【4月9日　子宮頸がんを予防する日】〔由来〕「し（4）きゅう（9）」（子宮）の語呂合わせから、「子宮頸がん」予防の啓発活動を行っている「子宮頸がんを考える市民の会」（東京）が制定。この日を中心に「子宮頸がん」についてのセミナーなどを開催している。関連コンテンツHPVワクチン【今、知っておきたいワクチンの話】日本のワクチン史を変えた煉獄さん【Dr.倉原の“俺の本棚”】子宮頸がんも喫煙で増える?!【患者説明用スライド】高リスク局所進行子宮頸がん、ペムブロリズマブ追加でPFS改善／Lancet低リスク子宮頸がん、単純子宮全摘が標準治療に非劣性／NEJM

第125回　英語で「お大事に」は？《例文1》I hope you feel better soon.（早く良くなるといいですね）《例文2》Take care of yourself and have a wonderful rest of your day.（お体に気を付けて、素晴らしい一日をお過ごしください）《解説》診察の終わり際に、日本では「お大事に」と言うことが多いかと思いますが、英語では何と言えばよいでしょうか？ ここで言う「お大事に」は必ずしも患者さんが体調不良というわけではなく、「お元気で」「さようなら」といった意味合いで使う場合がほとんどでしょう。それに相当する英語は“take care”です。“take care”は日常会話でも頻繁に使われる別れ際のあいさつで、「お元気で」「気を付けてね」という意味になります。一方、体調不良の同僚や、急な症状の悪化で来た患者さんといった「明らかに体調が悪い人」には、“feel better”（元気になってね）や、“I hope you feel better soon.”（早く良くなるといいですね）という声掛けが適切でしょう。患者さんへの別れ際のあいさつとしては、日常会話でも使われる表現も使うことができます。たとえば、“See you.”（さようなら）、“Have a good day.”（良い一日を）、“Have a wonderful rest of your day.”（素晴らしい一日をお過ごしください）といった声掛けは、医療現場でもよく使われます。講師紹介

予測ツール変更、高リスクが中リスクに!?Q9吹田スコアで高リスクだった患者さんが久山町スコアでは中リスクとなりました。どのように対応すればよいでしょうか？

治療に対する不安を軽くするには？登場人物今日来た患者さん、とても不安が強くて治療の説明をしてもなかなか必要性を理解してもらえないんです。なぜそんなに不安が強いのかな？どうやら同じ病気の友達にいろいろ言われたらしく…。副作用が多いからやめたほうがいいとか…。患者さんは友達の体験談に大きな影響を受けるからね。ですよね。どうすればいいんでしょう？先生は同じ治療を安全に受けた患者さんをたくさん知ってるよね？そのことに少し触れてみるのはどうだろう？実体験を例に挙げるたとえば、患者さんが下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）を受ける予定で、その説明を医師から受けるとします。しかし実は事前に知人から、「大腸カメラはすごく痛いよ！」「大腸カメラで大腸に穴が空いた人がいるらしいよ！」「前日の下剤がつらすぎて二度と受けたくない！」という話を聞いていたとしたら、患者さんはどういう思いを抱いているでしょうか？ 「たった1人の事例が自分に当てはまるとは限らないし、個人差はあるに決まっているだろうから信用しない」などと冷静に判断できる人はおそらくいないでしょう。誰もが「自分も同じ目にあうかもしれない」と強い不安を抱くはずです。患者さんにとって、“親しい人からの体験談”ほど大きな影響を与えるものはないからです。そこで、私たちもそれを逆手にとり、不安が強い患者さんには「参考程度」に体験談をお伝えするのも1つの手です。たとえば、私は大腸カメラを2度受けた経験があるので、「私も大腸カメラを受けたことがあるんですが、全然痛くなかったんですよ。もちろん個人差はあると思いますが…」「私も下剤を飲んだとき夜中に何度かトイレに起きたのですが、お腹が痛くてつらい、ということはなかったです」と伝えています。実際に同じ検査や治療を受けた患者さんの事例を、個人情報に注意しながら例に出してみてもよいでしょう。もちろん、「n＝1」の体験談は医学的には大きな意味をもちませんから、「個人差はありますよ」「ケースバイケースですよ」という補足説明は必要ですし、リスクについてはデータをもとに客観的な情報を提供すべきです。しかし、「実際にそういう感想もある」と知っておくことが、患者さんの心理的負担を少し軽くするのは間違いないでしょう。「相反する例」をうまく使う治療や検査の必要性をきちんと理解してもらうなら、「相反する例」をうまく利用するのも1つの手です。患者さんに「AはBです」と伝えたいときに、「AがBでなかったらどうなるか」を引き合いに出し、対比を浮き彫りにして理解してもらいやすくする、という手法です。たとえば、化学療法を受ける予定の患者さんに制吐薬を処方するとします。医師にとって、化学療法に制吐薬を併用するのは当たり前のことですが、患者さんにとっては初めての体験です。そこで、「吐き気止めを処方しておきますね」と言うだけで済ませるのではなく、「もし吐き気止めを使わないと、〇〇という状況になることが予想されます（〇％くらいの人に吐き気が起こると言われています）ので、吐き気止めを処方しますね」というふうに話します。他にも、たとえば輸血が必要な患者さんに対しては、「もし輸血をしないと〇〇になってしまうので、今日は輸血を行いましょう」というように伝えることが可能です。もちろん「脅す」という意味ではありません。治療の必要性を理解するためには、「治療をしなかった未来」を具体的に思い描いていただくことが有効だという意味です。これとは少し違うものの、似た例をあげてみます。以前、私の指導医は、肝臓切除の手術前に必ず、「実は、昔は肝臓は切れない臓器だと言われていました。肝臓は血管の塊だからです。いまはいろんな道具が出てきて、ようやく切れるようになったんです」と説明していました。技術が進歩する前は肝臓を「切ることすらできなかった」と伝えることで、「出血リスクが高すぎて手術が困難だった昔」を引き合いに出し、出血リスクの大きさを患者さんが理解しやすくしていたのです。

日本で今や30店舗を超える大規模小売店のコストコが本拠地の米国で薬の処方を含むより安価な肥満治療の提供を開始しました1）。世界の女性の5人に1人ほど、男性は7人に1人ほどが肥満です。米国の肥満有病率はより顕著で、2021年の報告によると同国の成人のいまや半数近い42％、数にして1億800万人がBMI 30以上の肥満体です2）。やはりできれば痩せたいと思う人は多いらしく、体重を減らす処方薬（以下、「肥満薬」）が気になる人は増えているようです。昨夏2023年7月に実施された米国成人1,327人のアンケート調査によると半数近い45％が有効で安全な肥満薬の使用に少なくともいくらか関心があると回答しました3）。そのような関心の高まりを背景にしてコストコは肥満治療の提供を始めました。昨秋2023年9月にコストコは、医師と患者を直結させることで診察、検査、処方薬を半額に抑えることを目指す医療会社Sesameと提携し、会員が1回29ドルの遠隔診療を受けられるサービスをすでに始めています4）。加えて、標準的な臨床検査や遠隔での医師評価を含む健康診断を72ドル、メンタルヘルス治療を79ドルで受けられもします。また、対面診察などのSesameのその他の医療すべてがコストコ会員は10％引きとなります。その提携が拡大してコストコの会員はさらに肥満治療を受けることが可能となりました。加入費用（subscription）は3ヵ月あたり179ドル（1ヵ月ごとの場合は60ドル）で、食事指導や患者ごとに誂えられた治療計画が示されます。会員は自分に合った医師を選択でき、最初はビデオ面談での診察を受け、予定の診察以外にも医師に連絡できます。必要と診療で判断されたらオゼンピック、ウゴービ、マンジャロ、Zepbound、Saxendaなどの体重減少効果がある薬の処方を受けることができます。それらの薬の費用は加入費用とは別に支払う必要があります。どれだけ痩せることができるかは個人差がありますが、臨床試験での平均値に基づく体重減少の目安は3ヵ月で5％、6ヵ月で10％、1年で15％です5）。小売業の医療参入医療に参入する米国の小売業は増えており、たとえばウォルマートはプライマリケアの施設を各地に設置していますし6）、Amazonはプライマリケア会社One Medicalを買収してPrime会員への年中無休24時間営業の医療の提供を始めています7）。また、製薬会社が患者と医療を仲立ちする例もあり、この1月にLillyは患者に同社の薬剤を直接届けることを含む遠隔医療事業LillyDirectを始めました。先月3月にはそれら薬剤の配達をAmazonが担当するとの発表がありました8）。AmazonはLillyDirectを介しての肥満薬Zepboundやその他のLillyの薬のいくつかを24時間年中無休で米国の患者に配達します。参考1）Wholesale Weight Loss: Sesame Unveils Specialized Care for Weight Loss with Pricing Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire2）CDC：National Health and Nutrition Examination Survey 2017–March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes3）Poll: Nearly Half of Adults Would Be Interested in Prescription Weight-Loss Drugs, But Enthusiasm Fades Based on Lack of Coverage and Risk of Regaining Weight / KFF4）Wholesale Health Care: Sesame Launches America’s Best Pricing on High Quality Doctor Visits Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire5）Costco6）Costco teams up with Sesame to offer weight loss program to members, including GLP-1 drugs / FierceHealthcare7）Amazon Introduces Compelling New Health Care Benefit for Prime Members for Only $9 a Month （or $99 a Year） / BUSINESS WIRE8）Amazon Pharmacy now provides home delivery of select diabetes, obesity, and migraine medications to LillyDirect patients / Amazon

　ペムブロリズマブによる術前治療中のHER2陰性高リスク早期乳がん患者において、抗菌薬の投与と高い残存腫瘍量（RCB）との関連が示唆された。これまで、免疫療法中の抗菌薬への曝露が、さまざまな種類のがんにおいて臨床転帰に悪影響を与えることが報告されている。米国・ミネソタ大学のAmit A. Kulkarni氏らは、ISPY-2試験でペムブロリズマブが投与された4群について、抗菌薬への曝露がRCBおよび病理学的完全奏効（pCR）へ与える影響について評価した2次解析の結果を、NPJ Breast Cancer誌2024年3月26日号に報告した。　ISPY-2試験では、ペムブロリズマブの4サイクル投与と同時にパクリタキセルを12週間投与し、その後ドキソルビシンとシクロホスファミドを2～3週間ごとに4サイクル投与した。免疫療法（IO）と同時に少なくとも1回の抗菌薬の全身投与を受けた患者が抗菌薬曝露群に、それ以外のすべての患者が対照群に割り付けられた。　RCBインデックスとpCR率は、t検定とカイ二乗検定、線形回帰モデルとロジスティック回帰モデルを使用してそれぞれ両群間で比較された。　主な結果は以下のとおり。・66例が解析に含まれ、うち18例（27%）が抗菌薬投与を受けていた。・免疫療法中の抗菌薬の投与は、より高い平均RCBスコア（1.80±1.43 vs.1.08±1.41）および低いpCR率（27.8％ vs.52.1％）と関連していた。・抗菌薬の投与とRCBスコアについて、多変量線形回帰分析においても有意な関連がみられた（RCBインデックス係数：0.86、95％信頼区間：0.20～1.53、p＝0.01）。　著者らは、より大規模なコホートでの検証が必要としている。

　大塚製薬、国立がん研究センター、九州大学、京都大学、名古屋医療センター、東京大学医科学研究所附属先端医療研究センター、慶應義塾大学医学部は2024年3月29日、共同で設計・開発してきた造血器腫瘍遺伝子パネル検査について、国内での製造販売承認申請を行ったと発表した。　がん遺伝子パネル検査は数種類の製品が固形腫瘍に保険適用されているが、造血器腫瘍では同様の製品はない。そのため、造血器腫瘍では保険診療下のゲノム医療が行われていない。　上記の共同研究コンソーシアムは、造血器腫瘍の保険診療下でのゲノム医療を実現するため、造血器腫瘍ゲノム検査ガイドラインに基づいた網羅的な遺伝子パネル検査の開発に取り組んできた。造血器腫瘍に関連する遺伝子異常を検出することにより、骨髄系腫瘍からリンパ系腫瘍までほとんどの造血器腫瘍に対して、診断、治療法選択、予後予測が可能になると期待される。　承認されれば、同製品は国内初の造血器腫瘍を対象としたがん遺伝子パネル検査となる予定だ。

　血清高感度C反応性蛋白（CRP）とアルツハイマー病などの認知症との関連についての報告は一貫していない。今回、愛媛大学の立花 亜由美氏らが全国8地域の高齢者約1万人を調査したところ、血清高感度CRP値の上昇が認知症全体やアルツハイマー病と関連し、側頭皮質萎縮のリスクの増加とも関連することが示唆された。Scientifc Reports誌2024年3月28日号に掲載。高齢者の高感度CRP値の上昇は認知症リスクの増加と関連する　本研究（長寿社会の実現を目指した大規模認知症コホート研究：JPSC-AD）では、全国8地域（青森県弘前市、岩手県矢巾町、石川県中島町、東京都荒川区、島根県海士町、愛媛県中山町、福岡県久山町、熊本県荒尾市）における高齢（65歳以上）の地域住民1万1,957人を募集し、除外基準の適用後、血液検査と健康関連検査を受けた1万85人について解析した。血清高感度CRP値を臨床的カットオフ値に従って分類し、各血清高感度CRP値について認知症全体およびサブタイプの存在に関するオッズ比（OR）を算出した。さらに、脳MRIを受けた8,614人のデータを用いて、血清高感度CRPと脳容積の関心領域との関連を共分散分析によって調べた。　高齢者の血清高感度CRP値と認知症との関連について調査した主な結果は以下のとおり。・多変量調整後、血清高感度CRP 1.0mg/L未満の高齢者と比較したORは、認知症全体において、1.0～1.9mg/L、2.0～2.9mg/L、3.0mg/L以上で、順に1.04（95％信頼区間：0.76～1.43）、1.68（同：1.08～2.61）、1.51（同：1.08～2.11）であった。 アルツハイマー病では、順に0.72（同：0.48～1.08）、1.76（同：1.08～2.89）、1.61（同：1.11～2.35）であった。・認知症全体およびアルツハイマー病の有病率の多変量調整ORは、高齢者の血清高感度CRP値の増加と共に有意に増加した（傾向のpは順に＜0.001、0.001）・多変量調整後の側頭皮質容積/推定総頭蓋内容積比は、血清高感度CRP値の上昇と共に有意に減少した（1.0mg/L未満：4.28％、1.0～1.9mg/L：4.27％、2.0～2.9mg/L：4.29％、3.0mg/L以上：4.21％、傾向のp＝0.004）。　この結果から、著者らは「地域在住の日本人高齢者集団において、血清高感度CRP値の上昇は、認知症、とくにアルツハイマー病の存在および側頭皮質の萎縮のリスクの増加と関連することを示唆している」とまとめた。

　うつ病患者では、疼痛を伴う身体症状がみられることが多い。うつ病患者における疼痛を伴う身体症状は、抗うつ薬治療効果の低下と潜在的に関連している。中国・北京大学のJia Jia Liu氏らは、ベースライン時の疼痛レベルと抗うつ薬治療効果との関連を評価した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2024年3月13日号の報告。　事前に登録したプロトコールに基づき、2023年2月までに公表された研究をPubMed、Embase、Cochrane Libraryのデータベースより検索した。うつ病患者のうち、抗うつ薬治療反応患者/寛解患者および非治療反応患者/非寛解患者における治療前の疼痛対策を報告したオリジナル研究を含めた。データ抽出と品質評価は、2人の独立したレビュー担当者によりPRISMAに従い実施した。主要アウトカムは、抗うつ薬治療反応患者/寛解患者と非治療反応患者/非寛解患者の間での治療前の疼痛レベルの差とした。ランダム効果メタ解析を用いてエフェクトサイズ（Hedge's g）を算出し、サブグループ解析とメタ回帰分析を用いて不均一性の原因を調査した。　主な結果は以下のとおり。・分析には、20件の研究を含めた。・6件の研究より、うつ病治療に対する非治療反応患者においてベースライン時の疼痛重症度レベルが有意に高いことが報告された（Hedge's g＝0.32、95％信頼区間[CI]：0.13～0.51、p＝0.0008）。・6件の研究より、疼痛を伴う身体症状（疼痛重症度尺度を用いて測定）と治療反応不良との有意な関連が認められた（オッズ比[OR]：1.46、95％CI：1.04～2.04、p＝0.028）。・5件の研究より、非治療反応患者においてベースライン時の疼痛干渉レベルが有意に高いことが示唆された（Hedge's g＝0.46、95％CI：0.32～0.61、p＜0.0001）。・4件の研究より、非寛解患者のベースライン時の疼痛重症度レベルが有意に高いことが報告された（Hedge's g＝0.27、95％CI：0.14～0.40、p＜0.0001）。・8件の研究より、疼痛を伴う身体症状と非寛解との有意な関連が認められた（OR：1.70、95％CI：1.24～2.32、p＝0.0009）。　著者らは「うつ病患者の疼痛を伴う身体症状は、抗うつ薬治療アウトカムと負の相関があることが示唆されたことから、うつ病治療を行う際、疼痛マネジメントを改善することで、抗うつ薬の治療効果を向上させる可能性がある」と報告した。

　進行子宮体がんにおけるレンバチニブ＋ペムブロリズマブの1次治療は主要評価項目を達成できなかった。　レンバチニブ＋ペムブロリズマブは第III相KEYNOTE‐775試験で、既治療の進行子宮体がんにおける生存改善が示されている1）。米国婦人科腫瘍学会（SGO2024）では、オーストリア・インスブルック医科大学のChristian Marth氏が1次治療でのレンバチニブ＋ペムブロリズマブを評価したENGOT-en9/LEAP-001試験の中間解析結果を報告した。・対象：進行・再発子宮体がん・試験群：レンバチニブ 連日＋ペムブロリズマブ 3週ごと（Len＋Pembro群）・対照群：カルボプラチン＋パクリタキセル 3週ごと（TC群）・評価項目［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）評価の無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）［副次評価項目］奏効率、安全性、健康関連QOL事前に設定した基準：pMMR集団のPFS優越性ハザード比（HR）0.7、pMMR集団のOS非劣性HR0.8、優越性のHR0.7　主な結果は以下のとおり。・pMMR集団のPFS中央値はLen＋Pembro群9.6ヵ月、TC群10.2ヵ月、HRは0.99（95％信頼区間[CI]：0.82～1.21）で事前に設定した基準を達成できなかった。・全集団のPFS中央値はLen＋Pembro群12.5ヵ月、TC群10.2ヵ月で（HR：0.91、95％CI：0.76～1.09）であった。・pMMR集団のOS中央値はLen＋Pembro群30.9ヵ月、TC群29.4ヵ月、HRは1.02（95％CI：0.83～1.26）で、事前に設定した基準を達成できなかった。・全集団のOS中央値はLen＋Pembro群37.7ヵ月、TC群32.1ヵ月であった（HR：0.93、95％CI：0.77～1.12）。・dMMR集団におけるPFSおよびOSのHRは0.61（95％CI：0.40～0.92）と0.57（95％CI：0.36～0.91）であった。・術前/術後補助療法を受けたpMMR集団のPFSおよびOSのHRはそれぞれ0.60（95％CI：0.37～0.97）と0.67（95％CI：0.41～1.11）であった。・全Gradeの治療関連有害事象（TRAE）はLen＋Pembro群の97.9％、TC群の96.8％で発現した。Len＋Pembro群で頻度の高いのTRAEは高血圧（62.6％）、甲状腺機能低下（59.0％）、下痢（42.1％）などであった。

　厚生労働省は、毎年策定している「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」の令和6年度版を公開した。主な改訂点として、生前に診療を担当していなかった医師が死亡診断書を記載する場合の条件が明記された。また、死亡診断書および死体検案書の取り扱いに関するQ&Aもホームページに公開されている。死亡診断書を生前に診ていなくても交付可能な3条件　今回の改訂により、「別にかかりつけ医がいる患者が心肺機能停止で病院に搬送され、初診で死亡を確認したとき」や「連携する別の医師が訪問診療を行っていた患者が死亡し、死後診察を行ったとき」など、患者の生前に診療を担当していなかった医師であっても、以下の3条件をすべて満たす場合には、死亡診断書を交付できることが新たに明記された。1）生前の心身の状況に関する情報を、正確に把握できていること○次のいずれかにより患者の情報を正確に把握する必要がある・同一医療機関内で情報を共有する・生前に診療が行われていた別の医療機関や患者の担当医師から、生前の診療情報の共有または提供を受ける2）患者の死亡後に死後診察を行うこと○生前に診察をしていない医師が死亡診断を行う場合、必ず死後診察を行う○死後診察を行わず死亡診断書/死体検案書を交付すると、無診察治療（＝医師法・歯科医師法第20条違反）に該当する恐れがある3）生前に診療を受けていた傷病に関連して死亡した、と判断できること○死後診察の結果、生前に診療を受けていた傷病に関連した死亡であると認められない場合は、死体検案書を交付する必要があり、死亡診断書は交付できない○死体に異状が認められた場合は、交付する書類が死亡診断書であるか死体検案書であるかを問わず、所轄警察署に届け出る必要がある※異状が認められなければ、警察署への届出の必要はない「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」その他の主な改訂点p.2：出生証明書と死産証書の代筆について追記（p.36にも同様の追記）、出生届のオンライン化に係る検討状況について追記p.4：「記入の注意」欄の「産後42日未満の死亡の場合は」を「産後1年未満の死亡の場合は」に変更p.5：（下から5行目）「自らの診療管理下にある患者が、…」の「自らの」を削除p.6：（1行目）死亡診断または死体検案に際して、死体に異状が認められない場合は、所轄警察署に届け出る必要がない旨を明記p.6～7：章名を「医師が患者の死亡に立ち会えなかった場合」から「医師が患者の死亡に立ち会えなかった場合に死亡診断書を交付するには」に修正し、生前に診察を担当していなかった医師が死亡診断書を交付する場合の要件等について記載p.8、p.20：死亡診断書または死体検案書の署名欄について、記名押印は原則不可である旨を明記p.9：（死亡したところの種別）欄中、「6 自宅」および「7 その他」について、追記

　小林製薬が販売する機能性表示食品のサプリメント『紅麹コレステヘルプ（以下、サプリ）』による腎機能障害の発生が明らかとなってから約2週間が経過した。先生の下にも本サプリに関する相談が寄せられているだろうか。日本腎臓学会が独自で行った本サプリと腎障害の関連について調査したアンケートの中間報告1）から、少しずつサプリ摂取患者の臨床像が明らかになってきている。　そこで今回、日本腎臓学会副理事長である猪阪 善隆氏（大阪大学大学院医学系研究科腎臓内科学 教授）に、摂取患者を診療する際に注意すべき点、患者から相談を受けた場合の対応について緊急取材した。猪阪氏は全国の医師に対し、「医師が診療する際に注意すべき点として、電解質異常や腎機能障害が改善されない症例は専門医へ紹介してほしい。また、患者に対して、“過度な心配は不要”であることを伝えてほしい」と呼び掛ける。その理由は―。Fanconi（ファンコニー）症候群　日本腎臓学会のアンケート中間報告によると、今回報告された症例の多くにFanconi症候群を疑う所見が目立っていたと示唆されている。このFanconi症候群とは、腎臓専門医でも診療経験を有する医師は少ない、比較的まれな疾患だという。本疾患の概要を以下に示す。◆疾患概念・定義：近位尿細管の全般性溶質輸送機能障害により、本来近位尿細管で再吸収される物質が尿中への過度の喪失を来す疾患群で、ブドウ糖（グルコース）、重炭酸塩、リン、尿酸、カリウム、一部のアミノ酸などの溶質再吸収が障害され、その結果として代謝性アシドーシス、電解質異常、脱水、くる病などを呈する2）。◆原因：原因は多岐にわたり、発症年齢も乳児期から成人と多様。先天性のものではDent病、ミトコンドリア脳筋症をはじめ、原因不明の症例が国内では多く、後天性（二次性）のものとしては悪性腫瘍やネフローゼ症候群のほか、一部の抗腫瘍薬（シスプラチンなど）、バルプロ酸、抗ウイルス薬などの薬剤の使用が起因している2）。近年ではNSAIDsによる報告もみられる。◆主な症状：代謝性アシドーシスの特徴ともいえる疲労や頭痛のほか、筋力低下や骨の痛みなど。　猪阪氏は本病態とアンケートの中間報告を総合し、「今回寄せられた症例の場合、1/4の患者にステロイドが使用されていた。今回は専門医による対応であったことから、間質性腎炎の診断・治療に準じて腎生検を行い、炎症レベルを考慮しての治療であった。一般内科の医師の場合には、まず被疑薬の中止を行い、注意深く経過観察を続けてもらいたい」と治療方法について説明した。中間報告後に明らかになった電解質異常　上述したFanconi症候群のような所見を疑うには、日常診療で行っている尿検査や生化学検査、血液学検査をオーダーするなかで、電解質の項目に注意を払う必要があると同氏は強調した。「集まった症例をみると電解質異常が多くみられた。カリウム（K）値は本疾患においても低K血症による不整脈発症の観点から重要ではあるが、今回とくに注意が必要なのは、一般的な血液検査に含まれないリン（P）や重炭酸イオン（HCO3-）の変化」と同氏は話した。その理由として「ナトリウム（Na）値やK値は日頃から注意すべき項目として目が行きがちだが、血清P値や血液ガス分析によるHCO3-濃度の測定は、非専門科では日常的に行う検査ではないので、ぜひ意識してオーダーし、経過を診ていただきたい」と述べ、「サプリの摂取を中止しても代謝性アシドーシスの状態が続いている場合もあるため、その場合には専門医の診断が必要」と説明した。また、「電解質異常がどこまで完全に回復してくるのかは今後の検証が待たれる」ともコメントした。電解質異常が残るような症例は専門医へ　専門医へ紹介するタイミングについて、同氏は「本サプリの問題が報道される前の時点では、腹痛などの症状を訴える→症状に応じた検査を実施→問診でサプリ摂取が判明→腎機能検査という診断の流れもあったようだ。しかし、今はサプリの影響が強く疑われ、すでに不安を抱えた患者さんは一通り受診を終えられているかと思う」と前置きをしたうえで、「被疑薬を中止した場合、約2週間で改善する傾向にある。中止したことで腎機能の改善がみられる場合は、そのままかかりつけ医での経過観察で問題ないため、正常値まで改善するのをフォローしてほしい。しかし、腎機能が十分改善しない場合や、上述のとおり電解質異常が残る場合には、早めに専門医へ紹介してほしい。また、症状が重症と考えられる患者についても同様」と紹介すべき患者の見極め方を説明した。　このほか、アンケート結果では尿の異常として血尿が報告されているが、これについては「サプリ摂取による腎障害が原因で生じたものではなく、潜在的にあった原疾患による可能性も考えられる」と説明した。また、本サプリを服用して来院した患者であっても、それ以外のサプリや薬剤を服用している可能性の高い患者も多いため、「原因をサプリに絞り込まずに鑑別していくことが必要」とも補足した。　なお、アンケート結果は5月に取りまとめて報告する予定であり、今年6月28～30日に横浜で開催される第67回日本腎臓学会学術総会でも緊急シンポジウムの開催が検討されている。

　HIV感染リスクのある人が予防薬を飲むことにより感染を防ぐ（PrEP）取り組みが、試験的に行われていたのは2010年前後である。2012年には、米国でPrEPはHIV感染予防に有効として正式に承認され、その後世界中でその研究が進んだ。2024年4月現在PrEPが承認されていない国は、先進国では日本のみである（12年遅れで日本でもやっと薬事承認される可能性が出てきている）。　感染リスクの高い集団として、まず予防投薬の対象になったのが肛門性交を行う男性同性愛者（MSM）と、膣性交を行う性産業従事者（CSW）の女性であった。MSMは、自ら感染リスクが高いことと認知している人が多いため、多くの臨床試験においてPrEPの有効性は高かった。一方、CSWのPrEP有効率は、MSMに比べるとはるかに低く、プラセボ群と比べてもほとんど差のない試験結果まであった。その原因として考えられていた理由は2つあった。　1つ目は、CSWは性行為を行う頻度などがまちまちであり（自らをCSWと思っていない人もいる）、必ずしもリスク認知が高くなく、予防薬の服薬率も低下しがちなためではないかというもの。2つ目は、薬剤の体内分布に関するもので、肛門に比べ腟内の薬剤組織内濃度が十分に上がらないのではないかというものであった。この論文では、Cisgender Womenと記されているが、深読みをすれば、膣性交が主だと強調しているのであろう（Transgender Womenでは肛門性交になる）。　この研究では、6つの国の11の臨床研究の結果を集計し、服薬率とPrEPの有効性を比較検証し、女性であっても服薬率の高い群では、PrEPの有効性が高いことを示している。すなわち、女性での有効性が低かったのは、薬剤の組織内濃度の違いではなく、服薬率であったということを証明したことになる。　薬の服薬率と有効性に相関があるのはある意味当たり前であるが、そのことを科学的に証明し、最低でも週4～6錠は服用するようにという数字が示されたことは、今後の服薬指導などを行ううえで、意義の大きい研究結果であろう。

＜先週の動き＞1.紅麹サプリメント問題、無症状でも保険診療可能に／厚労省2.オンライン初診での麻薬、向精神薬の処方制限強化へ／厚労省3.医療広告をさらに規制強化、事例解説書を更新／厚労省4.当直明けの手術を7割が実施、遅れる消化器外科医の働き方改革／消化器外科学会5.看護師の離職率は依然として高水準、タスクシフトや業務効率化を進めよ／看護協会6.未成年への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）、専門家から倫理性に疑問／児童青年精神医学会1．紅麹サプリメント問題、無症状でも保険診療可能に／厚労省厚生労働省は、小林製薬の紅麹原料を含む機能性表示食品に関連する健康被害について、入院者数が延べ196人、受診者数が1,120人を超えたと発表した。この問題は国内で広がりをみせており、相談件数は約4万5,000件に上っている。厚労省は、無症状の人でも医師が必要と判断すれば、保険診療での診察や検査を許可する措置を講じた。立憲民主党は、このような健康被害があった場合に迅速な報告義務を課す制度改正を政府に要請する方針を明らかにした。また、小林製薬は、製品が安全に摂取できると言えないとの見解を示し、紅麹原料の製造過程で温水が混入するトラブルがあったことも公表したが、健康被害との直接的な関連は不明としている。この一連の問題に対し、消費者庁や厚労省は、紅麹を含む製品による健康被害の原因究明と、被害拡大防止のための対策を強化している。参考1）健康被害の状況等について［令和6年4月4日時点］（厚労省）2）疑義解釈資料の送付について［その65］（同）3）「紅麹を含む健康食品等を喫食した者」、無症状でも、医師が喫食歴等から必要と判断した場合には、保険診療で検査等実施可－厚労省（Gem Med）4）小林製薬「紅麹」、受診1,100人超 健康被害どこまで（日経新聞）5）健康被害で報告義務を＝機能性食品、政府に要請へ－立民（時事通信）6）報告義務の法制化「必要あれば迅速に」 紅麹サプリ問題で武見厚労相（朝日新聞）7）紅麹製造タンクで温水混入トラブル、小林製薬「健康被害との関係不明」…公表2週間で受診1,100人超（読売新聞）2．オンライン初診での麻薬、向精神薬の処方制限強化へ／厚労省厚生労働省は、オンライン診療の適切な実施に関する新たな指針を公表し、特定の医薬品の処方に関する制限を明確にした。これにより、オンライン診療の初診では麻薬・向精神薬、抗がん剤、糖尿病治療薬などの特定薬剤の処方が禁止され、これらの情報を過去の診療情報として扱うこともできなくなる。この措置は、患者の基礎疾患や医薬品の適切な管理を確保するため、および不適切な処方を防ぐために導入された。オンライン診療では、患者から十分な情報を得ることが困難であり、医師と患者の本人確認が難しいため、安全性や有効性を保証するための規制が設けられている。厚労省は、新たな課題や医療・情報通信技術の進展に伴い、オンライン診療指針およびその解釈のQ&Aを更新し続けている。また、オンライン診療で糖尿病治療薬をダイエット薬として処方するなどの不適切な事例にも対処。これにより、医療機関はオンライン診療の際に、医師法や刑事訴訟法に基づく適切な手続きを踏むことが強く求められる。とくに、医師のなりすましや患者情報の誤りが疑われる場合は、警察との連携を含む厳格な対応が促されている。さらにオンライン診療では、基礎疾患の情報が不明な患者に対しては、薬剤管理指導料の「1」の対象となる薬剤の処方を避け、8日分以上の薬剤処方を行わないことで、一定の診察頻度を確保し、患者観察を徹底することを求めている。参考1）「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するQ&A［令和6年4月改訂］（厚労省）2）オンライン初診では麻薬や抗がん剤、糖尿病薬などの処方不可、オンライン診療の情報を「過去の診療情報」と扱うことも不可－厚労省（Gem Med）3．医療広告をさらに規制強化、事例解説書を更新／厚労省厚生労働省は、医療広告に関する規制をさらに強化を図るため、事例解説書の第4版を公表した。今回の改定では、誤解を招く誇大広告や、いかなる場合でも特定の処方箋医薬品を必ず受け取れるとする広告など、不適切な医療広告に対処する内容の改定となった。新たに追加された内容では、GLP-1受容体作動薬の美容・ダイエットを目的とした適応外使用に関する違反事例が散見されることに対応し、特定の処方箋医薬品を必ず受け取れる旨を広告することを禁止するほか、SNSや動画を含むデジタルメディア上での広告事例が含まれ、ビフォーアフター写真の説明が一切ないままの使用、治療内容やリスクに関する不十分な説明が禁止される事例が明確にされた。また、自院を最適または最先端の医療提供者と宣伝することも禁じられている。これらの更新は、患者が正確な情報に基づいて医療サービスを選択できるようにすることを目的とし、今後ガイドラインの遵守を求めていく。参考1）医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書［第4版］（厚労省）2）医療広告「自院が最適な医療提供」はNG 厚労省が事例解説書・第4版（CB news）3）「必ず処方薬が受け取れる」はNG、オンライン診療広告 厚労省、解説書に事例追加（PNB）4）2024年3月 医療広告ガイドラインの変更点まとめ（ITreat）4．当直明けの手術を7割が実施、遅れる消化器外科医の働き方改革／消化器外科学会日本消化器外科学会が、昨年学会員に対して行った調査で、消化器外科医が直面している厳しい労働環境が明らかになった。2023年8月～9月にかけて65歳以下で、メールアドレスの登録がある会員1万5,723名（男性1万4,267名［90.7％］、女性1,456名［9.3％］）を対象にアンケート調査を行ったところ、2,923人（18.6％）から回答を得た。その結果、月に80時間以上の時間外労働を報告した医師が全体の16.7％に上り、さらに100時間以上と回答する医師が7.6％と、「医師の働き方改革」で定められた年間960時間の上限を超える勤務をしていることがわかった。また、当直明けに手術を行う医師が7割以上を占め、「まれに手術の質が低下する」と回答した医師が63.3％に達した。この結果は、過酷な勤務条件が医療の質に潜在的なリスクをもたらしていることを示唆している。さらに、医師の働き方改革が導入される直前の調査では、労働環境の改善がみられるものの、賃金の改善が最も求められていることが明らかになった。医師は、兼業が収入の大きな部分を占め、とくに手術技術料としてのインセンティブの導入を望んでいる。また、次世代の医師に消化器外科を勧める会員は少数で、これは消化器外科医を取り巻く環境に対する懸念を反映したものとなった。同学会では、労働環境の改善、とくに賃金体系の見直しは、消化器外科医の減少に歯止めをかけ、消化器外科の将来を守るために積極的に取り組む必要があり、今後も高い品質の外科医療を提供し続けるために不可欠であると結論付けている。参考1）医師の働き方改革を目前にした消化器外科医の現状（日本消化器外科学会）2）消化器外科医の当直明け手術、「いつも」「しばしば」7割超…「まれに手術の質低下」は63％（読売新聞）5．看護師の離職率は依然として高水準、タスクシフトや業務効率化を進めよ／看護協会2022年度の看護職員の離職率が11.8％と高い水準で推移していることが、日本看護協会による病院看護実態調査で明らかになった。正規雇用の離職率は11.8％、新卒は10.2％、既卒は16.6％と報告されている。医療・介護ニーズの増加と現役世代数の減少が見込まれる中、医療機関における看護職員の離職防止が一層重要な課題となっている。また、看護職員の給与に関しては、勤続10年での税込平均給与が32万6,675円となっており、処遇改善評価料を取得した病院では、看護職員の給与アップ幅が大きくなっている。この調査結果は、看護職員の離職率が高い状況を背景に、看護職員のサポートと業務効率化が急務であることを示しており、看護職員から他職種へのタスク・シフトを進めることの重要性を強調している。これにより、医療現場での働きやすさの向上と医療提供体制の確保が求められている。同協会は、看護師の離職防止のために看護業務効率化ガイドを公表し、医療現場での業務効率化の事例を紹介している。この中で、業務効率化のプロセスやノウハウを示し、医師の働き方改革を支える看護職員の業務効率化に焦点を当てている。具体的な業務効率化の取り組みとしては、記録業務のセット化や音声入力機器の導入などが示されている。参考1）「2023年 病院看護実態調査」結果 新卒看護職員の離職率が10.2％と高止まり（日本看護協会）2）「看護業務効率化先進事例収集・周知事業」報告書（同）3）新卒の看護職員10人に1人が離職 23年病院看護実態調査 日看協（CB news）4）看護業務を効率化するガイドを公表、日看協 ホームページなどに掲載（同）5）コロナ感染症の影響もあり、2021年度・22年度の看護職員離職率は、正規雇用11.8％、新卒10.2％、既卒16.6％と高い水準－日看協（Gem Med）6．未成年への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）、専門家から倫理性に疑問／児童青年精神医学会日本児童青年精神医学会は、18歳未満の子供や若年層への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）の使用に対し、「非倫理的で危険性を伴う」との声明を発表し、この治療法の適用に強い倫理的懸念を示した。とくに発達障害を扱う精神科クリニックが、適応外でありながら、専門家の適正使用指針に反して、未成年者への施術を勧めるケースが問題視されている。TMSは、頭痛やけいれん発作などの副作用が報告されており、子供への有効性と安全性については現時点でエビデンスが不十分とされている。日本国内では2017年9月に厚生労働省が医療機器として薬事承認し、治療抵抗性うつ病への対応として帝人のNeuroStarによるrTMSを承認したが、日本精神神経学会は、とくに未成年者への施術にはさらなる臨床研究が必要としている。今回、同学会が指摘した倫理的な問題としては、一部のクリニックが患者の不安を利用し、高額な治療費用のためにローンを組ませる事例がある。今回の声明は、未成年者へのTMS治療の実施に当たっては慎重な検討を求めている。参考1）子どもに対する反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法に関する声明（日本児童青年精神医学会）2）反復経頭蓋磁気刺激装置適正使用指針（改訂版）（日本精神神経学会）3）「非倫理的で危険」と学会声明 子どもへの頭部磁気治療で（東京新聞）

第72回　両側検定と片側検定の違いと使い分けは臨床試験の論文などをみていると両側検定（Two sided test）と片側検定（Single tail test）という用語をみかけます。両側検定のほうが多いようですが、片側検定も決してまれではないようです。今回は両側検定と片側検定の違いと使い分けについて解説します。■両側検定と片側検定統計的検定で最初にすることは「主張したいこと」と「帰無仮説」の2つを立てることでした。主張したい仮説は次の3つが考えられます。（1）母平均Aと母平均Bは異なる（2）母平均Aは母平均Bより高い（3）母平均Aは母平均Bより低い具体例として臨床試験で新薬とプラセボを比較するという試験例を挙げると以下のようになります。［1］母集団における新薬の効果はプラセボの効果とは異なる［2］母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい［3］母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも小さい［1］の場合、「異なる」というのは、新薬の効果はプラセボの効果のどちらが大きいか小さいかわかりませんが、いずれにしても「異なる」という意味です。この仮説のもとでの検定を「両側検定」と言います。［2］の「母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい」あるいは［3］の「母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも小さい」という仮説のもとでの検定を「片側検定」と言います。［2］の「母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい」という仮説のもとでの検定を、とくに「右側検定（上側検定）」と言います。［3］の「母集団における新薬の効果はプラセボの効果よりも小さい」という仮説のもとでの検定を、とくに「左側検定（下側検定）」と言います。各検定のイメージ画像を拡大する■臨床試験では片側検定は第1選択ではない片側検定のほうが両側検定より有意差が出やすいのですが、有意差が出やすいという理由だけで片側検定を使うのは良くありません。とくに理由がない限り、片側検定は使わないのが慣例的です。臨床試験において「新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい」と信じることは悪いことではありませんが、臨床試験を終えるまでは「新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい」という情報がないのが通常です。したがって、「新薬の効果はプラセボの効果よりも大きい」という片側検定は望ましくありません。片側検定と両側検定のどちらを使うかはあらかじめ決めておく必要があります。統計学的にはとくに理由がない限り、両側検定を使います。医学論文などで片側検定が使われているケースをみた場合、必ず「なぜ片側検定を用いたのか」の説明があるはずです。先行研究などで事前に情報がある場合、あるいは従来治療薬のなかった疾患で新しい治療薬が開発された場合、治療する医師あるいは罹患患者を対象にその治療薬がどれくらい認知されているかを調査したとしましょう。論文などでその治療薬が発表されるまでは、認知率は0％です。いろいろな論文や学会などで発表されるにつれて認知率が上がっていきます。このように0％より下がることがあり得ないような場合に片側検定が用いられます。上記は一般的有意水準を0.05としている場合の事例ですが、片側検定が用いられている場合、有意水準が0.05なのか0.025で設定されているのかも確認してください。とくに臨床試験の場合、ICH-E9（臨床試験のための統計的原則）では、有意水準を明確に決めています。つまり、片側検定をする場合には有意水準を0.025とし、両側検定の場合には0.05とすることが明記されています。よって片側検定をする場合であっても決して有利になること（5％のエラー）を許容されていないということです。そのため、慣例的に臨床試験では「両側検定で有意水準を0.05に設定する」ということが行われています。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定　セクション1セクション1　母集団、n数、サンプル数、サンプルサイズとは第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問6　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その1）質問6（続き）　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その2）

第161回：固形がんで注目の腫瘍浸潤リンパ球療法「TIL」とは？

解説糖尿病患者にSGLT2阻害薬カナグリフロジン（商品名：カナグル錠、以下「同錠」）を投与したところ、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定となりました。査定理由を調べるために、添付文書を参照しました。適応症は、「2型糖尿病」です。レセプトには「糖尿病」のみが表示されています。効能または効果に関する注意には、「1型糖尿病には投与しないこと」と記載がありました。病型記載漏れが原因ではないかと考えましたが、事由「D」の適用に対して疑問を持ち、さらに読み進めました。2型糖尿病であっても「eGFR30mL/分/1.73m2未満の中等度以上の腎機能障害患者または透析中の末期腎不全患者には、同錠の血糖低下作用が期待できない」との記載もありました。同錠の投与にあたり、妥当性のある検査値の表示がレセプトに必要であると解釈ができます。さらに、同錠には「投与開始にあたっては、診療報酬明細書の摘要欄に、投与開始時のeGFRの値及び検査の実施年月日を記載すること」との2022年6月20日発の厚生労働省通知がありました。これらの点から事由「D」が適用されたものと推測しました。医師には、同錠を投与する場合を含めて「糖尿病には必ず病型」を表示いただくとともに、同錠投与の場合には、レセプトへ検査値の記載をお願いして査定対策としました。なお、同錠にも関連することとして、自由診療で「GLP-1ダイエット」に対して2023年9月20日に留意事項が発信されていることにもご留意願います。

関節痛への対応問題82歳女性。3年前から両膝の関節痛があり変形性膝関節症と診断されている。2週間前から左膝の疼痛がひどくなり、内服の痛み止めを希望し来院した。左膝関節の軽度の腫脹と膝関節裂隙内側に圧痛を認める。アセトアミノフェン（商品名：カロナール）1,500mg 分3を処方した。

　アストラゼネカとサノフィは2024年3月27日付のプレスリリースにて、長時間作用型モノクローナル抗体であるベイフォータス（一般名：ニルセビマブ［遺伝子組換え］）が「生後初回または2回目のRS（Respiratory Syncytial）ウイルス感染流行期の重篤なRSウイルス感染症のリスクを有する新生児、乳児および幼児における、RSウイルス感染による下気道疾患の発症抑制」ならびに「生後初回のRSウイルス感染流行期の前出以外のすべての新生児および乳児におけるRSウイルス感染による下気道疾患の予防」を適応として、3月26日に日本における製造販売承認を取得したことを発表した。　ニルセビマブは、重症化リスクの高い早産児、特定の疾患を有する新生児、乳幼児におけるRSウイルス感染による下気道疾患（LRTD）の発症抑制に加え、世界で初めて健康な新生児または乳児をRSウイルスから守るために承認された予防を効能・効果とする薬剤である。今回の承認は、ニルセビマブの3つの主要な後期臨床試験に基づく。すべての臨床評価項目において、ニルセビマブの単回投与は一般的なRSウイルス感染流行期間とされる5ヵ月間にわたり、RSウイルス感染によるLRTDに対して一貫した有効性を示した。　長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 小児科学 主任教授の森内 浩幸氏は、「2歳までにほぼすべての子供が罹患し、その数十％は細気管支炎や肺炎を起こします。流行すると小児病棟はこの病気の患児が増加し場合によっては酸素が投与され、人工呼吸器装着や集中治療管理が必要なことも経験します。RSウイルスはずっと昔からいて、毎年多くの子供たちを苦しめてきました。元々健康な子を含むすべての乳児がこのウイルス、RSウイルスのリスクに曝されています。幸いRSウイルス感染症の重症化を防ぐ手段が登場し、小児科医にとって朗報です」と述べている。＜製品概要＞販売名：ベイフォータス筋注50mgシリンジ、ベイフォータス筋注100mgシリンジ一般名：ニルセビマブ（遺伝子組換え）効能又は効果：1. 生後初回又は2回目のRSウイルス（Respiratory Syncytial Virus）感染流行期の重篤なRSウイルス感染症のリスクを有する新生児、乳児及び幼児における、RSウイルス感染による下気道疾患の発症抑制2. 生後初回のRSウイルス感染流行期の1. 以外のすべての新生児及び乳児におけるRSウイルス感染による下気道疾患の予防用法及び用量：生後初回のRSウイルス感染流行期には、通常、体重5kg未満の新生児及び乳児は50mg、体重5kg以上の新生児及び乳児は100mgを1回、筋肉内注射する。生後2回目のRSウイルス感染流行期には、通常、200mgを1回、筋肉内注射する。製造販売承認年月日：2024年3月26日 製造販売元：アストラゼネカ株式会社販売元：サノフィ株式会社