薬局もAmazonファーマシーのカスタマーサービス窓口もグダグダこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は栃木県と群馬県の県境にある白根山に登ってきました。群馬県側の日光白根山ロープウェイで標高2,000ｍまで行き、標高 2,578mの白根山に登り、前白根山を経て栃木県側の湯元温泉に下りるルート。天候はまずまずでよかったのですが、白根山から湯元までの下山ルートが超急坂な上に、崩壊箇所も多く難儀しました。群馬県に比べ、栃木県が登山道の整備にお金をまったくかけていないことを実感しました（2年前の皇海山の道も悪かったです）。このままだと、5年先には廃道になるかもしれません。湯元〜白根山間を行かれる予定の方はご注意を。あわせて、東武日光駅前の夜の店じまいの早さにも驚きました。まだ浅草行の特急があるのに、18時半で駅前の土産物屋はおろか駅構内の売店すら閉まっていました。真っ暗な駅前通りを外国人観光客が右往左往していました。世界遺産の最寄り駅でのこの”やる気”のなさ。「地方創生」を声高に叫ぶ政治家の皆さんに、ぜひ視察していただきたいと思いました（とくに栃木県立足利高校出身の茂木 敏充氏）。さて、今回は7月に鳴り物入りで事業をスタートした「Amazonファーマシー」について書いてみたいと思います。8月にある病気で医療機関を受診し、せっかくだからとAmazonファーマシーを利用してみました。開始からまだ1ヵ月弱だったためか、現場の薬局もAmazonのカスタマーサービスの窓口もグダグダで、今後の事業展開に少なからぬ不安を感じました。薬剤師によるオンライン服薬指導を受けた後で自宅などで処方薬を受け取るシステムAmazonがAmazonファーマシーの事業開始を発表したのは7月23日です。Amazonショッピングアプリをプラットホームにして、日本国内でオンライン服薬指導から処方薬の配送までのサービスが利用できるというものです。具体的には、スマートフォンのAmazonショッピングアプリ上で、電子処方箋の「処方内容（控え）」の用紙、または「引換番号」の写真を撮りアップロード。その後、ビデオ通話で薬剤師によるオンライン服薬指導を受けた後に自宅などで処方薬を受け取る、という流れです。配送方法は通常のAmazonによる配送ではなく、薬局側が独自に手配する仕組み。温度管理や麻薬・向精神薬など、流通上の管理が必要な薬剤は、薬局側が店舗での受け取りを判断する場合があるとのことです。利用できる薬局は7月23日のサービス開始時点で、アインホールディングス、ウエルシアホールディングス、クオールホールディングス、新星堂薬局、中部薬品、トモズ、ファーマみらい、薬樹、ユニスマイルの各グループ薬局としています。Amazonは薬局側から初期費用や月額費用などは徴収せず、患者側の手数料で事業を賄うとのことです。また、メドレーが提供している患者向け総合医療アプリ「CLINICS」と連携し、診療から薬の配送までをオンライン上で一気通貫で利用できるとのことです。Amazonファーマシーはパソコンでは利用できずスマートフォンのみ8月某日、とある医療機関で電子処方箋を発行してもらった私は、帰宅してからパソコンで近隣のウエルシア薬局を探し出し、そこを利用しようと考えました。パソコンを立ち上げていたので、そのままAmazonサイトに行き、電子処方箋の「処方内容（控え）」をアップロードしようとしたのですが、まずそこでスタック。Amazonファーマシーのシステムはパソコンでは利用できず、スマートフォンのAmazonショッピングアプリ上でしか使えないからです。気を取り直して、スマートフォンのアプリから近隣のウエルシア薬局の店舗を選ぼうと思ったのですが、なんとそこの店舗が出てきません。まだ全店舗対応というわけではないようです。ということで、少々遠い店舗を選択、電子処方箋の「処方内容（控え）」をアップロードしてオンライン服薬指導の時間を予約しました。薬は今日中に欲しいので、1時間後にしました。オンライン服薬指導のシステムが立ち上がらず電話で服薬指導オンライン服薬指導の予約時間になり、スマートフォンを持って待機しましたが、5分経っても服薬指導が始まりません。これは困ったなと思っていたところに、予約したウエルシア薬局の薬剤師から私のスマートフォンに電話がかかってきました。「オンライン服薬指導のシステムが立ち上がらないので、電話で服薬指導をしたい」ということで、会話による簡単な服薬指導を受けました。その後で私の方から「薬は今日欲しいので店舗に取りに行きます。配送でなくてもいいです」と伝えました。すると薬剤師は「システム上、配送料はもう課金されています」と言われました。「それはないんじゃないですか？」と言ったのですが、「Amazonのシステムで決済されてしまっているので現状、取り消せません」と繰り返されるだけ。仕方がないので、「配送料はいいですからとりあえず取りに行きます」と行って電話を切り、店舗に向かいました。「代金はショッピングアプリ上で決済されてしまっているので、店舗ではどうしようしようもない」本来なら、服薬指導後に配送か店舗受け取りかを決められるようになっているはずです。店舗に行って聞いてみると、「通常、オンライン服薬指導の画面でその選択ができるはずだが、今回はそのシステムが稼働せず、電話による指導が終わると、配送料660円も課金されていた」とのこと。「代金はAmazonショッピングアプリ上で決済してしまっているので、店舗ではどうしようしようもない」と言われてしまいました。また、「オンライン服薬指導ができなかったのは店舗のせいか、Amazonのせいかもわからない」とも。とりあえず660円は諦めて、薬を持ってとぼとぼと家路につきました。660円返金されるも「薬局のミスだったのか、Amazonの問題だったのかわからない」660円（吉野家の牛丼並盛とお新香が買えます）をどうしても取り返したい考えた私は、家に着いてからパソコンでAmazonファーマシーのカスタマーサービスの電話番号（通常のショッピングとは別の窓口でした）を探し出し、電話をかけて担当者に起こった事柄を説明しました。しかし、おそらくバイトであろう担当者にいくら説明しても明快な答えが返ってきません。挙句の果て、「上の者と協議して来週、またかけ直す」と言われました。金曜だったので月曜まで待て、ということのようでした。翌週月曜、その担当者から電話がかかってきましたが、再度起こった事柄や店舗名をヒアリングするだけで、660円返金されるかどうかの答えは得られず、またまた「再度連絡する」と伝えられたのみでした。事態が動いたのはその3日後です。今度は薬を受け取ったウエルシア薬局の店舗から電話がかかって来ました。「660円を店舗で返金するので来て欲しい」とのことでした。というわけで、Amazonファーマシーにぼられそうになった660円は無事返ってきました。ウエルシア薬局の薬剤師に聞くと、相変わらず原因は不明で、「薬局のミスだったのかAmazonのシステムの問題だったのかまだわからない」とのことでした。660円の返金はAmazonとウエルシア本部のやり取りで決まったようです。当日に薬を受け取れない点は大きなネックというわけで、カスタマーハラスメントを起こしそうになるくらいイラついたAmazonファーマシーの「660円返金問題」ですが、システムの未完成ぶりと、カスタマーサービスの脆弱ぶり（電話対応にあたる人が事業内容を十分理解していない）を実感した次第です。メディアなどは、Amazon自体は医薬品在庫や店舗、薬剤師を持たないこのシステムをほめそやしますが、実際に利用してみると、利用者が当日に薬を受け取れない点は大きなネックだと感じます。風邪などで今すぐ熱を下げたいときなどは、翌日の薬剤到着まで待つのはつらいでしょう。一方、いつも飲んでいる生活習慣病の薬剤を配送してもらったり、リフィル処方で活用したりする分にはいいかもしれません。8月21日付日本経済新聞は「『Amazon処方薬」が問う医療DXの遅れ』と題する社説を掲載、「サービスの利用に必要な電子処方箋の発行に応じる病院や診療所はまだわずか」だとして、調剤業務のデジタルトランスフォーメーション（DX）化のためにも「電子処方箋が医療のデジタル対応の基幹機能の一つであることを考えれば、期限を区切って処方箋を紙から電子に全面移行することも検討すべきだ」と書いていますが、並行してデリバリーの部分、薬の配送の効率化・迅速化も進めるべきでしょう。「医療機関から自宅に帰ったら薬がすぐ届く」というのが一つの理想像Uberのように薬も即時配送が実現すれば、電子処方箋やAmazonファーマシーの業態もそこそこ普及していくのではないでしょうか。「医療機関から自宅に帰ったら薬がすぐ届く」というのが一つの理想像だと思います。そのためには、服薬指導の効率化も検討する必要がありそうです。「服薬指導なんて、薬剤情報提供書を渡すだけで実質何もしていないのだから、本当に必要な時以外は“なし”にしてもいいのに」という意見を述べる人もいます（「第126回　アマゾン処方薬ネット販売と零売薬局、デジタルとアナログ、その落差と共通点（前編）」参照）。その部分にも思い切ってメスを入れてこそ、真の調剤業務のDXが実現するのはないかと思います。

　過去20年間の生活習慣の変化により、若者ががんの危険因子にさらされる機会が増えている可能性があるが、データベースによる研究報告はない。今回、イタリア・Institute of Biochemistry and Cell Biology, National Council of ResearchのAlessandro Cavazzani氏らが、米国・国立がん研究所のがん登録データベース（SEER22）を用いて、部位別のがん罹患率の2000～20年の傾向を調べたところ、18～26歳の女性における膵がん罹患率の平均年変化率が最も高く、年に10％近く増加していた。BMC Medicine誌2024年9月4日号に掲載。　本研究では、SEER22から2000～20年のがん罹患データ（1,018万3,928例）を収集し、膵がん、胃がん、肺/気管支がん、脳/その他の神経系のがん、骨髄腫、大腸がん、悪性黒色腫、子宮頸がん、卵巣がん、乳がん、前立腺がん、精巣がんの罹患率の平均年変化率を、性別・年代別（18～34歳、35～54歳、55歳以上）に算出した。さらに18～34歳を18～26歳および27～34歳に分けて算出した。　主な結果は以下のとおり。・すべてのがんの中で18～34歳の女性の膵がん罹患率の平均年変化率が6.22％（95％信頼区間[CI]：5.2～7.24、p＜0.0001）と最も高かった。・胃がん、多発性骨髄腫、大腸がんにおいても、18～34歳の女性が最も高かった。・18～34歳の年代を18～26歳と27～34歳に分けて算出すると、18～26歳における膵がん罹患率の平均年変化率は、女性が9.37％（95％CI：7.36～11.41、p＜0.0001）と、男性の4.43％（95％CI：2.36～6.53、p＜0.0001）に比べて2倍以上だった。27～34歳の女性（4.46％、95％CI：3.62～5.31、p＜0.0001）は男性と同様だった。　著者らは、「致死率の高いがんにおける新たなリスク集団を知ることは、早期発見と効果的な疾患管理のためにきわめて重要」としている。

　左室駆出率が軽度低下の心不全（HFmrEF）または保たれた心不全（HFpEF）患者の治療において、プラセボと比較して非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬フィネレノンは、総心不全増悪イベントと心血管系の原因による死亡の複合アウトカムの発生を有意に抑制し、高カリウム血症のリスクが高いものの低カリウム血症のリスクは低いことが、米国・ブリガム&ウィメンズ病院のScott D. Solomon氏らFINEARTS-HF Committees and Investigatorsが実施した「FINEARTS-HF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年9月1日号に掲載された。国際的な無作為化イベント主導型試験　FINEARTS-HF試験は、日本を含む37ヵ国654施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照イベント主導型試験であり、2020年9月～2023年1月に参加者のスクリーニングを行った（Bayerの助成を受けた）。　年齢40歳以上、症状を伴う心不全で、左室駆出率が40％以上の患者6,001例を登録した。通常治療に加え、フィネレノン（ベースラインの推算糸球体濾過量に応じて最大用量20mgまたは40mg、1日1回）を投与する群に3,003例（平均［±SD］年齢71.9［±9.6］歳、女性45.1％）、プラセボ群に2,998例（72.0［±9.7］歳、45.9％）を無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、総心不全増悪イベント（心不全による予期せぬ初回または再入院、あるいは緊急受診と定義）と心血管系の原因による死亡の複合とした。総心不全増悪イベント数も有意に少ない　ベースラインにおける全体の平均（±SD）左室駆出率は53（±8）％で、69.1％がNYHA心機能分類クラスIIであった。84.9％がβ遮断薬、35.9％がACE阻害薬、35.0％がARB、8.5％がARNI、13.6％がSGLT2阻害薬の投与を受けていた。　追跡期間中央値32ヵ月の時点で、主要アウトカムのイベントは、フィネレノン群で3,003例中624例に1,083件、プラセボ群で2,998例中719例に1,283件発生し、率比は0.84（95％信頼区間[CI]：0.74～0.95）とフィネレノン群で有意に良好であった（p＝0.007）。　心不全増悪イベントの総数は、フィネレノン群が842件、プラセボ群は1,024件であり、率比は0.82（95％CI：0.71～0.94）とフィネレノン群で有意に少なかった（p＝0.006）。また、心血管系の原因で死亡した患者の割合は、フィネレノン群8.1％、プラセボ群8.7％であった（ハザード比[HR]：0.93、95％CI：0.78～1.11）。0.5％で入院に至った高カリウム血症が発現　重篤な有害事象はフィネレノン群で1,157例（38.7％）、プラセボ群で1,213例（40.5％）に発現した。また、死亡に至った高カリウム血症のエピソードはなく、入院に至った高カリウム血症はフィネレノン群で16例（0.5％）、プラセボ群で6例（0.2％）であった。低カリウム血症は、プラセボ群に比べフィネレノン群で少なかった。　6ヵ月時の平均収縮期血圧は、プラセボ群に比べフィネレノン群で低かったが（群間差：－3.4mmHg、95％CI：－4.2～－2.6）、1ヵ月時の血圧の変化で補正しても、主要アウトカムに関して観察された治療効果は減弱しなかった。　著者は、「フィネレノンは、患者報告による健康状態（カンザスシティ心筋症質問票［KCCQ］総症状スコア）の改善に関して中等度の有益性をもたらしたが、NYHA心機能分類クラスや腎複合アウトカムのリスクを改善しなかった」とし、「ベースラインでSGLT2阻害薬（この患者集団においてガイドラインで強く推奨されている唯一の治療薬）を使用していた患者の主要アウトカムの結果が、使用していなかった患者と同程度であったことは重要である」としている。

　Meiji Seikaファルマは9月13日のプレスリリースにて、同社の新型コロナウイルス感染症に対するオミクロン株JN.1系統に対応した次世代mRNA（レプリコン）「コスタイベ筋注用」について、製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表した。　同社は、2024年5月29日に開催された「第2回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会季節性インフルエンザワクチン及び新型コロナワクチンの製造株について検討する小委員会」にて、2024/25シーズン向けの新型コロナワクチンの抗原構成がJN.1系統に取りまとめられたことを受け、同年5月31日に本剤のJN.1系統に対応したワクチンの日本における一部変更承認申請を行った。　本剤は、新規のmRNA技術を使用した次世代mRNAワクチンであり、既承認mRNAワクチンよりも少ない有効成分量で高い中和抗体価を示し、その抗体価が長く維持されることを特徴としている。　また、忍容性も高く、安全性については既承認mRNAワクチンと同様であり、有害事象の多くが軽度または中等度であることが国内外の臨床試験で示されている。　本剤は、年1回の定期接種に適したプロファイルを有すると考えられ、とくにリスクの高い高齢者に、新型コロナウイルス感染症の予防における新たな選択肢を提供すると期待されている。　同社は、本剤を2024/25シーズンに1バイアル（16回接種分）のJN.1系統対応ワクチンとして、近日中に供給を開始する予定。

　脳転移の有無を問わず、前治療歴のあるHER2陽性（+）の転移を有する乳がん患者を対象とした第IIIb/IV相DESTINY-Breast12試験の結果、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）は脳転移を伴う患者で全身および中枢神経系における良好な抗腫瘍活性を示し、その活性は持続的であったことを、米国・ダナファーバーがん研究所のNancy U. Lin氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）で発表し、Nature Medicine誌オンライン版2024年9月13日号に同時掲載された。　これまで、T-DXdのDESTINY-Breast01、02、03試験において、ベースライン時に脳転移があるHER2+乳がん患者の探索的プール解析の結果、既治療で安定した脳転移患者および未治療で活動性の脳転移患者で高い頭蓋内奏効率（ORR）が得られたことが報告されている。DESTINY-Breast12試験は、ベースライン時に脳転移がある患者とない患者の2つの別々のコホートによって、脳転移の有無を問わずにT-DXdの有効性と安全性を前向きに評価した非比較研究である。対象は、抗HER2療法の前治療歴があるHER2+の転移乳がん患者であった。脳転移を有するHER2+の転移乳がん患者を含めたT-DXdの前向き研究としては最大規模となる。最終データカットオフは2024年2月8日。　主な結果は以下のとおり。コホート1（脳転移例）・既治療で安定状態、または即時の局所治療を必要としない活動性（未治療、既治療/増悪）の脳転移を有するHER2+の転移乳がん患者263例に、T-DXd 5.4mg/kgを3週ごとに投与した。データカットオフ時点の追跡期間中央値は15.4（範囲：0.1～33.0）ヵ月であった。・年齢中央値は52（範囲：28～86）歳、HR+が62.7％、測定可能な病変が75.3％であった。転移に対する前治療のライン数中央値は1.0（範囲：0～4）で0ラインが7.6％、1ラインが50.2％、2ラインが41.4％、≧3ラインが0.8％であった。頭蓋内放射線治療歴のある患者において、最後の頭蓋内放射線治療から治療開始までの期間の中央値は164日であった。・コホート1の主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）中央値は17.3ヵ月（95％信頼区間[CI]：13.7～22.1）であった。12ヵ月PFS率は全体が61.6％（54.9～67.6）、安定状態群が62.9％（54.0～70.5）、活動性群が59.6％（49.0～68.7）であった。活動性群のうち、未治療群は47.0％（29.6～62.7）、既治療/増悪群が66.7％（53.4～76.9）であった。・12ヵ月中枢神経系PFS率は58.9％（95％CI：51.9～65.3）であった。安定状態群（57.8％［48.2～66.1］）と活動性群（60.1％［49.2～69.4］）は同等であった。・ORRは51.7％（95％CI：45.7～57.8）で、完全奏効（CR）は4.2％、部分奏効（PR）は47.5％であった。安定状態群のORRは49.7％（41.9～57.5）、活動性群のORRは54.7％（45.2～64.2）であった。・中枢神経系ORRは、全体が71.7％（95％CI：64.2～79.3）、安定状態群が79.2％（70.2～88.3）、活動性群が62.3％（50.1～74.5）であった。活動性群のうち、未治療群は82.6％（67.1～98.1）、既治療/増悪群は50.0％（34.1～65.9）であった。・12ヵ月全生存（OS）率は90.3％（95％CI：85.9～93.4）であった。・Grade3以上の有害事象は51.0％に発現した。治験責任医師が報告した間質性肺疾患/肺臓炎は16％（うちGrade3以上が3.0％）であった。コホート2（非脳転移例）・脳転移を有さないHER2+の転移乳がん患者241例に、T-DXd 5.4mg/kgを3週ごとに投与した。データカットオフ時点の追跡期間中央値は16.1（範囲：0.8～28.4）ヵ月であった。・年齢中央値は54（範囲：24～87）歳、HR+が62.2％、測定可能な病変が89.2％であった。転移に対する前治療のライン数中央値は1.0（範囲：0～4）で0ラインが7.5％、1ラインが51.5％、2ラインが39.8％、≧3ラインが1.2％であった。・コホート2の主要評価項目であるORRは62.7％（95％CI：56.5～68.8）で、CRが9.5％、PRが53.1％であった。・12ヵ月OS率は90.6％（95％CI：86.0～93.8）であった。・Grade3以上の有害事象は49.0％に発現した。治験責任医師が報告した間質性肺疾患/肺臓炎は12.9％（うちGrade3以上が1.2％）であった。

　限局型小細胞肺がん（LD-SCLC）患者を対象とした国際共同第III相無作為化比較試験「ADRIATIC試験」の第1回中間解析において、同時化学放射線療法（cCRT）後のデュルバルマブ地固め療法が全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）を有意に改善したことが報告されている1）。本試験では、予防的頭蓋照射（PCI）の有無は問わず、cCRT時の放射線照射の回数も1日1回と1日2回が許容されていた。そこで、それらの違いによるOS・PFSへの影響を検討するサブグループ解析（post hoc解析）が実施された。本結果は、オランダ・アムステルダム大学のSuresh Senan氏によって欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）で発表された。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：I～III期（I/II期は外科手術不能の患者）でPS0/1のLD-SCLC患者のうち、cCRT後に病勢進行が認められなかった患者730例（PCIの有無は問わない）・試験群1（デュルバルマブ群）：デュルバルマブ（1,500mg、cCRT後1～42日目に開始して4週ごと）を最長24ヵ月　264例・試験群2（デュルバルマブ＋トレメリムマブ群）：デュルバルマブ（同上）＋トレメリムマブ（75mg、cCRT後1～42日目に開始して4週ごと）を最長24ヵ月　200例・対照群（プラセボ群）：プラセボ　266例・評価項目：［主要評価項目］OS、RECIST v1.1に基づく盲検下独立中央判定（BICR）によるPFS（いずれもデュルバルマブ群vs.プラセボ群）［副次評価項目］OS、RECIST v1.1に基づくBICRによるPFS（いずれもデュルバルマブ＋トレメリムマブ群vs.プラセボ群）、安全性など　今回は、デュルバルマブ群とプラセボ群のOS・PFSのサブグループ解析の結果が報告された。報告された主な結果は以下のとおり。・PCIを受けたのはデュルバルマブ群54％、プラセボ群54％であった。cCRT時のプラチナ製剤は、シスプラチンがそれぞれ66％、67％、カルボプラチンがそれぞれ34％、33％であった。放射線照射の回数は、1日1回がそれぞれ73.9％、70.3％、1日2回がそれぞれ26.1％、29.7％であった。・PCIの有無別にみたサブグループ解析において、OSとPFSに関するデュルバルマブ群のベネフィットはいずれのサブグループでも同様であった。各群のOS・PFS中央値（調整ハザード比[aHR]、95％信頼区間[CI]）は以下のとおり。　【OS】　PCIあり：未到達vs.42.5ヵ月（aHR：0.72、95％CI：0.50～1.03）　PCIなし：37.3ヵ月vs.24.1ヵ月（aHR：0.73、95％CI：0.52～1.02）　ITT集団：55.9ヵ月vs.33.4ヵ月（HR：0.73、95％CI：0.57～0.93）　【PFS】　PCIあり：28.2ヵ月vs.13.0ヵ月（aHR：0.72、95％CI：0.52～0.99）　PCIなし：9.1ヵ月vs.7.4ヵ月（aHR：0.84、95％CI：0.61～1.15）　ITT集団：16.6ヵ月vs.9.2ヵ月（HR：0.76、95％CI：0.61～0.95）・cCRT時のプラチナ製剤別にみたサブグループ解析において、OSとPFSに関するデュルバルマブ群のベネフィットは、シスプラチンを用いた集団で小さい傾向にあったが、用いたプラチナ製剤による有意な交互作用は認められなかった。各群のOS・PFS中央値（aHR、95％CI）は以下のとおり。　【OS】　シスプラチン：41.9ヵ月vs.34.3ヵ月（aHR：0.81、95％CI：0.60～1.08）　カルボプラチン：未到達vs.33.4ヵ月（aHR：0.55、95％CI：0.35～0.87）　ITT集団：55.9ヵ月vs.33.4ヵ月（HR：0.73、95％CI：0.57～0.93）　【PFS】　シスプラチン：11.4ヵ月vs.9.7ヵ月（aHR：0.89、95％CI：0.67～1.17）　カルボプラチン：27.9ヵ月vs.9.2ヵ月（aHR：0.60、95％CI：0.40～0.88）　ITT集団：16.6ヵ月vs.9.2ヵ月（HR：0.76、95％CI：0.61～0.95）・放射線照射の回数別にみたサブグループ解析において、OSとPFSに関するデュルバルマブ群のベネフィットはいずれのサブグループでも同様であった。各群のOS・PFS中央値（aHR、95％CI）は以下のとおり。　【OS】　1日1回：41.9ヵ月vs.26.1ヵ月（aHR：0.73、95％CI：0.55～0.96）　1日2回：未到達vs.44.8ヵ月（aHR：0.71、95％CI：0.42～1.18）　ITT集団：55.9ヵ月vs.33.4ヵ月（HR：0.73、95％CI：0.57～0.93）　【PFS】　1日1回：11.4ヵ月vs.7.8ヵ月（aHR：0.79、95％CI：0.61～1.03）　1日2回：38.7ヵ月vs.14.3ヵ月（aHR：0.73、95％CI：0.46～1.14）　ITT集団：16.6ヵ月vs.9.2ヵ月（HR：0.76、95％CI：0.61～0.95）・Grade3/4の有害事象の発現率は、PCIありのサブグループがPCIなしのサブグループよりも高く、同様にカルボプラチンを用いたサブグループがシスプラチンを用いたサブグループよりも高かった。デュルバルマブの中止に至った有害事象の発現率は、いずれのサブグループでも同様であった。　Senan氏は、本結果について「LD-SCLC患者において、cCRT後のデュルバルマブによる地固め療法は新たな標準治療となることを支持するものである」とまとめた。

　脳卒中のリスクを有する心房細動患者の治療では、活性化凝固第Xa因子阻害薬アピキサバンと比較して活性化凝固第XI（XIa）因子阻害薬asundexianは、試験が早期中止となるまでの期間において、大出血イベントは少ないものの、有効性の主要エンドポイントである脳卒中または全身性塞栓症の発生率が高いことが、米国・デューク大学医学校のJonathan P. Piccini氏らOCEANIC-AF Steering Committee and Investigatorsが実施した「OCEANIC-AF試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2024年9月1日号で報告された。早期中止となった国際的ダブルダミー無作為化第III相試験　OCEANIC-AF試験は、日本を含む38ヵ国1,035施設で実施した二重盲検ダブルダミー無作為化実薬対照第III相試験であり、2022年12月～2023年11月に参加者を登録した（Bayerの助成を受けた）。　年齢18歳以上、経口抗凝固薬が適応の心房細動と診断され、CHA2DS2-VAScスコア（範囲：0～9点、点数が高いほど脳卒中のリスクが大きい）により脳卒中のリスクが高い（男性：3点以上、女性：4点以上）と判定された患者を対象とした。　被験者を、プラセボとともにasundexian（50mg、1日1回）またはアピキサバンを経口投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要エンドポイントは、脳卒中または全身性塞栓症の予防において、asundexianがアピキサバンに対して少なくとも非劣性であるか否かを判定することとした。　脳卒中または全身性塞栓症のイベントがasundexian群で多いことから、2023年11月19日、独立データ監視委員会の勧告を受けて試験は早期中止となった。心血管系の原因による死亡、全死因死亡には差がない　1万4,810例を登録し、asundexian群に7,415例、アピキサバン群に7,395例を割り付けた。ベースラインの全体の平均（±SD）年齢は73.9（±7.7）歳、35.2％が女性であった。また、18.6％が慢性腎臓病で、18.2％が脳卒中または一過性脳虚血発作の既往を有し、平均CHA2DS2-VAScスコアは4.3（±1.3）点だった。追跡期間中央値は155日。　脳卒中または全身性塞栓症は、asundexian群が98例（1.3％）で発生し、アピキサバン群の26例（0.4％）に比べて多かった（ハザード比[HR]：3.79、95％信頼区間[CI]：2.46～5.83）。　心血管系の原因による死亡（asundexian群0.6％ vs.アピキサバン群0.6％、HR：1.09［95％CI：0.72～1.64］）および全死因死亡（0.8％ vs.1.0％、0.84［0.60～1.19］）の発現頻度は、両群間に差を認めなかった。大出血は少ない　安全性の主要エンドポイントである大出血（ISTH基準）は、アピキサバン群が53例（0.7％）で発生したのに対し、asundexian群は17例（0.2％）と少なかった（HR：0.32、95％CI：0.18～0.55）。また、大出血または臨床的に重要な非大出血（ISTH基準）は、アピキサバン群の188例（2.6％）に比べ、asundexian群は83例（1.1％）と低値を示した（0.44、0.34～0.57）。　追跡終了までに、asundexian群で73例（1.0％）、アピキサバン群で85例（1.2％）が死亡した。有害事象は、それぞれ34.9％および34.9％で発現し、試験薬の投与中止に至った有害事象の割合は、2.0％および1.6％だった。　著者は、「asundexian群で出血イベントが少なかった理由は不明である。併存疾患や脳卒中のリスク因子を考慮すると、脳卒中または全身性塞栓症の発生率が、とくにアピキサバン群で予想よりも低かった」とし、「より高用量で第XIa因子の阻害の程度が高い場合に、どのような結果が得られるかは不明である。心房細動において第XIa因子阻害の概念が脳卒中予防の選択肢となり得るかを明らかにするには、さらなる研究を要する」と述べている。

　統合失調症患者に対する抗精神病薬治療は、死亡率の低下に寄与しているが、抗精神病薬の治療アドヒアランスが低いことは問題である。長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬を用いると、この問題を部分的に対処可能であると考えられるが、経口抗精神病薬と比較した全死亡率への影響は不明である。スペイン・バスルト大学のClaudia Aymerich氏らは、LAI抗精神病薬治療を行っている患者における全死亡率、自殺死亡率、非自殺死亡率について、経口抗精神病薬治療を行った場合との比較を行った。Molecular Psychiatry誌オンライン版2024年8月22日号の報告。　経口抗精神病薬と比較したLAI抗精神病薬による治療を行っている患者における全死亡率、自殺死亡率、非自殺死亡率のオッズ比（OR）を分析するため、ランダム効果メタ解析を実施した。個々のLAI抗精神病薬およびプールされたLAI抗精神病薬とプールされた経口抗精神病薬との比較を行い、分析した。感度分析は、研究デザイン、設定、スポンサードについて実施した。性別、年齢、抗精神病薬投与量、人種について、メタ回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・17件、1万2,042例（経口群：5,795例、LAI群：6,247例）を対象に含めた。・LAI群は、経口群よりも、全死亡リスクが低かった（OR：0.79、95％CI：0.66～0.95）。・LAIと経口抗精神病薬を比較した研究のみを対象とした場合、全死亡率（OR：0.79、95％CI：0.66～0.95、p＜0.01）、非自殺死亡率（OR：0.77、95％CI：0.63～0.94、p＝0.01）については、統計学的に有意な差が認められたが、自殺死亡率（OR：0.86、95％CI：0.59～1.26、p＝0.44）については有意な差が認められなかった。・LAI抗精神病薬による死亡率低下は、初回エピソード患者において、慢性期患者と比較し、より顕著であった（OR：0.79、95％CI：0.66～0.95）。・個々のLAIにおいては、プールされたすべての経口抗精神病薬と比較し、統計学的に有意な差は認められなかった。　著者らは「LAI抗精神病薬は、経口抗精神病薬と比較し、統合失調症患者の全死亡率、非自殺死亡率の低下に寄与することが示唆された。この違いは、投薬や医療サービスに対するアドヒアランスが影響していると考えられる」とし、「可能な限り、初回エピソードからLAI抗精神病薬の使用を検討する必要がある」とまとめている。

　チロシンキナーゼ2（TYK2）に高い選択性を示すアロステリック阻害薬zasocitinib（TAK-279）は、尋常性乾癬の新たな経口治療薬として有望であることが示された。米国・カリフォルニア大学のApril W. Armstrong氏らが、海外第IIb相二重盲検無作為化比較試験の結果を報告した。本試験において、1日1回5mg以上のzasocitinibはプラセボと比較して、12週間にわたり良好な皮膚症状の改善が認められた。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年8月21日号掲載の報告。　研究グループは、中等症～重症の尋常性乾癬患者を対象としてzasocitinibの有効性、安全性および忍容性を評価することを目的に、2021年8月11日～2022年9月12日の期間に米国47施設とカナダ8施設で試験を実施した。　本試験は、12週間の治療期間と4週間のフォローアップ期間で構成された。適格基準は、18～70歳、Psoriasis Area and Severity Index（PASI）スコア12以上、Physician’s Global Assessmentスコア3以上、尋常性乾癬の皮疹面積が体表面積（BSA）の10％以上などであった。　被験者を1日1回zasocitinib 2mg、同5mg、同15mg、同30mgまたはプラセボを投与する群へ無作為に均等に割り付け、12週間投与した。　主要有効性エンドポイントは、12週時点におけるPASI 75（ベースラインから75％以上改善）達成率とした。副次有効性エンドポイントは、PASI 90（ベースラインから90％以上改善）達成率、PASI 100（PASIスコア0）達成率などとした。安全性エンドポイントは試験治療下における有害事象（TEAE）、重篤な有害事象（SAE）、臨床検査値などとした。　主な結果は以下のとおり。・287例が無作為化され、259例（平均年齢47［SD 13］歳、女性82例［32％］）が少なくとも1回以上の試験薬の投与を受けた。・12週時点におけるPASI 75達成率は、zasocitinib 2mg群18％（9例）、同5mg群44％（23例）、同15mg群68％（36例）、同30mg群67％（35例）、プラセボ群6％（3例）であった。・PASI 90達成率は、zasocitinib 2mg群8％（4例）、同5mg群21％（11例）、同15mg群45％（24例）、同30mg群46％（24例）、プラセボ群0％であり、PASI 75と同様の用量反応性がみられた。・PASI 100達成率は、zasocitinib 2mg群2％（1例）、同5mg群10％（5例）、同15mg群15％（8例）、同30mg群33％（17例）、プラセボ群0％であり、用量が多いほど達成率が高かった。・TEAEはプラセボ群の44％（23例）に発現し、zasocitinibの4用量群では53％（15mg群の28例）～62％（2mg群の31例）に発現した。TEAEの発現率に用量反応性はなかった。SAEはzasocitinib 15mg群の1例のみに2件みられたが、治療薬との関連はないと判断された。臨床検査値に臨床的に意味のある経時的変化はみられなかった。

　大動脈弁狭窄症に対する治療として、経カテーテル治療であるTAVIは急速に普及している。TAVIを受ける高齢者は、脳卒中リスクの高い心房細動など抗凝固薬を必要としている病態が多い。服用している抗凝固薬をTAVI時に継続するか、中止するか。TAVIの手術としての側面に注目すれば中止して出血イベントリスクを下げたほうがよいように見え、TAVIの人工弁の血栓性に注目すれば抗凝固薬を続けたほうがよいように思える。結果をまったく予測できない仮説に対するランダム化比較試験として、本研究はきわめて興味深い。858例を抗凝固薬中止と継続にランダム化した。オープンラベルであるが、ランダム化比較試験としての価値が高いと思う。仮説検証試験としては30日までの血栓性・出血性を複合したエンドポイントを用いた。　複合エンドポイントでは両群間に差異がなかった。血栓性イベント、出血性イベントとして分けて解析しても両群に統計学的には差異はなかった。症例数が多くないため血栓イベントと出血イベントの比較は難しいが、血栓イベント数に比較すると出血イベント数が多く、出血イベント数は抗凝固薬継続群で多かった。結果は臨床的感覚と合致していた。試験の結果では差異がないが、抗凝固薬継続群では30日以内の出血に対する配慮が必要である。

第148回　英語で「最後の生理はいつですか」は？《例文1》My period started on Wednesday.（水曜日に生理が始まりました）《例文2》I have bad cramps during my periods.（私は生理中にひどい痛みがあります）《解説》女性への問診では、しばしば最終月経を聞く必要が出てきます。月経は英語で“menstruation”といいます。日本語でも「月経」より「生理」という言葉がより一般的に使われるように、英語でも“menstruation”よりも“period”という言い方がよく使われます。これは“menstrual period”という言葉を省略したものです。この“period”という単語を使って、“Are your periods regular?”（生理は定期的に来ますか？）や、“Do you bleed in between your periods?”（生理と生理の間に出血はありますか？）というような問診もできます。また、筋肉が激しく収縮することによって生じるようなズキズキとした痛みを“cramp”といい、生理痛は“cramps”や“menstrual cramps”と表現します。講師紹介

わが国初のダニ媒介性脳炎予防ワクチン「タイコバック水性懸濁筋注」今回は、組織培養不活化ダニ媒介性脳炎ワクチン（商品名：タイコバック水性懸濁筋注0.5mL/小児用水性懸濁筋注0.25mL、製造販売元：ファイザー）を紹介します。本剤はわが国初のダニ媒介性脳炎の予防ワクチンであり、致死的な経過および後遺症の予防が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、ダニ媒介性脳炎の予防の適応で、2024年3月26日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞初回免疫の場合、16歳以上には1回0.5mL、1歳以上16歳未満には1回0.25mLを3回、筋肉内に接種します。2回目接種は1回目接種の1～3ヵ月後、3回目接種は2回目接種の5～12ヵ月後に接種します。免疫の賦与を急ぐ場合には、2回目接種を1回目接種の2週間後に行うことができます。追加免疫の場合、16歳以上には1回0.5mL、1歳以上16歳未満には1回0.25mLを筋肉内に接種します。＜安全性（0.5mL製剤の場合）＞重大な副反応として、ショック、アナフィラキシー、多発性硬化症、急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群、脊髄炎、横断性脊髄炎、脳炎（いずれも頻度不明）があります。その他の頻度の高い副反応として、注射部位疼痛（35.0％）、下痢（10％以上）があります。10％未満の副反応には、注射部位出血、注射部位腫脹などの局所症状、上気道感染、浮動性・回転性めまい、悪心、嘔吐、腹痛、皮膚そう痒症、発疹などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、ダニ媒介性脳炎を予防するためのワクチンです。2.ワクチン接種したすべての人で、ダニ媒介性脳炎ウイルスへの感染が完全に予防されるわけではありません。マダニに咬まれるリスクが高い環境下では、虫よけ剤の使用や皮膚の露出を少なくするなど、基本的な感染リスク低減対策をとってください。3.接種は、3回の接種を行う「初回免疫」と必要に応じて接種を行う「追加免疫」があります。初回免疫1回目の接種のみでは、発症の予防を期待することはできません。4.ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、医師の監視下で接種を行います。接種後、少なくとも15分間は座って安静にしてください。＜ここがポイント！＞ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis：TBE）は、TBEウイルスを保有するマダニに咬まれることで感染・発症します。TBEは重度の急性臨床経過をたどり、日本に多い極東亜型ウイルスの感染では、7～14日の潜伏期間後に頭痛、発熱、悪心、嘔吐が現れ、進行すると精神錯乱や昏睡、痙攣などの脳炎症状が生じることがあります。致死率は20％以上で、生存者であっても30～40％に後遺症が残るとされています。TBEに対する抗ウイルス治療はなく、対症療法が中心となります。本剤はTBEを予防するためのワクチンで、TBEリスク地域でレクリエーションや農業・林業などの野外活動でマダニに咬まれるリスクがある人に接種が推奨されます。ただし、接種したすべての人で感染が予防されるわけではないので、マダニに咬まれるリスクが高い場合には、虫よけ剤の塗布や防護服の着用または皮膚露出を避けるなど、感染リスク低減のための基本的な対策が重要です。本剤は、TBEウイルスをSPF発育鶏卵から採取したニワトリ胚初代培養細胞で増殖させ、得られたウイルスをホルムアルデヒドで不活化した後、精製し、安定剤およびアジュバント（水酸化アルミニウム懸濁液）を加えたものです。TBEウイルスに感染歴のない日本人健康成人および健康小児を対象とした国内第III相試験（B9371039試験：初回免疫）において、本剤を3回接種した4週間後にTBEウイルス中和抗体陽性率は成人および小児とも90％以上に達しました。また、追加免疫における海外第IV相試験（223試験）や免疫持続性における海外第IV相試験（690701試験、691101［B9371010］試験）で本剤の有効性が確認されています。なお、ダニ媒介性脳炎ワクチンは、医療上の必要性が高いワクチンとして厚生労働省からの要請を受けて開発されました。

山口 敏史 氏（化学療法センター　センター長）由上 博喜 氏（化学療法センター　助教）松尾 奈々子 氏（化学療法センター　助教）亀石 眞 氏（化学療法センター　レジデント）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴化学療法センターではあらゆるがん種の外来化学療法を実施・管理をしています。スタッフは化学療法チームと緩和ケアチームで構成され、常に連携してがん診療を行っています。化学療法チームは主に消化器がんを診療しており、標準治療のみならず新規薬剤による国際共同治験や臨床試験、ゲノム医療を実施しています。また、若手の育成の一環で国立がん研究センター中央・東病院、愛知県立がんセンターにおける研修が可能であり、これまで多くの先生が国内のトップオンコロジストや著名な緩和ケア医の薫陶を受けて帰局され活躍しています。医師の育成方針化学療法センターは消化器内科医局との連携が強く、腫瘍内科のみでは習得が難しい消化器疾患の管理や内視鏡など、消化器腫瘍を治療していくうえで必要不可欠な知識や技術を取得することが可能です。腫瘍内科と消化器内科の両輪で活躍することが可能であり、将来のライフプランに合わせて成長することができます。さらにセンター業務は化学療法や緩和ケアに専念することができる環境です。当センターは「がん患者のために」をスローガンに化学療法から緩和ケアに至るまで全人的ながん医療を提供できる医師の育成を目指しています。力を入れている治療/研究テーマ私たちの施設は、JCOGなどの臨床研究グループに所属し、消化器がんを対象とした臨床試験や治験に積極的に参加しており、実地診療や試験治療の中から、患者さんに最適な治療法を提供できるよう努めています。また、がん治療のエビデンス創出のため、企業に臨床試験を提案し、より良い治療を患者さんに届けることを目指しています。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力私たちは、消化器内科の一部門としてがん治療を担当しています。腹腔内の原発不明がんなども診療しており、がん診療を幅広く行っています。また、消化器内科に所属しているため、医局内の連携がスムーズで、内視鏡治療が必要な際も迅速に対応できる体制が整っています。消化器内科という比較的大所帯の医局に所属していることもあり、多くの同僚と連携しながら診療に取り組める点が大きな魅力です。医学生/初期研修医へのメッセージがん診療は、治療開発が著しく進展している分野であり、多くの患者さんの生活を支えるやりがいがある仕事です。私たちの医局では、最先端の治療を学びつつ、実践的な経験を積むことができます。また、患者さんにとって最善の治療方針をチームで相談し決定する過程を通じて、多職種との協力を学ぶ機会も豊富です。がん治療に興味がある方、ぜひご連絡ください。国際学会にも参加、発表もこれまでの経歴初期研修中にがん治療に携わりたいと考えるようになり、幅広く消化器内科の経験が積める第II内科に入局しました。市中病院も含め6年間研鑽を積み、多くのがん患者さんと向き合う中で緩和ケアを学びたいという思いを持ち、現在は院内の緩和ケアチームで修練を積んでいます。同医局を選んだ理由化学療法センターでは、臨床と並行して日常的にクリニカル・クエスチョンを研究に結びつけ、医療の発展に貢献しています。そうした環境と密接に連携している当院の緩和ケアチームで学びたいと思いました。また、当医局では、専門分野を選んだ後も内視鏡を含む多様な働き方が可能であり、女性医師も多く、ロールモデルを見つけやすい点も魅力です。今後のキャリアプラン消化器関連の専門医取得後、現在は大学院生として学位取得を目指し先生方のご指導のもと臨床研究・論文作成にも取り組んでいます。各分野の専門家が集う緩和ケアチームでさらなる力を養い、今後に繋げていきたいと考えています。同医局を選んだ理由私は初期研修修了後、消化器内科に興味を持ちました。当医局は消化管・肝臓・胆膵・化学療法それぞれの専門グループで構成されており、互いが密に連携し、幅広い疾患やその病態に対応できる環境の良さから入局を決意しました。そして消化器内科医としてさまざまな症例を経験し、専門医取得後はとくにがん治療への関心が深まりました。現在学んでいること現在は化学療法グループに所属し、主に消化器がん患者様の病棟管理や、治験患者様の対応、臨床研究などを学んでいます。当グループは、がん薬物療法専門医を持つ多くの指導医が常在しています。目の前の患者様のことでも、クリニカルクエスチョンに関してでも、研究論文の進め方でも、何事も気軽に相談できます。時には疾患別のレクチャーを受けて薬物療法の理解を深める機会にも恵まれています。今後のキャリアプラン今後は論文執筆を進め学位取得を目指すとともに、がんセンター病院への留学を考えており、薬物治療の最前線に携わり将来当医局へ還元にしていくつもりです。大阪医科薬科大学病院　化学療法センター住所〒569-8686　大阪府高槻市大学町2-7問い合わせ先toshifumi.yamaguchi@ompu.ac.jp医局ホームページ化学療法センター大阪医科薬科大学第2内科専門医取得実績のある学会日本臨床腫瘍学会　がん薬物療法専門医日本内科学会　認定医、総合内科専門医日本癌治療認定医機構　癌治療認定医日本臨床腫瘍学会　がん薬物療法専門医日本消化器病学会　消化器病専門医日本内視鏡学会　内視鏡専門医研修プログラムの特徴（1）がん薬物療法専門医の取得とサブスぺシャリティの獲得消化器内科医局へ属することで、内科専門医研修を行うことができ、消化器内科医としての基本的手技や専門医の取得が可能です。がんセンターへの留学や他診療科と連携することで、がん薬物療法専門医や緩和ケア専門医の取得を目指します。（2）学位取得各スタッフが臨床研究指導から学会発表、国内・国際学会、論文作成に至るまでサポートし、学位取得が可能です。（3）国内留学国内の主要なハイボリュームセンターへの研修が可能です。これまで多くのスタッフが国立がんセンターなどで研鑽を積んでいます。

雨天で悪化する頭痛には…以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】40代女性主訴頭痛、嘔吐既往片頭痛、慢性副鼻腔炎病歴12月の雨の日、締めつけられるような頭痛が出現した。頭痛は、左側頭部に徐々に出現し拍動性で嘔気を伴った。起立時や水を飲むとすぐに嘔吐してしまう。頭痛はもともとある片頭痛と同じ性状。2日後、頭痛と嘔吐がひどくなり動けなくなったため救急外来を受診した。現症身長158cm、体重54kg（BMI 22kg/m2）。体温36.1℃、意識清明、血圧158/77mmHg、脈拍62回/分 整、呼吸数16回/分。髄膜刺激症候はなし。神経学的所見を含めて身体所見に特記すべき異常はない。頭部CTで明らかな異常なし。経過受診時「？？？」エキス2包 分1を内服。（解答は本ページ下部をチェック！）30分後頭痛と嘔気が少し軽減した。45分後歩行しても嘔気がせずトイレにいけるようになった。1時間後頭痛がほぼ消失して帰宅した。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】寒がりですか？ 暑がりですか？体の冷えを自覚しますか？のぼせはありませんか？暑がりです。冷えはありません。少しのぼせます。入浴で長くお湯に浸かるのは好きですか？冷房は好きですか？入浴は短いです。冷房は好きです。飲み物は温かい物と冷たい物のどちらを好みますか？のどは渇きませんか？1日どれくらい飲み物を摂っていますか？最近のどが渇いて、冷たい飲み物をよく飲みます。1日1.5L程度です。＜頭痛の誘因を確認＞頭痛はどのようなときに起こりやすいですか？雨降りと頭痛は関係がありますか？頭痛と月経周期に関連はありますか？雨降り前に多い気がします。月経とは関係がありません。雨降り前や台風接近時など体調が悪くなりませんか？体が重だるかったり、頭痛がするので雨の日は嫌いです。＜ほかの随伴症状を確認＞疲れやすいですか？横になりたいほどの倦怠感はありますか？倦怠感はありません。普段は食欲はありますか？食欲はあります。尿は1日に何回でますか？夜間尿はありますか？便秘・下痢はありませんか？最近、尿回数が少なくて1日4～5回でした。夜間尿はありません。便は毎日出ます。下痢もありません。月経は順調ですか？月経痛はひどいですか？月経は定期的で月経痛は軽いです。足はむくみやすいですか？めまいや立ちくらみはありませんか？足が夕方になるとむくみます。めまいはしません。乗り物酔いしやすいですか？水を飲むとお腹でチャプンと音がしませんか？乗り物酔いしやすいです。水を飲むとみぞおちでチャプチャプ音がすることがあります。【診察】顔色はやや紅潮、脈診ではやや浮、強弱中間であった。舌は、暗赤色で腫れぼったく（腫大［しゅだい］）、舌辺縁部に歯痕（しこん）を認め、湿潤した白舌苔が付着しており、舌下静脈の怒張を認めた。腹診では腹力は中等度、心窩部をスナップをきかせて指で叩くとチャプチャプとした音（振水音）を認めた。触診では四肢に明らかな冷えはなく、皮膚はしっとりと汗ばんでいた。カンファレンス今回は、救急外来を受診した頭痛の症例ですね。現代医学的には、一次性頭痛を片頭痛、筋緊張性頭痛、群発頭痛と鑑別しますね。漢方医学的にも頭痛の要因はさまざまだよ。風邪のひき始めに相当する太陽病では、悪寒・発熱に加えて、頭痛が特徴だね。そのため葛根湯（かっこんとう）は肩こりを伴う筋緊張性頭痛に用いることもあるよ。今回も、陰陽、六病位から考えて気血水のどのパラメーターに異常があるか考えていこう。問診では、暑がり、入浴は短い、冷たい飲み物を好む、倦怠感はないなどから、「陽証」です。さらに脈がやや浮で強弱中間、腹力も中等度であることから「虚実間」ですね。陽証・虚実間でよさそうですね。六病位ではどうでしょう？ 陽証は、太陽病・少陽病・陽明病に分類できました。太陽病の特徴である悪寒や発熱はありません。陽明病の特徴である腹満、便秘もみられないので少陽病（第6回「今回のポイント」の項参照）です。よいですね。それでは気血水の異常はどうでしょう？今回は気血水のうち、「水」の異常ではないですか!? 「水」と関連がありそうな所見として、下肢浮腫があります。また、心窩部がチャポチャポする所見や、問診で頭痛が雨降り前に悪化するというところが気になります。現代医学ではあまり注目しないですが…。本症例では「雨降り前に増悪する傾向のある頭痛」が特徴ですね。頭痛のガイドラインでも、片頭痛の誘因として天候の変化や温度差があげられています1）。漢方では雨や低気圧で悪化する症状は水毒（本ページ下部の「今回のポイント」の項参照）です。頭痛やめまいの患者さんに天気との関係を質問すると雨天と関係があるという人がよくいますよ。いままで天気との関係は気にしていませんでした。漢方では症状出現の誘因や様式を考慮することが大切です。一般的に寒くなると悪化する、気温が低くなる明け方に出現するといえば、寒（冷え）の存在を考えます。また、夜間安静時に決まった場所が痛くなる場合は瘀血と考えられます。気の異常は次回勉強しますが、朝がとくに調子が悪い、発作性に症状が出現するなどの特徴があります。面白いですね。これから注意して問診しようと思います。症例に戻りますが、乗り物酔いしやすいことも水毒ですか？乗り物酔いも水毒です。また、水分を飲むわりに尿量や尿回数が少ないことを尿不利（にょうふり）といいます。本症例でも飲水量はおよそ1.5L/日であるのに、尿回数4～5回/日と少なめです。おおよそ1日の尿回数が4～5回以下であれば尿不利を考えるとよいでしょう。排尿に関して、尿量が減少している場合も、多尿であってもどちらも水毒の所見になります。本症例をまとめましょう。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？暑がり、入浴は短い、倦怠感なし冷たい飲み物を好む脈：やや浮→陽証（少陽病）（2）虚実はどうか脈：強弱中間、腹力：中等度→虚実間（3）気血水の異常を考える舌暗赤色、舌下静脈の怒張→瘀血舌の腫大・歯痕、振水音乗り物酔いしやすい下肢浮腫→水毒（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む雨降り前に悪化する頭痛、口渇、自然発汗の傾向、尿不利解答・解説【解答】以上から本症例は、五苓散（ごれいさん）を用いて治療しました。【解説】水毒に対する治療薬を利水剤（りすいざい）といいます。五苓散は最も代表的な利水剤です。五苓散は、桂皮（けいひ）・茯苓（ぶくりょう）・沢瀉（たくしゃ）・猪苓（ちょれい）・朮（じゅつ）の5つの生薬で構成され、このうち桂皮以外は水分代謝を調整する作用がある生薬です。五苓散の3徴として「口渇・自汗（自然発汗の傾向）・尿不利」が挙げられます。夏の暑い時期に水分はたくさん摂るものの、むくんでばててしまったような状態に用います。最近では五苓散はウイルス性胃腸炎にも頻用されます。その場合も発熱によりしっとり汗をかき、嘔吐・下痢のため脱水傾向で尿量が減少する、五苓散の3徴が揃いやすい病態です。五苓散は六病位・虚実による分類では、少陽病・虚実間になります。また注目すべきことに、漢方薬の利水剤は、体内に水が貯留した溢水時には利尿作用をもつが、脱水時にはむしろ抗利尿作用をもつとされ、現代医学のフロセミドなどの利尿剤とは異なる特徴をもちます。なお、本症例は急性の症状なので五苓散を2包飲ませているのもポイントです。片頭痛の発作や回転性めまいの急性期などは五苓散を2～3包と一度に多めに飲ませることが治療効果を高めるうえでのポイントとなります。二日酔いも頭痛がしてのどが渇き、むくんで尿量が少なくなる傾向があることから五苓散の適応です。飲み会の前に予防的に飲むか、翌日、二日酔いになったときに多めに飲むとよいでしょう。漢方医の飲み会では誰かが五苓散を持参していることが多いです。今回のポイント「水毒」の解説漢方では生体内を循環する液体のうち赤い色を「血」、無色を「水」と分けて考えます。水の異常は水毒または、水滞とよび、水の代謝異常と考えて、主に水の過剰・停滞・異常分泌に分類します。具体的には浮腫、胸水、腹水、水様性鼻汁、下痢などです。また、現代医学的には水とつながりにくい症状ですが、頭痛、めまい、立ちくらみ、耳鳴り、嘔気は水毒と関連することが多いです。さらにそれらの症状が雨天（とくに雨降り前）や低気圧の接近により悪化する場合は、水毒による症状だと考えられます。また水毒を示唆する他覚所見を紹介します。舌を観察すると、舌が大きく腫れぼったくなり、舌の幅が口角内に収まりにくいような状態を腫大といいます。また、舌辺縁部に歯による圧迫痕がある場合を歯痕といいます（写真左）。腹部診察では、心窩部（漢方では心下［しんか］という）をスナップをきかせて叩くと、チャポチャポ音がすることを振水音といいます（写真右）。また診察時に振水音がなくても、「水を飲むとチャポチャポ音がしませんか？」と問診で振水音を確認することもあります。参考文献1）日本神経学会・日本頭痛学会・日本神経治療学会 監修. 頭痛の診療ガイドライン2021. 医学書院. 2021:p.104-106.

大腸癌治療の最新研究を踏まえ、5年ぶりの全面改訂！前版の薬物療法領域の部分改訂を経て、今版ではすべての領域を刷新。内視鏡治療におけるunderwaterEMR（UEMR）、外科治療におけるロボット支援手術、薬物療法におけるアルゴリズム・レジメン、放射線療法における粒子線治療、直腸癌に対するTotal Neoadjuvant Therapy（TNT）など、最新の研究成果をもとに記載。巻末資料も「大腸癌取扱い規約 第9版」に準拠し更新された。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する大腸癌治療ガイドライン 医師用 2024年版定価2,750円（税込）判型B5判頁数188頁発行2024年7月編集大腸癌研究会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

食塩水点鼻で風邪の小児が2日早く回復食塩水の点鼻が風邪の小児の回復を早めました。英国・エジンバラ大学のSteve Cunningham氏が欧州呼吸器学会（European Respiratory Society：ERS）年次総会で発表したELVIS-Kids試験結果によると、親が塩を溶かして作る濃い目の食塩水の点鼻でくしゃみや鼻詰まりなどの風邪症状が、そうしなかった小児に比べて2日早く治まりました1,2）。Cunningham氏によると、子供は1年に多ければ10～12回も風邪を引きます。風邪症状を引き起こしうるウイルスは200種を超えます3）。ゆえにそれら全般を網羅してかつ有効な治療を開発するのは困難であり、アセトアミノフェンやイブプロフェンの服用などの治療のほとんどは風邪の期間の短縮ではなく症状を緩和するのみです。Cunningham氏いわく、風邪の回復を早めうる治療はありません。しかし例外的に有望な効果を示しているものがあります。その1つが食塩水の点鼻です。食塩水の鼻への注入や噴霧が症状を減らし、回復を早めることや他の人へ移してしまうのを減らしうることが成人患者を募った先立つ試験で示唆されています4,5）。また、ELVIS-Kids試験を率いたSandeep Ramalingam氏によると、南アジアの人は風邪治療としてしばしば食塩水で鼻をすすいだりうがいをしたりしています。同氏はその治療が本当に効くのかどうかを確かめたいと思っていました。Ramalingam氏の願いがかなって実現したELVIS-Kids試験は6歳までの小児407例を募り、濃い目の食塩水を点鼻する治療といつもの手当てが比較されました。食塩水を点鼻する群の親には海塩を手渡し、それを溶かして2.6％の食塩水を作り、子への1日4回以上の点鼻を症状が解消するまで続けるように指示しました。食塩水の点鼻をしない群の親は子に店頭販売の薬を与えたり、体を休めたりすることを促すなどのいつもの手当てをしました。被験者の小児407例のうち風邪を引いたのは301例で、食塩水を点鼻する群に割り振られたその約半数の150例の風邪症状は、食塩水の点鼻なしの151例に比べて2日早く解消しました。食塩水点鼻群の風邪症状の期間は6日間、食塩水の点鼻なしの群は8日間でした。また、食塩水点鼻群の小児は薬の使用が少なくて済みました。食塩水の点鼻は他の人に風邪を移し難くする作用もあるようで、食塩水点鼻小児の同居人は風邪症状の発生をより免れていました。食塩水点鼻小児の同居人のうち風邪症状を発生したのは半数に満たない41％でしたが、食塩水点鼻なしの小児の同居人はおよそ5人に3人（58％）が風邪を引きました。食塩水点鼻治療の親の反応は良く、そのおかげで子が早く回復したと82％の親が判断しました。また、同じく8割強の81％の親は次も食塩水を点鼻すると言っています。塩は言わずもがなナトリウムと塩素でできています。その塩素が点鼻食塩水の効果を担うのかもしれません。鼻や気管の内側を覆う細胞は塩素を使って抗ウイルス作用を担う次亜塩素酸を作ります。食塩水などで塩素を増やすことはそれら細胞の次亜塩素酸生成を促し、その結果ウイルス複製が収まり、ウイルス感染期間が短縮し、症状の解消を早めうるとCunningham氏は説明しています。ただし、科学ニュースNewScientistによると、米国・バンダービルト大学のWilliam Schaffner氏はその説明を疑っています。ただの水やより低濃度の食塩水を投与する群が試験にあったとしたら、点鼻食塩水がウイルスを討って回復を早めたのか単に鼻粘膜を潤すことで症状を緩和したのかがわかったかもしれないと同氏は述べています6）。参考1）Saline nasal drops reduce the duration of the common cold in young children by two days / European Respiratory Society2）A randomised controlled trial of hypertonic saline nose drops as a treatment in children with the common cold （ELVIS-Kids trial）/ European Respiratory Society （ERS） Congress 20243）About Common Cold / CDC4）Little P, et al. Lancet Respir Med. 2024;12:619-632. 5）Ramalingam S, et al. Sci Rep. 2019;9:1015.6）Evidence mounts that saline nasal drops and sprays help treat colds / NewScientist

　食塩水は風邪症候群の症状の軽減に用いられることがあるが、小児における有効性は明らかになっていない。そこで、上気道感染症を有する小児に対する高張食塩水の点鼻の有用性を検討する無作為化比較試験「ELVIS-Kids試験」が実施された。その結果、高張食塩水を点鼻することで有症状期間の中央値が2日短縮することが示された。2024年9月7～11日にオーストリア・ウィーンで開催された欧州呼吸器学会（ERS International Congress 2024）において、英国・エディンバラ大学のSteve Cunningham氏が報告した。　本研究は、0～6歳の小児407例を対象とした。高張食塩水を点鼻する群（食塩水群）と通常どおりの治療を行う群（通常治療群）に1対1に無作為に割り付け、上気道感染症の発症がみられた301例に対して割り付け治療を実施した。食塩水群は、各鼻孔に3滴ずつ1日4回以上の高張食塩水（2.6％）の点鼻を症状の改善まで行った。評価項目は、日誌評価に基づく上気道感染症の症状、喘鳴などとした。　主な結果は以下のとおり。・有症状期間中央値は、通常治療群が8日（四分位範囲：5～11）であったのに対し食塩水群は6日（同：5～9）であり、食塩水群が有意に短縮した（p＝0.004）。症状が認められてから24時間以内に点鼻を開始したサブグループでは、食塩水群で有症状期間が有意に短縮したが（p＝0.002）、24時間超経過してから点鼻を開始したサブグループでは、有症状期間の短縮はみられなかった。・ライノウイルスのみが検出されたサブグループにおいて喘鳴がみられた割合は、通常治療群が18％であったのに対し食塩水群は4％であり、食塩水群が有意に低かった（p＝0.014）。・対象の小児の家族に上気道感染症の発症がみられた割合は、通常治療群が61％であったのに対し食塩水群は46％であり、食塩水群が有意に低かった（p＝0.008）。・市販薬の使用は、通常治療群が36％であったのに対し食塩水群は25％であり、食塩水群が有意に少なかった（p＝0.04）。

　左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者ではステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）により、左室駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）または左室駆出率が保たれた心不全（HFpEF）患者では非ステロイド型MRAにより、心血管死または心不全による入院のリスクが減少することを、英国・グラスゴー大学のPardeep S. Jhund氏らが4つの大規模臨床試験、「RALES試験」「EMPHASIS-HF試験」「TOPCAT試験」「FINEARTS-HF試験」のメタ解析の結果、報告した。MRAはHFrEF患者の入院および死亡を減少させるが、HFmrEFまたはHFpEF患者におけるベネフィットは不明であった。Lancet誌オンライン版2024年9月1日号掲載の報告。4件の大規模臨床試験、約1万4,000例の個人データをメタ解析　研究グループは、左室駆出率（LVEF）35％以下のHFrEF患者を対象としたRALES試験（スピロノラクトン）およびEMPHASIS-HF試験（エプレレノン）（以下、HFrEF試験）、ならびにHFmrEFまたはHFpEF患者を対象としたTOPCAT試験（LVEF45％以上、スピロノラクトン）およびFINEARTS-HF試験（LVEF40％以上、フィネレノン）（以下、HFmrEF/HFpEF試験）のデータを統合し、計1万3,846例の個別患者レベルのメタ解析を実施した。　主要アウトカムは、心不全による初回入院または心血管死までの期間の複合、副次アウトカムは、心不全による初回入院までの期間、心不全による全入院（初回または再入院）、心不全による全入院と心血管死、心血管死、全死因死亡についてMRAの効果を推定した。血清クレアチニン、推定糸球体濾過率、血清カリウム、収縮期血圧などの安全性も評価した。統計解析では、試験と治療の相互作用を検証し、これらの集団における有効性の異質性を検討した。ステロイド型MRAはHFrEF、非ステロイド型MRAはHFmrEFまたはHFpEFで有効　全体としてプラセボ群に対するMRA群の、心不全による初回入院または心血管死に関するハザード比（HR）は0.77（95％信頼区間[CI]：0.72～0.83）であった。しかし、試験と治療効果との間に統計学的に有意な交互作用が認められ（交互作用のp＝0.0012）、MRA群の有効性は、HFmrEF/HFpEF試験（0.87、0.79～0.95）と比較してHFrEF試験（HR：0.66、95％CI：0.59～0.73）で、より大きかった。　試験間の治療効果の異質性は、心不全による全入院（心血管死の有無にかかわらず）、心血管死、および全死因死亡においても同様に認められた。心不全による初回入院に関するMRA群のHRは、HFrEF試験では0.63（95％CI：0.55～0.72）、HFmrEF/HFpEF試験では0.82（0.74～0.91）であった（交互作用のp＝0.022）。心不全による全入院についても同様の結果であった。　心血管死についてMRA群の有効性は、HFrEF試験では低かったが（HR：0.72、95％CI：0.63～0.82）、HFmrEF/HFpEF試験では低下はみられなかった（0.92、0.80～1.05）。全死因死亡についても同様で、プラセボ群に対するMRA群のHRは、HFrEF試験が0.73（95％CI：0.65～0.83）に対し、HFmrEF/HFpEF試験は0.94（95％CI：0.85～1.03）であった。　安全性に関しては、すべての試験でプラセボ群と比較してMRA群で中等度（＞5.5mmol/L）または重度（＞6.0mmol/L）の高カリウム血症のリスクが倍増したが（オッズ比[OR]：2.27、95％CI：2.02～2.56）、重度高カリウム血症の絶対リスク（発現割合）は低く、MRA群で約2.9％、プラセボ群で約1.4％であった。一方、低カリウム血症（＜3.5mmol/L）のリスクは、すべての試験でMRA群（7％）がプラセボ群（14％）と比較して半減した（OR：0.51、95％CI：0.45～0.57）。

　経口抗凝固療法の適応を有する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）施行患者において、周術期の経口抗凝固薬継続は中断と比較し、TAVI後30日以内の心血管死、全脳卒中、心筋梗塞、主要血管合併症または大出血の複合アウトカムに関する非劣性は認められなかった。オランダ・St. Antonius HospitalのDirk Jan van Ginkel氏らが、欧州22施設で実施された医師主導の無作為化非盲検非劣性試験「Periprocedural Continuation versus Interruption of Oral Anticoagulant Drugs during Transcatheter Aortic Valve Implantation trial：POPular PAUSE TAVI試験」の結果を報告した。TAVIを受ける患者の3分の1は、併存疾患のため経口抗凝固薬の適応がある。TAVI中の経口抗凝固薬中断は出血リスクを軽減する可能性がある一方で、継続は血栓塞栓性イベントのリスクを軽減する可能性があった。NEJM誌オンライン版2024年8月31日号掲載の報告。約869例を無作為化、主要アウトカムは心血管死、全脳卒中、心筋梗塞等の複合　研究グループは、長期間経口抗凝固薬の投与を受けており大腿動脈または鎖骨下動脈アプローチによるTAVIを受ける予定の患者を、周術期に経口抗凝固薬を継続する群または中断する群に、施設および経口抗凝固薬の種類（ビタミンK拮抗薬、直接経口抗凝固薬）で層別化して1対1の割合で無作為に割り付けた。　中断群では、ダビガトラン投与中の腎不全合併患者を除き、直接経口抗凝固薬を投与中の患者はTAVIの48時間前、ダビガトラン投与中でeGFRが50～80mL/分/1.73m2の患者は72時間前、同30～50mL/分/1.73m2未満の患者は96時間前に中断した。ビタミンK拮抗薬投与中の患者では、acenocoumarolはTAVIの72時間前、phenprocoumonおよびワルファリンは120時間前に中断した。ヘパリンまたは低分子ヘパリンによるブリッジングは開始しなかった。TAVI後は、いずれも術者または担当医が安全と判断した時点で再開した。　継続群では、TAVI当日も含めて経口抗凝固薬を継続した。　主要アウトカムは、TAVI後30日以内の心血管死、全脳卒中、心筋梗塞、主要血管合併症、または大出血（VARC-3基準の2以上）の複合であった。主要解析は、無作為割り付けされた全患者のうち、TAVIが予定日の5日以上前にキャンセルされた患者を除いた修正ITT集団を対象とした。　2020年11月～2023年12月に計869例が無作為に割り付けられ（継続群435例、中断群434例）、858例が修正ITT集団となった（それぞれ431例、427例）。16.5％ vs.14.8％、継続群の非劣性は示されず　主要アウトカムの複合イベントは、継続群で71例（16.5％）、中断群で63例（14.8％）に発生した。絶対群間差（リスク差）は1.7％ポイント（95％信頼区間[CI]：－3.1～6.6、非劣性のp＝0.18）で、事前に設定した非劣性マージン（4.0％）を満たさなかった。　副次アウトカムである血栓塞栓性イベントは、継続群で38例（8.8％）、中断群で35例（8.2％）に発生した（群間リスク差：0.6％ポイント、95％CI：－3.1～4.4）。また、全出血は、それぞれ134例（31.1％）、91例（21.3％）に認められた（9.8％ポイント、3.9～15.6）。　なお、著者は、非盲検試験であること、神経学的検査や神経画像検査は行われなかったこと、血栓塞栓症と出血の2つのアウトカムではなく主要複合アウトカムとして非劣性の検出力が設定されたこと、ほぼ全例で大腿動脈アプローチが用いられたため本結果をTAVIの他の血管アクセスアプローチに一般化できないことなどを、研究の限界として挙げている。

　薬剤の疫学データによると、双極症に対するリチウムの使用は、徐々に減少しており、他の適応症への注目も低下している。ドイツ・ミュンヘン大学のWaldemar Greil氏らは、1994～2017年のリチウム処方の変化を調査した。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2024年8月22日号の報告。　ドイツ、オーストリア、スイスの精神科病院を含む精神医学における薬物安全性プログラムAMSPのデータを用いて、1994～2017年のリチウム処方を分析した。さまざまな疾患に対するリチウムの使用は、2001年以前と以降および3つの期間（T1：1994～2001年、T2：2002～09年、T3：2010～17年）により比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象は、成人入院患者15万8,384例（女性の割合：54％、平均年齢：47.4±17.0歳）。・リチウム処方は、統合失調症スペクトラム患者で2001年以前の7.7％から2001年以降の5.1％へ、情動障害患者では16.8％から9.6％へと、統計学的に有意な減少が確認された。・各疾患サブグループにおいてもリチウム処方の減少が認められた。【統合失調感情障害（ICD-10：F25）】27.8％→17.4％（p＜0.001）【双極症（ICD-10：F31）】41.3％→31.0％（p＜0.001）【うつ病エピソード（ICD-10：F32）】8.1％→3.4％（p＜0.001）【再発性うつ病（ICD-10：F33）】17.9％→7.5％（p＜0.001）【情緒不安定、境界性パーソナリティ障害】6.3％→3.9％（p＝0.01）・T1、T2、T3における比較は次のとおりであり、双極症に対するリチウム処方は、2002年以降、あまり減少していなかった。【統合失調感情障害】26.7％→18.2％→16.2％【双極症】40.8％→31.7％→30.0％【うつ病エピソード】7.7％→4.2％→2.7％【再発性うつ病】17.2％→8.6％→6.6％・リチウムと併用された主な向精神薬は、クエチアピン（21.1％）、ロラゼパム（20.6％）、オランザピン（15.2％）であった。　著者らは「入院患者に対するリチウム処方は、双極症だけでなく、さまざまな疾患において減少していることが確認された」としている。