注意欠如・多動症（ADHD）の成人は、同年代のADHDではない人と比べて平均寿命が男性で平均6.8年、女性で8.6年短いと推定されることが、新たな研究で示された。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）加齢・臨床心理学分野のJoshua Stott氏らによるこの研究結果は、「The British Journal of Psychiatry」に1月23日掲載された。Stott氏は、「これは大きな数字であり、憂慮すべき状況だ」とNew York Times紙に語っている。　世界でのADHDの有病率は2.8％と推定されている。Stott氏は、ADHDの人は、衝動的な行動を取りがちで、時間や健康をうまく管理できない傾向が強く、それがよりリスクの高い選択につながっている可能性があると説明する。New York Times紙は、このような困難が、ADHDの人での事故率や慢性疾患の罹患率の高さに関連していると報じている。　これらのことは、過去の研究でも裏付けられている。2022年のメタアナリシスでは、ADHDの人は、事故や自殺などの「不自然死」で死亡する可能性が一般人口よりも3倍近く高いことが示されている。また、2019年の研究では、ADHDの関連因子である喫煙、飲酒、睡眠不足、低収入が寿命の短縮と関連することが指摘されている。しかし、これまで、死亡データを基にADHDの人の寿命がADHDではない人と比べてどの程度短縮し得るのかを調査した研究は実施されていなかった。　Stott氏らは今回、2000年から2019年にかけて英国の792カ所の一般診療所から収集されたプライマリケアのデータを用いて、ADHDの人の寿命がどの程度短縮するのかを調べた。対象は、ADHDの診断を有する18歳以上の成人3万39人（ADHD群）と、年齢、性別、診療所を一致させた対照群30万390人であった。　その結果、ADHD群では、一般的な身体的および精神的な健康状態に関する診断が、対照群よりも多いことが明らかになった。また、ADHD群の寿命は、対照群と比べて男性で6.78年（95％信頼区間4.50～9.11）、女性で8.64年（同6.55～10.91）短いことも示された。ただし、本研究ではADHD群での具体的な死因は特定されていない。　研究グループは、ADHDの人が短命である原因には、喫煙や不十分な治療などの修正可能な要因が関係している可能性が高いと推測し、そのような治療や支援におけるアンメットニーズを法的措置によって改善する必要があるとしている。その具体例として、ADHDの人に多く見られる身体的および精神的健康問題への認識を高める取り組みの推進や、精神的な支援へのアクセスや禁煙支援サービスを適切なタイミングで利用できる環境整備の重要性を説いている。　Stott氏は、「ADHDの人には多くの強みがあり、適切な支援と治療を受けることで成長を期待できる。しかし、実情は支援を欠いていることが多く、生活の中でストレスになるようなことや社会的排除を経験することも多い。こうしたことが、彼らの健康や自尊心に悪影響を与えている可能性がある」と話している。

2024年12月期業績について　　　　　　：代表取締役社長 CEO　藤井勝博中期経営“ビジョン2026”の進捗について：代表取締役社長 CEO　藤井勝博※IRページは こちら からお戻りいただけます※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。※IRページは こちら からお戻りいただけます.banAdGroup{display:none;}

　大動脈弁狭窄症（AS）患者は社会の高齢化と共に急速に増えている。ASの予後は非常に不良なことが知られており、自覚症状が出現してから突然死などで死亡するまでの期間は短い。狭心症や失神では3年、息切れでは2年、うっ血性心不全では1.5～2年で亡くなるといわれている。有効な薬物療法はなく、人工弁置換術が唯一の治療法である。従来、高齢者や合併症を持った患者では、人工心肺を用いた開胸による外科的大動脈弁置換術（SAVR）に耐えられない症例が多かった。近年では、比較的低侵襲で行われる経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）の治療成績が飛躍的に向上し急速に普及している。100歳を超えた成功例も数多く報告されている。　しかし、無症状で偶発的に発見されたASに対して弁置換術を施行することの予後改善効果や医療経済的価値が問題視されている。ASの病態が進行性で予後不良であることで毎回引用される、J. Ross JrとE. Braunwaldによる1968年のCirculation誌の論文は、何と57年前のものであるうえ、当時のASの主な原因は溶連菌感染症によるリウマチ熱の後遺症であるリウマチ性弁膜症であった。現在問題になっている、高齢者石灰化大動脈弁狭窄症の自然経過に関する研究は倫理的な問題からなされていない。　同じように、冠動脈疾患に対する早期のカテーテルインターベンションについても、その意義が議論されてきた。2019年に報告されたISCHEMIA試験では、中等度以上の虚血が認められた患者において、早期の侵襲的治療戦略は、薬物療法で管理する保守的治療戦略と比較し、心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症/心不全による入院、心停止後の蘇生の複合イベントのリスク抑制は認められなかったことが、医療現場に大きなインパクトを与えた。　このような状況下に行われたのが、本EVOLVED試験である。英国とオーストラリアの24施設で、224例の心筋線維化（高感度トロポニンIの上昇か、心エコー図検査で左室肥大、心臓MRI検査での遅延造影のうち1つが陽性）を伴った無症候性重症AS患者が、人工弁による早期介入（SAVRまたはTAVI）、もしくは、ガイドラインに沿った保守的管理に振り分けられ、中央値で42ヵ月観察された。主要評価項目である、心血管死と大動脈弁狭窄症に起因する予期せぬ入院では有意差がみられなかった。　注意すべき点としては、保守的管理に振り分けられても、中央値として20.2（11.4～42.0）ヵ月後に人工弁置換術に移行している。人工弁置換の55％がSAVR、45％がTAVIであった。人工弁置換術に移行した理由の72％が症状の出現、15％が緊急の入院手術のためであった。30日死亡率は0％であった。　また、無症候性の患者がエントリーされたとはいえ、フォローアップ1年後、保守的管理群でNYHA II度、III度、IV度の割合が多く、早期介入によってQOLの改善が得られたことになる。　今回の研究は、対象患者数が比較的少なく、観察期間も必ずしも十分長いとはいえない。TAVIの手術成績が向上した現在、無症候性の重症AS患者を紹介されることが多いが、どのように治療手段を選択すべきか指針を作成するための、今後の各種臨床試験の結果が待たれる。

はじめに産業医を選任するうえで、企業は産業医にどのようなことを期待しているのでしょうか。過重労働面談やメンタルヘルス対応、職場巡視などの専門性が産業医の基盤であることは当然ですが、これだけでは企業の期待に応えられていない可能性があります。先日、いくつかの産業医の人材紹介会社と話をする機会がありましたが、共通していたのは「産業医の交代に関する案件」が年々増加していることです。その背景には、産業医に対して、医療以外のビジネススキルへの期待があるといいます。そこで本稿では、産業医に求められる3つのビジネススキルについて解説します。1. ビジネスコミュニケーション医療の場面では、医師は指示者となることが多いですが、産業医は企業内でさまざまな立場の人々と関わります。その中で求められるのは、特別なテクニックではなく、ビジネスパーソンとしてのコミュニケーション力です。基本的には、医学用語を避けた平易な言葉での説明を心掛け、対等な立場での会話を意識します。また、以下のように相手によってアプローチの工夫を検討しましょう。経営層とのコミュニケーション経営層に対しては、データや数値を用いた簡潔な説明が求められます。医学的に正しいことを提案しても、感情で訴えるだけでは受け入れられる確率は下がります。必ず根拠となるデータや費用対効果を明確に示すことが重要です。人事部門とのコミュニケーション人事部門に対しては、具体的な施策と実行可能な計画の提示が重要です。定期的な情報共有を通じて施策の進捗状況や課題を共有し、必要に応じて計画を調整していきます。従業員とのコミュニケーション従業員に対しては、丁寧な傾聴と相談しやすい雰囲気づくりをすることで、健康相談の敷居を下げることができます。独立的かつ中立的な関わり方を意識しましょう。2. 時間管理の徹底時間管理は、企業との信頼関係を築くうえで基礎となるスキルです。企業からよく聞く不満の1つが、産業医の時間管理に関するものです。勤務時間の突然の変更やメールの返信の遅さは、信頼関係を損なう大きな要因となります。スケジュール管理の重要性産業医活動を円滑に進めるためには、年間スケジュールを企業と事前に共有し、計画的に業務を進めることが重要です。遅刻などがないように出務するようにしましょう。また、やむを得ない事情で予定を変更する場合も、速やかな連絡と代替案の提示が必要です。迅速なレスポンス対応メールなどのコミュニケーションツールへの返信は、基本的に24時間以内を心掛けましょう。とくにメンタルヘルス不調者への対応など、緊急に相談したい案件については、時間を融通するなどの柔軟な対応が求められます。3. 課題解決思考の提案産業医には、健康管理における課題を特定し、実現可能な解決策を提案する力が求められます。この際には、企業の経営資源（予算、人員、時間）を考慮した現実的なアプローチが重要です。課題の把握と分析企業のニーズを正確に理解することから始めましょう。健康診断や休職者の分析や職場環境調査の実施、産業保健スタッフや人事部門からの情報収集を通じて、課題を客観的に把握します。データに基づく分析は、経営層への提案時にも説得力を持ちます。実効性のある解決策の提案解決策には、短期的な対応と中長期的な視点の両方が必要です。たとえば休職者を減らしたいとして、3年程度の長期の目標を立て、その後に1年単位の施策を計画します。その際には予算、人員、時間などを検討しながら、既存リソースを活用し、1年ごとに効果を確認しながら施策を展開していくことが重要です。ビジネススキルの確認リストまとめ産業医の活動には、医学的専門性に加えて、ビジネススキルが不可欠です。ビジネススキルといってもハードルが高いものではなく、産業医を長く経験すれば自然と身に付いていくものだと思います。私の産業医経験から感じることは、企業は私たちを「従業員の健康に関する課題を共に解決してくれるパートナーになりうるか」を見ているということです。これらのスキルは、信頼を得て、頼られる産業医になるために必要不可欠な要素といえるでしょう。

尿路感染を起こしやすいリスクファクターへの介入Teaching point（1）急性期治療のみではなく前立腺肥大や神経因性膀胱などによる複雑性尿路感染症の原因にアプローチできるようになる（2）排尿障害を来す薬剤を把握し内服調整できるようになる《症例1》72歳、男性。発熱を主訴に救急外来を受診し、急性腎盂腎炎の診断で入院となった。抗菌薬加療で経過良好、尿培養で感受性良好な大腸菌が同定されたため経口スイッチし退院の日取りを計画していた。チームカンファレンスで再発予防のアセスメントについて指導医から質問された。《症例2》66歳、男性。下腹部痛、尿意切迫感を主訴に救急外来を受診した。腹部超音波検査で膀胱内尿貯留著明であり、導尿で800mL程度の排尿を認めた。前立腺肥大による尿閉を考えバルーン留置で帰宅、泌尿器科受診の方針としていた。今回急に尿閉に至った原因がないのか追加で問診するように指導医から提案された。はじめに腎盂腎炎を繰り返す場合や男性の尿路感染症では背景疾患の検索、治療が再発予防に重要である。本項では前立腺肥大や神経因性膀胱についての対応、排尿障害を来す薬剤についてまとめる。まず、排尿障害と治療を理解するために、前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体、その作用について図に示す。排尿筋は副交感神経によるコリン刺激で収縮、尿道括約筋にはα1受容体が分布しており、α1刺激で収縮する。また、β3受容体も分布しておりβ3刺激で弛緩する。β3受容体は膀胱の平滑筋細胞にも広く分布しており、β3刺激で膀胱を弛緩させる。図　前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体画像を拡大する1.前立腺肥大男性は解剖学的に尿路感染症を起こしにくいが、60歳以上から大幅に増加し女性と頻度が変わらなくなる。これは前立腺肥大の有病率の増加が大きく影響する1）。肥大していても症状を自覚していないこともあるので注意しよう。症状は国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアを使用し聴取する2）。薬物療法として推奨グレードA2）であるα1遮断薬、5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬を処方例とともに表1で解説する。生活指導（多飲・コーヒー・アルコールを含む水分を控える、膀胱訓練・促し排尿、刺激性食物の制限、排尿障害を来す薬情提供、排便コントロール、適度な運動、長時間の坐位や下半身の冷えを避ける）も症状改善に有効である2）。2.神経因性膀胱神経因性膀胱では、上流の原因検索と排尿機能廃絶のレッテルを早期に貼らないことが大事な2点であると筆者は考える。中枢神経障害（脳血管障害、脊髄疾患、神経変性疾患など）、末梢神経障害（骨盤内手術による直接的障害、帯状疱疹などの感染症や糖尿病性ニューロパチー）で分けて考える。機能からも、蓄尿機能と排尿機能のどちらに障害を来しているのか評価するが、両者を合併することも多い。薬物治療は蓄尿障害であれば抗コリン薬などが用いられ、排尿障害であればコリン作動薬やα1受容体遮断薬が用いられる（表1）。 表1　前立腺肥大症治療薬、神経因性膀胱治療薬の特徴と処方例画像を拡大する薬剤で奏功しない場合でも、尿道バルーンカテーテル留置はQOLの低下や感染リスクを伴うことから、間欠的自己導尿が対応可能か考慮しよう。臥位では腹圧をかけにくいため排尿姿勢の確認も大切である。急性期の状態を脱し、全身状態、ADLの改善とともに排泄機能も改善するため、看護師やリハビリを含めた多職種で協力して経時的に評価を行っていくことを忘れてはならない。看護記録の「自尿なし」という記載のみで排尿機能廃絶というレッテルを貼らないようにしよう。3.薬剤による排尿障害薬剤も排尿障害の原因となり、尿閉の原因の2～10％程度といわれている6,7）。抗コリン作用のある薬剤、α刺激のある薬剤、β遮断作用のある薬剤で尿閉が生じる。プロスタグランジンも排尿筋の収縮を促すため、合成を阻害するNSAIDsも原因となる8）。カルシウム拮抗薬も排尿筋弛緩により尿閉を来す。過活動性膀胱に対して使用されるβ3作動薬のミラベグロンで排尿障害となり尿路感染症の原因となる例もしばしば経験する。急性尿閉の原因がかぜ薬であったというケースは読者のみなさんも経験があるだろう。総合感冒薬には第1世代抗ヒスタミン薬やプソイドエフェドリンが含まれるものがあり、かぜに対して安易に処方された薬剤の結果で尿閉を来してしまうのである。排尿障害の原因検索という観点と自身の処方薬で排尿障害を起こさないためにも排尿障害を起こし得る薬剤（表2）9）を知っておこう。表2　排尿障害を来す薬剤リスト画像を拡大する《症例1（その後）》担当看護師に夜の様子を確認すると夜間頻尿があり排尿のために数回目覚めていた。IPSSを評価したところ16点、前立腺体積は42mLで中等症の前立腺肥大症が疑われた。退院後外来で泌尿器科を受診し前立腺肥大症と診断、タムスロシン処方開始となり夜間頻尿は改善し尿路感染症の再発も認めなかった。《症例2（その後）》追加問診で1週間前に感冒のため市販の総合感冒薬を内服していたことが判明した。抗ヒスタミン薬が含まれており抗コリン作用による薬剤性の急性尿閉と考えられた。感冒は改善しており薬剤の中止、バルーン留置し翌日の泌尿器科を受診した。前立腺肥大症が背景にあることが判明したが、内服中止後はバルーンを抜去しても自尿が得られたとのことであった。1）Sarma AV, Wei JT. N Engl J Med. 2012;367:248-257.2）日本泌尿器科学会 編. 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン リッチヒルメディカル;2017.3）Fisher E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006744.4）National Institute for health and care excellence. Lower urinary tract symptoms in men：management. 2010.5）Tsukamoto T, et al. Int J Urol. 2009;16:745-750.6）Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350.7）Choong S, Emberton M. BJU Int. 2000;85:186-201.8）Verhamme KM, et al. Drug Saf. 2008;31:373-388.9）Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate.（最終閲覧日：2021年）

国試に向き合って15年。これが合格への結論こんにちは！ CareNetプログラムディレクター民谷 健太郎です。医師国家試験対策予備校講師の経験、国試対策書籍の出版などを通じて、臨床医を続けながら15年以上医師国家試験と向き合っています。2024年度は、CareNetで『サマーセミナー』『医学生お悩み相談ラヂオ』『ケアネットまつり』『動画カフェ』『十分の一コクシ』などのコンテンツを医学生にお届けしました。いずれも大好評でしたので、2025年度はより本格的な国試対策に踏み出します。まず第1弾として、face to faceで双方向性のある直接指導のサービスを開始します。その名もDr.民谷の「最強の国試塾」です。学習習慣づくりの仕掛けから、効率を追求した演習カリキュラム、そしてWeb個別指導など、私“民谷”だからできる“最高の学習環境”を提供。4月から国試直前までしっかり伴走します。第120回受験生の皆様、是非とも一緒に来年の合格を目指しましょう!!国試に向き合って15年。これが合格への結論こんにちは！ CareNetプログラムディレクター民谷 健太郎です。医師国家試験対策予備校講師の経験、国試対策書籍の出版などを通じて、臨床医を続けながら15年以上医師国家試験と向き合っています。2024年度は、CareNetで『サマーセミナー』『医学生お悩み相談ラヂオ』『ケアネットまつり』『動画カフェ』『十分の一コクシ』などのコンテンツを医学生にお届けしました。いずれも大好評でしたので、2025年度はより本格的な国試対策に踏み出します。まず第1弾として、face to faceで双方向性のある直接指導のサービスを開始します。その名もDr.民谷の「最強の国試塾」です。学習習慣づくりの仕掛けから、効率を追求した演習カリキュラム、そしてWeb個別指導など、私“民谷”だからできる“最高の学習環境”を提供。4月から国試直前までしっかり伴走します。第120回受験生の皆様、是非とも一緒に来年の合格を目指しましょう!!「最強の国試塾」であなたが走り続けるために1．Dr.民谷との過去問徹底演習5カ年分の過去問を徹底的に演習します。何周回も演習を重ねることになりますが、これこそが合格への王道です。効率的に周回し、かつ各周回で確かな成長を感じられる独自のカリキュラムと講義設計で、受講生の皆様が実感できる学力の向上をお約束します。2．“ちょっとだけ先の”先輩医師によるチュータリング日々の学習の進み具合、その時その時の気持ち…そういった日常の小さなモヤモヤ、少し先に同じ経験をした先輩医師チューターと一対一で分かち合う時間を提供します。3．オンラインでも孤独にさせない学習環境「最強の国試塾」は講義開催日以外も受講生に付き添います。オンラインだからこそ、同じように学習している他の受講生やそれを見守るスタッフの存在を感じられる仕組みを提供します。「最強の国試塾」であなたが走り続けるために1．Dr.民谷との過去問徹底演習5カ年分の過去問を徹底的に演習します。何周回も演習を重ねることになりますが、これこそが合格への王道です。効率的に周回し、かつ各周回で確かな成長を感じられる独自のカリキュラムと講義設計で、受講生の皆様が実感できる学力の向上をお約束します。2．“ちょっとだけ先の”先輩医師によるチュータリング日々の学習の進み具合、その時その時の気持ち…そういった日常の小さなモヤモヤ、少し先に同じ経験をした先輩医師チューターと一対一で分かち合う時間を提供します。3．オンラインでも孤独にさせない学習環境「最強の国試塾」は講義開催日以外も受講生に付き添います。オンラインだからこそ、同じように学習している他の受講生やそれを見守るスタッフの存在を感じられる仕組みを提供します。講義スケジュール全てのコースは、原則毎月月曜日に講義を行います。月次の講義に加え、夏冬模試後の特別回も月曜日に開催となります。最終的な開催日・講義時間の確定は受講者の決定後となりますので、検討にあたってはこの件ご留意ください。※9月以降の講義日は8月に決定となります。コース紹介「最強の国試塾」は、個別指導コースと少人数ライブ指導コースの2パターンで開講します。お申し込みご興味を持たれた方はまずはお気軽にメールでお問い合わせください。お問い合わせいただいた方に対して、説明会や本申込みのご案内をお送りいたします。メールアプリが起動します。うまく動作しない場合は、別途igakusei-prj@carenet.co.jpまで件名に「国試塾」と記載して送信してください。＼医学生専用LINEからもご相談受け付けています／https://lin.ee/2HPJ6jf送信元のメールアドレスは、株式会社ケアネットからDr.民谷の「最強の国試塾」に関する案内を送るためにのみ利用します。株式会社ケアネットの個人情報保護方針は以下のページをご参照ください。https://www.carenet.com/info/personal.html

「一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまう」と「脳外科医 竹田くん」作者こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。前回は、中居 正広氏の女性とのトラブルにフジテレビの幹部社員が関与していたとされる報道や、同社が日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会を立ち上げたことに関連して、組織で起こったさまざまな問題に“第三者”が入って調査・報告をする意味やその危うさについて書きました。今回は医療の世界での第三者委員会について書くつもりだったのですが、それに関連した興味深いニュースが入ってきました。手術などでミスを繰り返す外科医を描きネットで公開、話題を集めた漫画「脳外科医 竹田くん」の作者が2月5日、同漫画のサイトで声明文を発表し、「私（漫画作者）は、赤穂市民病院 脳神経外科で2019年から2020年にかけて複数発生した医療事故のうち、2020年1月22日に起きた医療過誤の被害者の親族です」と自身の背景を明らかにしたのです1）。声明文では、「当時、私は一連の医療事故や脳神経外科の内情について、当事者や関係者の方々から直接、あるいは間接的に情報を取得することができる立場にあり、およそ現実とは思えないような異常な事実経緯を詳細に記録し、それらの情報を題材に『脳外科医 竹田くん』を描きました」と漫画を描くに至った経緯を綴るとともに、「この漫画自体はフィクション（架空世界で展開される物語）ではあるものの、医療事故、及び医療事故にまつわるエピソードは、赤穂市民病院の医療事故事件と病院内のトラブルをモチーフにしています」とした上で、「なぜ同一医師による医療事故が多発してしまったのか、なぜ検証が適切に行われなかったのか、なぜ学会から認定停止処分を受けたのか、といった物語のテーマを読者にわかりやすく伝えるために設定を単純化したり、比喩的表現を用いることはあったとしても、実際の医療事故を重く見せる目的での誇張や改変、特定の人物を殊更に悪者に仕立て上げるなどといった悪意のある脚色や誇張は一切行っておりません」と書いています。そして、制作の動機として、赤穂市民病院で多数の医療事故が起こっていたにもかかわらず、「病院は混乱し、対応に追われ、医療事故についての適切な検証や調査を行おうとしない様子を目の当たりにしました。2022年6月にようやく病院記者会見が開かれましたが、その内容は真相究明とはほど遠いものでした。私は、一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまうのではないか、といった強い危機感を抱き、葛藤の末、どうにかしてこの問題を社会に伝えたいと考えるようになりました」と、病院の事故対応のひどさを挙げています。「脳外科医 竹田くん」のモデルとされた兵庫県・赤穂市民病院の元勤務医、松井 宏樹被告（46）は昨年12月27日、神戸地検姫路支部が業務上過失傷害罪で在宅起訴しています（「第246回　美容外科医献体写真をSNS投稿、“脳外科医竹田くん”のモデルが書類送検、年末の2つの出来事から考える医師のプロフェッショナル・オートノミー」参照）。声明文では、松井被告が2023年10月に漫画の作者を特定するための発信者情報開示請求を申し立てていたことも明かしています。この請求は受理され、2024年7月に情報が開示されたとのことです。ただ、その後、松井被告サイドからの損害賠償請求は行われていないそうです。「脳外科医 竹田くん」は、日本の医療事故調査の制度が患者本位とは到底言えず、仕組み自体が破綻している実態を描いた漫画だったわけです。ゆるく「大甘」だった市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会さて、前回の続きです。東京女子医大第三者委員会は元理事長を追い詰め、退任、逮捕へとつながりました。この第三者委員会は、4人の弁護士で組織、調査補助者として80人近くの弁護士、公認会計士などを専任し、調査に当たらせました。調査期間は2024年4月10日～7月31日、委員会は実に36回開催され、当の元理事長には5回のヒアリングを行っていました。まあ、それだけ徹底的に調査をすれば、経営者の犯罪まがいの行為や欠点、組織のガバナンス上の問題点も浮き彫りになろうと納得するのですが、逆に宝塚劇団並みにゆるい調査と感じたのは、私も取材した滋賀県の地方独立行政法人・市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会です。2022年、同病院では京都大学からの派遣医師を中心に医師の大量退職が起こりました。その原因は元理事長のパワハラだったのではないかという点について、同病院が組織した第三者委員会が調査をしたのですが、結果は「退職を求めるにあたって人格を否定するような言動や、過度に威圧的な言動がなされたとは認められず、『パワーハラスメント』に該当するような言動は認められない」というものでした（「第103回　大津市民病院の医師大量退職事件、「パワハラなし」、理事長引責辞任でひとまず幕引き」参照）。調べてみると、この第三者委員会の正式名称は「地方独立行政法人・市立大津市民病院内部統制第三者調査委員会」であり、基本的に内部組織でした。表面上、第三者の弁護士に調査を依頼したという体になってはいますが、日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会ではありません。調査が「大甘」な内容になるのは必然だったとも言えます。余談ですが、当時、私はこの報告書要旨を入手しようと同病院に問い合わせをしたのですが、「市の記者クラブに入っている社しか渡せない」との返事で、二重に呆れた記憶があります（後日、別ルートから入手）。そのあたりは、今回フジテレビが最初の記者会見で出席者を絞ったこととも共通する、記者クラブという悪しき慣習とも言えます。「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」とする現行の医療事故調査制度を日弁連も問題視ということで、医療の世界で第三者委員会等が設置されるのは、主に経営者の犯罪まがいの不正やパワハラなどが表沙汰になった時に限られます。実質的に医療機関で最もトラブル数が多いと考えられる医療事故については、医療事故で患者が死亡した場合、第三者機関である医療事故調査・支援センターに報告することや、原因を調査することなどが医療法で義務付けられています。目的は再発防止や医療の質の向上であり、責任追及ではないとしています。とは言え、報告や調査を行うケースに該当するかは医療機関の院長等の判断に任されています。そうした、医師に“甘い”とも言える運用ルールが、過誤や事故の隠蔽につながっていることが問題視されています。遺族団体も、事故と疑われる事案を医療機関がセンターに届け出ず、遺族が届け出を求めても応じない事例が相次いでいると指摘しています。2023年末までの実績では、600床以上の大病院のうち複数回報告したことがある施設が6割だった一方、1回も報告したことがない施設が2割を占めたそうです。本連載でも、「第199回　脳神経外科の度重なる医療過誤を黙殺してきた京都第一赤十字病院、背後にまたまたあの医大の影（前編）」や「第220回　名古屋第二日赤の研修医“誤診”報道に医療界が反発、日赤本社の医療事故に対する鈍感さ、隠蔽体質も影響か（前編）」などで、全国の医療機関で一向に改善されることのない隠蔽体質について度々書いてきました。医療事故調査・支援センターは「第三者機関」とはなっていますが、その「第三者機関」に行く前に隠蔽されてしまう事案が後を絶たないのです。日本弁護士連合会もこうした状況を問題視、2022年には制度の改善を求める意見書をまとめています。そこでは、1）遺族から相談されたセンターは必要と判断したら医療機関に調査を促し、開始されない時はセンターが調査できる制度の創設、2）調査する医療機関への財政支援、3）医師らの過失の有無に関係なく補償する無過失補償制度の創設、などを求めています。今回、東京女子医大やフジテレビの第三者委員会が世間で話題になったことで、「隠蔽、もみ消しは悪」が社会通念としてこれまで以上に定着していくに違いありません。また、「脳外科医 竹田くん」の作者が、医療事故被害者の親族であると明らかにしたことも、医療事故調査の仕組みの改革を後押しするでしょう。作者は声明文で、「医療事故が闇に葬られていくプロセスを克明に描くことで、救済を受けることもなく苦しんでいる人々が数多く存在しているという社会問題に目を向けていただきたかった」と書いています。医療事故の調査について、制度の“アキレス腱”とも言える「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」というルールが早急に見直され、隠蔽されず（できず）、第三者によって正当に審査され、報告される仕組みへと変わっていくことを期待します。参考1）脳外科医 竹田くん

肺聴診による成人急性肺疾患の診断精度は限定的肺聴診による成人の急性肺疾患への診断精度は、感度が37％と低いことから、診断能力が限定的であることが示された。Luca Arts氏らの研究で、Scientific Reports誌の2020年4月30日号に掲載された。急性肺疾患を有する成人患者における肺聴診の診断精度：メタアナリシス研究グループは、成人の呼吸器症状を対象に肺聴診の診断精度をメタアナリシスで評価した。34件の研究から総計1万4,814例のデータを解析。主要アウトカムは、異なる肺病変および呼吸音に対する感度と特異度、尤度比、肺聴診の曲線下面積（AUC）の統合再解析値。観察された不均一性を低減するためにメタ回帰分析が実施された。34の研究全体で再解析された肺聴診の感度は37％（95％信頼区間[CI]：30～47％）、特異度は89％（95%CI：85～92％）だった。うっ血性心不全、肺炎、閉塞性肺疾患に対する尤度比とAUCは低かったが、陰性尤度比と特異度は許容できるものだった。異常呼吸音は、外傷患者における血気胸の診断に対して高い特異度を示した。結果は有意な不均一性により限定的であるが、肺聴診はもとより異なる臨床環境や患者集団で感度が低く、臨床での有用性が妨げられている。精度の高い診断手段が利用可能な場合には、肺聴診に代わるべきである。ただし、資源が限られ、疾患の有病率が高く、経験豊富な医師が行う場合には、肺聴診は依然として一定の役割がある。急性肺疾患が疑われる成人患者における肺聴診の診断精度を評価したメタアナリシスの結果です。今回の論文では、肺聴診の感度は37％、特異度は89％という値が示されました。つまり、肺聴診は、異常がない人を「異常なし」と比較的的確に判断できる一方で、疾患を抱える人を「見逃す」可能性が高いことを示唆しています。さらに、うっ血性心不全や肺炎、閉塞性肺疾患などに対する尤度比やAUCも低めであったため、これらの疾患の有無を肺聴診だけで判断することにはリスクがあると考えられます。外傷患者における（血）気胸など、明らかな異常呼吸音が高い特異度を示したという報告もありましたが、全体的に研究ごとの不均一性が大きく、結果を単純に一般化するには注意が必要とされています。そもそも肺聴診は、聴診器を用いて呼吸音を確認する基本的かつ伝統的な方法であり、その他の医療機器を必要としない点が強みです。一方で、それだけで判断するには情報が足りない場合があります。これらの結果から、肺聴診は、患者の訴えや、症状発現までの経過、検査結果などさまざまなデータとともに、患者の状態を把握する上での情報の一つとして位置付けるのがよいでしょう。今回のメタアナリシスで示された感度の低さを念頭に置き、安易に「聴診で異常がなかったから大丈夫」とするのではなく、症状の推移やバイタルサイン、追加の検査などを総合的に活用することが大切です。論文はこちらArts L, et al. Scientific Reports. 2020;10(1):7347.

　市中肺炎（CAP）は、過剰な炎症反応が死亡と関連することから、ステロイドの併用が有効である可能性が指摘されている。そこで、複数の無作為化比較試験（RCT）やシステマティックレビュー・メタ解析が実施されているが、ステロイドの併用による死亡率への影響については議論が続いている。そのような背景から、オランダ・エラスムス大学医療センターのJim M. Smit氏らの研究グループは、CAPによる入院患者を対象としたRCTの個別患者データ（IPD）を用いたメタ解析を実施し、ステロイドの併用の30日死亡率への影響を評価した。その結果、ステロイドの併用により30日死亡率が低下し、とくにCRP高値の患者集団で有用である可能性が示された。本研究結果は、Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2025年1月29日号に掲載された。　CAPにより入院した患者を対象に、ステロイド併用の有用性を検討した8つのRCTを抽出した。これらのRCTのIPDを用いてメタ解析を実施した。主要評価項目は30日死亡率とし、抗菌薬にステロイドを併用した群（ステロイド群）と抗菌薬にプラセボを併用した群（プラセボ群）を比較した。CRPや肺炎重症度（PSI）スコアなどによる治療効果の異質性も検討した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、8つのRCTの対象患者3,224例であった。・30日死亡率は、ステロイド群6.6％（106/1,618例）、プラセボ群8.7％（140/1,606例）であり、ステロイド群が有意に低かった（オッズ比[OR]：0.72、95％信頼区間[CI]：0.56～0.94）。・CRP 204mg/L以下の集団における30日死亡率は、ステロイド群13.0％（46/355例）、プラセボ群13.2％（49/370例）であり、両群間に差はみられなかった（OR：0.98、95％CI：0.63～1.50）。・CRP 204mg/L超の集団における30日死亡率は、ステロイド群6.1％（20/329例）、プラセボ群13.0％（39/301例）であり、ステロイド群が低かった（OR：0.43、95％CI：0.25～0.76）。・PSIスコア（クラスI～III vs.クラスIV/V）による治療効果の差はみられなかった。・ステロイド群では、高血糖の発現（OR：2.50、95％CI：1.63～3.83、p＜0.0001）、再入院（OR：1.95、95％CI：1.24～3.07、p＝0.0038）が多かった。　本研究結果について、著者らは「CAPによる入院患者において、CRP高値の場合はステロイドの併用を考慮すべきであることが示唆された」と考察した。

　2型糖尿病の発症に家族歴が関係していることが知られているが、その発症や有病リスクはどのくらいになるのだろうか。この疑問に新潟大学大学院医歯学総合研究科血液・内分泌・代謝内科学分野の池田 和泉氏らの研究グループは、健康診断データ約4万例を解析し、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の有病率および発症率を解析した。その結果、糖尿病有病リスクは、家族に糖尿病がまったくいない人の約20倍という結果が示された。この結果は、Mayo Clinic Proceedings誌オンライン版2025年1月29日号に掲載された。家族歴は糖尿病、脂質異常症、高血圧の発症に関連　研究グループは、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の既往の家族歴（両親、兄弟姉妹、祖父母）と、同一集団におけるそれらの有病率および発症率との関連を検討するために1997年1月1日～2007年12月31日までに健康診断を受診した4万1,361例のデータを解析し、同一コホートにおけるロジスティック回帰分析およびCox回帰分析の結果を検討した。　主な結果は以下のとおり。・解析の結果、3疾患とも家族に既往者がいるほど有病率が増加し、とくに2型糖尿病は、罹患した親族の数が3人以上である場合のオッズ比（OR）が12.00（95％信頼区間[CI]：7.82～18.41）だった。・家族歴がない場合と比較し、3世代にわたる家族歴で既往がある場合のORは20.43（95％CI：11.0～37.8）だった。・家族歴を「両親、兄弟姉妹、祖父母」から「両親と兄弟姉妹」または「両親のみ」に再定義しても、各疾患のORに有意な変化はなかった。・家族歴で既往がありBMIが30以上の人では、家族歴がなくBMIが18.5～24.9の人と比較して、高血圧の有病率が19倍高かった。・縦断的研究において、家族歴は2型糖尿病（ハザード比[HR]：2.40、95％CI：1.93～2.98）、高血圧（HR：1.43、95％CI：1.26～1.62）、脂質異常症（HR：1.41、95％CI：1.08～1.83）の発症に強く影響した。　研究グループでは、以上の結果から「これらの疾患の家族歴の聴取は、高リスク群の同定に有用だった。また、2型糖尿病については、家族歴の既往の影響が最も強く、罹患家族の重複によってリスクが顕著に上昇した。家族歴が早期発見と予防に役立つことを示唆している」と述べている。

　精神運動興奮は、混合性うつ病の困難な症状であり、多くの場合、臨床アウトカムを悪化させ、治療を複雑化させる。イタリア・シエナ大学のPietro Carmellini氏らは、混合性うつ病患者を対象に、トラゾドン静脈内投与（IV）の有効性および忍容性を評価するため、レトロスペクティブ研究を実施した。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2025年1月13日号の報告。　対象は、混合性うつ病入院患者97例。症状重症度は、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）、ヤング躁病評価尺度（YMRS）、ハミルトン不安評価尺度（HAM-A）、7項目一般化不安障害質問票（GAD-7）、臨床全般印象度-重症度（CGI-S）を用いて評価した。　主な内容は以下のとおり。・治療初期において、興奮、不安、易怒性の有意な低減が観察された。・相関分析では、トラゾドンIVの投与量とMADRS（r＝−0.23、p＜0.05）、GAD-7の項目5（r＝−0.27、p＜0.001）、CGI-S（r＝−0.22、p＜0.05）のスコア改善との間に有意な負の相関が認められた。・治療期間においても、GAD-7の項目5（r＝−0.29、p＜0.001）、CGI-S（r＝−0.27、p＜0.001）のスコア改善と負の相関が認められ、これは治療期間が長くなると効果が低減する可能性を示している。・回帰分析では、投与量ではなく治療期間がGAD-7の項目5およびCGI-Sのスコア改善に有意な影響を及ぼすことが示唆された。・トラゾドンは、忍容性が良好であり、軽度の副作用が11.3％の患者でみられた。　著者らは「混合性うつ病の興奮および関連症状の低減に対するトラゾドンIV治療、とくに初期段階での治療が有効であることを示唆しており、併せて治療期間を最適化することの重要性が示された。今後の研究において、個別化された投与戦略や長期アウトカムを調査する必要がある」としている。

　移植不適格の新規診断多発性骨髄腫（NDMM）患者または初期治療として移植予定のない（移植延期）患者を対象に、ダラツムマブ皮下投与＋ボルテゾミブ＋レナリドミド＋ デキサメタゾン（D-VRd）をボルテゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（VRd）と比較した無作為化第III相CEPHEUS試験において、D-VRdがより深い持続的な微小残存病変（MRD）反応をもたらすことが示された。米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのSaad Z. Usmani氏らがNature Medicine誌オンライン版2025年2月5日号に報告した。　本試験では、移植不適格または移植延期となったNDMM患者395例を、D-VRdを 8サイクル投与後D-Rdを進行するまで投与する群（D-VRd群）とVRdを8サイクル投与後Rdを進行するまで投与する群（VRd群）に無作為に割り付けた。主要評価項目は、次世代シークエンシングによる全MRD陰性率（閾値10-5）、主な副次的評価項目は、完全奏効（CR）以上の割合、無増悪生存期間、MRD陰性持続率（閾値10-5）であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値58.7ヵ月で、MRD陰性率はD-VRd群が60.9％、VRd群が39.4％であった（オッズ比：2.37、95％信頼区間[CI]：1.58～3.55、p＜0.0001）。・CR以上の割合（81.2％ vs.61.6％、p＜0.0001）およびMRD陰性持続率（12ヵ月以上、48.7％ vs.26.3％、p＜0.0001）は、D-VRd群がVRd群より有意に高かった。・進行または死亡のリスクは、D-VRd群がVRd群より43％低かった（ハザード比：0.57、95％CI：0.41～0.79、p＝0.0005）。・有害事象はダラツムマブおよびVRdの既知の安全性プロファイルと同様であった。　著者らは「本研究は、移植不適格または移植延期NDMMに対する新たな標準治療として4剤併用D-VRd療法を支持するもの」としている。

　緊急開腹術を受けた成人患者の手術部位感染（SSI）の予防において、閉鎖創への外科医が選択した被覆材（ドレッシング）の使用と比較して局所陰圧閉鎖療法（iNPWT）（PICO 7、Smith & Nephew製）は、効果を改善せず、術後の入院期間や創傷関連合併症による再入院などにも差はないことが、オーストラリア・ニューカッスル大学のKristy Atherton氏らSUNRRISE Trial Study Groupが実施した「SUNRRISE試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2025年1月27日号に掲載された。2ヵ国の実践的な無作為化第III相試験　SUNRRISE試験は、皮膚の1次閉鎖を伴う緊急開腹術を受けた患者のSSI発生の予防におけるiNPWTの有効性の評価を目的とする、医師主導型の評価者をマスクした実践的な無作為化第III相試験であり、2018年12月～2021年5月に、英国の22の病院とオーストラリアの12病院で参加者を募集した（英国国立衛生研究所［NIHR］などの助成を受けた）。　英国は年齢16歳以上、オーストラリアは18歳以上で、受診した施設で5cm以上の切開を伴う緊急開腹術を受け、腹壁筋膜と皮膚の1次閉鎖を行った患者を対象とした。これらの患者を、iNPWTを受ける群、または外科医が選択した創傷被覆材を用いる群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは術後30日（手術日を0日目とした）までのSSIとし、無作為割り付けの情報をマスクされた評価者が、米国疾病予防管理センター（CDC）の基準を用いて評価した。per-protocol解析やサブグループ解析でも差はない　840例（英国536例、オーストラリア304例、平均年齢63.8歳［範囲：18.8～95.3］、女性52％）を登録した。無作為化後に同意の撤回などで52例が脱落し、残りの788例が主解析の対象となった（両群394例ずつ）。　術後30日までにSSIを発症した患者は、iNPWT群が394例中112例（28.4％）、外科医選択被覆材群は394例中108例（27.4％）であり、両群間に有意な差を認めなかった（相対リスク[RR]：1.03［95％信頼区間[CI]：0.83～1.28］、p＝0.78）。　この所見は、per-protocol解析（RR：1.00［95％CI：0.80～1.25］、p＝0.98）を含む事前に規定された種々の感度分析でも強固にみられ、汚染の程度、ストーマの有無、BMI、皮膚の前処置などのサブグループでも一致して認めた。　また、7つの副次アウトカムのうち、術後の入院期間、SF-12で評価した生活の質など6項目には両群間に有意な差はなかった。唯一、7日目の時点での手術部位の疼痛がiNPWT群で良好（p＝0.01）だったが、差は小さく臨床的意義は不明だった。安全性の副次アウトカムである創傷関連合併症による再入院および術後30日以内の創傷合併症にも差はなかった。重篤または特異的な有害事象の頻度は同程度　496件の重篤な有害事象が報告され（iNPWT群237件、外科医選択被覆材群259件）、iNPWT群で411例中158例（38％）、外科医選択被覆材群で410例中165例（40％）に発生した（複数の重篤な有害事象の発症した患者を含む）。　腸管皮膚瘻（iNPWT群0/411例、外科医選択被覆材群1/410例）および皮膚有害反応（iNPWT群5/411例、外科医選択被覆材群2/410例）などの特異的な有害事象の頻度は両群間で同程度であった。術後30日以内の死亡率は3％で、iNPWT群で10例（2.4％）、外科医選択被覆材群では14例（3.4％）であった。　著者は、「本研究の知見は、緊急開腹術を受けた成人患者におけるSSIの抑制を目的としたiNPWTのルーチンの使用を支持しない」「この試験は、外科研修医（レジデント）が救急患者の特定、同意取得、無作為化を行うことで、従来は参加者の確保が困難であった緊急性の高い疾患の臨床試験への患者確保が可能であることを実証した」「これらの結果が、緊急開腹術を受ける集団全体に一般化できるか否かを検討することが重要だが、本試験は比較的健康状態が良好な患者を登録した可能性がある」としている。

　中等度～重度の認知症患者には緩和ケアによる介入が必要とされる。米国・Regenstrief InstituteのGreg A. Sachs氏らは、IN-PEACE試験において、地域在住の中等度～重度の認知症患者とその介護者では、通常のケアと比較して緩和ケアを統合した認知症ケアの管理プログラムは、24ヵ月間を通して患者の神経精神症状を緩和せず、介護者の抑うつ状態や苦痛も改善しないことを示した。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2025年1月29日号で報告された。インディアナ州中部地域の無作為化臨床試験　IN-PEACE試験は、中等度～重度の認知症患者とその介護者における、緩和ケアを統合した認知症ケアの管理プログラムの有用性を評価する無作為化臨床試験であり、2019年3月～2020年12月に米国インディアナ州中部の2つの施設で参加者を登録した（米国国立老化研究所［NIA］の助成を受けた）。　電子健康記録（EHR）をスクリーニングして年齢65歳以上の中等度～重度の認知症患者を特定し、介護者が認知症の病期を含む適格性を確認した。介護者は年齢18歳以上で、患者の日常生活の支援を行う中心的な人物とした。患者と介護者を1組として、緩和ケア群または通常ケア群に無作為に割り付けた。　介入は、研修を受けた看護師またはソーシャルワーカーからの毎月の電話、および介護者による患者の神経精神症状、介護者自身の苦痛、緩和ケアの問題（たとえば、アドバンス・ケア・プランニング、症状、ホスピスなど）の管理を支援するエビデンスに基づくプロトコールで構成された。通常ケア群では、介護者は認知症に関するリソースとなる情報を受け取り、患者は臨床医による通常のケアを受けた。　主要アウトカムは、Neuropsychiatric Inventory Questionnaire（NPI-Q）の重症度スコア（0～36点、高点数ほど患者の症状が悪化していることを示す）とした。副次アウトカムは、患者のSymptom Management in End-of-Life Dementia（SM-EOLD）スコア（0～45点、高点数ほど9つの症状のコントロールが良好であることを示す）、介護者の抑うつ（Patient Health Questionnaire-8：PHQ-8）スコア（0～24点、高点数ほど抑うつ症状が多いことを示す）、介護者の苦痛（NPI-Q distress）スコア（0～60点、高点数ほど苦痛が大きいことを示す）、および救急診療部受診と入院の複合イベントであった。NPI-Q重症度スコアの経時的な変化率に差はない　患者（平均年齢83.6歳、女性67.7％）と介護者（60.5歳、81.1％）の201組を登録した。緩和ケア群が99組、通常ケア群が102組であった。患者の96％がFunctional Assessment Staging Tool（FAST）のステージが6または7（中等度～重度の認知症）であり、患者と介護者の40％以上がアフリカ系アメリカ人だった。試験期間中に3組が脱落し、83例の患者が死亡した。　NPI-Q重症度スコアの平均値は、ベースラインにおいて緩和ケア群9.92点、通常ケア群9.41点、24ヵ月後はそれぞれ9.15点および9.39点であり（24ヵ月時の群間差：－0.24［95％信頼区間[CI]：－2.33～1.84］）、ベースラインからの経時的な変化率に群間差を認めなかった（群と時間の交互作用のp＝0.87）。救急診療部受診と入院の複合イベントは緩和ケア群で良好　24ヵ月時の患者のSM-EOLDスコア（群間差：1.74［95％CI：－1.03～4.50］）、介護者のPHQ-8スコア（－0.05［－1.46～1.36］）、介護者のNPI-Q distressスコア（－0.87［－3.83～2.10］）については、いずれも両群間に有意な差はなかった。一方、救急診療部受診と入院の複合イベントは、緩和ケア群で少なかった（1例当たりの平均イベント数：緩和ケア群1.06 vs.通常ケア群2.37、群間差：－1.31［95％CI：－1.93～－0.69］、相対リスク：0.45［95％CI：0.31～0.65］）。　著者は、「救急診療部受診や入院の減少は大幅な費用削減につながる可能性があるが、これは本試験の目的ではなく、今後、さらに評価を進める必要があるだろう」「患者および介護者の症状や苦痛に関するアウトカムがいずれも改善しなかったことは予期せぬ所見であったが、主な原因としてベースライン時の症状および苦痛の負荷が比較的低かったために、これらの結果が改善される範囲が限定された可能性がある」としている。

　一部の皮膚疾患患者は心臓病の早期スクリーニングを受ける必要があるかもしれない。米テキサス大学サウスウェスタン医療センター皮膚科のHenry Chen氏らの最新の研究によると、免疫システムが自己を攻撃する自己免疫性皮膚疾患患者では動脈硬化を発症するリスクが対象群と比べて72％増加することが、明らかになった。同氏らによる研究結果は、「JAMA Dermatology」に12月4日掲載された。　全身性エリテマトーデス（SLE）は全身に炎症を引き起こし、皮膚、関節、臓器に損傷を与える疾患である。米疾病対策センター（CDC）の報告によれば、米国にはSLE患者が約20万4,000人存在し、そのうちの少なくとも80％が皮膚症状を発症している。一方、皮膚のみに症状が現れることもあり、この病態は皮膚エリテマトーデス（CLE）と診断される。これまでに、SLEや乾癬のような自己免疫疾患の患者では、アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の発症リスクが高まることが報告されている。しかし、CLE患者では、メタボリックシンドロームやがんのリスクが高まることは報告されてはいるものの、ASCVDのリスクについてはこれまで検証されてこなかった。　この研究では、IBM MarketScan Commercial Claims and Encounters Databaseの2018年から2020年までの保険請求データが後ろ向きに解析された。具体的には、CLE患者群8,138人、SLE患者群2万4,675人、乾癬患者群19万2,577人を無病対照群8万1,380人と比較し、ASCVDの有病率および発症リスクを検証した。無病対照群はSLE、CLE、乾癬を発症していない人と定義し、年齢、性別、保険の種類などをCLE患者群とマッチングさせた。ASCVDは冠動脈疾患、心筋梗塞または脳血管障害の既往と定義。ASCVDの有病率と発症リスクの比較には、多変量ロジスティック回帰分析とCox比例ハザードモデルが用いられた。　多変量ロジスティック回帰分析によるASCVDの有病率は、無病対照群と比較してCLE患者群で72％（オッズ比1.72、95％信頼区間1.45～2.02）、SLE患者群で141％（同2.41、2.14～2.70）有意に高くなっていた（いずれもP＜0.001）。　Cox比例ハザードモデルによるASCVDの発症リスクは、無病対照群と比較してSLE患者群（ハザード比2.23、95％信頼区間2.05～2.43）、CLE患者群（同1.32、1.13～1.55）で、有意な増加が認められた（いずれもP＜0.001）。一方、乾癬患者群（同1.06、0.99～1.13）では統計学的有意性は認められなかった。　これらの結果を受けて研究グループは、「SLEやCLEはASCVDのリスク増加と関連しており、これらの患者の担当医には、適切なスクリーニング検査の実施と専門医への紹介が求められる可能性がある。また担当医は、心臓によい生活習慣（健康的な食事、適度な運動、喫煙の見直しなど）の重要性について患者にアドバイスを行う必要があるのではないか」と述べている。また、「これらの患者には、血圧とコレステロールの定期的なモニタリング、迅速な治療が必要になるかもしれない。喫煙を始めとしたASCVDのリスク因子についても今後の検証が必要である」と付言している。

　本報告では、2024年3月から10月に米国で確認された高病原性鳥インフルエンザウイルスA（H5N1）のヒト感染例46症例の特徴が記されている。概要は「鳥インフルエンザA（H5N1）、ヒト感染例の特徴／NEJM」に記載のとおりである。　高病原性鳥インフルエンザ（Highly pathogenic avian influenza：HPAI）ウイルスA（H5N1）は、香港における生鳥市場を介したヒト感染例が1997年に報告されて以降、渡り鳥により世界中に広がり、世界24ヵ国で900例以上の報告がある。かつては、HPAIV（H5N1）はヒトや哺乳類には感染しにくく、ヒトヒト感染はまれだが、ヒトの感染例では重症化することがあり、死亡率も高い（約50％）と考えられていた。しかし、2003年ごろから哺乳類の感染事例が報告され、2024年3月下旬に米国の酪農場でヤギや乳牛で感染事例が報告されて以降は、米国内の複数州から乳牛の感染事例の報告が相次いでいた。　本ケースシリーズは、米国内において乳牛のHPAIV（H5N1）の報告がされた3月から10月にかけての感染リスクや臨床症状・経過や採取検体とその陽性率等のデータがまとめられている。　まず、今回のケースシリーズでは、ヒトヒト感染を確認した症例はなく、今のところHPAIV（H5N1）のヒトヒト感染のリスクは低そうである。　次に、検出された遺伝子型を確認する。遺伝子型の違いによるウイルス性状の違いは現時点で判明していないが、過去の報告では、野鳥や家禽に関連するHPAIV（H5N1）の遺伝子型はほとんどがD1.1で、牛に関連するHPAIV（H5N1）の遺伝子型はB3.13が多かった。今回の報告では、遺伝子型が調査されたうち、ほとんどがB3.13で家禽に曝露した4例のみがD1.1だった。　臨床像では93%が結膜炎を呈し、発熱は49％、気道症状（咳嗽、咽頭痛、息切れ）は36％でみられた。重症度は、入院を要した患者（曝露源不明）が1例のみで、死亡例はなく、過去の報告よりも軽症患者が多い印象だった。　検体は結膜から採取された症例が多く（45例中41例）、結膜スワブの陽性率は高かった（結膜炎報告例の90％が陽性）。　さて、本報告を読んで気になったことの1つに重症度がある。本ケースシリーズでは、HPAIV（H5N1）の入院例は1例のみで死亡者はおらず、HPAIV（H5N1）が軽症化しているかのように思われた。しかし、本報告と同日にNEJMで報告されたカナダにおける鳥インフルエンザウイルスA（H5N1）は重症例であり（Jassem AN, et al. N Engl J Med. 2024 Dec 31. [Epub ahead of print]）、HPAIV（H5N1）が軽症化したと考えるのは早計かもしれない。　考えられることの1つとして、今回の報告では、HPAIV（H5N1）に罹患した動物に曝露したヒトを10日間モニタリングしており、軽微な症状の症例も診断することができたために重症度が低下したようにみえた可能性が考えられる。本報告で入院した患者とカナダの重症化した患者の共通点は、感染経路不明である。過去にHPAIV（H5N1）に罹患した患者でも、重症化しなかったためにHPAIV（H5N1）の検査までは行われずに過去の報告では見逃されていた患者が存在したのかもしれない。　あるいは、遺伝子型の違いも考えられるかもしれない。カナダから報告された症例の遺伝子型は、D1.1だったが、今回のケースシリーズの遺伝子型の多くはB3.13だった。他に考えられることとしては、本報告では、ほとんどが発症後早期に診断され、オセルタミビルの投与がされていたことがある。感染経路不明の場合には、診断の遅れなどにより、抗ウイルス薬投与開始までの時間がかかるため、速やかな抗ウイルス薬投与が予後改善に関与していた可能性は残る。　本報告から、2024年に米国で確認されたHPAIV（H5N1）の特徴を知ることはできたが、HPAIV（H5N1）の経過や重症度、感染リスクを十分把握したとはいえず、今後も動向を監視する必要があるだろう。　最後に本邦におけるHPAIV（H5N1）の状況を振り返る。　HPAIV（H5N1）は、感染症法に基づく医師の届出の2類感染症に指定されているが、幸いにも国内でのヒト発症例の報告はない（国立感染症研究所「高病原性鳥インフルエンザウイルスA（H5N1）感染事例に関するリスクアセスメントと対応」）。ただし、国内でも鳥類でのHPAIV（H5N1）の検出事例は継続して報告されており、本邦でも引き続き動物を含めて発生動向を監視する必要があるだろう。　また、本邦におけるHPAIV（H5N1）の届出基準では検査材料に結膜拭い液は含まれていない。HPAIV（H5N1）と結膜炎の関係性は、米国の乳牛曝露例でも報告（Uyeki TM, et al. N Engl J Med. 2024;390:2028-2029.）されていたが、本ケースシリーズからも、結膜炎を呈する割合は高く、それらの患者で結膜スワブの陽性率は高かった。今後は、HPAIV（H5N1）疑いの患者で、結膜炎を呈する場合は、本邦でも角結膜拭い液の検査が検討されるようになるかもしれない。

今回は、皮膚脆弱性がある患者に生じやすい表皮剥離創についてです。高齢者や免疫抑制薬を使用している患者では、皮膚粗鬆症（dermatoporosis）と表現される皮膚の脆弱性が生じます1）。紫斑が出やすく、皮膚と皮下組織の接合が弱くて軽微な外傷でも皮膚だけ「ずるむけた」ような状態になります。この創に対する処置を知らないと縫合しようとしてしまいますが、縫合は不適です。そうならないためにも症例を提示して処置を紹介します。＜症例＞82歳、男性主訴左前腕の皮がめくれた既往歴高血圧、認知症、糖尿病施設入所中の患者。施設職員が朝、患者の右前腕に剥離創があることに気付き往診を依頼。図1　表皮剥離創（イメージ）慣れた看護師さんがいたら自力でテープ固定ができることもありますが、対応できない施設だと一般外来に連れてきて対応に困ることがあります。かくいう私も、若いころ初めてこのような傷を診たときに縫合しようとしてしまいました。上司より「剥離した皮膚が弱くて、縫合すると割けてしまう。こういう傷はテープで寄せるんだよ」と教わりました。順を追って確認しましょう。（1）傷の確認まず剥離創かどうかを判断します。傷口をめくってみると脂肪織が見えることもあり、その場合はステリテープでは皮下に死腔ができてしまうため、吸収糸で縫合したほうがよい可能性もあります。その後、キシロカインゼリーなどで鎮痛して洗浄しましょう。（2）剥離した皮膚の確認剥離した皮膚がすべて残っていれば、通常はきれいに創がふさがるはずです。しかしながら、欠損している可能性もあります。その場合は、可能な限り元に近い状態に伸ばし広げます。（3）皮膚が反転していないか確認剥離した皮膚が内側に入り込んだままステリテープで固定しようとする症例を見かけることがあります。このまま固定すると、皮膚が入り込んでいる部位は接着しにくくなります。必ず元の位置に戻しましょう。（4）テープ固定傷口に対して垂直になるようにテープを貼って固定します（図2）。図2　テープで固定（5）被覆このような傷は浸出液が出るため、頻回な被覆の交換が必要になります。私は、ワセリンとガーゼで処置しています。湿潤環境を保つとともに、テープがガーゼに引っ付かないようにするためです。ガーゼは可能であれば毎日交換し、最長でも3日に1回は交換するよう指導しています。（6）その後のフォロー自宅でガーゼの交換が可能であれば、基本的にフォローは必要ありません。テープは1週間程度で粘着力が落ちて取れます。私は10日経っても取れない場合は、患者自身で取ってもよいと指導しています。今回は、表皮剥離創の処置について紹介しました。表皮剥離創は、とくに高齢者や免疫抑制薬を使用している患者にみられる皮膚の脆弱性が原因で発生します。軽微な外傷でも皮膚が剥がれることがあり、剥離した皮膚を元の位置に戻してテープで固定することが推奨されています。適切な処置を行えば、比較的簡単に治癒しますので、ぜひ実施してください。1）Kaya G, et al. Dermatology. 2007;215:284-294.

C型肝炎のフォローアップ問題65歳男性。C型肝炎による肝硬変のため通院中である。6ヵ月前に患者はC型肝炎感染と診断され、抗ウイルス療法を受けてウイルスは除去されている。1ヵ月前の超音波検査では肝臓に小さな結節が認められたが、腫瘤はなかった。身体診察ではバイタルサインも含め異常はない。6ヵ月ごとにα-フェトプロテイン（AFP）の測定と腹部造影CT検査を行うこととした。

多くのニュースで取り上げられた米国のマサチューセッツ総合病院での世界初のブタ腎臓のヒトへの移植成功からおよそ1年が過ぎ、同病院で2例目のその試みが主執刀医の河合 達郎氏らの手によって先月1月25日に無事完了しました1,2）。昨春2024年3月の最初の移植も河合氏らに手によるものでした3）。移植されたのは、河合氏が勤めるマサチューセッツ総合病院があるボストンの隣のケンブリッジを拠点とするバイオテクノロジー企業eGenesis社が開発している遺伝子編集ブタ腎臓です。EGEN-2784と呼ばれるそのブタ腎臓はよりヒトに順応するようにし、感染の害が及ばないようするための69のCRISPR-Cas9遺伝子編集を経ています。具体的には、主要な3つの糖鎖抗原が省かれており、7つのヒト遺伝子（TNFAIP3、HMOX1、CD47、CD46、CD55、THBD、EPCR）を盛んに発現し、ブタ内在性レトロウイルスが働けないように不活性化されています。EGEN-2784はヒトへの最初の移植例となった62歳の末期腎疾患患者Rick Slayman氏の体内ですぐに機能し始め、11.8mg/dLだった血漿クレアチニン濃度が移植後6日目までに2.2mg/dLに下がりました。Slayman氏は透析が不要になるほどに回復しました4）。しかし腎機能維持にもかかわらず、Slayman氏は移植から2ヵ月ほど（52日目）で呼吸困難に陥って急逝しました。持病の糖尿病や虚血性心筋症によって生じたとされる冠動脈疾患を伴う心肥大、左室線維化、後壁梗塞が剖検で見受けられました。移植腎臓の拒絶反応や血栓性微小血管症の所見は認められませんでした。移植したブタ腎臓のレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）障害に起因しうる血液量（intravascular volume）の頻繁な変動がSlayman氏の不整脈リスクを高めた可能性はありますが、同氏はどうやら重度の虚血性心筋症と関連するリズム障害で突然心臓死（SCD）したようです。Slayman氏は生きるために移植を必要とする数千もの人々が希望を持てることを願ってEGEN-2784の移植を決めました5）。Slayman氏の遺志が引き継がれることを願う同氏の家族の期待を背に、河合氏らは66歳の男性Tim Andrews氏への2例目となるEGEN-2784移植手術を先月1月25日に無事終えました。2月7日のマサチューセッツ総合病院の発表によると、移植した腎臓は見込みどおり機能しており、Andrews氏は手術の1週間後の2月1日には早くも退院して透析いらずの生活を送っています1,2）。日本での開発も進むほかでもない日本のバイオテクノロジー企業のポル・メド・テックがeGenesis社と提携しており、昨年2月にはEGEN-2784の遺伝子編集技術を利用した移植医療用のブタを日本で生産できたことが発表されています6）。その9ヵ月ほど後の11月24日には、そうして作られた遺伝子改変ブタ腎臓のサルへの移植が実施されました7）。ことはさらに進み、先週5日にポル・メド・テックは実用化に向けた取り組みのための資金5億1千万円を調達したことを発表しています。ポル・メド・テックの遺伝子改変ブタ生産力は今のところ1年間あたり50頭です。2年後には1年間に数百頭生産できるようにし、移植実施医療機関への円滑な臓器の供給を目指します8）。参考1）Massachusetts General Hospital Performs Second Groundbreaking Xenotransplant of Genetically-Edited Pig Kidney into Living Recipient / Massachusetts General Hospital 2）eGenesis Announces Second Patient Successfully Transplanted with Genetically Engineered Porcine Kidney / BUSINESS WIRE3）World’s First Genetically-Edited Pig Kidney Transplant into Living Recipient Performed at Massachusetts General Hospital / Massachusetts General Hospital 4）Kawai T, et al. N Engl J Med.2025 Feb 7. [Epub ahead of print] 5）An Update on Mr. Rick Slayman, World’s First Recipient of a Genetically-Modified Pig Kidney / Massachusetts General Hospital6）eGenesis and PorMedTec Announce Successful Production of Genetically Engineered Porcine Donors in Japan / BUSINESS WIRE7）霊長類への遺伝子改変ブタ腎臓移植試験の実施について / PorMedTec8）第三者割当増資による資金調達実施のお知らせ / PorMedTec

　長岡技術科学大学の勝木 将人氏らは、日本における18歳以上の成人片頭痛患者に対する治療パターンを明らかにするため、メディカルビッグデータREZULTのデータベースを用いて、検討を行った。Cureus誌2024年12月18日号の報告。　REZULTデータベースの従業員ベースのレセプトデータを用いて、次の2つの要素について検討を行った。1つ目の要素（研究1）は、2020年に片頭痛と診断された患者における急性期治療薬の過剰処方率を評価するための横断的分析として実施した。過剰処方の定義は、トリプタンとNSAIDs、複数の薬剤の併用が90日以内に30錠以上または同一期間におけるNSAIDs単独で45錠以上とした。2つ目の要素（研究2）は、2010年7月〜2022年4月、初回片頭痛診断から2年以上にわたり患者フォローアップを行った縦断的分析として実施した。処方された錠数は、90日ごとに記録した。　主な結果は以下のとおり。・研究1では、2020年に評価された330万705例のうち、6万6,428例（2.01％）が片頭痛と診断された。・このうち、急性期治療薬が処方されていた患者は4万1,209例であった。・過剰処方は、NSAIDs単独群で9,280例（22.52％）、トリプタン併用群で2,118例（5.14％）に観察された。・さらに、6,412例（15.56％）において予防治療が行われていた。・研究2では、2年超のフォローアップを実施した684万618例のうち、29万6,164例（4.33％）に片頭痛の持続が認められた。・過剰処方率は、NSAIDs単独群で23.20％（6万8,704例）、トリプタン併用群で3.97％（1万1,755例）であり、1回以上の予防治療薬処方率は16.51％（4万8,886例）であった。・治療パターンは、地域の貧困指数、頭痛専門医の分布など社会経済的因子の影響が認められた。　著者らは「日本における片頭痛の実臨床データの評価により、予防薬処方の不十分、急性期治療薬の過剰処方が中程度〜高頻度に確認された」と結論付けている。