新型コロナワクチンの接種が世界各国で進むなか、副反応症状として心筋炎などの心臓関連の病態も明らかになりつつある。米国・Providence Regional Medical Center EverettのGeorge A. Diaz氏らはワクチン接種後の心筋炎や心膜炎の症例を識別するため、ワクチン接種者のカルテを検証した。その結果、心筋炎は若い患者で主に2回目接種後早期に発症することが明らかになった。一方の心膜炎は初回接種後20日（中央値）または2回目接種後に影響を及ぼし、とくに高齢者で注意が必要なことが示唆された。JAMA Network Open誌2021年8月4日号リサーチレターでの報告。　研究者らは、ワクチン接種前（2019年1月～2021年1月）とワクチン接種期間（2021年2～5月）において、初回病院診断（2018年1月～2019年1月以前に診断された患者を除く）の月の平均診断率を比較した。米国内の40病院（ワシントン州、オレゴン州、モンタナ州、カリフォルニア州ロサンゼルス郡）の電子医療記録（EMR）データを基に検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・新型コロナワクチン接種を1回は受けたことのある200万287例のカルテを利用した。そのうち女性は58.9％で、年齢中央値は57歳（四分位範囲[IQR]：40～70歳）、2回目接種完了者は76.5％だった。・接種者のワクチンの内訳はファイザー製が52.6％、モデルナ製が44.1％、J＆J製が3.1％だった。・20例がワクチン関連の心筋炎（10万人あたり1.0、95％信頼区間[95％CI]：0.61～1.54）、37例が心膜炎（10万人あたり1.8、95％CI：1.30～2.55）だった。・心筋炎の発症について、ワクチン接種後の中央値は3.5日（IQR：3.0～10.8日）で、モデルナ製で11例（55％）、ファイザー製では9例（45％）だった。・20例中15例（75％、95％CI：53～89％）は男性、年齢中央値は36歳（IQR：26～48歳）だった。・4例（20％、95％CI：8～42％）は初回接種後に症状を発症し、16例（80％、95％CI：58～92％）は2回目接種後に症状を発症した。・19例（95％、95％CI：76～99％）は入院したものの、中央値2日後（IQR：2〜3日）に全員が退院した。再入院や死亡なかった。・2例は心筋炎発症後に2回目接種を受けたが、どちらも症状の悪化はみられなかった。・フォローアップ期間の中央値は症状発現後23.5日（IQR：4.8～41.3日）で、13例（65％、95％CI：43～82％）は症状の消失を認め、7例（35％、95％CI：18～57％）は症状の改善が得られた。・次に心膜炎については、15例（40.5％、95％CI：26～57％）は初回接種後、22例（59.5％、95％CI：44～74％）は2回目接種後に発症した（モデルナ製：12例[32％]、ファイザー製：23例[62％]、J＆J製：2例[5％]）。・発症の中央値は、初回接種から20日（IQR：6.0〜41.0日）だった。・27例（73％、95％CI：57～85％）は男性で、年齢中央値は59歳（IQR：46～69歳）だった。・13例（35％、95％CI：22～51％）が入院し、滞在期間の中央値は1日（IQR：1～2日）だった。集中治療室への入室はなかった。・心膜炎の7例は2回目接種を受けたが、死亡者はなかった。・フォローアップ期間の中央値は28日（IQR：7～53日）で、7例（19％、95％CI：9～34％）は症状が消失し、23例（62％、95％CI：46～76％）は改善した。・ワクチン接種前の心筋炎の平均月間症例数は16.9例（95％CI：15.3～18.6）だった。一方で、ワクチン期間中は27.3例（95％CI：22.4～32.9）と増加傾向だった（p＜0.001）。また、同期間の心膜炎の平均月間症例数は、ワクチン接種前が49.1例（95％CI：46.4～51.9）、ワクチン期間中は78.8例（95％CI：70.3～87.9）だった（p＜0.001）。

　日本感染症学会（理事長：舘田一博氏［東邦大学医学部教授］）は、8月6日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第8版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、前回7版からの知見の追加のほか、先日承認された中和抗体薬の項目が追加された。また、デルタ株の猛威に対し「一般市民の皆様へ ～かからないために、かかった時のために～」を日本環境感染学会と連名で公開した。中和抗体薬を新たに追加　第8版では「中和抗体薬」として下記を追加した（一部を抜粋して示す）。【機序】中和抗体薬は単一の抗体産生細胞に由来するクローンから得られたSARS-CoV-2スパイク蛋白の受容体結合ドメインに対する抗体。【海外での臨床報告】中和抗体薬は、発症から時間の経っていない軽症例ではウイルス量の減少や重症化を抑制する効果が示され、また投与時にすでに自己の抗体を有する患者では効果が期待できないことが示されている。重症化リスク因子を1つ以上持つCOVID-19外来患者4,057人を対象としたランダム化比較試験では、カシリビマブ/イムデビマブの単回投与により、プラセボと比較して、COVID-19による入院または全死亡がそれぞれ71.3％、70.4％有意に減少した。また、症状が消失するまでの期間（中央値）は、両投与群ともプラセボ群に比べて4日短かった。【投与方法（用法・用量）】通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、カシリビマブ（遺伝子組換え）およびイムデビマブ（遺伝子組換え）としてそれぞれ600mgを併用により単回点滴静注。【投与時の注意点】1）SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行うこと。2）高流量酸素または人工呼吸器管理を要する患者において症状が悪化したとの報告がある。3）本剤の中和活性が低いSARS-CoV-2変異株に対しては本剤の有効性が期待できない可能性があるため、SARS-CoV-2の最新の流行株の情報を踏まえ、本剤投与の適切性を検討すること。4）SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与すること。臨床試験において、症状発現から8日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていない。5）重症化リスク因子については、その代表的な例として、承認審査での評価資料となった海外第III相試験（COV-2067試験）の組み入れ基準、新型コロナウイルス感染症に係る国内の主要な診療ガイドラインである「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」または特例承認の際に根拠とした米国の緊急使用許可（EUA）において例示されている重症化リスク因子が想定される。外来で聞かれたら答えたい4項目　一般向けとして公開された「私たちからのメッセージ」では、・COVID-19 に関して知っておきたいこと・かからないためにわたしたちは何をすべきなのか・かかってしまった人に・皆さんへのお願いの4項目を示し、解説としてデルタ株の特性、現況の感染状況、医療体制への悪影響、ワクチンの重要性、感染しないために個人ができる対策を記している。また、最後に「皆さんへのお願い」では、ワクチン接種と感染対策の励行、正しい情報の共有、他人への気遣い、ワクチン未接種者への理解を訴えている。

　I型脊髄性筋萎縮症（SMA）の乳児において、リスジプラムは歴史的対照と比較して、運動マイルストーンの達成割合が高く、運動機能が改善した乳児の割合も優れることが、米国・ハーバード大学医学大学院のBasil T. Darras氏らが行った「FIREFISH試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年7月29日号に掲載された。I型SMAは進行性の神経筋疾患で、生後6ヵ月までに発症し、特徴として、支えなしで座位を保持できない、運動神経細胞生存（SMN）蛋白の不足が認められる。リスジプラムは経口投与が可能な低分子薬で、SMN2のメッセンジャーRNA前駆体スプライシングを修飾し、血中の機能性SMN蛋白の増加をもたらすとされる。2部構成の非盲検試験の第2部の結果　本研究は、I型SMA乳児におけるリスジプラムの安全性と有効性の評価を目的とする2部構成の非盲検臨床試験で、第1部は用量設定試験（既報）であり、第2部では第1部で決定された用量の臨床効果と安全性が歴史的対照と比較された（スイスF. Hoffmann-La Rocheの助成による）。この試験には10ヵ国14施設が参加し、今回は第2部の結果が報告された。　対象は、生後28日～3ヵ月に症状が発現し、登録時に生後1～7ヵ月のI型SMAの患児であった。リスジプラムは、生後5ヵ月以上の乳児には0.2mg/kg/日が投与され、5ヵ月未満の乳児は初回用量0.04または0.08mg/kg/日で投与が開始され、1～3ヵ月で0.2mg/kg/日となるように調節された。嚥下が可能な乳児には経口投与が行われ、不可能な乳児には栄養チューブを用いてボーラス投与された。　主要エンドポイントは、投与開始から12ヵ月後に、支えなしで座位を5秒以上保持できることとした。主な副次エンドポイントは、フィラデルフィア小児病院乳児神経筋疾患検査スコア（CHOP-INTEND：0～64点、点数が高いほど運動機能が良好）が40点以上、CHOP-INTENDスコアのベースラインから4点以上の増加、Hammersmith乳児神経学的検査のセクション2（HINE-2、0～26点、点数が高いほど運動機能が良好）で評価した運動マイルストーン（蹴る、頭部の制御、転がる、座る、這う、立つ、歩く）の改善、恒久的人工呼吸管理のない生存とした。副次エンドポイントは、I型SMA乳児40例の自然経過データの90％信頼区間（CI）の上限値との比較を行った。主要および主な副次エンドポイントがすべて改善　主解析の臨床的カットオフ日（全患児が、12ヵ月の投与期間を終了、試験中止、死亡のいずれかに達する）は2019年11月14日であり、41例が登録された。登録時の年齢中央値は5.3ヵ月（範囲：2.2～6.9）で、54％が女児であった。ベースラインのCHOP-INTENDスコア中央値は22.0点（範囲：8.0～37.0）、HINE-2スコア中央値は1.0点（範囲：0.0～5.0）であった。39例（95％）が嚥下可能だった。　投与開始から12ヵ月後の時点で、支えなしで座位を5秒以上保持できた患児は12例（29％、95％CI：16～46、自然歴データ［5％］との比較でp＜0.001）であり、これは本疾患では達成されていないマイルストーン（画期的出来事）であった。　12ヵ月後に、主な副次エンドポイントを達成した乳児の割合を、歴史的対照のCI上限値と比較したところ、CHOP-INTENDスコア40点以上は、56％（23/41例）および17％、CHOP-INTENDスコアのベースラインから4点以上の増加は90％（37/41例）および17％、HINE-2による運動マイルストーンの奏効は78％（32/41例）および12％、恒久的人工呼吸管理のない生存は85％（35/41例）および42％であった（いずれの比較とも、p＜0.001）。　48件の重篤な有害事象が報告された。最も頻度の高い重篤な有害事象は、肺炎（13例［32％］）、細気管支炎（2例［5％］）、筋緊張低下（2例［5％］）、呼吸不全（2例［5％］）であった。　著者は、「I型SMA乳児におけるリスジプラムの長期的な安全性と有効性を明らかにするには、より長期で大規模な試験が求められる」としている。

　発熱がなく、細菌性尿路感染症（UTI）が疑われる男性の抗菌薬治療では、投与終了から14日以内のUTI症状の消失に関して、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7日間投与は14日間投与に対し非劣性であり、UTI症状の再発割合には有意な差がないことが、米国・ミネアポリス退役軍人局保健医療システムのDimitri M. Drekonja氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年7月27日号で報告された。非劣性を検証する米国の無作為化プラセボ対照試験　本研究は、発熱がみられないUTI男性における抗菌薬の7日間投与の14日間投与に対する非劣性の検証を目的とする二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2014年4月～2019年12月の期間に米国退役軍人局の2つの医療センターで参加者の登録が行われた（米国退役軍人局Merit Review Programの助成による）。　対象は、年齢18歳以上の男性で、発熱がなく、症候性UTIへの進展が予測され、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7～14日間投与が予定されている患者であった。これらの薬剤が選択された理由は、米国退役軍人局医療センターにおける男性外来患者のUTI治療の90％を、これらの抗菌薬が占めるとの報告に基づく。　参加者は、担当医によって処方された抗菌薬を7日間投与後に、当該抗菌薬をさらに7日間投与する群、またはプラセボを7日間投与する群に無作為に割り付けられた。抗菌薬およびプラセボは1日2回投与された。　主要アウトカムは、抗菌薬投与終了から14日の時点でのUTI症状の消失とされた。非劣性マージンは10％であった。主解析は、as-treated集団（28回［14日間×1日2回］の投与のうち26回以上を受け、連続2回以上の非投与がない）で行われ、2次解析にはアドヒアランスを問わず無作為化された全患者が含まれた。UTI症状の再発割合：9.9％ vs.12.9％　272例（年齢中央値69歳［IQR：62～73］）が無作為化の対象となり、全例が試験を完了した。14日間投与群に136例、7日間投与群（プラセボ群）に136例が割り付けられた。主要アウトカムのas-treated解析には254例（93.4％）が含まれた。処方された抗菌薬は、シプロフロキサシンが57％（156/272例）、トリメトプリム/スルファメトキサゾールが43％（116/272例）だった。　症状消失の割合は、7日間投与群が93.1％（122/131例）、14日間投与群は90.2％（111/123例）であり、7日間投与群の14日間投与群に対する非劣性が確認された（群間差：2.9％、片側97.5％信頼区間[CI]：－5.2～∞）。また、2次解析における症状消失の割合は、7日間投与群が91.9％（125/136例）、14日間投与群は90.4％（123/136例）であり、非劣性の基準を満たした（群間差：1.5％、片側97.5％CI：－5.8～∞）。　UTI症状の再発の割合は、7日間投与群が9.9％（13/131例）、14日間投与群は12.9％（15/123例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（群間差：－3.0％、95％CI：－10.8～6.2、p＝0.70）。　有害事象は、7日間投与群が20.6％（28/136例）、14日間投与群は24.3％（33/136例）で発現した。糖尿病を有する患者（64例）で血糖値の異常が、ワルファリン投与を受けている患者（10例）でワルファリン用量への影響がみられた。最も頻度の高い有害事象は下痢だった（7日間投与群9％、14日間投与群9％）。　著者は、「これらの知見は、発熱を伴わないUTIの男性患者における、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7日間投与を支持するものである」としている。

　アストラゼネカと第一三共は2021年8月9日、HER2陽性の再発・転移を有する乳がん患者の2次治療における、トラスツズマブ デルクステカン（商品名：エンハーツ、以下T-DXd）の第III相試験（DESTINY-Breast03）の中間解析の結果、主要評価項目を達成したことを発表した。　DESTINY-Breast03試験は、トラスツズマブとタキサンによる治療歴のあるHER2陽性の切除不能および/または転移を有する乳がん患者を対象に、T-DXdとトラスツズマブ エムタンシン（商品名：カドサイラ、以下T-DM1）の有効性と安全性を直接比較する国際無作為化非盲検第III相試験。主要評価項目は独立データモニタリング委員会（IDMC）評価による無増悪生存期間（PFS）。副次評価項目は全生存期間（OS）、客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、病勢コントロール率（DCR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、治験責任医師評価によるPFS、および安全性となっている。DESTINY-Breast03試験には、アジア、ヨーロッパ、北アメリカ、オセアニア、南アメリカから約500例が登録されている。　中間解析では、主要評価項目であるPFSについて、T-DXdはT-DM1と比較して統計的に有意な改善を示した。またOSデータはimmature（未成熟）であるものの、T-DM1と比較して改善の強い傾向を示している。T-DXdの安全性プロファイルは以前の臨床試験結果と一致しており新たな安全性上の懸念は示されておらず、Grade 4あるいは5の治療関連ILDイベントは確認されていない。　本試験結果の詳細は、今後学会にて発表され、保健当局と共有される予定となっている。

長引く後発医薬品の供給不足に関して、さまざまなところから不満の声が噴出しています。後発医薬品の使用促進が行われてきたこの15年間でも多くの問題がありましたが、今回は現場の薬剤師の不満レベルとしては最大級なのではないかと思います。今回の問題は、2020年の年末に起きた小林化工や日医工のGMP違反などにより、多数の品目が回収・製造中止となったことが始まりです。その会社が欠品を招いて信頼を失ったということだけにとどまらず、代替品を有する他会社に予期せぬ大量発注が入り、その会社でも欠品するという負の連鎖が起こりました。欠品の代替品として採用した品目も欠品したため、再度品目を選定するために残業…という経験がある方も多いのではないでしょうか。先日の中央社会保険医療協議会（中医協）の2022年度報酬改定の議論においても、相次ぐ後発医薬品の出荷調整や欠品などにより、患者さんに対する説明や苦情対応など現場の薬剤師の負担が非常に重くなっているというコメントがありました。今までコツコツと後発医薬品を患者さんに紹介し、使用割合を増やしてきた薬局や薬剤師からは怒りを超えた脱力のような声が聞こえてきます。当初問題となった2社に対しては、業務停止などの強力な措置が取られました。しかし、それだけでは不十分と思ったのか、後発医薬品会社全体に対して以下の2つの対応が講じられました。まず、厚生労働省は、6月1日から7月13日にかけて沖縄県を除く46都道府県が後発医薬品会社の工場に無通告の立ち入り検査を行ったことを明らかにしました。8月に報告書を取りまとめる予定で、不適切な事案が判明した場合は行政処分を下す方針と報じられています。実際に、かなり厳しい査察が入ったと聞いています。また、厚生労働省から、後発医薬品の薬価収載についてルールを厳格化する旨の通知が出されました。具体的には、本年8月に承認取得し、12月に収載を希望する後発医薬品会社のうち、2016年12月以降の収載品目で5年を経ずして欠品、出荷調整、回収などで供給不足を引き起こした会社には、「発生日以降の最初の薬価基準収載およびその次の薬価基準収載を自発的に見送る」という念書を提出させる場合があるというものです。どれほどの法的効力があるかはわかりませんが、仮に念書が効力を発揮すると、ライバル会社に1年後れを取ることになるためかなりの痛手になります。国の“締め付け”は安定供給に有効？厚生労働省が今回の品質や安定供給の問題に対して行った措置は、後発医薬品会社への監視および締め付けの強化ということになります。原因究明や再発防止は重要ですが、2017年に閣議決定された「骨太の方針」の後発医薬品使用割合の目標はおおむね達成され、すでに後発医薬品が普及した現在において、この業務停止など罰則ありきの措置が安定供給を図るうえで適切なのかという疑問が浮かびます。また、締め付けを強化した結果、医療機関や薬剤師の業務がまた煩雑になり、患者さんがさらに不安になるという問題が起こらなければいいのだけど…という不安を感じます。長期収載品（後発医薬品がある先発医薬品）の薬価も厳しくなったため、長期収載品を後発医薬品会社に承継する先発医薬品会社も増えてきていますが、2022年度の調剤報酬改定では後発医薬品に対する体制加算をなくすという議論も出ています。残念ながら締め付けだけでは安定供給の根本的な解決には至らないような気がして、一抹の不安を感じずにはいられません。

今回のキーワード少子化DNA鑑定生殖医療生殖の物語ステップファミリー共同育児（アロペアレンティング）その2では、映画「そして父になる」を通して、血縁心理の起源を精神医学的に解き明かしました。血のつながりにこだわるのは、父親であることが確実ではない（父性の不確実性）、年を重ねると保守化する（社会脳）、自分に似ている子どもをかわいく思う感覚を知ってしまう（排他性）、子育てに多くのコストをかける（格差）という4つの進化心理学的な原因があることが分かりました。それにしても、現代の社会では、実は血のつながりへのこだわりが強まっているようです。それは、なぜでしょうか？　そして、私たちはどうすればいいでしょうか？　これらの答えを探るために、今回は、引き続きこの映画を通して、これからの親子の絆を生殖の物語としてとらえ直してみましょう。なんで血のつながりへのこだわりが強まっているの？現代の社会では、実は血のつながりへのこだわりが強まっているようです。それは、なぜでしょうか？ここから、その原因を3つ挙げてみましょう。（1）子どもの数が少なくなったから－少子化雄大は、慶多を含めて、子どもが3人います。一方、良多は、琉晴1人だけです。子どもの数だけでみれば、良多は生殖の適応度が低く、心に余裕がないと言えるでしょう。逆に言えば、雄大は生殖の適応度が高く、比較的に余裕があると言えます。つまり、血のつながりへのこだわり度は、「子どもの数が少ない男性＞子どもの数が多い男性」と言えます。これも、「良多＞雄大」の順番を支持します。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、1つ目は、子どもの数が少なくなったからです（少子化）。合計特殊出生率は、1945年の戦後しばらくまで4.00台後半でしたが、2020年には1.36にまで下がり続けています。つまり、かつては子どもが4、5人いるのが当たり前だったのに、現代は、1人か2人になってしまいました。実際に、戦後しばらくまでは、子どもが数人いる状況で、妻が浮気をして1人くらい婚外子がいても、許される傾向にありました。そのわけは、すでに血のつながりのある子が多くいる男性ほど、婚外子ができたために離婚してシングルファーザーになるよりも、婚外子がいながらも結婚生活を維持する方が、無事に実子たちの子育てができる、つまり生殖適応度が高いからです。なお、浮気の心理の詳細については、関連記事1をご覧ください。（2）血のつながりがはっきりするようになったから－DNA検査慶多と琉晴の取り違えが判明したのは、小学校入学前の血液型検査でした。そして、確定検査であるDNA鑑定で、「生物学的親子でない」と結論付けられます。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、2つ目は、DNA鑑定によって血のつながりがはっきりするようになったからです。血のつながりがあるかを検査によって確かめられるということは、裏を返せば、血がつながっていないかもしれないという不安を煽ることになります。逆に言えば、検査技術がない近代までは、血のつながりは確かめようがなく、ぼんやりとしたものだったでしょう。実際に、養子を血縁関係があるような跡取りと見なすこと（擬制）や、生後間もない他人の子どもを実子として引き取って虚偽の出生届を出す「藁の上の養子」（実子入籍）は、珍しくありませんでした。（3）血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになったから－生殖医療この映画のノベライズ版では、良多とみどりは、2人目不妊であることが明かされています。不妊治療をするということは、それだけ血のつながりへのこだわりを強めることになるでしょう。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、3つ目は、生殖医療によって血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになったからです。不妊治療は、やり続けると止められなくなる依存症（嗜癖）の要素があります。とくに、次こそ妊娠して今までの高額な治療費を無駄にしないようにしたいと思う、ギャンブル依存症における負け追いの心理があります。それだけのめり込んでいるため、逆に、養子という選択肢は発想すらできなくなるようです。実際に、子どもを欲する不妊夫婦の調査において、養子縁組みや里親制度によって育ての親になるのは、不妊治療をしなかった人は76%と高いのに、不妊治療をした人は56%（不妊治療により出産したケースは除く）と低い結果になっています。また、不妊治療中の人たちへの別の調査では、養子縁組や里親制度について考えたことがあるのは31%にとどまり、考えたことがないのは69%の大多数でした。これらの結果から、不妊治療をする夫婦は、不妊治療をしない夫婦よりも、結果的に養子縁組みや里親制度による育ての親にならなくなっています。つまり、不妊治療をするというプロセスによって、なおさら血のつながりへのこだわりが強まり、育ての親になることをその後により望まなくなっている可能性が示唆されます。もちろん、不妊治療をしない人は、もともと血のつながりにあまりこだわらず、育ての親になることに抵抗がない、逆に不妊治療をする人はもともと血のつながりに強くこだわり、育ての親になることに抵抗があるという、もともとの違いによる結果である可能性もあります。なお、不妊の心理の詳細については、関連記事2をご覧ください。次のページへ　>>

私たちはどうすればいいの？血のつながりへのこだわりが強まるのは、子どもの数が少なくなった（少子化）、血のつながりがはっきりするようになった（DNA鑑定）、血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになった（生殖医療）という3つの現代の社会的な原因があることが分かりました。そんな現代の社会構造の中、私たちはどうすればいいのでしょうか？　3つのワンシーンを通して、生殖の物語として考えてみましょう。（1）いろんな生殖の物語を知る慶多と琉晴の取り違えが起こったのは、実は当時勤務していた看護師が、子連れの男性との再婚によって育ての母親になったストレスの腹いせによるものでした。その事実が、その看護師の告白によって明らかになります。その後に、良多はその看護師の家に押しかけますが、小学生くらいの彼女の育ての息子が出てきて、良多の前でにらみながら立ちはだかります。良多から「おまえは関係ないだろ」と言われても、ひるまず「関係ある。ぼくのお母さんだもん」と言い返します。そして、彼のその気迫を目の当たりにして、良多は打ちひしがれるのでした。1つ目、いろんな生殖の物語を知ることです。それまでの良多は、実績、学歴、血のつながりなどの形あるものしか信じておらず、小学校のお受験の面接の模範解答のような「普通の家族」「正しい家族」「ちゃんとした家族」にとらわれていました。そして、血のつながりがあるという理由でだけで、琉晴を無理やり懐かせようとしていました。しかし、血のつながらない親子の強い絆を見せ付けられ、彼の価値観の根本が揺らいだのでした。私たちも、良多のような頭でっかちの思考回路に陥ることがあるかもしれません。しかし、いろんな生殖の物語を知った時、親子の絆は、血のつながりだけで存在するものではなく、情によって育むものであることに気付かされます。（2）自分の生殖の物語を知る慶多と琉晴の交換から数週間が経ち、良多は、カメラのモニターでメモリーに残っている写真をたまたま見ていた時、良多の書類を読んでいる背中や寝顔をいくつもこっそりと慶多に撮られていたことに気づきます。そのカメラには、「慶多の記憶の中のパパ」が映っていたのでした。それを見て、良多は涙が溢れ、いても立ってもいられなくなるのでした。2つ目は、自分の生殖の物語を知ることです。愛着の心理でも触れましたが、子どもが親からしばらく離れていると「禁断症状」が出るのと同じように、実は親も長年一緒にいた子どもからしばらく離れていると、血がつながっていてもいなくても「禁断症状」が出るのです。親プリンティングと同じように、「子プリンティング」ができてしまうのでしょう。つまり、情も依存行動（嗜癖）であると言えます。この詳細については、関連記事3をご覧ください。私たちも、子どもの思いをきっかけに、自分の情に気付かされることがあるでしょう。愛着と情が相互作用していると考えれば、自分の生殖の物語は、自分だけでつくるものではなく、子どもと一緒になってつくりあげるものであることに気付かされます。（3）自分の生殖の物語を書き換える良多とみどりは、慶多を迎えに行くために、琉晴を連れて、前橋の斎木家を急に訪ねます。逃げ出す慶多から「パパなんか、パパじゃない」と怒って言われながらも、追いかける良多は「でもな、6年間はパパだったんだよ。出来損ないだけど、パパだったんだよ」「もうミッションなんか終わりだ」と言い、優しく抱きしめます。3つ目は、自分の生殖の物語を書き換えることです。良多にとって、新生児取り違え事件に巻き込まれたことは、不運な生殖の物語でした。しかし、良多は、その後に慶多と一時期離ればなれになることで、慶多への深い情を再確認します。そこには、血のつながりがないものの、深い情で結ばれた親子の絆が確かにあります。慶多との出会いに意味を見いだすという新たな生殖の物語が始まっています。また、慶多へのミッションは、良多自身へのミッションでもあったのです。それは、慶多を能力があるから愛するのではなく、ありのままに愛するようになる良多の自己成長です。逆に、この事件がなければ、良多は、彼の父親と同じように、毒親のままだったでしょう。また、愛着の臨界期の観点から、琉晴が良多やみどりに懐くことは簡単ではないと説明しました。その一方で、良多やみどりが琉晴に情を深めることはできるでしょう。実際に、みどりは琉晴と一緒に過ごすうちに「琉晴がかわいくなってきた」と良多に言います。つまり、親にとっての「子プリンティング」は、何歳までという臨界期ではなく、あくまでいつからでも可能なのです。だからこそ、養子縁組や里親制度により育ての親になれるのです。つまり、血のつながりのある琉晴との再会に意味を見いだすという新たな生殖の物語も始まっています。「そして父になる」とは？－これからの親子の絆ラストシーンで、慶多と琉晴を中心に、野々宮家と斎木家のみんなが、笑い合って、1つの家の中に入っていく様子は、感動的です。慶多と琉晴のために、生活スタイル（価値観）の違う2つの家族が1つになろうとする象徴的なシーンです。かつて、良多の父親が「早く交換して、二度と相手の家族とは会わないことだな」と言うセリフとは、真逆の展開です。私たちは、ラストシーンから良多のその後に思いを馳せるでしょう。これから、野々宮家と斎木家はもっと交流が増えるでしょう。お互いの子育てについて、もっと意見を言い合うでしょう。東京と前橋は離れているので、近いうちに、良多は前橋に引っ越すでしょう。前橋のみどりの広い実家に同居するなどの考えも頭を巡らせているでしょう。生殖の物語は、血のつながりにこだわりつつも、血のつながりだけで存在するものではなく、血がつながっていない子どもとも一緒に、そして周りの大人とも一緒に豊かにしていくものであり、書き換えていくものであることに気付かされます。そもそも、子連れ再婚などの家族では、血のつながりよりも一緒にいることに重きが置かれています。そんな新しくつくる家族は、ステップ（階段）を上がることになぞらえて、ステップファミリーと呼ばれています。良多と琉晴を中心とする家族は、より広い意味でステップファミリーと言えるでしょう。それは、同時に、原始の時代から近代まで広く行われていた、大家族で子育てをするという共同育児（アロペアレンティング）を彷彿とさせます。この映画は、限られた上映時間の中で、父親の視点に焦点を絞っています。逆に、母親の視点、子どもの視点での描写が少ないため、リアリティの点から、もの足りなさを感じることがあるかもしれません。ただ、この映画の良多の視点を通して、遺伝的なつながりを超えた、運命的なつながりを感じることが、私たちのそれぞれの生殖の物語を考えることであり、これからの親子の絆を考えることであると言えます。そして、それこそが、「そして父になる」物語であり、「そして母になる」物語でもあり、「そして家族になる」物語でもあると言えるのではないでしょうか？1）養子縁組の社会学、野辺陽子、新曜社、20182）進化と人間行動：長谷川寿一など、東京大学出版会、20003）ねじれた絆　赤ちゃん取り違え事件の十七年：奥野修司、文春文庫、20024）脳に刻まれたモラルの起源：金井良太、岩波書店、2013<<　前のページへ■関連記事昼顔【不倫はなぜ「ある」の？どうすれば？】コウノドリ（その1）【なんで不妊治療はやめられないの？　その心理的なリスクは？（不妊の心理）】カインとアベル（後編）【なんで嫉妬は「ある」の？どうすれば？】

医療や保健の研究成果を総覧して意思決定に役立つ見解を示す国際組織Cochrane（コクラン）の新たな報告で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に駆虫薬イベルメクチン（ivermectin）は使うべきでないと結論されました1-3)。これまでの裏付けは心もとなく、COVID-19の予防や治療でのイベルメクチンの効果や安全性は不確かであり、無作為化試験での検討以外でイベルメクチンをそれらの目的に使うことは道理に反します1)。COVID-19へのイベルメクチンの効果や安全性は裏付けがないとの見解は他からもこれまでに幾度か発表されています。たとえばイベルメクチンを販売する製薬会社Merck & Coは今年2月にCOVID-19患者への同剤の取るに足る効果の裏付けはない（No meaningful evidence）と発表しています4)。米国FDAはCOVID-19の予防や治療にイベルメクチンを使うことは認可されていないとし、使うべきでない理由を説明しています5)。欧州医薬品庁（EMA）も今年3月にコクランと同様の見解を発表し、臨床試験以外でCOVID-19にイベルメクチンを使うべきでないと記しています6)。世界保健機関（WHO）も同様で、COVID-19の治療にイベルメクチンを使うのは臨床試験だけに留めることを要請しています7)。米国国立衛生研究所（NIH）はCOVID-19治療でのイベルメクチンの役割を明確にするまともな無作為化試験が必要と言っており、現状ではCOVID-19へのイベルメクチン使用は裏付け不十分で推奨も否定もできないとの立場を取っています8)。NIHと同様に高品質の無作為化試験が急務と考えるコクラン報告の著者は31の進行中の無作為化試験を把握しており、英国オックスフォード大学によるPRINCIPLE試験はその1つで、その結果は外来でのイベルメクチン治療の価値を明らかにするのに役立つでしょう1)。また、NIHの無作為化試験ACTIV-6もイベルメクチンの外来治療の効果が検討項目の一つとなっています9)。参考1）Popp M,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 28;7:CD015017. 2）Ivermectin (Still) Lacks Scientific Support as a COVID-19 Drug / TheScientist3）Ivermectin treatment in humans for COVID-19 / Liverpool School of Tropical Medicine4）Merck Statement on Ivermectin use During the COVID-19 Pandemic / Merck5）Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 / FDA6）EMA advises against use of ivermectin for the prevention or treatment of COVID-19 outside randomised clinical trials / EMA7）WHO advises that ivermectin only be used to treat COVID-19 within clinical trials / WHO8）Ivermectin / NIH COVID-19 Treatment Guidelines9）ACTIV-6（ClinicalTrials.gov）

　認知症ケアへの利用に期待が高まるロボット介入。認知症に対するロボット介入の研究は進んでいるものの、その効果はどの程度なのだろうか。台湾・高雄医学大学のIta Daryanti Saragih氏らは、認知症患者におけるロボット介入の有効性を調査するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Journal of Clinical Nursing誌オンライン版2021年5月26日号の報告。　各種データベース（Academic Search Complete、CINAHL、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、SocINDEX、UpToDate［OVID］、Web of Science）よりシステマティックに検索した。適格基準は、認知症患者、ランダム化比較試験、英語での出版とした。対象研究の方法論的質を評価するため、PEDroスケールを用いた。ロボット介入のプールされた効果を算出するため、固定効果モデルを用いて、メタ解析を実施した。統計分析には、STATA 16.0を用いた。PRISMAガイドラインに従って結果報告を行った。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たした研究は、15件（1,684例）であった。・全体として、認知症患者に対するロボット介入により、以下に対するプラスの影響が認められた。　●興奮症状（SMD：0.09、95％CI：－0.22～0.33）　●不安症状（SMD：－0.07、95％CI：－0.42～0.28）　●認知機能（SMD：0.16、95％CI：－0.08～0.40）　●うつ症状（SMD：－0.35、95％CI：－0.69～0.02）　●神経精神症状（SMD：0.16、95％CI：－0.29～0.61）　●日中の総睡眠時間（SMD：－0.31、95％CI：－0.55～0.07）　●QOL（SMD：0.24、95％CI：－0.23～0.70）・認知症患者の健康状態を改善するうえで、ロボット介入は、効果的かつ代替的な介入である可能性が示唆された。　著者らは「今後の研究において、ロボット介入の不安症状への効果や介入頻度、期間、ネガティブなアウトカムについて検討する必要がある」としながらも「認知症患者のケアを提供する際、看護スタッフは、非薬理学的なアプローチとして、臨床的なベネフィットをもたらすロボット介入を取り入れる可能性がある」としている。

　若年発症の2型糖尿病患者では、細小血管合併症などの合併症のリスクが経時的に着実に増加し、多くの患者が若年成人に達するまでに何らかの合併症を発症していることが、米国・コロラド大学のPetter Bjornstad氏らTODAY試験グループが実施した「TODAY2追跡試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2021年7月29日号に掲載された。米国では、若年者における2型糖尿病の有病率は増加を続けているが、青年から成人への移行期における関連合併症の発生状況はほとんど知られていないという。米国の無作為化試験の観察的追跡研究　研究グループは、2004～11年の期間に米国の15施設で、青少年期に2型糖尿病を発症した患者を対象に、3種類の治療（メトホルミン、メトホルミン＋rosiglitazone、メトホルミン＋強化生活習慣介入）が、血糖コントロールを喪失するまでの期間に及ぼす効果を評価する目的で、多施設共同無作為化臨床試験（TODAY試験、699例、年齢10～17歳）を行った。　この試験の終了後、2011～20年の期間に同試験の参加者を対象として、2つの観察研究（TODAY2追跡試験）が実施された。2011～14年（TODAY2第1期）には、参加者は血糖コントロールのためにメトホルミン単独またはメトホルミン＋インスリンによる治療を受けた（572例）。また、2014～20年（TODAY2第2期）には、通常治療のみが行われ、治療や介入は行われなかった（518例）。2つの期間を通じた平均追跡期間は10.2年だった。本論文では、この追跡研究の結果が報告された。　糖尿病性腎臓病、高血圧、脂質異常症、神経障害の評価が年1回行われ、網膜症の評価が試験期間中に2回実施された。HbA1c値＜6％が75％から19％に、≧10％は0％から34％に　TODAY2第2期の終了時点（2020年1月）で、解析に含まれた500例の平均年齢（±SD）は26.4±2.8歳であり、糖尿病の診断からの平均経過期間は13.3±1.8年であった。　糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の中央値は経時的に上昇し、非糖尿病の範囲（HbA1c値＜6％）の参加者の割合は、ベースライン（TODAY試験開始時、2004年）の75％から15年後（TODAY2第2期終了時、2020年）には19％に低下した。また、HbA1c値≧10％の割合は、ベースラインの0％から15年後には34％に増加した。　高血圧の発生率は、ベースラインが19.2％で、15年後の累積発生率は67.5％へと増加した。同様に、脂質異常症の発生率は20.8％から51.6％へ、糖尿病性腎臓病は8.0％から54.8％へ、神経障害は1.0％から32.4％へと上昇した。また、網膜症の有病率は、2010～11年の13.7％（すべてきわめて軽度の非増殖性糖尿病性網膜症）から、7年後の2017～18年には51.0％（このうち8.8％が中等度～重度の網膜の変化、3.5％が黄斑浮腫）に増えた。　細小血管合併症は、ベースラインの9.0％から15年間で80.1％へと増加し、累積発生率が50％に達するまでの期間は9年だった。また、細小血管合併症発生のリスク因子は、少数人種/民族、高血糖、高血圧、脂質異常症などであった。患者の60.1％（407/677例）で1つ以上の合併症が発生し、28.4％（192/677例）で2つ以上の合併症が発生した。　著者は、「これらのデータは、若年発症2型糖尿病では、糖尿病に特異的な合併症の負担が大きく、本症の患者は合併症によって早期に深刻な影響を受けており、公衆衛生上も重大な意味を持つことを示している」と指摘している。本研究は、米国国立糖尿病・消化器病・腎臓病研究所（NIDDK）などの研究助成を受けて行われた。

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染が確定した患者と濃厚接触した無症状および症状発現前の集団では、接触から5日後の迅速抗原検査によるSARS-CoV-2検出の感度は60％以上であり、ウイルス量のカットオフ値を感染力の代替指標とした場合の感度は85％以上に達することが、オランダ・ユトレヒト大学のEwoud Schuit氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2021年7月27日号で報告された。2種類の検査の診断精度を評価する前向き横断研究　研究グループは、SARS-CoV-2感染者と濃厚接触し、無症状および症状発現前の集団を対象に、接触から5日後における2種類の迅速抗原検査の診断精度を評価する目的で、前向き横断研究を行った（オランダ保健・福祉・スポーツ省の助成による）。　参加者は、オランダ公衆衛生サービスの4ヵ所の検査施設で募集された。対象は、年齢16歳以上、公衆衛生サービスの検査/追跡プログラムまたはオランダ接触者追跡用携帯電話アプリケーション（CoronaMelder app）で同定された濃厚接触者で、登録時に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状がみられない集団であった。　主要アウトカムは、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法による検査を参照基準としたVeritor System（Beckton Dickinson製）およびBiosensor（Roche Diagnostics製）による迅速抗原検査の診断精度（感度、特異度、陽性・陰性予測値）とした。感染力の代替指標として、RT-PCR検査の結果が陽性の集団の95％が、ウイルス培養で陽性となるウイルス量のカットオフ値を用いた。無症状者の感度58.7％、59.4％、有症状者84.2％、73.3％　迅速抗原検査とRT-PCR法の結果が得られた4,274例（Veritor群2,678例、Biosensor群1,596例）が解析に含まれた。平均年齢はVeritor群45.9歳、Biosensor群40.7歳、女性がそれぞれ51.3％および47.3％で、検体採取の時点で症状の発現がみられたのは8.6％および10.1％であった。　Veritor群は、8.7％（233/2,678例）がRT-PCR検査によりSARS-CoV-2感染と確定され、このうち149例でVeritorにより抗原が検出された（感度：63.9％、95％信頼区間[CI]：57.4％～70.1）。Biosensor群は、8.3％（132/1,596例）がRT-PCR検査陽性で、このうち83例でBiosensorにより抗原が検出された（62.9％、54.0～71.1）。　検体採取時に無症状の集団における感度は、Veritor群（2,317例）が58.7％（95％CI：51.1～66.0）、Biosensor群（1,414例）は59.4％（49.2～69.1）であり、症状がみられる集団では、それぞれ84.2％（68.7～94.0、219例）および73.3％（54.1～87.7、158例）であった。　ウイルス量のカットオフ値（≧5.2 log10 SARS-CoV-2 E遺伝子コピー数/mL）を感染力の代替指標とした場合、全体の感度はVeritor群が90.1％（95％CI：84.2％～94.4）、Biosensor群は86.8％（78.1～93.0）であり、一貫して無症状の集団の感度は、それぞれ88.1％（80.5～93.5)および85.1％（74.3～92.6）だった。　すべての解析において、2つの迅速抗原検査の特異度は＞99％であり、陽性予測値は＞90％、陰性予測値は＞95％であった。　著者は、「これらの結果により、SARS-CoV-2感染が確定された患者の濃厚接触者は、症状の発現がない場合であっても、5日目以降にいずれかの迅速抗原検査で正確にSARS-CoV-2の検出が可能と考えられる」とまとめ、「この検査は、感染を見逃すと深刻な影響が出ると予測される場合には使用すべきでない」と指摘している。

　新型コロナウイルスの変異株であるデルタ株は感染性が高く、このほど米国でワクチン接種完了者によるブレークスルー感染が報告された。しかし、この報告からワクチンの効果がないと言えるのだろうかー。　CDC COVID-19 Response TeamのCatherine M. Brown氏らによると、マサチューセッツ州バーンスタブル群で発生した大規模クラスターの74％はファイザー製ワクチン接種完了者であったことが明らかになった。ただし、入院患者の割合は1.2％と、ワクチンが普及する前の既存株による重症化率と比較すると少ない傾向であることも示された。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）8月6日号での報告。　2021年7月3～17日、マサチューセッツ州バーンスタブル郡の町において、複数のイベントや大規模な集会に関連した新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）469例が確認された。この症例はマサチューセッツ州公衆衛生局（MADPH）が同州のCOVID-19監視システムを利用して7月10〜26日の旅行履歴データから特定したもので、追加症例は調査を通じて地域の保健管轄区域で特定された。クラスター関連の症例は、居住者または7月3日からバーンスタブル郡の町への旅行滞在者で、新型コロナウイルス検査（リアルタイムPCR［PT-PCR法］または抗原検査）で陽性判定が行われた。　主な結果は以下のとおり。・469件の新型コロナ症例が確認され、陽性検体の採取日付は7月6～25日までの期間だった。・感染者の大半が男性（85％）で、年齢中央値は40歳だった。・199例（42％）はバーンスタブル郡の町の居住者だった。・感染者のうち346例（74％）は新型コロナワクチンの接種完了者（ブレークスルー感染）だった。・ブレークスルー感染者346例のうち男性は301例（87％）、年齢中央値は42歳だった。・5例が入院したが、7月27日の時点で死亡例はなかった。・入院患者5例（年齢範囲：50〜59歳）のうち4例がワクチン接種完了者で、2名は基礎疾患を有していた。・ブレークスルー感染者が接種していたワクチンは、ファイザー製が159例（46％）、モデルナ製が131例（38％）、J＆J製（米国ではヤンセン）が56例（16％）だった。・274例（79％）で新型コロナの感染徴候または症状を報告し、主な症状は咳、頭痛、喉の痛み、筋肉痛、および発熱だった。・ブレークスルー感染者において、ワクチン2回目接種後14日以降から症状発症までの期間中央値は86日だった（範囲：6〜178日）。・ワクチン完了者（127例）、ワクチン未接種者とワクチン1回目完了/接種状況不明者84例のリアルタイムPCRのCt値（中央値）は、それぞれ22.77、21.54だった。・133例から採取した検体を遺伝子解析したところ、119例（89％）でデルタ株関連が同定された。　以上の報告からCDCは、デルタ株は非常に感染性が高く、新型コロナワクチンの予防接種は“重度の病気や死を防ぐための最も重要な戦略”としている。また、7月27日からはすべてのワクチン接種完了者にも“新型コロナ感染が高い地域の屋内・公共の場でのマスク着用を推奨する”としている。

　海外では新型コロナウイルス感染症のmRNAワクチン接種後のアレルギー反応は2％も報告され、アナフィラキシーは1万人あたり最大2.5人に発生している。国内に目を向けると、厚生労働省の最新情報1)によれば、アナフィラキシー報告はファイザー製で289件（100万回接種あたり7件）、モデルナ製で1件（100万回接種あたり1.0件）と非常に稀ではあるが、初回投与後に反応があった場合に2回目の接種をどうするかは、まだまだ議論の余地がある。　今回、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのMatthew S Krantz氏らは、ファイザー製またモデルナ製ワクチンの初回接種時にアナフィラキシーまたは遅発性のアレルギー反応を経験した被接種者において、2回目接種の安全性を検証するため投与耐性について調査を行った。その結果、2回目の接種を受けた患者の20％で軽度の症状が報告されたが、2回目接種を受けたすべての患者が安全に一連のワクチン接種を完了したことを明らかにした。また、必要に応じて将来も新型コロナのmRNAワクチンを使用できることも示唆した。JAMA Network Open誌2021年7月26日号のリサーチレターでの報告。　本研究は、2021年1月1日～3月31日に米・マサチューセッツ総合病院、ブリガム・アンド・ウイメンズ病院、ヴァンダービルト大学医療センター、イェール大学、テキサス大学サウスウェスタン・メディカル・センターが合同で後ろ向き研究を実施。ファイザー製またはモデルナ製ワクチンに対してアナフィラキシー反応を示し、（1）初回投与4時間以内に発症 （2）少なくとも1つ以上のアレルギー症状を有した（3）アレルギー/免疫専門医へ紹介された人が患者として定義づけられた。アナフィラキシーはブライトン分類およびNIAID/FAAN（米国・国立アレルギー感染症研究所/ Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria）の基準のうち、1つ以上を満たすものとした。　主要評価項目は2回目接種の耐性で、（1）2回目の投与後アナフィラキシー症状がない（2）症状が軽度、自然治癒したおよび/または抗ヒスタミン薬のみで解消した症状、のいずれかと定義した。　主な結果は以下のとおり。・参加者は189例（平均年齢±SD：43±14歳、女性：163例[86％]）だった。・評価されたmRNAワクチンの初回投与反応のうち、モデルナ製を投与したのは130例（69％）、ファイザー製は59例（31％）だった。・最も頻繁に報告された初回投与反応は、紅潮または紅斑で53例（28％）、めまい・立ちくらみは49例（26％）、接種部位のうずき・ヒリヒリ感は46例（24％）、喉の圧迫感は41例（22％）、じんましんは39例（21％）、喘鳴または息切れは39例（21％）だった。・32例（17％）はアナフィラキシーの基準を満たしていた。・参加者のうち159例（84％）が2回目の接種を受け、前投薬として抗ヒスタミン薬（30％）を投与したのは47例（30％）だった。・初回投与後にアナフィラキシーと診断された19例を含む159例が2回目の投与に耐えられた。・32例（20％）は2回目の接種によるアナフィラキシーや遅発性のアレルギーを報告したが、自然治癒・症状軽度および/または抗ヒスタミン薬のみで解決した。　研究者らは、「今回の報告は初回投与後にアナフィラキシーや遅発性のアレルギー反応を報告する患者に対し、ファイザー製またはモデルナ製ワクチンの2回目の投与の安全性を支持する。初回投与後に反応を示した多くの被接種者がすべて真のアレルギー反応ではないか、または非IgE依存性アレルギー反応だったため、症状が前投薬で軽減できた」と主張した。

　第2世代抗精神病薬（SGA）で治療を行った統合失調症および双極I型障害患者における臨床的に有意な体重増加や治療中断は、死亡リスクに影響を及ぼす可能性のある重大な問題である。米国・AlkermesのMichael J. Doane氏らは、第2世代抗精神病薬による体重増加と治療中断への影響について評価を行った。CNS Spectrums誌2021年4月号の報告。　中～高度の体重増加リスクを有する経口SGAで治療を開始した患者（12ヵ月間、第1世代抗精神病薬での治療なし）を対象に、レセプトデータ（OM1 Data Cloud：2013年1月～2020年2月）を用いて、体重増加および治療中断に関するデータを収集した。臨床的に有意な体重増加は、ベースライン時の体重より7％以上増加と定義した。治療中断は、体重増加リスクの低いSGAや長時間作用型注射剤SGAへ切り替えた場合および30日以上SGAが使用されていなかった場合と定義した。臨床的に有意な体重増加と治療中断が認められた患者の割合およびこれらのアウトカムまでの期間中央値の算出には、記述統計を用いた。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の過体重、肥満は、患者の約4分の3で認められた（統合失調症：8,174例、双極I型障害：9,142例）。・SGA開始後3ヵ月以内に、全患者の12％において、臨床的に有意な体重増加が認められた。・SGAによる治療を6ヵ月以上行っている患者の場合、フォローアップ期間中の臨床的に有意な体重増加の発現率は、統合失調症患者で28％、双極I型障害で30％であった。・臨床的に有意な体重増加が発現するまでの期間中央値は、14週間であった。・臨床的に有意な体重増加は、統合失調症と双極I型障害で類似していた。・フォローアップ期間中に治療中断に至った患者は、96％以上であった。治療中断までの期間中央値は、統合失調症で12週間、双極I型障害で13週間であった。・臨床的に有意な体重増加が認められた患者に治療中断を行った場合でも、74％の患者は、ベースライン時の体重に戻らなかった。残りの患者のベースライン時の体重に戻るまでの期間中央値は、統合失調症で38週間、双極I型障害で39週間であった。　著者らは「SGAによる治療で臨床的に有意な体重増加が認められた統合失調症および双極I型障害患者の多くは、中～高度の体重増加リスクを有する経口SGAによる治療を中止した場合でも、ベースライン時の体重に戻すことは簡単ではない」としている。

　MSDは2021年7月27日、転移を有するトリプルネガティブ乳がん（mTNBC）患者を対象として抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）と化学療法との併用療法を評価する第III相KEYNOTE-355試験において、全生存期間（OS）の改善が認められたことを発表した。　同試験の最終解析の結果、PD-L1陽性（CPS≧10）のmTNBC患者に対する一次治療として、ペムブロリズマブと化学療法（ナブパクリタキセル、パクリタキセルまたはゲムシタビン／カルボプラチン）との併用療法は、化学療法単独と比較して統計学的に有意かつ臨床的に意味のあるOSの改善が認められた。なお、米国ではFDAが承認した検査で腫瘍にPD-L1の発現が認められる（CPS≧10）切除不能な局所再発または転移を有するトリプルネガティブ乳がんを適応症として、化学療法との併用療法が承認されている。今回のOSの結果は今後主要な学会で発表され、規制当局に提出される予定。　KEYNOTE-355試験は、化学療法歴のない切除不能な局所再発または転移を有する進行トリプルネガティブ乳がんの患者を対象として、ペムブロリズマブと3種の化学療法のうち1種との併用療法をプラセボと3種の化学療法のうち1種との併用療法と比較する2つのパートからなる、第III相無作為化プラセボ対照試験。主要評価項目はPD-L1陽性（CPS≧1およびCPS≧10）の患者およびすべての被験者（ITT集団）におけるPFSおよびOSであった。このほかの評価項目は客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、病勢コントロール率（DCR）、患者報告アウトカム（PRO）および安全性。　KEYNOTE-355試験のパート2では、被験者847例を2：1の割合でペムブロリズマブ（200mgを3週間毎）と化学療法（ナブパクリタキセル、パクリタキセルまたはゲムシタビン／カルボプラチンから医師が選択）との併用療法、またはプラセボとナブパクリタキセル、パクリタキセルまたはゲムシタビン／カルボプラチンとの併用療法のいずれかに無作為に割り付けた。各群に登録された被験者のうち、CPS≧1のPD-L1陽性患者は約75％（ペムブロリズマブ＋化学療法群566例中425例、プラセボ＋化学療法群281例中211例）であり、CPS≧10のPD-L1陽性患者は約38％（ペムブロリズマブ＋化学療法群566例中220例、プラセボ＋化学療法群281例中103例）であった。

テコンドー・キックとボクシング・パンチの比較検討pixabayより使用今年のオリンピックは57年ぶりの日本開催ながら、コロナで無観客ということもあり、例年ほど盛り上がっていないのが残念です。もう少しテレビも頑張って特集を組んだりすればいいのに……と思ってしまいます。ところで、テコンドーの選手は赤と青のヘッドギアと胴プロテクターを身に付けています。しかし、ボクシングは、ヘッドギアを近年外すようになったのです。これは、ヘッドギアの装着によって脳震盪のリスクが高くなると判断されたためです。ヘッドギアによって視界が狭まってしまい、結果的にパンチを避けにくくなることが危険と言われています。さて、テコンドーのキックとボクシングのパンチはどちらが強いでしょうか？そんなことを比較した研究を紹介しましょう。Fife GP, et al.Biomechanics of head injury in olympic taekwondo and boxingBiol Sport . 2013 Dec;30(4):263-8.この研究は、テコンドーのキックとボクシングのパンチの間で、頭部直線加速度、頭部への打撃、ピーク速度の差を調べることです。要は、打撃を頭に直撃させるという想定のもと、どのくらい違いがあるのかを調べたのです。両群とも、ダミー人形の頭部に加速度計を取り付け、テコンドーについてはテコンドー用ヘッドギアが装着されました。どのタイプのキックとパンチを比較するのか何とも言えないところなのですが、まずはテコンドーのラウンドハウスキック（普通にイメージするキックに近いもので、足の甲を当てる）とボクシングのフックパンチの比較です。前者のほうで圧倒的に加速度が大きいという結果でした。次に、ネリチャギ（かかと落とし）とアッパーカットの比較です。頭部へのダメージをみたのですが、前者のほうで圧倒的に衝撃が大きいという結果でした。というわけで、テコンドーのキックのほうが威力は強いという結果でした。ボクシングのパンチも、マイク・タイソンみたいな猛者がやると、また違った威力なのかもしれませんね。

1 疾患概要■ 定義・概念那須・ハコラ病（OMIM221770）は、1970年代に那須博士とハコラ博士により報告された疾患である。臨床的には、病的骨折、前頭葉症状、進行性の若年性認知症に特徴付けられる。常染色体劣性の遺伝性疾患であり、原因遺伝子はDNAX activating protein of 12 kDa（DAP12）とtriggering receptor expressed on myeloid cells 2（TREM2）である。　また、本症はpolycystic lipomembranous osteodysplasia with sclerosing leukoencephalopathy（PLOSL）とも呼ばれている1）。■ 疫学本疾患は希少疾患であり、わが国と北欧のフィンランドからの報告が多い。フィンランドでは、DAP12のExon1-4の欠失変異（c.-2897_277-1227del5265）の創始者効果のために有病率が高いと考えられており、同国の推定有病率は100万人あたり1～2人である2）。なお、わが国では平成21年度に厚生労働科学難治性疾患克服研究事業「那須・ハコラ病の臨床病理遺伝学的研究」の研究班が実施したアンケート調査の結果から、患者数は200人程度と推定されている3）。■ 病因那須・ハコラ病は、DAP12またはTREM2の機能喪失変異で発症する。DAP12とTREM2は破骨細胞やミクログリアの細胞膜表面に発現し、複合体を形成する。リガンドがTREM2と結合することで、DAP12/TREM2の複合体から下流にシグナル伝達が生じる。那須・ハコラ病は、DAP12またはTREM2の変異により、下流へのシグナル伝達が阻害されることが原因と考えられている。しかし、その他の詳細な分子生物学機序については明らかになっていない3）。■ 症状那須・ハコラ病は進行性の疾患であり、その臨床経過は4期に分けることができる。（1）特に症状が認められない無症候期（Latent stage）。（2）骨嚢胞や病的骨折が認められる骨症状期（Osseus stage）。（3）脱抑制などの前頭葉症状を中心とした精神症状などが認められる早期精神神経症状期（Early neuropsychiatric stage）。（4）認知機能障害低下が顕著となる晩期精神神経症状期（Late neuropsychiatric stage）、である。無症候期においては特に発達などに異常は認められない。20代で骨症状期に移行する。骨症状期では、軽微な事故などを契機に足関節や足に疼痛や圧痛を認めるようになる。また、最初の骨折は30歳以前で認められる。骨折は主に長管骨で認められる。30代では、早期精神神経症状期へと移行する。この時期には、性格の変化に加え、注意力や判断力の低下、多幸感や社会性の欠如などの前頭葉症状が緩徐に進行する。神経学的には、痙性などの上位運動ニューロン徴候が認められる。さらに、不随意運動としてアテトーゼや舞踏運動が認められ、30代半ばには頻繁にてんかん発作が経験される。40代で晩期精神神経症状期に移行する。この時期では、歩行などは困難となる。50代には、寝たきり、意思疎通が困難となる。これまでに明らかな骨症状を認めずに精神神経症状を呈した症例も報告されている4）。■ 予後本疾患は進行性で、50代には誤嚥性肺炎などを契機に死亡する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）那須・ハコラ病の診断には、（1）骨嚢胞、（2）中枢神経病変、（3）遺伝子変異を確認するために各種検査を実施する必要がある1-3）。骨嚢胞は長管骨の骨端部に多発する。手指や手根骨、足根骨の骨X線検査で嚢胞様病変や骨梁の菲薄化が認められる。これらの異常所見の確認にはCT検査やMRI検査も有用である。骨生検は必ず行う必要はないものの、生検組織で膜嚢胞性変化（lipomembraneous osteodysplasia）が確認できる。中枢神経病変の確認には神経症状に加えて、頭部CT検査や頭部MRI検査が有用である。CT検査では両側性に基底核の石灰化が認められる。側脳室の拡大、基底核や視床の萎縮、脳溝の開大などの萎縮所見も認められる。加えて、頭部MRI T2強調像やfluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）では、白質のびまん性高信号所見が認められる。Single photon emission computed tomography（SPECT）やpositron emission tomography（PET）検査では皮質領域、視床、基底核に血流低下が認められる場合がある。遺伝子検査ではDAP12またはTREM2の遺伝子変異が認められる。一般的にはホモ接合性変異であるが、複合ヘテロ接合性変異の症例も確認されている5）。他に進行期の脳波では徐波やてんかん性放電が確認される。なお、わが国では「那須・ハコラ病の臨床病理遺伝学的研究」研究班が作成した診断基準がある（表）3）。表　那須・ハコラ病の診断基準画像を拡大する本疾患と鑑別疾患としては、前頭側頭型認知症（ピック病など）やスフェロイドを伴う遺伝性びまん性白質脳症（hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroids：HDLSまたはadult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia：ALSP）などが挙げられる。HDLSは常染色体優性遺伝形式の疾患で、頭部MRI検査では白質のびまん性高信号所見が認められる。原因遺伝子はcolony stimulating factor l receptor（CSFIR）である。これらの疾患では骨病変が認められない点や遺伝形式の違いが鑑別点となる1-3）。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）那須・ハコラ病の根治的な治療は現時点ではない。骨病変に対しては、骨折については整形外科的な治療が行われる。加えて骨病変に対する疼痛管理や装具装着なども試みられることがある。精神症状については抗精神病薬が用いられる。てんかん発作に対しては、抗てんかん薬が用いられる。4 今後の展望現在、治験などは予定されていない。DAP12/TREM2のシグナル伝達異常がどのように病態に関わっているのかが不明な点が多く、病態の解明が望まれる。5 主たる診療科脳神経内科対症療法として、整形外科、精神科、リハビリテーション科、呼吸器科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　那須・ハコラ病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Adam MP, et al.(eds). GeneReviews. Seattle.WA;2020.2）Pekkarinen P, et al. Am J Hum Genet. 1998;62:362-372.3）佐藤準一. 新薬と臨牀. 2016;65:76-81.4）Bock V, et al. J Neurol Sci. 2013;326:115-119.5）Kuroda R, et al. J Neurol Sci. 2007;252:88-91.公開履歴初回2021年8月6日

第23回　院長が倒れた！残された家族は書類探しに大わらわ漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継における売り手は高齢の方が多く、現場では「院長が急に体調不良となり、計画より早く譲渡を進めなければならない」というケースが珍しくありません。このような場合は、主にご家族が院長代理として医業承継を支援する仲介業者とやりとりすることになります。診療所の経営に関わってきたご家族であればよいのですが、そうではない場合には往々にして下記のような問題が生じます。買い手側から提出を依頼された資料（財務データなど）が見つからないトップ面談ができないため、医師同士でしかわからない患者層や診療情報を買い手に伝えられず、買い手側は譲受の判断ができない売り手の院長の病状が悪く、意識がない場合などは契約を締結できない（契約締結後に意識が戻り、契約無効の主張をするケースがありうるため）過去には、このような状況であっても、買い手がリスクを負って譲渡が成立するケースもありました。ただし、リスクを負うため、譲渡対価は通常よりもはるかに安価になるケースがほとんどです。具体的には、2,000万円程度の譲渡額が見込める案件であっても500万円程度に設定する、といった価格感になってしまいます。こうしたリスクは気付きにくいものですが、「医業承継は早くから家族を巻き込んで準備すべき」とお勧めする理由の1つは、こんなところにもあるのです。