解説2022年度の診療報酬改定ではオンライン診療の報酬組み替えが行われました。「オンライン診療」の項が廃止され、届け出を要件に、初診料、再診料、外来診療料と同様に算定できることになりました。あるクリニックより「レセプトチェックシステムにおいて指摘されなかったが、在宅酸素療法指導料を遠隔モニタリングと同時に行った情報通信機器を使用した再診料は、算定できるようになったのではないか」と問い合わせがありました。本事例では、在宅において酸素療法をしている患者に、情報通信機器を使用したいわゆるオンラインにて再診と指導が同日に算定されていました。「C103 在宅酸素療法指導管理料」の留意事項には、「療養上必要な指導はビデオ通話が可能な情報通信機器を用いて、オンライン指針に沿って行う」とあります。同指導料の算定はできます。ただし、後段からは「なお、当該診療に関する費用は当該加算の所定点数に含まれる」と「オンライン診療」の文字が削除されました。このために、情報通信機器を使用した再診料は管理料に含まれないと解釈いただいたようです。しかしながら、「疑義解釈その1」において「算定できない」と明記されています。レセプトチェックシステムは正しく作動していました。あるクリニックには、情報通信機器を利用した再診料を請求すると査定の対象となることを説明しました。なお、「C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料」の注2に規定する遠隔モニタリング加算も同様に、情報通信機器を使用した再診料などの費用は管理料に含まれます。

　国内における新型コロナ感染流行の第7波においては、ワクチン接種後の感染、いわゆるブレークスルー感染も多数報告されている。ワクチン接種を受けた感染者の大半は軽症か無症状だが、入院を要する者もいる。ワクチン接種者またはワクチン未接種者で新型コロナ感染により重症化した患者について免疫および臨床的特徴を調べたイタリア・フローレンス大学のGiulia Lamacchia氏らの研究がJournal of Clinical Immunology誌2022年7月9日号オンライン版に掲載された。ワクチン未接種の新型コロナ感染者は有意に高い重症度指数を示した　本試験では、2021年11月～12月中旬のデルタ株の流行時に、イタリア・フィレンツェのカレッジ大学病院に入院した新型コロナウイルス感染症患者を、発症からの期間や重症度に関係なく対象とし、臨床データおよび検査データを収集した。ウイルスベクターまたはmRNAワクチンを完全接種した患者36例（うち4例はブースター接種まで完了）、ワクチン未接種者29例だった。最後のワクチン接種から感染までの平均時間は139±63日であった。　ワクチン接種者またはワクチン未接種者で新型コロナ感染により重症化した患者の症状を調べた主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種群の平均年齢は73歳、ワクチン非接種群は67歳だった。入院時、ワクチン接種群は併存疾患がワクチン未接種群と比較して有意に多かった（平均4.3 vs. 2.9）。一方で、ワクチン未接種群はワクチン接種群と比較して血清フェリチン値、乳酸脱水素酵素（LDH）が有意に上昇していた。肺機能障害、他の炎症マーカー（反応性タンパク質、IL-6、Dダイマー）レベルについては両群間に有意差はなかった。・ワクチン未接種者群はワクチン接種群に比べ、有意に高い重症度指数を示した。肺炎の発症率はワクチン未接種群93％（27/29）に対し、ワクチン接種群69％（24/36）、死亡率はワクチン未接種群31％（9/29）、ワクチン接種群11％（4/36）であった。・ワクチン接種の有無にかかわらず、生存例（52例）と死亡例（13例）の入院時の抗SARS-CoV-2免疫を比較したところ、抗N IgGおよび抗S IgMは両群間に差がなかったが、抗S IgGおよび中和Igは生存例で有意に高かった（生存例は死亡例よりも高いレベルの抗S IgGとスパイク特異的CD4+T細胞を示した）。・新型コロナ感染入院時、65例中6例（9.2％）が高い抗IFN-α抗体価を示した。6例中の5例が男性で、女性は最年長者（90歳）のみであった。平均年齢は79歳で、他のコホートの平均年齢70歳よりも高かった。高抗IFN-α抗体保有者6例のうち、ワクチン未接種群の3例は死亡し、ワクチン接種群の3例は生存して退院した。　著者らは「ワクチン接種者はワクチン未接種者より入院前の身体状態が不良であったにもかかわらず、転帰は良好であった。抗SARS-CoV-2特異的免疫の迅速な活性化は、感染症の治癒のために不可欠であり、ワクチン接種による事前の免疫獲得は疾患の悪化防止に大きく貢献し、高リスク因子（高齢、合併症、抗IFN-α自己抗体）の存在さえも克服することが可能である」としている。

　ブリストル マイヤーズ スクイブは2022年7月29日、限局性腎細胞がん（RCC）の術後補助療法として、ニボルマブとイピリムマブの併用療法を評価した第III相CheckMate-914試験のパートAにおいて、同併用療法が盲検下独立中央評価委員会（BICR）評価による無病生存期間（DFS）の主要評価項目を達成しなかったことを発表した。　CheckMate -914試験は、根治的腎摘除術または腎部分切除術後の再発リスクが中等度から高度の限局性RCC患者を対象に、ニボルマブとイピリムマブの併用療法をプラセボと比較評価（パートA）およびニボルマブ単剤療法をプラセボと比較評価（パートB）した無作為化二重盲検プラセボ対照第III相臨床試験である。同試験の両パートの主要評価項目は、BICRの評価によるDFS、主な副次評価項目は、全生存期間（OS）および有害事象（AE）の発現率である。　ブリストル マイヤーズ スクイブは、CheckMate -914試験のパートAのデータの評価を完了させ、治験担当医師と連携して学会で結果を発表する予定で、本試験のパートBは進行中である。

　大気汚染と認知症リスクとの関連を調査した疫学研究の結果は、矛盾している。インド・National Institute for Research in Environmental HealthのVikas Dhiman氏らは、大気汚染による認知症発症リスクのプールされた推定値を明らかにするため、メタ解析を実施した。その結果、微小粒子状物質PM2.5はすべての原因による認知症、アルツハイマー病、血管性認知症のリスク因子であり、オゾン（O3）はアルツハイマー病のリスク因子である可能性が示唆された。Neurology India誌2022年5-6月号の報告。　すべての原因による認知症、認知機能低下、アルツハイマー病、血管性認知症の発症リスクと大気汚染との関連を報告した2020年12月までの疫学調査を、PubMed、Google Scholar、The Cochrane Library、J-GATEPLUSのデータベースよりシステマティックに検索した。大気汚染には、微小粒子状物質（PM2.5、PM10）、O3、一酸化炭素（CO）、二酸化窒素（NO2）、窒素酸化物（NOX）、二酸化硫黄（SO2）を含めた。メタ解析は、Meta-XLを用いたランダム効果モデルにより実施した。プールされたハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・すべての原因による認知症に対する大気汚染のプールされたHRは、以下のとおりであった。●PM2.5：1.03（95％CI：1.01～1.06、I2＝99％、p＜0.001）●NO2：1.00（95％CI：1.00～1.01、I2＝96％、p＜0.001）●NOX：1.00（95％CI：1.00～1.01、I2＝61％、p＝0.05）・アルツハイマー病に対する大気汚染のプールされたHRは、以下のとおりであった。●PM2.5：1.08（95％CI：1.01～1.15、I2＝99％、p＜0.001）●O3：1.02（95％CI：0.96～1.08、I2＝100％、p＜0.001）・血管性認知症に対する大気汚染のプールされたHRは、以下のとおりであった。●PM2.5：1.03（95％CI：1.01～1.06、I2＝91％、p＜0.001）・NO2、NOXでは、一貫した結果が認められなかった。・認知機能低下に関しては、評価方法が異なるため、メタ解析の実施が困難であった。

　人工心肺を用いた心臓手術を受けた患者では、トラネキサム酸の高用量投与は低用量と比較して、同種赤血球輸血を受けた患者の割合が統計学的に有意に少なく、安全性の主要複合エンドポイント（30日時の死亡、発作、腎機能障害、血栓イベント）の発生は非劣性であることが、中国国立医学科学院・北京協和医学院のJia Shi氏らが実施した「OPTIMAL試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2022年7月26日号に掲載された。中国4施設の無作為化試験　OPTIMAL試験は、人工心肺を用いた心臓手術を受けた患者ではトラネキサム酸の高用量は低用量に比べ、有効性が高く安全性は非劣性との仮説の検証を目的とする二重盲検無作為化試験であり、2018年12月～2021年4月の期間に、中国の4施設で参加者の登録が行われた（中国国家重点研究開発計画の助成による）。　対象は、年齢18～70歳、人工心肺を用いた待機的心臓手術を受ける予定で、本試験への参加についてインフォームド・コンセントを受ける意思と能力を持つ患者であった。患者はいつでも試験参加への同意を撤回できるとされた。　被験者は、高用量トラネキサム酸または低用量トラネキサム酸の投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。高用量群では、麻酔導入後、トラネキサム酸30mg/kgがボーラス静注され、術中は維持量16mg/kg/時がポンプ充填量2mg/kgで投与された。低用量群は、トラネキサム酸10mg/kgがボーラス静注され、術中は維持量2mg/kg/時がポンプ充填量1mg/kgで投与された。　有効性の主要エンドポイントは、手術開始後に同種赤血球輸血を受けた患者の割合（優越性仮説）とされ、安全性の主要エンドポイントは、術後30日の時点での全死因死亡、臨床的発作（全般強直間代発作、焦点発作）、腎機能障害（KDIGO基準のステージ2または3）、血栓イベント（心筋梗塞、虚血性脳卒中、深部静脈血栓症、肺塞栓症）の複合であった（非劣性仮説、非劣性マージン5％）。副次エンドポイントには、安全性の主要エンドポイントの各構成要素など15項目が含まれた。輸血：21.8％ vs.26.0％、安全性：17.6％ vs.16.8％　3,079例（平均年齢52.8歳、女性38.1％）が無作為化の対象となり、このうち3,031例（98.4％）が試験を完了した。高用量群に1,525例、低用量群に1,506例が割り付けられた。追跡期間中に48例（高用量群23例、低用量群25例）が脱落し、安全性の主要複合エンドポイントの評価から除外された。　手術開始から退院までに、少なくとも1回の同種赤血球輸血を受けた患者は、高用量群が1,525例中333例（21.8％）であり、低用量群の1,506例中391例（26.0％）に比べ、有意に割合が低かった（群間リスク差[RD]：－4.1％、片側97.55％信頼区間[CI]：－∞～－1.1、リスク比：0.84、片側97.55％CI：－∞～0.96、p＝0.004）。　また、安全性の主要複合エンドポイントが発現した患者は、高用量群が265例（17.6％）、低用量群は249例（16.8％）と、高用量群の低用量群に対する非劣性が確認された（群間RD：0.8％、片側97.55％CI：－∞～3.9、非劣性検定のp＝0.003）。　同種赤血球輸血量中央値は、高用量群が0.0mL（四分位範囲[IQR]：0.0～0.0）、低用量群は0.0mL（0.0～300.0）と、高用量群で有意に少なかった（群間差中央値：0.0mL、95％CI：0.0～0.0mL、p＝0.01）。一方、新鮮凍結血漿や血小板、クリオプレシピテートの輸注量には両群間に差はなかった。　術後の胸部ドレナージによる総排液量、出血による再手術、人工呼吸器の使用期間、集中治療室（ICU）入室期間、術後入院期間にも、両群間で差は認められなかった。また、心筋梗塞の30日リスクや、腎機能障害、虚血性脳卒中、肺塞栓症、深部静脈血栓症、死亡の発生率にも有意な差はみられなかった。　発作は、高用量群が15例（1.0％）、低用量群は6例（0.4％）で発現したが、トラネキサム酸の用量が増加しても発作が有意に多くなることはなかった（群間RD：0.6％、95％CI：－0.0～1.2、相対リスク：2.47、95％CI：0.96～6.35、p＝0.05）。　著者は、「トラネキサム酸の高用量と低用量のどちらを用いるかは、開心心臓手術と非開心心臓手術における手術関連の出血リスクによって決まる可能性がある」としている。

　近年、慢性閉塞性肺疾患（COPD）による世界的な疾病負担は減少傾向にあるものの、この疾患はとくに社会人口統計学的指標（0［開発が最も遅れている］～1［開発が最も進んでいる］）が低い国々ではいまだに主要な公衆衛生上の課題であることが、イラン・タブリーズ医科大学のSaeid Safiri氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年7月27日号で報告された。GBD 2019のCOPDデータを用いた系統的解析　研究グループは、1990～2019年におけるCOPDの世界、地域別、国別の疾病負担および寄与リスク因子を、年齢、性別、社会人口統計学的指標に基づいて検討する目的で、系統的な解析を行った（イラン・Shahid Beheshti University of Medical Sciencesの助成を受けた）。　解析には、「2019年度世界疾病負担研究（GBD 2019）」のCOPDのデータが用いられた。GBDは、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の助成で進められている研究で、GBD 2019では、1990～2019年における世界の204の国と領域における369種の疾患と負傷、および87件のリスク因子について評価が行われている。COPDについてはGOLDの定義が使用された。　主要アウトカムは、COPDの有病者、COPDによる死亡、COPDによる障害調整生存年（DALY）と、寄与リスク因子とされ、その数と10万人当たりの発生割合が、95％不確実性区間（UI）とともに算出された。禁煙、大気の質の改善、職業的曝露の低減が重要　2019年における世界のCOPDの有病者数は2億1,230万人で、年齢標準化点有病率は10万人当たり2,638.2人（95％不確実性区間[UI]：2,492.2～2,796.1）であり、1990年から8.7％低下した。また、同年のCOPDによる死亡者数は328万600人で、年齢標準化死亡率は10万人当たり42.5人（95％UI：37.6～46.3）であり、1990年以降41.7％減少した。同年のDALYは7,443万2,400年で、年齢標準化DALYの割合は10万人当たり926.1年（95％UI：848.8～997.7）であり、1990年に比べ39.8％低くなった。　2019年に、COPDの年齢標準化点有病率が最も高かった国はデンマーク（4,299.5人/10万人）で、次いでミャンマー（3,963.7人/10万人）、ベルギー（3,927.7人/10万人）の順であった。また、調査期間中に年齢標準化点有病率が最も増加した国はエジプト（62.0％）で、ジョージア（54.9％）、ニカラグア（51.6％）がこれに続いた。　2019年に、COPDによる10万人当たりの年齢標準化死亡率が最も高かったのはネパール（182.5人）で、最も低かったのは日本（7.4人）だった。10万人当たりの年齢標準化DALYもネパール（3,318.4年）で最も高く、バルバドス（177.7年）が最も低かった。　一方、男性では、世界のCOPDによるDALYの割合は85～89歳まで上昇が続き、その後は加齢とともに低下したのに対し、女性は最も高い年齢層（95歳以上）まで上昇が続いた。この割合は、全年齢層で男性のほうが高かった。　地域別の解析では、社会人口統計学的指標とCOPDの年齢標準化DALYの割合には、1990～2019年にかけて全体的に逆V字型の関係が認められた。すなわち、年齢標準化DALYの割合は、社会人口統計学的指標の上昇に伴い指数関数的に増加したが、同指標が約0.4に達した後、減少に転じた。　COPDによるDALYの割合の増加に最も寄与している因子は喫煙（46.0％）であり、次いで環境中の粒子状物質による汚染（20.7％）、職業的な粒子状物質、ガス、煙/蒸気への曝露（15.6％）の寄与が大きかった。　著者は、「COPDの疾病負担をさらに減少させるために、予防プログラムでは、禁煙、大気の質の改善、職業的曝露の低減に焦点を当てるべきと考えられる」としている。

コロナ禍にゲームが与えた影響pixabayより使用コロナ禍に入り、うちの子供は友達と遊ぶ時間が減って、勉強時間も増えたものの、ゲーム時間も増えています。時間があれば、「マインクラフト」をやりまくっています。小学生男子にはマインクラフトのほうが人気かと思うのですが、「どうぶつの森」シリーズも根強い人気があります。この精神的な効果を調べた研究があります。Yee A, et al.Animal Crossing and COVID-19: A Qualitative Study Examining How Video Games Satisfy Basic Psychological Needs During the Pandemic.Front Psychol. 2022 Apr 1;13:800683.具体的にはプレイヤーにインタビューをするもので、18～34歳までの17人が登録されました。ほとんどがシンガポール人でした。参加者にコンタクトを取って、Zoomでインタビューを試みました。「あつ森」をプレイすると、コロナ禍という物理的な孤独の中で、自由や逃避の感覚を得ることができ、また、友人や見知らぬ人と人間的なつながりができるといった欲求が満たされることがわかりました。また、ゲームの中の自分にアイデンティティを重ねることができ、それによって自己肯定感を維持することができました。反面、コロナ禍であっても外的な活動によってこれらが満たされると、プレイしなくなる現象があることもわかりました。以下、インタビューを受けたプレイヤーの意見です。「ロックダウンの間、誰も旅行なんてできなかったでしょう。でも、このゲームでは、空港に行って、飛行機に乗って、空を飛ぶというのがリアルに感じられるんです。空を飛んでいるような感覚になるので、そういう体験が嬉しいですね」「5歳の子供と一緒にプレイすることで、彼の心の中に入り込み、彼が何を考え、何を楽しみ、何を楽しまないかを理解することができました」いやゲームもほんと捨てたもんじゃありませんね。しかしうちの子供はマイクラをやり過ぎなんだよなーと思ってPubMedを調べてみたら、マイクラが記憶パフォーマンスの向上に寄与するのではないかという報告がありました1）。いやゲームもほんと捨てたもんじゃありませんね！1）Stark C, et al. Playing Minecraft Improves Hippocampal-Associated Memory for Details in Middle Aged Adults. Front Sports Act Living. 2021 Jul 5;3:685286.

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の第7波が始まってからのSNS空間はもはや阿鼻叫喚と言って良い。外来がパンクし、疲弊していることを訴える医療従事者に対して「そんなの（感染症法上）の5類にすれば解決する」「感染者が増えても重症者が増えていないのだから騒ぎ過ぎ」「医療やメディアが煽ってきた結果」と無責任に言い放つ一般人との応酬だ。しかも、後者の論理に一部の文化人や医師免許を持つ人たちが組しているため、ぱっとSNS上を見るとそちら側が優勢に見える瞬間もある。正直、見ているこちら側は溜息しか出てこない。そもそも感染症法上の分類を5類に変更したところで現状のような医療逼迫が解決するわけではない。確かに全数把握がなくなることで保健所のひっ迫は解消するかもしれないが、「5類なんだからどこの医療機関でも見てくれる」と勘違いした一般人が近隣の医療機関に押し寄せ、混乱するだけだろう。そして読者の皆さんには釈迦に説法だが、5類になったところでクラスターを起こしやすく、重症化リスクのある人以外に特化した治療薬がない新型コロナを診察する医療機関は増えないだろう。もし一般のクリニックなどに無理やり診察させれば、動線確保などのクラスター防止対策の結果、新型コロナもそれ以外の患者も恐る恐る最低限しか受け入れなくなる。結局、「医療逼迫の構図になる」という想像もしたくない事態に陥る可能性は十分にあり得る。しかし、この現在のSNSのような状況がなぜ起こるのか。私見では現在の政治、有り体に言えば岸田政権があまりにも無策過ぎるとしか思えないのである。今回、第7波到来を最初に明言したのは内閣の下に設置された新型コロナウイルス感染症対策本部の諮問機関「新型コロナウイルス感染症対策分科会」会長の尾身 茂氏である。尾身氏は7月11日に首相官邸を訪問して岸田 文雄首相と面会後、記者のぶら下がりに応じて「1回落ち着いてきたものが、新たな波として来ていることは間違いない」と語った。当初、行動制限は必要ないと語っていた尾身氏だが、あまりの感染急拡大を受けて7月14日に開催された分科会がまとめた「第7波に向けた緊急提言」には「次頁に示すような取組をしっかりと行い、医療のひっ迫等の回避を目指すが、それでもひっ迫が生じる場合には、人々の行動や接触を抑えるような施策も選択肢の一つとなりうる」という一文がひっそり盛り込まれていた。この2年間、新型インフルエンザ等特別措置法に基づく「緊急事態宣言」と「まん延防止等重点措置」があまりにも乱発されたことに国民がややうんざりしていること、さらに経済への打撃が大きいことに相当配慮したのだろう。ちなみにこの文言で触れた「次頁に示すような取組」とは、（1）ワクチン接種の加速化（2）検査のさらなる活用（3）効率的な換気の提言（4）国・自治体による効率的な医療機能の確保（5）基本的な感染対策の再点検と徹底である。個々の詳細は原典に譲ることにする。では、これを受けて政府は今何をしているのか？ 提言がまとめられた14日夜の岸田首相の記者会見では、まず第6波までを乗り越えた対応力を全面的に展開することで「新たな行動制限は現時点では考えていない」と断言。新たに医療従事者と高齢者施設の従事者約800万人を対象とした4回目接種の開始を発表するとともに、現在の感染の中心となり、3回目のワクチン接種率の低い30代までの若年層へワクチン接種を呼びかけた。さらに全国約1万3,000ヵ所の無料検査拠点で帰省前などに検査を受けられることや、主要な駅や空港などで100ヵ所以上の臨時の無料検査拠点を整備する方針も示した。しかし、提言に盛り込まれた（3）～（5）はいずれも軽く触れたのみだ。原典に当たればわかるように、換気に関して分科会はかなり具体的な対策を提示している。しかし、会見で岸田首相が言及したのは、「重ねてお願いになりますが、とくにこの夏は冷房で籠もりがちになる室内、飲食店内での十分な換気をお願いいたします」の一言のみ。もっとも大所高所からモノを語らなければならない岸田首相の口から会見でそこまで細かく語ることは必ずしも必要ないとの意見もあるだろう。それには一定程度同意する。ならば各閣僚を通じて省庁など関係各方面に情報発信の強化を指示すればよい。しかし、内閣官房が運営する「新型コロナウイルス感染症対策」、厚生労働省（以下、厚労省）の「新型コロナウイルス感染症情報」そして「政府広報」のいずれのページにもこの点に関して新たな記載はない。また、岸田首相が会見で新型コロナ関連の中で多くの時間を割いたワクチン接種についても、明らかに発信量が足りていない。会見では若年層の3回目接種率の低さを挙げて、若年でも重症化や後遺症のリスクはあることから、自分だけでなく家族や高齢者を守るためにも接種するように呼び掛けている。しかし、そもそも3回目接種に消極的な若年層は、接種する意味を理解できていないことに着目しなければならない。「あなた方は接種率が低いから…」という理由のみで進んで接種してくれるほど甘くはない。ならばこそ、3回目接種の効果などをグラフを使って説明するなど、もう一工夫が必要なのである。もちろんそれだけで若年層の接種率がぐんと伸びるとは言えないが、説明が足りていないことは明らかである。実際、政府広報にある岸田首相自らの呼びかけ動画も会見での語り以上のものはない。そしてSNSを見ればわかることだが、そもそも現時点はワクチンに関してかなり疑念が渦巻いている。端を発したのは、厚労省がワクチン接種歴ごとの陽性率集計で、接種歴不明者を未接種者に含めて集計をしていた事件だ。これを集計し直した結果、人口当たりの陽性率はわずかながら未接種よりも2回接種済みで留まっている人のほうが高くなった。読者の皆さんはよくおわかりのことだが、これで示された差は2回目接種のほうが高いと言っても有意差があるレベルではないし、半年も経てばワクチンの感染・発症予防効果がほぼなくなるのはすでに明らかになっている。ただ、一般人は後者をうっすらと理解していても、前者についての理解はないと言って良い。見た目の数字が高いことだけに着目してしまっている。そもそも論に立てば、この接種区分ごとの陽性率のデータは、あまりにも交絡因子や接種歴不明者が多過ぎてワクチンの効果そのものを議論するデータとしては使えない。ところが厚労省は一時期、このデータをワクチンの効果を示唆するものとして使った“前科”もあってか、この件について十分な説明をしていないという現実もある。いずれにせよワクチン接種については単に呼びかけるだけでなく、効果や疑念に応える積極的な情報発信が改めて必要な段階にあるということを、政府をはじめとする公的機関が再認識すべきなのだ。さらに言えば、こうした情報発信を強化しながら、最も政府がしたくないであろう「行動制限」をオプションとして準備していることぐらいは示しても良いのではないだろうか？ 「伝家の宝刀」を使う英断とそのタイミングも重要だが、チラ見せにも一定の効果がある。感染拡大時にはそういう選択肢もありうると言及することで、これを嫌うであろう一般人の感染対策見直しには一定の効果も期待できるだろう。もっとも新聞の首相動静を見ていると、岸田首相が「行動制限」に踏み込みたくないのはご自身の行動を制限されたくないからなのではないかとも勘繰ってしまう。尾身氏の第7波発言以降も、日本料理の「千羽鶴」「新ばし金田中」「赤坂浅田」「山里」、フランス料理店「日比谷パレス」に「レ セゾン」、イタリア料理「IL RISTORANTE LUCA　FANTIN」やステーキ店「ウルフギャング・ステーキハウス」「ピーター・ルーガー・ステーキハウス 東京」と、庶民もうらやむような飲食店で自民党や政権の幹部、各界有力者と会食を繰り返している。最近の感染動向の主流が、福祉施設、高齢者福祉施設、学校・教育施設などでのクラスターやそれに伴う家庭内感染であることは確かである。しかし、感染主流株がオミクロン株のBA.5に変化しようとも、いまだ会食の席での感染リスクが高いことに変わりはない。そのことを岸田首相も知らぬはずはないだろう。必要な情報の発信も不十分なまま、感染リスクの高い行動を続ける首相を目にして国民は感染対策を抜かりなくやってくれるだろうか。山火事がどんどん延焼を続けているにもかかわらず、部下の消防士に適当な消火作業を指示し、自らは消防署から外出して路傍で火遊びをする消防署長。言っては悪いが今の岸田首相はそんな感じである。

第82回　小型非小細胞肺がんへの術式　区域切除vs.肺葉切除：JCOG0802／WJOG4607L小型の非小細胞肺がん（NSCLC）に対する標準外科療法は肺葉切除だが、2cm以下の末梢NSCLCにおいて区域切除と肺葉切除を比較した無作為化非劣性比較試験「JCOG0802/WJOG4607L」で区域切除の非劣性が示された。試験結果が報告されたLancet（2022年4月23日号）の共著者である国立がん研究センター東病院の坪井正博氏に試験結果を解説いただくと共に、同試験に対するケアネット会員の質問にお答えいただいた。

　社会認知は、統合失調症患者の社会機能に影響を及ぼす。しかし、患者自身が社会認知をどのように認識しているかは、ほとんど知られていない。東邦大学の内野 敬氏らは、統合失調症患者に対し、社会認知に関する知識、社会認知関連の臨床経験、社会生活における社会認知の役割の認識、社会認知の主観的困難感と社会機能の関係についてのインターネット調査を行った。その結果、統合失調症患者は社会認知に関して強く主観的困難を感じており、それが社会機能と関連していることを認識していたことが明らかとなった。しかし、「社会認知」という言葉やそれらに関する認識は十分とはいえず、社会認知の評価や治療は通常の臨床現場で普及していない可能性が示唆された。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2022年6月29日号の報告。　統合失調症外来患者232例および健康対照者494例を対象に、インターネット調査によるデータ収集を行い、人口統計に従い重み付けを行った。社会認知の知識、経験、認識に関する調査には、新たに開発した調査票を用いた。主観的困難感の評価には、Self-Assessment of Social Cognition Impairments（ASCo）およびObservable Social Cognition Rating Scale（OSCARS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者および健康対照者のいずれにおいても、社会認知という言葉を知っていた割合は25％未満（統合失調症患者：23.0％、健康対照者：24.5％）であった。・社会認知の評価または治療を受けた経験は、両群ともに5％未満であった（統合失調症患者：3.9％、健康対照者：0.8％）。・社会認知と社会機能は関連すると回答した割合は、両群ともに50％以上であった（統合失調症患者：64.8％、健康対照者：51.2％）。・統合失調症患者は、健康対照者と比較し、すべての社会認知領域において強い主観的困難を感じていた。・主観的困難感が強いほど社会機能が低いという関連性が認められた。

　国内ではワクチン4回目接種の対象が医療者等に拡大されたが、接種が先行する海外では4回目接種の有効性の検証が行われている。世界に先駆けてワクチン接種を開始したイスラエルにおいて、施設に入居する高齢者を対象とした4回目接種の有効性を見たコホート試験の結果が、JAMA Internal Medicine誌オンライン版6月23日号に掲載された。ワクチン4回目接種の感染に対する重症化の予防率は67％　本試験はオミクロン株による感染が主流となった2022年1月10日～3月31日にイスラエルで実施され、当時の接種対象となった60歳以上で、高齢者施設に入居または通所している人を対象とした。BNT162b2（ファイザー製）のワクチン3回接種者と4回接種から7日以上経過した者を対象とし、COVID-19の感染、入院、死亡の累積発生数を比較した。　ワクチン4回目接種の有効性を検証した主な結果は以下のとおり。・781施設の4万3,775例（平均［SD］年齢80.1［9.4］歳、女性2万9,679例［67.8％］）のデータを解析した。ワクチン4回接種群が2万4,088例（55.0％）、3回接種群（4ヵ月以上前に接種）が1万9,687例（45.0％）だった。ワクチン4回接種群は3回接種群と比較して、高齢（平均［SD］年齢82.3［8.7］歳 vs. 77.3［9.5］歳）で、日常生活動作に最大限のまたは全面的な介助を必要とする入居者の割合は両群間でほぼ同じであった（16.3% vs.15.3%）。・ワクチン4回接種群の追跡期間中央値は73日（IQR：6日）、3回接種群73日（IQR：56日）であった。ワクチン4回接種群4,058例、3回接種群4,370例でSARS-CoV-2感染が検出された（累積発生率、17.6％ vs. 24.9％）。・軽症から中等症の入院発生率はワクチン4回接種群0.9% vs. 3回接種群2.8%、重症化0.5% vs.1.5%、死亡0.2% vs. 0.5%であった。・ワクチン4回目接種の調整後の予防率は、感染全体34％（95％CI：30％～37％）、軽症～中等症の入院64％（95％CI：56％～71％）、重症化67％（95％CI：57％～75％）、関連死亡72％（95％CI：57％～83％）であった。　著者らは、「ワクチン4回目接種は、オミクロン株に対して高齢者のCOVID-19入院および死亡に対する高い抑制効果をもたらしたが、感染に対する予防効果は限定的であった。本研究で得られたオミクロン株に対するワクチン4回接種の推定効果は、デルタ株に対する3回接種の効果［感染全体89％、入院および死亡に対して92％～96％］より低く、これはオミクロン株の高い免疫逃避に起因していると考えられる。これらの知見は今後の感染対策に役立つものだ」としている。

　5月12日～14日まで神戸市で「第65回 日本糖尿病学会年次学術集会」（会長：小川 渉氏［神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科学 教授］）が「知の輝きと技の高みへ」をテーマに開催された。　本稿では「シンポジウム　糖尿病食事療法研究の最前線」より「穀物由来の食物繊維の生活習慣病予防効果」（青江 誠一郎氏 ［大妻女子大学家政学部食物学科］)をお届けする。全粒穀物の摂取のススメ　食物繊維の摂取量と糖尿病などの生活習慣病の発症には負の相関関係があることは知られているが、どういった穀物の摂取が勧められるのであろうか。　穀物は主食であり、コントロールしやすい食物である。とくに日本人の食物繊維摂取量は、米・小麦からの摂取量が多いが、近年の低炭水化物ダイエットの影響で穀物からの食物繊維摂取量は減っている。また、糖尿病で血糖値上昇を抑制させる食品は、多くのメタアナリシスより野菜や果物ではなく、穀物だとわかっている1）。　そこで、青江氏らは、どのような穀物、とくに全粒小麦と大麦の摂取が生活習慣病予防に効果をもたらすかどうか検討を行った。その結果、小麦全粒粉パンの摂取は小麦粉パンと比較し、食後血糖値の上昇を抑制する効果を確認したほか、小麦全粒粉配合パンの摂取は内臓脂肪の面積を有意に抑制した（小麦全粒粉配合パン：-4.0cm2、小麦粉パン：+2.9cm2）。　後段の研究では、日本人でBMIが23以上の男女50人の健常人を対象に、小麦全粒粉配合パン（食物繊維11.1g/日）と小麦粉ロールパン（食物繊維3.4g/日）の12週間に及ぶ摂取の比較で行われた（プラセボ対照無作為化二重盲検試験）。　これら結果の考察として、「食物繊維の多い小麦全粒粉配合パンでは胃内の滞留時間が長いため食後血糖値の上昇が抑えられること、長期の摂取によりアラビノキシランの大腸内発酵による短鎖脂肪酸が糖代謝、脂質代謝に影響すること」と同氏は説明した2）。内臓脂肪を減らす食材　次に、大麦ごはんと大麦配合パンの摂取が食後血糖に及ぼす影響について報告した。もち性大麦の配合割合をごはんとパンで30～100％に変えて調査したところ、βグルカン量に依存して食後血糖値の上昇を抑制したという。この効果の仮説として、胃内での滞留時間の延長、糖質の消化吸収の阻害・遅延、未消化糖質の消化管下部への移送（GLP-1分泌促進）、腸内発酵を受ける（短鎖脂肪酸の産生/GLP-1分泌促進）という過程を経てなされると説明した3）。　また、もち性大麦ごはんの摂取では、被験者（内臓脂肪面積100m2以上の男女）の内臓脂肪面積だけでなく、体重、BMI、腹囲を有意に低下させたが、皮下脂肪には効果が弱かったという。　最後に大麦の「セカンドミール効果」（ファーストミール［最初にとった食事］が、セカンドミール［次の食事］の後の血糖値にも影響を及ぼすというもの）について触れ、大麦に含まれるβ-グルカンは、消化管内で粘性を増すことにより糖質および脂質の消化吸収を抑制することで、食後血糖値の上昇および内臓脂肪蓄積を抑制する。また、大腸内発酵による短鎖脂肪酸が、セカンドミール効果や内臓脂肪蓄積抑制効果に関与することが呼気水素ガス検査や血清GLP-1濃度の上昇などから示唆されると説明した。　以上からまとめとして、大麦の生活習慣病予防について、食後血糖上昇抑制効果、長期摂取による糖代謝改善、セカンドミール効果があることを示すとともに、課題と展望として「日本標準食品成分表の改訂に伴う食物繊維の目標量の増量の検討」、「全粒穀物の質のエビデンスの不足」、「全粒穀物を摂取した場合と抽出物を摂取した場合の研究結果の区別」の3点を示し、講演を終えた。

　第7波の到来により、医療者へもコロナワクチン4回目接種が始まった。6月にCareNet.comが会員医師に行った『ワクチン4回目接種、あなたは受けたい？／会員医師1,000人アンケート』の結果によると、回答者の7割が接種したいと回答していた（対象となったらすぐに接種したい：33％、対象となったら時期をみて接種したい：36％）。コロナワクチンがいくらなら妥当かを調査　ところで、コロナワクチン接種は現時点では全額公費負担（厚生労働大臣の指示に基づき国の負担により実施することを踏まえ、全国統一の単価で接種1回あたり2,070円［消費税については、定期接種の予防接種と同様の取り扱い。ワクチン代はワクチンを国が確保し供給するため含まれていない1）］）であり、自分の懐が痛むことはない。だが、将来的に新型コロナワクチン接種が定着した場合は自己負担になる可能性が高く、もしも費用負担が発生したら、医師も接種を控えたいと考えるのだろうか。さらには、ほかのワクチンとの兼ね合いを考慮した適正価格や、患者負担の許容範囲はいくらが妥当と捉えているのだろうかー。　そこで、今回『コロナワクチンが自己負担になったら、いくらなら妥当？』と題し、会員医師1,000人を対象に、以下の項目について調査を実施した。・コロナワクチンが自己負担/保険診療になった場合、受けたいか否か・コロナワクチン1回あたりの自己負担額とその理由・自身の患者がコロナワクチン接種を受ける場合、1回あたりいくらまでなら受けるか・コロナワクチンは、将来的に年に何回接種することになるか（予想回数）コロナワクチン自己負担…接種したい医師が減少　Q1「コロナワクチンが自己負担もしくは保険診療になった場合、受けたいと思いますか？」では、受けたいと回答したのは60％と、４回目接種希望者アンケートと回答者が異なるものの、自己負担に抵抗を感じている医師が一定数いることが明らかになった。なかでも、“受けたくない”との回答が最多だったのは30代で、わからないとの回答者も合算すると48％と約半数にのぼった。コロナワクチンを受けるなら中央値は2,500円　続いて、Q2「ご自身がコロナワクチン接種を受ける場合、自己負担がいくらまでなら受けたいと思いますか？（1回あたりの金額）」では、Q1の受けたくない・わからないの回答者も含むため、0円（33％）の回答者が最も多かった。次に3,000～4,000円未満（26％）、5,000円以上（15％）と続いた。0円（無料）を希望したのは20～40代が多く、その理由として以下のようなコメントがあった。・効果が限定的だから（20代、糖尿病・内分泌内科）・副反応がきついため（30代、消化器科）・基礎疾患のある者が受ければよい（30代、外科）・4回目以降のデータがまだ不完全（40代、呼吸器科）・コロナワクチンの効果と副反応のバランスに疑問があるため（40代、放射線科）なかには「お金をもらっても受けたくないです（30代、精神科）」と言う声も。年齢層が低いほど副反応が出やすいため、20～40代では上記のような意見が多くみられた。コロナワクチン、いくらまでなら患者は受けるか　Q4「ご自身の患者さんがコロナワクチン接種を受ける場合、いくらまでなら受けると思いますか？（1回あたりの金額）」では、3,000～4,000円未満（30％）との回答者が最も多く、中央値は3,000円だった。インフルエンザワクチンの場合、全国平均は3,500円との試算があり、それに準ずる金額にすることで、多くの患者さんに打ってもらいたいと考える傾向にあった。コロナワクチン接種回数、医師の観測的希望は1～2回　ウイルス変異によるコロナワクチンの効果などにはまだまだ未知なる点が多いため、観測的希望に過ぎないが、将来の接種回数を現時点の印象から伺ったところ、「2回」が41％と最も多かった。　オミクロン株亜種であるBA.4および BA.5が猛威を振るい、これまで接種したコロナワクチンの有効性を疑問視する声もあるため、本結果ではワクチンの継続接種に難色を示す方もいた。だが、ファイザー社やモデルナ社（オミクロン株に対する2価追加接種ワクチン候補mRNA-1273.214）のオミクロン株対応ワクチンが今秋にも導入されると言われており、コロナワクチンの将来性に期待したい。アンケートの詳細は以下のページで公開中。『コロナワクチンが自己負担になったら、いくらなら妥当？』＜アンケート概要＞目的：新型コロナワクチンに自己負担が発生した場合、これまで通りに接種を希望するかどうかなどを調査するため。対象：ケアネット会員医師1,000人調査日：2022年7月15日方法：インターネット

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第7波の流行拡大が深刻な様相を呈している。発熱外来には連日長蛇の受診者がならび診療予約の電話が鳴りやまない。また、救急搬送は大都市圏で稼働率9割を超え、受け入れ先医療機関の不足や長い待機時間などが大きな問題となっている。　こうした事態を鑑み、日本感染症学会（理事長：四柳 宏）、日本救急医学会（代表理事：坂本 哲也）、日本プライマリ・ケア連合学会（理事長：草場 鉄周）、日本臨床救急医学会（代表理事：溝端 康光）の4学会は連名で「限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」を8月2日に急遽発表した。　声明では、COVID-19に罹患したと思われる際の個々人の行動について、軽症で重篤化リスクのない人については、自宅療養を勧めるとともに、救急車を利用する際の指針について示している。COVID-19かなと思ったら？【声明の4つのポイント】1）症状が軽い＊場合は、65歳未満で基礎疾患や妊娠がなければ、あわてて検査や受診をする必要はありません。自宅療養を続けられます。この場合、新型コロナウイルス専用の特別な治療は行いません。医療機関での治療は、つらい発熱や痛みを和らげる薬が中心になり、こうした薬は薬局などで購入できます。限りある医療資源を有効活用するためにも、検査や薬のためにあわてて医療機関を受診することは避けてください。　＊症状が軽いとは「飲んだり食べたりできる、呼吸が苦しくない、乳幼児で顔色が良い」2）症状が重い**場合や、37.5℃以上の発熱が4日以上続く場合、65歳以上の方や65歳未満でも基礎疾患がある方、妊娠中、ワクチン未接種の方などは、重症になる可能性があります。早めにかかりつけ医に相談してください。高熱が続くなど症状が長引いたり、重くなるようでしたら、かかりつけ医や近隣の医療機関へ必ず相談、受診（オンライン診療を含む）してください。　＊＊症状が重いとは「水分が飲めない、ぐったりして動けない、呼吸が苦しい、呼吸が速い、乳幼児で顔色が悪い、乳幼児で機嫌が悪くあやしてもおさまらない」3）救急車を呼ぶ必要がある症状は、顔色が明らかに悪い、唇が紫色になっている、（表情や外見などが）いつもと違う、様子がおかしい、息が荒くなった、急に息苦しくなった、日常生活で少し動いただけで息苦しい、胸の痛みがある、横になれない、座らないと息ができない、肩で息をしている、意識がおかしい（意識がない）などがあります。このようなときには救急車を呼ぶことをためらわないでください。4）救急車の利用の目安については「救急車利用リーフレット（高齢者版、成人版、子供版）」をご活用ください。　判断に迷う場合には、普段からの体調を把握しているかかりつけ医への相談、各種相談窓口（行政などが設置している発熱相談窓口や♯7119などの救急安心センター・救急相談センター、♯8000）などの活用をしてください。7項目で診療集中の弊害を説明　上記の診療を受ける、救急車を利用する前のポイントを踏まえ、解説として7項目のCOVID-19のとくにオミクロン株に関する疾患情報やリスクの高い場合の対応を記している。以下に抜粋して示す。【オミクロン株にかかったときの自然経過】・オミクロン株への曝露があってから平均3日で急性期症状（発熱・喉の痛み・鼻水・咳・全身のだるさ）が出現するが、そのほとんどが2～4日で軽くなること。・COVID-19の検査を受けることは大切だが、検査を受けることができなくてもあわてないで療養（自宅での静養）することが大切。・重症化する人の割合は数千人に1人程度と推定（厚生労働省資料より）。【COVID-19を疑う症状が出た場合】・COVID-19の症状（発熱・のどの痛み・鼻水・咳・全身のだるさなど）が出た場合は、まず仕事や学校を休んで外出を避け、自宅療養を始める。【症状が軽く65歳未満で基礎疾患がない場合、妊娠中でない場合】・症状が軽く（飲んだり食べたりできて、呼吸が苦しくない、乳幼児で顔色が良い）、基礎疾患がない場合や妊娠がない場合は、検査や薬のためにあわてて医療機関を受診をする必要はない。・COVID-19専用の特別な治療は行わない。つらい発熱や痛みを和らげる薬（アセトアミノフェンなどの解熱鎮痛薬）が治療の中心で、このような薬は薬局など（ドラッグストアやインターネット販売も含む）で購入できる。・限りある医療資源を有効活用するためにも、検査を目的とした医療機関の受診は避ける。・市販の医療用抗原検査キットを使い、症状が出た翌日以降に自分で検査することもできるが、症状が出た当日に検査をすると新型コロナウイルスに感染しているのに陰性になる可能性が高いため、翌日以降の検査をお勧めする。【症状が重い、発熱が4日以上、65歳以上、基礎疾患がある場合、妊娠中の場合】・症状が重い（水分が飲めない、ぐったりして動けない、呼吸が苦しい、呼吸が速い、乳幼児で顔色が悪い、乳幼児で機嫌が悪くあやしても治まらない）場合や、37.5℃以上の発熱が4日以上続いている場合は、医療機関への受診（オンライン診療を含む）が必要。・たとえ症状が軽くても、65歳以上の方、基礎疾患がある方や妊娠中の方、ワクチン未接種の方などは、重症になる可能性があるので、早めにかかりつけ医に相談。・熱が続くなど症状が長引いたり、重くなるようだったら、かかりつけ医や近隣の医療機関に必ず相談、受診（オンライン診療を含む）。・次の主な重症化のリスク因子がある方は受診が必要。〔主な重症化のリスク因子〕65歳以上の高齢者/悪性腫瘍（がん）/慢性呼吸器疾患（COPDなど）/慢性腎臓病/糖尿病/高血圧/脂質異常症/心臓や血管の病気/脳梗塞や脳出血など脳血管の病気/高度肥満（BMIが30以上）/喫煙（ヘビースモーカーの場合）/固形臓器移植後の免疫不全/妊娠後期/免疫抑制・調整薬の使用/HIV感染症（参考：厚生労働省　新型コロナウイルス感染症COVID-19診療の手引き 第8.0版を改変）【医療機関への受診について】・医療機関に受診が必要な場合は、通常診療中の時間帯（平日の日中など）に、かかりつけ医や近所の医療機関に電話相談してから受診。【救急車の利用の目安について】・COVID-19により救急車を呼ぶ必要がある症状としては、顔色が明らかに悪い、唇が紫色になっている、（表情や外見などが）いつもと違う、様子がおかしい、息が荒くなった、急に息苦しくなった、日常生活で少し動いただけで息苦しい、胸の痛みがある、横になれない、座らないと息ができない、肩で息をしている、意識がおかしい（意識がない）などがある。このようなときには救急車を呼ぶことをためらわない。　以上、国民向けの内容であるが、外来診療などの際に患者さんにお伝えすることで、現在の診療への集中化の緩和につながればと期待する。

　ビタミンD欠乏症、骨量低下、骨粗鬆症を有していない概して健康な中高年以上の集団では、ビタミンD3を摂取してもプラセボと比較し骨折リスクは有意に低下しないことが、米国・ハーバード・メディカル・スクールのMeryl S. LeBoff氏らが行った「VITAL試験」の補助的研究で示された。ビタミンDサプリメントは、一般集団において骨の健康のために広く推奨されている。しかし、骨折予防に関するデータは一貫していなかった。NEJM誌2022年7月28日号掲載の報告。米国人男性50歳以上、女性55歳以上の計2万5,871例で骨折発生をプラセボと比較　VITAL試験は米国の50歳以上の男性と55歳以上の女性を対象に、ビタミンD3（2,000 IU/日）、n-3系脂肪酸（1g/日）、またはその両方の摂取により、がんや心血管疾患を予防できるどうかをプラセボと比較した2×2要因デザインの無作為化比較試験である。選択基準にビタミンD欠乏症、骨量低下、骨粗鬆症は含まれていない。　年1回、質問票によりレジメンの遵守、副作用、他のサプリメント（例：カルシウム、ビタミンD）や薬剤の使用、大きな病気、骨粗鬆症または関連する危険因子、身体活動、転倒、および骨折について調査し、骨折を報告した参加者にはさらに詳細な質問票を送付して調査するとともに、骨折の治療を行った施設から医療記録（股関節または大腿骨骨折の場合は放射線画像を含む）を入手し、中央判定を行った。　主要評価項目は全骨折、非椎体骨折、股関節骨折の初回発生で、intention-to-treat集団を解析対象として比例ハザードモデルを用いて治療効果を推定した。　計2万5,871例（女性50.6％、黒人20.2％）がビタミンD3＋n-3系脂肪酸、ビタミンD3＋プラセボ、n-3系脂肪酸＋プラセボ、プラセボ＋プラセボの4群に無作為に割り付けられた。全骨折、非椎体骨折および股関節骨折、いずれもプラセボ群と有意差なし　追跡期間中央値5.3年において、1,551例に1,991件の骨折が確認された。　初発全骨折は、ビタミンD群（ビタミンD3＋n-3系脂肪酸群およびビタミンD3＋プラセボ群）で1万2,927例中769例、プラセボ群（n-3系脂肪酸＋プラセボ群およびプラセボ＋プラセボ群）で1万2,944例中782例に認められた（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.89～1.08、p＝0.70）。同様に非脊椎骨折はそれぞれ721例および744例（0.97、0.87～1.07、p＝0.50）、股関節骨折は57例および56例（1.01、0.70～1.47、p＝0.96）に認められ、いずれもビタミンD群とプラセボ群で有意差はなかった。　年齢、性別、人種/民族、BMI、血清25-ヒドロキシビタミンD値などベースラインの患者背景は、この結果に影響しなかった。　また有害事象は親試験で評価されたとおり、両群間で差はなかった。　なお、著者は研究の結果は限定的なものであり、骨粗鬆症または骨軟化症患者、高齢の施設入所者には一般化されない可能性があるとしている。

　中等症～重症のアトピー性皮膚炎（AD）患者において、外用療法へのアブロシチニブ1日1回200mg併用はデュピルマブ併用と比較し、かゆみおよび皮膚症状の早期改善に優れており、忍容性は同様に良好であったことが、ドイツ・ハンブルク・エッペンドルフ大学医療センターのKristian Reich氏らが実施した第III相無作為化二重盲検実薬対照ダブルダミー並行群間比較試験「JADE DARE試験」の結果、示された。先行の第III相試験では、中等症～重症の成人AD患者において、プラセボに対するアブロシチニブの有効性が確認されていた。Lancet誌2022年7月23日号掲載の報告。ステロイド外用薬等との併用で早期治療効果を評価　JADE DARE試験は、オーストラリア、ブルガリア、カナダ、チリ、フィンランド、ドイツ、ハンガリー、イタリア、ラトビア、ポーランド、スロバキア、韓国、スペイン、台湾、米国の151施設で実施された（2021年7月13日試験終了）。全身療法を必要とする、または外用薬で効果不十分な18歳以上の中等症～重症のAD患者を対象とし、アブロシチニブ（1日1回200mg経口投与）群またはデュピルマブ（2週間ごと300mg皮下投与）群に1対1の割合で無作為に割り付け、26週間投与した。全例が、ステロイド外用薬（弱～中力価）、外用カルシニューリン阻害薬、または外用ホスホジエステラーゼ4阻害薬の併用を必須とした。　主要評価項目は、2週時のPeak Pruritus Numerical Rating Scale（PP-NRS）スコアがベースラインから4点以上改善（PP-NRS4）達成、4週時の湿疹面積・重症度指数（Eczema Area and Severity Index：EASI）スコアが90％以上改善（EASI-90）達成に基づく奏効率とした。　無作為に割り付けされ、治験薬を少なくとも1回投与された患者を有効性および安全性の解析対象集団とし、両側有意水準0.05で逐次多重検定によりファミリーワイズの第1種の過誤をコントロールした。2週時のかゆみと皮膚症状、アブロシチニブで有意に改善　2020年6月11日～12月16日の期間に940例がスクリーニングされ、727例が登録・割り付けされた（アブロシチニブ群362例、デュピルマブ群365例）。　2週時にPP-NRS4を達成した患者の割合は、アブロシチニブ群（172/357例、48％［95％信頼区間[CI]：43.0～53.4］）がデュピルマブ群（93/364例、26％［21.1～30.0］）より高く（群間差：22.6％［95％CI：15.8～29.5］、p＜0.0001）、4週時にEASI-90を達成した患者の割合も同様（アブロシチニブ群101/354例・29％［23.8～33.2］vs.デュピルマブ群53/364例・15％［10.9～18.2］、群間差：14.1％［8.2～20.0］、p＜0.0001）であり、アブロシチニブ群のほうが主要評価項目を達成した割合が高かった。　有害事象は、アブロシチニブ群で362例中268例（74％）、デュピルマブ群で365例中239例（65％）に認められた。治療に関連しない死亡がアブロシチニブ群で2例報告された。

四百三十七の段　熱中症にご用心！今年も猛暑が続いています。自宅でも病院でも暑い。そればかりか、車の冷房も効きが悪い気がします。先日は熱中症と思われる人が、総診の外来を受診されました。歩いて外来受診するくらいなので、すでに症状は良くなっています。聞けば、建築現場で働いたとのこと。現場といっても、炎天下の外ではなく建物の中です。でも建築中の建物なので、当然のことながら冷房は効いていません。いつの間にか汗だくになり、体調不良を感じました。しかし、暑さも感じないし、喉の渇きもまったくなかったそうです。同じ現場の人たちが、冷房の効いた休憩所に連れて行って、冷たいお茶を飲ませました。しばらくして復活し、同僚に連れられて病院を受診したというわけです。同僚「点滴か何かしてもらえませんか」中島「口から飲めるのであれば、飲んだほうがいいですよ」患者「水分は何を取ってもいいのですか？」中島「何でもいいけど、1つ選ぶならOS-1かな。水分と同時に塩分も取ることができますからね」患者「なるほど」中島「院内の自動販売機で売っていますよ」我々自身も、熱中症には気を付けなくてはなりません。私自身、これまでに2回、熱中症になりかけました。登山と墓参り中です。2回とも、あまり自覚症状がありませんでした。あった自覚症状体調不良視界が白くまぶしくなるなかった自覚症状暑さ喉の渇き発汗墓参りの最中に「何かおかしいなあ」と思っていたら、女房に「何じゃ、その汗だく！」と指摘されたのです。冷房の効いた部屋が墓場にあるはずもないので、服を1枚むしり取られて木陰に連れて行かれ、水を飲まされました。しばらくしたら楽になり、「ああ、熱中症だったのか」と納得したわけです。あやうく自分が墓に入るところでした。要するに、体調不良の時は「冷房に当たって水を飲む。話はそれからだ」という事ですね。何しろ本人の自覚がないので、予防と早期対処が一番。皆さんも十分にお気を付けてください。最後に1句汗出たら　水と冷房　とりあえず

私が、ドイツで最初に住んだ街は南ドイツ最大の都市「ミュンヘン」でした。ミュンヘンはバイエルン州にあるドイツで3番目に大きな街です。サッカーが好きな人なら、強豪チームである「バイエルン・ミュンヘン」の名前を一度は聞いたことがあると思います。初めの居住地にミュンヘンを選んだ理由は、有名なドイツ語の語学学校である「ゲーテ・インスティトゥート」の本部があったからです。一刻も早くドイツ語の試験に合格しなくてはならなかったので、何よりも勉強できる環境を整えることを優先させていました。知の砦「バイエルン州立図書館」語学学校の図書館は夕方には閉まってしまうので、その後は語学学校の近所にあった図書館の自習室で勉強することにしていました。それがバイエルン州立図書館でした。毎日24時まで利用可能で、毎晩遅くまでたくさんの人が残って勉強していました。さすがヨーロッパの図書館は「知の砦」みたいな感じで「気合い入ってるなー」と感じました。ミュンヘンにあるバイエルン州立図書館内部の様子このバイエルン州立図書館はドイツ屈指の図書館であり、900万冊以上の蔵書を所有し、世界で初めて活版印刷された『グーテンベルク聖書』も所蔵されていました。ちなみにドイツの医師免許取得後に働いていたGreifswald大学の図書館は下の写真のような感じでした。Greifswald大学は総合大学なので、あらゆる本が揃っていました。Greifswald大学の図書館は天井が高く開放感があるドイツは、基本的に質素な雰囲気ですが、知的財産の保護などには資金を惜しまず、大事にしていました。

「何かあったら責任取ってくれるんですか」発熱患者さんが増えているということもあるのですが、「医療」よりも「診断」を求めて発熱外来を受診している人が多く、医学的に本来受診すべき人が満足に受診できない状況があるようです。雇用者が発熱外来の受診を指示したり、職場を休む場合に証明書が必要だったりすることもあり、非医学的な受診を求めるケースが相次いでいます。そのため、無症状や軽症者の受診を控えるよう呼び掛けている自治体もあります。濃厚接触者が自宅待機期間の解除のために発熱外来を利用するというのは、モラルハザードにもほどがあります。もちろん、待機解除を容認した政府や、記事で広めたわれわれのリスクコミュニケーションにも責任はあるかもしれません。しかし、鶴の一声で一気にそういう流れが進むわけではなく、発熱外来を受診できない人や、その待ち時間が長い人から、医療従事者に厳しい言葉が浴びせられています。国民皆保険制度の弊害なのか、自分や自分の家族が優先的に診てもらえないことに対して怒りが収まらず、「何かあったら責任取ってくれるんですか」などの言葉が、多忙な発熱外来ではお決まりのフレーズになってきました。パンデミック初期の頃は、PCR検査が全然普及しておらず、4日以上発熱が続く場合に病院を受診するという施策でした。若年者層ではそこまで肺炎のリスクは変わっていないので、あの時を思い出していただきたいと思います。陽性登録から療養までの仕組みづくりが急務まずは陽性であったときの報告を、感染者自身が行う仕組みを作る必要があります。厚労省は、自らが検査した陽性結果を自治体の健康フォローアップセンター等に登録し、外来受診を経ることなく迅速に療養につなげる仕組みを導入することを勧めるよう通達を出しています1）。実際にこれを導入している千葉県がモデルケースとして紹介されています（図）。画像を拡大する図. 千葉県の健康フォローアップセンター活用例千葉県新型コロナウイルス感染症検査キット配付・陽性者登録センターについて（2022年8月3日最終更新）より引用東京都も、これと似た運用を8月3日から開始しています2）。とはいえ、オンラインに慣れていない年齢層もあるため限界がありますが、My HER-SYS（新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム）から療養証明が取得できることを周知し3,4）、これを企業等が活用することが重要です。解決策はピークアウトを待つことか医療従事者の感染が増えています。発熱外来の医療従事者が感染すると、病棟のスタッフを応援に出す必要があるなど、真綿で首を絞められるような弊害が出てきます。とくに国公立病院は、すでに自治体から発熱外来の拡充を要請されていると思います。なおさら医療従事者としては感染しにくい状況にあり、危機感を持って診療に当たっているところも多いでしょう。8月中に訪れると予想される、いや、むしろそう祈っている流行曲線のピークアウトを待つしかないのかもしれません。早く来てください。参考文献・参考サイト1）千葉県新型コロナウイルス感染症検査キット配付・陽性者登録センターについて2）東京都福祉保健局　東京都陽性者登録センター3）厚生労働省　新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）4）My HER-SYSで療養証明書を表示する場合の方法

　鹿児島大学の田平 隆行氏らは、地域在住のアルツハイマー病（AD）高齢者における認知機能障害の重症度による手段的日常生活動作（IADL）の特徴を明らかにするため、生活行為工程分析表（PADA-D）を用いた検討を行った。IADLの工程を詳細に分析した結果、著者らは、地域在住のAD高齢者において重症度による影響の有無といった工程の特徴を明らかにできるとし、IADLのリハビリテーションやケアが在宅での生活を継続するうえで役立つ可能性を報告した。International Psychogeriatrics誌オンライン版2022年7月15日号の報告。　日本の医療センターおよびケアセンター13施設より募集した地域在住のAD高齢者115例を対象に、横断的研究を実施した。認知機能障害の重症度はMMSEを用いて3群（軽度：20以上、中等度：20未満10以上、重度：10未満）に分類し、共変量で調整した後、IADLスコアとPADA-DのIADL 8項目について群間比較を行った。PADA-Dの各IADL項目に含まれる5つの実行可能なプロセスの割合を比較した。　主な結果は以下のとおり。・IADLスコアは、交通手段の使用および金銭管理能力を除き、AD重症度と共に独立した低下が認められた。とくに買い物（F＝25.58）、電話を使用する能力（F＝16.75）、服薬の管理（F＝13.1）において認められた。・PADA-Dの工程ごとの調査では、いくつかの工程は認知機能障害の重症度による影響を受ける場合、受けない場合があることが明らかとなった。・たとえば、調理において、献立は重症度の影響を受けるが（ES＝0.29）、食材の準備は影響を受けなかった。