新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による社会的活動の制限は、デスクワーカーたちの日常生活、ライフスタイルおよびウェルビーイング（身体的・精神的・社会的に良好な状態を示す概念）に多大な悪影響を与えていることが、米国・ピッツバーグ大学のB Barone Gibbs氏らが実施した縦断研究によって裏付けられた。これらを改善するためには、雇用主はリモートワークの実施状況にかかわらず、すべての従業員に対して支援を考慮する必要があるという。Occupational Medicine誌2021年4月9日号の報告。　COVID-19の流行とそれに関連する社会的活動の制限は、人々のライフスタイルやメンタルヘルスに悪影響を及ぼすことが報告されている。これらの結果を裏付けるため、本研究では、外出禁止令発令中におけるデスクワーカーの労働慣行、ライフスタイルおよびウェルビーイングに対するCOVID-19の長期的な影響を調査した。　座位行動、身体活動、睡眠、食事、気分、生活の質、および仕事関連の健康を長期的に評価するため、デスクワーカーを母集団とする臨床試験の完了後に、検証済みの質問票と調査によるフォローアップを追加した（参加者112人、女性69％、平均年齢45.4［SD 12.3］歳、追跡期間13.5［SD 6.8］ヵ月）。得られた結果を、COVID-19による外出禁止令の発令前と発令中とで比較した。また、リモートワークの実施状況（常にリモート、リモートに切り替え、リモートなし）によって変化が異なるかどうか、共分散分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・参加者の72％がリモートワークに変更するなど、労働慣行に大幅な変更があった。・外出禁止令の発令前から発令中にかけて、以下の有害な変化がみられた。　非就業日における座位行動：1.3（SD 3.5）時間増加　睡眠の質：0.7（SD 2.8）ポイント悪化　気分障害：8.5（SD 21.2）ポイント増加　生活の質を評価する指標：8項目中、5つが減少　仕事関連の健康：0.5（SD 1.1）ポイント低下（p＜0.05）・一方、食事、身体活動および就業日における座位行動などの結果は、変わらなかった（p≧0.05）。・常にリモートワークをしている人々は、非就業日の座位行動とストレスが大幅に増加し、身体機能が大幅に低下した。・全体の起床時間は、41（SD 61）分遅くなった。

　英国で3月までに新型コロナワクチンを接種した62万7,383例を対象に、副反応について調査したデータが集計され、The Lancet Infectious Diseasesオンライン版4月27日号に掲載された。　この前向き観察研究では、専門アプリを使って「BNT162b2」（ファイザー・BioNTech社製、以下ファイザー製）の1回または2回接種者、「ChAdOx1 nCoV-19」（アストラゼネカ製、以下AZ製）の1回接種者を対象に、接種後8日以内に自己申告された全身および局所の副反応の確率と比率を調べた。また、PCR検査等で接種群と未接種群の感染率を比較した。全解析は年齢（55歳以下vs.55歳以上）、性別、医療従事者か否か、肥満（BMI 30未満vs.30以上）、併存疾患の有無で調整した。　主な結果は以下のとおり。・2020年12月8日～2021年3月10日に、62万7,383例が65万5,590回の接種を受けたと報告された。28万2,103例がファイザー製の1回接種、そのうち2万8,207例が2回接種を受け、34万5,280例がAZ製の1回接種を受けた。・全身性の副反応は、ファイザー製1回目接種後に13.5％（3万8,155/28万2,103）、2回目接種後に22.0％（6,216/2万8,207）、AZ製接種後に33.7％（11万6,473/34万5,280）で報告された。・局所的な副反応は、ファイザー製1回目接種後に71.9％（15万23/20万8,767）、2回目接種後に68.5％（9,025/1万3,179）、AZ製接種後に58.7％（10万4,282/17万7,655）で報告された。・全身性の副反応は、既感染者で未感染者よりも多かった（AZ製接種後1.6倍、ファイザー製1回接種後2.9倍）。・局所的な副反応も、既感染者で未感染者よりも多かった（AZ製接種後1.4倍、ファイザー製1回接種後1.2倍）。・検査を受けたワクチン接種群10万3,622例中3,106例（3％）、未接種の対照群46万4,356例中5万340例（11％）が陽性となった。・感染リスクの有意な低下は、1回目接種後12日目から見られ、21～44日目にはAZ製60％（95％CI：49～68）、ファイザー製69％（66～72）、45～59日目にはファイザー製72％（63～79）に達した。　研究者らは、2つのワクチンの接種後の副反応は第III相試験で報告されたものよりも頻度が低かったこと、またどちらも12日後に感染リスクが低下したことが確認できたとしている。

　FOCUS試験では、世界各国の片頭痛患者、とくに治療困難な患者に対する予防薬の有効性や安全性を検討している。米国・Boston PainCareのEgilius L. H. Spierings氏らは、FOCUS試験のサブグループ解析として、既存の片頭痛予防の2～4つのクラスを用いた治療に奏効しなかった反復性および慢性片頭痛成人患者に対する抗CGRPモノクローナル抗体fremanezumabによる治療の有効性を評価した。The Journal of Headache and Pain誌2021年4月16日号の報告。　対象は、欧州および北米の104施設で実施されたランダム化二重盲検プラセボ対照並行群間第IIIb相臨床試験であるFOCUS試験に登録された片頭痛患者838例。対象患者は、fremanezumab四半期ごと投与群、fremanezumab月1回投与群、プラセボ群にランダムに割り付けられ、12週間の二重盲検治療を実施した。有効性の主要エンドポイントは、12週間の治療における平均月間片頭痛日数のベースラインからの平均変化とし、国ごとに評価した。　主な結果は以下のとおり。・データを提供した14ヵ国のうち、登録患者数が多かったチェコ（188例［22％］）、米国（120例［14％］）、フィンランド（85例［10％］）において、12週間の平均月間片頭痛日数のベースラインからの変化は、プラセボ群と比較し、fremanezumab群で有意な減少が認められた。3ヵ国の対プラセボ最小二乗平均差および95％信頼区間（CI）は以下のとおりであった。【チェコ】　●fremanezumab四半期ごと投与：－1.9（95％CI：－3.25～－0.47）、p＝0.009　●fremanezumab月1回投与：－3.0（95％CI：－4.39～－1.59）、p＜0.001【米国】　●fremanezumab四半期ごと投与：－3.7（95％CI：－5.77～－1.58）、p＜0.001　●fremanezumab月1回投与：－4.2（95％CI：－6.23～－2.13）、p＜0.001【フィンランド】　●fremanezumab四半期ごと投与：－3.0（95％CI：－5.32～－0.63）、p＝0.014　●fremanezumab月1回投与：－3.9（95％CI：－6.27～－1.44）、p＝0.002・残る9ヵ国の結果も同様であり、対プラセボ最小二乗平均差は、fremanezumab四半期ごと投与で－5.6～－2.4、fremanezumab月1回投与で－5.3～－1.5の範囲であった。・重篤な有害事象および治療中止につながる有害事象の発生率は低く、国家間や治療群間で同様であった。　著者らは「fremanezumab月1回および四半期ごとの投与は、2～4つのクラスの片頭痛予防薬を用いた治療に奏効しなかった片頭痛患者において、平均月間片頭痛日数の有意な減少が期待できる治療方法であり、その効果は、国家間での差は認められなかった」としている。

　IGEDEPP（Interaction of Gene and Environment of Depression during PostPartum）研究とは、2011～16年に出産した白人女性3,310人を対象とし、産後1年目までフォローアップを行ったプロスペクティブコホート研究である。フランス・パリ大学のSarah Tebeka氏らは、IGEDEPP研究における早期および遅発性の産後うつ病の有病率および累積発症率の推定を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2021年4月16日号の報告。　ベースラインにおける社会人口統計データ、個人および家族の精神疾患歴、小児期および妊娠期のストレスの多いライフイベントを評価した。早期および遅発性の産後うつ病は、DSM-5基準を用いて、それぞれ産後8週間、1年間で評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・産後うつ病の有病率は、それぞれ以下のとおりであった。　●早期産後うつ病：8.3％（95％CI：7.3～9.3）　●遅発性産後うつ病：12.9％（95％CI：11.5～14.2）・産後うつ病の累積発症率は、それぞれ以下のとおりであった。　●早期産後うつ病（8週間）：8.5％（95％CI：7.4～9.6）　●遅発性産後うつ病（1年間）：18.1％（95％CI：17.1～19.2）・コホートの約半数にあたる1,571人（47.5％）は、1つ以上の精神疾患または嗜癖性障害を有していた。主な病歴は、うつ病性障害であった（35％）。・約300人（9.0％）において、小児期のトラウマが報告された。・妊娠女性の47.7％は、ストレスの多いイベントを経験しており、その割合は、産後8週間で30.2％、産後8週～1年で43.9％であった。・5人に1人の女性は、産後8週間以内に1つ以上のストレスの多いイベントを経験していた。　著者らは「うつ病エピソードは、産後1年間で5人に1人の女性に影響を及ぼしていた。多くの女性は、周産期にストレスの多いイベントを経験していた。今後のIGEDEPP研究において、産後の精神疾患に対する小児期および妊娠関連のストレスの多いイベントの影響を検討する予定である」としている。

　Stage II/IIIのHER2陽性乳がんの術前薬物療法において、アンスラサイクリンを含む化学療法＋トラスツズマブ＋ペルツズマブと、アンスラサイクリンを含まない化学療法＋トラスツズマブ＋ペルツズマブを比較したTRAIN-2試験では、すでに病理学的完全奏効率に差がない（67% vs. 68%）ことが示されている。今回、オランダ・the Netherlands Cancer InstituteのAnna van der Voort氏らのフォローアップ解析により、3年無イベント生存率（EFS）および3年全生存率（OS）も差がないことが示された。また、アントラサイクリンの使用は、発熱性好中球減少症、心毒性、2次がん発症リスクの増加と関連していた。JAMA Oncology誌オンライン版2021年5月20日号に掲載。　TRAIN-2試験は非盲検無作為化第III相試験で、2013年12月9日～2016年1月14日にオランダの37病院で登録されたStage II/IIIのHER2陽性乳がん438例が対象。参加者は、年齢、Stage、リンパ節転移状況、エストロゲン受容体の有無で層別化され、FEC 3サイクル後パクリタキセル＋カルボプラチン6サイクル（アントラサイクリン群）とパクリタキセル＋カルボプラチン9サイクル（非アントラサイクリン群）に1：1で無作為に割り付けられた（両群ともトラスツズマブとペルツズマブを3週ごとに投与）。　主な結果は以下のとおり。・計438例が各群219例ずつに割り付けられ、年齢中央値はアントラサイクリン群が49歳（四分位範囲：43～55歳）、非アントラサイクリン群が48歳（同：43～56歳）だった。観察期間中央値は48.8ヵ月（四分位範囲：44.1〜55.2ヵ月）。・EFSイベントは、アントラサイクリン群で23（10.5％）、非アントラサイクリン群で21（9.6％）発生した（ハザード比：0.90、95％CI：0.50～1.63）。・3年EFSはアントラサイクリン群92.7％（95％CI：89.3～96.2％）、非アントラサイクリン群93.6％（同：90.4～96.9％）、3年OSはアントラサイクリン群97.7％（同：95.7～99.7％）、非アントラサイクリン群98.2％（同：96.4～100％）だった。・ホルモン受容体やリンパ節転移状況にかかわらず、EFSおよびOSの結果に差はなかった。・左室駆出率がベースラインから10％以上低下し50％未満になった患者の割合は、アントラサイクリン群が7.7%（220例中17例）で、非アントラサイクリン群の3.2%（218例中7例）より高かった（p＝0.04）。・アントラサイクリン群の2例で急性白血病を発症した。

　残存炎症リスクを有する中等度～重度の慢性腎臓病（CKD）の患者において、インターロイキン（IL）-6リガンドを標的とする完全ヒト型モノクローナル抗体ziltivekimabはプラセボと比較して、炎症マーカーである高感度C反応性蛋白（hs-CRP）値を有意に抑制することが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M. Ridker氏らが実施した「RESCUE試験」で示された。Lancet誌オンライン版2021年5月17日号掲載の報告。3つの用量を評価する無作為化プラセボ対照第II相試験　本研究は、米国の40施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2019年6月～2020年1月の期間に患者登録が行われた（Novo Nordiskの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、中等度～重度（ステージ3～5）のCKD（CKD-EPI式による推算糸球体濾過量［eGFR］＞10～＜60mL/分/1.73m2）で、残存炎症リスク（hs-CRP≧2mg/L）を有する患者であった。　被験者は、ziltivekimab 7.5mg、同15mg、同30mgまたはプラセボを皮下投与する群に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、24週の投与が行われた。　主要アウトカムは、hs-CRPのベースラインから12週までの変化率とされた。主解析はintention-to-treat集団で行われた。忍容性も良好　264例が登録され、4つの群に66例ずつが割り付けられた。全体の年齢中央値は68歳（IQR：60.0～74.5）で、49％が女性であった。ベースライン時のCKDのステージは、3aが29％、3bが41％、4が23％、5が6％であった。hs-CRP中央値は5.75mg/L、IL-6中央値は5.55pg/mL、eGFR中央値は36.83mL/分/1.73m2だった。　12週時のhs-CRP中央値は、ziltivekimab 7.5mg群で77％、15mg群で88％、30mg群で92％それぞれ低下したのに対し、プラセボ群では4％の低下であった。ziltivekimab群とプラセボ群のhs-CRP変化率の群間差中央値は、7.5mg群が－66.2％、15mg群が－77.7％、30mg群が－87.8％であり、いずれも有意な差が認められた（すべてp＜0.0001）。これらのziltivekimabの効果は、24週の投与期間を通じて安定していた。　また、ziltivekimab群では、ベースラインから12週までの期間に、フィブリノゲン、血清アミロイドA、ハプトグロビン、分泌型ホスホリパーゼA2、リポ蛋白(a)が、用量依存性に低下した。　ziltivekimab群は忍容性も良好であり、総コレステロール/HDLコレステロール比に影響を及ぼさず、重篤な注射部位反応や、持続性のGrade3/4の好中球減少、血小板減少は発現しなかった。　著者は、「将来のアテローム性動脈硬化症の治療では、積極的な脂質低下に加え、自然免疫のIL-1～IL-6経路を阻害する標的化抗炎症療法が取り入れられる可能性がある。今回の第II相試験の有効性と安全性のデータに基づき、CKD、CRP上昇、心血管疾患の患者を対象に、心血管アウトカムに関するziltivekimabの大規模臨床試験を行う予定である」としている。

＜先週の動き＞1.新様式のワクチン予診票、かかりつけ医の確認項目が削除に2.2020年4月～1月の概算医療費4％減、200床以上の病院に大打撃3.来年度予算に医療機関財政救済基金の創設を要望／四病協4.経営条件の厳しい地域の公立病院の支援を拡充へ／総務省5.142本の論文不正で、麻酔科学講座講師が懲戒解雇／昭和大学1.新様式のワクチン予診票、かかりつけ医の確認項目が削除に菅 義偉首相は、5月28日に新型コロナウイルス感染症対策本部が開催された後の記者会見で、65歳以上の高齢者向けワクチン接種完了の目処が立った自治体から、6月中に基礎疾患を持つ人を含む一般向け接種に移行する考えを述べた。厚生労働省は同日、「新型コロナワクチン予診票の確認のポイントVer2.1」を発表。ファイザー社ワクチンに加え、武田/モデルナ社ワクチンの接種に際して、確認すべきポイントが解説されている。また、予診票の見直しにより、「その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか」という項目が削除され、接種可否の判断に、かかりつけ医の事前確認が不要となった。これに合わせて、電話や情報通信機器を用いた予診の実施を可能とする事務連絡が発出された。（参考）ワクチン接種「6月には広く一般にも開始」　菅首相、見通し示す（毎日新聞）ワクチン予診簡素に、かかりつけ医への事前確認不要（日経新聞）2.2020年4月～1月の概算医療費4％減、200床以上の病院に大打撃厚労省は、27日に「最近の医療費の動向」1月号を公表し、2020年度（2020年4月～2021年1月）の概算医療費は34.9兆円と、対前年同期比から4.0％減少していることを明らかにした。また、1月の医療費は3.5兆円と対前年同月比-4.7％であり、コロナウイルス感染拡大の影響はその後も続いていると考えられる。病床規模別の医療費の伸び率を見ると、200床未満が-2.1％であるのに対して、200床以上が-4.5％と、大病院ほど影響が大きいことがうかがえる。（参考）概算医療費20年度4－1月、マイナス幅拡大▲4.0％ 厚労省、1月が下期最大のマイナス（CBnewsマネジメント）資料 最近の医療費の動向（令和2年度1月）（厚労省）3.来年度予算に医療機関財政救済基金の創設を要望／四病協26日に日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会からなる四病院団体協議会（四病協）は、厚労省に対して2022年度の予算編成に、新型コロナウイルス感染症対策、働き方改革、地域医療介護総合確保基金、医療機関のICT化などを含む13項目の要望を出した。医療ICTをめぐっては、オンライン資格認証の補助金拡充の延長や、オンライン遠隔診療補助の新設などを求めた。また、コロナウイルス感染拡大の影響により、経営が困難となっている医療機関に対して、都道府県による財政救済基金の設立を求めている。（参考）資料 令和4年度予算概算要求に関する要望（四病協）コロナ経営破綻防止で財政補助を要望、四病協　診療報酬増額なども（CBnewsマネジメント）コロナ対策、働き方改革、標準的電子カルテ導入、オンライン資格確認等システム導入など幅広い病院経営支援を―四病協（GemMed）4.経営条件の厳しい地域の公立病院の支援を拡充へ／総務省総務省は、28日、民間病院の立地が困難な経営条件の厳しい地域に所在する公立病院（不採算地区病院）について、新型コロナウイルス感染症のまん延の中、病院機能を維持し、地域医療提供体制を確保するため、2021年度分の特別交付税措置の拡充を行うことを発表した。武田 良太総務相は、記者会見で「不採算地区の病院の機能を維持し、地域医療提供体制の確保に支障が生じないよう基準額を引き上げる」と表明。該当する病院の条件は以下のとおり。（第1種）当該病院から最寄りの病院までの移動距離が15km以上（第2種）当該病院の半径５km以内の人口が10万人未満（参考）公立病院の支援拡充　総務省、交付上限3割上げ（日経新聞）資料 不採算地区病院等に対する財政措置の拡充について（総務省）5.142本の論文不正で、麻酔科学講座講師が懲戒解雇／昭和大学昭和大学は、28日に、麻酔科学講座講師による研究活動の不正行為に関する調査結果概要を公表した。これは、日本麻酔科学会が公開した調査結果報告書に基づいたもの。大学側は、学外の専門家を交えた調査委員会を組織し、2015〜20年にかけて発表された論文のうち142本の論文に不正があったことを発表。当人の懲戒解雇と投稿論文の取り下げを勧告し、共著者であった教授の降格処分を行ったことを明らかにした。（参考）データ捏造、薬の名前偽る…不正論文142本　昭和大医学部講師を懲戒解雇（東京新聞）本学における研究活動の不正行為に関する調査結果の公表について （昭和大学）2021.05.28ニュース（日本麻酔科学会）

　ホワイトホール・スタディ（Whitehall study）はフラミンガム・スタディの「英国版」ともいわれるもので、英国の国家公務員を対象とした大規模な前向きコホート研究である。1967年に開始された「第I期」、1985年に開始された「第II期」がある。糖尿病に関連した論文では、糖尿病は発症の3～6年前から、空腹時血糖値、75g経口糖負荷試験の2時間値、HOMAα、HOMAβが急激な変動を示す（Tabak AG, et al. Lancet. 2009;373:2215-2221.）という臨床的にインパクトが大きい研究報告がある。また、50歳時における心血管の健康スコア7項目（喫煙、食事、運動、BMI、空腹時血糖値、コレステロール値、血圧）が認知症のリスクと関連していることも2019年に報告されている（Sabia S, et al. BMJ. 2019;366:l4414.）。　日本における久山町研究でも2型糖尿病と認知症の関連が報告されているが、ホワイトホールIIにおいての2型糖尿病の発症年齢と認知症のリスクとの関連が示されたことが、JAMA誌2021年4月27日号に掲載された。　10,095人（1985～88年の登録時に35～55歳、男性67.3％）を2019年3月末まで追跡。追跡期間31.7年（中央値）の間に、1,710人が2型糖尿病を発症し、639人が認知症と診断された。非糖尿病者の70歳における認知症の発症率は1,000人年当たり8.9なのに対し、2型糖尿病を5年以内に発症した場合は10.0、6～10年前では13.0、10年以上前で18.3であった。多変量解析では、70歳で糖尿病ではない場合に比較して、2型糖尿病の罹病期間が10年以上の際の認知症を発症するハザード比（HR）は2.12（95％信頼区間[CI]：1.50～3.00）であり、6～10年ではHR 1.49（95％CI：0.95～2.32）、5年以内であればHR 1.11（95％CI：0.70～1.76）であり、2型糖尿病の発症時期が早いものほど認知症のリスクが高い傾向にあったという。認知症の発症リスクに関連する臨床検査値、社会人口学的因子、健康関連行動を調整した解析でも、2型糖尿病の発症年齢が5歳低下するごとに、70歳時点での認知症の発症のHRは1.24（95％CI：1.06～1.46）であり、糖尿病の発症年齢が低いほど認知症のリスクが高いことが報告された。　2型糖尿病患者における認知機能の低下には多くの要因が関与している。中枢神経系に広く分布しているインスリン受容体におけるインスリン抵抗性のためのシグナリングの異常、グルコースの代謝障害、細小血管障害による脳血流の障害、炎症や免疫反応の惹起、酸化ストレスなどの影響、さらには治療による低血糖なども認知機能に影響を及ぼす。糖尿病の罹病期間と認知機能が関連することは「当たり前」かもしれない。しかし、「当たり前」と思われることであっても、私たちに客観的な「事実」としてデータを明示するコホート研究には、それなりの迫力と説得力を感じざるを得ない。

「Key論文」の選定前回は関連研究レビューの際に有用な文献管理ソフトについて、EndNote®の使用方法を例に挙げ説明しました。今回は、作成した文献情報（ライブラリ）の関連研究レビューにおける活用方法について解説します。収集した関連研究論文を文献管理ソフトに取り込んだら、まずは論文のタイトルとアブストラクトを読んでみましょう。筆者はこの段階で、個々の文献情報（レコード）と自身のリサーチ・クエスチョン（RQ）との関連や重要性の程度を暫定的にRating（評点付け）します。EndNote®では、レコード毎に重要度を5段階（★）でRatingし、一覧化した文献情報（ライブラリ）内でレコードをRatingでソート（並び替え）することができます。高いRatingを付けたレコードは「Key論文」候補として読み込みます。ここで言う、「Key論文」とは自身の臨床研究論文の“Introduction”や“Discussion”などで引用する可能性のある先行研究論文、とします。EndNote®には、レコードごとにResearch Note（研究メモ）という自由に書き込めるフィールドがあります。筆者は、先行研究論文を読み込む際に、以下のポイントについてまとめて、Research Noteに記載するようにしています。Design（研究デザイン）Setting（セッテイング）Patients（対象）Exposure（曝露要因）もしくはIntervention（介入）Comparison（比較対照）Outcome（アウトカム）Result（研究結果）Interpretation（結果の解釈）D（研究デザイン）は、連載第6回で少し触れました「介入研究」と「観察研究」に大別される臨床研究の「型」です。「介入研究」の代表的な「型」がランダム化比較試験（RCT：randomized controlled trial）です。「観察研究」はC（比較対照）を置くかどうかによって、Cのない記述的研究と、Cのある分析的観察研究に分類されます。分析的観察研究には、E（曝露要因）とO（アウトカム）を一時点で観察し測定する横断研究と、EとOを縦断的に観察、測定する縦断研究に分かれます。コホート研究は縦断的研究であり時間の流れに沿ってまずEを測定し、その後の時点でのアウトカムを観察、測定しますが、分析的観察研究の「王道」とも言える臨床研究の「型」です。また、これらの一次研究で発表済みの論文データを対象としてまとめた二次研究がシステマティックレビューです。メタアナリシスとは個々の論文の研究結果を定量的に統合する際に用いられる解析手法です。システマティックレビューとメタアナリシスはほぼ同義に使われることもありますが、定量的統合（メタアナリシス）を行わない（行えない）定性的なシステマティックレビューもあります。S（セッティング）とは、研究の行われた場、言い換えると、P（対象）のサンプリングが行われた場のことです。筆者は、R（研究結果）は用いられた統計解析手法を含めて図表を中心に、とくに自身の臨床研究と関連するような知見を主にまとめています。さらに、I（結果の解釈）についても、その研究の長所や限界を踏まえて付記するようにしています。関連先行研究論文引用の要点実際の臨床研究論文では関連する先行研究論文を羅列して多く引用すれば良いというものではありません。引用できる文献数は専門雑誌ごとに違いますが、一般的に30本から多くても50本程度に制限されています。したがって、自身の研究との関連性や重要度を勘案して引用する先行研究を厳選する必要があります。先行研究の内容を長々と解説する必要もありません。できるだけ簡潔に、関連する先行研究論文で得られている知見を記述することが重要です。その際に、前述したResearch Noteでまとめた先行研究のポイントの記載が活かせます。引用した先行研究の内容を短くまとめて記述するのですが、そのD（研究デザイン）、S（セッティング） やP（対象）なども示すことで、伝えられる情報量が豊富になります。その上で、自身の臨床研究の新規性や得られた結果と先行研究の知見との相違（もしくは一致）を論文で議論するのです。 次回は、関連先行研究論文引用の実際について実例をいくつか紹介し、解説したいと思います。1）福原俊一. 臨床研究の道標 第2版. 健康医療評価研究機構；2017.2）木原雅子ほか訳. 医学的研究のデザイン 第4版. メディカル・サイエンス・インターナショナル；2014.3）矢野 栄二ほか訳. ロスマンの疫学 第2版. 篠原出版新社；2013.4）中村 好一. 基礎から学ぶ楽しい疫学 第4版. 医学書院；2020.5）片岡 裕貴. 日常診療で臨床疑問に出会ったときに何をすべきかがわかる本 第1版．中外医学社；2019.

　妊娠中の女性はCOVID-19の罹患率や死亡率が高くなるが、ワクチンの臨床試験の対象から外されており、これまで妊婦に対するCOVID-19ワクチンの有効性と安全性のデータは限られていた。妊娠中・授乳中の女性103例を対象にイスラエルで実施された試験の結果がJAMA誌オンライン版2021年5月13日号に掲載された。　2020年12月～2021年3月にワクチンを接種した18歳以上の女性103例と、2020年4月～2021年3月にSARS-CoV-2感染が確認された女性28例が対象となった。ワクチン接種群103例はmRNA-1273（Moderna）またはBNT162b2（Pfizer-BioNTech）のいずれかを接種し、内訳は妊娠中30例、授乳中16例、非妊娠57例で、接種前のSARS-CoV-2感染が確認された参加者を除外した。感染群の内訳は妊娠中22例、非妊娠6例だった。　主要アウトカムはSARS-CoV-2に対する免疫応答で、検体採取は2回目接種後に非妊娠群中央値21（IQR：17～27）日 、妊娠中群21（IQR：14～36）日、授乳中群26（IQR：19～31）日後に行った。9例が期間中に出産し、乳児の臍帯血を提供した。感染群のPCR検査陽性判定から検体採取までの期間中央値は非妊娠群12（IQR：10～20）日、妊娠群41（IQR：15～140）日だった。　主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種者103例は18～45歳で、非ヒスパニック系白人が66％だった。・ワクチン2回接種後の抗体価は妊娠中、授乳中、非妊娠群いずれもベースラインより上がり、その値は感染者群よりも高かった。また、乳児の臍帯血や母乳にも抗体が認められた。・英国および南アフリカ変異株に対しては抗体価の低下が見られたものの、T細胞応答は維持された。・2回目のワクチン接種後、妊娠中4例（14％）、授乳中7例（44％）、非妊娠27例（52％）で発熱が報告されたが、重篤な有害事象や妊娠・新生児合併症は認められなかった。　研究者らは、COVID-19ワクチンは妊娠・授乳中の女性に対しても有用性が確認され、さらに抗体は乳児の臍帯血と母乳に移行し、妊娠中にワクチンを接種することで接種資格のない新生児にも同様の効果がもたらされる可能性があるとしている。

　世界的な新型コロナウイルスの発生および感染拡大が見られた2020年。対コロナ施策や医療事情は国よって大きく異なるが、超過死亡の観点から分析するとどうなるのか。英国・オックスフォード大学ナフィールド人口保健局のNazrul Islam氏ら研究グループは、OECD加盟29ヵ国について2020年における超過死亡を調べたところ、米国、イタリア、英国、スペインなど26ヵ国で超過死亡の増加が見られた。これらの国の多くで、超過死亡の推定値がCOVID-19を死因として報告された死亡者数を大幅に上回っており、パンデミックが死亡率に与える影響を正確に判断するには超過死亡の評価が必要としている。BMJ誌2021年5月19日号掲載の報告。　本研究で分析対象としたのは、OECD加盟国のうち以下29ヵ国：オーストリア、ベルギー、チェコ共和国、デンマーク、イングランド、ウェールズ、エストニア、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、イスラエル、イタリア、ラトビア、リトアニア、オランダ、ニュージーランド、北アイルランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スコットランド、スロバキア、スロベニア、韓国、スペイン、スウェーデン、スイス、米国。各国から収集された2020年における毎週（計52週）の年齢および性別ごとの死亡者数と、例年の死亡数を基にした推定死亡数との差の範囲を週別に推計。データ分析にはポアソン回帰モデルを用いた。　主な結果は以下の通り。・分析対象29ヵ国で、推定97万9,000（95％信頼区間［CI］：95万4,000～100万1,000)の超過死亡が発生した。このうち、ニュージーランド、ノルウェー、デンマークを除く26ヵ国で超過死亡が見られた。・超過死亡が最も多かったのは米国（45万8,000人、95％CI：45万4,000～46万1,000）で、次いでイタリア（8万9,100、95％CI：8万7,500～9万700）、イングランドおよびウェールズ（8万5,400、95％CI：8万3,900～8万6,800）、スペイン（8万4,100、95％CI：8万2,800～8万5,300）、ポーランド（6万100、95％CI：5万8,800～6万1,300）が続いた。・COVID-19流行のピークのタイミングと一致して、多くの国は北半球の春（3月～5月）と秋冬（10月～12月）に超過死亡の大きな波が見られた。春には、イタリア、スペイン、イングランド、ウェールズ、スコットランド、北アイルランド、ベルギー、オランダで過剰死亡者数が多かった。秋冬には、オーストリア、ベルギー、チェコ共和国、ハンガリー、イタリア、リトアニア、ポーランド、スロバキア、スロベニア、スイスで超過死亡がとくに多く見られた。・多くの国で、超過死亡の推定値が、COVID-19による死亡者数を上回った。米国と英国（イングランド、ウェールズ、北アイルランド、スコットランドを含む）では、いずれも推定超過死亡が30％以上多く、スペイン、ポーランド、ハンガリー、ギリシャ、リトアニア、スロバキア、エストニア、韓国では50％以上の増加が見られた。・ニュージーランド、ノルウェー、デンマーク、イスラエル、フランス、ドイツ、ベルギー、スイスでは、推定超過死亡よりもCOVID-19死亡者数のほうが多かった。

　ブリストル マイヤーズ スクイブは、2021年5月19日、2021年米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2021）にて発表されるニボルマブ（商品名：オプジーボ）およびイピリムマブ（商品名：ヤーボイ）の2つの試験結果を発表した。　1つ目は、未治療の進行非小細胞肺がん（NSCLC）において化学療法2サイクルを追加したニボルマブとイピリムマブの併用療法と4サイクルの化学療法を比較した第III相CheckMate-9LA試験の2年間追跡調査結果。CheckMate -9LA試験の2年全生存（OS）率は、同併用療法群で38%、化学療法群は26%あった。追加の追跡調査における同試験の主要評価項目であるOS中央値は、免疫療法薬の2剤併用療法群で15.8ヵ月、化学療法群では11.0ヵ月であった（HR：0.72、95%CI：0.61～0.86）。同併用療法の新たな安全性シグナルや治療に関連する死亡は認められなかった。　そのほかの結果は以下のとおり。・2年PFSにおいて、同併用療法はリスクを33%低減した（HR：0.67；95% CI：0.56 - 0.79）。・ORRは併用療法群38% vs.化学療法群25%であった。・DORは併用療法群13.0ヵ月、化学療法では5.6ヵ月であった。これらのデータは、ASCO2021にて、6月4日、午後1時～4時（米国東部夏時間）、口頭発表される（抄録番号#9000）。　2つ目は、未治療の進行NSCLCにおいてニボルマブを含むレジメンと化学療法を比較した第III相CheckMate -227試験Part1の4年（49.4ヵ月）の追跡調査結果。CheckMate -227試験Part1におけるPD-L1 1%以上の4年OS率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群29%、化学療法群は18%であった（HR：0.76、95%CI：0.65～0.90）。ニボルマブ・イピリムマブ併用療法の新たな安全性シグナルは認められなかった。　そのほかの結果は以下のとおり。・PD-L1 1%未満の探索的解析における4年OS率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群24%に対し、化学療法群10%であった（HR：0.64、95%CI：0.51～0.81）。・PD-L1高発現（50%以上）の4年OS率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群37%、ニボルマブ単剤群では26%であった。　完全なデータは、ASCO2021にて、同日午前9時（米国東部夏時間）にポスター・ディスカッション・セッションで発表される（抄録番号#9016）。

　健康的な食習慣に関連する腸内細菌群は、良好な心血管代謝および食後マーカーに関連する腸内細菌群と重なることが、イタリア・トレント大学のFrancesco Asnicar氏らによって示された。疾患を持たない個人では、健康レベルごとに腸内細菌叢を階層化できる可能性があるという。Nature Medicine誌2021年2月号の報告。　腸内細菌叢は食事によって形作られ、宿主の代謝に影響を与える。しかし、これらの関連性は複雑で、個人ごとに異なると考えられている。　したがって本研究では、Personalised Responses to Dietary Composition Trial（PREDICT 1）試験に登録された1,098人を対象に1,203の腸内細菌叢のメタゲノム解析を実施し、食習慣および、空腹時と食後の心血管代謝マーカーとの関連性を分析した。　主な結果は以下のとおり。・多くの微生物は、特定の栄養素や食品、食品群、普通食の指標との間に有意な関連性を示した。・微生物とこれらとの関連性は、植物由来の健康的な食品が複数種類含まれると、より強まった。・肥満の微生物バイオマーカーは、他のコホート研究の結果を再現しており、心血管疾患におけるリスク指標の血液循環代謝物と一致していた。・Prevotella copriやBlastocystis spp.などの一部の微生物は、良好な食後糖代謝の指標であることが示された。・腸内細菌叢全体の組成は、空腹時および食後血糖、高脂血症、炎症などの心血管代謝マーカーを包括的に予測していた。

　多くが経口抗凝固薬の投与を受けている心房細動の患者集団において、冠動脈バイパス術や弁置換術などの心臓手術の術中に左心耳閉鎖術を併用すると、これを併用しない場合と比較して、虚血性脳卒中/全身性塞栓症のリスクが低下することが、カナダ・ハミルトン総合病院のRichard P. Whitlock氏らが実施した「LAAOS III試験」で示された。NEJM誌オンライン版2021年5月15日号掲載の報告。27ヵ国105施設の無作為化試験　本研究は、心臓手術時の脳卒中予防における左心耳閉鎖術の有効性と安全性の検証を目的とする無作為化試験であり、2012年7月～2018年10月の期間に、27ヵ国105施設で患者登録が行われた（カナダ健康研究所などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、心房細動以外の適応で人工心肺装置を用いた心臓手術が予定される、心房細動既往、CHA2DS2-VAScスコア（0～9点、点数が高いほど脳卒中のリスクが高い）が2点以上の患者であった。　被験者は、術中に左心耳閉鎖術を受ける群またはこれを受けない群に無作為に割り付けられた。全例が、追跡期間中に経口抗凝固薬などによる通常治療を受けることとした。　主要アウトカムは、虚血性脳卒中（神経画像検査で一過性脳虚血発作がみられる患者を含む）または全身性塞栓症の発現とした。患者、試験関連職員、患者のケアに携わる医師（外科医を除く）には、治療割り付け情報が知らされなかった。　本試験は、有効性に関する2回目の正式な中間解析の後、2021年1月28日に、データ安全性監視委員会により、試験の中止と結果の報告が勧告された。30日以降で効果発現、大出血/心不全/死亡に差はない　主解析には、左心耳閉鎖術併用群2,379例と非併用群2,391例が含まれた。全体の平均年齢は71歳、男性が67.5％、平均CHA2DS2-VAScスコアは4.2点であり、約半数が経口抗凝固薬を服用していた。平均追跡期間は3.8年であり、92.1％が割り付けられた手術を受け、3年の時点で76.8％が経口抗凝固薬の投与を受けていた。　虚血性脳卒中/全身性塞栓症は、併用群で114例（4.8％）、非併用群では168例（7.0％）に発現し、併用群で頻度が有意に低かった（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.53～0.85、p＝0.001）。　また、虚血性脳卒中/全身性塞栓症の発現は、術後30日以内（2.2％ vs.2.7％、HR：0.82、95％CI：0.57～1.18）では両群間に差はなかったが、30日以降（2.7％ vs.4.6％、0.58、0.42～0.80）で差が認められた。虚血性脳卒中（4.6％ vs.6.9％、0.66、0.52～0.84）は併用群で頻度が低かったが、全身性塞栓症（0.3％ vs.0.3％、0.86、0.29～2.55）には差がみられなかった。　一方、周術期の大出血（10.4％ vs.11.2％、HR：0.93、95％CI：0.78～1.11）、心不全による入院（7.7％ vs.6.8％、1.13、0.92～1.40）、全死因死亡（22.6％ vs.22.5％、1.00、95％CI：0.89～1.13）には、両群間に差はなかった。　著者は、「本試験は、左心耳閉鎖術と経口抗凝固薬を比較するものではないため、心臓手術時の閉鎖術の併用を、経口抗凝固薬の代替法として考慮すべきと考えるのは正しくない。経口抗凝固薬に加えて閉鎖術を行うことで、相加的な脳卒中予防効果が得られたと考えられる」としている。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）として薬剤溶出ステント（DES）留置術を施行され、6～18ヵ月の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を受けた後、抗血小板薬単剤による長期の維持療法を要する患者において、クロピドグレルはアスピリンと比較して、死亡や血栓性疾患、出血を含む複合エンドポイントのリスクが低いことが、韓国・ソウル大学病院のBon-Kwon Koo氏らが実施した「HOST-EXAM試験」で示された。Lancet誌オンライン版2021年5月16日号掲載の報告。韓国37施設の非盲検無作為化試験　本研究は、韓国の37施設が参加した医師主導の非盲検無作為化試験であり、2014年3月～2018年5月の期間に患者登録が行われた（韓国・ChongKunDangなどの助成による）。　対象は、年齢20歳以上、DESによるPCI施行後に、臨床的イベントを発症することなく6～18ヵ月のDAPTを終了した患者であった。虚血性および大出血性の合併症を有する患者は除外された。　被験者は、長期維持療法期の抗血小板薬単剤療法として、クロピドグレル（75mg、1日1回）またはアスピリン（100mg、1日1回）の経口投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。投与期間は24ヵ月間であった。　主要エンドポイントは、全死因死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、急性冠症候群（ACS）による再入院、BARC（Bleeding Academic Research Consortium）出血基準タイプ3以上の複合とされ、intention-to-treat解析が行われた。血栓関連エンドポイントや全出血も良好　5,530例が登録され、このうち5,438例（98.3％）が無作為化の対象となった。クロピドグレル群に2,710例（49.8％）、アスピリン群に2,728例（50.2％）が割り付けられた。主要エンドポイントの確認は5,338例（98.2％）で完了した。　全体の平均年齢は63.5（SD 10.7）歳で、74.5％が男性であった。PCI施行時の診断名の割合は、安定狭心症が25.5％、不安定狭心症が35.5％、非ST上昇型心筋梗塞が19.4％、ST上昇型心筋梗塞が17.2％だった。　24ヵ月の追跡期間における主要エンドポイントの発生は、クロピドグレル群が152例（5.7％）と、アスピリン群の207例（7.7％）に比べ有意に良好であった（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.59～0.90、p＝0.0035）。　血栓関連複合エンドポイント（心臓死、非致死的心筋梗塞、脳卒中、ACSによる再入院、ステント血栓症［definite/probable］）の発生は、クロピドグレル群が99例（3.7％）、アスピリン群は146例（5.5％）で（HR：0.68、95％CI：0.52～0.87、p＝0.0028）、全出血（BARCタイプ2以上）の発生は、それぞれ61例（2.3％）および87例（3.3％）であり（0.70、0.51～0.98、p＝0.036）、いずれも有意な差が認められた。　著者は、「これまでの研究で、PCI施行後の長期維持療法期にどの抗血小板薬単剤療法が最良の臨床結果をもたらすかに関して重要な仮説が提起されてきたが、DESによるPCI施行後の安定した同質の患者集団を対象とした今回の研究により、大規模な無作為化試験で初めてこれらの知見を確認することができた」としている。

　重度の精神疾患を有する人は、一般の人と比較し、合併症の罹患や死亡率が増加する。体重増加を含む抗精神病薬の有害事象は、メタボリックシンドローム（MetS）の発症に影響を及ぼす可能性があり、これはすべての原因による死亡リスクや心血管疾患による死亡リスクの増加と関連している。オランダ・ユトレヒト大学のMarius H. Sneller氏らは、第2世代抗精神病薬（SGA）による治療を行った統合失調症スペクトラム障害患者におけるMetS関連の臨床的、生化学的、遺伝学的因子について、包括的なレビューを実施した。Frontiers in Psychiatry誌2021年3月29日号の報告。　SGA治療を行った統合失調症スペクトラム障害患者におけるMetSとの関連を調査したすべてのコホート研究、横断的研究、臨床試験を特定するため、PubMedおよびEmbaseより検索を行った。MetS関連の臨床的、生化学的、遺伝的因子を抽出した。MetSに関連する因子の定義は、2つ以上の研究で報告されている因子とした。　主な結果は以下のとおり。・58件（1万2,123例）の研究をレビューした。・MetSのリスク増加と関連している因子として、62因子が特定された。・58件中31件の研究で、2件以上の研究で報告されたMetSと関連する因子について調査されていた。・MetSと有意な関連が認められた因子は、以下のとおりであった。　●臨床的因子：性別、高齢、気分安定薬の併用、ベースライン時および現在のBMIの高さ、SGAの早期使用、高用量、治療期間の長さ、精神疾患、喫煙　●生化学的因子：低アディポネクチン血症、C反応性蛋白（CRP）レベルの上昇、白血球（WBC）数高値　●遺伝学的因子：HTR2C遺伝子のrs1414334 C対立遺伝子　著者らは「SGAで治療している患者におけるMetS発症リスクを予測するためには、これらの因子を段階的に適用する必要がある。臨床診療において、MetS発症リスクを判断するためには、今後の研究が求められる」としている。

以前、本連載の第57回で触れた新型コロナウイルス感染症（COVID-19、以下、新型コロナ）の余剰ワクチン問題。ついに5月25日付で厚生労働省健康局健康課予防接種室から『新型コロナワクチンの余剰が発生した場合の取り扱いについて』と題する事務連絡通知が出された。その中身はキャンセルなどで余剰となったワクチンについては、接種券の有無にかかわらず幅広い接種対象を検討すべし、という内容である。縮めて言えば、「誰に打っても良し。ただ、接種券のない人に打った場合は個人情報を控えておきなされ」ということだ。実はこの通知が出たと聞いて私は非常に驚いた。というのも、前日の24日夜、私はオンラインで開催された記者向けワクチン勉強会でパネリストになった地方自治体担当者に「『余剰ワクチンを誰に打っても良い』と言っている河野 太郎大臣の発言を裏付ける通知は出ているのか？」と質問したのに対して、この時点では「否」という回答を得ていたからだ。通知が出た25日夜、河野大臣も通知を写メしたツイートをしている。このツイートには「さすが河野大臣は迅速だ」的な反応が多い。そうした空気を逆なでして申し訳ないが、私はこの対応がどこも「迅速」だとは思っていない。本連載では、4月13日付の会見で河野大臣が余剰ワクチンを誰に打っても良いと発言したことに触れているが、この3日後の4月16日の会見でもこの問題は質疑応答が行われていた。質問ワクチンの廃棄問題について伺います。火曜日の記者会見で、余剰分の廃棄を極力減らす観点から、現場判断で高齢者以外も含めて柔軟な接種を行うように河野大臣は促されたんですけれども、これについては厚労省が明確な見解を示さないこともあって、医療現場から運用の観点から困惑の声も上がっています。改めて、大臣としては、廃棄を減らすことを最優先に、どうしても余ってしまう、そういう場合は、若者など高齢者以外も含めた接種を行うべきという考えに変わりはないでしょうか。回答これは厚労省の出している手引きの中に既に明確に書いてありますので、厚労省を含め、政府としての判断はもう明確に示されております。さらに4月20日の会見でも関連した質疑は行われている。質問あともう一点なんですけれども。先ほど自治体のサポートに注力したいということですけれども。高齢者接種が始まってまだ１週間で量も限られていますけれども、これまで１週間で見えてきた課題というのはございますでしょうか。回答余ったワクチンは非常に貴重なワクチンですから、廃棄することなく柔軟に自治体で対応していただきたいと思っております。これは１バイアル当たり現在４回分、６回接種になれば５回分が最大量ですけれども、万が一停電が起きたり何が起きたりという、もう少し大きく対応しなきゃいけないということも起こり得るわけですから、そういう時にどうするかというところも考えながら、日々予診で今日は打たないほうがいいですという方が恐らく必ず出ると思います。ワクチンが余るというのは、これは定常的に起きることだと思いますので、無駄にすることなく自治体で柔軟にしっかり対応していただきたいと思っています。そして直近の5月21日の会見では冒頭の概説で河野大臣自らこのように話している。いくつかの自治体、保健所等で、接種券がない者には打てないという誤った指導を行っているところがございます。そうした誤った指導の結果、貴重なワクチンが廃棄されているというのは極めて許し難い状況だと思います。保健所なり自治体の関係の皆様は、認識を新たにしていただいて、16歳未満の方には打てませんけれども、接種券の有無にかかわらず、しっかりと記録だけ取っておいていただければ、後日接種記録を入れていただければよいだけの話でございますので、貴重なワクチンが廃棄されることがゆめゆめないように、しっかりと対応していただきたいと思います。河野大臣の余剰ワクチンに対する姿勢は基本的に一貫し、私もそれに賛同している。しかし、4月中旬以来、この件に関して同じことを繰り返し発言していることに私はやや疑問を持っていた。その時、ハッと思った。私は21日の会見の内容が報じられた直後、自分のTwitterで河野大臣が余剰ワクチンを優先接種対象者以外の誰でもいいから接種するようにと言っている内容を厚労省から自治体向けに文書で通知しているのだろうか？という趣旨のツイートをしている。これはお役所とやり取りをしたことがある人ならば分かると思うが、国家公務員であれ地方公務員であれ、お役人というものは「無謬性」を重視し、明確に文書等で指示があること以外は行わない。もし文書で明示のないことを行って問題が生じれば、「無謬性」は破綻するからだ。そんなことはお役所の非効率をしばしば歯に衣着せぬ物言いでバッサリ切って捨てる河野大臣も熟知していることだろう。問題はこうした状況を前提に4月13日の会見での発言当初、河野大臣が「やっぱり念のため通知を出しておくよう働きかける」と考えたか、「大臣の俺が言ってるんだから通知がなくとも良い」と考えたかという点だ。私は河野大臣が後者を選んでいたのではないかと疑っている。そのように疑ってしまうのは、過去にも書いたが、河野大臣がきわめて合理主義者で、政治家にありがちな根回し・忖度が苦手であると知られていることがベースにある。そして4月16日付の会見の質疑応答をより突っ込むと、私の中ではその疑いはより強くなる。繰り返しの引用になるが、この時に河野大臣は余剰ワクチンの扱いについて「厚労省の出している手引きの中に既に明確に書いてありますので、厚労省を含め、政府としての判断はもう明確に示されております」と答えている。そこで厚労省が出している自治体向けの「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（2.2版）」（4月15日付）の内容を以下に紹介する。同手引きの67ページには余剰ワクチンが発生した場合として以下のような記述となっている。新型コロナワクチンの接種予約がキャンセルされた等の理由で余剰となったワクチンについては、可能な限り無駄なく接種を行っていただく必要があることから、別の者に対して接種することができるような方法について、各自治体において検討を行う。たとえば、市町村のコールセンターや医療機関で予約を受ける際に、予約日以外で来訪可能な日にちをあらかじめ聴取しておき、キャンセルが出たタイミングで、電話等で来訪を呼びかけるなどの対応が考えられる。なお、キャンセルの生じた枠で接種を受けられるのは、接種券の送付を受けた対象者とする。それでもなお、ワクチンの余剰が生じる場合には、自治体において検討いただきたい。これのどこが「明確」と言えるのだろうか？ 最後は「自治体において検討」と事実上の丸投げである。そもそも日本の公務員制度では長らく地方公務員は中央の言うことを忠実に実行することが是とされてきた。一部の地方公務員の怒りを招くことを承知で敢えて分かりやすさを重視した表現にすると、地方公務員の業務遂行とは「うっすら線が入っているお絵描き帳で絵を描く」がごとしである。地方分権と言われて久しいが、この名残はいまだ根強い。だから「自前で検討せよ」が実は地方自治体が最も苦手とするものなのだ。実際、2025年を目標に地方自治体が自前で構築すべしとなっている「地域包括ケア」に関しては多くの自治体が未だ右往左往している。それでも「地域包括ケア」の構築はまだ時間的な余裕がある。しかし、ワクチン接種は待ったなし。その意味ではより踏み込んだ明示が必要である。ちなみに前述の手引きの最後の一文を大臣発言に沿って突っ込んだ一例を示せば次のようになるだろう。「それでもなお、ワクチンの余剰が生じる場合には、廃棄に至らないよう接種券の有無にかかわらない接種対象者の選定を自治体において検討いただきたい」いずれにせよ4月13日の会見での発言から、それが通知という形で具現化するまで軽く1ヵ月以上を有しており、このタイムラグの原因が何であれ、とても迅速とは言い難い。もし河野大臣発言の直後に前述の事務連絡通知が出ていれば、これまでに発生したワクチンの廃棄は相当程度防げていたのではないだろうかと考えている。