるため、一概には言えませんが、通院間隔が短いほうが血糖コントロールが良好となる傾向があります。糖尿病診療において血糖測定（およびHbA1c測定）は重要な要素であるため、自己血糖測定を行っていない場合にオンラインや電話診療のみで加療をするのは困難です。したがって、血糖コントロールが良好な状態が維持できていれば通院間隔を延長する（最大3ヵ月）、もともと不良であったり、悪化傾向がみられる場合には通院間隔を短縮するといった柔軟な対応が必要です。患者さんの背景にもよりますが、HbA1c 6%台であれば3ヵ月ごと（インスリン使用者は除く）、7%台であれば2ヵ月ごと、8%台であれば1ヵ月ごとなどの目安を患者さんに提示し、受診の必要性を理解していただくことも効果的です。COVID-19流行に伴い外出機会や活動量が低下した高齢糖尿病患者さんも多く経験します。高齢者は活動量が低下すると容易に筋力が低下しますので、活動量の維持は重要です。1人あるいは同居者とのウォーキングで感染リスクが高まることはまずないと考えますので、可能な方には、人込みを避けたウォーキングを推奨しています。また、室内でできる運動としてラジオ体操や当センター研究所 社会参加と地域保健チームで開発された「本日の8ミッション」などを提示しています。「本日の8ミッション」は、つま先あげや、ももあげ、スクワットなどからなり、チェックシートがホームページよりダウンロードできます。また、座位行動時間に注目した指導も有効です。ADA（米国糖尿病学会）によるStandards of medical care in diabetes 2020では座位行動時間の短縮が推奨されています。30分以上座り続けないことで血糖値が改善するといわれており1）、自宅にいても30分に1回は立ち上がるよう患者さんに指導しています。Q2 誤嚥性肺炎の効果的な予防法について教えてください高齢者肺炎の多くを占めると考えられているのが誤嚥性肺炎です。糖尿病患者は脳梗塞による嚥下障害や高血糖による免疫能低下を介し、誤嚥性肺炎のリスクが高いと考えられます。誤嚥性肺炎は、睡眠中などに口腔内の細菌が唾液とともに下気道に流入する不顕性誤嚥により生じると考えられており、口腔内を清潔に保つことが重要です。コロナ禍の現在でも歯磨き習慣の確認や口腔内のセルフチェックを促すことは重要です。嚥下機能が低下している場合には、嚥下機能の回復を目指したリハビリ（通院が困難な場合は在宅でも可能）や嚥下状態に合わせた適切な食形態への変更が必要です。鎮静薬や睡眠薬、抗コリン薬などの口腔内乾燥をきたす薬剤は嚥下障害をきたしやすいため、適切な使用がなされているか評価する必要があります。また、肺炎一般の予防として肺炎球菌やインフルエンザワクチンの接種も有効です。肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンとも肺炎による入院減少が示されており、両者の併用により、さらに入院頻度が減少することが示されています2）。なお、経鼻胃管や胃瘻造設による誤嚥性肺炎の予防効果は示されていません。Q3 尿路感染症の効果的な予防法・無症候性細菌尿への対応は？糖尿病は尿路感染症のリスクであることが知られており、そのリスクは血糖コントロール不良（HbA1c 8.5%以上）により高くなります3）。また、糖尿病患者では男女とも無症候性細菌尿の頻度が高いことも知られていますが4）、一部の例外（妊婦、好中球減少、泌尿器処置前）を除き、無症候性細菌尿に対するスクリーニングや治療は推奨されません5）。ただし、SGLT-2阻害薬の使用は尿路感染症のリスクとなる可能性があるため、現時点で明確なエビデンスがあるわけではありませんが、使用開始前に評価し、無症候性細菌尿が認められれば、使用を慎重に検討する必要があると考えます。閉経後女性140名を対象とした無作為比較試験では、1.5L以上の飲水により単純性膀胱炎の発症を50%低下することが示されています6）。膀胱炎を繰り返す場合には神経因性膀胱を念頭とした残尿測定やエコーによる尿路閉塞の有無を確認する必要があります。再発性尿路感染症予防におけるクランベリージュースの有効性を検討した研究では、50歳以上の女性においてその有効性が示されていますが7）、否定的な意見もあり8）注意を要します。Q4 歯周病に対する評価や歯科との連携について高齢糖尿病患者では歯周病の罹患率が高く、血糖コントロールが不良であると歯周病が悪化しやすいことが知られています。歯周病が重症化すると血糖コントロールが悪化します。逆に治療により歯周病による炎症が改善すると血糖コントロールも改善することが報告されています9）。歯周病による歯牙の喪失は嚥下障害のリスクとなるほか、オーラルフレイルを介し、身体的フレイルおよびサルコペニアのリスクとなる可能性があるため、歯周病の評価・治療は重要です。高齢糖尿病患者で歯牙の喪失または歯周病があると健康関連のQOL低下は1.25倍おこりやすく、過去12ヵ月間歯科治療を受けていないと1.34倍QOL低下をきたしやすいという米国の70,363人の調査結果も出ています10）。歯科との連携に際し、日本糖尿病協会が発行している「糖尿病連携手帳」を利用することが多いです。「糖尿病連携手帳」にはHbA1cなどの検査結果を記載するページとともに眼科・歯科の検査結果を記載するページもあり、受診時に患者さんに持参していただくことで情報の共有が可能です。もともとの状態や血糖コントロール状況にもよりますが、一般に3～6ヵ月間隔での評価が推奨されています。1）American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43:S48-S65.2）Kuo CS, et al.Medicine (Baltimore). 2016 Jun;95:e4064.3）McGovern AP, et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Apr;4:303-4.4）Renko M, et al.Diabetes Care. 2011 Jan;34:230-55）JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2015-尿路感染症・男性性器感染症-,日本化学療法学会雑誌 Vol. 64, p1-3,2016年1月.6）Hooton TM, et al.JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178:1509-1515.7）Takahashi S, et al.J Infect Chemother 2013 Feb;19:112-7.8）Nicolle LE. JAMA. 2016 Nov 8;316:1873-1874.9）Munenaga Y, et al.Diabetes Res Clin Pract. 2013 Apr;100:53-60.10）Huang DL, et al.J Am Geriatr Soc. 2013 Oct;61:1782-8.

出演：京都府立医科大学 医学研究科 呼吸器内科学 教授　高山 浩一氏がん悪液質治療薬としては初となるグレリン様作用薬アナモレリンが承認された。ケアネットでは当該領域の第一人者である京都府立医科大学の高山浩一氏に単独インタビュー。長年にわたり課題となっていたがん悪液質の治療が、この新たな薬剤の登場でどう変化していくか聞いた。参考NEXTAC-ONE試験Naito T, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10:73-83.NEXTAC-TWO試験Miura S, et al. BMC Cancer.2019 May 31.1［Epub ahead of print］日本がんサポーティブケア学会　がん悪液質ハンドブック

診療ガイドラインとは各専門分野の診療ガイドラインは、日本医療機能評価機構が運営するMinds*1ガイドラインライブラリで検索することができます。診療ガイドラインはMindsでは以下のように定義されています。「診療上の重要度の高い医療行為について、エビデンスのシステマティック・レビューとその総体評価、益と害のバランスなどを考量して、患者と医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示する文書」1）。Mindsガイドラインライブラリでは無料で閲覧できない診療ガイドラインもありますが、ご自身のRQに関連する先行研究をレビューする際に、まずはじめにチェックしてみる価値のある質の高い2次情報源です。*1：Medical Information Distribution Service診療ガイドラインを活用した関連研究レビューの実際近年の診療ガイドラインは、1）クリニカル・クエスチョン（CQ）および、2）CQに対する回答の提示とその推奨グレード、という2段階構造で記述されています。下記は本連載で、これまでに作成してきた架空の臨床シナリオに基づいたCQです。CQ：食事療法（低たんぱく食）を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：慢性腎臓病患者E：食事療法（低たんぱく食）の遵守C：食事療法（低たんぱく食）の非遵守O：腎予後例えば、このCQに関連した診療ガイドラインを、まずはPである「慢性腎臓病」をキーワードにMindsガイドラインライブラリで探してみましょう。すると、「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」2）が検索結果の筆頭に挙げられてきます。この診療ガイドラインの目次を見てみると、「第3章 栄養」のセクションで列記されているCQの中に、われわれのCQにかなり合致した下記の記載が見つかります。C QCKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することは推奨されるか？推奨CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することを推奨する。ただし、画一的な指導は不適切であり、個々の患者の病態やリスク、アドヒアランスなどを総合的に判断し、腎臓専門医と管理栄養士を含む医療チームの管理の下で行うことが望ましい （推奨グレード B 1）。推奨グレードは1）そのCQに対する回答の依拠するエビデンスの質と2）推奨の強さによって構成されます。推奨グレードの決定も含め、診療ガイドラインの作成にGRADE*システム3, 4）という手法を用いることが、現在では世界標準となっています。GRADEシステムでは、1）エビデンスの質および2）推奨の強さが、下記のとおり、それぞれ4段階と2段階に格付けされています4）。*2：Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1）エビデンスの質A（高）真の効果が効果推定値に近いことに大きな確信がある。B（中）効果推定値に対し中等度の確信がある。C（低）効果推定値に対する確信性には限界がある。D（非常に低い）効果推定値に対し、ほとんど確信がもてない。2）推奨の強さ1：強い推奨：推奨する。2：弱い/条件付き推奨：提案する。この診療ガイドラインで挙げられた前述のCQに対する回答の内容は推奨グレードB1ですので、根拠となるエビデンスの質は中等度であるが強く推奨する、という意味合いになります。次回は、このCQに関する本文の解説を読み込んで、われわれが行う臨床研究で新たなエビデンスを積み上げる余地（ニッチ）があるかどうかを検討してみたいと思います。引用文献1）福井次矢、山口直人 監修．Minds診療ガイドライン作成の手引き2014．医学書院．2014．2）日本腎臓学会編集．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018, 東京医学社. 3）Guyatt G et al. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-94.4）診療ガイドラインのためのGRADEシステム　第3版．中外医学社1）福原俊一. 臨床研究の道標 第2版. 健康医療評価研究機構；2017.2）木原雅子ほか訳. 医学的研究のデザイン 第4版. メディカル・サイエンス・インターナショナル；2014.3）矢野 栄二ほか訳. ロスマンの疫学 第2版. 篠原出版新社；2013.4）中村 好一. 基礎から学ぶ楽しい疫学 第4版. 医学書院；2020.5）片岡 裕貴. 日常診療で臨床疑問に出会ったときに何をすべきかがわかる本 第1版．中外医学社；2019.

　日本では2019年6月にがん遺伝子パネル検査が保険収載され、専門家で構成されるmolecular tumor board（エキスパートパネル）を備えた施設が検査実施施設として当局より指定されている。その実績に関する評価の結果が報告された。エキスパートパネルの標準化は、臨床現場でのがんゲノム医療の実装に重要な課題である。国立がん研究センター中央病院の角南 久仁子氏らは、中核病院でのエキスパートパネルの実績について初期評価を行い、臨床的意義付けの標準化についてさらに調査が必要であることを示した。International Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2021年1月1日号掲載の報告。　研究グループは、2019年6月～2020年1月に中核病院11施設においてがん遺伝子パネル検査を実施した連続症例のデータを収集し、検査結果に基づいて治験薬を含む遺伝子異常に合致する治療を行った症例、および遺伝カウンセリングが推奨された症例の割合を調査。また、模擬症例2例について各エキスパートパネルがアノテーションを実施。そのレポートについて中央評価した。　主な結果は以下のとおり。・エキスパートパネルの主要メンバーが事前に結果レポートをレビューしておくことによって、エキスパートパネル会議が双方向かつ効率的となり、時間を節約できたと報告された。・がん遺伝子パネル検査の実施数は計747例で、このうち28例（3.7％）が遺伝子異常に合致する治療を受けた。・遺伝カウンセリングの紹介に至った症例は17例（2.3％）であった。・模擬症例に関するアノテーションレポートは各エキスパートパネルで異なっており、とくに、推奨される治験数は、臨床試験への実際の参加者数に関連していると考えられた。

　開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新規ワクチン候補Ad26.COV2.Sは、18～55歳および65歳以上のいずれの集団においても、良好な安全性と免疫原性プロファイルを示すことが、オランダ・Janssen Vaccines and PreventionのJerald Sadoff氏らが行ったCOV1001試験の中間解析で明らかとなった。これらの知見は、このワクチンのさらなる開発の継続を支持するものだという。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年1月13日号に掲載された。Ad26.COV2.Sは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の完全長・安定化スパイク（S）蛋白質をコードする遺伝子組み換え非増殖型アデノウイルス血清型26（Ad26）ベクターで、武漢株の最初の臨床分離株に由来する。Ad26ベクターは、欧州医薬品庁（EMA）の承認を受けたエボラワクチンや、RSウイルス、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、ジカウイルスのワクチン候補として使用されており、Ad26ベクターをベースとするワクチンは一般に安全で、免疫原性が高いとされる。2種の用量とプラセボの1または2回接種の安全性を評価する第I/IIa相試験　研究グループは、2つの年齢コホートの健康な成人における、Ad26.COV2.Sの安全性、反応原性（reactogenicity）、免疫原性の評価を目的とする二重盲検プラセボ対照無作為化第I/IIa相試験を進めている（Johnson & Johnsonなどの助成による）。本試験は、ベルギーと米国の12施設が参加し、2020年7月22日に開始された。今回は、中間解析の結果が報告された。　本試験のいくつかのコホートのうち、コホート1（年齢18～55歳）およびコホート3（同65歳以上）が解析に含まれた。被験者は、Ad26.COV2.Sをウイルス粒子量5×1010/mL（低用量）、同1×1011/mL（高用量）、プラセボを1回または2回（56日間隔）接種（筋肉内投与）する群に無作為に割り付けられた。　コホート1の1回目および2回目、コホート3の1回目の接種のデータについて解析が行われ、コホート3の2回目接種のデータは今回の解析には含まれなかった。また、1回接種と2回接種を比較する長期的なデータ（コホート2）も収集されているが、今回は報告されなかった。　主要エンドポイントは、各接種用量スケジュールの安全性および反応原性であった。中和抗体は57日に100％、少なくとも71日まで安定　805例が解析の対象となった。コホート1では、2020年7月22日～8月7日の期間に登録された402例（平均年齢35.4±10.2歳、女性52％）がAd26.COV2.Sの1回目の接種を受け、2020年11月7日までに2回目の接種を受けた。コホート3では、2020年8月3日～24日の期間に403例（69.8±4.0歳、50％）がAd26.COV2.Sを接種された。　非自発的に報告された有害事象のうち最も頻度が高かったのは、疲労、頭痛、筋肉痛、注射部位疼痛であった。全身性の有害事象で最も頻度が高かったのは発熱であった。全身性の有害事象は、コホート3がコホート1よりも頻度が低く、低用量接種者が高用量接種者よりも低頻度だった。　反応原性は、1回目よりも2回目の接種後のほうが少なかった。また、野生型ウイルスに対する中和抗体価は、1回目の接種後29日の時点で全参加者の90％以上で検出され（幾何平均抗体価［GMT］：224～354）、その後も接種用量や年齢層を問わず抗体価が上昇して57日には100％に達した（GMT：288～488）。抗体価は、少なくとも71日までは安定していた。2回目の接種により抗体価は2.6～2.9倍（GMT：827～1,266）にまで上昇した。　スパイク結合抗体反応は、中和抗体反応と同程度であった。また、14日目には、CD4陽性T細胞反応が、コホート1の76～83％、コホート3の60～67％で検出され、1型ヘルパーT細胞の免疫応答が優位な状態への明らかな傾きが認められた。CD8陽性T細胞反応は、全体として頑健性が高かったが、コホート3では低かった。　著者は、「これらの知見と、前臨床のウイルス曝露試験の結果を合わせると、低用量（ウイルス粒子量5×1010/mL）のAd26.COV2.Sの単回接種と2回接種の有効性を評価する2つの第III相試験を進めるという、われわれの決定を支持するものであった」としている。

　合併症のない急性虫垂炎の成人患者において、7日間の経口モキシフロキサシンによる治療（経口抗菌薬単独治療）と、2日間のertapenem静脈内投与を行い、続いて5日間のレボフロキサシンおよびメトロニダゾールを投与する治療（抗菌薬静脈内投与-経口治療）を比較した結果、両群の治療成功率はともに65％を超え、治療成功に関する経口抗菌薬単独治療の抗菌薬静脈内投与-経口治療に対する非劣性は示されなかった。フィンランド・トゥルク大学のSuvi Sippola氏らが、同国内9病院を対象に行った多施設共同非盲検無作為化非劣性試験「APPAC II試験」の結果を報告した。抗菌薬は、合併症のない急性虫垂炎の治療において手術に代わる効果的で安全な治療となっている。しかし、至適な抗菌薬レジメンは不明であった。JAMA誌オンライン版2021年1月11日号掲載の報告。経口抗菌薬単独治療vs.抗菌薬静脈内投与-経口治療の無作為化試験　APPAC II試験は、2017年4月～2018年11月に行われ、CTで合併症のない急性虫垂炎が確認された18～60歳の患者599例が試験に登録された。　被験者は、経口抗菌薬単独治療群（7日間の経口モキシフロキサシン400mg/日、295例）または抗菌薬静脈内投与-経口治療群（2日間のertapenem静脈内投与［1g/日］、続いて5日間の経口レボフロキサシン［500mg/日］および経口メトロニダゾール［500mgを3回/日］、288例）に無作為に割り付けられ、追跡評価を受けた。　主要エンドポイントは、両群の治療成功（65％以上）で、手術を行うことなく病院から退院し1年間のフォローアップ中に虫垂炎の再発がないことと定義した。また、経口抗菌薬単独治療群の、抗菌薬静脈内投与-経口治療群に対する非劣性（両群差マージン6％）も確認した。1年時点の治療成功率70.2％ vs.73.8％で有意差なし　無作為化を受けた599例（平均年齢36［SD 12］歳、女性263例［44％］）のうち、581例（99.7％）について1年間のフォローアップデータが入手できた。最終フォローアップ日は、2019年11月29日。　1年時点の治療成功率は、経口抗菌薬単独治療群70.2％（片側95％信頼区間[CI]：65.8～∞）、抗菌薬静脈内投与-経口治療群73.8％（69.5～∞）であった。　群間差は、－3.6％（片側95％CI：－9.7～∞）で、信頼区間値がマージンを超えており、非劣性は確認できなかった（非劣性のp＝0.26）。

　日本医師会・松本 吉郎常任理事が、新型コロナ患者受け入れ病床のさらなる確保を目的とした緊急支援事業補助金について記者会見で解説した。なお、この補助金は昨年末に厚労省から通知が出され、1月7日に緊急事態宣言の発令を受け改正されたもの。この度、対象条件などを明確化したリーフレットが発行された。申請期限は2月28日まで。コロナ患者用の最大確保病床数に応じた補助上限（基準）額　補助金の対象医療機関は、病床が逼迫している都道府県において新型コロナ患者･疑い患者の受け入れ病床を割り当てられている医療機関とされ、12/25～2/28までの最大確保病床数に応じて補助額の上限が計算される（12/24以前から継続している確保病床も対象となる）。《補助上限額》（1）確保病床数に応じた補助（1～3の合計額）　1.新型コロナ患者の重症者病床数×1,500万円　2.新型コロナ患者のその他病床数×450万円　3.協力医療機関の疑い患者病床数×450万円（2）緊急的に新たに受け入れ病床を確保する観点からの加算（新型コロナ患者の重症者病床およびその他病床）○緊急事態宣言が発令された都道府県・12/25～2/28までに新たに割り当てられた確保病床数×450万円を加算○上記に該当しない都道府県・12/25～2/28までに新たに割り当てられた確保病床数×300万円を加算　なお、（2）について、協力医療機関の疑い患者病床数は対象とならない。人件費、コロナ対応手当て、雇用関連費、外部委託費などに幅広く活用　補助の対象としては、12/25～3/31までにかかる以下の経費とされる。1.新型コロナ患者などの対応を行う医療従事者の人件費（新型コロナ対応手当て、新規職員雇用にかかる人件費など、処遇改善・人員確保を図るもの）　支給額や範囲は、治療への関与や院内感染・クラスター防止の取り組みへの貢献度合いなどを考慮しつつ、医療機関側で決定できる。従前から勤務する職員を含めた新型コロナ対応手当てなどが該当し、一日ごとの手当て、特別賞与、一時金などの支給方法が想定されている。2.院内などでの感染拡大防止対策や診療体制確保などに要する次の経費（従前から勤務している者および通常の医療の提供を行う者に係る人件費は除く）　例えば、看護師が消毒・清掃・リネン交換などを行っている場合は、負担軽減の観点から、医療機関はこれらの業務を民間事業者に委託するような使い方もできる。なお、2については補助基準額（上限額）の3分の1までとされる。 　本補助金の対象は新型コロナ患者を受け入れる病棟の医療従事者に限られず、外来部門、検査部門など、すべての新型コロナおよび疑い患者の対応を行う医療従事者が対象となりうる。医療資格の有無は問わない。時間外勤務手当ても対象となり、雇用形態による限定もない。　松本氏は、「申請期限は2月28日まで。概算で申請できるので、早めの検討をお願いしたい。上限はあるが、十分に医療機関で活用しうる補助金。コロナと闘う医療機関の本当の助けになる支援が実現されるよう、今後も政府に働きかけを行うと同時に、経営体制の確保について、地域の医師会や医薬関係団体にも協力を呼び掛けたい」とまとめた。《申請はこちらから》厚労省「令和2年度新型コロナウイルス感染症患者等入院受入医療機関緊急支援事業補助金」について

　ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体製剤「エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター、皮下注120mgシリンジ」（一般名：ガルカネズマブ（遺伝子組換え））について、2021年1月22日、「片頭痛発作の発症抑制」の効能又は効果で、国内製造販売承認を取得したことを日本イーライリリーと第一三共が発表した。　本剤はイーライリリー・アンド・カンパニーにより創製されたヒト化抗CGRPモノクローナル抗体で、新規作用機序を持つ片頭痛発作の発症を抑制する薬剤として開発された。本剤は、片頭痛発作時に上昇することが知られているカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）に選択的な結合親和性を有し、その活性を阻害することで、片頭痛発作の発症を抑制することが期待される。　本剤における反復性片頭痛患者を対象とした海外第III相試験（CGAH試験）において、二重盲検投与期における1ヵ月あたりの片頭痛日数のベースラインからの変化量の6ヵ月平均値が、本剤はプラセボに比べ有意に減少していた。同様に、反復性片頭痛患者を対象とした国内第II相試験（CGAN試験）においても、1ヵ月あたりの片頭痛日数の変化量（6ヵ月平均値）は、プラセボ群とエムガルティ群で有意差が認められた。また、慢性片頭痛患者を対象とした臨床試験、ならびに他剤で効果不十分な片頭痛患者を対象とした臨床試験のいずれにおいても、1ヵ月あたりの片頭痛日数の変化量（3ヵ月平均値）はプラセボ群と比較してエムガルティ群で有意に減少していた。　安全性については、主な副作用（発現頻度1％以上）として、注射部位疼痛、注射部位反応（紅斑、そう痒感、内出血および腫脹等）等が報告されている。■製品概要販売名：エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター　　　　エムガルティ皮下注120mgシリンジ一般名：ガルカネズマブ（遺伝子組換え）製造販売承認日：2021年1月22日効能又は効果：片頭痛発作の発症抑制用法及び用量：通常、成人にはガルカネズマブ（遺伝子組換え）として初回に240mgを皮下投与し、以降は1ヵ月間隔で120mgを皮下投与する。製造販売元：日本イーライリリー株式会社販売元：第一三共株式会社

　日本人を含む多民族の双極性うつ病の短期治療に対する抗精神病薬ルラシドンの有効性が示唆されている。CNS薬理研究所の石郷岡 純氏らは、双極性うつ病患者に対するルラシドンの長期治療に対する有効性および安全性を評価するため、28週間のオープンラベル試験での検討を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2020年12月8日号の報告。　ルラシドン（20～60mg/日、80～120mg/日）およびプラセボの6週間二重盲検比較試験を終了した患者を28週間の延長試験の対象とした。延長試験では、ルラシドン20～120mg/日のフレキシブルドーズで投与した。安全性については、有害事象、バイタルサイン、体重、心電図、臨床検査、自殺傾向、錐体外路症状の延長試験時のベースラインからエンドポイントまでの変化を評価した。有効性については、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）およびほかの指標で評価した。　主な結果は以下のとおり。・413例中303例（73.3％）が延長試験を完了した。・6週間の試験でプラセボを投与された患者の11.4％、ルラシドンを投与されていた患者の8.9％で治療に起因する有害事象による中止が認められた。・治療に起因する有害事象は、アカシジアが最も多かった。・体重および代謝パラメータの変化は、最小限であった。・延長試験時のベースラインから28週目（またはエンドポイント）までのMADRS合計スコアの変化は、6週間の試験でプラセボを投与された患者（－11.3）とルラシドンを投与されていた患者（－8.9）の両方で減少が認められた。　著者らは「双極性うつ病患者に対するルラシドン（20～120mg/日）の長期治療では、新たな安全性の懸念が認められることなく、忍容性の高さと、うつ症状の継続的な改善が認められた」としている。

　小野薬品工業とHelsinn Groupは、2021年1月22日、グレリン様作用薬であるアナモレリン（商品名：エドルミズ）について、「悪性腫瘍（非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がん）におけるがん悪液質」の効能又は効果で国内製造販売承認を取得したと発表。　今回の承認は、国内でがん悪液質患者を対象に実施した以下の2つの臨床試験の結果などに基づいたもの。　1)非小細胞肺がんにおけるがん悪液質患者を対象にプラセボを対照とした多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較第II相臨床試験（ONO-7643-04）　2)胃がん、膵がん、大腸がんにおけるがん悪液質患者を対象にした多施設共同非盲検非対照第III相臨床試験（ONO-7643-05）　がん悪液質は、がんに伴う体重減少（特に筋肉量の減少）や食欲不振を特徴とする複合的な代謝異常症候群である。がん悪液質は患者の生活の質（QOL）や予後などに対して顕著な影響を及ぼすことがわかってきているが、いまだがん悪液質に有効な治療手段は確立されていない。　アナモレリンは、選択的かつ新規の経口グレリン様作用薬。グレリンは、主に胃から分泌される内在性ペプチドである。グレリンがその受容体に結合すると、体重、筋肉量、食欲および代謝を調節する複数の経路を刺激する。アナモレリンは、がん悪液質の患者における体重および筋肉量の増加並びに食欲の増加効果を示している。■製品概要製品名：エドルミズ錠 50mg一般名：アナモレリン塩酸塩効能又は効果：右の悪性腫瘍におけるがん悪液質。非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がん用法及び用量：通常、成人にはアナモレリン塩酸塩として100mgを1日1回、空腹時に経口投与する。製造販売：小野薬品工業株式会社承認取得日：2021年1月22日承認条件：医薬品リスク管理計画を策定の上、適切に実施すること。製造販売後、一定数の症例に係るデータが集積されるまでの間は、全症例を対象に使用成績調査を実施することにより、本剤の安全性及び有効性に関するデータを早期に収集し、本剤の適正使用に必要な措置を講じること。■関連記事anamorelin、日本人消化器がんの悪液質にも効果（ONO-7643-05）／日本臨床腫瘍学会グレリンとがん悪液質　シリーズがん悪液質（7）【Oncologyインタビュー】第14回

ワルファリンの有効な代替薬としてDOACが販売されるに至り、さまざまな病態に関して抗血栓治療に関する知見が集まりつつある（本当に2011年以降たくさんのエビデンスが出てきている）。まず心房細動や静脈血栓症といった従来からワルファリンが第1選択とされる病態に対してDOACが有効な代替薬であるということが示された。さらにその後、安全性（副作用としての出血の発症率）に関しては完全に勝るというところが定着し、現在たとえば新規心房細動に対してのDOACの処方率は7割を越えている。最近では、そこからさらに心房細動を合併する冠動脈疾患患者に対しては抗血小板治療を最小限に抑えてよい（ステントなどを使用して抗血小板薬を2剤使用しなくてはならない患者はなるべく早期に1剤に落とし、その後落ち着いて1年ぐらいたったらその1剤も落として抗凝固薬だけに絞る）という知見が得られるに至っている。ワルファリンを使わなくてはならない病態として、心房細動や静脈系の血栓症以外に、人工弁患者が挙げられる。DOACは基本的にこの分野に関しては効果が不十分であるといわれており、ダビガトランというDOACで一度RCTが行われたことがあるが、有害事象が多く、基本的に機械弁に対しては今でもワルファリンが用いられる。が、しかし生体弁に関してはどうか？ という疑問は解決されずにきた（生体弁は膜で覆われていてそもそも抗凝固薬が必要ないのだが、心房細動を合併している場合などに問題となる）。今回発表されたRIVER試験では、DOACの中でもとくに抗血栓作用が強いとされるリバーロキサバンを用いてワルファリンとの比較が行われた。詳細に関しては関連記事に譲るが（生体弁による僧帽弁置換術後のAF患者、リバーロキサバンの効果は？／NEJM）、総じてリバーロキサバンはワルファリンに劣らぬ結果を出すことに成功している（非劣性であり、やはりこの分野でもワルファリンの有効な代替薬となることが示された）。DOACの特徴としては、比較的に均一の患者を扱うRCTよりも、多彩な患者を治療しなくてはならないリアルワールドで力を発揮するところにある（https://pmc.carenet.com/?pmid=32341789）。RIVERで用いられたリバーロキサバンの用量は海外用量（20mg、腎機能低下例では15mg）であり、わが国の用量（15mg、同10mg）と若干異なるというところはあるものの、今後この試験結果をきっかけとして心房細動を合併する生体弁患者に関してもDOAC使用の理解が深まっていくのではないか。

COVID-19の論文が量産され過ぎな件pixabayより使用私は普段から医学論文を読んでいるのですが、テーマやジャーナルのレベルを絞りながら読むように心掛けています。最近、COVID-19の論文が多過ぎて、オイオイそれはおかしいやろと驚いたので、せっかくだからこの連載でちょっと考察してみたいと思います。中世から近現代にかけてよくわからない論文が流行した時期もあるので、PubMedで検索可能な1900年以降の医学論文について「タイトル検索」を実施してみました。検索時に、PubMedに[title]というタグを入れることで、医学論文のタイトルにその語句が含まれたものだけを抽出する方法があるのです。たとえば、伝統的な感染症である、「結核（tuberculosis）」をタイトル検索すると、1950年代に論文数の第1ピークを起こし、その後現代にいたるまで数多くの論文が刊行されています。その数、14万を超えます。さすがですね、結核。画像を拡大するマラリア（malaria）は4.7万件、梅毒（syphilis）は1.7万件、麻疹は「measles」で1.5万件、「rubeola」で200件です。世界的に有名な感染症なのに、ここらへんは、思ったより少ないですね。そ、そ、そ、そしてCOVID-19は途中で病名が変わったにもかかわらず、なんと6.1万件です。1年足らずで、なんとマラリアの総件数超え！！！いやいや、おかしいでしょうと。PubMedユーザーに困った現象も起こしていまして、たとえば「肺炎（pneumonia）」で、やたらCOVID-19が引っかかるようになったのです。現在、約5万件がヒットしますが、2020年にいきなり3倍に増えているのです。グラフがビューン。細かくみると、この多くがCOVID-19 pneumoniaによる増加だとわかります（矢印）。画像を拡大する…というわけで、COVID-19の論文が量産され過ぎている現状が透けて見えるわけです。アクセプトの閾値が下がっているため、査読リテラシーが問われる案件であると危惧しております。ひどいものでは、「COVID-19時代の原因不明の肺炎」（中身を見てみるとPCR陰性で病原微生物がよくわからなかったというヒドイもの）という論文もあって、よくこんな論文をアクセプトしたなぁと感心するものもありました。

これから、コロモ対策、何をやる1）Ishibashi H. Osteoporos Sarcopenia. 2018;4:86-94.

レポーター紹介2020年12月8日から12月11日まで4日間にわたり、SABCS 2020がVirtual Meetingとして行われた。最近のSABCSは非常に重要な演題が多く、今回もプラクティスを変えるものもあれば、議論が深まるものも多かった。リバーウォークでステーキを食べながら議論はできなかったが、その分オンデマンド配信を繰り返し見て、何度も発表の内容を確認することが出来た。また、例年よりも多くのSpotlight Poster Discussionが設定されていたように思う。今回は、それらの演題の中から3演題を紹介する。RxPONDER試験2018年にTAILORx試験の結果が発表されて以降、ホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんでリンパ節転移陰性の場合はOncotypeDXの再発スコア（recurrence score：RS）が25以下であれば原則として化学療法となった。一方、リンパ節転移陽性の場合のRSが低〜中間リスク（25以下）の場合の化学療法の上乗せ効果については閉経後女性に対する限られたデータのみしかなかった。RxPONDER試験は、ホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんでリンパ節転移が1〜3個の症例を対象として、RSが25以下の場合に化学療法を実施する群と内分泌療法単独群とで化学療法の上乗せ効果を検証した試験である。統計学的にはやや複雑な手法が取られており、まずRSと化学療法の間に無浸潤疾患生存率（invasive disease free survival：IDFS）において連続的な相関関係があるかどうかを検証している。RSと化学療法の間に相関関係が示された場合は、RS 0～25の症例においてRSが化学療法の有効性を示す指標として結論付けられるとされた。相関関係が示されなかった場合はRSと化学療法がそれぞれ独立したIDFSの予後予測因子となるかを検証している。2011年2月から2017年9月の間に9,383例がスクリーニングされ、最終的に内分泌療法単独群に2,536例、化学療法群に2,547例が割り付けられた。両群の患者背景はほぼ均等であり、RS 0～13が40％強、RS 14～25が60％弱であった。リンパ節転移は1個が65％前後、2個が25％前後、3個は10％弱であった。化学療法とRSの相関関係については証明されなかった。続いて化学療法とRSはそれぞれがIDFSの予測因子であること（化学療法を実施したほうがハザード比[HR]が低く、RSが高いほうがHRが高い）ことが示された。全体集団の解析での5年IDFSは化学療法群で92.4％、内分泌療法群で91.0％（HR：0.81、95％CI：0.67～0.98、p=0.026）であり、化学療法群で有意に良好であった。引き続いて閉経状態での解析が実施された。閉経後では5年IDFSは化学療法群で91.6％、内分泌療法群で91.9％（HR：0.97、95％CI：0.78～1.22、p=0.82）と両群間に差を認めなかったが、閉経前では化学療法群で94.2％、内分泌療法群で89.0％（HR：0.54、95％CI ：0.38～0.76、p=0.0004）であり、化学療法群で有意に良好であった。RS 13までと14以上に更にサブグループに分けた解析も実施され、閉経後ではRSにかかわらず化学療法のメリットはなく、一方閉経前ではRSにかかわらず（RS 13までのほうが絶対リスク減少は減るものの）化学療法のメリットが認められた。リンパ節転移の個数による解析も同様であった。全生存（OS）においても閉経後は両群間に差を認めなかったが、閉経前では5年OSは化学療法群で98.6％、内分泌療法群で97.3％（HR：0.47、95％CI：0.24～0.94、p=0.032）であった。閉経前ではリンパ節転移陽性の場合は化学療法がOSに寄与することが示されたと言えよう。RxPONDER試験は今回のSABCSの演題の中で日常臨床に最もインパクトを与える試験であったと言える。PENELOPE-B試験前回の欧州臨床腫瘍学会（ESMO）年次総会では2つのCDK4/6阻害剤の術後治療への上乗せに関する試験が発表された。アベマシクリブを上乗せするMonarchE試験と、パルボシクリブを上乗せするPALAS試験である。MonarchE試験はpositive、PALAS試験はnegativeとなり、明暗を分けた。そんなわけで、パルボシクリブをレスポンスガイドで用いるPENELOPE-B試験も非常に注目された。PENELOPE-B試験はホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんに対し術前化学療法を実施した後に病理学的完全奏効（pCR）が得られなかった症例（non-pCR）を対象として、CPS-EGスコアというnon-pCRの予後を予測するスコア（J Clin Oncol.2011 May 20;29:1956-1962, Eur J Cancer. 2016 Jan;53:65-74.）が3以上のハイリスク、もしくは2で術後にリンパ節転移が陽性であるという、本試験でのハイリスク症例を対象として、術後に標準的内分泌療法に加えパルボシクリブ（125mg/日、day1～21内服、28日間隔）もしくはプラセボを同スケジュールで13コース内服し、IDFSにおいてパルボシクリブ群で良好であることを検証する優越性試験である。両群間の患者背景に大きな差はなかった。追跡期間の中央値が42.8ヵ月のデータが発表され、2年IDFSではパルボシクリブ群で88.3％に対してプラセボ群で84.0％とパルボシクリブ群で良好な傾向を認めたものの、3年IDFSでは81.2％ vs. 77.7％、4年IDFSでは73％ vs. 72.4％と両群間の差は認められなかった（HR：0.93、95％CI：0.74～1.17、p=0.525）。様々なサブグループ解析も実施されたが、パルボシクリブの上乗せ効果が認められた群はなかった。OSの中間解析結果も発表され、4年IDFSで90.4％ vs. 87.3％ （HR：0.87、95％CI：0.61～1.22、p=0.420）と両群間の差は認めなかった。PALAS試験では内服に関する規定が非常に厳しく、完遂率が32％と非常に低かったことがnegativeとなった理由ではないかと考察されていたが、PENELOPE-Bでは完遂率は80％であり必ずしも内服のアドヒアランスで結果が左右されたとは言えなさそうである。non-pCRに対して術後に化学療法を追加したり、治療薬を変更するというアプローチはトリプルネガティブ乳がん（TNBC）やHER2陽性乳がんでは確立しているが、ホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんに対してはPENELOPE-Bが初の結果である。ひとつはnon-pCRの予後を推定する際にCPS-EGスコアが適切なリスク評価方法であったかということが重要である。CPS-EGスコアは術前と術後の病期と核異型度で予後を予測したものであり、病期の高いがん（あるいはダウンステージできなかったがん）では予後不良というある意味単純な事実を見ているだけかも知れない。また、ここには薬剤感受性の概念はなく、ホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんにおけるpCR率は低いことから、正確にリスク層別ができていなかった可能性は高いであろう。加えて、術後にCDK4/6阻害剤を内服する際の至適投与期間は不明である。MonarchEとPALASは24ヵ月、PENELOPE-Bでは12ヵ月であり、その投与期間は（同じ薬であっても）試験によって異なる。PENELOPE-Bは2年IDFSではパルボシクリブ群で良好な傾向を認めており、もしかするとパルボシクリブの内服は再発を遅らせる働きを持っているのかも知れない（がわからない）。KEYNOTE-355試験乳がんでは他領域に遅れながらもTNBCを中心に免疫チェックポイント阻害薬の開発が進んでいる。とくに先行しているのが抗PD-L1抗体であるアテゾリズマブと、抗PD-1抗体であるペムブロリズマブである。KEYNOTE-355試験は前治療歴のないTNBCを対象として化学療法（アルブミン結合パクリタキセル[nab-PTX]、パクリタキセル[PTX]、またはゲムシタビン+カルボプラチン[GEM+CBDCA]）+ペムブロリズマブもしくは化学療法+プラセボを比較する第III相試験である。主要評価項目はPD-L1陽性集団（CPS≧10およびCPS≧1）とITT集団における無増悪生存期間（PFS）、PD-L1集団とITT集団におけるOSとされた。前回のESMO年次集会では主たるPFSの解析が発表され、SABCSではレジメンごとのサブグループ解析を含めて566例がペムブロリズマブ群に、281例がプラセボ群に2：1に割り付けられた。CPS≧1のPD-L1陽性が約75％、CPS≧10のPD-L1陽性が40％弱であった。化学療法としてはnab-PTXが30〜34％、PTXが11〜15％、GEM+CBDCAが55％であった。同クラスの化学療法を受けたことのある症例は22％程度であった。主要評価項目のPFSはCPS≧10ではペムブロリズマブ群で9.7ヵ月、プラセボ群で5.7ヵ月 （HR：0.65、95％CI：0.49～0.86、p=0.012）であり、ペムブロリズマブ群で有意に長かった。一方、CPS≧1では7.6ヵ月 vs. 5.6ヵ月 （HR：0.74、95％CI：0.61～0.90、p=0.0014 ※注：有意水準は0.00111）、ITTでは7.5ヵ月 vs. 5.6ヵ月 （HR：0.82、95％CI：0.69～0.97）であり、いずれも両群間の差は認められなかった。レジメンごとのサブグループ解析では、nab-PTX、PTXでは有意差を認めているものの、GEM+CBDCAでは有意差を認めなかった。このサブグループ解析はTNBCにおける免疫チェックポイント阻害薬の位置付けにおいて重要な結果となっている。ESMOではTNBC初回治療におけるアテゾリズマブの試験であるIMpassion131試験の結果が発表された。IMpassion130試験はnab-PTXに対するアテゾリズマブの上乗せ効果を証明した試験であったが、IMpassion131試験ではパクリタキセルに対するアテゾリズマブの上乗せが検証され、両群間の差は（傾向としても）認められなかった。対して、KN-355試験ではパクリタキセルに対するペムブロリズマブの上乗せ効果が示され、薬剤ごとに明暗を分けた。アテゾリズマブとペムブロリズマブは同じセッティングの薬剤であるものの、コンパニオン診断薬が異なり（SP-142と22C3）、また併用化学療法も異なっている。今後はこれら2剤の使い分けについての議論も必要であろう。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）に対するファイザー社ワクチンの接種が米英を中心に始まり、日本でも接種開始が現実味を帯びようとしている。そうしたなか、菅 義偉首相は突如ワクチン接種に関して担当大臣を設置し、その任に規制改革担当相の河野 太郎氏を当てることを発表した。支持率が低迷する菅政権にとって、新型コロナ対策に本腰を入れているとのアピール、悪く言えばパフォーマンスと言ったほうが良いかもしれない。そう思うのには主に2つの理由がある。そもそも厚生労働省が主導するワクチン接種に関して、別途担当相を設けること自体が指揮系統の複雑化を招きかねないにもかかわらず、わざわざ新設ポストを設置する意味が分からない。そして担当相は河野氏である。河野氏と言えば安倍前首相の辞意表明直後、Yahoo!ニュース独自の世論調査「みんなの意見」の「次期自民党総裁、ふさわしいと思うのは？」で、総裁選に出馬を表明した3氏を抑えてトップとなり、直近では毎日新聞と社会調査研究センターが1月16日に実施した全国世論調査「次の衆院選後の首相にふさわしいと思う人」でもトップとなっているほど国民的人気は高い。その背景にはTwitterで219万人を超えるフォロワーを有し、業務多忙なはずなのに、エゴサーチして自分に言及しているツイートに引用してツイートする手法が影響していると言われる。この行為は一般のTwitterユーザーからすれば「有名人に相手された」と喜び、親近感を抱かせるきっかけになる。つまり今回の人事は「ワクチン担当相新設＋国民人気の高い担当相人選」の合わせ技で国民にアピールしようという菅首相の意図が透けて見えるのだ。担当相新設で指揮系統が複雑化する可能性があると前述したが、担当相が河野氏であることがさらことを複雑にする可能性がある。そもそも河野氏は、官僚答弁を真似たかのような建前論ばかり言う政治家が多い中にあって、Twitterのツイートだけでなくリアルでも刺激的な物言いが多い。自民党総裁選と言えば、一定の閣僚経験を積んだ議員が出馬することが半ば慣例と化しているが、河野氏はまだ初入閣すら果たせていなかった2009年の自民党総裁選に出馬。そこでは「腐ったリンゴを樽に戻せば樽の中は全部腐る。勇気を持って取り除くための総裁選だ」と自民党古参批判を展開した。ちなみに同総裁選では河野氏と同じく当時閣僚未経験で出馬した現新型コロナ対策担当相の西村 康稔氏もいたが、これは当時番狂わせで河野氏が当選しないよう、念のため党内若手票を分断させるために自民党古参幹部が後押しをして出馬させたと噂されている。また、河野氏は東日本大震災による東京電力福島第一原発事故を経験しても原発推進政策を維持する自民党の中にあって、数少ない原発反対論者。徹底した合理主義者で無駄と思われるものは大嫌い。外相時代に省内のこまごまとした作法を廃止し、Twitterでは文部科学省で副大臣、大臣政務官の初登頂を職員100人以上が深夜にわざわざ出迎えたことを批判した記事が出た際も引用し、わざわざ「ヤメレ。（要は深夜の出迎えなんかやめろと言う意味）」とツイートしている。その意味では規制改革担当相は打ってつけの役職とも言えそうだが、合理主義の徹底、根回し・忖度も一切しない、己の正しさを声高に主張するなど態度から周囲の反発を受けることも少なくない。規制改革担当相就任早々にアピールしたのは「押印廃止」キャンペーン。この時に、デジタル改革担当相の平井 卓也氏から送られたという「押印廃止」と彫られた印章と印影をTwitter上にアップし、業界関係者から批判を浴びた。印章・スタンプ生産額が国内有数の山梨県（2017年生産額国内6位）の長崎 幸太郎知事からは「唖然として言葉も出ません…ただただ限りない『嫌悪感』。（決してデジタル化に反対している訳ではない）印章関係者の健気な想いや切実さに対する敬意はおろか想像力すら微塵も感じられない…あたかも、薄ら笑いを浮かべながら土足で戦場の死体を踏み付ける残虐シーンの映画を見ているが如き」とツイートされたほど。結局この件は衆議院内閣委員会で野党議員の質問を受け、「意図が伝わらなかった。おわび申し上げたい」と陳謝する結末となった（該当ツイートはすでに削除）。そして、実はメディアとの関係も微妙だ。外相時代には北方領土問題に関連してロシア側の発言に関して大臣会見で意見を求められた際には関連する複数の質問にはまったく答えず、ただ「次の質問どうぞ」を繰り返した。確かに高度な政治判断が伴う領土問題については安易な発言はできないことを記者側は百も承知はしている。しかし、その場合は日本国内に限らず他国でも「両国で協議中のことであり、コメントは控えたい」旨の発言をすることが慣例である。結局この時も次回の会見冒頭で謝罪に追い込まれた。念のため言っておくと、「微妙なことなのだから質問するな」との意見もあるかとは思うが、ノーコメントでも一旦は質問し、必要あらば「『ノーコメント』だった」と書くのも記者の仕事である。一切のノーコメントから官僚答弁のような紋切り型の発言をし始めた段階で「潮目が変わった」ことが分かるし、それを伝えることがまた記者の仕事だからである。そんなこんなもあり、河野氏は自らの政治資金パーティーで、所属派閥・麻生派の領袖である副総理兼財務相の麻生 太郎氏から「何が政治家として今後伸びていくのに欠けているかといえば、一般的な常識に欠けている」とまで公言されてしまっている（麻生氏に「常識」という言葉を口にされたくないと思う人もいるかもしれないがそれは棚上げしておく）。さてその河野氏、ワクチン担当相就任から2日でまた「悶着」を起こしている。共同通信が新型コロナワクチン接種について、医療従事者や高齢者、基礎疾患保有者などの優先接種終了後の幅広い一般への接種開始について5月ごろを想定しているとする政府関係者談を紹介したベタ記事に「噛みついた」のだ。これに関連して河野氏はさらにNHKの報道を名指しで「デタラメ」とまで指摘した。河野氏のツイート直前のNHKのワクチンに関する報道と言えば、「政府 変異ウイルスの市中感染に危機感 全国の監視体制強化へ」。河野氏が「デタラメ」と評しているのは、どうやらこの記事のワクチン接種スケジュールで、共同通信の報道と同様に一般向けに「5月ごろ」と指摘している部分らしい。ちなみにこのうちの4月までに基礎疾患を有する人の接種を開始する旨は、すでに厚労省が自治体説明向けに昨年12月18日付で作成した資料（P46）に記載されている。まあ、これに共同通信やNHKは関係各所に取材をして、早ければ5月には広く一般向けの接種が開始される見込みと報じたわけだ。両社の取材の精度はここではわからない。だが、報道の世界に四半世紀以上身を置いている私の経験則では、少なくともこれら複数の会社がほぼ同時にあてずっぽうな報道をすることはほとんどないと言っていい。ここで河野氏が言う「デタラメ」を超訳すると、「まだしっかりは固まっていない」あるいは「俺は聞いていない」ということだろうと推察される。なぜそういうかと言うと、河野氏は昨年5月の防衛相時代に「前科」があるからである。これはアメリカの海上弾道ミサイル防衛システム「イージス・システム」の陸上コンポーネント、通称「イージス・アショア」の配備地を巡り山口県と秋田県が候補地となったが、最終的に防衛省がこれを断念した時のことだ。秋田県への配備を巡って最初に断念を報じたのは読売新聞。これに対して河野氏は「フェイクニュース」と引用ツイートした。同様の内容はNHKも報じたが、これもフェイクニュース扱いのツイートをした。しかし、6月になり配備計画は停止、河野氏自身が秋田県を訪れ謝罪する羽目になった。こうした河野氏の姿勢は一部のジャーナリストなどから辛辣な批判を浴びてきている。政治取材歴の長いフリーランスライター・畠山 理仁（みちよし）氏はその河野氏のキャラクターを詳細に分析している。端的に言えば、もともとの異端児気質に、権力の階段を登って身についた中途半端な「長いものに巻かれろ」感覚がプラスされているということだ。今回の担当相に就任した河野氏の対応次第ではワクチン接種で新たな波乱も起こるかもしれない。いずれにせよ、まずは今回「デタラメ」と断じた一般へのワクチン接種がいつになるのか？あと3～4ヵ月で答えははっきりする。

　睡眠障害、とくに不眠症に対する薬物治療の治療段階が、日本人就労者の日中の仕事に及ぼす影響について、産業医科大学の大河原 眞氏らが、検討を行った。PLOS ONE誌2020年12月10日号の報告。　対象は、日本の企業15社において2015年に実施した作業機能障害のアンケート調査の回答者3万6,375人。公的健康保険のレセプトデータベースより抽出した回答者の医療データとアンケート結果を一緒に分析した。作業機能障害の測定には、作業機能障害スケール（WFun）を用いた。不眠症の治療状況は、過去16ヵ月の健康保険レセプトデータより抽出した、疾患や処方薬のデータを用いて把握した。治療中および治療期間外における重度の作業機能障害のオッズ比を推定するため、ロジスティック回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・重度の作業機能障害リスクは、不眠症でない人と比較し、1ヵ月以上の睡眠薬治療が行われた不眠症患者において有意に高かった。このリスクは、治療期間が長くなるほど減少する傾向が認められた。・過去に不眠症の薬物治療を受けた人では、薬物療法の中止からの期間によって層別化されたすべてのサブグループにおいて、重度の作業機能障害リスクの有意な増加が認められた。このリスクは、治療中止後の期間が長くなるほど減少する傾向が認められた。　著者らは「不眠症治療のために睡眠薬を服用しているまたは服用していた就労者は、日中の機能障害リスクが高い可能性がある。不眠症が長引く場合には、睡眠薬のリスクとベネフィットを注意深く評価する必要がある」としている。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）治療中の進行肺がん患者において、ステロイド投与は生存アウトカムに影響するのか。スウェーデン・カロリンスカ大学病院のMarcus Skribek氏らが、同院の進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者について分析を行った結果、免疫関連の有害事象（irAE）を理由としたステロイド投与は、ICI治療の有効性を妨げないと考えられることが示された。一方で、がん緩和ケアを目的とした高用量ステロイド投与は、予後不良となる可能性を示唆するものであることが示されたという。European Journal of Cancer誌オンライン版2021年1月5日号掲載の報告。irAE対策のためのステロイド投与は進行肺がん患者のOSに影響なし　研究グループは、カロリンスカ大学病院でICI治療中の進行NSCLC患者を対象に、生存アウトカムへのコルチコステロイド投与のタイムラインと投与の理由の影響を評価する検討を行った。　ステロイド投与は、プレドニゾロン換算10mg超を10日以上と定義。投与の要因に基づいて患者を3群に分類した。1）がん緩和ケアではない支持療法のため、2）がん緩和ケアのため、3）irAE対策のため。　さらに、タイムライン分析のため、患者を「ICI開始の2週間前から投与2日後までコルチコステロイド投与を受けた」群と「ICI治療コース終了後にステロイドを受けた」群の2群に分類して評価した。　進行肺がん患者へのirAEを理由としたステロイド投与はICI治療の有効性に影響するのか調べた主な結果は以下のとおり。・進行肺がん患者196例の分析データにおいて、46.3％がコルチコステロイドを投与されたことが示された。・irAE対策のためのステロイド投与は、ステロイド未投与との比較において全生存（OS）期間について影響は認められなかった（p＝0.38）。・がん緩和ケアのためのステロイド投与のみ、OSを短縮する独立した予測因子であった（ハザード比：2.7、95％信頼区間：1.5～4.9）。・ステロイド投与のタイムラインは、本試験対象コホートのOSについて影響は認められなかった（p＝0.456）。

　中国・江蘇省疾病予防管理センターの研究者らが新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者専用病院内のトイレとトイレ以外での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の検出状況を調査するため、環境サンプリングを収集し、環境要因を分析した。その結果、SARS-CoV-2陽性を示した4点のサンプルはすべて患者トイレに関連するもので、病棟のドアハンドル、便座カバー、バスルームのドアハンドルから検出された。Science of The Total Environment誌2021年１月20日号掲載の報告。　研究者らはCOVID-19データとして気流及びCO2濃度の測定を実施。表面サンプルを107点（隔離室のトイレ：37点、隔離室のトイレ以外：34点、院内隔離室外のトイレ以外の表面：36点）、空気サンプルを46点、隔離室（1部屋3ベッド）内外の呼気凝縮液サンプルと呼気サンプルを２点ずつ収集し、分析した。　主な結果は以下のとおり。・陽性を示したサンプル4点のうち、3点は弱い陽性で、便座、洗面台のタップレバー、バスルームの天井排気ルーバーから収集したものだった。・空気サンプル46点のうち、廊下から収集された1点は弱い陽性だった。・呼気凝縮液サンプル2点と呼気サンプル2点はすべて陰性だった。・患者が使用したトイレのエアロゾル（糞便由来）には、院内で検出されたSARS-CoV-2のほとんどが含まれていた。　研究者らは、「今回の結果より、建物の環境設計と清掃習慣が見直されることとなった。また、患者介入する際には手指衛生とともにトイレ表面の定期消毒がCOVID-19対策として重要」としている。