肺がんや消化器がん患者において、バイオマーカーに基づく血栓リスクの分類と、高リスクに分類された患者に対するエノキサパリンによる血栓予防は、血栓塞栓症の発生を抑制するだけでなく、生存も改善することが報告された。本研究結果は、オーストラリア・Peter MacCallum Cancer CentreのMarliese Alexander氏らによって、JAMA Oncology誌オンライン版2023年9月21日号で報告された。　2018年6月～2021年7月に第III相非盲検無作為化比較試験「Targeted Thromboprophylaxis in Ambulatory Patients Receiving Anticancer Therapies（TARGET-TP）」が実施された。本試験はオーストラリアの5施設において、肺がんまたは消化器がんに対する抗がん剤治療を開始する18歳以上の患者328例が対象となった。フィブリノゲン値とDダイマー値に基づき、血栓塞栓症リスクを低リスクと高リスクに分類した※。高リスクに分類された患者について、エノキサパリン40mg（1日1回、皮下投与）を90日間投与する群（エノキサパリン群）、血栓予防薬を投与しない群（高リスク対照群）に1対1に割り付け、比較した。なお、エノキサパリン群は血栓塞栓症リスクに応じて、180日まで投与期間を延長可能とした。主要評価項目は180日後までの血栓塞栓症の発生、副次評価項目は、血栓塞栓症リスクモデルの検証、出血、全死亡などであった。※ 以下の（1）～（3）のいずれかを満たすものを高リスクとした。（1）ベースライン時のフィブリノゲン値4g/L以上かつDダイマー値0.5mg/L以上、（2）ベースライン時のDダイマー値1.5mg/L以上、（3）1ヵ月後のDダイマー値1.5mg/L以上。　主な結果は以下のとおり。・対象患者328例（年齢中央値［範囲］：65歳［30～88］、男性：176例［54％］）のうち、肺がんは127例（39％）、消化器がんは201例（61％）であった。転移を有していたのは132例（40％）、高リスクと判定されたのは200例であった。・血栓塞栓症は高リスク対照群で23例（23％）に発生したのに対し、エノキサパリン群では8例（8％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.31、95％信頼区間[CI]：0.15～0.70）。低リスク群では10例（8％）に発生したが、高リスク対照群よりも有意に少なかった（同：3.33、1.58～6.99）。・血栓塞栓症リスクモデルの感度は70％、特異度は61％であった。・大出血の発生に群間差は認められなかった（エノキサパリン群：1例［1％］、高リスク対照群：2例［2％］、低リスク群：3例［2％］）。・6ヵ月死亡率は高リスク対照群が26％であったのに対し、エノキサパリン群では13％（HR：0.48、95％CI：0.24～0.93、p＝0.03）、低リスク群では7％（同：4.71、2.13～10.42、p＜0.001）であり、高リスク対照群と比較して有意に低かった。

　COVID-19パンデミックによる面会制限は産後うつ病のリスク因子であるかどうかを明らかにするため、舞鶴共済病院の工藤 渉氏らは調査を行った。その結果、著者らは「COVID-19パンデミック中に出産した女性は、入院期間中の家族面会制限が行われていたものの、産後1ヵ月のエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）スクリーニングスコアの悪化が認められず、一部の女性では、精神状態の安定が認められた」としている。BMC Pregnancy and Childbirth誌2023年9月9日号の報告。　COVID-19パンデミック中に出産した女性（面会制限群）とパンデミック前に出産した女性（対照群）を比較したケースコントロール研究を実施した。産後うつ病の評価には、EPDSを用いた。出産後2週間、1ヵ月時点でのEPDSを評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、面会制限群200例、対照群200例。・面会制限群（8.5％）は、対照群（18.5％）と比較し、EPDS陽性率が有意に低かった（p＝0.002）。・1ヵ月検診におけるEPDS陽性を目的変数とした多変量解析の結果では、EPDSスクリーニング陽性のリスク増加に影響を及ぼす因子は、面会制限（オッズ比[OR]：0.35、95％信頼区間[CI]：0.18～0.68）、新生児の入院（OR：2.17、95％CI：1.08～4.35）、分娩延長（OR：2.87、95％CI：1.20～6.85）であった。

　長期的な体重管理において、とくに過体重や肥満の人では、摂取する炭水化物の品質と供給源が潜在的に重要であることが、大規模前向きコホート試験で浮き彫りにされたという。米国・ハーバード公衆衛生大学院のYi Wan氏らが報告した。一方で、添加糖、砂糖入り飲料、精製穀物、果物、非でんぷん質の野菜は、体重コントロールへの取り組みを後押しする可能性も示唆された。体重の増加および肥満に果たす炭水化物の役割については議論の的になっている。これまで、炭水化物の摂取量の経時的変化と体重の長期的変化との関連を評価した研究は、ほとんど行われていなかった。BMJ誌2023年9月27日号掲載の報告。4年ごとの炭水化物摂取量の変化と体重変化との関連を検証　研究グループは、Nurses' Health Study（1986～2010年）、Nurses' Health Study II（1991～2015年）、Health Professionals Follow-Up Study（1986～2014年）を基に、4年ごとの炭水化物摂取量の変化と体重変化との関連を総合的に検証した。　被験者は、ベースラインで糖尿病、がん、心血管疾患、呼吸器疾患、神経変性疾患、消化器症状、慢性腎臓病、全身性エリテマトーデスの認められない、65歳以下の男女13万6,432人だった。　主要アウトカムは、4年ごとの体重変化とした。でんぷん摂取量100g/日の増加、4年間で1.5kgの体重増　Nurses' Health Studyの女性4万6,722人、Nurses' Health Study IIの女性6万7,186人、Health Professionals Follow-Up Studyの男性2万2,524人を対象に分析を行った。　被験者の4年ごとの体重増加は、平均1.5kg（5～95パーセンタイル：－6.8～10.0）で、24年間では平均8.8kgだった。　男女共に、血糖値上昇指数と血糖負荷の増加は体重増と関連しており、でんぷんや添加糖の摂取量100g/日の増加は、4年間でそれぞれ1.5kg、0.9kgの体重増と関連していた。一方で、食物繊維の摂取量10g/日の増加は、0.8kgの体重減と関連していた。　摂取量の増加と体重減の負の相関関係が認められたのは、全粒穀物からの炭水化物（摂取量100g/日の増加につき体重0.4kg減）、果物（同1.6kg減）、非でんぷん質の野菜（同3.0kg減）だった。　摂取量の増加と体重増の正の相関関係が認められたのは、精製穀物（摂取量100g/日の増加につき体重0.8kg増）、でんぷん質の野菜（同2.6kg増）だった。　代替分析では、精製穀物やでんぷん質の野菜、砂糖入り飲料を、同量の全粒穀物、果物や非でんぷん質の野菜に置き換えることで、体重減となることが認められた。こうした関連性は、過体重や肥満の被験者のほうが標準体重の被験者に比べ強く（相互作用のp＜0.001）、ほとんどが女性で強く認められた。

　複雑性黄色ブドウ球菌菌血症の成人患者において、ceftobiproleはダプトマイシンに対し、全体的治療成功に関して非劣性であることが示された。米国・デューク大学のThomas L. Holland氏らが、390例を対象に行った第III相二重盲検ダブルダミー非劣性試験の結果を報告した。ceftobiproleは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの複雑性黄色ブドウ球菌菌血症の治療に効果的である可能性が示されていた。NEJM誌オンライン版2023年9月27日号掲載の報告。ceftobiproleまたは、ダプトマイシンと必要に応じアズトレオナム投与　研究グループは、複雑性黄色ブドウ球菌菌血症の成人被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはceftobiprole（500mgを静脈内投与、8日間は6時間ごと、その後は8時間ごと）、もう一方の群にはダプトマイシン（6～10mg/kg体重を静脈内投与、24時間ごと）を投与し、ダプトマイシン群では必要に応じてアズトレオナムも投与した。　主要アウトカムは、無作為化70日後の全体的治療成功（生存、血液培養陰性化、症状改善、新たな黄色ブドウ球菌菌血症関連の合併症がない、他の効果がある可能性のある抗菌薬を非投与）だった。非劣性マージンは15％とし、データ評価委員会が判断した。安全性についても評価した。全体的治療成功率、両群ともに69～70％　無作為化された390例のうち、黄色ブドウ球菌菌血症が確認され実薬を投与されたのは387例（ceftobiprole群189例、ダプトマイシン群198例）だった（修正ITT集団）。　全体的治療成功を達成したのは、ceftobiprole群189例中132例（69.8％）、ダプトマイシン群198例中136例（68.7％）であった（補正後群間差：2.0％ポイント、95％信頼区間[CI]：－7.1～11.1）。主なサブグループ解析および副次アウトカムの評価についても、両群の結果は一貫しており、死亡率はそれぞれ9.0％と9.1％（95％CI：－6.2～5.2）、菌消失率は82.0％と77.3％（－2.9～13.0）だった。　有害事象は、ceftobiprole群191例中121例（63.4％）、ダプトマイシン群198例中117例（59.1％）で報告された。重篤な有害事象は、それぞれ36例（18.8％）と45例（22.7％）で報告された。消化器関連の有害事象（主に軽度の悪心）は、ceftobiprole群でより発現頻度が高かった。

【10月4日　徒歩の日】〔由来〕「と（10）four（4）」（徒歩）の語呂合わせから、日常生活で歩く習慣を付け、健康になることを目的に、「徒歩を楽しむ会」（宮崎県宮崎市）が2004（平成16）年に制定。関連コンテンツあの偉人もしていた？犬と一緒にダイエット【患者指導画集 Part2】おすすめの運動は何ですか？【患者説明用スライド】健康維持に必要な1日の最小歩数は？～メタ解析エネルギー消費量が高い歩き方／BMJ高齢者では1日の歩数が睡眠効率と正の相関―大分大学

今回は動物咬傷の処置を紹介します。一概に動物といっても種類は無数にあり、Review報告の頻度が高いのは想像どおり犬や猫ですが、それ以外にも蛇やげっ歯類、馬、クモ、サメ、アリゲーター/クロコダイルなどが報告に挙がっています1）。私は医師3年目のときに、アメリカの救急医向けの著書「Tintinalli's Emergency Medicine」でアナコンダにかまれたときの対処法を学びましたが、「人生で遭遇する機会はないだろうなぁ」と思いながら読んでいました2）。実際に私が経験する機会の多い咬傷の第1位は犬で、次いで猫、そして人です。蛇咬傷については第5回をご参照ください。今回は犬咬傷で、創が比較的小さく（3cm未満）、四肢をかまれた場合の処置に限定します。犬と猫は基本的には治療は変わりませんが、しいて言えば猫のほうが歯が細くて鋭く、創が小さく深い傾向にあります。創が大きい、もしくは美容的に縫合が必要な場合（顔面など）はアプローチが別になります。＜症例＞72歳男性主訴飼い犬にかまれた高血圧、糖尿病で定期通院中。受診２時間前に飼い犬のマルチーズに手をかまれた。自宅にあった消毒液で消毒し、包帯を巻いた状態で定期受診。診察が終わったときに自分から「今日手をかまれて血が出て大変だったんだよ」と言い、犬咬傷が判明。既往歴糖尿病、高血圧アレルギー歴なしバイタル特記事項なし右前腕2ヵ所に1cm程度の創あり。発赤なし。内科外来をしていると上記のようなことを偶然聴取することがあります。さて、これは「そうなんだ。大変だったね～」とこのまま帰してよいのでしょうか？報告によると、犬咬傷は咬傷全体の80％を占め、若い男性に多く、餌を取り上げるなど犬に不快感を与えたときにかまれることが多いそうです3）。私が小さいころ、田舎の犬が食事をしていたときに、いつもは喜ぶ頭なでなでをしたら吠えられて驚いた記憶があります。この患者さんはとくに理由もなくほぼ毎日かまれているそうですが、ここまで深くかまれたのは初めてだったとのことです。ちなみに、犬咬傷の次に多いのが猫咬傷で全体の10％程度、若い女性に多いようです1）。咬傷で危険なのは、かみ傷が神経や血管を損傷することですが、感染も同等に危険です。口腔内には多種多様な菌がいて、感染のリスクが高いです。動物にかまれた後1～2日してから病院を受診した患者では、入院や外科的処置が必要になるリスクが3.5～7倍高くなるという報告があります4）。早期に適切な処置をして感染を防ぐことが重要ですので、治療をステップに分けて説明します。（1）鎮痛、創の深さ・異物の有無の確認創に対して処置を行うのでしっかりと鎮痛しましょう。動物咬傷は感染リスクが高いため可能な限り縫合は避けます。縫合しない場合は、私は鎮痛薬としてキシロカインの注射剤ではなく、ゼリー剤を用います。塗布してガーゼで覆い、５分ほど待ってから創の深さと異物の有無を確認しましょう。私はこういった小さな創に対しては眼科用ピンセットを用いて深さや異物の有無を確認しています。創部内の観察が困難な場合もありますが、動物咬傷で異物となるのは歯ですので、疑わしい場合はレントゲンを撮影しましょう。本症例は眼科攝子を入れたところ創は浅く、可視範囲に異物はないと判断しました。（2）洗浄、消毒この患者が自宅で行った処置は創に消毒液を塗ったことだけでした。非医療者はこういった処置で終わることが非常に多い印象があります。しかし、咬傷は創の入口が狭くて深いことが多く、唾液などの汚染物質が創部内に残ります。ですので、表面だけを洗ったり消毒したりするだけでは十分な処置とはいえません。汚染された創を洗浄するためには、8psi（Pound per Square Inch）の圧が理想とされていて、図1のように20mLのシリンジの先に20ゲージの静脈留置針の外套を付けるとちょうどよい値になります5）。図1　20mLのシリンジに20G静脈留置針を装着画像を拡大する私は創が小さい場合、眼科用ピンセットがあればピンセットで入り口を広げ、シリンジを用いて圧をかけながら外から洗浄します。創の入り口を広げるのが難しい場合は、そのまま外から圧をかけて洗浄します。この際に「針を創に入れて洗浄すればよいのでは？」と思われるかもしれませんが、かけた圧力の逃げ場がないため、皮下に大きな死腔を作ってしまうことがありますので控えてください（図2）。洗浄の量は傷1cm当たり100～200mLが推奨されています6）。図2　入り口が狭い創に圧をかけると皮下に死腔ができる画像を拡大する創の消毒に関して有効性が示唆された報告はなく、ポピドンヨードや次亜塩素酸ナトリウムは組織障害性が強いこともあり、すべて症例に積極的な推奨はされていません7）。しかし、創の汚染が強いときに消毒することを否定する根拠もありませんので、状況に合わせて消毒を行うことをお勧めします。私は、「創の汚染が強いとき」「初回のみ」消毒しています。水道水や生理食塩水の代わりに、消毒液を用いて洗浄することは効果的ではないので控えましょう。次に必要になるのは創の処置です。口腔内には嫌気性菌を含めた細菌が多数いるため、動物咬傷では口腔内の汚染物質が創に入り込みます。入り口を塞ぐと、（1）空気に触れない、（2）創内のドレナージができない、という事態が生じて感染リスクが上がるとされているので、可能であれば縫合しません。もし美容的に問題がある場合はリスク・ベネフィットを説明して縫合します。今回のような小さく深い創の場合は、ナイロン糸を用いたドレナージが有効です。私は1-0から3-0の太さのナイロン糸1本を図3のように先端が輪っかになるように結び、輪っか側の先端を創に挿入してテープで固定します。図3　ドレナージ用のナイロンの作り方とドレナージの方法画像を拡大する創には抗菌薬入りの軟膏を塗ったガーゼを被せ、1日1回水道水で洗浄してから軟膏ガーゼを交換するように指導しています。若手医師からドレナージ抜去のタイミングに関して聞かれることがありますが、私は受傷2～3日して感染兆候がなければ除去しています。ガーゼを頻回（1日2回以上）交換しなければならないほど浸出液が多い場合は留置を継続しますが、長くても1週間としています。本症例は、嫌気性菌のカバーを目的に、アモキシシリン・クラブラン酸配合剤250mg＋アモキシシリン単剤250mgを3錠ずつ5日分処方して帰宅としました。また、破傷風の予防接種を受けたことがなかったため、破傷風トキソイドも投与しました。患者には3日後に来院してもらい創を観察したところ、ナイロン糸は残っており、浸出液は少量で感染兆候がなかったため、糸ドレナージを除去しました。抗菌薬は飲み切り終了し、毎日のガーゼ交換は継続してもらったところ、1週間後の診察で創はきれいになっていたため、咬傷に対する通院は終了としました。軟膏ガーゼは浸出液が付かなくなるまで継続してもらい、何かあれば再診を指示しましたが、次の定期受診までとくに問題はありませんでした。患者さんは相変わらず毎日犬にかまれているものの、「犬と接する際はなるべく手袋、長袖を着るようにした」と工夫していました。そもそも犬にかまれないようにする何かよい方法はないのかなと思いましたが、私は犬を飼ったことがないため何もアドバイスできませんでした…。軽症の動物咬傷は患者自身が処置して感染症を引き起こすことがあり、より大きな処置が必要になることがあります。適切な診断・加療が必要ですので参考にしてください。動物咬傷の豆知識感染してしまったとき今回の症例で、もし残念ながら感染してしまった場合はどうしましょうか？ この場合、ドレナージが十分にできていない可能性があります。そのため、糸ドレナージは抜去して、創内を十分にドレナージできる程度に切開する必要があります。自信がなければ専門科に相談しましょう。十分なドレナージと抗菌薬でほとんどの動物咬傷の感染は改善します。感染が関節にかかっている場合感染が関節にかかっている場合は、化膿性関節炎の可能性や手の咬傷でカナベルの4徴（屈筋腱に沿った圧痛、患指の腫脹、患指の軽度屈曲位、受動的に患指を伸展すると激痛を訴える）を認める場合は化膿性屈筋腱炎の可能性があり、専門的な処置が必要なためコンサルトしましょう8）。1）Savu AN, et al. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9:e3778.2）Tintinalli JE, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 8th edition. McGraw-Hill Education;2016.3）Basco AN, et al. Public Health Rep. 2020;135:238-244.4）Speirs J, et al. J Paediatr Child Health. 2015;51:1172-1174.5）Shetty R, et al. Indian J Plast Surg. 2012;45:590-591.6）Moscati RM, et al. Acad Emerg Med. 2007;14:404-409.7）Chisholm CD, et al. Ann Emerg Med. 1992;21:1364-1367.8）Kennedy CD, et al. Clin Orthop Relat Res. 2016;474:280-284.

意外と知らないよく使う薬（4）アスピリン・ジレンマQuestionアスピリン・ジレンマ、説明できますか？

大学病院、と言えば『白い巨塔』こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。9月29日、NHKBSプレミアムで映画『白い巨塔』を放映していました。山崎 豊子が1965年に発表した小説『白い巨塔』を原作に、山本 薩夫監督が1966年に映画化した日本の医療映画の金字塔とも言うべき名作です。国立浪速大学付属病院第一外科助教授、財前 五郎を演じたのは今はなき亡き田宮 二郎。録画して久しぶりに観直したのですが、圧倒的な存在感を放つ田宮 二郎の財前のほか、東教授（東野 英治郎）、鵜飼医学部長（小沢 栄太郎）、船尾教授（滝沢 修）、財前の義父（石山 健二郎）ら希代の名優たちの演技を改めて堪能できました（石山 健二郎演じる大阪の開業医が笑えます）。『白い巨塔』と言えば、唐沢 寿明主演のフジテレビのドラマ『白い巨塔』（それでも20年前、2003年の作品です）も有名ですが、俳優の存在感では映画版が一枚も二枚も上手ですね。小説発表から60 年近くの時が経ち、手術の術式や病院のありようなど大きく様変わりしている部分があるとはいえ、根底に流れる医療問題は現代とあまり変わっていません。大学病院の持つ閉鎖性・独善性、大学教授の持つ権力、医局制、医師と患者関係、がん告知の問題……など、半世紀以上も前に『白い巨塔』が提示した医療問題のほとんどが今でもそのまま残っていることに驚かされました。ということで今回は大学病院の改革について書いてみたいと思います。来年から始まる医師の働き方改革が、医学部の教育・研究や、大学病院のあり方にも大きな影響を及ぼすであろうことなどを背景に、今年5月から検討を進めてきた文部科学省の「今後の医学教育の在り方に関する検討会」（座長＝永井 良三・自治医科大学長）が9月11日、第5回の会合を開き、大学病院改革に向けた議論の「中間取りまとめ案」を大筋で了承、9月29日に文科省は「中間取りまとめ」として正式に公表しました1）。診療、教育、研究機能を維持するための「改革プラン」策定求める「中間取りまとめ」では、医師の働き方改革が始動しても診療、教育、研究の各機能を維持していくために、個々の大学病院の実情に応じた「改革プラン」を策定する必要性が明記されました。総務省が進める公立病院改革のように、近い将来、国が大学病院に対しても改革プランの策定を義務付けることになるのです。1973年、第2次田中 角栄内閣の元で閣議決定された「一県一医大構想」から半世紀、加速度的に進む人口減少や来年度から本格実施となる医師の働き方改革などを背景に、近い将来に「一県一医大」という枠組みすらなくなってしまうかもしれません。今後、改革プラン策定のガイドラインが作られますが、その具体的な内容は年明け頃から議論が再開される予定、とのことです。「国は支援の方策を検討し、大学病院の魅力をさらに高める取り組みを後押しすることが必要」「中間取りまとめ案」は、大学病院が、働き方改革を進めながら、医師派遣を含めた診療機能を確保しつつ、教育・研究機能の維持に取り組むことが課題だとして、1）診療規模の拡大と経常利益率の低減、2）教育・研究時間の減少、3）医師の時間外・休日労働の上限規制の適用、の3点を指摘、「国は、大学病院が医学教育・研究を牽引し、高度で専門的な医療を提供し続けるために、支援の方策を検討することが必要。また、国は若手医師が大学病院で働きたいと思えるような、大学病院の魅力をさらに高める取り組みを後押しすることが必要」としました。「地域の実情に応じて改革を進め、その機能を発揮できる持続可能な大学病院経営に取り組む必要」改革の全体の方向性としては、医師の働き方改革の推進と大学病院の機能を両立させるため、「自治体や地域の医療機関とも連携し、大学病院の運営、人員、教育・研究・診療、財務など、その実情に応じた改革」、「国は、大学病院に大学本部とも一体となった改革プランの策定を促すとともに、プランの内容に応じた支援を行うこと」、「高度で専門的な医療の提供や医師派遣等による地域の医療提供体制への貢献など、大学病院の機能を適切に評価し支援すること」などを挙げています。その上で、「具体的な取り組みの方向性」として、1）運営に関する項目（地域の医療機関との役割分担・機能分化、など）、2）人員に関する項目（大学病院の医師の勤務環境の改善、など）、3）教育・研究・診療に関する項目（研究マインドの醸成の取り組みや創薬・医療機器開発など起業家教育を推進、など）を具体的に提示し、持続可能な大学病院経営のため、「大学病院は、地域の実情に応じて上記のような改革を進め、その機能を発揮できる持続可能な大学病院経営に取り組む必要」があるとしています。病院収益増や、大学教官のポスト増産を第一目的 に“暴走”する大学病院も以上は、「中間取りまとめ案」の「概要」の内容を紹介したものですが、9月29日に公表された「中間取りまとめ」の本編（19ページもある）を読んだところ、総花的で大学病院に対して少々「甘い」印象を持ちました。本編前段には、「未曽有の困難に直面する中であっても、大学病院は、その機能を将来にわたって維持していかなければならない。国は、大学病院を取り巻く状況が危機的であり、一刻の猶予も許されないこと、また、仮に大学病院がその機能を維持できない事態が生じれば社会的損失は計り知れず、我が国の医療そのものの崩壊を招来しかねないことを十分に認識する必要がある」と、大仰な言葉が並んでいます。しかし、実際、未曾有のコロナ禍にあって、当初、コロナ患者をまったく受け入れようとしなかった大学病院があったことを考えると、ちょっと言い過ぎでは、と感じてしまいます。加えて、「中間取りまとめ」では、国立、公立、私立など設立母体の違いや、大学病院本院と分院の違いについてはほとんど言及されていない点も気になりました。私立医大の中には、積極的な分院展開を行っているところがあります。多数の付属病院をつくり、トータルの病床数や教授ポストを増やす戦略です。同じことは公立の大学病院についても言えます。たとえば名古屋市立大学は、名古屋市立の病院を同大学の付属にすることで、現在、本院の名古屋市立大学病院と合わせて計5病院、2,173床という国公立大学病院では最大規模の病院群を形成するまでになっています。規模拡大による病院収益増や、大学教官のポスト増を第一目的に、傍から見て“暴走”とも取れる拡大戦略を図る大学病院が、地域の民間病院の経営に深刻な影響を及ぼしつつあるとも聞いたことがあります。研究・教育は二の次に、自分の大学や関連病院のことだけしか考えない大学病院は、果たして「その機能を維持できない事態が生じれば社会的損失は計り知れず、我が国の医療そのものの崩壊を招来しかねない」存在なのでしょうか。「自治体や地域の医療機関等の関係者による合意の下で、地域の医療機能の集約化等に取り組むことが重要」かつてある病院経営者が、「地域医療構想調整会議に大学病院は出てこないんだよね」と不満を漏らしているのを聞いたことがあります。医療圏において患者供給の最上流に位置するにもかかわらず、地域医療構想には無関心、かつほぼ“無縁”だった大学病院ですが、これからはさすがに地域医療を意識した経営が求められることになるでしょう。「中間取りまとめ」では、そうした唯我独尊でやってきた大学病院への反省からか、これからの大学病院と地域医療との関わりについて、次のように地域の医療機関や行政との積極的な対話の必要性を指摘しています。「2025年問題以降は、ほとんどの地域で高度急性期病床及び急性期病床の需要は減少する見込みであり、大学病院が担う役割等に鑑みれば、（中略）今後、大学病院が担う診療規模の拡大は現実的ではない」、「今後の医療需要が減少していく地域においては、大学病院をはじめ自治体や地域の医療機関等の関係者による合意の下で、地域の医療機能の集約化等に取り組むことが重要であるが、その際、大学病院において教育・研究に従事する人材を確保し、教育・研究機能を維持・発展させるために、都道府県の意見も聴きながら大学病院がその中核的な役割を果たすことを通じて、地域の医療提供体制の再構築を進めることも検討すべきである」。確かに、これまで大学病院と地域の医療機関との対話の機会は少なかったようです。医師や患者の“供給元”でもあることから、地域の医療機関が大学病院に対して強くモノを言えない、という事情もあるようです。そう考えると、「今後の医学教育の在り方に関する検討会」で、大学病院の在り方や、改革プラン策定の検討を行う際には、地域医療構想の担当官庁である厚生労働省も入るべきだと思うのですが、皆さんどう考えますか？大学の教授は財前教授のころと比べると相当割に合わない仕事になったところで、映画『白い巨塔』が描くのは、「一県一医大構想」が推し進められる以前、旧帝国大学医学部が権勢を誇り、医学部教授の権力も凄まじく大きかった時代の医学部の姿です。医学部教授の数が大幅に増え、製薬企業等から大学への研究費や奨学寄付金の給付が厳格化され、さらにはパワハラ、アカハラがすぐに事件化される現在、教育、研究だけではなく大学病院の経営にまで目を配らなければならない大学病院の教授は、財前教授のころと比べると相当割に合わない仕事になったと言えるでしょう。それでも、「教授を目指す！」という若手医師がいなくならないのはなぜでしょう。「教授」という肩書が魅力的なのか、はたまた昔より小さくなったとはいえ「権力」に惹かれるのか。そのあたり、人間の欲望自体は『白い巨塔』公開時からほとんど変わっていないようです。参考1）今後の医学教育の在り方に関する検討会　中間取りまとめについて／文部科学省

　片頭痛治療に対する抗カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）抗体フレマネズマブの有効性は、ランダム化比較試験で実証されているものの、実臨床での研究結果は、いまだ限られている。獨協医科大学の鈴木 紫布氏らは、リアルワールドにおける日本人片頭痛患者に対するフレマネズマブ治療の有効性および忍容性を明らかにするため、単一施設観察研究を実施した。Frontiers in Neurology誌2023年7月6日号の報告。　対象は、6ヵ月間、毎月または四半期ごとにフレマネズマブ投与を行った反復性片頭痛（EM）および慢性片頭痛（CM）患者。主要アウトカムは、フレマネズマブ治療後の1ヵ月当たりの片頭痛日数（MMD）および治療反応率の変化とした。副次的アウトカムは、治療6ヵ月時点での治療反応患者の予測因子を特定とした。また、他の抗CGRP抗体から切り替えを行った患者におけるフレマネズマブ治療の有効性を評価し、毎月投与群と四半期投与群におけるフレマネズマブの有効性を比較した。MMDは、頭痛日誌を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、1回以上のフレマネズマブ治療を行い3ヵ月以上のフォローアップ調査を実施した片頭痛患者127例（年齢：45.2±12.6歳、女性：96例）。・MMDのベースラインからの変化量は、1ヵ月後で－6.1±4.7日、3ヵ月後で－7.7±4.4日、6ヵ月後で－8.5±4.5日であった（各々、p＜0.001）。・6ヵ月後の治療反応率は、以下のとおりであった。【EM群】50％以上：67.6％、75％以上：22.5％、100％：5.4％【CM群】50％以上：52.2％、75％以上：14.9％、100％：1.5％・フレマネズマブ治療は、他の抗CGRP抗体から切り替えを行った患者35例においても、有効であった。・毎月および四半期ごとのフレマネズマブ投与は、EM群およびCM群のいずれにおいても、MMD減少に対する同様の効果が認められた。・CM群の65.1％において、6ヵ月後にEMの寛解が認められた。・副作用発現率は9.5％であり、軽度であった。・1～3ヵ月のMMD50％以上減少は、6ヵ月後のMMD50％以上減少の適切な予測因子であった（感度：90.5％、特異度：80.6％、p＜0.001）。　これらの結果から、著者らは「片頭痛患者に対する毎月および四半期ごとのフレマネズマブ投与による良好な有用性および忍容性が、リアルワールド研究において確認された」としている。

　急性副鼻腔炎の小児患者における外来での経験的抗菌薬治療では、アモキシシリンと比較してクラブラン酸・アモキシシリンは、治療失敗の割合には差がないものの、消化器症状やイースト菌感染のリスクが高いことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のTimothy J. Savage氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年9月19日号に掲載された。傾向スコアマッチング法を用いた米国のコホート研究　本研究は、米国の全国的な医療データベースを用いたコホート研究であり、年齢17歳以下の急性副鼻腔炎の新規外来患者で、診断の同日にクラブラン酸・アモキシシリンまたはアモキシシリンの処方を受けた患者を対象とした（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　主要アウトカムは、コホートへの登録から1～14日目の治療失敗であった。治療失敗は、新規抗菌薬処方、急性副鼻腔炎による救急診療部または入院での受診、副鼻腔炎の合併症による入院での受診と定義した。　コホートには32万141例が含まれ、傾向スコアマッチング法により19万8,942例（各群9万9,471例）を解析の対象とした。10万340例（50.4％）が女性で、10万1,726例（51.1％）が12～17歳、5万2,149例（26.2％）が6～11歳、4万5,067例（22.7％）が0～5歳であった。治療失敗：1.7％ vs.1.8％、有害事象：2.3％ vs.2.0％　全体で、治療失敗は1.7％、重大な治療失敗（救急診療部または入院での受診）は0.01％で発生した。　治療失敗のリスクについては、クラブラン酸・アモキシシリン群とアモキシシリン群で差を認めなかった（1.7％［1,718例］vs.1.8％［1,751例］、リスク比[RR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.92～1.05）。　有害事象の頻度は、クラブラン酸・アモキシシリン群で高かった（2.3％［2,249例］vs.2.0％［1,970例］、RR：1.15、95％CI：1.08～1.22）。また、消化器症状（RR：1.15、95％CI：1.05～1.25）およびイースト菌感染（1.33、1.16～1.54）のリスクは、いずれもクラブラン酸・アモキシシリン群で高かった。　年齢で層別化すると、クラブラン酸・アモキシシリン群における治療失敗のRRは、0～5歳では0.98（95％CI：0.86～1.12）、6～11歳では1.06（0.92～1.21）、12～17歳では0.87（0.79～0.95）であった。同様に、有害事象のRRは、0～5歳では1.23（1.10～1.37）、6～11歳では1.19（1.04～1.35）、12～17歳では1.04（0.95～1.14）だった。　著者は、「これらの知見は、急性副鼻腔炎の経験的抗菌薬治療における薬剤選択の決定に有用と考えられる」としている。

　9月22日、日本糖尿病学会（理事長：植木 浩二郎氏［国立国際医療研究センター研究所］）と日本糖尿病協会（理事長：清野 裕氏［関西電力病院］）は都内でメディアセミナーを合同で開催した。セミナーでは、以前から活動が続けられている糖尿病のアドボカシー活動の現状や今後の展望、新たな呼称候補の発表などが語られた。糖尿病の呼称変更がスティグマ払拭の一歩に　門脇 孝氏（IDF-WPR※議長［虎の門病院］）は、「糖尿病医療におけるアドボカシーの重要性」をテーマに講演した。糖尿病の病態解明や治療が進んでいる一方で、過去の負のイメージが社会に定着し、患者の不利益になっていることを指摘。糖尿病患者の生命予後も改善されている現在、病気への誤解や偏見を当てはめる「スティグマ」は医学的、社会的にも解消されるべきと説明した。こうした課題に対応するために2019年にアドボカシー委員会を立ち上げ、活動の1つとして1907年から使用されている「糖尿病」の病名・呼称の変更があると説明した。「糖尿」という言葉が病態を正確に表すものではなく、国際的にも通用しなくなっていることから呼称を「ダイアベティス」に変更することを提案した。また、門脇氏は私見としながら周知のために「ダイアベティス（糖尿病）」と一定期間使用していく必要があるとも語った。　清野氏は「糖尿病協会のアドボカシー活動」をテーマに説明を行った。同協会のアンケートによれば「糖尿病は生活の乱れによる病気」や「糖尿病は遺伝する」など誤ったイメージが今も持たれていること、糖尿病患者は社会的な不利益（たとえば生命保険契約や住宅ローンなど）があること、糖尿病というスティグマを多くの患者が感じていることが報告された。そこで、同協会では「糖尿病にまつわる“ことば”を見直すプロジェクト」を実施し、「血糖コントロール」を「血糖マネジメント（管理）」や「療養指導」を「治療支援、治療アドバイス」などに変更する改革を行っていると説明した。また、「糖尿」という言葉は侮蔑的であり、わが国の辞典・辞書には糖尿病に関し「尿」という言葉が必ず入っていることを指摘。海外では「尿」ではなく「血糖」が使用されており、清野氏は「国際的にみてもきちんと病態を表す正しい命名にするべき」と語った。　植木氏は「日本糖尿病学会のアドボカシー活動」をテーマに説明を行った。同学会では、「糖尿病への誤解・偏見の除去」、「有効で負担の少ない治療の普及」、「根治・寛解療法の開発」、「患者の経済的負担の軽減」を主な活動として行い、とくに「誤解・偏見の除去」では、糖尿病患者の生命予後の改善に伴い生命保険会社への契約制限の撤廃に向け働きかけを行っていると説明した。また、新しい治療法（例：スリープ状胃切除手術、SAP療法など）の導入で、これらの保険収載や症例の蓄積を行う一方で、医療費が過大な負担とならないように厚生労働省へ1型糖尿病の指定難病認定への働きかけなどを行っていると説明した。　矢部 大介氏（IDF-WPR※理事［岐阜大学大学院］）が「アドボカシー活動に関するアジアの動向」をテーマに、アジアの糖尿病患者の動向やわが国の団体・患者との連携活動について報告した。アジアでは、約2億9,600万人の糖尿病患者が推定され、糖尿病患者は結婚や就職で不利とされ、とくに1型糖尿病の患者が幼稚園や学校に入れない例もあるという。IDF-WPRの主な活動は、医療にアプローチできない患者の支援や糖尿病予防への取り組みを行っているほか、患者が差別されないための社会発信やICTを活用したアドボカシー活動を実施しているという。矢部氏は「呼称変更だけでなく、アジアにおける糖尿病の正確な知識の普及・啓発にも関心を高めてほしい」とメディアに要望を語った。時間をかけ社会と対話し、呼称変更を啓発していく　津村 和大氏（学会・協会合同アドボカシー委員会委員/糖尿病の呼称案検討WGリーダー［川崎市立川崎病院］）は「糖尿病の新たな呼称の提案」をテーマに、呼称変更の意義やその背景を説明した。学会・協会合同アドボカシー委員会の取り組みとして、社会への啓発や医療者への教育、政府などへの情報提供・働きかけ、「糖尿病の新たな呼称検討」が行われている。糖尿病の呼称案検討ワーキンググループ（WG）が新呼称提案をした背景には、糖尿病の社会的な誤解を払拭するうえで重要であり、「社会全体に正確な理解が進まないとスティグマ払拭につながらない」と説明する。また、WGでは「学術的」「国際的」「略称」「診療科名」「新規性」の5つの観点から呼称案を選定し、「ダイアベティス」を候補にしたと語った。津村氏は「これらはいずれも強要するものではなく、メディアも参画者として活動に賛同してほしい」と要望を述べた。　山田 祐一郎氏（学会協会合同アドボカシー委員会長［関西電力病院］）は、「普及啓発に向けた協会の今後の取り組み」について説明した。同協会では、さまざまな糖尿病に関する啓発活動を行っているが、とくに医療者への啓発活動では、糖尿病のスティグマのアンケート報告や先述の言葉の見直しで啓発動画の配信・普及などを実施している。最近では、製薬企業を中心とする企業委員会とスティグマ払拭に向けたアドボカシー活動で定期的な意見交換を行っていると説明した。　山内 敏正氏（学会協会合同アドボカシー委員会委員）［東京大学大学院］）は、「普及啓発に向けた学会の今後の取り組み」について説明した。「糖尿病を巡る『言葉』の問題」について、医療者が診療で言葉を意識し、慎重に選んでいる欧米の事例を挙げ説明した。今後の取り組み・進め方として、糖尿病のスティグマの存在を社会に対し説明する場を設け、正しい知識の普及・啓発を行うために糖尿病患者などの当事者、医療者、企業関係者などの議論の場を設け、オープンなディスカッションを行うという。また、山内氏は「呼称変更実施の検討も含め、今後1年をかけて広く話し合いたい」と展望を語った。※IDF-WPR：International Diabetes Federation Western Pacific Region

　東京海上日動火災保険とエーザイは認知症の早期発見や早期治療について経済的に支援するための「認知症治療支援保険」を共同で開発したことを、9月28日のプレスリリースにて発表した。アルツハイマー病による軽度認知障害またはアルツハイマー型認知症に特化した補償は業界初となる。　9月25日に、エーザイとバイオジェンが共同開発したヒト化抗ヒト可溶性アミロイドβ凝集体モノクローナル抗体レカネマブ（商品名：レケンビ点滴静注200mg、同500mg）が、「アルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制」の効能・効果において厚生労働省より承認を取得した。認知症の約6割を占めるアルツハイマー病について、早期の治療介入により疾患の進行の抑制が期待できることから、認知症の早期発見や早期治療に備えることの重要性が増している。　レカネマブは、アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度認知症の患者が対象となるが、その判断にはアミロイドβ病理の確認を行うPET検査等を受ける必要がある。こうした検査・治療には、一定の自己負担を要する。認知症治療支援保険では、保険料月額1,370円で、（1）早期発見の支援として、初めて軽度認知障害（含む認知症）と診断確定された場合、アミロイドPET検査の費用等に充てる一時金30万円※と、（2）早期治療の支援として、初めてアルツハイマー病による軽度認知障害（含むアルツハイマー型認知症）と診断確定された場合、新たな治療薬による治療費用等に充てる一時金100万円※を補償するという（※本例は50～54歳男性の場合。契約条件によって異なる）。契約方式は、企業等を契約者とし、その構成員等が任意に加入する団体契約となる。　また、付帯サービスとして、エーザイが開発した認知機能（脳の反応速度、注意力、視覚学習および記憶力）のデジタルチェックツール「のうKNOW」を加入者に提供し、認知機能の低下を捉えることで、早期発見・早期治療への導線をサポートする。

　2023年のノーベル生理学・医学賞は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンの開発を可能にしたヌクレオシド塩基修飾の発見に対して、カタリン・カリコ（Katalin Kariko）氏とドリュー・ワイスマン（Drew Weissman）氏に授与することを、スウェーデン・カロリンスカ研究所のノーベル委員会が10月2日に発表した。カリコ氏とワイスマン氏の画期的な発見は、mRNAがヒトの免疫系にどのように相互作用するかという理解を根本的に変え、人類に対して最大の脅威の1つとなったCOVID-19パンデミックにおいて、前例のないワクチン開発に貢献した。授賞式は12月10日にストックホルム市庁舎にて開催される。　ノーベル委員会はプレスリリースにて、カリコ氏とワイスマン氏の業績を紹介している1）。以下に抜粋して紹介する。「mRNAワクチン」という有望なアイデア　ヒトの細胞では、DNAにコードされた遺伝情報がmRNAに伝達され、これがタンパク質生産の鋳型として使われる。1980年代、細胞培養なしにmRNAを生産する効率的な方法が導入された。この決定的な一歩は、いくつかの分野における分子生物学的応用の発展を加速させた。mRNA技術をワクチンや治療に利用するアイデアも浮上したが、その前に障害が待ち構えていた。in vitroで転写されたmRNAは不安定で、送達が困難であると考えられていたため、mRNAを脂質ナノ粒子によってカプセル化する必要があった。さらに、in vitroで産生されたmRNAは炎症反応を引き起こした。そのため、臨床目的のmRNA技術開発に対する熱意は、当初は限られたものであった。　ハンガリー出身の生化学者であるカリコ氏は、このような障害にも挫けずに、mRNAを治療に利用する方法の開発に力を注いだ。同氏が米国・ペンシルベニア大学の助教授だった1990年代初頭、自身のプロジェクトの意義について研究資金提供者を説得するのが困難であったにもかかわらず、mRNAを治療薬として実用化するというビジョンに忠実であり続けた。ペンシルベニア大学の同僚であった免疫学者のワイスマン氏は、免疫監視とワクチン誘発免疫応答の活性化において重要な機能を持つ樹状細胞に興味を持っていた。新しいアイデアに刺激され共同研究が始まり、異なるタイプのRNAが免疫系とどのように相互作用するかに焦点を当てた。ブレークスルー　カリコ氏とワイスマン氏は、樹状細胞がin vitroで転写されたmRNAを異物として認識し、活性化と炎症シグナル分子の放出につながることに気付いた。哺乳類細胞からのmRNAは同じ反応を起こさないため、in vitroで転写されたmRNAはなぜ異物として認識されるのか疑問に感じ、何らかの重要な特性が、異なるタイプのmRNAを区別しているに違いないと考えた。　RNAにはA、U、G、Cの4つの塩基があり、DNAのA、T、G、Cに対応している。カリコ氏とワイスマン氏は、哺乳類細胞のmRNAの塩基は頻繁に化学修飾されるが、in vitroで転写されたmRNAの塩基は化学修飾されないことを認めており、in vitroで転写されたRNAの塩基が変化していないことが、好ましくない炎症反応の説明になるのではないかと考えた。これを調べるため、研究チームは塩基に独自の化学修飾を施したさまざまな変異型mRNAを作製し、樹状細胞に投与した。結果は驚くべきもので、mRNAに塩基修飾を加えると、炎症反応はほとんど消失した。これは、細胞がどのようにしてさまざまな形のmRNAを認識し、それに反応するかという理解にパラダイム変化をもたらすものであった。カリコ氏とワイスマン氏は自らの発見がmRNAを治療に利用するうえで重大な意味を持つことを理解し、この画期的な結果は2005年に発表された2）。これはCOVID-19が流行する15年前であった。　カリコ氏とワイスマン氏が2008年3）と2010年4）に発表したさらなる研究で、塩基を修飾して作成したmRNAを送達すると、修飾していないmRNAに比べてタンパク質産生が著しく増加することを示した。この効果は、タンパク質産生を制御する酵素の活性化が抑制されたことによるものであった。カリコ氏とワイスマン氏は、塩基修飾が炎症反応を抑制し、タンパク質産生を増加させるという発見を通して、mRNAの臨床応用に至る重要な障害を取り除いた。mRNAワクチンの可能性　mRNA技術への関心が高まり始め、2010年にはいくつかの企業が開発に取り組んでいた。ジカウイルスや、SARS-CoV-2と関連が深いMERS-CoVに対するワクチンの開発が進められていた。COVID-19パンデミック発生後、SARS-CoV-2のスパイクタンパク質をコードする2つの塩基修飾mRNAワクチンが記録的なスピードで開発された。約95％の予防効果が報告され、両ワクチンとも2020年12月に承認された。　mRNAワクチンの驚くべき柔軟性と開発スピードは、この新たなプラットフォームをほかの感染症に対するワクチンにも利用する道をひらくものだ。将来的には、この技術は治療用タンパク質の送達や、ある種のがんの治療にも使用されるかもしれない。　SARS-CoV-2に対して、mRNAワクチンとは異なる方法論に基づくワクチンも急速に導入され、合わせて130億回以上のCOVID-19ワクチンが世界中で接種された。このワクチンによって何百万人もの命が救われ、さらに多くの人々の重症化を防ぐことができた。今年のノーベル賞受賞者たちは、mRNAにおける塩基修飾の重要性という根本的な発見を通じて、現代の最大の健康危機における変革的発展に大きく貢献した。　カタリン・カリコ氏は、1955年ハンガリーのソルノク生まれ。1982年にセゲド大学で博士号を取得後、1985年までセゲドにあるハンガリー科学アカデミーで博士研究員として勤務。その後渡米し、テンプル大学（フィラデルフィア）とUniformed Services University of the Health Sciences（USUHS）（ベセスダ）で博士研究員として勤務。1989年にペンシルベニア大学の助教授に任命され、2013年まで在籍。その後、BioNTech社副社長、後に上級副社長に就任。2021年よりセゲド大学教授、ペンシルベニア大学ペレルマン医学部非常勤教授。　ドリュー・ワイスマン氏は1959年米国マサチューセッツ州レキシントン生まれ。1987年にボストン大学で医学博士号を取得。ハーバード大学医学部のベス・イスラエル・ディーコネス医療センターで臨床研修を受け、米国国立衛生研究所（NIH）で博士研究員として研究。1997年、ペンシルベニア大学ペレルマン医学部に研究グループを設立。The Roberts Family Professor（ワクチン研究）、ペンシルベニア大学RNAイノベーション研究所所長。

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第52回：成人先天性心疾患、それは循環器専門医の中でも難しい領域私の所属するMontefiore Medical CenterのFellowshipのプログラムの中には、成人先天性心疾患のローテーションが4週間あります。というのも米国循環器専門医での出題範囲に含まれているからです。心房中隔欠損（ASD）、心室中隔欠損（VSD）、動脈管開存症（PDA）、ファロー四徴症であれば成人循環器専門医でも診ることはあります。しかし複雑心奇形でフォンタン手術後となると、臨床研究に関わったことがある程度で、実際の臨床はかなり難しい印象です1）。20年前、学生の頃にポリクリで小児科をローテートした際にこのような疾患群を診たりしておりましたが、当時は成人の患者さんは少なかった印象です。現在は複雑な成人先天性心疾患が医療の発達に伴い増えてきており、その患者さんたちを診ることができる医師が少ないともいわれています。日本との違いもいろいろ感じました。重症の患者さんに関しては、移植も選択肢になってきます。そのような選択肢がより多くあるのも米国ならではかと思います2）。また、日本にはほとんどが日本人しかおりませんが、ここは人種のるつぼのアメリカ、ニューヨーク。先天性心疾患の多い人種、家系もあり、複雑です3）。Interventional CardiologyはASD、PDA、卵円孔開存（PFO）、などの治療もしますし、また成人先天性心疾患は動脈硬化性の病気になりやすいともいわれており、私の分野であっても知見を深めていく必要がありそうです。参考1）Yasuhara J, et al. Predictors of Early Postoperative Supraventricular Tachyarrhythmias in Children After the Fontan Procedure. Int Heart J. 2019;60:1358-1365.2）松田 暉, et al. 成人先天性心疾患に対する心臓移植：Failed Fontanからみた海外の現状と我が国の課題. 日本成人先天性心疾患学会雑誌. 2017;6:6-15.3）早野 聡. 先天性心疾患における網羅的遺伝学的解析の歴史と展望. 日本小児循環器学会雑誌. 2021;37:193-202.ColumnCirculation誌の姉妹誌であるCirculation Cardiovascular Interventions誌9月号に、抗血小板薬2剤併用療法（Dual Antiplatelet Therapy）について調べた論文が掲載されました。Kuno T, et al. Short-Term DAPT and DAPT De-Escalation Strategies for Patients With Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16:e013242.日本の先生方のみならず、主にニューヨークで培った人脈を基に、Mount Sinai、ニューヨーク大学の先生方にも共同著者としてご参加いただきました。自信作ではありましたが、循環器四大雑誌であるJACC、Circulation、European Heart Journal、JAMA Cardiologyにはすべて断られ、Circulationの姉妹誌になんとか落ち着きました。追い追い、このようなメタ解析についてもお話しできればと思います。なお、米国のTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）学会に付属するTCTMDというメディアからインタビューを受け、コメントを掲載していただきました。Maxwell YL. Unguided De-escalation, Short DAPT the Best Strategies in ACS: Meta-analysis. TCTMD. 2023 Sep 5.

第152回：高齢者機能評価、米国ではどう使っていますか？ほか（視聴者からの質問）参考Dr.樋口の老年医学オンラインサロン シーズン2（医師限定・有料）

第100回　英語で「気を付ける」は？You may experience some mild side effects after getting vaccinated.（ワクチン接種後に軽い副反応があるかもしれません）You may experience some mild side effects after getting vaccinated.（ワクチン接種後に軽い副反応があるかもしれません）What symptoms should I watch out for?（どんな症状に気を付けるべきですか？）《例文1》Please watch out for your sodium intake.（塩分摂取量に気を付けてください）《例文2》Watch out for the slippery floor!（床が滑りやすいので気を付けて！）《解説》「気を付ける」「注意する」という一般的な表現は“watch out (for)”を使います。文字通り、「よく見て、観察する」というニュアンスです。“for”の後には人、モノ、事柄などが入り、さまざまな場面で使えます。“watch out!”（危ない！ 注意して！）と、とっさに注意を促すときにも使います。また、ネガティブな内容だけでなく、“look for”と同じように、ポジティブな内容にも使えます。“She has been watching out for opportunities.”（彼女はチャンスを待ち望んでいます）といった表現です。医療現場で、患者さんに注意を促すことは多いと思いますので、そんな状況で使ってみてください。“Watch out for the situations!”講師紹介

（1）学会発表原稿作成に使えるプロンプト英語がネックで国際学会での発表を躊躇している方がいらっしゃるかもしれません。しかし、英語の文章の生成が得意なChatGPTをここでも有効活用することができます。なお、学会によってはChatGPTの使用を禁止、もしくは使用した場合には使用したことの明示を求めている場合があるため、各学会の指針を確認してください。研究や症例報告などの論文化を前提に、国際学会で発表をするという方もいらっしゃると思います。その場合、論文の文章をもとに学会発表のための英語原稿を作成する必要が出てきますが、論文の文章をそのまま使用すると、話した時に違和感のある英語になってしまいます。論文の文章から発表用の原稿を作成したい場合、以下のようなプロンプトを使用することができます。＃役割あなたは優秀な研究者です＃命令書入力文の抄録を学会発表で話すための原稿に変更してください＃制約条件出力は英語で行ってください難しい表現は避け、自然な英語にしてください＃入力文（ここに抄録を入力）図1に抄録の一部をこのプロンプトを用いて書き換えた例を示しています。中には違和感のある表現もあり、すべてを採用するのは避けたほうがよいですが、伝わりやすい表現があれば参考にすることができます。（図1）論文の文章を発表用の原稿に書き換え画像を拡大する（2）学会発表の質疑応答に使えるプロンプトChatGPTを利用して、文章をもとに質問やコメントを考えてもらうことが可能です。たとえば国際学会での発表を控えていて、質疑応答に備えて想定質問とその回答をあらかじめ用意しておきたい状況があると思います。また、国際学会で座長を任された際に、事前に提出された抄録からコメントや質問を考えておきたいというシチュエーションもあるかもしれません。そのような場合、以下のようなプロンプトが有効です。＃役割あなたは○○領域の権威ある教授で、学会の座長です＃命令書抄録に対して質問5個とコメント2個考えてください＃制約条件出力は英語で行ってください研究の本質をつくような鋭い質問をしてください将来の研究につながるような建設的なコメントをしてください質問とコメントは口語調にしてください＃入力文（ここに抄録を入力）例として、ある論文の抄録を入力すると、図2のように指示どおり5つの想定質問を考えてくれます。これをもとに事前に回答を用意しておけば、質疑応答がスムーズに行えるようになるかもしれません。また、図3のように建設的なコメントも考えてくれるため、座長になった時にもコメントをするのに役立ちます。もちろん、ChatGPTが提案したものをすべて採用する必要はなく、妥当なものだけを抽出して採用すればよいと思います。なお、ここでは例として英語で出力していますが、日本語の抄録を入力したり、日本語で出力したりすることも可能です。（図2）ChatGPTが考えた想定質問画像を拡大する（図3）ChatGPTが考えた座長コメント画像を拡大する

既治療胆道がんの経口FGFR1～4阻害薬「リトゴビ錠」今回は、抗悪性腫瘍剤/FGFR阻害薬「フチバチニブ（商品名：リトゴビ錠4mg、製造販売元：大鵬薬品）」を紹介します。本剤は、FGFR1～4遺伝子異常を持つ腫瘍細胞の増殖を抑制して細胞死を誘導する経口の抗がん剤であり、胆道がん患者さんの新たな治療選択肢の1つとして期待されています。＜効能・効果＞がん化学療法後に増悪したFGFR2融合遺伝子陽性の治癒切除不能な胆道がんの適応で、2023年6月26日に製造販売承認を取得し、9月7日より販売されています。なお、本剤の1次治療および術後補助療法としての有効性および安全性は確立していません。＜用法・用量＞通常、FGFR2融合遺伝子が確認された成人には、フチバチニブとして1日1回20mgを空腹時に経口投与します。食後に本剤を投与した場合、本剤のCmaxおよびAUCが低下するという報告があるため、食事の1時間前から食後2時間までの間の服用は避けます。本剤投与により副作用が発現した場合には、通常投与量20mg→1段階減量16mg→2段階減量12mg→投与中止という基準を参考に減量・中止します。＜安全性＞国際共同第I/II相試験（TAS-120-101試験）第II相パートおいて多く認められた副作用は、高リン血症（85.4%）、脱毛症33.0％、口内乾燥30.1％、下痢28.2％、皮膚乾燥27.2％、口内炎20.4％、疲労25.2％、手掌・足底発赤知覚不全症候群21.4％、味覚異常18.4％、爪の障害15.5％などでした。なお、重大な副作用として、網膜剥離（漿液性網膜剥離［1.0%］、網膜色素上皮剥離［1.0%］）など）、高リン血症（91.3%）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、FGFR2遺伝子に異常がある胆道がんの治療薬です。2.この薬は、ほかの抗がん剤による治療で効果が不十分になったときに使用されます。3.この薬を服用中は定期的に血液検査で血清リン濃度を測定する必要があります。高リン血症が現れることがありますが、ほとんどの場合は無症状です。4.網膜障害が起きることがあるので、視力が下がる、視野が狭くなる、飛蚊症など眼の異常を感じたら、速やかにご相談ください。5.妊娠する可能性のある女性は、この薬を使用している間および使用終了後1週間は適切な避妊をしてください。同様に男性もこの薬を使用している間および使用終了後1週間は、バリア法（コンドーム）で避妊してください。【ここがポイント！】胆道がんのうち、とくに胆管がんは予後不良で治療選択肢も限られているため、ドライバー遺伝子と考えられているFGFR2融合遺伝子を標的にした治療法が注目されています。FGFRは線維芽細胞増殖因子受容体と呼ばれ、線維芽細胞増殖因子と結合して細胞内シグナル伝達を活性化します。しかし、FGFR遺伝子に異常が起こると、増殖因子がなくても恒常的にシグナル伝達が活性化され、がん化やがんの進行が促進されます。本剤は、FGFR1～4の4種類すべてを選択的かつ不可逆的に阻害することで、FGFR遺伝子増幅、変異、融合または再構成などの異常を有するがん細胞において細胞内シグナル伝達を抑制し、抗悪性腫瘍効果を示すと考えられています。全身療法の治療歴のある局所進行または転移性の切除不能な肝内胆管がん患者を対象とした多施設オープンラベル単群試験TAS-120-101試験（FOENIX-CCA2試験）で、主要評価項目である奏効率は42％（95％信頼区間：32～52）で、奏効期間中央値は9.7ヵ月（同：7.6～17.1）、無増悪生存期間中央値は9ヵ月、全生存期間中央値は21.7ヵ月でした。類薬として、がん化学療法後に増悪したFGFR2融合遺伝子陽性の治癒切除不能な胆道がんを適応とするペミガチニブが2021年3月に製造販売承認を取得しています。また、ペミガチニブは2023年3月にFGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍の追加承認を取得しています。本剤を食後に投与すると、最高血中濃度（Cmax）および血中濃度-時間曲線下面積（AUC）が低下するので、食事の1時間前から食後2時間までの間の服用は避けます。FGFR阻害薬による高リン血症は高頻度で起こるので、インスタント食品やファストフード、清涼飲料水などのリンを多く含有する食品をなるべく控えることも指導しましょう。

認知症を阻止するらしい神経細胞2種類を同定アルツハイマー病（AD）の病変であるアミロイド蓄積がたとえあっても認知機能が維持されて認知症になりにくいことと関連する脳の神経細胞2種類が同定されました1,2）。それらの神経細胞が死なないようにする手段を新たな成果を頼りに開発できるかもしれません。ねばねばしたアミロイドタンパク質の脳での蓄積がADの病因と広く言われています。その蓄積がやがて垢のような塊になって神経を死なせ、ついには記憶や意識を損なわせるという考えです。しかし認知機能障害を被る高齢者の誰もが脳にアミロイド塊を有するというわけではありませんし、脳にアミロイドが蓄積していると必ずADが生じるというわけでもありません。それはなぜなのかを調べるべく米国・ピッツバーグ大学やマサチューセッツ工科大学（MIT）の研究者らは数千人の高齢者の認知や振る舞いの推移を1994年から追っている試験・Religious Orders Study/Memory and Aging Project（ROSMAP）に目を向けました。AD病変や認知機能障害の程度がまちまちな死亡被験者427例の脳組織の前頭前皮質の細胞が活動遺伝子の配列を頼りに分類され、どこにどの細胞があるかを示す地図が作られました。その結果、認知機能全般がすこぶる良好な人に多く、逆に低下している人では乏しい細胞の集団2つが同定されました。その1つは統合失調症などの脳疾患と関連するタンパク質・リーリン（reelin）の遺伝子が発現している神経細胞、もう1つは体のあちこちの営みを調節するホルモン・ソマトスタチン（somatostatin）の遺伝子を発現する神経細胞です。認知機能が損なわれていない人ではADの特徴である脳のアミロイド大量蓄積があったとしてもそれらの神経細胞が脳に豊富に残っており、それらの細胞はAD発症を防ぐ役割をどうやら担うようです。ADの研究では電気信号を伝えて別の神経を活性化する興奮性神経細胞がもっぱら注目されてきました。しかし今回の研究で見つかった2種は興奮性神経とは正反対の抑制性神経です。抑制性神経は神経間の通信を止める働きを担います。少なくともいくらかの人のそれらリーリン/ソマトスタチン発現抑制性神経はAD病変によってとりわけ壊れやすいのではないかと研究者は考えています。今年の早くにNature Medicine誌に掲載されたリーリン遺伝子変異の報告3）はその考えを支持しています。リーリンの機能を底上げするその変異を有する男性は脳のアミロイド蓄積が半端なく大量にもかかわらず67歳になっても認知機能が正常でAD症状を示しませんでした。そういう先立つ成果があるのでリーリン発現神経に辿りついた今回の成果はそれほど驚くものではなく、一貫した成果が得られていることに安心していると研究者は言っています4）。これまでAD治療手段の開発といえば脳のアミロイド蓄積をどうにかする手段にもっぱら目が向けられていました。今回の結果はそうではなくADで壊れやすい脳細胞を守る手段を見つける取り組みを後押しするでしょう。個々の細胞の配列を読み取ってそれらの地図（atlas）を作った今回の成果は最新技術の賜物であるとカリフォルニアの研究所Sanford Burnham Prebys Medical Discovery Instituteの神経科学者Jerold Chun氏は言っています4）。AD患者は神経が発火しすぎて生じる発作を生じやすいことが知られますが、それは抑制性神経損失のせいかもしれないと同氏は想定しています。今回の研究で作られた脳細胞の地図はどの研究者も使えるように公開5）されており、それを出発点にして研究の裾野が一層広まるでしょう。参考1）Mathys H, et al. Cell. 2023;186:4365-4385.2）Decoding the complexity of Alzheimer’s disease / Massachusetts Institute of Technology3）Lopera R, et al. Nat Med. 2023;29:1243-1252.4）The brain cells linked to protection against dementia / Nature5）Single-cell transcriptomic atlas of the aged human prefrontal cortex