再発・難治性多発性骨髄腫患者において、Gタンパク質共役受容体クラスCグループ5メンバーD（GPRC5D）とCD3に対する二重特異性T細胞誘導抗体であるtalquetamabの405μg/kg週1回ならびに800μg/kg隔週の皮下投与は、いずれも同様の安全性プロファイルと有効性を示すことが、米国・マウントサイナイ医科大学のAjai Chari氏らによる第I相の「MonumenTAL-1試験」で明らかとなった。GPRC5Dは、正常なヒトの組織にはほとんど発現しておらず、悪性形質細胞に過剰発現しているオーファン受容体である。talquetamabは、GPRC5DとCD3の両方に結合してT細胞を動員および活性化し、GPRC5D発現骨髄腫細胞の殺傷を誘導する。著者は、「CAR-T細胞療法だけでなく二重特異性抗体によるアプローチでの抗骨髄腫活性は、GPRC5Dが骨髄腫の治療標的であることを立証している」とまとめている。NEJM誌2022年12月15日号掲載の報告。前治療が多い再発・難治性多発性骨髄腫患者で各用量の静脈内投与と皮下投与を検討　本試験は、用量漸増期（パート1）と拡大投与期（パート2）で構成されている。対象は、確立された既存の治療法（中央値で前治療歴6ライン）で病勢進行した、または許容できない副作用のためそれら確立された既存治療を受けることができない、18歳以上の再発・難治性多発性骨髄腫患者で、talquetamabの静脈内投与（ステップアップ投与ありまたはなしで0.5～3.38μg/kgを週1回または隔週、5～180μg/kg週1回）、または皮下投与（ステップアップ投与ありで5～405μg/kgを週1回、800μg/kgを週1回または隔週、1,200μg/kgを隔週、1,600μg/kgを月1回）を実施した。　主要評価項目は、用量制限毒性（DLT）の頻度と種類（パート1のみ）、有害事象および臨床検査値異常、副次評価項目は奏効率、薬物動態、薬力学および免疫原性であった。　2018年1月3日～2021年11月15日の期間に288例がスクリーニングを受け、適格患者232例が登録されtalquetamabの投与が行われた（静脈内投与：102例、皮下投与：130例）。405μg/kg週1回皮下投与で奏効率70％、奏効持続期間中央値約10ヵ月　用量漸増期（パート1）において、DLTは4例報告された。内訳は、Grade4のリパーゼ上昇1例（7.5μg/kg週1回静脈内投与群）、Grade3の斑状丘疹状皮疹2例（135μg/kg週1回皮下投与群、800μg/kg週1回皮下投与群）、Grade3の皮疹1例（800μg/kg隔週皮下投与群）であった。安全性、有効性、薬物動態および薬力学データに基づき、拡大投与期（パート2）の用法・用量として405μg/kg週1回および800μg/kg隔週の皮下投与が選択された。　405μg/kg週1回皮下投与群30例、800μg/kg隔週皮下投与群44例における主な有害事象は、サイトカイン放出症候群（発現率はそれぞれ77％、80％）、皮膚関連事象（67％、70％）、味覚異常（63％、57％）などであった。ほとんどはGrade1または2であり、Grade3のサイトカイン放出症候群は405μg/kg群で1例認められた。　追跡期間中央値11.7ヵ月（405μg/kg群）または4.2ヵ月（800μg/kg群）において、奏効率はそれぞれ70％（95％信頼区間[CI]：51～85）、64％（95％CI：48～78）、奏効持続期間中央値はそれぞれ10.2ヵ月および7.8ヵ月であった。

　非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療はIO＋化学療法にパラダイムシフトしている。ベバシズマブは化学療法の効果を増強することが報告されているだけでなく、VEGF阻害に伴う免疫抑制の解除による免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の効果増強も期待されている。　そのような中、NSCLCおいて、ICIであるアテゾリズマブ・化学療法併用へのベバシズマブの追加効果を評価するAPPLE試験が行われている。第63回 日本肺癌学会学術集会では、APPLE試験の初回解析結果を九州大学病院の白石 祥理氏が発表した。・ 対象：未治療のStageIII/IVの非扁平上皮NSCLC・試験薬群：アテゾリズマブ＋化学療法（CBDCA＋ペメトレキセド）＋ベバシズマブ 4サイクル→アテゾリズマブ＋化学療法＋ベバシズマブ PDまで最長2年投与（APPB群）・対照薬群：アテゾリズマブ＋化学療法（CBDCA＋ペメトレキセド） 4サイクル→アテゾリズマブ＋化学療法 PDまで最長2年投与（APP群）・評価項目：　［主要評価項目］盲検下独立中央評価委員会（BICR）評価の無増悪生存期間（PFS）　PFSのハザード比[HR]は0.727に設定された。　［副次評価項目］治験担当医評価のPFS、全生存期間（OS）、奏効率（RR）、奏効期間、有害事象　主な結果は以下のとおり。・ITT集団のPFS中央値はAPPB群9.6ヵ月、APP群7.7ヵ月で、HRは0.86（95％信頼区間[CI]：0.77～1.07、p＝0.92）であり、当初の基準に及ばず、主要評価項目は達成されなかった。・OS中央値はAPPB群29.4月、APP群25.3ヵ月であった（HR：0.86、95％CI：0.65～1.13）。・RRはAPPB群63%、APP群51%であった。・サブグループを見ると、APPB群のPFSが良好であったドライバー遺伝子異常陽性、肝転移であった。・EGFR変異陽性例のPFS中央値はAPPB群9.6ヵ月、APP群5.7ヵ月で、HRは0.70（95％CI：0.46～1.06）であった。・治療関連有害事象はAPPB群2.4％、APP群0.5％に発現した。安全性プロファイルは従来と同様であった。

　今年7月に発刊された『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』。今回の改訂点の1つとして「随時（非空腹時）のトリグリセライド（TG）の基準値」が設定された。これらの基準をもとに動脈硬化性疾患のリスクとしての高TG血症を確認するが、トリグリセライド値の低下だけではイベントを減らせないため、高トリグリセライド血症の原因となる生活習慣を改善させ適切な治療介入により動脈硬化を抑制するという観点から複合的に行う必要がある。今回、日本動脈硬化学会プレスセミナーにおいて、増田 大作氏（りんくう総合医療センター循環器内科部長）が「高トリグリセライド血症とその治療」と題し、日本人疫学に基づいたトリグリセライドの適切なコントロール法について解説した。動脈硬化抑制のためには、脂質異常値だけをコントロールするのは不十分　「動脈硬化」は虚血性心疾患や脳血管障害などの血管疾患の引き金になる。だからこそ、生活習慣病の改善を行う際には動脈硬化の予防も視野に入れておかねばならならない。本ガイドライン（GL）では脂質異常症の診断基準値の異常をきっかけに「動脈硬化が増えるリスク状態」であることをほかの項目も含めて“包括的リスク評価”を行い動脈硬化がどの程度起こるかを知ることが重要とされる。それに有用なツールとして、増田氏はまず、『動脈硬化性疾患発症予測・脂質管理目標設定アプリ』を紹介。「これまではLDLコレステロール（LDL-C）など単独の検査値のみで患者への注意喚起を行うことが多く、漠然とした指導に留まっていた。だが、本アプリを用いると、予測される10年間の動脈硬化性疾患発症リスクが“同年齢、同性で最もリスクが低い人と比べて〇倍高くなる”ことが示されるため、説得力も増す」と説明した。また、「単に“〇〇値”が高い、ではなくアプリへ入力する際に患者個人が持っているリスク（冠動脈疾患、糖尿病などの既往があるか）を医師・患者とも見直すことができ、治療介入レベルや管理目標などの目指すゴールが明確になる」とも話した。トリグリセライドの基準値に随時採血の基準も採用　今回のガイドライン改訂でトリグリセライドの基準値に随時採血（175mg/dL以上）の基準も採用された。これは、「トリグリセライドは食事によって20～30mg/dL上昇する。食後においてこれを超えてトリグリセライドが高いことが心血管疾患のリスクになっていることが本邦の疫学研究1）でも明らかになっている。コレステロール値が正常であっても、随時トリグリセライド値が166mg/dL以上の参加者は84mg/dL未満の者と比較すると、その相対リスクは冠動脈疾患が2.86倍、心筋梗塞は3.14倍、狭心症は2.67倍、突然死は3.37倍に上昇することが報告された。海外のガイドラインでの基準値も踏まえてこれが改訂GLにおける非空腹時トリグリセライドの基準値が設けられた」と日本人に適した改訂であることを説明。また、今の日本人の現状として「肥満に伴い耐糖能異常・糖尿病を罹患し、トリグリセライドが上昇傾向になる。単にコレステロールの管理だけではなく複合的に対応していくことが求められている」と述べ、「糖尿病患者ではLDL-C上昇だけでなくトリグリセライドの上昇もリスクが上昇する（1mmol/L上昇で1.54倍）。糖尿病患者における脂質異常症を放置することは非常に危険」とも強調した。高トリグリセライドは安易に下げれば良い訳ではない　そこで、同氏は本GLにも掲載されている動脈硬化性疾患の予防のための投薬として、LDL-Cの管理目標値を目指したコントロール後のトリグリセライド（non-HDL-C）の適切なコントロールを以下のように挙げた。●高リスク（二次予防や糖尿病患者）＋高トリグリセライドの人：スタチンでLDL-Cが適切にコントロールされた場合にイコサペント酸エチルの併用●高トリグリセライド＋低HDL-Cの人：スタチン投与有無に関わらずトリグリセライド低下療法（イコサペント酸エチル・フィブラート系/選択的PPARα）●高トリグリセライド＋低HDL-Cの人：スタチンにさらにフィブラート系/選択的PPARαでのトリグリセライド低下療法　なお、以前は横紋筋融解症を助長させる可能性からスタチンとフィブラート系の併用は禁忌とされていたが、多くのエビデンスの蓄積の結果平成30年より解除されている。また、選択的PPARαモジュレータにおける腎障害の禁忌も同様に本年8月に解除されているので、処方選択肢が広くなっている。　最後に同氏は「高トリグリセライドの人はさまざまな因子が絡んでいるので、安易に下げれば良い訳ではない。漫然処方するのではなく、血糖や血圧などの管理状態を見て、適切な治療薬を用いてコントロールして欲しい」と改めて強調した。

　診療ガイドライン推奨の心不全治療（guideline-directed medical therapy：GDMT）は、通常慢性期に推奨用量を目標に漸増するものであり、急性心不全による入院後に、いつごろからどのくらいの時間で、どの用量まで増量するかのエビデンスはほとんどない。心不全入院後の頻回なフォローアップだけでは、これまで有効性は示されなかった。急性心不全（HFrEFが68％、HFpEFが15％）による入院後に、GDMTの早期漸増に加えて頻回なフォローアップ（90日で5回）を行うという強化治療戦略は、通常治療と比較して症状軽減、QOL改善、180日以内の全死因死亡＋心不全再入院リスクの減少をもたらすことが、Mebazaa氏らの多施設共同無作為化非盲検並行群間試験であるSTRONG-HF試験により示された。　14ヵ国の87病院において、急性心不全で入院し退院予定日前2日以内に経口心不全治療薬の最大用量を投与されていない18～85歳の患者を対象に、2週間でGDMTを目標用量まで漸増する強化治療と通常治療とを比較した。左室駆出率（≦40％ vs.＞40％）で層別化して、通常治療群または高強度治療群（β遮断薬、RAS阻害薬またはARNI、MR拮抗薬）に1対1の割合で無作為に割り付けた。高強度治療群では無作為化後2週間以内に推奨用量の100％まで治療薬を漸増し、無作為化後1・2・3・6週時に臨床状態、臨床検査値、NT-proBNP値を評価した。主要評価項目は、180日以内の心不全による再入院または全死亡で、ITT集団を対象に有効性と安全性を評価した。なお、主要評価項目の群間差が予測より大きかったため、本試験は2022年9月23日に早期中止となった。　1,078例が高強度治療群（542例）または通常治療群（536例）に無作為化された。平均（±SD）年齢63.0±13.6歳、男性61％であった。180日以内の心不全による再入院または全死亡は、高強度治療群で506例中74例、通常治療群で502例中109例発生した（補正後リスク差：8.1％［95％信頼区間[CI]：2.9～13.2］、p＝0.0021、リスク比：0.66［95％CI：0.50～0.86］）。高強度治療群は通常治療群と比較して、90日目までに経口心不全治療薬を最大用量まで漸増された患者の割合が高かった（RAS阻害薬：55％ vs.2％、β遮断薬：49％ vs.4％、MR拮抗薬：84％ vs.46％）。また、高強度治療群は通常治療群より、90日目までに血圧、心拍数、NYHA分類、体重およびNT-proBNP値が改善した。90日以内の有害事象は、高強度治療群（223/542例、41％）が通常治療群（158/536例、29％）より多く認められたが、重篤な有害事象の発現率、致死的有害事象の発現率は同等であった。　GDMTの優位性を示すことは診療ガイドラインの有効性を検証することであり、論文になりやすい。しかし、二重盲検化されたRCTのエンドポイントは全死亡＋心不全入院でよいが、本試験は非盲検試験であるため、QOLの改善にはバイアスが入りやすいこと、また、エンドポイントとしては問題がある180日の全死亡＋心不全再入院で有意差がついているが、全死亡や心血管死のハードエンドポイントで差がつかなかったことは、統計的パワー不足と言い訳しているのが、気に掛かるところである。また、HFpEFが15％含まれているのは実臨床に即しているというが、LVEFによって各GDMT薬の有効性も異なる可能性があるため、年齢やHFpEFの割合が違う別の集団で同じ結果が出るかは疑問である。また、通常治療群においてGDMT（β遮断薬、RAS阻害薬またはARNI）の推奨量に達した、または推奨量の半分以上の患者の割合が、180日たってもほとんど増加していないのは、本試験での通常治療とは何なのか意味不明である。

小児のコロナ合併症MIS-Cに寄与する遺伝子欠陥を同定新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）小児の稀だけれども下手したら命を奪いかねない多臓器炎症症候群（MIS-C）に寄与しうる遺伝子変異が見つかりました1,2）。MIS-CはCOVID-19発症からたいてい4週間後ぐらいに生じ、発熱、嘔吐、心筋の炎症などを引き起こして入院治療を強います。MIS-Cの発生率はSARS-CoV-2感染小児1万例当たりおよそ1例と稀ですが、米国での今夏8月末までのMIS-C小児数は約9千例（8,826例）に上り3）、悲しくも命を落とすこともあって71例は死亡しています。MIS-Cで上昇する生理指標によると複数の臓器での炎症が示唆され、単球の活性化持続がMIS-Cの主な免疫特徴として一貫して報告されています。さらには、単球活性化作用だけにとどまらない2型インターフェロン（IFN-γ）伝達絡みの指標がMIS-Cの初期にしばしば上昇します。そのような背景を受け、米国のロックフェラー大学が率いるチームはSARS-CoV-2への免疫反応を不得手にする生まれながらの遺伝子欠陥がMIS-Cの下地になっているかもしれないと考え、世界のMIS-C患者558例のエクソームやゲノム配列を調べ上げました。実に総勢およそ百人の研究者が携わったその途方もない取り組みは類縁関係のないMIS-C患者5例へとやがて収束します。インターフェロンによって発生してウイルスなどの二本鎖RNA（dsRNA）を感知するタンパク質OASやOASによって活性化される酵素RNase Lの欠陥をもたらす変異をそれらMIS-C患者5例から発見したのです。RNase Lはいわばハサミのようなもので、タンパク質へと翻訳されるmRNAを切断します。見つかったOAS変異はRNase Lを働けなくし、RNase L変異はまともなRNase Lを作れなくします。OASやRNase Lいずれかを欠損した免疫細胞（単核球細胞や骨髄細胞）のdsRNAやSARS-CoV-2への反応を調べたところ果たしてMIS-Cで生じるのに似た炎症性サイトカイン過剰生成が認められました。研究チームはRNase L欠乏細胞でのサイトカイン生成に寄与する経路も突き止めており、OASやRNase Lの欠乏はSARS-CoV-2感染に伴う無節操な炎症性サイトカイン生成をもたらしてMIS-Cを醸成したと結論しています。今回の研究で判明したMIS-C関連変異やそれら変異の免疫への影響の仕組みは川崎病などのMIS-Cに似た他の慢性炎症疾患の研究にも役立つでしょう2）。クリスマス前に心温まった報告～開発段階の薬が妊婦とその胎児を救った血液凝固の制御に携わる血中タンパク質ADAMTS13の重度欠乏による親譲りの血栓性血小板減少性紫斑病（先天性TTP）が妊娠中に判明した女性が武田薬品の開発段階の人工ADAMTS13（recombinant ADAMTS13、TAK-755）投与のおかげで無事に赤ちゃん（男児）を出産することができました4）。先天性TTP患者へのADAMTS13の目下の供給源は血漿ですがその女性のTTPに血漿交換（therapeutic plasma exchange）は歯が立たず、胎児はすぐにでも命を落としかねない状況となりました。女性の担当医師等は早い段階から先を見越して人工ADAMTS13のメーカー（武田薬品）に急遽の斟酌使用（emergency compassionate use）の要望を伝え、必要な手続きを経た上で人工ADAMTS13を入手しました。同剤使用に当たって担当医師は要所要所すべてで女性本人とその夫を交えて方針を決定しました。そのような一刻を争ったであろう状況の中、武田薬品から提供された人工ADAMTS13の投与の甲斐あって女性の血小板数は幸いにも正常化し、胎児の発育も安定化します。そして妊娠は37週過ぎまで持ちこたえてついには帝王切開による赤ちゃん（男児）の出産に漕ぎ着けることができました。クリスマス前の22日にNEJMに掲載されたその報告で著者はスイスと米国の武田薬品の従業員を含む関係者一同に謝意を示しています。論文執筆の時点で女性も男児も健やかに過ごせており、女性は2週間に1回の人工ADAMTS13投与を続けています。人工ADAMTS13は現在第III相試験（NCT04683003）が進行中です。結果がわかるのはしばらく先のようで、試験完了予定は2026年8月末です5）。参考1）Lee D, et al. Science. 2022 Dec 20;eabo3627. [Epub ahead of print]2）Research identifies potential genetic cause for MIS-C complication following COVID-19 infection / Eurekalert3）Melgar M, et al. MMWR Recomm Rep. 2022;71:1-14.4）Asmis LM, et al. N Engl J Med. 2022;387:2356-23615）A Study of TAK-755 in Participants With Congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura（Clinical Trials.gov）

　ブリストル・マイヤーズ スクイブは、2022年12月20日、CD19を標的とするCAR-T細胞療法リソカブタゲン マラルユーセル（liso-cel、商品名：ブレヤンジ）について、自家造血幹細胞移植への適応の有無にかかわらず、再発・難治性の大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）の2次治療として、再生医療等製品製造販売承認事項一部変更承認を取得した。　今回の承認は、自家造血幹細胞移植適応患者を対象とした国際共同第III相試験（JCAR017-BCM-003試験）、自家造血幹細胞移植非適応患者を対象とした海外第II相試験（017006試験）および国際共同第II相試験（JCAR017-BCM-001試験）コホート2を含む、1次治療後の再発・難治性のアグレッシブB細胞非ホジキンリンパ腫患者を対象とした臨床試験の成績に基づいている。　1次治療後に再発・難治性の自家造血幹細胞移植適応のアグレッシブB細胞非ホジキンリンパ腫患者184例（日本人9例を含む）を対象に、liso-cel群と標準療法群（救援化学免疫療法および自家造血幹細胞移植併用大量化学療法）を無作為化比較したJCAR017-BCM-003試験の中間解析では、主要評価項目である無イベント生存期間（EFS）において、liso-cel群は標準療法群と比較して統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善（HR：0.349、95%信頼区間[CI]：0.229～0.530、p＜0.0001）を示した。主な副次評価項目である完全奏効割合、無増悪生存期間（PFS）についても、標準療法群と比較してliso-cel群で統計学的に有意な改善が認められた。1次治療後の再発・難治性のLBCL患者で認められたliso-cel群の新たな安全性シグナルは認められなかった。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染から手術までの間隔が長くなるほど、術後の主要心血管イベント複合転帰のリスクが低くなることを、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのJohn M. Bryant氏らが単一施設の後ろ向きコホート研究によって明らかにした。JAMA Netw Open誌2022年12月14日号掲載の報告。コロナ感染後、手術までの期間が長くなるほど複合転帰の発生率が低下これまで、複数の研究によってコロナ感染と手術後の死亡率増加の関連が報告されているが、コロナ感染から手術までの期間と死亡率の関連性についてはまだ不十分であった。そこで研究グループは、コロナ感染から手術までの期間が短いほど、術後の心血管イベントの発生率が上がると仮説を立て、手術後30日以内の心血管イベントリスクを評価することにした。　対象は、PCR検査によるコロナ感染歴があり、かつ2020年1月1日～2021年12月6日にヴァンダービルト大学医療センターで手術を行った3,997例（年齢中央値51.3歳、女性55.6％、白人74.8％）であった。主要エンドポイントは、手術後30日以内の深部静脈血栓症、肺塞栓症、脳血管障害、心筋損傷、急性腎障害、または死亡の複合転帰であった。データ分析は2022年3月29日に実施された。　コロナ感染から手術までの期間と心血管イベント発生率の関連性について評価した主な結果は以下のとおり。・コロナ感染の診断から手術までの期間の中央値は98日（四分位範囲[IQR]：30～225日）で、3,997例中1,394名（34.9％）が7週以内に手術を受けていた。・手術の内訳は、消化器系25.1％、整形外科系14.3％、頸部・頸部10.4％、産婦人科系9.6％、腹部全般9.3％、循環器系5.8％、泌尿器科系5.8％などであった。・術後30日以内に485例（12.1％）で主要心血管イベントが確認された。急性腎障害は363例（9.1％）、心筋損傷は116例（2.9％）、深部静脈血栓症は61例（1.5％）、脳血管障害は29例（0.7％）、肺塞栓症は16例（0.4％）、死亡は79例（2.0％）であった。・多変量ロジスティック回帰分析の結果、コロナ感染から手術までの期間が長くなるほど、主要心血管イベントの複合転帰の発生率は低くなった（10日あたり調整オッズ比[aOR]：0.99、95%信頼区間[CI]：0.98～1.00、p＝0.006）。・高齢、男性、黒人/アフリカ系、全身状態不良、泌尿器科系手術、併存症を既往している患者などでは、主要心血管イベントの複合転帰の発生率が高かった。・新型コロナ感染症の症状の有無、ワクチン接種の有無にかかわらず、陽性診断から手術までの経過日数と複合転帰の発生率は同様の傾向を示した。　研究グループは、これらの結果から「コロナ感染の診断から手術までの間隔の延長が、術後の重大な心血管疾患イベントの低減と関連していた。コロナ感染歴のある患者の手術タイミングと転帰の議論に役立ててほしい」とまとめた。

　2020〜21年における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行による超過死亡者数は、全世界で約1,483万人にのぼることが、世界保健機構（WHO）のWilliam Msemburi氏らのグループの推計で明らかになった。この推計値は、同期間中に報告されたCOVID-19を原因とした死亡（COVID-19死）件数の約3倍に相当する。Nature誌オンライン版12月14日掲載の報告。日本の超過死亡者数は2020年が－3万139人、2021年が1万668人　2021年12月31日現在、WHOに報告されたCOVID-19の確定数は、全世界で2億8,700万人を超え、そのうち約542万人が死亡している。しかし、検査の利用しやすさ、診断能力、COVID-19死の認定方法に一貫性がないといった要因により、COVID-19が世界人口に及ぼす影響の評価には困難が伴う。そこでMsemburi氏らは、人命損失について世界規模で定量化するため、超過死亡者数を推定した。超過死亡者数にはCOVID-19死の総数、必要な医療の中断などの間接的な影響による死亡の両方が含まれる。　超過死亡者数を推定した主な結果は以下のとおり。・全世界の2020～21年におけるCOVID-19流行による超過死亡者数（不確定区間[UI]）は、1,483万人（1,323万～1,658万）であり、この推定値はCOVID-19死報告件数542万人と比較して2.74倍であった。・全世界のCOVID-19流行による超過死亡者数（UI）は、2020年が447万人（391万～507万）であったのに対し、2021年には1,036万人（906万～1,197万）に増加した。・2020～21年の超過死亡者数の多い国は、インド（474万人）、ロシア連邦（107万人）、インドネシア（103万人）、アメリカ合衆国（93万2千人）などであった。日本の超過死亡者数は2020年が－3万139人、2021年が1万668人。・2020～21年の超過死亡率（超過死亡数/COVID-19が発生しなかったと仮定した場合の予測死亡数）の高い国は、ペルー（97％）、エクアドル（51％）、ボリビア（49％）などであった。日本の超過死亡率は2020年が－2.13％、2021年が0.74％。・WHOの定める6地域別の2020～21年の超過死亡率は、アメリカ22％、南東アジア22％、ヨーロッパ17％、東地中海12％、西太平洋0％であった（日本は西太平洋に所属）。　著者らは、本研究の重要なポイントとして、以下の4点を挙げている。・COVID-19の流行は2020～21年の期間において、全世界で1,483万人という顕著な超過死亡者数をもたらした。・COVID-19死報告件数、超過死亡者数は、共に2020年よりも2021年のほうが多かった。・超過死亡者数がCOVID-19死報告件数を大きく上回った。多くの国でCOVID-19死が正確に報告されているが、正確に報告されていない国では超過死亡者数がCOVID-19死報告件数よりも顕著に多く、数桁の差がみられる国もあった。・全世界の約半数の国において、入手可能なデータでは超過死亡者数の追跡が不可能であり、これらの国では統計モデルに頼らざるを得なかった。データが得られない国が多い地域の推定値については慎重な解釈が必要である。

　福島県立医科大学の三浦 至氏らは、急性増悪期の統合失調症患者を対象に、ルラシドン80mg/日の有効性および安全性を検討した。その結果、ルラシドン40mg/日で治療した急性期統合失調症患者において、用量を80mg/日に増量した場合でも忍容性は良好であった。また、ルラシドン80mg/日への増量では、40mg/日を継続した場合と比較し、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）サブスケールスコアのより大きな改善が認められた。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2022年11月9日号の報告。　ルラシドンの6週間二重盲検試験を完了した統合失調症の成人患者289例を対象に、12週間の非盲検延長試験を実施した。フレキシブルドーズでルラシドン40mg/日または80mg/日で治療を行った。有効性の評価には、PANSSサブスケール、臨床全般印象度の重症度（CGI-S）、統合失調症に関するカルガリーうつ病尺度（CDSS）のスコアを用い、分析にはLOCF解析を用いた。安全性/忍容性の評価には、有害事象、体重、臨床検査値、有害事象による治療中止を含めた。　主な結果は以下のとおり。・ルラシドン80mg/日群は136例、40mg/日群は153例であった。・有効性評価尺度の平均変化は、以下のとおりであった。　【PANSS陽性尺度】80mg/日群：－3.0、40mg/日群：－2.3　【PANSS陰性尺度】80mg/日群：－1.9、40mg/日群：－1.7　【PANSS総合精神病理尺度】80mg/日群：－5.1、40mg/日群：－3.8　【CGI-S】80mg/日群：－0.5、40mg/日群：－0.4　【CDSS】80mg/日群：－0.7、40mg/日群：－0.1・有害事象による治療中止率は、80mg/日群で4.4％、40mg/日群で7.2％であった。・80mg/日群において高頻度で発現した有害事象は以下のとおりであった。　●鼻咽頭炎：7.4％（40mg/日群：4.6％）　●便秘：5.9％（40mg/日群：2.0％）　●頭痛：5.9％（40mg/日群：2.0％）

　BMJの編集者10人の論文評価予測について調べたところ、ほとんどが慎重に行っている傾向がみられ、実際の被引用数が少ない論文を引用される可能性が高いと評価することはあまりなく、逆に被引用数が多い論文を少ないだろうと評価することのほうが一般的にみられたという。英国・BMJのSara Schroter氏らが、投稿論文の被引用数をBMJ編集者が予測できるのかを検討したコホート研究の結果を報告した。“インパクトファクターマニア”はよくみられる病気で、深刻な影響を受けた編集者は、引用可能性の高い投稿論文のみを受理しようとする可能性がある。一方で、果たして編集者がそのような原稿を選択できるかは明らかになっていなかった。著者は、「今回の結果は良いことで、BMJの編集者はインパクトファクターマニアに左右されることなく原稿の質や内容の重要性に注視しようとしているのだと考えている。とはいえ、データを公開して、50％以上の確率で引用の可能性を正しく予測できた唯一の編集者（10人のうち1人いた）に助言を求めたいとの誘惑にも勝てないでいる」とまとめている。BMJ誌2022年12月14日号クリスマス特集号の「THE SCIENTIST」より。2015年8月～2016年12月に投稿され、2019年までに発表された論文505本を検証　研究グループは、2015年8月27日～2016年12月29日の間にBMJに投稿され、査読を受けた後に出版前会議で議論が予定された原稿534本について、BMJ研究チーム編集者10人（男性6人、女性4人）に、発表年＋翌年における引用の可能性を「引用なし」「平均以下（10回未満）」「平均（10～17回）」「高い（＞17回）」のいずれかのカテゴリで評価してもらい、予測された被引用数をWeb of Science（WOS）で得られた実際の被引用数と比較した。　534本の原稿のうち、23本は除外され（公表論文なし18本、抄録またはプレプリントのみ3本、著しく異なる論文1本、撤回1本）、511本について原稿と公表論文の適格性を審査した結果、さらに6本が除外され（WOS Core Collectionにインデックスされていない：4本、2019年以降の公表：2本）、2019年までに発表された計505本の論文が対象となった。505本のうち、BMJに掲載されたのは219本（43％）であった。被引用数カテゴリ分類を50％以上正しく予測できた編集者は10人中1人　505本の論文において、発表年＋翌年の実際の被引用数中央値は9回（四分位範囲[IQR]：4～17［範囲：0～150］）で、被引用数10回未満が277本（55％）、10～17回が105本（21％）、＞17回が123本（24％）であった。　BMJに採択された論文は、不採択（他誌で採択）の論文より多く引用された（それぞれ被引用数中央値［IQR］は12回［7～24］、7回［3～12］）。　10人の編集者の予測評価は、実際の引用と一致して増加する傾向は認められたが、カテゴリ評価についてはかなりのばらつきがあった。9人は50％以上（範囲：31～54）の論文について正しく評価できておらず、予測カテゴリと実際のカテゴリとの間のκ係数（一致度）は0.01～0.19の範囲であった。編集者は、実際の被引用数が多い論文を逆に少ないと評価することが多かった。　カテゴリを正しく予測できた編集者の割合は平均43％で、50％以上の編集者が正しく予測できていた論文数は160本（32％）であった。

＜先週の動き＞1.インフルエンザが流行期入り、年明けに感染拡大の可能性も／厚労省2.来年度の予算を閣議決定、社会保障費は36.9兆円3.かかりつけ医は自治体が公表へ／厚労省4.電子処方箋、来年1月から運用開始／厚労省5.オンライン資格確認システムの導入義務化に経過措置／厚労省6.マイナンバー活用して生活保護者の頻回受診の改善を／厚労省1.インフルエンザが流行期入り、年明けに感染拡大の可能性も／厚労省厚生労働省は12月18日までの1週間に発生報告されたインフルエンザ患者数が1施設当たり1人を超え、東京や岩手などの6都県で流行入りしたことを発表した。全国平均では１医療機関当たり0.53人だが、岩手県2.84、富山県1.33、青森県1.25と東北地方のほか、東京都1.12、神奈川県1.05といずれも流行の目安を超えており、年末年始の帰省シーズンの移動により、年明け以降に新型コロナとの同時流行が全国に広がる可能性があり、警戒を呼びかけている。（参考）インフルエンザの発生状況について（厚労省）1都5県でインフル流行期入り 「6～8週間でピーク」厚労相（朝日新聞）岩手や東京など6都県でインフル流行入り、専門家はコロナとの同時流行を懸念（読売新聞）インフルエンザ 6都県で「流行期入り」 コロナ感染拡大以降初（NHK）2.来年度の予算を閣議決定、社会保障費は36.9兆円岸田内閣は、一般会計総額114兆3,812億円となる2023年度予算案を12月23日に閣議決定した。北朝鮮や中国の軍事的脅威に対抗するため、防衛費は今年度の5兆4,005億円から、過去最大の約6兆8,000億円と増加している中、後期高齢者が増加のため、社会保障費は4,100億円増加を見込み、社会保障費は36.9兆円を計上している。政府は社会保障費の抑制に薬価の引き下げによって医療費削減を図っているが、膨らむ社会保障費の抑制策については、医療保険制度の改革を進める検討が進められるとみられている。（参考）社会保障費、伸び止まらず 描けぬ「子ども予算倍増」－来年度予算案（時事通信）医療体制、見えぬコロナ後　社会保障費36.9兆円で最大に（日経新聞）社会保障費、過去最大の約36.9兆円 23年度予算案決定（CB news）3.かかりつけ医は自治体が公表へ／厚労省厚生労働省は12月23日に社会保障審議会医療部会を開き、かかりつけ医制度について改革案を提案した。今後の人口構造の変化に対応するため「治す医療」を担う医療機関と「治し、支える医療」を担う医療機関の役割分担を明確化する。さらに入退院を繰り返し、最後は看取りを要する高齢者を支えるため、かかりつけ医機能を有する医療機関を中心とした患者に身近な地域での医療・介護の「水平的連携」を推進するとともに、「地域完結型」の医療・介護提供体制を構築するため、個々の医療機関からの機能報告を行うことで、令和7年度を目途に地域の協議の場における「かかりつけ医機能」に関する議論を開始し、結果については地方自治体がホームページで公表することとした。この案をもとに来年の通常国会で医療法改正案提出を目指す。（参考）医療提供体制の改革に関する意見（案）第95回社会保障審議会医療部会（厚労省）かかりつけ医、自治体が公表へ 厚労省が改革案（日経新聞）「かかりつけ医」法律に明記 医療機関の情報、ウェブで公開 厚労省（時事通信）4.電子処方箋、来年1月から運用開始／厚労省厚生労働省は12月21日、電子処方箋の運用を来年1月26日から始めると発表した。これにより、処方箋発行システムを導入した医療機関や薬局では、電子処方箋の利用が可能となる。紙による処方箋の発行も当面は可能だが、厚生労働省は対応できる施設の拡大を目指すとしている。電子処方箋の導入により、お薬手帳なしでも、他の医療機関の薬の処方内容を、医療機関や薬局で共有されることで、併用禁忌の回避や重複投薬の防止などが可能となる。なお、事前に医師や薬剤師はそれぞれ医師会や薬剤師会を介してHPKIカードの取得が必要となる。（参考）電子処方箋の運用開始日について（厚労省）電子処方箋の運用開始日は「来年（2023年）1月26日（木）」－厚労省（Gem Med）電子処方箋サービス、来年1月26日から運用開始 厚労省が発表、今月23日にはオンライン説明会も（CB news）医師資格証（HPKIカード）について（日本医師会 電子認証センター）5.オンライン資格確認システムの導入義務化に経過措置／厚労省厚生労働省は12月23日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会で、2023年4月からとされていた「オンライン資格確認システムの導入義務化」について、経過措置を設けることを提案し、了承された。この場合、医療機関や薬局側に以下のような「やむを得ない事情」がある場合に限られる。光回線のネットワークが未整備、医療機関が訪問診療のみを提供、廃止・休止の計画があるなどの事情があるケースを想定している。また、オンライン資格確認の導入・普及を促進するために、2023年12月までの期間限定で、初診時・調剤時に追加の加算や再診時における加算の設定も提案された。今後、来年1月までに関係法令の改正を行い、4月から施行予定。（参考）オンライン資格確認、6つのケースで導入猶予「整備が未完了」なら最大で半年、厚労省案（CB news）オンライン資格確認等システムの導入義務化に経過措置を設け、加算を拡充、後発品使用体制加算なども増点－中医協総会（Gem Med）2023年12月までの期限付きで、オンライン資格確認の導入・普及を目指す初診時等の追加加算、再診時の新加算を創設－加藤厚労相（同）6.マイナンバー活用して生活保護者の頻回受診の改善を／厚労省厚生労働省は、12月20日に「生活困窮者自立支援制度及び生活保護制度の見直しに関するこれまでの議論の整理（中間まとめ）」を発表した。これまで生活保護受給者が医療機関を受診する場合、紙の医療券を用いているが、2023年度中にマイナンバーを使った受診に原則切り替えることを決定しており、不正受給の未然防止や、頻回受診の抑制を目指している。以前から、頻回受診指導を行っているが、未改善の者が約半数おり、特に精神疾患や認知症のため理解が難しい場合や、社会的孤立や精神的不安に起因するものについては取り組みの成果が十分としており、今後も強化したいとしている。また、精神障害者等の長期入院に対しては、福祉事務所による実態把握を通して、退院指導など退院促進も進める。（参考）生活困窮者自立支援制度及び生活保護制度の見直しに関するこれまでの議論の整理（中間まとめ）（厚労省）生活保護で受診、変更へ 「頻回」改善 マイナカード活用（毎日新聞）頻回受診対応でオンライン資格確認ログ情報活用を生活保護議論の中間まとめ、精神障害者退院促進も（CB news）

第70回　皮膚科外来を通して感じる季節感（『デルマな日常』より転載）デルにちは〜☆ 今日も元気なデルぽんでーす！今日も皮膚科勤務医のさり気ない日常風景を漫画にしたよ！本日のデル日は…！『皮膚科外来で感じる四季の移り変わり』です☆どうぞ〜〜〜↓↓えー他科も多少あるかと思いますが、皮膚科はかなーり季節と天候の影響を受けます！！汗とか！乾燥とか！湿気とか！虫とか紫外線の影響を、たぶんに受けまくる皮膚という臓器。耳鼻科・眼科も花粉の季節は忙しいかな？泌尿器は年中変わらないのかな、、、精神科は春かな？ニュースでへんな事件ふえる季節、春…皮膚科はいつが忙しいかっていうとね、がぜん夏！！！！皮膚科の夏ッ！！！夏の環境って皮膚にはあんまり宜しくないんだよね。ムレたりなんだり。あと虫とか活発になるねん。蜂刺され虫刺され等々。プールが始まると水イボが流行り(と言うかこの時期になると幼稚園・保育園に言われて連れてくる親多し。出来たらすぐ取る、これ秘訣)水虫も湿気を味方に水を得た魚のように息を吹き返し。蚊に刺されては掻きむしりとびひになって病院へ来るという(爪は短く・清潔にね☆)。えー。夏場は汗をかいてじっとりするから保湿は要らないかっていうと実はそんなことはない。汗っていうのは乾燥肌には刺激になるのです。ほらしょっぱいでしょ。痒くなるでしょ。夏場こそシャワーの後にはさっぱり保湿してほしいなとデルぽんはおもいます。肌弱い子はね。夏は行水！そして保湿！これに限る。夏は紫外線も強いし夏休みレジャーで日焼けしすぎたとか。蕁麻疹が増えるのも夏。沖縄でシュノーケリング一時間したって言って両足けっこうな潰瘍作ってきたひといたよね…みんな沖縄レジャーはちゃんと日焼け止めしような。そいで気候が落ち着き秋になると少しホッとした時間が持て、冬場になると今度は乾燥で悪化した老人やアトピーが増えるという、そんな仕組みになっております。あとなんか年末年始は帯状疱疹が多い！！一年の疲れが出るのか？！とまあそんな具合に。外来やってると、四季の移り変わりを感じますよというお話でしたーん☆ではでは。まったねー！アデュー！※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2016年06月30日　皮膚科外来を通して感じる季節感）

副作用リスクが高い第1類医薬品の販売では、店舗における薬剤師の常駐が義務付けられていますが、その常駐義務を2024年6月までに緩和し、オンライン面談による販売を可能とする方針が明らかになりました。政府は、副作用リスクの高い一般用医薬品の販売について、店舗における薬剤師の常駐義務を緩和する方針を固めた。テレビ電話やオンライン会議で薬剤師が面談することで販売を認める。都市部に偏在する薬剤師が遠隔で対応できれば、薬剤師不足に直面する地方などでも幅広い薬を購入できるようになる。（中略）都市部の利用者にとっても、薬剤師不在の時間帯でも購入できる利点がある。厚労省は過剰購入などを防ぐため、今後、在庫管理のあり方などを検討する。（2022年12月19日付　読売新聞オンライン）第1類医薬品は、第2類や第3類医薬品と比べてとくに副作用のリスクが高く、安全性において注意を要する医薬品であり、店舗における薬剤師の常駐・情報提供が義務付けられています。ドラッグストアのような薬剤師がいない店舗販売業の店舗では、そもそも第1類医薬品を販売することはできません。薬剤師不在時間の対応ルールはありますが、それは「第2類や第3類医薬品であれば登録販売者が販売できますよ」というものです。第1類医薬品は薬剤師の不在時には販売できず、第1類医薬品の陳列棚のシャッターを下ろしたり、販売できない旨を掲示したりするなどの対応が求められています。しかし、薬剤師の地域偏在が問題になって久しく、地方では薬剤師不足により第1類医薬品を販売するドラッグストアが少ないという問題があります。市場規模でいうと、要指導医薬品を含む市販薬のうち、第1類医薬品が占める割合は約5％程度です。量としては少なくても、地方だからといって医薬品の入手が困難という状況は改善すべきでしょう。とはいえ、都市部で働く薬剤師を移動させるということも難しいので、デジタル技術が発展した今、対面や駐在といった「アナログ規制」を見直してルールを変更する運びになりました。インターネット販売ならオンライン面談不要なのに…今回の規制緩和によって、オンライン面談で薬剤師が情報提供することで、地方や薬剤師の不在時間でも幅広い薬剤を購入できるようになることが期待されています。すでにインターネットでは適正使用の確認だけで第1類医薬品が購入可能なのに、なぜ店舗販売の場合はオンライン面談が求められるのだろうという疑問も若干感じますが、それでも購入者の利便性は向上するでしょう。オンライン面談であっても情報提供をしっかりと行えばさほど大きな問題は起きないとは思いますが、第1類医薬品は医療用医薬品から要指導医薬品にスイッチし、その後第1類医薬品にリスク区分が変更されたものなどもあります。また、副作用のリスクが高いからこそ、販売する薬局などに薬剤師の常駐を求めていたという経緯があります。個人的には規制緩和賛成派ですが、それによって一般の方に健康被害が生じることのないよう、きちんと法整備するとともに、対応・周知方法の検討を徹底していかなければならないと思います。

今年も乳がん領域では今後の標準治療を変え得る重要な研究結果が報告された。大きく分類すると1）HER2低発現と新規薬物療法、2）CDK4/6阻害薬のOS結果、3）CDK4/6阻害薬耐性後の治療戦略となる。その他の話題も少し加えてまとめてみたい。1）HER2低発現に対する新規薬物療法：DESTINY-Breast04試験・TROPiCS-02試験DESTINY-Breast04試験トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）はHER2 抗体薬物複合体（ADC）製剤であり、DESTINY-Breast01、02、03試験の結果から、HER2陽性で転移を有する乳がんの2次治療以降の標準治療である。ASCO2022のプレナリーセッションでHER2低発現に対するDESTINY-Breast04試験の結果が報告された。HER2低発現は今回新たに注目された新たな分類であり、IHC2+/ISH-またはIHC1+と定義され、全乳がんの約50％程度を占めると考えられる。T-DXdはBystander effectの結果、HER2低発現の腫瘍に対しても効果を示す。DESTINY-Breast04試験は1～2ラインの化学療法を受けたHER2低発現の転移を有する乳がん患者（N=557）を対象に、T-DXd群と治験医師選択治療（TPC）群（カペシタビン、エリブリン、ゲムシタビン、パクリタキセル、nab-パクリタキセルから選択）が比較された。主要評価項目は、ホルモン受容体陽性（HR）陽性患者における盲検下独立中央判定による無増悪生存期間（PFS）で、副次評価項目は全体集団におけるPFS、HR陽性患者および全体集団における全生存期間（OS）などだった。T-DXd群（N=373、HR陽性89％）、TPC群（N=184、HR陽性90％）で、脳転移は約5％であった。転移乳がんとして前治療化学療法レジメン中央値は１で、HR陽性乳がんでは内分泌療法は前治療で中央値２レジメン、CDK4/6阻害薬は約65％で使用されていた。主要評価項目であるHR陽性患者におけるPFS中央値は、T-DXd群10.1ヵ月、TPC群5.4ヵ月でT-DXd投与群で有意に延長していた。全体集団でもPFS中央値はT-DXd群、TPC群それぞれ9.9ヵ月vs. 5.1ヵ月でありT-DXd群で有意に延長していた。OSも同様にHR陽性（23.9ヵ月vs. 17.5ヵ月）、全体集団（23.4ヵ月vs. 16.8ヵ月）であり、T-DXd群で有意に延長していた。全体の約1割程度の患者であるがHR陰性集団（N=58：トリプルネガティブ乳がん）の解析も探索的解析として行われたがPFS（8.5ヵ月vs. 2.9ヵ月）、OS（18.2ヵ月vs. 8.3ヵ月）ともにT-DXd群で良好であった。奏効率に関してはHR陽性で52.6％vs. 16.3%、HR陰性で50.0％vs. 16.7％であった。またHER2発現（IHC1+vs IHC2+/ISH-）で奏効率に差はなかった。薬剤性肺障害（ILD）はT-DXd群の12.1％に認められたが、ほとんどがGrade2以下で10.0％、Grade５は0.8％（3/371）だった。これらの結果より新たな乳がんカテゴリーであるHER2低発現に対してT-DXdは標準治療となり、プレナリーセッション発表後は盛大なスタンディングオベーションが起こった。このようにADC製剤の登場により新たなサブタイプとしてHER2低発現が脚光を浴びることとなった。HER2低発現（とくにHER2 0と1+の境界について）の定義についても今後の検討課題である。TROPiCS-02試験Trop-2は腫瘍増殖に関連している分子で、乳がんではサブタイプによらず約80％に発現している。Sacituzumab Govitecan（SG）は抗Trop-2抗体にトポイソメラーゼI阻害剤をペイロードとしたTrop-2 ADCである。転移を有するトリプルネガティブ乳がんではASCENT試験の結果を受け米国ではすでに承認されている。転移を有するHR陽性乳がんを対象としてはTROPiCS-02試験が行われ、ASCO2022でPFS最終解析とESMO2022でOS第2回中間解析の結果が報告された。転移を有するHR陽性乳がん患者で内分泌療法、CDK4/6阻害薬、タキサン既治療、転移乳がんとして2～4ラインの化学療法を受けた543例を対象に、SG群（272人）とTPC群（271人：カペシタビン、ビノレルビン、ゲムシタビン、エリブリンから選択）が比較された。主要評価項目は、盲検下独立中央判定（BICR）によるPFSでSG群が5.5ヵ月、TPC群が4.0ヵ月でありSG群で有意に延長した。OS第2回中間解析の結果、中央値はSG群14.4ヵ月vs. TPC群11.2ヵ月で統計学的に有意な延長がみられた。奏効率はSG群21％、TPC群が14％であった。SG群で多くみられた有害事象は好中球減少、貧血、白血球減少、下痢、嘔気、脱毛などであった。これらの結果からSGは前治療としてCDK4/6阻害薬を含む内分泌療法、少なくとも2レジメン以上の化学療法などを濃厚に受けたHR乳がんに対して臨床的に意味のある治療選択肢となり得ると思われる。対象としては上記のDESTINY Breast 04試験と重なる部分もあるが、TROPiCS-02試験の方がやや前治療が多く入っており、またHER2 0も含み一致はしていない。今後この標的分子の異なる両ADC製剤をどのように使い分け、どの順に使っていくのか、またその耐性機序についても解明が必要となる。画像を拡大する2）CDK4/6阻害薬のOS結果：PALOMA-2試験・MONARCH 3試験PALOMA-2試験PALOMA-2は、閉経後転移を有するHR陽性乳がんに対する１次治療としてCDK4/6阻害薬であるパルボシクリブとアロマターゼ阻害薬であるレトロゾール併用群（併用群：N=444）と、プラセボとレトロゾールの群（単独群N=222）にランダム化されたフェーズ第III相試験である。これまでにパルボシクリブ併用でPFSが有意に延長することが示されている。ASCO2022でPALOMA-2試験のOS結果が報告された。OS中央値は併用群53.9ヵ月 vs単独群51.2ヵ月、HR 0.956（95％ CI：0.777～1.177）p＝0.3378で有意差を認めなかった。OSサブグループ解析では、PS 1/2、無病生存期間（DFI）12ヵ月超、内分泌療法既治療、骨転移のみの患者で併用群が良好な傾向を示した。本邦未承認薬ribociclibのMONALEESA-2では、併用群のOSの有意な延長が既に示されており、PALOMA-2の結果とは大きく異なった。その違いについては1）CDK4/6阻害薬としての薬効の違い、2）後治療の影響、3）対象とする集団の違いなどが考えられる。1）についてはPFSに関してどのCDK4/6阻害薬もほぼ同様の結果が示されているが、生物学的活性、阻害作用を示す分子が異なるとの報告もある。2）の後治療が影響した可能性については増悪後のCDK4/6阻害薬の使用はMONALEESA-2では併用群で21.7%、単独群で34.4％とPALOMA-2より高かった。HR陽性乳がんでは増悪後の生存期間が長く、後治療がOS結果に影響を及ぼした可能性はあるが、今回のPALOMA-2の報告では詳細は不明で今後の報告を待つ必要がある。3）に関して、2つの試験は同じ１次治療の試験であるが、大きく異なっている。PALOMA-2では術後内分泌療法中または終了後1年以下での再発症例が22％含まれていたのに対し、MONALEESA-2では全員術後内分泌療法終了後1年超経過した症例が対象であった。この術後内分泌療法中または終了後1年以下の集団は内分泌療法感受性が低い集団であり、パルボシクリブは内分泌療法抵抗性に対しては効果が弱い可能性が示唆されているため、PALOMA-2でこの内分泌療法抵抗性の集団を一部含んだことにより、効果の差が薄まった可能性がある。今回の発表では、ほぼ同様の患者を対象とした第II相試験のPALOMA-1試験とPALOMA-2試験の統合解析でDFI 12ヵ月超でのOSサブグループ結果も示されたが、併用群64.0ヵ月、単独群44.6ヵ月であり、HR：0.736、 95%CI：0.780～1.120であり、MONALEESA-2のOSハザード比0.76に近似する値であった。しかしこれは統合解析のサブグループ解析であり、あくまで参考値の評価である。MONARCH 3試験本邦では別のCDK4/6阻害薬であるアベマシクリブも承認されているが、この薬剤の1次治療試験であるMONARCH 3の第2回OS中間解析結果がESMO2022で報告された。まだ中間解析であり、残念ながら統計学的有意差は示されなかったが、OS中央値は併用群で67.1ヵ月、単独郡で54.4ヵ月（HR：0.754、95%CI：0.584～0.974）であった。この結果は前述のMONALEESA-2とほぼ同様であり、来年解析予定のOS最終解析が非常に楽しみな結果であった。MONARCH 3はMONALEESA-2と同じく、術後内分泌療法終了後1年超経過した患者が対象であった。以上より、これまでPFSでは差を認めなかったCDK4/6阻害薬であるが、異なるOSの結果が得られたことは今後の処方に少なからず影響することが予想される。薬剤選択の際には効果のみならず、有害事象（骨髄抑制、下痢など）、患者の価値観などの情報を共有し、ともに薬剤選択をする（Shared decision making: SDM）が重要となる。画像を拡大する3）CDK4/6阻害薬耐性後の治療戦略：AKT阻害薬、経口SERD、CDK4/6阻害薬継続CDK4/6阻害薬増悪後の治療に関してこれまでエビデンスはなく、「乳癌診療ガイドライン2022年版」のFRQ10aでは、「一次内分泌療法として、アロマターゼ阻害薬とサイクリン依存性キナーゼ4/6阻害薬の併用療法を行った場合、閉経後ホルモン受容体陽性HER2陰性転移・再発乳がんの二次内分泌療法として何が推奨されるか？」に対して、二次内分泌療法として、・最適な治療法は確立しておらず、耐性機序を考慮した臨床試験が進行中である、との記載がある。主なものとしては1）CDK4/6阻害薬既治療例に対するPTEN/PI3K/AKT/mTOR経路、2）AIとCDK4/6阻害薬併用療法後のESR1変異、3）AIとCDK4/6阻害薬併用療法後のその他の機序、4）AIとCDK4/6阻害薬併用療法後のCDK4/6阻害薬の継続の治療開発が行われている。3）-1）CDK4/6阻害薬既治療例に対するPTEN/PI3K/AKT/mTOR経路阻害：AKT阻害薬capivasertib（CAPItello-291試験）今年のSABCSではこのうちAKT阻害薬capivasertibの第III相試験であるCAPItello-291試験の報告があった。閉経前/後のホルモン受容体陽性進行・再発乳がん患者を対象（AI投与中/後に再発・進行、転移再発に対する治療歴として2ライン以下の内分泌療法、1ライン以下の化学療法、CDK4/6阻害薬治療歴ありも許容）として、試験治療群capivasertib＋フルベストラント、対照群プラセボ＋フルベストラントが比較された。主要評価項目は全体集団およびAKT経路に変異（≧1のPIK3CA、AKT1、PTEN遺伝子変異）を有する患者におけるPFSであった。約69％でCDK4/6阻害薬が前治療として使用されていた。AKT経路に変異を有する患者は44％vs. 38％だった。全体集団におけるPFS中央値は、プラセボ群3.6ヵ月に対しcapivasertib群7.2ヵ月で有意に改善した。またAKT経路に変異を有する患者でもPFS中央値は、プラセボ群3.1ヵ月に対しcapivasertib群は7.3ヵ月で有意に改善した。capivasertibで多く報告されたGrade3以上以上の有害事象は、下痢（9.3% vs. 0.3%）、斑状丘疹（6.2%vs. 0%）、発疹（5.4%vs. 0.3%）、高血糖（2.3%vs. 0.3%）だった。治療中止につながる有害事象の発生は、13.0% vs. 2.3%であり、効果と有害事象のバランスは考慮しなければならないものの、CDK4/6阻害薬治療後の新たな治療選択肢として期待できる結果であった。3）-2) AIとCDK4/6阻害薬併用療法後のESR1変異：経口SERD （SERENA-2試験・EMERALD試験）これまで選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）は臀部筋肉注射のフルベストラントが標準治療として使用されているが、ESR変異に対して抗腫瘍効果を発揮することが期待される経口SERDが複数開発されている。このうちcamizestrantとelacestrantの報告があった。経口SERDであるcamizestrantの第II相SERENA-2試験の結果がSABCS2022で報告された。HR陽性の閉経後進行乳がん患者（1ライン以上の内分泌療法後の再発または進行で内分泌療法・化学療法は1ライン以下）を対象に試験群：camizestrant75mg（C75）群74例、camizestrant150mg（C150）群73例と対照群：フルベストラント（F）群73例が比較された。術後内分泌療法歴ありが66.7％、転移再発乳がんに対して化学療法ありが19.2％、内分泌療法ありが68.8％、CDK4/6阻害薬による治療歴ありは49.6％だった。ESR1変異ありが36.7％だった。主要評価項目のPFS中央値は、F群3.7ヵ月に対しC75群7.2ヵ月、C150群7.7ヵ月で、camizestrantの両用量群で有意に改善した。camizestrantのGrade3以上の有害事象は、血圧上昇、倦怠感・貧血・関節痛・ALT上昇・四肢痛・低ナトリウム血症であった。現在、SERENA-4およびSERENA-6の2つの第III相試験が進行中となっている。上記治験はいずれも日本からも参加している。もう1つ、経口SERDとしてelacestrantの第III相EMERALD試験のUpdate結果もSABCS2022で報告された。EMERALD試験は、HR陽性でCDK4/6阻害薬治療後に進行した男性および女性の閉経後乳がん患者（1～2ラインの内分泌療法歴［うち1ラインはCDK4/6阻害薬との併用］と1ライン以下の化学療法歴有）を対象としてelacestrantとフルベストラントが比較された初めての第III相試験であり、これまで主要評価項目であるPFSはelacestrant群で有意な延長が報告されていた。今回のSABCS2022では前治療におけるCDK4/6阻害薬の治療期間別の治療成績が報告された。CDK4/6阻害薬の投与期間を6ヵ月未満、6～12ヵ月、12～18ヵ月、18ヵ月以上と細かく分けてもelacestrant群でPFSは延長することが示された。elacestrantの主な有害事象は悪心、倦怠感、嘔吐、食欲不振、関節痛である。ESR1変異は転移再発治療としてCDK4/6阻害薬＋AIを治療中に起こってくる耐性機序の1つであるが、新たに開発された経口SERDはその解決策として非常に有望である。長期の治療成績については今後の続報を待つ必要がある。3）-3) AIとCDK4/6阻害薬併用療法後のCDK4/6阻害薬の継続（MAINTAIN試験）今回初めて前向き試験であるMAINTAIN試験の結果が報告された。MAINTAIN試験はHR陽性転移乳がんに対してCDK4/6阻害薬と内分泌療法後に増悪した症例に対してフルベストラントまたはエキセメスタンとribociclibを併用投与する群（併用群）と、フルベストラントまたはエキセメスタンとプラセボを投与する群（プラセボ群）が比較された。初回CDK4/6阻害薬としてパルボシクリブが86％で使われておりribociclibは10％強であった。主要評価項目のPFS中央値は併用群5.29ヵ月、プラセボ群2.76ヵ月で、HR：0.57（95％CI：0.39～0.95）、p＝0.006と有意に併用群のPFSが延長した。奏効率は併用群20％、プラセボ群11％、臨床的有用率は併用群43％、プラセボ群25％でどちらも併用群で良好な結果であった。ESR1変異有無別では非常に症例数の少ないサブグループ解析ではあるがESR1変異なしでは併用群が優れている傾向を示したが、ESR1変異ありでは両群間に差を認めなかった。本試験は小規模な第II相試験であり、標準治療をすぐに変えるものではないが、CDK4/6阻害薬増悪後の後治療として、併用するホルモン治療を変更することでCDK4/6阻害薬の効果を維持できる可能性が示唆された。妊娠希望のあるHR陽性乳がん患者の新たなエビデンスPOSITIVE試験若年乳がん患者にとって妊孕性温存は重要な問題であり、特にHR陽性においては長期に術後補助内分泌療法が必要なため、内分泌療法を一時中断した場合のアウトカムが待望されていた。今回、SABCSにて内分泌療法を2年間中断した場合の乳がん再発の観点から見た安全性について、前向き単群試験のPOSITIVE試験の結果が報告された。対象は術後補助内分泌療法を18～30ヵ月間受けたStage I～IIIのHR陽性乳がん患者で、妊娠を希望し内分泌療法を中断する42歳以下の閉経前女性。内分泌療法を、wash out期間（3ヵ月）を含み、妊娠企図、妊娠、出産、授乳で2年間中断し、再開後5～10年追跡された。主要評価項目は乳がん無発症期間（BCFI）、副次評価項目は妊娠および出生児のアウトカムなどであった。2014年12月～2019年12月に518例が登録され、登録時の年齢中央値は37歳、75％が出産歴がなく、94％がStage I/IIであった。内分泌療法はタモキシフェン単独が最も多く（42％）、次いでタモキシフェン＋卵巣機能抑制（36％）で、62％が術前もしくは術後化学療法を受けていた。追跡期間中央値41ヵ月においてBCFIイベントが44例に発生し、3年間累積発生率は8.9％だった。これはSOFT/TEXT試験（Breast. 2020）の対照コホートで算出した9.2％と同様だった。妊娠アウトカムを評価した497例中368例（74％）が1回以上妊娠し、317例（64％）が1回以上出産し、365児が誕生した。その後の内分泌療法は、競合リスク分析によると76％が再開し、8％は再開前に再発/死亡し、15％は再開していなかった。この結果はHR陽性乳がんとしてはフォローアップがまだ短いものの、妊娠を希望する若い乳がん患者が安全に内分泌療法を中断し、出産可能であることを示した重要な結果である。

前回、下記のわれわれのResearch Question （RQ）に立ち返り、P（対象）の構成要素の検索式を作ってみました。P：非ネフローゼ症候群の「透析前」慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：1）末期腎不全（透析導入）、2）推定糸球体濾過量（eGFR）低下速度の変化今回はまず、Pと同様にE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみましょう。I（介入）またはE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみるライフサイエンス辞書で調べると低たんぱく食はlow-protein dietであり、そのMesH term（統制語）はDiet, Protein-restrictedでした（連載第21回参照）ので、タグ[mh]を付けて（連載第24回参照）Diet, Protein-restricted[mh]とします。”Diet, Protein-restricted”というMeSH termで統制される類語は”Entry Terms”にまとめられていますが（リンク参照）、代表的な類語である"low-protein diet""protein-restricted diet"はテキストワードとしても検索式に加えましょう。"diet"は"diets"と複数形でも表されるので、前回説明した前方一致検索（トランケーション）の機能を活用して語尾に＊（アスタリスク）を付け、タグは[tiab]を指定します。"low-protein diet＊"[tiab]"protein-restricted diet＊"[tiab]以上より、Eの構成要素の検索式は下記のようになりました。8.Diet, Protein-restricted[mh]9."low-protein diet＊"[tiab]10."protein-restricted diet＊"[tiab]11.#8 OR #9 OR #10PubMedで検索式を実行してみるそれでは実際に、作成した検索式をPubMedで実行してみましょう。PubMedのトップページ画面中央の”Find”の見出しの下にある、”Advanced Search”へのリンクを開きます。PubMed Advanced Search Builderの画面に出てきた”Query box"に、Pの構成要素の検索語（下記、連載第26回参照）1.Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp]2."chronic kidney disease＊"[tiab]3."chronic renal disease＊"[tiab]4.CKD[tiab]5.predialysis[tiab]6.pre-dialysis[tiab]7.#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6および、前述したEの構成要素の検索語（＃8から＃11）をそれぞれコピペして貼り付けて、”Add to History"をクリック、の手順を繰り返しましょう。#1から＃11までの検索語が画面下部の”History and Search Details”に列記されていることが確認できたら、PとEそれぞれの構成要素の検索式（＃7、＃11）を下記の＃12のとおりに”AND”でつないでまとめます。12. #7 AND #11その結果、本稿執筆時点（2022年12月）では、515編の論文がヒットしました。

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別60代・女性主訴咳嗽、労作時呼吸困難感現病歴HER2陰性乳がんに対して手術が施行され、以後ホルモン療法にてフォローされていた。5年間再発なく経過していたが、1ヵ月ほど前より咳嗽、労作時呼吸困難感を自覚するようになり、かかりつけ医を受診したところ、SpO2の低下（安静時92%、労作時82%）を認め、当科に紹介となった。初診時の身体所見では、バイタルに異常は認めず、心音や呼吸音も正常であった。頸静脈怒張や下腿浮腫も認めなかった。血液検査では貧血は認めず、血小板数も正常であった。肝機能や腎機能も正常。炎症反応の上昇はなく、D-ダイマー 5.8 μg/mL、BNP 32.2 pg/mLと軽度上昇を認めた。12誘導心電図は洞調律で明らかな異常は認めなかった。胸部X線検査でも特記すべき所見なし。心臓超音波検査では、LVEF 65%と左室収縮能は保たれていたが、中等度の三尖弁逆流を認め、三尖弁逆流圧格差40mmHgと肺高血圧症が確認された。【問題】本症例について、診断に有用な検査はどれか、3つ選べa. 胸部造影CTb. 右心カテーテル検査c. 肺換気血流シンチd. 冠動脈造影検査（CAG）e. 心臓MRI1）von Herbay A, et al. Cancer. 1990;66:587-592.2）Price LC, et al. Eur Respir Rev. 2019;28:180065.3）Minatsuki S, et al. Int Heart J. 2015;56:245–248.4）Higo K, et al. Intern Med. 2014;53:2595–2599.講師紹介

今回のキーワード病院に居場所を求める注目の的自作自演身体症状のねつ造前編では、1つの真実として、メラニーがミュンヒハウゼン症候群であることを説明しました。後編からネタバレになります。この映画をネタバレなしで見たい方は、先に見てからここに戻って来ていただき、残りの1つの真実と3つの嘘の答え合わせをしましょう。もう1つの真実とは？もう1人の主人公であるエスターは、妊娠中で、出産間近でしたが、街中で何者かに暴行され、胎児は死んでしまいます。彼女は、死産になってしまい悲しみに暮れているように見えました。しかし、衝撃的なことに、実はこれは彼女自身が望んで仕組んだものだったことが徐々に明らかになります。つまり、もう1つの真実とは、エスターもミュンヒハウゼン症候群であったということです。その根拠を5つ挙げてみましょう。（1）病院に居場所を求めようとしているシーンがあるエスターは、入院中に刑事やソーシャルワーカーなどのさまざまな人との関わりがありました。しかし、退院すると、一気に何もなくなり、家で独りぼっちで、うつうつとしています。そして、夜中にふらふらと病院に戻っていき、院内をさまよいます。看護師に呼び止められると、「ほかに行き場がなくて」「帰らなきゃだめ？」と言うのです。1つ目の根拠は、病院に居場所を求めようとしているシーンがあることです。これは、エスターの心情をよく描いています。なぜなら、病院は必ず誰かが助けてくれる場所だからです。（2）エスター本人から頼まれて暴行したとアニカが言っているように見えるエスターにはアニカという恋人がいます。その人が女性であることから、エスターは実はレズビアンであることがわかります。ベッドで話すシーンで、アニカは「浮気しないでね」「あんたのために私は危険を冒したんだから（私があんたにやったことのあとにはね※英語直訳）」「私にはとうてい理解できなかったけど、あんたの頼みだからやった」「ほかの奴がやると思う？」「あんたを愛しているのは私だけだから」と言っています。2つ目の根拠は、エスター本人から頼まれて暴行したとアニカが言っているように見えることです。しかし、このシーンの時点で、私たちはさすがにそのようにはぴんと来なくて、アニカが何を言っているのかがはっきりわからないままストーリーが進みます。（3）妊娠するための精子はどんな男性のものでもいいと思っているように見えるエスターは手当てを受けた病院で「精子バンクで妊娠した」と刑事に言っていました。退院後に傷が治ると、彼女はバーに行き、こなれた感じで目が合った男性を誘惑します。しかし、セックス中、エスターは無表情で機械的です。セックスをしたくてしているのではなく、ただ妊娠するためにセックスをしているように見えます。「精子バンクで妊娠」も、実は同じように行きずりの男性とセックスしたからではないかと思えてきます。3つ目の根拠は、彼女がレズビアンで子どもを望んでいるとしても、妊娠するための精子はどんな男性のものでもいいと思っているように見えることです。この点も、私たちは理解できないまま、またストーリーは進みます。（4）エスターは母親になりたくないと言っているエスターは、メラニーに「妊娠中は楽しかった。妊婦だってわかると、みんなが優しくしてくれた。これまで道を歩いてても、誰も気にしない。まるで存在しないみたい。私が注目の的に。知らない人がお腹を触ってくれたり、笑いかけてくれたり。私がいると、周りが幸せに」と話します。しかし、メラニーから「ママになることは楽しみだった？」と聞かれて、エスターは「私は一度もママになりたいと思ったことはないの」と答えるのです。4つ目の根拠は、エスターは母親になりたくないと言っていることです。メラニーが「理解できない」と言ったように、私たちも理解できません。まるで、初めから妊娠している状態だけを望み、暴行されたことは好都合であったかのように見えてきます。そう考えると、冒頭の妊婦健診のシーンで、エスターが「赤ちゃんの性別を知りたくない」と発言した真意もわかります。（5）エスター自身も自作自演をしていたことをほのめかしているエスターは、メラニーに「（死んでいるはずの）あなたの息子を見たわよ」と伝え、メラニーに自作自演がバレていることを気づかせます。エスターは、メラニーから「二度と私に近づかないで」と言われてしまうのですが、その数日後、エスターはメラニーの家に行き、なんとメラニーの息子を溺死させます。その時、エスターはメラニーに「あなたのためにやったのよ」「あなたの代わりにやってあげたの」「これで一緒になれるね」「もう嘘はだめよ」「私たちは同類でしょ」と言うのです。この時、ようやくすべてが繋がります。5つ目の根拠は、エスター自身も自作自演をしていたことをほのめかしていることです。そして、ためらいなく殺人ができている点から、エスターはメラニー以上に反社会的な行動への罪悪感がないことがうかがえ、胎児殺しをアニカに頼むことができたと考えることができます。なお、アニカも顔にタトゥーを彫るような反社会的なキャラクターとして描かれているため、その頼みを引き受けることができたと考えることができます。さらに、エスターはレズビアンであったことから、「同類」であるメラニーに親近感を抱いて好きになってしまったと考えることができます。なお、エスターは、その時にメラニーの夫が同じ家にいるのがわかっていたのに、犯行に及んでいました。この点については、エスターは、後先をあまり考えないくらい知能は低いことが考えられます。次のページへ　>>

3つの嘘とは？2つの真実とは、主人公の2人がそれぞれミュンヒハウゼン症候群であるということがわかりました。厳密に言えば、メラニーは精神症状をねつ造しており、エスターはけが（身体症状）をねつ造しているという違いはあります。エスターのほうが体を張っている点で、より重症であると言えるでしょう。ちなみに、身体症状のねつ造で多いのが、採血や採尿の検体への異物混入、インスリンやワーファリンなどの過剰内服、瀉血による貧血、意図的な外傷など、比較的手軽にできることです。それでは、タイトル後半部分の「3つの嘘」とは何でしょうか？ この映画には、たくさんの嘘があります。その中で、一大事である殺しについての嘘がちょうど3つあります。その嘘を1つずつ挙げてみましょう。（1）エスターの胎児を殺したのは通り魔であるという嘘エスターは、刑事から「こういう犯罪は身近な人が犯人である可能性が高い」「通り魔とは考えにくい」「恨まれてる人は？」と聞かれても、「麻薬中毒者やホームレスじゃないの？」「赤ちゃんを殺されるほど恨まれたことはない」と言っていました。1つ目は、エスターの胎児を殺したのは通り魔であるという嘘です。実は、エスターがアニカにお願いして仕組んだものでした。（2）メラニーは息子が殺されて悲しんでいるという嘘メラニーは、息子を失い、悲しみにくれているように見えました。しかし、1ヵ月経つと、うつ状態になっている夫に「子どもはまたつくれるわ」と笑顔で言うのです。また、息子が殺されたことを報道するニュースを録画しており、その中でリポーターが「子どもの母親はひどくショックを受けて、今は話をできる状態ではないということです」とコメントする映像をうっとりとした表情で見ています。ここで、メラニーが以前に言っていた不可解なセリフに繋がります。それは、「自助グループで知ったけど、母親にとって最悪なのは誘拐よ。誘拐は、生きてるかどうかずっとわからないから一番つらいそうよ。でも、私だったら辛過ぎて、いっそのこと殺されてしまったほうがいいと思うかも。親なら当然子どもが無事に戻ってきて欲しいと思うんだろうけど」というセリフです。メラニーは、エスターほど子どもに死んで欲しいと積極的には思っていませんが、殺されたらそれはそれで同情されるという「ご褒美」があるので構わないくらいの感覚でしょう。「同類」であるエスターは、この心理については的確に読み取っていたのでした。2つ目は、メラニーは息子が殺されて悲しんでいるという嘘です。つまり、なんと彼女が悲しむのは、悲しいからではなく、注目されたいからであったということです。自分本位であり、息子が死んだことを心から残念に思っているのではなかったのでした。（3）メラニーの夫はアニカに殺され、メラニーは正当防衛でアニカを殺したという嘘アニカは、エスターがメラニーの夫に射殺されたと知って、その敵討ちのために、メラニーの家に押しかけます。アニカはメラニーを縛りますが、直後になんと今度はメラニーの夫が射殺されているのを発見します。その訳は、メラニーの夫が、息子が死んで1ヵ月経って自助グループに初めて参加したところ、実はメラニーは数年前から来ていたことを知り、メラニーに問いただし、出て行こうとしたからでした。アニカがメラニーの夫を発見した直後、メラニーは縛られていた紐をほどき、ショットガンをアニカに向けて構えるシーンでこの映画は終わります。3つ目は、メラニーの夫はアニカに殺され、メラニーは正当防衛でアニカを殺したという嘘です。厳密には、アニカも金槌を持って反撃しようとしており、そこで映画が終わり、決着はついていませんが、メラニーにとってとても都合の良い展開で、見ている私たちをハラハラさせます。この映画のタイトル伏線とは？この映画のもともとの英語タイトルは“PROXY”です。これは「身代わり」という意味で、実はタイトル伏線になっています。何が何の身代わりかと言うと、胎児殺しについては通り魔（実際はアニカ）がエスターの身代わり、息子殺しについてはエスターがメラニーの身代わり、夫殺しについてはアニカがメラニーの身代わりであるということです。これは、先ほどの3つの嘘に重なります。この3つの嘘によって、「身代わり」の意味の伏線を回収しています。なお、この“PROXY”は、代理ミュンヒハウゼン症候群の「代理」（by proxy）を連想します。前編でも説明した通り、自分の代理として誰かの症状をねつ造している訳ではないため、代理ミュンヒハウゼン症候群の伏線ではありません。この映画の唯一惜しかった点は、メラニーの夫はエスターを射殺したのですが、彼の恨みからの空想として、その数日後に地下室でエスターを拷問していることをほのめかすシーンがあります。これは、私たちから見ると、空想なのか現実なのかがそのシーンの時点ではわかりにくく、混乱を招いていたと思われます。ただ、ミュンヒハウゼン症候群をより深く理解していると、この映画のキャラ設定、展開、そして謎解きがとても楽しめます。もっと高い評価が付けられても良い映画であると思われました。1）病気志願者―「死ぬほど」病気になりたがる人たち：マーク・D・フェルドマン、原書房、19982）うその心理学：こころの科学、日本評論社、20113）特集「うそと脳」：臨床精神医学、アークメディア、2009年11月号4）「隠す」心理を科学する：太幡直也/佐藤拓/菊池史倫、北大路書房、20215）平気でうそをつく人たち：M・スコット・ペック、1996<<　前のページへ■関連記事映画「二つの真実、三つの嘘」（前編）【なんで病気になりたがるの？　実はよくある訳は？（同情中毒）】Part 1

第60回　英語で「便秘」は？My son recently has stomach pain.（うちの息子は、最近お腹が痛いと言っています）Is he constipated?（便秘気味ですか？）《例文1》Do you have any medications for constipation?（便秘に効く薬はありますか？）《例文2》How long have you been constipated?（どのくらいの期間、便秘なのですか？）《解説》今回は「便秘」にフォーカスを当てたいと思います。便秘を主訴とする、または腹痛の背景に便秘がある患者さんは頻繁に遭遇しますよね。便秘は“constipation”（コンスティペイション）で表すことができます。たとえば、「私は便秘気味です」であれば“I am constipated.”もしくは“I have constipation.”で表現することができます。どちらも正解ですが、前者のほうがよく聞く印象です。医療者同士での会話でも同様に“This patient is constipated.”と使ったり、“This constipated patient is～”のように形容詞として使ったりします。ちなみに、便秘には“obstipation”（アーブスティペイション）という言葉もあり、これは“severe form of constipation”、つまり「かなりひどい便秘症状」の際に時々用いられます。医療現場で使う「排便」という表現には、“bowel movement”が使われます。使い方としては、“Do you have any bowel movements yesterday?”（昨日排便はありましたか？）や、“How many bowel movements do you have per day?”（1日に何回排便しますか）といったように使用されます。小児領域に関しては、“poop”という表現がお子さんに伝わりやすいので、親が外来に来た際に、“She has not pooped for three days.”（うちの娘は3日間うんちが出ていません）と説明したり、医療者も“Do you poop every day?”（うんちは毎日出ていますか？）と聞いたりします。ただし、日本語の「うんち」のトーンなので、幼い子ども相手の使用に留めておくほうが無難でしょう。医療現場で大人の患者さんに使うと少しびっくりされるかもしれません。医療現場でたびたび遭遇する「便秘・排便」の表現を使いこなせるようになりましょう！講師紹介

脂質管理目標値（2）Q47Q45で取り上げたように、「一次予防」においては、既往やスコアリングによりリスクの層別化を行い、管理目標値を設定する。糖尿病があると高リスクとなるが、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」2022年版から、糖尿病に合併症があると高リスク群でもさらに目標値が変わる。合併症としてあげられる病態、病歴と目標値は？