五百三十四の段　令和日本の悲劇梅雨が来ない一方、気温はどんどん上がってきました。気が付けば少しでも涼しい場所を求めて移動している自分がいます。出先の駐車場が暑かったら、建物の中とかに避難ですね。さて先日、現代の日本でこんなことが起こるのか、ということに出くわしました。その患者さんは総合診療科で前の医師から引き継いだ70代の男性。3ヵ月に1回、降圧薬やら漢方薬やらを取りに来ています。この人の問題はお金がないということ……らしい。患者「先生、年金生活で苦しいんですわ。ちょっと薬を減らすことはできませんか？」そう言われたら、私も俄然ヤル気が出てきます。そもそも普段から、ポリファーマシーを何とかしたいと思っていたところ。なので「わかりました。ぜひとも薬を減らしましょう！」ということで、まずは何に効いているかわからない漢方を中止することを提案しました。すると……患者「先生、この漢方はぜひ続けたいんです。他の薬でお願いします」そうかな。じゃあ胃薬を止めたらどうですか？そう提案したのですが。患者「胃薬も続けたいんです」そう抵抗されました。仕方ないので、降圧薬を工夫して終わりました。まあ折に触れて少しずつ減らすよう提案するといたしましょう。ところがその後に、思いがけないことを言われたわけです。患者「実は○○科で調べてもらっていた病気がありましてね」聞けば、悪性腫瘍の疑いでフォローされていたものがあったそうです。患者「3年前に自分で勝手に行くのをやめていたんで、また調べてもらえないかと思いまして」中島「何で行くのをやめたんですか？」患者「お金の問題で」すでに○○科の担当医は異動でいなくなっています。で、即座に画像検査をしてみました。すると私のような素人がみても進行しています！当然のことながら、画像検査の結果を踏まえて○○科に紹介しました。後日、○○科のカルテを見てみると……ちゃんと受診はしてくれたのですが、なんとこの方、お金がないからといってそれ以上の検査も治療も拒否して帰ってしまっていたのです。いやいやお金を掛けるべきは漢方や胃薬ではなくて悪性腫瘍の治療でしょう、と誰もが考えるはず。でも、ご本人はそうは思わなかったみたいですね。で、○○科は終診となり、私の外来には通院し続けることになりました。診察のたびに「今ならまだ間に合いますよ」とか「お金のことなら医療相談室に行ってみてはどうですか」とかアドバイスはしようと思っています。でも、お金がないからといって治療を諦めるというのも悲しい話です。そんなものはテレビドラマの架空の話だと思っていました。実際に行くかどうかはご本人の意思になりますが、先に医療相談室に声だけは掛けておこうと考えています。そうそう。英会話練習の時にこの患者さんの役になりきってロールプレイをやってみると、医師役をしていたChatGPTに「治療が優先じゃないか。病院には経済的な問題を担当する専門家がいるから余計な心配はするな」と叱られてしまいました。まあ、普通はそう言われますよね。ということで、何かと考えさせられた外来診療でした。また新たな展開があったら報告させていただきます。最後に1句梅雨来たる　金はなくとも　治療先

～身体のサインを見逃さないで！～尿の“泡立ち”って実際にどれくらい？正常な尿白い泡が消えにくい状態泡自体が黄色の状態※ほんの少しだけ泡がある場合もある排尿時の白い泡が消えない場合、腎臓にある糸球体の異常により蛋白がもれる「蛋白尿」や糖が排出される「尿糖」の可能性があります。一見、血尿と間違いやすい茶色っぽい尿の場合、黄色い泡があれば肝機能の異常を示す「ビリルビン尿」の可能性が高いでしょう。尿の性状を見る際には、泡立ちのほかに 「色」「にごり」「匂い」「尿量」「トイレ回数」「尿漏れの有無」「排尿時の痛み」「腹部や背中の痛み」なども確認しましょう。また、尿の色や性状の異常が3～4日続いた場合は、泌尿器科を受診しましょう。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

「面倒くさいは、認知症一直線です」とは、私が外来でよく使うフレーズの1つである。認知症専門外来では、もの忘れ関連の訴えと共に「意欲、やる気がなくなった」という訴えがよくある。これを患者さん自身は普通、日常生活の場で「面倒くさい」と述べる。「一直線」を言われた方の反応は、「ほーっ、確かにね」という表情か、逆に「いや認知症ってもの忘れでしょう？」と怪訝な表情かに分かれる。さて若い頃は、普通の精神科医であった私はいつの頃からか、「脳の器質的な病気で意欲が落ちないものはない、脳はどの部分がやられようと必ず意欲低下につながる」と思うようになった。そんなこともあって、軽度認知障害（MCI）かな？と思うような人で「面倒くさい」が口癖になっている人には、この「一直線」を言う。実は最近、これはまんざらの台詞ではないと思える論文を読んだ。SPECTやPETでアミロイド沈着を評価というのは、アルツハイマー病（AD）について、その脳画像を含む最初期の生物学的マーカーに関わる近年のレビューなどを読んだことを指す。その端緒は、レカネマブのようなアミロイドβ系の治療薬を使うにはAβ-PETか脳脊髄液穿刺が必要なところにある。安くなったとはいえ、前者は15万円もする。後者はいかにも痛そうと嫌われがちで、しかも穿刺に熟練した医師でも穿刺できない高齢者が少なくない。それだけに既存のデータから、基準を満たすアミロイド沈着を正確に予想したいと考えた。そこで注目したのはSingle Photon Emission Computed Tomography（SPECT）やPositron Emission Tomography（PET）を用いた脳機能画像である。広く使われているMRI画像という形態画像も当然考えられるのだが、アミロイド沈着をより高い精度で予測するには、経験的に機能画像のほうが良さそうだと思ったのである。多くの医療関係者も世間一般の人も、ADとくると海馬だと深く刻まれているようだ。だからADでは初期から海馬が萎縮したり、その血流が低下したりすると思いがちである。しかしMCIやその前のPreclinical（前臨床期）には海馬の萎縮はまずないし、脳血流SPECTではむしろ血流が代償的に増加しているという報告も多い。だから臨床の場で患者さんに説明するとき、「アルツハイマー病がある程度進まないと海馬の萎縮もみられません。あなたのような（認知症だという）白黒がはっきりしないレベルで、海馬の萎縮がないのはもっともなことです」と話すことが少なくない。最初に変化が現れるのは海馬ではない！さて筆者は1990年代に、当時の国立精神・神経センター・武蔵病院（現：国立精神・神経医療研究センター）でわが国のSPECT界のレジェンドである松田 博史先生のもとでAD脳の標準画像を作成する一連の研究に参加させてもらった。当時は海馬信仰者であった筆者の最大の驚きは、いわば知られざる脳部位である帯状回後部や楔前部などで、実は最初に脳血流（rCBF）が低下するという結果であった。調べてみると、PET研究から、当時アメリカにおられた簑島 聡博士がすでに、ADではここでグルコース代謝が最初に生じると発表されていた。この帯状回後部や楔前部は、今でも多くの人には馴染みが薄いだろう。前者は、長期記憶とワーキングメモリを密接に結び、また海馬や海馬周辺皮質と相互作用して学習や記憶に関わる。また感覚野や運動野とのやり取りを通して、空間機能に関連する役割も持つ。一方で、楔前部の機能には、視空間イメージ、エピソード記憶の再生などがある。これらの脳機能はいずれもADの最初期から障害を受けるから、「帯状回後部と楔前部、なるほどね」という気になる。SPECTやPETからアミロイド沈着を予測する話に戻る。まずこの30年近くのレビューによれば、SPECTとPET共に最初期の変化は、帯状回後部や楔前部、そして側頭・頭頂移行部に現れることが確立している。そしてADを示す最初のバイオマーカーは脳血流低下だとされる。ADの原因関連物質はアミロイドだが、その初期形態であるオリゴマーの神経への毒性がポイントである。実は筆者は、最近これが血管への毒性も持っていると初めて知った。脳血流低下と意欲の欠如なぜADになると脳血流が減少するのか、長年疑問に思ってきたのだが、あるレビューが簡潔にこれを説明していた1）。「オリゴマー状態のアミロイドβが毛細血管壁を取り巻く収縮性周皮細胞に働きかけて毛細血管の狭窄がおこる。この狭窄により毛細血管内部で好中球捕捉が起こって血栓ができる。この両者が主因となって脳血流は減少する。」最近では、ADのPreclinical（前臨床期）で、帯状回後部と楔前部にみられる脳血流低下はアミロイド沈着に先立って現れ、認知面では遂行機能の障害が記憶障害の出現より前にみられるという報告2）もある。言うまでもなく、遂行機能とやる気（意欲）は表裏で、前頭葉が主に関わる。これが冒頭で「面倒くさい（意欲の欠如）は、認知症一直線」は、まんざらでもないと述べた理由である。参考1）Korte N, et al. Cerebral blood flow decrease as an early pathological mechanism in Alzheimer's disease. Acta Neuropathol. 2020;140:793-810.2）Ali DG, et al. Amyloid-PET Levels in the Precuneus and Posterior Cingulate Cortices Are Associated with Executive Function Scores in Preclinical Alzheimer's Disease Prior to Overt Global Amyloid Positivity. J Alzheimers Dis. 2022;88:1127-1135.

エイコ呼吸器内科領域で「エイコ」と呼ばれる病態があります。人の名前ではなく、「ACO（asthma and COPD overlap）」のことを指します。桂ざこばさんが、この病態に罹患しておられ、先日逝去されたと報道されました。ACOの患者さんは、呼吸器内科以外では診療されていないかもしれませんが、調べると結構多い病態です。ACOは、喘息になりやすい2型炎症の素因に加えて、喫煙者に多いCOPDが加わることで、1秒量・1秒率がガクンと下がる病態です。典型的には「成人持ち越し喘息・アトピー素因がある喫煙者」という患者像になります。喘息であるにもかかわらず、胸部CTにおいて気腫肺を確認することでも疑うことが可能です。日本と海外の齟齬日本呼吸器学会では、ACOの日本語表記を「喘息とCOPDのオーバーラップ」として、2018年と2023年に診断と治療の手引きを刊行しています1）。しかしながら、単一疾患概念（single disease entity）として、実は議論の余地があります。喘息の国際ガイドラインGINA20242）では、「基本的に喘息は喘息として対応し、COPDはCOPDとして対応する」というsingle disease entityとしての確立には否定的です。同様に、COPDの国際ガイドラインGOLD20243）においても、「もはやACOという表記は行わない」と明記されています。ですので、国際的にもACOという病態は「喘息とCOPDの足し算」と認識されており、この病名自体はもしかして消えゆく運命にあるのかもしれません。とはいえ、軽視してよいかというとそういうわけではなく。あくまで学術的な定義は不要ということであって、2型糖尿病＋肥満、高血圧症＋慢性腎臓病などのように、合併した場合には警戒度を上げて対応すべきです。吸入薬はどれを選択するか？ACOの治療は、喘息の吸入薬とCOPDの吸入薬で同時に治療することが肝要になります。重症の場合は、吸入ステロイド（ICS）/吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA）/吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）合剤のトリプル吸入療法が適用され、それに満たない場合には喘息主体の場合ICS/LABA合剤、COPD主体の場合ICS＋LAMAが選択されます。ただ、ICS/LAMAという合剤が存在しないため、COPD寄りのACOではICS＋LAMAで両者を分けて処方することがガイドライン上想定されています。しかしながら、吸入薬とは服薬アドヒアランスが高いこと前提にある世界です。そのため、ICSとLAMAを別々に処方することは実臨床ではほぼなく、ICS/LABAで押すか、ICS/LABA/LAMAのトリプル吸入製剤を処方するかのどちらかになります。どちらの病名も適用して治療に当たるため、トリプル吸入製剤についてはどの製剤も保険適用上使用可能となります（表1）。画像を拡大する表1. トリプル吸入製剤参考文献・参考サイト1）喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版作成委員会. 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版. 2023年.2）2024 GINA Main Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention.3）Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.

　双極性障害は、重篤な精神疾患であり、その負担の一部は生涯にわたる精神疾患の併存と関連しており、診断、治療、予後にも影響を及ぼす。ブラジル・Universidade Federal da BahiaのGabriela Leda-Rego氏らは、双極性障害患者の精神疾患生涯有病率を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Psychiatry Research誌2024年7月号の報告。　1993〜2022年に公表された関連論文をMedline/PubMed、Embase、Cochrane Library（Central）、PsycINFO、Scopus、Web of Science、および言語制限なしの手動で検索し、メタ解析を実施した。最初に特定された1万2,698件のうち、最終的に適格基準を満たした114件を選択した。双極性障害患者における精神疾患に関する2つのメタ解析（有病率、リスク比）を実施し、その後、単変量分析で有意であると特定されたモデレーターについて多変量メタ回帰モデルを用いて、モデレーター効果の包括的な調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・1つ以上の精神疾患の併存率は、全体で38.91％（95％信頼区間：35.24〜42.70）であり、主な精神疾患は、不安（40.4％［34.97〜46.06］）、物質使用障害（30.7％［23.73〜38.73］）、ADHD（18.6％［10.66〜30.33］）、破壊的衝動制御および行動障害（15.0％［6.21〜31.84］）であった。・個々の患者の有病率と関連性の高い因子は、国連人間開発の人間開発指数（HDI）、女性、年齢、自殺企図、発症年齢であった。　著者らは、「双極性障害患者における精神疾患併発率は、研究間で大きな異質性が認められるものの、一般集団と比較し著しく高いことが明らかになったことから、包括的なメンタルヘルスの評価や個別化された定期的なスクリーニングの重要性が示唆された。さらに、双極性障害患者を支援する環境を作り、より良い治療条件や持続的な支援を確保するために公共政策の強化も急務である」としている。

　過去10年間の循環器領域の主要4誌のすべての論文について、米国・マウントサイナイ医科大学のRidhima Goel氏らが調査したところ、女性著者の割合は低いままであることがわかった。Journal of the American College of Cardiology誌2024年6月18日号に掲載。著者らは「循環器領域における女性の活躍を促進し公平な機会を提供するために、行動喚起が必要」としている。　本研究では、2010年1月1日～2019年12月31日に循環器領域の主要な雑誌（Journal of the American College of Cardiology、European Heart Journal、Journal of the American Medical Association Cardiology、Nature Reviews Cardiologyの4誌）に掲載されたすべての論文を調査した。　主な結果は以下のとおり。・1万8,535論文の著者11万1,562人のうち女性は20.6％で、47.7％の論文に女性著者がいなかった。・この10年間で女性著者の割合は低いままであり（2010年20.7％→2019年21.4％）、エディトリアルで最も低く（14.8％）、研究論文で最も高かった（21.8％）。・筆頭著者（34.6％）および最終著者（47.6％）の女性は、他国に比べ米国の医療機関に所属する女性が多かった。・女性が筆頭著者または最終著者の論文では、男性が筆頭著者または最終著者の論文と比べて、女性の中間著者の割合が高かった（筆頭著者：29.4％ vs.20.5％、最終著者：30.6％ vs.21.3％）。

　進展型小細胞肺がん（ED-SCLC）の標準治療の1つに、アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋エトポシド（ACE療法）がある。非小細胞肺がんでは、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ＋化学療法は、アテゾリズマブ＋化学療法と比較して優れた治療効果を有し、アテゾリズマブとベバシズマブには相乗効果があることが示されている1）。そこで、ED-SCLC患者を対象に、ACE療法へのベバシズマブ上乗せ効果を検討する「BEAT-SC試験」が、日本および中国で実施された。本試験において、ベバシズマブ上乗せにより無増悪生存期間（PFS）が有意に改善したが、全生存期間（OS）の改善はみられなかった。大江 裕一郎氏（国立がん研究センター中央病院 副院長/呼吸器内科長）が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2024 ASCO Annual Meeting）において、本試験の結果を報告した。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：未治療のED-SCLC患者333例・試験群（ACE＋ベバシズマブ群）：ACE療法（アテゾリズマブ＋カルボプラチン/シスプラチン＋エトポシド）＋ベバシズマブを3週ごと4サイクル→アテゾリズマブ＋ベバシズマブを3週ごと　167例（日本人66例）・対照群（ACE＋プラセボ群）：ACE療法＋プラセボを3週ごと4サイクル→アテゾリズマブ＋プラセボを3週ごと　166例（日本人75例）・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価に基づくPFS［副次評価項目］OS、治験担当医師評価に基づく奏効割合（ORR）、奏効期間（DOR）、安全性など・解析計画：PFSとOSは階層的に検定し、PFSが有意に改善した場合にOSの解析を実施することとした。OSについては3回の中間解析が予定され、今回は第1回中間解析の結果が報告された。・層別化因子：性別、ECOG PS、プラチナ製剤の種類（カルボプラチン/シスプラチン）　主な結果は以下のとおり。・患者背景は両群で同等であったが、過去の試験と比較して喫煙歴のない患者や脳転移を有する患者が多く、シスプラチンを用いる患者が少なかった。・主要評価項目の治験担当医師評価に基づくPFSの中央値は、ACE＋ベバシズマブ群5.7ヵ月、ACE＋プラセボ群4.4ヵ月であり、ACE＋ベバシズマブ群がACE＋プラセボ群と比較して有意に改善した（ハザード比[HR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.54～0.90、p＝0.0060）。・事前に規定したPFSのサブグループ解析では、現喫煙者のサブグループを除いてACE＋ベバシズマブ群が良好な傾向にあった。・OSのデータは未成熟であったが、OS中央値はACE＋ベバシズマブ群13.0ヵ月、ACE＋プラセボ群16.6ヵ月であった（HR：1.22、95％CI：0.89～1.67、p＝0.2212）。・ORRはACE＋ベバシズマブ群81.9％、ACE＋プラセボ群73.3％であった。DOR中央値はそれぞれ4.3ヵ月、4.0ヵ月であった。・治療関連有害事象の内訳は両群で同等であったが、蛋白尿と高血圧はACE＋ベバシズマブ群に多く発現した。治療中止に至った有害事象は、ACE＋ベバシズマブ群20.5％、ACE＋プラセボ群16.5％に発現した。　大江氏は、本結果について「ACE＋ベバシズマブ群はACE＋プラセボ群と比較してPFSを有意に改善し、主要評価項目を達成した。OSは本解析時点では未成熟であり、ACE療法へのベバシズマブ上乗せによる改善はみられなかった。ACE療法へのベバシズマブ上乗せの忍容性はおおむね良好であり、新たな安全性に関するシグナルはみられなかった」とまとめた。なお、OSについては、解析が継続される予定となっている。■関連記事ABCP療法、肺がん肝転移例に良好な結果（IMpower150）／ASCO2019

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックの拡大は、航空機の利用も主な要因の1つとなったため、各国で渡航制限が行われた。航空業界は2023年末までに回復したものの、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の多い時期は毎年発生しており注意が必要だ。米国・スタンフォード大学のDiana Zhao氏らは、ワクチン導入前のCOVID-19パンデミック時の民間航空機の飛行時間とSARS-CoV-2感染に関するシステマティックレビューとメタ解析を実施した。その結果、マスクが強制でない3時間未満の短いフライトと比較して、マスクが強制でない6時間以上の長いフライトでは感染リスクが26倍に及ぶことや、マスク必須の場合では長時間のフライトでも感染が報告されなかったことなどが判明した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2024年5月21日号に掲載。　本研究では、PubMed、Scopus、Web of Scienceを使用し、2020年1月24日～2021年4月20日に発表されたCOVID-19と航空機感染に関連する研究のうち、SARS-CoV-2感染のインデックスケース（最初の感染者）がいることが確認されていて、フライト時間が明示されているものを対象とした。抽出されたデータには、フライトの特徴、乗客数、感染ケース数、フライト時間、マスクの使用状況が含まれた。フライト時間は、短距離（3時間未満）、中距離（3～6時間）、長距離（6時間超）に区分し、フライト時間と機内でのウイルス感染率の関係を負の二項回帰モデルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・15件の研究が解析対象となった。これらの研究には、合計50便のデータが含まれた。・50便のうち、26便が短距離（2～2.83時間）、12便が中距離（3.5～5時間）、12便が長距離（7.5～15時間）だった。うち、長距離の6便はマスク必須であった。・50便のうち、35便では機内での感染がなかった（短距離20便、中距離7便、長距離8便）。うち、マスク必須の長距離の6便ではすべて機内での感染がなかった。・15便で1件以上の機内感染が報告された。・感染率は中央値0.67（四分位範囲[IQR]：0.17～2.17）、短距離では0.50（IQR：0.21～0.92）、中距離では0.29（IQR：0.11～1.83）、長距離では7.00（IQR：0.79～13.75）だった。・いずれもマスクが強制でない短距離、中距離、長距離のフライトの機内感染リスクを比較したところ、短距離フライトに比べて、中距離は4.66倍（95％信頼区間[CI]：1.01～21.52、p＜0.0001）、長距離は25.93倍（95％CI：4.1～164、p＜0.0001）の感染リスク増加と関連していた。・フライト時間が1時間長くなるごとに、罹患率が1.53倍（95％CI：1.19～1.66、p＜0.001）増加した。　本研究により、フライト時間が長くなるほど、機内でのSARS-CoV-2感染リスクが増加することが示された。とくに、マスクを着用しない場合、このリスクは顕著に高まる。一方で、マスクの徹底した使用は、長時間のフライトにおいても感染リスクを効果的に抑制することが示された。

　少なくとも1レジメン以上の治療歴のある再発または難治性の多発性骨髄腫（RRMM）の患者において、belantamab mafodotin＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾン（BVd）併用療法はダラツムマブ＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾン（DVd）併用療法と比較して、無増悪生存期間（PFS）に関して有意なベネフィットをもたらすことが示された。一方で、BVd併用療法群のほとんどの患者（95％）でGrade3以上の有害事象が認められた。ブラジル・Clinica Sao GermanoのVania Hungria氏らDREAMM-7 Investigatorsが「DREAMM-7試験」の結果を報告した。多様な抗腫瘍活性機序を有するB細胞成熟抗原（BCMA）標的抗体薬物複合体であるbelantamab mafodotinは、RRMM患者に対して単剤療法での有効性が示され、その知見に基づき標準治療と併用した場合のさらなる評価が検討された。NEJM誌オンライン版2024年6月1日号掲載の報告。主要評価項目はPFS、追跡期間中央値28.2ヵ月時点で36.6ヵ月vs.13.4ヵ月　DREAMM-7試験は、BVd併用療法の有効性と安全性をDVd併用療法との直接比較で評価した第III相国際非盲検無作為化試験。少なくとも1レジメン以上の治療後に病勢が進行した多発性骨髄腫患者を対象とした。　主要評価項目はPFSとし、重要な副次評価項目は全生存率（OS）、奏効期間、微小残存病変（MRD）陰性化であった。　2020年5月7日～2021年6月28日に、計494例がBVd併用療法群（243例）またはDVd併用療法群（251例）に無作為化された。　追跡期間中央値28.2ヵ月（範囲：0.1～40.0）において、PFS中央値はBVd併用療法群36.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：28.4～NR）、DVd併用療法群13.4ヵ月（11.1～17.5）であった（病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.41、95％CI：0.31～0.53、p＜0.001）。　18ヵ月時点のOSは、BVd併用療法群84％、DVd併用療法群73％。データカットオフ時点でOSに関する結果は有意基準を満たしておらず、フォローアップが続けられている。CR以上＋MRD陰性化の達成患者、25％ vs.10％　治療効果（部分奏効［PR］以上）が認められた患者は、BVd併用療法群83％（95％CI：77～87）、DVd併用療法群71％（65～77）であった。より深い奏効（完全奏効［CR］以上）が得られた患者はBVd併用療法群（35％）がDVd併用療法群（17％）より多かった。またCR以上＋MRD陰性化が得られた患者は、BVd併用療法群25％、DVd併用療法群10％で確認された。　奏効期間の中央値はBVd併用療法群35.6ヵ月（95％CI：30.5～NR）、DVd併用療法群17.8ヵ月（13.8～23.6）。中間解析時点でBVd併用療法群の半数以上が継続中であり、奏効期間の中央値に関するデータは未成熟であった。境界内平均奏効期間の解析では、BVd併用療法がDVd併用療法よりも優れることが確認された（p＜0.001）。　全患者に少なくとも1つ以上の有害事象が発現し、Grade3以上の有害事象の発現率はBVd併用療法群95％、DVd併用療法群で78％であった。また、重篤な有害事象の発現率はそれぞれ50％、37％であった。　belantamab mafodotinには眼毒性作用があることが知られており、BVd併用療法群のほうがDVd併用療法群よりも眼イベントが多くみられた（全Gradeのイベント：79％ vs.29％、Grade3/4のイベント34％ vs.3％）。BVd併用療法群の主なGrade3/4の眼イベントは霧視、ドライアイ、白内障であった。これらの発現イベントは用量変更によって管理され、視力悪化のイベントは大部分が回復した。　これらの結果を踏まえて著者は、「BVd併用療法を受けた患者の50％で重篤な有害事象が認められたが、PFSに関する結果と照らし合わせるとBVd併用療法のより深く持続的な効果は、初回再発時または再発後の多発性骨髄腫の患者にとって治療選択肢となりうることを支持するものである」とまとめている。

　非心原性脳塞栓症患者の血管イベントの再発予防のための長期コルヒチン投与の有効性と安全性を評価した無作為化試験「CONVINCE試験」において、統計学的に有意な有益性は示されなかったことを、アイルランド・ユニバーシティ・カレッジ・ダブリンのPeter Kelly氏らが報告した。長期コルヒチンによる抗炎症療法は、冠動脈疾患における血管イベントの再発を予防することが示されている。研究グループは今回、一般的に動脈硬化によって引き起こされる冠動脈疾患とは異なり、多様なメカニズムによって引き起こされる虚血性脳卒中後の再発予防についても長期コルヒチンは有効であるとの仮説を立て検証した。試験の結果では再発予防に関する有益性は認められなかったが、ベースラインで同程度であったCRP値が28日時点で投与群において有意に低下したことが認められた。著者は、「抗炎症療法についてさらなる無作為化試験を行うことを支持する新たなエビデンスが論拠として示された」と述べている。Lancet誌オンライン版2024年6月7日号掲載の報告。長期コルヒチン＋通常ケアvs.通常ケア単独　CONVINCE試験は無作為化並行群間非盲検エンドポイント盲検化にて、長期コルヒチン（1日1回0.5mgを経口投与）＋ガイドラインベースの通常ケアと通常ケア単独を比較した。被験者は、非重症の非心原性虚血性脳卒中またはハイリスク一過性脳虚血発作（TIA）の入院患者を適格とした。　主要エンドポイントは、初回再発の致死的または非致死的虚血性脳卒中、心筋梗塞、心停止または不安定狭心症による入院（入院ユニットへの収容または救急外来受診により少なくとも24時間滞在［入院または退院の時間が不明な場合は暦日の変更］した場合と定義）の複合とした。有意性のp値は0.048であった。データモニタリング委員会が2つの事前に決められた中間解析で調整したものであり、運営委員会と治験担当医師は盲検化されたままであった。統計学的有意差は認められず、一方で抗炎症の新たな知見を確認　2016年12月19日～2022年11月21日に3,154例が無作為化された。最終フォローアップは2024年1月31日。COVID-19パンデミックのため予算が制約を受け、当初予想していたアウトカム数（計画では367件）が得られる前に試験は終了した。　10例がデータ解析への同意を取り下げたため、ITT解析集団は残る3,144例（コルヒチン＋通常ケア群1,569例、通常ケア単独群1,575例）で構成された。　主要エンドポイントは338例で発生した。内訳は、コルヒチン＋通常ケア群153/1,569例（9.8％）、通常ケア単独群185/1,575例（11.7％）であった（発生率は100人年当たり3.32 vs.3.92、ハザード比[HR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.68～1.05、p＝0.12）。　ベースラインではCRP値について両群間に差はみられなかったが（両群とも中央値3mg/L）、28日時点で低下し、コルヒチン＋通常ケア群のほうが通常ケア単独群よりも有意に大きく低下した（p＝0.0007）。さらに、1年時点（p＝0.0005）、2年時点（p＝0.0002）、3年時点（p＝0.02）でも同様に有意差が認められた。　重篤な有害事象の発現は両群で同程度であった。

　論文サマリーはすでに過去の解説があるため簡潔にまとめる。　今回のRCT1）はドイツの38施設共同で行われた。生体弁適応となる65歳以上の有症状大動脈弁狭窄症（AS）、STSスコア4％未満のlowまたはintermediateリスク患者1,414例、平均年齢74±4歳がTAVRまたはSAVRに1：1で無作為割り付けされた。二尖弁、有意な冠動脈病変、先行心臓手術歴のある患者は除外され、TAVRの97.3％がtrans femoralで行われた。SAVR群の50.8％が胸骨正中切開で行われ、15.8％にrapid deploy弁が使用され、CABG同時手術率は1.8％であった。　プライマリーエンドポイントとして1年での全死亡およびstrokeの合計が設定され、カプランマイヤー法にてTAVR群5.4％、SAVR群10.0％（HR：0.53、95％信頼区間：0.35～0.79）とTAVRの非劣性が示された。　TAVR vs.SAVRの比較に必要な追跡期間と、再介入治療時のリスクの2点につきコメントしたい。　一般的に外科手術はカテーテル治療、放射線、あるいは薬物療法と比較して侵襲性が高いため、そもそも短期成績が劣る治療法である。意外とこの前提が共有されていない。外科手術が仮に優れるとしても、一定以上の期間後に、他療法との予後が交差して利点が現れてくる治療なのである。その期間は、疾患あるいは比較対象となる治療法により異なる。循環器領域での一例として、多枝病変患者に対するPCI vs.CABG比較2）では生命予後の交差に約1年を要し、2年以降差は開いていった。2021 ACC/AHAガイドラインでは、糖尿病合併多枝病変に対してはCABGがClass I推奨され、手術ハイリスクの場合に限りPCIがIIa推奨となっている。　今回のスタディは二尖弁の除外、再手術の除外、CABG同時手術率が低く、TAVRの97.3％がTFで行われ、SAVRの半分が胸骨部分切開または肋間開胸で行われた。対象患者の均質性が高く手技がアップデートされている点で、より現実的な比較と思われる。1年の短期成績は従来の報告と同じ結果であり、これ自体は手術とカテーテル治療の特性の差を反映しているにすぎず、驚くに値しない。TAVRデバイスの完成度が十分高い今日、おそらく今後どのような患者群を対象にスタディが行われても短期ではTAVR＞SAVRとなるに違いない。ではTAVRとSAVRの予後の交差は果たして起きるのか、起きるとすれば何年後であるのか？　これには、先行する7つのRCT（PARTNER 1A、PARTNER 2A、PARTNER 3、NOTION、US CoreValve High Risk、SURTAVI、EVOLUT Low-risk trial）のメタ解析3）が参考になり、2年で予後は交差し、以後SAVRが有利となるとされている。主にPARTNERシリーズでの予後の交差が影響していると思われる。本RCT1）は5年までの追跡がデザインされており続報が待たれる。　次に、再介入の必要が生じうる年齢層における生体弁（TAVR、SAVR含め）選択においては、初回弁の中へのカテーテル弁植え込み（Valve in valve）、または再SAVRへの適合性も考慮されるべきである。大阪大学におけるTAVR後造影CTを用いた研究4）では、SAPIEN3後の48％、Evolut PRO留置後の71％がsimulation上Valve in valve不適合と報告されている。　現在、すでにACC/AHAガイドラインでは65～80歳の生体弁適応ASにおいてTAVRもSAVRと同等のClass I推奨されており、米国の都市部では多くがTAVRを選択し、さらにこのガイドラインすら超えて通常機械弁が選択されるべき若年者までTAVRを選択しているという。これらの患者には早晩2次、3次介入が必要となり、通常倫理的に行うことができない「試験」の結果がリアルワールドから報告されるはずである。TAVR後の2次介入はSAVR、TAVRとも容易とはいえない現在、初回治療選択には個別の解剖学的条件など踏まえ、慎重な判断が求められる。

　塩分の摂取は熱中症の予防に重要である。しかし、日本の消防士を対象とした新たな研究の結果、不適切なタイミングで塩分を摂取することにより、熱中症のリスクが高まる可能性のあることが明らかとなった。これは福島県立医科大学衛生学・予防医学講座の各務竹康氏らによる研究の結果であり、「PLOS ONE」に1月2日掲載された。　地球温暖化や気候変動により、熱中症のリスクは高まりつつある。特に労働災害の対策は重要であり、厚生労働省は職場における熱中症予防対策を徹底するために毎年キャンペーンを実施しているが、熱中症による死亡者数は過去10年間、減少していない。塩分摂取は熱中症のリスクを下げることが報告されているが、塩分摂取のタイミングが及ぼす影響についてはこれまで明らかになっていない。　そこで著者らの研究グループは、福島県の消防署で24時間勤務を行う20歳以上の男性消防士28人（平均年齢31.0±7.7歳、平均BMI 25.0±3.1kg/m2）を対象として、塩分摂取のタイミングと熱中症の関連を検討する研究を行った。熱中症のリスクを高める高血圧や糖尿病の既往歴のある人は対象者から除外した。　対象者は2021年7月～9月の間に屋外訓練を行った。訓練中、水および市販の塩分タブレット（塩分量0.108g）を自由に摂取し、摂取量とタイミングを記録した。訓練前後に体重測定を行った。その他、質問紙にて、熱中症の自覚症状（手足の筋肉痛、筋けいれん、強い口渇、尿量減少、頭痛など）、睡眠、飲酒量などを評価した。　延べ訓練日数250日間に、熱中症症状は28件発生した。多く見られた症状の発生数は、1.5％以上の体重減少が10件、強い口喝が9件、めまいが8件、不快感が7件、頭痛が5件、手足の筋肉痛が2件だった。塩分摂取量の中央値（四分位範囲）は12.6（10.2～14.7）g/日だったが、塩分摂取量は熱中症症状の発生とは関連していなかった。　次に、塩分摂取のタイミングとの関連を分析した結果、塩分摂取なしと比較して、訓練前の塩分摂取（オッズ比5.893、95％信頼区間1.407～24.675）および訓練前＋訓練中の塩分摂取（同22.889、4.276～122.516）は、熱中症症状の発生と有意に関連していることが明らかとなった。一方、訓練中のみの塩分摂取や、睡眠、飲酒、水分摂取については、熱中症症状との有意な関連は認められなかった。　以上の研究結果について著者らは、特殊な勤務シフトで日常的に重労働を行う消防士を対象としていることから、一般化には注意を要するとした上で、「塩分摂取の不適切なタイミングが熱中症のリスクを上昇させる可能性がある」と結論。塩分摂取の適切なタイミングや摂取量について、さらなる研究が必要だとしている。

　女性では、短時間睡眠が非アルコール性脂肪性肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease；NAFLD）の危険因子であるとの研究結果が発表された。日本人を対象とする縦断研究として、福島県立医科大学医学部消化器内科学講座の高橋敦史氏らが行った研究であり、「Internal Medicine」に4月23日掲載された。　NAFLDの発症や進行には不健康な生活習慣が関連しており、食習慣や運動などの身体活動に関するエビデンスは確立されている。一方で、睡眠時間とNAFLDのリスクとの関連については研究結果が一致せず、明らかになっていない。　そこで著者らは、2013年5月～2018年12月に福島県で2回以上の健診を受けた日本人を対象に縦断研究を実施。対象者は、1回目の健診時に33～86歳で、NAFLDを発症しておらず、B型肝炎抗原検査とC型肝炎抗体検査が陰性だった1,862人。そのうち男性は533人（年齢中央値65歳）、女性は1,329人（同64歳）だった。ピッツバーグ睡眠質問票を用いて睡眠時間を評価し、6時間未満、6～7時間未満、7～8時間未満、8時間以上に分類した。NAFLDは腹部超音波検査で評価した。　追跡期間の中央値は男性が39カ月、女性が47カ月であり、全体で483人（25.9％）がNAFLDを発症した。そのうち男性は159人（29.8％）、女性は324人（24.4％）だった。　NAFLD未発症のベースライン時点の生活習慣要因について、NAFLD発症者と非発症者で比較すると、男女ともに、NAFLD発症者は現在喫煙者の割合が有意に高かった。男性では、NAFLD発症者の方が、睡眠薬を使用している人、間食習慣のある人、朝食抜きの人の割合が有意に高く、運動習慣のある人の割合が有意に低かった。女性では、早食い人の割合がNAFLD発症者で有意に高かった。　同様に睡眠時間を比較したところ、女性では、NAFLD発症者の方が非発症者と比べて、6時間未満の人の割合が有意に高かった（23.8％対17.8％）。一方、男性では有意な差は見られなかった。女性について睡眠時間ごとに検討すると、6時間未満の人は7～8時間未満の人と比べて、NAFLD発症者の割合が有意に高かった（30.1％対21.2％）。　次に、睡眠時間とNAFLD発症との関連について、影響を及ぼし得る要因（年齢、性別、BMI、血圧、睡眠薬の使用、喫煙・運動・食事などの生活習慣、AST、ALT、γ-GTP、トリグリセライド、LDL-C、HDL-C、尿酸、HbA1c）を統計学的に調整した上で、Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。その結果、睡眠時間が7～8時間未満の女性と比較して、6時間未満の女性におけるNAFLD発症のハザード比は1.55（95％信頼区間1.09～2.20）だった。すなわち女性では、短時間睡眠がNAFLDの独立した危険因子であることが明らかとなった。　著者らは今回の結果に関連して、女性の方が男性と比べて不眠症の有病率が高いことを挙げ、「将来のNAFLDの発症を予防するためには、十分な睡眠時間が必要だ」と述べている。また、糖尿病や肥満などの代謝異常を持つ脂肪肝として、MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）の概念が提唱されていることに言及し、さらなる研究の必要性を指摘している。

あなたの尿はどんな色？今すぐ病院へ！状態特徴疑う病気要注意正常茶～オレンジ色トマトジュース様の赤色やや赤みカフェオレ色やや白色濁った黄色ほぼ無色透明薄黄色～黄色〇―◎◎〇〇ーー色にごり早めに受診を胆汁が出ている状態。泡も黄色ければ「ビリルビン尿」「血尿」＊「膿尿」＊＊または「血尿」＊感染症により炎症が出ている状態「膿尿」＊＊尿酸が尿中に出ている状態「希釈尿」健康な状態胆汁は便への排泄：〇尿への排泄：×出血部位や出血量で濃淡が変化糖尿病性腎症などで腎臓の細胞が傷付いている可能性抗菌薬治療が必要リン酸塩炭酸塩シュウ酸塩などの結晶が出ることもある血中の尿酸が増えると生じる原因は水分、アルコールの多量摂取摂取水分量食事内容服用薬などで濃淡差脱水状態は「濃縮尿」匂いは弱い尿路感染症結石糖尿病ー痛風尿崩症肝機能障害結石胆道閉塞膀胱がん尿路感染症による出血尿路感染症尿路結石＊血尿とは、尿に血液（赤血球）が混ざっている状態の尿のこと。＊＊膿尿とは、尿に白血球が出ている状態の尿のこと。白血球の量で、にごり度合いが変化する。尿の色を見る場合、毎朝一番の早朝尿をチェックしましょう。最も色が濃くなるので変化を見つけやすいです。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

デリケートな質問の切り出し方がわからない登場人物＜今回の症例＞18歳女性来院1時間前に突然発症した腹痛を主訴に救急外来を受診＜腹痛の原因を探るため、問診を開始します＞お腹が痛くなったのはいつからですか？1時間くらい前に突然痛くなりました。妊娠している可能性はありませんよね？えっと…ないと思います。痛くなったのは突然ですか。それは性行為の後に起こったのではないですか？えっ…いえ、そんなことはないと思います…。【POINT】女性の腹痛に対して、唐廻先生は妊娠の可能性の有無や性行為との関係を尋ねています。今回のようなケースでは必須となる問診事項ですから、これらを聞くこと自体はまったく問題ありません。しかし、相手が答えにくいと感じる質問をしている割には、単刀直入すぎるようにも思います。場合によっては「配慮のない人だ」と思われてしまうかもしれません。こういう場合、どのような言葉を使うのが適切でしょうか？妊娠、虐待、薬物摂取などは聞き方に配慮が必要外来では患者さんが答えにくい質問をしなければならないことが度々あります。その代表的な例として、妊娠や性交渉に関わるsexualな問題についての質問虐待など、暴力による外傷の受傷機転に関する質問薬物の過剰摂取や法律に反する薬物摂取を疑った質問などが挙げられます。当然ながら、医師は医学的な必要性に迫られて問診しているのであって、相手のプライベートに興味や好奇心があるわけではありません。しかし、患者さんによっては「答えにくいプライベートなことをずけずけと質問されて嫌な思いをした」と感じる方もいるでしょう。そこで、相手が答えにくいであろうことを配慮しつつ、慎重に言葉を選ぶほうが無難です。では、どういった言葉であればあまり嫌な思いをさせずに済むのでしょうか？「○○な方全員にお聞きしているのですが」まず、用いやすいのが「これは〇〇な方全員にお聞きしているのですが」という枕詞を入れる手法です。「同様の患者さんには全員必ず同じ質問をしなくてはならないのだ」ということが伝わりやすく、相手も不信感を抱きにくいでしょう。たとえば、妊娠に関する質問をする際であれば「これは大切なことなので女性の方全員にお聞きしているのですが」と話を切り出すのは、有効な方法です。余談ですが、本人から「妊娠している可能性はない」という答えがあっても、性交渉があれば妊娠検査は必要です。100％の否定ができない限り、問診のみの情報に頼るのは危険です。妊娠に伴う腹痛を見逃せば、母子ともに命の危険にさらすからです。この点は患者さんに丁寧に説明し、理解を得る必要があるでしょう。「違っていたら大変失礼なのですが」「違っていたら大変失礼なのですが」といったセリフを枕詞として使う方法もあります。実際、虐待など暴力による外傷を疑った場合は、相手によっては「そんなわけないだろう！」と怒りをあらわにすることもあります。もしまったくの見当違いであれば“失礼な質問”になってしまうことを考慮したうえで質問するのが望ましいでしょう。何より「相手が答えにくい質問をやむをえずしているのだ」という感覚が欠如すると、医師は容易に患者さんを傷つけてしまいます。そのため、常に相手の立場を考えた言葉遣いが大切です。ただし、過剰にへりくだったり、大げさに聞きにくそうなそぶりを見せたりするのは逆効果です。あくまで医学的な情報収集の一貫なので、冷静かつ淡々と質問するほうが望ましいでしょう。ちなみに、今回の問診で唐廻先生が想定したのは卵巣出血です。性行為の後に発症することが多いとされますが、とくに誘因なく生じることもあります。これでワンランクアップ！お腹が痛くなったのはいつからですか？1時間くらい前に突然痛くなりました。そうですか。これは女性全員にお聞きしているんですが※1、妊娠している可能性はないでしょうか？※1：聞きにくいときに使える汎用性の高い一言。ええ、ないと思います。痛くなったのは突然なんですね。違っていたら大変失礼なのですが※2、性行為の後に起こった痛みということはないでしょうか？※2：角が立たずソフトな印象に。いえ、そんなことはありません。

手足の先が冷えて困ります以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】40代女性主訴冷え、頭痛既往38歳：左卵巣嚢胞摘出術、アレルギー性鼻炎病歴幼少時にはしもやけができていた。10 年くらい前から手足先の冷えを自覚するようになった。冬には手足先が冷えて夜になかなか寝つけない。また、しばしば頭痛があり、その度に鎮痛剤を飲んでいる。X年11月に当科を受診。現症身長155cm、体重60.5kg。体温36.9℃、血圧128/77mmHg、脈拍66回/分 整。心音・呼吸音ともに異常なく、両下肢浮腫なし・筋力低下なし、後脛骨動脈・足背動脈の触知良好。経過初診時「？？？」エキス3包 分3で治療を開始。（解答は本ページ下部をチェック！）3週間後足冷えは少しよくなった。6週間後寒くなったが夜間の足の冷えが少ない。頭痛の頻度も減った。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】＜冷えの確認＞寒がりですか？ 暑がりですか？ 体のどの部分が冷えますか？寒がりです。手足の先が冷えます。それ以外に腰や背中などに冷えを感じることはないですか？そのあたりでは感じません。＜温冷刺激に対する反応を確認＞入浴で長くお湯に浸かるのが好きですか？ 冷房は好きですか？熱いお風呂に入るのが好きですが長くは入りません。冷房は好きでも嫌いでもありません。飲み物は温かい物と冷たい物のどちらを好みますか？いまは寒い時期なので温かい物を飲むことが多いです。＜ほかの随伴症状を確認＞ほかに困っている症状はありますか？しばしば頭痛があります。またときどき、腰痛で困ることもあります。倦怠感があったり、疲れやすかったりしませんか？毎日、忙しいですが基本的には元気なほうです。頭痛はどんなときに悪くなりますか？月経や天気と関係はありますか？下肢が冷えてくると頭が痛くなることが多い気がします。天気との関連はありませんが、月経前に頭痛が多いです。寒くなるとしもやけができたり、手指の色が変わったりしませんか？ 下肢がむくみますか？ 月経困難はありますか？子供のころはしもやけができていました。冬に冷たい水を触ると手指が白くなります。むくみはありません。月経時の痛みで鎮痛剤が必要です。【診察】顔色は正常で、四肢末端を触ると冷感があった。また、脈診では表在性に触れず、指を深く押し込んだところで触れる沈で、反発力の弱い脈（脈：沈、弱）、腹力は中等度より軟弱であった。カンファレンス寒がりですが、自覚症状と触診では手足末端に冷えがありますね。ただし、入浴時間は長くない、強い倦怠感もありません。本症例は真の冷えである陰証ではなさそうですね。素晴らしい！全身の冷えタイプは、入浴が長い、冷房が嫌いなどに加え、横になりたいなどの強い倦怠感を伴うことが多い傾向にあります。本症例の陰陽の判断は難しいですが、いわゆる本格的な陰証ではないことは判断できます。冷えの部位からは四肢末端型の冷えと考えられそうです。漢方診療のポイント（2）の虚実の判定ですが、今回は脈の反発力が弱く、腹力も軟弱ですから虚証になります。四肢末端が中心の冷えは生体内の赤い物質「血」が隅々まで巡らない病態「瘀血」と考えて治療をするよ。下肢が冷えてくると頭痛がするというのも何かのヒントになるのでしょうか？下肢が冷えると悪化するということは寒を示唆する所見になります。本症例では、四肢末端の血の流れを改善させる冷えの治療が必要と考えます。いいところに気づいたね。漢方では症状の増悪・寛解因子を確認することが大切だよ。気温の低下で悪化する場合や入浴で温めると楽になる場合は冷えの存在を考えるし、雨天や低気圧で悪化する症状は気血水で水の異常、月経と関連する症状は血の異常と考えることができるんだ。本症例の頭痛は、下肢が冷えると悪くなる、天候ではなく、月経に関連するということで漢方診療のポイント（3）の気血水の異常は血の異常（瘀血）と考えるのですね。さらに本症例は、頭痛や腰痛、しもやけの既往があり、冷水で手指が白くなることも漢方診療のポイント（4）になります。本症例をまとめると以下のようになります。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？寒がり、手足先が冷える、強い倦怠感はない、下肢が冷えると頭痛が増悪→陰証の傾向はあるが本格的な陰証ではない：四肢末端型の冷えタイプ（2）虚実はどうか脈：弱、腹力：中等度より軟弱→虚証（3）気血水の異常を考える四肢末端が冷える、月経前に頭痛がある、月経困難→瘀血（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む頭痛、腰痛、しもやけ、冷水で手指が白く変色する解答・解説【解答】本症例は、温めて四肢末端の血流を改善させる当帰四逆加呉茱萸生姜湯（とうきしぎゃくかごしゅゆしょうきょうとう）で治療を行いました。【解説】当帰四逆加呉茱萸生姜湯は、手足末端の冷えを使用目標に用いる代表的な漢方薬です。手足末端の冷え以外にも腰痛や頭痛を訴えることが多いです。凍傷やレイノー症状に対する第1選択の漢方薬ともいわれています。構成生薬の当帰（とうき）・桂皮（けいひ）・細辛（さいしん）は末梢血管を拡張して四肢末梢の血行を改善させて、呉茱萸（ごしゅゆ）と生姜（しょうきょう）は内臓を温める働きがあります。また、四肢末端型の冷えで、普段からむくむ傾向があり、月経困難などを伴う場合には当帰芍薬散（とうきしゃくやくさん）が適しています。今回のポイント「冷えの鑑別」の解説漢方で「冷え」といえば寒が主体の陰証が代表的ですが、それ以外の要因でも冷えを生じます。陰証の冷えは、体幹部を中心として全身に冷えが生じることが典型です。そのほかにも下半身は冷えるが上半身はのぼせる冷えのぼせタイプ、手足の先が中心に冷える四肢末端タイプがあります。陰証の冷えの症例に対して適切に温める治療を行うためにまずそれらの冷えタイプを除外する必要があります。【全身の冷えタイプ】全身的に寒が存在する陰証の冷えです。治療は生体を温める熱薬（附子［ぶし］や乾姜［かんきょう］など）を含む漢方薬を用います。【冷えのぼせタイプ】生体を廻る「気」が上方に偏在する（気逆）の病態。足は冷えるが赤ら顔、という冷えのぼせ状態。風呂やコタツなどの温熱刺激では、かえってのぼせが悪化して、足は温まらない。治療には、逆上した気を下方に巡らせる、桂皮を含む漢方薬が適応になります。【四肢末端の冷えタイプ】生体を廻る赤い液体「血」が隅々まで廻らない「瘀血」の病態。治療は当帰という生薬が含まれる当帰芍薬散、当帰四逆加呉茱萸生姜湯などが代表的です。ただし、実際の患者では、以上の3型は単独で出現するとは限らず、多くは複数が合併しています。

日医松本会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思いますこの週末は久しぶりに昔の山仲間と奥秩父に行って来ました。コースは山梨県の広瀬湖から入り雁峠、雁坂峠（日本三大峠の1つです）、テント泊してそのまま下山というマイナーなコース。有名な山が1つもないので、とても静かな山行を楽しめました（夜は鹿の鳴き声と大雨で眠れませんでしたが…）。個人的には雁峠、雁坂峠間を歩いたことで、雲取山から甲武信岳を経て十文字峠に至る奥多摩、奥秩父の長大な縦走路の赤線（既歩行区間）がやっとつながりました。だからなんだ、と言われそうですが、いつの日か一気に奥多摩駅から十文字峠まで大縦走をしてみたいものです。さて、今回は今週末に迫った日本医師会の会長選挙について書いてみたいと思います。1期を務め上げた松本 吉郎会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬しました。2024年の診療報酬改定については、どうにか本体プラス改定を勝ち取ったことで、松本会長は「医療界が一体・一丸となって対応した結果と考えている。（中略）まずは素直に評価をさせて頂く」と自画自賛しました。しかし、日医の会員（とくに開業医）たちに大きな恩恵をもたらすものではなかった、との声がもっぱらです。医療制度のさまざまな改革について財務省の声が一層高まる中、再選された後も相当な困難が待ち受けていそうです。「松本氏vs.松原氏」という会長選は前回選挙と同じ構図6月1日、日本医師会は次期役員選挙の立候補届け出を締め切りました。会長選挙は現職の松本氏（69）と元副会長の松原 謙二氏（67）が届け出ました。松本氏は埼玉県医師会所属、山口県出身で浜松医大卒の皮膚科医。一方の松原氏は、大阪府医師会所属、広島県出身で広島大医学部卒の内科医です。思い起こせば、2年前、2022年の日医会長選では、5月に松原副会長（当時）が、長年日医が反対してきたリフィル処方箋導入を診療報酬改定で“飲ん”でしまった中川 俊男会長（当時）を批判する文書を送るなど、内紛が起こり、その後「ポスト中川」の会長候補を擁立する動きが活発化しました。コロナ禍の真っ只中に会長を務めた中川氏は、国民に外出自粛を呼びかける一方で、自身は政治資金パーティーを開催したり、銀座で女性と会食したことがメディアで報じられたりなど、世間の評判は芳しくありませんでした。さらに、日医内でのワンマンぶりも災いして次第に孤立し、最終的に出馬断念を余儀なくされました。「ポスト中川」として多くの都道府県医師会の支持を集めた松本氏が、松原氏と会長選を争い、結果、圧倒的な票数を獲得（代議員375票のうち310票）し、新会長に選ばれました。というわけで、今年の「松本氏vs.松原氏」という会長選は、前回選挙と同じ構図です。今週末、6月22日に開かれる定例代議員会で投開票が行われ、新会長と新キャビネットが決まります。「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と松本会長現職の松本氏ですが、6月2日に都内で選挙対策本部事務所開きを行いました。メディファクスやエムスリーなどの報道によれば、松本氏は「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と本音を述べつつ、「次の2年間は本当に大事な2年間だと思っている」と決意表明。また、松本氏を推薦した東京都医師会の尾崎 治夫会長は、「これからの2年間は勝負の年になる。松本氏の真価が問われる。日医を『攻めの姿勢』に変えていってもらいたい」と激励したとのことです。一方の松原氏ですが、6月3日付のメディファクスによれば、同紙の取材に対し「国家統制による英国式の包括制家庭医制度の入り口になる特定疾患療養管理料の改悪に反対する」と説明、2024年度診療報酬改定で対象外となった3疾患を「元に戻すかどうか」を会長選の争点に挙げています。松原氏の言う「特定疾患療養管理料の改悪」とは、「第201回　2024年診療報酬改定の内容決まる（前編）　武見厚労大臣の言う『メリハリ』ある改定とは？」でも書いた「生活習慣病の管理」に関する診療報酬の見直しです。対象疾患から糖尿病と脂質異常症、高血圧が除外され、脂質異常症や高血圧症、糖尿病を主病とする患者への総合的な治療管理を評価する「生活習慣病管理料」と「外来管理加算」の併算定を認めないなどの厳格化が図られました。松原氏は前回会長選では「リフィル処方箋導入」を批判し、今回は「特定疾患療養管理料見直し」を批判しています。日医執行部にとってはなかなか痛いところを突いていると言えるでしょう。2024年改定、内科系の診療所に大きなダメージ6月3日付の東京新聞は「自民の有力スポンサー日本医師会『地元政治家との関係強化を』会員医師らに『政治』のススメ」の記事の中で、3月末に開かれた日医の代議員会での「みな内科系の診療所は怒り心頭に発しているという感じです」というある代議員の質疑応答での発言や、東京都内の開業医の「プラス改定の大部分は若手医師や医療従事者らの賃上げに充てることになっている。逆に生活習慣病の管理料や処方箋料などの適正化（引き下げ）として盛り込まれたマイナス0.25％（1,222億円）は大部分が診療所向けだ」という不満のコメントを紹介、今改定の開業医へのダメージがいかに大きかったかについて報じています。日医の“力”そのものが確実に低下してきている前回リフィル処方導入を余儀なくされ、今回は特定疾患療養管理料の見直しを受け入れたことや、今回の改定の議論における「診療所経営は儲かっている」という財務省調査データの“暴露”（第190回　財務省調査に続き医療経済実態調査も診療所黒字の結果に、病院・診療所の『分断』をここまで広げてしまった張本人とは？）、そして地域別診療報酬実現に向けた財務省一連のアピールなどを見ていると、日医の“力”（政治的影響力）そのものが確実に低下してきていると感じます。最近、ある元自民党医系議員を取材したばかり知人の記者と飲んだのですが、こんな話をしていました。「その元議員はあるドラスティックな政策に関わっており、『その政策、日医が猛反対しそうですね』と聞いたんだ。すると、元議員は『そうなんだけど、正直言ってもう日医の力は昔ほどではない。反対を表明することはできても、どこまで心底反対し切れるか』と言っていたよ」。2024年改定を見る限り「医政活動の強化」の効果は見えずそうした“力”の低下を自覚している日医は、昨年6月、常任理事を4人増員、医政活動の強化に乗り出しました（「第165回　NP制度化、かかりつけ医機能認定制……、開業医常任理事を4人増員し、とにかく反対し続ける日医に未来はあるのか？」参照）。医師会員を増やし、自民党員を増やし、自民党議員とのつながりを強め、選挙における日医の力（集票力）を復活させるための常任理事増員でした。先の東京新聞の記事でも、今年の代議員会で長島 公之常任理事が代議員らに、「都道府県医師会の先生方には今後の日本の医療のために、医師会の組織力強化、日ごろからの地元選出国会議員との関係強化、何より来年の参議院選挙への協力を、ぜひともよろしくお願い申し上げます」と医政活動を強めるよう呼び掛けたと報じています。2024年改定の内容等を見る限り、「医政活動の強化」の効果は目に見える形では表れていません。長島常任理事の言葉からもその苦戦振りが伝わってきます。尾崎・東京都医師会会長が「これからの2年間は勝負の年」と語ったように、かかりつけ医機能の制度整備、次期地域医療構想、医師偏在是正など、今後10年、20年の日本の医療の方向性を決める政策の検討が今後2年間に目白押しです。そうした重要な政策決定の過程で、日医は果たして今までのような強烈なプレゼンスを発揮し続けられるでしょうか。松本会長の再選は濃厚ですが、その先に待っているのは、政治的影響力が低下する中、財務省が提案してくるさまざまな政策に翻弄され続ける、という“茨の道”かもしれません。

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、インターネットによる「年収に関するアンケート」を行った。その中で、自身の業務内容や仕事量に見合った適正年収について尋ねたところ、最も回答数が多かったのは2,000～2,500万円（15.2％）、次いで3,000万円以上（12.7％）、1,800～2,000万円（12.6％）、1,400～1,600万円（10.9％）と続いた。また、実際の年収が600～1,800万円の範囲において、各年収層の半数以上が実際の年収より高い金額を希望しており、1,600～1,800円層を除く600～1,600万円の層では実年収に200万円程度上乗せした金額を希望していることが明らかになった。年代別の適正年収　各年代が適正と考える年収は、35歳以下は1,200～1,400万円、それ以降の年代はいずれも2,000～2,500万円との回答数が多かった。これをさらに男女別で見ると男性の場合は上記の全体の回答に合致していた。一方で女性の場合、35歳以下では800～1,000万円と男性より低い金額を回答したのに対し、36～55歳では1,200～1,400万円を境に適正年収が二極化、56歳以上では1,600万円未満の回答者が半数以上を占めていた。20床未満3,000万、20床以上2,000～2,500万円が最多　続いて、適正と考える年収を勤務する病床数が20床未満と20床以上で区分した結果では、20床未満の回答者が3,000万円以上（22％）、2,000～2,500万円（10％）、1,400～1,600万円（10％）と続いた。これに対し20床以上では、2,000～2,500万円（17％）、1,800～2,000万円（15％）、3,000万円以上（10％）、1,600～1,800万円（10％）となった。なお、3,000万円以上を最も希望したのは20床以上に勤務する46～55歳（43％）であった。この年代は医局員の指導的立場でありながら所属施設の管理を任されるなど、責任が重くなる時期でもある。その責任に見合う報酬などを求めているのではないだろうか。診療科別の適正年収　以下には、中央値より高い適正年収（1,800万円以上）を希望した上位3診療科を挙げる。・1,800～2,000万円：血液内科（33％）、産婦人科（21％）、泌尿器科（20％）・2,000～2,500万円：血液内科（33％）、循環器内科（25％）、消化器外科（24％）・2,500～3,000万円：消化器外科（20％）、心臓血管外科（18％）、脳神経外科（16％）、循環器内科（16％）・3,000万円以上：腎臓内科（33％）、耳鼻咽喉科（24％）、消化器外科（20％）　そのほか、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第4回】適正年収

　抗精神病薬は、精神疾患患者にとって中心的な治療薬であるが、有効性と安全性のバランスをとることが求められる。治療アウトカムを改善するためにも、抗精神病薬の有効性および安全性に影響を及ぼす個別の因子を理解することは重要である。オーストラリア・モナシュ大学のMegan Galbally氏らは、抗精神病薬に関連する有効性および忍容性における性差について、調査を行った。CNS Drugs誌オンライン版2024年5月7日号の報告。　大規模抗精神病薬比較試験であるClinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness（CATIE）の第IおよびIa相試験のデータを2次分析した。CATIE試験では、統合失調症患者を経口オランザピン、クエチアピン、リスペリドン、ziprasidone、ペルフェナジンによる治療にランダムに割り付け、二重盲検治療を行った。評価基準には、陽性陰性症状評価尺度（PANSS）、臨床全般印象度（CGI）、Calgary Depression Rating Scale、自己報告による副作用、服薬コンプライアンス、投与量、体重、さまざまな血液パラメータを含めた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は1,460例（女性：380例、男性：1,080例）であった。・治療反応、副作用、コンプライアンス、抗精神病薬の投与量は、男女間でほとんど差が認められなかった。・便秘（28％ vs.16％）、口渇（50％ vs.38％）、女性化乳房/乳汁漏出（11％ vs.3％）、失禁/夜間頻尿（16％ vs.8％）、自己報告による体重増加（37％ vs.24％）は、女性において男性よりも有意に多く報告された（各々、p＜0.001）。・リスペリドン治療群では、女性（61例）において男性（159例）よりもプロラクチンレベルの有意な上昇が認められた（p＜0.001）。・臨床医の評価による測定値、体重増加、その他の臨床検査値は、全体として差が認められなかった。　著者らは「抗精神病薬の有効性および忍容性は、全体としての性差は限られていたが、リスペリドンについては、いくつかの特定の知見がみられた。抗精神病薬の試験において性差を評価することは、統合失調症患者に対する個別化治療だけでなく、有効性の向上や副作用の軽減にとっても重要である」としている。

　ALK融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するアレクチニブの術後補助療法における有用性を検討したALINA試験では、アレクチニブがプラチナベースの化学療法と比較して、無病生存期間（DFS）を有意に改善したことが報告されている1）。今回、本試験における健康関連QOL（HRQOL）を解析した結果、精神的、身体的項目のベースラインからの改善が認められ、投与期間中維持されたことが米国臨床腫瘍学会年次総会（2024 ASCO Annual Meeting）で、がん研有明病院の西尾 誠人氏より発表された。　ALINA試験では、対象患者257例をアレクチニブ群（600mgを1日2回、2年間または再発まで）と化学療法群（3週ごと4サイクルまたは再発まで）に1対1で無作為に割り付けた。探索的評価項目であるHRQOLはベースライン、3週間ごと（ベースラインから12週目まで）、12週間ごと（12週目以降）に測定された。測定にはSF-36v2を用い、機能的健康状態を8つのドメインとそれらをまとめた身体的側面のサマリースコア（Physical component summary：PCS）および精神的側面のサマリースコア（Mental component summary：MCS）で評価した。スコアは米国の国民標準値に基づいて採点され、数値が高いほどQOLが良好であることを示す。臨床的に意味のある最小重要差（MID）を各項目のベンチマークとした。　主な結果は以下のとおり。・両群ともにHRQOLの測定完了率は高く、試験期間を通じておおよそ90％を超えていた。・ベースラインのスコアは両群で類似しており、「活力」以外のドメイン、PCSおよびMCSは米国の国民標準値を下回っていた。・ベースラインから12週までのスコアの平均変化は、アレクチニブ群において「身体の痛み」「日常役割機能（身体）」「心の健康」「社会生活機能」「活力」の5つのドメインとMCSにおいてMIDを上回る改善が認められた。化学療法群においては、すべてのドメイン、PCSおよびMCSのいずれも改善が認められず、「全体的健康感」「活力」の2つのドメインではMIDを上回る悪化が認められた。・MCSとPCSは、アレクチニブ群において96 週目までに改善、治療期間中維持され、米国の国民標準値と同等のレベルに到達した。化学療法群においては、化学療法終了後（12週目以降）から改善が認められ、米国の国民標準値と同等のレベルに到達した。　西尾氏は、術後患者のQOLは臨床的に考慮すべき重要な事項であるとしたうえで、今回の結果を「DFS改善のベネフィットと併せて、アレクチニブの術後補助療法としての使用が重要な新規治療戦略であることを支持するデータである」とまとめた。