2023年11月、二重特異性抗体エプコリタマブ（商品名：エプキンリ皮下注4mg、同48mg）の販売が開始された。適応は、再発又は難治性の大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）のうち、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）、高悪性度B細胞リンパ腫（HGBCL）、原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫（PMBCL）、および再発又は難治性の濾胞性リンパ腫（FL）。二重特異性抗体薬、EPCORE NHL-3試験での奏効率は55.6％　二重特異性抗体エプコリタマブ販売開始に伴い、同薬剤を共同開発するジェンマブとアッヴィは11月28日にメディアセミナーを行った。本薬剤の承認根拠となったEPCORE NHL-3試験の治験責任者である国立がん研究センター中央病院 血液腫瘍科長 伊豆津 宏二氏が、「再発・難治性LBCLの治療戦略とアンメットメディカルニーズ」と題した講演を行い、疾患と治療の現状と薬剤の作用機序を解説し、メディアからの質問に答えた。――LBCLはリンパ系に発生するがんである非ホジキンリンパ腫（NHL）の1つ。日本において悪性リンパ腫の90％以上を占めるNHLの総患者数は約12.4万人と推定されており、NHLのうち30％強をDLBCLが占めるとされる。好発年齢は65～75歳と高齢者に多い疾患だ。――LBCLの標準初回治療は、多剤併用の化学療法（R-CHOP療法、Pola-R-CHP療法）であり、6割程度の患者はこれで治癒するが、残りは再発難治となる。2次以降の治療戦略は自家移植の適応があるかで異なるが、移植で治癒に至る患者は限られ、1）再発難治後は多剤併用化学療法が奏効しにくい、2）移植後の再発が多い、3）年齢等の要因で自家移植適応の患者自体が限られる、といった要因から、2次治療不応例の効果的な治療選択肢がないことが問題となっていた。――2019年にDLBCL 3次治療にCAR-T療法が承認され、国内では3剤が使えるようになっているが、CAR-T療法にも1）実施できる施設が限られる、2）製剤と治療開始までに時間を要する、3）CAR-T療法後でも半数以上が再発難治となる、といった課題が残されている。――こうした状況で登場したエプコリタマブは、T細胞上のCD3とB細胞上のCD20に同時に結合する二重特異性抗体薬であり、海外第I/II相臨床試験（EPCORE NHL-1/GCT3013-01試験）および国内第I/II相臨床試験（EPCORE NHL-3/GCT3013-04試験）の結果に基づいて承認された。――EPCORE NHL-3試験の奏効率は55.6％、完全奏効率は44.4％だった。主な有害事象はサイトカイン放出症候群（CRS）で全体の83％で発生し、Grade3はうち8％であったが、治療中止に至った例はなかった。初回、2回目までごく少量を投与し、3回目にfull doseを投与するステップアップ投与を行い、有害事象の多くが3回目の治療直後に起こるためマネジメントがしやすい。　講演後の質疑応答では、CAR-T療法との使い分けに関する質問が多く出た。伊豆津氏は「エプコリタマブは承認直後でエビデンスに乏しく、現時点ではガイドラインも含め、CAR-T療法が優先される。しかし、CAR-T療法が実施できない施設、CAR-T療法の実施を待てないケースなどでは、エプコリタマブも選択肢となりうるだろう。また、エプコリタマブ承認に至った治験にはCAR-T療法治療歴のある患者も含まれており、奏効率に大きな差はなかったことから、CAR-T療法不応例への治療選択肢となりうる点も魅力だ」とした。さらに「二重特異性抗体の単剤投与、あるいは化学療法やCAR-T療法との併用戦略は今後の大きなテーマであり、長期データの蓄積が待たれる」とした。

　妊娠を試みるために術後補助内分泌療法を一時的に中断する早期HR+乳がん患者を対象としたPOSITIVE試験において妊孕性温存と生殖補助医療について評価した結果、乳がん診断時に胚・卵子を凍結保存し、内分泌療法中断後に胚移植した場合の妊娠率が高いことが示された。体外受精を受けた患者に乳がんイベントの増加はみられなかった。メキシコ・Monterrey Institute of TechnologyのHatem Azim氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2023）で発表した。　本試験では、妊娠希望で術後補助内分泌療法を一時的に中断しても、短期の乳がん再発リスクは増加しなかったことがすでに報告されている（追跡調査期間中央値41ヵ月）。今回は、副次評価項目である月経の回復、生殖補助医療利用について評価した結果が報告された。・対象：術後補助内分泌療法を18～30ヵ月間受けたStageI～IIIのHR+乳がん患者で、妊娠を希望し内分泌療法を中断する42歳以下の閉経前女性・方法：内分泌療法を、wash out期間（3ヵ月）を含み、妊娠企図、妊娠、出産、授乳で2年間中断し、再開後5～10年追跡・評価項目：［主要評価項目］乳がん無発症期間（BCFI）［副次評価項目］妊娠、出産、母乳育児、月経の回復、生殖補助医療の利用、内分泌療法のアドヒアランス、無遠隔再発期間　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目の解析対象患者516例中、6ヵ月以上追跡した497例が副次評価項目の評価が可能で、うち368例が1回以上妊娠した。・登録時に無月経だった273例のうち255例（93%）で月経が再開した。・多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、妊娠までの期間の短さと関連したのは若年齢（35歳未満）のみだった。12ヵ月後の累積妊娠率は、35歳未満64％、35〜39歳54％、40〜42歳38％だった。・多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、生殖補助医療のうち凍結保存胚移植のみが高い妊娠率と独立して関連し（オッズ比：2.41、95％信頼区間[CI]：1.75～4.95）、妊娠率は82％であった。・3年BCFIイベント累積発生率は、診断時/登録前に胚・卵子凍結保存のための卵巣刺激を受けた女性で9.7％（95％CI：6.0～5.4）、受けなかった女性で8.7％（同：6.0～12.5）と同程度であった。　Azim氏は、「本試験は妊娠を希望する早期HR+乳がん患者における妊孕性温存と生殖補助医療を調査した最大規模の前向き試験である。これらのデータは、若年乳がん患者の不妊カウンセリングに最も重要だ」と述べた。

　レビー小体型認知症（DLB）の国際診断基準に取り入れられているcingulate island sign（CIS）は、アルツハイマー型認知症（AD）との鑑別診断に用いられる。最近の研究では、DLBにおけるCIS比は、ミニメンタルステート検査（MMSE）スコアに応じて変化することが示唆されている。東京慈恵会医科大学の浅原 有揮氏らは、DLBとADを鑑別において、CIS比の診断精度（感度および特異度）がMMSEスコアに応じてどのように変化するかを評価するため、本研究を実施した。Journal of the Neurological Sciences誌2023年12月15日号の報告。　対象は、18F-FDG PETを実施しMMSEを完了したDLB患者22例、アミロイド陽性AD患者26例。MMSEスコアに応じて、3群に分類した（A群：MMSE24超、B群：MMSEスコア20以上24以下、C群：MMSEスコア20未満）。各群において、DLB患者とAD患者のCIS比を比較し、ROC曲線分析を実施して感度および特異度を算出した。　主な結果は以下のとおり。・B群では、DLB患者のCIS比はAD患者よりも有意に高かったが（p＝0.0005）、A群（p＝0.5117）およびC群（p＝0.8671）では、この関係は認められなかった。・ROC曲線分析では、DLBとADを鑑別するためのCIS比の感度および特異度は、各群において以下のとおりであった。　【A群】感度：66.7％、特異度：77.8％　【B群】感度：91.7％、特異度：100.0％　【C群】感度：75.0％、特異度：66.7％　著者らは「DLBとADの鑑別におけるCIS比の診断精度は、MMSEスコアに応じて変化が認められ、MMSEスコアが20以上24以下の場合で、感度および特異度が高くなることが示唆された」ことを報告した。

　睡眠不足は心血管疾患（CVD）の発生や認知機能の低下、うつ病などさまざまな疾患のリスクとなる。週末の寝溜め（キャッチアップ睡眠）は、週末に長時間の睡眠をとることで平日の睡眠不足を補うものであるが、この寝溜めがCVD発生のリスク因子である肥満、高血圧などの発生リスクを低下させたことが報告されている。そこで中国・南京医科大学のHong Zhu氏らの研究グループは週末の寝溜めとCVDの関連を検討した。その結果、平日の睡眠時間が6時間未満の集団において、週末の寝溜めが2時間以上であると、CVD発生のリスクが低下した。本研究結果は、Sleep Health誌オンライン版2023年11月23日号で報告された。寝溜めをしている人で心血管疾患の有病率が低下　本研究は、2017～18年に実施された米国の国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）に参加した20歳以上の3,400例を対象とし、週末の寝溜めとCVDの関連を検討した。週末の寝溜めは、週末の睡眠時間が平日より1時間以上長いことと定義した。　週末の寝溜めとCVDの関連を検討した主な結果は以下のとおり。・対象3,400例（男性：1,650例、女性：1,750例）のうち、333例（9.8％）がCVDを有していた。・CVDを有している参加者は、CVDを有さない参加者と比べて週末の寝溜めが短かった（p＜0.01）。・週末の寝溜めがある参加者は、寝溜めのない参加者と比べてCVDの有病率が低かった（p＜0.01）。・多変量解析において、週末の寝溜め時間は狭心症（p＝0.04）、脳卒中（p＜0.01）、冠動脈性心疾患（p＝0.01）の有病率と関連していた。・平日の睡眠時間が6時間未満の集団では、週末の寝溜めがCVDの有病率の低下と関連し（p＜0.01）、この集団において週末の寝溜めの時間とCVDの有病率の関連を検討した結果、週末の寝溜めの時間が2時間以上であるとCVDの有病率が低下した（p＝0.01）。

　発症100日以内の10～30歳の1型糖尿病患者に対し、バリシチニブの48週間経口投与は、プラセボ投与と比較して、混合食負荷後のC-ペプチド濃度で測定したβ細胞機能を維持すると思われることが、オーストラリア・St. Vincent's Institute of Medical ResearchのMichaela Waibel氏らによる第II相の二重盲検プラセボ対照無作為化試験で示された。バリシチニブなどJAK阻害薬は、サイトカインシグナル伝達を阻害することで、いくつかの自己免疫疾患に対して有効な疾患修飾薬である。バリシチニブが1型糖尿病のβ細胞機能を維持可能かどうかは明らかになっていなかった。NEJM誌2023年12月7日号掲載の報告。対プラセボで、2時間混合食負荷試験中のC-ペプチド濃度平均値を比較　研究グループは2020年11月～2022年2月に、オーストラリアの医療機関4ヵ所を通じて、1型糖尿病の診断後100日以内の10～30歳を対象に試験を開始した。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはバリシチニブ（1日1回4mg）を48週間経口投与、もう一方にはプラセボを投与した。　主要アウトカムは、48週時点の2時間混合食負荷試験中の平均C-ペプチド濃度で、濃度-時間曲線下面積で算出した。副次アウトカムは、糖化ヘモグロビン値のベースラインからの変化、1日インスリン投与量、持続血糖モニタリングで評価した血糖コントロールの指標などだった。1日インスリン投与量、糖化ヘモグロビン値は両群同等　被験者総数は91例（バリシチニブ群は60例、プラセボ群は31例）だった。　48週時点の混合食負荷後平均C-ペプチド濃度の中央値は、バリシチニブ群は0.65 nmol/L/分（四分位範囲[IQR]：0.31～0.82）、プラセボ群0.43 nmol/L/分（0.13～0.63）だった（p＝0.001）。　48週時点の1日インスリン投与量平均値は、バリシチニブ群0.41 U/kg/日（95％信頼区間[CI]：0.35～0.48）、プラセボ群で0.52 U/kg/日（0.44～0.60）だった。糖化ヘモグロビン値平均値も両群で同等だった。　一方で、48週時点の持続血糖モニタリングによる血糖値の変動係数平均値は、バリシチニブ群29.6％（95％CI：27.8～31.3）、プラセボ群33.8％（31.5～36.2）だった。　有害事象の発現頻度および重症度は両群で同程度で、重篤な治療関連有害事象は報告されなかった。

　転移、治療抵抗性、再発のいずれかを有する子宮頸がんにおいて、ベバシズマブ＋プラチナ製剤を含む化学療法へのアテゾリズマブの上乗せは、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）ともに有意に延長することが、スペイン・バルデブロン腫瘍学研究所のAna Oaknin氏らが行った研究者主導の第III相無作為化非盲検試験「BEATcc試験」の結果で示された。転移のあるまたは再発の子宮頸がんに対しては、GOG240試験でベバシズマブ＋化学療法が標準的な1次治療として確立されており、今回のBEATcc試験（ENGOT-Cx10/GEICO 68-C/JGOG1084/GOG-3030）ではこれに加えて免疫チェックポイント阻害薬の上乗せを評価した。結果を踏まえて著者は、アテゾリズマブの追加について「1次治療の新たな選択肢と見なすべきである」としている。Lancet誌オンライン版2023年12月1日号掲載の報告。日本、欧州、米国の医療機関92ヵ所で試験　BEATcc試験は、日本、欧州、米国の医療機関92ヵ所で行われた。対象は測定可能な病変を有し、転移（StageIVB）、治療抵抗性、再発のいずれかを認める子宮頸がんで、未治療、手術・放射線療法が非適応の18歳以上の患者であった。　被験者は1対1の割合で無作為に2群に分けられ、標準療法（シスプラチン50mg/m2またはカルボプラチンAUC5、パクリタキセル175mg/m2、ベバシズマブ15mg/kg、いずれも3週ごとに投与）、または標準療法にアテゾリズマブ1,200mg（3週ごとに投与）を上乗せするアテゾリズマブ併用療法を受けた。病勢進行、許容できない毒性、患者の離脱もしくは死亡まで治療を継続した。併用化学放射線療法歴の有無、組織学的分類（扁平上皮がん、腺扁平上皮がんを含む腺がん）、プラチナ製剤（シスプラチン、カルボプラチン）で層別化した。　主要評価項目は2つで、RECISTに基づく治験責任医師評価のPFSと、ITT集団におけるOSとした。PFS中央値、標準療法群10.4ヵ月、アテゾリズマブ併用群13.7ヵ月　2018年10月8日～2021年8月20日に、適格性の評価を受けた519例中410例が試験に登録された（アテゾリズマブ併用群206例、標準療法群204例）。ベースラインでの両群の特性は類似しており、年齢中央値はアテゾリズマブ併用群51.0歳（四分位範囲[IQR]：43.0～60.0）、標準療法群52.5歳（43.5～61.0）、ECOG PS0は67％と63％であった。また、410例のうち263例（64％）が手術の有無にかかわらず化学療法既往で、90例（22％）が試験登録時にStageIVBであった。日本人の参加は、アテゾリズマブ併用群30例（15％）、標準療法群26例（13％）。　主要解析のデータカットオフ時点（2023年7月17日）で、全集団の追跡期間中央値は32.9ヵ月（95％信頼区間[CI]：31.2～34.6）。同時点のPFS中央値は、アテゾリズマブ併用群13.7ヵ月（95％CI：12.3～16.6）、標準療法群10.4ヵ月（9.7～11.7）だった（ハザード比[HR]：0.62、95％CI：0.49～0.78、p＜0.0001）。　また、中間解析（データカットオフ時点）でのOS中央値は、アテゾリズマブ併用群32.1ヵ月（95％CI：25.3～36.8）、標準療法群22.8ヵ月（20.3～28.0）だった（HR：0.68、95％CI：0.52～0.88、p＝0.0046）。　Grade3以上の有害事象の発現は、アテゾリズマブ併用群79％、標準療法群75％。アテゾリズマブ併用群で発現増大が認められた有害事象は、Grade1～2の下痢、関節痛、発熱、発疹だった。

【12月13日　ビタミンの日】〔由来〕1910年の今日、鈴木梅太郎博士（農芸化学者）が、米糠から抽出した成分を「オリザニン」と命名し、東京化学会で発表した。このオリザニンは後に、ビタミンB1（チアミン）と同じ物質であることが判明し、「ビタミン」と呼ばれるようになったことを記念し「ビタミンの日」制定委員会が2000年に制定。関連コンテンツ点滴用複合ビタミン剤でアナフィラキシー【Dr. 倉原の“おどろき”医学論文】動脈硬化性疾患予防への有効性が期待されているビタミンは？【一目でわかる診療ビフォーアフター】ビタミンCってなあに？【患者説明用スライド】ビタミンD、p53免疫反応性の消化管がんの再発/死亡を抑制ビタミンD不足で認知症リスク上昇～コホート研究

意外と知らない小児の薬物動態（2）2歳と14歳の投与量Question2歳（身長86cm、体重12kg）と14歳（身長175cm、体重75kg）は同じ小児投与量(mg/kg)で本当に正しい？

麻酔科医が読むべき正統派のテキスト、ここに誕生！日本麻酔科医会連合（JFA）出版部 刊行第1弾！『臨床麻酔科学書』の姉妹書として、同書の薬理学の内容を詳細に記載した。薬物のメカニズム、薬物動態、薬力学、適応疾患・病態、使用用量、禁忌、副作用、薬物相互作用などすべてを網羅しているので、本書を読めば薬理学を基礎からしっかり理解することができる。麻酔科を目指す医師、麻酔科専門医試験を受ける医師は全員が読破すべき、教科書。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する臨床麻酔薬理学書定価14,300円（税込）判型B5判（並製、4色刷）頁数392頁（写真・図・表：250点）発行2023年12月編集日本麻酔科医会連合出版部編集主幹森田 潔（岡山大学名誉教授/川崎医科大学特任教授）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

歴史的な物価上昇が続いた2023年。こんなときだからこそ、良い商品にお金を使っていきたいものではないでしょうか。CareNet.comの会員医師1,000人に、「今年買ってよかったモノ」をお聞きしました。先生方のおススメコメントとともにご紹介します。1.掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】2.パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】3.電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】4.寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】5.番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ1．掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】［掃除機］ルンバ「j9+はゴミの収集も自動（消化器外科、30代）」「勝手に掃除してくれてゴミも収集してくれて、時短になる（内科、60代）」「すごく性能が良く、いつもベッドの下まできれいになっている（消化器外科、30代）」ダイソン「あまり汚れてないと思ったところでもかなり埃が吸えている（内科、30代）」「モップがけもできて大変良い（消化器内科、60代）」「吸引力が違う（精神科、30代）」シャーク「ハンディクリーナー：ごみ捨てが簡単で細かいところまで掃除が行いやすい（整形外科、40代）」「スティック型掃除機：コードレスで置場所もとらない（その他、50代）」その他メーカー「シャープ コードレス掃除機（最上位機種）：ダイソンを使っていたが、シャープは音も静かで軽くて、吸引力も変わらなかった（心臓血管外科、50代）」「パナソニック ルーロ：スマホから操作できる（消化器内科、30代）」「エコバックス DEEBOT T20 OMNI：毎日帰るときれいな床が保たれていて最高（神経内科、30代）」［ドラム式洗濯乾燥機/乾燥機］「パナソニック：仕上がりがフワフワと口コミで見て購入したが本当だった。乾燥機つき洗濯機は乾燥がしっかりできるかが問題だが、満足できるレベル（内科、40代）」「東芝：圧倒的に生活が楽になった（臨床研修医、20代）」「アクア：コスパが良い（内科、40代）」「リンナイ 乾太くん：ガス式乾燥機は時短！（整形外科、40代）」［空気清浄機］「Airdog mini portable：車内の換気がすばらしかった（その他、50代）」「シャープ 加湿空気清浄機プラズマクラスター：今年ぜんそくにかかったが空気清浄機で改善した気がする（脳神経外科、30代）」［調理家電］トースター「アラジン：表面がカリッとしてめちゃくちゃ美味しく温まる（耳鼻咽喉科、40代）/立ち上がりが早い（呼吸器内科、60代）」「バルミューダ：パンがおいしく焼ける（血液内科、30代）」オーブンレンジ「バルミューダ：日々楽しい（心臓血管外科、50代）」「パナソニックビストロ：賢すぎる（臨床研修医、20代）」その他「Toffy ホットサンドメーカー：簡単においしいホットサンドが作れる（内科、60代）」「ソーダストリーム：家で気軽に炭酸が飲める（内科、20代）」「デロンギ コーヒーメーカー：おいしい（放射線科、30代）/エスプレッソメーカー：自宅で手軽にカフェラテが飲め、買ってよかった（小児科、30代）」「シャープ ヘルシオホットクック：発酵食品から煮物、煮込み料理まで料理の幅が広がる（皮膚科、40代）」「パナソニック ホームベーカリーSDMDX4：自宅でおいしいパンが焼ける（産婦人科、30代）」［その他］「ソニー 有機ELテレビ（BRAVIA）：画像がきれい（泌尿器科、50代）」「パナソニック15V型ハイビジョンポータブル液晶テレビ（プライベート・ビエラ）：家じゅう持ち歩けて便利（呼吸器内科、50代）」「ブラウン 電動歯ブラシOral-B：強力に汚れを落としてくれる（内科、40代）」「フィリップス 電動歯ブラシ：時短になる（小児科、30代）」「パナソニック ヘアドライヤーナノケアEH-NA0J：コンパクトなのに速乾・大風量で、熱くなり過ぎず、潤いを保った毛質をkeepできるすぐれもの（脳神経外科、50代）」2．パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】［パソコン］「MacBook Air：見た目がおしゃれで使い心地が良い（内科、50代）」「MacBook Pro：早い（消化器外科、40代）/おしゃれで高機能（精神科、40代）」「Mac mini：小型で性能が良く、価格も適切（血液内科、70代以上）」「マイクロソフト Surface Go 3：軽くて持ち運びしやすい。スライド作りにもweb講演聞くのにもネット見るのにも、wifi環境があれば使えてとても便利（リハビリテーション科、50代）」「パナソニック Let's note：壊れにくく優秀（小児科、60代）」「NEC LavieA23：Web会議に使用しやすいデスクトップを購入。オールインワン型で非常にコンパクトであり、かなりハイスペック（腎臓内科、40代）」「dynabook：毎日使用するものは高くても最新のものを買うと満足度がとても高い（外科、30代）」［スマートフォン］「iPhone15：写真がきれい（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）/快適（消化器内科、50代）」「iPhone15pro：カメラ、操作性が格段に向上（脳神経外科、60代）/散々な評判に反して、熱くならないし、電池持ちもよいし、ProMotionテクノロジーも想像以上に良い（放射線科、40代）/写真が誰でも超きれいにとれる（内科、60代）」「iPhone15ProMAX：カメラの5倍ズームで写真を撮る楽しみが倍増する（麻酔科、30代）」「iPhone SE3：コスパがよい（消化器内科、40代）」「Xperia：7年ぶりに機種変更したが、スピードも使い勝手も断然良い（精神科、50代」［タブレット］「iPad mini 6：携帯性と性能が良い（消化器内科、60代）」「iPad Pro：使い勝手がよく、作業がはかどる。モチベーションも上がる（小児科、30代）」「Amazon Fire：セールで買ったから安かったし、使い勝手も良い（整形外科、40代）」「Androidのタブレット：ほとんどの作業はこれですんでしまうので、最近Windowsはいらないかなと思うようになった（外科、50代）」［イヤホン・ヘッドホン］「AirPods Pro（第2世代）：低音の出がすごい（眼科、70代以上）」「OpenComm骨伝導イヤホン：骨伝導なので耳が痛くならず、周囲の環境にも注意を払える（放射線科、30代）」「オーディオテクニカ 骨伝導イヤホンATHCC500BT：待合室のような静かな環境で聴くのに最適（その他、50代）」「Anker Bluetooth5.0ワイヤレスヘッドホンSoundcoreLifeQ20+：性能が良かった（神経内科、50代）」［その他］「Apple Watch：体を動かすこと、睡眠を取ることを意識するようになった（眼科、50代）/スマホからの離脱ができる（腎臓内科、20代）/生活が便利になった（内科、20代）」「Google Chromecast：テレビでのプレゼンに便利（精神科、40代）」「Amazon Alexa：声だけでライトの点灯消灯、テレビ・エアコン・扇風機のオンオフ、カーテンの開け閉めまでらくちんになった。リモコンがほとんど不要になりサイドテーブルが広く使えるようになった（放射線科、60代）」「GERCEO モバイルバッテリー（GERCEOHP8）：複数の充電方法に対応しており、日常でも災害発生時でも役立つ（麻酔科、40代）」「エレコム パッド型iPhone充電器：iPhoneにわざわざケーブルを刺す必要がなく非常に重宝（整形外科、30代）」「EXARM ZETA モニターライト：買ってから目が疲れにくくなった（小児科、40代）」「ロジクールマウス：一度使うとやめられない（放射線科、40代）」「おもいでばこ：写真や動画の保管、整理に非常に便利。ふるさと納税の商品にある（膠原病・リウマチ科、30代）」「RayCue DisplayPortHDMI変換アダプタ：PCからモニタへ接続するDsubケーブルがごつくて邪魔でネジ止めが面倒。PCのモニタ出力からHDMIに変換して通常のHDMIケーブルで自在に接続できる（整形外科、70代以上）」3．電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】［トヨタ］「シエンタ：多人数で乗ることができて燃費が良い（消化器外科、60代）」「ヤリス クロス：比較的安価で安全装備が充実（糖尿病・代謝・内分泌内科、60代）」「ノア：子連れには最適なファミリーカー（麻酔科、30代）」「プリウスの新車：安全装備が充実（消化器外科、60代）」［日産］「アリア：加速や走行性、静寂性が素晴らしい（内科、60代）」「サクラ：通勤の足に最高です（神経内科、50代）」「セレナ：運転が楽（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」［他メーカー］「スバル レガシィアウトバック：いい車です（整形外科、50代）/とてもいい車です（内科、50代）」「スバル XV：オートクルーズ機能がとても良い。運転の負担が軽減された（臨床研修医、40代）」「マツダ CX8：6～7人乗りのSUV。国産車SUVの中で唯一まともに座れる3列目。インテリアの質感は国産SUVの中でも有数の出来。希少なディーゼルエンジンがある（循環器内科、40代）」「ホンダ フィット：エコカーでしっかりしていて満足（産婦人科、50代）」「メルセデス・ベンツ 新型Cセダン：ISGで電動化された（内科、60代）」「BMW X3：燃費良く静粛（小児科、60代）」「TESLA ModelX：多少値は張るものの優れた性能と唯一性がある（形成外科、30代）」「フォルクスワーゲン Golf GTI：加速の良さ、日常の走行の安定（脳神経外科、50代）」「ポルシェ 911：楽しい（糖尿病・代謝・内分泌内科、50代）」「ロータス エミーラ：ロータス最後の純ガソリンスポーツカー（脳神経外科、50代）」4．寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】［寝具など］「エマ・スリープ マットレス：睡眠の質が格段に上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、20代）」「コアラマットレス：寝心地がよい（内科、40代）」「トゥルースリーパー プレミアベッドマットレス：A社ポイントで入手したが、畳でも布団より快適（内科、60代）」「DryCool　高密凸凹ウレタンマットレス：反発性強いマットで、睡眠の質が上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」「西川 マットレス：大谷翔平も選んだ寝心地の良さ（循環器内科、40代）」「西川 オーダー枕：肩こりが解消され、毎晩眠ることが楽しみになった（精神科、30代）」「シルクの枕カバー：当直中も枕カバーを付け替えるだけで良い睡眠になる（内科、20代）」「リライブシャツ：途中で目が覚めることなく眠れる（皮膚科、30代）」［その他］「レンジメート：干物もギョーザもステーキも嘘みたいにうまくできる。片付けも楽。忙しい先生方にはうってつけと思う（整形外科、50代）」「ルピシア 茶こしマグモンポット：日々忙しい中でもおいしい紅茶を手軽に味わえる時間が今の癒し。食洗機も使える（精神科、20代）」「タイガー 真空断熱炭酸ボトル（MKB-T048）：炭酸、食洗器対応ながらシンプルな構造で、炭酸以外の普段使いにも良い（整形外科、50代）」「松徳硝子 うすはりタンブラー：飲み物が美味しく飲める（皮膚科、20代）」「SHINfilter ステンレスコーヒーフィルター：コーヒーの味の変化に驚かされる（小児科、40代）」「ロールシュライファー 包丁研ぎ：自炊する必要に迫られた時の相棒（ナイフ）の手入れに最適！（総合診療科、60代）」「パナソニック LEDネックライト：薄暗いところでの書類の記載等、細かい作業の際手元だけを照らしてくれるため、周囲に影響が少なく非常に便利（総合診療科、50代）」「SUWADA クラシックつめ切り：ニッパー式だが、切れ味が全然違う（精神科、50代）」「リファ ファインバブル：よく落ちる（内科、50代）」5．番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ「Kindle Unlimited：好きな漫画がかなり読める、当直の暇つぶしになる（耳鼻咽喉科、40代）」「nosh 冷凍宅配おかず：冷凍食品だが、バランスがいい（臨床研修医、20代）/手軽においしいご飯が食べられる（臨床研修医、20代）」「ワタミの宅食 あっとごはん：子育てを機にはじめたが、とても便利で楽！（眼科、30代）」アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

「再編統合計画を再開。再編統合が唯一の方策」と田村・三田市長こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。ロサンゼルス・エンジェルスからFAとなっていた大谷 翔平選手の来季以降の所属チームがとうとう決まりました。ナショナルリーグ西地区のロサンゼルス・ドジャースです。10年総額7億ドル（約1,015億円）という超大型契約ですが、金額はさておき、大谷選手がワールドシリーズに出場できる可能性が格段に大きくなったことは喜ばしいことです。西海岸なので日本からも観戦に行きやすいです（ただ、報道によれば来シーズンのドジャー・スタジアムのチケットはもう買えない状態とか）。本連載の第188回では明るくてナイスガイの「ムーキー・ベッツ選手やフレディ・フリーマン選手らがいるチームの雰囲気なら大谷選手も力を発揮しやすいのでは」と書いたのですが、予想が当たってよかったです。さて、今回は再び、兵庫県三田市の三田市民病院の再編統合問題について書いてみたいと思います。三田市民病院を巡っては、三田市民病院と神戸市北区にある済生会兵庫県病院を統合して、神戸市側に新しい病院を建設する再編統合方針が決定済みだったのですが、元銀行員（みずほ銀行だったそうです）の田村 克也氏が「神戸移転の再編統合計画の白紙撤回」を公約に掲げて出馬し、7月23日に行われた市長選で初当選しました。その田村市長、11月24日の市議会定例会初日に「凍結していた再編統合計画を再開する。再編統合が唯一の方策だ。現在地での存続は不可能と判断した」と語り公約を全面撤回しました。神戸新聞等の報道によれば、再編統合に反対し、選挙でも田村市長を支持してきた市民団体からは「リコール運動をしてもいいのでは」との声も出ているとのことです。人口減少が急速に進み、赤字額が大きい地方の公立・公的病院の再編統合が全国各地で進んでいます。三田市のように、再編統合派と病院存続派の争いはどこでも見られることですが、ここまでこじれてしまうとは…。地方自治と公立病院経営を考える上でも、とても参考になる事例と言えます。初登庁時、いきなり再編統合計画の“続行”を匂わせる三田市民病院の再編統合問題については、今年8月の本連載、「第174回　兵庫で起こった2つの“事件”を考察する（後編）　300床・三田市民病院と268床・済生会兵庫県病院の再編・統合計画の“白紙撤回”は撤回するのが正解か？」でも取り上げました。この時は、市長が替わったことで計画の全面見直しの可能性が出てきたものの先行きは不透明と書きました。8月8日に初登庁した田村市長がいきなり、再編統合計画について、「白紙撤回に至る前に、まずは関係者に会い、どの部分を白紙撤回するのか含めて改めて報告する」と語っていたからです。「第174回」では最後に、「“白紙撤回”を掲げて当選した田村市長は、1年以内には“白紙撤回”のさらなる撤回を余儀なくされる公算が大きいと思います。私は三田市、神戸市、済生会とはまったく利害関係はありませんが、統合こそが、三田市民や神戸市の北神地域の住民にとってベストの選択に思われます」と書きましたが、その予想は当たったことになります。　「地域の急性期医療を確保するためには済生会兵庫県病院と三田市民病院の統合が最善の方策である」と検討委三田市民病院と済生会兵庫県病院の再編統合が“決定”するまでの経緯をおさらいしておきましょう。三田市立の三田市民病院（300床）は毎年度10億円前後の医業収支赤字が続いており、老朽化に加え医師確保難など、さまざまな経営課題を抱えていました。三田市は2017年12月に「市民病院の継続的な経営に関する審議会」を設置、経営の現状と課題の整理に取り掛かりました。これが再編統合に向けての議論の実質的なスタートです。一方、済生会兵庫県病院（268床）で再編統合の検討が開始されたのは、2020年8月でした。背景には、三田市民病院と同様、病院の老朽化や経営状況（入院・外来患者減）がありました。検討の結果、同病院は「当院単独では将来に渡って急性期医療の提供が困難であると考え、地域医療を守るため、神戸市の協力を得ながら、三田市民病院との統合を目指すことを決定」（同病院Webサイトより）しました。その後、神戸市と三田市は、2021年6月に「北神・三田地域の急性期医療の確保に関する検討委員会」を設置、再編・統合に向けての議論を本格化させました。2022年3月には、「将来的にこの地域の急性期医療を確保するためには、済生会兵庫県病院と三田市民病院の統合が最善の方策である」という趣旨の最終報告書が取りまとめられ、2022年6月には神戸市、三田市、済生会の三者合意に至りました。合意の主な内容は、新病院設置者は三田市、新病院運営者は済生会兵庫県病院（指定管理方式）、病床規模は400床～450床で、建設場所は両病院の中間地点付近（神戸市域）、開院予定は2028年度というものでした。整備費については、三田市が再編統合新病院の整備費の3分の2を、社会福祉法人恩賜財団済生会支部兵庫県済生会が3分の1を負担することとなりました。ただし、三田市については総務省の公立病院の再編・ネットワーク化に関する病院事業債（特別分）の措置に該当するので、整備費全体の約40%が普通交付税措置（税金投入）となる予定でした。再編統合後の新病院の用地確保は神戸市が担当、運営費については運営者が済生会兵庫県病院となるため、概ね済生会が負担することとなりました。市長選挙約4ヵ月前の2023年3月には済生会兵庫県病院、神戸市、三田市、三田市民病院の四者で、以上を定めた基本協定書の締結が行われました。建設場所が神戸市になるくらいで三田市にとっては願ってもない計画三田市にとってのデメリットは病院の建設場所が神戸市になるくらいで、全体としては願ってもない計画に見えます。元々経営状態が悪く、医師確保にも四苦八苦している300床と268床の急性期病院です。再編・統合によって400床～450床クラスとコンパクトになり、指定管理者である済生会兵庫県病院が医師確保を含め、管理運営を担当してくれます。さらに、整備費も超割安です。三田市の立場に立てば、済生会が3分の1を出してくれることに加え、三田市が負担する整備費全体の約40%が普通交付税措置となるからです。整備費全体の3分の2のさらに6掛け、つまり実質4割の負担で新病院ができるわけです。三田市民病院の勤務医有志59人、医師不足が深刻として再編統合推進を求める要望書を提出想像するに、田村市長は「白紙撤回」を公約に掲げ当選したものの、初登庁前に勉強し直し、「白紙撤回」は三田市にとってとてもまずい選択であるということがわかってしまったのでしょう。神戸新聞等の報道によれば、田村市長は9月、市議会定例会で「市民病院の現状は就任前に想定していたよりもはるかに厳しい。このままでは診療体制の維持が困難になる可能性があると確信している」と発言、市民と直接対話する「地域医療市民会議」を10月から11月にかけて開催することを決めました。市民会議は市内各地で10日間開催され、約600人が参加したとのことです。それらの場で出た意見を参考にしつつ、田村市長は最終的に再編統合計画の推進を決断したわけです。神戸新聞等の報道によれば、11月24日の市議会本会議後の記者会見で田村市長は、「事実として公約を果たせていないことはお詫び申し上げる。市民の命を最優先に考えれば、再編統合しかないという認識だ。公約では地域医療の充実を掲げており、白紙撤回が最終目標ではない。その部分だけの責任をとる考えはなく、辞職も考えていない」と語ったそうです。ちなみに、田村市長の決断の背景には、三田市民病院で働く医師や職員など、現場からの強烈な突き上げもあったようです。市長就任後、三田市民病院の勤務医有志59人が「医師不足が深刻」として再編統合推進を求める要望書を提出しています。その中で、医師たちは再編統合をしない場合、退職する可能性も示したとのことです。24日の市議会で田村市長は、市民病院で職員らと意見交換した際に、「人員不足で急性期医療の提供体制が逼迫している状況」を認識したことや、兵庫県内の再編統合した公立病院を実際に視察し、「医療資源の集約化で地域医療の充実が図られている現状」も確認したとしています。計画続行の「勇気ある決断」は逆に褒められるべきでは今回の田村市長の決断に、市議会は「多くの市民を混乱させ、市政を停滞させた」として問責決議案を可決、「白紙撤回」派の市民からは、「公約違反」「リコールだ」といった声も上がっているようです。しかし、私はむしろ「勇気ある決断」であったと考えます。市長や町長といった首長が、住民の人気取りのためだけに病院や福祉施設を無計画に建てて、その市や町の財政をズタズタにしてしまったケースは枚挙にいとまがありません。さらに、医師不足や中途半端な病床規模などが原因で、急性期医療から撤退せざるを得なくなった公立病院も数多くあります。市民は往々にして、財政や医師確保をはじめとする病院経営の難しさを真剣に考えず「おらが町の病院存続」を求めます。そうした市民に、正しい選択をきちんと指し示すのが政治家の役割でしょう。「公約はしたものの、間違いだった」と正直に認め、再編統合を推し進めようとする田村市長は、「混乱させた」責任はあるにせよ、批判どころか逆に評価され、褒められるべきではないでしょうか。

　統合失調症治療における長期的アウトアカムの最適化には、効果的な薬理学的介入が必要とされる。また、服薬アドヒアランスは、統合失調症患者のウェルビーイングにどのような影響を及ぼすかを示す重要な指標の1つである。この服薬アドヒアランスが統合失調症患者の臨床アウトカムに影響することは知られているが、入院期間や再入院の頻度といった因子とどのように関連しているかを調査した研究は十分ではない。インドネシア・パジャジャラン大学のMelisa Intan Barliana氏らは、統合失調症患者の入院期間と入院回数に対する服薬アドヒアランスの影響を調査するため、横断的レトロスペクティブ研究を実施した。その結果、治療アドヒアランスと治療計画は統合失調症患者の性別と有意に関連し、男性患者と女性患者の間に統計学的な有意差があることが示された。Patient Preference and Adherence誌2023年11月1日号の報告。　対象は、インドネシア・West Java Psychiatric Hospitalの統合失調症患者157例。人口統計、併存疾患、罹病期間、抗精神病薬のアドヒアランス、入院期間、入院回数などのデータを患者の医療記録より収集した。すべてのデータの分析には、カイ二乗検定を用いた（有意水準：p＜0.05）。　主な結果は以下のとおり。・対象となったすべての統合失調症入院患者のうち、アドヒアランス不良であった患者の割合は88％であった。・治療中断/中止を伴うアドヒアランス不良の患者では、30日以上の入院期間の割合が最も高かった（40.7％）。一方、アドヒアランスが良好で定期的な治療を行っていた患者では、入院回数が5回未満の患者の割合が最も高かった（94.4％）。・統計学的結果では、治療アドヒアランス（p＝0.043）および治療計画（p＝0.014）と性別との間に有意な関連が認められた。・統合失調症の男性患者と女性患者の違いには、統計学的に有意な差が認められた（p＝0.000）。・他の変数が臨床的関連性を示す可能性があるものの、それらの統計学的有意性は認められなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック中の規制（活動制限や物理的距離制限など）が50歳以上の中～高齢者の認知機能に及ぼした影響を調査した結果、パンデミック前と比べてパンデミック中は認知機能が顕著に悪化し、運動量の減少およびアルコール摂取量の増加と関連していたことが、英国・エクセター大学のAnne Corbett氏らによる横断研究で明らかになった。The Lancet Healthy Longevity誌2023年11月号の報告。　これまでの大規模コホート研究では、パンデミック以前に比べて抑うつや不安、ストレス、睡眠障害、アルコール摂取量が増加していることが報告されている。これらは認知症と密接に関係するリスクであることから、研究グループはパンデミックが認知機能の健康に及ぼした影響やその要因、コロナ規制解除後も持続するかどうかを明らかにするため、英国の縦断研究「PROTECT試験」のデータを用いて、中～高齢者の認知機能を調査した。　PROTECT試験の参加者は認知症ではない50歳以上の人で、認知機能評価（実行機能と作業記憶）や健康関連アンケートを毎年受けるとともに、身体活動量やアルコール摂取量などの生活習慣を聴取された。パンデミック前（2019年3月1日～2020年2月29日）、パンデミック1年目（2020年3月1日～2021年2月28日：コロナ規制期間）、パンデミック2年目（2021年3月1日～2022年2月28日：コロナ規制解除期間）における同じ個人のデータを収集し、線形混合効果モデルを使用して3つの期間の認知機能を比較した。サブグループ解析では、COVID-19既感染者や軽度認知症患者を対象として関連を調べるとともに、探索的解析では認知機能の変化に関連する因子を同定した。　主な結果は以下のとおり。・解析には、3,142例（女性：1,696例［54.0％］、平均年齢：67.5歳［SD 9.6、範囲 50～96］）が含まれた。パンデミック1年目に752例（23.9％）がCOVID-19を発症し、147例（4.7％）が軽度認知症の基準を満たした。・パンデミック前と比べて、パンデミック1年目は全コホートで実行機能と作業記憶が有意に低下した（実行機能の効果量：0.15［95％信頼区間[CI]：0.12～0.17］、作業記憶の効果量：0.51［95％CI：0.49～0.53］、いずれもp＜0.0001）。・パンデミック2年目においても、全コホートで作業記憶が有意に低下していた。・COVID-19既感染者および軽度認知症患者のサブグループでも同様の結果であった。・COVID-19の流行前（2017～19年）と比較して、パンデミック1年目および2年目の認知機能は加速度的に低下していた。・全コホートにおいて、認知機能の低下は運動量減少およびアルコール摂取量増加と関連していた。COVID-19既感染者では抑うつ、軽度認知症患者では孤独とも関連していた。

　ペムブロリズマブ＋化学療法による導入療法で臨床的有用性が得られた切除不能な局所再発または転移を有するトリプルネガティブ乳がん（TNBC）患者を対象に、その後の維持療法としてペムブロリズマブ＋オラパリブとペムブロリズマブ＋化学療法の有効性と安全性を比較した第II相KEYLYNK-009試験の結果を、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のHope S. Rugo氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2023）で発表した。その結果、ペムブロリズマブ＋オラパリブ群はITT集団では無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）を有意に改善しなかったが、BRCA変異陽性集団においては良好な傾向にあり、治療関連有害事象（TRAE）は少ないことが明らかになった。・対象：導入療法としてカルボプラチン（AUC2を3週ごとに1・8日目）＋ゲムシタビン（1,000mg/m2を3週ごとに1・8日目）＋ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと）を4～6サイクル投与し、完全奏効（CR）/部分奏効（PR）/病勢安定（SD）が得られた切除不能な局所再発または転移を有するTNBC患者　271例・試験群：オラパリブ（300mg、1日2回）＋ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと、導入療法を含めて35サイクルまで）【ペムブロ＋オラパリブ群：135例】・対照群：カルボプラチン（AUC2を3週ごとに1・8日目）＋ゲムシタビン（1,000mg/m2を3週ごとに1・8日目）＋ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと、導入療法を含めて35サイクルまで）【ペムブロ＋化学療法群：136例】・評価項目：［主要評価項目］ITT集団におけるRECIST v1.1を用いた盲検下独立中央判定（BICR）によるPFS、OS［副次評価項目］PD-L1 CPS≧10およびBRCA変異陽性集団におけるPFSおよびOS、安全性・層別化因子：導入療法の臨床的有用性（CR/PR/SD）、PD-L1発現状況（CPS≧1/CPS＜1）、腫瘍のBRCA変異　主な結果は以下のとおり。・導入療法を受けた460例のうち、271例がペムブロ＋オラパリブ群またはペムブロ＋化学療法群に1：1に無作為に割り付けられた。2022年12月15日のデータカットオフ時点での追跡期間中央値は17.2ヵ月であった。・ベースライン時のペムブロ＋オラパリブ群およびペムブロ＋化学療法群の年齢中央値はそれぞれ54歳/52歳、PD-L1 CPS≧10は48.1％/47.8％、BRCA変異陽性は21.5％/22.1％、CRまたはPRは70.4％/70.6％で、両群でバランスがとれていた。・ITT集団におけるPFS中央値は、ペムブロ＋オラパリブ群5.5ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.2～8.3）、ペムブロ＋化学療法群5.6ヵ月（4.3～6.9）で、ハザード比（HR）は0.98（0.72～1.33）であった（p＝0.4556）。12ヵ月PFS率はそれぞれ33.3％（24.5～42.3）、29.3％（21.2～37.8）であった。・ITT集団におけるOS中央値は、ペムブロ＋オラパリブ群25.1ヵ月（95％CI：18.3～NR）、ペムブロ＋化学療法群23.4月（15.8～NR）で、HRは0.95（0.64～1.40）であった。18ヵ月OS率はそれぞれ62.0％（51.9～70.6）、55.7％（45.5～64.7）であった。・BRCA陽性集団のPFS中央値は、ペムブロ＋オラパリブ群（12.4ヵ月［95％CI：8.3～NR］）のほうが、ペムブロ＋化学療法群（8.4ヵ月［5.4～NR］）より長かった（HR：0.70［0.33～1.48］）。しかし、PD-L1 CPS≧10集団ではそれぞれ5.7ヵ月（2.9～13.9）および5.7ヵ月（3.8～7.6）で同程度であった（HR：0.92［0.59～1.43］）。・BRCA陽性集団のOS中央値はペムブロ＋オラパリブ群はNR（95％CI：17.1～NR）、ペムブロ＋化学療法群は23.4ヵ月（17.3～NR）であった（HR：0.81［0.28～2.37］）。PD-L1 CPS≧10集団では両群ともNR（17.0～NR vs.15.5～NR）であった（HR：0.97［0.53～1.76］）。・治療患者268例において、TRAEはペムブロ＋オラパリブ群で114/135例（84.4％）、ペムブロ＋化学療法群で128/133例（96.2％）に発現した。Grade3以上のTRAEはそれぞれ44例（32.6％）、91例（68.4％）に発現し、治療中止に至ったTRAEは12例（8.9％）、26例（19.5％）であった。ペムブロ＋化学療法群において死亡が2例（1.5％）認められた。安全性プロファイルとは既知のものと一致していた。　これらの結果より、Rugo氏は「導入療法で臨床的有用性が得られた再発・転移TNBC患者が化学療法を中止してペムブロリズマブ＋オラパリブの維持療法を行った場合、ペムブロリズマブ＋化学療法を継続した場合と同等の有効性が得られ、安全性プロファイルはより良好である」とまとめた。

　急性呼吸窮迫症候群（ARDS）のリスク因子を有し、人工呼吸器による管理を受けている外傷患者では、通常ケア単独と比較して、通常ケアに人工呼吸器による深呼吸を追加しても、28日目まで人工呼吸器不要日数は増加しないが、死亡率は改善したとの結果が、米国・コロラド大学のRichard K. Albert氏らが実施した「SiVent試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌2023年11月28日号で報告された。米国15施設の実践的な無作為化試験　SiVent試験は、米国の15の外傷治療施設が参加した実践的な無作為化試験であり、2016年4月～2022年9月の期間に患者の無作為化を行った（Department of Defense Peer-Reviewed Medical Research Program Clinical Trial Awardの助成を受けた）。　年齢18歳以上、人工呼吸器の使用時間が24時間未満の外傷患者で、ARDS発症の5つのリスク因子のうち1つ以上を有し、今後の人工呼吸器の使用時間が24時間以上、生存期間が48時間以上と予測される患者524例（平均年齢43.9［SD 19.2］歳、男性75.2％）を登録し、通常ケア＋人工呼吸器による深呼吸を行う群（深呼吸群）に261例、通常ケアのみを行う群（通常ケア群）に263例を無作為に割り付けた。　深呼吸群では、人工呼吸器により6分ごとにプラトー圧35cmH2O（BMI値＞35の患者は40cmH2O）の深呼吸を導入し、通常ケア群では、医師が患者の希望に応じて治療を行うこととした。　主要アウトカムは、人工呼吸器不要日数（VFD）とし、28日目までの、侵襲的換気の再導入がなく、呼吸補助なしの日数と定義した。副次アウトカムは、28日目までの全死因死亡などであった。抜管成功までの期間は深呼吸群で短い　28日目までのVFD中央値は、深呼吸群が18.4日（四分位範囲[IQR]：7.0～25.2）、通常ケア群は16.1日（1.1～24.4）であり、両群間に有意な差を認めなかった（p＝0.08）。VFDの補正前平均群間差は1.9日（95％信頼区間[CI]：0.1～3.6）、事前に規定された補正後平均群間差は1.4日（95％CI：－0.2～3.0）だった。　抜管成功までの期間は深呼吸群のほうが短かった（部分分布ハザード比[HR]：1.21、95％CI：1.00～1.47、p＝0.05）。　また、28日死亡率は、通常ケア群が17.6％（46/261例）であったのに対し、深呼吸群は11.6％（30/259例）と良好であった（オッズ比[OR]：0.61、95％CI：0.37～1.00、p＝0.05）。死亡の補正前HRは0.64（95％CI：0.41～1.02、p＝0.06）、同補正後HRは0.70（0.43～1.15、p＝0.16）だった。非致死性の重篤な有害事象の頻度はほぼ同じ　ICU非入室日数中央値は、深呼吸群が13.7日（IQR：2.0～20.6）、通常ケア群は11.9日（0～20.0）であった（p＝0.10）。　合併症の発生率には、両群間に差を認めなかった。また、非致死性の重篤な有害事象の割合は、深呼吸群で30.9％（80/259例）、通常ケア群で30.7％（80/261例）と両群で同程度であったが、深呼吸群で低血圧（2.7％［7例］vs.0％）が多くみられた。　著者は、「死亡率が低下し、合併症が増加しなかったことなどから、人工呼吸器による深呼吸の導入は忍容性が高く、臨床アウトカムを改善する可能性があることを示唆する」と指摘し、「深呼吸と死亡率低下を結び付けるメカニズムは推測しかできない」としている。

　過敏性腸症候群（IBS）は便秘や下痢などの便通異常に加えて腹痛を伴う機能性の腸疾患である。IBSの診断について、一般的には国内外のガイドラインで示されるRome IV基準に従って『3ヵ月以上の腹痛と6ヵ月以上前からの便通異常を有する患者』とされるが、わが国における実際の診療現場においては、病悩期間にかかわらず『大腸がんなどの器質性疾患を除く便通異常と腹痛を伴う病態』をIBSとして取り扱うことが多い。　治療に関しては、1次治療として食事指導や生活習慣の改善および消化管運動改善薬や下剤・止痢剤など便通改善薬を用いた薬物治療を行い、症状に改善傾向を認めない場合には2次治療として抗不安薬や抗うつ薬などの抗精神薬が推奨されているが、IBSに対する抗うつ薬の有用性を示すエビデンスは乏しいのが現状であった。　今回、英国で三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンがIBSの2次治療として有効であるかどうかを評価するために、プライマリケアを中心として施行されたRCTの結果が2023年10月16日のLancet誌オンライン版に報告された。1次治療で効果のなかったIBS患者463症例を対象として低用量アミトリプチリンとプラセボを投与した結果、アミトリプチリン群において6ヵ月後のIBS重症度スコアが20％以上有意に改善した。この結果から、第一選択療法が無効なIBS患者に低用量のアミトリプチリンを提供すべきで、英国のガイドラインを更新する必要があると結論している。　日本の医療現場でIBS患者を最初に診療するのは診療所の実地医家や消化器内科医であり、心理状態を把握したうえで処方される抗うつ薬は副作用の問題などから使用されるケースは多くないと思われる。しかし、今回のRCTによるエビデンスから、消化管運動改善薬や便通異常改善薬に反応しない難治性IBSに対する2次治療として低用量の三環系抗うつ薬が使用されることが期待される。

　手術不能な胃がん・食道胃接合部腺がんに対する薬物療法として、20年以上前から5-FUを代表とするフッ化ピリミジン系薬剤とシスプラチンやオキサリプラチンなどのプラチナ系薬剤の併用療法（FP療法）が標準的化学療法となっていた。その後、細胞増殖に関わるHER2遺伝子の有無による分類がなされ、HER2陽性の胃がん・食道胃接合部腺がんに対するFP療法に抗HER2抗体であるトラスツズマブを加えたレジメンが標準治療として確立している。　一方、最近、免疫チェックポイント阻害薬の登場に伴って、手術不能な消化器がんに対する薬物療法が大きく様変わりしており、切除不能なHER2陰性胃がんに対しては、FP療法に免疫チェックポイント阻害薬であるニボルマブやペムブロリズマブを加えた3剤併用治療が標準治療レジメンとして確立しつつある。今回は、HER2陽性の胃がん・食道胃接合部腺がんに対して、標準治療であるトラスツズマブ＋FP療法に抗PD-1抗体ペムブロリズマブを併用する有用性を検証する試験結果が、2023年10月16日のLancet誌オンライン版に掲載された。この報告は中間解析であるが、ペムブロリズマブ群の無増悪生存期間がプラセボ群に比べて有意に延長された結果が示されている。なお、本試験は継続中であり、厳密に言えば、今後の最終結果を待つ必要もあるが、切除不能胃がんに対する1次治療に免疫チェックポイント阻害薬を含むレジメンが一般的になるものと思われた。　最後に、本年の3月、zolbetuximabに関する論文に対するコメントでも指摘したのだが、臨床現場では、通常の胃がんと食道胃接合部腺がんの両者は浸潤様式や発育速度において異なる生物学的特性を有することが多いことが知られていることから、両疾患をひとまとめにするのではなく、適切な臨床研究デザインによる精緻なエビデンスが期待される。

診療報酬改定について、医科では「診療所の報酬単価を引き下げる」という宣言があり、あちこちで紛糾していますが、調剤も負けず劣らず騒がしくなってきました。何が起きているのかみていきましょう。厚生労働省が11月29日の中央社会保険医療協議会で示した通称“アイン減算”案に対し、その影響を受ける大手調剤チェーンやドラッグストア関係者が怒りの声を上げている。敷地内薬局をもつチェーンは「敷地内以外の店舗」の基本料を一律減算するという前例のない手法で（中略）関係団体が反対声明を準備するほか、異論が出なかった中医協を見限り、国会議員らへのロビイングで打ち返す「空中戦」に臨む構えも見せている。（2023年12月6日付　RISFAX）まず、今回の報酬改定の薬局に関する議論をおさらいしましょう。薬局を取り巻く状況はコロナ禍を除いておおむね良好であると捉えられています。そして、今回の改定は「メリハリをつけた改定とする」と明言されています。その中で、調剤は「今後は対人業務への真の意味でのシフトが必要」とされ、「薬局に求められる機能を踏まえた調剤報酬の見直し」をするとされています。その理由として、「薬局数・薬剤師数が増えていること」「薬局は病院・診療所の近隣が大半であること」「薬剤師技術料がおおむね維持されていること」が挙げられており、結果として、調剤基本料1および地域支援体制加算を見直す議論が始まっています。そして新たに飛び込んできたのが、上記記事にある「アイン減算」です。察しが付くと思いますが、アイン薬局を展開するアインファーマシーズの社長らが、ある病院の敷地内薬局の入札を巡って公契約関係競売入札妨害の罪で逮捕・起訴されたことからきています。今後の調剤報酬改定に影響が生じるのではないかという噂がありましたが、やはり敷地内薬局が狙われました。現時点の厚生労働省の案では、敷地内薬局を対象とする特別調剤基本料（7点）を取り止めて通常の基本料を適用し、グループ全体に適用される基本料の引き下げを検討しています。敷地内薬局だけでなく、グループ全体が対象です。これに対して関係団体は反対声明を出したりロビー活動を行ったりすると予定だと報じられています。医科のほうでは「診療所は極めて良好な経営状況であり、診療所の報酬単価を引き下げる」との宣言に対して、すでに医師会は猛反対しています。それらの関連団体からの声が診療報酬の変更にどう影響するのか、今後の議論と結論を見守りたいと思います。来年度は薬価改定が4月1日、診療報酬改定が6月1日に施行最後に、今後のスケジュールを確認しておきましょう。2023年内に改定の基本方針が決定し、年明けの2024年1月に個別改定項目案の立案、3月に点数・算定要件・施設基準が告示され、それに関して疑義解釈および団体からの質疑応答が実施されます。ここまでは例年どおりともいえるのですが、今回はその後が少し違います。これまで、診療報酬改定の期間が短いため、レセコンや電子カルテなどの各種ベンダーの対応を含む改定作業の負担が大きいことが課題として挙げられていました。そこで、今回は薬価改定と診療報酬改定の施行時期をずらすことになりました。2024年4月1日に薬価改定の施行、2024年6月1日に診療報酬改定が施行されます。2月の受診、4月の受診、6月の受診では負担金が変わってくることがあるため、患者さんへのアナウンスにも注意を払う必要がありそうです。

第65回　お看取り期、家族への上手な説明法は？緩和ケアにおいて、患者本人はもちろん、家族への説明も非常に重要な要素です。その重要性は誰もが認めるところでしょうが、実際に取り組むのは難しいものです。何に注意するとよいのでしょうか？今日の質問在宅でお看取りが近い病状の患者さん。ご家族とのやりとりが増えてきました。つらい気持ちが少しでも和らぐようにお話ししたいのですが、どんな点に注意すればよいのでしょうか？お看取りが近くなると、ご家族と毎日のように病状や見通しについて話す必要が出てきます。患者さんの症状が変化するスピードが速いときには、「午前中に話をして、夕方にもう一度話す」と、目まぐるしいこともあります。こうした状況に対する、家族の反応はさまざまです。気が動転して説明があまり伝わらない家族もいれば、「あとどれくらいですか？」「ほかの親族にも連絡したほうがよいでしょうか？」といった具体的な質問をする家族もいます。個別性の高いケアを求められる、難しい場面です。個別の状況においては、好ましいと思われるコミュニケーションを調査した研究もあるのですが、総合的には、ケースごとに医療者が望ましいと考える対話をしているのが実情かと思います。私が看取りの近い家族への説明で、意識しているコツを共有します。最初は、「家族の気掛かりをしっかり聞く」ことを徹底します。先ほど述べたように個別性の高い対応が求められる状況なので、まずは、目の前の家族がどういった心理状況にあるかをしっかりアセスメントします。それらの情報を基に、どういった話をするかを考えます。話を聞いた後にお伝えするのは、「苦痛が和らぐよう、きちんと対応していく」「不安を感じたら、改めて相談してほしい」という点です。今後の見通しについて、「何があってもおかしくありません」といった抽象的な伝え方は、基本的にはしないようにしています。理由としては、あまりにも見通しが立たないと、かえって家族の不安が強まるからです。「医師としての見解をお伝えすると、もしかしたら、今晩にも亡くなるかもしれません。不安にさせたくはありませんが、ご家族の心構えも大切なのでお話しさせていただきました。こうした話を聞かれていかがですか？ 不安に感じていることがあれば、一緒に考えたいので教えていただけないでしょうか？」といったように続けます。最後に、「ご家族にできること」をお伝えします。点滴をしている患者さんであれば、むくみが強くなっていないかをご家族にも確認してもらい、ケアに参加してもらうことを提案します。もちろん、強制はしませんが、こうした提案で「家族のおかげでよいケアを提供できている」と伝えやすくなり、家族もそれを実感しやすくなるのです。今回のTips今回のTips終末期の家族への説明、話の順番やケアへの参加を工夫しよう。

第109回　英語で「ミュートになっていて聞こえません」は？《例文1》 Hey, can you please turn off your mute? We're having trouble hearing you.（あの、ミュートをオフにしてもらえませんか？ 声が聞こえていません）《例文2》I'm afraid we can't hear you, as you are still on mute. Could you please unmute yourself?（すみませんが、まだミュートになっていて声が聞こえません。ミュートを解除していただけますか？）《解説》この“You are on mute.”という英語表現は、オンライン会議やビデオチャットなどで使用されることの多い表現で、新型コロナのパンデミック以降、急速にその使用頻度が増えました。相手がミュートになっているため、自分の側に相手の声が聞こえてこないことを伝えるのに用いられる表現です。加えて、「ミュートを解除してほしい」と伝えるためには、《例文1》のように“turn off your mute”と言うか、《例文2》のように“unmute yourself”という表現を用いることができます。逆に、参加者が“mute”にしておらず、雑音が入ってしまっている状態の時には“Could you please mute yourself?”と言って、ミュートにしてもらうようにします。このように、“mute”は名詞としても動詞としても用いることができます。以上のように、“I can't hear you because you are on mute.”は、オンライン会議などでよく使われる表現ですので、ぜひ覚えておきましょう。講師紹介