第3回　デジタル手術イラストの描き方（下書き～線画編）こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。さて、今回からは2回に分けて、手術イラストの下書きから完成までの過程を順に解説します。皆さん、お手元にデジタルイラストレーションを描く準備はできていますでしょうか？ まだの方は前回のコラムを参考にしてください。最近、自分の周りでも徐々に手術イラストをデジタルで作成する人が増えてきている印象です！まずは、基本的なレイヤーの使い方を覚えましょう描き始める前に、デジタルイラストで重要な「レイヤー機能」を押さえておきましょう。下に完成したイラストを提示しましたが、実はこのイラストは、右図のように複数の層（レイヤー）が重なってできています。画像を拡大する（左）完成図／レイヤーのイメージ（右）線画、着色、テキストなど、イラストを構成する要素がそれぞれ透明なシートに描かれていて、それらを重ねると1枚のイラストが出来上がって見えるというイメージでしょうか。このレイヤー機能を駆使すると、臓器の奥行きや前後関係などの表現、部分ごとの加筆修正などが容易となります。これを理解し使いこなすことが、デジタルイラストでの必須スキルです！ 少しややこしいかもしれませんが、描いていくうちにわかってくると思います。ではここからは、実際にイラストを描く手順について、（1）下書き、（2）線画、（3）着色、（4）仕上げの4段階に分けて説明していきます。（1）下書き：後で調整できるので、大まかに描いていくまずは下書きから始めましょう。下書きには「鉛筆」のブラシを使用しています。細かい部分は後のステップで整えるので、ここは思うままにざっくりと描き上げます。描きたい場面が複数ある場合は、それぞれのイラストの配置や大きさなども考えながら、大まかに決めていきます。見本：下書きの完成図（2）線画：イラストの良しあしが決まるので、完成図をイメージして丁寧に下書きを描き終えたら、線画の作成（清書）に移ります。下書きレイヤーの「不透明度」を下げる（「透明度」を上げる）と、下書きが薄くなるので、線画がぐっと描きやすくなります。次に、下書きのレイヤーの上に線画用の「新規レイヤー」を作成し、描いていきましょう。画像を拡大する（左）不透明度の調整／下書きの上に新規レイヤーを作成（右）※iPadお絵描きアプリ「Procreate」を使用私は線画に「製図ペン」というブラシを愛用していますが、いろいろな種類のブラシがあるので、自分の使いやすいものを探してみてください。下書きよりもさらに正確できれいなイラストを描くことを心掛けて、丁寧に線を引いていきます。細かい部分を描き込む際には、拡大機能を活用しましょう。だいたいのアプリが、二本指のピンチアウト／ピンチインで拡大・縮小できると思います。私は、この線画がイラスト作成の全過程の中で一番重要だと考えています。線画でイラストの良しあしの大半が決まると言ってもよいかもしれません。手術イラストでは、臓器や膜構造の位置関係をできるだけ正確に記載すべきと考えていて、それらはすべて線画で決まります。ここは気合いを入れて取り組み、納得のいくイラストに仕上げていきましょう。画像を拡大する（左）下書き／線画の完成図（右）下書きのレイヤーを非表示にすると、このように描き上げた線画を確認できます。ここで完璧に仕上げなくても、後からいくらでも修正できるので大丈夫です。次の作業をまた別のレイヤーで行うことで、線画のレイヤーを選択するといつでも線画のみの修正ができるわけです。レイヤー、とっても便利な機能ですよね！次回は、（3）着色と（4）仕上げについて詳しく説明していきます。お楽しみに！

　双極性障害の治療では、非定型抗精神病薬の使用が増加している。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のKamyar Keramatian氏らは、最近発表された双極性障害に対する非定型抗精神病薬の有効性および安全性に関するランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューを実施した。Current Psychiatry Reports誌2021年5月8日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・急性期双極I型および双極II型うつ病に対するクエチアピン治療の有効性は、いくつかの研究で支持されていた。・クエチアピン補助療法は、治療抵抗性双極性うつ病に対し、プラセボよりも優れた有効性が認められた。・双極I型うつ病に対しcariprazine1.5mgによる治療が有効であった。・月1回のアリピプラゾール持続性注射剤400mgによる治療は、代謝への影響を最小限にとどめたうえで、躁症状の予防に有効であった。・若年の双極性障害患者では、急性うつ病に対してルラシドンの有用性、忍容性が認められ、急性躁病および混合性エピソードに対してアセナピンの有効性が認められた。　著者らは「最近発表されたRCTでは、双極性障害のさまざまなステージにおける非定型抗精神病薬の有効性が支持されていた。今後の研究において、研究が不十分な小児期、老年期、双極II型障害などに焦点を当てるとともに、認知機能やQOLに注目した研究が求められる」としている。

　乳がんサバイバーの2次原発がん（SPC）リスクは、ホルモン受容体（HR）の状態と初発がんの診断年齢によって大きく異なる可能性が示唆された。米国がん協会のHyuna Sung氏らによるCancer誌オンライン版2021年5月18日号掲載の報告より。　解析には、米国のSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）の12のレジストリのデータが用いられた。研究者らは1992～2015年までに20～84歳で診断された43万1,222人の乳がんサバイバー（1年以上の生存）を特定。SPCリスクは、標準化された発生率（SIR）および1万人年当たりの過剰絶対リスク（EAR）として測定した。ポアソン回帰モデルを用いてホルモン受容体の状態ごとのSIRが解析された。　主な結果は以下のとおり。・平均8.4年の追跡期間中に、HR陽性乳がんサバイバー（35万2,478人）で4万940件（絶対リスク：139.9/1万人年）、HR陰性乳がんサバイバー（7万8,744人）で9,682件（絶対リスク：147.3/1万人年）のSPCが発生した。・一般集団と比較すると、新たながん診断リスクはHR陽性乳がんサバイバーで 20％（SIR：1.20、95％信頼区間[CI]：1.19～1.21、EAR：23.3/1万人年）、HR陰性乳がんサバイバーでは44％高く（SIR：1.44、95％CI：1.41～1.47、EAR：45.2/1万人年）、ホルモン受容体の状態間のリスク差は統計的に有意であった。・一般集団と比較して、乳がんサバイバーでは7つのがん（急性非リンパ球性白血病、肉腫、乳がん、口腔/咽頭がん、子宮体がん、肺がん、結腸がん）のリスクが高かった。甲状腺がん、小腸がん、膵臓がん、膀胱がんおよび皮膚の黒色腫のリスクは、HR陽性乳がんサバイバーでのみ上昇し、食道がん、卵巣がん、および腹膜がんのリスクは、HR陰性乳がんサバイバーでのみ上昇した。 ・診断時の年齢別の1万人年あたりの総EARは、晩期発症（50～84歳）のHR陽性乳がん：15.8（95％CI：14.1～17.5、SIR：1.11）晩期発症のHR陰性乳がん：29.0（95％CI：25.0～33.0、SIR：1.22）早期発症（20～49歳）のHR陽性乳がん：41.3（95％CI：39.2～43.5、SIR：2.24）早期発症のHR陰性乳がん：69.4（95％CI：65.1～73.7、SIR：2.24）・二次原発の乳がんは各サバイバーグループの総EARの73～80％を占めていた。・乳がんを除くと、SPC で1万人年あたりのEARが大きかったのは、早期発症HR陰性乳がんサバイバーの卵巣がん、早期および晩期発症HR陰性乳がんサバイバーの肺がん、および晩期発症HR陽性乳がんサバイバーの子宮体がんであった。　著者らはこの結果を受けて、乳がんサバイバーのケア計画において、がん予防と早期発見戦略のためのより的を絞ったアプローチが必要であるとまとめている。

　メディカル・データ・ビジョン株式会社は自社の病院向け経営支援システムを導入している病院に対して、接種会場での工夫点について緊急調査を実施。その結果、病院ごとに予診票の事前記入の促し、院内導線やスペース確保などを工夫していることが明らかになった（5月20日付プレスリリース）。　同社はこの調査を5月14日～19日の期間にウェブで実施、21病院から回答を得た。ワクチン接種体制で困っている点や課題に感じた点を聞いた（複数回答可）ところ、予約管理（66.7％）が最も多く、次いで接種人材の確保・役割分担（57.1％）、院内での接種会場の確保（52.4％）、円滑に接種するための動線（47.6％）、受付・問診（42.9％）だった。　同社の調査で明らかになった取り組みの一例を以下に紹介する。会場/動線・午後休診の診療科や院外の関連施設を活用した ・接種後の待機場所にはリラックスできるビデオや音楽を流した・予約時間まで車で待機してもらい、混雑を防いだ・待機場所は、必ず医療者が近くにいる場所にした・接種の流れや接種後の注意点などがわかるように映像を作成し、院内各所のモニターに映し出し、受付待ち、問診待ち、接種待ちしている間に見てもらえるようにした・受付後は接種会場の座席に着座のまま、医師・看護師が巡回し予診～接種～待機まで行っている。接種者が移動・待機を繰り返すことをなくし、会場をコンパクトにした受付/問診・予約制のため、事前に予診票を配り書いてもらった・当日受付票を発行し、接種時間・待機時間を記入できるようにした・役割ごとに、受付を3つに分けた（1：予約確認受付…指定された日時に来院しているかの確認/必要な持ち物の確認、2：接種受付…本人確認/予診票の記載確認、3）接種後受付…接種済証の記載/発行）副反応への対応・職員向けの接種で、副反応が出る可能性を考慮し、金曜日により多くの接種枠を設けた・（ワクチン接種で通常業務が滞らないよう、）同日に同部署から何人も接種しないようにした・外来看護師は極力、金/土曜日に接種するようにし、翌日が休日となるようにした・休みがとりやすいように副反応でつらい時は、特別休暇扱いとした 病院関係者の声・接種をしていない職員（医師・看護師）が高齢者への接種を行うケースが発生している。こういったことに国・都道府県・市町村・医師会は目を向けるべきだと思う ・職員向けの接種で、2回目の接種後はなるべく2日間休めるようにしたが、あまりに副反応が出たため、看護職員が手薄になった ・キャンセル時の代替接種者は確保していたが、そもそもリソースを最小限にしているため、忘れているだけなのかキャンセルなのか、確認自体に労力を要した。・予約管理については自院で受け付けず、接種者には自治体のシステムをご利用いただいているが、予約情報が断片的（カナ氏名なし、性別なし、住所なし）で困っている。またシステムが不安定で、電話問合せが多く現場が疲弊している

　ブリストル マイヤーズ スクイブは、2021年5月20日、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）とイピリムマブ（商品名：ヤーボイ）の併用療法およびオプジーボ単剤療法が、イピリムマブ単剤療法と比較して、ファーストライン治療の進行悪性黒色腫患者において生存期間の持続的な改善を示した無作為化二重盲検第III相CheckMate-067試験の新たな6.5年データを発表した。　最短6.5年の追跡調査において、ニボルマブ・イピリムマブ併用療法の全生存期間（OS）中央値は72.1ヵ月であった。これは進行悪性黒色腫に対する第III相試験において報告された最長のOSの中央値である。ニボルマブ単剤群のOS中央値は36.9ヵ月、イピリムマブ単剤群では19.9ヵ月であった。また、ニボルマブ・イピリムマブ併用群の6.5年無増悪生存（PSF）率は34%（中央値11.5ヵ月）、ニボルマブ単剤群では29%（中央値6.9ヵ月）、イピリムマブ単剤群では7%（中央値2.9ヵ月）であった。追跡調査で生存していた併用群患者のうち、77%（145例中112例）が無治療であり、その後の全身療法を受けていなかった。同様の患者の割合は、ニボルマブ単剤群で69%（122例中84例）、イピリムマブ単剤群では43%（63例中27例）であった。　ニボルマブ・イピリムマブ併用群またはニボルマブ単剤群では、BRAF変異陽性、野生型、ベースライン時に肝転移を有する患者を含む関連サブグループ全体で、持続的な臨床ベネフィットが維持された。BRAF変異陽性患者における6.5年生存率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群57%、ニボルマブ単剤群43%、イピリムマブ単剤群25%であった。BRAF野生型患者における生存率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群46%、ニボルマブ単剤群42%、イピリムマブ単剤群で22%であった。肝転移を有する患者における生存率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群38%、ニボルマブ単剤群31%、イピリムマブ単剤群で22%であった。奏効期間（DoR）中央値は、併用療法群とニボルマブ単剤療法群で未達だったのに対し、イピリムマブ単剤療法群では19.2ヵ月であった。　ニボルマブ・イピリムマブ併用療法の安全性プロファイルは、これまでの結果と一貫しており、新たな安全性シグナルは認められなかった。また、5年時点の解析以降、新たに発生した治療に関連する死亡例はなかった。　CheckMat -067試験の6.5年データは、6月4～8日に開催される2021年米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2021）にて、2021年6月6日、口頭抄録セッションで発表される（抄録番号#9506）。

　日本イーライリリー株式会社は、わが国の片頭痛診療の現状に関する大規模横断的疫学調査を行った。本調査は、日本に居住しかつ片頭痛の診断基準（ICHD-3）に該当するもしくは1年以内に頭痛発作を経験しかつ医師による片頭痛の診断を受けたことがある成人を対象に、わが国おける片頭痛の診断状況、治療パターン、および治療の妨げに関して、記述的に評価することを目的に行われ、その結果を第62回 日本神経学会学術大会で発表した。片頭痛のある17,071人を調査　片頭痛は、1次性頭痛の中でも臨床的に重要な疾患で、典型的には拍動性の中等度から重度の頭痛発作が繰り返し生じ、4～72時間にわたり発作が持続する。頭痛に加えて悪心、嘔吐、光過敏や音過敏などを伴うことが多く、日常動作で頭痛が増悪するため生活に大きな支障を来す。わが国における片頭痛の有病率は8.4％［男女比（女/男）：約3.6］であり、男女とも20～50歳代の勤労世代に多くみられることから、患者の日常生活だけでなく社会生活にも影響を及ぼす疾患とされている。　本調査には、片頭痛の症状がある17,071人（平均年齢41歳、男：女＝33.5％：66.5％、ICHD-3診断基準を満たした人の割合：82.2％）が登録された。　調査でわかった過去3ヵ月における月あたりの平均頭痛日数は次の通り。【平均頭痛日数/月：人数（比率）】・0～3日：11,498人（67.4％）・4～7日：2,714人（15.9％）・8～14日：1,608人（ 9.4％）・15日以上：1,251人（ 7.3％）　また、片頭痛のために受診を受け、治療を行った医師の主な診療科割合は次の通り。【診療科の割合】・かかりつけ医・内科医：59.9％・脳神経外科医：26.7％・頭痛専門医：13.7％・脳神経内科医：12.3％予防治療薬を使用している人は1割未満　今回の調査でわかったわが国における片頭痛診療の現状として、・これまで1度でもOTC（一般用医薬品）を使用したことがある：80.4％・現在OTCを使用している：75.2％・これまで片頭痛のために医療機関を受診したことがある：57.4％・医師による片頭痛の診断を受けたことがある：56.6％・過去1年に片頭痛のために医療機関を受診した：39.7％・現在NSAIDsが処方されている：36.7％・これまでトリプタンを使用したことがある：20.1％・現在トリプタンを使用している：14.8％・これまでに予防治療薬を使用したことがある：10.2％・現在予防治療薬を使用している：9.2％　との回答を得た。調査により片頭痛症状をもつ人の42.6％は医療機関を1度も受診していないことが判明した。また、片頭痛の急性期治療薬について、全体の87.1％の人は現在OTCを含む急性期治療薬を用いて治療していたが、トリプタンで治療している人は全体の14.8％だった。予防治療薬について、予防治療薬の処方の対象となる人は全体の29.0％だったが、現在予防治療薬で治療している人はわずか9.2％だった。片頭痛のある人に適切な医療の実現を　この調査のアドバイザーである平田 幸一氏（日本頭痛学会 代表理事、獨協医科大学 副学長）は、「この調査はわが国における片頭痛医療の満たされていない患者ニーズを浮き彫りにしている。新しい片頭痛の治療薬開発が進んでいる日本において、片頭痛の診断、治療パターン、および医療ニーズを理解することが大変重要で、片頭痛のある人に適切な医療を求めるように啓発し、医師が適切な治療選択肢を患者に提案していくことが急務」とコメントを寄せている。　同社では今後も調査結果を検証し、学会や論文などで発表を行っていくとしている。

　多枝病変を有するST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、梗塞関連病変へのPCI成功後の非責任病変の完全血行再建は、冠血流予備量比（FFR）ガイド下と血管造影ガイド下で有益性に差は認められなかった。フランス・パリ大学のEtienne Puymirat氏らが、Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction（FLOWER-MI）試験の結果を報告した。ただし、イベント発生率が予想より低く統計学的検出力が計画より低下したため、著者は、「FFRガイド下治療の有意な効果は認められなかったが、主要評価項目のハザード比の95％信頼区間（CI）が0.78～2.23と非常に広く、これはFFRガイド下治療により相対的に22％リスクが低下または123％リスクが上昇することを表しており、今回の結果を結論付ける解釈はできない」との見解を示している。非責任病変へのPCI追加による完全血行再建が、責任病変単独治療より優れているが、FFRガイド下治療が血管造影ガイド治療より優れているかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2021年5月16日号掲載の報告。多枝病変のSTEMI患者1,171例で、1年後の主要心血管イベントを比較　FLOWER-MI試験は、2016年12月18日～2018年12月6日に、フランス国内41施設で実施された医師主導の評価者盲検無作為化非盲検試験である。梗塞関連病変のPCIが成功した18歳以上の多枝病変STEMI患者で、50％以上狭窄の非責任病変が1つ以上存在し、PCIの適応と判断された患者1,171例を、FFRガイド群（590例）または血管造影ガイド群（581例）に1対1の割合で無作為に割り付け、入院中に完全血行再建術を行った。　主要評価項目は、1年時点での全死因死亡、非致死的MI、緊急血行再建に至る予定外入院の複合であった。FFRガイド下完全血行再建術、血管造影ガイド下と比べて有意差なし　各群4例が同意撤回等により除外され、intention-to-treat解析集団はFFRガイド群586例、血管造影ガイド群577例であった。PCIは、それぞれ388例（66.2％）、560例（97.1％）に実施され、非責任病変のステント留置数/例（平均±SD）は、FFRガイド群1.01±0.99、血管造影ガイド群1.50±0.86であった。　主要評価項目イベントは、FFRガイド群で5.5％（32/586例）、血管造影ガイド群で4.2％（24/577例）に発生し、ハザード比（HR）は1.32（95％CI：0.78～2.23、p＝0.31）であった。　また、全死因死亡は1.5％（9例）vs.1.7％（10例）（HR：0.89、95％CI：0.36～2.20）、非致死的MIは3.1％（18例）vs.1.7％（10例）（1.77、0.82～3.84）、緊急血行再建に至る予定外入院は2.6％（15例）vs.1.9％（11例）（1.34、0.62～2.92）であった。

　中等症～重症の小児（6～18歳）および成人喘息患者において、吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用型β2刺激薬（LABA）に長時間作用型抗コリン薬（LAMA）を併用する3剤併用療法は、2剤併用療法（ICS＋LABA）と比較して重度増悪の減少ならびに喘息コントロールの中等度改善と有意に関連し、QOLや死亡に差は認められなかった。カナダ・マックマスター大学のLisa H. Y. Kim氏らが、システマティックレビューとメタ解析の結果を報告した。中等症～重症の喘息患者に対する3剤併用療法の有益性と有害性は、これまで不明であった。JAMA誌オンライン版2021年5月19日号掲載の報告。無作為化試験20件、合計約1万2,000例について解析　研究グループは、MEDLINE、Embase、CENTRAL、ICTRP、FDA、EMAの2017年11月～2020年12月8日のデータベースから、中等症～重症喘息患者を対象に3剤併用療法（ICS、LABA、LAMA）と2剤併用療法（ICS、LABA）を比較した無作為化臨床試験を、言語を問わず検索した。　2人の研究者が独立して選択し、2人の評価者が独立してデータを抽出しバイアスリスクを評価した。メタ解析には、患者個々の増悪データを含むランダム効果モデルを用い、GRADEに従ってエビデンスの質を評価した。　主要評価項目は、重度増悪、喘息コントロール（7項目の喘息コントロール質問票［ACQ-7］で評価、各項目スコアは0［完全にコントロール］～6［重度のコントロール不良］、最小重要差は0.5）、生活の質（喘息関連QOL質問票［AQLQ］で評価、スコアは1［重度の障害］～7［障害なし］、最小重要差は0.5）、死亡率および有害事象とした。　3種類のLAMAを使用した20件の無作為化臨床試験が解析に組み込まれた。解析対象は、小児および成人喘息患者計1万1,894例（平均年齢52歳、範囲9～71歳、女性57.7％）であった。3剤併用療法により、重度増悪が減少し喘息コントロールが中等度改善　エビデンスの質が高い臨床試験による3剤併用療法vs.2剤併用療法の比較において、重度増悪リスクの減少（9試験［9,932例］、22.7％ vs.27.4％、リスク比：0.83［95％信頼区間[CI]：0.77～0.90］）、および喘息コントロールの改善（14試験［1万1,230例］、標準平均差[SMD]：－0.06［95％CI：－0.10～－0.02］、ACQ-7の平均差：－0.04［95％CI：－0.07.～－0.01］）が有意であることが示された。　一方、喘息関連QOL（7試験［5,247例］、SMD：0.05［95％CI：－0.03～0.13］、AQLQ平均差：0.05［95％CI：－0.03～0.13］、エビデンスの質：中）、ならびに死亡（17試験［1万1,595例］、0.12％ vs.0.12％、リスク比：0.96［95％CI：0.33～2.75］、エビデンスの質：高）については、有意差はなかった。　3剤併用療法は、口喝および発声障害の増加と有意に関連していたが（10試験［7,395例］、3.0％ vs.1.8％、リスク比：1.65［95％CI：1.14～2.38］、エビデンスの質：高）、治療関連および重篤な有害事象は両群で有意差はなかった（エビデンスの質：中）。

　5月26日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第5版」を公開した。　同手引きは診療の手引き検討委員会が中心となって作成され、第1版は2020年3月17日に、第2版は5月18日に、第3版は9月4日に、第4版は12月4日に公表され、細かい改訂など随時最新の内容に更新されている。　今回の改訂では、前版以降の知見の拡充を行い、とくに血栓対策の治療、投与すべきでない薬剤（ヒドロキシクロロキンなど）の記載、新しく追加承認されたバリシチニブの追加、ファビピラビルの観察研究結果の更新などが反映されている。今回の主な改訂点【病原体・疫学】・変異株について感染性や重篤度、ワクチンへの影響などの情報を更新【臨床像】・剖検の調査による報告を追加・重症化リスク因子に妊娠後期を追加・血栓塞栓症、小児家庭内感染、小児多系統炎症性症候群の国内データを追加【症例定義・診断・届出】・病原体診断を更新（新型コロナウイルス感染症病原体検査の指針・第3.1版に対応）・届出は原則としてHER-SYSを活用することと記載【重症度分類とマネジメント】・中等症IIにおけるネーザルハイフロー・CPAP使用回避の記述を削除・自宅療養者に対して行う治療プロトコールを追加・血栓症対策の治療内容を更新【薬物療法】・投与すべきでない薬剤（ヒドロキシクロロキン、リトナビル）について記載・国内で承認されている医薬品にバリシチニブ（2021年４月23日追加承認）を追加・ファビピラビルの国内での観察研究結果を更新【院内感染対策】・感染者の授乳について更新・ネーザルハイフロー使用時の感染対策を記載【退院基準・解除基準】・懸念される変異株（VOC）感染者も同様の退院基準であることを記載・人工呼吸器などによる治療を行った場合を追加

三百七十六の段　日本語の謎ついにアミメニシキヘビが見つかりました！ なんと、元のアパートの天井裏に隠れていたのです。見つかった途端「やっぱり屋根裏にいた！」などと報道され、「熱帯の生き物が寒い戸外にいるわけないじゃん。最初からアパートを探すべきだった」などと言われていますが、そんなもん後知恵もいいところです。いったん答えを知ってしまうと、あたかも始めからわかっていたみたいに錯覚するわけで、英語ではhindsight biasと言うそうです。人間は世界中どこでも一緒だということですね。さて、前回のこの欄でYouTubeからの決別を高らかに宣言したわけですが、わずか1週間にして崩れ去りました。無茶苦茶面白い番組を見つけたからです。題して「『象は鼻が長い』の謎-日本語学者が100年戦う一大ミステリー #10」というもので、「ゆる言語学ラジオ」というチャンネルの1番組です。皆さん早速推理したことと思いますが、このミステリーというのは「象は鼻が長い」という何の変哲もない文章の主語が「象」か「鼻」か、それともどちらでもないのか、ということにあります。「象＝鼻の長い動物」ということであれば主語は「象」になるでしょうし、「象の鼻＝長い」ということなら「象の鼻」すなわち「鼻」が主語になると思われます。日本語学者は誰もがこの「象鼻問題」に対して自分の意見を持っているらしく、「『象は鼻が長い』って文章を言語学的に考えたら……」と話を振ったときに無反応な人はモグリだとまで言われていました。似たような論争になっているのが「僕はうなぎだ」と「こんにゃくは太らない」だそうです。前者については食堂で何か注文するときの話であり、僕がうなぎ人間だというわけではありません。後者については、こんにゃく自体が太ったり痩せたりするはずがありません。普通の日本人なら間違えようのない文章ではありますが、日本語を学ぶ外国人に説明しようとしたら大変です。YouTubeでは、「言語学ガチ勢」の水野氏に「言語学素人」の堀元氏が質問する、という形で話が進行していきます。水野氏によれば「象は鼻が長い」を言語学的に説明するために、これまで「二重主語文説」とか「深層構造説」とか、多くの説が唱えられてきたそうです。「僕はうなぎだ」についても「『だ』曖昧説」とか「分裂文説」とか、色々あるそうです。「『だ』曖昧説」を簡単に説明すると、そもそも「だ」は曖昧なものであり、「を食べる」「を釣った」「である」などを省略したものである、としています。現在も、言語学会ではこれらの論争が続いているそうですが、水野氏にとって最も腑に落ちる「象鼻問題」の説明が、三上 章氏による「主語抹殺説」だそうです。主語抹殺説というのは水野氏による造語ですが、そもそも文章に主語は本当に必要なのか、それは西洋的言語論に染まりすぎではないか、ということがその主張です。三上氏の説では「は」は「が」と違って、主語（subject）を示すものではなく主題（テーマ）を提示し、その影響は読点を超えて続くものとなっています。つまり、「象は鼻が長い」と文章での「は」は「これから象について語りますよ」ということです。したがって、「象は鼻が長い。耳も大きい。怒らせると怖い」という3つの文章は、すべて象について語っていると説明できるわけです。画期的な三上説ではありますが、残念なことに言語学会からは長らく黙殺されていたそうです。もしかすると、三上氏が言語学者ではなく高校の数学教師だったというところに理由があるのかもしれません。しかし、数学の先生らしいロジカルさが感じられるためか、日本語を学ぶ外国人には好評なのだとか。今回紹介した「ゆる言語学ラジオ」というYouTubeのチャンネルは、日本語と英語の世界観の違いなど、ほかにも楽しく勉強になる動画があるので、よかったら御覧になってください。最後に1句日本語は　使う人にも　謎だらけ

第114回：必見！CTLA-4阻害薬を生み出した Ｊ.アリソンの素顔参考JIM ALLISON: BREAKTHROUGH

コロナ禍で国民に不要不急の外出自粛を求める一方で、自らは政治資金パーティーに参加、さらには密な寿司店で女性との親密デート報道―。日本医師会（日医）の中川 俊男会長の言動には医療界のみならず、一般メディアでも批判が高まっている。報道後の定例記者会見では、批判をかわすように副会長らが中心の会見に急遽変更されたが、小手先の対応では逃げ切れないだろう。なぜなら、中川氏のスキャンダル報道はまだ続きそうなのだ。定例会見欠席、批判から逃れるための弥縫策5月18日、メディア各社に送られてきた日医の定例記者会見（19日）の案内に、中川氏の名前はなかった。代わりに、副会長3人の名前が久しぶりに並んでいた。中川氏は昨年6月の会長就任以来、ほぼ欠かさず会見冒頭で発言していただけに、奇異な感じがした。しかし、それも故なき事ではない。これまで会見で、コロナ禍での行動自粛を国民に求めてきた中川氏が、自見 英子・自民党参議院議員の政治資金パーティーに発起人として出席していたことが発覚。日医の常勤役員14人全員が参加した100人規模のパーティーだったと見られる。『週刊文春』報道直後、5月12日の定例記者会見では、「感染防止対策は徹底したが、慎重に判断すべきだった」と釈明した。対策を徹底しても営業自粛を強いられている飲食店の経営者などにとって、この釈明は到底受け入れられるものではなく、その後も批判が続いていた。翌週、5月19日の定例記者会見は当初欠席の予定だった。電話で広報課長に欠席理由を問うと、とくに聞いていないと言う。実際のところ、会見の4時間前になって出席者の変更を記した案内が送られてきた。そこには中川氏の名前が付け加えられていたのだ。当日の中川氏の発言には、いつものように国民に自粛を求めるような内容はなかった（当然のことだろう）が、質疑応答の時間はナシ。しかも、会見途中で退席したのだ。会見終了後の記者の“ぶら下がり取材”含め、徹底して質問は受け付けないという姿勢に見えた。中川氏が退席した理由について、司会を務めた常任理事は「別の会合に出席するためだ。より正確な情報をお伝えできるよう、今後はこの形式での記者会見を検討したい」と突然過ぎる定例記者会見の形式変更まで飛び出した。日医総研女性幹部との親密な関係も露呈翌20日に発売された『週刊新潮』では、日本医師会総合政策研究機構の女性幹部と昨年8月、密な寿司店での“デート”が報じられた。この記事の内容は、前日までにすでに複数のメディアが掴んでいて、中川氏はこの記事について質問されることも恐れたのだろう。この女性は“日医総研の女帝”と呼ばれ、中川氏と親密な関係にあることは周辺関係者なら周知のこと。女性は独身だが中川氏は既婚者なので、不倫の関係と言える。原中 勝征会長（2010〜12年）時代、中川氏は女性に関して「優秀なので、転職してしまわないよう年俸を上げてほしい」と原中氏に要求。その結果、女性は1,800万円と破格の好待遇を受けていたという。それだけではない。女性が入居する東京・築地のタワーマンションの購入費の出どころに不審な点があり、中川氏も無関係ではないと見られ、週刊誌が着実に裏付け取材を進めているというのだ。会長就任から1年余り。選挙戦で僅差を競り勝って医療界を代表する団体のトップに就任した責任と自覚は、コロナ対策に“全集中”するべきだったのではなかったのか―。

　アストラゼネカは、2021年5月7日、POSEIDON試験における全生存期間（OS）の延長について発表した。POSEIDON試験は、Stage IVの非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療として、デュルバルマブ（商品名：イミフィンジ）とプラチナ製剤を含む化学療法との併用療法、またはデュルバルマブ、抗CTLA-4抗体tremelimumabとプラチナ製剤を含む化学療法の併用療法を化学療法の単独療法と比較する第III相試験。POSEIDON試験の最終解析からOSの延長を示したことが明らかに　POSEIDON試験の最終解析から、化学療法の単独療法と比較して、デュルバルマブ、tremelimumabおよび化学療法の併用療法が、統計学的に有意かつ臨床的に意義のあるOSの延長を示したことが明らかとなった。それぞれの併用療法群は許容可能な安全性プロファイルを示し、安全性に関わる新たな懸念は特定されなかった。また、tremelimumabを加えた併用療法は、デュルバルマブと化学療法による併用療法とおおむね同様の安全性プロファイルを示し、tremelimumabを追加したことによる治療中止の増加はなかった。　POSEIDON試験の詳細データは今後の学会で発表される予定。

　富士通および武田薬品工業は、2021年5月17日、国がん研究センターと卵巣がん患者がたどる「疾患の認識、診断、治療、その後の生活に至る道のり」であるペイシェントジャーニーの分析・可視化に関する共同研究契約を締結した。　同研究は、卵巣がんの個別化治療の質向上、および治療結果向上に寄与する臨床の課題抽出を目的として開始したものである。本研究では、国がん研究センター東病院が保有する電子カルテシステムから抽出した日々の診療や個人の健康管理などから得られるデータ（リアルワールドデータ）を用い、従来の臨床試験やレセプトデータといった手法では取得困難であった、卵巣がん患者のペイシェントジャーニーに関する情報を分析・可視化する。国がん研究センター東病院および先端医療開発センターにおいて2022年4月30日まで実施する。　対象となるデータは、2013年5月から2020年10月までに国がん研究センター東病院の電子カルテシステム上に蓄積された卵巣がん患者約700名の診療データや医事会計システム内の診療報酬データであり、同リアルワールドデータを匿名化し、ICTによって分析・可視化することで、卵巣がん患者を取り巻く実臨床上の課題を抽出する。　同研究において、富士通は、現在開発中の医療データを安全・安心に利活用するためのプラットフォームをはじめとする ICTを用いた診療データの分析支援を、武田薬品は、ペイシェントジャーニーの分析対象データの選定および分析計画の立案を担い、国がん研究センターからは匿名化された診療データおよび医学的知見が提供される。

　さまざまな人種や民族のデータをプールした解析では、生物学的および環境的な不一致性が問題となる場合がある。そこで、藤田医科大学の岸 太郎氏らは、日本で実施された統合失調症に対する抗精神病薬治療のランダム化比較試験（RCT）のみを使用して、統合失調症に対する抗精神病薬の有効性および安全性の検討を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2021年4月30日号の報告。　Embase、PubMed、CENTRALより、文献検索を行った。主要アウトカムは、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの改善およびすべての原因による中止とした。副次的アウトカムは、PANSSサブスケールスコアの改善、有害事象または効果不十分による中止、16種の有害事象発生率とした。平均差またはリスク比と95％信頼区間を算出した。　主な結果は以下のとおり。・34件のRCTが特定された（患者数6,798例、平均研究期間：9.0±4.24週、男性の割合：53.7％、平均年齢：43.3歳）。・検討された抗精神病薬は、アリピプラゾール、アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ブレクスピプラゾール、クロカプラミン（PANSSデータなし）、クロザピン（PANSSデータなし）、ハロペリドール、ルラシドン、モサプラミン、オランザピン、パリペリドン、ペロスピロン、クエチアピン、リスペリドンであった。・日本人統合失調症患者に対する抗精神病薬の有効性および安全性プロファイルは、薬剤間で異なっていた。・ハロペリドールおよびクエチアピン以外の薬剤による積極的な治療は、プラセボと比較し、PANSS合計スコアの改善が認められた。・アセナピン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドンは、すべての原因による中止において、プラセボよりも優れていた。・アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ハロペリドール、ルラシドン、モサプラミン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドンは、PANSS陽性症状スコアの改善において、プラセボよりも優れていた。・アリピプラゾール、アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ブレクスピプラゾール、ルラシドン、オランザピン、パリペリドン、ペロスピロン、リスペリドンは、PANSS陰性症状スコアの改善において、プラセボよりも優れていた。・ほとんどのアウトカムに対するエビデンスの信頼性は、低いまたは非常に低いであった。　著者らは「本結果は、さまざまな人種や民族を含むこれまでのメタ解析の結果と同様であった」としている。

　ブリストル マイヤーズ スクイブは、2021年5月20日、米国食品医薬品局（FDA）が、術前補助化学放射線療法（CRT）を受け病理学的残存病変を認めた完全切除後の食道がんまたは胃食道接合部（GEJ）がん患者の術後補助療法として、オプジーボ（一般名：ニボルマブ）を承認したことを発表した。　この承認は、術前補助CRTおよび完全切除後に病理学的残存病変を認めた食道がんまたはGEJがん患者を対象に、オプジーボ（532例）とプラセボ（262例）を比較評価した第III相CheckMate-577試験の結果に基づいている。　同試験において、無病生存期間（DFS）中央値は、オプジーボ群22.4ヵ月、プラセボ群11.0ヵ月であった（HR：0.69、95%CI：0.56～0.85、p＝0.0003）。探索的解析における、腺がん患者のDFS中央値は、オプジーボ群19.4ヵ月、プラセボ群で11.1ヵ月（非層別HR：0.75、95% CI：0.59～0.96）、扁平上皮がん患者のDFS中央値は、オプジーボ群で29.7ヵ月、プラセボ群で11.0ヵ月であった（非層別HR：0.61、95% CI：0.42～0.88）。

　MSDは、2021年5月13日、高リスクの早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）に対する抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）と化学療法の術前併用療法と、それに続くペムブロリズマブの術後単独療法を評価する第III相試験KEYNOTE-522において、主要評価項目の1つである無イベント生存期間（EFS）を達成したと公表した。TNBCに対する術前・術後補助療法としてEFSを統計学的有意に改善したのは、抗PD-1抗体として初。なお、同試験のもう1つの主要評価項目である病理学的完全奏効（pCR）の達成は、2019年の欧州臨床腫瘍会議（ESMO）においてすでに公表・NEJM誌に掲載されている。　KEYNOTE-522は、高リスクの早期TNBC患者を対象とし、ペムブロリズマブと化学療法の併用による術前補助療法と、それに続くペムブロリズマブ単独の術後補助療法を、術前化学療法とそれに続くプラセボによる術後補助療法と比較する、無作為化二重盲検第III相試験。主要評価項目はpCRとEFSで、副次評価項目は根治的手術時におけるpCR率（主要評価項目のpCRとは異なる定義[乳房とリンパ節に、侵襲性、非侵襲性の残存腫瘍がないこと]で評価）、全生存期間、PD-L1発現患者（CPS≧1）のEFS、安全性および患者報告アウトカムとされている。1,174例がペムブロリズマブ群とプラセボ群のいずれかに2：1の割合で無作為に割り付けられた。　今回、独立データ監視委員会（DMC）による中間解析により、ペムブロリズマブと化学療法の術前併用療法とそれに続くペムブロリズマブ単独の術後補助療法では、術前化学療法のみの場合と比較して統計学的に有意で臨床的に意味のあるEFSの改善が認められた。ペムブロリズマブの安全性プロファイルはこれまでに報告されている試験で認められているものと一貫しており、新たな安全性の懸念は特定されていない。　同社は、pCRのデータおよびEFSの早期中間結果に基づいて提出した、高リスク早期TNBC患者に対するペムブロリズマブの生物製剤追加承認申請（sBLA）について、2021年3月にFDAから審査完了通知（CRL）を受理したことをすでに発表している。この通知は、FDAの抗がん剤諮問委員会の会合で、KEYNOTE-522試験のデータがさらに明らかになるまで承認の判断を待つことが全会一致で了承されたことを受けたものとなっている。

　横浜市立大学の山中 竹春氏（学術院医学群 臨床統計学）率いる研究グループは、「新型コロナウイルス感染12ヵ月後における従来株および変異株に対する抗ウイルス抗体および中和抗体の保有率に関する調査」の記者会見を5月20日に開催。回復者のほとんどが6ヵ月後、12ヵ月後も従来株に対する抗ウイルス抗体および中和抗体を保有していたことを報告した。調査概要と結果　本調査は同大学が開発した「hiVNTシステム」を用いて、新型コロナウイルス感染症からの回復者（2020年2～4月に自然感染した既感染者で、研究への参加同意を取得）約250例を追跡した国内最大規模の研究である。2021年3月末までの期間に採血・データ解析を行い、感染から6ヵ月後と12ヵ月後の抗ウイルス抗体と中和抗体の保有率を確認した。従来株（D614G）ならびに変異株4種［イギリス株（B.1.1.7）、ブラジル株（P.1）、南アフリカ株（B.1.351）、インド株（B.1.617）］を調査した。中和抗体の測定はシュードウイルス法＊を用いて行われた。＊SARS-CoV-2スパイクを持つ偽ウイルスを用いてLuciferase活性を定量する方法で、危険性が低く、短期間で検出が可能。　主な結果は以下のとおり。・参加者250例の平均年齢は51歳（範囲：21～78歳）だった。・重症度別の内訳は、軽症・無症状は72.8％（182例）、中等症は19.6％（49例）、重症は7.6％（19例）だった。・従来株に対する6ヵ月後の中和抗体の陽性率は98％（245/250例）、12ヵ月後では97％（242/250例）だった。・自然感染から6ヵ月後と12ヵ月後の参加者の中和抗体陽性率は重症度別では、軽症・無症状（97％、96％）、中等症（100％、100％）、重症（100％、100％）で、中和抗体の量は6ヵ月から12ヵ月で大きく低下しなかった。・変異株の中和抗体の保有率はいずれの時点でも従来株に比べ低下傾向だったものの、多くの人が検出可能な量の中和抗体を有していた［イギリス株（6ヵ月：88.4％、12ヶ月：84.4％）、ブラジル株（同：85.6％、同：81.6％）、南アフリカ株（同：75.2％、同：74.8％）、インド株（同：80.4％、同：75.2％）］。 ・変異株の場合は軽症・無症状者の抗体保有率が低く、南アフリカ株やインド株の抗体保有率は70％前後だった。　また、山中氏はモデルナ製ワクチンの海外データ1)を踏まえ「ワクチン接種を行うことで自然感染と同様の中和抗体が残っている可能性が示唆されている。自然感染者よりワクチン接種者のほうが効率よく中和抗体を上げることができるので、1年後に再接種し免疫強化を図るのが良いのでは」とも見解を述べた。

　糖尿病や脳卒中の既往がない心血管イベント高リスク患者では、収縮期血圧目標を120mmHg未満とする厳格降圧が同目標を140mmHg未満とする標準降圧より、無作為割り付けされた治療を受けている期間と試験終了後の両方で、主要有害心血管イベントおよび全死因死亡の発生を有意に低下させることを、米国・アラバマ大学バーミングハム校のCora E. Lewis氏らがSPRINT試験の最終報告として示した。ただし、低血圧等の有害事象の発現率は、厳格降圧群で高かった。NEJM誌2021年5月20日号掲載の報告。試験終了後約1年間の追跡データも収集し解析　研究グループは、2010年11月～2013年3月に、50歳以上で糖尿病または脳卒中の既往がなく、降圧治療の有無にかかわらず収縮期血圧が130～180mmHgの心血管イベント高リスク患者（臨床的または不顕性心血管疾患、慢性腎臓病、フラミンガムリスクスコアに基づく10年以内の冠動脈疾患発症リスク15％以上、または75歳以上のいずれか1つ以上に該当）9,361例を登録し、収縮期血圧目標120mmHg未満の厳格降圧群（4,678例）と、同目標140mmHg未満の標準降圧群（4,683例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、または心血管死の複合である。試験期間終了時（2015年8月20日）までに発生した主要評価項目イベントは、主要解析のデータロック後に解析するとともに、2016年7月29日までの試験後の観察追跡データを解析した。追跡データを合わせても、120mmHgの厳格降圧群で有意に予後良好　追跡期間中央値3.33年において、試験期間中の主要評価項目イベントの発生は標準降圧群2.40％/年、厳格降圧群1.77％/年（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.63～0.86）、全死亡はそれぞれ1.41％/年および1.06％/年（0.75、0.61～0.92）であり、いずれも標準降圧群に比べ厳格降圧群で有意に低かった。低血圧、電解質異常、急性腎障害/腎不全、失神などの重篤な有害事象は、厳格降圧群で有意に高頻度であった。　試験期間中と試験後の追跡データを合わせると（追跡期間中央値3.88年）、厳格降圧群は標準降圧群に比べ主要評価項目イベントおよび全死亡が有意に低いままであった（主要評価項目のHR：0.76、95％CI：0.65～0.88、p＜0.001、死亡のHR：0.79、95％CI：0.66～0.94、p＝0.009）。有害事象の発生についても同様の傾向がみられたが、心不全の発生は両群で差は認められなかった。