根治手術を受けた高リスクの筋層浸潤性尿路上皮がん患者の術後補助療法において、ニボルマブはプラセボと比較して、6ヵ月後の無病生存率が統計学的に有意に高く、プログラム細胞死リガンド1（PD-L1）発現率≧1％の患者集団でも無病生存（DFS）率が優れることが、米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのDean F. Bajorin氏らが実施した「CheckMate 274試験」で示された。NEJM誌2021年6月3日号掲載の報告。29ヵ国156施設の国際的な無作為化第III相試験　研究グループは、高リスク筋層浸潤性尿路上皮がん患者の術後補助療法におけるニボルマブの有用性を評価する目的で、二重盲検無作為化対照比較第III相試験を行った（Bristol Myers Squibb、Ono Pharmaceuticalの助成による）。2016年4月～2020年1月の期間に、日本を含む29ヵ国156施設で参加者の無作為化が行われた。　対象は、根治手術を受けた再発リスクの高い尿路上皮がん（膀胱、尿管、腎盂を原発とする）で、全身状態（ECOG PS）が0または1の患者であり、シスプラチンベースの術前補助化学療法の有無は問われなかった。被験者は、術後補助療法としてニボルマブ（240mg、静脈内投与）またはプラセボを2週ごとに投与する群に1対1の割合で割り付けられた。投与期間は最長1年間であった。　主要エンドポイントは、intention-to-treat（ITT）集団およびPD-L1発現率≧1％の集団におけるDFS期間（無作為化の日から、初回再発［尿路・尿路外の局所再発または遠隔再発］までの期間、あるいは死亡）であった。尿路外の無再発生存期間を副次エンドポイントとした。尿路外再発は、骨盤内の軟部組織の再発または大動脈分岐部下の骨盤内リンパ節に関連する再発とした。DFS期間が約2倍に延長、治療関連の肺臓炎死が2例　本試験には709例が登録され、ニボルマブ群に353例（平均年齢65.3歳［範囲30～92］、男性75.1％）、プラセボ群に356例（65.9歳［42～88］、77.2％）が割り付けられた。PD-L1発現率≧1％の患者は、ニボルマブ群が140例（39.7％）、プラセボ群は142例（39.9％）であり、術前補助化学療法を受けていた患者はそれぞれ153例（43.3％）および155例（43.5％）であった。　ITT集団における無病生存期間は、ニボルマブ群が20.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：16.5～27.6）、プラセボ群は10.8ヵ月（8.3～13.9）であった。6ヵ月時の無病生存率は、ニボルマブ群が74.9％と、プラセボ群の60.3％に比べ有意に高率であった（再発または死亡のハザード比[HR]：0.70、98.22％CI：0.55～0.90、p＜0.001）。また、PD-L1発現率≧1％の集団の6ヵ月無病生存率は、ニボルマブ群が74.5％であり、プラセボ群の55.7％に比し有意に良好だった（HR：0.55、98.72％CI：0.35～0.85、p＜0.001）。　ITT集団における尿路外の無再発生存期間中央値は、ニボルマブ群が22.9ヵ月（95％CI：19.2～33.4）、プラセボ群は13.7ヵ月（8.4～20.3）であった。6ヵ月時の尿路外無再発生存率は、ニボルマブ群が77.0％、プラセボ群は62.7％であった（尿路外の再発または死亡のHR：0.72、0.59～0.89）。また、PD-L1発現率≧1％の集団の6ヵ月時の尿路外の無再発生存率は、ニボルマブ群が75.3％、プラセボ群は56.7％だった（HR：0.55、95％CI：0.39～0.79）。　Grade3以上の治療関連有害事象は、ニボルマブ群が17.9％、プラセボ群は7.2％で発現した。ニボルマブ群で最も頻度の高い有害事象は、そう痒（23.1％）、疲労（17.4％）、下痢（16.8％）であり、Grade3以上ではリパーゼ上昇（5.1％）、アミラーゼ上昇（3.7％）、下痢（0.9％）、大腸炎（0.9％）、肺臓炎（0.9％）の頻度が高かった。治療関連の肺臓炎による死亡が、ニボルマブ群で2例認められた。　著者は、「無再発生存期間のサブグループ解析では、膀胱がん患者は腎盂がんや尿管がん患者よりも、また術前補助化学療法を受けた患者は受けていない患者よりも効果量が大きかったが、試験デザインを考慮すれば、これらは仮説生成的な知見と考えるべきである」としている。

＜先週の動き＞1.ワクチン接種50回/日以上の病院に日額10万円交付／厚労省2.オンライン診療、初診でも条件付きで抗がん剤など処方可能に3.骨太方針2021原案、コロナ対策を最優先に4つの原動力を推進4.医学部「地域枠」定員増の延長など、医師確保を目指す知事の会が提言5.全国推計2万人、医療的ケア児の支援法が今秋にも施行へ1.ワクチン接種50回/日以上の病院に日額10万円交付／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルスワクチン接種を担う医療機関への支援策として、個別接種を1日50回以上実施した病院に対して1日当たり10万円の交付を行うことを明らかにした。さらに、人員体制を整えた上で、1週間のうち1日でも条件を満たした週が7月末までに4週間を超えた病院に対しては、医師1人につき7,550円/時、看護師ら1人当たり2,760円/時を上乗せで補助する。また、診療所に対しては、7月末までに（1）1週間で100回以上の接種を4週以上実施した場合2,000円/回、（2）1週間で150回以上の接種を4週以上実施した場合3,000円/回を交付する。なお、いずれの要件も満たさない週に限り、診療所が1日当たり50回以上接種すれば、1日につき10万円を定額で交付する。（参考）資料「新型コロナワクチンをめぐる主な課題と対応・支援策（個別接種を行う医療機関の皆さまへ）」について（厚労省）1日50回超の接種、病院に1日当たり10万円交付　診療所にも手厚く支援、厚労省（CBnewsマネジメント）2.オンライン診療、初診でも条件付きで抗がん剤など処方可能に厚労省は、新型コロナウイルス感染により自宅療養している患者などについては、オンライン診療の初診でも、診療報酬における薬剤管理指導料「1」の対象となる薬剤（抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬、抗不整脈薬、抗てんかん薬など）の処方を、条件付きで認めることを通知した。初診でそれらの薬剤を処方するには、対面診療が原則である。ただし、自宅療養中などを理由に対面診療を実施できない場合には、看護師が患者の側に同席した上で、医師が処方の必要性を判断し、対面診療を含めて必要なフォローアップを行うことを前提に、当該薬剤のうち緊急的に必要な薬剤の処方を実施できることとなった。（参考）資料「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いに関するQ&A」の改定について（日本病院会）オンライン診療 抗がん剤など 初診から条件付きで処方 厚労省（NHK）3.骨太方針2021原案、コロナ対策を最優先に4つの原動力を推進9日に開催された内閣府の経済財政諮問会議では、経済財政運営と改革の基本方針（骨太方針）の原案がまとめられた。今回の方針は、新型コロナ対策に最優先で取り組みつつ、1.グリーン社会の実現、2.官民挙げたデジタル化の加速、3.日本全体を元気にする活力ある地方創り～新たな地方創生の展開と分散型国づくり～、4.少子化の克服・子供を産み育てやすい社会の実現と、4つの課題に重点的な投資を行うことが発表された。社会保障制度改革については、（1）感染症を機に進める新たな仕組みの構築、（2）団塊の世代の後期高齢者入りを見据えた基盤強化・全世代型社会保障改革が示され、今回のコロナウイルス対応の検証や、救急医療・高度医療の確保の観点を踏まえ、病院の連携強化や機能強化・集約化の促進を通じて、将来の医療需要に沿った病床機能の分化・連携により地域医療構想を推進する。（参考）経済財政運営と改革の基本方針 2021（仮称）（原案）（内閣府）「医療資源の散財」が課題、地域医療構想の推進、診療報酬の包括化等で「病院の集約化」進めよ―骨太方針2021・原案（GemMed）4.医学部「地域枠」定員増の延長など、医師確保を目指す知事の会が提言医師不足に悩む岩手県、新潟県など12県の知事で組織する「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」は、9日にWeb会議を開き、医師の養成体制強化のために、医学部の教育体制充実に対する財政支援や大学医学部の入学定員のうち「地域枠」の臨時定員増の延長などを国に求める提言を決議した。今後、国や厚労省に対して、さらなる実効性のある医師不足・偏在対策の働きかけを行なっていくだろう。（参考）医学部定員増、延長を　医師不足の12県知事会提言（茨城新聞）医学教育充実へ財政支援など提言　知事の会が決議（日経新聞）5.全国推計2万人、医療的ケア児の支援法が今秋にも施行へ医療的ケア児に対して、国や自治体による支援を義務づける「医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律」が11日に参議院本会議にて全会一致で可決、成立した。全国に人工呼吸器など医療的な援助が必要な医療的ケア児は2万人いると推計されるが、医療的ケア児が適切な支援を受けられるように、学校や保育所に喀痰吸引が可能な看護師や保育士を配置することなどを自治体や国に対して求める。今年の9月から施行される見通し。（参考）「医療的ケア児」支援する法律が成立 秋にも施行へ（NHK）「医療的ケア児支援法」が可決　全国医療的ケア児者支援協議会が提言活動を行ってきた医療的ケア児支援が自治体の責務に（認定NPO法人フローレンス）

第19回　早めに動かないと売れ残る！「ヤバい診療所」のパターン2つ漫画・イラスト：かたぎりもとこ高齢の開業医にとって、医業承継はいわゆる「終活」を連想させる取り組みでもあり、なかなか前向きに取り組めない方も多いかもしれません。しかし、だからこそ、きちんと早期に準備をしたうえで、有利な条件で承継できるタイミングを選ぶことが重要なのです。とくに下記のようなケースは、患者数を維持できているフェーズでの承継が望ましいでしょう。（1）土地建物を自己所有、かつ土地が広く建物が大きい（2）少子高齢化・過疎化が全国平均よりも早く進むエリアに位置する（1）土地建物を自己所有、かつ土地が広く建物が大きい患者数が多く、売り上げが立つからこそ、広い診療所を維持・運営することが見合うわけです。しかし、承継案件でよくあるのが、以前は有床診療所だったのが、医師の高齢化と共に規模を縮小し、現在は無床（外来のみ）で、3階建ての建物のうち1階部分しか使っていない、といったケースです。買い手が建物全部を活用する開業プランを持っていればよいですが、最初からそうした大掛かりな開業プランを持つ方はまれです。無床診療所を開業しようと考える医師から見れば、活用できていないスペースが大きいほど余計な固定費がかかることになり、案件自体がマイナスイメージとなって承継が成立する確率が大きく下がってしまうのです。（2）少子高齢化・過疎化が全国平均よりも早く進むエリアに位置する将来的に患者数が増えることが見込めないエリアでは承継成立の確率が下がる、ということは理解しやすいでしょう。診療所経営における「集患対策」の手法は限られます。一般企業であれば広告を打つなどさまざまなマーケティング手法が使えますが、診療所経営では規制が多く、診療報酬制度のために価格競争にも限界があります。よって「どのエリアで開業するか」という点が最も重要になるのです。こうした前提に立つと、患者数が他エリアよりも早く減少する可能性があり、かつ、すでに患者が少ない診療所を承継するのは買い手にとって非合理な判断になるのです。上記のような不利な条件で開業されている方は、自分の体力・気力を見ながら承継を検討し始めるのではなく、早くから準備を進め、経営権を先に譲渡したうえで譲渡後も非常勤として勤務する、といった手段を取ることで、医業承継成立の確率を上げつつ、体力や希望に沿った働き方ができるでしょう。

今回のキーワード社会脳向社会的行動反社会的行動決定論自由意志両立論なんで意識は「ある」の？脳の正体とは、舞台装置、モニター装置、解釈装置であることが分かりました。そして、これらの3つの装置によって生まれる私たちの意識は、現実の世界をそのまま認識し、自分が自分であり、そして自分の考えと行動は自分が決めている（自由意志はある）と思い込まされていることが分かりました。例えるなら、意識は、観客でありながら、バーチャルリアリティ（舞台装置）によって主役にお膳立てされ、ワイプ画面（モニター装置）によって主役を実感し、解説者（解釈装置）によって主役になりきって裏方（脳）の手柄を横取りしていると言えます。それでは、そもそもなぜこの意識は「ある」のでしょうか？　ここから、意識の起源を3つの段階に分けて、その答えに進化心理学的に迫ってみましょう。そして、発達心理学的に補足してみましょう。 （1）舞台装置のみの原始的な意識今から10数億年前に太古の原始生物が誕生してから、臭いで獲物を察知したら、近づくように進化しました。5億年前に魚類が誕生してから、天敵の気配を察知したら逃げるように進化しました。この段階では、獲物や天敵がいるかどうかを感じる原始的なレベルの舞台装置です。さらに、2億年前に哺乳類が誕生してから、記憶の学習をするように進化しました。そして、手続き記憶とエピソード記憶が生まれました。こうして、舞台装置がレベルアップしていきました。1つ目の意識の段階は、舞台装置のみの原始的な意識です。この段階では、外界の刺激に対して、本能や習性（記憶の学習）で反射的に生きているだけです。自分と周りの区別はなく、ましてや自分とは何かという意識もありません。舞台装置によって、自分と世界が一体化した舞台の中にいるだけです。（2）モニター装置が加わった俯瞰的な意識2,000万年前に類人猿が誕生してから、群れをつくり、その競い合いの中で、相手の次の行動を察知（予測）するように進化しました（ミラーニューロン）。約700万年前に人類が誕生してから、約300万年前に部族をつくり、競い合いに加えて助け合いの中で、周りとうまくやっていく能力が進化しました（社会脳）。この能力は、相手の意図を察知する（読む）ことです（心の理論）。そして、相手の心（意識）の視点に立つだけでなく、自分から離れて自分自身を見る視点に立つことでもあります（自己覚知）。さらに、自分は、相手を見ていると同時に相手から見られているという2つの視点に立つことでもあります（メタ認知）。こうして、同時並行的にものごとを頭の中に留めるワーキングメモリーが生まれました。そして、モニター装置がレベルアップしていきました。2つ目の意識の段階は、モニター装置が加わった俯瞰的な意識です。この段階では、自分と周りは区別され、世界をより認識できるようになります。ただし、その多くが「今」に限定されます。つまり、今その瞬間の俯瞰的な意識があるだけで、過去を振り返ったり、未来に思いを馳せるという意識はまだありません。モニター装置によって、「今」の自分と世界を俯瞰しています。発達心理学的に言えば、この段階は2歳からになります。発達心理の実験において、生後10ヵ月から、相手の意図を察知することが指摘されています。そして、2歳前後から、鏡の中の自分が分かるようになります。ちなみに、鏡の中の自分が分かる動物は、まさに類人猿をはじめとする社会性のある動物であることが分かっています。（3）解釈装置も加わった観念的な意識20万年前に現生人類が誕生してから、言葉を話すように進化しました。そして、言葉によるエピソード記憶の積み重ねにより、意味記憶が生まれ、10万年前には貝の首飾りを信頼の証にするなどシンボルを使うようになりました（概念化）。そして、過去、現在、未来という時間の概念も分かるようになりました。こうして、解釈装置がレベルアップしていきました。3つ目の意識の段階は、解釈装置も加わった観念的な意識です。この段階では、世界の認識は、今だけでなく、連続的な時間軸の中で行われます。つまり、自分と相手（社会）を時間的一貫性があると観念的に考える意識が出てきます。解釈装置によって、自分と世界はどうつながりがあるかを解釈しています。発達心理学的に言えば、この段階は4歳からになります。4歳から時間の概念が分かるようになります。そして、10歳には、周りからどう見られているか、自分や集団のアイデンティティを意識するようになります。これは、同時に、いじめなどの同調の心理（解釈の共有）や非行（アイデンティティ危機）が始まることでもあり、11歳のライリーに重なります。なお、記憶のメカニズムの詳細については、関連記事1をご覧ください。 次のページへ　>>

なんで私たちは自由意志があると思ってしまうの？意識の起源は、舞台装置のみの原始的な意識、モニター装置が加わった俯瞰的な意識、そして解釈装置も加わった観念的な意識の3段階からなることが分かりました。そして、意識が「ある」のは、生存と生殖だけでなく、社会的関係にも必要だからであるということも分かりました。ここで、私たちに自由意志があると思ってしまう（思い込まされている）原因が見えてきます。それは、先ほどご紹介した、社会的関係によって進化した社会脳です。社会脳とは、社会的関係を維持するために必要な脳の働きであると説明しました。つまり、自由意志とは、その能力が実際にあるのではなく、この社会脳によってその能力があると思う（思い込まされている）「概念」です。つまり、自由意志があると思うこと（自由意志があるという概念）は、相互作用する社会的関係を維持する進化の歴史で適応的であったということです。これは、実際に心理実験で確かめられています。この実験では、被験者を2つのグループに分けます。1つのグループには、決定論を説いた文章（自由意志の否定）を読んでもらいます。もう1つのグループには、人生を前向きに展望する文章（自由意志の肯定）を読んでもらいます。そして、コンピュータによるテストを受けます。この時、ズルができるように意図的な細工をします。すると、自由意志の否定グループは、肯定グループよりズルする人が有意に多かったのでした。ここから、自由意志への不信感が「真面目に努力しても無駄」「ズルをしてもよい」という心理に影響を与えたと結論付けられました。つまり、自由意志は、あるかどうかの能力の問題ではなく、あると思うかどうかの信念（解釈装置による解釈）の問題であったということです。そして、その信念を持つように影響を受けることで（その能力があると思うことで）、私たちの人生は、より向社会的なものになっていくということです。たとえば、犯罪の責任として懲罰があることで、犯罪（反社会的行動）が抑止されます。また、認知行動療法やマインドフルネスなどのセラピーを自分で取り組むことで（取り組むという相互作用の影響を受けることで）、ストレス対策（向社会的行動）が促されるというわけです。結局、自由意志はないの？あるの？そもそも自由とは、不自由さ（制約するもの）があるからこそ生まれる相対的な概念です。自由意志の自由とは、どんな制約からの自由かを整理する必要があります。脳の働きから自由か不自由かと考えたとき、脳の働きは完全なアルゴリズム（決定論）によって成り立っています。この点で、私たちに自由意志はないです。一方、社会的関係の中で責任を伴う選択肢を選ぶ制約から自由か不自由かと考えたとき、その相互作用の中で向社会的な行動から反社会的な行動まで無数の選択肢を選ぶことができます。この点で、私たちに自由意志はあります。つまり、不自由さ（制約）の対象が違うということです。自由意志の二重解釈です。これは、決定論と自由意志を両立させる両立論と呼ばれています。たとえば、ライリーは、イカリという小人（脳のアルゴリズム）の暴走でママの財布からクレジットカードを盗みました。この解釈では、ライリーに自由意志はないです。しかし、ライリーは、あとでママに打ち明けて、ママからたしなめられることで、次から盗んだりしないように向社会的になっていくという相互作用が起きています。この解釈では、ライリーに自由意志はあります。“Inside out”（原題）とは？タイトルの「インサイドヘッド」とは、まさに「頭の中」という意味です。ただし、これは日本語のタイトルです。もともとのタイトルは、”Inside out”、つまり「裏返し」「ひっくり返している」という意味です。このタイトルに込められた制作者の裏メッセ－ジとは、「実は主役は心（意識）ではなく脳だよ」とまさに視点をひっくり返すことでした。それでも、私たちは、その脳をより良く理解することで、脳は、主役の座を奪う黒幕であると忌まわしく思うのではなく、より良く生きる実感を味わわせてくれる陰の立役者であるとありがたく思うことができるのではないでしょうか？　そして、意識は実は観客であるという視点を持つことで、より俯瞰して自分自身を見ることができるのではないでしょうか？ 1）意識はいつ生まれるのか：マルチェッロ・マッスィミーニ、ジュリオ・トノーニ、亜紀書房、20152）あなたの知らない脳：デイヴィッド・イーグルマン、早川書房、20163）＜わたし＞はどこにあるのか：マイケル・S・ガザニガ、紀伊國屋書店、20144）うぬぼれる脳　「鏡の中の顔」と自己認識：ジュリアン・ポール・キーナン、NHKブックス、20065）意識と自己：アントニオ・ダマシオ、講談社学術文庫、2018<<　前のページへ■関連記事ペコロスの母に会いに行く【認知症】

第38回　変動係数とは？「変動係数」はバラツキを表す指標の1つです。通常、私たちが使うバラツキを表す指標は「標準偏差」「分散」がほとんどです。「データをみるうえで変動係数がないと困る」という場面が少ないからかもしれません。しかし、変動係数はとても便利な統計の道具の1つです。変動係数を知るといろいろなことがわかります。今回は、変動係数について解説します。■変動係数（Coefficient of variation）標準偏差を平均で割った値を「変動係数」といいます。変動係数は単位のない数値で、相対的なバラツキを表しています。男性と女性の身長などの平均値が異なる集団、身長（cm）と体重（kg）などのデータ単位の異なる集団のバラツキを比較する場合に用いられます。■変動係数の計算式ある健診センターで、デジタル身長体重計を新しく導入することにしました。実際に検診で使用する前に何人かの職員で身長と体重を測定してみたところ、下表のデータが得られました。身長と体重それぞれの変動係数を求めてみましょう。身長、体重をそれぞれ前述の計算式にあてはめて計算します。身長の変動係数：96÷160＝0.6体重の変動係数：55÷50＝1.1となります。標準偏差の値が大きいからバラツキも大きいと勘違いしないようにすることが大事です。身長（cm）と体重（kg）のように単位が異なる標準偏差を、そのまま数値の大小でバラツキの大きい小さいを判断することはできません。■変動係数に関する留意点上記の例でもわかるように「変動係数には単位がありません！」。これは重要な特徴です。単位が異なるデータはもちろんですが、単位が同じだとしても平均値が異なるデータの標準偏差では、比較すると意味がありません。そのようなときが変動係数の出番です。単位がなければ、どのようなスケール、どのような単位であっても比較可能になります。「変動係数がいくつ以上あればバラツキが大きい」という統計学的基準はありませんが、1以上は「大きい」、0.5以上1未満は「やや大きい」といえます。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問3　標準偏差と標準誤差の違いは何か？質問6　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その1）質問6（続き）　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その2）

　アストラゼネカは、2021年6月4日、化学放射線療法後にデュルバルマブ（製品名：イミフィンジ）による治療を受けたStage IIIの切除不能な非小細胞肺がん患者を対象に、間質性肺疾患（ILD）の発症を予測するモデル構築に向けた探索的試験（以下、iDETECT study）を、6月より開始する。　iDETECT studyの目的は、ウェアラブルデバイス等を用いて収集したデータを基に初期症状のILDを早期に検出することにより、将来的にILDが重症化する前に適切な医療サービスを受けることができる環境の創出。　Stage IIIの非小細胞肺がんでは、治療機会を最大限に維持し、根治を目指すことが重要である。一方、化学放射線治療後にデュルバルマブを投与した日本人患者では、ILDが有害事象で最多を占めている。ウェアラブルデバイス等のデータを臨床情報と組み合わせることで、ILD早期発見・発症予測ができるかを検討していくという。iDETECT study試験概要・試験目的：デュルバルマブを投与している切除不能なステージIIIの非小細胞肺がん患者の、将来的なGrade2以上のILD発症や疾患の進行状態を、機械学習により予測することが可能であるかを検証する・検証データ：患者の臨床データおよび患者がウエアラブル機器と携帯アプリから回収した血中酸素飽和度、呼吸、脈拍数、咳データ・試験対象：日本でイミフィンジを投与している切除不能なステージIIIの非小細胞肺がん患者150例・試験期間：2021年6月～2022年12月・使用デジタル機器・技術：株式会社クォンタムオペレーションによるウェアラブルデバイス（血中酸素飽和度、呼吸、脈拍数を測定）および、ResApp Health社による咳の回数を測定できる携帯アプリ・AIモデル開発（ILD発症予測モデル開発）：エムスリー株式会社

　塩野義製薬は6月7日、アトピー性皮膚炎の重症度を診断する検査キット「HISCL TARC試薬」について、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）陽性患者の重症化予測の補助を使用目的とする適応追加の承認を同日付で取得したと発表した。COVID-19の発症初期から重症化リスクを判別することで、リスクに応じた最適な措置につなげ、医療体制の逼迫や医療崩壊を回避する一助となることが期待される。現在、保険適用を申請中。　「HISCL TARC試薬」は、2014年にシスメックスと共同開発したTARC1)を測定する検査キットで、すでにアトピー性皮膚炎の重症度評価の補助を目的とした体外診断用医薬品として使用されている。国立国際医療研究センターによる臨床研究では、COVID-19重症化患者においては、発症初期から血清中のTARC値が低いことが確認されており、1回の測定で患者の重症化を早期に予測できる分子マーカーとしてTARCの有用性が示されているという。　1) 71 個のアミノ酸で構成されるタンパク質で、Th2細胞を炎症部位に遊走させるケモカイン群の1 つ。　COVID-19の重症化予測マーカーとしては、2021年2月に保険適用を受けたシスメックス社の「HISCL IFN-λ3試薬」があり、主に入院患者に対して重症化の兆候を早期に把握することを目的に使用されている。塩野義製薬は、今回の適応追加承認により、COVID-19発症初期から重症化リスクを判別することで、リスクの高い患者を入院管理、リスクの低い患者を宿泊療養や自宅療養とするなど個別に最適な措置につなげていくことが期待されるとコメントしている。

　生殖細胞系列のBRCA遺伝子（gBRCA）変異を有するHER2陰性早期乳がんに対する術前のtalazoparib単剤投与が、良好なpCR率を示した。米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）で、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのJennifer Keating Litton氏が、第II相NEOTALA試験の早期解析結果を発表した。　本試験は、非無作為化、単群の多施設共同非盲検試験。gBRCA変異を有するHER2陰性早期乳がんに対する術前補助療法としてのtalazoparibの有効性と安全性の評価を目的に実施された。・対象：gBRCA変異を有するHER2陰性早期進行乳がん患者　61例・試験群：talazoparib（1mg/日、中等度腎機能障害がある場合0.75mg/日）を24週経口投与・評価コホート：［評価対象集団］治療開始時に処方されたtalazoparibについて80％以上の投与を受け、乳房手術と病理学的完全奏効（pCR）評価を受けた患者およびpCR評価前に進行した患者［安全性およびITT解析集団］1回以上のtalazoparib投与を受けた全患者・評価項目：［主要評価項目］独立中央委員会（ICR）評価による評価対象集団におけるpCR。本試験における有効性は事後確率としてのpCR＞45％とされた。［副次評価項目］ICR評価によるITT集団におけるpCR、両集団における残存腫瘍量（RCB）、治験担当医評価（INV）による両集団におけるpCR、無イベント生存期間（EFS）、全生存期間（OS）、安全性など※評価は術後に行われ、治験担当医選択による術後抗がん剤治療は可能とされた。　主な結果は以下のとおり。・talazoparibによる治療を受けた61例のうち、48例が評価対象集団の条件を満たした。・ITT集団のベースライン特性は、平均年齢44.6歳、閉経前/後が59.0％/41.0％、BRCA1/BRCA2変異陽性が78.7％/21.3％、TNBCが100％、StageI/II/IIIが32.8％/44.3％/22.9％。また、扁平上皮がん1例を除き、他はすべて腺がんであった。・ITT集団における平均治療期間は23.3週間で、90.2％の患者がtalazoparibによる治療を20週以上受けていた。平均相対的治療強度（RDI）は84.5％であった。・ICR評価によるpCRは、評価対象集団で45.8％/ITT集団で49.2％。・INV評価によるpCRは、評価対象集団で45.8％/ITT集団で47.5％。・ICR評価によるRCBは、0：評価対象集団45.8％/ITT集団49.2％、I：0％/1.6％、II：31.3％/27.9％、III：0％/0％、その他：22.9％/21.3％。・治療中に発生した有害事象は、患者の95.1％で報告された（Grade1：36.1％、Grade2：14.8％、Grade3：42.6％、Grade4：1.6％）。・多くみられたのは疲労（Grade1：55.7％、Grade2：19.7％、Grade3：1.6％）、吐き気（Grade1：50.8％、Grade2：11.5％、Grade3：1.6％）、脱毛症（Grade1：54.1％、Grade2：3.3％）、貧血（Grade1：6.6％、Grade2：1.6％、Grade3：39.3％）。死亡例は報告されていない。　Litton氏は、術前talazoparib単剤療法は有効であり、アントラサイクリン＋タキサンベースの併用化学療法で観察された値に匹敵するpCR率を示し、一般的に忍容性は良好で、新たな安全性シグナルは確認されていないと結論づけている。

　2021年3月、再発・難治の慢性リンパ性白血病（CLL）治療に対して選択的ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬アカラブルチニブが国内承認された。アカラブルチニブの有用性を先行薬イブルチニブと比較した非盲検非劣性第III相無作為化比較試験ELEVATE-RRの結果について、オハイオ州立大学のJohn C. Byrd氏らが米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）で発表した。BTK阻害薬比較でアカラブルチニブはイブルチニブより心毒性が少ない・対象：17p欠失または11q欠失判定、ECOG PS≦2で治療歴のあるCLL患者（17p欠失の有無、ECOG PS［2vs.≦1］、前治療の回数［1～3 vs.≧4］で層別化）・試験群：アカラブルチニブ群（Aca群：100mg 1日2回）・対照群：イブルチニブ群（Ib群：420mg 1日1回）　いずれも無増悪または許容できない毒性が発現するまで経口投与・評価項目：［主要評価項目］無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全Gradeの心房細動（AF）、Grade3以上の感染症、リヒター症候群、全生存期間（OS）　BTK阻害薬を比較した主な結果は以下のとおり。・533例（Aca群：268例、Ib群：265例）は年齢中央値66歳、前治療歴中央値2回、17p欠失45.2％・11q欠失64.2％だった。・観察期間中央値40.9ヵ月時点での両群のPFS中央値は38.4ヵ月で、Aca群はIb群に対して非劣性を示した（HR：1.00、95％CI：0.79～1.27）。・AF発生率では、Aca群がIb群よりも統計的に優れていた（9.4％vs.16.0％、ｐ=0.023）。・副次評価項目のうち、Grade3以上の感染症（Aca群：30.8％、Ib群：30.0％）およびリヒター症候群（Aca群：3.8％、Ib群：4.9％）の発生率は同等だった。・いずれかの群で20％以上の患者に発生した有害事象のうち、Aca群は高血圧（9.4％、23.2％）、関節痛（15.8％、22.8％）、下痢（34.6％、46.0％）の発生率が低かったが、頭痛（34.6％、20.2％）、咳（28.9％、21.3％）の発生率が高かった。・有害事象により治療を中止したのは、Aca群では14.7％、Ib投与群では21.3％だった。　Byrd氏は、アカラブルチニブはイブルチニブと比較して心毒性が少なく、有害事象による中止も少なく、PFSが非劣性であることが示された、とまとめている。

　米国国立衛生研究所（NIH）のKonstantinos I. Avgerinos氏らは、アルツハイマー病におけるAβに対するモノクローナル抗体の認知、機能、アミロイドPET、その他のバイオマーカーへの影響およびアミロイド関連画像異常やその他の有害事象のリスクについて、調査を行った。Ageing Research Reviews誌オンライン版2021年4月5日号の報告。　PubMed、Web of Science、ClinicalTrials.govおよび灰色文献より第III相のRCTを検索し、ランダム効果メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・17件の研究（1万2,585例）をメタ解析に含めた。・抗体によるアルツハイマー病評価尺度の認知アウトカム（ADAS-Cog、SMD：－0.06、95％CI：－0.10～－0.02、I2＝0％）およびミニメンタルステート検査（MMSE、SMD：0.05、95％CI：0.01～0.09、I2＝0％）の統計学的に有意な改善が認められた（エフェクトサイズ：小）。一方、臨床的認知症重症度判定尺度の認知、機能測定では改善は認められなかった（CDR-SOB、SMD：－0.03、95％CI：－0.07～0.01、I2＝18％）。・抗体によりアミロイドPET SUVR（SMD：－1.02、95％CI：－1.70～－0.34、I2＝95％）およびCSF p181-tau（SMD：－0.87、95％CI：－1.32～－0.43、I2＝89％）の減少が認められた（エフェクトサイズ：大）。・抗体によりアミロイド関連画像異常リスク（RR：4.30、95％CI：2.39～7.77、I2＝86％）の増加が認められた（エフェクトサイズ：大）。・アミロイドPET SUVRの減少に対する抗体の影響は、ADAS-Cogの改善に対する抗体の影響と相関が認められた（r＝＋0.68、p＝0.02）。・サブグループ解析による薬剤別の影響は、以下のとおりであった。　【aducanumab】　●ADAS-Cog、CDR-SOB、ADCS-ADLの改善（エフェクトサイズ：小）　●アミロイドPET SUVR、CSF p181-tauの減少（エフェクトサイズ：大）　【solanezumab】　●ADAS-Cog、MMSEの改善（エフェクトサイズ：小）　●CSF Aβ1-40レベルの増加（エフェクトサイズ：中）　【bapineuzumab】　●臨床アウトカムの改善なし　●CSF p181-tauの減少（エフェクトサイズ：小）　【gantenerumab】　●臨床アウトカムの改善なし　●CSF p181-tauの減少（エフェクトサイズ：大）　【crenezumab】　●臨床アウトカムの改善なし・solanezumabを除くすべての薬剤において、アミロイド関連画像異常リスクの増加が認められた。　著者らは「全体として、抗Aβモノクローナル抗体には、臨床アウトカムの改善（エフェクトサイズ：：小）、バイオマーカーの改善（エフェクトサイズ：大）、アミロイド関連画像異常リスクの増加（エフェクトサイズ：大）が認められた。薬剤別では、aducanumabが最も有望であり、次いでsolanezumabが挙げられる」とし、「本結果は、アルツハイマー病治療薬としての抗Aβモノクローナル抗体の継続的な開発を支持するものである」としている。

　心房細動（AF）の既往歴のない虚血性脳卒中患者における長期間の心電計によるモニタリング法として、12ヵ月間の植込み型ループレコーダーは30日間の体外式ループレコーダーと比較して、1年間のAF検出率が有意に優れることが、カナダ・アルバータ大学のBrian H. Buck氏らが実施した「PER DIEM試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年6月1日号に掲載された。植込み型ループレコーダーを遠隔モニタリングする群と体外式を装着する群の非盲検無作為化試験　本研究は、カナダ・アルバータ州の2つの大学病院と1つの地域病院が参加した医師主導の非盲検無作為化試験であり、2015年5月～2017年11月の期間に患者登録が行われた（カナダAlberta Innovates Health Solutions Collaborative Research and Innovations Opportunities［AIHS CRIO］などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、AFの既往歴がなく、無作為化前の6ヵ月以内に虚血性脳卒中と診断された患者であった。　被験者は、長期心電図モニタリング法として、植込み型ループレコーダーを装着し遠隔モニタリングを行う（Reveal LINQ、Medtronic製）群、または体外式ループレコーダー（SpiderFlash-t、Sorin製）を装着する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。参加者は、フォローアップのために、30日、6ヵ月、12ヵ月後に受診した。　主要アウトカムは、definite AFまたはhighly probable AF（無作為化から12ヵ月以内に、2分以上持続する新たなAFと判定された場合）の発現とした。植込み型ループレコーダー遠隔モニタリング群が主要アウトカムで有意に高率　300例が登録され、植込み型ループレコーダーを装着し遠隔モニタリングを行う群と体外式ループレコーダーを装着する群に150例ずつが割り付けられた。全体の年齢中央値は64.1歳（IQR：56.1～73.7）、121例（40.3％）が女性で、66.3％がCHA2DS2-VAScスコア（0～9点、点数が高いほど虚血性脳卒中の年間リスクが高い）中央値4（IQR：3～5）の原因不明の脳卒中であった。このうち273例（91.0％）が24時間以上の心臓モニタリングを完了し、259例（86.3％）が割り付けられたモニタリングと12ヵ月後のフォローアップ受診を完遂した。　主要アウトカムは、植込み型ループレコーダー遠隔モニタリング群が15.3％（23/150例）で検出され、体外式ループレコーダー群の4.7％（7/150例）に比べ、有意に高率であった（群間差：10.7％、95％信頼区間[CI]：4.0～17.3、リスク比：3.29、95％CI：1.45～7.42、p＝0.003）。　事前に規定された8つの副次アウトカムのうち6つには有意差が認められなかった。すなわち、無作為化から2分間以上持続するAFの初回検出までの時間（年齢と性別で補正したハザード比[HR]：3.36、95％CI：1.44～7.84、p＝0.005、log-rank検定のp＝0.002）と、12ヵ月以内のAFの検出と死亡の複合（植込み型17.3％ vs.体外式6.7％、群間差：10.7％、95％CI：3.4～17.9、p＝0.007、補正後HR：2.64、95％CI：1.27～5.49、p＝0.009）は植込み型ループレコーダー遠隔モニタリング群で良好であったが、虚血性脳卒中再発（3.3％ vs.5.3％、群間差：－2.0％、95％CI：－6.6～2.6）、頭蓋内出血（0.7％ vs.0.7％、群間差：0％、95％CI：－1.8～1.8）、死亡（2.0％ vs.2.0％、群間差：0％、95％CI：－3.2％～3.2％）、デバイス関連の重篤な有害事象（0.7％ vs.0％）などには、植込み型ループレコーダー遠隔モニタリング群と体外式ループレコーダー群間に差はなかった。　著者は、「これらのモニタリング戦略に関連する臨床アウトカムや相対的な費用対効果を比較するには、さらなる研究を要する」としている。

　1型糖尿病成人患者の血糖測定法を、必要に応じて測定する間欠スキャン式持続血糖モニタリング（isCGM）から、リアルタイムで測定し血糖値の高低を予測して警告を発する機能の選択肢を有する持続血糖モニタリング（rtCGM）に変更すると、isCGMの使用を継続した場合と比較して、6ヵ月後のセンサーグルコース値が70～180mg/dLの範囲内にある時間の割合が高くなり、全体として血糖コントロールが改善されることが、ベルギー・KU Leuven病院のMargaretha M. Visser氏らが実施した「ALERTT1試験」で示された。Lancet誌オンライン版2021年6月2日号掲載の報告。ベルギーの6病院の無作為化対照比較試験　本研究は、ベルギーの6つの病院が参加した無作為化対照比較試験であり、2019年1月29日～7月30日の期間に参加者の募集が行われた（米国・Dexcomの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、1型糖尿病の診断から6ヵ月以上が経過し、頻回注射またはインスリンポンプによる治療を受けており、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値≦10％で、少なくとも6ヵ月間isCGMを使用している患者であった。　被験者は、isCGMからrtCGM（Dexcom G6）に変更する群（介入群）またはisCGMを継続する群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。参加者、担当医、試験チームは割り付け情報をマスクされなかった。　主要エンドポイントは、intention-to-treat集団における6ヵ月後の血糖値が目標範囲内（センサーグルコース値3.9～10.0mmol/L［70～180mg/dL］）にある時間（time in range：TIR）の平均群間差とした。HbA1c値、低血糖、低血糖恐怖スコアもrtCGM群で良好　254例が登録され、rtCGM群に127例（平均年齢42.8［SD 13.8］歳、男性64％）、isCGM群に127例（43.0［14.5］歳、60％）が割り付けられ、それぞれ124例および122例が試験を完了した。ベースラインの平均HbA1c値は両群とも7.4（0.9）％だった。　6ヵ月の時点におけるTIRの割合は、rtCGM群が59.6％と、isCGM群の51.9％に比べ有意に高かった（平均群間差：6.85ポイント、95％信頼区間[CI]：4.36～9.34、p＜0.0001）。　また、rtCGM群はisCGM群に比べ、6ヵ月時のHbA1c値（rtCGM群7.1％ vs.isCGM群7.4％、p＜0.0001）、臨床的に意義のある低血糖（センサーグルコース値＜54mg/dL）の時間の割合（0.47％ vs.0.84％、p＝0.0070）、低血糖恐怖調査（Hypoglycaemia Fear Survey version II worry subscale）のスコア（15.4点vs.18.0点、p＝0.0071）がいずれも良好であった。　重症低血糖は、rtCGM群で少なかった（3例vs.13例、p＝0.0082）。センサー挿入部位からの出血の報告はrtCGM群（12例に14件、このうち5件でセンサーの交換を要した）でのみ認められた。皮膚反応はisCGM群で頻度が高かった。　著者は、「rtCGM群はisCGM群よりも、血糖コントロールと患者報告アウトカムが良好であり、臨床医は患者の健康状態や生活の質を改善するために、rtCGMを考慮すべきと考えられる」としている。

　ホルモン受容体陽性HER2陽性（HR+/HER2+）進行乳がんの1次治療において、トラスツズマブ＋内分泌療法がトラスツズマブ＋化学療法に対し非劣性で毒性も少ないことが、第III相SYSUCC-002試験で示された。中国・Sun Yat-sen University Cancer CenterのZhongyu Yuan氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）で発表した。　HER2+進行乳がんの1次治療において、抗HER2治療＋化学療法は生存ベネフィットが示されている。一方、HR+進行乳がんには、安全性の面で化学療法より内分泌療法が推奨されている。しかしながら、HR+/HER2+進行乳がんの1次治療として、抗HER療法に内分泌療法と化学療法のどちらを併用したほうがよいのか示されていない。そこで、Yuan氏らは、中国の9病院で2013年9月16日～2019年12月28日に登録された、HR+/HER2+進行乳がん患者を対照に非盲検非劣性第III相無作為化比較試験を実施した。・対象：18歳以上、術後無病期間12ヵ月超、ECOG PS 0もしくは1、HR+/HER2+の進行乳がん 396例・試験群：内分泌療法＋トラスツズマブ（内分泌療法群）196例・対照群：化学療法（タキサン、カペシタビン、ビノレルビン）＋トラスツズマブ（化学療法群）196例・評価項目：［主要評価項目］無増悪生存期間（PFS）（ハザード比[HR]の非劣性マージン上限を1.35とした）［副次評価項目］全生存率（OS）、奏効率、安全性　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目であるPFSでは、内分泌療法群の化学療法群に対するHRが0.88（95%信頼区間[CI]：0.71～1.09、log-rank p＝0.250）と非劣性を示した（非劣性のp＜0.0001）。・OSについては、内分泌療法群の化学療法群に対するHRは0.82（95%CI：0.65～1.04、log-rank p＝0.090）であった。・探索的解析では、術後無病期間が24ヵ月より長い患者では内分泌療法群のほうが良好（HR：0.77、95%CI：0.53～1.10）であり、24ヵ月以下の患者では化学療法群のほうが良好（HR：0.77、95%CI：0.97～1.980）である可能性が示唆された。・有害事象は、化学療法群で内分泌療法群に比べて発現頻度が高かった（白血球減少症：50.0% vs.6.6%、悪心：47.4% vs.12.2%、疲労：24.0% vs.15.8%、嘔吐：23.0% vs.6.1%、頭痛：33.2% vs.12.2%、脱毛症：63.8% vs.4.1%)。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するアデノウイルスベクターワクチンChAdOx1 nCoV-19（AstraZeneca製）の接種により、まれではあるが重篤な血栓症が発生する。ノルウェー・オスロ大学病院のNina H. Schultz氏らは、ChAdOx1 nCoV-19初回接種後7～10日に血小板減少症を伴う静脈血栓症を発症した5例について詳細な臨床経過を報告した。著者らは、このような症例を「vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia（VITT）：ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症」と呼ぶことを提案している。NEJM誌2021年6月3日号掲載の報告。初回接種後、血小板減少症を伴う静脈血栓症を発症した5例の臨床経過　ノルウェーでは、ChAdOx1 nCoV-19の接種が中止された2021年3月20日の時点で、13万2,686例が同ワクチンの初回接種を受け、2回目の接種は受けていなかった。ChAdOx1 nCoV-19の初回接種後10日以内に、32～54歳の健康な医療従事者5例が特異な部位の血栓症と重度の血小板減少症を発症し、そのうち4例は脳内大出血を来し、3例が死亡した。【症例1】37歳女性。接種1週間後に頭痛を発症、翌日救急外来受診。発熱と頭痛の持続、重度の血小板減少症が確認され、頭部CTで左横静脈洞およびS状静脈洞に血栓を認めた。低用量ダルテパリンの投与を開始、翌日に小脳出血と脳浮腫を認め、血小板輸血と減圧開頭術を行うも、術後2日目に死亡。【症例2】42歳女性。接種1週間後に頭痛発症、3日後の救急外来受診時には意識レベル低下。横静脈洞とS状静脈洞の静脈血栓症と、左半球の出血性梗塞を認めた。手術、ダルテパリン投与、血小板輸血、メチルプレドニゾロン、免疫グロブリン静注が行われたが、2週間後に頭蓋内圧上昇および重度の出血性脳梗塞により死亡。【症例3】32歳男性。接種1週間後に背部痛を発症し救急外来受診。喘息以外に既往なし。重度の血小板減少症と、胸腹部CTで左肝内門脈および左肝静脈の閉塞と、脾静脈、奇静脈および半奇静脈に血栓を認めた。免疫グロブリンとプレドニゾロンで治療し、12日目に退院。【症例4】39歳女性。接種8日後に腹痛、頭痛で救急外来受診。軽度の血小板減少症、腹部エコー正常により帰宅するも、2日後に頭痛増強で再受診。頭部CTで深部および表在性大脳静脈に大量の血栓と、右小脳出血性梗塞を確認。ダルテパリン、プレドニゾロン、免疫グロブリンで治療し、10日後に退院（退院時、症状は消失）。【症例5】54歳女性。ホルモン補充療法中であり、高血圧の既往あり。接種1週間後、左半身片麻痺等の脳卒中症状で救急外来受診。造影静脈CTでは全体的な浮腫と血腫の増大を伴う脳静脈血栓症を認め、未分画ヘパリン投与後に血管内治療により再開通したが、右瞳孔散大が観察され、ただちに減圧的頭蓋骨半切除術を行うも、その2日後にコントロール不能の頭蓋内圧上昇がみられ治療を中止。全例、ヘパリン投与歴はないがPF4/ヘパリン複合体に対する抗体価が高い　免疫学的検査および血清学的検査等の結果、5例全例に共通していたのは、血小板第4因子（PF4）-ポリアニオン複合体に対する高抗体価のIgG抗体が検出されたことであった。しかし、いずれの症例もヘパリン曝露歴はなかった。　そうしたことから著者は、これらの症例を特発性ヘパリン起因性血小板減少症のまれなワクチン関連変異型として、VITTと呼ぶことを提案。そのうえで、「VITTは、まれではあるが健康な若年成人に致命的な影響を与える新しい事象であり、リスクとベネフィットを徹底的に分析する必要がある。なお、今回の研究結果からVITTは、ChAdOx1 nCoV-19の安全性を評価した過去の研究結果よりも頻繁に起こる可能性があることが示唆される」と述べている。

【第42回】令和の小児科医マンガ久しぶりに医療マンガの紹介です。お気に入りだった「コウノドリ」が最終話を迎えてしまい、医療マンガに飢えていた矢先に、本屋で目にした作品です。『プラナタスの実』東元 俊哉/著.　小学館.　2021年医療マンガの中でも、かなり新しい部類に入る『プラナタスの実』。第1巻の発刊日が2021年1月なので、このマンガ自体を知らない人もまだ多いのではないでしょうか。「売れないYouTuber非常勤小児科医」というなかなかブッ飛んだ主人公設定ですが、患者が苦しむ状況から得られる、わずかな情報から的確に診断をくだしていきます。中には、なかなかマンガに表現しにくい稀な病態もあるのですが、診断学的に勉強になる側面もあって、「この診断はなんだ！？」という切り口で読むと、かなり面白いと思います。診断をくだすシーン、どこかで見た気がする……と思ったら、『ガリレオ』の福山 雅治さんと似ていますね。診断をくだしたはいいけど、見当違いだとかなり恥ずかしい描写になりますが、マンガであれドラマであれ、こういう推論力がある人はちょっと羨ましいですね。さてこの作品、背景に「家族」というテーマがあるのですが、主人公の家族と、オムニバス形式の話に登場する患者の家族という2つを織り交ぜながら話が展開されていきます。医療マンガでは、よく迫力を出すために効果線が多用されますが、「プラナタスの実」では、切迫したシーンで敢えて温度感を抑えるという東元先生ならではのテクニックが光ります。代表作である『テセウスの船』でも、ゾっとするシーンでこそ淡々とした描写だったのが思い出されます。私も、かしこまった書評を書かないといけないのに、あえてそこで、パラドキシカルにチャラさを出していく「チャラ書評」を淡々と続けたいと思います！『プラナタスの実』東元 俊哉 /著出版社名小学館定価本体650円+税サイズB6判刊行年2021年

「進むも地獄退くも地獄」。あるニュースを見て、ふとそんな言葉が頭をよぎった。6月7日夜から日本中を駆け巡った米国食品医薬品局（FDA）によるアルツハイマー病治療薬アデュカヌマブ承認の件だ。アメリカでのアルツハイマー病治療薬の承認は18年ぶり。現在、同薬を承認申請中の日本も2011年7月以来、10年もアルツハイマー病治療薬は登場していない。厚生労働省の推計では2025年の国内の認知症患者推計は700万人前後。認知症の約6割がアルツハイマー病とされ、これだけでも400万人以上。加えてこの前駆段階の軽度認知障害（MCI）の患者が同じく約400万人いると推計されている。この総計約800万人の患者がいる市場でこれほど長期間、新薬が登場しなかったことは極めてまれだ。その原因は新薬開発が極めて困難な領域であるという点に尽きる。そのことを表す数字がある。米国研究製薬工業協会（PhRMA）が2016年7月に公表したアルツハイマー病治療薬開発に関する報告書である。同協会会員の製薬企業が1998～2014年に臨床試験を行ったアルツハイマー病の新薬候補127成分のうち、規制当局から製造承認取得を得るに至ったのはわずか4成分、確率にして3.1％に過ぎない。この4成分とは、エーザイが1999年に世界初のアルツハイマー病治療薬として世に送り出したアリセプトを含む、現在ある4種類の治療薬そのものだ。一般的にヒトでの臨床試験に入ったもののうち10％強が実用化に至るといわれる新薬開発の現状からすれば、かなりの低確率だ。新薬開発が難しい最大の理由はアルツハイマー病の原因がいまも仮説の域を超えていないからである。今回承認されたアデュカヌマブは、脳内に蓄積するタンパク質「アミロイドβ（Aβ）」が神経細胞を死滅させることでアルツハイマー病になる、という仮説に基づき開発されたAβを除去する抗体医薬品。だが、Aβの蓄積の結果として神経細胞が死滅するのか、それとも別の原因で神経細胞が死滅した結果としてAβの蓄積が起こるのかは判別ができていない。そして過去15年ほどはこのAβを標的に、その前駆タンパク質からAβが作り出される際に働く酵素のβセクレターゼ（BACE）の阻害薬、アデュカヌマブと同じ脳内に沈着したAβを排除する抗Aβ抗体の2つの流れで新薬開発が進められてきたが、ロシュ、ファイザー、イーライリリー、メルク、ノバルティスといった名だたるメガファーマが最終段階の第III相試験で次々に開発中止に追い込まれた。その数は2012年以降これまで実に7件、まさに死屍累々と言っていいほどで、特定領域でここまで開発失敗が続くのは異例だ。実はアデュカヌマブもこの7件に含まれている。2019年3月に独立データモニタリング委員会の勧告により進行中の2件の第III相試験が中止。しかし、その後、新たな症例を加えて解析した結果、うち1件では高用量群でプラセボ群と比較し、臨床的認知症重症度判定尺度（Clinical Dementia Rating Sum of Boxes：CDR-SB）の有意な低下が認められ、一転して承認申請に踏み切った。そして提出されたデータに対するFDA諮問委員会の評決では、ほぼ一貫して否定的な評価を下されていたものの、最終判断で新たな無作為化比較試験の追加実施を条件に、その結果次第では後日承認を取り消しができるという条件付き承認となった。まさに薄氷を踏むような事態を繰り返し、ようやく承認にこぎつけたのである。今後、日本での審査がどのようになるかはまだわからないが、「FDAが風邪を引けば、厚労省はくしゃみをする」とも揶揄される中で、日本で承認が得られないと思っている人はまずいないだろう。今回のニュースはアルツハイマー病患者・家族団体の関係者のインタビューでも報じられているように、これまで何度も落胆し続けてきた当事者にとって大きな光明だ。とはいえ、これからも薄氷を踏む状況は変わらない。ご承知のように現時点でアデュカヌマブの有効性が示唆されているのは軽度のアルツハイマー病あるいはMCIのみである。ただし、添付文書上では「アルツハイマー病」という全般的な適応表記である。アデュカヌマブの登場は医学的観点から「使える人」と「使えない人」という患者・家族の分断を生む危険性をはらんでいる。また、追加試験を要求されている以上、製薬企業もリアルワールドデータも含めて今後ネガティブな評価やデータが浮上してくるのは避けたいはずで、彼らもまた有効性が担保できそうな厳格な症例基準を持ち出してくるだろう。さらに現時点で標準用量の年間薬剤費が600万円と報じられているように、経済的に「使える人」と「使えない人」の分断も顕在化させる可能性がある。これは高額療養費制度を持つ日本で承認された場合でも大なり小なり同じ問題は浮かび上がってくるだろう。また、このことは同時に「患者数の多い巨大市場×高薬価」という社会保障制度をコントロールする側からすればもっとも歓迎できないファクターも抱えている。いずれにせよ、今後アデュカヌマブが乗り越えなければならない壁はいくつもある。かくいう私自身、MCIの父親を抱える立場として、「父親には使えるだろうか？」「もし使えるとしても父親は納得してくれるだろうか？」「母親は何と考えるだろうか？」「経済的負担は？」「もし有効性が示せなかったら？」「そもそも使うのが本当に良いことなの？」などなどの疑問や思いがぐるぐる脳内を駆け巡っている。

2021年6月4日から8日まで開催されたASCO2021の肝胆膵腫瘍の旬なトピックを、聖マリアンナ医科大学の水上 拓郎氏がレビュー。レポーター紹介

2021年6月4日から8日まで開催されたASCO2021の上部消化管腫瘍の旬なトピックを、聖マリアンナ医科大学の伊澤 直樹氏がレビュー。レポーター紹介