皆さんは釣りをしますか？ 私は学生時代に釣りの楽しさを知り、よく遠征していました。「魚の引き」に快感を覚えるタイプで、学生時代はカジキマグロ、福井で働いているときは玄達瀬でアジ科最大種のヒラマサを釣り上げました。地域にもよると思いますが、救急外来で働いていると釣り針が刺さった患者を診る機会がしばしばあります。一般の方は釣り針が刺さったときに何科を受診したらよいかわからないため、かかりつけ医や意外な診療科にふらっとやって来ることもあります。そういうときに対処方法やコツを知らないと本当に困ることになりますよ！ 下記は私が経験した苦い経験です。指に釣り針の刺さった強面のお兄さんが受診。疑似餌を用いて釣りをしていたようで、ゴム製の疑似餌が付いたままであった。除去しようとして疲れたのか、ややイライラしながら「痛くないようにしてくださいよ！」とプレッシャーをかけてくる。String pull technique（後述）による抜去に慣れてきたころだったのでトライしてみたが、緊張のためか変な力が入って釣り針はうまく抜けない。激しい痛みが生じたようで、顔をゆがめながらものすごい目つきでこちらを見てくる…。皆さんなら初めの段階に、もしくはこの後どうされますか？ このようなことにならないように、今回は釣り針が刺さったときの対処方法とそのコツを紹介します。釣り針の構造釣りをされる方であれば一度は経験すると思いますが、釣り中に釣り針が服に引っ掛かって取れなくなってしまうことがあります。服を傷つけないように取ろうとしてもなかなか難しいですよね。釣り針には下図のように「カエシ」という突起があり、釣り針を抜こうとするとカエシが引っかかって抜けない仕組みになっています。強引に抜こうとすると皮下組織を損傷してしまい、かなりの痛みが伴います。また、餌が外れにくくするための突起である「ケン」にも注意しなければいけません。これらの複雑な構造が釣り針の抜去を難しくしています。画像を拡大する釣り針の抜去方法4選一般的に指に刺さった釣り針を抜去する手法は4つあります1）。（1）Retrograde techniqueRetrograde techniqueは、釣り針を刺さった方向と逆向きにそのまま引き抜くという方法です。釣り針を指側に押して、カエシが引っかからないように抜去します。報告によると成功率は74％とありますが、私の印象ではなかなかこの方法で釣り針を抜去することは難しいです2）。魚を簡単に逃がさないための人類の工夫ですので簡単に取れても困りますもんね…。画像を拡大する（2）String pull techniqueString pull techniqueは、最も傷が小さいと言われる方法です。釣り針を糸で結び、指側に押しながら、釣り針が刺さった方向と逆向きに糸を引っ張ります。屋外でもできることが利点ですが、しっかりとした固定が必要なので耳たぶなどの固定が難しい部位では行えません。画像を拡大する（3）Needle cover techniqueNeedle cover techniqueは、釣り針の針穴に18Gの注射針を挿入し、内腔にカエシを入れ、カエシが皮下組織に引っ掛からないようにカバーしながら抜去する方法です。注射針の先端を直接見ることができないのが難点で、成功率は高くない（47％）という報告があります。私は一度トライしましたが、カエシに注射針が入っているのかよくわからず、「かぶさった」という感覚があったものの結局皮下で引っかかって断念しました。それ以降はやっていません。画像を拡大する（4）Advance and cut techniqueAdvance and cut techniqueは、釣り針を刺さった方向に押し進め、カエシを皮膚から出してペンチなどで切断する方法です。カエシの手前で釣り針を切りますが、切った瞬間に断端が飛んでしまう危険があるため、私は釣り針をガーゼなどで覆ってから切るようにしています。カエシがなくなれば釣り針は逆向きから簡単に抜けるようになります。デメリットは釣り針による穴が2ヵ所できることでしょうか。画像を拡大するケンがある釣り針の場合は注意が必要で、刺さった方向に押し進める際に最初の針穴にケンが入り込んでしまうとそこで抜けなくなります。そのため、あらかじめケンを切っておくか、釣り針の根元を切断して、そのまま刺さった方向に押し進めて針先側から釣り針を抜く方法もあります。画像を拡大する私は基本的には（1）か（2）をトライしてダメなら（4）で抜去しています。（4）で抜けないということはまずないです。鎮痛釣り針の抜去の手技には痛みが生じることが多いため、私は処置の前に局所麻酔（1％キシロカイン）で鎮痛しています。（2）の処置では鎮痛は必要ないとも言われていますが、失敗したときの痛みはかなりのものなので私は鎮痛しています。インターネットで「String pull technique, fish hook」と検索すると動画が見れますが、なかなか簡単にはいきません。なお、痛みを抑えるコツは釣り針を素早く引っ張ることです！抗菌薬と創部処置抗菌薬に関しては基本的に推奨されていません。しかし、免疫抑制状態や糖尿病、肝硬変がある場合や、釣り針が関節内や靭帯や皮下の深いところまで到達している場合は予防投与が検討されます。予防の目的の1つに最近注目を集めるようになったエロモナス・ハイドロフィラ（Aeromonas hydrophila）があります。これは淡水、河口部、海水に広く常在するグラム陰性の通性嫌気性桿菌であり、治療にはフルオロキノロンが適応となります。海や川で使用した釣り針で傷を負い、抗菌薬の予防投与が必要な場合はフルオロキノロンを検討しましょう。また、患者の予防接種歴を確認し、基礎免疫がある場合は最終接種から5年以上経過している場合は破傷風トキソイドを投与し、基礎免疫がない場合は破傷風トキソイドに加えて抗破傷風人免疫グロブリンの投与を検討します3）。創部処置では、針穴を密閉すると感染リスクが高まるので控え、軟膏を塗布もしくは通気性がよいガーゼなどで保護します1）。もし、院外で釣り針が刺さった患者に遭遇した場合、私は（2）のString pull techniqueはあまり推奨しません。冒頭の苦い経験のように、うまくいかないとどうしても強い痛みが生じるからです。院外で遭遇したら無理をせず病院受診を促し、院内ではどの手法を使うにしても鎮痛をしっかりしたほうがよいでしょう。ちなみに、冒頭の強面のお兄さんの釣り針は、結局（4）のadvance and cut techniqueで抜去しましたが、最後に一言「最初からこれでやれよ」と言われてしまいました。ものすごい目つきでにらまれた記憶が今でも残っています…。1）Gammons MG, et al. Am Fam Physician. 2001:63;2231-2236.2）McMaster S, et al. Wilderness Environ Med. 2014:25;416-424.3）Callison C, et al. In:StatPearls [Internet]. Tetanus Prophylaxis. Treasure Island（FL）:StatPearls Publishing. 2022.

コロナは文字通り“普通の風邪”へこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。5月8日、新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけが「5類」に移行しました。これに伴い、3年3ヵ月余りにわたって設置されていた政府の対策本部も廃止されました。また、WHOのテドロス事務局長は5月5日の記者会見で、新型コロナウイルス感染症をめぐる世界の状況について、2020年1月に発表した「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」の終了を宣言しました。これで、新型コロナウイルス感染症の流行はほぼ“終息”し、文字通り“普通の風邪”となったと言えるでしょう。ただ、日本においてこの3年間で浮き彫りになった医療提供体制や医療連携の課題がすべて解決したとは到底言えません。“喉元過ぎれば熱さを忘れる“ではないですが、次のパンデミックにおいても同じような失敗、ドタバタを繰り返さぬよう、政府や医療関係者にはこの3年間の徹底した検証とパンデミック対策の更新を行ってほしいと思います。ところで、WHOのデータによれば、これまでに世界人口（約80億人）の1％弱が新型コロナウイルス感染症に感染（診断された確定例の累積）し、0.1％弱が死亡したと報告されています（途上国などを考慮すると、実際はより多くが感染し、0.25％超が死亡したとの見方もあります）。今から100年前、世界的大流行を引き起こしたA/H1N1型のスペインインフルエンザ（いわゆるスペイン風邪）では、1918〜1920年の3年間に3度の流行の波が押し寄せたと言われています。そして、当時の世界人口（18億〜20億人と推定）の25〜30％が感染し、2〜5％が死亡したと推計されています。当時は、抗生物質やワクチンはおろか、インフルエンザウイルスの存在すらわかっておらず、医学・医療のレベルも低かったので、全人口に対する死亡率の差はこんなものだろうと思われますが、終息までに同じく約3年かかっている点がとても興味深いです。どれだけ医学が進歩しても、「新興感染症によるパンデミックの終息には3年はかかる」ということなのでしょうか。誰かにこの謎を解き明かしてもらいたいと思います。岡山大、細胞生理学分野の教授を懲戒解雇さて今回は、岡山大学医学部での論文不正について書きます。岡山大学・学術研究院医歯薬学域の神谷 厚範教授（医学部・細胞生理学分野）が2019年7月にnature neuroscience電子版に発表したがん治療に関する論文1)に実験に使ったマウスの数などの捏造や画像の使い回しが113ヵ所確認も確認された問題で、同大は4月17日、神谷教授を懲戒解雇処分とした、と発表しました（処分は4月14日付）。AMEDもプレスリリース、全国紙も大きく報道した研究この事件、たびたび発覚する医学部や生命科学系の研究者による論文不正ではあるのですが、2019年に発表したのがnature neuroscienceという一流誌であったため、研究資金を提供した日本のAMED（国立研究開発法人 日本医療研究開発機構）も論文掲載当時、「がんに自律神経が影響することを発見！がんの神経医療の開発へ」と題するプレスリリース（最近までAMEDのサイトに掲載されていましたが4月27日に取り下げられました）を出し、全国紙やNHKもその成果を大きく報道しました。そうした経緯もあってか今回の懲戒解雇を報道したメディアの数も心なしか多かった印象です。研究成果を“誤報”したことへのメディア自身の反省もあったのかもしれません。全国紙各紙は、今回の懲戒解雇報道の末尾に2019年の記事を取り消す旨を記しています。たとえば読売新聞は「2019年7月9日の朝刊社会面で、神谷教授らによる論文について『乳がん　交感神経で悪化？』の見出しで報じました。岡山大などが論文不正を認定し、日本医療研究開発機構も研究費の一部返還と、神谷教授に対する新たな研究申請の停止を決めたことから、記事と見出しを取り消します」と記しました。交感神経の働きを止めるとがんの進行も抑えられることを、マウスを使って確認神谷元教授が発表した論文は、交感神経をがんの中で活発に働かせたところ腫瘍が大きくなるなどがんが進行し、交感神経の働きを止めるとがんの進行も抑えられることを乳がんのマウスを使った実験で確認した、という内容でした。マウスにヒトの乳がん組織を移植し、乳がん組織内の交感神経を刺激し続けると、60日後、刺激しないマウスと比較して刺激したマウスのがんの面積は2倍近く大きくなり、転移数も多かったそうです。一方、遺伝子治療で交感神経の活性化を止めると、60日経ってもがんの大きさはほとんど変化せず、転移もなかったとのことです。当時の朝日新聞の記事によれば、神谷元教授は「不安や怒りなどをうまくコントロールし、交感神経を刺激し過ぎないようにすることで、良い影響を与えられるかも知れない」と話していました。AMEDに論文に関する匿名の告発が届き不正発覚「精神の状態ががんの転移にも影響する…」。一般人にも極めてわかりやすいロジックゆえ、マスコミも飛びつきやすかったこの研究ですが、2020年9月にAMEDに対し同論文に関する匿名の告発があったことで事態は急転します。告発を受け取ったAMEDは、元教授が論文の実験を行った前任地、国立循環器病研究センターと岡山大に研究不正の予備調査実施の要請を行いました。翌2021年には、それぞれで調査委員会が立ち上げられ、本格的な調査がスタートしました。国立循環器病研究センターの調査報告書2）は2023年3月2日に、岡山大学の調査報告書3）は3月24日にそれぞれ公表されました。実験に用いたとするマウス、ラットの数と実際に使用できた数が大きく乖離それらの調査結果によれば、論文ではマウス914匹、ラット368匹を実験に用いたとしていましたが、神谷元教授が購入するなどして実際に使用できたとみられるのはそれぞれ72匹、35匹しかいなかったとのことです。こうした動物の使用数に関する捏造が108ヵ所に上り、「論文の実験は不可能」と結論付けています。ほかにも実験結果を示す画像5ヵ所の捏造も認定されました。たとえば自律神経の操作でマウスのがんの増殖が抑制されたとした実験では「0日目」と「60日目」の画像がいずれも同じ日に撮影されていました。調査報告書は、露光時間を変えることで見かけ上、がんの大きさを調整したとみられるとしています。調査委員会の調べに対し、神谷元教授は「2018年6月の大阪府北部地震でハードディスクが落下して故障し、データを失った」として実験データを提供しませんでした。捏造の指摘についても「マウスは再利用していた」「画像の取り違いがあった」などと説明し、不正を認めていないとのことです。岡山大が懲戒免職という重い処分を下したのに対し、AMEDは神谷元教授が論文執筆時に所属していた国立循環器病研究センターに対し、研究費の一部約11万8,000円の返還を求めました。AMEDによると、神谷教授が同センターで研究所室長などとして活動していた2015～2018年度、計約4,700万円の研究資金を提供。このうち、不正が確認された論文に直接関係する費用として、英文の校正費（2017年度）について返還を求めたとのことです。同センターは返還に応じる方針です。研究所時代の成果を引っさげ、教授に就任神谷元教授は1994年に浜松医科大学医学部卒業、2000年に名古屋大学大学院医学系研究科博士課程を修了しています。名古屋大学環境医学研究所助手を経て2002年より国立循環器病研究センター研究所・循環動態機能部室員となり、2017年には同循環モデル解析研究室長となっています。同研究所時代の研究成果を引っさげ、2018年に岡山大学の教授に就任しました。2019年にnature neuroscienceに発表した論文は、国立循環器病研究センター研究所の室長時代に行った実験によって得られた成果を発表したものであり、そのためもあって、同センターによる調査報告書は50ページ（岡山大学は10ページ）と長く、不正の背景や原因をより詳しく分析した内容となっています。研究姿勢が「科学者としてあるべき真摯さや誠実な姿勢からかけ離れたものであった」その中で、論文不正の社会的影響については、「論文I（nature neuroscience掲載の論文）については、2019年7月5日に岡山大学をはじめ5機関の連名で記者発表され、複数の新聞で報道されるとともに、元室長により複数回学会等で発表されている。また、元室長により、この論文と関連する別の研究が開始されている。加えて、この論文の被引用回数は2022 年8月4日現在で100回を超えており、すでに相当数の論文で引用がなされている状況である。掲載された『Nature Neuroscience』は、影響力の大きな科学雑誌であり、この論文を基に、新たな研究を着想している研究者がいることも十分に想定される。以上より、患者を対象とした新たな臨床研究等がスタートしているような状況でないものの、このような論文において、極めて不適切な研究が行われた事実が当該分野の研究の進展に与える悪影響は大きいと言わざるを得ない」と書いています。さらに、発生要因については、「今回の事案が発生した要因として、まず、元室長の研究に対する姿勢が、科学者としてあるべき真摯さや誠実な姿勢からかけ離れたものであった点を挙げざるを得ない。科学者として当然に備えるべき『科学界に対して真正なる結果を報告する』という意識、倫理観が欠如していたことが、今回の事案が引き起こされた最大の要因と言える。科学雑誌では、科学的根拠となる実験手法を正確に記載して、再検証ができるようにすることが求められているが、元室長による論文の記載は、それとはかけ離れたものであった」と、元室長個人の研究者としての姿勢を厳しく糾弾しています。さらに、「元室長が、調査の過程において、科学者が第三者的な立場から本実験結果を評価する上で考えもしない独自の主張を繰り返すとともに、『共著者や学術誌の査読者と編集者も気付かずに、そのまま出版されてしまいました』と他に責任を転嫁するような主張を行い、また、『大量の図の中においてこのエラーに気付くのは困難でした』と、図表が大量であれば、過失が許されるかのような主張をしたことも、上記の意識の欠如を裏付けるものである」とも書いています。2020年には別の国立循環器病研究センター室長による論文不正もそれにしても、論文不正が発覚すると、研究が行われた前職・元職の研究所や大学だけではなく、現職の職場でも調査を行わなければならないので大変です。今回は、国立循環器病研究センターの調査委員会は5人、岡山大の調査委員会では7人が調査を担当しています。数本の論文の捏造や改ざんのためにそれだけの時間と労力（外部有識者には費用も）が割かれたわけです。大変な無駄遣いと言えるでしょう。そう言えば、国立循環器病研究センターの論文不正としては、2020年8月にも別の事案が発覚し（「第22回　大阪大論文不正事件の“ナゾ” NHKスペシャル「人体」でも取り上げられた臨床研究の行方は？」参照）、大きなニュースになりました。この時も、同センターで室長を務めていた医師が発表した論文5本に捏造・改ざんが確認されています。論文を量産することでどこかの大学教授のポストをなんとか狙いたい“室長”という微妙な地位が、不正に走らせる一因となっているのでしょうか。なお、nature neuroscienceの論文について、岡山大は撤回するよう神谷元教授に対して勧告を行いましたが、まだ撤回は行われていません。参考1）Kamiya A, et al. Nat Neurosci. 2019;22:1289-1305.2）研究活動の不正行為に関する調査結果報告書／国立循環器病研究センター3）研究活動の不正行為及び倫理指針不適合に関する調査結果報告について／岡山大学

　注意欠如多動症（ADHD）患者では精神医学的疾患の併発が多く、診断に難渋したり、治療のアウトカムおよびコストに影響を及ぼしたりする可能性がある。米国・大塚ファーマシューティカルD&CのJeff Schein氏らは、同国におけるADHDおよび不安症やうつ病を併発した患者の治療パターンとコストを調査した。その結果、不安症やうつ病を併発したADHD患者では、これらの併存疾患がない患者と比較し、治療変更が行われる可能性が有意に高く、治療変更の追加によるコスト増加が発生することが明らかとなった。Advances in Therapy誌オンライン版2023年3月13日号の報告。　薬理学的治療を開始したADHD患者の特定には、IBM MarketScan Data（2014～18年）を用いた。最初に観察されたADHD治療の日付をインデックス日とした。併存疾患（不安症および/またはうつ病）のプロファイルは、ベースライン前6ヵ月間評価した。治療変更（中止、切り替え、併用、併用中止）は、治療開始後12ヵ月間調査した。治療変更に至るオッズ比（OR）を推定した。治療を変更した患者と変更しなかった患者において、調整された年間医療コストの比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は17万2,010例（小児［6～12歳］：4万9,756例、青少年［13～17歳］：2万9,093例、成人［18歳以上］：9万3,161例）。・不安症および/またはうつ病の有病率は、年代別に以下のとおりであり、小児期から成人期にかけて増加していた。　【不安症】　　小児期：11.0％、青少年期：17.7％、成人期：23.0％　【うつ病】　　小児期：3.4％、青少年期：15.7％、成人期：19.0％　【不安症および/またはうつ病】　　小児期：12.9％、青少年期：25.4％、成人期：32.2％・併存疾患がある患者は、併存疾患がない患者と比較し、治療変更の確率が有意に高かった。　【不安症】　　小児期OR：1.37、青少年期OR：1.19、成人期OR：1.19　【うつ病】　　小児期OR：1.37、青少年期OR：1.30、成人期OR：1.29　【不安症および/またはうつ病】　　小児期OR：1.39、青少年期OR：1.25、成人期OR：1.21・医療コストは、一般的に治療変更の回数が増えるほど高額であった。・治療変更を3回以上行った場合の患者1人当たりの年間超過コストは以下のとおりであった。　【不安症】　　小児期：2,234ドル、青少年期：6,557ドル、成人期：3,891ドル　【うつ病】　　小児期：4,595ドル、青少年期：3,966ドル、成人期：4,997ドル　【不安症および/またはうつ病】　　小児期：2,733ドル、青少年期：5,082ドル、成人期：3,483ドル

　早朝の採血は入院患者の睡眠に有害な影響を与えるが、それは依然として一般的な医療行為として行われている。そこで米国・イェール・ニューヘブン病院のCesar Caraballo氏らは、早朝採血の実施割合を調査したところ、午前4：00～6：59までの時間帯に最も行われ、採血の10分の4近くを占めていたことが明らかになった。ただし、本研究の終盤には採血時間がわずかだが遅くなっていた。JAMA誌オンライン版2023年1月17日号のリサーチレターでの報告。　2016年11月1日～2019年10月31日の期間、イェール・ニューヘブン病院に入院した成人患者すべての採血イベントについて電子健康記録を照会した。なお、救急部門や集中治療室などで実施される採血、入院後24時間以内に実施される最初の採血は除外した。　Kruskal-Wallis検定を使用して患者のサブグループ間での採血タイミングの違いを評価し、χ2検定を使用して午前4：00～6：59に収集されたサンプルの患者特性を比較した。本病院では主な臨床チームが採血に適したタイミングを指定してオーダーするがデフォルトでは午前6：00に設定されていた。　主な結果は以下のとおり。・入院患者7万9,347例から採取された567万6,092件の採血サンプルが含まれた。・そのうち、220万6,410件（38.9％）が午前4：00～6：59に採血されていた（4：00～4：59は8.9％、5：00～5：59は16.5％、6：00～6：59は13.5％）。・早朝の時間帯以外での全採血の20.7％が7：00～11：59に、28.2％が12：00～23：59に、12.2％が0：00～3：59に行われていた。・早朝採血の分布には、年齢層、人種、民族、性別でわずかではあるが統計学的有意差が認められた。　研究者らは、「早朝採血は、朝のラウンド中に患者の健康状態を評価し、場合によっては退院の決定を知らせるために必要になる場合があるが、睡眠時間中での緊急ではない検査の制限を検討する必要があるかもしれない。また、早朝採血による睡眠の中断がとくに高齢患者において、せん妄やポストホスピタル症候群のリスクを高める可能性があるかもしれない」とし、今後、早朝採血を制限して患者の睡眠を改善させるとともにケアの質に悪影響を与えることなく、患者の転帰を改善できるかどうかを評価する研究が必要だとしている。

　理研ジェネシスは、2023年5月1日、「AmoyDx肺癌マルチ遺伝子PCRパネル」において、2023年3月22日付で7種のドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、KRAS、RET）を対象とするマルチプレックス検査として製造販売承認事項一部変更承認を取得し、2023年5月1日付で新たに保険適用されたと発表した。　同製品は、非小細胞肺癌の7種のドライバー遺伝子をカバーする、リアルタイムPCR法を原理としたコンパニオン診断薬である。今回のKRAS遺伝子変異（G12C）ならびにRET融合遺伝子を追加するシリーズ統合承認と、それに伴う新たな保険適用により、2023年5月1日以降、7種のドライバー遺伝子のマルチプレックス検査として、EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子、BRAF V600E変異、MET exon14スキッピング変異、KRAS G12C変異、RET融合遺伝子を1回の測定で同時に検査し、13種の抗がん剤の適応判定の補助とすることへの保険適用が可能となる。●使用目的NSCLC患者への、以下の抗悪性腫瘍剤の適応を判定するための補助に用いる。・EGFR遺伝子変異：ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシメルチニブ・ALK融合遺伝子：クリゾチニブ、アレクチニブ、ブリグチニブ・ROS1融合遺伝子：クリゾチニブ、エヌトレクチニブ・BRAF 遺伝子変異（V600E）：ダブラフェニブとトラメチニブの併用投与・MET遺伝子 exon14スキッピング変異：テポチニブ・KRAS遺伝子変異（G12C）：ソトラシブ・RET融合遺伝子：セルペルカチニブ

　そう痒症は、後期慢性腎臓病（CKD）患者において多く認められるが、中等度～重度のそう痒症を伴うCKD（ステージ3～5）患者において、経口の選択的κオピオイド受容体作動薬difelikefalin（本邦では静脈注射用製剤が申請中）が、そう痒を大幅に軽減し、その状態を維持することが示された。米国・University of Miami Miller School of MedicineのGil Yosipovitch氏らが、第II相二重盲検無作為化プラセボ対照用量設定試験の結果を報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2023年4月12日号掲載の報告。　研究グループは、非透析CKD患者と透析治療を受けるCKD患者のかゆみの軽減について、経口difelikefalinの有効性と安全性を評価した。　本試験の対象は、中等度～重度のそう痒症を伴うCKD（ステージ3～5）の非透析患者および透析治療を受ける患者であった。対象患者を経口difelikefalin（0.25mg、0.5mg、1.0mg）各用量群またはプラセボ群へ無作為に均等に割り付け、1日1回12週間投与した。　主要エンドポイントは、12週時の週平均Worst Itch Numeric Rating Scale（WI-NRS）スコアの変化であった。　主な結果は以下のとおり。・269例が無作為化され、ベースライン時のWI-NRSスコア（平均値±標準偏差）は7.1±1.2であった。・経口difelikefalin 1.0mg群はプラセボ群と比較して、2週時から週平均WI-NRSスコアが有意に減少し（p＜0.05）、12週時においても有意に減少していた（最小二乗平均差：－1.1、p＝0.018）。経口difelikefalin 0.25mg群および0.5mg群においても、週平均WI-NRSスコアの数値的な減少が観察された。・12週時において、経口difelikefalin 1.0mg群では38.6％が完全奏効（WI-NRSスコア0～1）を達成した。一方、プラセボ群の達成率は14.4％であった。・経口difelikefalin 1.0mg群はプラセボ群と比較して、そう痒に関するQOL尺度のベースラインからの変化が、20％程度数値的に改善した。・治療下で発現した有害事象のうち、最も多くみられた事象は、めまい、転倒、便秘、下痢、胃食道逆流性疾患、疲労、高カリウム血症、高血圧、尿路感染であった。

　進行期皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）患者に対する同種造血幹細胞移植（HSCT）は、非HSCTとの比較において無増悪生存期間（PFS）中央値を有意に延長したことが、フランス・サン・ルイ病院のAdele de Masson氏らによる前向き適合対照試験「CUTALLO試験」で示された。進行期CTCLはまれだが、大抵は難治性で致死的な疾患であり、ケースシリーズにおいて同種HSCTによる改善の可能性が示されていた。著者は、「今回の結果は、高リスクで進行期の菌状息肉症またはセザリー症候群を有し、移植前に寛解期にある患者が、同種HSCT治療を利用できるようにすべきであることを示すものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2023年4月24日号掲載の報告。進行期の菌状息肉症またはセザリー症候群の18～70歳を試験　研究グループは、進行期CTCL患者のアウトカムへの効果を、同種HSCTと非HSCTの治療とで比較するため、多施設共同前向き適合対照試験にて検討した。試験は30病院で実施され、進行期CTCLの患者を、兄弟姉妹や適合非血縁ドナーがいる場合は同種HSCT治療、いない場合は疾患のサブタイプなどによりHSCT以外の治療を行う群（非HSCT群）に割り付けた。　被験者は、年齢18～70歳、進行期の菌状息肉症またはセザリー症候群を有し、予後不良基準に1つ以上該当する患者とし、完全または部分寛解の認められない患者は除外した。　両群の標準化平均差を用いて共変量分布のバランスをとりながら、傾向スコア1対1マッチング置換法（非HSCT群の患者の適合回数は問わず、HSCT群の各患者と最も近い傾向スコアを持つ患者を適合させる方法）を用いて交絡因子を補正した。　主要エンドポイントは、適合intention-to-treat（ITT）集団におけるPFSだった。重篤有害イベント発生は非HSCT群67％に対しHSCT群78％　2016年6月1日～2022年3月3日に、フランスの17センターで合計99例が登録された。被験者のうち、HSCT群は55例（56％）、非HSCT群は44例（44％）だった。　生存者の追跡期間中央値は12.6ヵ月（四分位範囲[IQR]：11.0～35.2）だった。HSCT群の51例（93％）について、非HSCT群と1対1で適合した。　ITT解析において、PFS中央値はHSCT群が9.0ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.6～30.5）と、非HSCT群3.0ヵ月（2.0～6.3）に比べて有意に延長した（ハザード比[HR]：0.38、95％CI：0.21～0.69、p＜0.0001）。　per-protocol集団で評価した重篤有害イベントの報告は、HSCT群は40例（78％）で101件、非HSCT群は29例（67％）で70件だった。両群で最も頻度の高かった重篤有害イベントは、移植片対宿主病（GVHD）以外では感染症で、HSCT群30例（59％）、非HSCT群19例（44％）で発生した。

　保険請求データを基に無作為化臨床試験（RCT）のデザインや測定方法を厳密に模倣した非無作為化試験が、RCTと同様の結論に達することは、容易ではないが可能であることが示された。米国・ハーバード大学のShirley V. Wang氏らが、32件のRCTとデータベースによる模倣試験を比較した結果を報告した。結果の一致は合致基準によって異なり、模倣の違い、偶然、残留交絡が結果の逸脱に影響する可能性があり、解読は困難であることが明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「RCTのエビデンスがない場合、データベース試験はRCTのエビデンスを補完し、臨床で医薬品をどのように用いるかの理解を深めることが可能である」と述べている。JAMA誌2023年4月25日号掲載の報告。32件のRCTについて、集団、介入、アウトカムなどの模倣試験を実施　研究グループは、医薬品について行われたRCT（終了30件＋現在進行中2件）と、それらRCTの設計パラメータ（集団、介入、対照薬、アウトカム、時間［PICOT］）を用いて模倣したデータベース試験（模倣試験）を行い、RCTデータベース試験ペア法で一致の程度を定量化した。　模倣試験は、2017～22年の3つの米国医療保険請求データベース（Optum Clinformatics、MarketScan、Medicare）を基に、傾向スコアマッチング法を用いて行った。模倣試験の参加・除外基準は、対応するRCTを模倣し事前に規定した。比較対象としたRCTは、検出力や主な交絡因子、保険データで模倣可能なエンドポイントなど、実現可能性に基づき選択した。　模倣試験は、対応するRCT試験の主要アウトカムに焦点を当てて行い、その結果をRCTと比較し、ピアソン相関係数や統計学的有意性、推定値、標準化差異の一致率など、事前定義された分類指標で評価した。RCTと模倣試験、ピアソン相関係数は0.82　RCTとデータベース模倣試験の結果の一致の程度は、ピアソン相関係数0.82（95％信頼区間[CI]：0.64～0.91）で、統計学的有意性の一致率は75％、推定値の一致率66％、標準化差異の一致率75％であった。　模倣試験の設計や測定方法がより類似したRCT（16件）のみで行った事後分析では、より一致率が高かった（ピアソン相関係数：0.93［95％CI：0.79～0.97］、統計学的有意性の一致率：94％、推定値の一致率：88％、標準化差異の一致率：88％）。　一方で、PICOTの特定要素を保険請求データから模倣できなかったRCT（16件）との比較分析では、一致率が低かった（ピアソン相関係数：0.53［95％CI：0.00～0.83］、統計学的有意性の一致率：56％、推定値の一致率：50％、標準化差異の一致率：69％）。

　私たちは生きるために食物を食べることでエネルギーを獲得している。その主要なエネルギー源は3大栄養素であり、その中でも代表的なエネルギー源が糖質である。　糖質の摂り過ぎは糖尿病患者では禁忌だということは周知されている。しかし健康人においてさえ、糖の摂り過ぎには注意が必要だとの警鐘を告げる論文も散見され、その中には糖質過剰摂取1,2）が3大死因に密接に関連し、生活習慣病を引き起こす可能性について言及した論文も少なくない。しかしながら、エビデンスレベル不ぞろいの論文が混在しており、玉石混交の中で可能な限り厳密に分析・評価し、糖質過剰摂取に関する情報の真実を明らかにすべく行われた、中国・四川大学のYin Huang氏らにより解析されたUmbrella Review（包括的Review）が、BMJ誌の2023年4月5日号に期せずして掲載された。一読に値するとの思いで取り上げた。Umbrella Reviewの概略　今回のUmbrella Reviewのデータソースは、検索により、観察研究のメタアナリシスにおける74のユニークなアウトカムと無作為化対照試験のメタアナリシスでの9アウトカムを含む、8,601のユニークな論文から73のメタアナリシスと83の健康アウトカムを特定した。健康に関するアウトカム83項目中、食事由来の糖質摂取と有意な関連を認めた45項目の内訳、内分泌/代謝系18項目、心血管系10項目、がん7項目、その他10項目（神経精神、歯科、肝臓、骨、アレルギーなど）に関して有害性が確認された。　食事の砂糖消費量の最高と最低では、体重の増加（加糖飲料）（クラスIVエビデンス）および異所性脂肪の蓄積（加糖）（クラスIVエビデンス）と関連していることを示唆した。低品質のエビデンスでは、1食分/週の砂糖入り飲料消費の増加は、痛風の4％リスク（クラスIIIエビデンス）増加と関連し、250mL/日の砂糖入り飲料消費の増加は、冠動脈疾患（クラスIIエビデンス）および全死因死亡（クラスIIIエビデンス）のそれぞれ17％および4％のリスク増加と関連することを示した。さらに、低品質のエビデンスでは、フルクトース消費量が25g/日増加するごとに、膵臓がんのリスクが22％増加（クラスIIIエビデンス）することを示した。　現時点では糖質過剰摂取の有害性をすなおに受け入れることが賢い選択だと考えるが、全面的に信じることはせず、多少の疑問を残しておくことが大事である。糖質の過剰摂取が肥満を招くことは欧米ではすでに受け入れられており、糖尿病のみならず肥満是正に糖質制限食が好んで使用されていることを考えれば、今回の解析結果は理にかなっている。その反面、長期にわたる糖質制限食に関しては議論の多いところであり3,4）、安全性への不安が根強く残っていることも忘れてはならない。現時点では、長期の糖質制限食への不安が払拭されない限りは、この結果を無条件に受け入れるのは時期尚早ではないかと考える。

第51回　緩和ケアの「質」、どう評価する？医療マネジメントにおいて「質の評価」はメジャーな分野ですが、“質の高い緩和ケア”って何なのでしょう？ なかなか難しいテーマですが、考えてみたいと思います。今日の質問いろいろな分野で医療の質の重要性が議論されていると思うのですが、緩和ケアの質はどう評価するのでしょうか？「在宅看取りの数」が重要な指標とされているようですが、一概に「在宅で看取ることができたら、緩和ケアの質が高い」とも言えない気がするのです。どのように考えるとよいのでしょうか？今回は難しい質問を頂きました。「緩和ケアの質評価」という研究分野があって、さまざまな取り組みがなされています。一方、緩和ケアを提供する場は、急性期病院から慢性期病院まで、在宅医療でも自宅や施設で過ごす方などさまざまです。このように幅広い緩和ケアの在り方に共通する、唯一の指標はありません。それでもあえて設定するとしたら、緩和ケアは「QOLの向上」を目的としていますので、患者さんおよびその家族のQOLを精密に測定できるのであれば、それが妥当な指標かもしれません。QOLの評価ツールはもちろん存在するのですが、それをすべての患者さんに運用するのも現実的ではないですよね。結果として、現状では代替指標で質を評価し、改善しています。では、ベストでないまでも、現状、ある程度妥当だと思われている緩和ケアの質評価手法には、どのようなものがあるのでしょうか？ 日本の緩和ケアの「QI：Quality Indicator（質の評価指標）」に関する論文を見ると、さまざまな切り口のQIが示されています。データベースから抽出するQI診療記録から抽出するQIICUにおける終末期に関するQIナーシングホームにおける医師のケアをパフォーマンスモニタリングするインジケーター地域ベースのQIこれらを見るだけでも、冒頭で述べたように、診療の状況によってさまざまなQIが検討されていることがご理解いただけるかと思います。今回、ご質問いただいた先生は在宅医療に関わっているようですので、ナーシングホームにおける医師のQIを見てみましょう。1）患者の希望や事前指示が記録されているか2）痛みがある場合は、それが医師の記録にあり、疼痛緩和に積極的な試みがなされているか3）呼吸困難がある場合は、それが記録にあり、それを最小限にする試みがなされているか4）痛みがある場合、鎮痛治療の効果が継続評価されて、痛みが緩和されているか5）深い症状が医師の記録にあり、緩和する試みがなされているか6）心理、社会的サポートが記載されているか7）患者が望まない治療処置がされていないか8）衛生状態が医師の記録にあるか（失禁、清潔、褥瘡、尊厳）9）患者・家族が医師のカウンセリングを受けているか10）死別後のケアについて医師から提案・提供されているかいかがでしょう？ こういった指標を厳密に運用するのはなかなか大変ですし、現状の課題にマッチしたものではないなど課題もあると思います。それでも、私は時々QIを見返し、現状の改善につながる指標として活用できるものはないかと考える機会を持つようにしています。皆さんも活用方法を考えてみるとよいかもしれませんね。今回のTips今回のTips緩和ケア領域のQI指標を眺めてみよう。宮下光令ほか. Palliat Care Res. 2007;2:401-415.

第79回　英語で「臨機応変」は？I was wondering how much fluid we should give.（補液をどのくらい投与すればよいか悩んでいました）It depends on his urine output, so let’s play it by ear.（それは尿量によるから、臨機応変にやろう）《例文1》I’m not sure what time the round starts, but let’s play things by ear.（回診が何時に始まるかわからないけど、臨機応変にやろう）《例文2》She didn’t know what to do on the first day, but she played things by ear.（彼女は初日に何をすべきかわからなかったが、臨機応変に対応した）《解説》この“play it by ear”というのは、「状況に応じてやることを決めていく」、「臨機応変に対応する」という意味を持つイディオムです。このイディオムは、元々は音楽の世界から来たものです。楽器を演奏する際に、決められた音を予定どおりにきっちり演奏するには、楽譜をしっかりと目で追いかけなければならないでしょう。一方、“by ear”すなわち「耳で演奏する」という場合には、楽譜は見ないということになり、耳で聞こえる音だけを頼りにフレキシブルに演奏することになりますよね。そこから転じて、「状況に応じて臨機応変に対応する」という意味で用いられるようになりました。医療現場でも、物事が全て予定通りに進むわけではなく、患者さんの容態が突然変化した際など、状況に応じた臨機応変な対応が求められることは多いと思います。そんなとき、シンプルに“Let’s play it by ear.”（臨機応変にやろうよ）と、チームに声を掛けられれば、フレキシブルに動く心の準備ができるかもしれません。これは、院内外で耳にすることの多い表現だと思います。TPOに合わせてこのイディオムを使えれば、まるでネイティブのような“音色”を奏でられることでしょう。講師紹介

【5月9日　呼吸の日】〔由来〕「よりよい呼吸」を考えること、「こ（5）きゅう（9）」（呼吸）と読む語呂合わせから日本呼吸器障害者情報センターが制定。一般市民を対象に肺の健康についての理解を深め、呼吸器疾患の早期発見とタバコの害などの知識普及と啓発を行っている。関連コンテンツ本当に過換気症候群？【救急診療の基礎知識】呼吸困難　意外に多い呼吸困難の原因とは？【救急診療の基礎知識】電子タバコは紙巻きタバコの禁煙には役立たない【患者説明用スライド】呼吸しづらいときの症状チェック【患者説明用スライド】“睡眠”も心血管リスク因子に、循環器版「睡眠呼吸障害の診断・治療ガイドライン」改訂

Lillyの抗Aβ抗体もアルツハイマー病患者の認知や所作の衰えを抑制Eli Lilly and Company（以下、Lilly）の抗アミロイドβ（Aβ）抗体donanemabもエーザイのlecanemabと同様に初期アルツハイマー病患者対象の第III相試験で成功を収め、認知や身のこなしの指標であるiADRSの悪化をプラセボに比べて遅らせました1）。今回の発表ではiADRSを含む各転帰の経過のプラセボとの相対的な比較結果がひとまず示され、詳しい結果は再来月7月の学会Alzheimer's Association International Conferenceで報告される見込みです。donanemab投与群の各転帰の絶対的経過や同剤の効果がアルツハイマー病患者自身やその家族が察知できるほどのものであったかどうか2）はその学会報告を受けて検討されるでしょう。安全性はどうだったかというと、発作や出血へと至りうるアミロイド関連画像病変（amyloid-related imaging abnormalities：ARIA）の懸念が専門家の間で取り沙汰されているようです。ARIAの一種である一過性の脳浮腫（ARIA-E）はdonanemab治療群のほうがプラセボ群より4倍ほど多く、それぞれ24％と6.1％に認められました。小出血や血鉄素沈着を特徴とするARIA-Hも同様にdonanemab群で多く、プラセボ群では13.6％だったのがその2～3倍多い約3例に1例（31.4％）に認められました。LillyによるとARIAのほとんどは軽～中等度で、治療によって解消するか安定化しました。ただし、重度のARIAが1.6％に生じ、うち2例はそのために死亡しました。また、別の1例が重度ARIAの後に亡くなっています。認知症治療を研究する英国の精神科医Robert Howard氏はARIAを重くみており、donanemabはエーザイのlecanemabと同じぐらい危険なようだ（Looks as dangerous as lecanemab）とTwitterに投稿しています3）。lecanemabの試験に携わったソルボンヌ大学の神経科医Nicolas Villain氏の懸念はさらに大きいようで、donanemabのほうがより有害かもしれないと心配しています4）。そのような心配の声が上がる一方で、いわゆるアミロイド仮説を支持する科学者の多くはAβがアルツハイマー病の少なくとも有意な要因であることがdonanemabの今回の第III相試験でさらに確実になったとみるでしょう4）。たとえ害を差し引いた価値がいまひとつだったとしてもアミロイド蓄積を除去あるいは防ぐより有効で安全な手段の発案へと通じると期待できます。英国成人の5人に1人が不快な音をやり過ごせない音嫌悪症英国成人の約5人に1人（18％）は他の人がくちゃくちゃ言わせて物を食べたり鼻をすすったりするなどして生じる特定の不快な音をやり過ごせずに苦しむ音嫌悪症と推定されました5）。不快な音への一般的な反応は「いらつき」ですが、音嫌悪症の人は不快な音の出どころから離れられないと行き詰まってどうしようもなくなって何も手につかなくなります。また、音に過敏すぎることは自分に非があるとして自分を責めます6）。5人に1人もが音嫌悪症と推定されたにもかかわらず、そうと自覚していた人はほとんどおらずたった2.3％のみでした。不快な音で行き詰まってしまう音嫌悪症の人をそれが自分だけではないと今回の結果は安心させるに違いありません7）。音嫌悪症がよくある現象であることを今回の結果は示しました。音嫌悪症がどれほどひどいと体に差し障るかや治療が必要になるかなどを今後の研究で調べる必要があります。参考1）Lilly's Donanemab Significantly Slowed Cognitive and Functional Decline in Phase 3 Study of Early Alzheimer's Disease / PRNewswire2）Alzheimer’s drug donanemab: what promising trial means for treatments / Nature3）Robert Howard氏Twitter投稿4）‘It’s not a miracle drug’: Eli Lilly’s antibody slows Alzheimer’s disease but safety issues linger / Science5）Vitoratou S, et al. PLoS One. March 22, 2023. [Epub ahead of print]6）About a Fifth of Us Are Hypersensitive to Sounds / MedScape7）Nearly one in five UK adults may have misophonia, experiencing significant negative responses to sounds / Eurekalert

　治療中止に関連する未知の因子の特定は、自然言語処理（NLP）のテクノロジーを用いて精神科電子カルテのテキスト情報を分析および整理することにより可能であると考えられる。千葉大学の伊豫 雅臣氏らは、NLPのテクノロジーを用いたMENTATによるデータベースを使用し、ブレクスピプラゾールの治療継続率および治療中断に影響を及ぼす因子の評価を試みた。その結果、ブレクスピプラゾールの治療中止と関連する可能性のある、8つの潜在的な新たな因子が特定された。著者らは、今後の統合失調症患者に対する治療戦略や治療継続率の改善につながるとまとめている。Schizophrenia Research誌オンライン版2023年3月27日号の報告。　2018年4月18日～2020年5月15日に新たにブレクスピプラゾール治療を開始した統合失調症患者を対象に、レトロスペクティブ観察研究を実施した。ブレクスピプラゾール初回投与から180日間フォローアップを行った。ブレクスピプラゾールの治療中止に関連する因子は、構造化および非構造化された患者データを用いて評価した（2017年4月18日～2020年12月31日）。　主な結果は以下のとおり。・分析対象患者は515例（平均年齢：48.0±15.3歳、男性の割合：47.8％）。・カプランマイヤー分析では、ブレクスピプラゾールの180日間の累積継続率は、29％（推定値：0.29、95％信頼区間[CI]：0.25～0.33）であった。・単変量Cox比例ハザード分析では、ブレクスピプラゾールの治療中止に関連する16の独立した因子を特定し、多変量Cox比例ハザード分析を実施した。・多変量解析で特定されたブレクスピプラゾールの治療中止に関連する8つの因子は以下のとおりであった。　●身体合併症を有する（ハザード比[HR]：0.592、95％CI：0.46～0.76、p＜0.001）　●入院期間が長い（HR：0.998、95％CI：0.997～0.999、p＜0.001）　●過去1年間の抗精神病薬の投与量がクロルプロマジン等価換算量で200～400mg/日（vs.200mg/日以下、HR：0.626、95％CI：0.42～0.93、p＝0.020）　●電気けいれん療法の治療歴（HR：1.655、95％CI：1.01～2.70、p＝0.044）　●主な連絡先情報の入手が可能（HR：1.523、95％CI：1.14～2.03、p＝0.004）　●犯罪歴（HR：1.367、95％CI：1.10～1.70、p=0.005）　●ブレクスピプラゾール用量2mgまでの増量期間が28日超（HR：1.600、95％CI：1.26～2.03、p＜0.001）　●陽性症状以外の症状の出現・悪化（HR：2.120、95％CI：1.52～2.96、p＜0.001）

　COVID-19を季節性インフルエンザと比較した場合、死亡リスクの差はどのくらいか。COVID-19パンデミックの初年度、米国の2つの研究では、COVID-19で入院した人は、季節性インフルエンザで入院した人と比べ、30日死亡リスクが約5倍になることが示唆されている1）2）。その後、COVID-19の臨床ケア、集団免疫など、多くの変化があり、この数字は変化した可能性がある。　米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのYan Xie氏らは、2022～23年の秋から冬にかけ、年齢、ワクチン接種状況、COVID-19感染状況などに分類したうえで、COVID-19が季節性インフルエンザと比較して死亡リスクが高いことに変わりはないかどうかを評価した。JAMA Network Open誌2023年4月6日号リサーチレターの報告。　分類した要素は以下のとおり。・年齢（65歳以下と65歳超）・COVID-19ワクチン接種状況（未接種、1～2回接種、ブースター接種）・COVID-19感染状況（初感染、再感染）・外来でのCOVID-19抗ウイルス治療歴（あり、なし）。ニルマトレルビル/リトナビル、モルヌピラビル、レムデシビルのいずれかを含む。　米国退役軍人省（VA）の電子健康データベースを使用し、2022年10月1日～2023年1月31日に、SARS-CoV-2またはインフルエンザの検査結果が陽性で、COVID-19または季節性インフルエンザの入院診断を受けた2日前～10日後の間に、少なくとも1回の入院記録がある人を登録した。両方の感染症で入院した143例は除外した。コホートは死亡、入院後30日、または2023年3月2日まで追跡調査された。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19による入院は8,996例（30日以内の死亡538例［5.98％］）、季節性インフルエンザによる入院は2,403例（死亡76例［3.16％］）だった。・30日後死亡率は、COVID-19で5.97％、インフルエンザで3.75％、超過死亡率は2.23％（95％信頼区間[CI]：1.32～3.13％）であった。インフルエンザによる入院と比較して、COVID-19による入院は高い死亡リスクと関連していた（ハザード比：1.61［95％CI：1.29～2.02］）。・死亡リスクは、COVID-19ワクチンの接種回数が多いほど減少した（未接種と接種の関連はp＝0.009、未接種とブースター接種の関連はp＜0.001）。ほかのサブグループでは、統計的に有意な差はみられなかった。　研究者らは「COVID-19とインフルエンザの間の死亡率の差はパンデミックの初期から減少しているようで、COVID-19で入院した人の死亡率は2020年に17～21％だったのが本研究では6％弱、インフルエンザで入院した人の死亡率は2020年に3.8％だったのが、本研究では3.7％だった。COVID-19で入院した人の死亡率が低下したのは、SARS-CoV-2変異株の影響、ワクチン接種や過去の感染による免疫レベルの向上、臨床ケアの改善によるものと思われる。また、死亡リスクの増加は、ワクチン接種者またはブースター接種者と比較してワクチン未接種者でより大きかった。この結果は、COVID-19による死亡リスクを低減するためのワクチン接種の重要性を強調している」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患後、長期にわたって症状が残存する患者が存在する。症状はさまざまであるが、その中の1つとして睡眠障害が挙げられている。そこで、中等症以上のCOVID-19患者を日本全国55施設で追跡した「COVID-19後遺障害に関する実態調査（中等症以上対象）」において、睡眠障害の実態が検討された。その結果、中等症以上のCOVID-19患者の睡眠障害が遷延していることが明らかになった。2023年4月28～30日に開催された第63回日本呼吸器学会学術講演会において、佐藤 晋氏（京都大学大学院医学研究科 呼吸管理睡眠制御学講座 特定准教授）が発表した。　本研究は日本全国55施設において、2020年9月～2021年9月に入院した「COVID-19診療の手引き」に基づく中等症以上の成人（20歳以上）COVID-19患者を対象とした。退院後3ヵ月後から最長1年間、罹患後症状が消失するまで3ヵ月ごとに臨床所見、症状、呼吸機能などの経過観察を実施した。本解析では、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）に基づく睡眠障害（6点以上を睡眠障害ありと判定）、SF-8に基づく健康関連QOLを評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,069例が登録され、睡眠障害は3/6/9/12ヵ月後において656/258/130/104例、QOLはそれぞれ765/305/163/115例を対象として評価された。・12ヵ月後において罹患後症状があった患者は、罹患後症状が9ヵ月後までに消失した患者と比べて、高齢、COVID-19重症、高血圧あり、の割合が高かった。・12ヵ月後において罹患後症状があった患者と罹患後症状が9ヵ月後までに消失した患者における、3ヵ月後に存在していた症状を比べると、12ヵ月後に罹患後症状があった患者の特徴は、睡眠障害あり、SF-8で評価した身体機能、日常役割機能（身体）、全体的健康感、身体的評価スコアが不良、であった。・睡眠障害を有する割合は、3～12ヵ月後の各時点において43.9％（288/656例）、44.2％（114/258例）、51.5％（67/130例）、48.1％（50/104例）と罹患後症状が残存する患者における頻度が増加傾向にあった。・3～12ヵ月のいずれの時点においても、睡眠障害のある患者は睡眠障害のない患者と比べて、QOLが有意に低く、SF-8のほとんどの項目で国民標準値を下回った。・3ヵ月後において睡眠障害があった患者のうち、73％（25/34例）は12ヵ月後においても睡眠障害を有していた。　佐藤氏は、本研究の結果について、「中等症以上の罹患後症状のうち、睡眠障害はQOLの低下に関連し、さらに罹患後症状の長期遷延の要因である可能性がある。とくに、肥満や生活習慣病併存の頻度を考慮すると、COVID-19重症化リスクの1つである睡眠呼吸障害（ほとんどが睡眠時無呼吸症候群）の関与が示唆される。罹患後症状の残存する患者において、睡眠時無呼吸の評価を含めた検討が有益である可能性が示唆される」とまとめた。

　オーストラリア・メルボルン大学のLaure F. Pittet氏らが、オーストラリア、オランダ、スペイン、英国およびブラジルで実施した医療従事者を対象とする無作為化二重盲検プラセボ対照試験「BCG Vaccination to Reduce the Impact of COVID-19 in Healthcare Workers：BRACE試験」の結果をプラセボと比較すると、BCGワクチン接種による新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のリスク低下は認められなかった。BCGワクチンには、免疫調節のオフターゲット効果があり、COVID-19に対する保護作用があると仮定されていた。NEJM誌2023年4月27日号掲載の報告。医療従事者を対象、BCGワクチン接種後のCOVID-19発症と重症化をプラセボと比較　研究グループは2020年5月14日～2021年4月1日に、医療従事者をBCG-Denmarkワクチン接種群またはプラセボ（生理食塩水投与）群に無作為に割り付け追跡調査した。被験者の適格基準は、SARS-CoV-2感染歴、COVID-19ワクチン接種歴、過去1年以内のBCGワクチン接種歴、過去1ヵ月以内の他の弱毒生ワクチンの接種歴がないこととした。　主要アウトカムは、無作為化後6ヵ月時までの症候性COVID-19および重症COVID-19の発生で、ベースラインでSARS-CoV-2検査が陰性の参加者（修正intention-to-treat[ITT]集団）を解析対象とした。　3,988例が無作為化された時点で、COVID-19ワクチンが利用可能となり、計画されたサンプル数に達する前に募集中止となった。追跡調査は6ヵ月、またはCOVID-19ワクチン初回接種またはCOVID-19を発症したか確認できない場合は打ち切られた。BCGワクチン接種で6ヵ月以内のCOVID-19リスクは低下せず　無作為化された3,988例中、14.1％がベースライン時にSARS-CoV-2血清陽性であり、修正ITT集団は84.9％（BCG群1,703例、プラセボ群1,683例）であった。　無作為化後6ヵ月間に症候性COVID-19はBCG群で132例（補正後推定リスク：14.7％）、プラセボ群で106例（12.3％）発生した（群間差：2.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.7～5.5、p＝0.13）。また、重症COVID-19は、BCG群で75例（補正後推定リスク：7.6％）、プラセボ群61例（6.5％）発生した（群間差：1.1ポイント、95％CI：－1.2～3.5、p＝0.34）。　本試験で定義された重症COVID-19を満たした症例の大多数は、入院はしていなかったが、少なくとも連続3日間就労不可能であった。保守的ではない打ち切りルールを用いた補足分析および感度分析では、リスク差は類似していたが、信頼区間の幅はより狭まった。COVID-19による入院は、各群5例であった（プラセボ群で1例死亡）。　プラセボ群と比較した、BCG群のあらゆるCOVID-19エピソードのハザード比は1.23（95％CI：0.96～1.59）であった。　安全性の懸念は特定されなかった。

　新規に診断されたKMT2A再構成陽性急性リンパ芽球性白血病（KMT2A-r ALL）の乳児において、Interfant-06試験の化学療法へのブリナツモマブ追加投与は、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較し安全で有効性も高いことが確認された。オランダ・Princess Maxima Center for Pediatric OncologyのInge M. van der Sluis氏らが、多施設共同前向き単群第II相試験の結果を報告した。乳児のKMT2A-r ALLは、3年無イベント生存率が40％未満の進行性疾患で、多くが治療中に再発する。その再発率は、診断後1年以内で3分の2、2年以内では90％である。化学療法が強化されたにもかかわらず、この20数年、アウトカムは改善されていなかった。NEJM誌2023年4月27日号掲載の報告。1歳未満児を対象に、導入療法後ブリナツモマブを4週間投与　研究グループは、2018年7月～2021年7月に9ヵ国12施設にて、新たにKMT2A-r ALLと診断された1歳未満の乳児30例を登録し、Interfant-06試験で用いた導入療法を1ヵ月行った後、1コースのブリナツモマブ（体表面積1m2当たり15μg/日、4週間持続注入）を追加し、その後、Interfant-06プロトコールに従ってプロトコールIB（シクロホスファミド、シタラビン、メルカプトプリン）、MARMA（高用量シタラビン、高用量メトトレキサート、メルカプトプリン、アスパラギナーゼ）、OCTADAD（ビンクリスチン、デキサメタゾン、アスパラギナーゼ、ダウノルビシン、thioguanine、シタラビン、シクロホスファミド）、および維持療法（メルカプトプリン、メトトレキサート）を連続して行った。　主要評価項目は、臨床的に意義のある毒性（ブリナツモマブに起因する可能性のある、または確実に起因する毒性、およびブリナツモマブ投与中止または死亡に至った毒性と定義）、副次評価項目は微小残存病変（MRD）反応を含む抗白血病活性などであった。有害事象について評価し、有害事象のデータはブリナツモマブ注入開始から次のプロトコールIBの開始まで収集した。アウトカムに関するデータは、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較した。ブリナツモマブ投与終了時93％がMRD陰性または低値、2年全生存率は93.3％　追跡調査期間中央値は26.3ヵ月（範囲：3.9～48.2）で、30例全例がブリナツモマブ4週間投与を完了した。　主要評価項目の毒性イベントは発現しなかった。重篤な有害事象は9例に10件報告された（発熱4件、感染症4件、高血圧1件、嘔吐1件）。毒性プロファイルは、より年齢の高い患者で報告されたものと類似していた。　ブリナツモマブ投与終了時、30例中28例（93％）がMRD陰性（16例）またはMRD低値（＜5×10-4、正常細胞1万個当たり白血病細胞5個未満）であった。化学療法を継続した全例が、その後の治療期間中にMRD陰性となった。　2年無病生存率は81.6％（95％信頼区間[CI]：60.8～92.0）、2年全生存率は93.3％（95％CI：75.9～98.3）であった。Interfant-06試験のヒストリカルコントロール（本試験の適格基準を満たし、導入療法終了時のMRDに関するデータが得られた214例）における2年無病生存率および2年全生存率は、49.4％（95％CI：42.5～56.0）および65.8％（95％CI：58.9～71.8）であった。

＜先週の動き＞1.テドロス氏、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表／WHO2.第8次医療計画、医師偏在の解消のため医師確保計画を強化へ／厚労省3.健康保険法改正でかかりつけ医機能は強化されるか？／内閣府4.2024年診療報酬・介護報酬改定に向けた議論開始／厚労省5.医師偏在対策、新規開業希望者や金融機関にも外来医師偏在指標の明示へ／厚労省6.介護ロボットで介護サービスの生産性向上と人手不足解消を／厚労省1.テドロス氏、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表／WHO世界保健機関（WHO）のテドロス事務局長は、5月5日に「新型コロナウイルスに関する緊急事態宣言を終了する」と発表した。この宣言は、ワクチンの普及により死者数が大幅に減少したことに基づくもので、約3年3ヵ月の期間を経て終了となった。ただし、ワクチン接種などの感染対策を通じたウイルスとの共存が今後の課題とされており、専門家からは、緊急事態宣言の解除により各国の対策が緩む可能性や、新たな変異株の出現による感染者や死者の増加リスクに注意が必要との懸念も示されている。WHOはこれまでに計7回の緊急事態宣言を行っており、今回の終了宣言により世界中で新型コロナウイルスの位置付けは変わる。WHOの集計によれば、新型コロナによる死者数は5月初めの時点で700万人弱とされ、実際、少なく見積もっても2,000万人の死亡推定がなされるなど、今後もウイルスの変異や感染の動向に対する警戒が必要となる。（参考）WHOテドロス氏「悲劇繰り返さぬよう」 コロナ緊急事態宣言終了（毎日新聞）WHO、新型コロナ緊急事態の終了を宣言 テドロス事務局長が表明（朝日新聞）WHOの緊急事態宣言とは コロナ以外も、計7回（同）WHO、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表 3年3カ月（日経新聞）2.第8次医療計画、医師偏在の解消のため医師確保計画を強化へ／厚労省厚生労働省は、2024年度から第8次医療計画が開始されことに先立ち「第8次医療計画等に関する検討会」を開催し、2022年12月に意見の取りまとめを行った。これを基に3月31日に「医師確保計画策定ガイドライン及び外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」に付随する「医師確保計画策定ガイドライン」と「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」を改定した。医療計画に「医師確保計画」が含まれているのは、医師の偏在により医療計画が進捗しないため、2019年度に医療計画に新たに「医師確保計画」として3次医療圏間および2次医療圏間の偏在是正による医師確保対策などを定め、2020年度から取り組みが行われてきた。しかし、2020年度以降も「医師偏在」が進行しているとして、第8次医療計画では「医師確保計画」をさらに強化し、厚生労働省では2036年までに医師偏在是正の達成を目指している。医師偏在格差の是正の取り組みについて、各都道府県が2次医療圏を、医師多数区域（医師偏在指標に照らし上位3分の1）、中間の区域、医師少数区域（同下位3分の1）に3区分に分類する。そして、上位の医師多数区域と中間区域について、医師偏在の助長を回避するため、目標医師数は、原則として、計画開始時の医師数を設定上限数として、格差是正のため、医師多数区域では、圏域外からの医師確保は行わず、逆に医師少数区域に医師を派遣するように求め、中間の区域では、圏域内に「医師少数スポット（限定的ながら医師が少ない地域）」がある場合は他の2次医療圏からの医師派遣を受ける、医師少数区域医師多数の区域（他の2次医療圏）から医師派遣などを受けるなどで、医師確保計画の効果の測定・評価を行っていく。今回の計画策定では、2024年4月に施行される「医師に対する時間外・休日労働時間の上限規制」を踏まえて、「医師の働き方改革」と「地域医療構想」「医師確保」の取り組みを一体的に推進することになる。（参考）医師確保計画策定ガイドライン～第8次（前期）～（厚労省）医師偏在指標について（同）医師確保計画の見直しに向けた意見のとりまとめ（同）第8次医療計画等に関する意見のとりまとめ（同）2024年度から強力に「医師偏在解消」を推進！地域の「すべての開業医」に夜間・休日対応など要請－厚労省（Gem Med）3.健康保険法改正でかかりつけ医機能は強化されるか？／内閣府子育て支援策を含む「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案」は、衆議院で賛成多数で可決され、現在参議院で審議が行われている。この法案は、全世代型社会保障構築会議のこれまでの議論を取りまとめ、昨年12月16日に全世代型社会保障構築会議報告書の形で内閣府に提出された内容を反映しており、岸田総理が異次元の少子化対策を打ち出したこども・子育て支援の拡充のほか、高齢者医療を全世代で公平に支え合うことを目的に高齢者医療制度の見直し、医療保険制度の基盤強化のほか、かかりつけ医機能の4つが含まれている。通常国会への同改正法案の提出後の2月24日に第13回全世代型社会保障構築会議が開催された。元厚生労働省の香取 照幸氏から「全世代型社会保障構築会議報告書の内容と法案との対比～報告書の内容はどこまで法案に反映されているか～」という資料が提出、議論された。この中で、かかりつけ医機能につき、かかりつけ医については「患者による選択」がコンセンサスであることが確認された。また、今回の法案の「かかりつけ医機能の定義」や「かかりつけ医機能報告の対象は慢性疾患を有する高齢者に限定」されていることが問題であり、かかりつけ医機能はネットワークで実装することやそのための医療情報基盤の整備については不明のままであるなど問題点を指摘した香取氏は、「今回の制度改正はあくまで『かかりつけ医機能が発揮される制度整備』の第一歩であるとして、引き続き必要な制度整備・政策遂行に尽力してほしい」と意見を述べた。今後、本法案の国会可決後に、厚生労働省は具体化に向け、各方面から意見を集め、令和7年4月にかりつけ医機能報告制度は創設される予定。（参考）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案について（内閣府）第13回 全世代型社会保障構築会議（同）第13回 全世代型社会保障構築会議 議事録（同）全世代型社会保障構築会議報告書（同）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案（医療法改正部分）について（同）4.2024年診療報酬・介護報酬改定に向けた議論開始／厚労省2年に1度の診療報酬改定と3年に1度の介護報酬改定が同時になる2024年春。同時改定に向けた議論が厚生労働省で始まっている。厚生労働省は、中央社会保険医療協議会と社会保障審議会・介護給付費分科会の主要メンバーを交えた令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会を今年の3月から開始している。3月15日に開催された第1回では、地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害福祉サービスの連携やリハビリテーション、要介護者などの高齢者に対応した急性期入院医療について話し合われた。この中で従来から求められてきた「医療・介護」の連携だけでなく、「医療・介護と障害福祉サービスとの連携」まで踏み込んだ形で議論が行われており、入院前からの情報連携や、医療や介護職とケアマネジャーとの情報提供の強化によりケアの継続性・連続性を担保する仕組みの強化が必要といった意見も出されている。また、4月19日に開催された第2回では、高齢者施設・障害者施設などにおける医療、認知症について話し合われ、急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきといった意見のほか、感染対策向上加算の合同カンファレンスに介護施設の参加を求める意見などが出されている。今後は5月に、「人生の最終段階における医療・介護や訪問看護など」をテーマに第3回が開催される予定。これらの意見を基に来年度の診療報酬改定、介護報酬改定に向けた具体的な政策が盛り込まれていくとみられる。2024年はほかにも医療介護総合確保方針、第8次医療計画、介護保険事業（支援）計画、医療保険制度改革などの医療と介護に関わる関連制度の一体改革にとって大きな節目であることから、今後の医療および介護サービスの提供体制の確保に向けさまざま視点から、大規模な改正が見込まれ、医療・介護現場において対応が求められる。（参考）令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第1回）令和5年3月15日（厚労省）令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第2回）令和5年4月19日（同）感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか－中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）（Gem Med）急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素－中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）（同）要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは－中医協・介護給付費分科会の意見交換（同）5.医師偏在対策、新規開業希望者や金融機関にも外来医師偏在指標の明示へ／厚労省厚生労働省は、3月31日に「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」を公表した。この中で診療所医師数が一定程度充足している地域について、外来医師偏在指標の値が全2次医療圏の中で上位33.3％に該当する2次医療圏を「外来医師多数区域」と設定し、新規開業希望者に対して外来医師の偏在の状況を理解した上で開業について判断を促すため、外来医師多数区域については都道府県のホームページに掲載するなど工夫をするほか、医療機関のマッピングのデータなども参考資料として提供する。また、これらのデータは資金調達を支援する金融機関や開業支援を行っている医薬品卸売販売業者、医療機器販売業者、薬局にもアクセスが可能となるようにする。さらに「外来医師多数区域」での新規開業希望者に対して、地域で不足する外来医療機能を担うことを求めるため、新規開業者の届出様式には、地域で不足する外来医療機能を担っていくことに合意する記載欄を設け、2次医療圏ごとに設けられる協議の場（地域医療構想調整会議などが想定されている）において合意の状況を確認する。また、新規開業希望者が求めに応じない場合には協議の場への出席を求めるとともに、協議結果などを住民などに対して公表することになる。この第8次（前期）外来医療計画に基づく、外来医師の偏在解消の取組みは2024年度から各都道府県で開始される見込み。（参考）外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン～第8次（前期）～（厚労省）外来医師偏在指標（2019年）（同）外来医師偏在の解消に加え、「かかりつけ医機能の明確化、機能を発揮できる方策」の検討も進める－第8次医療計画検討会（1）（Gem Med）6.介護ロボットやICTの導入で介護サービスの生産性向上／厚労省厚生労働省は、4月27日に社会保障審議会・介護給付費分科会を開催し、テクノロジー活用などによる生産性向上の取り組みに係る効果検証について議論を行った。この中で、介護ロボットやICT機器、介護助手の導入により、「介護サービスの質を下げずに介護従事者の負担を軽減できる」という可能性の実証研究が示された。介護ニーズの増加と現役世代人口の減少により、介護従事者の人手不足が深刻化しており、介護サービス事業者からは人員配置基準の緩和を求める意見が上がってきているが、介護施設の規模なども考慮して、人員配置基準の緩和には慎重に検討する必要があるとした。厚生労働省は、今回の検証結果や議論を含めて、来年春の介護報酬改定の参考にするとみられる。（参考）第216回 社会保障審議会介護給付費分科会（厚労省）テクノロジー活用等による生産性向上の取組に係る効果検証について（同）介護施設での見守り機器など活用、効果実証 厚労省（CB news）介護ロボット・助手等導入で「質を下げずに介護従事者の負担軽減」が可能、人員配置基準緩和は慎重に－社保審・介護給付費分科会（2）（Gem Med）

第61回　正規性の検定とは？今回も引き続いて正規分布をテーマに説明します。サンプルデータの母集団が正規分布に従っているかどうかを調べるための検定です。この検定には、コルモゴロフ＝スミルノフ検定、リリフォース検定、シャピロ=ウィルク検定、適合度の検定などが知られています。これらの中から本稿では「適合度の検定（Testing for goodness of fit）」について解説します。■適合度の検定とは適合度の検定はカイ2乗検定の1つで、度数分布（単純集計表）の各度数の同等性や度数分布の正規性を統計的に判定する方法です。度数分布表の各カテゴリーについて、統計学が定める基準に従い期待度数を算出します。同等性を判定する場合の期待度数は、全カテゴリーが同じ値、正規性を判定する場合の期待度数は正規分析から算出した理論値です。観測された実測度数と期待度数の食い違いから検定統計量を算出します。実測度数と期待度数が等しいという帰無仮説のもとで、検定統計量は（近似的に）カイ2乗分布に従います。カイ2乗分布を適用し、検定統計量が出現する確率p値を算出し、p値から度数分布の出現度数の同等性や正規性を判断します。■正規性を調べる場合の適合度検定の手順適合度の検定は次の手順によって行います。1）帰無仮説を立てる母集団における度数分布の実測度数は期待度数（正規分布の理論度数）に適合する母集団における度数分布は正規分布である。2）対立仮説を立てる母集団における度数分布の実測度数は期待度数（正規分布の理論度数）に適合しない母集団における度数分布は正規分布ではない3）両側検定のみで片側検定はない4）検定統計量を算出5）p値を算出カイ2乗分布を適用6）有意差判定p値＜有意水準0.05帰無仮説を棄却し、対立仮説を採択する正規分布ではないp値≧有意水準0.05帰無仮説を棄却できず、対立仮説を採択しない正規分布ではないといえない正規分布であるということではない■適合度の検定（正規性）の結果ある看護学校で無作為に抽出した40人に統計学のテストをしたとしましょう。図はテスト成績の度数分布とヒストグラムです。この看護学校全体における統計学のテストの成績は正規分布であると言えるかを有意水準5％で判断してみましょう。図画像を拡大する表の度数分布に正規分布を当てはめ期待度数（理論度数のこと）を求めます。表●帰無仮説母集団における度数は正規分布である。●対立仮説母集団における度数は正規分布でない。【検定結果】p値＞0.05より正規分布でないといえない正規分布であるということはいえないp値が有意水準（0.05）以下の場合は、帰無仮説を棄却し対立仮説を採択する決定を下し、母集団の度数分布は正規分布でないと結論付けます。p値が有意水準（0.05）よりも大きい場合は、帰無仮説を棄却できず対立仮説を採択しない決定を下します。母集団の度数分布は正規分布でないを採択しないという判断です。正規分布でないを採択しないから正規分布であるとはいえません。この判断からは正規分布に従わないと結論付けるだけの十分な証拠はありません。注意してほしいのは、サンプルサイズが小さいときは、ヒストグラムの形状が正規分布になっていなくても、正規分布であるという結論を出してしまう可能性があるのです。調査データの歪度、尖度を計算し、分布が正規分布になっていることを確認する必要があります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第56回 正規分布とは？第57回 正規分布の面積（確率）の求め方は？第58回 標準正規分布とは？第59回 歪度と尖度とは？第60回 正規確率プロットとは？