最近、いくつかのゲノムワイド研究において、不眠症と貧血に共通の遺伝的要素が関連している可能性が示唆されている。米国・ペンシルベニア州立大学のSamantha N. Neumann氏らは、貧血を有する成人は、そうでない人と比較し、不眠症の有病率が高いかどうかを調査するため、横断的研究およびメタ解析を実施した。Chinese Medical Journal誌2020年12月21日号の報告。　対象は、進行中のコホート研究であるKailuan研究に参加した中国人成人1万2,614人。貧血の定義は、女性でヘモグロビンレベル12.0g/dL未満、男性で13.0g/dL未満とした。不眠症の評価には、アテネ不眠尺度（AIS）中国語版を用いた。不眠症の定義は、AIS総スコア6以上とした。貧血と不眠症との関連は、年齢、性別、慢性疾患の状態、血漿C反応タンパク質濃度などの潜在的な交絡因子で調整した後、ロジスティック回帰モデルを用いて評価した。成人集団における貧血と不眠症の関連を評価するため、本横断研究と以前実施した3つの横断研究の結果をプールし、固定効果モデルを用いて、メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・貧血を有する成人は、そうでない人と比較し、不眠症の有病率が高かった（調整オッズ比[OR]：1.32、95％信頼区間[CI]：1.03～1.70）。・C反応性タンパク質レベルが1mg/L以上のような慢性炎症を有する患者を除外した後でも、貧血と不眠症の有意な関連が認められた（調整OR：1.68、95％CI：1.22～2.32）。・参加者2万2,134人を含むメタ解析においても、貧血と不眠症に正の関連が認められた（プールされたOR：1.39、95％CI：1.22～1.57）。　著者らは「横断研究デザインの性質上、結果の解釈には注意が必要である」としながらも「貧血を有する成人は、不眠症である可能性が有意に高いことが示唆された」としている。

　Janssen（米国・Johnson & Johnsonグループの医薬品部門）の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン「Ad26.COV2.S」は、単回接種によりCOVID-19を予防し、とくに入院や死亡を含む重篤なCOVID-19に対する有効率が高いことが認められた。安全性は、他のCOVID-19ワクチンの第III相試験と同様であった。オランダ・Janssen Vaccines and PreventionのJerald Sadoff氏らが、Ad26.COV2.Sの国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「ENSEMBLE試験」の結果を報告した。Ad26.COV2.Sは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の完全長・安定化スパイク（S）タンパク質をコードする遺伝子組み換え非増殖型アデノウイルス血清型26（Ad26）ベクターである。NEJM誌オンライン版2021年4月21日号掲載の報告。米国、南米、南アフリカにおいて、約4万4,000人にワクチンまたはプラセボを接種　ENSEMBLE試験は、アルゼンチン、ブラジル、チリ、コロンビア、メキシコ、ペルー、南アフリカおよび米国において実施された。研究グループは、18歳以上の成人をAd26.COV2.S（ウイルス粒子量5×1010/mL）群（以下ワクチン群）またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、単回接種した。　主要評価項目は、per-protocol集団における接種後14日以降、および接種後28日以降の中等症～重症・重篤COVID-19発症で、安全性についても評価した。　2020年9月21日に登録を開始し、計4万4,325人が無作為化され、うち4万3,783人が接種を受けた（ワクチン群2万1,895人、プラセボ群2万1,888人）。per-protocol集団は、ワクチンまたはプラセボの接種を受け、接種時SARS-CoV-2血清陰性または不明でプロトコールの逸脱がなかった参加者と定義し、3万9,321人（ワクチン群1万9,630人、プラセボ群1万9,691人）が含まれた（データカットオフ日は2021年1月22日）。重症・重篤COVID-19予防の有効率は接種後14日以降で77％、28日以降で85％　接種後14日以降に発症した中等症～重症・重篤COVID-19症例は、ワクチン群116例、プラセボ群348例であり、有効率は66.9％（補正後95％信頼区間[CI]：59.0～73.4）であった。また、投与後28日以降の同症例はそれぞれ66例および193例で、有効率は66.1％（55.0～74.8）であった。　COVID-19重症度別の有効率は、接種後14日以降発症例で中等症64.8％（補正後95％CI：55.8～72.2）に対し重症・重篤76.7％（54.6～89.1）、接種後28日以降発症例でそれぞれ62.0％（48.7～72.2）および85.4％（54.2～96.9）であり、ワクチンは重症・重篤COVID-19の予防効果がより高いことが示された。　南アフリカでは、20H/501Y.V2変異株が高頻度に検出されたが（91配列中86配列、94.5％）、有効率は、接種後14日以降発症の中等症～重症・重篤COVID-19に対して52.0％（補正後95％CI：30.3～67.4）、重症・重篤COVID-19に対して73.1％（40.0～89.4）、接種後28日以降でそれぞれ64.0％（41.2～78.7）および81.7％（46.2～95.4）であった。　重篤な有害事象の発現率は、両群とも0.4％であった。静脈血栓塞栓症はワクチン群11例、プラセボ群3例に認められたが、多くは基礎疾患や素因に起因している可能性が考えられた。死亡例はワクチン群で3例（COVID-19との関連なし）、プラセボ群で16例（5例がCOVID-19関連死）であった。

　食道がんおよび胃食道接合部がんに対する治療は、進行度により内視鏡的切除術、外科的手術および化学放射線治療による集学的治療が行われる。Stage II/IIIすなわち外科的切除可能な食道がんおよび胃食道接合部がんに対する標準治療は、術前の化学放射線療法と根治的手術とされている。比較的予後が良いとされているStage II/IIIの食道がんであっても、術後に再発する症例が多く、補助療法が必要であるケースも多い。しかし、わが国の『食道癌診療ガイドライン』においても、術後再発予防を目的とした術後補助療法に関しては有用性を示すエビデンスが乏しいために推奨されていないのが現状である。　今回、このステージの食道がん治療において術後補助療法として免疫チェックポイント阻害薬のニボルマブ（商品名：オプジーボ）単独療法の有用性を示す研究結果がNEJM誌に掲載された。無病生存期間をエンドポイントとした本研究の良好な結果は、ニボルマブ単独療法が食道がん治療を変える可能性を示唆するものである。すなわち、術前の化学放射線治療を行ったStage II/IIIの食道がんおよび胃食道接合部がん手術症例に対するニボルマブ単独投与が食道がんの再発遅延および予防に有用であることが明らかとなった。　この研究結果により術後の補助療法としてニボルマブが米国FDAにより承認されたが、わが国においても承認に向けて審査中であり、臨床現場で使用されることが期待される。さらに、食道がんに対する1次治療にニボルマブが組み込まれる可能性も期待される研究結果である。　最後に、食道がんに関する欧米の研究結果を参考にする際、日本と欧米の違いを理解しておく必要がある。一口に食道がんといっても、圧倒的に扁平上皮がんが多い日本と異なり、欧米では食道腺がんが多いことから研究対象の組織型に注意が必要である。さらに、日本の医療現場では、予後が悪い食道がんも内視鏡検査で早期発見が可能な時代になっている。内視鏡による小さながんの早期発見により、侵襲の大きい食道切除と異なりQOLが非常に高い内視鏡的切除術（内視鏡的粘膜下層剥離術：ESD）で根治が可能な時代になっていることを忘れてはならない。

ついに4月25日から新型インフルエンザ等対策特別措置法（特措法）に基づく緊急事態宣言が東京都、京都府、大阪府、兵庫県に対して発出された。特措法に基づく緊急事態宣言発出はこれで3度目。もっとも今回は昨年4月に発出された緊急事態宣言時に次ぐ厳しい休業要請などが発表されている。そして従来から特措法に基づく、まん延防止等重点措置（まん防）や緊急事態宣言、あるいは自治体独自の自粛措置などで最も「標的」とされてきた飲食店に関しては休業もしくはアルコール提供なしの営業時間短縮（時短）が求められている。今回は宣言発出決定が23日、適用開始が25日と周知期間が極めて短かったこともあり、24日土曜日の都内の主要地域は、休業要請対象となるデパートや大型量販店などで買い物を済ませておこうとする人たちでごった返した。かく言う私も家族から1週間ほど前に「都心に行くときに買ってきて欲しい」と頼まれていたものがあり、それが休業要請対象施設で販売されているものだったため、「何とか土曜日中に買って」と哀願され、仕方なく外出した。そこで遭遇したのは、家族からの頼まれものを買うために入ったデパートのエレベーター待ち、ついでに立ち寄った大型書店のレジ待ち、のいずれも長蛇の列。とりわけ書店ではレジ待ちに並んでから終了までに約30分という人生初の経験をした。そして宣言初日の25日午前、最寄り駅周辺の飲食店街周辺を歩くと、あちらこちらに「臨時休業」「アルコールは提供しません」の張り紙。ざっと見て「臨時休業」と「アルコール提供なしで営業」は７：３くらいだ。見回っている最中に顔見知りの飲食店の経営者2人と顔を会わせた。いずれもアルコール提供なしで店を開くとのこと。それぞれの第一声は以下のような感じだった。「休業も考えたが、いろいろ計算すると、とりあえずは『お食事処』として営業するしかない」「時短はやむを得ないと思っていたが、まさかアルコールを提供しないように言われるとは思わなかった」後者の経営者はその後に言葉を継ぐように「いやー、本当につらい」と絞り出すように語った。そりゃそうだろう。アルコール類の提供を柱の一つとする飲食店にとって、「アルコールを提供するな、そのうえで時短もしろ」と言われるのは、やや品のない言い方かもしれないが「服を全部脱げ、そのうえで髪の毛も含めて全部体毛を剃れ」と言われる拷問のようなものだ。では、今回の広範な休業要請も含む緊急事態宣言は間違いだろうか？ そう問われると、私はそうは思えない。このウイルスのメインの感染経路が飛沫感染であることを考えれば、やはり飲食の場での感染をいかに防ぐかが感染対策の大きなカギだ。政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会の尾身 茂会長が何度も「急所」という言葉を使って表現するのはそのためだ（この「急所」という言葉に傷つく飲食店関係者がいるのも承知している）。そのうえで考えると、1回目と2回目の緊急事態宣言やまん防、それ以外の各自治体独自の飲食店時短営業要請の後の感染者報告数を見れば、飲食店の時短営業に一定の感染者減少効果があるのは確かだ。まん防については効果を疑問視する声はあるものの、まん防だけで感染者報告がすでにピークアウトしている宮城県の事例を考えると、効果はあると言える。ただ、感染が拡大すればするほど、飲食店の時短営業だけでは効果に限界があるのもまた現実だ。ほぼ飲食店の時短営業のみに対策が集中した2回目の緊急事態宣言下では、首都圏で2回の宣言期間延長を経て感染者報告数がほぼ下げ止まってしまったことがその限界を端的に示している。そこで改めて振り返ると、過去の対応で最も効果があったのは、ほぼロックダウンに近い第1回目の緊急事態宣言である。この時の東京都心では日中の山手線で1両に10人に満たない乗客しかいないという状況が起こるほど人の流れが減少した。人口密集地帯である首都圏の中でも最も多くの人の流れを作り出す「通勤」「通学」がかなり減少したからで、そこまで含めてあれだけの効果があったのだ。それから考えれば、2回目、そして今回の緊急事態宣言に基づき国や都道府県が求める感染対策の中でもっとも実現できていないであろうと想像されるのが、「出勤者の7割減に向けたテレワークの活用」ではないだろうか。もちろん1回目の緊急事態宣言下でテレワークに取り組んだ企業の中には、そのメリット、デメリットを改めて認識し、その結果として一旦導入したテレワークの一部が元に戻ってしまったところもあるだろう。だが、言っちゃ悪いが上層部の感覚的な問題で元通りになってしまったケースも多々あるはずだ。そしてこの通勤という人の流れがまさに「急所」への流れも作ってしまう。それは会議室でのビジネスランチ、勤務先周辺での飲食店での昼食に代表される「会食の場」である。それが一歩進むと、勤務先周辺での時短営業破りの店舗での飲食に進んでしまう。都内でも住宅街中心の駅周辺などはいわゆる「自粛警察」の目も厳しいため、時短営業破りはそれなりに勇気がいる。しかし、都心部のオフィス街になるとそこまで厳しい目は少ない。通勤でそうしたところを通りがかれば、誘惑になびく人も少なくないはずだ。私は緊急事態宣言発出が決まった23日夜、オンラインイベントの運営を担当するため、久しぶりに都心、それも霞が関周辺まで出かけた。イベント終了は9時過ぎ。それを終えて新橋駅周辺にたどり着いた時に目に入った光景にため息が出てしまった。もちろん多くのお店はすでに消灯している。ところが、まん防での時短要請を破っている一部の飲食店（もちろん飲酒を伴う）の前では、ビジネススーツにネクタイ姿の会社員と思しき人たちを中心に入店待ちの行列を作っているのだ。もちろんここまで長期にわたって辛抱を求められる生活をしているのだから、飲食店で酒を口にしながら知人・友人とあれこれ喋ったりしたい気持ちはわかる。そして緊急事態宣言中でも感染がほぼピークアウトしていてあとは解除を待つばかりという時期ならば、前述のような光景も「仕方がないか」とも思える。しかし、この時は緊急事態宣言の発出が決定した日だ。かなり暗澹たる気持ちになった。変異株の登場による感染拡大の形態や既存の市中の蔓延状態に違いがあるとはいえ1回目と2回目の緊急事態宣言の間は約8ヵ月の「猶予期間」があった。その意味では感染拡大を防ぎ、さらに経済への影響も軽微に納めたいならば、むしろ感染急拡大期には限りなくロックダウンに近い対応で一時社会の動きを止めるのが最も有効なのではないかというのが今現在の私自身の考えである（もちろん今後出てくる新たな対策やその結果ではこの考えが変化する可能性はある）。その意味では、飲食店対策以外はほぼ掛け声で終わった第2回目の緊急事態宣言は失敗だったのだろうと改めて思う。そしてこの3回目あるいは想像したくないが将来の緊急事態宣言発出を成功に導くカギの一つは、テレワークの推進をどれだけ実現できるか。それに向けて政治がどれだけた環境整備をできるかだと考えている。また、職業柄、私権制限には敏感だと思っているが、さすがに今回の飲食店への要請内容の過酷さを考えれば正直者が馬鹿を見るようなことはあってはならないと思う。つまり時短要請などを破っている経営者には法令に沿って厳しい態度で臨んでもらいたいということだ。

第50回　「ハーセプチン」の名称の由来は？販売名ハ－セプチン®注射用60 ハ－セプチン®注射用150一般名（和名［命名法］）トラスツズマブ（遺伝子組換え）（JAN）効能又は効果○HER2過剰発現が確認された乳癌○HER2過剰発現が確認された治癒切除不能な進行・再発の胃癌用法及び用量HER2過剰発現が確認された乳癌にはA法又はB法を使用する。HER2過剰発現が確認された治癒切除不能な進行・再発の胃癌には他の抗悪性腫瘍剤との併用でB法を使用する。A法：通常、成人に対して1日1回、トラスツズマブ（遺伝子組換え）として初回投与時には4mg/kg（体重）を、2回目以降は2mg/kgを90分以上かけて1週間間隔で点滴静注する。B法：通常、成人に対して1日1回、トラスツズマブ（遺伝子組換え）として初回投与時には8mg/kg（体重）を、2回目以降は6mg/kgを90分以上かけて3週間間隔で点滴静注する。なお、初回投与の忍容性が良好であれば、2回目以降の投与時間は30分間まで短縮できる。警告内容とその理由1.本剤を含むがん化学療法は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤が適切と判断される症例についてのみ実施すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。2.心不全等の重篤な心障害があらわれ、死亡に至った例も報告されているので、必ず本剤投与開始前には、患者の心機能を確認すること。また、本剤投与中は適宜心機能検査（心エコー等）を行い患者の状態（左室駆出率［LVEF］の変動を含む）を十分に観察すること。特に以下の患者については、心機能検査（心エコー等）を頻回に行うこと。アントラサイクリン系薬剤を投与中の患者又はその前治療歴のある患者胸部へ放射線を照射中の患者心不全症状のある患者冠動脈疾患（心筋梗塞、狭心症等）の患者又はその既往歴のある患者高血圧症の患者又はその既往歴のある患者3.本剤投与中又は本剤投与開始後24時間以内に多くあらわれるInfusion reactionのうち、アナフィラキシー、肺障害等の重篤な副作用（気管支痙攣、重度の血圧低下、急性呼吸促迫症候群等）が発現し死亡に至った例が報告されている。これらの副作用は、特に安静時呼吸困難（肺転移、循環器疾患等による）のある患者又はその既往歴のある患者において重篤化しやすいので、患者の状態を十分に観察しながら慎重に投与すること。禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年5月5日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年8月改訂（第24版）医薬品インタビューフォーム「ハ－セプチン®注射用60・ハ－セプチン®注射用150」2）PULS CHUGAI：製品・安全性

　認知症に関連する行動症状のマネジメントのために抗精神病薬が用いられるが、各コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）と抗精神病薬使用開始との関連に関するエビデンスは不足している。米国・ヒューストン大学のSanika Rege氏らは、ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミンで治療された認知症高齢者における抗精神病薬使用開始リスクの比較を行った。Drugs & Aging誌オンライン版2021年3月25日号の報告。　パートA、B、Dを含む2013～15年のメディケアクレームデータを用いて、レトロスペクティブに検討を行った。対象は、認知症と診断された65歳以上の地域在住高齢者。ChEIの新規使用患者を特定し、抗精神病薬の使用開始について最大180日間フォローした。ChEIはドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン、抗精神病薬は定型および非定型抗精神病薬を含めた。ドネペジルは、最も一般的に使用されている薬剤であり、アセチルコリンエステラーゼのみに作用することから、参照カテゴリーとして用いた。他のリスク因子で調整した後、3種類のChEIにおける抗精神病薬使用開始リスクと開始までの期間を比較するため、多変量Cox比例ハザード解析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・新規でChEIを開始した認知症高齢者は、17万8,441例であった。・各ChEIにおける抗精神病薬使用開始率は、以下のとおりであった。　●ドネペジル：15.14％（2万3,433例）　●リバスチグミン：19.04％（4,114例）　●ガランタミン：15.77％（324例）・各ChEIにおける抗精神病薬使用開始までの平均期間は、以下のとおりであった。　●ドネペジル：109.29±69.72日　●リバスチグミン：96.70±71.60日　●ガランタミン：104.15±72.53日・Cox回帰分析では、リバスチグミンは、ドネペジルと比較し、抗精神病薬使用開始リスクが有意に高いことが確認された（調整ハザード比：1.27、95％CI：1.20～1.34）。ガランタミンとドネペジルとの間に有意な関連は認められなかった（調整ハザード比：0.98、95％CI：0.81～1.20）。　著者らは「リバスチグミン使用患者は、ドネペジル使用患者と比較し、抗精神病薬使用開始リスクが27％増加することが確認された。一方、ガランタミンはドネペジルと同等であった。研究の限界を考慮する必要はあるものの、認知症高齢者に対する抗精神病薬使用リスクを抑制するためには、ドネペジルまたはガランタミンによる治療が有用である可能性が示唆された」としている。

　メディカル・データ・ビジョン株式会社（以下、MDV）は、同社が開発し2015年からサービスを開始しているパーソナルヘルスレコード（PHR）サービス『カルテコ』に新型コロナワクチン接種の実施状況や副反応の有無を残せる新機能を搭載したことを、4月26日にプレスリリースした。　同システムはこれまで「カルテコ」を導入している医療機関の患者やその病院に付設する健診施設の受診者のみが利用できるサービスだったが、今回の新機能をアプリにしたことで、アプリをダウンロードした誰もが利用可能になったという。具体的な登録内容と手順　ワクチン接種記録の登録は「（1）新型コロナワクチンを選択（2）接種日を選択（3）初回か2回目かを選択（4）メーカーを選択（5）接種済証の写真を保存（6）接種後の副反応を記録」の手順で行う。「接種後にどのような副反応があったか」または「まったくなかったか」などを記録しておくと、次回の接種時に医師に対して前回の状況を伝えたり、自分で確認したりすることができる仕組みになっている。カルテコとは　カルテコは、患者が医療機関を受診した際の診療記録（傷病名、検査結果、診療中に使われた薬、処方された薬、処置・手術など）や検査画像、健診結果をWeb上に保管し、インターネット環境があれば、いつでもどこでも閲覧できるサービス。現在、約3万人が利用している。

　ALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）は中枢神経系への転移が多い。それはALK-TKIの出現で予後が著しく改善した現在でも依然として問題である。 第3世代ALK/ROS1-TKIのロルラチニブは脳内移行が高く、ALK陽性のNSCLCに対して良好な抗腫瘍活性を示す。第2世代ALK-TKIで進行したALK陽性NSCLCにおけるロルラチニブの全体的、頭蓋内、頭蓋外の有効性を評価した第II相試験の結果が発表された。　この進行中の第II相試験（NCT01970865）では、第2世代ALK-TKI±化学療法の治療歴を有するALK陽性進行NSCLC患者が、治療歴別に拡大コホート（EXP）に登録された。・対象：第2世代ALK-TKI±化学療法の治療歴を有するALK陽性進行NSCLC・介入：ロルラチニブ100mg/日 3週ごと　進行または忍容できない毒性が発現するまで投与・評価項目：独立中央放射線委員会（ICR）評価の頭蓋内（IC-ORR）、頭蓋外（EC-ORR）および全奏効率（ORR）・拡大コホート：　　第2世代ALK-TKI ±化学療法歴1回（EXP3B）　　第2世代ALK-TKI ±化学療法歴2回（EXP4）　　第2世代ALK-TKI ±化学療法歴3回（EXP5）　主な結果は以下のとおり。・EXP3B～5の患者139例のうち、EXP3Bは28例、EXP4は65例、EXP5は46例であった。・EXP3B～5のORRは39.6％、IC-ORRは56.1％、EC-ORRは36.7％であった。・EXP3B～5の奏効期間中央値（DoR）は9.6ヵ月であった。IC-DoRは12.4ヵ月、EC-DoRは9.7ヵ月であった・EXP3B～5の無増悪生存期間中央値は6.6ヵ月、全生存期間中央値は20.7ヵ月であった。・EXP3BのORRは42.9％、IC-ORRは66.7％、EC-ORRは32.1％であった。・EXP4およびEXP5のORRは38.7％、IC-ORRは54.2％、EC-ORRは37.8％であった。　ロルラチニブは、第2世代のALK-TKI治療後の集団において、臨床的に意味のある頭蓋内および頭蓋外抗腫瘍活性を示した。

　いよいよ4月から新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン接種が高齢者へ始まった。COVID-19収束に向けてワクチンへの期待、接種の希望など、どのような意識の変化があるのだろうか。　「一般市民へのワクチン接種の意識について」をテーマに、株式会社アイスタットは2020年12月に引き続き2回目となるワクチンに関するアンケートの調査を4月18日に行った。アンケートは、セルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の全国の会員20～79歳の300人が対象。調査概要形式：WEBアンケート方式期日：2021年4月18日対象：セルフ型アンケートツール“Freeasy”の登録者300人（20～79歳/全国地域）を対象アンケート結果の概要・ワクチンをいつ接種したいかでは「すぐ受ける」（41.7％）が最多。前回調査（20年12月）より30.3％上昇・12月20日時点のワクチン接種の意向は、消極的（60.0％）が前向き（40.0％）を上回ったが、4月18日時点では前向き（58.3％）が消極的（41.7％）を上回った・どこの国（製薬会社）で開発されたワクチンを接種したいかでは、第1位「アメリカ」（53.3％）、第2位「日本」（48.0％）、第3位「ヨーロッパ」（20.0％）の順。前回第1位「日本」（67.7％）と第2位の「アメリカ」（27.3％）が逆転・4月18日時点で「安全性」「副作用」「有効性」「検証のデータ不足」について気になると回答した割合は、12月20日より減少。ワクチンに関する「マイナス」のイメージは払拭傾向・ワクチン接種について「不安である」の割合は、12月20日時点では72.3％、4月18日時点では55.3％を示し、この4ヵ月間で17％減少したものの、いまだ過半数超約4割の回答者がワクチンは「すぐ接種したい」と回答　「COVID-19のワクチンを『受ける/受けても良い』と思う時期はいつか」を聞いたところ、今回の調査では「すぐに受ける」（41.7％）が最も多く、「現時点では判断できない」（31.0％）、「1ヵ月過ぎてから～3ヵ月以内」（9.0％）と続いた。前回調査との比較では、「すぐ受ける」が30.3％伸長し、意識の変化がうかがわれた。同様に接種に「前向き」の回答も前回調査に比べ18.3％上昇し、年齢と前向きな回答傾向は正比例した。　「前問で『すでに受けた/すぐに受ける/6ヵ月以内に接種』と回答した人（n=175）にその理由」を聞いたところ複数回答で、「個人の感染症予防対策だけでは限界があるから」（66.9％）、「集団の感染症予防対策にはワクチン接種が有用だから」（52.6％）、「新型コロナウィルスの感染状況が深刻だから」（52.0％）と続いた。前回調査との比較で差が最も大きかったのは「集団の感染症予防対策にはワクチン接種が有用だから」で7.6％増加していた。　「最初の質問でワクチンを受ける時期について、『6ヵ月以内に受けない/期間に関わらず絶対に受けない/現時点では判断できない』と回答した人（n=125）にその理由」を聞いたところ複数回答で、「副作用が怖いから」（44.0％）、「ワクチンの安全性がまだ十分に検証されていないから」（36.8％）、「ワクチンの有効性がまだ十分に検証されていないから」（28.8％）と続き、ワクチンへの不安を感じる回答が上位を占めた。前回調査との比較で差が最も大きかったのは「ワクチンの安全性がまだ十分に検証されていないから」で20.4％減少となり、徐々に安全性の啓発が進んでいることがうかがわれた。　「どこの国（製薬会社）で開発されたワクチンを日本で接種できるのが良いと思うか」を聞いたところ複数回答で「アメリカ」（53.3％）、「日本」（48.0％）、「わからない/決められない」（22.7％）の順だった。前回調査に比べ、日本製を希望する人が19.7％減少し、アメリカ製が増えたが、わからない・決めらない人も微増していた。　「わが国のワクチンの接種開始・状況についてどう思うか」を5段階評価で聞いたところ、「非常に遅すぎると思う」（50.7％）、「やや遅すぎると思う」（23.0％）、「どちらでもない」（18.7％）と続いた。「非常に/やや遅すぎると思う」の割合は73.7％を示し、多くの回答者が接種の遅延を危惧する様子がうかがわれた。　「日本で開始されたCOVID-19ワクチンの気になること」を聞いたところ、複数回答で「安全性」（64.7％）、「副作用」（60.3％）、「有効性」（47.3％）の順番だった。前回の調査と比較すると上位3つの安全性・副作用・有効性がいずれも減少し、「接種できる時期」（30.0％）が4位に上り、一般の人々の関心が接種へ移っていることがうかがえた。　「接種が開始されたワクチンに不安があるか」を5段階評価で聞いたところ、「やや不安である」（37.7％）、「どちらでもない」（24.0％）、「非常に不安である」（17.7％）と続いた。「非常に/やや」を足し合わせた「不安である」の割合は55.3％と過半数を占めているが、前回の調査との比較でみると17％減少していた。　「COVID-19の患者数を抑えるためどうすればよいと思うか」を聞いたところ複数回答で、「集団での予防対策（3密対策など）の強化」（60.7％）、「個人の予防対策の強化」（59.7％）、「早急なワクチン接種の開始」（47.0％）と続いた。とくに「早急なワクチン接種の開始」は前回調査と比較すると25.0％増加し、接種への期待の広がりをうかがわせた。

　新型コロナワクチンを2回接種後にも、新型コロナウイルスへのブレークスルー感染が認められ、変異株への感染があることが確認された。米国・ロックフェラー大学のEzgi Hacisuleyman氏らが、同大学職員で新型コロナワクチン「BNT162b2」（Pfizer-BioNTech製）または「mRNA-1273」（Moderna製）を2回接種した417人について調べた結果で、うち女性2人にブレークスルー感染が認められたという。NEJM誌オンライン版2021年4月21日号掲載の報告。2021年1月21日～3月17日のPCR検査結果を分析　ロックフェラー大学の全職員および学生（約1,400人）は2020年秋から、少なくとも週1回PCR検査を受けている。研究グループは、2021年1月21日～3月17日に、ニューヨーク州の適格規制に従い「BNT162b2」または「mRNA-1273」ワクチンの2回接種を受けた職員417人のPCR検査結果を調べた。　対象者は、調査期間よりも2週間以上前にワクチン接種を受けていたが、2人の女性について、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状が出現し、PCR検査の結果でSARS-CoV-2陽性が示された。COVID-19の症状あり、PCR陽性、変異株が検出　患者1は、51歳女性でCOVID-19の重症化リスク因子はなし。日常生活上の予防措置は順守していた。1月21日に「mRNA-1273」ワクチンの1回目接種を、2月19日に2回目接種を受けた。2回目接種の10時間後にインフルエンザ様の筋肉痛が発症したが翌日に解消している。2回目ワクチン接種から19日後の3月10日に喉の痛み等を呈し、大学でPCR検査を受けSARS-CoV-2陽性が確認された。翌11日に嗅覚を消失したが、1週間ほどで症状は解消していったという。　患者2は、65歳の健康な女性でCOVID-19の重症化リスク因子はなし。1月19日に「BNT162b2」ワクチンの1回目接種を、2月9日に2回目接種を受けており、接種した腕の痛みが2日間続いたことが示されている。3月3日、ワクチン未接種のパートナーがSARS-CoV-2陽性。3月16日に患者2に倦怠感、副鼻腔うっ血、頭痛の症状が現れ、ワクチン接種から36日後の3月17日に体調不良を訴え、検査の結果、SARS-CoV-2陽性が確認された。症状はそれ以上悪化せず、3月20日から回復に向かったという。　両患者のウイルスのシークエンシング解析の結果、臨床的重要性があると考えられる変異株、E484Kが1人から、3種の変異株（T95I、del142-144、D614G）が両者から検出された。　こうした観察結果から、研究グループは、ワクチン接種後にもCOVID-19発症リスクがあり、さらに変異株へ感染する可能性もあることが示唆されたとし、「ワクチン接種後にも、COVID-19の予防と、同感染の診断、さらに変異株の特定を続ける取り組みが重要であることが確認された」としている。

新型コロナウイルスのワクチン接種の打ち手確保が難しくなる状況下、厚生労働省の検討会は4月23日、接種に必要な医師や看護師らを確保できない地域に限り、歯科医師が接種を行うことを特例で認める方針を決めた。厚労省は4月中にも各自治体に周知する。これに対し、各歯科医師会は4月24日現在、正式な声明を公表していない。これに対し、歯科医師からは前向きな声から反発までさまざまな声が上がっている。菅 義偉首相は19日、9月までにすべての対象者にワクチンが供給されるめどが立ったと胸を張った。しかし、ワクチンが確保できても、打ち手がいなければ、接種できないも同然だ。現行法上、ワクチン接種は原則として医師や看護師に限られており、実際すでに打ち手不足が表面化している。厚労省の3月25日時点の調査では、全国1,741市町村のうち、集団接種の予定会場で18.1％は医師が、22.8％は看護師が不足していると回答している。5月中旬以降、高齢者接種が本格化すれば、打ち手不足は一層深刻化するはずだ。そのような中、歯科医師のワクチン接種が認められたのだった。歯科医師は約10万5,000人おり、歯科医師によるワクチン接種が実施されたら、打ち手不足の緩和の助けにはなるだろう。「歯科医師を馬鹿にするな」の声もただ、歯科医師によるワクチン接種には、2時間程度の研修を受ける、接種を受ける人の同意を得る、医師らがいる集団接種会場に限定、などのいくつかの条件が設けられる。そもそも4月12日頃までの情報では、歯科医師の役割はワクチン接種を行う医師や看護師の補助を行うということになっていた。歯科医師会には、こうした状況に対しさまざまな声が寄せられているという。例えば、「医療従事者として可能な補助は行うべきだ」という前向きな声のほか、「手伝ってもいいが、報酬はどのくらいなのか」という現実的な疑問などだ。一方で、「歯科医師を馬鹿にするのもいい加減にしろ。医師のしもべ要請は、世界の笑いものだ」といった強い反発も見られるという。歯科医師のワクチン接種の話は、千葉県が千葉県歯科医師会に対しワクチン接種を依頼したことに端を発しているという。同会の役員はテレビ局の取材に対して、「大学で修業している時に採血とか、入院患者への点滴などは日常的に行っている。（注射そのものは）何も問題なくできると思う」と述べている。海外では薬剤師、医学生、ボランティアも担い手に感染者数が多い海外では、ワクチン接種に当たる職種は幅広い。米国の一部の州や英国では歯科医師や薬剤師も接種を行っている。米国の一部の州では、医学生や救急隊員も接種できる。英国では、医療資格を持たない一般のボランティアでも、条件を満たせば研修を受けて接種の資格が得られる。日本の場合、歯科医師の中から、どれだけの人数がワクチン接種の打ち手に名乗りを上げるか。ワクチン接種の安全性は重要だが、ここへ来て明らかに海外に遅れをとっている日本の現状もまた憂慮すべきである。接種のスピードを上げるには、さらなる医療職種の対象拡大を検討しなくて大丈夫なのだろうかと一市民ながら心配になる。

　注意欠如多動症（ADHD）は、心理社会的障害に関連する小児および青年期の最も一般的な行動障害の1つである。ADHDの基本的な病態生理は、少なくとも部分的に自律神経の覚醒プロセスの欠損と関連している可能性があり、疾患の中核症状に影響を及ぼすだけでなく、覚醒調整の変化に伴い血圧の変動を引き起こす可能性がある。ドイツ・ゲッティンゲン大学医療センターのJan Schulz氏らは、ADHD患者の小児および青年～成人期の長期的な血圧変動を調査した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2021年2月14日号の報告。　ドイツの小児および青年の健康調査（KiGGS）のデータを用いて、10年にわたるフォローアップを行った。ベースライン時に7～17歳の小児および青年でADHD群1,219例（11.1％）および対照群9,741例（88.9％）を対象に、血圧記録の比較を行った。両群1,190例ずつの比較を行うため、傾向スコアマッチングを用いた。　主な結果は以下のとおり。・マッチしたサンプルによる結果では、ADHD患者のベースライン時の収縮期血圧（107．6±10.7mmHg vs.109.5±10.9mmHg、p＜0.001、Cohen's d＝0.17）および拡張期血圧（64.6±7.5mmHg vs.65.8±7.4mmHg、p＜0.001、Cohen's d＝0.16）は、有意に低いことが明らかとなった。・より厳密に診断したADHD群272例を用いた感度分析では、有意なままであり、Cohen's dは少し高くなっていた（収縮期血圧：Cohen's d＝0.25、拡張期血圧：Cohen's d＝0.27）。・より厳密に診断したADHD群とマッチした対照群を用いたサブグループ解析では、10年間のフォローアップ後に血圧低下は持続しておらず、ADHDの有無にかかわらず収縮期血圧（123.4±10.65mmHg vs.123.78±11.1mmHg、p＝0.675、Cohen's d＝0.15）および拡張期血圧（71.86±6.84mmHg vs.71.85±7.06mmHg、p＝0.992、Cohen's d＝0.16）は類似していた。　著者らは「ADHDの小児および青年は、対照群と比較し、ベースライン時の血圧が有意に低かったが、10年後のフォローアップでは差が認められなかった。青年期から成人初期における血圧の変化は、自律神経の覚醒状態の変化を反映している可能性があり、おそらくADHDの病態生理を調整していると考えられる」としている。

　新型コロナワクチン接種後、倦怠感や頭痛、発熱などのほかに、稀ではあるもののリンパ節腫脹や消化器症状など多様な症状がみられていることが報告された。4月23日に開催された厚生労働省第56回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会で1）、ファイザー社製ワクチン接種者の安全性を調査する前向き観察研究の更新データを、伊藤 澄信氏（順天堂大学医学部臨床研究・治験センター）が報告した2）。　この観察研究は、先行接種が行われた医療従事者を対象に、ワクチン接種者の最終接種4週後までの安全性を調査するコホート研究。体温のほか疼痛や発赤などの接種部位反応、倦怠感や頭痛などの全身反応の有無が報告され、それらの集計結果概要は既報の通り。　本稿では、健康観察日誌の自由記載欄の中間集計結果を以下に抜粋する（1回目/2回目）。なお、同集計データのデータカットオフは4月14日、1回目は1万9,162例、2回目は1万6,907例が集計対象となっている。筋肉痛：412例（2.15％）/559例（3.31％）悪寒：361例（1.88％）/1,758例（10.40％）関節痛：272例（1.42％）/1,709例（10.11％）ワクチン接種部位運動障害：245例（1.28％）/93例（0.55％）悪心：231例（1.21％）/629例（3.72％）下痢：200例（1.04％）/277例（1.64％）四肢不快感：193例（1.01％）/84例（0.50％）口腔咽頭痛：166例（0.87％）/211例（1.25％）傾眠：160例（0.83％）/95例（0.56％）疼痛：134例（0.70％）/161例（0.95％）浮動性めまい：133例（0.69％）/189例（1.12％）ワクチン接種部位疼痛：121例（0.63％）/－感覚鈍麻：119例（0.62％）/97例（0.57％）頭痛：97例（0.51％）/143例（0.85％）咳嗽：95例（0.50％）/154例（0.91％）背部痛：84例（0.44％）/364例（2.15％）発疹：76例（0.40％）/－筋骨格硬直：74例（0.39％）/100例（0.59％）腹痛：73例（0.38％）/117例（0.69％）異常感：72例（0.38％）/64例（0.38％）ワクチン接種部位内出血：72例（0.38％）/－四肢痛：68例（0.35％）/81例（0.48％）熱感：59例（0.31％）/－口腔咽頭不快感：59例（0.31％）/－そう痒症：57例（0.30％）/－筋力低下：53例（0.28％）/－発熱：46例（0.24％）/313例（1.85％）腹部不快感：45例（0.23％）/85例（0.50％）蕁麻疹：44例（0.23％）/56例（0.33％）腋窩痛：－/207例（1.22％）食欲減退：－/143例（0.85％）リンパ節症：－/120例（0.71％）嘔吐：－/101例（0.60％）リンパ節痛：－/68例（0.40％）倦怠感：－/68例（0.40％）頚部痛：－/66例（0.39％）　　なお、1回目接種後49例（0.26％）、2回目接種後1,093例（6.46％）が翌日病休していることも報告された。伊藤氏は、とくに2回目接種後に腋窩リンパ節腫大を含む反応性リンパ節腫脹が2％強みられている点について、通常のワクチン接種ではあまりみられないと指摘。消化器症状なども含め、このように多様な症状がみられる可能性があるということを、あらかじめ知っておくことが重要ではないかと話した。

　エーザイとMDSは、2021年4月23日、マルチキナーゼ阻害薬レンバチニブ（商品名：レンビマ）と抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の併用療法について、日本において進行性子宮体がんに係る適応追加を申請したと発表。　この申請は、プラチナ製剤による前治療歴のある進行性子宮内膜がん（日本においては子宮体がん）を対象とした臨床第III相試験（309/KEYNOTE-775試験）の結果に基づいたもの。この試験結果は、2021年3月に開催された米国婦人科腫瘍学会（SGO）で発表された。　同試験において、レンバチニブとペムブロリズマブの併用療法は、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）、副次評価項目である奏効率（ORR）について、治験医師選択化学療法（ドキソルビシンまたはパクリタキセル）に対して統計学的有意かつ臨床的に意義のある改善を示し、主要評価項目および副次評価項目を達成した。なお、同併用療法の安全性プロファイルは、これまでに報告されているものと同様であった。　レンバチニブとペムブロリズマブは、子宮体がんを予定される効能又は効果として、厚生労働省より希少疾病用医薬品（オーファンドラッグ）に指定されており、この申請は優先審査の対象となる。　子宮体がんの罹患者数は、2020年には世界で41万7,000人以上と推定され、約9万7,000人が亡くなったとされている。日本では2020年に1万7,000人以上が新たに罹患し、3,000人以上が亡くなったと推定される。子宮内膜がんは、子宮体がんの9割以上を占める。予後は悪く、転移のある子宮内膜がんの5年生存率は17％である。

　国立がん研究センターは、全国のがん診療連携拠点病院等から収集した院内がん登録情報を用いて、2008年に診断された患者の10年生存率を発表した。がん診療連携拠点病院等をはじめとする国内240施設約24万例の登録データを集計したもので、10年生存率が発表されるのは初、既存の10年生存率集計としては最大規模となる。　がん種別には、胃がん、大腸がん、肝細胞がん・肝内胆管がん、小細胞肺がん・非小細胞肺がん、女性乳がん、食道がん、膵臓がん、前立腺がん、子宮頸がん・子宮内膜がん、膀胱がん。肺がんや子宮がんをさらに分類した上で、Stage別のデータも集計された。　全がんの10年相対生存率は59.4％、がん種別で最も10年生存率が高かったのは前立腺がん（98.7％）、女性の乳がん（87.5％）、子宮内膜がん（83.0％）が続いた。最も低かったのは膵臓がん（6.5％）、続いて小細胞肺がん（9.1％）、肝内胆管がん（10.9％）となった。　リリースでは、これまで治癒の目安として5年生存率が用いられることが多かったが、肝細胞がんなど、がんによっては5年以降も長期的にフォローアップしていくことが必要、としている。誰もが使える「がん登録生存率集計結果閲覧システム」を公開　あわせて、3年・5年生存率データを簡易に検索できる「院内がん登録生存率集計結果閲覧システム」が公開された。　このシステムでは、胃がん、大腸がん、結腸がん、直腸がん、肝がん（肝細胞がん・肝内胆管癌）、肺がん（小細胞肺がん・非小細胞肺がん）、乳がん、食道がん、膵臓がん、前立腺がん、子宮頸がん、子宮内膜がん、膀胱がん、甲状腺乳頭・濾胞がん、甲状腺未分化がん、甲状腺髄様がん、胆嚢がん、喉頭がん、腎がん、腎盂尿管がん、卵巣がんについてがん種類の生存率を検索できる。さらに詳細条件として性別、Stage（全体or Ⅳ期）、年齢、手術の有無の条件を設定したうえで、細かく調べることもできる。

　前回の論評で考察したように、コロナウイルスは間断なく進化/変異を遂げ、世界に流布するウイルスは武漢原株からD614G株（S蛋白614位のアミノ酸がアスパラギン酸［D］からグリシン［G］に置換）へ、さらには、N501Y株（S蛋白501位のアミノ酸がアスパラギン［N］からチロシン［Y］に置換）に変化しつつある。2021年度には、N501Y変異株が世界に流布するウイルスの主流を占めるようになるものと予測される。本論評ではD614G株を“従来株”と定義し論を進める。　N501Y株に分類される変異株の主たるものとして、英国株（B.1.1.7）、南アフリカ株（B.1.351）、ブラジル株（P.1）の3種類が存在するが、これらの変異株の実効再生産数（R）は、英国株、南アフリカ株、ブラジル株の順であり、英国株が最も高い値を示す（WHO 2021年3月21日）。それ故、現時点では、英国株が流布する地域が最も多く、4月13日現在、世界132ヵ国/地域に及ぶ。次いで、南アフリカ株の流布する地域が多く世界82ヵ国、R値が最も小さいブラジル株の播種領域は少なく、世界52ヵ国で検出されている。これら3種類のN501Y変異株は1つの国/地域で1種類の変異株が流布しているわけではなく、3種類の変異株が共存していることが多い。本邦においては、2020年12月末より、検疫での検出を含めN501Y株の国内播種が始まっており、2021年4月13日現在、1,341名（検疫：200名、国内事例：1,141名）のN501Y変異株感染者が同定されている。国内事例のうち、英国株が94％、南アフリカ株が1.3％、ブラジル株が4.4％を占める（厚労省 2021年4月13日）。本邦での南アフリカ株の発生頻度は低いが世界的には英国株に次いで重要であり、本論評では南アフリカ株の特徴、とくに、武漢原株のS蛋白遺伝子配列を基に作成された種々のワクチンの効果について考察する。　南アフリカ株の遺伝子配列上の特徴に関する詳細は他紙（山口. 日本医事新報. 2021;5053:32-38.）に譲るが、S蛋白の構造を規定する遺伝子配列としてD614G変異を除いて9個の非同義変異が確認されている。これらの変異にあって重要なものは、ACE2との親和性を増強しウイルスの生体への侵入を助長、播種性を増加させるS1蛋白の受容体結合ドメイン（RBD）におけるN501Y変異と“免疫回避反応”を惹起するE484K変異（S蛋白484位においてグルタミン酸［E］がリシン［K］に置換）である（Tegally H, et al. medRxiv. December 22, 2020. [Epub ahead of print]）。この2つの遺伝子変異はブラジル株でも認められる（Sabino EC, et al. Lancet. 2021;397:452-455.）。英国株ではE484K変異を認めないが、代わりに69～70位と144位におけるアミノ酸欠損が“免疫回避反応”を惹起する。　以上のような遺伝子変異の結果として、従来株感染後の回復期血漿に含まれるS蛋白特異的IgG抗体による液性中和作用は、南アフリカ株に対して11～33倍低下していた（Wang P, et al. bioRxiv. January 26, 2021. [Epub ahead of print]）。同時に、南アフリカ株に対する液性中和作用は、Pfizer社のBNT162b2で8.8～14倍（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 8. [Epub ahead of print]）、Moderna社のmRNA-1273で6.4倍（Wu K, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 17. [Epub ahead of print]）、AstraZeneca社のChAdOx1で8.9倍（Emary KRW, et al. Lancet. 2021;397:1351-1362.）低下していることが報告された。その他、南アフリカ株に対する液性中和作用は、Novavax社のNVX-CoV2373で14.5倍、ロシアのGam-Covid-Vac（Sputnik V）で6.8倍、中国Sinovac社のCoronaVacならびにSinopharm社のBBIBP-CorVで2.4～3.3倍低下していた（WHO 2021年4月13日; Wang GL, et al. N Engl J Med. 2021 Apr 6. [Epub ahead of print]）。従来株感染後あるいはワクチン接種後に得られた血漿の南アフリカ株に対する液性中和作用の減弱は主としてE484K変異によってもたらされるが、その他、K417N変異（S蛋白417位でリシン［K］がアスパラギン［N］に置換）、242～244位のアミノ酸欠損も関与するとされている。一方、BNT162b2の英国株、ブラジル株に対する液性中和作用は維持されていた（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 8. [Epub ahead of print]）。すなわち、南アフリカ株に対するワクチンの液性中和作用は、mRNAワクチン（BNT162b2、mRNA-1273）、Adenovirus (Ad)-vectoredワクチン（ChAdOx1、Gam-Covid-Vac）、蛋白ワクチン（NVX-CoV2373）、不活化ワクチン（CoronaVac、BBIBP-CorV）とワクチンの種類によらず減弱しているものと考えなければならない。　南アフリカ株感染に対するワクチンの実際の予防効果を検討した報告は多くないが、Madhiらは、AstraZeneca社のAd-vectoredワクチンであるChAdOx1は南アフリカ株感染に対して有効な発症予防効果を示さないことを明らかにした（Madhi SA, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 16. [Epub ahead of print]）。彼らの報告によると、南アフリカ株に対するChAdOx1の発症予防効果は、1回の接種後で33.5％（95％信頼限界[CI]：－13.4～＋61.7％で非有意）、2回接種後で10.4％（95％CI：－76.8～＋54.8％で非有意）でともに有意な予防効果ではなかった。一方、1回接種のAd-vectoredワクチンとして開発されたJohnson & Johnson社のAd26.COV2.Sの発症予防効果は、従来株に対して72％、南アフリカ株に対して57％であった（ENSEMBLE Study, PRNewswire. 2021年1月29日）。興味深い事実として、Ad26.COV2.Sのブラジルを中心とした南米での発症予防効果は66％で、従来株と南アフリカ株に対する予防効果の中間に位置した。Novavax社の蛋白ワクチンNVX-CoV2373の2回接種後の発症予防効果は、英国株（従来株を含む）に対して85.6％、南アフリカ株（対象はHIV陰性者）に対して55％であった（Brown. Evaluate Vantage. 2021年1月29日）。以上の結果を総括すると、武漢原株のS蛋白遺伝子情報を基に作成された種々のワクチンの変異株に対する液性中和作用は著明に減弱しているにもかかわらず、発症予防効果は英国株に対してはほぼ維持、南アフリカ株に対しては低下（しかし、有効）、ブラジル株に対しては両者の中間（有効）に位置するものと考えられる。以上の事実は、ワクチン接種後の液性中和作用の減弱がT細胞由来の細胞性免疫の賦活によって補完されていることを示唆する。　現状のワクチン接種が世界的に推進されていくと、従来株に加え変異株の中心的存在である英国株に対しても、今年中に集団免疫が確立されるものと予測される。その結果、コロナウイルスは集団免疫を回避するため、現状のワクチンに対して英国株より強い免疫回避作用を有する南アフリカ株、ブラジル株を近未来のウイルスとして選択する可能性がある。あるいは、現在の変異株と質的に異なる免疫回避作用を有する強力な新規変異株が形成される可能性も否定できない。ワクチン接種による従来株、英国株に対する集団免疫の確立は人類にとって必要不可欠な事項であるが、それでコロナ感染症が終焉を迎えるわけではなく、その先には、新たな未知の闘いが待っている可能性を念頭に置く必要がある。

第49回　コロナワクチン、インフルワクチンとの違いは？ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆いよいよ、医療従事者に加えて高齢者への新型コロナワクチン接種が始まりましたね。私の勤める病院でも職員への集団接種が始まり、先日1回目の接種を受けました。医局でも、やはりワクチン接種の話題で持ち切りで、筋注のこと、副反応のことなど情報が飛び交っています。周囲の人たちは、だいたい3割くらいが1回目の接種を受け終わっているような印象で、まだの人も予定はちらほらと決まってきました。なかには2回目の接種が終わっている医師も。よく耳にする副反応は、接種翌日の刺入部の筋肉痛。腕を動かさなければ気にならない程度という医師が多く、私自身も確かにそのような感じでした。（しかし、刺入部をうっかり壁にぶつけてしまうと、なかなかの痛みが……）私の周囲では、今のところ1回目の接種が終わったばかりの医師が多いため、2回目接種の副反応についてはまだあまり耳にしません。発熱、頭痛、全身倦怠感など、つらいのは2回目という話も聞くので、3週間後の2回目の接種も、心して挑みたいです。なお、肩の筋肉注射を受けたのは今回が初めてでしたが、想像以上に痛みが少なかったです。刺すときにわずかな痛みがあるのと、注入時に奥のほうが少し痛い気がする程度。インフルエンザワクチンの皮下注射のときのような、指の爪の先で思いっきり皮膚をつねるかのような注入時の痛みと比べれば、本当にごくわずか。皮下注射後によくある刺入部の腫脹発赤、痛痒さもなく、筋肉注射のほうが快適かもしれないという事実に気が付きました。施術者が筋注に慣れている人だったら、今後のインフルエンザワクチンもぜひ筋肉注射でお願いしたいくらいです。以上、コロナワクチン接種にまつわるあれこれでした。それでは、また～！

三百七十二の段　僕、死ぬんですかねタイトルの「僕、死ぬんですかね」というのは、某クリニックの先生のセリフ。実はコロナにかかって自宅待機になっていました。酸素飽和度が下がってくると共に呼吸が苦しくなり、冒頭の発言が出たのです。でも、保健所からは引き続き待機を指示されてしまいました。読者の皆さん御存知のように、大阪は大変なことになっています。すでに重症病床は満杯。軽症、中等症病床も数字上は80%程度ですが、救急車を呼んでもなかなか搬送先が見つかりません。ニュースでは救急車内で24時間以上の待機が3例、そして47時間の待機！というのも報道されています。この世の出来事とは思えませんが、知り合いの先生方の話では、患者さんの搬送先が見つからずに4時間待機とか7時間待機とか、中には28時間待機まであったということなので、本当のことなのでしょう。私の勤務する大阪医療センターでも、府からの要請を受けてコロナ患者さん受け入れ態勢を拡大しつつあるものの、口で言うほど簡単ではありません。第3波収束直後に、空調設備や病室などを改修して受け入れ可能数を増やしていたのですが、第4波が想像以上の勢いだからです。救急医はもとより内科系、外科系のほとんどの診療科の医師がローテーションを組んでコロナ対応に当たっています。コロナの治療にはやたらマンパワーが食われるので、もしコロナ病床を増やそうと思えば一般病床にして2倍分の看護師を配置しなくてはなりません。つまり10人のコロナ患者に対応するためには、脳卒中、心疾患やがんなど、急を要する患者さん20人の治療が後回しになってしまうのです。もちろん後回しにしていい病気ではないので、この患者さん達も何とかしなくてはなりません。このあたりの苦況を一般の人々が想像するのは難しいのでしょうかね。コロナ流行の帰趨こそ、国民1人ひとりの行動にかかっているというのに。PPEを着て汗だく対応の脳外科レジデントも憤懣やるかたなし、といったところ。レジ「この期に及んで宴会とか歓送迎会とかしている人の気が知れませんね」中島「まったく」レジ「『もしコロナにかかっても治療は要らん！』というのだったら、それはそれで立派なんですけど」中島「自分がかかるだけじゃなくて他人にまで拡げるから、立派とは言えんぞ」私なんか宴会には恐ろしくて近寄れません。でも、日本各地のお役所での歓送迎会のニュースが報じられています。正気か？もしかして、宴会しないと死ぬ病気にでもかかっているんでしょうか。いくら医療機関が治療を頑張っても、それ以上に患者数が増えたらどうにもなりません。コロナとの戦いで最も単純かつ効果的なのは、感染予防なのは言うまでもないことです。中島「動物園からヒョウがさあ」レジ「ええ」中島「逃げ出した、というフェイクニュースを流したらどうかな」レジ「何を言いだすんですか！」中島「血まみれの顔のオッサンが出てきて『や、やられた』とか言うわけよ」きっと皆が勝手に誤解して、町には人っ子ひとりいなくなるでしょう。中島「公園で酒盛りしている連中の横にね」レジ「何ですか、今度は？」中島「『マムシ注意』という看板を立てるのはどうかな」レジ「そんな馬鹿な！」中島「ただの親切なアドバイスやろ」実際、大阪の公園でマムシに噛まれたという患者さんを治療したことがあります。もっとも、琉球大学構内では「ハブ注意」という看板を見かけました。上には上がいるもんです。10年以上前のことですけど今でも残っているのかな、あの看板。さて最初に述べたコロナの先生。数時間後に府内の病院に収容されました。詳細な経緯は不明ですが、運が良かったとしかいいようがありません。なんとか回復していただきたいものです。読者の皆様も明日は我が身です。くれぐれも気をつけましょう。最後に1句コロナには　ヒョウもマムシも　総動員

1 疾患概要アミロイドーシスとは、通常は可溶性である蛋白質が、さまざまな要因により不溶性の線維状構造物であるアミロイドヘと変性し、諸臓器に沈着することで種々の機能障害を来す疾患群である1）。全身の諸臓器にアミロイド沈着が起こり臓器障害を引き起こす全身性アミロイドーシス、1つの臓器に限局してアミロイド沈着を起こす限局性アミロイドーシスに分類されるが、これまで42のアミロイド前駆蛋白質が明らかになっている（表）。表　主なアミロイドーシスの分類画像を拡大する（Buxbaum JN, et al. Amyloid. 2022;29:213-219.より引用作成）その中で患者数も多く、治療できる疾患は以下の通りである。ALアミロイドーシス、家族性アミロイドポリニューロパチー（［familial amyloid polyneuropathy：FAP］、ATTRv）、老人性全身性アミロイドーシス（ATTRwt）は厚生労働省に難病指定されている。1）ALアミロイドーシス異常形質細胞が単クローン性に増殖し、その産物である免疫グロブリン（M蛋白）の軽鎖（L鎖）がアミロイドを形成する。まれに重鎖（H鎖）が前駆蛋白質となるAHアミロイドーシスもある。2）ATTRvアミロイドーシス遺伝的に変異を起こしたトランスサイレチン（transthyretin：TTR）が前駆蛋白となり末梢神経、自律神経系、心、腎、消化管、眼などの臓器に沈着する常染色体顕性遺伝形式のアミロイドーシスを言う。3）AAアミロイドーシス関節リウマチ（RA）など慢性炎症に続発し、血清アミロイドA蛋白が原因蛋白質となる。4）ATTRwtアミロイドーシスTTRが前駆蛋白となり、70歳代以降に発症しやすく、主に心臓や運動器に疾患を来す。5）透析アミロイドーシス長期の透析に伴いβ2ミクログロブリンが前駆蛋白となり、 手根管や運動器に沈着する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）アミロイド蛋白質の沈着臓器は、心臓、腎臓、消化管、神経、眼、運動器など多臓器にわたり、臨床症状は多彩である。初期にはALアミロイドーシスでは全身倦怠感、体重減少、浮腫、貧血などの非特異的症状があるが他の病型では特徴的な症状がない。経過中にうっ血他心不全、蛋白尿、吸収不良症候群、末梢神経障害、起立性低血圧、手根管症候群、肝腫大、巨舌、皮下出血などを呈する。1）心アミロイドーシス超音波エコーや心電図、MRI、血清NT-proBNPなどでスクリーニングができるが、ピロリン酸心筋シンチを行うと90％以上の感度でATTRvやATTRwt症例では陽性になることが明らかになっている。本症は最も生命予後を左右する。2）末梢神経障害ATTRvやATTRwtアミロイドーシス、ALアミロイドーシスなどで認められるが、皮膚パンチ生検、神経伝導速度、SudoScanなどで小径線維の障害を証明することが重要である。3）腎アミロイドーシスしばしばネフローゼ症候群を呈し、蛋白尿や浮腫、 低アルブミン血症を呈する。胸水や心嚢液貯留をみることもある。4）消化管胃および十二指腸に沈着しやすい。交替性下痢便秘が起こり吸収不良症候群や下痢がみられる。血管周囲へのアミロイドの沈着が起こり 消化管出血が起こることもある。■ 診断全身性アミロイドーシスの診断には、 少なくとも2臓器にわたる病変を認めることが重要であり、限局性アミロイドーシスと鑑別する必要がある。確定診断は病理検査が必要で、アミロイドーシス全般のスクリーニングとしては腹壁脂肪生検が広く行われている。低侵襲性で簡便であるが、ATTRv以外では感度が低いため、複数の臓器（消化管［とくに胃・十二指腸］、口唇、皮膚、唾液腺、歯肉生検など）での生検を行いコンゴレッド染色で陽性を確認する必要がある。その後、前駆蛋白を免疫組織染色で決定し（決定できないときは質量分析装置を使用する）、各種検査により病変臓器の範囲を決定し、治療の方針を決めていく。ALアミロイドーシスではM蛋白の検出には、血清・尿の電気泳動が行われてきたが、遊離軽鎖（free light chain：FLC）が保険適用となり感度が98％と高いことから、広く行われるようになっている。アミロイドーシスでは疾患特異的なマーカーがないので、既存の疾患に該当しない場合、まず本症を疑うことが重要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）1）ALアミロイドーシスボルテゾミブ、サリドマイドなどの化学療法薬も用いられるが、ダラツムマブ＋ボルテゾミブ＋シクロフォスファミド＋デキサメタゾン（DCyBorD）療法が保険適用となっている。2）ATTRvアミロイドーシス（1）肝移植アミロイド原因蛋白質である異型TTRの95％以上が肝臓で産生されることから、1990年以来、世界各国で肝移植が試みられてきたが治療薬剤の登場と共に行われなくなった。（2）薬剤療法TTRの四量体を安定化させアミロイド沈着を防ぐdiflunisal（外国購入で使われている）、タファミジス（商品名：ビンダケル）が使用可能になり、ニューロパチー、心機能悪化が抑制されている。また、RNAi治療薬パチシランナトリウムを改良し3ヵ月に1回の皮下注射製剤、ブトリシラン（同：アムヴトラ）が開発され、ニューロパチーには改善効果が認められている（海外ではすでに心アミロイドーシスにも使用されている）。（3）眼科的治療緑内障や硝子体混濁に関しては手術を行う。3）ATTRwtアミロイドーシスタファミジスが心不全の改善効果を示し、死亡率を抑制することが明らかになっている。siRNA TTR製剤もATTRvに伴う心不全に対し改善効果があることが明らかになっている。4）AAアミロイドーシス本症を引き起こす原疾患はRAが大多数であるため、リウマチ治療薬が結果として本症の治療になる。抗IL-6受容体抗体トシリズマブ（同：アクテムラ）投与によりアミロイド沈着が完全に消失したとする報告もある。5）透析アミロイドーシス透析膜の改良により発症頻度が低下している。透析にアミロイド吸着カラム（リクセル）を用いることがある。6）その他の対症療法心アミロイドーシスは利尿薬による対症療法が中心となる。ジギタリスやカルシウム拮抗薬はアミロイド線維と結合し感受性が高まるため、中毒のリスクや血行動態悪化の危険があるので、注意が必要である。腎アミロイドーシス蛋白尿の減少にACE阻害薬が有効であることもある。末期の腎不全に関しては腹膜透析、血液透析を行う。腎移植は腎以外のアミロイドの沈着がない場合に考慮する。消化管アミロイドーシスでは下痢に注意が必要である。低栄養状態の患者には十分な栄養を経口、経静脈的に補給する。4 今後の展望ALアミロイドーシスでは、ミエローマ細胞に対する治療薬の開発が進んでいる。ATTRvアミロイドーシスではgene silencing治療に加え、CRISPR-Cas9システムによるゲノム編集治療がPhase studyIIに入っている。AAアミロイドーシスは原因疾患としては最も多いRAの生物製剤治療が進み、今後さらに患者数は減っていくものと思われる。透析アミロイドーシスは透析膜の改良によりさらに患者数が減少している。ALアミロイドーシスとATTRvの組織沈着アミロイドをターゲットとした抗体治療の開発が進みPhase studyに入っている。5 主たる診療科ALアミロイドーシスは血液内科、ATTRvアミロイドーシスは神経内科、循環器内科、消化器内科、整形外科、ATTRwtアミロイドーシスは循環器内科、神経内科、整形外科、AAアミロイドーシスはリウマチ科、透析アミロイドーシスは腎臓内科などの診療科が、これまで主に診療にあたってきたが、アミロイドーシス全体の啓発活動が活発化し、横断的な診療が行われるようになった。心アミロイドーシスを来すのはAL 、ATTRv、ATTRwt アミロイドーシスなどで高率にみられる。どの全身性アミロイドーシスも腎にアミロイド沈着がみられるので腎臓内科の関与が必要である。また、ATTRvアミロイドーシスにおいては眼アミロイドーシスを呈するため、眼科の関与が必要となる。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報「アミロイドーシス調査研究班」（厚生労働省）ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報道しるべの会（FAP患者家族会）（患者とその家族および支援者の会）1）植田光晴 編集、安東由喜雄 監修. 21世紀の疾患:神経関連アミロイドーシス. 2020;医学と看護社.2）Kastritis E, et al. N Engl J Med. 2021;385:46-58.3）Ando Y, et al. Amyloid. 2022;29:143-155.4）Frederick L. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2872-2891.5）Buxbaum JN, et al. Amyloid. 2022;29:213-219.公開履歴初回2021年4月28日更新2024年6月21日