4人の子供たちはなんで脱落したの？－3つの嗜癖症先ほどの4人とチャーリーを含む5人の子供たちとその親が工場見学をするさなか、1人ずつトラブルに巻き込まれ、いなくなっていきます。そのたびに、従業員の小人たちがどこからともなく大群で現れ、その子供の問題点を歌とダンスで揶揄します。それでは、4人が脱落したわけをそれぞれの歌の歌詞から解き明かし、嗜癖症の視点で3つに分けて説明しましょう。（1）チョコレートにハマってやめられない―物質の嗜癖症チョコレート工場の内部には、公園があり、木、川、滝、そして地面の草のすべてがチョコレートでできていました。ウォンカから「川のチョコは素手で触らないで」言われますが、食いしん坊のオーガスタスは感激のあまり、その言いつけ（制限）を聞き入れず、それをすくって飲もうとして誤って川に落っこちます。そして、泳げないため、そのままチョコレートのパイプに吸い上げられ、チョコレートの加工部屋に流されてしまったのでした。その時の歌詞は「食い意地張った嫌われ者」でした。1つ目は、何かを体に摂取することにハマってやめられない、つまり物質の嗜癖症です。これは、彼のようなむちゃ食い症（摂食障害）のほかに、食べ吐き（摂食障害）、アルコール依存症、カフェイン依存症、ニコチン依存症、薬物依存症などが挙げられます。（2）買い物またはゲームにハマってやめられない―行動の嗜癖症何でも欲しがるベルーカは、工場でくるみ割りをするリスたちを見て感激し、ペットとして欲しがります。しかし、ウォンカから売り物ではないと言われたため、力ずくで手に入れようと、リスを捕まえます。すると、リスたちから反撃され、くるみの殻の焼却炉に通じるダストシューターの穴に落とされてしまうのでした。その時の歌詞は「鼻つまみ者」でした。ゲーマーでメカに詳しいマイクは、チョコレートを瞬間移動させる転送機を見て、それが実は大発明であることをウォンカに説きます。しかし、ウォンカはチョコレートの転送しか興味を示さず、マイクはそれに腹を立て、無謀にもゲーム感覚で自分が転送機の中に入ります。しかし、設定がうまく行っておらず、転送されたマイクは小さくなってしまったのでした。その時の歌詞は「心は空っぽ」でした。2つ目は、何かをすることにハマってやめられない、つまり行動の嗜癖症です。映画では描かれていませんでしたが、ベルーカのような買い物依存症（オニオマニア）は、手に入れたら興味を失い、また新しい何かを手に入れようとします。手に入る瞬間の快感や万能感を味わいたいために繰り返します。もはや、買うために買っている状態です。行動の嗜癖症は、この買い物依存症やゲーム依存症のほかに、ギャンブル依存症、ため込み症、抜毛症、醜形恐怖症、情緒不安定性パーソナリティ障害、窃盗症（クレプトマニア）、性嗜好障害（パラフィリア）、セックス依存症（ニンフォマニア）などが挙げられます。（3）ちやほやされることにハマってやめられない―人間関係の嗜癖症いつも1番が大好きなバイオレットは、工場の研究室で世界初となる「フルコースディナーが味わえるガム」の試作品を見つけます。そして、ウォンカから「まだ未完成だし、いくつかの点で問題が…」と忠告されたのに、それを振り切って食べてしまいます。すると、試作品の副作用で彼女の体はブルーベリーのように青紫に変色して大きく膨れ上がり身動きが取れなくなってしまったのでした。その時の歌詞は「噛んでばっかり」でした。3つ目は、人と何かでかかわることにハマってやめられない、つまり人間関係の嗜癖症です。これは、彼女のような「承認中毒」のほかに、「正義中毒」（過剰バッシング）、ミュンヒハウゼン症候群（作為症）、共依存、ひきこもり、モラルハラスメント・DVなどが挙げられます。なお、嗜癖症とは、あることが好きになりやめられなくなり困ってしまう病態です。やめられる（コントロールできる）なら単純な嗜癖、できないなら嗜癖症と区別します。なお、世界保健機関（WHO）の診断基準（ICD-11）ではDisorders due to substance use or addictive behaviors、米国精神医学会の診断基準（DSM-5-TR）ではAddictive Disorderとそれぞれ表記され、依存症を包括しています1,2）。また、表2のそれぞれの疾患は、厳密には別の疾患グループに分類されているもの（※と表示）や、エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの（※※と表示）もありますが、この記事では嗜癖の要素を踏まえて「嗜癖症スペクトラム」としてまとめています。※の表示：厳密には別の疾患グループに分類されているもの※※の表示：エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

チョコレート工場の教訓とは？最後に、脱落した4人の子供たちは、無事に（？）工場をあとにするわけですが、体の形などが変わってしまっており、彼らに付き添っていた親たちが大いに反省するというオチがつきます。映画を見ている子供にとっては、突飛でおもしろい反面、何ごともほどほどにしないと大変なことになるという恐怖を感じさせます。また、大人にとっては、ホラーファンタジーとして楽しみつつ、子育てにおいて嗜癖性が強いものほど、その制限（ルール）を教える必要があることを改めて気付かせてくれます。もっと言えば、人間のあらゆる精神活動が嗜癖症になりうるわけで、その人にとって癖になりやすいかどうか（遺伝）、どれだけその刺激に子供のころからさらされていたかどうか（家庭環境）の問題であると言えそうです。だからこそ、社会的にも、ドラッグ（薬物）は言うまでもなく、アルコール、タバコ、ギャンブル、ポルノは未成年に禁止されているわけです。そして、家庭でも、お菓子などの嗜好品、インターネットやゲーム、暴力や暴言などの素行にはルールを設ける必要があるわけです。実際の行動遺伝学の研究において、驚くべきことに性格への子育て（家庭環境）の違いの影響がないのに、嗜癖への影響はおおむねあることがわかっています。たとえば、アルコール、タバコ、ドラッグなどの物質の嗜癖は約15%～30%、窃盗やDVにつながる反社会的行動は約20%です。この詳細については、関連記事1をご覧ください。夢の国が「中毒」の国であるわけは？その「悪夢」って？チョコレート工場見学は、テーマパークの体をなしていました。その入口のゲートにチャーリーたちが入る最初のシーン。そこでは、セルロイドの人形たちが、カーニバルダンスをしてくるくる回って歓迎します。しかし、花火の演出で炎に包まれ焼けただれて溶けていきます。そこにウォンカが急に現れ、無邪気に「ちょっとやりすぎだよね」としゃべり始めるのです。不気味で不吉でショッキングであり、現実の世界のテーマパークが虚構であると皮肉っているようにも見えます。実際、私たちが大好きなテーマパークでは、売り物（物質の嗜癖）としてポップコーンやポテトチップスなどの病みつきになりやすいジャンクフードのラインナップが基本です。体験（行動の嗜癖）としては、テンポの良いテーマソングのBGMが大音量で繰り返し流れ続けるなか、スリルが味わえるジェットコースターやワクワクする冒険を疑似体験するなど、これまた刺激の強いアトラクションが人気です。おもてなし（人間関係の嗜癖）としては、訪れた人たちが似たようなキャラのコスチュームを身にまとい、パレード前にみんなで手拍子やダンスの練習の指導を受けて、一体感に酔いしれます。よくよく考えると、テーマパークの原型は、お祭りです。病みつきスナックやアルコールの屋台、射的などのゲームや宝くじの屋台、そして太鼓がリズムよく鳴り響くなか、お神輿や山車が練り歩きます。参加者は同じ法被（はっぴ）を着て一緒に祈ったり踊ったりもします。進化心理学的に考えれば、お祭りの起源は、私たち人類が農耕牧畜をするために定住するようになった約1万数千年前からでしょう。当時から、農作物の豊作を祈ったり祝ったりするため、年に何度かの非日常のイベントとして盛大に行われていたでしょう。ちなみに、現在に残る世界最古のお祭りは、5000年以上前に生まれたトルコのお祭り（Nevruz）です。お祭りがビジネスとしてパッケージ化され日常化したものが、テーマパークです。だからこそ、「中毒」（嗜癖）の刺激だらけなのです。これが、実は夢の国が「中毒」の国であるゆえんです。そして、テーマパークが低年齢の子供を無料にするのも、脳が脆弱なうちにその刺激に暴露させて嗜癖性を高め、ビジネスとして取り込み囲い込む狙いがあるのがわかります。もちろん、企業は営利を追求するという確固たる目的があるため、当然のことです。大事なことは、私たちが、そのからくりをよく理解し、ほどほどに楽しめるように賢くなっている必要があるということです。つまり、楽しすぎることには落とし穴があるということです。それはまさに、チョコレート工場内でのとんでもないトラブルと同じように、夢の国の「悪夢」でしょう。「チャーリーとチョコレート工場」から学ぶことは？5人のうち、チャーリーだけが脱落せずに、賞品をもらう権利を勝ち取ります。そのわけは、チャーリーの家は貧しくて、そもそもハマっているものがなかったからでした。唯一ハマっているとしたら、それは「家族」だったのです。彼は、家族思いで、家族で助け合うことを一番に考えます。これは子供の心理発達としてとても健康的であるという教訓も暗示しています。一方で、ウォンカがエキセントリックなわけが最後に明かされます。それは、チャーリーとは対照的に家族という「嗜癖」がなかったことでした。ちなみに、これは、原作3）とは違い、映画で追加されたエピソードです。子育ては、何かをしてあげることに目が向きがちですが、嗜癖の刺激が溢れている現代では、逆に何かをあえてしない（制限をかける）ことも必要になってきます。つまり、子育ては、足し算だけではなく引き算でもあるわけです。足すのは家族の時間であり、引くのは癖になりやすいものへの刺激です。私たちが嗜癖についてよりよく理解した時、これこそが「チャーリーとチョコレート工場」のメッセージに思えてくるのではないでしょうか？1）「ICD-11のチェックポイント」P272：精神医学2019年3月号、医学書院、20192）「DSM-5-TR精神疾患の診断・統計マニュアル」：米国精神医学会、医学書院、20233）「チョコレート工場の秘密」：ロアルド・ダール、評論社、2005<<　前のページへ■関連記事そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 3

【5月17日　高血圧の日】〔由来〕日常的な血圧測定や定期健診を促すことで、高血圧による疾病リスクを低減するために「世界高血圧デー」に準じ、2007年に日本高血圧学会と日本高血圧協会によって制定された。また、毎月17日は、高血圧の原因となる食塩の過剰摂取を防ぐために「減塩の日」として諸活動を行っている。関連コンテンツ体重増加は糖尿病や高血圧のリスク【患者説明用スライド】降圧薬治療による認知症リスク低下、超高齢やフレイルでも日本人の降圧薬アドヒアランス、低い患者とは？週3個以上の卵が脂肪性肝疾患と高血圧を予防？10項目の要点確認で災害高血圧を防ぐ／日本高血圧学会

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の使用は、男性の生殖能力に潜在的な影響を及ぼすといわれているが、その正確なメカニズムは十分にわかっているとはいえない。サウジアラビア・King Saud UniversityのJawza F. Alsabhan氏らは、SSRIと男性不妊症との関連を調査した。Journal of Clinical Medicine誌2024年4月7日号の報告。　SSRIによる治療を受け、King Saud Medical Cityの不妊クリニックに通院したサウジアラビア人男性を対象に、カルテレビューをレトロスペクティブに実施した。SSRIを服用している患者の精子パラメータの質をスクリーニングするため、不妊クリニックに通院している男性患者の医療記録を参照した。　主な結果は以下のとおり。・不妊クリニックに通院している男性患者299例を特定した。そのうち、SSRIを使用していた患者は29例（9.6％）であり、SSRIを使用していなかった患者270例（90.4％）を対照群と定義した。・平均年齢を比較すると、対照群（34.2±6.9歳）とSSRI使用患者（41.5±3.2歳）との間に有意な差が確認された（p＜0.001）。・精子分析とSSRI使用との関連については、SSRI（エスシタロプラム、fluoxetine、パロキセチン）使用は、精子の液状化（p＝0.1）、運動性（p＝0.17）、粘度（p＝0.16）、精子数（p＝0.069）に有意な影響を及ぼしていなかった。　著者らは、「SSRI使用患者と非使用患者の間で、精子分析結果に有意な差は認められなかったが、SSRI使用と精子数との関連については、臨床現場においてさらなる調査および考慮が求められるかもしれない」としている。

　オリーブ油の摂取と認知症関連死亡との関連はわかっていない。今回、米国・Harvard T.H. Chan School of Public HealthのAnne-Julie Tessier氏らが、9万人超の前向きコホート研究を実施したところ、オリーブ油を1日7g超摂取する人は、まったく/ほとんど摂取しない人と比べて、食事の質によらず認知症関連死亡リスクが3割近く低いことがわかった。また、1日5gのマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると、認知症関連死亡リスクが14％低下すると推定された。JAMA Network Open誌2024年5月6日号に掲載。　この前向きコホート研究は、Nurses' Health Study（NHS）の女性とHealth Professionals Follow-Up Study（HPFS）の男性を対象とし、ベースライン時に心血管疾患もしくはがんではなかった9万2,383人を28年間（1990～2018年）追跡した。オリーブ油摂取量は食物摂取頻度調査票で4年ごとに調査し、「摂取なし/月1回以下」「0g/日超4.5g/日以下」「4.5g/日超7g/日以下」「7g/日超」の4群に分類した。食事の質はAlternative Healthy Eating IndexとMediterranean Diet scoreに基づいた。認知症関連死亡は死亡記録から確認した。多変量Cox比例ハザード回帰を用いて、遺伝的因子・社会人口統計学的因子・生活習慣因子などの交絡因子で調整したハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・参加者9万2,383人のうち女性は6万582人（65.6％）、平均年齢は56.4歳だった。・28年（218万3,095人年）の追跡期間中、4,751人が認知症関連で死亡した。・アポリポ蛋白Eε4（APOEε4）対立遺伝子がホモ接合体の人は、認知症関連死亡リスクが5〜9倍高かった。・オリーブ油の7g/日超摂取は、摂取なし/月1回以下に比べて、認知症関連死亡リスクが28％低く（調整後統合HR：0.72、95％CI：0.64～0.81、傾向のp＜0.001）、さらにAPOEε4で調整後も一貫していた。・食事の質による交互作用は認められなかった。・代替分析において、5g/日のマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると認知症関連死亡リスクが14％（95％CI：7～20）低下し、5g/日のマーガリンを同量のオリーブ油に置き換えると8％（同：4～12）低下すると推定された。他の植物油やバターをオリーブ油に置き換えた場合は有意ではなかった。　著者らは「この結果は、心臓の健康だけでなく認知関連の健康のために、オリーブ油や他の植物油を選択する現在の推奨を広げるものだ」としている。

　10年ほど前に話題になったDASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）食。それが今、塩分を排出させる食事として再注目されているようだ。DASH食とは、飽和脂肪とコレステロールの少ない果物、野菜、ナッツ・豆類、低脂肪乳製品、全粒穀類を豊富に摂取することで降圧効果が期待される“塩分の排出に重点を置いた食事療法”で、米国・国立衛生研究所（NIH）などが考案したのを契機に、国内の高血圧治療ガイドライン2019年版1）でも推奨されている。また、この食事療法に減塩を組み合わせたものはDASH-sodium食と呼ばれ、これまでに十分なエビデンスが報告されている2,3）。　しかし、日本人の食事パターンの観点から、塩分の取り過ぎを抑える“減塩”に重点が置かれる傾向にあり、「排塩を意識した高血圧対策」が進んでいないのが現状である。そこで今回、有馬 久富氏（福岡大学医学部衛生・公衆衛生学　主任教授）が、日本特有の四季折々の食事「和食」（日本人の伝統的な食文化）4）を大切にしながら、旬の食材を用いた排塩コントロールの実践を促すために、塩分の排泄を促すカリウムや食物繊維、血圧調整を担うカルシウム、血圧上昇抑制に影響するマグネシウムなどが豊富に含まれている初夏～夏の食材を紹介した。●カリウム　トマト、レタス、なす、ズッキーニ、きゅうり、オクラ、ししとう、新じゃが、ゴーヤ、枝豆、アボカド●カルシウム　とうもろこし、オクラ、ししとう、つるむらさき、モロヘイヤ、アジ、アユ●マグネシウム　とうもろこし、オクラ、ししとう、ゴーヤ、枝豆、アボカド、わかめ、冷ややっこ●食物繊維　とうもろこし、なす、オクラ、ゴーヤ、セロリ、枝豆、アボカド、くらげ●タンパク質　カツオ（戻りカツオ）、枝豆、そら豆＜お薦めの調理方法＞・トマト、ズッキーニ、なすなどの夏野菜をトマト缶＋少量だしで煮込む（ピザ用チーズや鶏肉を追加してもおいしい）・刻んだきゅうりをもずくに入れて、冷ややっこにかける・オクラ、なす、ししとうをゆがき（電子レンジでチンでも）、めんつゆとおかかで和える・トマトとモッツァレラチーズにオリーブオイルとペッパー/バジルを少しかける・初夏であれば、新じゃがを牛乳で煮込む・生で食べられるトマト、きゅうり、とうもろこしにツナ缶を和える（豆腐を入れても）　調理時の注意点としては、「調味料（だしやしょうゆ、塩など）を入れ過ぎない。夏野菜カレーを作る場合は、ルーを入れ過ぎない。また、ゆでるより電子レンジでチンしたほうがカリウムをそのまま取りやすい。マグネシウムの観点から、きゅうりとわかめの酢の物などで海藻類を取るとよい」と同氏はコメントした。　なお、旬の食材を取り入れた食事について、医師が患者へ啓発する際には以下のように「患者の行動変容のステージングに応じて使い分けるのがよい」とも説明した。無関心期⇒情報提供（例）「食事を見直すことで血圧が下がりますよ。今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」関心期⇒動機付け（例）「どのような食事だと血圧が下がると思いますか？ 今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」準備期⇒行動案・目標設定（例）「朝も昼も晩も野菜を取るようにしましょうか。今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」実行期⇒意欲強化（例）「食事に気を付けられているようで素晴らしいですね。今の季節は○○（レシピ名）がお薦めですよ」　また、この排塩による高血圧対策のプレスリリースを配信したCureApp5）は「高血圧患者さんがアプリの利用を開始すると、最初のステップとして、高血圧の知識を学ぶ。アプリ内のキャラクターが減塩や体重管理、運動などさまざまな項目の中のコンテンツを通じ、減塩のコツなどを教えてくれる。さらに、行動の実践と記録として、降圧に関わる具体的な行動をアプリで提示し、患者さんができそうなものを自ら選択・実践してアプリに記録することができ、その中で減塩や排塩に関する行動も提示される。患者さんがアプリで実践した行動は医師の端末で確認でき、指導に役立てることができる」とアプリの役割についてコメントした。

　新生児の緊急挿管において、ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡よりも初回挿管成功率が高いことが示された。アイルランド・National Maternity HospitalのLucy E. Geraghty氏らが、単施設無作為化臨床試験の結果を報告した。新生児に気管挿管を繰り返し試みることは有害事象の増加と関連しているが、臨床医が喉頭鏡で気道を直接観察する場合、初回挿管に成功する割合は半分以下とされている。ビデオ喉頭鏡は、ブレードの先端にカメラが付いており気道の様子が画面に映し出されることから、成人および小児では直接喉頭鏡を使用した場合より初回挿管成功率が高いことが報告されているが、新生児におけるビデオ喉頭鏡の有効性については不明であった。NEJM誌オンライン版2024年5月5日号掲載の報告。在胎週数不問の新生児への挿管、初回成功率を比較　研究グループは、分娩室または新生児集中治療室（NICU）で挿管を受ける新生児（在胎週数は不問）を、在胎週数（32週未満または32週以上）で層別化してビデオ喉頭鏡群または直接喉頭鏡群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、呼気二酸化炭素検出により判定した初回の挿管成功で、結果は割合（％）で示し、カイ二乗検定を用いて比較した。副次アウトカムは、挿管中の最低酸素飽和度、最低心拍数などであった。　2021年9月4日～2023年11月17日に226例の新生児が無作為化され、このうち臨床的改善が認められ挿管がされなかった1例、および最終的に同意が得られなかった11例を除く214例が解析対象となった。　214例のうち、63例（29％）は分娩室で、151例（71％）はNICUで挿管された。初回挿管成功率はビデオ喉頭鏡74％、直接喉頭鏡45％　初回挿管成功率は、ビデオ喉頭鏡群が107例中79例（74％、95％信頼区間[CI]：66～82）、直接喉頭鏡群が107例中48例（45％、35～54）であった（p＜0.001）。　挿管成功までの試行回数中央値は、ビデオ喉頭鏡群1回（95％CI：1～1）、直接喉頭鏡群2回（1～2）であった。初回挿管成功までの時間中央値は、それぞれ61秒（95％CI：52～66）、51秒（43～60）。　また、初回挿管中の最低酸素飽和度の中央値は、ビデオ喉頭鏡群74％（95％CI：65～78）、直接喉頭鏡群68％（95％CI：62～74）であり、最低心拍数の中央値は、それぞれ153回/分（95％CI：148～158）、148回/分（140～156）であった。

　超加工食品の摂取量が多いほど、がんおよび心血管疾患以外の原因による死亡率がわずかに高く、その関連性は超加工食品のサブグループで異なり、肉/鶏肉/魚介類をベースとした調理済みインスタント食品のサブグループでとくに強い死亡率との関連性が認められたという。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のZhe Fang氏らによる、追跡期間30年超のコホート研究で示された。超加工食品は健康に悪影響を及ぼすことが示唆されているが、長期間にわたり食事評価を繰り返し行う大規模コホートでの超加工食品摂取による死亡率への影響に関するエビデンスは限られていた。BMJ誌2024年5月8日号掲載の報告。米国の女性看護師と男性医療従事者、合計約11万4,000例を追跡　研究グループは、米国11州の女性正看護師が対象のNurses' Health Study（1984～2018年）、全50州の男性医療従事者が対象のHealth Professionals Follow-Up Study（1986～2018年）を基に、ベースラインでがん、心血管疾患、糖尿病の既往がない女性7万4,563例および男性3万9,501例を対象として、超加工食品の摂取と死亡との関連を調べた。　超加工食品の摂取量は、4年ごとに実施される食物摂取頻度調査で評価した。　主要アウトカムは全死因死亡、副次アウトカムはがん、心血管疾患、その他の原因（呼吸器疾患、神経変性疾患を含む）による死亡で、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて超加工食品摂取量との関連について、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定し評価した。がん、心血管疾患による死亡とは関連なし　追跡期間中央値34年間において、計4万8,193例（女性3万188例、男性1万8,005例）の死亡が記録された。死因別では、がん1万3,557例、心血管疾患1万1,416例、呼吸器疾患3,926例、神経変性疾患6,343例であった。　超加工食品摂取量の最低四分位範囲（中央値3.0サービング/日）群と比較して、最高四分位範囲（中央値7.4サービング/日）群では、全死因死亡リスクが4％高かった（HR：1.04、95％CI：1.01～1.07、傾向のp＝0.005）。一方で、がん（0.95、0.91～1.00）ならびに心血管疾患（1.05、0.99～1.11）による死亡との関連は認められなかった。その他の原因による死亡リスクは9％有意に高かった（1.09、1.05～1.13、傾向のp＜0.001）。　超加工食品摂取量の最低四分位範囲群および最高四分位範囲群の全死因死亡率は、それぞれ10万人年当たり1,472例および1,536例であった。　超加工食品のサブグループ別では、肉/鶏肉/魚介類をベースとした調理済みインスタント食品（加工肉など）が最も全死因死亡リスクとの関連が強く（HR：1.13、95％CI：1.10～1.16）、砂糖または人工甘味料入り飲料（1.09、1.07～1.12）、乳製品ベースのデザート（1.07、1.04～1.10）、全粒穀物を除く超加工パン・朝食用食品（1.04、1.02～1.07）も、全死因死亡リスクの増大と関連していた。　Alternative Healthy Eating Index-2010（AHEI-2010）スコアで評価した食事の質と超加工食品摂取量については、AHEIスコアの各四分位範囲内では超加工食品の摂取量と死亡率との間に一貫した関連は観察されなかったが、超加工食品摂取量の各四分位範囲内では、食事の質と死亡率との間に逆相関が認められた。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師患者医師患者医師患者医師患者“ロコトレ”ってどんな運動ですか？片足立ちとスクワットのことです。片足立ちはバランス能力をつける運動ですが、ポイントがあります。ちょっと立ってもらえますか？ 眼を開けてしっかり立ちます。転倒しないようにテーブルに手をついておいてください。（開眼と転倒予防について説明）…こんな感じですか？画 いわみせいじそうです。次に、床につかない程度に左足を上げます。これを1分間。次に、右足を上げて1分間。これで1セットです。（片足立ちの方法について説明）結構簡単にできますね。これを1日に何回やればいいですか？慣れてきたら、1日に3セットをお願いします。毎日、続けるとバランス能力がついて転倒しにくくなることが期待できますよ。なるほど。けど、毎日は続くかなぁ…。（不安そうな声）カレンダーに〇をつけるといいですよ！ 1セットしたら1つ〇とかね。なるほど。3セットできたら、三重丸の花丸にします！（うれしそうな表情）ポイント診察室で実践してもらい、自宅でも簡単にできることを説明します。カレンダーの活用など、ロコトレを毎日続けるコツも伝えましょう。Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

五百二十九の段　ChatGPTと暮らす日々天気が目まぐるしく変化しています。晴れている日はこれ以上ない青い空。一方、雨の日はなんだか鬱陶しくて気が滅入ってしまいます。さて、今回はChatGPTについて。かなり前に無料の3.5から有料の4.0に変更しました。そうすると何だか使わないと損するみたいな気になります。ということで、今は毎日のように使っています。で、だんだん付き合い方というか距離感がわかってきました。ChatGPTに何を期待していいのか、何を期待してはならないのか。3.5から4.0に変わって、多少は回答の精度が上がったような気がします。前の3.5は、素人でもわかるような間違いが散見されました。それを指摘すると、丁寧な言葉遣いで別の誤答を出してきて疲れてばかり。良いところといえば、何を尋ねても何らかの返事があるところですね。一方、4.0のほうは「松竹梅」で言えば「竹」程度の回答です。診断に困る症例のことを相談しても、通り一遍の答えしか返ってきません。が、自分が知らない分野について尋ねてみると、ほどほどの回答を得ることができます。その中の疑問の部分を「もう少し説明を」というと、さらに詳しく説明してくれます。簡単に言えば、双方向性のウィキペディアみたいなものかもしれません。このような限界を知った上で、ChatGPTの得意分野を活用するのが良さそうです。ChatGPTの良さを実感できる場面の1つは、文章を書いていて、良い表現を思い付かないときですね。たとえば「感染性心内膜炎と細菌性動脈瘤は感染症界の二大ラスボスだ」みたいなことを書いているとき。「二大ラスボス」というのは何と言ったらいいのでしょうか？こういうときに、ChatGPTに「同じような意味の言葉を20個考えてください」というと、瞬時に20個挙げてくれます。実際にやってみるとこんな提案をしてくれました。致死的双璧最凶二病死を招く二大巨頭二大終焉導師致死率の双子星死を司る双頭の鷲……などなど玉石混交というか、そのままでは使いにくい気もします。文脈に合っていそうなのは「恐怖のツートップ」か「二大災厄」あたりでしょうか。ピッタリのものがなかったときは、提案された中の前半と後半をうまくつなげて使うというのもアリですね。エッセイのタイトルを考えてもらうのも良さそうに思います。前々回の「洗脳事件の謎解き」のときも、内容を伝えてタイトルを10個考えてもらいました。同窓会の風景思い出の確認昭和の日の語り故郷の再発見忘れられたクラスメイト洗脳事件の真実……などこれまた出来不出来が激しかったわけですが、ChatGPTとのしばらくのやり取りの後に「洗脳事件の謎解き」とした次第です。当たり前ですが、やはりChatGPTが得意なのは英語です。日本語に相応しい英単語を挙げるなどというのは、類語辞典よりも良いかもしれません。「“That CT scan depicted the lesion.” の “depict” を他の英単語に置き換えるとすると、どのようなものがありますか？ 10個挙げてください」というプロンプトを入れると、たちまち10個挙げてくれました。showillustraterevealdisplaydemonstratepresentportrayexhibitvisualizehighlight素晴らしい！結局、ChatGPTにも得意不得意があるので、不得意な分野で期待し過ぎてもガッカリするだけです。一方、得意分野にはこれ以上ないほど頼もしい味方だといっても過言ではありません。実際に使っている方や、これから使ってみようと思っている読者の皆さまの参考になれば幸いです。最後に1句五月雨や　試行錯誤の　AIぞ

株主優待は、今や日本株投資の目的の1つと言っても過言ではありません。株主優待制度を維持している会社は、日本の全上場企業の約4割にも上ります。半数近くの企業が何らかの株主優待を実施しているとは驚きですね。株主優待の内容も充実しています。自社サービスや商品を中心として、さまざまな株主優待が目白押し。その中でも、インフレで値上がりしている食料品や外食の株主優待は、大いに家計の助けとなりますね。例に漏れず、私も地酒、肉、魚、砂糖、オイルなどの食料品だけでなく、たくさんの外食チェーン店の金券をいただいています。ふるさと納税も合わせると、あまり食費や外食費にお金をかける必要がありません。これほど生活の一部と化した株主優待ですが、昨年度から逆風が吹き荒れています。このままでは、せっかくの株主優待を楽しめなくなる日がやって来るかもしれません。株主優待を楽しみ続ける方法を考えてみましょう。東証の方針変更で株主優待の大逆風発生！株主優待制度への大逆風は、2022年4月から始まりました。東京証券取引所が、市場区分を「プライム市場」「スタンダード市場」「グロース市場」の3つに再編したのです。それと同時に、上場維持基準を変更しました。その中でも影響が大きいのは、プライム市場上場を維持するための株主数基準です。従前の2,200人以上から800人以上へと大幅に緩和されたため、株主優待制度で個人投資家を増やすメリットが減少したのです。もともと株主優待制度は、外国人の機関投資家からみると不平等極まりないため、評判が芳しくありませんでした。日本の会社法でも、株主平等の原則が謳われています。このため、株主優待制度は法的にもグレーゾーンなのです。上場基準をクリアするという大義名分が消え去ったため、株主優待制度を廃止したり縮小したりする企業が続出しています。残念ながら、日本で隆盛を極めていた株主優待制度は曲がり角に差し掛かっていると言えるでしょう。優待クロス取引も株主優待制度改悪に一役買っている株主優待制度に群がる「優待クロス取引」を多用する個人投資家も看過できません。優待クロス取引とは、株主優待銘柄の現物株式の買いと信用取引の売りを、同じ株数だけ同時に取引する手法です。この手法を実践すると、理論上は「タダ」で株主優待をゲットできてしまいます。実際には逆日歩という信用取引の売りにかかる費用が発生しますが、株主優待を掠め取ろうという個人投資家の人気は根強いです。一方、株主優待制度を実施している企業の立場ではたまったものではありません。優待クロス取引で株主優待だけ盗られても、長期保有目的の株主数増加や会社のファン育成にはまったく役に立たないからです。株主優待目的だけで、優待クロス取引や短期売買する個人投資家を排除するため、企業は防衛策を取り始めています。具体的には、長期保有条件を付ける企業が相次いでいるのです。たとえば、地銀株の多くは2023年4月以降に1年以上の長期保有条件を付けました。地銀株のように1つの業界に属する企業が一斉に変更するのも珍しいですが、多くの企業が株主優待制度の厳格化・縮小化に動いています。全体の傾向としては、株主優待制度を維持する企業であっても、長期保有の投資家限定にする方向性です。長期保有目的ならナル早で買うのも一法か昨年から続く株主優待制度の厳格化・縮小化は、今後も続く可能性が高いです。私のように、部屋に収まりきらないほど大量の株主優待が届く愛好家にとって、世知辛い世の中になってきたようです。このまま株主優待制度が縮小していくのを座して見るしか方法はないのでしょうか。折しも、日経平均株価が史上最高値を更新して「祭り」が発生している状況です。インフレも定着しているため、日本でも超長期的には株式市場が右肩上がりとなる可能性があります。もしそうであれば、株主優待制度がさらに厳格化・縮小化する前に、お目当ての銘柄を広く浅く投資してみるのも一法ではないでしょうか。広く浅くとは、家族名義で複数の株主優待銘柄に投資する方法です。たとえば、日本ハム、江崎グリコ、キリンHD、日本マクドナルドHDに投資するケースを考えてみましょう。4人家族で100株ずつ持つ方が、自分だけで400株投資するよりも4倍の株主優待をいただけます。自験例で恐縮ですが、2024年4月現在で年間252件の株主優待が送られてきます。そして、株主優待投資を実践するのであれば、制度が厳格化する前に滑り込むべきでしょう。これまでの各社の動向を見ていると、既存株主は救済される例が多いです。そうであれば、制度が厳格化する前に「既存株主」になっておくのが得策です。もちろん、株主優待制度自体が廃止されるリスクは年々高まっており、また現在の株価は割高かもしれません。ただし、長期保有目的であれば、早めに投資して株主優待を満喫するのも一法かもしれません。なお、投資は自己責任でお願いいたします！

シンギュラリティ到来かすでに医師の多くは生成AIを日常的に使っているようで、自分より若い医師と話をすると「こんな使い方もあるのか」と感心することが増えています。私は、時短で生活することを目標としていて、そのために毎日時短が可能な方法を夜遅くまで模索しているという、矛盾した状況にあります。…私への「働き方改革」の到来はまだか！生成AIは、この負の螺旋に対して福音となる存在で、「これで仕事がラクになるぜ！」と期待している医師たちが多いと思います。実際に活用できている医師はまだそう多くない印象ですが、これは業務内容があまりに専門的過ぎるからです。ストーリーテラーのようなレビューを紡ぎ出す人から、ゲノムシークエンスしている人まで、対象者の振れ幅が大き過ぎるので、「医師にも超オススメ！」と断言しにくい背景もあります。とはいえ、医学の世界においてもAIの登場は割とシンギュラリティ（技術的特異点）に近い時期に来ていると思っていて、トップジャーナルにおいてもAIに関する論文のアクセプトが増えてきました。生成AIについては1年前までは「まーこんなもんかな」と思いながら使っていましたが、サブスクリプションが当たり前になっている現代、将来的に医師生活を一変させるツールであることは確信しています。現状、月1万円くらいは生成AIに支払っています。「インターネット」が登場したときと同じ生成AIといっても、いろいろなものがあります。ChatGPTが有名ですが、この中で使える言語モデルが日々進化を遂げています。現在GPT-4oというモデルが使用できます。GPTの対抗馬としてAnthropic社のClaude3があります。1つの会社が新しい特色を打ち出してくると、別の会社がそれに対抗して…ということで、令和AI合戦になっています。どれと契約してよいかわからないということで、複数の言語モデルをまとめて使えるPerplexityが人気です。何かの作業をさせるというよりも、「対話型検索エンジン」という位置付けを目指しているサービスと理解してください。簡単に言うと、Google検索の座を奪おうとしているわけです。使いやすさもあってか、最近、Perplexityを使っている医師がめちゃ多いです。誰か宣伝しているのかな…。各AIの有料版は、だいたい月20ドル必要になりますが、80ドルも100ドルも払うのはしんどいという人は、現状Perplexityの契約のみで様子をみてもよいかもしれません。インターネットが登場したとき、「なんだそれ」ということでなかなか中高年には受け入れられませんでした。その後、パソコンが使えない人たちが、窓際に追いやられていきました。あと数年で医師を引退するならば不要かもしれませんが、まだまだ医師を続ける予定ならば、少しAIを触っておいたほうがよいかもしれません。「AIすら触れない医師」のような立ち位置に将来ならないためにも…。実際の使い方については、またどこかでお話できたらと思います。

§3 decision making知見のupdateを絶えず重ね続けるQuestion〈111G57〉82歳の女性。肺炎で入院中である。抗菌薬が投与され肺炎の症状は軽快していたが、3日前から頻回の水様下痢が続いている。高血圧症で内服治療中である。意識は清明。体温37.6℃。脈拍76/分、整。血圧138/78mmHg。腹部は平坦、軟。下腹部に軽い圧痛を認める。血液所見赤血球380万、Hb12.0g/dL、Ht 36％、白血球9,800、血小板26万。腹部X線写真で異常所見を認めない。便中Clostridium difficileトキシン陽性。この患者に有効と考えられる薬剤はどれか。2つ選べ。（a）バンコマイシン（b）クリンダマイシン（c）エリスロマイシン（d）メトロニダゾール（e）ベンジルペニシリン（ペニシリンG）※2016年に、Clostridium difficileはClostridioides difficileに名称が変更されました。第111回医師国家試験は2017年に実施されましたが、まだ以前のままの表記になっています。以降の解説では、このupdateを汲み、新しい表記で統一します。Lawson PA, et al：Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile（Hall and O’Toole 1935） Prevot 1938. Anaerobe, 40：95-99, 2016

　統合失調症患者の口腔機能の状態は、あまりわかっていない。新潟大学の渡部 雄一郎氏らは、日本人統合失調症入院患者の口腔機能に関して、横断研究を実施した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年4月11日号の報告。　日本人統合失調症入院患者130例を対象に、咬合力、舌口唇運動機能、舌圧、咀嚼機能などの口腔機能を測定した。次に、非高齢患者63例と高齢患者67例の口腔機能低下の臨床症状の頻度を比較した。同様に、これまでの日本における研究より高齢対照者98例のデータを用いて、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・咬合力低下の頻度は、高齢患者で76.2％であり、非高齢患者（43.9％）および高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・舌口唇運動機能低下の頻度は、高齢患者で97.0％、非高齢患者で96.8％であり、高齢対照者（56.1％）よりも有意に高かった。・舌圧低下の頻度は、高齢患者で80.7％、非高齢患者で66.1％であり、高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・咀嚼機能低下の頻度は、高齢患者（76.5％）が最も高く、次いで非高齢者（54.8％）、高齢対照者（15.3％）の順であった。　著者らは、「日本人統合失調症入院患者では、高齢者、非高齢者のいずれにおいても、高齢対照者と比較し、口腔機能低下が認められる」としている。

　ベースラインでの梗塞サイズの上限を設けずに試験登録した急性期広範囲脳梗塞患者において、血栓除去術＋内科的治療は内科的治療単独と比べて、良好な機能的アウトカムをもたらし、死亡率も低下したことが示された。ただし症候性脳出血の発生率は高かった。フランス・Hopital Gui de ChauliacのVincent Costalat氏らLASTE Trial Investigatorsが、多施設共同前向き非盲検無作為化試験「LASTE試験」の結果を報告した。梗塞サイズの上限を設けない急性期広範囲脳梗塞患者における血栓除去術の使用については、これまで十分に検証されていなかった。NEJM誌2024年5月9日号掲載の報告。ASPECTS≦5の急性期脳梗塞患者、血栓除去術併用vs.内科的治療単独を評価　研究グループは、発症後6.5時間以内に、MRIまたはCTで前方循環の近位主幹動脈閉塞による広範囲脳梗塞が認められた18歳以上の患者を対象とした。広範囲脳梗塞の定義は、Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score（ASPECTS、スコア範囲：0～10、低スコアほど梗塞が広範囲であることを示す）5以下とした。　適格患者を1対1の割合で、血栓除去術＋内科的治療を受ける群（血栓除去群）または内科的治療のみを受ける群（対照群）に割り付け追跡評価した。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケールスコアとした（スコア範囲：0～6、高スコアほど障害が大きいことを示す）。安全性の主要アウトカムは、90日時点の全死因死亡とし、安全性の副次アウトカムは、無作為化後24時間以内の症候性脳出血などとした。90日時点の修正Rankinスケールスコア、4 vs.6で有意差あり　2019年4月～2022年3月に、フランスの24病院とスペインの6病院で、計333例が無作為化された（血栓除去群166例、対照群167例）。このうち9例は同意撤回または法的理由により除外され、324例を対象に解析が行われた（血栓除去群159例、対照群165例）。　両群のベースライン特性は類似しており、年齢中央値74歳、女性47.5％、ASPECTS中央値2（四分位範囲[IQR]：1～3）、ベースラインでの梗塞容積中央値135mL（IQR：106～185）であった。　本試験は、同様の試験で血栓除去群が優れているとの結果が示されため、早期に中止された。なお、本試験では患者の34.9％が血栓溶解療法を受けた。　90日時点の修正Rankinスケールスコア中央値は、血栓除去群4、対照群6であった（一般化オッズ比：1.63、95％信頼区間[CI]：1.29～2.06、p＜0.001）。　90日時点の全死因死亡率は、血栓除去群36.1％、対照群55.5％であった（補正後相対リスク：0.65、95％CI：0.50～0.84、p＜0.001）。一方で症候性脳出血の発生が、それぞれ9.6％、5.7％報告された（補正後相対リスク：1.73、95％CI：0.78～4.68）。血栓除去群において、手術に関連した合併症が11例報告された。

　日常診療における2型糖尿病患者の2次治療として、メトホルミンに追加する3種の一般的な経口血糖降下薬（SU薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬）の有効性を比較する検討が、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のPatrick Bidulka氏らにより行われた。SGLT2阻害薬は、SU薬およびDPP-4阻害薬と比較してHbA1c、BMI、収縮期血圧を低下させ、心不全による入院（対DPP-4阻害薬）および腎臓病の進行による入院（対SU薬）のリスクを抑制した。なお、その他の臨床エンドポイントでは差があるとのエビデンスは示されなかった。BMJ誌2024年5月8日号掲載の報告。SGLT2阻害薬vs.SU薬vs.DPP-4阻害薬、1年時点のHbA1c変化の絶対値を評価　研究グループは、有効性比較試験を模倣したコホート研究（target trial emulation）で、メトホルミンに追加する3種の一般的な経口血糖降下薬（SU薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬）の有効性を比較した。　2015～21年のイングランドにおけるプライマリケア、病院、死亡のデータを結び付け、メトホルミンにSU薬、DPP-4阻害薬またはSGLT2阻害薬を追加して経口血糖降下薬による2次治療を開始した、2型糖尿病の成人患者7万5,739例を対象とした。　主要アウトカムは、ベースラインからフォローアップ1年時点までのHbA1c変化の絶対値であった。副次アウトカムは、1年時点および2年時点のBMI、収縮期血圧、eGFRの変化、2年時点のHbA1cの変化、eGFRが40％以上低下するまでの期間、主要有害腎イベント、心不全による入院、主要有害心血管イベント（MACE）、全死因死亡などであった。操作変数法を用いて、ベースラインの欠測による交絡リスクを軽減して評価した。SGLT2阻害薬併用が、他の2種併用よりも優れる　7万5,739例が経口血糖降下薬による2次治療を開始した。SU薬追加は2万5,693例（33.9％、SU薬群）、DPP-4阻害薬追加は3万4,464例（45.5％、DPP-4阻害薬群）、SGLT2阻害薬追加は1万5,582例（20.6％、SGLT2阻害薬群）であった。　ベースラインからフォローアップ1年時点までのHbA1c低下の平均値は、SGLT2阻害薬群がDPP-4阻害薬群やSU薬群よりも大きく、SGLT2阻害薬がより有効であることが示された。操作変数解析後、HbA1c変化の平均群間差は、SGLT2阻害薬群vs.SU薬群が－2.5mmol/mol（95％信頼区間[CI]：－3.7～－1.3）、SGLT2阻害薬群vs.DPP-4阻害薬群は－3.2mmol/mol（－4.6～－1.8）であった。　BMIおよび収縮期血圧の低下においても、SGLT2阻害薬がSU薬またはDPP-4阻害薬よりも有効であることが示された。ただし、いくつかの副次エンドポイントで、SGLT2阻害薬がより有効であるとのエビデンスは示されなかった。たとえば、MACEに関するハザード比（HR）は、対SU薬で0.99（95％CI：0.61～1.62）、対DPP-4阻害薬で0.91（0.51～1.63）であった。　SGLT2阻害薬は、DPP-4阻害薬（HR：0.32、95％CI：0.12～0.90）やSU薬（0.46、0.20～1.05）と比較して、心不全による入院のリスクを低下させた。　eGFR 40％以上低下について、SGLT2阻害薬がSU薬よりも保護効果があることが示された（HR：0.42、95％CI：0.22～0.82）。DPP-4阻害薬との比較では、推定HR（0.64、0.29～1.43）に高い不確実性が認められた。

　食物アレルギーは食べ物に含まれるタンパク質がアレルゲンとなり、抗原特異的な免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象と定義されている。食物アレルギーに関わるアレルゲンは、食べ物以外のこともあり、その侵入経路もさまざまであることが知られている。免疫学的機序によりIgE依存性と、非IgE依存性に分けられるが、IgE依存性食物アレルギーの多くは即時型反応を呈することが多い。IgE依存性食物アレルギーはいくつかの病型に分けられており、食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎、即時型症状、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）、口腔アレルギー症候群（oral allergy syndrome：OAS）に分類される（『食物アレルギー診療ガイドライン2021』）。　食物アレルギーによって皮膚、粘膜、呼吸器、消化器、神経、循環器など、さまざまな臓器に症状が現れる。それらの症状は臓器ごとに重症度分類を用いて評価し、重症度に基づいた治療が推奨されている。IgE依存性食物アレルギーのうち、FDEIAは複数臓器・全身性にアレルギー症状が出現し、いわゆるアナフィラキシーショックを引き起こす可能性が比較的高いことが知られている。食物アレルギーの原因食物は鶏卵・牛乳・小麦とされていたが、最新の調査「食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業」の報告書では第3位にナッツ類が含まれる結果であった。一般的にナッツ類は種子が硬い殻で覆われたアーモンド・クルミ・カシューナッツ・マカダミアナッツなどが含まれ、マメ科のピーナッツは含まれない。この報告書では食物アレルギーの85％に皮膚症状、36％に呼吸器症状、31％に消化器症状を認めたとし、ショック症状は11％であった。　食物アレルギーは特定の食べ物を摂取することによりアレルギー症状が誘発され、特異的IgE抗体などの免疫学的機序を介することが確認できれば診断される。とくにアレルゲンの摂取と誘発される症状の関連を細かく問診することが重要であり、採血による特異的IgE抗体や皮膚プリックテストだけで食物除去を安易に指導しないことと『食物アレルギー診療ガイドライン2021』上は指摘している。　今回紹介する「OUtMATCH試験」は、複数の食物アレルギーに対するヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体であるオマリズマブの有効性や安全性を見た報告である。複数の食物アレルギーを持つ1～55歳の180例を対象に、オマリズマブを16週投与してアレルゲンに対する反応閾値の改善効果が示された。本邦でオマリズマブは2024年4月現在、気管支喘息、季節性アレルギー性鼻炎、特発性の慢性蕁麻疹の3つの適応疾患がある。いずれも既存治療によるコントロールが難しい難治例や重症例に限るとされている。オマリズマブは血中遊離IgEのCε3に結合し、マスト細胞などに発現する高親和性IgE受容体とIgEの結合を阻害することにより効果を発揮する生物学的製剤である。IgEとの結合を抑えることにより、一連のI型アレルギー反応を抑制し、気管支喘息では気道粘膜内のIgE陽性細胞や高親和性IgE受容体陽性細胞の減少、末梢血中の好塩基球に存在する高親和性IgE受容体の発現も低下するとされている。気管支喘息に対する効果は8つのプラセボ比較試験のメタアナリシスで、増悪頻度を43％減少させることが報告されている（Rodrigo GJ, et al. Chest. 2011;139:28-35.）。別の報告では、1秒量、QOL、症状スコアやステロイドの減量、入院頻度の減少なども示されている（Alhossan A, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1362-1370.）。オマリズマブは長期使用例ほどQOL改善効果が得られ、5年以上の使用で経口ステロイドの減量や治療ステップダウンを達成できる症例が増えるとされている（Sposato B, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2017;44:38-45.）。　本研究でのオマリズマブは体重と被検者のIgE値によって投与量が決められている。ピーナッツタンパクを1回600mg以上の摂取でアレルギー症状がない症例がオマリズマブ群で67％、プラセボ群で7％であった。副次評価項目でもカシューナッツ、牛乳、卵で評価されたが、同様のオマリズマブ群でアレルギー反応が出ない症例が有意に増加した。このピーナッツタンパク600mgはピーナッツ約2.5個分に相当するが、これは誤ってナッツ類を1～2個摂取してもアレルギー反応に耐えうることを示唆している。もちろん本研究が報告された後も、オマリズマブが投与されたとはいえ、自身に害を及ぼすアレルゲンは避ける必要があり、自己注射用アドレナリンは手放せない。また筆者らも指摘しているが、本研究は白人が60％以上含まれており、すべての人種での検討ではない。今回の「OUtMATCH試験」の結果を受け、米国FDAでは2024年2月にIgEに関連する食物アレルギーに対するオマリズマブを承認した。実臨床で幅広く多様な年齢や人種に対してこのオマリズマブを活用し、その結果を検討することが肝要である。

意外と知らないよく使う薬（8）アスピリン喘息に関連する薬剤Questionアスピリン喘息はアスピリンに特有の副作用？

画像を拡大するTake home message髄膜炎を疑った際には頭部CT検査の適応を速やかに判断し、髄液検査を遅らせないようにしよう。腰椎穿刺前の頭部CT検査の適応は6つの項目「PUNISH」で覚えよう。細菌性髄膜炎の初期対応に関しては、研修医を含め、救急外来や内科外来で働くあらゆる医師にとって必須の項目です。それでは、どのような状況で頭部CT検査を検討すればよいのでしょうか。最も重要なこととしては、頭部CT検査の適応を迅速に判断し、髄液検査を遅らせないことです。ここでは、腰椎穿刺前の頭部CT検査の適応として、6つの項目を「PUNISH」で覚えましょう。PPapilledema　乳頭浮腫UUnconsciousness/abnormal level of consciousness　意識レベル低下NNeurologic deficit (focal)　局所神経障害IImmunocompromised state　HIVや免疫抑制剤、移植後などを中心とした免疫不全の患者SSeizure　1週間以内の新規けいれん発症HHistory of CNS disease　頭蓋内占拠性病変や脳卒中、感染などの中枢神経病変の既往がある場合頭蓋内圧が亢進している場合､腰椎穿刺により脳ヘルニアを引き起こす可能性があるため注意が必要です。しかし、頭部CTで異常所見がないからといって安心するのではなく、不規則な呼吸や乳頭浮腫などの脳幹徴候を認めた場合は腰椎穿刺を避けるようにしましょう。1）Hasbun R, et al. N Engl J Med. 2001;345:1727-1733.2）Gopal AK, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2681-2685.3）Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284.

コロナ禍が過ぎて、各地で診療所の新規開業が活発化こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、愛知県で一人暮らしをしている父親の様子を見に行ってきました。先月、洗濯物の取り込み中に転倒し、顔面を強打、血だらけになってしまったと電話で話していたので心配しての帰省です。久しぶりに会ってみると、「おまえ、喋り方が下手になった。聞きづらいのでもっときちんと喋れ！」と話す92歳の父親は、自分の耳のせいだとはまったく考えていないようです。顔だけではなく頭も打ったのかな、と思ったのですが、土曜昼間にテレビで放送されていた、広島・中日戦での中日ドラゴンズの戦いぶりを観て、「中田 翔はもう少し打点がほしい」、「マルティネスは時々打たれるが、防御率ゼロは大したもんだ」と意外と的確な評価をしていたので、頭はまだ大丈夫そうだ、とひと安心した次第です。さて今回は、いつもの事件や医療行政の話題から少し離れて、新規開業の最近の動きについて書いてみたいと思います。というのも、医療業界で働く知人から「コロナ禍が過ぎて、各地で新規の開業が活発化しているようだ」と聞いたからです。実際、コロナ禍が過ぎて、新規開業は再び増え始めているようです。各地で活発化している病院の再編統合や、医師の働き方改革を背景に、病院での実際の働き方にやたら制約ができて、“バイト”も気軽にできなくなっていることも、勤務医生活に見切りを付けるきっかけになっているのかもしれません。2022年医療施設調査では、無床診療所は1,101施設増最近の大まかな開業動向は、厚生労働省が発表している「令和4（2022）年医療施設（動態）調査・病院報告の概況」1）で確認できます。それによれば、2022年10月1日現在の一般診療所は10万5,182施設。うち無床診療所は 9万9,224 施設（一般診療所総数の94.3%）で、前年に比べて 1,101 施設増加しました。一方、有床診療所は5,958 施設（同5.7%）で、前年に比べ211 施設減少しました。この無床診療所1,101増という数字は、廃止・休止を差し引いた純増数です。同調査によれば新規開設は7,803施設でした。コロナ禍もあって前年2021年の9,503、2020年の8,250に比べると少ないですが、それでも年間8,000近い診療所の新規開業があり、その数は廃止・休止を上回っているのです。開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところもこうした新規開業、最近の一つの傾向として言われているのは、「診療所の大型化・重装備化」、「複数医師による開業」です。以上の2点を背景に「開業費の増大」も指摘されています。昨年末、ある開業コンサルタントの話を聞く機会があったのですが、たとえば整形外科診療所では、開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところが少なくないそうです。複数医師による開業は在宅専門診療所によくみられる傾向ですが、在宅医療ではない診療分野でも、最初から複数医師の共同開業や複数医師による診療体制を整えるところが増えているようです。国のかかりつけ医の議論の中で、かかりつけ医の体制は単独で構築するだけではなく、複数で一人の患者をフォローしていく体制も今後は望ましいと言及されたことも影響しているのかもしれません。一方、開業費は増大の一途です。大型化・重装備化で必然的に必要資金が増えることに加え、建築資材の高騰や、都市部での不動産マーケットの好況を背景に賃料が値上がりしていることなどもその要因です。戸建て開業では億単位の資金が必要になるケースは少なくないですし、大都市のテナント開業でも、そこそこの医療機器を揃えれば、億に近い資金が必要になってきます。そうした多額の開業資金を金融機関から借り入れる場合、相応の返済期間が必要になってきます。50代、60代になってからの新規開業は厳しく、勢い30代、40代という比較的若年での開業が増えていくことになります。開業の成否は二の次に、大規模・重装備、複数医師開業を提案するコンサルタントもただ、これから開業を考える医師が注意しなければならないのは、こうしたトレンドは、先程も書いたように金融機関や開業コンサルタント側の事情も多分に関係している、という点です。とくに地方では、企業や事業者数そのものが限られており、有望かつ融資金額が大きい案件はそんなにありません。というわけで、地方銀行や信用金庫にとって病院や診療所などの医療機関は願ってもない上顧客ということになります。融資金額を最大限に増やしたい金融機関や、コンサルタント料に加え診療所の管理業務を受託したい、関連企業で門前薬局を経営したい、と考える開業コンサルタントの中には、開業の成否は二の次に、大規模・重装備の診療所で、複数医師による病院並みの外来運営を企画・提案するところもあると聞きます。「医療機関が潰れたら、金融機関側も困るのでは？」と思う方もいるかもしれませんが、債務を負うのは医師です。仮に経営が破綻し診療所を畳むことになったとしても、金融機関側は「僻地の診療所などで10年も働いてもらえば億のお金でも返済してもらえる」と考えます。さらに、複数医師開業で債務者が複数いれば、返済期間も短くなります。そういった意味でも金融機関にとって医師は願ってもない上顧客なのです。最初、患者として勤務医に近づく開業コンサルタントもそうした状況下、開業志望の医師の相談や悩みに親身になって対応してくれる金融機関やコンサルタントがいる一方で、医師を単なる“カモ”としか見ない悪いやつもいます。結果、経営に疎い医師が騙される、という事態も発生します。「第176回　虫垂がんを宣告されたある医師の決断（後編）　田舎の親の病医院を継ぎたくない勤務医にも参考になる『中小病院が生き残るための20箇条』」で紹介した『続“虎”の病院経営日記 コバンザメ医療経営を超えて』（東謙二著、日経メディカル開発）の中には典型的なエピソードが紹介されています。同書の「中小病院が生き残るための20箇条」の章の20箇条目、「医師は世間知らず、開業で騙されないために」の項では、「熊本界隈でも新規開業したばかりの診療所の閉院が増えている」として、40代の公的病院勤務医の開業失敗話が紹介されています。最初、患者として勤務医が働く病院の外来にやってきた男が、親密になると「開業コンサルタントである」と打ち明けます。その後、地方銀行員と組んで言葉巧みかつ強引に勤務医を新規開業に導いていく展開は、モダンホラーさながらです。コンサルタントの“悪魔の囁き”、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」この本には、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」、「開業資金のことなら心配要りません」、「開業までのことはすべてお任せください」といったコンサルタントの“悪魔の囁き”の例もいくつか紹介されています。この勤務医は結局、「開業後、自腹を切りながら経営を続けたものの、結局は多額の借金を背負い閉院した」とのことです。なお、東氏は「医師をはじめ、医療従事者はほとんどが『性善説』の中で仕事をしているが、世の中には『性悪説』を基本に対処していかないとすぐに騙されてしまう世界もあるのである」と書くとともに、「だから開業するな、と言っているわけではない。自分の所有する土地があり、運転資金も十分にあるならば多くのリスクは回避できる。しかし、土地から購入して、全てが一から開業となれば、自分はかなりギャンブル性の高い勝負に出るのだと理解してほしい。もちろん全ての業者が悪徳ではないし、親身になってくれる経営コンサルタント会社や銀行もあるだろう」と結んでいます。収益が出ないと不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも少し話が脱線してしまいました。診療所の大型化・重装備化、複数医師開業の話に戻りましょう。大型化・重装備化は開業費がかかり、複数医師開業は医師の人件費が倍になります。収入は増えますが、支出も当然増えます。患者数をこなしてもこなしても収益がなかなか出ないとなると、不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも出てきます。私が昨年秋にかかった都内の整形外科はまさにそんな診療所でした（この項続く）。参考1）令和4（2022）年医療施設(動態)調査･病院報告の概況／厚生労働省