統合失調症の再発予防には、治療継続が不可欠である。横浜市立大学の菱本 明豊氏らは、日本の実臨床現場における統合失調症患者に対するブレクスピプラゾール治療（BRX群）と他の抗精神病薬治療（OAA群）による治療中止までの期間を比較するため、健康保険レセプトデータを用いて検討を行った。その結果、BRX群はOAA群よりも治療中止リスクが低いことが示唆されたことから、統合失調症患者の治療継続にブレクスピプラゾールが有用である可能性を報告した。Advances in Therapy誌オンライン版2022年7月29日号の報告。　2017年4月～2020年5月の日本のレセプトデータベースより抽出した75歳未満の就業中の統合失調症患者およびその扶養家族の匿名化されたデータを評価した。ベースライン時の患者変数で調整した後、Cox比例ハザードモデルを用いて、主要アウトカムであるBRX群とOAA群における180日間の治療中止までの期間を比較し、ハザード比（HR）を95％信頼区間（CI）で推定した。180日間の累積治療継続率も合わせて推定した。主要アウトカムについては、感度分析およびサブグループ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・分析には、BRX群978例、OAA群4,898例を含めた。・BRX群は、OAA群よりも治療中止リスクが有意に低かった（HR：0.86、95％CI：0.78～0.95、p＝0.0024）。・累積治療継続率は、BRX群（45.9％、95％CI：42.5～49.2）のほうがOAA群（39.5％、95％CI：38.1～41.0）よりも高かった（log-rank検定：p＜0.0001）。・傾向スコアが一致した患者による分析においても、BRX群はOAA群よりも治療中止リスクが有意に低かった（log-rank検定：p＝0.0466）。・感度分析およびサブグループ解析においても、同様の結果が得られた。

　アストラゼネカは2022年8月25日、PARP阻害薬オラパリブ（商品名：リムパーザ）について、「BRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」の適応症を対象に、8月24日付で厚生労働省より承認を取得したことを発表した。オラパリブの乳がん術後薬物療法の適応承認と第III相OlympiA試験　今回の乳がん術後薬物療法の適応症を対象とした承認は第III相OlympiA試験の結果に基づくもので、オラパリブはプラセボと比較して主要評価項目である浸潤性疾患のない生存期間（iDFS）の統計学的に有意かつ臨床的に意義のある延長を示した。具体的には、オラパリブは浸潤性乳がんの再発、二次がん、または死亡リスクを42％低下させた（ハザード比［HR］：0.58、99.5％信頼区間［CI］：0.41～0.82、p＜0.0001）。　副次評価項目においては、2回目の全生存期間（OS）中間解析において、オラパリブはプラセボと比較してOSの統計学的に有意かつ臨床的に意義のある延長を示し、死亡リスクを32％低下させた（HR：0.68、98.5％CI：0.47～0.97、p＝0.009）。なお、同試験におけるオラパリブの安全性および忍容性プロファイルは、過去の臨床試験のプロファイルと一貫していた。 ＜製品概要＞・販売名：リムパーザ錠 100mg、リムパーザ錠 150mg・一般名：オラパリブ・効能・効果：BRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳がんにおける術後薬物療法・用法・用量：通常、成人にはオラパリブとして1回300mgを1日2回、経口投与する。ただし、術後薬物療法の場合、投与期間は1年間までとする。なお、患者の状態により適宜減量する。 ・製造販売承認日：2022年8月24日

　サル痘は1970年にヒトの感染が報告され、近年はナイジェリアやコンゴ共和国などの地域で増加傾向となり、主に中央アフリカから西アフリカで流行する感染症と考えられていた。しかし、2022年5月以降に欧米などのこれまでサル痘の流行が認められていなかった複数の国で、渡航歴がなく疫学的リンクの確認できない患者が確認された。流行は拡大し、7月23日にはWHO事務局長から、緊急委員会の見解等を踏まえ、「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」が宣言されている（厚生労働省検疫所 FORTH.「複数国におけるサル痘の発生に関しての国際保健規則［IHR2005］第2回緊急委員会会合の報告」）。この2022年以降の流行について、英国からは54例の症例報告がされ（Girometti N, et al. Lancet Infect Dis. 2022;S1473-3099(22)00411-X.）、過去のアウトブレイクといくつか様相が異なる点が指摘された。臨床症状としては、過去の報告と比較して患者の疲労感や、無気力感の有病率、発熱や悪寒の報告は減少していた。病変部位の特徴は、以前の報告では顔面や頸部の有病率が高かったが、本流行では性器あるいは肛門周囲の皮膚病変が頻繁に認められたことが指摘されている（Patel A, et al. BMJ. 2022;378:e072410.）。　先の報告は、英国からのみの報告であり、今回の特徴が世界的に流行しているサル痘の特徴と合致するかの追加報告を期待していたが、今回の論文からも、同様の傾向を読み取ることができた。本邦でも、今後サル痘患者が散発的に発生する懸念もあるため、今回の流行に基づいた臨床症状、経過を把握して、診断のポイントなどを理解することが臨床医には求められるだろう。今回のサル痘の流行については、英国からの報告後、7月21日にNEJM誌より16ヵ国で診断された528例のサル痘患者に関する報告がされており（Thornhill JP, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 21. [Epub ahead of print]）、本論文が8月8日にLancet誌より報告されている。　本論文は、マドリードとバルセロナ、スペインの性に関する健康クリニックで実施された多施設、前向き、観察コホート研究であり、2022年5月11日から6月29日までの検査でサル痘の確定診断をされた患者を連続して登録している。　この論文では、181例が登録されたが、166例（92%）がゲイあるいはバイセクシャル、MSM（Men who have Sex with Men）で、15例（8％）が異性愛男性や異性愛女性だった。72例（40％）がHIV陽性で、31例（17％）が他の性感染症（STI）も診断されている。70例（39％）で治療を要する合併症があり、45例（25％）が直腸炎、19例（10％）が扁桃炎、15例（8％）に陰茎浮腫、6例（3％）に膿瘍性病変があり、3例（2％）が入院を要した。病変部位は、性的曝露部位の分布に近く、性行為における密接な接触が感染の原因と考えられた。　以上のように、本論文により、英国から発表されていた2022年に流行しているサル痘の特徴と同様の臨床的な特徴を有していることを確認でき、また英国の報告時点ではすべての患者がMSMだったが、本論文では異性愛男性や異性愛女性でも患者が発生していることが確認できた。また、サル痘に限った話ではないが、STIでは、複数の感染症に同時に感染しうるので、サル痘以外のSTIを診療したときにサル痘のリスクもあると考えられた場合にはサル痘のスクリーニングを検討するとともに、サル痘を診療時は、その他のSTIのスクリーニングも実施することが好ましいことが読み取れる。　さて、ここからは、本邦に目を向けてみる。　本稿執筆時点では、2022年において日本ではサル痘は4例が診断されている。現在までの症例は、海外渡航歴があるか、海外から日本を短期訪問中の者との接触歴がある症例のみである。本邦では、まだサル痘を疑うときにサル痘が報告されている国への滞在歴や滞在国での活動歴、本邦でサル痘が報告されている国からの短期訪問者との接触歴を参考にできるだろう。　しかし、海外のようにサル痘患者が増加し、本邦でも蔓延するようになると、サル痘が増加している国への滞在歴や、同国に滞在していた者との接触でリスク判定をすることが難しくなる。本邦では、疫学的リンクを追えない症例が散見されるようになった場合には、STIとして、サル痘を鑑別に想起するとともに、STIの検査を実施したが他の原因が指摘できない症例や、臨床経過からあるいは検査結果から、性器ヘルペスや梅毒などの治療を開始するも、改善しない場合には、サル痘を疑いにいく姿勢が必要になるだろう。　本邦において、疫学リンクが追えなくなる事態が発生するケースとしては、昨今のニュースを参考にすると、（1）性風俗業界へのサル痘の持ち込み、（2）複数人での性行為が行われる集会への持ち込み、（3）複数のコミュニティの属する性活動が活発な患者への感染、などが考えられる。ほかには、現時点ではそれほど懸念してはいないが、ヒトからイヌへの感染報告もあるので（Seang S, et al. Lancet. 2022 Aug 10. [Epub ahead of print]）、（4）ヒトから動物を介して感染が起こる可能性も否定はしきれない。　サル痘と同様に、特定の集団で初期に感染症が拡大した疾患としてHIV感染症がある。HIVの教訓から学ぶべきこととして、特定の感染症患者が偏見を持たれる機会が減るように努めることが望ましい。HIV感染症も、性行為で感染し、MSMなどの集団で感染が拡大していたため、HIV患者に特定のイメージができてしまった。しかし、必ずしも同性愛者や性活動が活発な患者のみが感染するわけではなく、当時のHIV感染症のように、サル痘患者にネガティブなイメージができてしまうと、かえって診断されることを嫌い、病院を受診しない患者も生じうる。もちろん、今後感染症に罹患する可能性が高くなりうるMSMのグループなどにサル痘に関する情報提供などを行うことはするべきではあるが、一般の方々への情報の提供の仕方は注意をする必要があるだろう。　本論文や英国からの報告を取り上げたが、NEJM誌の報告からも同様の傾向は読み取ることができる。和文では、「サル痘（Monkeypox）の診療指針 ver.1.0（2022年7月8日作成）. 国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター」が公開されており、診療の参考になるだろう。

●今回のPoint1）病状説明は、患者さんが陥りがちな点を踏まえた上で、具体的に、わかりやすく行おう！【症例】71歳男性。高血圧以外の特記既往なく、ADLは自立している。来院前日から喉の痛みを自覚した。来院当日起床時から倦怠感、発熱を認めた。別棟に住む孫が2日前に近医小児科で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の陽性診断を受けており、濃厚接触はしていないものの心配になり受診。●受診時のバイタルサイン意識清明血圧148/91mmHg脈拍90回/分（整）呼吸20回/分SpO297％（RA）体温38.1℃所見全身状態は良好で、流行状況も考慮しCOVID-19迅速抗原検査を施行したところ陽性。飲食も可能であり、解熱薬のみの処方で帰宅の判断となった。〔初診外来での会話〕医師「コロナ陽性だったので、薬を出しておきますので、それで対応してください。保健所から連絡があると思うので、あとはその指示に従ってくださいね。お大事に」患者「あ、はい…」翌日、喉の痛みは改善傾向にあるものの、発熱が持続しているため再度受診したが…。COVID-19禍での外来診療みなさん、体調を崩してはいないでしょうか？　私が勤務する救急外来にも連日多くの患者さんが来院し、「コロナ疑いの患者さんもたぁくさん」という、そんな毎日です。なるべくなら自宅で経過をみることが可能な方への受診は控えてもらいたいと思いながらも、その判断って私たちが思っているほど簡単ではありません。まして子を持つ親であれば、子どもの体調には自分以上に心配になりますし、家族内感染の場合には自宅内隔離を実践しようとするも現実は難しく、日毎に症状を認める家族の対応に悩むことが多いでしょう。日本感染症学会、日本救急医学会、日本プライマリ・ケア連合学会、日本臨床救急医学会の4学会から「限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」が8月2日に提出され、国民一人一人がこの内容を理解することも大切ですが、受診した患者さんに対しても意識させる必要があります1）。再受診患者を防ぐことはできないか救急外来で帰宅可能と判断した患者さんが数日内に再度受診することは、避けたいところですが珍しくありません。現在、ベッド事情が厳しい病院も多いことから、本来入院で経過をみることが望ましい患者さんを外来でフォローすることも増えているかもしれません。このようなケースは致し方ない部分もあるとは思いますが、なかには再度受診したものの、帰宅可能の判断となる患者さんもいます。その多くがちょっとしたことで防ぐことができるものであり、今回の事例ではその辺りを取り上げたいと思います。ちなみに、状態の悪化によって数日内に救急外来を再受診する患者さんは、そうでない患者さんと比較し、初診時に呼吸数が上昇していることが多く、呼吸数は臨床的悪化の独立した危険因子です2）。帰宅可能と最終判断する前に、呼吸数に着目することをお勧めします。バイタルサインは普段の状況で評価を最近は、呼吸困難を主訴に来院する患者さんが多いように感じます。その際、安静時のバイタルサインのみで帰宅の判断をしていないでしょうか。以前にもこの点は取り上げましたが（第12回　呼吸困難）、バイタルサインは「普段の状況」でも確認することを忘れないようにしましょう。普段歩行可能な方であれば、歩行してもらい、それでも症状の再燃が認められないかを確認しましょう。安静時、SpO2が問題ないから帰宅可能、それではダメですよ。歩いてもらったら、呼吸困難の訴えあり、呼吸数上昇、SpO2低下、そんな場合には再度精査が必要かもしれませんし、入院が必要かもしれませんから。帰宅の判断、その前に高齢者が多い救急外来では、特に表の内容を意識しましょう3）。肺炎や圧迫骨折、診断が正しく安静時に状態は落ち着いていたとしても、自宅では管理が難しいことはいくらでもあります。病気の重症度のみで帰宅or入院の判断ができないことを忘れてはいけません。表　帰宅の判断、その前に－高齢者がERから帰る前に必ず確認すべき8つのこと－画像を拡大するまた、救急外来で診断、治療介入し、その後の治療、経過観察をかかりつけの病院や診療所でフォローしていただくことも少なくありません。その場合も、このように対応する理由を患者さん、家族に理解してもらい、治療方針（ケアプラン）をかかりつけ医と共有する必要があります。紹介状は必須とは思いませんが、患者さんや家族が伝えることが難しい状態であれば、一筆でも簡潔に記載し、その助けとしてもらうのが望ましいでしょう。これを面倒くさいなどと思ってはいけません。薬の説明、ちゃんとしていますか？肺炎に対する抗菌薬や解熱薬、なんらかの痛みに対する鎮痛薬など、救急外来や一般の外来で処方することは日常茶飯事です。その際、薬の説明をどの程度行っているでしょうか？医療者に対して処方する場合には、薬の名前のみ伝えればよいかもしれませんが、一般の患者さんへ処方する際には、当然ながら十分な説明が必要です。みなさんが処方している薬を、患者さんは十分理解しないまま内服していることは少なくないのです。救急外来では、抗血栓薬や利尿薬を内服している患者さんに多く出会いますが、内服理由を確認すると「わからない」と返答されることもしばしばです（みなさんもそんな経験ありますよね？）。表にも「（5）新しい処方箋があれば、薬の相互作用について再確認して理解できているか？」という項目がありますが、救急外来では特に処方に関しては注意が必要です。初診の患者さんも多く、定期内服薬の詳細が把握できないこともあるかもしれません。また、アレルギーの確認を怠ってしまうかもしれません。しかし、それでは困ります。当たり前のことではありますが、きちんと把握する努力を怠らないようにしましょう。解熱鎮痛薬処方の際のポイントは？COVID-19の診断を受けた患者さんや家族から頻繁に相談されるのが、「熱が下がらない」、「喉の痛みが辛い」、「薬が効かない」といった内容です。外来診療中にも電話がかかってくることも多いです。そのような場合に、よくよく話を聞いてみると、病状の悪化というよりも薬の内服方法が不適切なことが少なくありません。薬が効かない？　本当は効いているんじゃない？患者さんが訴える「薬が効かない」、これはまったく効果がないというわけでは必ずしもなく、飲めば熱は下がるけれどもまた上がってきてしまう、その意味合いで使用していることもあるのです。これは薬が効いていないのではなく、薬効が切れただけですよね。つまり、薬の具体的な効果を説明していない、もしくは患者さんが理解していないが故に生じた訴えといえます。薬が効かない？　飲むタイミングの問題では？また、こんなこともあります。頭痛や喉の痛みを訴える患者さんが「薬が効かない」と訴えるものの、よくよく聞いてみると、「薬はあまり飲まない方がよいと思って、なるべく使用しないようにしていた。どうしても痛みが辛いから使用したがあまり効かない」と訴えるものです。なんでもかんでも薬を飲むのはお勧めできませんが、痛みに関してはピークに達してから内服するよりも、痛くなりかけている際に内服した方がピークを抑えることができ、症状はコントロールしやすいでしょう。片頭痛に対する鎮痛薬の内服のタイミングなど有名ですよね。さいごに今回の症例のように、COVID-19で予期される症状に関しては、具体的にいつどのように解熱鎮痛薬を使用するのかをわかりやすく説明する必要があります。「頓服」、この言葉も意外と伝わっていないので要注意です。薬剤師さんが丁寧に教えてくれる場合には問題ないかもしれませんが、市販薬や院内処方の場合には十分な説明がなされないこともありますよね。私は、解熱鎮痛薬を処方する際は、まずは毎食後に定期内服してもらい、症状が改善したら頓服へ切り替えていただくようにお話することが多いです。「今日、明日あたりは食後にこの薬を飲みましょう。朝起きて痛みがない、熱が下がって楽、そのような場合には、朝食後には飲まず、症状が出てきたら飲むようにしましょう」とこんな感じで説明しています。COVID-19の診断は、急性腹症や骨折診療に比べればすぐにつきます。診断に時間がかからないぶん、説明には十分時間をかけ、可能な限り患者さんの不安を取り除きつつ、不要な再受診を防ぐ努力をしていきましょう。1）「国民の皆さまへ　限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」2）Mochizuki K, et al. Acute Med Surg. 2016;4:172-178.3）Southerland LT, et al. Emerg Med Australas. 2019;31:266-270.

先日、私はあるコーヒーチェーンの店舗にノートパソコンを持ち込んで仕事をしていた。電源のある席は窓際に位置する横一列のカウンター席。隣の席との間がアクリル板ならぬ、卵パック程度の薄さのプラスチックシートで区切られていた。私の隣には女性が座っていたが、その彼女がマスクを外した状態で時折軽い咳をする。私は気にしないふりをして実は気にしていた。「気にしないふり」を敢えてしていたのは、人によっては呼吸器感染症ではなくとも咳が出てしまう人もいるからだ。昨年、私がお世話になっている編集者が咳喘息と診断され、外出先でマスク越しに咳をしても周囲から白眼視されるのがつらいという話を聞いていた。そして私もごくまれにどうしても咳が出てしまうこともある。咳一つであまり神経質にはなりたくない。やせ我慢と言われようとも人にはそれぞれ事情があるのだからと、こうしたシーンでは努めて平静を装っている。仕事を始めて1時間半ぐらい経った時も隣にはその女性がいた。しかも数分おきに咳をしている。その彼女が突然スマートフォンを片手に話し始めた。「ああ、○○（人の名前）！うん、夕べさ38℃を超える熱が出てさ、すぐあの抗原検査キットっていうの？ で検査したけど陰性だった。今朝はまだ37℃台だったけどお昼には37℃切ったんで、たぶん何でもない。もう平気。今日の夜は行けるよ」これを聞いた瞬間、私は凍り付いた。この状況下を考えれば、抗原検査とはまさに新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）で使う抗原定性検査（以下、抗原検査）に他ならない。もやはここで書くのは釈迦に説法だが、抗原検査の感度は発売当初よりも改善されたとはいえ、PCR検査よりは劣る。しかも、現時点でインターネット上では国による性能確認が行われていない研究用のものが購入できる。念のため記述しておくと、発売当初は陽性判定をそのまま確定診断として用いることができたが、陰性の場合はPCR検査による確定診断が必要だった。その後、発症2～9日以内の有症状者では、抗原検査キットとPCR検査の結果の一致率が高いことが確認されたため、該当する人で鼻咽頭拭い液による抗原検査の陰性でも確定診断が行えるようになっている。私が遭遇したこの女性がもし新型コロナだったと仮定したら検査をしたのは発症当日。この段階の陰性という結果は信頼性が担保されているとは言えない。この女性には悪いが私はすぐさま荷物を持って席を立ち、そこからかなり離れた電源のない席に慌てて移動した。この後、3日間、私は仕事場とするアパートにほぼこもりきりになり、自宅に戻った際もマスクを着用したまま過ごすことになった。この日から既に2週間弱が過ぎているが、私も家族もとくに異常はない。現在の第7波の感染拡大と発熱外来のひっ迫を受け、国はインターネットで医療用の認可を受けた抗原検査の販売を解禁する方針を明らかにしている。販売に当たっては薬剤師がメールなどで正しい使用法や陽性時の対応を説明することにはなっている。しかし、こうしたものはかなり薬剤師が徹底して説明したとしても、消費者は自分に都合の良い情報しか記憶に残さないものだ。そしてこの抗原検査も唾液ではなく鼻咽頭ぬぐい液の場合、消費者が自分で正確に検体を採取することができるかはかなり疑問である。少なくとも自分はできる自信があまりない。また、有症状者ならばまだしも、そうした人と濃厚接触者あるいはその疑いのある無症状者が抗原検査で陰性と判定された場合、人との接触を一時的に控え目にするなどの対策を取るだろうか？ むしろ前述の女性のように安易に「セーフ」判定と思い込むのではないだろうか？「発熱外来の逼迫を避けるため」という目的で解禁される医療用抗原検査キットが逆に感染拡大傾向に拍車をかけてしまうのではないかと老婆心ながら危惧している。また、私はこのほかにも危惧していることがある。この第7波の影響で医療用の解熱鎮痛薬アセトアミノフェンが供給不安定な状態にあることは医療従事者ならご存じのはず。そして約2週間前にはこの余波でアセトアミノフェンの代替にもなる医療用のロキソニン、呼吸器症状の緩和に使うカルボシステインやトラネキサム酸も出荷調整中となった。さて、万が一の時に備えて、あるいは何らかの症状を感じてインターネットで抗原検査キットを購入する人は併せて解熱鎮痛薬も購入するだろうか？ 私には彼らの多くは抗原検査キットのみを購入し、万が一陽性となった時に慌てふためくだけの姿が思い浮かぶ。販売時に説明を行った薬剤師が適切に相談に応じ、OTC医薬品のアセトアミノフェンやそのほかの解熱鎮痛薬の購入を勧める、あるいは直接配達するなどの対応が取れれば良いかもしれないが、平時から多忙な薬局に単価の安いOTC医薬品の配達などをお願いするというのは酷である。結局のところ、有症状者・無症状者を含め陽性となった人は医療機関に向かうだけではないだろうか？ その結果、発熱外来などは逼迫し、アセトアミノフェンなどもさらに供給不安に陥ってしまうかもしれない。アセトアミノフェンと言えば、一般人も昨今の感染拡大や新型コロナワクチン接種後の発熱の緩和のために使用するようになり医療用の製品名「カロナール」として知っている人も増えてきた。しかし、こうした一般人はアセトアミノフェンを発熱患者だけでなく、がん性疼痛や高齢者では珍しくない変形性膝関節症や腰痛などの整形外科領域の症状でも使うメジャーな薬であるとはほとんど知らないだろう。先日、都内のある保険薬局の薬剤師と話していて、「すでに供給不安は現実になっていて、オピオイドと併用している患者では医師と相談しながら恐る恐るアセトアミノフェンを減量している」と聞かされ、私もその深刻度を改めて思い知った。この薬剤師によると、もし錠剤の供給が今以上に不足すれば、最悪は原末で提供しなければならなくなるという。がん性疼痛で使われるアセトアミノフェンの1日量は最大4,000mg。原末でこれだけの量を服用することになったら患者はどんなにつらいことだろうと思う。正直なところ、今回の国が決めた医療用抗原検査のインターネット販売解禁は、単に目先の患者の流れを変えるためだけに場当たりで行っているようにしか思われない。その司令塔、過去の本連載（第120回）で私が「延焼を続ける山火事の消火を部下の消防士に適当に指示して、自らは外出先で火遊びをする消防署長」と評した岸田 文雄首相は8月21日に新型コロナを発症し、現在はリモートで業務に当たっている。ちなみに首相とその周辺は1週間に2回ほど抗原検査を行い、頻繁に行っていた夜の会食時には出席者に事前に抗原検査の陰性確認を求めていたという。やらないよりはましだが、今風に言えば「もにょる」＊対応である。＊「もにょもにょする」というほかに形容しがたい感覚、感情、感触などを表現する言い回し。こそばゆい感じ、違和感やわだかまりを覚える感じ、すっきりしない印象、などを形容する場合に用いられることが多く、その意味では「むずむず」「もやもや」のニュアンスに近い。口ごもる様子をもにょると表現する例もある（実用日本語表現辞典より）その岸田首相を筆頭とする国へより緻密な対応を求めるのは「木に縁りて魚を求む」なのか？

　愛知学院大学の黒川 誉志哉氏らは、統合失調症入院患者における口腔衛生の状態と不良となる因子を明らかにするため、調査を行った。その結果、統合失調症患者は、口腔衛生状態が不良である傾向があり、バーゼル指数［BI］、男性、ADLの低さが口腔衛生不良と関連している可能性が示唆された。また、高齢になるほど虫歯リスクが高くなることも報告された。International Journal of Dental Hygiene誌オンライン版2022年8月3日号の報告。　対象は、統合失調症入院患者249例。口腔衛生状態（歯石指数［CI］、歯垢指数［DI］）、虫歯歴を有する歯の平均数（平均DMFT）、関連因子（入院、クロルプロマジン換算量、年齢、バーゼル指数、歯磨きの頻度、口腔セルフケア能力）を含む改訂版の口腔評価ガイド（ROAG）について調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・口腔衛生状態の結果は、以下のとおりであった（中央値［範囲］）。　●CI：0.5（0～6.0）　●DI：1.7（0～6.0）　●ROAG：10.0（7.0～15.0）・平均DMFTは21.7±7.3であった。・クロルプロマジン換算平均量は524.4±353.6mg、BIは76.4±30.7であった。・BIとDIとの間に負の相関があり（r＝－0.34）、年齢と平均DMFTとの間に正の相関が確認された（r＝0.57）。・男性患者は、女性患者よりも口腔状態（ROAG）が不良な傾向が認められた。・最小二乗重回帰分析では、口腔健康状態に関連する因子として以下が確認された。　●DIに対するBI　●平均DMFTに対する年齢　●ROAGに対する性別　●CI、DI、平均DMFTに対する口腔セルフケア能力

　初経から最初の妊娠までの期間が長いほど乳がんリスクは高くなるが、その期間に予防因子である身体活動量が多いとリスクを相殺できるのだろうか。今回、米国・ペンシルバニア州立大学のDan Lin氏らの研究で、初経から最初の妊娠までの期間の身体活動量と乳がんリスクの低下に関連があることが示された。サブタイプ別ではトリプルネガティブタイプでは関連がみられたが、Luminal AおよびLuminal Bタイプではみられなかった。Cancer Causes & Control誌オンライン版2022年8月20日号に掲載。　Lin氏らは、California Teachers Study（n＝78,940）において、初経から最初の妊娠までの期間における身体活動と乳がんリスクとの関連性を調査した。いくつかの時点におけるレクリエーションの身体活動を登録時に想起してもらい、週当たりの身体活動量（MET・時/週）を計算した。多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95%信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・21.6年間の追跡調査で浸潤性乳がんが5,157例にみられた。・初経から最初の妊娠までの期間が長いほど、乳がんリスクが高かった（20年以上vs.15年未満、HR：1.23、95% CI：1.13～1.34)。・初経から最初の妊娠までの期間に身体活動量（MET・時/週）が多い女性は、浸潤性乳がんのリスクが低かった（40以上vs.9未満、HR：0.89、95%CI：0.83～0.97）。また、トリプルネガティブタイプのリスクが低かった (同40以上vs.9未満、HR：0.53、95%CI：0.32～0.87）が、Luminal AおよびLuminal Bタイプでは関連がなかった。・初経から最初の妊娠までの期間が15～19年の女性では、身体活動量が多いほど乳がんリスクが低かった（40以上vs.9未満、HR：0.80、95%CI：0.69～0.92）が、15年未満および20年以上の女性では関連がなかった。

　テポチニブのMET exon14スキッピング非小細胞肺がん（NSCLC）におけるVISION試験の検証（confirmative）コホートC の解析からテポチニブの再現性ある有効性が示された。　テポチニブのMET exon14スキッピングNSCLCに対する有用性は、同試験のprimaryコホートAで示され、各国で承認されている。世界肺癌学会（WCLC2022）では、confirmativeコホートCの初回解析の結果が、ドイツ・ハイデルベルグ大学のMihael Thomas氏から発表された。・対象：Stage IIIB/IVのMET exon14スキッピングNSCLC患者・介入：テポチニブ 500mg/日・評価項目：［主要評価項目］独立判定委員会評価（IRC）による全奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医によるORR、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は29ヵ月（データカットオフ2022年2月20日） であった。・コホートC全体のORRは54.7%、DCRは80.1％、DoR中央値は20.8ヵ月、PFS中央値は13.8ヵ月、OS中央値は18.8ヵ月であった。 ・1次治療集団におけるORRは60.0%、DoR中央値は未到達、PFS中央値は15.9ヵ月、OS中央値は21.1ヵ月であった。・2次治療集団ではそれぞれ51.0%、12.6ヵ月、13.8ヵ月、18.8ヵ月で、1次治療では2次治療以上の成績であった。・テポチニブのGrade3以上の有害事象（AE）発現は34.2％で、そのうち、末梢神経障害は10.9％に発現した。・減量を必要としたAEは33.5％、中断を必要としたAEは42.5％、永久中止が必要なAEは14.7％であった。・コホートAとCを合わせた脳転移例（43例）の探索的研究では、69.8％が放射線治療を受けていたにもかかわらず、頭蓋内DCRは88.4%で、頭蓋内PFS中央値は20.9ヵ月を示した。　コホートCにおいて、テポチニブのMET exon14スキッピングNSCLCに対する有効性と効果の持続性が再現され、とくに効果は未治療例で顕著であった。脳転移例への有益性は探索的研究で示された。忍容性は良好で、治療の完全中断例は少なかった。

　サル痘の世界的な流行で、2022年8月18日時点で3万9千人以上の患者が報告されており、患者の13％が入院を必要としているという。2018年に、天然痘に対する抗ウイルス薬として米国食品医薬品局（FDA）に承認されたtecovirimat（商品名：TPOXX、SIGA Technologies製）が、サル痘にも有効とされている。tecovirimatの有効性は、in vitroで天然痘とサル痘の両方に対する活性が示されており、健康成人での試験で良好な臨床安全性プロファイルが確認されている。米国・カリフォルニア大学Davis Medical CenterのAngel N. Desai氏らは、コンパッショネート・ユースに基づいてtecovirimatの治療を受けたサル痘患者の非対照コホート研究を行い、有害事象と全身症状および病変の臨床的改善を評価した。その結果、副作用もほとんどなく、高い忍容性が認められたという。JAMA誌オンライン版2022年8月22日号リサーチレターに掲載。tecovirimat投与7日目に40％で病変が完全に消失　2022年6月3日～8月13日の期間に、サクラメント郡公衆衛生局を通じて同院に紹介され、播種性疾患もしくは顔や性器等に病変を有する患者で、皮膚病変からオルトポックスウイルス感染が確認された25例に対して、tecovirimatによる治療を実施。患者は、年齢中央値40.7歳（範囲：26～76歳）、すべて男性で、9例がHIVに感染しており、1例が25年以上前に天然痘ワクチンを接種済み、4例が症状発現後に天然痘/サル痘ワクチン（商品名：JYNNEOS）の接種を1回受けていた。患者の体重により、食後30分以内に8時間または12時間ごとにtecovirimatを経口投与した。治療期間は14日間で、患者の臨床状態に応じて延長することとした。　サル痘に対する抗ウイルス薬tecovirimatを評価した主な結果は以下のとおり。・全身症状、病変、またはその両方が平均12日間持続して認められた（範囲：6～24日）。全身症状として、発熱19例（76％）、頭痛8例（32％）、疲労7例（28％）、咽頭痛5例（20％）、悪寒5例（20％）、腰痛3例（12％）、筋肉痛2例（8％）、悪心1例（4％）、下痢1例（4％）などが見られた。・23例（92％）に性器/肛門周囲の病変があり、13例（52％）には全身に10個未満の病変があった。全例に病変に伴う疼痛があった。・治療期間は24例が14日間、1例のみ21日間だった。・tecovirimatによる治療開始7日目に10例（40％）で病変が完全に消失し、21日目までに23例（92％）で病変と疼痛が消失したと報告された。・途中で治療を中止した患者はおらず、おおむね良好な忍容性を示した。Tecovirimat投与7日目に最も多く報告された有害事象は、疲労7例（28％）、頭痛5例（20％）、悪心4例（16％）、痒み2例（8％）、下痢2例（8％）だった。　著者は本結果について、tecovirimatは被験者全員に対して副作用を最小限に抑えながら、良好な忍容性を示した一方で、副作用はサル痘感染による症状と必ずしも区別できなかったとし、本研究は対照群が存在しないため、サル痘の症状の持続期間や重症度に関する抗ウイルス効果の評価は限定的だとしている。サル痘発症までの潜伏期間は患者間でばらつきがあり、抗ウイルス薬の使用と疾患の自然経過に関しては慎重に結論付けられるべきで、tecovirimatの効果、投与量、有害事象を明らかにするため、さらなる大規模研究が必要だと述べている。なおtecovirimatは、日本では現時点で未承認となっている。

　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍（8p11骨髄増殖症候群）」という血液がんをご存じだろうか？ 本疾患の患者数はきわめて少なく、本邦における新規患者数は年間数例程度で、予後が悪いため、全患者数もきわめて少ない。本疾患に対し、8月8日、インサイト・バイオサイエンシズ・ジャパンは、選択的線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）阻害薬ペミガチニブの適応拡大申請を行ったと発表した。この発表を受け、同社の黒山 祥志氏（プロダクト＆コマーシャルストラテジー エグゼクティブ・ディレクター）、鈴川 和己氏（臨床開発 シニアメディカルディレクター）を取材した。FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍にペミガチニブが高い効果　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」はヒトの8番染色体の短腕11領域（8p11）に位置するFGFR1遺伝子が切断され、他の染色体に含まれる別の遺伝子が融合して新たな遺伝子を形成することによって引き起こされる。発熱、体重減少、寝汗などの全身症状が認められることがあり、患者の多くで、末梢血または骨髄に好酸球の増加が認められる1）。　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」の標準治療は確立しておらず、治癒あるいは長期寛解を期待できる治療選択肢は、現在、同種造血幹細胞移植のみである。臨床的な特徴から、慢性期と急性期に大別されるが、診断から12ヵ月で約半数の患者が急性期に移行し、急性期に移行する前に同種造血幹細胞移植を実施できた患者では長期的な寛解が得られるが、慢性期で同種造血幹細胞移植を実施しない場合の全生存期間（中央値）は9ヵ月、急性期の1年生存率は約30％と予後は不良である2）。　このように「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」は、血液がんの中でも予後不良の疾患であるが、明るい話題も出てきた。昨年12月に開催された米国血液学会（ASH2021）において、本疾患に対し、ペミガチニブが高い抗腫瘍効果を示すことが発表された。この多施設共同第II相試験であるFIGHT-203試験では、前治療で増悪した患者85％、同種造血幹細胞移植歴のある患者9％を含む集団に対し、ペミガチニブの投与によって完全奏効率が64.5％に達し、主要評価項目を達成した3）。長期予後については今後の解析結果を待つことになる。主な有害事象として、高リン酸血症、脱毛、下痢が認められた。　この国際共同治験には近畿大学病院、NTT東日本関東病院も参加しており、日本人の症例も数例が含まれている。本試験結果等に基づいて、8月8日、ペミガチニブがFGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍に対し、適応拡大が申請されたことが発表された。　このような画期的な治療薬ではあるが、患者がこの治療にアクセスするには課題がある。血液内科医においても「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」の認知度は低い。患者も少なく、これまでは治療する術が限られていたが、FGFR阻害薬という同種造血幹細胞移植以外の治療選択肢の登場によって本疾患への関心が高まり、恩恵を受ける患者が増えるものと期待される。

　妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いても、高めの血糖値を用いた場合と比較し、在胎不当過大（LGA）児を出産するリスクは低下しないことを、ニュージーランド・オークランド大学のCaroline A. Crowther氏らが無作為化試験「Gestational Diabetes Mellitus Trial of Diagnostic Detection Thresholds：GEMS試験」の結果、報告した。妊娠糖尿病の治療は母子の健康を改善するが、その診断基準ははっきりしないままであった。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。妊婦を低め/高めの基準値群に無作為化し、LGA児出生を比較　研究グループは、2015年4月～2020年8月の期間に、妊娠24～32週の妊婦を、妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いる群（低基準値群、2,022例）と高めの血糖値を用いる群（高基準値群、2,039例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　低基準値群は、75g経口ブドウ糖負荷検査（OGTT）において、（1）空腹時血糖値≧92mg/dL（5.1mmol/L）、（2）1時間値≧180mg/dL（10.0mmol/L）、（3）2時間値≧153mg/dL（8.5mmol/L）のいずれかを満たした場合、高基準値群は、（1）空腹時血糖値≧99mg/dL（5.5mmol/L）、（2）2時間値≧162mg/dL（9.0mmol/L）のいずれかを満たした場合とした。　主要評価項目は、LGA児（出生時体重がFenton-WHO成長曲線の＞90パーセンタイルと定義）の出生、副次評価項目は母子の健康状態などであった。低基準値群で妊娠糖尿病の診断・治療は高頻度も、LGA児出生は高基準値群と同等　妊娠糖尿病と診断された妊婦は、低基準値群で2,022例中310例（15.3％）、高基準値群で2,039例中124例（6.1％）であった。出生後、退院時まで追跡調査が完了した新生児は、低基準値群で2,019例、高基準値群で2,031例であり、このうちLGA児はそれぞれ178例（8.8％）および181例（8.9％）であった（補正後相対リスク：0.98、95％信頼区間[CI]：0.80～1.19、p＝0.82）。　分娩誘発、医療サービスの利用、薬剤の使用、および新生児低血糖は、高基準値群と比較して低基準値群で高頻度であったが、その他の副次評価項目の結果は両群で類似しており、有害事象について実質的な群間差は確認されなかった。　75gOGTTの検査値が、低基準値と高基準値の間に位置していた妊婦のうち、妊娠糖尿病の治療を受けた195例は、治療を受けなかった178例と比較し、LGA児が少ないなど母子の健康への有益性が認められた。

　米国・ペンシルベニア大学のVincent Lo Re III氏らによる、米国の公衆衛生サーベイランスシステムのデータを用いた後ろ向きコホート研究の結果、COVID-19入院患者はワクチンの導入前か実施期間中にかかわらず、2018/2019シーズンのインフルエンザ入院患者と比較し、入院後90日以内の動脈血栓塞栓症リスクに有意差はないものの静脈血栓塞栓症リスクが有意に高いことが示された。これまで、COVID-19患者における動脈血栓塞栓症および静脈血栓塞栓症の発生率は不明であった。JAMA誌2022年8月16日号掲載の報告。入院後90日以内の動脈/静脈血栓塞栓症の発症を比較　研究グループは、米国食品医薬品局センチネルシステムから4つの地域統合医療システムと2つの医療保険会社のデータを利用し、ワクチン導入前（2020年4月～11月）のCOVID-19入院患者4万1,443例、ワクチン実施期間中（2020年12月～2021年5月）のCOVID-19入院患者4万4,194例、ならびにCOVID-19の重複感染がない2018年10月～2019年4月のインフルエンザ入院患者8,269例（いずれも診断時に18歳以上）を抽出し、後ろ向きに解析した。　主要評価項目は、入院日から90日以内の動脈血栓塞栓症（急性心筋梗塞、虚血性脳卒中）または静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症、肺塞栓症）の診断であった。追跡期間は、インフルエンザ患者は2019年7月まで、COVID-19患者は2021年8月までとした。　インフルエンザコホートとCOVID-19コホート間の差異に対応するため層別化した傾向スコアを作成し、重み付けCox回帰を用いて各COVID-19入院患者群のインフルエンザ入院患者群に対する血栓性イベントの補正後ハザード比（aHR）を算出し評価した。COVID-19入院患者で、静脈血栓塞栓症リスクが有意に高い　患者背景は、COVID-19患者群（計8万5,637例）が平均（±SD）年齢72±13.0歳、男性50.5％、インフルエンザ患者群がそれぞれ72±13.3歳、45.0％であった。　動脈血栓塞栓症の90日絶対リスクは、インフルエンザ患者群14.4％（95％信頼区間[CI]：13.6～15.2）に対し、ワクチン導入前COVID-19患者群15.8％（15.5～16.2）（群間リスク差：1.4％、95％CI：1.0～2.3）、ワクチン実施期間中COVID-19患者群16.3％（16.0～16.6）（群間リスク差：1.9％、95％CI：1.1～2.7）であった。インフルエンザ患者群と比較し、動脈血栓塞栓症リスクは、ワクチン導入前COVID-19患者群（aHR：1.04、95％CI：0.97～1.11）およびワクチン実施期間中COVID-19患者群（1.07、1.00～1.14）のいずれも、有意な上昇は認められなかった。　一方、静脈血栓塞栓症の90日絶対リスクは、インフルエンザ患者群5.3％（95％CI：4.9～5.8）に対し、ワクチン導入前COVID-19患者群9.5％（9.2～9.7）（群間リスク差：4.1％、95％CI：3.6～4.7）、ワクチン実施期間中COVID-19患者10.9％（10.6～11.1）（群間リスク差：5.5％、95％CI：5.0～6.1）であり、静脈血栓塞栓症リスクはインフルエンザ患者群と比較して、ワクチン導入前COVID-19患者群（aHR：1.60、95％CI：1.43～1.79）およびワクチン実施期間中COVID-19患者群（aHR：1.89、95％CI：1.68～2.12）のいずれも有意に高かった。

　血行再建後の抗血小板療法に関して熱く議論されてきたPCIに引き換え、CABGだって術後は何かしら抗血小板薬を投与はするものの、PCIと違って新製品なんて出てこないし、それ以上に外科医の“さが”というか、どうしても手技そのものにばかり関心が向いてしまって、グラフト素材やオフポンプ手術に比べて、投薬については議論が盛り上がっていない印象は否めない。　本論文の中心テーマは、大伏在静脈を用いたCABG術後のチカグレロル追加の便益で、アスピリン単剤かチカグレロル併用DAPT、またはチカグレロル単剤を投与した患者で、中期遠隔期のグラフト開存性を確認した前向き無作為化試験4本のメタ解析である。用量はアスピリン81～100mg、チカグレロルは90mgで、1次エンドポイントは12ヵ月以内の静脈グラフト不全と出血イベント、2次エンドポイントはMACCEとした（実際は4論文中2本がアスピリン単剤とDAPTの比較、1本はアスピリン単剤とチカグレロル単剤の比較、1本がアスピリン単剤、DAPT、チカグレロル単剤の3群比較）。　静脈グラフト不全はCTかCAGでの閉塞ないし50％以上の狭窄と定義し、出血イベントはBleeding Academic Research Consortium（BARC）の基準を用いている。これは医学的に問題とならないType 1から致死的なType 5まで分かれており、本論文では臨床的に有意で対処を要するType 2、Hb 3g/dLを超える低下や輸血を要するType 3、致死的出血であるType 5の3カテゴリーを「出血イベント」と定義した。　DAPT 435例とアスピリンSAPT 436例の比較では、年齢は67歳と66歳（男性85％）、人工心肺下手術は両群69％、平均バイパス本数2.3本、内視鏡的静脈採取が4.6％ vs.6.1％であった。12ヵ月以内の静脈グラフト不全はDAPT群11.2％ vs.SAPT群20.0％、閉塞は9.6％ vs.16.2％と、チカグレロルの併用により有意に抑制された一方、出血イベントはDAPT群22.1％ vs.SAPT群8.7％と有意に増加した（致死的なType 5は両群ゼロ）。このあたりのtrade-offはPCIのスタディで毎度おなじみである。　ただし画像上のグラフト不全は減ったものの、心臓死はともに0.7％、急性心筋梗塞は1.8％ vs.1.4％、追加血行再建は2.8％ vs.1.6％と有意差はないがむしろDAPT群で多く、脳卒中が1.4％ vs.2.5％とDAPT群で少なかった。つまりアスピリン単剤で臨床的に重要なキー・グラフトの開存は同等に得られており、出血イベントは断然少ない。なお、チカグレロル単剤群はメリットもデメリットも有意差がないので、抗血小板薬は古い「ほど」良い、では言い過ぎで、古い「けど」良い、といったところ。　印象的だったのはサブ解析で、人工心肺下CABG術後の静脈グラフト不全はDAPT群10.0％、SAPT群15.4％だが、オフポンプ手術ではDAPT群14.0％に対しSAPT群32.1％に跳ね上がる。換言すると、オフポンプCABG後にアスピリン単剤では1年以内に3分の1がグラフト不全になってしまう。ぜひともDAPTを入れたくなる結果だが、DAPTにすればもちろん、前述の出血イベントを覚悟せねばならない。すると当然、「そもそもオフポンプCABGのメリットって何だっけ？」という疑問が湧いてくる。　この議論はとても長くなるが、10年前、オフポンプCABGは不利益が多い、と喝破した前向き無作為化のROOBY試験に対して、「これはVA（退役軍人病院）のスタディだから、技術レベルが低いだけだ」という、ちょっと大声では言いにくい反論がかなりあった。今回は有名施設も含む北米、オランダ、中国からの前向き無作為化論文のメタ解析である。症例数は十分多いとは言えないが、オフポンプ派のご意見はいかがであろうか？　古いほど良いと言えば友と酒、女房と鍋釜が定番のようだが、もしかしてCABGも？

四百四十の段　コロナワクチン第4弾！コロナ第7波は相変わらず猛威を振るっています。当院でも医療スタッフが次々にPCR陽性となり、現場の人手不足が目立つようになりました。そんな中、4回目のコロナワクチンが始まりました。私自身は過去3回ともファイザーでしたが、今回はモデルナに割り当てられました。未体験のワクチンだと、何となく不安です。先に済ませた人たちには「発熱で翌日は休んでいた」とか「腕が腫れた」とか、恐ろしい話を聞かされました。「ちょっと大げさ過ぎるのと違うか」と思いつつも、不安が募ってきます。で、いよいよ恐怖のコロナワクチン第4弾、打った感想は？結論から言うと、ファイザーの2回目や3回目より楽でした。2回目の最高体温は38.1度、3回目のそれは38.0度だったのに対し、4回目は37.7度だったのです。とはいえ、過去3回の経験に学んで、カロナールやロキソニンは早めに服用しました。金曜日午後3時頃に接種し、その3時間後に寒気を感じたのでまず1錠、以後はほぼ6時間ごとに土曜日の18時までカロナールかロキソニンを服用。幸い土曜日と日曜日はどこにも行かずに済んだので、1日中布団に寝てゴロゴロしていました。結局、日曜日の朝に1錠、月曜日の朝にもう1錠、ロキソニンを追加で飲んだだけで済みました。カロナールとロキソニン合わせて7錠です。発熱と寒気、頭痛の軽いものはあったものの、全部で60時間ほどの持続で済みました。早めの服薬と、無理せずに寝ていたのが良かったのかもしれません。もちろんワクチンを打ったからといって、調子に乗って外に出掛けることは控えておきます。今後も自宅か病院に籠って、コロナ禍をやり過ごそうと決意を新たにしました。読者の皆様も、どうぞお気を付けてお過ごしください。最後に1句ワクチンを　打ってゴロゴロ　夏休み

第34回　注目高まる、緩和目的の放射線治療と神経ブロックがん疼痛に対し、医師がまず試みるのはオピオイドなどの薬物療法でしょう。一方、薬物療法だけではなかなか緩和できない痛みがあることも事実です。そのような時に強い味方になるのが「放射線治療」と「神経ブロック」です。あまりなじみのない方も多いかもしれませんが、最近注目されている分野です。今日の質問オピオイドで鎮痛を試みても、がん疼痛がなかなか緩和しない患者さん。本人はつらそうですし、私たちも無力感が募ります。こういった難治性のがん疼痛はどのように対応したらよいのでしょうか？緩和ケアを実践する立場として切実な問題ですよね。こうした薬物療法で緩和できないがん疼痛は、「難治性がん疼痛」としてアプローチする必要があります。そこで重要になるのが薬物以外の介入です。その代表が、「放射線治療」と「神経ブロック」です。放射線治療はがん治療において広く使われていますが、がん疼痛を緩和する目的でも活用できます。とくに骨転移の痛みに対して非常に重要です。放射線治療の難点を挙げれば、「専門とする医師が少ない」ことと「放射線治療の装置が必要となるためにがん拠点病院のような大規模の病院でしか提供できない」ことです。さらに、放射線治療は通院で行うことが多いため、「通院の負担をある程度許容できる患者さんである」ことも条件です。ただし、症状緩和を目的とした放射線治療は照射回数を少なくするなど負担軽減の工夫も可能です。直接、放射線治療医に相談してみるとよいでしょう。続いて紹介するのが、神経ブロックです。最も有名なのが、膵臓がんにおける難治性がん疼痛に対して行うものです。CTで事前にターゲットになる神経叢を評価し、透視下で実施するケースが多いでしょう。痛みを伝える神経に直接アプローチするため、高い鎮痛効果を期待できます。神経ブロックも放射線同様に、術者が少ないことが課題です。麻酔科の先生が対応していることが多いのですが、専門に取り組んでいる方はなかなかいないのが現状です。このように放射線治療も神経ブロックも提供体制に課題を抱えており、自分の診療地域の状況を把握しておく必要があります。提供体制の課題の背景には、さまざまな要素が複雑に絡み合っています。医師育成や地域の配分、キャリア選択など、いろいろな論点があるのですが、まずはこういった難治性がん疼痛に対する知識を身に付けることが重要です。その上で、自分が診療しているエリアにおいては、どの医療機関がどういった連携や提供体制を整備しているのか、情報収集しましょう。これらの難治性がん疼痛に対する治療は、今後、整備が進むことが予想されます。とくにがん拠点病院においては、地域連携も含めたしっかりした提供体制の構築が求められることになりそうです。先日開催された日本緩和医療学会の学術集会においても、難治性がん疼痛に対する放射線治療および神経ブロックの提供体制を向上させる議論が活発に行われました。今後の動きに注目していただければと思います。今回のTips今回のTips放射線治療と神経ブロックもがん疼痛には大切な治療法。自分の地域の提供体制を確認してみよう。

添付文書だけではわからない!?サル痘ワクチンの打ち方サル痘が国内でも確認されたことを契機に、8月2日、天然痘ワクチンに対し「サル痘予防」の効能追加が承認されました。しかし、その接種方法はかなり特殊なため、事前に理解していないと思わぬ落とし穴にはまる可能性もあります。もちろん添付文書にも接種方法や注意事項の記載はありますが、動画で見ておくと、実際にイメージしやすいのではないでしょうか。そこで、国立国際医療研究センター病院が医療者向けに配信している『天然痘（痘そう）ワクチンの準備から接種まで』の字幕解説付き動画を同施設の許可を得て、CareNet.comでも配信します。いつ自分が接種対象者、接種者になるかは分かりませんが、この機会にぜひご覧ください。本編では調剤から接種後の注意点までが丁寧に解説されています。＜内容＞調剤および接種に必要な物品調剤接種また、同施設では職員向け資料として、「乾燥細胞培養痘そうワクチンLC16「KMB」接種手順ガイド」も公開しており、テキストのみで手順を確認したい場合、添付文書のなかでとくに注意が必要な点を知りたい場合に有用です。※本ガイドは7月22日に作成されており、8月2日の効能追加承認による添付文書改訂（種痘回数など）が反映されていないため、現在Ver.2を作成中とのこと。参考国立国際医療研究センター病院：サル痘の予防について

現在の新型コロナの療養期間現在、新型コロナが陽性になった場合、無症状であれば検体採取日を0日目として8日目に療養解除、有症状であれば発症日を0日目として11日目に療養解除となります（図1）。コロナ病棟に入院いただく患者さんも退院基準を満たしたら基本的に自宅に帰ることから、おおむね10日間は入院が必要になります。図1. 2022年8月24日時点の無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（筆者作成）しかし、中には10日間が長過ぎるということで、自己退院される患者さんもいます。同居の家族が陽性で、自宅療養に問題がなければ退院してもよいのですが、そういった条件がなかったとしても、こちらとしても何ら強制できるものでもありません。個人的には医学的に落ち着いている人であれば、自宅に戻っていただいて構わないと思っているのですが、交通手段が問題になることが多いです。「病院の前のタクシーを使ってもらってOKですよ」なんて口が裂けても言えないわけで。かといって、介護タクシーやコロナタクシーのような特別な搬送をお願いすると、コストが高くつきます。2日間の短縮案現在、さらに2日間前倒しして、無症状を5日間、有症状を7日間に短縮してはどうかという案が出ています（図2）。濃厚接触者の待機期間が以前緩和されたときにも議論になりましたが、要は「社会がどこまで感染リスクを背負えるか」という点に尽きます。図2. 無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（案）（筆者作成）PCRで新型コロナ陽性と判明した後、感染性のウイルスが検出されなくなるまでの期間は、デルタ株が平均4日、オミクロン株が5日とされています（統計学的な有意差はなし）1）。PCRが陰性になるまでの期間は、それぞれ10日と11日でした。これは症状よりも長引くことが知られていますよね。ただ、このBoucau氏らの報告でも指摘されていますが、感染性のウイルスの排出期間というのは個々のばらつきが非常に大きいのです。そのため、療養期間を短くするほど、感染者が外に出てくるリスクが高いわけで、この施策が感染者数の増加に影響しないかどうかが懸念となるわけです。ただ、米疾病対策センター（CDC）では、感染者の療養期間をすでにマスク着用の条件で5日間まで短縮しており、日本のようにマスクのアドヒアランスが極めて高い国では、短縮はさほど問題にならないと考えています。参考文献・参考サイト1）Boucau J, et al. Duration of Shedding of Culturable Virus in SARS-CoV-2 Omicron (BA.1) Infection. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):275-277.

　韓国・ソウル大学のSeungjae Hyun氏らは、うつ病と旅行との相互関係を調査した。その結果、旅行しない人はうつ病リスクが高くなり、旅行とうつ病との間には相互関係があることが報告された。Annals of General Psychiatry誌2022年8月10日号の報告。うつ病リスクが1年間の旅行の有無で70％高く　プロスペクティブコホート研究である韓国縦断研究（Korean Longitudinal Study of Ageing）より2008～16年のデータを用いて、参加者8,524人（平均年齢：63.1±10.5歳）を抽出し、分析を行った。うつ病の診断には、10項目のうつ病自己評価尺度（CES-D10）を用い、スコア4以上をうつ病と定義した。統計分析は、一般化推定方程式および交差遅延パネルモデルを用いた。　うつ病と旅行との相互関係を調査した主な結果は以下のとおり。・1年間旅行しなかった参加者は、旅行した参加者と比較し、翌年のうつ病リスクが71％高かった（相対リスク[RR]：1.71、p＜0.001）。・うつ病の参加者は、非うつ病の参加者と比較し、旅行しないリスクが2倍以上高かった（RR：2.08、p＜0.001）。・交差遅延パネルモデルでは、旅行での移動距離とうつ病のCES-D10スコアとの間に悪循環が観察された。より頻繁に旅行する参加者は、CES-D10スコアが低くなる傾向があり（係数：－0.04～－0.03、ps＜0.01）、CES-D10スコアが高い参加者ほど、旅行する可能性が低かった（係数：－0.06～－0.03、ps＜0.01）。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第7波が全国的に猛威をふるっている。一般報道では第7波の特徴として小児の陽性感染が多いことが指摘され、全国の小児科はいつにも増して診療を待つ患者であふれているという。小児がCOVID-19に感染した場合、症状が軽微とあると従来言われてきたが、実際入院した患者ではどのような特徴があるだろう。　国立成育医療研究センター感染症科の庄司 健介氏らのグループは、国立国際医療研究センターの研究チームと合同で、オミクロン株流行期における小児新型コロナウイルス感染症による入院例の疫学的・臨床的な特徴を、デルタ株流行期と比較検討し、その結果を公表した。　この研究は、国立国際医療研究センター運営の国内最大のCOVID-19レジストリ「COVID-19 Registry Japan(COVIREGI-JP)」利用し、今回初めてわが国の小児COVID-19患者の特徴を、オミクロン株流行期とそれ以前とで比較した大規模な研究となる。　本研究は、デルタ株流行期（2021年8月～2021年12月）、オミクロン株流行期（2022年1月～3月）に、それぞれの期間に登録された18歳未満の小児COVID-19入院例847人（デルタ株流行期：458人、オミクロン株流行期：389人）を対象に実施したもの。その結果、オミクロン株流行期は、デルタ株流行期に比べて2～12歳の患者で発熱やけいれんが、13歳以上の患者では咽頭痛が有意に多かったことが判明した。一方で、6歳以上の患者の嗅覚・味覚障害はオミクロン株流行期には少なかったこともわかった。　また、新型コロナウイルスワクチンの接種歴の有無が入力されていた790名に着目してみると、酸素投与・集中治療室入院・人工呼吸管理などのいずれかを要した「より重症と考えられる患者」43名は、いずれも新型コロナウイルスワクチン2回接種を受けていなかったことからワクチン接種が子ども達を重症化から守る方向に働いている可能性があることも示唆された。オミクロン株流行期では発熱やけいれんが多い【背景・目的】わが国におけるオミクロン株流行期の小児COVID-19の臨床的特徴についての情報の解明【研究概要・結果】研究対象：2021年8月～2021年12月（デルタ株流行期）と2022年1月～3月（オミクロン株流行期）の間にCOVIREGI-JPに登録された18歳未満のCOVID-19患者研究方法：COVIREGI-JPに登録されている、患者の背景や臨床経過、ワクチン接種歴、予後などのデータを集計・分析【研究結果概要】・研究対象となった18歳未満の患者はデルタ株流行期458人、オミクロン株流行期389人。・入院患者の年齢の中央値はデルタ株流行期が8歳、オミクロン株流行期が6歳。オミクロン株流行期の方が若年化している傾向にあった。・オミクロン株流行期は、デルタ株流行期に比べて2～12歳の患者で発熱やけいれんが、13歳以上の患者では咽頭痛が有意に多くあった。一方で、6歳以上の患者の嗅覚・味覚障害はオミクロン株流行期に少なかった。・酸素投与を要した患者はオミクロン株流行期に多かったが、人工呼吸管理や集中治療室入院を要した患者の数、割合には大きな変化はなかった。・新型コロナワクチン2回接種を終えていた患者は、研究対象847人のうち50人（5.9％）だった（接種の有無不明は57人）。この50人は、いずれも軽症だった。・ワクチン接種歴の有無が判明していた790人の中で、酸素投与、集中治療室入院、人工呼吸管理のいずれかを要したより重症と考えられる患者43人のうち、新型コロナワクチン2回接種を受けていた患者はいなかった。ワクチンが重症化から子ども達を守る　これらの研究結果を踏まえ庄司氏らは、「発熱やけいれんが増えていたことは、小児COVID-19の診断を考える上で重要な情報と考えられる。また、小児新型コロナワクチン接種者自体が少ない時期の研究なので限界はあるが、ワクチン接種が子ども達をCOVID-19の重症化から守る方向に働いている可能性を示唆している結果であったことは重要な結果と考える。小児COVID-19の特徴はそのときに流行している変異株により変化しうるので、引き続き情報の収集、解析を続けていくことが重要」と今後の展望を述べている。※なお、本研究は、オミクロン株（BA.5）流行前に実施されているためその影響は検討できていないこと、また、それぞれの株が国内の主流であった時期の患者を比較した研究であることなど注意を喚起している。

　メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンはいずれも、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連した低酸素血症や救急外来受診、入院または死亡の発生に対する予防効果はないことが、米国・ミネソタ大学のCarolyn T. Bramante氏らが行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。3剤は、SARS-CoV-2感染早期の外来患者への投与でCOVID-19重症化を予防できるのではと期待されていた。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染3日以内、発症7日以内の過体重/肥満の外来成人患者に投与　研究グループは2×3要因デザイン法を用いて、SARS-CoV-2感染確認から3日以内、発症から7日以内の外来成人患者に対し、メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミン3種の薬剤のドラッグ・リパーパシングとして、COVID-19の重症化予防効果を検証した。被験者は30～85歳で、過体重または肥満だった。　主要エンドポイントは、低酸素血症（自宅測定での酸素飽和度≦93％）、救急外来受診、入院、死亡の複合とした。　全解析は、同時に無作為化した対照群を用い、SARS-CoV-2ワクチン接種状況や、他の試験薬の使用で補正を行った。主要複合イベント補正後オッズ比、0.84～1.05でいずれも有意差なし　合計1,431例が無作為化を受け、主要解析は1,323例を対象に行われた。被験者は年齢中央値46歳、56％が女性（うち6％が妊婦）で、52％がワクチン接種歴ありだった。　主要複合イベント発生に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.84（95％信頼区間[CI]：0.66～1.09、p＝0.19）、イベルメクチン群1.05（0.76～1.45、p＝0.78）、フルボキサミン群0.94（0.66～1.36、p＝0.75）だった。　事前に規定した副次解析において、救急外来受診、入院、死亡に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.58（95％CI：0.35～0.94）、イベルメクチン群1.39（0.72～2.69）、フルボキサミン群1.17（0.57～2.40）だった。また、入院または死亡に関するオッズ比は、それぞれ0.47（0.20～1.11）、0.73（0.19～2.77）、1.11（0.33～3.76）だった。　結果を踏まえて著者は、「過体重/肥満の成人患者を対象に行った今回の無作為化試験では、検討した3剤は、主要複合イベントをいずれも予防できなかった。事前規定の副次解析において、メトホルミンは救急外来受診、入院、死亡を減らす可能性があることが示唆されたが、3剤ともそれぞれマッチさせたプラセボ投与よりも、重症度が低かった薬剤はなかった」とまとめている。