「毛髪の悩み」は古今東西、どの年代でも共通する悩みである。日々の生活でも「育毛」や「ウイッグ」のコマーシャルをみない日はないほど一般的だ。そこで、「薄毛の人」と「そうでない人」では違いに何があるのだろうか。株式会社アイスタットは、9月16日に一般の人の「薄毛・抜け毛」に関する意識調査を行った。アンケート調査は、セルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の全国の会員30～59歳の300人が対象。調査概要形式：WEBアンケート方式期日：2022年9月16日対象：セルフ型アンケートツール“Freeasy”の登録者300人（30～59歳/全国）アンケートの概要・「抜け毛が多い」と感じている人は約50％近く。とくに、「女性・40代」で最も多い。・「地肌見え・薄毛」の人は約50％近く。とくに、「男性・40代」で最も多い。・自身が薄毛になっていくことについて、約60％の人が「気にする」。・薄毛・抜け毛の対策は、第1位「洗髪方法」、第2位「髪の乾かし方」、第3位「生活習慣」。・薄毛・抜け毛対策をする理由は、「恥ずかしい」「若く見られたい」が34.5％で同率1位。・薄毛・抜け毛対策を何歳までするかは、「60代以上」が最多。・「地肌見え・薄毛の人」と「薄毛でない人」の違いは、第1位「髪質」、第2位「身内に薄毛」、第3位「ストレス」。・ウィッグ、カツラ、植毛を利用することに抵抗がある人は約80％近く。・他人のウィッグ、カツラ、植毛が気になる割合は45.7％で、ほぼ半数。薄毛を恥ずかしいと思っている人は約30％　最初に「最近の抜け毛状況」を聞いたところ、「抜け毛が多い」が45.7％、「抜け毛が少ない」の35.3％、「抜け毛が気になる髪の長さではない」の19.0％の順だった。また、「抜け毛が多い」と回答した人の属性をみると、性別では「男性」より「女性」の方が多く、年代別では「40代」、性別×年代別では「女性・40代」が最も多かった。　次に「現在の髪の状況」を聞いたところ、「薄毛ではない・学生の頃と髪の量は変わらない」が52.0％、「頭頂部・つむじ近辺が薄毛」が15.3％、「頭頂部・つむじ近辺の地肌がはっきり見える」が10.3％の順だった。また、薄毛有無別に分類すると、「薄毛ではない」は52％、「地肌見え・薄毛」は48％で、「地肌見え・薄毛」の方が下回ったが、ほぼ半々の結果だった。　次に「自身が薄毛になっていくことについて、どう思うか」を聞いたところ、「気にする」が61％、「気にしない」が39％で、「気にする」が圧倒的に多かった。また、「気にする」を回答した人の属性をみると、性別では「女性」の方が多く、年代別では「40代」、性別×年代別では「女性・50代」、髪の状況では「地肌見えの人」で最も多かった。「薄毛」について女性でも悩みが多いことが示された。　次に「日頃、薄毛・抜け毛対策のためにしていること」を聞いたところ、「とくに対策はしていない」が52.7％、「洗髪方法に気をつかう」が24％、「髪の乾かし方、ドライヤーに気をつかう」が16.7％の順で多かった。また、薄毛・抜け毛の対策有無別に分類し、「対策あり」を回答した人の属性をみると、「女性」「40代」「抜け毛が多い」「地肌見え・薄毛」「薄毛になっていくことを気にする」の人ほど多かった。以上から「薄毛」「抜け毛」に身近な人ほど対策をしている傾向が判明した。　次に薄毛・抜け毛の対策をしていると回答した142名を対象に「薄毛・抜け毛の対策をしている理由」を聞いたところ、「恥ずかしい」「若く見られたい」がともに34.5％、「昔の自身のイメージを壊したくない」が23.2％の順で多かった。とくに「恥ずかしい」と回答した人の年代をみると「30代」で最も多く、「若く見られたい」と回答した人の年代をみると「50代」が最も多かった。　次に「薄毛・抜け毛について何歳まで対策をとるか、もしくはとっていたか」を聞いたところ、「対策をとらない」が42.7％、「60代以上」が20％、「50代」が19％の順で多かった。また、「全く対策をとらない」の回答を除いた172名で「対策をとる年齢」と「実際の年代」の関係を調べてみると、「実際の年代より後まで対策をとる」が52.3％で最も多く、「実際の年代まで対策」が35.5％、「実際の年代より前で終了」が12.2％の順で続いた。　次に「体質や生活習慣の内容について当てはまること」を聞き、「地肌見え・薄毛の人」と「薄毛でない人」の主な違いを差分より調べた。「地肌見え・薄毛の人」と「薄毛でない人」の違い第1位は「髪質が細い・ハリ・コシがない」が24.3％、第2位は「身内（祖父母・両親）に薄毛の人がいる」が21.0％、第3位は「ストレスをためやすい」が17.6％であった。また、「抜け毛が多い人」と「抜け毛が少ない人」の主な違いを差分より調べた。第1位は「身内（祖父母・両親）に薄毛の人がいる」が25.2％、第2位は「ストレスをためやすい」が16.4％、第3位は「頭皮が硬い」が14.3％であった。　次に「ウィッグ、カツラ、植毛を利用することに抵抗があるか」を聞いたところ、「抵抗がある」が75.3％、「抵抗がない」が24.7％で、「抵抗がある」が圧倒数を占めた。とくに「抵抗がある」と回答した人の属性をみると、「男性」「50代」「地肌見え・薄毛」「薄毛になることを気にする」が最も多かった。　最後に「他人のウィッグ、カツラ、植毛について気になるか」を聞いたところ、「気になる」が45.7％、「気にならない」が54.3％で、ほぼ半々の結果だった。とくに「気になる」と回答した人の属性をみると、「男性」「40代」「地肌見え・薄毛」「薄毛になることを気にする」で最も多かった。

　急性虫垂炎における環境的リスク因子のよくみられる因子の1つとして、夏に発症率が増加するという季節性が報告されている。しかし、すべての研究で示されていないため、米国・アイオワ大学のJacob E. Simmering氏らは、気候が異なる地域で数年間の気温の変化と急性虫垂炎の発症率を調査した。その結果、急性虫垂炎の発症率は季節だけでなく気温の上昇とも関連がみられ、5.56℃上昇するごとに発症率の増加が示された。さらに前の週の気温とも関連していた。JAMA Network Open誌2022年10月3日号に掲載。　本コホート研究では、MarketScan Commercial Claims and Encounters DatabaseおよびMedicare Supplemental and Coordination of Benefits Databaseの2001年1月1日～2017年12月31日の保険請求データを使用した。コホートには、MarketScan Commercial Claims and Encounters Databaseにデータを提供している米国の保険プランに加入している虫垂炎リスクのある人を含めた。地域の気象データは、Integrated Surface Databaseから大都市統計地域（MSA）の居住者について入手した。関連については、負の二項分布に基づく固定効果一般化線形モデルを用いて評価した。主要評価項目は、MSAの過去7日間の平均気温を独立変数とした年齢・性別ごとの所定都市における1日の虫垂炎患者数とした。　主な結果は以下のとおり。・虫垂炎リスクのある4億5,072万3,744人年、虫垂炎患者68万9,917例を調査した。患者の平均年齢（SD）は35歳（18歳）、男性が34万7,473例（50.4％）だった。・年齢・性別・曜日・年・MSAの調整後、気温が10.56℃以下では、虫垂炎発症率が5.56℃上昇ごとに1.3％増加（発生率比[IRR]：1.01、95％信頼区間[CI]：1.01～1.02）し、10.56℃を超える気温では5.56℃上昇ごとに2.9％増加（IRR：1.03、95％CI：1.03～1.03）した。・予想気温より5.56℃より高かった週の翌日は、予想気温より0～0.56℃低かった週の翌日に比べて、虫垂炎発症率が3.3％（95％CI：1.0～5.7）増加した。　これらの結果から、虫垂炎発症率には季節性がみられ、発症率増加と温暖な気候の間に関連があることが示唆された。

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を受ける大動脈弁狭窄症患者において、脳塞栓保護デバイス（CEP）の使用は、周術期脳卒中の発生に有意な効果が認められなかったことが、米国・クリーブランドクリニックのSamir R. Kapadia氏らによる無作為化試験の結果、示された。ただし、95％信頼区間値の結果に着目して著者は、「TAVR中のCEPのベネフィットについて必ずしもルールアウトできない可能性も示唆された」と述べている。大動脈弁狭窄症治療のTAVRはデブリ等による塞栓の発生につながる可能性がある。CEPデバイスの使用でデブリを捕捉し脳卒中リスクを軽減する可能性が期待されていた。NEJM誌オンライン版2022年9月17日号掲載の報告。TAVR後72時間以内・退院前脳卒中発生についてITT解析　研究グループは、大動脈弁狭窄症の患者を無作為に2群に分け、一方にはCEPを用いた経大腿動脈TAVRを（CEP群）、もう一方にはCEPを用いない経大腿動脈TAVRを行った（対照群）。　主要エンドポイントは、TAVR後72時間以内または退院前（どちらか早いほう）の脳卒中発生で、ITT解析で評価した。後遺障害を伴う脳卒中、死亡、一過性脳虚血発作（TIA）、せん妄、CEPアクセス部位の重大/軽微な血管合併症、急性腎障害についても評価した。　ベースラインとTAVR後に、神経学専門医が全患者の診察を行った。TAVR後脳卒中発生率、CEP群2.3％、対照群2.9％で有意差なし　北米、欧州、オーストラリアで計3,000例を対象に無作為化が行われた（CEP群1,501例、対照群1,499例）。CEPデバイスは、留置が試みられた1,489例中1,406例（94.4％）で成功した。　TAVR後72時間以内または退院前の脳卒中発生率は、CEP群2.3％、対照群2.9％で有意差はなかった（群間差：－0.6ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.7～0.5、p＝0.30）。　後遺障害を伴う脳卒中の発生率は、CEP群0.5％、対照群1.3％だった（群間差：－0.8、95％CI：－1.5～－0.1）。死亡の発生率はそれぞれ0.5％ vs.0.3％、脳卒中・TIAまたはせん妄のいずれかの発生率は3.1％ vs.3.7％、急性腎障害は両群とも0.5％で、いずれも両群で有意差はなかった。　CEPアクセス部位の合併症の発生は1例（0.1％）だった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンのプライマリシリーズ接種者は非接種者に比べて、またブースター接種ありはブースター接種なしに比べて、さらにSARS-CoV-2感染既往者は非既往者に比べ、いずれもSARS-CoV-2感染（オミクロン株を含む）や入院・死亡リスクが有意に低いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のDan-Yu Lin氏らが行った、1,000万人超を対象に行ったコホート試験で明らかにされた。なお、これらの関連性は、とくに感染に対する保護効果について、時間とともに減弱が認められたことも示されている。COVID-19ワクチンの接種状況およびSARS-CoV-2感染既往と、SARS-CoV-2感染およびCOVID-19重症アウトカムリスクとの関連データは、予防戦略を導く可能性があり重視されている。JAMA誌オンライン版2022年9月26日号掲載の報告。ノースカロライナ州在住の1,060万人を対象に試験　研究グループは2020年3月2日～2022年6月3日に、米国ノースカロライナ州在住の1,060万人を対象にコホート試験を行った。　COVID-19ワクチンプライマリシリーズ接種、ブースター接種、SARS-CoV-2感染既往について調べ、SARS-CoV-2感染との関連を率比（RR）で評価し、またCOVID-19関連の入院・死亡との関連をハザード比（HR）で評価した。ブースター接種で1ヵ月後感染リスクは6～7割減、3ヵ月後は2～4割減に　被験者1,060万人の年齢中央値は39歳、女性51.3％、白人71.5％、ヒスパニック系9.9％だった。　2022年6月3日時点で、被験者の67％がワクチンを接種していた。被験者全体のSARS-CoV-2感染者数は277万1,364例、入院率は6.3％、死亡率は1.4％だった。　COVID-19ワクチンプライマリシリーズ接種者vs.非接種者の、初回接種10ヵ月後のSARS-CoV-2感染に関する補正後RRは、BNT162b2が0.53（95％信頼区間[CI]：0.52～0.53）、mRNA-1273が0.52（0.51～0.53）、Ad26.COV2.S（単回投与ワクチン）が0.51（0.50～0.53）だった。対COVID-19関連入院の補正後HRは、それぞれ0.29（0.24～0.35）、0.27（0.23～0.32）、0.35（0.29～0.42）だった。対COVID-19関連死亡の補正後HRは、それぞれ0.23（0.17～0.29）、0.15（0.11～0.20）、0.24（0.19～0.31）だった。　BNT162b2によるプライマリシリーズ接種に加え、2021年12月にBNT162b2によるブースター接種を受けた被験者は、非ブースター接種者に比べ、1ヵ月後のSARS-CoV-2感染に関する補正後RRは0.39（0.38～0.40）だった。また、mRNA-1273によるブースター接種を受けた被験者は同補正後RRが0.32（0.30～0.34）だった。3ヵ月後の補正後RRは、それぞれ0.84（0.82～0.86）と0.60（0.57～0.62）だった。　被験者全体で、オミクロン株感染既往者は非既往者に比べ、4ヵ月後のSARS-CoV-2再感染に対する補正後RRは0.23（0.22～0.24）と推定され、COVID-19関連の対入院の補正後HRは0.10（0.07～0.14）、対死亡の補正後HRは0.11（0.08～0.15）だった。

　腎摘出術を受ける再発リスクの高い腎細胞がん患者に対して、抗PD-1抗体ニボルマブによる周術期療法で無増悪生存期間（PFS）の改善はみられなかった。米国の臨床試験ネットワークによる無作為化第III相試験の結果として、米国・ジョンズホプキンス大学のMohamad Allaf氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。・対象：T2以上M0/1の腎摘出術が予定された腎細胞がん（淡明細胞がん/非淡明細胞がん）患者・試験群：腎摘出術＋ニボルマブ周術期投与（術前480mg×1、術後4週ごと480mg×9）［404例］・対照群：腎摘出術［415例］・評価項目：［主要評価項目］PFS［副次評価項目］全生存期間（OS）、淡明細胞がん患者のPFS、安全性など　主な結果は以下のとおり。・患者背景は両群間でほぼ一致しており、年齢中央値は61歳、臨床病期はT1とT2で50％超、N1が15％、M1が3％であった。・中央値16ヵ月の追跡期間において、両群間でRFSに差は認められなかった（ハザード比：0.97、95%信頼区間：0.74〜1.28、片側検定p＝0.43）。なお、いずれのサブグループにおいても両群間にPFSの差は示されなかった。・治療関連有害事象（TRAE）は試験群で78%、対照群で27％に認められ、主な有害事象は疲労感、腹痛、悪心、クレアチニン値上昇、痒みなどだった。Grade3/4のTRAEは試験群で15%、対照群で4％に認められ、Grade5はそれぞれ3%、1%であった

　この新しい方法論はたぶん聞きなれないでしょう。「target trial emulation」というものです。あえて和訳すれば、「標的試験模倣」でしょうか。観察研究データを使って、標的の（やってみたい）臨床試験を真似ることにより、因果推論、つまり治療効果を評価する手法です。　因果推論するためのゴールドスタンダードは、ランダム化比較試験といわれています。その欠陥として、それは理想状況下での実験のため、診療現場と乖離しているといわれます。一般化可能性が低いのがランダム化比較試験の欠点です。現場に近いデータで得られる結果は、リアルワールドエビデンス（RWE）と呼ばれます。その代表例は診療録やレセプトです。一般性の高いリアルワールドデータを単純に解析すれば、さまざまなバイアスが混入します。プロペンシティ解析や操作変数解析は、主に交絡バイアスを補正する手法です。今回提案された「標的試験模倣」は、現場に近いリアルワールドデータを、目標とするランダム化比較試験へ近付けたうえで解析する手法です。　たとえば、ECMOの使用有無で延命効果を見る試験を考えます。通常なら、開始時点はECMO装着者では装着した時点となりますが、そうではなく、適格基準を満たした時点を開始時点とします。ECMO装着時点を起点にしてしまうと、装着者のほうが長生きするバイアス（immortal time biasと呼ぶ）が生じます。ECMOまでたどり着けた患者なので長生きして当然なのです。同じく、非装着者も適格基準を満たした時点を起点にします。　統計解析手法としては、クローニング、センサリング、重み付けなどのようです。ECMO装着者とよく似た非装着者を見つけないといけません。そこで、たぶんクローニングという手法が現れたのではないかと想像します。脱落による打ち切りは、ほぼ意味のある打ち切りです。情報打ち切りという厄介者です。それは周辺構造モデリングという手法で対処し、非打ち切り確率の逆数で重み付けして補完（IPCWと呼ぶ）したりするのでしょう。　いずれにせよ、理想的臨床試験（不可能だが実施したい試験）を模倣するように、観察研究データから一部抽出して解析することで因果推論する新たな手法です。ECMOはこの「標的試験模倣」という手法で解析しても、きちんと延命効果が示されたようです。日本ではまだ試されていない手法だと思います。今後の発展を期待しています。

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第38回：実に3年ぶり！国際学会に現地参加で刺激を受ける9月中旬にTCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics)という世界的な心血管カテーテル治療学会に参加しました。オンサイトの学会参加は、実に3年ぶり。非常に刺激的でした。日本からの参加となると、昨今の円安なども考慮すると、学会への往復や参加費用だけでも数十万円掛かってしまうため、トラベルグラントや研究費がないと厳しいかと思います。しかし、ニューヨークからの参加であれば、AHA（American Heart Association）/ACC（American College of Cardiology）といった世界的な学会も含めて、飛行機を使ってもトータルで300～400ドルです。私はヨーロッパの学会にはこちらからはまだ行ったことはありませんが、飛行機でも6～7時間ですので、移動時間としては日本からと比べると許容範囲と言えます。今回のTCTはボストンだったため、電車で往復100ドル。参加費用もフェローという立場を利用してタダでした。今回はリサーチフェローでも参加費無料だったようです。ホテル代は日本に比べると高く、1泊200～300ドルしてしまうこともありますが、大学のプログラムによっては、学会費用を食事代やUber Eatsの代金も含めてサポートしてくれますし、大手を振って通常勤務を休むこともできます。さて学会では、Late Breaking Clinical Trialsとして、NEJMとの同時発表等のセッションがあったり、カテーテル治療のライブケース、ビデオライブケースや、最近のトピックについてディスカッサントが話し合うようなセッションもあったりしました。私もいつかはTCTに呼ばれて何かしらディスカッションができるようになりたいものです。セッションの合間に、この3年間でEメール上のやり取りはしていても、直接会えなかったビッグネームの先生たちに軽くご挨拶したり、12月にカテーテル治療のフェローシップの応募が始まることから、興味のある施設の先生に初対面ながらご挨拶したりもできました。なお、マスクをしている人は皆無でした。また、私より先に渡米して心臓外科医として活躍している大学同期とも、ここ数年とくにやり取りしていましたが、ようやく会うことができました。学会の内容だけを知るならもちろんオンラインでもできます。せっかくオンラインのプラットフォームができた今、オンサイトで参加できない人が情報収集する手段にもなります。また、ポスターセッションであれば、1つの発表につき、かつてはわずか10～20人に対してしか発表できなかったので、より多くの人が聴講できるオンライン形式は続けたほうがいいと思います。しかしながら、オンサイトならではの双方向性のある議論、その領域の一流の方々との交流、そしてちょっとした旅の要素も鑑みると、今後の学会の方向性としては、ハイブリッドで行ってほしいです。前回は、「臨床留学の最大の魅力はバケーション」とお伝えしましたが、国際学会への参加も、それに勝るとも劣らない、すばらしい魅力があると思います。Column写真は、電光掲示板のポスターを、適宜手元のiPadのようなタブレットで拡大しながらプレゼンテーションをしていくModerated Poster Sessionで発表したときのものです。かなりオープンな場所で、周りのセッションも同時に行われていて騒がしいため、発表者の声をラジオで飛ばしてヘッドホンで聴くという形式でした。会場は天井がかなり高いオープンな場所ですが、コロナの感染対策のためということではなく、TCTはいつもこのような形です。私は3回発表があり、1日1セッションずつだったので、混乱せず練習通りに無事に終えることができました。久しぶりの英語の発表でしたが、質問が来たときも「That is a great question.」と返す間に答えを考えて、質疑応答もなんとかやり遂げました。それぞれの発表の詳細を論文にして、近々オンラインで公開できればと思います。TCTでの発表についてはこちらKuno T, et al. TCT-21 Preferred Strategy in the Era of Short-Term Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep, 80 (12_Supplement) B9.Kishino Y, Kuno T, et al. TCT-267 Comparison Between Functional and Angiographical Approaches Guiding Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep, 80 (12_Supplement) B106–B107.Kuno T, et al. TCT-538 Contrast Volume and In-Hospital Outcomes of Dialysis Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep, 80 (12_Supplement) B220–B221.

イベルメクチン臨床試験「主要な評価項目で統計学的有意差は認められず」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。久しぶりに好天となった週末は、少々足を伸ばして、新潟県と長野県の県境に位置する苗場山に行って来ました。土曜に赤湯温泉まで入り、翌日、赤倉山経由で苗場山に登り、和田小屋に下山する長めのコース。苗場山頂上部の池塘が点在する草紅葉の絶景を堪能できたのはよかったのですが、行動時間は11時間近くになってしまい、和田小屋下の駐車場に着く頃には真っ暗になっていました。今の時期、山の日没はとても早いです。皆さんも気をつけてください。ところで、一部医師から熱狂的な支持を受けていた抗寄生虫薬イベルメクチンについて、第III相臨床試験を行っていた興和が9月26日記者会見を開き、「主要な評価項目で統計的な有意差が認められなかった」とする結果を発表しました。この試験は2021年11月～2022年8月、日本とタイの軽症の新型コロナウイルス感染症患者1,030人を対象に、国際共同、多施設共同、プラセボ対照、無作為化、二重盲検、並行群間比較試験で行われました。結果、より早く症状が治まることの有効性を見出すことができなかった、とのことです。なお、死亡例はないことなどから「安全性は確認された」としています。さらに9月30日には、イベルメクチンの開発者、大村 智博士が所属していた北里大学も2020年8月〜2021年10月まで実施した新型コロナウイルス感染症患者に対するイベルメクチンの多施設共同、プラセボ対象、無作為化二重盲検、医師主導治験の結果を公表、「プラセボ投与群との間に統計学的有意差を認めなかった」としています。イベルメクチンについては、新型コロナの感染拡大が始まったころから、一部の熱狂的な医師が「よく効く」「治った」とテレビ等、さまざまなメディアで喧伝、そうした流れに乗り、東京都医師会の尾崎 治夫会長も、「予防にも治療にも効果が出ているのだから、積極的に使うべき」と主張していました。そもそも、イベルメクチンについては、WHOも米国NIHも臨床試験に限定して使用するよう勧告してきました。2021年3月にはJAMA誌に、今年3月にはNEJM誌に、イベルメクチンが新型コロナウイルス感染症に効果がないことを結論付けた論文も発表されています。今回、興和と北里大学から改めて二重盲検で有効性が認められなかった、と発表されたことは、イベルメクチン信奉者に対する最後通牒になったと思われます。しかし、彼らから「科学的に嘘を言っていました」といった反省の声は聞こえてきません。何らかの弁明や反論をぜひ聞いてみたいところなのですが……。統合失調症の研究者としてだけでなく詩の翻訳やエッセイなどでも有名な中井氏さて、秋も深まって来ましたので、今回は“読書特集”として、ある著者の本を数冊紹介します。少々時間が経ってしまいましたが、今年8月に1人の高名な医師が亡くなりました。新聞でもその逝去は取り上げられ、全国紙の中には追悼記事を掲載するところもありました。その医師とは、『患者よ、がんと闘うな』の近藤 誠氏、ではなく、精神科医の中井 久夫氏です。神戸大学医学部精神神経科主任教授などを歴任した中井氏は、精神科の領域では統合失調症やPTSDの研究者として知られています。また、ラテン語や現代ギリシャ語、オランダ語も堪能で、詩の翻訳やエッセイなど文筆家としても有名でした。amazonで中井氏の著作を検索すると、膨大な数の著作があることに驚かされます。難解な著作も多い中、精神科に限らず、臨床医ならばぜひ読んでおきたい作品も少なくありません。災害医療に携わる医療人の必読書、『災害がほんとうに襲った時　阪神淡路大震災50日間の記録』精神科領域から少々外れたところでは、中井氏が1995年に起きた阪神・淡路大震災の時の記録を綴った『災害がほんとうに襲った時　阪神淡路大震災50日間の記録』（みすず書房、2011年）は災害医療に携わるすべての医療人の必読の書だと言えます。本書は、もともとは中井氏が神戸大学の精神神経科主任教授として経験した阪神淡路大震災の50日をまとめた『1995年1月・神戸より』（みすず書房、1995年）が原本です。東日本大震災直後の2011年4月、同書を読みたいという人が増えたことから、再編集して急遽刊行されました。『災害がほんとうに襲った時』には「東日本巨大災害のテレビをみつつ」と題した章が加えられており、16年前の大震災を経験した精神科医だからこそ書ける、さまざまな視点やアドバイスが盛り込まれています。東日本大震災ではその直後から、被災者の心のケアが重視されましたが、そうした動きには、阪神淡路大震災での中井氏らの活動やそこで得られた教訓が克明に記された本書の存在が大きく影響していたに違いありません。本書には、「孤独なうちに自分しかいないと判断してリーダーシップを発揮した人たちがいた。（中略）。いずれも早く世を去った」という一文があります。そして、PTSD含め、大災害での医療活動が現場の医療者に与えるダメージについても、中井氏自身の心身の状態の変化も含め、詳しく書かれています。その内容は、コロナ禍で疲弊した医療者に対するケアを考える上でも役立ちそうです。気軽に読める『臨床瑣談』、『臨床瑣談　続』中井氏の著作の中で気楽に読めるエッセイとしては、『臨床瑣談』（みすず書房、2008年）、『臨床瑣談　続』（みすず書房、2009年）がとくにお薦めです。月刊誌『みすず』に2007年から不定期連載してきたエッセイをまとめたもので、「『臨床瑣談』とは、臨床経験で味わったちょっとした物語」といった意味だそうです。目次の主な内容は、「院内感染に対する患者自衛策私案」「昏睡からのサルベージ作業」「がんを持つ友人知人への私的助言」（以上『臨床瑣談』）、「血液型性格学を問われて性格というものを考える」「煙草との別れ、酒との別れ」「インフルエンザ雑感」（以上『臨床瑣談　続』）と雑多で、中井氏の専門である精神科以外のテーマが多く、基本的に医師向けに書かれたものではありません。しかし、内容は十分に専門的で、臨床医が普通に読んでも参考になるトリビアが散りばめられています。丸山ワクチンを自ら試した中井氏この中でとくに面白く読めるのは、『臨床瑣談』に収められている「SSM　通称丸山ワクチンについての私見」です。当時、この回が『みすず』に掲載されると、全国紙の書評欄で取り上げられ、出版社への問い合わせが殺到、それが『臨床瑣談』の出版につながったのだそうです。「（丸山）先生を直接知る人が世を去りつつ今、少しくわしく、先生のことを記しておくのがよいだろう。私は丸山先生に直接お会いしてお話をうかがった最後の世代になりつつある。書き残しておく責任のようなものもある」として書かれたこのエッセイには、日本医科大の丸山 千里博士との面会の様子から、中井氏自身の使用経験、はては丸山ワクチンを使いたいという友人を日本医大に紹介する話まで、数々の興味深いエピソードが赤裸々に語られるとともに、丸山ワクチンに対する中井氏の私見が展開されています。「私は精神科医でありガン学会とはまあ無縁である」という中井氏は、総じて丸山ワクチンに好意的な立場を取りながら、その作用機序について、かつてウイルスの研究者だった頃の知見を生かして、論理的に考察していく経緯は読み応えがあります。イベルメクチンの信奉者たちも、「効くんだ」「承認しろ」とただただ騒ぐだけではなく、中井氏のように論理的な考察とともに、自分が「なぜ使うか」を冷静に訴えるべきだったと思いますが、どうでしょうか。ちなみに丸山ワクチンは今でも有償治験薬という特別な扱いが続いており、日本医科大学付属病院ワクチン療法研究施設を受診すれば、治療を受けることができます。余談ですが、日本経済新聞の今年7月の「私の履歴書」は、ソニー・ミュージックエンタテインメント元社長の丸山 茂雄氏でした。丸山博士の長男である茂雄氏も同連載の中で、がんに罹患した後、主治医に内緒で丸山ワクチンを投与したと書いていました。さまざまな治療法も組み合わせ、最終的にがんは消えたとのことですが、「もちろんいまも丸山ワクチンを打ち続けている」と締めくくっています。60年前に日本の医療を痛烈批判した『日本の医者』さて、中井氏の著作の中には、約半世紀の時を経て復刊されたものもあります。『日本の医者』（日本評論社、2010年）です。原本は、中井氏が東大伝染病研究所（現在の東大医科研）の研究員として働いている時に、ペンネームを使って共著で書いた『日本の医者』（三一書房、1963年）です。医学部講座制や全国の病院の系列化などを批判的に論じた内容で、3年後に今度は『病気と人間』（三一書房、1966年）という本を再び共著で出版、「医局制はそのうち崩壊する」との過激な予言が当時は話題になったそうです。2010年に復刊された『日本の医者』には、若き中井氏の原点ということで、三一書房から出版された『日本の医者』『病気と人間』に加え、「抵抗的医師とは何か」（岡山大学医学部自治会刊）という文章も収められています。60年前の日本の医学部、医師、医療機関の実態とその問題点を指摘した本書は、読んでみると半世紀以上たった今でもそんなに古びていないと感じます。技術はともかく、「日本の医者」の本質がほとんど進歩していないためかもしれません。事実、医局制度（教授の権限）はしぶとく生き残り続けています。今でも医局や大学教授に縛られ続ける、若い医者たちに読んでもらいたい1冊です。

　新型コロナのmRNAワクチン（以下、新型コロナワクチン）のブースター接種をすることで、どの程度の予防効果が補われ、それがどのくらい持続するかについてはあまり知られていない。そこで、シカゴ大学のJessica P. Ridgway氏らは初回ワクチン接種（2回接種）とブースター接種（3回目）でのコロナによる入院割合について評価した。その結果、ブースター接種が入院率の低下と関連したが、ブースター接種からの時間経過に伴い、その関連は弱まっていったことが明らかになった。2022年9月23日JAMA誌オンライン版のリサーチレターでの報告。　研究者らは過去の試験1）方法を基に、2021年10月1日～2022年7月26日に入院し新型コロナワクチンを2回または3回接種（ブースター接種）していた、米国西部6州のプロビデンスヘルスケアネットワークに登録されている成人データを用いて、ケースコントロール研究を実施した。本症例には、新型コロナと最終診断、症候性で新型コロナ核酸増幅検査 （NAAT）陽性、レムデシビル/デキサメタゾンによる治療を受けていた患者を組み入れた。なお、それぞれ4群を、同地域で3日以内に新型コロナ以外の理由で入院した症例かつ7日以内に新型コロナワクチンを2回接種した症例とマッチさせ、電子カルテからは人口統計、併存疾患、新型コロナワクチン接種情報などを収集した。　条件付きロジスティック回帰分析にて、新型コロナの入院に関連する因子を特定した。また、2回目およびブースター接種後の経過時間による入院のオッズを見るために、ブースター接種者と2回接種者での新型コロナによる入院のオッズを計算した。　主な結果は以下のとおり。・新型コロナで入院した3,062例 （平均年齢±SD：70.8±15.4歳）のうち男性は52.6%、ブースター接種済み者は34.7%だった。一方、対照群1万2,248例（平均年齢±SD：67.1±18.2歳）のうち46.7%が男性で、49.3％はブースター接種済みだった。・新型コロナによる入院のオッズが増加する要因として、70歳以上、男性、認知機能障害、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、免疫不全、肥満、リウマチ性疾患、移植、そしてBNT162b2（ファイザー製ワクチン）が関連した。 ・多変量解析の結果、ブースター接種は新型コロナによる入院オッズの低下と関連し、ブースター接種群：34.7% vs.対照群：49.3%だった（調整済みオッズ比[OR]：0.41［95%信頼区間[CI]：0.37～0.46］）。・入院のオッズはブースター接種からの時間経過でも異なり、 50日未満では、調整済みOR：0.24（95%CI：0.18～0.30）、50～100日は同：0.24（95% CI：0.20～0.29）、101～150日は同：0.47（95%CI：0.38～0.58）、150日以上は同：0.72（95%CI：0.61～0.84）だった。　研究者らは「時間の経過とともにブースター接種の効果が弱まったものの、ワクチン接種を受けた者は全体的に入院リスクが低いままである」と記している。

　転移のあるホルモン感受性前立腺がん（mHSPC）に対して、アビラテロン＋プレドニゾロン（AAP療法）にエンザルタミド（ENZ）を追加しても、全生存期間（OS）の改善はみられなかった。STAMPEDEプラットホームプロトコールの2つの無作為化第III相試験（AAP試験、AAP＋ENZ試験）のメタ解析結果として、英国London's Global UniversityのGerhardt Attard氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。・対象：ADTによる標準治療を行うmHSPC患者・試験群：　- ADT＋AAP（アビラテロン1,000mg 1日1回＋プレドニゾロン5mg 1日1回） ［AAP試験 501例］　- ADT＋AAP＋ENZ（160mg 1日1回）［AAP＋ENZ試験 462例］・対照群：ADTのみ［AAP試験 502例、AAP＋ENZ試験 454例］・主要評価項目：OS　主な結果は以下のとおり。・2011〜14年に1,003例の患者がAAPに（AAP試験）、2014〜16年に916例がAAP＋ENZに無作為化された（AAP＋ENZ試験）。・95.8ヵ月の追跡期間中央値において、ADT＋AAPは対照群に対して有意にOSを改善していた（ハザード比[HR]：0.62、95%信頼区間[CI]：0.53〜0.73、p＝1.6×10-9）。・71.7ヵ月の追跡期間中央値において、ADT＋AAP＋ENZは対照群に対して有意にOSを改善していた（HR：0.65、95%CI：0.55〜0.77、p＝1.4×10-6）。・AAP試験とAAP＋ENZ試験の治療効果に関する相互作用のHRは1.05（95%CI：0.83〜1.32、p＝0.71）であり、試験間に差は認められなかった（I2 p＝0.7）。・無増悪生存期間（PFS）についても両試験間の差は示されなかった。・倦怠感や高血圧などの有害事象、Grade3/4の有害事象については、対照群、ADT＋AAP、ADT＋AAP＋ENZの順で発現頻度が高い傾向があった。　以上の結果からAttard氏は、「mHSPC患者に対して、APPにENZを組み合わせてもOSの改善はみられなかった。一方で、ADPにAPPを追加することでOSの改善効果は7年間維持することが確認された」とまとめた。

　転移のある非小細胞肺がん（NSCLC）に対する1次療法として、抗PD-1抗体薬sintilimabとマルチチロシンキナーゼ阻害薬anlotinibとの併用療法はプラチナ化学療法に比べて奏効率（ORR）や無増悪生存期間（PFS）を改善する可能性が示された。オープンラベル多施設共同無作為化第II相試験として実施されたSUNRISE試験の中間解析の結果として、中国上海交通大学のBaohui Han氏が、欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。・対象： 未治療のドライバー変異陰性StageIV NSCLC患者・試験群：sintilimab 200mg（day1）＋anlotinib 10mg（day1～14）3週ごと（43例）・対照群：プラチナダブレット化学療法3週ごと4～6サイクル（46例）・評価項目：［主要評価項目］ORR［副次評価項目］奏効期間（DoR）、PFS、全生存期間（OS）、安全性　主な結果は以下のとおり。・カットオフ時（2022年7月15日）の追跡期間中央値は13.1ヵ月であった。・ORRは試験群50％、対照群32.6％であった。・DoR中央値は、試験群16.3ヵ月、対照群6.2ヵ月であった。・PFS中央値は、試験群10.8ヵ月、対照群で5.7ヵ月であり、試験群は対照群に対して有意な改善を示していた（ハザード比：0.42、95%信頼区間：0.25〜0.74、p＝0.002）。・Grade3/4の治療関連有害事象は、試験群で11.6％、対照群で43.5%に発現した。・試験群で発現頻度が多かった有害事象は甲状腺機能低下症、低ナトリウム血症、AST上昇で、試験中止は2例、有害事象で死亡は1例であった。　以上の結果を受け、Han氏は「今回の事前に計画された中間解析から、未治療のNSCLCの1次治療として、sintilimabとanlotinibの併用療法は有用な選択肢となる可能性がある」とまとめた。

　アストラゼネカは2022年9月12日、局所進行または転移のある胆道がん（BTC）の成人患者の治療薬として、デュルバルマブ（製品名：イミフィンジ）と化学療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）との併用療法が、米国で承認されたことを発表した。　米国食品医薬品局（FDA）による今回の承認は、転移のあるBTC患者685例を対象とした、第III相無作為化二重盲検プラセボ対照国際多施設共同試験TOPAZ-1の結果に基づいている。　TOPAZ-1試験の中間解析では、デュルバルマブと化学療法の併用により、化学療法単独と比べて死亡リスクが20%低下することが示された（ハザード比[HR]：0.80、95%信頼区間[CI]：0.66〜0.97、p＝0.021）。治療開始から2年後の生存率は、デュルバルマブと化学療法の併用療法で25%、化学療法単独で10%と推定された。結果は、PD-L1の発現状況や腫瘍の原発部位にかかわらず、事前に規定されたすべてのサブグループで一致していた。　米国では毎年約2万3千人がBTCと診断されている。BTCの患者の予後は不良で、5年生存率は約5〜15%である。

　2型糖尿病患者では、糖化ヘモグロビン（HbA1c）の目標値を維持するために、メトホルミンに加えいくつかの種類の血糖降下薬が投与されるが、その相対的有効性は明らかにされていない。米国・マサチューセッツ総合病院のDavid M. Nathan氏らGRADE Study Research Groupは、「GRADE研究」において、4種類の血糖降下薬の効果を比較し、これらの薬剤はいずれもメトホルミンとの併用でHbA1c値を低下させたが、その目標値の達成と維持においては、グラルギンとリラグルチドが他の2剤よりもわずかながら有意に有効性が高いことを確認した。研究の成果は、NEJM誌2022年9月22日号で報告された。米国の無作為化並行群間比較試験　GRADE研究は、2型糖尿病患者の治療における4種類の血糖降下薬の相対的有効性の評価を目的とする無作為化並行群間比較試験であり、2013年7月～2017年8月の期間に、米国の36施設で参加者の登録が行われた（米国国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所［NIDDK］などの助成を受けた）。　対象は、2型糖尿病の診断時の年齢が30歳以上（アメリカインディアンとアラスカ先住民は20歳以上）、糖尿病の罹病期間が10年以内で、500mg/日以上のメトホルミンによる治療を受けており、過去6ヵ月間に他の血糖降下薬を使用しておらず、HbA1c値が6.8～8.5％の患者であった。　被験者は、インスリン グラルギンU-100（以下、グラルギン）、スルホニル尿素薬グリメピリド、GLP-1受容体作動薬リラグルチド、DPP-4阻害薬シタグリプチンを投与する群に無作為に割り付けられた。全例がメトホルミンの投与を継続した。　代謝に関する主要アウトカムは、HbA1c値≧7.0％とされ、年4回の測定が行われた。代謝に関する副次アウトカムは、HbA1c値＞7.5％であった。体重減少はリラグルチドで最も大きい　5,047例が登録され、グラルギン群に1,263例、グリメピリド群に1,254例、リラグルチド群に1,262例、シタグリプチン群に1,268例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均（±SD）年齢は57.2±10.0歳、41.5％が60歳以上で、10ヵ所の退役軍人省医療センターの参加を反映して63.6％が男性であり、白人が65.7％、黒人が19.8％、ヒスパニック/ラテン系が18.6％含まれた。　それぞれの平均値は、糖尿病の罹病期間4.2±2.7年、メトホルミンの1日投与量1,994±205mg、BMI 34.3±6.8、HbA1c値7.5±0.5％であった。平均追跡期間は5.0年であり、85.8％が4年以上の追跡を受けた。　HbA1c値≧7.0％の累積発生割合には、4つの治療群で有意な差が認められた（全体的な群間差の検定のp＜0.001）。すなわち、100人年当たりグラルギン群が26.5、リラグルチド群は26.1とほぼ同様であり、これらはグリメピリド群の30.4、シタグリプチン群の38.1に比べて低かった。これは、HbA1c値＜7.0％の期間が、シタグリプチンに比べグラルギンとリラグルチドで約半年間長くなることを意味する。　また、HbA1c値＞7.5％の発生割合に関しては、群間差に主要アウトカムと同様の傾向がみられ、100人年当たりグラルギン群が10.7、リラグルチド群は13.0であり、グリメピリド群の14.8、シタグリプチン群の17.5よりも低かった。　事前に規定された性別、年齢、人種/民族別のサブグループでは、主要アウトカムに関して4つの治療群で実質的な差はみられなかった。一方、ベースラインのHbA1c値が高かった（7.8～8.5％）患者では、HbA1c値＜7.0％の維持または達成において、シタグリプチン群は他の3剤と比較して効果が低かった。　重症低血糖はまれだったが、グリメピリド群（2.2％）は、グラルギン群（1.3％、p＝0.02）、リラグルチド群（1.0％、p≦0.001）、シタグリプチン群（0.7％、p≦0.001）に比べ有意に高頻度であった。消化器系の副作用の頻度は、リラグルチド群（43.7％）が他の治療群（グラルギン群35.7％、グリメピリド群33.7％、シタグリプチン群34.3％）に比べて高かった。また、4年間の平均体重減少はリラグルチド群（3.5kg減）とシタグリプチン群（2.0kg減）が、グラルギン群（0.61kg減）とグリメピリド群（0.73kg減）よりも大きかった。　著者は、「本試験で得られた重要な示唆は、たとえすべての治療が無料で提供される臨床試験であっても、HbA1cの目標値の維持は困難なことである。このデータは、2型糖尿病患者における長期的な血糖コントロールの、より効果的な介入の必要性を強調するものである」と指摘し、「これらの知見は、メトホルミンへの追加の薬剤を選択する際に、医療者と患者の共有意思決定の基礎となるだろう」としている。

　毎年診断される乳がんのうち、男性が0.5～1%を占めている。今回、男性乳がんの予後予測因子について、米国・MedStar Georgetown University HospitalのOlutayo A. Sogunro氏らが後ろ向きチャートレビューを実施したところ、死亡リスクが高かったのは、高齢、糖尿病、心房細動、末期腎不全、PS 3、低分化腺がん、転移ありだった。なお、男性の乳がん患者では女性の乳がんと比べ、全生存率が低かった。Journal of Surgical Research誌オンライン版2022年9月28日号に掲載。　本研究は、2010～21年における男性乳がんの後ろ向きチャートレビューで、人口統計、併存疾患、がんの特性、再発、死亡を収集した。Cox比例ハザード回帰モデルを使用して予後因子を決定し、カプランマイヤー曲線を用いて生存率を評価した。　主な結果は以下のとおり。・男性乳がん患者47例が特定された。受診時の平均年齢は64.1歳、アフリカ系米国人28例（59.6%）、白人が14例（29.8%）だった。・大多数（89.4%）が浸潤性乳管がんで、T1が40.4%、T2が38.3%だった。3例（6.4%）が再発、8例（17%）が死亡した。・エンドポイントとして死亡率を用いると、死亡リスクが高かったのは、76.1歳以上（ハザード比：1.13、p＝0.004）、糖尿病（同：5.45、p＝0.023）、心房細動（同：8.0、p＝0.009）、末期腎不全（同：6.47、p＝0.023）、ECOG PS 3（同：7.92、p＝0.024）、低分化腺がん（同：7.21、p＝0.033）、転移あり（HR：30.94、p＝0.015）だった。・3年全生存率は79.2%だった。

　第18回日本血管腫血管奇形学会学術集会（2022年9月16～17日）において、「血管腫・血管奇形・リンパ管奇形診療ガイドライン改訂について」（科研製薬共催）と題したセミナーが開催され、秋田班ガイドライン改訂統括委員長を務める新潟大学大学院小児外科学分野の木下 義晶氏が解説した。　今回のガイドラインは、第1版である「血管腫・血管奇形診療ガイドライン2013」、第2版である「血管腫・血管奇形・リンパ管奇形診療ガイドライン2017」に次いだ第3版となり、名称は「血管腫・脈管奇形・血管奇形・リンパ管奇形・リンパ管腫症診療ガイドライン2022」となる見込みという。本ガイドラインの作成は2020年から開始され、Minds診療ガイドライン作成マニュアル2017に則して作成されている。　第2版では33個のクリニカルクエスチョン（CQ）が採用されていたが、本ガイドラインでは内容が拡充され38個のCQが採用される。そのうち、第2版から継続されたCQが20個、改訂されたCQが6個、第2版以前にはなく新たに設定されたCQが12個となる。約3分の1が新しいCQであり、とくに形成外科医により設定されたCQが多く増える見込みとなる。新しいCQの中には、リンパ管奇形に対する漢方薬の有効性に関する内容や乳児血管腫に対するプロプラノロールの使用時期に関する内容などが含まれる予定となる。また、前版からの大きな違いとして、一般向けのサマリーが各CQの解説文に追加され、患者にとってもわかりやすい言葉で記載され理解を促すことができるという。　現在はパブリックコメントの募集、ガイドラインの英文化を進めており、2022年中に公開が予定されている。

　出産可能年齢の女性および高齢の双極性障害患者において、薬理学的治療に特別な注意を払う必要があるものの、現行のガイドラインでは明確に示されていない。とくに、出産可能年齢の女性双極性障害患者に対しては、薬物療法のリスクとベネフィットのバランスに懸念が高まる。獨協医科大学の川俣 安史氏らは、双極性障害外来患者への向精神薬処方に対する年齢および性別の影響について、調査を行った。その結果、若年女性に対するバルプロ酸とリチウムのリスクおよび安全性に関する情報が偏っている可能性が示唆され、これを修正するためのさらなる研究が求められることを報告した。また、高齢患者では、ラモトリギンよりもリチウムが処方されることが多く、高齢患者に対する薬物療法の選択においても、さらなる研究の必要性が示唆された。Annals of General Psychiatry誌2022年9月12日号の報告。　日本の精神科クリニックにおける双極性障害の多施設治療調査「MUSUBI研究」において、年齢、性別、薬物療法に関する詳細なデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・研究対象は、双極性障害外来患者3,106例。・39歳以下の若年女性に対して、バルプロ酸が25％に処方されていた。・すべての群と比較し、若年女性に対するバルプロ酸の処方頻度および1日の投与量に、有意な差は認められなかった。・バルプロ酸の処方頻度は、若年男性では有意に低く、中年男性ではより高かった。・リチウムの処方頻度は、若年女性で有意に低く、65歳以上の高齢男性および高齢女性でより高かった。・ラモトリギンの処方頻度は、若年男性および若年女性で有意に高く、高齢男性および高齢女性ではあまり高くなかった。・カルバマゼピンの処方頻度は、若年男性で有意に低く、高齢男性でより高かった。

　現在ヨード造影剤を用いた検査・治療手技は日常診療で欠かすことのできない存在となっている。その際問題になるのが造影剤による急性腎障害（CIN）であり、ヨード造影剤投与後72時間以内に血清クレアチニン値が前値より0.5mg/dL以上、または前値より25％以上上昇した場合と定義される。CINは院内発症の急性腎障害（AKI）の10～13％に及ぶと考えられ、多くのAKIが不可逆的であるのと同様にCINもその多くが不可逆的であり、その後の治療の大きな障壁となる。検査・治療に当たる医師は最大限の注意を払うことが求められ、裏付けとなる十分な知識・経験と技術が求められるところとなる。　本研究は非緊急冠動脈造影や経皮的冠動脈インターベンションを施行する心臓専門医に対して教育、造影剤投与量および血行力学的に誘導された輸液目標に対するコンピュータによる臨床的意志決定支援、監査とフィードバックを行い、介入前後の成績を比較検討したものである。この一連の報告は、研究というより教育・研修プログラムの効果判定とその報告と考えるべきで、その意味から今回の試みは成功だったと評価されると考えられる。　一連のプログラムの実施と評価にStepped Wedge Cluster Randomized Trial方式を用いたことは的を射ているといえる。この方法にはあまりなじみのない方が多いのではないかと思うので解説させていただくと、地域や施設などの1つのまとまり（この場合はある医師の集団）をクラスターとして、介入時期をランダム化し、介入時期をずらして全クラスターで介入を実施する試験デザインをいう。この方法では介入前後の比較はできるが非介入群vs.介入群の無作為比較はできないため、一般的な比較対照試験というより一種のコホート研究と考えるのが適当である。本試験で重要な点は患者を対象とした無作為試験を行うことなく、参加した全医師が指導プログラムを受講し、受講の効果に対する評価を受けたことである。こうした評価方法は私たちも何か重要な研修プログラムを組んで実施する場合、大いに参考にすべき事例だと考えられよう。　繰り返しになることを恐れずに述べると、本研究をCIN発症予防法の検証と捉える読み方は適当ではない。CINに対しては予防が重要であるが、さまざまな臨床研究が行われているものの、現時点での有効な予防法は、造影剤使用量を最小限にすることと、適切な輸液のみだからである。有効な治療薬は見いだされておらず、緊急の透析も効果がないことが知られている。そうした状況の中、検査・治療前の患者のリスクと病態の把握、造影剤使用時に中止すべき薬剤に対する注意などが重要であることは言うまでもない。　このような講習を受けて検査・治療に当たるアンジオグラファーは何を考えるだろうか。輸液量はチームの計画の問題であるが（パスで決められている場合が多い）、造影剤の使用量は一に掛かって施行医の技量と判断能力に掛かっていることに気付くはずである。それが実際の数字として目の前に提示されるのである。必ず新たな向上心が醸成されるはずである。こうしたプログラムに基づいて自覚を新たにした若手医師たちが育ってくれるとするならば、こんなに頼もしいことはない。本研究を教育・研修プログラムとその報告として高く評価するものである。

潰瘍性大腸炎治療で経口投与可能なα4インテグリン阻害薬「カログラ錠120mg」今回は、α4インテグリン阻害薬「カロテグラストメチル錠（商品名：カログラ錠120mg、製造販売元：EAファーマ）」を紹介します。本剤は、経口投与可能な潰瘍性大腸炎治療薬であり、新たな寛解導入療法の選択肢として期待されています。＜効能・効果＞中等症の潰瘍性大腸炎（5-アミノサリチル酸製剤による治療で効果不十分な場合に限る）の適応で、2022年5月25日に薬価収載され、5月30日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはカロテグラストメチルとして1回960mg（8錠）を1日3回、食後に経口投与します。8週間投与しても、臨床症状や内視鏡所見などによる改善効果が得られない場合は、本剤の継続の可否も含めて治療法を再考します。なお、本剤と同一の機序を有する他剤において、進行性多巣性白質脳症（PML）の発現が報告されています。発現リスクを低減するため、投与期間は6ヵ月までとし、6ヵ月以内に寛解に至った場合はその時点で投与を終了します。本剤による治療を再度行う場合は、投与終了から8週間以上の間隔を空けます。＜安全性＞第II相試験および第III相試験の併合解析において、臨床検査値異常を含む副作用は、本剤投与群259例中48例（18.5％）で報告されました。主な副作用は、上咽頭炎5例（1.9％）、白血球数増加（4例）、頭痛、血中乳酸脱水素酵素増加各3例（1.2％）、腹部不快感、肝機能異常、発疹、関節痛、発熱各2例（0.8％）などでした。なお、重大な副作用として、進行性多巣性白質脳症（頻度不明）が設定されています。本剤投与中または投与終了後に意識障害、認知障害、麻痺症状（片麻痺、四肢麻痺）、言語障害などの症状が現れた場合は、MRIによる画像診断および脳脊髄液検査を行うとともに、投与を中止し、適切な処置を行います。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、過剰な免疫反応を抑えて腸管の炎症を抑えることで、潰瘍性大腸炎の症状を改善します。2.感染症にかかりやすくなったり悪化したりする場合があります。発熱、寒気、体がだるいなどの症状が現れた場合はご連絡ください。3.痙攣、意識の低下、意識の消失、しゃべりにくい、物忘れをする、手足の麻痺などの症状が現れた場合はご連絡ください。＜Shimo's eyes＞潰瘍性大腸炎は慢性の炎症性疾患であり、炎症が生じて症状が現れる「活動期」と症状が治まっている「寛解期」を繰り返すため、長期に渡る薬物療法が必要です。活動期の寛解導入治療として、軽症～中等症では経口5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤が第1選択薬として広く使用されていて、効果不十分の場合は局所製剤（坐剤、注腸剤）の併用や経口ステロイド薬が用いられます。難治例では血球成分除去療法や免疫抑制薬、抗体製剤（抗TNFα抗体製剤、抗α4β7インテグリン抗体製剤、抗IL-12/23p40抗体製剤など）、あるいはヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬などが選択されます。本剤は、世界初の経口投与可能なα4インテグリン阻害薬であり、α4β1インテグリン、α4β7インテグリンの双方に作用し、大腸粘膜の病変部位に認められる炎症性細胞の過度な集積・浸潤を抑制することで、潰瘍性大腸炎の症状を抑えます。5-ASA製剤による適切な治療を行っても疾患に起因する明らかな臨床症状が残る中等症の患者に投与されます。活動期の炎症を抑える寛解導入療法に用いられる薬剤であり、再燃を防ぐ維持療法としては使用できないことに注意が必要です。なお、本剤と他の免疫抑制薬の併用について臨床試験は実施されていないので併用を避ける必要があります。既存のインテグリン阻害薬としては、中等症～重症患者に使用される抗α4β7インテグリン抗体製剤のベドリズマブ点滴静注用（商品名：エンタイビオ）があります。点滴を受けることが負担となっている患者にとって、本剤は大きなメリットがあると考えられます。服薬指導では、本剤はリンパ球の遊走を阻害するため、感染症に対する免疫能に影響を及ぼす可能性があるので、感染症の兆候が現れたらすぐに連絡するように伝えましょう。1回8錠を1日3回、つまり1日24錠を服用しなければならないので、アドヒアランス低下にも注意が必要です。

第48回　英語で「母乳と粉ミルク」は？How much do you breastfeed and formula feed?（母乳と人工乳の量はどのような感じですか？）Recently, I give my baby formula only.（最近は粉ミルクしか飲ませていません）《例文》医師Do you have any trouble breastfeeding?（何か母乳のトラブルなどの心配はありますか？）患者I feel like I do not produce enough breastmilk.（母乳の量が少ないような気がします）《解説》今回は小児患者さんにおける特有の表現をお伝えします。「母乳」と「人工乳（粉ミルク）」をそれぞれ“breastmilk”、“formula”というのですが、母乳、粉ミルクを与える行為のこと（母乳栄養/人工乳栄養）のことはそれぞれ“breastfeeding”、“formula feeding”と表現します。“breastfeeding”は一語ですが、“formula feeding”はなぜか2語です。“formula feeding”はほかにも“bottle-feeding”という言い方もあり、これは文字の通り「哺乳瓶」での“feeding”であり、「粉ミルクを与える行為一般」を指します。こちらに関してはなぜか“bottle”と“feeding”の間にハイフンを入れるのが一般的です（表記がそれぞれ違って混乱しますが、あまり気にしなくて大丈夫です）。“formula”という言葉はあまり日本人には馴染みがないので、とっさに言葉が出てこない際は“bottle-feeding”を使えば、問題なく患者さんに理解してもらえるかと思います。関連する用語として「授乳」は“lactation”で表現でき、《例文》 の「授乳に関して心配事はありますか？」であれば、“Do you have any concerns about breastfeeding / lactating?”と、両方の言い方が可能です。ちなみに米国では、一般に飲み物の量は“oz”（ounce）で表現します。日本で一般的な“ml”（milliliter）はあまり使われません。患者さんも“My baby drinks 3oz of formula every 2-3 hours.”「私の娘/息子は2～3時間ごとに粉ミルクを3オンス飲みます」といった言い方をしますので、“ml”に慣れている私は変換に困ることがよくあります。1ozはほぼ30mlですので、私はいつも頭の中で変換しながら会話しています。医療者の間では、輸液量の単位などでmlを使うので問題ありません。赤ちゃんのミルクに関する表現だけでも、さまざまなバリエーションがあって奥深いですね。講師紹介