第69回　「デベルザ」の名称の由来は？販売名デベルザ®錠20mg一般名（和名［命名法］）トホグリフロジン水和物（JAN）効能又は効果2型糖尿病用法及び用量通常、成人にはトホグリフロジンとして20mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。警告内容とその理由設定されていない。禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡の患者［輸液、インスリンによる速やかな高血糖の是正が必須となるので本剤の投与は適さない。］3.重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者［インスリン注射による血糖管理が望まれるので本剤の投与は適さない。］※本内容は2021年9月15日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年10月改訂（第12版）医薬品インタビューフォーム「デベルザ®錠20mg」2）興和株式会社：製品情報検索

こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、この週末は、オリンピック、パラリンピックでしばらく放送されていなかったNHK　BSのMLB中継で、ロサンゼルス・エンジェルスの試合を観戦して過ごしました。大谷 翔平選手は残念ながら10勝目はなりませんでしたが、44号ホームランを見ることができました。残り20試合余り、アメリカン・リーグの本塁打王争いが楽しみです。それにしても、久しぶりに観たMLBの試合、球場（アストロズの本拠地で南部テキサス州ヒューストン）でマスクをしている人は皆無でした。MLBのニュースを見ても、マスクをしている観客がいるのは西海岸、たとえばドジャー・スタジアム（ロサンゼルス）やT-モバイル・パーク（シアトル）だけのようです（しかもちらほら）。連邦制の米国では、ワクチン接種やマスク着用など、公衆衛生に関する規制権限のほとんどを州や地方自治体が有しています。西海岸の州以外は、マスク着用に関して相当寛容になっているのかもしれません。ということで今週は「特集・第6波を防げ！」として、一般人の視点から行動制限緩和の可否判断について図のようなマトリクスを提案したいと思います。図・行動制限緩和の可否判断のためのマトリクス（by萬田 桃）政府が緩和に向けた基本方針提示9月13日から、東京や大阪など19都道府県で緊急事態宣言が再び延長されました。期限は9月末です。この宣言延長の決定とあわせ、9月9日、政府は新型コロナウイルス感染症の流行地域で実施中の個人の行動や経済活動の制限を段階的に緩和する基本方針、「ワクチン接種が進む中における日常生活回復に向けた考え方（案）」を公表しました。「延長（ムチ）」だけではあんまりだから、「緩和（アメ）」も見せておこうということなのでしょう。この「考え方」では、ほとんどの希望者にワクチンが行き渡る頃から、（1）飲食、（2）イベント、（3）人の移動、（4）学校、において、ワクチン・検査パッケージ（ワクチン接種歴及びPCR等の検査結果を基に、個人が他者に2次感染させるリスクが低いことを示す仕組み）や飲食店の認証制度を活用した行動制限の緩和が提言されました。緊急事態宣言下でも、認証を受けた飲食店に対しては酒類提供や営業時間短縮の要請を見送り、ワクチン・検査パッケージを利用すれば大人数での会食も認めるとしました。また、イベントの人数制限の緩和や撤廃を検討し、ワクチン・検査パッケージによって県境をまたぐ移動や学校での部活動も可能とする、としています。一方、「新たな変異株の出現などにより、感染が急速に拡大し、医療提供体制のひっ迫が見込まれ、例えば、緊急事態措置による更なる行動制限が必要となる場合」には、これらの緩和を見直し、強い行動制限を求めることも明記されています。今後行う実証実験の結果や感染状況を踏まえて本格実施の可否を判断する、とのことです。緩和より先に「一人飲み」解禁を行動制限緩和は喜ばしいことですが、もっと先に確実に緩和できることがあるのではないか、と私は思います。今の行動制限、エビデンスが非常に薄弱にもかかわらず、不当に国民に強いている部分が多々あるからです。その最たるものが「一人飲み」です。居酒屋で一人ちびちび飲む「一人飲み」は、感染リスクが極めて低いといえます。また、サラリーマンが1人で夕食をファミレスで食べる時などに、ビールを1本頼んで喉を潤す場合も感染リスクはほとんどありません。コロナ禍となって、テレビ東京系のドラマ『孤独のグルメ』の先見性が評価されているようですが、少なくとも「一人飯」でのアルコール飲酒は、即日解禁できることだと思います（原作者の久住 昌之氏が、最近の同番組のお店紹介コーナーでいつもの“麦ジュース”を頼まなかったのは残念でした）。町中のカフェやファミレスなどでは、昼間、主に女性たちが、長時間おしゃべりをしている場面によく出くわします。「一人飲み」「一人飯」と比べてどちらのほうがマイクロ飛沫が多く、感染リスクが高いかは、実証実験をするまでもないでしょう。「大勢で騒ぐ」ことが最大のリスク緊急事態宣言の中、私自身、ヤクルトスワローズの試合、ナンバーガールのライブ、小劇場の芝居、大劇場のロック・オペラ、映画、奥多摩の登山とあちこち出かけてきましたが、幸いなことに感染はしていません。これらの場所で共通するのは、登山は除いて、どこもマスク着用で飲酒は禁止、私語（おしゃべりや応援）も極力制限されていたことです。大勢の集団であっても、それなりの空調施設（もしくは屋外）において、大声で騒いだりおしゃべりを延々と続けたりしなければ、感染リスクは相当低いだろうと考えられます。愛知県の中部空港島（愛知県常滑市）で8月28日と29日に開かれた、野外音楽フェスティバル「NAMIMONOGATARI（波物語）2021」は、飲酒しながらマスクなしで声を張り上げる観客の動画が世間のひんしゅくを買いました。観客同士の距離確保ができておらず、酒類も提供していたことが明らかとなり、経済産業省の補助金の支給も中止されました。このフェス、9月13日の朝日新聞の報道では、クラスターでの感染者は26人。他の都府県で確認された感染者は18人で、フェス関連の感染者は合計44人とのことです。また、県と名古屋市による無料PCR検査では、最終的に計1,154件の申し込みがあり、8人の陽性者が確認されているとのことです。8,000人規模で酒を飲んで騒いで関連の感染者が44人、というのは思ったよりも少ない数字だと思うのですが、どうでしょう？空調が“完璧”な野外フェスや、神宮や甲子園のような屋外球場での野球観戦はかなり安全性が高いといえるのではないでしょうか（もちろん、飛沫が飛びまくるジェット風船はNGです）。MLBの観戦でマスク着用が強制されていないのは、そうしたデータがあるからかもしれません。ちなみに8月20日〜22日にかけて新潟県越後湯沢市で開かれた国内最大のフェス「フジロックフェスティバル’21」に参加した友人に話を聞くと、「会場で飲酒している人はまったく見かけなかった。そもそもビン・カンが持ち込み禁止で、手荷物検査もあった。モッシュは一切なく、観客は歓声を抑え、拍手だけでアーティストを讃えていた。会場に潜入した記者が飲酒の写真とともに記事を書いていたが、少なくとも私はあのような人は見なかった」と話していました。今年のフジロックの観客は3万5,000人（例年の約3分の1）だったと報道されていますが、今のところクラスターが発生した、というニュースは出ていません。私の友人ももちろん感染しておらず、今も毎週のようにあちこちのライブに出かけています。「大勢で騒ぐかどうか」が問題こう見てくると、ことは非常にシンプルです。問題は「酒を飲むかどうか」ではなく、「大勢で騒ぐかどうか」なのです。旅行についても、「（県をまたいでの）移動」ではなく、「移動先で大勢で騒ぐ」ことが問題なのです。若者や仕事の憂さ晴らしをしたいサラリーマンや公務員は、ついつい大勢で騒いでしまい、それがクラスターの原因となっています。ですから、「大勢で騒ぐかどうか」どうかだけを、飲食店やイベント会場、旅館・ホテルでチェックすればいいのです。例えば、冒頭で示した図のような単純なマトリクスが考えられます。要素は人数、騒ぐかどうか、空調の3つ。飲酒の有無や時間は関係ありません。これを当てはめれば、大抵の活動は「大勢で騒がない」限り、OKになります。「騒ぎ方がそれぞれ違うだろう！」と言われる方もいるでしょう。でも、それは各関連団体や店舗が自主基準をつくればいいだけです。旅行で言えば、恋人同士の温泉旅行はOK、会社の部署の忘年会旅行はNG。山登りで言えば、テント山行はOK、大勢のパーティでの小屋泊まり山行はNGといったことです。ちなみに、パチンコ店もコロナが流行し始めた昨年、その営業可否を巡って話題となりましたが、これまでクラスターが発生したという例は聞きません。台はアクリル板で仕切られ、客のタバコの煙を吸い込むために空調も強力ですし、台に集中するあまり話している客は誰もいない（店内は台の音でうるさいですが）ことが奏功していると考えられます。ワクチン・検査パッケージの導入も意味があることだと思いますが、もっと単純に「大勢で騒ぐかどうか」に着目した行動制限緩和も必要だと思います。飛沫感染、接触感染、空気感染…、何が一番危ないのか？この「マトリクス」にせよ、ワクチン・検査パッケージにせよ、行動制限緩和に向けて一点、明確にしてもらいたいことがあります。それは、「感染経路ごとのリスクの大きさ」です。これまで飛沫感染と接触感染が中心と言われてきましたが、最近では、会話のときに出てくるマイクロ飛沫による空気感染が近くの人の感染を引き起こすとも言われています。8月末には、感染症や科学技術社会論などの研究者らが、「空気感染が主な感染経路」という前提でさらなる対策を求める声明を出し、話題となりました。ただ、飛沫感染、接触感染、空気感染（マイクロ飛沫感染）がそれぞれどの程度で起こっているのか、その詳細なデータは示されていません。仮にマイクロ飛沫による空気感染が主体だとしたら、飲食店の店舗に設けられたアクリル板の壁は無意味となり、マスク着用と会話制限、空調にこそ力を入れるべきだ、ということになります。新型コロナウイルスの感染拡大が始まって1年半近くが経ちますが、そういった感染経路の基本的なことも明確に示さないまま、今でも闇雲に行動制限や営業自粛を課すのはどうかと思います。横浜スタジアムの近くで焼肉屋を経営している私の友人が先日電話をかけてきて、「うちはアルコール消毒もしている。アクリル板も設置した。もちろん酒は出していない。今度はマイクロ飛沫だと言うのだが、一体何をやればいいんだ。もう対策がないよ」とぼやいていました。「煙を強力に吸う無煙ロースターなら飛沫も吸うので、焼肉屋はパチンコ店並に安全では」と慰めたところ、「なるほど」と納得していました。近々、横浜スタジアムと焼肉屋の安全性を確認しに、現地に出向こうかと考えています。

J-CLEAR特別座談会（3）「GLP-1受容体作動薬の心腎血管合併症予防効果」出演東京都健康長寿医療センター顧問　桑島 巖 氏東京慈恵会医科大学 客員教授、J-CLEAR 理事　景山 茂 氏佐賀大学医学部循環器内科 教授　野出 孝一 氏公益財団法人日本生命済生会日本生命病院 糖尿病・内分泌センター　住谷 哲 氏東京慈恵会医科大学客員教授、三穂クリニック院長補佐　栗山 哲 氏「CLEAR！ジャーナル四天王」でおなじみのJ-CLEARメンバー5氏が、「GLP-1受容体作動薬の心腎血管合併症予防効果」をテーマに、各々の専門領域の知見を基に議論を交わしたウェブ座談会の模様を全6回でお届けします。なお、この番組は2021年7月21日に収録したもので、当時の情報に基づく内容であることをご留意ください。

　中等症～重症アトピー性皮膚炎（AD）の効果的な全身療法として期待される経口JAK阻害薬abrocitinib（本邦承認申請中）について、外用薬との併用による検討結果が示された。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のLawrence F. Eichenfield氏らによる、12～17歳の思春期患者を対象とした第III相プラセボ対照無作為化試験「JADE TEEN試験」の結果、併用療法の忍容性は良好であり、プラセボ併用と比べて有意な有効性が認められたという。　思春期の中等症～重症AD治療には、生物学的製剤デュピルマブ皮下注投与が承認されているが、同患者にとってより好ましいベネフィット・リスクプロファイルを備えた効果的な経口の全身療法の検討はこれまでほとんど行われていないという。JAMA Dermatology誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。　青年期の中等症～重症ADに対する経口abrocitinib＋外用薬の有効性と安全性を検討したJADE TEEN試験は、アジア太平洋地域、欧州、北米各国で行われた。被験者は、12～17歳、中等症～重症ADで連続4週間以上の外用薬塗布の効果が不十分または全身療法が必要な患者とした。　被験者は、外用薬との併用で経口abrocitinib 200mgを1日1回、同100mgを1日1回、プラセボをそれぞれ12週間投与する群に、1対1対1で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は2つで、12週時点で評価した医師による皮膚症状重症度の全般評価（IGA）スコアがベースラインから2段階以上改善し消失（0）またはほとんど消失（1）を達成（IGA 0/1）、およびEczema Area and Severity Indexの反応がベースラインから75％以上改善を達成（EASI-75）とした。主な副次評価項目は、12週時点で評価したピーク時痒み数値評価スケール（Peak Pruritus Numerical Rating Scale）の4点以上改善（PP-NRS4）などであった。有害事象はモニタリングされた。　主な結果は以下のとおり。・試験は2019年2月18日～2020年4月8日に行われ、データ解析は試験終了後に行われた。・被験者は285例（男子145例［50.9％］、女子140例［49.1％］）で、160例（56.1％）が白人、94例（33.0％）がアジア人であった。年齢中央値は15歳（四分位範囲：13～17歳）だった。・12週時点で評価したIGA 0/1を達成した患者の割合は、経口abrocitinib併用群（200mg群46.2％、100mg群41.6％）が、プラセボ併用群（24.5％）を大きく上回った（いずれもp＜0.05）。・同様に、EASI-75（72.0％、68.5％ vs.41.5％、いずれもp＜0.05）、PP-NRS4（55.4％、52.6％ vs.29.8％、200mg併用群vs.プラセボ併用群のp＜0.01）も経口abrocitinib併用群の達成・改善が大きかった。・有害事象の報告は、経口abrocitinib 200mg併用群59例（62.8％）、同100mg併用群54例（56.8％）、プラセボ併用群50例（52.1％）であった。経口abrocitinib併用群では悪心が最も多く、200mg併用群17例（18.1％）、100mg併用群7例（7.4％）であった。・ヘルペス関連の有害事象はまれで、重篤な有害事象は経口abrocitinib 200mg併用群1例（1.1％）、同100mg併用群なし、プラセボ併用群2例（2.1％）であった。

　アルツハイマー病のスクリーニングでは、アミロイド沈着のin vivoイメージングを行うための費用対効果に優れた非侵襲的な方法が求められる。網膜アミロイドは、アルツハイマー病の診断マーカーとなりうる可能性があるが、in vivoにおける網膜アミロイドイメージングに関する研究はほとんどない。岡山大学の田所 功氏らは、アルツハイマー病患者における網膜アミロイドのin vivoイメージングの有用性について調査を行った。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2021年8月5日号の報告。　対象は、日本人被験者30例。その内訳は、アルツハイマー病患者13例、軽度認知障害（MCI）患者7例、健康対照者10例であった。対象者のアミロイド沈着を調査するため、。経口クルクミン摂取前後のレーザースキャン検眼鏡による眼底イメージングなどの眼科検査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・アルツハイマー病患者の網膜アミロイド沈着は、健康対照者よりも増加が認められた（p＜0.05）。・MCI患者の網膜アミロイド沈着は、健康対照者と比較し、わずかな増加が認められた。・網膜アミロイド沈着は、灰白質全体の萎縮と相関が認められたが（r＝0.51、p＜0.05）、ミニメンタルステート検査の認知症スコアや内側側頭葉萎縮との関連は認められなかった。　著者らは「網膜アミロイド沈着の非侵襲的なin vivo検出は、アルツハイマー病患者のスクリーニングに有用である」としている。

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の成功後に心房細動がみられる患者（主に慢性心房細動）の治療において、経口直接第Xa因子阻害薬エドキサバンは、ビタミンK拮抗薬に対し有効性の主要アウトカムが非劣性であるが、優越性は不明であり、消化管出血が多いことが、オランダ・エラスムス大学医療センターのNicolas M. Van Mieghem氏らが実施した「ENVISAGE-TAVI AF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年8月28日号で報告された。14ヵ国173施設の非盲検無作為化試験　本研究は、日本を含む14ヵ国173施設が参加した非盲検無作為化試験であり、2017年4月～2020年1月の期間に参加者の登録が行われた（Daiichi Sankyoの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、重症大動脈弁狭窄症に対するTAVRが成功した後に、30秒以上持続する慢性または初発の心房細動がみられる患者であった。被験者は、エドキサバン（60mgまたは30mg、1日1回）またはビタミンK拮抗薬（ワルファリン、フェンプロクモン、アセノクマロール、フルインジオン）の投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　有効性の主要アウトカムは、臨床的な有害イベント（全死因死亡、心筋梗塞、虚血性脳卒中、全身性血栓塞栓症、人工弁血栓症、大出血）の複合とされた。安全性の主要アウトカムは大出血であった。アウトカムの判定者には、割り付け情報が知らされなかった。　階層的検定計画に基づき、有効性および安全性の主要アウトカムの非劣性検定が連続的に行われた。ハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）の上限値が1.38を超えない場合に、エドキサバンの非劣性が確定された。大出血に関してエドキサバンの非劣性と優越性が確認された場合に、引き続き有効性の優越性検定を行うこととされた。有効性の主要アウトカム：100人年当たり17.3 vs.16.5　1,426例が登録され、エドキサバン群とビタミンK拮抗薬群に713例ずつが割り付けられた。全体の平均年齢は82.1歳、47.4％が女性であった。99％でTAVR施行前から心房細動がみられ、初発心房細動は15例のみだった。試験期間中に、エドキサバン群の30.2％（215例）、ビタミンK拮抗薬群の40.5％（289例）が投与を中止した。　有効性の主要アウトカムは、エドキサバン群の170例（17.3/100人年）、ビタミンK拮抗薬群の157例（16.5/100人年）で認められ（HR：1.05、95％CI：0.85～1.31、非劣性検定のp＝0.01）、エドキサバン群のビタミンK拮抗薬群に対する非劣性が確定された。　大出血は、エドキサバン群の98例（9.7/100人年）、ビタミンK拮抗薬群の68例（7.0/100人年）でみられ（HR：1.40、95％CI：1.03～1.91、非劣性検定のp＝0.93）、非劣性は確認されなかった。この差の原因は、主にエドキサバン群で消化管の大出血が多いためであった（56例［5.4/100人年］vs.27例［2.7/100人年］、HR：2.03、95％CI：1.28～3.22）。プロトンポンプ阻害薬が投与されていた患者の割合は、両群で同程度だった（71.7％、69.0％）。　この段階で、階層的検定が不成功となったため、エドキサバン群の優越性に関する正式な検定は行われなかった。　100人年当たりでみた全死因死亡の発生は、エドキサバン群が7.8、ビタミンK拮抗薬群は同9.1（HR：0.86、95％CI：0.64～1.15）であり、虚血性脳卒中はそれぞれ2.1および2.8（0.75、0.43～1.30）、心筋梗塞は1.1、0.7（1.65、0.65～4.14）、全身性血栓塞栓症は0.2、0.3（ハザード比は算出していない）であった。人工弁血栓症は両群で発現しなかった。また、100人年当たりでみた全死因死亡または脳卒中の発生は、エドキサバン群が10.0、ビタミンK拮抗薬群は11.7（HR：0.85、95％CI：0.66～1.11）だった。　著者は、「ビタミンK拮抗薬群では、投与中止例の割合が高かったことなどが、出血のアウトカムに影響を及ぼした可能性がある」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策の切り札として、全国でワクチン接種が行われているが、コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（モデルナ社製）に異物混入が報告され、その健康への被害などにつき不安の声が上がっている。　日本ワクチン学会（理事長：岡田 賢司氏）は、こうした声を受け9月7日に同学会のホームページ上で「新型コロナウイルスに対するワクチンに関連した日本ワクチン学会の見解」を公開し、異物混入の影響、異なる種類のワクチンによる併用接種、3回目の接種の3つの課題に対して学会の見解を発表した。現時点の異物混入ワクチンの評価と今後の対応　ワクチンへの異物混入について、モデルナ社製のワクチン接種後に2件の死亡事例が把握され、製造企業による調査結果を基に、「混入した異物が全身的な症状を起こす可能性は低いこと」「アナフィラキシーの原因となる可能性が低いこと」を示した。　そして、「こうした事態はあってはならない残念な事案」とし、事案発生後の即時使用中止と情報公開が速やかに行われたことを評価すると共に、「今後の再発防止に向けて、製造から接種まですべての過程における安全性確保の徹底のために、本学会として学会員ならびに関係各方面への協力を要請する」と学会の姿勢を示した。　また、「ワクチン接種後の死亡事例に関しては、剖検の結果なども含めて、厚生労働省から因果関係の検討に関する詳細の早期公開を要望する」と記すと共に、「今後類似の事象が起こった場合には、製造・販売企業、厚生労働省などの公的機関による調査結果、およびこれまで積み重ねられてきた知見を基に、科学的・医学的に議論することが重要」と提案している。ワクチンの併用接種については慎重に　英国における臨床研究で、「異なる種類のワクチンを接種することにより、同一のワクチンを接種する場合よりも高い抗体価が獲得される可能性が示された」ことを踏まえ、わが国で異なる種類のワクチンの併用接種の導入が今後検討されていると示した。　その上で、現在、ワクチンの需要が供給を上回ること、異物混入による予定変更で希望者全員に接種されていない場合があることを考慮し、「今後、ワクチンの供給不足により接種の遅滞が生じた場合には、現状の新型コロナウイルス感染症流行が災害級の非常事態であるとの見地から、異なる種類のワクチンの併用接種も選択肢に入れることを提案する」と提言している。　また、「『接種できるワクチンを、種類を選ばず2回接種していく』ことのベネフィット、すなわち接種が停滞することによって生じる個人における感染のリスクと社会全体としての感染拡大のリスクを低減することが、何らかの副反応の生じるリスクを大きく上回る」と示唆している。　そして、異なる種類のワクチンの併用接種につき、日本脳炎ワクチンやポリオワクチンなどを例に、これらは科学的な根拠に基づいてその有効性や安全性が確認された後に、それらの併用接種が認められてきたという経緯を踏まえ、現在わが国で認められている3種のmRNAワクチンは、「ワクチンでは定められた用法・用量にしたがって、同一のワクチンを用いて接種するもので、前述の併用接種に相当する接種方法は、わが国では検証されていない」と注意を喚起している。　今後の課題として「仮にわが国においてこの併用接種を行うのであれば、希望者に接種が行き届くまでの一時的な措置と位置付けると共に、並行してわが国における臨床研究として、たとえ少数例であってもその有効性と安全性の検証を行うことが不可欠」と提言している。※一部で用いられている「交差接種」という用語は、正式な医学用語ではないので注意されたい3回目の接種の前に希望者全員への2回接種を　一般論として、「ワクチン接種後に獲得された抗体価は時間経過と共に減衰していくものであり、低下したそのレベルで効果がもたらされるかどうか、すなわち感染防御や重症化防止の評価・検証が重要となる」と評価・検証の重要性を示した上で、わが国では3回目の検証が行われていないと指摘する。　また、「免疫力をより強く長く維持することを目的とする優れた接種方法の検討は、今後進められていくべき」とことわったうえで、「国民に広く接種が行き渡っていない現状においては、まずは同一のワクチンを用いて2回の接種を対象となる希望者全員に対して可及的速やかに実施することが第一義と考える」と希望者全員への接種を優先すべきと示した。　そして、3回接種を行っている諸外国と異なり、ワクチンの供給を輸入に頼るわが国の独自性について触れ、「国内向けだけではなく世界においてわが国が果たす公衆衛生の観点に立ち、接種可能なワクチンを世界のすべての人々に2回接種する努力を継続することこそ、今回のパンデミックを収束/終息させるために最も有効で、かつ最優先させるべきこと」と考えを示した。　最後に学会では、「ワクチンの基礎臨床研究の推進、および適正な情報の公開・共有と、メディアとの連携を進めていく」と展望を語っている。

　2021年7月末にABCSG-16（SALSA）試験の結果がNEJM誌に報告された。本試験は閉経後ホルモン受容体陽性乳がんを対象とし、5年の内分泌療法の後にアロマターゼ阻害薬であるアナストロゾールを5年追加する群と、2年追加する群にランダム化した試験である。主要評価項目はランダム化後2年時点で試験に参加継続していた集団における無病生存率（DFS）であり、ランダム化10年後において2年投与群で73.6％、5年投与群で73.9％（ハザード比0.99、95％信頼区間0.85～1.15、p＝0.90）と有意差を認めなかった。副次評価項目の全生存率（OS）や対側乳がんの発症率も両群間に差を認めていない。その一方で、骨折リスク（こちらも副次評価項目）は5年群で有意に高かった。　ホルモン受容体陽性ハイリスク症例に対する内分泌療法の延長はさまざまな試験が実施されている。ATLAS試験（Davies C, et al. Lancet. 2013;381:805-816.）ではタモキシフェンの10年投与が5年よりもDFSを改善することが示され、その効果は内服を中止する10年を超えても認められることが報告された。AI剤においても、MA.17R試験がタモキシフェン5年完了後のレトロゾール5年追加がDFSと対側乳がん発症を改善することを示している（Goss PE, et al. N Engl J Med. 2016;375:209-219.）。日本国内からも、N-SAS BC 05（AERAS）試験の結果が2018年のサンアントニオ乳がんシンポジウムで発表され、アナストロゾール（タモキシフェンからの切り替え含む）5年完了後のアナストロゾール5年追加がDFS、遠隔無病生存率を改善することが示されており、論文化が待たれる。　ハイリスク症例に対する内分泌療法延長のエビデンスは蓄積されてきたわけであるが、SALSA試験は5年の延長が2年の延長よりもDFSにおいて優越であることを検証しようとした試験である。結果的に、5年と2年の成績にほぼ変わりはなかった。ただし、この解釈には注意が必要である。SALSA試験では、T1症例が72.8％、N0が66.9％、G1または2が78.7％であり、低リスクの症例が多く含まれている。MA.17R試験ではN0が46.6％など、SALSA試験よりはリスクの高い症例が含まれていた。また、SALSA試験は延長なしの群がなく、低リスクの症例が多いため、そもそも延長のメリットがないのか、それとも2年と5年で差がないのか、ということについては現時点では答えがない。

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。私が医学部を卒業してすでに20年以上が経過しました。大学医局の同期は13名いますが、そのうち今でも手術をしているのは私を含め3名だけです。他の人はいつの間にか開業したり、慢性期病院に就職したりしています。近隣の医療機関を眺めてみると、大規模な公的病院ほど医師の構成年齢は若い傾向にあります。医療の中核を担っているのはすでに自分たちの年代ではないのかもしれない、と一抹の寂しさを覚えます…。職業人としての「医師の寿命」は何年か職業人としての「医師の寿命」を考えてみましょう。もちろん老成して慢性疾患で腕を振るっている方もいますが、ここでは急性期病院や公的基幹病院で最先端の医療に従事する医師を対象とします。定年まで全うする教授を除けば、准教授や講師でさえも40代が多いです。学内講師や助教、そして公的基幹病院のナンバー2以下となると30代であることも珍しくありません。医療の中核を担っている医師は意外なほど若いのです。医師になりたての方にとって、卒後10年となる30代半ばは遠い将来に感じることでしょう。しかし、私の経験ではあっという間でした。そして卒後20年に差し掛かると、臨床の第一線から退く医師が続出します。つまり、独り立ちして腕を振るう、医師として最も充実して働ける期間は卒後10～20年の間、たった10年しかないのです。第一線で戦える期間は短い医師だけがこれほど職業人としての寿命が短いのでしょうか？ 一般企業に目を向けると実は状況はさほど変わりないことがわかります。東証一部上場企業では55～60歳を役職定年とするところが多いですが、実質的には40代で部長以上に昇格しないと関連会社への出向を命じられるケースが多いようです。医師の場合は開業という選択肢があるので、大学医局や公的基幹病院といった組織にしがみつく必要性は薄いでしょう。しかし、職業人としての旬が短いことは一般企業のサラリーマンと変わりません。変化が大きい世の中では、既存の知識はどんどん陳腐化します。最新の医療技術を習熟しながら第一線で戦える期間はさほど長くない、ということは若い頃から意識するべきでしょう。資産形成でも旬は短い職業人としての旬の期間が短いのと同様に、資産形成に適した期間も意外なほど短いのが現実です。結婚して子供を育てることを前提とすると、子供の中学入試が1つのターニングポイントになります。中学入試対策は小学校の3～4年生から開始することが多く、それ以後は教育費がどんどん膨らみます。このため、医師が資産形成に注力できる期間は第1子が小学校低学年の間まで、ということになります。30歳で生まれた第1子が小学4年生になる頃には、もうあなたは40歳です。このため40代半ばまでに、ある程度の資産形成をしておくことが望ましいのです。資産形成に適した時期は意外なほど短いことに驚く人が多いかもしれません。このように医師の職業人としての旬と資産形成ができる時期は、おおむね30代半ばから40代半ばの10年間です。両方とも想像以上に旬が短いことを、若い頃から認識しておきましょう。

がん悪液質は、薬剤をはじめとする治療の開発が進まず、長年にわたり問題となっていた。しかし2021年、アナモレリンが治療薬として認可され、がん悪液質は一躍注目を浴びることとなる。そのような中、栄養・運動療法にアナモレリンによる薬物療法を組み合わせた、がん悪液質治療の研究「NEXTAC-THREE試験」が始まる。栄養・運動療法に薬物療法を加えることで、どのような可能性があるのか。NEXTAC-THREE試験の責任者である静岡県立静岡がんセンターの内藤 立暁氏に聞いた。有効な治療法を模索するがん悪液質―がん悪液質の病態と、研究がどのように進んできたのか教えていただけますか。がん悪液質は、European Palliative Care Research Collaborative（EPCRC）で「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、骨格筋量の持続的な減少を特徴とし、進行性の機能障害に至る、多因子性の症候群」と定義されています。通常、食事から摂取する栄養素は筋肉や脂肪になります。しかし、がん悪液質では、栄養素が豊富にあっても、代謝障害により活用できずに痩せていきます。がん悪液質の代謝障害は、腫瘍由来のさまざまな液性因子で生じます。また、がんを異物と見なした宿主が生体反応として慢性の炎症を生じ、炎症性サイトカインによって食欲が減退し、体の痩せをさらに助長します。がん悪液質は、病理や画像所見などの肉眼で病因を確認することができない機能的疾患であるため、長く疾病として認識されず治療の進歩を妨げていたともいえます。画像を拡大するがん悪液質については世界的に多くの研究が行われてきましたが、有効性が確認されたものは非常に少ないのが現状です。1966～2019年の無作為化比較試験をレビューした2020年のASCOがん悪液質ガイドライン（Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline）は、今までのがん悪液質エビデンスが集約されたものです。ガイドラインの中で、栄養カウンセリングについていくつかの研究が取り上げられていますが、有効性のエビデンスレベルは「Low」という評価です。運動療法については、ほとんどエビデンスがありません。薬物療法についても、多数の研究が行われています。プロゲステロン、ステロイドなど、一時的に食欲改善、体重増加、QOL向上などを示すものもありますが、長期使用では有効性の低下や毒性の問題が出てしまうなど、総合的にみて推奨できるものはありませんでした。その中で、アナモレリンについては、身体機能の改善こそ証明されていませんが、複数の試験で食欲、体重、骨格筋量について、プラセボに対する有意な改善が認められ、2021年1月に日本で製造販売承認を取得しました。―わが国で行われている「NEXTAC研究」は、がん悪液質の集学的治療についての研究ですね。そのとおりです。栄養と運動のプログラムについては、皆が重要だと思っているものの標準プログラムがないため、この2つを組み合わせたオリジナルの栄養・運動プログラムを作ろうというプロジェクトです。NEXTAC（Nutrition and Exercise Treatment for Advanced Cancer）は、がん悪液質のリスクを有する患者さんの身体機能の維持・回復を目的とし、多職種の介入で進行がんの診断後に早期から運動療法と栄養療法を導入する集学的介入の名前です。2016年（平成28年）から国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）の助成を受けて開発を始めました。海外で開発中の栄養・運動プログラムでは、高強度の介入のため患者さんが継続できず、多くが治療中に脱落してしまうため、NEXTACプログラムは高齢者が自宅で毎日行えるよう、低強度の運動と、患者教育を中心に設計されているのが特徴です。これまでに、NEXTAC-ONE試験（安全性と忍容性を見る第I相試験）とNEXTAC-TWO試験（効果を検証する第II相試験）を実施しています。画像を拡大するまず、NEXTAC-ONE試験についてです。この試験は、安全性・忍容性試験として京都府立医科大学、静岡県立静岡がんセンター、新潟県立がんセンター、国立がん研究センター東病院の4施設で行われ、すでに最終結果が公表されています。主要評価項目であるNEXTACプログラムへの参加率（栄養・運動療法の計6回のセッションのうち4回以上参加した患者数の割合）は97％、プログラムのコンプライアンス（サプリメント服用、筋トレ実施、歩数計装着）はいずれも9割を超えて良好でした。さらに、7割の患者さんが屋外活動を、8割の患者さんが屋内活動を増やし、教育的な介入の成果が行動変容に現れたことはとても重要な結果と感じています。次にNEXTACプログラムが健康寿命（自立した生存期間）を延長するか否かを検証する無作為化第II相試験のNEXTAC-TWO試験を行い。国内の16施設から131例の症例登録を完遂し、本年度中に主解析の結果を公表予定です。―栄養・運動療法に薬物療法を加えたNEXTAC-Three試験がスタートするそうですね。NEXTAC-ONEやNEXTAC-TWO試験では、がん悪液質の高リスクの患者さんに対する治療開発を行いました。一方で、がん悪液質を発症してしまった患者さんに対しては、別の戦略が必要です。がん悪液質の病態には多因子が関与しますので、栄養・運動・薬物療法それぞれ単独で行っても、効果が出づらいからです。そこで、薬剤を組み合わせた栄養・運動介入のプログラムを検討する、NEXTAC-THREE試験が開始されることとなりました。これはアナモレリンの発売を見込み、当初から計画していたものです。今まで行ってきたNEXTACの栄養・運動介入プログラムに薬物を組み合わせたらどうなるかを検討します。―3つのモダリティを併せることで予想される効果は？アナモレリンが骨格筋量を増やしても握力などの身体機能が改善しなかったのは、作った筋肉を有効に活用するための運動という介入がないことが主たる理由と推定されます。アナモレリンで骨格筋を増やし、そこに栄養療法で良質の蛋白質を摂取し、さらに継続的なトレーニングを加えることで、進行がんを有する高齢者で、すでにがん悪液質があったとしても、身体機能を改善できるのではないか、というのがNEXTAC-THREE試験の仮説です。3モダリティの併用は、がん悪液質の有効な介入プログラムとなるか―NEXTAC-THREEの試験デザインを教えてください。NEXTAC-THREE試験の正式名称は、「高齢者進行非小細胞肺がん/膵がんに対する早期栄養・運動介入とアナモレリン塩酸塩の併用療法の多施設共同ランダム化第二相試験」です。試験の対象は70歳以上の新規化学療法を開始する患者さんで、全員がん悪液質を有しています。コホート1は非小細胞肺がん（NSCLC）で、サンプルサイズは60例。コホート2は膵がんで、サンプルサイズは30例です。NSCLC患者さんは1次治療で、初回化学療法時からアナモレリンを投与した群と、そこにNEXTACプログラムの栄養・運動療法を併用した群を比較します。評価項目は歩行障害の発生率です。「6分間歩行距離40m以上減少」は臨床的意義のある歩行障害といわれ、身体機能の状態を表します。この障害の発生率を減らすかを見ることで、アナモレリンと栄養・運動療法の組み合わせが身体機能を改善するかを評価します。膵がんについては、今までの研究データがないため、2次治療患者でのアナモレリンと栄養・運動療法の組み合わせの安全性を評価項目としています。画像を拡大する―NEXTAC-THREE試験はどのようなスケジュールで進んでいく予定ですか。NEXTAC-THREE試験は、2021年、AMEDの助成を受けて開始されます。倫理審査で承認をうけ、試験担当者の研修や設備の準備を行い、9月以降に試験開始の予定です。患者さんはすべてがん悪液質を有する方ですし、初回治療なので治験も競合するため、患者登録も苦労すると予想されます。2023年度までに試験を完了し、2024年に主解析を報告の予定です。―今後、参加施設を拡大していくのですか。まずはは、静岡がんセンター、京都府立医科大学、国立がん研究センター東病院、新潟県立がんセンターの4施設で行い、その後、参加施設を徐々に拡大していく予定です。また、国際協力者として、英国のエディンバラ大学、グラスゴー大学と相互に協力していくこととしています。彼らは欧州を中心とした研究グループで、栄養・運動療法（MENACプログラム）を開発しているグループです。NEXTAC-ONEからTHREEまでの結果がそろう時期に、彼らの集学的治療の研究と統合解析して、国際的ながん悪液質のガイドラインを作ろうという計画をしています。日本が世界をリードするがん悪液質研究―CareNet.com会員の方にメッセージをお願いします。がん悪液質は昔からある病気ですが、病態が複雑でわかりにくいため、がんに対する薬物療法や制吐療法などと比べ、治療の開発が遅れていました。しかし、近年の科学の進歩によりその病態が次第に解明され、また2021年のアナモレリンの承認によりスポットライトが当たりました。アナモレリンは、世界に先駆け日本で承認された薬剤です。つまり、日本は一番の先進国といえます。若い研究者の方々には、この機会を活かして、一緒に世界に研究を発信していただければと思います。がんサポーティブケア学会には世界でも少ないがん悪液質に特化した研究グループがありますので、まずは、そこに参加していただきたいと思います。参考1）NEXTAC-TWO試験（UMIN）2）NEXTAC-THREE試験（jRCT）

大学でのマスク着用が濃厚接触者の感染を予防デルタ変異株をまだ見ず、ワクチン接種がこれからという今年1～5月の米国の大学で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者との濃厚接触者を一律に隔離するのではなくマスク着用の状況に応じてそうするかしないかを決める取り組みが検証され、マスクをお互いに着用することでどうやら感染の連鎖がほぼ完全に断ち切れていました1,2)。米国のセントルイス大学では感染者と濃厚接触（24時間に2人が約2m以内で15分以上接触）しても感染者と濃厚接触者のどちらもマスクを着用していればそれら濃厚接触者の隔離は不要という対応が今年1月から実行され、その対応の成果を判定すべく同大学の学生およそ1万2,000人のその後5ヵ月間の感染状況が調べられました。その5ヵ月間に265人が感染し、それら感染者の申告で濃厚接触者378人が同定されました。感染者と濃厚接触者がどちらもマスクをしていた場合（相マスク）の濃厚接触者は毎日健診を受けて症状があればすぐに申告するよう指示され、ワクチン非接種で非相マスクの濃厚接触者のみ隔離されました。相マスクでの濃厚接触者は26人で、そのうち感染に陥ったのは僅か2人（7.7％）のみでした。一方、残りの多数（352人）の非相マスク濃厚接触者は3人に1人（32.4％）が感染に至っており、相マスク濃厚接触者の感染率はそうでない場合の5分の1ほどで済んでいました。相マスクにもかかわらず感染した濃厚接触者2人は感染判明後すぐに隔離され、それら2人から別の人への感染は9人との濃厚接触があってそれら濃厚接触者を隔離しなかったにもかかわらず一切認められませんでした。ワクチンはごく少数にしか接種されていませんでしたがその効果も伺え、接種済みの濃厚接触者18人は全員感染を免れました。一方、ワクチン接種一部完了（Partially vaccinated）の濃厚接触者24人は5人（20.8％）、ワクチン非接種の濃厚接触者336人は111人（33％）が感染に至っています。ワクチン接種が普及した現在において、直接会う授業がある大学はワクチン接種がまだ済んでいない濃厚接触者を隔離と検査観察のどちらに振り分けるかの判断材料にマスク着用状況を含めうると著者は言っています1)。アメフト有観客試合の開催地でCOVID-19増加はみられずマスク着用を含む感染対策が一箇所に大勢が集うイベントからの感染の広がりを防ぎうることが米国のアメリカンフットボール（アメフト）の有観客試合のデータ解析試験で示されました3,4)。試験では去年2020年8月末（29日）からその年末（12月28日）までに観客有りのアメフトの試合が実施された郡とそれらと同様の日程で観客なしの試合が開催された郡が検討されました。その結果、有観客試合が実施された郡での住民10万人当たりの1日のSARS-CoV-2感染数の一貫した増加は認められず、少なめな観客数でのアメフトの試合の開催はその開催地のCOVID-19増加を生じやすくはしないと示唆されました。マスク着用、少なめな観客数、野外開催がどうやらCOVID-19の広がりを防いだようであり、観客同士の距離を十分に保てば有観客試合は安全に実行できそうです。今はワクチンが出回っていますが、それだけに頼ることはできません。そもそも全員がワクチン接種済みとは限りませんし、ワクチンで感染を100％防げるわけではありません。より伝播しやすいデルタ株のような変異株の心配もあり、アメフトの試合のような大規模な集いでのCOVID-19伝播はマスクを着用しなければ依然として発生する恐れがあります。ワクチン接種が可能になったとはいえ今後もしばらくは行動の制限が続きそうですが、アメフトの試合ではマスク着用の観客を十分に離した席に招じ入れてよさそうだと試験の著者は結論しています4)。参考1）Rebmann T,et al.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Sep 10;70:1245-1248.2）CDC Report Finds Masks Curb Spread of COVID-19 on Campus / Inside Higher Ed3）No indication of COVID-19 spread from pro football events with limited attendance / Eurekalert4）Toumi A, et al. JAMA Netw Open. 2021 Aug 2;4:e2119621.

　精神疾患患者は、身体的健康アウトカムが不良であることが知られており、とくに統合失調症スペクトラム障害患者では、大きな問題となっている。最近の研究において、統合失調症患者では、とくにCOVID-19による影響が大きいともいわれている。ギリシャ・テッサリー大学のSokratis E. Karaoulanis氏らは、統合失調症スペクトラム障害患者におけるCOVID-19のアウトカム不良リスクに関して、システマティックレビューを行った。Psychiatriki誌オンライン版2021年8月5日号の報告。　統合失調症スペクトラム障害患者におけるCOVID-19の罹患および/または死亡率を調査したすべての研究を特定するため、PRISMAガイドラインに従ってPubMed、PsycINFO、Scopusのデータベースを用いて、システマティックレビューを実施した。スクリーニングプロセス実施後、選択基準を満たした研究は7件であった。これらの研究結果は、オッズ比または調整済みオッズ比を用いて報告されていた。　主な結果は以下のとおり。・全体的な結果として、統合失調症患者では中程度ではあるが、より高い感染率に対する統計学的に有意な影響およびより高い死亡率に対する強力な統計学的に有意な影響が認められた。・統合失調症患者は、一般集団と比較し、COVID-19への罹患リスクが高く、死亡率が有意に高いことが示唆された。・しかし、集中治療室の利用頻度など他のアウトカムについては、矛盾した結果が認められた。　著者らは「統合失調症患者は、COVID-19への罹患リスクが高く、死亡率が上昇する可能性があるものの、集中治療室の利用頻度はそれほど高くないことが示唆された。統合失調症患者に対するCOVID-19ワクチン接種プログラムの優先順位の見直しや迅速な集中治療室の利用などヘルスケアへのアクセスを改善する必要がある」としている。

　現在、わが国における乳がん検診は、40歳以上に対する2年に1度の乳房X線検査（マンモグラフィ）が推奨されているが、高濃度乳房ではマンモグラフィによる精度低下が指摘されている。一方、超音波検査は乳房濃度に依存せず安価であり、乳がん検診への導入が期待されるが、有効性評価に関する研究は報告されていない。今回、40代の日本人女性を対象に、乳房構成ごとのマンモグラフィ＋超音波検査併用による発見率・感度・特異度等を調べた大規模無作為化試験（J-START）の二次解析結果が報告された。東北大学の原田 成美氏らによるJAMA Network Open誌8月18日号への報告より。　J-START試験は、40代日本人女性を対象に、マンモグラフィ受診群を対照群、マンモグラフィ検診に超音波検査を加えた群を介入群として、両群に無作為に割り付け、初回とその2年後に同じ検診を受診する無作為化比較試験。第1報として初回検診における感度、特異度、がん発見率についてLancet誌に2016年1月に報告され1)、今回の第2報では「乳房濃度別の感度、特異度解析による超音波検査の評価」が報告された。　主な結果は以下のとおり。・2007～20年に宮城県のスクリーニングセンターから登録された1万9,213人の女性（平均年齢：44.5 [SD：2.8]歳）のデータが分析された。・9,705人が介入群、9,508人が対照群に無作為に割り付けられた。・1万1,390人（59.3％）が、不均一高濃度または極めて高濃度の乳房を有していた。・全体で130のがんが発見され、感度は介入群の方が対照群よりも有意に高かった（93.2％[95％CI：87.4～99.0％] vs.66.7％[54.4～78.9％]、p＜0.001）。・乳房構成ごとに感度をみると、高濃度乳房（介入群93.2％[85.7～100.0％] vs.対照群70.6％[55.3～85.9％]、p＜0.001） および非高濃度乳房（介入群93.1％[83.9～102.3％] vs.対照群60.9％[40.9～80.8％]、p＜0.001）で同様の傾向が観察された。・1,000回のスクリーニング当たりの中間期がん発生率は、対照群と比較して介入群で低かった（0.5 cancers [0.1～1.0] vs. 2.0 cancers [1.1～2.9]、p＝0.004）。・介入群において、超音波検査のみで検出された浸潤がんの割合は、高濃度乳房（82.4％[56.6～96.2％] vs.41.7％[15.2～72.3％]、p＝0.02）および非高濃度乳房（85.7％[42.1～99.6％] vs. 25.0％[5.5～57.2％]、p＝0.02）でマンモグラフィ単独の場合よりも有意に高かった。・ただし、マンモグラフィまたは超音波検査のみの感度は、両群のすべての乳房密度で80％を超えなかった。・対照群と比較して、特異度は介入群で有意に低かった（91.8％[91.2～92.3％] vs.86.8％[86.2～87.5％]、p＜0.001）。・対照群と比較して、要精検率（13.8％[13.1～14.5％] vs.8.6％[8.0～9.1％]、p＜0.001）および生検率（5.5％[5.1～6.0％] vs.2.1％[1.8～2.4％]、p＜0.001）は、介入群で有意に高かった。　研究者らは、この結果は超音波検査の併用が、高濃度乳房と非高濃度乳房どちらにおいても初期段階および浸潤性のがんの検出を改善する可能性を示唆しているとし、乳腺濃度によらず、40〜49歳の女性の乳がんスクリーニング手法として考慮されるべきではないかとまとめている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対策として定期的に厚生労働省で開催されている「新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード」の第51回（9月8日開催）において、「新型コロナウイルス感染症に対するワクチン等の効果の推定」が報告された。　資料では、65歳以上の高齢者についてワクチンをしなかった場合の推定から実数を比べ、ワクチンの効果を示したもの。COVID-19ワクチンで8,000人以上の高齢者の死亡を抑制した可能性　65歳以上の高齢者の9割近くが2回のワクチン接種を終えた環境下で、ワクチンの効果として、高齢者を中心に感染者数、死亡者数の増加抑制が期待されている。今回、HER-SYSデータを用いてワクチン接種などがなかった場合の推定モデルを作成し、COVID-19陽性者数、死亡者数が、同推定モデルと比較してどの程度抑制されたかを試算した。［試算方法］　2021年1月1日～8月31日までのHER-SYSデータを使用して試算した。（1）4月～8月までの感染陽性者数と年齢区分別の月毎の増加率を算出（2）1月～7月までの高齢者の新型コロナウイルス感染陽性者、死亡者数、致死率を検討（3）（1）で算出した増加率、（2）で算出した致死率を利用し、感染陽性者数と死亡者数の抑制を試算（なおHER-SYSにおける死亡数の入力率は66％程度と試算される点にも留意が必要）【COVID-19感染抑制の推定】　7月と8月で、推定10万人以上の高齢者の感染を抑制した可能性がある。7月：推定モデル感染者数2万7,052、実数5,953、推定との差2万1,0998月：推定モデル感染者数11万778、実数2万4,110、推定との差8万6,668【COVID-19感染死亡数抑制の推定】　7月と8月で、推定8,000人以上の高齢者の死亡を抑制した可能性がある。7月：推定死者数1,768、死亡者実数145、推定との差1,6238月：推定死者数7,544、死亡者実数725、推定との差6,819　なお、参考資料として「2021年1月～7月の新型コロナウイルス感染陽性者の致死率」も示され、2021年1月と7月を比較すると、1月の致死率が90歳以上で15.56％だったものが、7月では同数値が5.64％まで低下していることが示されている。

　肺動脈圧遠隔モニタリングによる血行動態ガイド下の心不全管理は、通常治療のみと比較して、試験全体では全死因死亡と心不全イベントの複合エンドポイントを改善しないものの、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を考慮した感度分析の結果に基づくpre-COVID-19影響分析では統計学的に有意に良好との研究結果が、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのJoAnn Lindenfeld氏らが実施したGUIDE-HF試験で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2021年8月27日号に掲載された。北米118施設の単盲検無作為化対照比較試験　本研究は、症状の重症度が広範囲にわたる心不全患者において、肺動脈圧遠隔モニタリングによる血行動態ガイド下の心不全管理は、心不全イベントや死亡を低減するかの評価を目的とする単盲検無作為化対照比較試験であり、2018年3月～2019年12月の期間に、米国の114施設とカナダの4施設で患者登録が行われた（米国・Abbottの助成による）。　対象は、NYHA心機能分類クラスII～IVの心不全患者で、左室駆出率の値は問われなかった。また、試験前にナトリウム利尿ペプチドの上昇がみられるが、心不全による入院歴のない患者なども含まれた。　被験者は、ガイドラインで推奨された薬物療法による通常治療を受ける群（対照群）、または通常治療に加え肺動脈圧遠隔モニタリングによる血行動態ガイド下の心不全管理を受ける群（治療群）に1対1の割合で無作為に割り付けられた。治療群に割り付けられた患者は割り付け情報がマスクされた。担当医はマスクされなかったが、対照群の肺動脈圧データは知らされなかった。　主要エンドポイントは、12ヵ月時の全死因死亡と心不全イベント（心不全による入院、心不全専門病院への緊急受診）の複合とした。アウトカムに関するpre-COVID-19影響分析が、事前に規定された。デバイス/システム関連合併症は99％で発現せず　本研究には1,022例が登録され、このうち1,000例が肺動脈圧遠隔モニタリングデバイス（CardioMEMS、米国・Abbott製）の装着に成功した。治療群に497例（年齢中央値71歳、女性38％）、対照群には503例（70歳、37％）が割り付けられた。　主要エンドポイントのイベントは、治療群497例で253件（0.563/人年）、対照群503例で289件（0.640/人年）発生し、両群間に差は認められなかった（ハザード比[HR]：0.88、95％信頼区間[CI]：0.74～1.05、p＝0.16）。心不全による入院にも差はみられなかった（0.83、0.68～1.01、p＝0.064）。　一方、COVID-19の感度分析で、試験期間中のCOVID-19の世界的大流行期に主要エンドポイントのイベント発生に変化がみられたことから、pre-COVID-19影響分析を行ったところ、主要エンドポイントのイベント発生は治療群が177件（0.553/人年）、対照群は224件（0.682/人年）であり、治療群で有意に良好であった（HR：0.81、95％CI：0.66～1.00、p＝0.049）。この治療群の有効性は、主に心不全による入院（0.72、0.57～0.92、p＝0.007）が優れたことによるものだった。　この主要エンドポイントのイベント発生の差は、COVID-19の大流行期間中にほぼ消失し、対照群（0.536/人年）でCOVID-19前に比べ21％の低下がみられたのに対し、治療群（0.597/人年）では実質的にほぼ変化がなく、両群間に差はみられなかった（HR：1.11、95％CI：0.80～1.55、p＝0.53）。　試験全体の解析では、治療群は心不全イベントの累積発生率が低下しなかった（HR：0.85、95％CI：0.70～1.03、p＝0.096）が、pre-COVID-19影響分析では発生率が有意に減少した（0.76、0.61～0.95、p＝0.014）。　安全性のエンドポイントであるデバイスまたはシステム関連の合併症は、99％（1,014/1,022例）には認められなかった。重篤な有害事象は、治療群57％（282/497例）、対照群53％（268/503例）で発現した。　著者は、「これらのデータは、慢性心不全患者における血行動態ガイド下の管理の有益性に関するエビデンスベースの支持を肯定し拡張するものであり、軽度～中等度の心不全や、ナトリウム利尿ペプチドの上昇がみられるが心不全による入院歴のない患者など、より幅広い患者への適用の可能性を示唆する」とまとめ、「COVID-19の世界的大流行中の臨床試験では、COVID-19の影響に関する感度分析を加える必要がある」と指摘している。

　脳卒中のリスク因子を持つ集団において、脳卒中の予防を目的とする植込み型ループレコーダ（ILR）による心房細動のスクリーニングは、心房細動の検出と抗凝固療法の開始をそれぞれ約3倍に増加させるものの、脳卒中や全身性動脈塞栓症のリスク低減には結び付かず、大出血の発生も抑制しないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院RigshospitaletのJesper Hastrup Svendsen氏らが実施した「LOOP試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2021年8月27日号に掲載された。デンマークの4施設の無作為化対照比較試験　研究グループは、心房細動のスクリーニングと抗凝固療法が、高リスク集団における脳卒中の予防に有効かの検証を目的に、医師主導の非盲検無作為化対照比較試験を行った（Innovation Fund Denmarkなどの助成を受けた）。本試験には、デンマークの4施設が参加し、2014年1月～2016年5月の期間に参加者のスクリーニングが行われた。　対象は、年齢70～90歳、心房細動がみられず、少なくとも1つの脳卒中リスク因子（高血圧、糖尿病、脳卒中の既往歴、心不全）を有する集団であった。　被験者は、ILR（Reveal LINQ、Medtronic製）によるモニタリングを受ける群または通常治療を受ける対照群に、1対3の割合で無作為に割り付けられた。ILR群は、6分以上持続する心房細動エピソードがみられる場合は抗凝固療法が推奨された。　主要アウトカムは、脳卒中または全身性動脈塞栓症の初回発症までの期間とされた。主要アウトカム：4.5％ vs.5.6％、大出血：4.3％ vs.3.5％　6,004例が登録され、ILR群に1,501例（25.0％）、対照群に4,503例（75.0％）が割り付けられた。全体の平均年齢は74.7歳、2,837例（47.3％）が女性であり、5,444例（90.7％）が高血圧であった。フォローアップが完遂できなかった参加者はいなかった。　フォローアップ期間中央値64.5ヵ月（IQR：59.3～69.8）の時点で、1,027例が心房細動と診断された。このうち、ILR群は31.8％（477/1,501例）と、対照群の12.2％（550/4,503例）に比べ有意に高率であった（ハザード比[HR]：3.17、95％信頼区間[CI]：2.81～3.59、p＜0.0001）。　また、1,036例で経口抗凝固薬の投与が開始された。このうち、ILR群は29.7％（445例）であり、対照群の13.1％（591例）と比較して有意に割合が高かった（HR：2.72、95％CI：2.41～3.08、p＜0.0001）。　主要アウトカムは318例（脳卒中315例、全身性動脈塞栓症3例）の参加者で発生した。このうち、ILR群が4.5％（67例）、対照群は5.6％（251例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（HR：0.80、95％CI：0.61～1.05、p＝0.11）。　一方、大出血は221例の参加者で発現した。このうち、ILR群が4.3％（65例）、対照群は3.5％（156例）であり、両群間に有意差はなかった（HR：1.26、95％CI：0.95～1.69、p＝0.11）。　著者は、「ILRにより心房細動の検出率と抗凝固療法の施行率が大幅に増加したにもかかわらず、脳卒中と全身性動脈塞栓症の発現が抑制されなかったとの知見は、すべての心房細動がスクリーニングに値するわけではなく、スクリーニングで検出されたすべての心房細動患者が抗凝固療法の恩恵を受けるわけではないことを示唆している可能性がある」としている。

オリンピック開催前より、大都市圏を中心とした21都道府県で緊急事態宣言が発令されているが、19都道府県において今月30日まで延長となった。政府はこれと並行して、宣言解除に向けて、合理的かつ効果的で国民が納得できる感染対策を目指す議論を重ねている。3日、尾身 茂分科会長が示した「ワクチン接種が進む中で日常生活はどのように変わり得るのか？」では、ウィズコロナ時代の行動制限解除は、コロナ関連医療と一般医療の2つの側面から負荷を考え、各地域の自治体や専門家の意向も考慮が必要と指摘されている。アメリカやイギリスのように、大幅な行動制限緩和を行った国では、「デルタ株」の感染拡大やワクチン未接種者の存在により、再びコロナ患者の急増で病床が逼迫したという報道もあり、わが国においては、第6波を見据え、救急医療の逼迫を防ぐセーフティーネットをしっかり備えた上で、制限緩和へと踏み出すことになる。今後希望者のほとんどにワクチンが行き渡る11月頃までに、ワクチン接種歴およびPCR等の検査結果を軸に、他者に二次感染させるリスクが低いことを示す「ワクチン・検査パッケージ」の運用が開始される見込みだ。これを実現するために、今月発足したデジタル庁が主導して、10月からマイナンバーカードを健康保険証として利用するだけでなく、ワクチン接種証明のスマートフォン搭載なども目指す。今、従来では考えられなかったようなスピードでさまざまな物事が進んでいる。しかし、われわれ医療従事者はこれからも、コロナ対応に多くのリソースを割くことになるだろう。十分な体制が整うまでもうしばらくは、目の前でできることを確実にやり遂げていくしかない。（参考）ワクチン接種が進む中で日常生活はどのように変わり得るのか？（新型コロナウイルス感染症対策分科会）緊急事態措置解除の考え方（同）今後のデジタル改革の進め方について（内閣府デジタル庁）＜先週の動き＞1.GSK製の軽～中等症コロナ治療薬が月内にも特別承認へ2.制限緩和にワクチン・検査パッケージ導入へ、全国知事会が懸念3.総裁選に向け各候補者がアピール、厚労省分割案は河野氏4.看護必要度やリハビリ目的での急性期入院の見直しを／中医協1.GSK製の軽～中等症コロナ治療薬が月内にも特別承認へグラクソ・スミスクラインは、6日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する治療薬として、単回投与のモノクローナル抗体ソトロビマブ（sotrovimab）の製造販売承認申請をしたと発表。ソトロビマブは点滴静注薬であり、投与対象は「酸素療法を必要としない軽症・中等症かつ重症化リスクが高いと考えられる患者」とされる。今回の承認申請については、先行する中外製薬の抗体カクテル療法（商品名：ロナプリーブ）と同様の医薬品医療機器等法第14条の3に基づく適用を希望している。（参考）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する治療薬としてモノクローナル抗体ソトロビマブの製造販売承認を申請（GSK）GSK　新型コロナ治療薬・ソトロビマブを承認申請（ミクスonline）コロナ新治療薬、月内にも承認へ　厚労省　英グラクソ製　軽・中等症向けの点滴薬「ソトロビマブ」（日経新聞）2.制限緩和にワクチン・検査パッケージ導入へ、全国知事会が懸念西村 康稔経済財政・再生相は、12日にNHKの番組に出演し、新型コロナウイルス感染拡大による行動制限を、ワクチン接種などを条件に緩和する方針について議論の結果を示した。ワクチン接種が一定レベルを超えた時点で、他者に二次感染させるリスクが低いことを示す「ワクチン・検査パッケージ」の導入を進める方針を明らかにした。一方、全国知事会は緊急事態宣言の延長を受け、11日にオンライン会議を開催し、政府への緊急提言をまとめた。行動制限緩和については国民を楽観させる恐れがあると懸念を表し、宣言解除の指標等の見直しや、行動制限を緩和する地域・時期については、地域の感染状況や実情に応じた対応を求めている。また、出口戦略として、「ワクチン・検査パッケージ」を適切に運用するには、まず行動制限を緩和するために必要なワクチン接種率の目安を示す必要があると指摘した。（参考）西村担当相、制限緩和へ「国民的議論」　新型コロナ（時事ドットコム）制限緩和、「楽観」懸念　適用地域・時期の精査を―全国知事会（同)新型コロナ　行動制限緩和へ、接種率提示要請　全国知事会（毎日新聞）3.総裁選に向け各候補者がアピール、厚労省分割案は河野氏今月17日に告示、29日に投開票となる自民党総裁選に向け、出馬を表明した河野 太郎規制改革相、岸田 文雄前政調会長、高市 早苗前総務相ら各候補は、先週から報道番組などに出演して、具体的な政策について国民にアピールを行っている。岸田氏は12日、YouTubeのライブ配信で、自身に対する質問や意見に回答し、ウイグル問題を通して中国に対する強硬姿勢をアピールしている。また、河野氏は総裁選への出馬後、業務が広範にわたる厚労大臣の国会対応を通して、厚労省の分割案を提案している。高市氏は、海上保安庁法改正の必要性を強調。首相就任後の靖国神社参拝についても意欲を示している。（参考）河野氏、厚労省分割「一つの考え方」　高市氏は海保法改正に意欲（時事通）河野氏「厚労省、厚生省と労働省を分けることも」　大臣の負担軽減で（朝日新聞）岸田氏、ウイグル問題で中国非難決議「成立させるべき」（同）4.看護必要度やリハビリ目的での急性期入院の見直しを／中医協8日に開催された「入院医療等の調査・評価分科会」は、来年度の診療報酬改定に向けた検討結果として中間取りまとめを公表した。これは次の中医協の診療報酬基本問題小委員会に報告され、さらに検討される見込み。急性期入院医療の評価指標について、従来から用いられている「重症度、医療・看護必要度」の見直しと、別に新しい指標の検討を行うことになった。また、救急医療管理加算の審査基準が都道府県ごとで違うことを問題視する意見が出され、全国で統一する方向で検討することとなった。さらに、DPC対象病院に係る検討の進め方についても検討され、医療資源投入量や在院日数が平均から外れた病院も、ヒアリングの結果から「リハビリ目的」での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者がDPC対象病棟に入院している事例が明らかとなった。（参考）入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について検討結果（中間とりまとめ）（案）（厚労省）看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会(Gem Med)救急管理加算、審査基準の統一化求める意見　中医協・入院医療分科会（CBnewsマネジメント）

第53回　外来でお怒りの患者さんにどう対応するかゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆先日、皮膚科疾患の治療で、内服加療を要する患者さんが来られました。しばらく小康状態を保てていた皮疹が悪化傾向にあり、他院を受診したのちに、当院を受診。こちらとしては、現在の外用加療に加えて、内服薬でも皮疹を抑えていきたい意向だったのですが、診察室に入るなり、かなりお怒りのご様子…。話を伺うと、どうやら待合室でほかの患者さんともめてしまったようです。外来では珍しい（？）患者同士のトラブルです。この患者さんは、現疾患ではもともと他院を受診されていましたが、以前当院の皮膚科にも受診歴があり、カルテには《要注意》の星マークが付いていました。つまり、過去にも何かしらのトラブルがあったことを意味するのですが、詳しいことはわかりません。確かに、少しばかり癖が強めなお方だったので、治療強化はひとまず見送り。ご希望どおり外用薬のみでの経過観察とし、その後1回、2回と段階を踏んで、私なりに誠心誠意、寄り添う姿勢を示していきました。結局、外用薬の治療では皮疹の新生（悪化）を抑えきれず、さすがに本人にも「このままだとまずいのではないか」という自覚が芽生えたのでしょう。様子を見つつ打診した内服薬による治療強化に対し、当初からは考えられないほどの素直さで「先生にすべてお任せしますので、よろしくお願いします」との返答をいただきました。回数を重ねながら、時間をかけて丁寧に接することで、ようやく治療のスタートに立てた気持ちでした。外来をやっていると、いろいろな患者さんが来られますが、やはり適切な治療はお互いの信頼関係があってこそ進められるもの。どうにもならないこともままありますが、これからも日々精進したいと思います。それでは、また～！

【第46回】グラム染色本の最高峰私がグラム染色を一番やっていたのは研修医時代でした。京都府の洛和会音羽病院というところで研修させていただいて、当時、私と一緒に救急部でグラム染色を教えてくれた先生や同僚たちは、皆さんいろいろな分野で活躍しています。『グラム染色診療ドリル〜解いてわかる! 菌推定のためのポイントと抗菌薬選択の根拠』林 俊誠/著.　羊土社.　2021年6月30日発行医学部のときからずっと着ている白衣がクリスタルバイオレットまみれになって、なんか太陽の光を数年間浴びていない地下研究者みたいな恰好をしていました。「さすがにクリスタルバイオレットこぼしすぎやろ」と怒られたのは、もう15年も前の話。そういえば、バイオセーフティキャビネットではなく、救急外来でPPEをつけずに染めていた気がします。また、上手に染色できた肺炎球菌や大腸菌のスライドグラスを永久標本にして、自分のコレクションにしていました。ここらへんが現在では許されるのかどうかはわかりませんが、いずれも時効ということで……。グラム染色の本はいくつか出版されていますが、この本の素晴らしいところは、「至言が至言過ぎる」点です。書かれている全てが医師に心に突き刺さるメッセージ。たとえば緑膿菌の見た目、『「E. coliよりも細い」と気づける感覚を養う』、こりゃあ至言です。緑膿菌ってヒョロっとしているので、太い大腸菌とは違いますよね。その他、『グラム染色鏡検で「見えない」からこそ見えてくるものがある』など、なんかボクの人生をグラム染色してくださいみたいな「至言」がてんこ盛りで、読んでいてテンションが上がってきます。グラム染色に限った本ではなく、臨床における判断についても丁寧に記載されています。例えば、ESBL感染症でカルバペネムを温存しなきゃだめだよ、というICTとしても重要なメッセージも書かれています。グラム染色に偏った本ではないので、感染症診療に従事するすべての医療従事者にとって満足度が高いと思います。何より、安いです。『グラム染色診療ドリル〜解いてわかる! 菌推定のためのポイントと抗菌薬選択の根拠』林 俊誠/著.出版社名羊土社定価本体3,600円+税サイズB5判刊行年2021年