2001年5月、欧州連合（EU）では、臨床試験の透明性やEU内ハーモナイゼーションを目的とする「EU臨床試験指令」が施行され、EU加盟各国では2004年5月までの国内法整備を義務づけられた。このEU臨床試験指令実施前後における臨床試験数の変化をデンマークで検討したところ、「指令」による臨床試験数減少は認められなかったという研究結果が、BMJ誌オンライン版2007年12月6日付に早期掲載（本誌2008年1月5日号収載）された。筆者はデンマーク医薬品局のLouise Berendt氏らである。1993年から2005年まで申請数は減少も2006年は一転Berendt氏らは、1993年から2006年の間にデンマーク医薬品局に申請があった臨床試験記録を調べ、「指令」が国内で施行された2004年前後で、臨床試験数を比較した。その結果、1993年から2004年にかけては、大学・病院、民間企業いずれによる臨床試験数も減少傾向にあり、2005年まで試験数は減少し続けた。しかし2006年にはいずれのタイプの臨床試験も著明な増加が認められた。具体的には2005年には、1993年の147件から86件にまで低下した大学・病院による臨床試験は、2006年には107件が申請され、民間企業による試験の申請も2005年の174件から2006年は229件まで回復した。キーはGCP担当部署の存在「EU臨床試験指令」により制約が増加したにもかかわらずデンマークでは臨床試験が減少していない原因としてBerendt氏らは、大学や主要病院にGCP担当部署が広く存在している点を指摘する。デンマークの大学や大病院にはおよそ2,000のGCP担当チームが存在するが、そのようなシステムがないオーストリアでは「指令」後、臨床試験の著明な減少が認められているためだ。「GCP担当者をいかに効率よく配置できるかが、大学・病院による質の高い臨床研究維持には重要だ」と同氏らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

開発途上国では、毎年、下部気道の急性感染症により5歳以下の小児が200万人以上の死亡している。WHOのガイドラインでは、重症肺炎は非経口抗生物質による病院での治療が推奨されている。パキスタン医科学研究所小児病院のTabish Hazir氏は、重症肺炎小児の治療において、高用量アモキシシリンを用いた家庭での治療の有用性を確認、Lancet誌2008年1月5日号で報告した。肺炎小児2,037例を入院治療と家庭治療に無作為に割り付け本試験はパキスタンの5都市7施設で実施された無作為化試験である。対象は、2005年2月～2006年8月の間に咳、呼吸困難あるいはその両方のために小児科を受診した生後3～59か月の小児2,037例。入院にてアモキシシリン（100mg/kg/日）を48時間静注投与したのち経口薬（シロップ80～90mg/kg/日）を3日間投与する群（入院治療群：1,012例）あるいは家庭で経口アモキシシリン（シロップ80～90mg/kg/日）を5日間投与する群（家庭治療群：1,025例）に無作為に割り付けた。フォローアップは登録後第1、3、6、14日に行い、主要評価項目は第6日までに確認された治療無効（臨床的増悪）とした。両群で効果は同等、WHO勧告は改訂すべきper-protocol解析では、入院治療群の36例および家庭治療群の37例がおもにプロトコール違反あるいはフォローアップ不可を理由に除外された。第6日までの臨床的増悪は、入院治療群の87例（8.6%）に、家庭治療群では77例（7.5%）に認められた（リスク差：1.1%、95%信頼区間：－1.3～3.5）。登録後14日までに5例（0.2%）が死亡した（入院治療群：4例、家庭治療群：1例）。いずれの症例も死亡の前に臨床的増悪が確認されており、抗生物質が変更されていた。治療関連死はみられず、重篤な有害事象も報告されなかった。以上の結果により、Hazir氏は「合併症のない重症肺炎小児の治療において、高用量アモキシシリンを用いた家庭治療は現在の標準治療として推奨されている入院によるアモキシシリン治療と同等の効果を示すことが明らかとなった」と結論し、「重症肺炎の治療に関するWHO勧告は改訂する必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

成人の知的障害者は攻撃的な挑発行動をとることが多いとされる。多くの場合は抗精神病薬による治療が行われるが、これを正当化するエビデンスは存在しない。インペリアル・カレッジ・ロンドンPsychological MedicineのPeter Tyrer氏らは、知的障害者の攻撃的挑発行動の治療として2種類の抗精神病薬をプラセボと比較する無作為化試験を実施。その結果、これらの薬剤にはプラセボを上回る効果はないことが明らかとなった。Lancet誌2008年1月5日号掲載の報告。2つの定型抗精神病薬とプラセボに無作為割り付けイングランド/ウェールズの10施設およびオーストラリアのクイーンズランド州の1施設から、攻撃的挑発行動を示す非精神病患者86例が登録された。これらの症例を、第1世代の定型抗精神病薬ハロペリドール（28例）、第2世代の定型抗精神病薬リスペリドン（29例）およびプラセボ（29例）に無作為に割り付けた。治療開始後4週、12週、26週に、臨床評価項目として攻撃性、異常行動、QOL、薬物有害作用、carer uplift（介護士に対する好感）と総コストを含む負担が記録された。主要評価項目は治療4週後における攻撃性の変化とし、modified overt aggression scale（MOAS）を用いて記録した。攻撃性の低下はプラセボ群でもっとも大きい80例が80%以上の服薬順守率を達成した。治療4週までに3つの治療群とも実質的な攻撃性の低下を認めたが、もっとも良好な変化はプラセボ群でみられた。すなわち、4週後のMOASスコア低下の中央値は、プラセボ群が9でベースラインよりも79%低下し、リスペリドン群は7で58%、ハロペリドール群は6.5で65%の低下であった（p＝0.06）。さらに、異常行動、QOL、一般的改善効果、介護士への影響、有害作用については治療群間に大きな差はみられなかったが、プラセボ群が2つの抗精神病薬治療群よりも有効性が劣ることを示すエビデンスは4週、12週、26週のどの時点でも確認されなかった。これらの結果により、Tyrer氏は「もはや抗精神病薬は、たとえ少量でも知的障害者の攻撃的挑発行動に対するルーチンの治療法とすべきではない」と結論している。（菅野守：医学ライター）

1月13日、勤務医を中心とした新たな医師の組織「全国医師連盟」設立準備委員会が東京都内で総決起集会を開催した。当日は100名以上の医師が参加。また多くのメディアが取材に訪れ、活気あふれる集会となった。設立準備委員会によると、会員数は420人超え、平均年齢は約43歳。勤務医が大半を占めるが、開業医も15％ほどがいるという。当日は、『医療崩壊』の著者である虎の門病院泌尿器科部長の小松秀樹氏が講演し、勤務医の意見を表明する団体が必要と訴えかけた。また、済生会栗橋病院副院長の本田宏氏も、医療現場の窮状を訴えるなど、会場は盛り上がりを見せ、大いに期待を集めるものとなった。一方で、新組織の正式な設立は5月以降の目標という。規約などの運営面の調整が遅れているようだ。約16万人の勤務医をどれだけ組織化できるのか、今後の運営に課題は残る。また、決起集会の熱をそのまま社会に打ち出していくためにも、早くの行動が必要となる。まだ課題はあるものの、医師の期待は大きく、これからどれだけ存在意義を出せるか、その行動が注目される。全国医師連盟のホームページはこちらhttp://www.doctor2007.com/

　クリーブランドクリニック・ゲノム部門（アメリカ）のAttila Patocs氏らは、以前の研究で腫瘍性胸部上皮細胞とその周囲の間質細胞で高頻度に見出された癌抑制遺伝子TP53の変異に着目。この遺伝子が乳癌の転帰に寄与しているとの仮説を立て、「遺伝性」および「散発性」乳癌患者それぞれにおけるゲノムワイド解析、臨床的・病理学的所見との関連解析を行った。NEJM誌2007年12月20日号に掲載。遺伝性・散発性乳癌患者のTP53変異に着目研究対象は遺伝性乳癌患者43例と散発性乳癌患者175例。それぞれの腫瘍性上皮細胞と間質細胞のDNAにおけるTP53変異の解析、ヘテロ接合消失、アレル不均衡に関するゲノム・ワイドな解析を行った。またコンパートメント特有のパターンが見られないか、その際のTP53の状態、ヘテロ接合消失、アレル不均衡、臨床的および病理学的所見との関連についても解析が行われた。リンパ節転移との関連は「散発性」においてのみ「遺伝性」および「散発性」乳癌患者のサンプルいずれにおいてもTP53変異と、ヘテロ接合消失およびアレル不均衡増幅との関連が見られたが、変異の頻度は「遺伝性」のほうが「散発性」より高かった（74.4%対42.3%、P=0.001）。TP53変異と関連を示すマイクロサテライト遺伝子座は、「遺伝性」乳癌患者の間質細胞では1個（2p25.1）だったが、「散発性」では66個あった。また「散発性」の上皮細胞ではみられなかったが間質細胞では、TP53変異と局所リンパ節転移との関連も見いだされた（P=0.003）。「散発性」の間質細胞ではTP53変異がない場合でも、ヘテロ接合消失とアレル不均衡の増幅に関係する5つの遺伝子座の特異的な組み合わせがある場合、リンパ節転移との関連が認められた。こうした関連は「遺伝性」の臨床的および病理学的所見では全く見いだされなかった。研究者らは、「散発性乳癌では、間質細胞のヘテロ接合消失またはアレル不均衡は、TP53変異、局所リンパ節転移と関連しているが、遺伝性乳癌ではこうした関連はみられなかった」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

慢性B型肝炎（HBV）の新しい治療薬であるtelbivudineに関して、欧州で行われた第Ⅲ相試験Globe試験からの報告がNEJM誌2007年12月20日号に掲載された。本試験では、既存薬ラミブジンとの安全性および有効性の比較が行われている。慢性B型肝炎1,370例を対象に二重盲検試験は二重盲検法で、慢性B型肝炎患者1,370例を、telbivudine 1日1回600mg投与群とラミブジン1日1回100mg投与群にランダムに割り付け行われた。有効性を評価する主要エンドポイントは、「HBe抗原の消失またはアラニンアミノトランスフェラーゼの正常化とともに血清HBV DNA1量の5 log10コピー/mLへの低下」を治療奏効とし、ラミブジンに対するtelbivudineの非劣性を評価した。副次評価項目は、組織学的奏効、血清HBV DNA量、HBe抗原の反応。治療1年時点の治療・組織学的奏効率はラミブジン治療よりも有意に高値52週時、HBe抗原陽性患者で、telbivudine投与を受けている患者群はラミブジン投与群よりも、治療奏効（75.3%対67.0%、P=0.005）、組織学的奏効（64.7%対56.3%、P=0.01）ともに有意に高いことが確認された。このエンドポイントにおいてはHBe抗原陰性患者についても、telbivudineがラミブジンより劣っていることはなかった。またHBe抗原陽性・陰性の両患者群とも、ベースライン時からのHBV DNAコピー数の減少、PCR法では検出できないレベルまでHBV DNA量が低下した患者の割合、本剤耐性の発現に関して、telbivudineはラミブジンより優れていた。クレアチンキナーゼ上昇は、telbivudine投与でより高頻度に共通してみられた。しかし、　アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼの上昇はラミブジン投与群でより共通して高頻度にみられた。以上から、「HBe抗原陽性の慢性B型肝炎患者に対する、1年時点の治療・組織学的奏効率は、ラミブジンで治療される患者よりもtelbivudineで治療された患者のほうが有意に高値だった。またHBe抗原陰性および陽性両患者群において、telbivudineはラミブジンよりもHBV DNA抑制がより強く、耐性は低かった」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

　肺塞栓症が疑われる患者に対して、肺換気・血流シンチグラフィ （V/Q）とCT肺アンギオグラフィ（CTPA）は広く行われている画像診断法だが、多くの医療施設でCTPAが主流となりつつある。Dalhousie University（カナダ）のDavid R. Anderson氏らは、CTPAがV/Qスキャンより有用であるかを検討した。JAMA誌2007年12月19日号にて掲載。カナダ・アメリカ1,417例を対象にCTPAとV/Qを比較　V/QスキャンとCTPAについて正式に比較検討したものは少なく、またCTPAについては感受性が低い（臨床的に重要な肺塞栓見落としの可能性が高い）懸念が言われている。Anderson氏らは、急性肺塞栓症の診断を行う最初の肺画像診断として、CTPAがV/Qスキャンの安全な代替方法かどうかを確認するため、無作為単盲検臨床試験を実施した。　対象は、高度医療を担うカナダ4施設、米国1施設の医療機関で、2001年5月～2005年4月の間にWells clinical model score 4.5以上、Dダイマー検査陽性との結果に基づき急性肺塞栓症とみなされた1,417例の患者。　患者は、V/Q（701例）もしくはCTPA（716例）に無作為に振り分けられ、肺塞栓症と診断された患者は抗凝固療法を受け3ヵ月間フォロー。除外された患者についても、抗凝固療法を受けることなく3ヵ月間追跡調査が行われた。　主要評価項目は、肺塞栓症が除外された患者の症候性肺塞栓症または深在静脈血栓症の発現。CTPAはV/Qスキャンに劣っていない？　肺塞栓症と診断され抗凝固療法を受けたのは、CTPA群133例（19.2%）、V/Q群101例（14.2%）。初回検査による相違は5.0%（95%信頼区間：1.1％～8.9%）だった。肺塞栓症が除外された患者のうち、フォローアップ期間中に静脈血栓塞栓症を呈したのは、CTPA群2/561例（0.4%）、V/Q群6/611例（1.0%）。これには致死性肺塞栓症1例が含まれる。両群相違は－0.6%（95%信頼区間：1.6%～－0.3%）だった。研究者らは、「本研究においてCTPAは肺塞栓症を除外する際、V/Qスキャニングより劣ってはいなかった」としながらも、「CTPAアプローチで肺塞栓症と診断された患者が、かなり上回っていたが、CTPAで見つかった全ての肺塞栓症が抗凝固療法の対象としなければならないかどうか、さらなる調査が必要だ」とまとめている。

救急治療部の医師が心臓カテーテル室を起動させることができるのは、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者への処置を迅速に行う鍵となる戦略である。一方、STEMIが疑われ経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けた患者に、“false-positive”（偽陽性）の頻度についてのデータは少ない。Minneapolis Heart Institute Foundation at Abbott Northwestern Hospital（アメリカ）のDavid M. Larson氏らは、STEMIが疑われ心カテ室を起動した患者の患者で有病率、病因と偽陽性の結果を評価した。JAMA誌2007年12月19日号にて掲載。STEMI疑いで心カテ室を起動した1,345例を対象本研究は、ミネソタでシステム化されているSTEMI患者へのPCI施行の搬送受け入れ体制で登録された患者を対象に行われた。解析対象となったのは、2003年3月から2006年11月までに登録された1,345例。主要評価項目は、3つの判定基準（非冠動脈、重要な冠動脈疾患でない、心臓生物マーカー陰性）を用いて、STEMIの疑いで心カテ室を起動した患者における偽陽性率。偽陽性へのPCI施行が一般的に起きている血管撮影を受けたSTEMIが疑われた患者1,335例のうち、187例（14%、95%信頼区間：12.2%～16.0%）は非冠動脈で、127例（9.5%、同8.0%～11.2%）は有意な冠動脈疾患がなかった。心臓生物マーカーレベルでは11.2%（95%信頼区間：9.6%～13.0%）で陰性だった。マーカー結果と非冠動脈との組合せでは、患者の9.2%（95%のCI、7.7%-10.9%）が偽陽性だった。30日死亡率は、非冠動脈群2.7%（95%信頼区間：0.4%～5.0%、P=0.33）、冠動脈群4.6%（同3.4%～5.8%）。研究者らは、「偽陽性での心カテ室起動の頻度は、コミュニティで比較的一般的に起きている。最近強調されるdoor-to-balloon timesについて、この結果を考慮しなければならない」と注意を喚起している。（武藤まき：医療ライター）

日本イーライリリーが行ったインターネット調査によると、インターネットで販売しているＥＤ治療薬の安全性に多くの人が疑問を持っているにもかかわらず、6割の人がネット経由で購入を希望していることがわかった。調査は2007年11月に自分自身を「EDだと思う」もしくは「EDだと疑ったことがある」全国の男性1,031名を対象に行った。その結果、インターネットで購入するED治療薬(PDE5阻害剤)の半分以上は偽物だと考えている人は約8割おり、安全性に確信を持つ人は少数だった。しかし、半数以上がインターネットで購入を希望していること、またED治療薬は心臓に悪い、興奮作用がある、自分の意思と関係なく勃起する、など、薬剤の安全性と効果について多くの人が誤った理解をしていることがわかった。また、インターネットで購入する理由として、約8割が「人に知られないから」を理由に挙げ、「医師に診察してもらうのは嫌だから」、「病院（クリニック）にでかけるのは面倒だから」などの理由も多く、男性のED治療に対する精神的なバリアが大きいことが浮き彫りになった。詳細はプレスリリースへhttp://www.lilly.co.jp/CACHE/news_2007_35.cfm

エーザイ株式会社（東京都）は、12月26日、高度アルツハイマー型認知症の治療に対し、1日1回1錠での服用が可能となる新しい製剤「アリセプト錠10mg」、「アリセプトＤ錠10mg」を発売した。これまで「アリセプト」は3mgまたは5mgを含有する錠剤を発売していたが、今回の10mg錠を追加することにより、軽度から高度にいたる全てのステージのアルツハイマー型認知症患者様に1日1回1錠での治療が可能となった。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news200752.html

セリアック病は麦類の摂取を契機に発症するグルテンに対する腸管アレルギーであるが、症状が非特異的あるいは無症状のためプライマリ・ケアでは診断が困難である。血中の疾患特異的な抗体を検出するアッセイが開発されているが、高価なためスクリーニングの実施が困難で、ベネフィットも不明確との批判がある。　Ilma R. Korponay-Szabo氏（ハンガリー、デブレツェン大学医療・健康科学センター小児科）らは、セリアック病のスクリーニング法としてプライマリ・ケア看護師が実施可能な組織トランスグルタミナーゼ（tTG）に対するIgA抗体の迅速検査法を開発、そのfeasibilityおよび診断精度を評価する試験を実施した。BMJ誌12月15日号（オンライン版12月6日号）掲載の報告。地域の6歳児の77%が対象対象は、ハンガリーのヤース・ナジクン・ソルノク県（Jasz-Nagykun-Szolnok）に居住し、1998年6月1日～1999年5月31日に生まれ2005年に学校に入学する6歳児2,690人であり、この地域の6歳児の77%に相当する。プライマリ・ケア看護師120人が、6歳児の指先から採取した針刺し血を用いて迅速抗体検査法によるスクリーニングを行った。検査室での筋内膜のIgAおよびIgG抗体、tTGのIgA抗体の検査ために毛細管血も採取した。迅速検査陽性例には小腸の生検が施行された。特異度が優れ、生検施行までの時間も短い37例（1.4%）が生検にてセリアック病と確認された。このうちスクリーニング前に臨床的にセリアック病と診断されていたのは5例のみであった。最終的な生検による診断に対する迅速検査の感度は78.1%、特異度は100%であった。検査室でのIgAおよびIgG検査との比較では、迅速検査の感度は65.1%、特異度は100%であった。生検施行までの所要時間は、検査室での検査（142日）に比べ、迅速検査（20日）が有意に短かった（p＜0.001）。スクリーニングでセリアック病がみつかった患児は他の児童に比べ身長が低く、健康状態も不良であったが、無グルテン食により改善された。Korponay-Szabo氏は、「本法は簡便、迅速かつ安価な検査法であり、未診断のセリアック病の6歳児のほとんどが、プライマリ・ケア看護師によって検出可能なことが示された。感度の向上には特別な研修を要する」と結論している。また、「医療財源が乏しい地域にも容易に適用可能であり、早期治療により長期的なQOLの改善が得られる可能性がある」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

アンチトロンビンIII（AT III）の投与は高価な介入法であるが、重症例に対し広く使用されている。これまでに、無作為化および非無作為化試験に関する4つの小規模なメタ解析が報告されているが、死亡率に関して結論に至るエビデンスは得られていない。　Arash Afshari氏（デンマーク、コペンハーゲン大学Juliane Marieセンター麻酔科）らは、重症例におけるAT IIIの有効性および有害性を評価するために、無作為化試験の系統的レビューおよびメタ解析を行った。BMJ誌12月15日号（オンライン版11月23日号）掲載の報告。2名のレビューワーが個々に文献を選び、データを抽出データベースなどの文献から、2名のレビューワーが個々にAT III投与群とプラセボ群あるいは非介入群を比較したパラレルグループ無作為化臨床試験を選び出し、試験法、介入法、アウトカム、バイアスのリスク、有害事象に関連するデータを抽出した。レビューワーの見解が一致しない場合はディスカッションを行って解決した。ICUに収容された重症例に関する試験は解析対象として適格とし、二重盲検か否かおよび論文の言語は問わないこととした。バイアスのリスクが低い試験とは、適切な無作為化、二重盲検、intention-to-treat解析を行っているものとした。重症例の死亡率を改善せず、出血リスクが増大合計3,458例を無作為に割り付けた20試験が適格規準を満たした。8試験がバイアスのリスクが低いとされた。プラセボ群あるいは非介入群に比べ、AT III投与群は全体の死亡率を低下させなかった（相対リスク：0.96、95%信頼区間：0.89～1.03）。バイアスのリスク、患者集団、ヘパリンによる補助療法の有無に関するサブグループ解析では有意な結果は得られなかった。AT IIIは出血のリスクを増大させた（相対リスク：1.52、95%信頼区間：1.30～1.78）。 trial sequential analysisでは、死亡率の10%以上の低下を「有効」と定義すると、重症例に対するAT IIIの投与はこの基準を満たさなかったことから、「無効」とのエビデンスが示された。以上の知見により、Afshari氏は「AT IIIは重症例の死亡率を改善しないだけでなく、出血のリスクを増大させるため推奨されない」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）と少量利尿薬との合剤である「プレミネント」の投薬期間制限が2008年1月1日より解除される。「プレミネント」には2週間に1度の投薬期間制限が設けられているが、発売後の市販直後調査等を経て、1年が経過する来年1月1日より長期処方が可能となる。詳細はプレスリリースへhttp://www.banyu.co.jp/content/corporate/newsroom/2007/product_news_1226.html

　透析あるいは腎移植を要する慢性腎不全患者は世界で約130万人に上る。これらの患者は、より頻回の血液透析を行えば生存率およびQOLの双方が改善される可能性があるが、イギリスにはそれを可能にするcapacityがほとんどないという。そこで、Andrew Davenport氏（ロンドン大学、Royal　Free and University College　Hospital Medical School）らは、新たな透析手段として着用して使用する透析機を開発、その安全性および有効性を評価するパイロット試験を実施した。Lancet誌12月15日号掲載の報告。標準的透析治療を受けている末期腎不全患者が着用透析機を装着　対象は、週に3回の標準的な血液透析を受けている末期腎不全患者8例（男性5例、女性3例、平均年齢51.7歳、平均透析期間17.9年）。これらの患者が新たに開発された着用透析機（重量約5kg）を1日に4～8時間装着し、標準の透析法と同様に抗凝固薬として未分画ヘパリンを投与された。　心血管系への重大な影響や血清電解質、酸塩基のバランスの変化は認めなかった。いずれの症例でも臨床的に有意な溶血のエビデンスは得られなかった。より長時間の装着が可能となるよう改良を重ねるべき　平均血流量は58.6mL/分、透析液流量は47.1mL/分であった。また、平均血漿尿素クリアランスは22.7mL/分、クレアチニンクリアランスは20.7mL/分であった。これらのデータは従来の透析法に比べ低値であるが、透析の時間および期間を延長できれば従来法よりも改善されることが示唆された。　ヘパリン用量が低下した際に2例に血管穿刺部位の血液凝固がみられたが、2例とも部分トロンボプラスチン時間は正常域へと回復した。1例で穿刺針の脱落がみられたが安全装置により失血は防止され、穿刺針を取り換えて治療が継続された。　これらの結果により、Davenport氏は「新開発の着用して使用する透析機器は安全性および有効性ともに有望な結果が得られた」と結論している。また、「これらの知見をより多くの症例で検証する試験が必要である。今後は、有効性を高めるために、より長時間の装着が可能となるよう改良を重ねれば、末期腎不全患者の透析回数をふやす実用的な手段となる可能性がある」と指摘している。

欧米では進行性腎癌と消化管間質腫瘍（GIST）の治療に用いられるチロシンキナーゼ阻害剤sunitinibに心毒性がある可能性が報告された。Harvard Medical School（アメリカ）のTammy F Chu氏らが75例をレトロスペクティブに解析した結果としてLancet誌12月15日号に掲載された。心筋傷害の確認は取れておらず同氏らはイマチニブ抵抗性の転移性GISTに対するsunitinib第I/II相試験に登録された97例における左室駆出率の変化をレトロスペクティブに調査した。全例、sunitinib開始2週間前までに他の抗癌剤は中止している。全例、左室駆出率（LVEF）は50%以上あり、心不全既往はなかった。4例は冠動脈疾患の既往があったが過去1年間は無症候だった。sunitinibは4週間服用、2週間休薬を1サイクルとし、承認用量の50mg/日ないしそれ以下が用いられた。中央値33.6週間の後、6例（8％）が慢性心不全を発症した。いずれもNYHA分類III度以上の重症心不全だった。また36例（28%）でLVEFが10%以上低下した。うち7例では15%以上のLVEF低下が認められた。また、35例（47%）が高血圧（150/100mmHg超）を発症していた。本試験では心筋傷害のマーカーとして血中トロポニンI濃度を観察しているが、心不全発症患者、あるいはLVEF患者のトロポニンI濃度の推移が示されていないため、sunitinibによる心機能低下の原因は今ひとつ明らかではない。sunitinib使用時には心機能と血圧を注意深くモニターするようChu氏らは注意を喚起している。（宇津貴史：医学レポーター）

　細菌性髄膜炎に対するデキサメタゾンの補助的投与が、成人に対して有効であるかどうかは明らかとなっていない。ベトナム・ホーチミン市にある国立熱帯病研究所病院Nguyen Thi Hoang Mai氏らの研究グループは、細菌性髄膜炎が疑われる14歳以上の患者435例を対象に、デキサメタゾンの無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。NEJM誌12月13日号より。死亡・障害リスクの低下はデキサメタゾンと無関係　研究はデキサメタゾンの投与によって、1ヵ月後の死亡リスク、6ヵ月後の死亡リスクまたは障害リスクが低下するかどうかを目的に行われた。　試験は、217例をデキサメタゾン投与群に、218例をプラセボ投与群に割り付けられ行われた。そのうち細菌性髄膜炎が確定できたのは300例（69.0%）で、123例（28.3%）が髄膜炎の可能性が高いと診断され、12例（2.8%）には他の診断が下された。　全例解析による結果、1ヵ月後の死亡リスク（相対リスク0.79、95%信頼区間：0.45～1.39）、6ヵ月後の死亡または障害リスク（同0.74、0.47～1.17）の有意な低下とデキサメタゾン投与とは関連していないことが示された。効果は微生物学的診断が確定した患者に限定される？　しかし、細菌性髄膜炎確定群では、1ヵ月後の死亡リスク（同0.43、0.20～0.94）、6ヵ月後の死亡または障害リスク（同0.56、0.32～0.98）で有意な低下がみられた。これらの効果は、細菌性髄膜炎の可能性が高いと診断された群ではみられなかった。　多変量解析の結果、細菌性髄膜炎の可能性が高いとされた例におけるデキサメタゾン投与が、1ヵ月後の死亡リスク増加と有意に関連していることが示された。しかしこの所見について研究グループは、「投与群に結核性髄膜炎のケースが存在していた可能性も否定できない」としている。　以上から、デキサメタゾンが細菌性髄膜炎の疑われる少年以上全年齢層の予後を改善するわけではなく、有益効果は、事前に抗生物質投与を受けた患者を含め、微生物学的検査を経て診断が確定した患者に限定されるのではないかと結論づけている。■「デキサメタゾン」関連記事術前デキサメタゾン追加で術後24時間の嘔吐が低減／BMJ

フランス・リヨン大学のJean-Michel Dubernard氏らは2005年11月27日、初めてとなるヒト顔面の部分同種移植術を女性患者に対して行った。患者は、同年3月28日に飼い犬に顔面を食いちぎられ、鼻、上下の口唇、頬、顎を失った38歳女性。レシピエントは脳死女性。その事実は2006年初頭にドナーも同席しての記者会見で公表され、世界中のマスメディアで報じられたのでご記憶の方もいるかもしれない。その移植後18ヵ月時点までの予後に関する報告がNEJM誌12月13日号に掲載された。皮膚感覚は術後6ヵ月、運動機能は10ヵ月で回復本ケースでは、術後免疫抑制治療はthymoglobulins、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、プレドニゾンの組み合わせで行われた。患者自身の造血幹細胞は術後4日目と11日目に注入。拒絶反応については、センチネル植皮片、顔面皮膚、口腔粘膜からの生検にて確認、機能回復の状況は、感覚・運動機能検査を毎月実施し評価された。また移植の前後には心理的サポートも提供されている。術後、軽い接触に対する感受性（定位モノフィラメント評価法を利用）と、温冷に対する感受性は移植後6ヵ月で標準状態に戻った。運動機能の回復はそれより遅れ、口を完全に閉じることができたのは10ヵ月後だった。移植顔面の機能・美容両面で満足移植された顔面に対する心理的受容は機能の向上に伴って進んだ。拒絶反応は移植後18日目と214日目に出現したが、やがて消失した。ただしイヌリンクリアランスの低下が認められたため、14ヵ月目に免疫抑制処方計画をタクロリムスからシロリムスに変更している。拒絶反応が繰り返し起こるのを予防するため、10ヵ月目に体外光化学療法が導入。それ以降、拒絶反応は起こっていない。初の部分顔面移植を受けたこの女性患者は、術後18ヵ月現在、機能面、美容面ともにおいて満足しているという。（朝田哲明：医療ライター）

「グリベック」（一般名：メシル酸イマチニブ＊） の最大の臨床試験であるIRIS (International Randomized Interferon versus ST1571)で得られた最新のデータによると、「グリベック」投与6年目においても病期の進行が見られないことが米国血液学会（ASH）の第49回年次大会で発表された。IRIS試験は、慢性期のPh+CMLと新たに診断された患者さん1,106名を対象に、16カ国177施設で行なわれたオープンラベル方式の第3相臨床試験。試験結果によると、2年間の治療を経た後の年次憎悪率は年々減少を続け、6年目では0％となった。また、「グリベック」による治療を受けた患者の6年目における全生存率は約88％だった。詳細はプレスリリースへhttp://www.novartis.co.jp/news/2007/pr20071220.html

低所得高齢者は複数の慢性疾患を有していながらも、ほとんどが標準的な治療さえも受けていない。インディアナ大学老年学研究センターのSteven R. Counsell氏らのグループは、プライマリ・ケアの質を高めるため、低所得高齢者に対するケアマネジメント・モデルの有効性を検証した。JAMA誌2007年12月12日号より。医師・看護師・ソーシャルワーカーが在宅ケア研究は、連邦政府が定める貧困ラインの200%未満の年収しかない65歳以上の951例を対象とした無作為化試験で、2002年1月から2004年8月にかけて実施された。プライマリ・ケア医は、在宅ケアによる介入群（474例）または地域保健センターでの通常ケア群（477例）のいずれかを担当するようランダムに割り当てられた。介入群は2年間、プライマリ・ケア医ならびに高齢者医療集学チームと連携したナースプラクティショナーおよびソーシャルワーカーから、一般的な老年期疾患に関する12のケア・プロトコルに従って在宅でのケアマネジメントを受けた。主要評価項目は、疾患非特異的な健康関連スケールであるSF-36の得点と、手段的日常生活動作と基本的日常生活動作（ADLs）の要約尺度、そして救急治療部（ED）への通院率、入院率とした。SF-36の4項目で有意に改善、およびハイリスク群の医療利用度が低下全例解析によれば、24ヵ月後には介入群に関しては通常ケア群と比較して8項目のSF-36スケールのうち4項目でかなり改善していることが明らかになった。その4項目は、全身の健康度（0.2対-2.3、P=0.045）、活力（2.6対-2.6、P＜0.001）、社会生活機能（3.0対-2.3、P=0.008）、心の健康（3.6対-0.3、P=0.001）で、さらに精神面Mental Component Summaryの得点でも有意な改善がみられた（2.1対-0.3、P＜0.001）。しかし、ADLsまたは死亡率に関するグループ差は見いだされなかった。1,000人当たりの2年累積ED通院率は介入群で低かったが（1,445［n=474］対1,748［n=477］、P=0.03）、1,000人当たり入院率に有意な差はなかった（700［n=474］対740［n=477］、P=0.66）。入院ハイリスクとあらかじめ定義されたグループ（介入群112例と通常ケア群114例）のED通院率と入院率は、2年目の介入群で低下していた（それぞれ848［n=106］対1,314［n=105］、P=0.03と396［n=106］対705［n=105］、P=0.03）。集中的な在宅ケアマネジメントはケアの質向上に結びつくとともに、ハイリスク群では救急医療の利用率を低下させたが、健康関連QOLの改善はまちまちで、身体機能アウトカムは群間の差はない。これらの結果から研究グループは、より目標を絞り込むことでプログラムの有効性が増すかどうか、また救急医療の利用率低下がプログラムコストを相殺するかどうかについて、さらなる研究が必要だとまとめた。（朝田哲明：医療ライター）

2型糖尿病の治療に用いられるインスリン抵抗性改善薬であるチアゾリジン系薬剤（TZDs）は、一方でうっ血性心不全、あるいは急性心筋梗塞のリスクとの関連が指摘される。本報告は、「コホートレベルで関連を調べた研究は少ない」としてTZDsとリスクの関連について後ろ向きコホート研究を行った、カナダ・オンタリオ州Institute for Clinical Evaluative Sciences のLorraine L. Lipscombe氏らによる研究報告。JAMA誌12月12日号掲載より。66歳以上16万の糖尿病患者コホートを解析TZDと他の経口血糖降下薬治療との比較で、うっ血性心不全との間の関連、急性心筋梗塞と死亡率を調査することを目的とする本研究は、カナダ・オンタリの保健データベースを利用し行われた。解析はネステッド・ケースコントロールにて実施。対象は2002年から2005年にかけて、少なくとも1つの経口血糖降下薬の投与を受けた66歳以上の糖尿病患者（N=159,026）で、2006年3月31日まで追跡した。主要評価項目は、うっ血性心不全による救急来院または入院、副次評価項目は急性心筋梗塞による救急来院と全原因死亡率とした。これらイベントのリスク因子を特定するため、TZDs（rosiglitazoneとピオグリタゾン）単独療法を受けた患者と、他の経口血糖降下薬の併用療法を受けた患者とを調整後に比較した。TZD単独療法は有意に心血管リスクを増加追跡期間中央値3.8年の間に12,491例（7.9%）がうっ血性心不全で病院を受診、12,578例（7.9%）が急性心筋梗塞、30,265例（19%）が死亡した。一般に行われるTZD単独療法は他の経口血糖降下薬併用療法（うっ血性心不全3,478例、急性心筋梗塞3,695例、死亡5,529例）と比較して、うっ血性心不全（78例、調整リスク比：1.60、 95%信頼区間：1.21－2.10、P＜0.001）、急性心筋梗塞（65例、同1.40、1.05－1.6、P=0.02）、死亡（102例、同1.29、1.02－1.62、P=0.03）で、有意なリスク増大と関連していた。TZD使用に関連したうっ血性心不全、急性心筋梗塞ならびに死亡率のリスク増はrosiglitazoneだけにみられた。研究者らは、このコホート研究によって、高齢糖尿病患者に対する主にrosiglitazoneによるTZD療法は他の経口血糖降下薬併用療法と比較して、うっ血性心不全、急性心筋梗塞、死亡率のリスク増加と関連していたと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）