注意欠陥多動性障害（ADHD）は、不注意および/または多動性・衝動性の持続的なパターンを特徴とする神経発達障害である。ADHDは、主に前頭前野のドパミン（DA）およびノルエピネフリン（NE）回路の異常から発生すると考えられている。ADHD治療薬の副作用に対する懸念やADHDの診断率の向上により、薬理学的アプローチの代替/補完的な介入が求められている。ここ数年、ADHD治療に対するカフェイン摂取の潜在的な影響に関する動物実験レベルの研究は蓄積されているが、最新のエビデンスに基づくシステマティックレビューは十分に行われていなかった。スペイン・カタルーニャオベルタ大学のJavier C. Vazquez氏らは、前臨床レベルでのADHD治療に対するカフェインの影響について、システマティックレビューを実施した。Nutrients誌2022年2月10日号の報告。カフェイン摂取はADHD治療で注意力の向上や学習に対する改善が期待できる　2021年9月1日時点で入手可能な前臨床レベルでのADHD治療に対するカフェインの影響を検討したエビデンスを抽出し、PRISMAガイドラインに基づくシステマティックレビューを実施した。　ADHD治療に対するカフェインの影響についてのシステマティックレビューの主な結果は以下のとおり。・カフェイン摂取はADHD治療で、血圧や体重に影響を及ぼすことなく、注意力の向上、学習、記憶、嗅覚の識別に対する改善が期待できる。・これらの結果は、神経・分子レベルで支持されている。・しかし、多動性・衝動性の調整に対するADHD治療のカフェインの影響に関しては、矛盾した結果が得られており、さらなる解明が必要とされる。　著者らは「これら動物実験レベルで確認されたADHDに対するカフェインの影響は、とくに青年期ADHD治療に流用される可能性が示唆された」としている。

　近年、がん患者の生存率向上により治療の副作用の1つである心毒性が問題視されている。ところが、アジア圏のなかでもとくに日本国内のそのような研究報告が乏しい。今回、村田 峻輔氏（国立循環器病センター予防医学・疫学情報部）らが、国内がん生存者における心血管疾患の全国的な発生率に関する後ろ向きコホート研究を行い、不整脈、心不全（HF）、および急性冠症候群（ASC）の100人年当たりの発生率（IR）は、それぞれ2.26、2.08、0.54 で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高いことが明らかになった。本結果は2022年3月11～13日に開催された第86回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Cohort Studies2で報告された。　本研究では、がん患者の心血管疾患発症に関し「HBCR（Hospital-based cancer registry）を用いてがん患者における心血管疾患の発生状況を説明する」「年齢・性別による発症頻度の違いを比較」「がん患者の心不全予防調査」の3つを目的として、対象者を1年間追跡して各心血管疾患の年間発生率を調査した。2014～2015年のDPCデータから対象のがん患者（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）の心血管疾患発生状況を、HBCRデータからがん種、病期、1次治療に関する情報を抽出し、不整脈、HF、ASC、脳梗塞（CI）、脳出血（ICH）、静脈血栓塞栓症（VTE）の6つの発生率を調査した。各心血管疾患について、全がん患者、がん種別、年齢・性別のサブグループで100人年当たりのIRと95％信頼区間を算出した。また、各がん種で各心血管疾患のIRを比較、HF発生に対する潜在的な予測因子を調べるためにロジスティクス回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・本研究の対象者は、2014～15年にがん診療連携拠点病院495施設でがん（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）と診断された者から外来のみまたは18歳未満の患者を除外した54万1,956例だった。・患者の構成は、乳がんと子宮頸がん患者では若年者が多く、いずれも1次治療には外科的治療の選択が多かった。一方、肝臓がんと肺がんはいずれも40％超が1次治療として化学療法を実施していた。・不整脈、HF、およびACSの100人年当たりのIRは、それぞれ2.26、2.08、0.54で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高かった。これは年齢・性別で比較しても明らかであった。・不整脈とHF、ACSの発生率を年齢・性別でみると、高齢者かつ男性で多かった。・がん種ごとにIRをみたところ、肺がん、肝臓がん、結腸がん、そして胃がん患者では不整脈の頻度が高かった。・肺がんと肝臓がん患者ではHFのIRも高く、化学療法や外科的治療が関連していた。その予測因子として、肺がんのオッズ比（OR）は、病期stage2で1.23（95 %信頼区間[CI]：1.08～1.40、p＝0.001）、stage3で1.26（同：1.13～1.41、p

　甲状腺全摘術後の低リスク甲状腺がん患者において、放射性ヨウ素内用療法を行わないフォローアップ戦略は、3年時の機能的、構造的および生物学的異常の発生に関して、放射性ヨウ素内用療法によるアブレーション戦略に対し非劣性であることが、フランス・パリサクレー大学のSophie Leboulleux氏らが実施した前向き無作為化第III相試験「Essai Stimulation Ablation 2 trial：ESTIMABL2試験」の結果、示された。甲状腺切除術を受けた低リスク分化型甲状腺がん患者において、術後の放射性ヨウ素（ヨウ素131）の投与は有益性が実証されておらず議論の的であった。NEJM誌2022年3月10日号掲載の報告。術後低リスク分化型甲状腺がん患者776例を対象に　研究グループは2013年5月～2017年3月にフランスの35施設において、甲状腺全摘術を受けた低リスク分化型甲状腺がん患者776例を、術後放射性ヨウ素内用療法群（遺伝子組み換えヒト型甲状腺刺激ホルモン［ヒトチロトロピン アルファとして0.9mg］を24時間間隔で2回筋肉内投与し、最終投与24時間後に1.1GBq［30mCi］の放射性ヨウ素を投与）、または経過観察群（放射性ヨウ素内用療法を行わない）に、施設およびリンパ節転移の有無（N0またはNx）で層別化して無作為に割り付けた。　主要評価項目は、3年後の機能的、構造的および生物学的異常の複合エンドポイントである。複合エンドポイントの発生がないことに関する経過観察群の放射性ヨウ素内用療法群に対する非劣性の検証が主要目的であった。非劣性マージンは、複合エンドポイントのイベント（その後の治療を要する放射性ヨウ素取り込みを認める病巣の全身スキャンによる検出［放射性ヨウ素内用療法群のみ］、頸部超音波検査での異常所見、サイログロブリンまたはサイログロブリン抗体の上昇）が発生しなかった患者の割合の群間差が5ポイント未満とした。　副次評価項目は、イベントの予後因子および分子学的特性などであった。3年時の無イベント率に差はなく、経過観察群の非劣性を確認　無作為化後3年時に評価することができた患者は730例（放射性ヨウ素内用療法群363例、経過観察群367例）で、このうち主要評価項目のイベントが発生しなかった患者の割合は、経過観察群95.6％（95％信頼区間[CI]：93.0～97.5）、放射性ヨウ素内用療法群95.9％（95％CI：93.3～97.7）であった。群間差は－0.3ポイント（両側90％CI：－2.7～2.2）であり、結果は非劣性基準を満たすものであった。　イベントの発生は、構造的または機能的異常が8例、生物学的異常が23例に25件認められた。イベントの発生頻度は、術後甲状腺ホルモン療法中に血清サイログロブリン値が1ng/ｍL超の患者で高かった。分子生物学的異常は、イベントの有無で差はなかった。治療関連有害事象は報告されなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するmRNAワクチンは、アルファ変異株、デルタ変異株、オミクロン変異株によるCOVID-19関連入院の予防に高い有効性を示したが、オミクロン変異株に対しては、デルタ変異株やアルファ変異株に対する2回接種で得られる効果と同じ効果を得るためには、3回接種が必要であることが、米国・ミシガン大学のAdam S. Lauring氏らによる症例対照試験で示された。また、COVID-19による入院患者では、オミクロン変異株のほうがデルタ変異株より重症度が低かったものの、依然として罹患率および死亡率は高いこと、3種すべての変異株についてワクチン接種済みの患者は未接種患者と比較し重症度が有意に低いことも明らかになったという。BMJ誌2022年3月9日号掲載の報告。COVID-19入院患者と非COVID-19入院患者を対象に症例対照試験　研究グループは米国の21病院において、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）陽性が確認された18歳以上のCOVID-19入院患者（症例）と、同時期の非COVID-19入院患者（対照）を登録し、前向き観察研究を実施した。解析対象は、2021年3月11日～2022年1月14日の間に登録されたCOVID-19患者5,728例、対照患者5,962例の計1万1,690例であった。　患者は、ウイルス全ゲノム解析、または入院時の流行株（2021年3月11日～7月3日：アルファ変異株、2021年7月4日～12月25日：デルタ変異株、2021年12月26日～2022年1月14日：オミクロン変異株）に基づき、SARS-CoV-2変異株群に層別化された。　主要評価項目は、COVID-19による入院の予防に関するmRNAワクチンの、変異株（アルファ変異株、デルタ変異株、オミクロン変異株）ごとの有効性で、診断陰性デザイン（test-negative design）を用いて算出した。また、COVID-19入院患者を対象に、世界保健機関（WHO）の臨床進行スケール（WHO-CPS）による疾患重症度について、比例オッズ回帰モデルを用いて変異株間で比較した。ワクチンの入院予防効果、オミクロン変異株では2回接種65％、3回接種86％　COVID-19入院予防に関するmRNAワクチンの有効性は、アルファ変異株に対して2回接種では85％（95％信頼区間［CI］：82～88％）であった。デルタ変異株に対して2回接種では85％（83～87）、同3回接種では94％（92～95）であり、オミクロン変異株に対しては2回接種で65％（51～75）、同3回接種では86％（77～91）であった。　院内死亡率は、アルファ変異株7.6％（81/1,060例）、デルタ変異株12.2％（461/3,788例）、オミクロン変異株7.1％（40/565例）であった。　ワクチン未接種のCOVID-19入院患者において、WHO-CPSに基づく重症度は、デルタ変異株群がアルファ変異株群より高く（補正後オッズ比[aOR]：1.28、95％CI：1.11～1.46）、オミクロン変異株群はデルタ変異株群より低かった（0.61、0.49～0.77）。　ワクチン未接種患者と比較してワクチン接種患者は、アルファ変異株（aOR：0.33、95％CI：0.23～0.49）、デルタ変異株（0.44、0.37～0.51）、オミクロン変異株（0.61、0.44～0.85）のいずれの変異株においても重症度が低かった。

　早いもので20年ほど前、外勤先の内科クリニックでの昼下がり。「今朝から、とくにどこというわけではないが、何となく全身がきつい」と20歳代後半の女性が来院した。熱も貧血もないのに脈拍が120前後。血圧はもともと低いそうだが収縮期血圧は80mmHg弱。心音・呼吸音に明らかな異常はないが、皮膚が何となくジトーッと冷たい気がする。聞いてみると先週、2〜3日間、風邪にかかったとのこと。心電図をとってみた。洞性頻脈。PQ延長（0.30秒くらいだったか？）。ドヨヨーンとした嫌な波形のwide QRS。どのように患者さんに説明し納得してもらったかは覚えていないが、ドクターヘリでK大学病院に搬送した。救急車では小一時間かかるためでもあったが、当時導入されたばかりのドクターヘリを使ってみたいというミーハー心に負けた一面も否定できない。夕方、帰学するとその足でCCUを覗いてみた。「大げさですよ。スカでしたよ！」レジデントたちからの叱責（？）覚悟しつつ…。が、何と！その患者はPCPSにつながれていたのである。約10分のフライト中は順調であったが、CCU搬入直後に完全房室ブロック。あっという間に心室補充収縮も消失。直ちにその場でPCPSを挿入できたため事なきを得たとのこと。CCUスタッフの的確な治療もあり、彼女は、2～3日後にはPCPSを離脱し、その後も順調に回復。完璧な正常心電図に復し、心機能障害を残すこともなく退院した。循環器内科医には身に覚えのある“心筋炎、あるある話”と言えよう。　本稿の執筆時（2022年3月中旬）、オミクロン変異株による新型コロナウイルス感染拡大第6波の感染者数のピークは越えたとはいえ、期待されていた急激な感染者数減少はなかなか見通せず、死亡者数や重症者数も高水準で推移している。そのような中で、依然としてワクチンが、発症・重症化予防、感染予防（オミクロン変異株には期待できないようであるが）の現実的な切り札的存在であることに変わりはない。しかしながら、種々の要因のため3回目のワクチン接種は伸び悩んでいる。その中で、ワクチンの副反応、とりわけ最近、コミナティ（BNT162b2、ファイザー社）・スパイクバックス（mRNA-1273、モデルナ社）の添付文書にも記載された心筋炎・心膜炎への危惧の影響も大きいようである。　米国疾病予防管理センターのOsterらによれば、米国のワクチン有害事象報告システム（Vaccine Adverse Event Reporting System：VAERS）に基づく解析の結果、2020年12月〜2021年8月にmRNAワクチンを接種された12歳以上の約2億例（約3億5,000万回接種）のうち、心筋炎が1,626例（BNT162b2 947例、mRNA-1273 382例）でみられたという。心筋炎患者の年齢中央値は21歳、男性に多く（82％）、2回目接種後が多く、症状発症までの期間は2日（中央値）であった。ワクチン接種後7日以内の心筋炎の報告は、12〜15歳男性でBNT162b2 70.7例/100万回、16〜17歳男性でBNT162b2 105.9例/100万回、18〜24歳男性でBNT162b2 52.7例/100万回、mRNA-1273 56.3例/100万回であった。これらは、一般の心筋炎の発症頻度とされる80〜100例/100万人に匹敵する。なお、30歳未満の症例のうち詳細な臨床情報が得られたものは826例でそのうち98％が入院した。その87％が退院までに症状が消失した。治療は主に非ステロイド系抗炎症薬投与（87％）であった。最近の厚生労働省資料によれば、わが国の心筋炎・心膜炎の発症頻度は、10代男性でBNT162b2 3.7例/100万回、mRNA-1273 28.8例/100万回、20代男性でBNT162b2 9.6例/100万回、mRNA-1273 25.7例/100万回である。VAERSの報告と比較すると低めではあるが、やはり10〜20代男性では心筋症発症リスクが認められる。ただ、VAERSや厚生労働省のデータは受動的な報告システムであるため、心筋炎の報告が不完全であり情報の質も一貫していない恐れがあり、報告数が過小評価なのか過剰評価なのかさえ判断が難しい。　まったく健康な若者にワクチン接種することで、一定の割合で心筋症のリスクを負わせることに、社会や当の若者たちが不安を覚えることはよくわかる。しかし、そのリスクは一般住民が日常的に曝されている普通のウイルスなどにより引き起こされる心筋炎・心膜炎のリスクを超えるものではない。少なくとも急激に重症心不全に陥るような劇症心筋炎はまずみられないようである。一方、新型コロナウイルス感染症に実際に感染した場合、心筋症・心筋炎発症リスクは、わが国（15〜39歳男性）では834例/100万回、海外（12〜17歳男性）では450例/100万回にのぼる。われわれ医師としては、ワクチン接種のメリットがデメリットよりはるかに大きいことを、正しく冷静に社会に訴えていくのが妥当であろう。リスクを強いるのであれば、ワクチン接種者に胸痛、動悸、強い倦怠感や息切れなど心筋炎・心膜炎症状を自覚したら迷わず受診することを周知するとともに、ワクチン接種後には積極的に心筋炎・心膜炎を考慮した診察・検査を行い早期発見、早期治療を提供することがわれわれの責務と心得るべきであろう。ただ、心筋炎は、心不全進展とは全く別途に、心室頻拍、心室粗動、伝導障害により突然死を来す。この発症頻度の推定困難なリスクまで考えると悩みは深まる。　2年以上続く新型コロナウイルス感染症パンデミックを前にして、日本は、依然、ゼロ・コロナか？ ウィズ・コロナか？ という命題の前に右往左往している。その根源には、そもそもゼロ・リスクの人生などあり得ないのに、ウィズ・リスクの現実には目を背け、「日々安心が何より」を是とする筆者のような正常性バイアスがあるのではないか？ かと思うと一点、自分に都合の良い情報ばかりに頼る確証バイアスに陥るし・・・。日常からリスクを正面に見据えたリスク・リテラシーの醸成は、わが国にとって喫緊の課題かもしれない。

四百十七の段　求む、後見人ちょくちょく頼まれるのが、成年後見人制度用の診断書。皆さんのところにも来ますか？かかわりたくない先生もおられるようですが、私はできるだけ書くようにしています。というのも、後見人を決めないことには話が進まない患者さんが沢山いるからです。代表的なのは、身内がいないまま認知症になってしまった人ですね。このような人の財産管理や身上監護を、誰かがしなくてはなりません。そこで、我々医師が意見書を作成するわけです。長谷川式簡易知能評価スケールとか、 MMSE (Mini Mental State Examination) とかの簡単な検査を行い、御本人の記憶力や判断能力の程度について意見を述べます。判断能力は有る無しで述べるのではなく、症状が重いほうから軽い順に後見、保佐、補助という段階がつくことになります。今回頼まれたのは高齢女性。MMSEの点数だけで判断するわけにはいかないので、病室まで自分で顔を見に行きました。中島「私は中島です。ちょっと書類を書くのでいろいろ教えてください」患者「なんでも聞いてー」中島「じゃあ住所を教えてください」患者「住所はここや」ここって、病院に住んでいることになっているんですかね。中島「ナントカ町何丁目とかいうのがあるでしょう」患者「谷町六丁目かな」中島「番地はどうなってますか」患者「忘れた」谷町六丁目というのは病院の近所です。中島「じゃあ今はいつですか。西暦でも和暦でもいいですよ」患者「ワレキ？」中島「失礼しました。大正とか昭和とか」患者「令和や」中島「令和何年ですか？」患者「令和60何年かな」令和60年だったら、今上陛下は120歳くらいでしょうか。中島「じゃあ、お年はいくつですか？」患者「80歳とか、そんなもん違う？」実年齢よりわずかに低い。女性の場合、認知症の有無にかかわらずサバをよむ傾向があります。中島「生年月日は？」患者「昭和〇年〇月〇日や」中島「昭和ヒトケタじゃないですか。戦争中も大阪に住んでいたのですか？」患者「奈良に疎開しとったけどな」中島「爆弾が降ってきたんですか？」患者「いや、奈良には落ちてこんかった」中島「じゃあ、大阪空襲が見えたでしょう」患者「空が真っ赤やった」もう少しきいてみましょう。中島「やっぱり戦争は負けると思いましたか？」患者「もう食べるもんもなかったしな」終戦の時は10歳ちょっとだったわけですね。中島「ところで、身内はどなたがいてはるんですか？」患者「甥っ子がおる。天満やったかな。天神……」中島「天神橋？」患者「そうそう」戦争のことは鮮明に覚えているのに、最近のことは怪しいです。中島「じゃあ、書類作っときますね」患者「よろしゅうに」中島「ところで、僕の名前を憶えてますか？」患者「あかん、忘れた」中島「そのことも書いておきます」病室から外来に戻って書類作成にとりかかりました。ふと、書類の患者さんの名前が違っているのに気付きました。つまり全く違う人にインタビューしていたのです。ひょっとして、後見人が必要なのは私だったということ？とにかく書類作成前に気付いて良かったです。最後に1句間違いに　気付いてセーフ　春うらら※全部で8回あった大阪大空襲のうちの1回目は、1945年3月13～14日でした。ちょうど今から77年前ですね。

「医師でさえ受難の時代が到来」「資格系最後の砦、医師にもついに試練の時代がやって来た」…。多くの医師がこのような認識を共有しているのではないでしょうか。しかし、へそ曲がりな私は思います。「それはちょっと違うのではないか」と。医師の間で、将来に対する悲観論が蔓延するのは、誰もが納得する理由が3つもあるからです。人口減少財政危機AIによる医師の職域浸食確かにいずれも医師という職業に対する強烈な逆風に見えます。しかし実際はどうなのでしょうか？ よく調べてみると、必ずしも私たちに不利な状況とは言えない事実が浮かび上がってきました。それでは順番に検証していきましょう！1）人口減少……総人口減少でも高齢者人口は増加中いきなりアタマを抱えてしまいそうな問題ですね。人口減少を語るうえで、人口動態の理解は欠かせません。人口動態は、国勢調査のデータから算出されます。膨大な国家予算を投入して調査した数字だけに、その正確さは折り紙付きです。ある意味、これほど正確な未来予測はないと言えます。残念ながら、日本の未来はきわめて暗いと言わざるを得ません。日本の総人口は2008年にピークを迎えました。それからすでに14年が経過しています。しかし、意外なことに、日本の人口は2008年当時から300万人しか減少していません。「な～んだ、人口減少は大問題といわれているけど、ぜんぜん大した問題ではなさそう」、と思ったでしょうか。しかし、これは完全に誤った認識です。人口減少は今から本格化するからです。さながらナイアガラの滝のような勢いで。ですが、一方で医師の収入に直結する高齢者人口を見ると、まったく様相が異なります。内閣府の資料1）によると、65歳以上の人口がピークを迎えるのは2041年ごろと予想されています。医療業界は、あと20年も人口減少の影響を受けにくい期間を享受できるのです。そして、現在はむしろ高齢者人口がどんどん増加しているステージです。あれっ、医師にとってはむしろ追い風が吹いているのではないでしょうか？ 少し不謹慎にもなりますが、高齢化が進む今の状況は、医師にとってプラス面が大きいのです。2）財政危機……それでも医療業界は成長する!?今度こそ、ヤバそうな問題ですね。一個人が国家の財政危機を論じるのはおこがましいのですが、意外なことに、医療費は今後も順調に（？）伸びる見通しです。この意味するところは、私たちの医療業界に流れ込むお金の量が増える、ということです。2020年の財務省の資料2）をひもといていきましょう。医療費は、2018年比で2025年は1.2倍、2040年には1.4倍と伸びています。医師にとって心地良い状況はまだ続きそうですし、どう考えても悲観する状況には程遠いと言えるでしょう。もちろん、日本の経済成長が止まっているため、楽観視はできません。国が本気で医療費抑制に動く可能性も否定できないからです。しかし、過度の医療費抑制は政治的に厳しい決断となるために実行は難しいでしょう。つまり、私たちは20年間も成長が約束された業界にいるわけです。3）AIによる医師の職域浸食……AIを乗りこなそうAIを活用した技術は、医療業界でも確実に拡大するでしょう。世界中の投資マネーがこの領域に集中しており、このトレンドには抗えません。しかし、AIに職を奪われる危険性は個人の戦略次第で十分に回避できます。むしろAIの利用で医師としての活動幅が広がる可能性もあるでしょう。AIに淘汰される可能性が高いのは、いわゆる「町のお医者さん」です。一般的な疾患の診断や処方、予防医療などの活動領域がAIとかぶるため、多大な影響を受ける可能性があります。一方、高度な専門知識と技術を必要とする医療は、依然として医師の独壇場にあります。むしろ、AIを使いこなして医療の肝となる部分に集中することで、さらなる高みに到達できる気配さえあります。AI（デジタル）を基盤とし、専門性の高い人間の頭脳の部分で稼ぐという、いわゆる「デジタル・ケンタウロス」型の人材です。実臨床の職人的能力を高めてAIをうまく活用する医師は、テクノロジー進化の恩恵を最大限に受けることができるでしょう。そしてここで言う「職人的能力」には、医療技術だけではなく、患者さんに寄り添うコミュニケーション能力も含まれます。フツーに考えたら医師の未来は明るいここまで、一般的に喧伝されている医師の悲観論を検証してみました。あれっ？ 医師の未来って結構明るいじゃないですか。まあ、悲観論は話題性があるので流布しやすい面があるのも事実ですが、過度に影響されるのは考えものです。せっかくの未来を棒に振りかねません。これからの時代、私たち医師がやるべきことは、きわめてオーソドックスです。医療業界の成長に身をゆだねて、医師としての自己研さんに励む。たったこれだけで成長の果実を得ることができるでしょう。もちろん本当に日本が財政破綻をすれば話は別ですが、その可能性は現時点では低いと思われます。悲観論に惑わされることなく前向きに生きていきましょう。私たちの未来は明るい！ 医師として堅実に学び、さらなる高みを目指そうではないですか！＜参考＞1）平成29年版高齢社会白書（全体版）／内閣府2）社会保障について（1）（参考資料）／財務省

医療マンガ大賞2021「命のバトン」受賞者描き下ろし作品（ささき かずよ氏）ケアネット部門受賞者・ささき かずよ（ぴよ）氏からのコメント身近な人の死に向き合うことはとても辛いことですが、それを「命のバトン」というわかりやすい言葉に置き換えて、向き合うことを促すようなエピソードを拝読し、今回の作品を描かせていただきました。私自身、看護師として現場でお看取りをする場面はいつも緊張しながらも、ご家族がどのように死を受け止めているかを慎重に感じるように心がけています。この作品を通して、差し迫った時が来る前に「命のバトン」をつないでいくための話をする・考えるきっかけになれば幸いです。エピソード原案作者様、この場を提供いただいたケアネット様、皆様に感謝を込めて。看護師/NHA認定トレーナーが看護・介護にNHAをお届けします！

コロナ禍で世界中の教育機関が従来の対面式からオンラインに移行する中、医学教育においては、本来ならオンライン化に適していない臨床実習や解剖などの科目までもが、オンラインに移行せざるを得ない事態となっている。準備期間もなく始まったオンライン教育に対し、医学生視点のメリット・デメリットなどに関して、NPO法人医療ガバナンス研究所で活動する医学生らが調査した。その結果、自分の時間を有効活用できるというメリットが挙がる一方、教員の質や工夫にばらつきがあり、学生が学びづらい状況が生じていることが明らかになった。調査した医学生らは、学生とのコミュニケーションや授業内容の工夫を重視すべきだと提案している。調査結果はこのほど、International Journal of Environmental Research and Public Health誌オンライン版2022年2月28日号1）に掲載された。以下、概要を紹介する。日本と欧州の医学生18人に詳細なインタビュー調査では、スノーボールサンプリング法（雪だるま式標本法：特定の調査対象者に回答してもらい、その人物に別の調査対象者を紹介してもらうという方法）で集められた日本の医学生13人と欧州の医学生5人（ノルウェー、スロバキア、ハンガリー）の計18人を対象に、詳細なオンラインインタビューを行った。2020年9～10月にインタビューを実施。質問は以下の5点に焦点を当てた。（1）オンライン教育の実施状況（2）利点と欠点（3）教員、友人や家族との関わりの変化（4）オンライン教育の改善に関する意見（5）特定の大学への所属の必要性、である。回答は、テーマ分析により4つに分類された。テーマ1：時間短縮と柔軟性、テーマ2：技術トラブルとデジタルスキル不足、テーマ3：授業の質のばらつき、テーマ4：授業以外の経験の喪失、となる。ネット環境の善し悪しがパフォーマンスに影響テーマ1では、「大学や外部病院までの通学時間がなくなり自由な時間が増えた」「勉強や睡眠、好きなことなど、自分の時間を自由に有効活用できる」といったポジティブな意見が多かった。テーマ2では、学生も教員もデジタル技術やインターネット環境にばらつきがあり、不具合により授業が聞こえないトラブルが起きたり、試験に間に合わなかったと訴えたりする学生がいた。テーマ3では、講義内容や資料を提供する教員側の質や工夫にばらつきがあり、学生にとって質問しにくく、学びづらい状況が生じていることが明らかになった。テーマ4では、友人や教員との直接の交流、研究や課外活動が制限されたことにより、精神的なダメージを受けた学生がいた。学生・教員共にオンライン化への対応にばらつき以上の結果から浮き彫りになったのは、学生側も教員側もオンライン化への対応にばらつきが生じていることだった。テーマ1のようにポジティブな過ごし方ができる学生がいる一方で、急な自宅待機などの変化に適応できず、精神的なダメージを受けた学生もいることから、調査をした医学生らは、大学側のサポートは急務と指摘した。また、テーマ2～4の結果に対して、オンライン教育ではとくに一方的にならないように、学生とのコミュニケーション（質疑応答や雑談を授業中や授業後に設けるなど）や、教員側がオンライン教育での授業内容の工夫（接続不良を考慮して、口頭だけでなく配布資料にその内容を載せるなど）を重視すべきであると提案している。コロナ禍では、医学生・患者双方の安全確保、医療現場の負担軽減のため、患者との接触を伴う臨床実習は中止せざるを得ない状況になった。そのため、医学生が将来、医師としての知識や技能が欠けて臨床現場に悪影響を及ぼす懸念も生じている。世界の医学部がジレンマに陥る中、双方向性をいかに担保していくかが、オンライン医学教育に大きく問われているようだ。参考1）Suzuki T, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:2840.

　せん妄治療の成功の可否は、可逆的な原因の検出に依存している。せん妄の一般的な可逆的原因は、せん妄を誘発する薬剤であると考えられる。オーストリア・ウィーン医科大学のM. E. Friedrich氏らは、抗うつ薬および抗精神病薬による薬剤誘発性せん妄について、分析を行った。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2022年2月2日号の報告。　精神科入院患者の重篤な副作用を記録するドイツ語圏の各国が参加する多施設薬物監視プログラムAMSP（Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie）のデータを用いて、観察研究を実施した。本研究では、抗うつ薬および抗精神病薬による治療中の薬剤誘発性せん妄について、分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・1993～2016年の観察期間中に、参加施設110施設において、精神科入院患者43万6,565例に対し抗うつ薬および/または抗精神病薬による治療が行われていた。・せん妄が報告された患者数は、254例（抗うつ薬および/または抗精神病薬治療を行った患者の0.06％）であった。・併用療法が、せん妄発生の70.1％に関与していた。・単独または併用療法により、せん妄の発生に最も関与していた薬剤は、クロミプラミン（0.24％）であり、次いでアミトリプチリン（0.21％）、クロザピン（0.18％）であった。・単独療法において、せん妄が認められた患者は98例であり、せん妄の発生に最も関与していた薬剤は、クロザピン（0.11％）であり、次いでアミトリプチリン（0.05％）であった。・強力な抗ムスカリン作用を有する薬剤は、一般的にせん妄リスクが高かった。　著者らは「AMSPプログラムにおけるせん妄発生率は0.1％未満であり、抗うつ薬および抗精神病薬の使用がせん妄発生に関連することは少なかった。三環系抗うつ薬およびクロザピンは、せん妄発生と最も関連する向精神薬であると考えられる。これらのデータは、せん妄における抗ムスカリン作用の影響を考える上で、役立つであろう」としている。

　ガーダントヘルスジャパンは、3月10日、固形がん患者における包括的がんゲノムプロファイリング（CGP）用リキッドバイオプシー検査 Guardant360 CDx がん遺伝子パネル（Guardant360 CDx）の医療機器プログラムとしての製造販売承認を取得したと発表。　Guardant360 CDxは、ペムブロリズマブ（製品名：キイトルーダ）の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）固形がんおよびニボルマブ（製品名：オプジーボ）のMSI-High結腸・直腸がんのコンパニオン診断としての承認も取得している。　また、2021年12月、KRAS G12C阻害薬ソトラシブ（製品名：ルマケラス）のKRAS G12C変異陽性の切除不能な進行・再発非小細胞肺がんに対するコンパニオン診断として承認された。

　日本のコミュニティベースの心房細動（AF）コホートである伏見AFレジストリは、京都市伏見区で2011年3月から実施されているAF患者の前向き観察研究で、患者登録は2017年5月まで行われた。今回、2022年2月までの追跡調査データを入手できた4,489例の抗血栓療法状況および主要有害イベントの発生を調査した結果を、第86回日本循環器学会学術集会（2022年3月11日～13日）で赤尾 昌治氏（国立病院機構京都医療センター循環器内科）が発表した。なお、本結果はCirculation Journal誌オンライン版2022年3月13日号に同時掲載1）された。DOAC投与群はAF患者の有害イベントの発生率が低下　本研究が開始された2011年以降、新規の直接経口抗凝固薬（DOAC）が相次いで承認され、この10年間で心房細動の抗血栓療法が大きく変化した。今回、伏見AFレジストリに登録された4,489例（平均年齢：73.6歳［≧80歳：30.2％］、女性：40.4％、平均CHADS2スコア：2.03）を、2011～13年に登録した3,490例と、2014～17年に登録した999例の2群に分け、主要有害イベントの発生について比較検証した。　DOAC承認でAF患者の主要有害イベントがどう変化したかを比較検証した主な結果は以下のとおり。・AF患者の抗血栓療法における経口抗凝固薬の割合は、2011年は53％（ワルファリン：51％、DOAC：2％）だったが、2021年は70％（ワルファリン：18％、DOAC：52％）に増加した。経口抗凝固薬と抗血小板薬の併用は、2011年は14％だったが、2021年は7％に減少した。・AF患者の抗血栓療法において、2011～13年登録群は経口抗凝固薬投与が53％（ワルファリン：48％、DOAC：5％）、抗血小板薬投与が29％だったのに対し、2014～17年登録群は経口抗凝固薬投与が65％（ワルファリン：18％、DOAC：47％）、抗血小板薬投与が17％だった。・平均追跡期間1,844日（5.1年、最長10年）における、AF患者の主要有害イベントの発生率を2011～13年登録群と2014～17年登録群で比較すると、死亡は5.0% vs.4.2%（p＜0.01）、心不全による入院は3.1% vs.3.6%（p=0.27）、脳卒中/全身性塞栓症は2.3% vs.1.6%（p＜0.01）、大出血は2.0% vs.1.6%（p=0.07）で、心不全による入院を除く主要有害イベントの発生率が低下した。・経口抗凝固薬によるAF患者の主要有害イベントの発生率について、ワルファリン投与群とDOAC投与群で比較すると、脳卒中/全身性塞栓症のハザード比（HR）は1.17（95％信頼区間[CI]：0.97～1.41、p＝0.09）vs. 0.69（95％CI：0.49～0.96、p＝0.03）、大出血のHRは1.32（95％CI：1.08～1.61、p＜0.01）vs.0.99（95％CI：0.73～1.37、p＝0.99）で、いずれもDOAC投与群が低かった。・Cox比例ハザードモデルを用いた多変量解析より、脳卒中/全身性塞栓症の独立した危険因子として、75〜84歳（HR：1.70、95％CI：1.38～2.10、p＜0.01）、85歳以上（HR：2.27、95％CI：1.68～3.07、p＜0.01）、脳卒中/全身性塞栓症の既往（HR：1.72、95%CI：1.39～2.12、p＜0.01）、慢性腎臓病（HR：1.31、95%CI：1.07～1.60、p＜0.01）、体重50kg以下（HR：1.59、95%CI：1.24～2.05、p＜0.01）が挙げられた。・大出血の独立した危険因子として、腎機能異常（HR：1.92、95%CI：1.26～2.93、p＜0.01）、出血の既往（HR：1.77、95%CI：1.39～2.26、p＜0.01）、INR不安定（HR：2.17、95%CI：1.27～3.73、p＜0.01)、65歳以上（HR：2.17、95%CI：1.58～2.97、p＜0.01)、抗血小板薬使用（HR：1.25、95%CI：1.02～1.53、p=0.03）が挙げられた。　赤尾氏は「この10年間で抗血栓療法は大きく変遷し、心房細動患者における有害イベントの発生率は低下した」と発表を締めくくった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNAワクチンのブースター接種は、症候性デルタ変異株感染には高い有効性を示したが、症候性オミクロン変異株感染への有効性は低いことが、カタール・Weill Cornell Medicine-QatarのLaith J. Abu-Raddad氏らが同国で行ったコホート試験で示された。ただしいずれの変異株においても、mRNAワクチンのブースター接種が、COVID-19関連の入院および死亡に対する高い保護効果をもたらすことが示されたという。NEJM誌オンライン版2022年3月9日号掲載の報告。オミクロン変異株大流行中にブースター接種者 vs.非ブースター接種者　研究グループは、2021年12月19日～2022年1月26日のオミクロン株が大流行していた期間中に、症候性SARS-CoV-2感染およびCOVID-19に関連した入院および死亡に対するワクチンブースター接種群と2回のプライマリ接種群を比較する、2つのマッチド後ろ向きコホート試験を実施した。　ブースター接種と感染の関連性を、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて算出・評価した。　対象集団には、「BNT162b2」（Pfizer-BioNTech製）または「mRNA-1273」（Moderna製）を2回以上接種した223万9,193例（BNT162b2群129万9,010例、mRNA-1273群89万619例）が含まれた。BNT162b2群において、適格コホート群（ブースター群22万922例、非ブースター群114万168例）とマッチドコホート群（マッチドブースター群18万9,483例、マッチド非ブースター群18万9,483例）を比較、mRNA-1273群において適格コホート群（ブースター群6万7,176例、非ブースター群78万1,968例）とマッチドコホート群（マッチドブースター群6万6,191例、マッチド非ブースター群6万6,191例）を比較した。BNT162b2ブースター、オミクロン変異株の入院・死亡への有効性76.5％　BNT162b2群において、追跡期間35日後の症候性オミクロン変異株感染の累積発生率は、ブースター群2.4％（95％信頼区間[CI]：2.3～2.5）、非ブースター群4.5％（4.3～4.6）だった。症候性オミクロン変異株感染に関する同ブースター接種の有効性は、プライマリ接種群との比較で49.4％（95％CI：47.1～51.6）だったが、COVID-19関連の入院・死亡に関する有効性は同76.5％（55.9～87.5）だった。　なお、デルタ変異株（またはB.1.617.2）の症候性感染に関するBNT162b2ブースター接種の有効性は、プライマリ接種群との比較で86.1％（95％CI：67.3～94.1）だった。　一方、mRNA-1273群においては、追跡期間35日後の症候性オミクロン変異株感染の累積発生率は、ブースター群1.0％（95％CI：0.9～1.2）、非ブースター群1.9％（1.8～2.1）だった。症候性オミクロン変異株感染に関する同ブースター接種の有効性は、プライマリ接種群との比較で47.3％（95％CI：40.7～53.3）だった。また、mRNA-1273群においては、COVID-19の重症例はほとんど認められなかった。

　小児集中治療室（ICU）のスタッフに対する、診療現場における心肺蘇生法（CPR）訓練と心停止に関する生理学的デブリーフィングの複合的トレーニングの実施は、通常の心停止マネジメントと比べ、小児ICUにおける心停止患児の良好な神経学的アウトカムでの退院生存を、有意に改善しなかった。米国・ペンシルベニア大学のRobert M. Sutton氏らICU-RESUS and Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Healthなどの研究グループが、無作為化試験の結果を報告した。院内心停止患児の生存退院率は約40％で、CPR中の拡張期血圧の閾値達成と心肺再開後の収縮期血圧の目標達成が、アウトカムを改善する可能性が示唆されていた。JAMA誌2022年3月8日号掲載の報告。18ヵ所の小児ICUでハイブリッド・ステップウェッジ・クラスター試験　研究グループは、米国の医療機関10施設にある18ヵ所の小児ICUを通じて、並行ハイブリッド・ステップウェッジ・クラスター無作為化試験「ICU-RESUS試験」を行った。　同試験では、無作為に2ヵ所の試験期間を継続的介入、2ヵ所を継続的コントロールに割り付け、6ヵ所はコントロールから介入へとステップウェッジに移行した。　介入期間には、ICU蘇生の質向上を目的に、（1）マネキンを使った診療現場におけるCPR訓練（各ユニット48回/月）、（2）心停止イベントに関する生理学的デブリーフィング（各ユニット1回/月）の2つのプログラムを行った（患児数526例）。コントロール期間には、通常の小児ICU心停止マネジメントを行った（患児数548例）。　主要アウトカムは退院時の良好な神経学的アウトカムで、小児脳機能カテゴリーのスコア（範囲：1［正常］～6［脳死または死亡］）が1～3、またはベースラインからの変化なしと定義した。副次アウトカムは、生存退院率だった。退院時の良好な神経学的アウトカム、生存退院率ともに両群で同等　2016年10月1日～2021年3月31日にかけて、小児ICUに入室した1,129例（年齢中央値0.6歳、女児44％）を対象に試験を開始し、うち1,074例を対象に主要解析を行った（最終追跡期間2021年4月30日）。　良好な神経学的アウトカムを有しての生存退院率は、介入群53.8％、コントロール群52.4％と両群で有意差はなかった（リスク差：3.2％［95％信頼区間[CI]：－4.6～11.4］、補正後オッズ比[OR]：1.08［95％CI：0.76～1.53］）。　生存退院率についても、介入群58.0％、コントロール群56.8％と両群で有意差はなかった（リスク差：1.6％［95％CI：－6.2～9.7］、補正後OR：1.03［95％CI：0.73～1.47］）。

　ASPECTS 5点以下の大きな虚血コアを有する症例に対する、経皮的脳血栓回収術の有効性を示唆する後方視的研究はこれまでいくつか報告されている。本研究はランダム化比較試験で、主要評価項目である90日後のmRSが0～3であった患者の割合は内科治療群が13％であったのに対して、血管内治療群が31％と有意な予後改善効果が示された。虚血コアが大きいことで再開通後の出血が危惧されるところであるが、すべての頭蓋内出血こそ血管内治療群で58％と多かったものの症候性出血は内科治療群が5％で血管内治療群が9％と有意差はなかった。　発症6時間以内の患者に対する経皮的脳血栓回収術の有効性を示した4つの試験、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCATはいずれも虚血コア領域を頭部CT検査を基にしたASPECTSで評価している。各試験における血管内治療群のASPECTSは下表のとおりであった。この結果を基にこれまでは、経皮的脳血栓回収術をASPECTS 6点以上の患者に適用することが推奨されていた。　本研究は経皮的脳血栓回収術の積極的な適応拡大に道を開くものであり、治療の恩恵を受ける患者が増えることが期待される。ただし本邦に特徴的なこととして頭部MRI検査で急性期脳梗塞を診断する施設が多く、これは小梗塞でも明瞭に描出されるため領域ごとの減点法であるASPECTSでは梗塞体積が小さくともASPECTSは低くなってしまう傾向にある。MR-ASPECTSはCTよりも1点程度低くなるともいわれている。本研究も大半の症例が頭部MRI検査で評価されているので、他の人種/地域における試験との比較には注意が必要である。

第31回：循環器フェロー編始動！3年のレジデント生活を乗り切った後の景色は…？連載開始より、USMLE（米国医師免許試験）突破までの道のりや、内科レジデントとして過ごしたMount Sinai Beth Israelでの日常などについてお伝えしてきましたが、今回より、循環器内科フェローとして着任したMontefiore Medical Center/Albert Einstein Medical Collegeでの様子を綴っていきたいと思います。引き続き、どうぞよろしくお願いします。これまで述べてきた通り、内科は外科系に比べると門戸は広め（それでも近年、外国人のハードルはどんどん上がっています）ではあるものの、3年の内科レジデントを終えた後、循環器フェローに入り込むのはなかなか熾烈な競争でした。人気の診療科かつ収入も良いというところと、米国内で循環器フェローのスポット数が決まっているところも要因です。米国では、ACGME （Accredition Counsil for Graduate Medical Education）と呼ばれる組織が必要な教育をその病院が提供できるかを判断し、雇えるフェローの数を決めているからです1）。その点は日本より統率されていて、特定の診療科が過剰になることもなく （フェローを終え、専門医試験に合格しないと原則働けない）、逆に人気のない科にも人が充足されるという仕組みになっています。もちろん、国土が広大で地域間格差も当然ありますが、そこは田舎のほうが給与がよい、といったことで多少バランスを取ろうとしているようです。循環器フェローで必要な年数は3年で、循環器専門医だけでなく、心臓超音波専門医や心臓核医学専門医を取得することもできます。ただカテーテル治療にはInterventional cardiologyのフェローを1年追加する必要があります。さらにこの後、Structural heart disease fellowshipを別に1年、不整脈（EP）で2年、心不全で1年、心エコー、心臓MRI/心臓CT等のイメージングフェローで1～2年といったadvanced fellowshipなどがあり、専門によっては果てしなきトレーニング期間が続くことになります。米国のフェローのトレーニングは、レジデント同様2週間ごとのローテーション制度です。3年のうち、CCU、心エコー、カテ、EP、コンサルト、核医学があり、このほかに先天性心疾患、心臓CT/MRIといったオプションもあります。それぞれにアテンディングと呼ばれる指導医がついて指導に当たれるのは、日本よりはるかに豊富な医者の数によってトレーニングがまかなわれているメリットとも言えますが、その背後には途方もない高額な医療費によってまかなわれている事情もあります。3年目はElectiveと呼ばれ、自身の興味ある分野を集中的にとレーニングできるようになり、たとえばカテーテル治療に進みたい人は、半年以上かけてそこに注力することもできます。気になる当直頻度は、1年目は月5回、2年目は月2回程度で、日本の比にはならない米国大学病院ならではの業務量をこなすことになります。ここを超えると、3年目には当直がなくなり、年次によるQOLの差がかなり大きいと言えます。しかしながら、給料は残念ながらレジデントとほぼ同等。年間7.6万ドルでは、物価の高いNYでは赤字財政を余儀なくされることを覚悟しておいたほうがよさそうです。参考1）ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Cardiovascular Disease (Internal Medicine) Column画像を拡大するこちらはワシントン記念塔の写真です。サンクスギビングと呼ばれる連休を利用してワシントンDCまで行ってきました。実は高校生の時、ニューヨークでの短期留学でもこの景色を見ています。24年前には米国で医師として働くことになるとは全く思わず、英語もしゃべることもできなかったのですが…。

1 疾患概要■ 定義エルドハイム-チェスター病（Erdheim-Chester disease：ECD）は、1930年にJakob ErdheimとWilliam Chesterによって初めて報告された組織球症の一病型である。類縁疾患としてランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis：LCH）が挙げられる。対称性の骨病変と特徴的な画像所見を有し、骨、心臓・大血管、皮膚、中枢神経、内分泌系、腎・後腹膜などの多臓器に浸潤しさまざまな症状を起こす全身疾患である。■ 疫学ECDはまれな疾患であり2004年の時点で報告数は世界で100例にも満たなかったが、ここ15年ほどで認知度が上昇したことにより報告数が増加した。2020年の報告では世界で1,500例以上とされており、国内でも2018年時点で81例が確認されている。好発年齢は40～70歳で、男性が約7割を占める。小児例はまれで、その多くがECDとLCHを合併する混合型組織球症に分類される。 ECDの1割に骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍を合併していたとの報告があり、これらの症例は非合併例と比べて高齢で混合組織球症の割合が多いとされている。■ 病因ECDが炎症性の疾患か、あるいは腫瘍性の疾患かは長らく不明であったが、近年の研究でMAPK（RAS-RAF-MEK-ERK）経路に関連した遺伝子変異が細胞の増殖や生存に関与していることが報告され、腫瘍性疾患と考えられるようになってきている。変異の半数以上はBRAF V600Eの異常である。■ 症状ECDの症状および臨床経過は侵襲臓器と広がりによって症例ごとに大きく異なってくる。病変が単一臓器に留まり無症状で経過する例もある一方、多発性・進行性の臓器障害を起こし診断から数ヵ月で死亡する例もある。最も一般的な症状は四肢の骨痛（下肢優位）で、全体の半数にみられる。そのほか、尿崩症・高プロラクチン血症・性腺ホルモン異常などの内分泌異常、小脳失調症・錐体路症状などの神経症状、冠動脈疾患、心膜炎、心タンポナーデなどの循環器系の異常に加え、眼球突出、黄色腫などの局所症状など非常に多彩である。その他、発熱・体重減少・倦怠感などの非特異的な全身症状がみられることもある。一人の患者がこれらの症状を複数併せ持つことも多く、その組み合わせもさまざまである（図、表1、2）。図　ECDの主要症候（Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.より改変）表1　わが国におけるECD症例の臓器病変（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する表2　わが国におけるECD症例の症状（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する■ 分類WHO分類の改定第4版ではリンパ系腫瘍のうち、組織球および樹状細胞腫瘍に分類されている。また、2016年改定の組織球学会分類では「L」（ランゲルハンス）グループに分類されている。■ 予後ECDの予後はさまざまで、主に病変の部位と範囲に左右される。高齢患者、心病変、中枢神経病変を有する患者ではがいして予後不良である。2000年代前半の報告では3年生存率50％程度であったが、近年では診断と治療の進歩によって5年生存率80％程度にまで上昇してきている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ECDは症状が極めて多彩であることから診断が困難であり、過去の報告でも発症から診断までの中央期間は数ヵ月から数年と言われている。診断の主体は組織診断だが、症状や画像所見を含めて総合的に判断することになる。形態学的所見としては、泡沫状（黄色腫様）細胞質を持つ組織球の増殖と背景の線維化を認め、ほとんどの症例で好酸性細胞質を有する大型組織球やTouton型巨細胞が混在する。免疫組織学的所見としてCD68、CD163、CD14、FactorXIIIa、Fascinが陽性、CD1a、 CD207（Langerin）は陰性である。S-100蛋白は通常陰性だが陽性のこともある。ECD患者の約10～20％にLCHを合併し、同一生検組織中に両者の病変を認めることもある。画像所見としては、単純X線撮影における長管骨骨端部の両側対称性の骨硬化や99Tc骨シンチグラフィーにおける下肢優位の長管骨末端への対称性の異常集積を認める。PET-CTは診断だけでなく活動性の評価や治療効果判定にも有用である。CTの特徴的所見として大動脈周囲の軟部陰影（coated aorta）や腎周囲脂肪織の毛羽立ち像（hairy kidney）を認めることがある。診断時には中枢病変の精査のためのGd造影頭部MRIや血液検査にて内分泌疾患、下垂体前葉機能、腎機能、CRPの評価も行うことが推奨されている。造血器腫瘍を合併する例もあるため、血算異常を伴う場合は骨髄穿刺を検討すべきである。鑑別診断として、LCHのほかRosai-Dorfman病、若年性黄色肉芽腫、ALK陽性組織球症、反応性組織球症などが挙げられ、これらは免疫染色などによって鑑別される。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以前はLCHに準じて副腎皮質ステロイドや抗がん剤などによる治療が行われていたが、効果は限定的であった。その後interferon-α（IFN-α）が全生存期間を延長することが報告され、ガイドラインで第1選択薬として挙げられている。また、BRAF遺伝子変異陽性のECDに対するBRAF阻害薬の有効性も報告されており、2017年にはベムラフェニブが米国FDAで承認されている。ただし、わが国ではこれらの薬剤は保険適用外となっている。第1選択薬のIFN-αは300万単位を週3回皮下投与が通常量だが、重症例では600～900万単位週3回の高容量投与も考慮される。また、PEG-IFNαで135ugを週1回皮下投与、重症例では180ugを週1回投与する。これらは50～80％の奏効率が期待されるが、半数程度に疲労感、関節痛、筋肉痛、抑うつ症状などの副作用がみられ、忍容性が問題となる。BRAF阻害薬（ベムラフェニブ）はBRAF遺伝子変異陽性のECDに効果が認められているが、皮膚合併症（発疹、扁平上皮がん）、QT延長などの副作用があり、皮膚科診察、心電図検査などのモニタリングが必要である。副作用などでIFNαが使用できない症例についてはプリンアナログのクラドリビンなどが検討される。副腎皮質ステロイド、手術、放射線療法は急性期症状や局所症状の緩和に使用されることがあるが、単体治療としては推奨されない。その他、病変が限局性で症状が軽微な症例については対症療法のみで経過観察を行うこともある。4 今後の展望ECDの病態や臨床像は長らく不明であったが、ここ20年ほどで急速に病態解明が進み、報告数も増加してきている。ベムラフェニブ以外のBRAF阻害薬やMEK阻害薬などの分子標的療法の有用性も報告されており、今後のさらなる発展とわが国での保険適用が待たれる。5 主たる診療科内科、整形外科、皮膚科、眼科、脳神経外科など多岐にわたる※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本の研究.com　　Erdheim-Chester病に関する疫学調査（医療従事者向けのまとまった情報）Erdheim-Chester Disease Global Alliance（医療従事者向けのまとまった情報）1）Diamond EL, et al. Blood. 2014;124:483-492.2）Toya T, et al. Haematologica. 2018;103:1815-1824.3）Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.4）Haroche J, et al. Blood. 2020;135:1311-1318.5）Goyal G, et al. Blood. 2020;135:1929-1945.公開履歴初回2022年3月16日

手術直後の女性患者への準強制わいせつ罪に問われた執刀医が、逮捕・勾留・起訴された事件。一審では無罪判決となったが、控訴審では懲役2年の実刑判決が東京高裁より言い渡されていた。執刀医側の上告を受けて出された今回の最高裁判決は「東京高裁への差戻し」。弁護人の1人である水沼 直樹氏に、実際に法廷で論じられた争点と今後について解説いただく。1.事件概要（1）概要本件は、2016年5月、右胸部の良性腫瘍（再発）摘出術を受けた患者Aが、術後約30分間に2度回診に訪れた執刀医Xから、健側の右胸部を舐められたと訴えたことから始まった事件です。科学捜査研究所は、Aの右胸からXのDNA型と一致するDNA（定量値1.612ng/μL）が検出され、またアミラーゼ検査が陽性であったと鑑定しています。これに対し、Xは、Aの被害申告は、Aが術後せん妄（覚醒時せん妄）により幻覚を体験したに過ぎない、と逮捕当初から一貫して主張しています。当時の患者がせん妄状態にあり幻覚体験をしたか否か、検出されたDNA定量検査の結果を信用できるかが争われました。（2）裁判の経緯東京地裁では、当時の患者がせん妄により幻覚体験をした可能性があることを主な根拠に、事件そのものがなかったと推認して無罪判決を言い渡しました（詳細は「判決の争点」前編・後編を参照）。これに対して東京高裁は、DSM-5等により診断した弁護側証人の証言の信用性を否定し、診断基準を使用せずせん妄による幻覚の可能性を否定した検察側証人の証言の信用性を肯定して、懲役2年の実刑判決を言い渡しました（詳細は「控訴審、逆転有罪判決の裏側」前編・後編を参照）。なお、東京高裁はDNA定量値については一切証拠調べをしませんでした（詳細は脚注1））。2.上告での活動弁護人は、上告するとともに、10名を超える専門家（大学教授を中心としたDNAの専門家およびせん妄の専門家）の意見書を提出しました。その要旨は、当時のAがせん妄状態にあり幻覚体験していた可能性が高いこと、DNA定量検査は検査原理に反し検査結果に信用性がないこと、鉛筆書きのワークシートが消しゴムで消されたり加筆されたりしており、科学鑑定とは言い難いこと、DNA抽出液が廃棄されているなど再現性がない等の意見が寄せられました（詳細は「判決の争点」前編を参照）。3.最高裁判決内容最高裁は、東京高裁が信用できるとした検察側証人の「見解が医学的に一般的なものではないことが相当程度うかがわれる」として、その証言の信用性を否定しました。他方で、DNAが多量に付着しているとすると、A証言の信用性が肯定できると見る余地もあるため、本件DNA定量検査が検査原理に反して実施されていたことや、標準資料の増幅曲線や検量線が作成されていないことが検査結果にどのような影響を与えるのか、いまだ不明なところがあるため、これを審理する必要があるとして、原判決を破棄し、東京高裁に差戻しました。4.最高裁判決の評価本判決に対しては、さまざまな評価があります（脚注1-2））。しかし少なくとも、一審で検査プロトコルに反したリアルタイムPCRの定量検査の結果に科学的信頼性のないことを専門家が証言しており、新たな証拠調べをする必要性が乏しいと思われます。また、アミラーゼ検査が陽性であったことを示す写真もゲル平板も存在しませんので、アミラーゼ検査が陽性であった証拠は、鉛筆書きされたワークシートの「＋」との記載と、鉛筆書きして消しゴムで消したり書き直したりした検査担当者の法廷証言しかありません。このような事実関係に鑑みれば、本件については、最高裁は、新たに東京高裁で審理を求めるまでもなくすでに提出されている証拠を基に、破棄自判して無罪とすべきであったと思います（その意味で本判決は不当判決だと考えています）。なお、検察官は、控訴審の段階で、検査ノートを鉛筆書きして良いとの書籍等を証拠請求していますが、これらが明らかに科学的常識に反していることはいうまでもありません。5.今後の動向今後は、最高裁が指示した、DNA定量検査の結果である1.612ng/μLの正確性、その意味合い等について、東京高裁で審理されることとなります。そして、その結果を前提に、せん妄状態にあり幻覚体験をしたことが疑われるAの証言がどこまで事実として認定できるのか、すなわち被害体験が事実であったといえるのかどうかを、新たな裁判官で構成された東京高裁が判断することになります。脚注1）令和4（2022）年2月19日付東京新聞26面では、元東京高裁部総括判事の門野 博弁護士が『「まだ、科学鑑定で有罪にできる道がある」と検察側に助け舟を出したような印象だ。今回の事件ではDNA型鑑定に使われた試料が廃棄され再鑑定ができない上、実験記録が鉛筆で書かれるなど、捜査の過程に不備がある。科学的証拠の有罪の根拠とするには理論に寸分の緩みもあってはならず、最高裁がこの問題点に言及しなかったのは残念だ。』と述べたと報道されている2）江川 紹子氏著『“手術後わいせつ事件”の最高裁判断に江川紹子が疑義…「疑わしきは検察の利益」でよいのか』では「最高裁は、肝心の点で判断を避け、結論を先送りして、高裁に委ねた。最高裁が役割を放棄した以上、高裁は司法の責任において、司法における「科学的な証拠」とは何か、という問題に正面から向き合ってほしい。」と述べている講師紹介

100回記念、「身近で下世話な話題」集こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。心配していたMLBの労使交渉が3月10日（現地時間）、やっと合意しました。短縮が決まっていたレギュラーシーズンは従来どおり162試合で行われ、開幕も4月7日に決まりました。その後日本人選手の交渉も急進展、鈴木 誠也選手はサンディエゴ・パドレス、菊池 雄星投手はトロント・ブルージェイズと合意したとの報道もありました。と、ほっとしていたら、MLB好きの大学時代の友人から「エンゼルスの開幕戦のチケットがあるのだが、行きませんか？」とのお誘いが。「神宮に行きませんか」くらいの軽いノリの文面でしたが、球場はカリフォルニア州アナハイムです。彼は昨秋、コロナ禍の中、日本からシアトルまで大谷 翔平選手のホームランをわざわざ観に行った強者です。一瞬心が動きましたが、本連載含めいくつかの原稿の締め切りもあり、泣く泣く断念しました。さて、この連載も100回を迎えました。大きな事件や、医療政策などを取り上げて、偉そうな意見を述べてきたのですが、知人からは「もっと身近で下世話な話題も読みたい」と言われることも度々でした。今回も、旭川医科大学をクビではなく辞任となった吉田 晃敏・前学長の一件か、所得税法違反罪で検察側から懲役1年を求刑された田中 英寿・日本大学前理事長のことでも書こうと思っていたのですが、100回記念ということで少し趣向を変え、最近私や知人が体験した“アカン”医療機関について、書いてみたいと思います。内容としては10年前にフジテレビ系列で放映された、ダウンタウン司会の「爆笑 大日本アカン警察」をイメージしていただければと思います。【その1】ワクチン接種の時間外接種費用上乗せを不正請求ワクチンの3回目接種が各地で進んでいますが、知人がツイッターに投稿した写真を見て、衝撃を受けました。知人は土曜日に近くのかかりつけの診療所に3回目接種のために訪れたそうです。接種時間は11時過ぎだったのですが、医療機関に提出した問診票をふと覗いたところ、下の段にある医療機関記入欄の「時間外」の欄にはなぜかチェックが…。そして手書きの文字で12時過ぎの時間が。知人は「何か変だな」と感じ、その部分を携帯で撮影、ツイッターに上げたわけです。これはワクチンの時間外の接種費用上乗せを狙ったものと推察されます。ワクチン接種を通常の診療時間外に行う場合は2,070円→2,800円と730円上乗せされます。休日の場合は、2,070円→4,200円と2,130円上乗せされます。「時間外」の欄のチェックは、看護師によってごく当たり前のように行われていたそうです。1人730円でも、100人分なら7万3,000円になります。休日も混ぜるとなると、相当な金額になります。日本医師会の肝いりで進められた個別接種ワクチンの個別接種は「第72回　今さら「手紙」で協力求める日医・中川会長、“野戦病院”提言も動かない会員たちにお手上げ？」でも書いたように、日本医師会の肝いりで強引に進められました。しかし、診療所を含めることによって、ワクチンの配送や管理、接種登録が煩雑になることや集団接種への人員が割けないなど、さまざまな問題も発生。結果として接種推進の妨げの一因ともなりました。結局、個別接種は診療所医師がコロナ禍で存在感を示しつつ、手軽に臨時収入を稼ぐ手段となったわけですが、今でも診療所でのワクチン接種には、接種促進を理由に業務内容の割に手厚い報酬が用意されています。週100回以上、週150回以上を続ける場合にも上乗せ“特典”があります。にもかかわらず、こんなセコい不正請求もしているとは……。通常のレセプトの審査よりチェックが甘いと見ての時間外請求だとしたら悪質です。こうした医療機関は多くはないとは思いますが、これは“アカン”ですね。【その2】「薬がないから処方箋は受け取れない」と応需義務違反の薬局次は私の家族の体験です。1ヵ月ほど前に、家族が国立系のある病院を受診しました。年数回、定期的に通っている病院です。受診を終え、電車に乗って自宅に帰り、いつも利用している近所の個人経営の薬局に処方箋を持っていったのですが、そこの男性薬剤師から、「この処方箋は薬がないから受け取れない」と拒否されてしまったのです。処方箋は、バルプロ酸（デパケン）錠90日分でした。後発品メーカーの自主回収については、約1年前に「第53回　まだまだ続く日医工自主回収、ジェネリックが再び『ゾロ』と呼ばれる日」で書きましたが、その後、日本ジェネリック製薬協会および各社の自主的な製造過程の点検が行われ、多くの薬剤で未だに供給不足が続いています。バルプロ酸についても、1社の徐放顆粒が供給停止となり、その後すべての剤形で先発品、後発医薬品ともに、出荷調整が続いているようです。「正当な理由」に当たらず明らかに薬剤師法21条違反家族は「ないのなら、在庫がある薬局を教えて下さい。薬剤師会などで、薬の在庫の情報共有とかはしていないのですか」と聞いたのですが、男性薬剤師は「そんなことしていない。処方箋を発行した病院に問い合わせてみてくれ」と、最後まで処方箋の受け取りを拒否しました。「薬がないから処方箋を受け取れない」というのはいただけません。薬剤師には処方箋の応需義務があります。薬剤師法21条の「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあつた場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない」に基づくものです。「正当な理由」については、薬局業務運営ガイドライン（厚生省薬務局長通知　平成5年4月30日　薬発第408号）に例が挙げられていますが、薬剤がなくて断っても「正当」とみなされるケースについては、「患者の症状等から早急に調剤薬を交付する必要があるが、医薬品の調達に時間を要する場合。但し、この場合は即時調剤可能な薬局を責任をもって紹介すること」と、他の薬局を紹介せよ、と明記されています。3月5日、日本薬剤師会は山本 信夫会長を次期会長に選びました。なんと5選目だそうです。会見では「医療の中で、薬剤師の担う責任の重さを実感させるとともに、処方医との連携体制をさらに強化しつつ、薬物治療に関する薬剤師・薬局業務の新たな可能性が示唆された」と語ったとのことですが、末端会員の薬局では今でもこんな応需義務違反が堂々と行われています。これは全く“アカン”ですね。ちなみに家族は、街の薬局を何軒か回って、やっと40日分だけ在庫がある薬局を見つけ、事なきを得ました。90日分が揃ったのは約1週間後でした。次回も、引き続き“アカン”医療機関を紹介します（この項続く）。

感染者数・死者数ともに過去最多となったオミクロン株（BA.1）による第6波のピークは越えたとみられ、ワクチン3回目接種が進みつつある中、4回目接種についても政府が検討をはじめている。免疫学の視点からみた4回目接種の必要性や既感染者へのワクチン接種について、宮坂 昌之氏（大阪大学免疫学フロンティア研究センター招へい教授）に話を伺った。4回目接種は必要か？その時期は？～免疫学の視点から［宮坂昌之氏インタビュー 前編］―4回目接種の必要性やその時期について、現時点ではどのようにお考えですか？まず1つ言えることは、4回目がいつ必要になるかということは現時点でははっきりしていないものの、必要になったときに遅れずに対応できるように、国としては準備をしておかないといけないと思います。そのうえで、ワクチンの有効性は大きく年齢依存的・かつ個人差があり、とくに高齢者では2回接種しても抗体がしっかり作れない人というのが存在します。例えば下記は和歌山県での2回接種6ヵ月後のS抗体値を年齢別にみたものですが（高齢者施設での職員を含む100人の調査）、75歳を超えると2回接種後でも十分に抗体を作れない人の頻度が高くなっていることがわかります。抗体価は時間に応じてさらに減少していくので、3回目の追加接種が必要になってきます。画像を拡大する2回接種しても抗体価が上がらなかった人たちについても、多くは3回目の接種で大きく抗体価を上げることができます。しかし同時になかには2回接種しても3回接種しても反応しない人というのが一定数存在し、高齢者ほど多くなります。S抗体値はウイルスの初期防御に重要な役割を果たすので、これが低くても細胞性免疫やナチュラルキラー細胞などが働き、2回接種していれば重症化予防効果は期待できますが、ブレークスルー感染の大きな原因の1つとなっていると考えられます。またオミクロン株は免疫回避性があり中和抗体ができにくく、下記は査読前のデータですが、2回接種だけでは不十分なことがわかります。3回目の接種によって、BA.1だけでなく今後日本でも置き換わりが進む可能性のあるBA.2に対しても、中和抗体価を上げることができています。一方で、今後は3回目接種によって上がった抗体価も下がっていくと考えられ、いずれかのタイミングで4回目接種が必要となると考えますが、それがいつかに関しては、次に現れる変異株がどのような特徴を持つかによるでしょう。画像を拡大する免疫学の立場から言えることは、1回より2回、2回よりも3回免疫をつけたほうが免疫は長続きします。1回接種では2～3ヵ月、2回接種では4～6ヵ月で抗体価が下がり、3回接種では6～8ヵ月続いているという報告がありますが、それが1年続くかは分かりません。上記左図の追加接種2週間後のオミクロン株に対する中和抗体価のばらつきをみてもわかるように（100～1万ほどの幅）、個人差が大きいことにも注意が必要です。適切な接種時期を考えるうえで重要なもう一つの視点としては、接種間隔が短すぎてもよくない可能性です。下記は1回目と2回目の接種間隔を4週か16週かで比較したデータですが、16週としたほうがオミクロン株を含む種々の変異株に反応する良質な中和抗体が得られています。これは1回目接種後にリンパ球が十分に成熟する機会が与えられると、2回目に抗原が入ってきたときに十分に抗体を作る能力ができるのだと考えられます。画像を拡大する3回目の接種に関しても、2回目接種後2～3ヵ月などあまり早くに接種すると、抗体価は一時的に上がるものの、早く下がってしまうというデータがでてきています。イスラエルはこの状態に該当してしまっているのではないでしょうか。おそらく4回目接種についても同じことがいえる可能性が高く、感染性がより高いなどひどく恐い変異株が入ってきていない限り、半年ないし8ヵ月など、データをみながら十分な間隔を空けて慌てずに4回目接種を行っていけばよいと思います。ワクチン接種は接種者本人が得られる直接効果だけでなく、感染伝播に対しても大きな防御効果を発揮します。ワクチンを接種した人が感染しても、のどの中に抗体が存在するわけなので、そこにウイルスが増えたとしても、抗体にくるまれた形でくしゃみや咳によってウイルスが排出されます。中和抗体にくるまれたウイルスは、感染能力が下がります。PCRでは同じウイルス量が検出されますが、感染性のあるウイルス量はぐんと下がるのです。したがってやはり集団としての感染リスクを下げるには、3回目までの接種ももちろん重要ですし、時期を見極めながら4回目接種も行っていくことが必要となってくると考えています。―既感染者へのワクチン接種や、再感染リスクについてはどのように考えればよいでしょう？ウイルス感染によってできた免疫とワクチン接種によってできた免疫を比較すると、ワクチン接種では約9割の人に免疫を作ることができるのに対し、感染者の場合はウイルスによる感染の度合いや個人の免疫能力に左右されるので、次の感染時に確実に中和できる免疫ができているかというと、やはりワクチン接種のほうが確度が高いと言えます。先ほどの査読前データの右図をみると、BA.1感染者の血清には、中国での元の株（図中WA）・BA.2いずれも中和する抗体が確認されており、BA.1感染者はこの中和抗体がある間、BA.2にすぐには感染しにくいと考えられます。一方、英国からのデータをみると、デルタ以前の株への感染者の抗体はオミクロン株を認識しにくく、再感染する可能性が高いことが示唆されています。下図の通り、オミクロン株が流行するまでは再感染する人はそれほど多くなかったのに対し、オミクロン株流行下では急激に増加しています。今後出てくる変異株の特徴にもよりますが、既感染者もいずれかのタイミングでワクチン接種を受けておくほうが有利だと思います。画像を拡大する（インタビュー：2022年3月11日、聞き手・構成：ケアネット　遊佐 なつみ）