強迫症は、さまざまな精神疾患を併発することが多く、双極性障害と診断された患者の約20％に影響を及ぼす可能性がある。強迫症と双極性障害の合併に関するエビデンスは増加しているが、併発を定義する強迫症状の明確な特徴に関する包括的なデータは、著しく不足している。このようなギャップを埋めるため、スペイン・バルセロナ大学のMichele De Prisco氏らは、強迫症と双極性障害の合併に関するシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。European Neuropsychopharmacology誌2024年3月号の報告。　2023年8月7日までに公表された文献をPubMed、MEDLINE、Scopus、EMBASE、PsycINFOよりシステマティックに検索した。強迫症の症状、強迫観念、特定のカテゴリの観点から、強迫症と双極性障害を合併した患者と強迫症患者を比較するため、ランダム効果メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・最初にスクリーニングされた1万393件の研究のうち、定性評価に組み込まれた研究は17件、定量調査に組み込まれた研究は15件であった。・強迫症と双極性障害を合併した患者は、双極性障害を合併していない強迫症患者と比較し、生涯にわたる汚染への強迫観念が少なく（オッズ比[OR]：0.71、95％信頼区間[CI]：0.53～0.95、p＝0.021）、性的強迫観念の増加が認められた（OR：1.77、95％CI：1.03～3.04、p＝0.04）。・メタ回帰分析では、双極性障害のタイプが影響を及ぼしている可能性があるものの、他の強迫観念や強迫行為、強迫症症状の重症度については、有意な差が認められなかった。　著者らは「双極性障害患者の強迫症の合併を評価する際、詳細な問診による性的または汚染に対する強迫観念の評価が臨床上の焦点となりうる可能性がある」とし「適切な治療アプローチを選択する際、併存する精神疾患の複雑な臨床症状を解析することは、より多くの情報に基づいた意思決定を行ううえで役立つであろう」とまとめている。

五百十四の段　英語字幕を活用するついうっかりケアネット原稿の締め切りを忘れていました。現在、慌てて書いております。忙し過ぎて曜日の感覚がおかしくなってきたのかもしれません。さて、読者の皆さんの中にも、洋画を見て英語の勉強をしている人が多いことでしょう。しかし、字幕なしで映画を見ると、脳に過大な負荷が掛かってしまいます。一方、日本語字幕で洋画というのもあまり勉強になりません。そこで私は海外の映画を英語字幕で見るようにしています。私の英語力にとって、脳にかかる負荷がちょうどいいくらい。手元にメモ用紙を置いておき、「ん？」と思った単語はすぐに書き留めておきます。その場で調べることもあれば、後で調べることもあり。どちらにするかは、その時の気分次第。とはいえ1本が2時間程度になる映画だと、どうしても時間が取れません。なので、最近はYouTubeの英語ニュースを利用しています。これだと1分ほどなので、ちょうどいい長さ。最近のニュースの中から、自分が興味を持ったものをまとめて英語で見るわけです。たとえば、死刑判決の出た京アニ放火犯人の青葉 真司。海外では死刑のない国も多いので、日本の制度のほうが関心を持たれたりしています。「死刑囚にはあらかじめ執行日時が本人に伝えられないので、その日の朝に扉がノックされるんだ」とか。ちょっと怖いですね。また50年近く逃亡していて見つかったと思ったら、死んでしまった桐島 聡。連続企業爆破事件の容疑者です。私は少年時代にリアルタイムでこのニュースを見ていましたが、あの頃は今でいうテロ事件が頻発していた記憶があります。ただ、海外メディアは桐島 聡にさほど関心を持っていないのか、報道も限られたものでした。そして着陸に成功した月面探査機SLIM。いろいろなシミュレーション動画が紹介されていたので、どれがリアルかよくわからない状態が続いていました。最後になって、上下逆さまになった写真が公開されましたが、これを見るとまさしく「事実は小説より奇なり！」と思わざるを得ません。誰一人予想できない結末でしたね。これら同一ニュースを複数の海外メディアで見ていると、arson放火bomber爆破犯人upside-down上下逆さまなどの英語表現が何度も出てくるので、機会があれば自分でも使ってやろう、という気になってきたところです。このような表現は簡単だけど、実際にはなかなか出てきにくいですからね。ということで、英語字幕付きで洋画や英語ニュースを見る毎日。私にとってはちょうどいい難易度なので、これからも続けていきたいと思っています。最後に1句冬夜空　月に逆立つ　スリムかな

第99回　Dr.光冨の肺がんキーワード解説「HER2」肺がんではさまざまなドライバー変異が解明されている。それに伴い、種々の標的治療薬が登場する。それら最新の情報の中から、臨床家が知っておくべき基本情報を近畿大学の光冨 徹哉氏が解説する。

【2月1日　フレイルの日】〔由来〕フレイルの概念、予防の重要性を多くの人に認識してもらい、健康長寿社会の実現を図ることを目的に、2月1日を「フ（2）レ（0）イ（1）ル」と読む語呂合わせから、スマートウエルネスコミュニティ協議会、日本老年学会、日本老年医学会、日本サルコペニア・フレイル学会の4団体が共同で制定した。関連コンテンツフレイルを考える【Dr.中島の新・徒然草】フレイルってなに？―栄養不足や偏りに気をつけて―運動は効果あるの？【患者説明スライド】歩行しづらいときの症状チェック【患者説明スライド】20代より身長4cm以上低下、椎体骨折を疑う／日本整形外科学会

illustACより使用SNSでバズりまくっている新しい疾患があります。それが「殿様枕症候群」です。これは国立循環器病研究センターから発表された疾患概念で1,2）、若年や中高年に起こる特発性椎骨動脈解離による脳卒中の一部であることが示されています。千鳥のノブさんがこの疾患にかかったことで有名になりましたが、椎骨動脈解離は私も数えるくらいしか診療したことがないので、こんなコラムでドヤれるほどの知識はございません。早々に凝固してくれれば軽症で済み、私が経験したことがある症例もすべて軽症でしたが、外膜にまで解離が進むとくも膜下出血を起こすことがあります。若年に多い疾患であるものの、原因不明の症例がほとんどだそうです。首をポキポキ鳴らすようなカイロプラクティックや整体によって椎骨動脈解離を起こす事例もあることから、日常生活における負荷も影響しているのではという見解もありました。首ポキと呼ばれる「スラスト法」については欧米でも危険視されており、平均年齢41歳の脳卒中患者集団では、30日以内にスラスト法を受けていた割合が4倍以上という報告もあります3）。とはいえ、誘因なく発症に至る椎骨動脈解離がいるのも事実です。国立循環器病研究センターの研究グループは、極端に高い枕を使っている人が存在することに注目しました。そう、「殿様枕」です。殿様だけではなくて、江戸中期では市中でも流行した枕です。これは、男性ではちょんまげ、女性では結い上げた髪を崩したくなかったという側面もあるようです。研究では、高い枕の使用が特発性椎骨動脈解離と関連があるかどうかを調べました。12cm以上を高値、15cm以上は極端な高値と定義しています。また、どのくらいの特発性椎骨動脈解離が高い枕に起因しているのかを検討しました。結果、特発性椎骨動脈解離の患者53例とコントロール患者53例を調査したところ、高い枕の使用と疾患の発症に有意な関連がみられました。とくに15cm以上の極端な高い枕では、オッズ比10.6倍という結果でした。臨床的に特発性椎骨動脈解離のうち、約1割がこの「殿様枕症候群」であることが示されました。この「殿様枕症候群」、英訳はどうなるんだろうと思ったら、さすがでした。「Shogun pillow syndrome」だそうです！参考文献・参考サイト1）国立循環器病研究センター：枕が高いと脳卒中になる？ ―特発性椎骨動脈解離と高い枕の関係と、殿様枕症候群の提唱―2）Egashira S, et al. High pillow and spontaneous vertebral artery dissection: a case-control study implicating “Shogun pillow syndrome”. European Stroke Organisation 2024 Jan 29. [Epub ahead of print]3）Smith WS, et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003 May 13;60(9):1424-1428.

§1 アセスメントアセスメントとは情報に意味を与えることQuestion〈100A38〉32 歳の女性。浮腫を主訴に来院した。尿所見蛋白3＋、糖（－）、潜血（－）、沈渣に白血球2～3/1視野、赤血球1～3/1視野、細菌（－）。血清生化学所見総蛋白5.2g/dL、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。腎生検の光顕PAS 染色標本（A）と電子顕微鏡写真（B）とを次に示す。この患者にみられるのはどれか。画像を拡大する（a）ASO上昇（b）血清IgA上昇（c）抗dsDNA抗体上昇（d）尿蛋白高選択性（e）抗糸球体基底膜抗体陽性

　2024年3月3日（日）、鹿児島市医師会館において『第4回アンチエイジングセミナーin鹿児島』が開催される。参加費は無料で、医師、歯科医師、研究者、メディカルスタッフほか、医療関係者であれば誰でも参加ができる。なお、申込締切は2月26日（月）で、定員100名に達し次第、締め切りとなる。　“最先端の抗加齢医学に触れてみませんか！”と題し、アンチエイジングの分野をリードしてきた各領域のエキスパートが講演を行う。「老化研究の現状と展望」「循環器のアンチエイジング」「ホルモンとアンチエイジング」「自らの行動変容を促す健康教室」など、アンチエイジングにとって重要なテーマを取りそろえており、最新の知識を学び、予防医療への未来へ一歩リードできるようなセミナーを目指している。　主催の日本抗加齢医学会 連携委員会では「鹿児島からアンチエイジング医学の仲間の輪をより広げていくため、知り合いや関係者などでアンチエイジングに興味のある方をお誘い合わせの上、ぜひ参加登録をお願いしたい」と呼び掛ける。　開催概要は以下のとおり。開催日時：3月3日（日）13：00～16：15開催場所：鹿児島市医師会館 大会議室（最寄り駅：鹿児島市電第2期線「加治屋町駅」）　　　　　〒892-0846 鹿児島県鹿児島市加治屋町3番10号開催形式：会場開催（WEB配信はなし）参加方法：無料（事前参加登録制）申込締切：2月26日（月）または定員100名になり次第終了■参加登録はこちら【プログラム】　座長：中島 孝哉氏（中島こうやクリニック 院長）　講演1.「健康寿命延伸に向けた老化研究の現状と展望」　尾池 雄一氏（熊本大学大学院生命科学研究部 教授［分子遺伝学講座］/熊本大学大学院生命科学研究部長・医学部長）　講演2.「循環器科の立場からの抗加齢医学」　池田 義之氏（鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 心臓血管・高血圧内科学 准教授）　講演3.「ホルモンと健康長寿（DHEAを中心に）」　柳瀬 敏彦氏（誠和会 牟田病院 院長）　講演4.「抗加齢医学をセルフケアに活かす体験型健康医学教室（りんご教室）」　山下 積德氏（つみのり内科クリニック 院長）【主催】　日本抗加齢医学会 連携委員会【お問い合わせ先】　日本抗加齢医学会事務局　〒103-0024 東京都中央区日本橋小舟町6-3 日本橋山大ビル4F　TEL：03-5651-7500　FAX：03-5651-7501　E-mail：seminar@anti-aging.gr.jp　学会ホームページはこちら

　脳卒中後の認知機能障害および認知症の確立したリスク因子として、高齢や重度の脳卒中が報告されているほか、心房細動や糖尿病の既往歴なども示唆されている。今回、治療可能なリスク因子に焦点を当て、それらの関連の強さを、ドイツ・ルートヴィヒ・マクシミリアン大学ミュンヘンのJule Filler氏らがシステマティックレビューおよびメタ解析で明らかにした。Lancet Healthy Longevity誌2024年1月号掲載の報告。　脳卒中後の認知機能障害は脳卒中後4年の時点で最大80％1）に、脳卒中後の認知症は脳卒中後1年の時点で最大40％2）に認められ、患者・介護者・医療制度に大きな負担をもたらしている。研究グループは、システマティックレビューおよびメタ解析を行い、年齢や脳卒中の重症度以外のリスク因子、とくに治療可能なリスク因子に焦点を当てて評価を行った。　研究グループは、MEDLINEとCochraneをデータベースの開設から2023年9月15日まで検索した。急性期脳卒中（虚血性/出血性脳卒中、一過性脳虚血発作）患者を対象とした前向きおよび後向きコホート研究、無作為化対照試験の事後解析、ネステッドケースコントロール研究を解析し、ベースライン時のリスク因子と少なくとも3ヵ月の追跡期間における脳卒中後の認知機能障害および認知症との関連を検討した。ランダム効果メタ解析を用いてプールされた相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューの対象となった論文は162報で、このうち113報（89研究、16万783例）がメタ解析の対象となった。・ベースライン時の認知機能障害は、脳卒中後の認知機能障害（RR：2.00、95％CI：1.66～2.40）および脳卒中後の認知症（3.10、2.77～3.47）の最も強いリスク因子であった。・脳卒中後の認知機能障害の治療可能なリスク因子として、糖尿病（RR：1.29、95％CI：1.14～1.45）、心房細動の合併/既往（1.29、1.04～1.60）、中等度または重度の大脳白質病変（1.51、1.20～1.91）、大脳白質病変の重症度（1.30、1.10～1.55［1SD増加当たり］）を年齢や脳卒中の重症度とは別に同定した。・脳卒中後の認知症の治療可能なリスク因子は、糖尿病（RR：1.38、95％CI：1.10～1.72）、中等度または重度の大脳白質病変（1.55、1.01～2.38）、大脳白質病変の重症度（1.61、1.20～2.14［1SD増加当たり］）であった。・そのほかのリスク因子として、低学歴、脳卒中の既往、左半球の脳卒中、3つ以上の閉塞、脳萎縮、ベースライン時の認知機能の低さなどがあった。・リスク因子と脳卒中後の認知症との関連は、近年に実施・発表された研究では弱かった。　これらの結果より、研究グループは「今後の臨床試験では、脳卒中後の認知機能障害および認知症の予防のための潜在的標的として、これらのリスク因子を検討すべきである」とまとめた。

　集中治療室でせん妄に関連した重度の興奮や知覚障害を認める患者では、抗精神病薬による短期治療が有用である可能性がある。しかし、一部の抗精神病薬は、QTc間隔を延長する可能性があり、致死的な心室性不整脈のリスク増加が懸念される。米国・マサチューセッツ総合病院のMonika Sadlonova氏らは、抗精神病薬とQTc延長に関するエビデンスをレビューし、QTc間隔のモニタリングにより不整脈リスクを軽減するための実践的な方法について検討を行った。Journal of Intensive Care Medicine誌オンライン版2023年12月21日号の報告。　2023年2月までに公表された抗精神病薬とQTc延長、または不整脈との関連を調査した研究をPubMed、Cochrane Libraryより検索した。　主な結果は以下のとおり。・せん妄のマネジメントに一般的に用いられるほとんどの抗精神病薬（ハロペリドール静脈内投与、オランザピン、クエチアピンなど）は、中程度のQTc延長を引き起こす可能性が示唆された。・他の抗精神病薬のうち、QTc延長リスクの最も高い薬剤はiloperidone、ziprasidoneであり、リスクが最も低い薬剤はアリピプラゾール、ルラシドンであると考えられる。・遺伝的脆弱性、女性、高齢、心血管疾患の既往、電解質異常、非精神科薬は、QTc延長リスクを高める可能性がある。・QTc延長リスクのある患者では、QTc間隔を正確かつ継続して測定し、必要に応じて薬物療法の調整を検討する必要がある。・抗精神病薬は、QTc延長に対する多くのリスク因子の1つである。・せん妄に関連する興奮をマネジメントする際、個々の患者のQTc延長リスクを評価し、リスクを鑑みた投薬およびモニタリング戦略を選択する必要がある。・集中治療の環境下では、線形回帰式を用いて心拍数を補正する定期的なECGモニタリングが推奨される。・重大なQTc延長（QTc 500msec超）が認められる場合には、薬理学的治療の変更も考慮すべきであると考えられるが、治療中止リスク（極度の興奮、侵襲的なモニタリング機器の取り外し）が不整脈リスクを上回る場合には、特定の薬剤の使用を検討することも重要である。

　慢性腎臓病（CKD）の医療費負担は相当なものとなることはよく知られているが、実際、どのような所見がある場合に、年間でどの程度増加するかは知られていなかった。広島大学大学院医系科学研究科 疫学・疾病制御学の迫井 直深氏らの研究グループは、日本全国の健診データおよび医療費請求データを用いたコホート研究を実施し、健診での早期CKDの発見と関連する医療費増加の程度を解析した。その結果、健診受診者の5.3％が早期CKDを持つことが判明し、CKDがない人と比較し、腎機能低下者では1人当たり年間で2.6万円の医療費増加があることがわかった。JAMA Network Open誌2024年1月2日号に掲載。8万人のうち5.3％に早期CKD　本研究は全国規模の大規模健康医療データベースを用い、就労世代約8万人の健診データを分析した。データ解析は2021年4月～2023年10月まで実施。　ベースライン時のCKD病期（eGFRと蛋白尿により定義）は、eGFR60mL/分/1.73m2以上（蛋白尿なし）、eGFR60mL/分/1.73m2以上（蛋白尿あり）、eGFR30～59mL/分/1.73m2（蛋白尿なし）、eGFR30～59mL/分/1.73m2（蛋白尿あり）。　主要アウトカムは、超過医療費としてベースライン年（2014年）およびその後の5年間（2015～19年）におけるベースラインのCKDステージ（基準群：eGFR≧60mL/分/1.73m2、蛋白尿なし）に応じた医療費の絶対差と定義した。　主な結果は以下のとおり。・健診を受けた7万9,988人（平均年齢47.0［±9.4］歳、女性2万2,027人［27.5％］）のうち、蛋白尿を伴うeGFR60mL/分/1.73m2以上の人は2,899人（3.6％）、蛋白尿を伴わないeGFR30～59mL/分/1.73m2の人は1,116人（1.4％）、蛋白尿を伴うeGFR30～59mL/分/1.73m2の人は253人（0.3％）だった。・ベースライン時、蛋白尿の有無とeGFRが60mL/分/1.73m2未満は、より大きな超過医療費と関連していた。・調整後差は、蛋白尿で2.4万円［99％信頼区間[CI]：900円～4.9万円］、eGFRが30～59mL/分/1.73m2で8.5万円［99％CI：3.2～13.7万円］、これらの組み合わせで17.6万円［99％CI：1.9～33.2万円］だった。・本研究では、その後5年間にわたり一貫して超過医療費増加が認められた。　以上の結果から、研究グループは「早期CKDは5年間の超過医療費と関連し、その関連は病期が進行するほど顕著だった」と結論付けている。（1ドル140円で換算）

　ヒト精巣上体タンパク4（HE4）は、卵巣がんの腫瘍マーカーとして広く使用され、2022年には経過観察でも保険適用となっている。アボットジャパンは2024年1月、国立がん研究センター中央病院婦人腫瘍科の加藤 友康氏と宇野 雅哉氏を招き、HE4の卵巣がん経過観察に関する会見を行った。　卵巣がんは自覚症状に乏しく、進行した状態で見つかることが多い。いったん切除しても再発すると治療困難となるため、経過観察が重要である。経過観察は画像診断が主体だが、放射線被ばくやコスト面から頻回実施は困難である。そのため、定期的に腫瘍マーカーで上昇を確認したうえで、画像診断を行うことが望まれている。　腫瘍マーカーとしては、CA125が広く用いられている。しかし、CA125は月経、婦人科良性疾患（子宮内膜症、筋腫）や胸腹膜の炎症性疾患などの影響を受けてしまう。一方、HE4は上記病態や疾患の影響を受けにくいとされ、高精度の腫瘍マーカーとして、卵巣腫瘍の鑑別への活用が期待されている。　そこで、卵巣がん経過観察へのHE4の使用可能性を評価するため、宇野氏らは2014～21年の卵巣がん新規診断患者48例を対象に後方視的観察研究を行った1）。その結果、経過観察中における、HE4の高い感度と陰性的中率、CA125に匹敵する画像診断との一致率が示された（感度：CA125 85.2％、HE4 77.8％、陰性的中率：CA125 82.6%、HE4 75.0％、画像診断との一致率：CA125 87.5％、HE4 81.3％）。さらに、CA125とHE4を併用することで、さらに高い感度（92.6％）が得られた。一方、HE4には早期に再発を確認できる特性が認められ、HE4使用症例の78％が画像診断より前あるいは同時に数値が上昇していた。　加藤氏と宇野氏は、「HE4はCA125との相関性が低く、CA125に対して相補的な役割も果たす。両マーカーの測定による卵巣がんの経過観察への有用性が期待される」と結んだ。

　超早産児の動脈管開存症（PDA）の治療において、早期のイブプロフェン投与はプラセボと比較し、最終月経後年齢36週時における死亡または中等度～重度気管支肺異形成症のリスクを低下させないことが示された。英国・ダラム大学のSamir Gupta氏らが、英国の新生児集中治療室（NICU）32施設で実施した多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。シクロオキシゲナーゼ阻害薬であるイブプロフェンは、早産児のPDA治療に使用できるが、大きなPDAへの選択的早期治療が、短期アウトカムを改善するかどうかは不明であった。NEJM誌2024年1月25日号掲載の報告。大きなPDAを有する生後72時間以内の超早産児でイブプロフェンvs.プラセボ　研究グループは、在胎23週0日～28週6日で出生し、心エコー検査によりPDA（直径1.5mm以上、左右シャント）が確認された生後72時間以内の新生児を、イブプロフェン群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。イブプロフェン群には10mg/kgを負荷用量として投与した後、5mg/kgを24時間以上の間隔を空けて2回投与した。　主要アウトカムは、最終月経後年齢36週時の死亡または中等度～重度の気管支肺異形成症の複合、退院時までの副次アウトカムは主要アウトカムの個々のイベント、気管支肺異形成症の重症度などであった。　2015年7月～2020年12月に、計653例がイブプロフェン群（326例）とプラセボ群（327例）に無作為に割り付けられた。このうち、割り付けられた治療を受けたのは、それぞれ318例（97.5％）および315例（96.3％）であった。死亡または中等度～重度気管支肺異形成症の発生、69.2％ vs.63.5％　主要アウトカムのイベントは、イブプロフェン群で318例中220例（69.2％）、プラセボ群で318例中202例（63.5％）に発生し、補正後リスク比は1.09（95％信頼区間[CI]：0.98～1.20、p＝0.10）であった。　イブプロフェン群で323例中44例（13.6％）、プラセボ群で321例中33例（10.3％）が死亡した（補正後リスク比：1.32、95％CI：0.92～1.90）。　最終月経後年齢36週時までの生存児において、中等度～重度の気管支肺異形成症は、イブプロフェン群で274例中176例（64.2％）、プラセボ群で285例中169例（59.3％）に発生した（補正後リスク比：1.09、95％CI：0.96～1.23）。　イブプロフェンに関連する可能性があると評価された予測できない重篤な有害事象が2件発生し、このうち1件は予測できない重篤な副作用に分類された。

　完全切除後の高リスク悪性黒色腫に対する術後補助療法として、個別化mRNAがんワクチンmRNA-4157（V940）とペムブロリズマブの併用療法は、ペムブロリズマブ単剤療法と比較し、無再発生存期間（RFS）を延長し、安全性プロファイルは管理可能であった。米国・Laura and Isaac Perlmutter Cancer Center at NYU Langone HealthのJeffrey S. Weber氏らが、米国およびオーストラリアで実施した第IIb相無作為化非盲検試験「KEYNOTE-942試験」の結果を報告した。免疫チェックポイント阻害薬は、切除後のIIB～IV期悪性黒色腫に対する標準的な術後補助療法であるが、多くの患者が再発する。mRNA-4157は、脂質ナノ粒子製剤中に最大34個のネオアンチゲンをコードするmRNAを含む個別化ワクチンで、個人の腫瘍mutanomeとヒト白血球抗原（HLA）タイプに特異的に合わせて調製されている。著者は、「今回の結果は、mRNAに基づく個別化ネオアンチゲン療法の術後補助療法における有益性を示すエビデンスとなる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2024年1月18日号掲載の報告。主要評価項目は無再発生存期間（RFS）　研究グループは、切除可能なIIIB～IV期（IIIB期は前回の手術から3ヵ月以内の再発のみ適格）の悪性黒色腫を有する18歳以上で、ペムブロリズマブ初回投与の13週間前までに完全切除術を受け、試験開始時に臨床的および放射線学的に無病であり、ECOG PSが0または1の患者を、mRNA-4157＋ペムブロリズマブ併用療法（併用療法群）またはペムブロリズマブ単剤療法（単剤療法群）に、病期で層別化して2対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。mRNA-4157は1mgを3週間間隔で最大9回筋肉内投与、ペムブロリズマブは200mgを3週間間隔で最大18回静脈内投与した。　主要評価項目は、ITT集団におけるRFS、副次評価項目は無遠隔転移生存、安全性などであった。ペムブロリズマブ単剤に対するmRNA-4157併用のハザード比は0.561　2019年7月18日～2021年9月30日に、157例が併用療法群（107例）および単剤療法群（50例）に割り付けられた。追跡期間中央値は、それぞれ23ヵ月および24ヵ月であった。　データカットオフ時点（2022年11月14日）で、再発または死亡のイベントは併用療法群で24例（22％）、単剤療法群で20例（40％）に発生し、RFSは併用療法群が単剤療法群と比べて延長し（再発または死亡のハザード比[HR]：0.561、95％信頼区間[CI]：0.309～1.017、両側p＝0.053）、18ヵ月RFS率はそれぞれ79％（95％CI：69.0～85.6）、62％（95％CI：46.9～74.3）であった。　治療関連有害事象の多くはGrare1または2であり、Grare3以上は併用療法群でmRNA-4157関連事象12例（12％）、ペムブロリズマブ関連事象24例（23％）、単剤療法群でペムブロリズマブ関連事象9例（18％）であった。　有害事象によりペムブロリズマブの投与を中止した患者は、併用療法群で26例（25％）、単剤療法群で9例（18％）であった。免疫関連有害事象は、併用療法群で37例（36％）、単剤療法群で18例（36％）に認められた。

　プロバイオティクス、特に乳酸菌の摂取は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患した同居家族を持つ新型コロナワクチン未接種者のCOVID-19発症を遅らせ、発症した場合でも症状を軽減する効果のあることが、新たな臨床試験で明らかにされた。米デューク大学医学部麻酔科学分野のPaul Wischmeyer氏らによるこの研究の詳細は、「Clinical Nutrition」1月号に掲載された。Wischmeyer氏は、「この研究結果は、COVID-19や将来流行する可能性のある他の疾患との闘いにおいて、共生微生物が貴重なパートナーになり得るという考えに信憑性を与えるものだ」と話している。　プロバイオティクスは、主に消化管に生息する有益な細菌や酵母を増やすように設計されている。「プロバイオティクスに呼吸器感染症を予防する効果があることを示す強力なエビデンスは、COVID-19が発生する前からあった」とWischmeyer氏は説明する。　この研究では、プロバイオティクスの摂取が、COVID-19のリスクを低減するための低リスクで低コスト、かつ導入の容易な方法となり得るかどうかが、二重盲検化ランダム化比較試験で検討された。対象者は、過去7日間で家庭内にCOVID-19罹患者がいた1歳以上の新型コロナワクチン未接種者182人で、新型コロナワクチンが広範に接種されるようになる前の2020年6月から2021年6月の間に試験に登録された。これらの対象者は、曝露後予防として28日間、プロバイオティクス（Lacticaseibacillus rhamnosus GG）を摂取する群（プロバイオティクス群）と、プラセボを摂取する群（プラセボ群）に1対1でランダムに割り付けられた。このうち135人（プロバイオティクス群66人とプラセボ群69人）が治療を開始した。主要評価項目は、COVID-19曝露から28日間でのCOVID-19の発症であった。　その結果、プロバイオティクス群ではプラセボ群に比べて、COVID-19の発症リスクが有意に低いことが明らかになった（26.4％対42.9％、P＝0.02）。全体的なCOVID-19罹患率は、プロバイオティクス群で8.8％、プラセボ群で15.4％と前者の方が低かったが、統計的に有意な差は認められなかった（P＝0.17）。ただし、プロバイオティクス群では、COVID-19の診断を受けるまでの時間が有意に長かった（P＝0.049）。　こうした結果についてWischmeyer氏は、「プロバイオティクスは免疫系を強化し、炎症に関わる体内の化学物質を減少させ、感染に対する肺の防御能を高めることが知られている」と指摘。その上で、「今回の試験で得られた結果は、われわれにとっては驚きではなかった。インフルエンザなどの呼吸器感染症に対するプロバイオティクスの強い有効性を実証した先行研究がいくつかあったからだ」と話している。　Wischmeyer氏は、「プロバイオティクスは、ワクチン接種が受けにくい低所得国や、『ワクチン疲れ』で新型コロナワクチンのブースターの接種率が低い米国の地域では特に有用な可能性がある」との見方を示す。米疾病対策センター（CDC）によると、2023年に改良版の新型コロナワクチンを接種した人は、米国の人口の20％以下であるという。

第89回　手指の皮下異物あれこれゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆皮膚科外来あるあるの1つ「指のトゲ」刺さったことを自覚している人や、自分でも何を触ったのか覚えていない人。自分で抜こうとして表面だけ取れてしまったパターン、放置していたけど痛みがでてきたパターンなど、受診の経緯はさまざまです。さて、実際に多くの場合、いわゆる「トゲ」は、植物や木材の小さなかけらであることがほとんどですが、なかにはすこし変わり種の「自称トゲ」のことも…？先日は、勤務している病院の受付さんを受診しました。「レジを触っていたら、何かが刺さってしまった」とのこと。取れたものを観察してみると、とても小さな黒いプラスチック片でした。（欠けてしまう要素がどこかにあったのでしょうか…？）また、ある日は、「指のイボが痛い」と言って受診された男性がいました。ダーモスコピーで拡大してみると、指にちいさな黒点が。痛みかたがイボというよりは異物のそれだったので、カミソリの刃でていねいに削ったところ、2～3mmほどある細長い金属片が出てきました。何を触ったのかまったく覚えていないということで、いったい何の欠片だったのかまではわかりませんでした。ここ最近の木や植物ではない「トゲ」の症例2例を挙げてみました。他にみかけたことがあるモノは、人の髪の毛、ウニのトゲ、折れたまち針などなど。いろんな物が刺さりますね…。「戸の枠を触っていたら木のささくれが刺さってしまった」という患者さんもいました。古いお家は、要注意?!皮膚科の異物は小さくて拡大鏡でみないとわからないものが多いですが、耳鼻科の異物（鼻の穴や耳の穴も？）は、もっといろいろな物が出てきそうですね！と、そんなことを思いつつ、日々、異物の診察にあたるのでした。それでは、また次の連載で。

意外と知らない副作用（2）アカシジアとジスキネジアQuestionアカシジアとジスキネジアの違いは？

食事なしのビジネスホテルにポツンと放り込まれた被災者たちこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。能登半島地震から4週間が過ぎました。先週のこの連載では、被災者の地元外にある1.5次や2次避難所への移動が本格化したものの、実際に移ったのは2,607人、避難者全体の17%とほとんど進んでいないと書きましたが、その後、1月26日のNHKニュースでは、2次避難所等への移動が進まない意外な理由を報じていました。それによれば、2次避難所に避難したものの、食事提供がないため再び被災地の避難所に戻る人が少なくないというのです。食事の提供がある旅館などの避難所は既に満員のため、現在、県などが用意するのはビジネスホテルなどの食事提供がない避難所。場合によっては、食事代だけではなく駐車場代も自己負担になるとのことです。被災した高齢者たちを金沢市などのビジネスホテルにポツンと放り込んで、食事はコンビニや外食、自腹でなんとかしろと言っているわけです。被災者たちが「多少不便でも地元の避難所がいい」というのもわかります。「災害関連死予防のため」と言いながら、行政のこの対応は無責任としかいいようがありません。福祉避難所ではないので、おそらく医療や介護の体制も手薄で被災者任せではないかと思われます。国や県はこうした問題をすでに把握しているとのことですが、早急な対応が望まれます。零売は「やむを得ない場合」のみ販売可能にさて、今回は、処方箋なしで一部の医療用医薬品が購入できる「零売薬局」や日本でなかなか進まないスイッチOTC化など薬の販売を巡る動きについて書いてみたいと思います。厚正労働省は昨年12月18日に開いた医薬品の販売制度に関する検討会において、零売の法令規定や、 乱用の恐れのある医薬品の販売規制強化、 一般用医薬品の販売区分の統廃合などを盛り込んだ改正案をとりまとめました。年が明けた1月11日には、「医薬品の販売制度に関する検討会とりまとめ」と題する正式文書を公表しました1）。その中で、かねてから問題視されてきた零売について、「やむを得ない場合」のみ販売可能であることを法令で明記し、販売可能時の条件も法令で定める方針を打ち出しました。法制化は2024年中にも行われるとみられます。2005年4月の薬事法改正時の通知で零売に法的根拠厚労省が「処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売」、すなわち零売を公式に認めたのは、2005年とそんなに昔のことではありません。2005年4月の薬事法改正時に、医薬品分類を現在の分類に刷新するとともに「処方箋医薬品以外」の医療用医薬品の薬局での販売を条件付きで認める通知を発出し、零売に法的な根拠を与えました。零売については本連載でも、「第127回　アマゾン処方薬ネット販売と零売薬局、デジタルとアナログ、その落差と共通点（後編）」で取り上げました。この時は、コロナ禍で医療機関の受診控えが起こったことなどを背景に、東京都内をはじめ大都市圏で零売薬局が急増している状況と、私自身の零売利用体験について記し、「零売は医療機関を受診しない（保険診療ではない）ことで、医療費の削減につながります。国が言う、セルフメディケーション推進の流れにも合っているわけで、風邪や下痢などのコモンディジーズや患者自身も十分に理解している疾患に限っては、零売は『規制』よりも『推進』があるべき形だと考えられます」と書きました。 医薬品の販売制度に関する検討会で零売を法律で規制する方向にしかし、世の中はそうは動きませんでした。利用者にとっては医療機関に受診しないで処方薬が手に入る利便性がある一方で、さまざまな不適切事例（「処方箋なしで病院の薬が買えます」と通知で不適切とされる広告を出していた企業があるなど）を厚労省も把握しており、不適切事例に対する指導を徹底するよう、度々通知を出してきました。そうした流れの延長線で、今回の医薬品の販売制度に関する検討会も議論が進みました。結果、「とりまとめ」では零売を法律でしっかりと規制しようという内容となったわけです。具体的には、医療用医薬品については処方箋に基づく交付が基本処方箋医薬品以外の医療用医薬品は、例外的に「やむを得ない場合」については薬局での販売を認めることを法令上規定上記「やむを得ない場合」は、「医師に処方され服用している医療用医薬品が不測の事態で患者の手元にない状況となり、かつ、診療を受けられない場合」、「OTC医薬品で代用できない場合、又は代用可能と考えられるOTC医薬品が容易に入手できない場合（例：通常利用している薬局及び近隣の薬局等において在庫がない場合等）」に限定。なお、その他の特殊な場合として「社会情勢の影響による物流の停滞・混乱や疾病の急激な流行拡大で薬局での医薬品販売が必要となった時」を付記。となっています。不適切な処方・販売なら「GLP-1ダイエット」の方がよほど悪質零売という販売システムにおいて甚大な健康被害があったわけでもなく、単に広告表現に不適切な事例が散見されただけで、零売という薬剤販売のユニークな仕組みを一律に法律で規制してしまうというのは、相当強引なやり方ではないかと私は思います。薬の不適切な処方、販売ということでは、美容クリニックなどが自由診療でGLP-1受容体作動薬を処方する、通称「GLP-1ダイエット」のほうがよほど悪質なのではないでしょうか。急性すい炎など重篤な副作用の報告や健康被害も報告されているようです。2023年12月20日に国民生活センターはダイエットなどを目的としたオンライン診療でトラブルについて注意喚起を行っています2）。それによると、ダイエットを含む美容医療のオンライン診療に関する相談は、2022年度が205件と前年度の約4.2倍に増加。2023年4月～10月末は169件の相談があり、前年同期比の約1.7倍に上っていたそうです。相談の約半数が、ダイエット目的によるオンライン診療のトラブルで、基礎疾患の問診や副作用の説明が十分行われずに、数ヵ月分の糖尿病治療薬を処方される事例が目立っていました。実際に、頭痛や吐き気、めまいなどの副作用が起きた事例もあったとのことです。また、処方薬の中途解約に条件があり、返品や取り消しができないといった相談も多かったそうです。医師ではない職員がGLP-1受容体作動薬を自由診療で処方との報道も12月11日のNHKの「GLP-1ダイエット」に関する報道によれば、オンラインで診療する医師の医師免許が確認できないクリニックも多数あったとのことです。つまり、対面ではなくオンラインであることを悪用し、医師ではない職員が医師を騙ってGLP-1受容体作動薬を自由診療で処方しまくっているケースが相当あるようなのです。以上を比較してみると、同じ薬の処方、販売に関することなのに、国はGLP-1受容体作動薬を“偽医者”を使ってオンラインで自由診療として処方する医療機関には「とても甘く」、きちんと薬剤師が薬の説明もしてくれる零売薬局には「厳し過ぎる」と言えるのではないでしょうか。オンライン診療については、「第101回　私が見聞きした“アカン”医療機関（中編）　オンライン診療、新しいタイプの“粗診粗療”が増える予感」でも、そのゆるさと危険性について書きました。コロナ禍を経たことで、オンライン診療推進という流れに揺るぎはないようです。しかし、ことオンラインにおける自由診療となると多くの悪い奴らが暗躍しているようです。零売規制やスイッチラグ解消に消極的な姿勢から浮かび上がる厚労省の守旧派ぶり薬の販売では、日本におけるスイッチOTC化の遅れも大きな問題と言えます。内閣府の規制改革推進会議の健康・医療・介護ワーキンググループは、12月11日に開いた第3回会合で、規制改革実施計画に盛り込まれているスイッチOTC促進策のフォローアップを行いました。会合では、諸外国における医療用から一般用への転用実績との格差、いわゆる「スイッチラグ」が社会課題であると再確認、厚労省に対して改めて推進を前提に審査期間・手順の見直しを迫るとともに、具体的な数値目標とロードマップの策定を求めました。スイッチラグについては、本連載の「第113回　規制改革推進会議答申で気になったこと（後編）PPIもやっとスイッチOTC化？処方薬の市販化促進に向け厚労省に調査指示」でも書きましたが、厚労省は相変わらず煮え切らない対応を繰り返しているばかりです。12月24日付の薬局新聞の報道によれば、12月11日の規制改革推進会議の健康・医療・介護ワーキンググループの会合では、厚労省がPPIなどスイッチラグの代表的な成分のOTC化に関して「重大な疾患の症状が見落とされる危惧があり、また販売制度実態調査などの状況から薬剤師による説明が十分なされていない実態がある」とそのリスクを説明したところ、ワーキンググループの委員から、「日本の薬剤師はレベルが低いと聞こえる」との疑問が呈されたそうです。理不尽とも思える零売規制やスイッチラグ解消に消極的な姿勢から浮かび上がるのは、厚労省の頑固と言える守旧派ぶりです。その背景には、日本医師会など医師団体に対する“忖度”も少なからずあるのかもしれません。医薬品販売の規制は、実際に多くの健康被害が確認されているところにフォーカスされるべきでしょう。厚労省は規制の矛先を間違えているとしか言いようがありません。参考1）「医薬品の販売制度に関する検討会」の「とりまとめ」 を公表します／厚生労働省2）痩身目的等のオンライン診療トラブル／国民生活センター

　空間ナビゲーションは、アルツハイマー病において早期に影響を受ける海馬-嗅内皮質回路機能の重要な基盤となっている。アルツハイマー病の病態生理は、睡眠/覚醒サイクルと動的に相互作用し海馬の記憶を損なうというエビデンスの報告が増えている。ドイツ・University Hospital of Schleswig HolsteinのAnnika Hanert氏らは、早期アルツハイマー病患者の記憶定着と睡眠依存性との関連を評価した。Neurobiology of Disease誌2024年1月号の報告。　症候性アルツハイマー病コホート（12例、平均年齢：71.25±2.16歳）における睡眠依存性の影響を解明するため、夜間睡眠の前後における、仮想現実タスクによる海馬の場所記憶および単語ペア連想タスクによる言語記憶を評価した。　主な結果は以下のとおり。・アルツハイマー病患者では健康な対照群と比較し、言語タスクにおいて夜間の記憶保持が損なわれているとともに、睡眠紡錘波の活動の減少（速い睡眠紡錘波の振幅低下、p＝0.016）および遅い振幅（slow oscillation）の持続時間増加（p＝0.019）との有意な関連が認められた。・紡錘波の密度の高さ、遅い振幅の下方から上方への移行速度の速さ、遅い振幅とネストされた紡錘波の間の時間遅延は、対照群では記憶機能の向上を予測したが、アルツハイマー病患者では予測しなかった。　著者らは、「アルツハイマー病における記憶処理および記憶定着は、ノンレム睡眠中の振幅ダイナミクスの機能不全および紡錘波の遅い振幅との結合を反映して、わずかに損なわれていることが示唆された」としている。

　新規ホルモン療法による1回の治療歴があり、転移を有する去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）を対象に、カボザンチニブ＋アテゾリズマブと、2剤目の新規ホルモン療法（アビラテロン＋プレドニゾンまたはエンザルタミド）を比較した、国際共同臨床第III相CONTACT-02試験の結果が、2024年米国臨床腫瘍学会泌尿器がんシンポジウム（ASCO GU）で発表された。　追跡期間中央値14.3ヵ月における ITT集団の無増悪生存期間（PFS）中央値は、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群で6.3ヵ月であったのに対し、2剤目の新規ホルモン療法群は4.2ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.65、95％信頼区間[CI]：0.50～0.84、p＝0.0007）。また、追跡期間中央値12.0ヵ月におけるITT集団の全生存期間（OS）中央値は、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群で16.7ヵ月、2剤目の新規ホルモン療法群では14.6ヵ月であった（HR：0.79、95％CI：0.58～1.07、p＝0.13）。

　切除可能なStageIIIの非小細胞肺がん（NSCLC）患者の治療では、周術期の化学療法にtoripalimab（プログラム細胞死タンパク質1のヒト化IgG4Kモノクローナル抗体）を追加すると、化学療法単独と比較して、無イベント生存期間が有意に改善し、安全性プロファイルは管理可能であることが、中国・上海交通大学のShun Lu氏らが実施した「Neotorch試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2024年1月16日号に掲載された。中国50施設の無作為化プラセボ対照第III相試験　Neotorch試験は、中国の50施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2020年3月12日～2023年6月19日に参加者を登録した（中国・Shanghai Junshi Biosciencesの助成を受けた）。　年齢18～70歳、切除可能なStageII/IIIのNSCLC患者（非扁平上皮がんの場合はEGFRまたはALK遺伝子変異のない患者）を、術前補助療法として担当医が選択したプラチナ製剤ベースの化学療法（3サイクル）との併用で3週ごとにtoripalimab（240mg）またはプラセボを投与し、術後補助療法として同レジメンを1サイクル施行した後、維持療法として3週ごとにtoripalimab（240mg）単独またはプラセボを最長で13サイクル投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。病理学的奏効率も優れる　今回の中間解析（データカットオフ日：2022年11月30日）では、StageIIを除外したStageIIIのNSCLC患者404例（年齢中央値62歳、男性92％）を対象とした（toripalimab群202例、プラセボ群202例）。　主要評価項目である無イベント生存期間中央値は、プラセボ群が15.1ヵ月（95％信頼区間[CI]：10.6～21.9）であったのに対し、toripalimab群は評価不能（NE）（95％CI：24.4～NE）であったが、統計学的に有意に優れた（ハザード比[HR]：0.40、95％CI：0.28～0.57、p＜0.001）。　もう1つの主要評価項目である病理学的奏効（major pathological response、腫瘍床の生存腫瘍細胞が10％以下）の割合は、プラセボ群が8.4％（95％CI：5.0～13.1）であったのに比べ、toripalimab群は48.5％（41.4～55.6）と有意に高率であった（群間差：40.2％、95％CI：32.2～48.1、p＜0.001）。予期せぬ治療関連毒性は認めない　副次評価項目である全生存期間中央値（NE vs.30.4ヵ月、HR：0.62、95％CI：0.38～1.00、p＝0.05）、独立病理評価委員会の盲検下の判定による病理学的完全奏効（24.8％ vs.1.0％、群間差：23.7％、95％CI：17.6～29.8、p＜0.001）、担当医判定による手術を受けた患者の無病生存期間中央値（NE vs.19.3ヵ月、HR：0.50、95％CI：0.33～0.76、p＜0.001）は、いずれもtoripalimab群で優れた。　試験期間中のGrade3以上の治療関連有害事象（toripalimab群63.4％ vs.プラセボ群54.0％）、投与中止をもたらした治療関連有害事象（9.4％ vs.7.4％）、致死的な有害事象（3.0％ vs.2.0％）の発現率は両群で同程度であった。また、投与中止をもたらした有害事象（28.2％ vs.14.4％）、免疫関連有害事象（42.1％ vs.22.8％）はtoripalimab群で頻度が高かった。予期せぬ治療関連毒性は認めなかった。　著者は、「併用療法は、根治手術の割合が高く、R0切除率には影響を与えず、手術関連有害事象を増加させなかった」とし、「これらの知見は、切除可能なStageIIIのNSCLCに対する新たな治療選択肢として、toripalimabとプラチナ製剤ベースの化学療法との併用を支持するものである」と指摘している。