老化に伴う難聴を脳のコレステロール補強で防ぎうる老化と関連する難聴は大問題であり、65歳を超える高齢者の約3人に1人が多かれ少なかれそうなります。難聴は聞こえにくくなるという不便さを強いることに加えて認知機能低下が早まることや認知症リスクの上昇とも密接に関連します。そういう大きな問題をはらむ老化関連難聴を脳のコレステロール補強といういとも手軽な方法で防げるかもしれないことがアルゼンチンのチームによるマウス実験で示されました1）。ちまたではコレステロールといえば悪者と相場が決まっていますが、神経細胞膜の要員の1つであり、神経細胞や膜連携タンパク質の機能に不可欠です。コレステロールはシナプス膜に豊富で、タンパク質複合体の数々に結合したり影響を及ぼしたりしてそれらの構造や振る舞い、活性を調節することが最近の研究で示されています。シナプス形成、細胞間相互作用、細胞内伝達に与するコレステロールを中枢神経系（CNS）は手ずから生成します。というのも末梢のコレステロールは血液脳関門（BBB）を通過できず、CNSは他所から調達することができないからです。ゆえに脳のコレステロール濃度は厳密に調節されており、その調節の乱れは認知機能障害や種々の神経変性疾患と関連することが知られています。脳のコレステロールは老化の影響も受けます。たとえば老化に伴って海馬のコレステロールが減ります。また、老人や神経変性疾患患者の脳のコレステロールは乏しいという検体解析結果も報告されています。老化と関連するコレステロール減少の原因の1つは海馬でのコレステロール水酸化酵素CYP46A1の増加です。マウス海馬シナプスの老化に伴うコレステロール減少が主にCYP46A1亢進に起因し、シナプス受容体の行き来や陥入を立ち行かなくし、記憶障害をもたらすことが確認されています。注目すべきことに、脳のコレステロールを底上げすることで老化マウスのシナプスや認知機能の不備を減らしうることが示されています。また、神経変性疾患の治療効果もあるらしく、ハンチントン病マウスのシナプスや認知機能が脳へのコレステロール運搬粒子で改善しました。老化関連難聴は内耳の蝸牛の外有毛細胞（OHC）の損失を発端の1つとします。音信号の増幅に携わるOHCの側壁は厳密な管理下のコレステロールを含み、OHC側壁のコレステロール含量の変化はOHC側壁内のモータータンパク質プレスチンの機能や配置に影響を及ぼすようです。しかし内耳の病変にコレステロール変動がどう寄与しているかはこれまで調べられたことはありません。そこでアルゼンチン・ブエノスアイレス大学のチームはコレステロール欠乏が内耳蝸牛の老化病変に寄与するとの仮説を立て、若いマウスと老化マウスの内耳のCYP46A1とコレステロール量を調べてみました。すると予想どおり高齢マウスの内耳のCYP46A1は若いマウスに比べて多く、コレステロールは逆に減っていました。続いて若いマウスのCYP46A1を過剰に活性化するとどうなるかが調べられました。その実験にはCYP46A1を活性化することが知られるHIV治療薬エファビレンツが使われました。若いマウスにエファビレンツを投与したところOHCのコレステロールが減り、プレスチンも乏しくなって配置が変わり、難聴がもたらされました。そして研究は脳のコレステロール補強の効果検討というクライマックスを迎えます。若いマウスへのエファビレンツ投与に伴う難聴を脳のコレステロール補強で防げるかどうかが調べられました。上述のとおりコレステロールは血中から脳に入れません。そこでコレステロールに似た構造と働きをし、BBBを通過して脳に到達できる植物ステロールに白羽の矢が立てられました。ここでも狙いどおりの結果が得られ、エファビレンツ投与マウスに植物ステロールを食べさせたところOHC機能が改善し、プレスチンの分布も正常化しました。最近ではエファビレンツが一翼を担うことが多い抗レトロウイルス薬ひとそろいを使用するHIV/AIDS患者に聴覚障害が多いことが報告されています。今回の結果によると植物ステロールがその予防や治療に役立つかもしれません。また、植物ステロールの服用は老化と関連する難聴の手軽な予防法となる可能性もあり2）、動物やヒトでのさらなる検討が期待されます。参考1）Sodero SO, et al. PLoS Biol. 2023;21:e3002257.2）Common supplements might reduce natural hearing loss / Eurekalert

動画解説第6回は、医学部5年生の男性から。外科志望にもかかわらず、手術見学で縫合の練習しかさせてもらえないと、臨床実習に対する不安の声が届きました。多くの医学生や研修医の悩みに向き合ってきた民谷先生が、解決に導くある工夫を提案します。

　PCI後の急性冠症候群（ACS）患者において、PCI翌日からアスピリンを中止、P2Y12阻害薬（チカグレロルまたはプラスグレル）に低用量コルヒチン（0.6mg/日）の併用が有効であることがMACT (Mono Antiplatelet and Colchicine Therapy) Pilot Studyより明らかになった。Journal of the American College of Cardiology Cardiovascular Interventions誌2023年8月14日号掲載の報告。　韓国・高麗大学九老病院のSeung-Yul Lee氏らは、ACS患者に対しPCI直後のP2Y12阻害薬単独療法へのコルヒチン併用は実行可能性があるものなのかを調査するために本研究を行った。対象者は薬剤溶出性ステントで治療されたACS患者を含む200例。PCI翌日、アスピリンは中止し、P2Y12阻害薬による維持療法に加え低用量コルヒチンを投与した。　主要評価項目は、3ヵ月後のステント血栓症の発生で、重要な副次評価項目は、退院前にVerifyNowで測定した血小板反応性と、高感度C反応性蛋白（hs-CRP）の1ヵ月後の減少率。　主な結果は以下のとおり。・登録症例200例中190例（95.0％）で3ヵ月の追跡調査を完了し、その間にステント血栓症（1例）とステント血栓症疑い（1例）が発生した（計2例、1.0％）。・全体の血小板反応性レベル（P2Y12反応単位［PRU］で測定）は27±42 PRUであり、血小板反応性が高い（＞208 PRU）患者は1例のみだった。・hs-CRPレベルは、PCI後24時間の6.1mg/L（IQR：2.6～15.9）から1ヵ月後の0.6mg/L（IQR：0.4～1.2）に減少した（p＜0.001）。・高炎症（hs-CRP≧2mg/L）の発生率は81.8％から11.8％に減少した（p＜0.001）。

　最近発表された無作為化試験のメタ解析では、ビタミンD3補充ががん死亡率に有益な影響を与えることが明らかになっている1）。今回、東京慈恵会医科大学の菅野 万規氏らの研究で、p53免疫反応性を有する消化管がん患者において、ビタミンD補充が再発/死亡リスクを低下させることが明らかになった。JAMA Network Open誌2023年8月22日号に掲載。　本研究は、ビタミンD補充の効果をプラセボと比較した無作為化二重盲検試験であるAMATERASU試験のp53免疫反応性を有する患者における事後解析。AMATERASU試験は、単施設（国際医療福祉大学病院）において2010年1月～2018年2月に消化管がんを発症した患者を対象に、ビタミンD3カプセル（2,000IU/日）もしくはプラセボを投与し、中央値で3.5年（四分位範囲：2.5～5.3年）追跡した試験である。今回は、試験参加者417例のうち残存血清検体が得られた患者を対象とし、2022年10月20日～11月24日に解析した。主要評価項目は5年後の再発/死亡で、p53免疫反応性は、血清中の抗p53抗体陽性とがん細胞の99％以上におけるがん抑制タンパク質p53の核内蓄積と定義した。　主な結果は以下のとおり。・消化管がん392例（平均年齢66歳、男性66.3％）のうち、食道がん37例（9.4％）、胃がん170例（43.4％）、小腸がん2例（0.5％）、大腸がん183例（46.7％）であった。・血清抗p53抗体は142例（36.2％）で検出され、p53免疫組織化学的悪性度は血清抗p53抗体レベルと正の関連を示した（係数：0.19、p＜0.001）。・p53免疫反応性の80例の5年無再発生存率（RFS）は、ビタミンD群（80.9％）がプラセボ群（30.6％）より有意に高かった（ハザード比[HR]：0.27、95％信頼区間[CI]：0.11～0.61、p＝0.002）。・一方、非p53免疫反応性の272例の5年RFSは、ビタミンD群（22.2％）はプラセボ群（21.1％）と有意な差がなく（HR：1.09、95％CI：0.65～1.84）、p53免疫反応性におけるビタミンDの効果とは有意に異なっていた（交互作用のp＝0.005）。

　湯に浸かる入浴（浴槽入浴）の頻度と長期的な抑うつ発症との関連を調査した6年にわたるコホート研究の結果、冬に浴槽入浴を頻繁に行う高齢者では新たな抑うつの発症が有意に少ないことを、東京都市大学の早坂 信哉氏らの研究グループが明らかにした。日本温泉気候物理医学会雑誌2023年オンライン版7月24日号掲載の報告。　これまでの研究において、頻繁な浴槽入浴が高い自己評価と関連していることや、介護保険が必要になる可能性が低いことなどが報告されているが、生活習慣としての浴槽入浴が健康にどのような影響を及ぼすかについてはまだ十分に解明されていない。　そこで、研究グループは、日本老年学的評価研究（Japan Gerontological Evaluation Study：JAGES）の2010年および2016年調査の対象となった65歳以上の1万1,882人のうち、夏の入浴頻度の記録がある6,452人と冬の入浴頻度の記録がある6,465人をそれぞれ解析した。すべての解析対象者は要介護認定を受けておらず、老年期うつ病評価尺度スコアが4点以下でうつ病ではなかった。　浴槽入浴が0～6回/週のグループと、7回以上/週のグループの6年後のGDSによる抑うつの発症割合を求めた。浴槽入浴と抑うつの関連をロジスティック回帰分析によって年齢、性別、治療中の病気の有無、飲酒の有無、喫煙の有無、婚姻状況、教育年数、所得を調整して多変量解析を行い、オッズ比（OR）を求めた。　主な結果は以下のとおり。・夏の浴槽入浴が0～6回/週のグループの抑うつ新規発症率は12.9％、7回以上/週のグループは11.2％であった（p＝0.192）。・冬の浴槽入浴が0～6回/週のグループの抑うつ新規発症率は13.9％、7回以上/週のグループは10.6％で有意差が認められた（p＝0.007）。・共変量で調整した多変量解析において、夏の浴槽入浴が0～6回/週のグループを基準とした場合、7回以上/週のグループの抑うつ新規発症のORは0.84（95％信頼区間[CI]：0.64～1.10）で、浴槽入浴の頻度が高いほど抑うつの新規発症が少ない傾向にあった（p＝0.213）。・冬の浴槽入浴では、7回以上/週のグループの抑うつ新規発症のORは0.76（95％CI：0.59～0.98）で、統計学的に有意に少なかった（p＝0.033）。　これらの結果より、研究グループは「習慣的な浴槽入浴の温熱作用を介した自律神経のバランス調整などによる抑うつ予防作用による結果の可能性があり、健康維持のため高齢者へ浴槽入浴が勧められることが示唆された」とまとめた。

　レビー小体型認知症（DLB）患者のパーキンソニズムに対してレボドパで効果不十分な場合、レボドパの増量とゾニサミド併用の効果および安全性の違いについては、よくわかっていない。大阪大学の池田 学氏らは、レボドパ300mg/日以下で治療されたパーキンソニズムを伴うDLB患者を対象に、ゾニサミド25mg/日併用療法とレボドパ100mg/日増量療法の比較を行った。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2023年7月20日号の報告。　本DUEL研究は、多施設共同ランダム化非盲検並行群間非劣性試験として実施された。観察期間中、レボドパ300mg/日以下で4週間投与を行った。その後患者は、ゾニサミド25mg/日併用群またはレボドパ100mg/日増量群にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、16週目および24週目のMDS-UPDRS Part III総スコアの平均変化とした。　主な結果は以下のとおり。・16週目および24週目のMDS-UPDRS Part III総スコアの調整平均変化は以下のとおりであった。【ゾニサミド併用群】16週目：－6.3、24週目：－4.4【レボドパ増量群】16週目：－0.8、24週目：2.0・24週目の調整平均差は、－6.4（95％信頼区間：－13.5～0.7）であり、信頼区間の上限値は、非劣性マージン（3.0）よりも低かった。・MDS-UPDRS Part II、Eating Questionnaire、EuroQol-5 dimension-5 level （EQ-5D-5L）、Zarit介護負担尺度、その他の副次的評価項目の総スコアは、両群間で差は認められなかった。・有害事象の発生率は、両群間で差は認められなかった。　その結果を踏まえて著者らは、「レボドパで効果不十分な場合、ゾニサミド25mg/日を併用することで、DLB患者の運動症状に中程度の効果が期待できる。しかし、本研究では、レボドパ増量が想定されているほどの効果が得られなかったため、ゾニサミド25mg/日併用がレボドパ100mg/日と同程度の効果があるかは、検証できなかった」としている。

　高齢者は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンの接種率が高いにもかかわらず、SARS-CoV-2オミクロン株への感染および重症化のリスクが高く、とくに介護施設などで共同生活をしている高齢者はそのリスクが高いことが知られている。また、高齢者において、SARS-CoV-2オミクロン株感染後のハイブリッド免疫（ワクチン接種と感染をいずれも経験した人の免疫）の再感染に対する予防効果は明らかになっていない。そこで、カナダ・McMaster UniversityのJessica A. Breznik氏らの研究グループは、介護施設や老人ホームに入所しているワクチン接種済みの高齢者を対象に、SARS-CoV-2感染リスクに関連する因子を検討した。その結果、SARS-CoV-2オミクロン株への感染歴を有する高齢者は再感染リスクが低下せず、むしろ高かったことが明らかになった。本研究結果は、eClinicalMedicine誌オンライン版2023年8月21日号で報告された。　カナダ・オンタリオ州の介護施設または老人ホームに入所している高齢者で、ワクチン接種を4回受けている750例を対象に、2022年7月1日～9月13日の期間におけるSARS-CoV-2感染率を後ろ向きに調査し、感染リスクに関連する因子を検討した。また、観察期間前3ヵ月（2022年4月1日～6月30日）において、318例を対象に体液性免疫とT細胞免疫について検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象者の年齢中央値は87.0歳、女性の割合は64.4％（483例）、介護施設入所者の割合は57.1％（428例）であった。・観察期間において、750例中133例（17.7％）にSARS-CoV-2感染が確認された。・観察期間においてSARS-CoV-2感染が認められなかった617例のうち、観察期間前にSARS-CoV-2オミクロン株への感染歴を有する割合は8.9％（55例）であった。一方、観察期間に感染が認められた133例のうち、観察期間前にSARS-CoV-2オミクロン株への感染歴を有する割合は57.1％（76例）であった。・Cox比例ハザードモデルを用いてSARS-CoV-2感染リスクに関連する因子を検討した結果、SARS-CoV-2オミクロン株への感染歴を有する人は、観察開始9～29日後におけるSARS-CoV-2感染リスクが有意に高かった（ハザード比[HR]：47.67、95％信頼区間：23.73～95.76、p＜0.0001）。また、mRNA-1273とBNT162b2を組み合わせてワクチンを4回接種した人は、BNT162b2のみで4回接種した人よりも、観察期間中のSARS-CoV-2感染リスクが低かった（同：0.49、0.26～0.90、p＝0.023）。・一方、年齢、性別、居住形態、過去の居住地でのアウトブレイクの有無、オミクロン株以前の株への感染歴、4回目のワクチン接種日は、観察期間中のSARS-CoV-2感染リスクとの関連が認められなかった。・SARS-CoV-2オミクロン株への感染歴を有する人のうち、再感染が認められた人は血清中の抗SARS-CoV-2受容体結合ドメインIgG抗体価、抗スパイクタンパク質IgA抗体価が有意に低く（それぞれp＝0.0009、0.0072）、オミクロン株BA.1に対する中和抗体価も低かった（p＝0.0072）。すなわち、再感染者は体液性免疫応答の誘導が弱かった。

　プライマリケアでの不眠症の治療において、看護師による簡易型の睡眠制限療法は、これを行わない場合と比較して、不眠症状を軽減し、費用対効果が優れる可能性があることが、英国・オックスフォード大学のSimon D. Kyle氏らが実施した「HABIT試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年8月10日号で報告された。イングランドの実践的無作為化対照比較試験　HABIT試験は、イングランドの35の総合診療施設で実施された優越性を検証する実践的な非盲検無作為化対照比較試験であり、2018年8月～2020年3月に参加者の登録を行った（英国国立健康研究所［NIHR］の医療技術評価プログラムによる助成を受けた）。　DSM-5の不眠の判定基準を満たした成人を、看護師による睡眠制限療法4セッション＋睡眠衛生に関する小冊子を提供する群、または睡眠衛生小冊子の提供のみの群に1対1の割合で無作為化に割り付けた。両群とも通常ケアに対する制限はなかった。　アウトカムを3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月時点で評価。主要エンドポイントは、不眠重症度指数（ISI）で測定した6ヵ月後の自己申告による不眠の重症度であった。ISIは、夜間および日中の不眠を評価するための7つの項目から成り、スコアの範囲は0～28点で、点数が高いほど症状が重症であることを示す。　642例を登録し、睡眠制限療法群に321例、睡眠衛生療法群に321例を割り付けた。全体の平均年齢は55.4（SD 15.9）歳で、489例（76.2％）が女性、624例（97.2％）が白人であった。段階的治療アプローチの一環となる可能性も　ベースラインの平均ISIスコアは17.5（SD 4.1）点、不眠の罹患期間中央値は10.0年（四分位範囲[IQR]：4.5～20.0）であり、486例（76％）はすでに不眠に関して医師の診察を受け、163例（25％）は最近、睡眠薬を処方されていた。少なくとも1つのアウトカムのデータが得られた580例（90.3％、睡眠制限療法群275例、睡眠衛生療法群305例）を主解析に含めた。　6ヵ月の時点での平均ISIスコアは、睡眠衛生療法群が13.9（SD 5.2）点であったのに対し、睡眠制限療法群は10.9（SD 5.5）点と有意に低く（補正後平均群間差：－3.05点、95％信頼区間[CI]：－3.83～－2.28、p＜0.0001、Cohen’s d：－0.74）、不眠症の重症度を改善することが示された。また、抑うつ症状、精神的健康関連および睡眠関連のQOL、仕事の生産性についても、睡眠制限療法群で有意な治療効果を認めた。　睡眠衛生療法と比較した睡眠制限療法に関連する費用の増分は43.59ポンド（95％CI：－18.41～105.59）、質調整生存年（QALY）の増分は0.021（95％CI：0.0002～0.042）であった。獲得QALY当たりの増分費用効果比（ICER）の平均値は2,075.71ポンドで、睡眠制限療法が英国国立医療技術評価機構（NICE）の費用対効果の閾値である2万ポンド/QALYを達成する確率は95.3％であり、金銭的な純益の平均値は377.84ポンドだった。　事前に定義した有害事象の発現については、両群間に差はなかった。また、重篤な有害事象は各群とも8例で発生したが、介入に関連すると判定されたものはなかった。　著者は、「睡眠制限療法は、不眠症の第1選択の治療法として広く実施される可能性がある。また、不眠症の段階的治療（stepped-care）アプローチの一環となる可能性があり、国際的なガイドラインの実践を促進し、エビデンスに基づく介入の利用機会を増加させるのに役立つと考えられる」としている。

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチンの秋接種、9月から全世代対象で／厚労省2.医師の過労死問題に加藤厚労相「適切な労働時間管理」を求める／兵庫県3.新型コロナ診療手引き改訂、医療従事者の就業制限と治療薬の使用を明確化／厚労省4.感染症対策の体制を大幅刷新、尾身 茂氏が一線を退く／政府5.看護師不足とハラスメント対策に、看護師確保の基本指針を初改定へ／厚労省6.人材不足が深刻化する日本の医療・福祉業界、対策を模索／厚労省1．新型コロナワクチンの秋接種、9月から全世代対象で／厚労省厚生労働省は、全世代を対象にした追加接種を9月から開始すると発表した。対象となるのは、生後6ヵ月以上のすべての人で、新たに承認申請されたオミクロン株の亜系統「XBB」に対応するワクチンを使用する。これまで高齢者や基礎疾患のある人には「努力義務」が適用されていたが、9月からの接種では、この「努力義務」は適用されない見通し。なお、接種は今年度内は無料で行われるが、来年度以降の接種費用については、「定期接種」に変更される可能性があり、場合によっては接種費用の一部自己負担が必要となる可能性がある。東京都では9月20日から接種を開始すると発表しており、接種会場は都庁の北展望室をはじめとした複数の場所で行われる見込み。予約はインターネットで8月28日から開始され、使用するワクチンは米ファイザー製、米モデルナ製、および米ノババックス製の3種類とされている。政府は、早めの予約と各自治体からの最新情報に注意を払うよう呼びかけている。参考1）新型コロナワクチンの接種について（厚労省）2）コロナワクチン追加接種は9月20日から 全世代で「XBB」対応へ（朝日新聞）3）東京都、9月20日から新型コロナワクチンの秋接種開始（日経新聞）4）9月からのコロナワクチン接種 子ども含め幅広く対象に【Q＆A】（NHK）2．医師の過労死問題に加藤厚労相「適切な労働時間管理」を求める／兵庫県2022年、神戸市の甲南医療センターで勤務していた26歳の医師が自殺した事件が労災と認定された件について、加藤 勝信厚生労働大臣は8月25日の閣議後の記者会見で「医師の健康確保のために適切な労働時間管理が必要」とコメントした。遺族は当時、学会発表の準備に追われていたと指摘しているが、病院側は業務時間外の自己研鑽であると主張。これに対し、加藤大臣は「医師の研究時間が労働時間に含まれるかどうかの指針を明確化している」と説明した。厚生労働省の調査によると、病院勤務の医師の約2割が「過労死ライン」とされる年960時間以上の残業をしていることが明らかになった。とくに脳神経外科、救急科、外科、産婦人科などでこの傾向が顕著である一方で、働き方改革により長時間労働は減少傾向にあり、一部の施設では患者や家族への病状説明を診療時間内に限定するなどの取り組みが進んでいる。調査代表の自治医科大学の小池 創一教授は「勤務時間は短くなったが、新しい医療の研究や若手教育の時間も減っている。どうやって働き方改革を進めていくのかが課題」と指摘している。また、2019年に施行された働き方改革関連法の医師への適用が24年度に迫っており、この問題はさらに注目されている。以上の状況を受けて、厚労相は「過労死は許されない。医師が健康であることが国民に対して適切な医療が確実に提供される基盤になる」と強調。労働時間管理の支援を含め、引き続き必要な対応を図ると明言している。参考1）医師の専門性を考慮した勤務実態を踏まえた需給等に関する研究（厚労省）2）医師自殺で労災認定 “労働時間管理 支援含め対応” 厚労相（NHK）3）勤務医2割、なお過労死ライン 残業推計「年960時間超」 長時間労働、是正傾向も・厚労省研究班（時事通信）3．新型コロナ診療手引き改訂、医療従事者の就業制限と治療薬の使用を明確化／厚労省厚生労働省は、8月21日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する診療の手引き第10.0版を公表した。今回は、新型コロナが5類（一般感染症）に移行した後の初の改訂で、医療従事者の就業制限や治療薬の使用指針について新たな規定が盛り込まれている。今回の手引きでは、医療従事者に対する就業制限は感染症法に基づく制限がないものの、厚労省は医療機関や高齢者福祉施設に対して、「発症日を0日目として5日間、かつ症状が軽快してから24時間以上経過するまで」の就業制限を考慮するよう呼びかけている。また、家庭内に感染者がいる場合や10日目までの期間には、マスク着用や黙食などの感染防止策を徹底するよう推奨している。治療薬に関しては、ファビピラビル（商品名：アビガン錠）やイベルメクチン（同：ストロメクトール）などのコロナ治療効果が認められず、使用は推奨されていないと明示している。そのほか、新たな重症化リスク因子、小児例や妊婦例の特徴、各種薬物療法についての情報が更新されている。また、診療の手引きには「G-MIS（病床管理システム）を活用した入院調整」が新たに盛り込まれ、このシステムの導入により、地域の病床状況が可視化され、保健所との照会が不要になるなどのメリットが挙げられている。今回の改訂は、とくに九州地方や沖縄県でのコロナ再燃や日本全体での感染再拡大が懸念される中で行われたもので、感染拡大を防ぐための配慮が依然として求められている。厚労省では今後も状況に応じた指針の更新を行うとしている。参考1）新型コロナウイルス感染症COVID-19診療の手引き 第10.0版（厚労省）2）新型コロナウイルス感染症 診療の手引き・第10.0版 改定のポイント（同）3）5類移行後初改訂、医療従事者の就業制限など追加 厚労省がコロナ診療の手引きを事務連絡（CB news）4）コロナ5類移行後、初の「診療の手引き」改訂！法定就業制限はないが、医療機関等では感染拡大への配慮を―厚労省（Gem Med）4．感染症対策の体制を大幅刷新、尾身 茂氏が一線を退く／政府2023年8月25日、政府は新型コロナウイルスを含む感染症対策の一層の強化を目的として、いくつかの新たな組織と体制の変更を発表した。9月1日に発足する「内閣感染症危機管理統括庁」は、政府の感染症対策の司令塔となる。この統括庁には約5億2,000万円の2024年度予算が割り当てられる予定で、約60人の職員が配置される。厚生労働省も同日、新たに「感染症対策部」を設置すると発表した。この新組織は、統括庁と連携し、新たな感染症危機に備える。さらに、医薬・生活衛生局と健康局が改組され、食品衛生基準業務と水道業務はそれぞれ消費者庁、国土交通省と環境省に移管される。内閣感染症危機管理統括庁のトップには栗生 俊一官房副長官が就任することが決まっており、担当大臣としては後藤 茂之コロナ担当相が務める。そのほかの主要な役職には厚労省の迫井 正深医務技監や中村 博治新型コロナウイルス等感染症対策推進室長も名を連ねる。この一連の発表と同時に、新型コロナ対策の専門家として活躍してきた尾身 茂氏が一線から退くことが明らかになった。尾身氏は、新体制のもとで「新型インフルエンザ等対策推進会議」の委員数が35人から15人に減り、議長から外れる形となった。尾身氏は、今後「葛藤の記録を残したい」と語り、この間の活動を書籍にまとめる予定だ。政府は、新たな体制のもとで感染症対策の連携と効率を高めることを目指しており、この体制変更は、新型コロナウイルスによる緊急事態が一段落ついた今、次の感染症危機に備える重要なステップとなる。尾身氏の引退は、新たな体制のスタートとともに、これまでの感染症対策の一区切りとも言えるタイミングでの出来事となる。参考1）尾身氏、コロナ対策一線退く「葛藤の記録残したい」 政府が体制刷新（朝日新聞）2）厚労省に新組織「感染症対策部」 司令塔「統括庁」発足にあわせ（同）3）感染症統括庁トップに栗生俊一氏…コロナ分科会は廃止（読売新聞）5．看護師不足とハラスメント対策に、看護師確保の基本指針を初改定へ／厚労省厚生労働省は、看護師を確保するための基本指針を31年ぶりに全面改定すると発表した。今回の改定は、看護師不足の解消、新たな感染症に備えた専門知識のある看護師の養成、ハラスメント対策、処遇改善、業務負担軽減など多岐にわたる要素が盛り込まれる方針。看護系の人材不足はとくに都市部と訪問看護ステーションで深刻で、労働時間短縮や業務負担の軽減が必要とされている。具体的には、国の基金を活用し、夜勤業務の負担軽減、仮眠や休憩ができる場所の設置など、看護職員の処遇改善を進めるとともに、業務のデジタル化なども計画されている。さらに、訪問看護の現場でのハラスメントの危険性が高いことから、暴力やハラスメント対策の支援も進められる予定のほか、タスク・シフトやタスク・シェアの推進、特定行為研修の推進なども改定に含まれており、年次有給休暇の取得を可能とするような勤務割の長期計画も盛り込まれ、雇用管理の責任体制も明確化される方向となっている。看護師確保の基本指針は、1992年に作成されており、高齢化社会の本格化とともに、2040年にはさらに多くの看護職員が必要とされる看護職の環境の変化を反映して、今回初めて見直しを受け、今年の秋にも正式に告示される予定。参考1）第3回医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師等確保基本指針検討部会　［資料］看護師等確保基本指針の改定について（厚労省）2）看護師確保の指針、30年ぶり改定へ 感染症、ハラスメントに対応（朝日新聞）3）看護師確保の基本指針改定を諮問、秋ごろ告示 厚労相・文科科相（CB news）6．人材不足が深刻化する日本の医療・福祉業界、対策を模索／厚労省厚生労働省が発表した令和4年の雇用動向調査の結果によると、2022年に「医療、福祉」分野で入職超過率が初めてマイナスとなるなど、国内で医療介護業界での人材不足が深刻化していることが明らかとなった。厚労省によれば、医療、福祉業界への入職者数は昨年度の約113万8,100人、一方で離職者数は約121万人、入職超過率は0.9ポイントのマイナスとなった。全産業を合わせた場合の入職超過率は0.2ポイントのプラスであり、医療・福祉業界は全産業平均を下回っていた。とくに介護職員の離職率は14.4％と過去最低水準を維持しているが、事業所間での格差も大きい状況であり、小規模や新設の事業所では離職率が高く、「職場の人間関係」や「事業所の理念や運営に不満」などが離職の主な理由とされている。訪問介護の現場でも人手不足が顕著で、担当者の38％が60歳以上、7人に1人は70歳以上とスタッフの高齢化が進行していた。厚労省は2024年に施設職員を訪問介護にも活用できるようにする計画を進めている。この複合型サービスは、訪問と通所の両方を利用する場合に効率の良い介護を提供する可能性がある。しかし、介護業界全体で人材確保が難しく、とくに訪問介護員の有効求人倍率は過去最高の15.53倍に達している。今後、団塊の世代が後期高齢者に移行することで、介護保険の給付は一段と増えると見込まれ、人材不足問題の解決が急募となっている。参考1）令和4年 雇用動向調査結果の概要（厚労省）2）介護職員の離職率、14.4％ 過去最低並みを維持 事業所間で2極化の傾向＝介護労働実態調査（JOINT）3）訪問介護でも「老々」拡大 利用者10年で2割増/担い手70歳以上13％ 厚労省、施設職員活用へ（日経新聞）4）「医療、福祉」入職超過率、初のマイナスに 厚労省概況、現行統計の2009年以降で（CB news）

便秘症の定義から治療まで最新知見を盛り込み、6年ぶりに改訂日本消化管学会編集による『便通異常症診療ガイドライン2023』の「慢性便秘症」編。Mindsの作成マニュアルに準拠し、臨床上の疑問をCQ（clinical question）、BQ（background question）、FRQ（future research question）に分けて解説。冒頭には診断・治療のためのフローチャートを掲載し、便秘症の定義・分類・診断基準から疫学、病態生理、診断検査、内科的治療について、前版以降の進歩や最新知見を盛り込み、日常診療に必携の1冊となっている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症定価3,300円（税込）判型B5判頁数144頁発行2023年7月編集日本消化管学会電子版でご購入の場合はこちら

第16回　ネオアジュバント/サンドイッチ療法レビュー参考John V Heymach JV,et al. Design and Rationale for a Phase III, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Neoadjuvant Durvalumab + Chemotherapy Followed by Adjuvant Durvalumab for the Treatment of Patients With Resectable Stages II and III non-small-cell Lung Cancer: The AEGEAN Trial. Clin Lung Cancer.2022;233:e247-e251. 術前デュルバルマブ・NAC併用＋術後デュルバルマブによるNSCLCのEFS延長（AEGEAN）／AACR2023Wakelee H, et.al.Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med.2023;389:491-503.NSCLC周術期のペムブロリズマブ、EFS改善が明らかに（KEYNOTE-671）／ASCO2023Patrick M Forde PM,et.al. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med.2022;386:1973-1985.NSCLCの術前補助療法、ニボルマブ追加でEFS延長（CheckMate-816）／NEJM周術期非小細胞肺がんに対する化学療法＋toripalimabのEFS中間解析（Neotorch）／ASCO2023

外傷の処置（3）陥入爪Q81総合病院の休診日の日直バイト中、高血圧、糖尿病既往の40歳男性が左母趾の痛みを主訴に受診した。痛みは急性経過で、歩行も困難だという。きっと痛風だろうと思いながら靴下を脱がしたが、MTP関節の腫脹、発赤、熱感はない。左母趾爪の側縁の陥入と側爪郭の腫脹発赤がみられた。院内では簡単な小外科対応しかできず、専門医もいない。どうする？

解説事例では、2022年10月から適用となった「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」（以下「加算」）が往診初診のためにD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となりました。これはマイナンバーカードを利用した保険資格確認と医療情報の活用を推進するための加算です。事例の医療機関でも受付に機器を設置して、電子資格確認と医療情報の利用を行う旨のポスター表示をして算定を開始しています。確認できる体制が備わっている医療機関であれば、初診時に算定できるものとして算定をしたものの、往診時にマイナンバーカードを読み取れないことが査定の理由でした。本人の同意を得てスマートフォンを閲覧、受診歴や薬剤歴を確認していても、同意の有無が電子的に確認できません。窓口に設置した同意の確認までできる機器を使用していない場合は「算定ができない」と判断されたようです。往診にかかわる医療職には、本人のスマートフォンでの確認は、本人承諾の上で行っても加算の算定はできないことを伝え、レセプトチェックシステムには往診時には算定ができないことを登録して査定対策としました。

モモアレルギー、生か加工品かで対応は異なる！講師藤田医科大学 ばんたね病院 小児科 講師　森 雄司 氏【今回の症例】17歳の男性。過去に食物アレルギーによる症状が誘発された経験はない。海外在住歴はない。最近、給食で桃ゼリーを食べて蕁麻疹、咳が出るエピソード、モモの缶詰を食べて蕁麻疹が出るエピソードを経験した。最も考えられる原因アレルゲンはどれか。1．Pru p 1（PR-10）2．Pru p 3（LTP）3．Pru p 4（プロフィリン）4．Pru p 7（GRP）

　静脈血栓塞栓症（VTE）に対する経口抗凝固薬の投与期間は、海外では初回3～6ヵ月の治療期間からの延長が推奨される場合があるが、直接経口抗凝固薬（DOAC）またはワルファリンの臨床アウトカムの違いは明らかにされていない。そこで、米国・カルフォルニア大学のMargaret C. Fang氏らが急性VTE患者を対象にDOACまたはワルファリンの抗凝固療法の6ヵ月以上の延長による「VTEの再発」「出血による入院」および「全死因死亡の割合」への影響を比較した。その結果、DOAC治療はVTEの再発リスク低下と関連し、臨床アウトカムの観点からVTEの長期治療にDOACの使用を支持すると報告した。JAMA Network Open誌2023年8月1日号掲載の報告。　本研究は2010～18年にVTE発症の診断を受け、6ヵ月以上の経口抗凝固薬（DOACまたはワルファリン）による治療を完了した18歳以上の成人を対象に実施したもの。対象者を最初の6ヵ月の治療期間終了後から抗凝固療法の中止、イベント発生、登録解除・研究追跡期間終了（2019年12月31日）まで追跡調査した。主要評価項目はVTEの再発、出血による入院、全死因死亡の100人年あたりの割合で、解析にはCox比例ハザードモデルが用いられた。　主な結果は以下のとおり。・6ヵ月以上の抗凝固療法を受けたVTE患者計1万8,495例（75歳以上：5,477例［29.6％］、女性：8,973例［48.5％］）を解析。そのうちDOACによる治療は2,134例（11.5％）、ワルファリンによる治療は1万6,361例（88.5％）が受けていた。・未調整のイベント発生率について、VTEの再発はDOAC群のほうがワルファリン群よりも低かった（100人年あたりのイベント発生率：2.92［95％信頼区間[CI]：2.29～3.54］vs. 4.14［95％CI：3.90～4.38］）。出血は1.02（95％CI：0.66～1.39）vs. 1.81（95％CI：1.66～1.97）、全死因死亡は3.79（95％CI：3.09～4.49）vs. 5.40（95％CI：5.13～5.66）だった。・多変量解析後ではDOAC群でVTEの再発リスク低下と関連していた（調整ハザード比：0.66［95％CI：0.52～0.82］）。

　抗がん剤の日米間のドラッグラグに関する既存の研究や統計では、ドラッグラグは減少したとするものもあるが、一方で日本では未承認の薬剤が多く残されている。北里大学の立花 慶史氏らは、未承認薬がドラッグラグに与える影響を定量化することを目的とした研究を行い、結果をInternational Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年8月10日号に報告した。　本研究では、2011～22年の間に米国で承認された抗がん剤136品目の情報が収集された。米国での承認日から日本での承認日までの日数として定義される承認ラグをすべての選択された薬剤について算出し、中央値をKaplan-Meier法で算出した。なお、日本で承認されていない医薬品の承認ラグについては、打ち切りデータとして扱った。承認ラグと関連する可能性のある因子を、Cox回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・前半期（2011～16年）と後半期（2017～22年）の承認ラグの中央値は、それぞれ961日（2.6年）と1,547日（4.2年）であった（log-rank検定のp＝0.0687）。・国際的なピボタル試験への日本の参加は承認ラグ短縮と関連し、世界的な売上高トップ20にランクインしていない非日系企業の新薬承認申請は承認ラグ延長と関連した。　著者らは結論として日米間の抗がん剤のドラッグラグはこの10年間減少していないとし、米国での承認に関わるピボタル試験における日本の参加割合は増加しており、今後さらに増加が見込まれることに言及。今後は、中小の非日系企業による国際的な臨床開発計画への参加を促す制度が必要なのではないかとしている。

　メタボリックシンドローム（MetS）は、性別により臨床パターンの異なるさまざまな病理学的状態を伴う臨床症候群である。統合失調症患者では、MetS有病率が有意に高いことが知られている。中国・Wuhan Mental Health CenterのKuan Zeng氏らは、初回治療および未治療の統合失調症患者におけるMetS有病率とそれに関連する要因、重症度に影響を及ぼす要因についての性差を調査した。その結果、統合失調症患者のMetS有病率とその要因には、男女間で違いが認められた。女性のほうがMetS有病率は高く、影響を及ぼす要因もより広範であることを報告した。Annals of General Psychiatry誌2023年6月28日号の報告。　対象は、初回治療および未治療の統合失調症患者668例。社会人口統計学的情報および一般的な臨床情報を収集し、代謝パラメータおよび生化学的指標を測定・評価した。精神症状の重症度評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者のMetS有病率は、男性で6.56％（244例中16例）、女性で13.44％（424例中57例）であり、男性よりも女性において有意に高かった。・MetsSのリスク因子は、男性では腹囲、空腹時血糖、拡張期血圧、トリグリセライド、女性では、収縮期血圧、トリグリセライド、総コレステロール、LDLコレステロール、血小板数であった。・女性では、年齢、LDLコレステロール、PANSSスコア、血清クレアチニン値がMetSスコア上昇のリスク因子であり、発症年齢、ヘモグロビン値が防御因子であることが発見された。

　不健康なアルコール使用を自己申告した大学生において、アルコール使用に対する介入としてスマートフォンのアプリケーションへのアクセスを提供することは、12ヵ月の追跡期間を通して平均飲酒量の抑制に有効であることが、スイス・ローザンヌ大学のNicolas Bertholet氏らが実施した無作為化比較試験の結果で示された。若年成人、とくに学生において、不健康なアルコール使用は発病や死亡の主な原因となっている。不健康なアルコール使用者に対する早期の公衆衛生的アプローチとして、世界保健機関（WHO）はスクリーニングと短期的介入を推奨しているが、スマートフォンによる介入の有効性については明らかではなかった。BMJ誌2023年8月16日号掲載の報告。スイスの大学生1,770例を介入群と対照群に無作為化　研究グループは、スイスの4つの高等教育機関（ローザンヌ大学、スイス連邦工科大学ローザンヌ校、エコール・オテリエール・ド・ローザンヌ、University of Applied Sciences and Arts Western Switzerland’s School of Health）において参加者を募集した。アルコール使用障害特定テスト-簡易版（AUDIT-C）によるスクリーニングで不健康なアルコール使用が陽性（スコアが男性4点以上、女性3点以上）と判定され、試験への参加に同意した18歳以上の学生1,770例を、ブロック法で介入群（884例）と対照群（886例）に1対1の割合で無作為に割り付けた（盲検化）。介入群では、スマートフォンを用いたアルコール使用に対する簡単な介入（アプリケーションの提供）を行った。　主要アウトカムは、6ヵ月後における標準アルコール飲料（基準飲酒量［ドリンク］、スイスの1ドリンクは純粋エタノール10～12g相当）の1週間の飲酒数量。副次アウトカムは過去30日間の大量飲酒日数（男性5ドリンク以上、女性4ドリンク以上）、その他のアウトカムは、1回の最大飲酒量、アルコール関連事象、学業成績。それぞれ3ヵ月後、6ヵ月後および12ヵ月後に評価した。スマホによる介入で、1週間の基準飲酒量、大量飲酒日数、1回の最大飲酒量が低下　2021年4月26日～2022年5月30日の間に、1,770例が無作為化された（介入群884例、対照群886例）。平均年齢は22.4歳（SD 3.07）、女性が958例（54.1％）、学部生1,169例（66.0％）、修士課程533例（30.1％）、博士課程43例（2.4％）、その他の高等教育課程25例（1.4％）で、ベースラインの1週間の平均基準飲酒量は8.59ドリンク（SD 8.18）、大量飲酒日数は3.53日（同4.02）であった。　1,770例の追跡率は、3ヵ月後96.4％（1,706例）、6ヵ月後95.9％（1,697例）、12ヵ月後93.8％（1,660例）であった。　介入群の学生884例のうち、738例（83.5％）がアプリケーションをダウンロードした。介入は、1週間の基準飲酒量（発生率比：0.90、95％信頼区間[CI]：0.85～0.96）、大量飲酒日数（0.89、0.83～0.96）、1回の最大飲酒量（0.96、0.93～1.00）に関して有意な全体的効果を示し、追跡期間中の飲酒アウトカムは介入群で対照群より有意に低かった。一方、介入はアルコール関連事象や学業成績には影響しなかった。

　一般住民におけるアルブミン尿増加の在宅スクリーニングは、採尿器（UCD）法で参加率が高く、アルブミン尿高値ならびに慢性腎臓病（CKD）や心血管疾患のリスク因子を有する個人を正しく同定した。一方、スマートフォンのアプリケーションを用いる方法（スマホアプリ法）は、UCD法より参加率が低く、精密スクリーニングによる個人のリスク因子の正確な評価のためには検査の特異度が低かった。オランダ・フローニンゲン大学のDominique van Mil氏らが、前向き無作為化非盲検試験「Towards Home-based Albuminuria Screening：THOMAS試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「UCDスクリーニング戦略により、CKD患者の進行性腎機能低下と心血管疾患を予防するための早期の治療開始が可能となるだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2023年8月16日号掲載の報告。45～80歳の一般住民を、UCD法とスマホアプリ法に無作為化　研究グループは、オランダ・ブレダ地区に居住する45～80歳の一般住民から無作為に抽出され本研究の参加に同意した人を、UCD法群またはスマホアプリ法群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　UCD法群では、UCDで採取した尿サンプルを中央検査施設に送ってもらい、免疫比濁法による尿アルブミン/クレアチニン比（ACR）を測定した。スマホアプリ法群では、家庭用アルブミン尿スクリーニング自己検査キットを配布し、スマートフォンのアプリケーションを使用して自宅でディップスティックによるACR測定を行った。　いずれの群も、最初の検査でアルブミン尿高値（国際腎臓病ガイドライン機構［KDIGO］の分類でA2以上など）を認めた参加者には、2回目の検査キットを送付し、2回目の検査結果が陰性であった場合は、3回目の検査キットを送付した。2回目または3回目の検査が陽性だった参加者は、ブレダにあるAmphia HospitalでCKDと心血管リスク因子の精密スクリーニングを受け、高血圧、高コレステロール血症、2型糖尿病または腎機能障害などが発見された場合は、治療のために一般開業医に紹介された。　主要アウトカムは、在宅スクリーニングと精密スクリーニングの参加率と陽性率とした。また、探索的解析として、在宅スクリーニングの2つの方法の感度と特異度を評価することを事前に計画した。検査完了はUCD法群59.4％、スマホアプリ法群44.3％、検査の感度と特異度はUCD法で96.6％および97.3％　2019年11月14日～2021年3月19日の間に1万5,074例が登録され、7,552例（50.1％）がUCD法群、7,522例（49.9％）がスマホアプリ法群に割り付けられた。　在宅スクリーニングを完了した人（参加率）は、UCD法群で7,552例中4,484例（59.4％、95％信頼区間[CI]：58.3～60.5）、スマホアプリ法群で7,522例中3,336例（44.3％、43.2～45.5）であった（p＜0.0001）。　そのうち、最終的にアルブミン尿陽性が確認された人（陽性率）は、UCD法群で4,484例中150例（3.3％、95％CI：2.9～3.9）、スマホアプリ法群で3,336例中171例（5.1％、4.4～5.9）であった。　精密スクリーニングには、UCD法群で150例中124例（82.7％、95％CI：75.8～87.9）、スマホアプリ法群で171例中142例（83.0％、76.7～87.9）が参加した。　ACR高値の検出感度は、UCD法で96.6％（95％CI：91.5～99.1）、スマホアプリ法で98.1％（89.9～99.9）、特異度はそれぞれ97.3％（95％CI：94.7～98.8）、67.9％（62.0～73.3）であり、UCD法のみ検査特性はスクリーニングに十分であることが示された。　精密スクリーニングを完了したUCD法群の124例のうち、アルブミン尿、高血圧、高コレステロール血症、腎機能低下が新たに診断されたのはそれぞれ77例（62.1％）、44例（35.5％）、30例（24.2％）、27例（21.8％）であり、111例（89.5％）が新たにCKDまたは心血管疾患等のリスク因子を有すると診断され、一般開業医に紹介された。

ついにアルツハイマー病（AD）に対する抗アミロイドβ（Aβ）抗体薬が、日本の臨床現場に登場することが確定的となった。厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会は8月21日、エーザイと米国・バイオジェンが共同開発したlecanemabの承認を了承した。これにより年内には保険適用となる見込みだ。思えば2012年の米国のファイザーとジョンソン＆ジョンソンによる抗Aβ抗体の静脈注射製剤bapineuzumabの開発中止に始まり、死屍累々だったAβ標的の新薬開発は、ようやく一つの成果を得た形だ。一方で、ADの治療現場では患者・家族の期待値と現実とのギャップが原因で、今後は患者・家族とのコミュニケーションで疲弊させられる可能性も増してくる。大雑把に言えば、疲弊させられる“関門”は5つある。まず、ADは認知症の6～7割を占める原因疾患だが、そのほかに脳血管性認知症、レビー小体型認知症があるが、一般人はこれらの個別の疾患よりもざっくりとした「認知症」というキーワードで認識している人のほうが多数派だろう。それゆえにlecanemabが実際に登場した段階では、ADかどうかにかかわらず「私も」「うちの家族も」という誤解した期待の声に医療従事者は振り回されることになる。ここが第1の関門である。さらに、lecanemabはご存じのように軽度ADと軽度認知障害（MCI）を総称した早期ADのみが適応だ。ここで中等度AD以上の患者・家族は落胆するはずだ。第2の関門である。そして第2関門まで通過した早期ADの患者・家族を待ち受けている第3の関門、それが検査方法である。今回の医薬品第一部会ではlecanemabの承認了承に合わせ、Aβを可視化する陽電子放出断層撮影（PET）用の放射性診断薬であるフルテメタモル（18F、商品名：ビザミル）、フロルベタピル（18F、同：アミヴィッド）の効能追加も了承され、検査面で地ならしも行われた。現在、Aβの蓄積を確認するためには、このアミロイドPETか脳脊髄液検査（CSF検査）という手段になる。しかし、前者は放射性物質の半減期が極めて短いため、地域によっては身近な医療機関では物理的に受けられないことが起こり得る。加えて十分なアミロイドPETの読影訓練を受けた医療従事者がいる医療機関も限られる。さらに保険適用になっても患者は数万円の自己負担が必要になる見込みである。一方で脳脊髄液検査は侵襲性の高い腰痛穿刺が必要になり、現在の保険適用されている体液バイオマーカーは脳脊髄液リン酸化タウ値のみ。ADの診断により適した脳脊髄液アミロイドβ42は保険適用となっていない。昨今では島津製作所が開発している簡易血液検査が注目されてもいるが、おそらくこれが承認されても、第一段階のスクリーニングのみの使用になり、最終的な確認のためにアミロイドPETという流れになる可能性は十分ある。いずれにせよこの第3の関門で、経済的、物理的な理由で検査を躊躇する、あるいは受けられない一部の患者・家族の苦悩と医療従事者は向き合わねばならない。さらにこれら3つの関門を通過して晴れて投与対象になったとしても、第4の関門として、年間数百万円の薬剤費という現実に多くの患者が直面する。たとえ高額療養費制度を使ったとしても、かなりの経済的な負担になることは確実で、その金額に尻込みをする患者・家族が少なからず発生することになるだろう。そして最後の関門は、投与を始めたものの効果を“実感”できない患者・家族から不満が出る可能性である。第III相試験「Clarity AD」で示されたlecanemabの有効性とは、臨床的認知症尺度（CDR：Clinical Dementia Rating）の合計点数（CDR-SB、18点満点）から見ると、プラセボに比べ、進行が27％抑制されていたというもの。一般人からすれば、数字だけを聞くと、劇的な効果と思う人もいるだろうが、この効果は患者・家族はおろか医療従事者ですら見た目で実感できるものではない。そもそも一般人の多くが「薬＝病気を治すもの」と考えている中では、投与前に入念な説明をしても、この薬でADによる物忘れが以前よりも少なくなるのではないかなどの誤解交じりの期待を抱く人は残るはずだ。もしかしたら、医療従事者が患者・家族とのコミュニケーションで最も疲弊させられるのはこの点かもしれない。そして何より、実はこれらとは別の非常に大きな問題が浮上してくる可能性がある。それはlecanemabの投与対象のうちMCIは本人や周囲も気付かないことも多いため、後々に「もう少し早くlecanemabを使えていれば…」という事態が生じることだ。lecanemabというイノベーションは、これ以外にも予想もしなかった新たな課題を生むかもしれない。今回の承認にやや興奮しながらも、それと同じくらい不安も感じている。