尿閉の患者さんを診ることはよくあると思います。最も頻度が高い原因は前立腺肥大症とされていますが、他の疾患で生じることもあるため、系統立てて除外する必要があります1）。今回は救急外来を受診した患者さんを通じて、さまざまな可能性を考えながら対応してみましょう。＜症例＞63歳、男性主訴尿が出ない既往歴前立腺肥大症、高血圧内服薬アムロジピン病歴受診日前日夕方より尿意があるが尿が出ない状況が続いている。深夜2時ごろに腹痛が出現し、耐えられなくなったため救急外来を受診した。救急外来で働いているとよく聞く病歴だと思います。しかしながら、尿閉のアプローチはさまざまです。今回は、Emergency Medicine Practiceの「An Evidence-Based Approach To Emergency Department Management Of Acute Urinary Retention」のアプローチをベースにまとめてみたいと思います2）。（A）本当に尿閉かどうかを鑑別上記症例であれば、ほぼほぼ尿閉で間違いないのですが、無尿を「まるで尿閉」のように訴えて来院する患者さんがいます。とくに認知症のある人や、前立腺肥大症など排尿に問題がある人に多いです。以前、「尿閉」の主訴で受診したものの、実はS状結腸憩室炎に伴う急性腎不全のため無尿という結果になったケースがありました。別のパターンで、尿閉を「便秘」と訴えて受診した人もいました。便秘と考えて排便をしようと腹圧をかけると、少し尿が出て楽になり、「便秘」と判断してしまったようです。これらのケースでは、腹部超音波検査が有用です。拡張し緊満した膀胱を認めれば、尿閉と診断できます。私は、便秘の訴えがある患者さんで、初回もしくは「いつもの便秘と違う」という訴えがある場合は腹部超音波を行うことがあります。この患者さんは下腹部に膨隆を認めて、腹部超音波検査をしたところ膨満した膀胱を認めました。（B）外陰部の診察非常にまれですが、外陰部の障害が原因となり尿閉を発症することがあります。男性であれば包茎、嵌頓包茎、腫瘤などで、女性であれば子宮脱、膀胱脱、腫瘤などが挙げられます。本症例はとくに問題がありませんでした。なお、ここまでの（A）（B）は手短に終了しましょう。というのも尿閉に伴う腹痛はかなりつらいためです。（C）導尿まれに包茎で尿道が同定できない、前立腺肥大症による通過障害で導尿が難しいということがあります。私は2トライして難しいようでしたら泌尿器科に相談しています。通過障害であれば先端が固いチーマンカテーテルなど、種々の導尿デバイスがありますが、手馴れていない場合は無理をしないほうがよいと考えます。続いてバルーン留置するか、単回の導尿にするかどうかです。これはケースバイケースと考えます。本症例のように深夜帯に受診し、朝になればかかりつけ医を受診できるような場合であればバルーン留置は必要ないと考えます。しかし、フォローアップまでに時間がかかり、再度尿閉症状が出てまた救急外来を受診しなければならないリスクが高い場合はバルーン留置を実施します。私は最終的には患者さんと相談し決定していますが、この患者さんの場合は日中すぐ受診できるため、単回導尿としました。800mLほど排尿があり、腹痛症状が消失ました。（D）尿閉の原因を探索思わず「前立腺肥大症が原因でしょう」と言いたくなりますが、ほかの可能性を否定しましょう。私は大きく4つは救急外来で必ず否定するようにしています。（1）神経因性膀胱、（2）薬剤性、（3）尿路感染症、（4）便秘による通過障害、です。（1）に関してはとくに脊髄に障害がないかを確認する必要がありますが、ほとんどの場合は排便に障害があるなどの病歴で絞れます。懸念があれば、肛門周囲の感覚や肛門括約筋の収縮を確認します。（2）については、多数の薬が尿閉を誘発することがあります。新規に開始した薬剤がないかを確認しましょう。私がよく経験するのが、抗ヒスタミン薬やエフェドリンを含有した風邪薬を内服しているケースです。いずれも膀胱の収縮を弱めます。（3）は膀胱炎や尿道炎により尿の通過が悪くなるため発生します。こちらは尿検査で確認しましょう。（4）は蓄積した便が直腸を通じて尿道を圧排して尿閉が生じることがあります。排便の経過をチェックしましょう。この患者さんは、排便に問題なく、新規薬剤もなく、尿検査で膿尿や細菌尿は認めませんでした。最終的に前立腺肥大症の可能性が高いと判断しました。（E）血液検査の必要性の検討尿閉で血液検査が必要になるのはどういったときでしょうか？ 私は尿閉の経過が数日以上の場合には実施しています。（A）で述べたように便秘だと思って数日間我慢したケースや、認知症などにより意思疎通がとれず、いつから尿閉なのかわからないケースです。なぜかというと、腎後性腎不全を生じている可能性があるからです。腎不全を起こしていた場合、入院して適切な体液管理が必要になることが多いです。本症例は数時間前からの発症なので血液検査は必要ないと判断しました。この患者さんは排尿後に症状が軽快して帰宅となりました。上記がさまざまな可能性を考えながら尿閉に対応した場合の流れです。日々の診療に役立てばと思います。1）Selius BA, et al. Am Fam Physician. 2008;77:643-650.2）Marshall JR, et al. Emerg Med Pract. 2014;16:1-20.

Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 DiabetesBi Y, et al. N Engl J Med. 2024 Nov 16. [Epub ahead of print]＜BPROAD試験＞：2型糖尿病において、目標収縮期血圧を120mmHg未満にすることで心血管イベントリスクが低減2型糖尿病における至適な血圧目標値は、一般に130/80mmHg未満とされています。心血管疾患高リスクの２型糖尿病を有する中国人を対象とした本研究（RCT）では、収縮期血圧120mmHg未満を目標にすることにより、心血管イベントが統計学的に有意に低下することが示されました。Randomized Trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of Combination Therapy-Statin and Eicosapentaenoic Acid (RESPECT-EPA)Miyauchi K, et al. Circulation. 2024;150:425-434.＜RESPECT-EPA＞：EPAをスタチンに上乗せ投与しても心血管イベントリスクは低減しないEPA（eicosapentaenoic acid）は動脈硬化を抑制することが想定されています。しかしながら、ハイリスクの日本人冠動脈疾患患者にEPAをスタチンに上乗せ投与しても心血管イベントリスクは有意には低減しませんでした。一方、心房細動リスクが有意に上昇しました。Insulin Efsitora versus Degludec in Type 2 Diabetes without Previous Insulin TreatmentWysham C, et al. N Engl J Med. 2024;391:2201-2211.＜QWINT-2＞：肥満2型糖尿病において、efsitoraの効果はデグルデクに非劣性大きな期待がかけられているweeklyタイプのインスリン・efsitora。肥満2型糖尿病患者において、efsitoraの効果と安全性はインスリン・デグルデクと比較し非劣性であることが示されました。低血糖や体重増加は両剤とも同等でした。Once-weekly insulin efsitora alfa versus once-daily insulin degludec in adults with type 1 diabetes (QWINT-5): a phase 3 randomised non-inferiority trialBergenstal RM, et al. Lancet. 2024;404:1132-1142.＜QWINT-5＞：1型糖尿病において、efsitoraの効果はデグルデクに非劣性1型糖尿病患者を対象としたRCTで、インスリン・デグルデクに対するインスリン・efsitoraによる血糖降下作用の非劣性が示されたものの、中等度～重度の低血糖リスクが有意に上昇しました。1型糖尿病におけるインスリン・イコデク（weekly製剤）投与に伴う低血糖リスクも同様であったことが報告されています（Russell-Jones D, et al. Lancet. 2023;402:1636-1647.）The Effect of Denosumab on Risk for Emergently Treated Hypocalcemia by Stage of Chronic Kidney Disease : A Target Trial EmulationBird ST, et al. Ann Intern Med. 2024 Nov 19. [Epub ahead of print]＜デノスマブによる低カルシウム血症＞：重症低カルシウム血症リスクはCKD病期と関連CKD進展に伴い、ビスフォスフォネートと比較しデノスマブで重症低カルシウム血症のリスクが高まることが示唆されました。デノスマブを投与する際には、デノタス®（カルシウム/天然型ビタミンD3/マグネシウム配合剤）の投与と血清カルシウム値のモニタリングが重要です。

示談が成立していてもトラブルが公になり、様々な社会的、経済的制裁を受ける時代こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年末から年始にかけて世の中を騒がせている事件に、タレント、中居 正広氏による女性との間に起こった高額“解決金”トラブルがあります。週刊文春などの報道によれば、中居氏は2023年6月、テレビ局幹部（フジテレビのプロデューサーと報道されていますが、同局は否定しています）がセッティングした会食に参加するも、結果的に中居氏と女性（フジテレビのアナウンサーと報道されています）の2人きりで食事をする流れとなり、そこで女性は中居氏から「意に沿わない性的行為」を受けたとのことです、中居氏の代理人も「双方の間でトラブルがあったことは事実」だと認め、解決金として9,000万円ほどを支払ったとのことです。中居氏は1月9日に自身のウェブサイトで、「トラブルがあったことは事実です。そして、双方の代理人を通じて示談が成立し、解決していることも事実です。（中略）なお、示談が成立したことにより、今後の芸能活動についても支障なく続けられることになりました。また、このトラブルについては、当事者以外の者の関与といった事実はございません」とトラブルがあったことを認めるコメントを公表しました。「芸能活動についても支障なく続けられる」と本人側から言ってみたり、「当事者以外の者の関与はない」と付け加えたりと、多分に意味深なコメントと言えますが、昨年の松本 人志氏と同様、現場復帰は難航しそうです。それにしても、21世紀のテレビ局において、宴席で女子アナが“生贄”のように供されていたらしいという報道には「いつの時代の話だ」と呆れてしまいました。さらには、示談が成立しているにもかかわらずトラブルが公になり、さまざまな社会的、経済的制裁を受けることになったことにも驚きます。いろいろな意味で厳しい世の中になったものです。ということで、今回は年始年末に報道された医師に関する2つの社会部ネタの事件について取り上げたいと思います。「頭部がたくさん並んでいるよ」とする文言とともに献体の写真を投稿1つめは、東京美容外科を運営する医療法人社団東美会（東京都中央区）所属の女性医師（45歳）が、グアムで実施された解剖研修で撮影したという献体とみられる写真を投稿し大炎上、NHKをはじめ大手マスコミも報道する至った事件です。各紙報道等によれば、この医師は11月末にグアム大学で実施された解剖研修の様子をSNSとブログに投稿しました。「いざ　Fresh cadaver（新鮮なご遺体）解剖しに行きます！」「頭部がたくさん並んでいるよ」とする文言とともに献体が並んでいる写真や、献体の前で集合しピースサインをする写真なども投稿されたとのことです。また、献体の写真の一部にはモザイクがかかっていなかったそうです。解剖研修は米・インディアナ大学が主催、グアム大学で実施する美容形成外科医解剖学研修コースでした。解剖実習に使われる献体は、ホルマリンなどで防腐処理した遺体が使われる日本と異なり、死後、時間があまり経過していない遺体が使われるため、研修費用は高額（一部報道によれば3,000ドル前後）にもかかわらず、日本からの参加者も多いとのことです。この投稿についてSNSでは「倫理観が欠如している」「不謹慎過ぎる」などと批判が相次ぎ大炎上、医師は12月23日までに投稿を削除しましたが、クリスマス直前に大ニュースとなってしまいました。一般社団法人・日本美容外科学会は12月28日までに公式サイトを更新、この件に関して「この度、一部の美容外科医師がご遺体の解剖に関して不適切な行動を取ったとの報道がなされました。このような行為は、医療従事者としての倫理観を著しく欠いたものであり、断じて容認できるものではありません。当該医師は日本美容外科学会（JSAPS）の会員ではありませんが、美容外科医としてその肩書を用いる以上、社会的責任を伴う行動が求められることを強調したいと思います」との声明を発表しています。なお東美会は12月27日、この医師を12月30日付で解任することを決定したと発表しました。この事件、「医師としてあるまじき行為」などと、アンプロフェッショナルな行動が非難されるのは当然と言えますが、私が思い起こしたのは、昨年11月の兵庫県知事選で斎藤 元彦知事を当選させる原動力となったSNS戦略をnoteなどで公開したPR会社の女性社長（33歳）です。言わなくてもいいことまでnoteで自慢気に公開してしまうところは、献体写真をSNSなどでアップしてしまった女性医師とも共通する、SNSにある意味毒された現代の若者の特性のようにも感じました。誤って神経を一部切断して患者に重い後遺障害を負わせたとして、執刀した医師を業務上過失傷害罪で在宅起訴もう一つは、いわゆる、漫画「脳外科医 竹田くん」のモデルとされる医師の書類送検です。地元紙、赤穂民報などの報道によりますと、兵庫県赤穂市の赤穂市民病院で行われた脳神経外科手術で2020年1月、業務上の注意義務を怠り、誤って神経を一部切断して患者に重い後遺障害を負わせたとして、神戸地検姫路支部は12月27日、執刀した医師、松井 宏樹被告（46）を業務上過失傷害罪で在宅起訴しました。手術で助手を務め、松井被告とともに今年7月に書類送検された上司の科長（60）は不起訴となりました。松井被告の認否は明らかになっていません。起訴状などによると、松井被告は2020年1月22日、脊柱管狭窄症と診断された女性患者（当時74歳）の手術を執刀しました。ドリルで腰椎を切削する際、止血を十分に行わず、術野の目視が困難な状態で漫然とドリルを作動して硬膜を損傷、さらにドリルに神経の一部を巻き込んで脊髄神経も切断し患者に全治不能の傷害を負わせた、などとしています。なお、この女性患者の実際の手術映像は、2024年11月19日に放送されたNHKのクローズアップ現代「“リピーター医師”の衝撃 病院で一体何が？」の回で放送され、医療関係者にも大きな衝撃を与えました。松井被告については、関わった手術のうち少なくとも8件で患者が死亡または後遺障害が残る医療事故が発生しており大きな問題となっていました。別の70代女性患者に対する手術で起こした医療事故でも業務上過失傷害容疑で書類送検されましたが、神戸地検姫路支部は2024年9月に不起訴としています。その手術に関しては、虚偽の医療事故報告書を作成したとして松井被告と科長、同僚医師が有印公文書偽造・同行使容疑で書類送検されましたが、12月27日に不起訴となっています。12月27日付の赤穂民報は、「時効（業務上過失傷害罪は5年）まで残り1ヵ月を切ったタイミングでの起訴に、検察幹部は『複数の専門医の意見を聴くなど慎重に捜査を進めた。結果の重大性などを鑑みて起訴の判断に至った』と語った」と書いています。また、女性患者の長女は自身のブログに、「二度と母のような医療被害者を生むことがないよう、執刀した医師を厳罰に処し、医療過誤を起こした医師が繰り返し手術したり不適切な診療を続けることのないよう、医道審議会には厳しい行政処分を下していただけますよう強く望みます」と綴っています。医師を法の裁きの場に出すには相当な覚悟と努力、そして時間がこの件については、本サイトのコラム「現場から木曜日」担当の倉原 優氏も取り上げ、「医療行為が刑事事件として問われるのは、明らかな注意義務違反や重大な過失がある場合に限られるのが一般的です。しかし、今回は地検側が手術映像を専門家に見てもらい検証した結果、刑事責任を問えると判断しました。このような形での起訴は珍しいケースですね」と書いています1）。私も本連載の「第173回　兵庫で起こった2つの“事件”を考察する（前編）　神戸徳洲会病院カテーテル事故と『脳外科医 竹田くん』」などで、“竹田くん”（結局“竹”は“松”だったわけですね、なるほど）について取り上げてきました。今回の書類送検のニュースを聞いて思ったのは、告発や報道がこれだけ以前から行われてきたにもかかわらず、よく警察や検察が動かなかったな、という点です。医師を法の裁きの場に出すには相当な覚悟と努力、そして時間がかかるようです。しかし一方で、前述した美容整形外科医による献体写真のSNSへの投稿は、法律に抵触しているわけでもないのに、“大炎上”しただけで所属していたクリニックを解雇され、瞬時に社会的制裁を受けることになりました。事件の重大さは大きく異なりますが、この違いは一体何なのでしょうか。身内を守ろうとする医師たちにプロフェッショナル・オートノミーは期待できないそれはおそらく、医師が医療行為で起こした瑕疵に対して、身内の医師たちは甘く、事を起こした医師をまず守ろうとする特性が影響していると考えられます。対して、献体写真の投稿は医療行為ではなく、医師個人の生活習慣に関することであり、自分に火の粉が降りかかることもないため、守ろうという意識は働きません。まったく同様のことを、「第199回　脳神経外科の度重なる医療過誤を黙殺してきた京都第一赤十字病院、背後にまたまたあの医大の影（前編）」、「第200回　同（後編）」で取り上げた、京都第一赤十字病院の脳神経外科の事故についても感じました。京都第一赤十字病院では、杜撰な手術に加え、過誤のもみ消しとも取れる行為を病院幹部が行っていたことに対し京都市保健所が立ち入り調査を行い、改善を求める行政指導を行っています。行政指導が行われたということは、病院内だけで（あるいは医師だけで）事故に正しく対応できず、過誤への対応法も改善できなかったことを意味します。今から4年前、三重大の臨床麻酔部の教授が逮捕されたときに、「第40回　三重大元教授逮捕で感じた医師の『プロフェッショナル・オートノミー』の脆弱さ」というタイトルで、医師のプロフェッショナル・オートノミー（専門職としての自律）がいかに頼りなく、脆弱なものかについて書きましたが、今となっては医師の世界でプロフェッショナル・オートノミーはほぼ機能しておらず、期待もできないということなのでしょう。医師の働き方改革が進めば、医師の技術の習得には今まで以上に時間がかかることになるでしょう。また、人口減、患者減で、そもそも医師が手術などの腕を磨く機会も激減していくでしょう。そうなれば、医療事故、医療過誤も頻発することになりそうです。プロフェッショナル・オートノミーが機能しない中での事故頻発は、新たな医療崩壊へとつながっていきそうです。日本の医療は今、そんなモダンホラーの世界のとば口に立っているような気がしてなりません。参考1）現場から木曜日　第129回　「脳外科医竹田くん」在宅起訴

　高腫瘍量濾胞性リンパ腫（HTB-FL）の1次治療に対する、CD20/CD3二重特異性抗体モスネツズマブ皮下注射の多施設第II相試験の結果が第66回米国血液学会（ASH2024）で発表された。　初発進行期のHTB-FLでは、抗CD20抗体併用化学療法が行われる。一方、近年の研究で、FLは深い免疫抑制状態を特徴とし、腫瘍内のT細胞の機能不全が臨床経過に影響するとの報告もある1）。そのような中、CD3陽性T細胞に、CD20陽性FL細胞を認識させ排除させるCD20/CD3二重特異性抗体が、FL治療の鍵を握る選択肢2）として期待される。・試験デザイン：第II相多施設試験・対象：未治療のCD20陽性Stege II～IVのHTB-FL（Grade1～3A）GELF規準により治療が必要とされる患者・介入：mosunetuzumab 21日サイクル（1サイクル目：day1に5mg、day8、15に45mg、2～8サイクル：45mg）→完全奏効（CR）症例：経過観察、部分奏効症例：45mgを17サイクルまで継続投与、PR未満症例：試験中止・評価項目【主要評価項目】CR割合（Lugano分類による効果判定）【副次評価項目】奏効割合（ORR）、安全性、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）など　主な結果は以下のとおり。・2022年6月～2024年7月に78例が登録された。・カットオフ（2024年11月1日）時点の追跡期間中央値は13.3ヵ月。・有効性評価対象76例のORRは96％で、CR割合は80％であった。86％（65例）の患者が最小でも80％の腫瘍量減少を示した。・12ヵ月推定PFS割合は91％であった。・12ヵ月CR割合は90％であった。・12ヵ月推定OS割合は99％であった。・頻度の多い（≧20％）治療中発現有害事象（TEAE）は、注射部位反応（70％）、感染症（56％）、サイトカイン放出症候群（CRS）（54％）、発疹、皮膚乾燥などであった。・CRSを発現した症例は42例、そのうち40例はGrade1、残りの2例はGrade2だった。CRSの48％が1サイクルのday1に発現していた。・免疫細胞関連神経毒性症候群（ICANS）、腫瘍崩壊症候群は認められなかった。

　日本医師会（会長：松本 吉郎氏［松本皮膚科形成外科医院 理事長・院長］）は、定例会見を開催し、2025年の医師会の課題を語った。　新年の挨拶として松本氏は、年末年始にインフルエンザ患者の診療対応にあたった診療所の医師、医療者などに感謝の意を示すとともに、地域によっては予想を超えるインフルエンザ患者が来院したことを明らかにした。また、依然としてインフルエンザの検査キット、注射薬、治療薬などが不足していること、厚生労働省と協議し、各メーカーに増産を要請していることを述べるとともに、引き続き、マスクの着用や手指衛生など感染対策の実施と医療機関にはなるべく診療時間内に診療を受診するように述べた。　その他、年始に恒例となっている「箱根マラソン」に触れ、たすきを渡してゴールへ向かうチームの結束に思いを寄せ、医師会も次世代にたすきを渡し、継承を途切れることなく行っていきたいと決意を新たに語った。引き続く医療機関の経営悪化に適切な支援を望む　2025年の医師会の課題として4つを示し、説明を行った。1）参議院選挙について　先の衆議院議員選挙で少数与党となり、不安定な政局となっている。今夏に行われる参議院議員選挙は医療の未来を左右する重要な選挙と考えている。今後も医療現場の声を政府に的確につなげていく。2）令和8年度の診療報酬改定について　社会経済がインフレ局面であり、物価・賃金上昇に診療報酬が追いついていない現状。全国の医療・介護施設が赤字経営となり、逼迫性が増している。医療界では病院の経営が危機的な状況となっている。　昨年、医師会では物価高騰への考慮を政府にお願いし、今回補正予算で認められたことは評価している。しかし、人員の補充や設備投資に回せないなど支援はまだ不十分である。　これからも急騰していく物価などに対し、地域医療に影響がでないように補助金など機動的な経済対応をお願いしていく。　今回の診療報酬改定では、物価賃金の上昇に応じて、適切な仕組み作りが行われることを求めていく。併せて、地域医療機関の逼迫した経営状況を考慮し、まずは補助金での迅速な対応を希望し、必要があれば期中の改定も視野に要望していく。　また、財政の見直しを行い物価賃金の伸びに合わせた上昇をお願いし、骨太の方針に向けて別次元の対応を求めていく。　その他、小児・周産期医療では、急激な少子化により対象が減少しているだけでなく、医療の担い手も減少という相互に関連することであり、今後、抜本的な解決が必要とされる。3）新たな地域医療構想と医師の偏在の対策について　地域医療構想は、昨年、国が関係ガイドラインを策定し、実施が待たれるとともに、医師偏在対策では区域設定で是正プランができるなど実効性のある取り組みが期待される。医師会としては、これらの施策の中に「地域の実情を加味する」という文言が入り評価している。　医師会は昨年、医師偏在への提言を行い、厚生労働省から対策への総合パッケージが示された。この中には医師会の提言や要望も含まれており、解決にはあらゆる方策を相互に駆使して取り組む必要であることも示されるとともに、今回の総合パッケージには、若手医師だけでなく、すべての世代の医師への配慮もされていることも評価している。　一方、地域医療に従事しない医師などに「勧告」など罰則的な事項も掲げられており、こうした対応には反対する。医師会は、かかりつけ機能の充実に向け、地域医療の取り組みに一層取り組んでいく。4）かかりつけ医機能報告制度の施行について　2026年からスタートする「かかりつけ医機能報告制度」について、その目的は、地域医療機能と医療資源の不足などの把握と理解している。医師会としては、面としての地域かかりつけ医機能を発揮するためにも、より多くの医療機関に参加してもらうことが重要と考えている。　松本氏は、これらの課題について、「地域医師会とともに対応に向けて、情報発信をしっかりと行っていく」と述べ、新年の挨拶を終えた。　続いて、平成24年より開催されている「日本医師会 赤ひげ大賞」の第13回の受賞者5名と「赤ひげ功労賞」の受賞者14名が発表された。本賞は都道府県医師会からの推薦で決定され、今回は選考委員にはじめて医学生が加わったことが説明された。

　自閉スペクトラム症（ASD）患者では、咀嚼筋の不随意運動による歯ぎしりがしばしばみられる。歯ぎしりは睡眠障害とも関連しており、乳児の睡眠時間が、歯ぎしりの発症に関連しているかは、よくわかっていない。東北福祉大学の土谷 昌広氏らは、新生児期の短時間睡眠と歯ぎしりとの関連を評価するため、調査を行った。PLOS ONE誌2024年12月6日号の報告。　全国的な出生コホート研究である「子どもの健康と環境に関する全国調査（JECS）」より、8万3,720人のデータを用いて、検討を行った。母親と子どもに関連するいくつかの変数を調整したロジスティック回帰分析を用いて、多重代入法を行った。新生児期の短時間睡眠と母親が報告したASDの子どもの歯ぎしりの有病率との関連を評価した。　主な内容は以下のとおり。・ASDの有病率は1.2％、歯ぎしりの有病率は7.2％。・共変量で調整した後、ASD患者における歯ぎしりの有病率増加のオッズ比は1.59（95％信頼区間[CI]：1.31〜1.94）であった。・生後1ヵ月の新生児期における短時間睡眠は、ASD患者の歯ぎしりの有病率増加と有意な関連が認められた。　著者らは「ASD児に頻繁にみられる歯ぎしりの発生率増加は、とくに新生児期における短時間睡眠と関連していることが示唆された。ASD患者の歯ぎしりの発症をより理解することは、口腔疾患の予防にも有用であろう」としている。

　コーヒーの適度な摂取は、全死亡や心血管疾患などのリスク低下と関連することが報告されている。しかし、摂取のタイミングの影響は明らかになっていない。そこで、米国・テュレーン大学のXuan Wang氏らの研究グループは、コーヒーを摂取する時間帯（朝、終日）と全死亡および原因別死亡リスクとの関連を検討した。その結果、朝のコーヒー摂取が全死亡および心血管死のリスク低下と関連したが、終日にわたってコーヒーを摂取する場合はその関連はみられなかった。本研究結果は、European Heart Journal誌オンライン版2025年1月8日号で報告された。　本研究は、米国の国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）に参加した18歳以上の4万725例を対象とした。参加者の24時間食事記録に基づき、コーヒー摂取の有無やタイミングで、非摂取群、朝型群（主に午前中に摂取）、終日群（朝から夜まで摂取）の3群に分類した。さらに、朝型群と終日群は摂取量（1日当たり1杯以下、1杯超2杯以下、2杯超3杯以下、3杯超）でも分類した。　主な結果は以下のとおり。・非摂取群は1万9,593例、朝型群は1万4,643例、終日群は6,489例であった。・追跡期間（中央値9.8年）中に、全死亡が4,295例、心血管死が1,268例、がん死亡が934例に発生した。・多変量解析の結果、朝型群は非摂取群と比較して全死亡（ハザード比[HR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.74～0.95）および心血管死（同：0.69、0.55～0.87）のリスクが有意に低下した。終日群ではこれらのリスク低下は認められなかった。・がん死亡リスクについては、朝型群と終日群のいずれの群でもリスク低下は認められなかった。・朝型群ではコーヒー摂取量の増加に伴って全死亡、心血管死のリスクが低下したが（いずれもp for linearity＜0.001）、終日群ではコーヒー摂取量との関連はみられなかった。・非摂取群を対照した場合の朝型群、終日群のコーヒー摂取量別にみた全死亡のHR（95％CI）は以下のとおりであった。　【1杯以下】朝型群：0.85（0.71～1.01）　終日群：0.85（0.61～1.20）　【1杯超2杯以下】朝型群：0.84（0.73～0.96）　終日群：0.93（0.77～1.12）　【2杯超3杯以下】朝型群：0.71（0.60～0.86）　終日群：0.99（0.81～1.22）　【3杯超】朝型群：0.79（0.65～0.96）　終日群：0.85（0.71～1.02）　本研究結果について、著者らは「コーヒー摂取のタイミングは、コーヒー摂取量にかかわらず全死亡リスクや心血管死リスクと関連することが示された。とくに、朝にコーヒーを摂取することが、全死亡リスクの低下に強く関連していることが示唆される」とまとめた。

　大塚製薬とアイ・ブレインサイエンスは、認知症の診療支援のための神経心理検査用プログラム（商品名：ミレボ）について、2025年1月1日付で認知症領域のSaMD（Software as a Medical Device、プログラム医療機器）として初めて保険適用を取得し、1月14日より販売を開始した。　ミレボは、アイトラッキング（視線計測）技術を用いて行う神経心理検査用プログラムである。タブレット端末にインストールしたアプリ「ミレボ」を用いることにより、約3分で簡便に検査を行い、客観的な検査結果を得ることができる。また、画面に表示される質問に沿って被検者が正解の箇所を見つめることにより、データが自動的にスコア化され、定量的かつ検査者の知識や経験に依存せず客観的に評価することが可能になる。　なお、従来の認知機能検査は、患者の心理的負担（緊張、焦り、落胆、怒りなど自尊心を傷付け心理的ストレスを招きやすい）、医療者負担（時間的制約、専門スタッフの在籍）、検査者間変動（採点のバラツキ）などが課題になっているが、本プログラムはこれらを解決し、認知症の早期発見の一助になるものとして期待される。

　病棟入院患者では、敗血症スクリーニングを行わない場合と比較して、quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）スコアを用いた電子的敗血症スクリーニングは、90日院内死亡率を有意に低下させ、昇圧薬治療や多剤耐性菌の発現を減少させることが、サウジアラビア・Ministry of National Guard-Health Affairs（MNG-HA）のYaseen M. Arabi氏らが実施した「SCREEN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年12月10日号に掲載された。サウジアラビアのStepped Wedgeクラスター無作為化試験　SCREEN試験は、病棟入院患者における電子的敗血症スクリーニングによる死亡率の抑制効果の評価を目的とするStepped Wedgeクラスター無作為化試験であり、2019年10月～2021年7月にサウジアラビアの5つのMNG-HA病院で行われた（MNG-HAのKing Abdullah International Medical Research Centerによる助成を受けた）。　45の病棟（クラスター）を5病棟ずつ9つのシークエンスに無作為に割り付け、各シークエンスで介入を2ヵ月ずつずらして開始した。介入として、qSOFAの3つの構成要素（収縮期血圧≦100mmHg、呼吸数≧22回/分、グラスゴー昏睡尺度スコア＜15点）のうち2つ以上を満たした場合に、電子医療記録（EMR）にアラートを発生させた。ベースラインの2ヵ月は、全病棟で医師と看護師へのアラートを非公開モードとし、その後各シークエンスで2ヵ月ごとに順次、アラートを公開モードとした。　主要アウトカムは、90日時の院内死亡率とした。副次アウトカムには、緊急事態（コードブルー）の発動、昇圧薬治療、腎代替療法の導入、多剤耐性菌の発現、Clostridioides difficileの発生など11の項目が含まれた。スクリーニング群は乳酸値検査、静脈内輸液が多い　6万55例を登録した。2万9,442例がスクリーニング群、3万613例が非スクリーニング群であった。全体の年齢中央値は59歳（四分位範囲：39～68）、3万596例（51.0％）が男性だった。　アラートは、スクリーニング群で4,299例（14.6％）、非スクリーニング群で5,394例（17.6％）に発生した。非スクリーニング群に比べスクリーニング群は、アラートから12時間以内に血清乳酸値の検査（補正後相対リスク[aRR]：1.30、95％信頼区間[CI]：1.16～1.45）および静脈内輸液の指示（2.17、1.92～2.46）を受ける可能性が高かった。　90日院内死亡率は、スクリーニング群が3.2％、非スクリーニング群は3.1％であり、両群間に差はなかった（群間差：0.0％、95％CI：－0.2～0.3）が、介入時期、病棟のクラスター化、病院、COVID-19の感染状況で補正すると、90日院内死亡率はスクリーニング群で有意に低かった（aRR：0.85、95％CI：0.77～0.93、p＜0.001）。コードブルー、腎代替療法、C. difficile発生は増加　スクリーニング群では、昇圧薬治療（aRR：0.86、95％CI：0.78～0.94、p＝0.002）および新規の多剤耐性菌の発現（0.88、0.78～0.99、p＝0.03）が有意に低下したが、コードブルーの発動（1.24、1.02～1.50、p＝0.03）、腎代替療法の導入（1.20、1.11～1.31、p＜0.001）、C. difficileの新規発生（1.30、1.03～1.65、p＝0.03）が有意に増加した。　著者は、「アラートによって死亡リスクの高い患者が同定された」「死亡率の低下は感染の有無にかかわらず一貫して観察されたことから、スクリーニングの効果は敗血症患者に限定されないことが示唆された」「この試験のプロトコールでは、アラート後の看護師と医療チームとのコミュニケーションが義務付けられており、これによっておそらく治療の調整と早期発見が改善されたものと考えられる」としている。

　多剤耐性（MDR）結核に家庭内で曝露した小児は、レボフロキサシンによる予防的治療を受けた集団で、プラセボと比較し結核の発症率が低いもののその差は有意ではなく、Grade3または4の有害事象の頻度は同程度であることが、南アフリカ共和国・ステレンボッシュ大学のAnneke C. Hesseling氏らが実施した「TB-CHAMP試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2024年12月19・26日号で報告された。南アフリカ共和国のクラスター無作為化プラセボ対照試験　TB-CHAMP試験は、南アフリカ共和国の5施設が参加した二重盲検クラスター無作為化プラセボ対照試験であり、2017年9月～2023年1月に行われた（Unitaidなどの助成を受けた）。　対象は、細菌学的に確認されたMDR肺結核の成人に家庭内で曝露した小児であった。5歳未満はインターフェロンγ遊離試験の結果またはヒト免疫不全ウイルス（HIV）への感染状態を問わず適格とし、5～17歳はインターフェロンγ遊離試験またはHIV感染が陽性の場合に適格とした。個々の世帯を試験レジメンに無作為に割り付け、これらの世帯の小児にレボフロキサシンまたはプラセボを24週間1日1回投与した。　有効性の主要エンドポイントは、無作為化から48週目までの、結核による死亡を含む結核の発症とした。安全性の主要エンドポイントは、投与期間中に発現した試験レジメンに関連する可能性があるとされたGrade3以上の有害事象であった。有効性の主要エンドポイントは1.1％ vs.2.6％　922例を登録し、レボフロキサシン群に453例、プラセボ群に469例を割り付けた。全体の年齢中央値は2.8歳（四分位範囲：1.3～4.2）で、91.0％が5歳未満であり、49.2％が男児であった。各群の86％が、割り付けられた用量の80％以上の投与を受けた。　48週目までに結核を発症したのは、レボフロキサシン群5例（1.1％）、プラセボ群12例（2.6％）で、それぞれ100人年当たり1.2例（95％信頼区間[CI]：0.5～2.9）および2.9例（95％CI：1.6～5.2）であり、両群間に有意な差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.44、95％CI：0.15～1.25、p＝0.12）。感度分析の結果は、この主解析と一致していた。Grade3以上の試験レジメン関連有害事象は0.9％ vs.1.7％　投与期間中のGrade3以上の有害事象は、レボフロキサシン群で4例（0.9％）、プラセボ群で8例（1.7％）に発現し、担当医により試験レジメンに関連する可能性があると判定された（HR：0.52、95％CI：0.16～1.71、p＝0.29）。　追跡期間中に2例（各群1例ずつ）が死亡したが、いずれも担当医によって試験レジメンまたは結核による死亡ではないと判定された。また、レボフロキサシン群の1例にGrade2の腱炎がみられたが、投与中止から21日後に治癒した。有害事象による投与中止が、レボフロキサシン群の6例（1.3％）、プラセボ群の1例（0.2％）にみられた（HR：5.00、95％CI：0.61～41.32、p＝0.14）。　著者は、「これらの知見は、異なる集団における他の試験の結果と統合し、世界的な施策や実臨床に役立てる必要がある」としている。

　本研究は、人工呼吸器の離脱に最適な自発呼吸トライアル（SBT）の施行頻度とその手技の方法について検討された。人工呼吸管理されている患者の状態が改善し、人工呼吸器が必要とされた原因が解決したときにウィーニングが開始される。一般的には長期間人工呼吸器で管理された症例は慎重かつ徐々にウィーニングを行い、短期間であれば早期に離脱が可能である。本研究では患者が自発的に呼吸を開始し、人工呼吸器をトリガーできる能力があること、動脈血酸素分圧（PaO2）と吸入酸素濃度（FiO2）の比が200mmHg以上であること、呼吸数が35回/分以下、心拍数が140回/分以下であること、呼吸数と1回換気量の指標（Rapid Shallow Breathing Index：RSBI）が105回/分/L未満であること、人工呼吸器設定のPEEPが10cmH2O以下であることが挙げられている。　SBTスクリーニングの頻度が1日1回と頻回施行、PS SBTとTピースSBTで抜管成功までの期間が評価された。人工呼吸管理されている患者はウィーニングで人工呼吸器に依存する割合が減り、逆に呼吸仕事量が増大する。その増大した呼吸仕事量に耐えうるか、実際に抜管が可能かどうかを確認する手技がSBTである。一般的な感覚であるが、SBTは人工呼吸管理されている患者にとっても負担が掛かり、失敗した場合には十分に状態を立て直してから再度臨むべきと考える。本研究の結果からも頻回なスクリーニングは好ましくないのであろう。　PS＋PEEPによるSBTと、TピースによるSBTの手技の違いも検討されている。PS SBTであれば人工呼吸器で患者の呼吸状態が詳細にモニタリングできるため、呼吸回数や換気量の変化などで状態を把握できる。Tピースは簡便であるが、吹き流しのため呼吸状態の正確なモニタリングがなされない点に注意が必要となる。初回SBTから72時間後の人工呼吸器からの離脱率を検討した2019年のJAMA誌の報告では、PS SBTとTピースによるSBTの比較で抜管成功率は、PS SBT群が82.3％、TピースによるSBT群が74.0％でPS SBT群が有意に良好であった（Subira C, et al. JAMA. 2019;321:2175-2182.）。当院でも人工呼吸管理を行っている症例のSBTは1日1回、PS SBTに沿って抜管可能かを判断している。　この試験は北米の23施設のICUで行われたが、24時間以上の侵襲的人工呼吸管理や一定以下の酸素濃度などの厳しいエントリー基準があり、全体の90％程度が除外されている。研究結果からはSBTの施行頻度や手技方法から有意差は認められなかったが、本研究結果を実際の臨床に活かすことは、医療機関の規模や機材の差異、専門スタッフや看護体制の状況などに相当左右されるであろうと推察する。

冬季に高齢者がやってはいけない入浴法■入浴事故を起こす3つの事項1）湯温42℃以上のお湯に浸かる2）10分以上の長湯をする3）かけ湯などをせず、勢いよくお湯に浸かる政府広報オンラインより引用（2024年12月16日閲覧）https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202111/1.htmlCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

皆さん、こんにちは。近畿大学皮膚科の大塚 篤司です。今回から始まる新企画では、日々の診療で直面するさまざまな問題に対処するための、実践的なプロンプト（AIに対して与える指示や質問）をご紹介していきます。ご自身の状況に合わせて、ぜひ修正・追記してお使いください。関連サイトChatGPTさて、Googleレビューに寄せられるクリニックや病院への心無い辛口コメントには、うんざりさせられることも多いのではないでしょうか。時には、モンスターペイシェントとも呼ぶべき方からの、一方的で非合理的な苦情に頭を悩ませている先生方も少なくないと思います。そのような無責任な書き込みに、一つひとつ丁寧に対応していくのは、正直言って煩わしい作業ですよね。しかし、ネガティブな口コミを放置すれば、クリニックの評判にも影響しかねません。かといって、感情的に反論をぶつけては、逆効果になってしまうでしょう。そこで、ChatGPTを活用して、適切な返答を考えてみるのはいかがでしょうか。たとえば、以下のようなプロンプトをChatGPTに与えてみてください。クリニックへのGoogleレビューに、以下のようなコメントが寄せられました。クリニックの責任者として、真摯な姿勢で患者さんの不満に対応し、理解と信頼を得られる丁寧で誠実な返答を作成してください。返答は、感謝の意、問題への謝罪、そして患者さんのご理解を求める要素を含めてください。コメント内容：「予約しているのに、1時間以上待たされた。時間管理ができていないのでは？」以下、ChatGPTの回答です。以下のような返答例はいかがでしょうか？このたびは、当クリニックをご利用いただきありがとうございます。また、予約をしていただいたにもかかわらず、長時間お待たせしてしまい、ご不便とご心配をお掛けしましたこと、心よりおわび申し上げます。私たちはすべての患者さまに質の高い診療を提供することを最優先とし、一人ひとりの症状や診療内容によって診察時間が延びることがあるため、待ち時間が長くなってしまう場合がございます。時間管理に関しては今後も改善を重ね、すべての患者さまにできるだけ迅速でストレスの少ない診療を提供できるよう努めてまいります。貴重なご意見を頂き感謝申し上げます。今後とも、当クリニックの診療の質向上のため、ご理解とご協力をお願い申し上げます。ほどよい感じの回答が返ってきました。ただ、もう少しこちらの事情を正しく伝えたい状況もあると思います。そういう場合は以下のプロンプトを試してみるといいでしょう。クリニックへのGoogleレビューに、以下のようなコメントが寄せられました。院長として、モンスターペイシェントのわがままな主張に、うんざりしながらも冷静に対応する返答を作成してください。コメント主が納得するかどうかは関係なく、良識のある患者さんがコメントに対する返答を読んで、良い病院だと思うことが重要です。クリニック側の立場をしっかりと主張しつつ、あまり感情的にならないよう、客観的な視点を忘れずに。コメント内容：「予約しているのに、1時間以上待たされた。時間管理ができていないのでは？」以下のような返答を検討してみてはいかがでしょうか？コメントを頂き、ありがとうございます。このたびは、ご予約いただいたにもかかわらず長時間お待たせしてしまい、大変申し訳ございませんでした。当院では、すべての患者さまに丁寧で適切な医療を提供することを第一に考えております。時に、予期せぬ緊急対応や個々の診療に必要な時間が重なり、予定よりも診療時間が長引いてしまうことがございます。スタッフ一同、皆さまにできる限りお待たせしないよう努力を重ねておりますが、とくに体調に関わる急患対応や医療上の複雑なケースには、より多くの時間を必要とする場合があります。患者さまにご不便をお掛けしたことは心からおわび申し上げますとともに、ご理解賜りますようお願い申し上げます。今後とも、迅速で質の高い医療を提供できるよう、改善を続けてまいります。貴重なご意見をありがとうございました。この返答では、遅延の理由を説明し、やむを得ない事情が起こることを強調しています。一方で、口コミの内容を全面的に否定するのではなく、迷惑を掛けたことは謝罪しつつ、医療機関としての立場も主張しているのがポイントです。モンスターペイシェントによる一方的な苦情への対処は、クリニックの先生方にとって大きなストレスになることでしょう。しかし、感情的になり過ぎず、冷静に対応することが大切です。ChatGPTを上手に活用して、すっきりとした返答を考えてみてはいかがでしょうか。また、プロンプトが完成してしまえば、Googleレビューに対する返答はスタッフに任せることも可能です（もちろん、こちらに非がある場合は真摯な対応が必要です）。今回ご紹介したプロンプトを参考に、ぜひ皆さまオリジナルの返答を作成してみてください。

睡眠薬は睡眠中の脳の洗浄を妨げるらしいアドレナリンの弟分の分子ノルアドレナリンの周期的放出と連動した血管収縮が、睡眠中の脳の老廃物を除去する脳脊髄液（CSF）流を生み出していることがマウスでの検討で示されました1～3）。また、定番の睡眠薬ゾルピデムは都合の悪いことに、ノルアドレナリンの周期的放出を抑制して脳のCSFの流れを妨げるようです。脳には体液を集めて移動させるリンパ管がありませんが、それに代わるグリンパティック系という仕組みを備えます。グリンパティック系は脳を浸すCSFを血管に沿った細道を伝わせることで、老廃物やその他の不要分子を洗い流します。グリンパティック系の流れは睡眠中に増えることが報告されています。グリンパティック系の発見を2012年に報告4）したロチェスター大学のMaiken Nedergaard氏らは、新たな研究で何が脳のCSFを流すのかをマウスを使って調べることにしました。血管を収縮させる神経伝達物質であるノルアドレナリンの量がマウスの脳で周期的に変動しており、およそ50秒ごとに最大になることが先立つ研究で知られています2）。Nedergaard氏らの新たな研究の結果、記憶や学習などの認知機能に不可欠な睡眠段階であるノンレム睡眠のときにノルアドレナリン量の増減に応じて脳の血管が伸縮して血液量が増減し、CSFが脳に入ったり出ていったりすることが示されました。そのようにしてノルアドレナリンの変動はノンレム睡眠時にポンプのようなグリンパティック系の働きを生み出します。覚醒しているときやレム睡眠時にはノルアドレナリンと血流量はあまり関連しませんでした。ノルアドレナリンがすべてではなくとも、グリンパティック系の流れの最も重要な原動力かもしれないとNedergaard氏は言っています2）。ヒトもマウスと同様に睡眠中にノルアドレナリンが周期的に放出されて血管が拍動するようであり、マウスと同様のポンプ機能がヒトの脳にもあるかもしれません。先立つ研究でゾルピデムは睡眠中の脳の活動や睡眠段階の長さを変えるらしいことが示されています。また、ゾルピデムに限らず睡眠薬はほぼどれもノルアドレナリンの生成を抑制します。そこで、Nedergaard氏らはマウス6匹にゾルピデムを投与してその影響を調べました3）。その結果、ゾルピデムを投与したマウスはプラセボ投与のマウスに比べて早く眠りについたものの、脳のCSFの流れが平均して30％ほど落ちていました。CSFの流れが滞ることは脳の洗浄が不調を来すことを意味しており、ノルアドレナリンを抑制する睡眠薬は脳が不要物を排出するのを妨げるかもしれません。今回の結果をもってゾルピデムの服用を止めるべきではありませんが、今ある睡眠薬が睡眠中の脳の毒素排出を実際に妨げるなら、そうしない新しい睡眠薬の開発が必要でしょう。さもなければ睡眠薬でむしろ睡眠が一層損なわれて脳が不調になってしまうかもしれません。別のチームが最近発表した研究で、睡眠中のマウスのノルアドレナリン量の周期的増減の幅が睡眠中の記憶増強に携わることも示されています5）。抗うつ薬のいくつかは睡眠薬とは反対に体内のノルアドレナリン量を上げる働きがあり、記憶に支障を来すかもしれません。睡眠中のノルアドレナリン量の波に影響しない薬の開発が必要だと研究者は言っています6）。参考1）Hauglund NL, et al. Cell. 2025 Jan 8. [Epub ahead of print] 2）Sleeping pills disrupt how the brain clears waste / NewScientist 3）Scientists uncover how the brain washes itself during sleep / Science4）Iliff JJ, et al. Sci Transl Med. 2012;4:147ra111.5）Kjaerby C, et al. Nat Neurosci. 2022;25:1059-1070.6）Stress transmitter wakes your brain more than 100 times a night – and it is perfectly normal / University of Copenhagen

　今回は、慢性腰痛に対するアセトアミノフェンをセレコキシブへ変更する際の消化管保護薬の選択について、既存の酸化マグネシウムとの相互作用を考慮して処方提案を行った事例を紹介します。患者情報80歳、男性（在宅）基礎疾患脊柱管狭窄症、前立腺肥大症、認知症、骨粗鬆症在宅環境訪問診療を2週間に1回訪問看護毎週金曜日通所介護毎週水・土曜日処方内容1.タムスロシン錠0.2mg 1錠 分1 朝食後2.ドネペジル錠5mg 1錠 分1 朝食後3.セレコキシブ100mg 2錠 分2 朝夕食後4.酸化マグネシウム錠500mg 2錠 分2 朝夕食後5.アルファカルシドール05μg 1錠 分1 夕食後本症例のポイントこの患者さんは、腰部脊柱管狭窄症による慢性腰痛でアセトアミノフェンを服用していましたが、効果不十分のためセレコキシブ200mg/日への変更が検討されました。NSAIDsへの変更に伴い、高齢者は消化性潰瘍リスクが高い1）ため消化管保護薬の追加が必要と考えましたが、それに加えて酸化マグネシウムへの影響2）が懸念されました。酸化マグネシウムは胃内で水和・溶解することで薬効を発揮するため、胃内pHの上昇は本剤の溶解性と吸収に影響を与え、作用の減弱につながります。そのため、従来のPPIでは胃内pHの上昇により便秘を悪化させる可能性があります。そこで、P-CAB（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）であるボノプラザンの併用を提案することにしました。ボノプラザンは、従来のPPIと比較して、（1）24時間を通じて安定した胃酸抑制効果がある、（2）食事の影響を受けにくい、（3）酸化マグネシウムの溶解性への影響が比較的少ない、などの特徴があります2）。酸化マグネシウムとの相互作用が最小限であるということは、本症例のような高齢者の便秘管理において重要なポイントとなります。医師への提案と経過訪問診療に同行した際、医師と直接話をする機会を得ました。その場で、ボノプラザンの併用を提案しました。提案の際は、以下の点を具体的に説明しました2）。従来のPPIと異なる作用機序により、24時間を通じて安定した胃酸抑制効果が期待できる。食事の影響を受けにくく、服用タイミングの自由度が高い。従来のPPIと比較して酸化マグネシウムの溶解性への影響が少なく、便秘への影響を最小限に抑えられる可能性がある。医師からは、「高齢者の便秘管理は生活の質に直結する重要な問題であり、薬剤の相互作用を考慮した提案は非常に有用」と評価いただき、ボノプラザンが追加となりました。その後、患者さんは胃部不快感などの症状変化もなく、疼痛増悪もなく経過しています。このように、訪問診療という場面を生かした直接的なディスカッションにより、より深い薬学的介入が可能となった症例でした。なお、医療経済的考察として、P-CABを選択することで薬剤費が増加（約8倍）することが懸念されますが、便秘悪化による追加処方の回避、消化性潰瘍発症リスクの低減、服薬アドヒアランス向上による治療効果の安定化が期待できることから、潜在的なコスト削減効果があると思っています。1）日本消化器病学会編. 消化性潰瘍診療ガイドライン2020（改訂第3版）. 2020:BQ5-7.2）タケキャブ錠　インタビューフォーム

　ボストン・サイエンティフィック ジャパンは、心房細動（AF）の新たな治療法として期待されるFARAPULSE パルスフィールドアブレーション（PFA）システムを11月1日より全国で発売したのに合わせ、メディアセミナーを開催した。　AFの有病率は2030年には100万例を超えると予想され、わが国の医療現場でも迅速な治療が急務となっている。今回発売されたFARAPULSE PFAシステムは、肺静脈の出口にカテーテルで電場（パルスフィールド）を形成して電気的に隔離することで、心房への異常な電気信号を遮断し、AFを治療するもの。PFA治療は、心筋が他の臓器よりも障害閾値が低いことを応用し、心筋だけを選択的に焼灼する電場を起こすことが期待されている。これにより、現在、標準的治療となっている熱アブレーション治療で課題となっていた食道損傷や肺静脈狭窄、さらには横隔神経の持続的な障害などの合併症リスクを低減することが期待されている。　本システムは、2021年の欧州での発売以来、これまで世界65ヵ国で承認・使用されており、12万5,000例を超える臨床使用実績を持ち、120以上の査読付き論文で有効性、安全性が示されている。また、手技時間の短縮にも貢献し、医療機関での効率改善と患者の負担軽減が期待されている。同システムは2024年9月26日に薬事承認を取得している。手技時間の短縮で医師も患者も負担が軽減できる　「心房細動アブレーションのGame Changer PFAへの期待」をテーマに、里見 和浩氏（東京医科大学病院 主任教授 病院長特別補佐 不整脈センター/心臓リハビリテーションセンターセンター長）が、実臨床での本システムの有用性などについて説明を行った。　はじめにAFの病態や症状について説明。AFは頻度の高い不整脈であり、1分間に300回以上（通常は60～100回）心房が異常に早く、震えるように動く。患者は、男性のほうが少し多く、高齢者に多い。　症状としては、頻脈にともなう症状で「心臓のどきどき」、「息苦しさ」、「階段がきつい」などがあるが、無症候のケースもある。AFの合併症としては、心不全や血栓ができやすく、脳梗塞になりやすいこと（とくに脳梗塞の3割が心房細動の血栓）である。　AFの検査としては、12誘導などの心電図、心臓エコー、心臓へのCT/MRIなどの検査があり、現在は薬物、カテーテルアブレーション、外科手術の3つの治療法がある。　AFの原因となる部位の9割が肺静脈であり、この治療がスタートとなる。とくにカテーテルアブレーションが9万例施行されているが、そのうちの約7万例がAFであり、今後も増加が予想されている。　今、カテーテルアブレーションでは、熱を使わない新しいエネルギーで心筋組織を選択的に焼灼できるFARAPULSE PFAシステムが登場し、使用できるようになった。実臨床では、手技時間が短く、だいたい30～60分で手技が終わり、長期間その治療効果は維持される。循環器内科や心臓血管外科を志望する医師が減少し、人員が満たない中で手技や手術の時間の短縮は、患者にも医師にもメリットがあると期待を寄せた。全世界で約12万例超の有効性、安全性を実現したFARAPULSE PFAシステム　「FARAPULSE パルスフィールドアブレーションシステムの概要」をテーマに同社のEP PFAマーケティングの伊藤 彰彦氏が、システムの内容について説明した。　FARAPULSE PFAシステム（以下「同システム」と略す）は、短時間に電圧をかけパルス電界を形成することで標的部位の細胞に細孔を形成し、細胞に内容物がこの細孔から排出されることで、非熱的に細胞死を引き起こして治療する。従来の熱アブレーションと比較し、心筋組織に選択的に影響を与え、近接組織への影響を避けることができるメリットがある。　パルスフィールド アブレーションは、熱アブレーションと同等の有効性、安全性を保ちながら、従来のアブレーションで懸念される食道関連合併症や肺静脈狭窄、持続的横隔神経障害のリスクを低減し、より効率的な治療を提供することが期待されている。また、同システムは、すでに12万5,000例の実臨床経験において、有効性、安全性、効果の持続性を確認しており、独特な形状（最大花が咲いたような姿）をしたカテーテルはさまざまな患者の解剖に対応する。シンプルかつスムーズな手技ワークフローは、迅速かつ再現性の高い手技を提供する。　同システムの製品構成は3つから成り、カテーテルは手元で先端部が可変でき、360度アブレーションができる。スティーラブルシースは目的部位へ簡単に誘導することができ、ジェネレータはシンプルな構造で操作も単純化されている。　最期に臨床試験で実施された“ADVENT Study”について説明した。本試験は、発作性AFにおける同システムの有効性と安全性を高周波アブレーション（RFA）/クライオバルーンアブレーション（CBA）と直接比較した無作為化臨床試験で、同システム群305例とRFA/CBA群302例（RFA群167例/CBA群135例）を検討した。その結果、安全性、有効性ともにRFA/CBA群と比較し、非劣性だったことが検証され、手技時間、左房滞在時間、アブレーション時間ともに同システム群のほうが短時間だったが、透視時はRFA/CBA群のほうが短かったことを説明し、終了した。

　リンパ節転移陽性のエストロゲン受容体陽性（ER+）乳がん患者の一部は化学療法による効果が小さいことを示すエビデンスが増えてきている。米国・ダナファーバーがん研究所のOtto Metzger Filho氏らは、術後補助化学療法におけるdose-dense化学療法の有用性を検討したCALGB 9741試験において、12年間のアウトカムおよび内分泌療法への感受性を示すSET2,3スコアによりdose-dense化学療法が最も有益と考えられる患者を同定した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年1月2日号に掲載。　CALGB 9741試験は1,973例がdose-dense化学療法群と通常化学療法群に無作為に割り付けられた。化学療法スケジュールと予後および効果予測の交互作用のハザード比（HR）は、長期の無病生存期間（DFS）と全生存期間（OS）のCoxモデルから推定した。内分泌転写活性を示すバイオマーカーであるSET2,3の検査はER+乳がん女性のRNAサンプル682個に実施した。　主な結果は以下のとおり。・dose-dense化学療法は、全集団においてDFSを23％改善し（HR：0.77、95％信頼区間[CI]：0.66～0.90）、OSを20％改善した（HR：0.80、95％CI：0.67～0.95）。・dose-dense化学療法の有益性はER+およびER-のサブセットで認められ、治療群とERの状態との間に有意な交互作用は認められなかった。・SET2,3スコアが低いと予後不良だったが、閉経状態に関係なくdose-dense化学療法による予後は改善した（交互作用のp：DFS 0.0998、OS 0.027）。具体的には、内分泌転写活性が低いことがdose-dense化学療法の有益性を予測した。しかし、分子サブタイプによる腫瘍負荷および増殖によるシグネチャーは予測しなかった。　本研究の結果、SET2,3スコアがdose-dense化学療法の有益な患者を同定し、具体的には、腫瘍負荷、分子サブタイプ、閉経状態よりも、内分泌転写活性の低さでその有益性が予測されることが示唆された。

　今シーズンはインフルエンザが猛威を振るっている。厚生労働省の1月9日の発表によると、インフルエンザの定点当たりの報告数は全国平均で1施設当たり64.39例（2024年第52週時点）で、同時期の報告数として過去10年で最多となった。　インフルエンザは小児に重篤な疾患を引き起こす可能性があり、とくに5歳未満の小児ではリスクが高い。米国疾病予防管理センター（CDC）のKelsey M. Sumner氏らは、2015～20年の5年間にわたり、急性呼吸器疾患（acute respiratory illness：ARI）で救急外来受診や入院治療を受けた生後6ヵ月～17歳を対象にインフルエンザワクチンの有効性を検証した。その結果、ワクチンはすべての重症度において一貫して、50％以上の有効性を示すことが明らかとなった。JAMA Network Open誌2024年12月27日号に掲載。　本研究は、検査陰性デザイン（test-negative design）の症例対照研究で、2015年11月6日～2020年4月8日に、New Vaccine Surveillance Networkに参加している米国8州の医療機関8施設のデータを使用し、急性呼吸器疾患（ARI）で入院や救急外来受診した生後6ヵ月～17歳を対象に実施された。対象者は、インフルエンザ検査陽性群とインフルエンザ検査陰性の対照群に分類された。また、ワクチン接種歴に基づいて分類され、ARIの重症度を基準に登録された。重症度は救急外来受診、非重篤な入院、重篤な入院（ICU入院や死亡を含む）の3段階とした。多変量ロジスティック回帰モデルを用いてワクチン接種オッズを比較してワクチン効果を推定し、ワクチン接種の有無による重症化リスクの低減効果を評価した。　主な結果は以下のとおり。・ARIで治療を受けた小児1万5,728例（男児：55.4％、6ヵ月～8歳：1万3,450例［85.5％］、9～17歳：2,278例［14.5％］）のうち、2,710例（17.2％）がインフルエンザ検査陽性（症例群）、1万3,018例（82.8％）がインフルエンザ検査陰性（対照群）であった。・インフルエンザ陽性群のうち、1,676例（61.8％）が救急外来を受診し、896例（33.1％）が非重篤な入院、138例（5.1％）が重篤な入院であった。・全体の約半数（7,779例［49.5％］）がワクチン接種を受けていた。症例群の接種率は32.6％、対照群の接種率は53.0％であった。・推定ワクチン効果として、インフルエンザワクチンを少なくとも1回接種すると、インフルエンザ関連の救急外来受診または入院リスクが、接種しなかった場合と比較して推定55.7％（95％信頼区間[CI]：51.6～59.6）低下した。・推定ワクチン効果は、年少児（6ヵ月～8歳：58.1％［95％CI：53.7～62.1］）のほうが、年長児（9～17歳：42.6％［95％CI：29.2～53.5］）よりも高かった。・重症度別のワクチン効果は、救急外来受診では52.8％（95％CI：46.6～58.3）、非重篤な入院では52.3％（95％CI：44.8～58.8）、重篤な入院では50.4％（95％CI：29.7～65.3）で、いずれの重症度でも同様だった。　インフルエンザワクチンを少なくとも1回接種すると、インフルエンザに関連する小児救急外来受診または入院が50％強減少することが判明した。著者らは本結果について、小児がインフルエンザ関連の重篤な症状を予防するために、毎年のワクチン接種が重要であることを示唆している、とまとめている。

　統合失調症患者の早期死亡リスクに対する性差の影響は、不明である。カナダ・オタワ大学のMarco Solmi氏らは、統合失調症患者と性別で層別化した複数の対照群を比較し、すべての原因による死亡リスクおよび特定の死因での死亡リスクの違いを評価した。European Neuropsychopharmacology誌2025年2月号の報告。　統合失調症患者の死亡相対リスク（RR）を性別で比較するため、PRISMA 2020ガイドラインに従い、システマティックレビューおよびランダム効果メタ解析を実施した。出版バイアスの評価には、ニューカッスル・オタワ尺度（NOS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・43件の研究、統合失調症患者270万825例をメタ解析に含めた。・男女ともに統合失調症患者は、対照群と比較し、すべての原因による死亡率、自殺率、自然死率が高かった。　●すべての原因による死亡率　【男性】RR：2.62、95％信頼区間（CI）：2.35〜2.92　【女性】RR：2.56、95％CI：2.27〜2.87　●自殺率　【男性】RR：9.02、95％CI：5.96〜13.67　【女性】RR：12.09、95％CI：9.00〜16.25　●自然死率　【男性】RR：2.11、95％CI：1.88〜2.38　【女性】RR：2.14、95％CI：1.93〜2.38・性別による死亡リスクに、有意な差は認められなかった。・40歳未満の女性では、40歳以上の女性と比較し、年齢依存的に死亡リスクの増加が認められた（RR：4.23 vs.2.17）。・神経疾患（認知症）による死亡リスクは、男性のほうが女性よりも有意に高かった（RR：5.19 vs.2.40）。・死亡リスクの増加は、多くの場合、特定の修正可能なリスク因子との関連が認められた。　著者らは「死亡リスクの増加は、時間経過とともに改善が認められないため、修正可能なリスク因子の特定のためのさらなる研究および統合失調症の男女の身体疾患治療の改善が求められる」と結論付けている。