脳卒中発症後4.5時間までに遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベーター（rt-PA）であるアルテプラーゼ（商品名：アクチバシン、グルトパ）静注投与を開始すれば臨床予後の改善が得られるが、それ以上治療開始が遅れるとリスクがベネフィットを上回ることが、イギリスGlasgow大学のKennedy R Lees氏らによるプール解析で示された。虚血性脳卒中発症後早期にrt-PAの静注投与を開始すれば予後の改善が得られるが、ベネフィットは時間の経過とともに低下することが報告されている。以前の個々の患者データの統合解析では、現在承認されている「発症後3時間以内」を超えても予後の改善効果が得られる可能性が示唆されているという。Lancet誌2010年5月15日号掲載の報告。以前の6試験のデータに新たに2試験のデータを追加して解析研究グループは、虚血性脳卒中を対象に発症からrt-PAであるアルテプラーゼ静注投与開始までの経過時間が治療効果や臨床的なリスクに及ぼす影響について、8試験のデータのプール解析を実施した。急性脳卒中を対象とした以前の6試験（NINDS I/II、ECASS I/II、ATLANTIS I/II）のデータ（2,775例）に、今回、ECASS III（821例）およびEPITHET（100例）のデータを追加して新たに検討を行った。多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、脳卒中の発症からrt-PA治療開始までの時間（OTT）と3ヵ月後の良好な臨床予後（改訂Rankinスコア：0～1）、死亡率、臨床的に関連のある実質性出血の発症とその転帰との関連について評価した。脳血管の画像診断は必須要件とはせず、OTTが360分以内であることが確認された症例を解析の対象とした。発症後3時間以上が過ぎても、4.5時間までなら臨床ベネフィットあり脳卒中発症から360分以内に治療が開始された3,670例が、アルテプラーゼ群（1,850例）あるいはプラセボ群（1,820例）に無作為に割り付けられた。OTTが短いほど、3ヵ月後の良好な臨床予後のオッズが上昇し（p＝0.0269）、OTTが約270分以上になるとアルテプラーゼ治療のベネフィットは消失した。3ヵ月後の良好な臨床予後の補正オッズ比は、プラセボ群よりもアルテプラーゼ群で優れており、OTTが0～90分の場合は2.55（95%信頼区間：1.44～4.52、p＝0.0013）、91～180分で1.64（同：1.12～2.40、p＝0.0116）、181～270分で1.34（同：1.06～1.68、p＝0.0135）、271～360分では1.22（同：0.92～1.61、p＝0.1628）であった。広範な実質性出血がアルテプラーゼ群の5.2%（96/1,850例）に認められ、プラセボ群では1.0%（18/1,820例）にみられたが、OTTとの関連は明確ではなかった（p＝0.4140）。死亡率の補正オッズ比はOTTの延長とともに上昇し（p＝0.0444）、0～90分で0.78（95%信頼区間：0.41～1.48、p＝0.4400）、91～180分で1.13（同：0.70～1.82、p＝0.6080）、181～270分で1.22（同：0.87～1.71、p＝0.2517）、271～360分では1.49（同：1.00～2.21、p＝0.0501）であった。著者は、「虚血性脳卒中の患者では、発症後3時間が過ぎても4.5時間までであればアルテプラーゼ静注投与による臨床症状の改善やCT画像上のベネフィットが得られる。有効性を最大限にまで向上させるには治療開始の遅延を短縮する努力を払うべきである」と結論し、「4.5時間を過ぎるとリスクがベネフィットを上回る可能性があるため注意を要する」としている。（菅野守：医学ライター）

2010年度の15～59歳の成人生存率が最も高い国は男性がアイスランド、女性はキプロスであることが、アメリカWashington大学のJulie Knoll Rajaratnam氏らによる解析で明らかとなった。成人の死亡は世界の医療における最優先課題であり、成人の死因はミレニアム開発目標5（MDG 5、2015年までに妊産婦の死亡率を1990年の水準の4分の1にまで低下させる）およびMDG 6（HIV/エイズの蔓延を2015年までに食い止め、その後減少させる）の重要な構成要素である。しかし、成人の死亡率には政策的な関心がほとんど払われず、医療資源の配分やモニタリングの努力もなされていないという。Lancet誌2010年5月15日号（オンライン版2010年4月30日号）掲載の報告。1970～2010年の187ヵ国における3,889の調査を基にした解析研究グループは、15～59歳の年齢層の世界的な死亡率について系統的な解析を行った。1970～2010年の187ヵ国における3,889の調査に関するデータベースを構築した。データ源としては、健康状態登録データや国勢調査を用い、正確を期すため家庭での死亡に関する調査データを使用した。生存バイアスを修正済みの調査として兄弟姉妹の家族歴のデータも用いた。ガウス過程回帰モデルを用い、サンプリングおよび非サンプリングエラーを示す不確かさ区間によって各国の15～60歳の男女別の死亡率（45q15と記す）の推定年率を算出した。欠測データによる評価では、これらの解析方法による各国の予測的妥当性は良好なことが示された。2010年の死亡リスク、アイスランド人男性65人/1,000人、キプロス人女性38人/1,000人成人の死亡率は、実質的に国ごとおよび調査時期によってばらつきがみられた。2010年に最も死亡リスクが低かった国は、男性がアイスランド、女性はキプロスであった。アイスランド人男性の45q15は、1,000人当たり65人（不確かさ区間：61～69人）であり、キプロス人女性の45q15は、1,000人当たり38人（同：36～41人）であった。2010年の死亡リスクが最も高かったのは、男性がスワジランド［45q15：1,000人当たり765人（不確かさ区間：692～845人）］、女性はザンビア［45q15：1,000人当たり606人（同：518～708人）］であった。サハラ以南のアフリカ諸国（HIVの流行が原因）と、旧ソ連邦およびその関連諸国は、1970～2010年までに成人の死亡率が実質的に上昇した。東南アジアの大部分の地域では成人死亡率が大幅に低下し、南アジアの女性は特に低下傾向が大きかった。著者は、「成人の死亡を予防するには、子どもの生存率の改善と同様に世界的な医療政策が重要である」と結論し、「成人の死亡率の定期的なモニタリングの重要性をもっと強調すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

脳卒中後後遺症を有する患者には効果的なリハビリテーション療法が必要とされるが、近年開発が進む、ロボット工学を活用したリハビリ・アシスト装置の効果は？　本論は、上肢後遺症患者のために開発された「MIT-Manus robotic system」（Interactive Motion Technologies社製）の運動機能改善効果を、通常ケアや強化訓練療法との比較で検討したもので、米国プロヴィデンス退役軍人医療センターのAlbert C. Lo氏らが行った。NEJM誌2010年5月13日号（オンライン版2010年4月16日号）掲載より。脳卒中後6ヵ月以上、中等度～重度の上肢後遺症患者を対象に無作為化試験試験は多施設共同無作為化試験で、脳卒中後6ヵ月以上、上肢に中等度から重度の後遺症が残っている患者127例を対象に行われた。被験者は無作為に、（1）ロボットアシスト療法を受ける群（49例）、（2）強化リハビリ療法を受ける群（ストレッチ、肩関節の安定化のための運動、腕の運動、機能回復のための作業療法など、50例）、（3）通常ケアを受ける群（医学管理、必要に応じた外来受診、数例でリハビリサービスの利用、28例）に割り付けられた。（1）と（2）は、同様のスケジュール、運動メニュー・強度となるよう調整され、12週間にわたって、1セッション1時間以上の療法を、36回受けた。主要評価項目は、12週時点での、Fugl-Meyer評価法（Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery after Stroke）による運動機能スコアの変化とした。副次評価項目は、Wolf Motor Function Test、およびStroke Impact Scaleで評価した。また36週時点で治療効果の2次解析が行われた。通常ケアよりは効果がありそうだが…結果、Fugl-Meyer評価法による、12週時点でのロボットアシスト療法群の患者の運動機能は、通常ケア群よりも改善していた（スコア差：2.17ポイント、95％信頼区間：－0.23～4.58）。しかし有意差は認められなかった。一方、強化リハビリ療法群と比べるとロボットアシスト療法群の改善は劣っていた（同：－0.14ポイント、－2.94～2.65）。しかしこちらも有意差は認められなかった。なおStroke Impact Scaleでの検討では、ロボットアシスト療法群は通常ケア群よりも有意な改善が認められた（同：7.64ポイント、2.03～13.24）。36週時点の2次解析では、ロボットアシスト療法群の改善は、通常ケア群よりも有意な改善が認められた。両群のFugl-Meyer評価法によるスコア差は2.88ポイント、Wolf Motor評価法による時間差は－8.10秒だった。強化リハビリ療法群とは有意差は認められなかった。重度有害事象は報告されていない。（医療ライター：武藤まき）

大腸がんスクリーニングで内視鏡検査が広く行われているが、がんや腺腫様ポリープ（良性前悪性腫瘍または腺腫）の見落とし（低率だがわずかではない）に対する懸念は払拭されていない。ポーランド・Maria Sklodowska-Curie記念がんセンター・研究所のMichal F. Kaminski氏らは、有効なスクリーニングの鍵になると示唆されるが、妥当性について検証されていない腺腫病変の発見率と盲腸到達率について、評価を行った。結果、腺腫発見率が、大腸がんリスクの独立した予測因子であることが確認されたという。NEJM誌2010年5月13日号掲載より。内視鏡検査専門医186人が関わった45,026例のデータを評価Kaminski氏らは、内視鏡検査専門医は186人から、2000～2004年に大腸がんスクリーニングプログラムを受けた45,026例のデータを集め、多変量Cox比例ハザード回帰モデルを用いて評価を行った。スクリーニング実施時からその後の定期サーベイランス実施時の間に発見された大腸腺がんを「中間期がん」と定義し、スクリーニング時の腺腫発見率および盲腸到達率と、中間期がんリスクとの関連を評価した。腺腫発見率と中間期がんリスクに有意な関連確認被験者は平均年齢55.1歳、中央値52.1ヵ月追跡、総計18万8,788人・年のデータが解析された。同期間に確認された中間期がんは、42個だった。分析の結果、腺腫発見率と中間期がんリスクとの関連は、有意な関連が認められた（P=0.008）。一方、盲腸到達率と中間期がんリスクとの関連は、有意ではなかった（P=0.50）。腺腫発見率20％以上と比べて、各発見率のハザード比はそれぞれ、発見率15.0～19.9%は10.94（95％信頼区間：1.37～87.01）、11～14.9％は10.75（同：1.36～85.06）、11％未満は12.50（同：1.51～103.43）だった（すべてP=0.02）。（医療ライター：武藤まき）

70歳以上の女性高齢者に対し、高用量ビタミンDを年1回投与することで、転倒リスクが増大してしまうようだ。また投与後3ヵ月間の転倒リスクは、約30％も増加したという。オーストラリアMelbourne大学臨床・生化学研究所のKerrie M. Sanders氏らが、2,200人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験で明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月12日号で発表している。ビタミンD投与と転倒リスクについては、これまで発表された試験結果で議論が分かれていた。ビタミンD投与群の転倒リスクは1.15倍、骨折リスクは1.26倍に同研究グループは、2003年6月～2005年6月にかけて、地域に住む70歳以上の女性高齢者、合わせて2,256人について試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群には毎年秋から冬にかけて3～5年間、ビタミンD（コレカルシフェロール50万IU）を年1回投与し、もう一方にはプラセボを投与。2008年まで追跡し、転倒や骨折の回数について調べた。追跡期間中の骨折件数は、ビタミンD群1,131人のうち171件に対し、プラセボ群1,125人のうち135件だった。総転倒件数は、ビタミンD群は837人で2,892回（83.4回/100人・年）、プラセボ群は769人で2,512回（72.7回/100人・年）だった（発生率比：1.15、95％信頼区間：1.02～1.30、p=0.03）。骨折に関するビタミンD群のプラセボ群に対する発生率比は、1.26（同：1.00～1.59、p=0.047）だった。ビタミンD投与後3ヵ月の転倒リスクは約1.3倍ビタミンD群の転倒については、特に投与後3ヵ月間にリスクが増大し、同期間のプラセボ群に対する発生率比は1.31に上ったのに対し、投与後3ヵ月以降の9ヵ月間の同発生率比は1.13だった（均一性検定、p=0.02）。なお、ビタミンD群の25-ヒドロキシコレカルシフェロール血中濃度は、投与1ヵ月後に約120nmol/Lまで上昇し、同3ヵ月後には約90nmol/L、その後も投与後12ヵ月間プラセボ群より高濃度だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

カナダでは1994年以降、冠動脈性心疾患による死亡率が低下傾向にあるが、その要因として、内科・外科治療の進歩と、総コレステロール値の低下などリスク因子の減少にあることが明らかになったという。カナダSunnybrook Health Sciences CentreのHarindra C. Wijeysundera氏らが、地域住民を対象に行った前向きコホート試験で明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月12日号で発表した。1994～2005年、冠動脈性心疾患死は35％減少同研究グループは、1994～2005年にかけて、オンタリオ州に住む25～84歳を対象に、試験を行った。急性心筋梗塞や急性冠症候群といった8つの冠動脈性心疾患に対する、エビデンスで裏づけられた治療法と、喫煙や糖尿病といった6つのリスク因子について、それぞれ、冠動脈性心疾患死との関連を分析した。その結果、調査期間中のオンタリオ州の年齢補正後冠動脈性心疾患死亡率は、人口10万人中191人から125人へと、35％減少していた。2005年には、7,585人の冠動脈性心疾患による死亡が削減できたと推定された。死亡率低下要因の43％が治療の進歩、48％がリスク因子の減少同死亡率低下の要因としては、その43％が内科・外科治療の進歩と考えられ、なかでも急性心筋梗塞（8％）、慢性安定冠動脈疾患（17％）、心不全（10％）に対する治療進歩が大きく関与していた。リスク因子の減少傾向も、3,660人の冠動脈性心疾患死を予防または遅らせることができたと推定され、同死亡率低下の要因の48％に関与していた。なかでも、総コレステロール値の低下（23％）、収縮期血圧の低下（20％）の影響が大きかった。一方で、糖尿病罹患率や肥満指数（BMI）の増加は、冠動脈性心疾患死亡率増加の、それぞれ6％と2％に関与していた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

小児の救急外来受診で最も多い発熱について、5～10％で見逃されている重症細菌性感染症の診断を的確に行うための臨床モデルの開発が試みられた。オーストラリア・シドニー大学公衆衛生校のJonathan C Craig氏ら研究グループが、約16,000症例を前向きコホート研究により検討。BMJ誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月20日号）で発表している。救急外来の5歳未満15,781例の発熱症例を検証Craig氏らは、現状の診断プロセスで、どの程度、発熱を呈する小児に対し重症細菌性感染症疑いの診断をつけ治療が行われているのかを評価するとともに、経験値によるものではなく、重症細菌性感染症と非細菌性感染症とを見分ける臨床モデルの開発・検証を行った。オーストラリア・Westmeadの小児病院の救急外来での、2004年7月1日～2006年6月30日の2年にわたる前向きコホート研究による。被験者は、5歳未満の小児15,781例だった。医師がどのような診断をつけたかは、病院の電子カルテにセットされている40の臨床像を参考とした。また、重症細菌性感染症だったか否かは、標準的なX線検査、微生物学的検査、経過観察によって確定診断がされたか除外されたものとした。主要評価項目は、主要な重症細菌性感染症（尿路感染、肺炎、菌血症）のうちの1つの診断をつけたかどうか、また臨床診断モデル（臨床評価と確定診断のデータベースから多項ロジスティック回帰法を用いて提示）および臨床医の判断による両者の診断精度についても検討された。臨床診断モデルを感度の高いものに改善する必要がある追跡調査で入手できたデータは15,781例の93％だった。3つの主要な重症細菌性感染症の有病率は、合わせて7.2％（1,120/15,781例、95%信頼区間：6.7%～7.5%）だった。尿路感染の診断がつけられたのは543例（3.4%、95%信頼区間：3.2%～3.7%）、肺炎は533例（3.4%、同：3.1%～3.7%）、菌血症は64例（0.4%、同：0.3%～0.5%）だった。重症細菌性感染症を有した小児のほとんど（94%超）が、適切な検査（尿培養、胸部Ｘ線、血液培養）を受けていた。また抗菌薬が速やかに処方されたのは、尿路感染66％（359/543例）、肺炎69%（366/533例）、菌血症81%（52/64例）だった。しかし一方で、細菌性感染症ではない小児の20％（2,686/13,557例）にも抗菌薬の処方がされていた。診断精度は、医師の診断の感度は10～50%と低く、特異度は90～100%と高かった。一方、臨床診断モデルは、幅広い閾値の感度、特異度を呈した。Craig氏は、「救急外来の医師は、小児の重症細菌性感染症に対して過小評価するも抗菌薬を処方するという傾向があった。臨床診断モデルは、医師の意思決定を改善し、そのことによって早期処置が施されるように、細菌性感染症検出の感度を高めるものにしなければならない」と結論している。

心血管疾患予防のため、イギリス政府は40～74歳の全成人を対象としたスクリーニング戦略の実施を推奨している。その戦略と、ルーチンデータを用いて心血管リスクを層別化する（Framinghamリスクスコア、Cambridge diabetesリスクスコア、Finnish diabetesリスクスコアを用いる）戦略とでは、潜在するハイリスク患者を特定・治療することに、どれほどの違いがあるのかが検証された。ケンブリッジ・Addenbrooke's病院メタボリックサイエンス研究部MRC疫学部門のParinya Chamnan氏らによるモデルスタディによる。BMJ誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月23日号）掲載より。政府推奨の全成人対象の戦略と、リスクスコアに基づく戦略の予防効果を比較Chamnan氏らは、イギリス、ノーフォークの40～79歳の住民を対象とする前向き試験EPIC-Norfolk（European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk）のデータから、モデルスタディを構築した。被験者は、1993～2007年のデータがあり基線で心血管疾患、糖尿病に罹患していなかった40～74歳の男女16,970例。主要転帰は、新規の心血管疾患1例を予防するのに要したスクリーニングの実施件数、また、予防するための治療介入に要した件数、あるいは予防できた可能性があった新規の心血管疾患に対する件数についても検討された。治療効果による相対リスクの低下は、臨床試験のメタ解析の結果およびNational Institute for Health and Clinical Excellenceのガイドラインから推定した。効果は同一、リスクスコア戦略の方がコストを抑えられる追跡期間中の心血管イベント発生は、18万3,586患者・年超のうち、1,362例だった。新規の心血管イベント抑制に関して、政府が推奨する戦略と簡易リスクスコアを段階的に用いたうえで実施する戦略とに違いはなかった。予防できた件数は、政府戦略で26,789例、リスクスコアを用いた戦略で25,134例だった。リスクスコアを用いた場合、スクリーニングの実施必要者数は、母集団の60％で事足りた。50～74歳でみた場合も、両戦略に相違はなかった。Finnish diabetesリスクスコア調査票、身体測定値による層別化は、効果的ではなかった。Chamnan氏は、「全成人を対象とするスクリーニング戦略も、リスクスコアを用いて行う戦略も、予防効果に相違はなかった。またリスクスコアを用いた方がコスト抑制も期待できる」と結論している。

株式会社QLifeは14日、うつ病患者が「医療機関での治療」をどう捉えているか、について、うつ病患者1000名（回復群500名、未回復群500名）を対象にアンケートを行った結果を発表した。調査結果によると、一般的に精神科受診は他科受診に比べ抵抗感が強いといわれるが、実際には半数近い患者が精神科受診に全くためらいを感じていないことがわかった。受診を強くためらった患者は2割強と少なく、男性や中高年層の方が、受診に抵抗感がなかった。また、精神疾患は自己診断が難しいといわれるが、実際には、患者の8割近くが、受診前から自分がうつ病という可能性を疑っていた。その一方で、「うつ病」と診断された後でも「本当に病気か」などと疑問に思ったことのある人が半数近くにのぼる。この数字は前述の結論と矛盾するようだが、「単なる心の悩みではなく、病気だ」と医師に診断された後でも、完全には納得できずに不安を持ち続ける患者が多い様子が伺える。なお、6割弱の患者が薬物療法に疑問を感じる。一番多い疑問は「薬の内容や量が不適切ではないか」であり、疑問を感じた人の5割を占めた。全体的に、女性、若年層の方が、診断や薬物療法に疑問を持ちやすい傾向があった。また、うつ病から回復した元患者が考える「改善のきっかけ」は様々であった。「時間と共になんとなく」「休養で」「薬が効いた」がそれぞれ4割程度。一方で「悩みの見直し」「家族や友人との会話」「主治医や医療者との会話」といった心理学的なきっかけを挙げる人もそれぞれ3割程度いた。「その他のきっかけ」を挙げた人の半数近く（＝未回復群全体の1割強）が、うつ病回復のきっかけとして「退職」「転職」「結婚」など大きな環境変化で回復していた。うつ病の治療においては「会社を辞めるなど重要な決断をしてはいけない」と強調されるが、実際には退職や転職がうつ病回復のきっかけになったと捉えている患者が少なくないことがわかった。逆に、うつ病未回復群が考える「回復しない要因」としては、「自分の考え方や性格のため」が7割強と一番多く、「抱えている問題が深刻なため」が5割強と続いた。「薬の効果が不十分」や「治療内容が問題」を理由として挙げるものはそれぞれ1割程度と、回復しない原因を医療に帰す患者は少数派だった。詳細はこちら（PDF）http://www.qlife.co.jp/news/1005014qlife_news.pdf

特定非営利活動法人 薬学共用試験センターと富士通株式会社は17日、共同で薬学部学生向けの薬学共用試験の1つであるCBT（Computer Based Testing、シー・ビー・ティ）システム を構築したと発表した。2009年12月から2010年3月に、全国の66薬系大学67学部でCBTが初めて実施され、薬学共用試験の合格者9,300余名が同日からの実務実習に参加するという。薬学共用試験は、薬剤師を目指す大学4年生に対し実施する試験で、5年次の約5ヵ月間にわたる病院や調剤薬局の実務実習前に、学生が全国共通の統一基準に達しているかを判断するもの。共用試験センターは、本試験の運用に富士通が独自に開発したネットワーク型試験システムを採用することで、問題作成やその精選および成績評価にいたるまで、全国で迅速かつ的確な試験を実施することができたとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://pr.fujitsu.com/jp/news/2010/05/17.html#footnote1

Hondaは13日、21日から23日までポートメッセなごやで開催される「国際福祉健康産業展～ウェルフェア2010～（主催：名古屋国際見本市委員会）」に、今年6月に発売予定のインサイト用「Honda・テックマチックシステム Dタイプ（フロア式）」の装着車や使いやすさを向上させた「リズム歩行アシスト」などを出展すると発表した。ブースでは、介護車両をはじめ、両上肢に障がいのある人が両足だけで運転操作が可能な足動運転補助装置「Honda・フランツシステム」、身体の状態に合わせて選択できる運転補助装置「Honda・テックマチックシステム」などを展示する。昨年発売したフィット用の「Honda・テックマチックシステム Dタイプ（フロア式）」は、従来モデルと比べ、ゆるやかな加速やブレーキの効き始めの手応えが分かりやすいように改良した上、レバー部／ペダル部の機構をコンパクトにすることで運転席の足元スペースを拡大するなど、ユーザーの疲労軽減や使い勝手を向上させている。開発にあたっては、ユーザーと共同して徹底的な改善を重ね、障がいのある人に運転する楽しさや快適性を提供する商品となっているとのこと。また、加齢などにより脚力が低下した人の歩行をサポートする「リズム歩行アシスト」は、病院などとの試験を通じて効果検証を行い、装着のしやすさ、フィット感を向上させるとともに、コンパクト・軽量化を実現しているという。詳細はプレスリリースへhttp://www.honda.co.jp/news/2010/4100513.html

ミレニアム開発目標5（MDG 5、2015年までに妊産婦の死亡率を1990年の水準の4分の1に削減する。http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/doukou/mdgs.html）は、国によってばらつきはあるものの、その達成に向け大きく前進していることが、アメリカWashington大学のMargaret C Hogan氏らの調査で明らかとなった。妊産婦死亡は、「妊娠中、分娩時、出産後42日までの女性の死亡」と定義される。世界的に、妊産婦の死亡は医療制度上の主要課題であり、MDG 5に向けた医療資源の動員や、計画を立案しその進行状況を評価するには妊産婦死亡率およびその傾向に関する信頼性の高い情報が不可欠だという。Lancet誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月12日号）掲載の報告。29年間に181ヵ国で実施された2,651の観察研究をデータベース化して解析研究グループは、1980～2008年の世界181ヵ国における妊産婦死亡に関する2,651の観察研究（健康状態登録データ、国勢調査、聞き取りによる検死などに基づく研究）のデータベースを構築し、妊産婦死亡の水準および傾向について検討した。ロバスト統計解析法を用いて1980～2008年の各年度の妊産婦死亡数および妊産婦死亡率の推定値を算出した。本試験のデータをモデルとなる規格に当てはめて感受性を評価し、使用した推定法の妥当性をout-of-sample分析で検証した。死亡数、死亡率とも低下傾向に、HIVによる死亡を除けばさらに低下世界的な推定妊産婦死亡数は、1980年の526,300［不確かさ区間（uncertainty interval）：446,400～629,600］人から2008年には342,900（同：302,100～394,300）人まで低下した。生児出生10万人当たりの推定妊産婦死亡率は、1980年の422（同：358～505）人から1990年には320（同：272～388）人に、2008年には251（同：221～289）人にまで低下した。1990年以降の妊産婦死亡率低下の年率は1.3（同：1.0～1.5）%であった。1990～2008年の妊産婦死亡率低下の年率には国によってばらつきがみられ、モルディブでは8.8（同：8.7～14.1）%であったのに対し、ジンバブエではむしろ5.5（5.2～5.6）%増加していた。2008年の全妊産婦死亡数の半分以上がわずか6ヵ国（インド、ナイジェリア、パキスタン、アフガニスタン、エチオピア、コンゴ民主共和国）で占められていた。死亡原因がHIVの場合を除けば、2008年の妊産婦死亡数は281,500（243,900～327,900）人と推定された。著者は、「国によって実質的なばらつきがみられるものの、ミレニアム開発目標5はその達成に向け前進していると言えよう。2015年までに妊産婦死亡率の75%低減を達成できるのは23ヵ国だけだが、エジプト、中国、エクアドル、ボリビアは達成に向けた進展が加速している」と結論し、「妊産婦が必要とすればいつでもどこでも介入が行えるように、すべての国が目的意識を持った施策をとるべき」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

55～64歳の年齢層を対象に単回の軟性S状結腸鏡検査を行うと、結腸・直腸がんの発症および死亡が実質的に予防され、医療コストも抑制されることが、イギリスImperial College LondonのWendy S Atkin氏らが実施した無作為化試験で示された。結腸・直腸がんは世界で3番目に多いがんであり、毎年100万人以上が発症し、60万人以上が死亡しているという。2年毎の便潜血検査が早期発見や死亡率の抑制に有用なことが3つの無作為化対照比較試験で示されているが、結腸・直腸がんおよび腺腫の3分の2は軟性S状結腸鏡検査が可能な直腸およびS状結腸に発現するため、そのスクリーニング検査としての有用性に期待が寄せられている。Lancet誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月28日号）掲載の報告。約17万人をスクリーニング対象とした無作為化試験研究グループは、55～64歳の年齢層を対象に、軟性S状結腸鏡検査を1回のみ施行し、ポリープなどの病変が見つかれば病態に応じて切除するというアプローチにより、結腸・直腸がんの発症率および死亡率が実質的に低減しうるとの仮説を立て、その検証を行った。イギリスの14施設が参加し、スクリーニングの案内に応じて事前に質問票に回答し、適格基準を満たした170,432人が、介入群（軟性S状結腸鏡検査を施行）あるいは対照群（検査非施行）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、スクリーニング時に発見された例も含めた結腸・直腸がんの発症率および結腸・直腸がんによる死亡率とした。ITT解析：発症率が23％、死亡率が31％低減、PP解析：33％、43％低減1994年11月～1999年3月までに、対照群に113,195人が、介入群には57,237人が割り付けられ、それぞれ112,939人および57,099人が最終的な解析の対象となった。実際に軟性S状結腸鏡検査を受けたのは40,674人（71%）であった。スクリーニング後のフォローアップ期間中央値は11.2年であった。この間に結腸・直腸がんと診断されたのは2,524人（対照群：1,818人、介入群：706人）であった。20,543人（対照群：13,768、介入群：6,775人）が死亡し、そのうち結腸・直腸がんが原因と特定されたのは727人（対照群：538人、介入群：189人）であった。intention-to-treat解析では、介入群の結腸・直腸がん発症率は対照群に比べ23%低減し（ハザード比：0.77、95%信頼区間：0.70～0.84）、死亡率は31%低減した（ハザード比：0.69、95%信頼区間：0.59～0.82）。per protocol解析では、介入群の自己選択バイアスを補正したところ、介入群の結腸・直腸がんの発症率は対照群よりも33%低下し（ハザード比：0.67、95%信頼区間：0.60～0.76）、死亡率は43%低下した（ハザード比：0.57、95%信頼区間：0.45～0.72）。副次評価項目である直腸およびS状結腸の遠位部での発症率は50%低減した（ハザード比：0.50、95%信頼区間：0.42～0.59）。試験終了時点において、1例の結腸・直腸がんの発症を予防するのに必要な軟性S状結腸鏡検査施行数は191人（95%信頼区間：145～277人）であり、1例の死亡を予防するのに要する施行数は489人（95%信頼区間：343～852）であった。著者は、「軟性S状結腸鏡検査は安全で実臨床に適した検査法であり、55～64歳の年齢層に1回のみ施行すれば、実質的な結腸・直腸がんの予防効果が長期にわたって得られる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対するスタチン療法で、併用療法を行っても単独療法と比べて、イベント抑制効果は認められないことが、ACCORD試験から報告された。本論は、3月に行われた米国心臓病学会ACCで発表、NEJM誌2010年4月29日号（オンライン版2010年3月14日号）に掲載された。5,500例を、併用群・単独群に無作為化し4.7年追跡ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）試験は、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者10,251例が参加する、厳格な降圧管理あるいは脂質管理が及ぼす影響を検討するために行われている試験。本論は、厳格な脂質管理の検討（ACCORD lipid trial：ACCORD Lipid）について報告したもので、5,518例が参加した。試験登録は、2001年1月～2005年10月に行われた。被験者は、オープンラベル2×2で無作為に、シンバスタチン（商品名：リポバスなど）＋fenofibrateの併用療法群（2,765例）か、シンバスタチン＋プラセボの単独療法群（2,753例）に割り付けられ追跡された。主要転帰は、非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心血管系死亡の複合。平均追跡期間は、4.7年だった。両群にイベント発生の有意差認められず被験者平均年齢は62歳、女性が31％、37％が心血管イベントの既往があり、約60％が試験登録以前からスタチンを服用していた。結果、主要転帰の年間発生率は、併用群2.2%、単独群2.4%で、有意差は認められなかった（ハザード比：0.92、95%信頼区間：0.79～1.08、P=0.32）。また、副次転帰（主要転帰＋うっ血性心不全による入院等、主要な心血管イベント、脳卒中など）も両群で有意差は認められなかった。年間死亡率も、併用群1.5%、単独群1.6%（ハザード比：0.91、95%信頼区間：0.75～1.10、P=0.33）だった。交互作用の可能性はある事前規定のサブグループ解析の結果、脂質低下の強化療法は、男性には有益だが、女性にはかえって有害となるかもしれない結果が示された。主要評価項目について、男性は併用群11.2% vs. 単独群13.3%だったが、女性では同9.1% vs.6.6%と逆転していた（交互作用P=0.01）。また脂質による交互作用の可能性も示され、基線でトリグリセリド値が高く（≧204mg/dL）・HDLコレステロール値が低かった（≦34mg/dL）患者は他のいずれの脂質群とも比べて併用療法が有益であることが示された。研究グループは、「シンバスタチン単独療法と比較して、シンバスタチン＋fenofibrateの組合せによる併用療法が、致死的心血管イベント、非致死的心筋梗塞・脳卒中のイベントを抑制することは認められなかった。この結果は、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対し、ルーチンで併用療法を用いることを支持しないものである」と結論している。（医療ライター：武藤まき）

心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対する降圧療法の目標値を、135～140mmHg未満とする無作為化試験のエビデンスは、まだない。そこで正常収縮期血圧値（120mmHg未満）を目標とする強化血圧コントロール（強化降圧療法）を行ったが、イベント抑制効果は認められなかったことが、ACCORD試験から報告された。本論は、3月に行われた米国心臓病学会ACCで発表、NEJM誌2010年4月29日号（オンライン版2010年3月14日号）に掲載された。4,733例を、血圧目標値120mmHg未満群と140mmHg未満群に無作為化し追跡ACCORD blood pressure trial（ACCORD BP）には、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者4,733例が参加。収縮期血圧120mmHg未満を目標とする強化降圧療法群（2,362例）か、140mmHg未満を目標とする標準降圧療法群（2,371例）に無作為化され追跡された。主要転帰は、非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心血管系死亡の複合。平均追跡期間は、4.7年だった。追跡1年時点の平均収縮期血圧は、それぞれ強化療法群119.3mmHg、標準療法群133.5mmHgだった。120mmHg未満としても、主要心血管イベントの発生率を低下しない主要転帰の年間発生率は、強化療法群1.87%、標準療法群2.09%で、強化療法群のハザード比：0.88（95%信頼区間：0.73～1.06、P＝0.20）だった。しかし1年間の全死因死亡率は、強化療法群1.28%、標準療法群1.19%で、強化療法による低下は認められなかった（ハザード比：1.07、95%信頼区間：0.85～1.35、P＝0.55）。事前規定の副次転帰である脳卒中の年間発生率は、強化療法群0.32%、標準療法群0.53%だった（ハザード比：0.59、0.39～0.89、P＝0.01）。高血圧治療に起因する重篤な有害事象の発生は、強化療法群2,362例中77例（3.3%）、標準療法群2,371例中30例（1.3%）だった（P＜0.001）。研究グループは、「120mmHg未満を目標値として強化血圧コントロールを行っても、140mmHg未満を目標とする血圧コントロールと比べて、致死的・非致死的主要心血管イベントの複合転帰の発生率は低下しなかった」と結論している。（医療ライター：武藤まき）

名だたる方のカテーテル手術を手がけていることでも有名。日本心血管インターベンション治療学会理事など学会の委員を多数兼務。心臓カテーテルに関する著作は多く、循環器医の中では初めてに近い「末梢血管インターベンションのノウハウをまとめたハンドブック」を作成。現在、東邦大学医療センター大橋病院で心臓血管カテーテルセンター長を務める。カテーテルの世界は進歩早く魅力的東邦大学医療センター大橋病院の外来数は、他病院から紹介などを含め1日あたり約50人ですね。生活スタイル、食生活の変化などから日本人の私たちの体も変化してきていて、患者数はますます増加傾向にあります。自分が大学病院に入った時には心臓にカテーテルを用いた治療がこれからという時でした。まだそれほどカテーテルが主流でなかった時から、ともに約３０年を歩んできました。多くの患者さんのための手術をしてきました。10年サイクルで新方式が開発されるカテーテル治療の世界では、最先端治療により、より良好な成績で患者さんの負担の少ない手術が行われるようになりました。最新の冠動脈カテーテルインターベンションを行っています。東邦大学医療センター大橋病院では、年約1,400件の心臓血管カテーテル、うち400件の心血管治療を行っています。冠動脈以外には、経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）、経皮的中隔焼灼術（PTSMA）、腎動脈、下肢の動脈などのカテーテル治療を行っています。カテーテルの世界はものすごいスピードで進化しており、それは魅力的な世界です。私がこの世界に入った時とは比べ物にならないくらい、多種の病気に対応しており治療自体が違っています。しかし、カテーテルだけの知識だけでは専門域を極めることができません。循環器は体の隅々にまで影響する病気を発症するため、体の細部にわたる知識と専門治療医との連携が患者さんのために必要です。糖尿病とカテーテルの進化の中で60年代まで少なかった糖尿病の患者さんは、現在1000万人以上いると言われ、予備軍を含むと相当数な人数に上りますね。食生活の欧米化、自動車の普及による運動不足など、現代化の波は糖尿病患者を急増させています。虚血性心疾患の患者さんの半分ぐらいまでが糖尿病で、その場合には再狭窄が多く起こることがわかっています。糖尿病対策を早く推し進めていかなければならないでしょう。糖尿病に関しては、まだまだ大きな課題があります。カテーテルはここ約30年で、様々な患者さんに対応するために大きく進化しました。その30年とともに私も歩んできたわけです。この医療に入った時にはここまで進化・進歩するとは思ってもみませんでした。治療に関して、治療方針、患者さんの選択が広がってもきました。しかし、ここで忘れてはならないのが、患者さんの気持ちです。治療ばかりでなく患者さんのためにはどの選択がよいのか。カテーテルの進化により、最先端治療の現場では治療優先になりがちなので注意が必要ですね。あくまでも患者さんのための治療であることを忘れないことです。地域医療、他診療科との連携カテーテル手術の専門域だけでは私たちのこの医療は成立しません。患者さんは全国から来院します。当院以外の病院からの紹介などでカテーテル入院治療をした後、患者さんは今までの生活に戻ってくわけです。その後の治療は、自宅に戻った後も続きます。また、私たちのセンターへ地域医療からの紹介も多く、そういった意味でも地域医療との連携は必須です。また、患者さんの急増とともにカテーテルの進化・進歩してきているわけですが、それに伴い治療、薬剤なども進歩しており、知識を蓄える必要があり、他診療科との連携も重要となります。ここでは今まで自分が学んだものが全てではなく、患者さんのための選択肢を考えていかなくてはいけないわけです。治療知識を蓄えておけば、様々な病気への対応が遅れることなく治療できるようになるでしょう。カテーテル治療の場合、時間との戦い、タイミングが全てとなるケースが多いので連携と判断能力を養うことがポイントとなります。国内各地でカテーテル研修をする日々私の勤務する東邦大学医療センター大橋病院は都内にあり、多数の患者さんが来院するためカテーテル手術の件数も多く症例数は国内でも数多いと思います。これは都心の病院だからでしょう。地域によっては人口密度の関係から、数多い症例の確立が難しい時がありますね。カテーテル治療は知識のみならず経験が必要になります。このため、アプローチの方法なども含めて後輩の方々に伝授したいと考え、各地で研修をしています。研修は、１、豚を使用し実際に治療を行う２、コンピューターシミュレーションをつかうの2種類を主に行っています。何人かの先生と一緒になってカテーテル治療のトレーニングコースを作り、若い先生へ技術を年に数回ほど指導しています。このシミュレーションをするのとしないのでは、随分と技術に違いが出てきます。そしてディスカッションをしつつ理論を展開していく場を作っています。また若い人たちが非常に熱心で、こちらもそういう姿勢を見ていると研修を続けていこうという気持ちにさせられますね。普段治療を行っていて「自分の治療が正しいかどうか」これが一番気になるところだと思いますが、この研修を通じて症例を持ち寄る検討会をしています。治療が正しかったのかどうか、他にも治療方法があったのかなどアプローチ方法を考える理論の展開をしています。学会で発表されるような症例はベストなものを扱う発表の場であり、うまくいかなかった症例がなく、振り返ることがありません。様々な症例でアプローチ方法を探り次回へ活かしていってもらいたいです。アプローチ方法を検討しあい症例を多く集める、これは実際の診療に役立っていると思います。情報を共有して、国内のカテーテル治療の現状アップにつなげていけらと考えます。このような研修は、疑問を持ちつつ地域で医療を展開している人たちにとって得難い機会でもあると私は思います。多くの知識とコミュニケーション能力循環器は体全体の病気に関係しているので、体全体の多岐にわたる知識が必要ですね。それに伴い専門治療医との連携、これが重要になってくるわけです。そして、糖尿病患者さんの急増問題。これは糖尿病専門医だけではなくメタボ関係と並び社会全体の問題です。メタボな患者さんの循環器診察をして糖尿病を防がねばなりません。循環器医でも患者さん減少に取り組まなくてはならないと思います。患者さん、専門治療医、地域医、術後の管理などその後の治療などを含めると多くの医療従事者、患者さんが繋がっていることがわかります。患者さんの情報をお互いにやりとり、その連携が患者さんの術後の生活を支えていきます。コミュニケーション能力は大切、能力を養っておくべきです。ここにはカテーテル治療専門域だけでは対応は難しいですね。専門域だけで診察するのではなく、患者さん「人」を見るということをした方がよいでしょう。カテーテル治療は先端治療なので病巣以外を見逃しがちになりますが、患者さんにとって何がベストな治療であるかを考えなくてはいけません。また、数週間入院している患者さんを診察するとき、私は一週間に一度はカテーテル治療部分の病巣を忘れ全身を診察しています。その病気の別の顔、他への影響、あるいは他の病気が隠れているかもしれないというような気づきがあるかもしれません。同じ治療を施しても、助かる助からないの差が出てきてしまうのはその時のタイミングが大きくものをいうということを肝に銘じておくことも重要です。それは患者さんの命を左右することにもなりかねないからです。患者さんがどこまで治療を望んでいるのか、患者さんのお気持ちを最優先とした治療を心がけることが一番だと考えますね。質問と回答を公開中！

循環器内科での後期研修について初期研修1年目の者です。循環器内科に興味を持ち始めたのですが、循環器内科といっても幅が広く、心臓血管カテーテル以外にも多くの専門領域があると思います。大橋病院ではどのような体制で診療や研究を行うのでしょうか？入局してくるレジデントは、ある程度専門領域を決めて来るのでしょうか？少し場違いな質問ですが御教授願います。ご指摘のごとく、循環器の診療はカテーテル検査のみでなく、心臓超音波、心臓CT、核医学など画像評価、不整脈、心不全、リハビリテーションなど幅広い知識、経験が必要です。このため我々の診療科では初年度1年間は、画像診断、不整脈、心臓血管カテーテルをローテーションで勉強するシステムを構築しています。その間は、当該領域専門の医師の指導下で関係する検査、関係する疾患の診療を行います。その後に、自分の専門領域を決定します。従って、最初から自分の専門を決めてこられる人は多くありません。ローテーションで回っている間に興味を覚えさらに勉強したいと思った領域を選択する人が多いと言えます。大学では、主として自分の専門領域の診療、研究を行いますが、大学からの出張先ではオールラウンドな診療を行うこととなります。なお、近年自分の専門領域と他科との関わりの中での研究の必要性も高まっています。なお、我々の診療科は循環器として勉強を始める前に消火器科、腎臓内科、呼吸器科を研修するシステムを採用しています。他診療科との連携について先生のコメントの中に「他診療科との連携も重要となります。」とありますが、最近ではどのような科との連携が増えてきたのでしょうか？また、先生が他診療科との連携において最も重視されていること、ご苦労などございましたら教えて下さい。今日、診療はどんどん専門に特化していく方向ですが、複雑化、重症化すればするほど、また長期成績を見据えた治療を考えれば考えるほど他科の先生との連携は避けられなくなってきます。緊急で冠動脈バイパス術をお願いすることはほとんど皆無となりましたが、大動脈弁疾患、大動脈疾患の合併が増加、心臓血管外科の先生との連携は必須です。冠動脈インターベンションの40％以上は糖尿病症例です。糖尿病における冠動脈インターベンションの成績改善には糖尿病の管理は不可欠です。また、数％は透析症例であり、造影剤を用いる検査であるため、造影剤腎症の問題は避けて通ることはできません。今日、アテローム血栓症の概念が提唱されるようになりました。冠動脈と同様な病変は脳血管、頸動脈、腎動脈、下肢動脈と全身に及び、冠動脈の管理のみでは不十分であると考えられています。冠動脈インターベンションの経験はこれら動脈病変の治療において非常に有益です。しかし、頸動脈の治療においては脳外科の先生との連携が重要ですし、下肢閉塞性動脈硬化症の治療において、とくに重症虚血肢の症例では創傷治癒の診療をお願いする形成外科の先生、foot careチームとの連携が必須となります。たとえ、下肢の血流を再開のみでは本病態の改善が得られないからです。TASCにおいても多診療科の連携の重要性が述べられています。しかし、大学病院など大きな病院ではこれら診療科が縦割であり、横の連携が機能しにくい傾向があると指摘されています。専門化の弊害といえます。幸い、当院ではその垣根が低く、多くの先生に協力を得ながら診療を行っています。研修について記事拝見しました。研修で全国を回っていらっしゃることを初めて知りました。研修の内容をもう少し詳しくお聞きしたいです。（研修日程や内容、参加者数、参加者層、講師の先生のことなど。）また、先生の研修に参加することは可能でしょうか？このような機会はあまりないかと思いますので是非教えて頂きたいと思っております。年2回春と秋に土、日曜日の2日間行っています。場所は、郡山、神奈川、神戸、宮崎の4か所を持ち回りで行っています。井上直人先生、村松俊哉先生、横井宏佳先生、私の4名で実施しています。当初4名で実施しましたが、2回目以降は各地域の近隣の経験豊かな先生方に講師として協力していただき実施しています。これまでに7回行われ、次回は神戸で10月に実施予定です。対象は初心者の先生方。これから冠動脈形成術を始める、始めたばかりの先生方であり、基本的、標準的な実技をトレーニングしようとするものです。開催地区近隣の先生の参加が多いのが実情ですが、全国から参加可能です。参加者は20‐30名程度で4つのグループに分かれていただき、ローテーションで動物を用いたカテーテルのトレーニング（ガイドワイヤーの曲げ方、挿入、ステントの留置、バルーンの挿入、抜去、IVUSの操作）。コンピューターによるシィミレーション、モデルを用いたロータブレーターの手技などのトレーニングが行われます。実技を中心とした研修ですが、講義による座学も行われます。また、夜には困った、悩んだ症例をもちよりみなで議論、親交を深めております。アドバンスコースは年2回、土曜日の一日コースで及川先生、矢島先生、小川先生、濱崎先生と東京の先生に協力していただき、動物モデルで実施しています。10名前後の少数の研修で、人数の関係もあり東京限定で実施しています。これら研修は非常に体力を要し疲労しますが、若い先生の情熱を感じ、昔の自分達を思い出し、終了するたびにやめられないと企画者一同実感しております。薬剤溶出ステントの副作用について以前、薬剤溶出ステントの副作用について話題になったかと思いますが、現在はどのようになっているのでしょうか？欧米に比べると日本の副作用発生率は少ないとの発表もあったようですが、最前線にいらっしゃる先生のお考えをお聞きしたいです。宜しくお願いします。本邦でも、この種のステントが登場して5年を経過しました。この間、多くの成績が報告され、薬剤溶出ステントは揺るぎないものとなっています。しかし、現在のステントの問題点も指摘され、さらなる改善が望まれています。このデバイスの最大の利点は再狭窄を著しく軽減させたことにあります。ステントにても克服できなかった再狭窄の問題が解決に向け大きく前進しました。糖尿病、小血管など従来のステントで成績に限界があった病変、病態におけるインパクトが最大です。一方、従来のステントでは経験しないような留置後1年以降に生じるステント血栓症が新たな問題として浮かび上がりました。このため、チエノピリジン系の抗血小板薬、アスピリンの2剤の抗血小板薬を長期に服薬することが推奨されています。一方、これら薬剤による出血性リスクの懸念もあり、長期服薬の是非が問われています。この合併症の原因は依然として不詳ですが、解決すべく新たなデバイス開発がなされています。薬剤溶出ステントはステント、コーティング、薬剤の3者で構成されていますが、コーティング、最終的にはステントが溶けてなくなるようなデバイスもすでに臨床で試みられています。先生が指摘されたように、上記の合併症は幸いなことに諸外国に比し本邦では極めて低率であることが報告されています。この理由も定かではありません。幾つかの要因が指摘されています。人種差による血小板機能の差異、薬剤コンプライアンスの差異、血管内超音波を用いた治療手技の差異などです。実臨床では個々の症例で原因は異なっているものと考えられ、本邦の成績が良いのは複合的な作用の結果であろうと推測されます。いずれにしても、デバイスは有効性、安全性の両面が重要であり、このテーマは永遠に追求されていくものと思われます。カテーテルを極めるには？医大に通っています。心臓を悪くして亡くなった者がいるので、心臓血管カテーテルに大変興味があります。先生のように、カテーテルを極めるには、どのような進路や経験を積めば良いのでしょうか？心臓血管カテーテルは急速な進歩であり、これは我々の予想を大きく上回るものでした。まさに、成熟期を迎えたと言えます。幸いなことにこれら進歩を眼のあたりにしながら今日まで診療をすることができました。これらかの先生は今日の診療が当たりまえの位置からスタートするわけですから大変であろうと思います。まず、実技に入る前に清書を読むことをお勧めします。歴史を知ることは、今日の問題点が何故あるのか、どのような模索がされてきたかを理解することにつながります。広い視野が重要で、今後非常に参考になるでしょう。絶対的なルールはありませんが、次に大切なポイントはカテーテル検査を好きになることです。この領域は経験がものをいうことは否めませんから一歩、一歩、着実に前進するしかありません。手技は感覚的な要素も含まれるため、見て盗むといった古典的な手法が依然として必要になります。助手、または聴講者としてみているときも、つねに何故？その理論的背景は、自分ならどうするといった心構えが重要と思います。漠然と時間が過ぎていくのではなく、一例一例が重要です。その意味で色々なオプション、引きだしをもつことができるか、それを実践できるかが重要です。良い上司、環境は重要でしょうが、入ってみないと現状はわからないものです。多くの施設を訪問し、多くの先生の意見を聞いてみるのがよいと思います。その中で何か感じるものがあれば、あとは自分の努力で前進は可能です。昔より、勉強する機会、環境は非常に増えたと思います。狭心症患者に「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について説明する時の注意点私はクリニックに勤めている医師ですが、近隣に住む、狭心症で大学病院にかかっている方から「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について相談を受けました。患者の状態によって違うとは思いますが、せめて一般的なメリット、デメリット、再発率などを説明してあげたいと思っております。教科書通りの説明は本を読めばできるのですが、先生の御経験に基づいた注意点やポイントなどありましたら教えて頂ければと思います。両治療の差異は侵襲性と再血行再建の必要性にあります。両者に生命予後の点では差がないことが示されています。冠動脈形成術は、侵襲性が低く１－2時間で手技が終了、2－3日で退院可能です。死亡リスクは１％未満で、社会復帰も早期に可能です。最大のアキレス腱は再狭窄がある一定の頻度で生じることです。しかし、この問題も薬剤溶出ステントが登場して著しく軽減、数％となっています。このため、薬剤溶出ステントが汎用されていますが、この種のステントで治療した場合ステント血栓症を防止するためアスピリン、チエノピリジン系抗血小板薬2剤長期服薬が必須です。服薬アドヒアランスが低い患者さんには不向きと言えます。また、冠動脈形成術は局所の治療であるため、治療部位以外のイベントは回避困難であり、厳格なリスク管理が重要です。一方、冠動脈バイパス術は全身麻酔を要し、初期の侵襲性は高く、死亡リスクは１－３％、脳卒中、開胸に伴う合併症、麻酔に伴いトラブルなどのリスクが若干あります。一回で治療を完結できる可能性が高く、グラフトされた末梢での心血管事故防止効果も期待できます。初期に開存が得られ長期的な開存が期待できます（グラフトの種類により差異がある）。他に両治療戦略を選択する重要なポイントに病変形態、合併疾患の有無があります。病変形態が冠動脈インターベンション治療に向いているか否かの判断が極めて重要です。この事実は最近の臨床試験でも示されています。また、腎機能障害があれば複数回のカテーテル治療は腎機能を悪化させるリスクとなります。高齢者では合併症のリスクが高く、最も重要な病変のみ治療を行い薬物で補完することも戦略となります。穿刺部合併症心臓カテーテル検査を始めて3年目なのですが、穿刺部合併症を最近数例件しました。具体的には浅腸骨回旋動脈の穿孔や、血腫、仮性動脈、動静脈瘻を経験しました。　こういった合併症を防ぐために、普段どういったところに注意されていますか？　Femoral　Punctureでは穿刺部位は透視で大腿骨頭の位置を確認して刺していますが、シースを挿入する前のワイヤー操作はやはりほとんど透視しながらやった方が良いのでしょうか？仮性動脈瘤はlower punctureで合併しやすく、逆にhigher punctureは腹腔穿刺になるため大腿動脈穿刺において穿刺部位は極めて重要です。これは比較的狭い範囲です。先生が実施しているように透視で大腿骨頭の位置を確認することは重要です。当院では全例実施しています。今後も必ず実施してください。大腿骨頭の下縁以下、上縁以上は避けることになります。穿刺はsingle wall punctureが良いとされています。すなわち、血管の後壁を突き抜けないように動脈の前壁のみを穿刺する手法です。当院では外筒のないアルゴンニードルを使用しています。なお、この穿刺針とラジフォーカスは相性が悪く、スプリングワイヤーを用います。その後穿刺針にガイドワイヤーを挿入します。透視を見ながらの挿入は行っておりませんが、ゆっくり挿入し、抵抗を感じた場合必ず透視で確認を行います。この際にラジフィーカスを用いないのは、迷入しても気づきにくいからです。透視で迷入が確認された場合、検査後造影にて確認を行えば確実です。上記の理由でラジフォーカスを用いる場合は透視下で挿入する方が安全でしょう。静脈は動脈の内側に伴走していますが、血管の蛇行などで上下に重なっていることもあります。止血手技も重要です。Learning curveがあり、ある程度の経験が必要です。とくに高度肥満の人、高齢者、大動脈弁閉鎖不全症など脈圧が高い人は要注意です。皮膚の穿刺点と血管の穿刺点は高さが異なること、拍動を感じながら圧迫することなどが重要であり、single wall punctureが望ましく, lower punctureは止血困難な要因となります。どこに問題があったか、自問してみましょう。しかし、実際には動脈穿刺に伴う合併症はある一定の頻度で合併し得るものです。合併症は早期に見つけること、そのためには疑うことが肝要です。PCIにおけるステントの選択に関してPCIにおけるステントの選択ですが、私は、3mm以上の血管に対してはエンデバースプリント、2mm代の小血管に対してはCypher select、AMIに関してはDriver stentという選択をしております。ザイエンスが登場し、遠隔期の成績の良さはよくわかるのですが、メリットである通過性に関してもエンデバースプリントでことたりますし、ザイエンスのデリバリーバルーンのドッグボーン、コンプライアンスが良すぎるバルーン、ウイギング現象を考えるといまいちザイエンスの使い勝手が悪い気がします。中村先生は、ステント選択に関して何かいいポイントはありませんか？ぜひ教えてください。ステントの成績に関する報告は多数ありますが。これらの報告を実臨床にどのように生かすかが個々の医師に託された仕事であろうと思います。比較試験は限られた対象における検討であり、レジストリーデータは実臨床に近い対象になりますが、バイアスのかかった対象であり、近年はやりのマッチングを行っても比較試験と同等の意味をもたせるには限界があります。最近の臨床試験における各デバイスの差異は数％以内のものであり、基本的に大きな差異はないと言えるでしょう。薬剤の臨床試験と極めて類似して来ました。従って、どのステントを選ぶかは、そのステントの何を生かそうとして選択したかという点に尽きます。抗血小板薬長期服薬困難であるか、ステントのプラットフームが重要な病変であるか、通過性が重要な病変であるかなど個々に適したものを選択すればよいと思います。大切な点は、適切な拡張術で良好なステント拡張を得ることです。この点で、使いなれたステントを用いると予想された結果が得られやすいということは言えるでしょう。さてザイエンスです。ご指摘のごとくコンプライアンスが高く、留意が必要です。特に2.5ｍｍはコンプライアンスが高く、サイズを間違えないことが重要です。また、taper vesselでは近位に合わせたサイズを選択すると危険です。この点先生の意見に賛成です。私は高圧をかけず、低圧で長時間拡張後にステント内を高圧拡張行うようにしています。ステントの特徴はむしろマウントされているバルーンの性能とステントの相性によって決定されるといって過言でありません。従って各ステントにあった拡張を行うことが重要です。それは個々の先生の流儀と相性があるかもしれません。以上のごとく、病変、病態にあったステントを選択し、そのステントにあった拡張術（edge損傷なくステント面積を得る）を行うのが良いと考えています。予後50歳男性心筋梗塞発症15時間後に心カテ施行。１枝は凝固が強く、完全閉塞だが微小な側副血行あり。ヘパリン治療にて24時間経過、バイタルは安定、軽度左室肥大あり。今後の予後予測は？外科適応の指標などあればご教示下さい。ポイントは50歳と若年、1枝病変完全閉塞の2点にあります。本例の梗塞部位は不明ですが、初回梗塞の1枝病変で血行動態が安定しており、高齢でない点から予後は良好、機械的合併症発生のリスクは低いものと予想されます。本例は15時間経過した梗塞例で、側副路の発達が不良な完全閉塞であったとのことから、壊死はすでに完成しているものと推測され、このためこの時点で再灌流による心筋救済のメリットは小さいものと推測されます。結果としての梗塞サイズ、残存心機能が予後を規定します。再灌流が得られていないので梗塞後のリモデリング防止が重要となります。さて、慢性期に1枝完全閉塞であった場合の血行再建の適応は残存虚血の有無、病変部位によって決定されます。虚血がない、または小さい場合は薬物で管理。虚血が残存する場合、バイパス術、ＰＣＩなどの血行再建が必要になります。両者の別は病変形態、部位によって決定されます。冠動脈バイパス術は本例が主幹部、LADの近位部にあり、病変形態がPCIに不向きな場合に考慮されます。なお、急性期に完全閉塞であっても自然に再疎通し開存していることが少なくありません。従って、退院前に再造影することをおすすめします。教授 中村正人先生「カテーテルの歴史とともに30年、最先端治療の場で」

高用量ビタミンBを投与した糖尿病性腎症患者群は、非投与群に比べ、3年後の尿細管濾過率の低下幅が増大、血管イベントリスクも増加することが明らかになった。カナダ・西オンタリオ大学腎臓病部門のAndrew A. House氏らが、200人超を対象に行った試験の結果報告したもので、JAMA誌2010年4月28日号で発表した。糖尿病性腎症238人を無作為化、36ヵ月後に放射性核種を用い尿細管濾過率変化を測定同氏らは、2001年5月～2007年7月にかけて、カナダ国内5ヵ所の大学付属メディカルセンターで、合わせて238人の糖尿病性腎症が認められる1型および2型糖尿病患者について、無作為化プラセボ対照二重盲検試験「DIVINe」（Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy）を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方には葉酸（2.5mg/日）、ビタミンB6（25mg/日）、ビタミンB12（1mg/日）を、もう一方の群にはプラセボを投与した。第1エンドポイントは、試験開始時点と36ヵ月後の放射性核種を用いて測定した尿細管濾過率の変化だった。濾過率減少幅はビタミンB群で大、血管イベントリスクはビタミンB群が2倍追跡期間の平均値は31.9（標準偏差：14.4）ヵ月だった。36ヵ月後の放射性核種による尿細管濾過率の試験開始時点に比べた減少幅は、ビタミンB群では平均16.5（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2で、プラセボ群の平均10.7（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2に比べ有意に大きかった（格差平均：－5.8、95％信頼区間：－10.6～－1.1、p=0.02）。心筋梗塞、脳卒中、血管再生術、総死亡を合わせた統合イベント発生率は、ビタミンB群がプラセボ群の約2倍だった（ハザード比：2.0、95％信頼区間：1.0～4.0、p=0.04）。36ヵ月後の血漿総ホモシステイン値は、ビタミンB群の方が平均2.2（標準偏差：0.4）μmol/Lで、プラセボ群の平均2.6（標準偏差：0.4）μmol/Lより低かった（格差平均：－4.8、95%信頼区間：－6.1～－3.7、p＜0.001）。なお透析実施率については、両群で有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心不全で入院した高齢者に対し、退院後7日以内に外来再診を行うことで、再入院リスクが低下することが報告された。心不全患者の再入院は多いため、退院直後の外来による再診が重要であることは知られているが、その予防効果についての研究結果は再入院のデータが限られるなどしてほとんどわかっていなかった。本試験は、米国デューク大学のAdrian F. Hernandez氏らが、3万人超について行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月5日号で発表した。退院後30日の再入院率は21.3％、7日以内再診率は38.3％同研究グループは、2003年1月1日～2006年12月31日にかけて、225ヵ所の病院に心不全で入院し、その後退院した65歳以上、合わせて3万136人について、退院後30日以内の再入院の有無について調査を行った。入院期間の中央値は4日（四分位範囲：2～6日）、退院後30日以内の再入院率は21.3％だった。退院後7日以内の病院ごとの再診率中央値は、38.3％（四分位範囲：32.4～44.5％）だった。再診実施率が最も低い病院群に比べ、高い病院の再入院リスクは0.85～0.91倍試験対象の病院を、退院後7日以内の再診実施率によって4つに分類し、それぞれの退院30日以内の再入院率について比較した。その結果、再診実施率が最も低い四分位範囲（32.4％未満）の病院の再入院率は23.3％だったのに対し、2番目に低い四分位範囲（32.4～37.9％）病院は20.5％（ハザード比：0.85、95％信頼区間：0.78～0.93）、3番目の四分位範囲（38.3～44.5％）は20.5％（ハザード比：0.87、同：0.78～0.96）、最も高い四位範囲（44.5％超）は20.9％（ハザード比：0.91、同：0.83～1.00）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

在宅ケアを受けていない高齢者に、積極的な介護予防を行うことが、健康長寿をもたらし、医療コスト削減に結びつくのか。カナダ・マクマスター大学看護学部のJenny Ploeg氏らが、機能低下リスクを有する75歳以上高齢者を対象に行った1年間にわたる無作為化試験の結果、通常ケア群とで有意差は認められなかったという。BMJ誌2010年4月24日号（オンライン版2010年4月16日号）掲載より。75歳以上対象の無作為化試験で、介入効果を通常ケア群と比較試験は、カナダ・オンタリオ州ハミルトンの、5つのプライマリ・ケア・ネットワークに所属する35人の家庭医の協力のもと行われた。各家庭医の、75歳以上で在宅ケアを受けていない患者が被験者として登録。試験適格患者は3,166例、そのうち2,662例（84%）から、郵送アンケートで行われたADL機能低下リスク判定調査に対する回答が得られた。リスク判定基準を満たした患者は1,724例で、769例（45%）から試験参加の同意が得られ、719例が無作為化された。被験者は、経験豊かな在宅看護師により2004～2006年の間に、12ヵ月の介入を受けた。介入は、最初に居住者在宅介護評価票を用いて総合的な評価が行われ、患者およびその家族と家庭医とが共同してケアプランを策定し、健康増進、コミュニティケア、その他サポートサービスへの照会が行われた。QALYs、医療・介護サービス利用、ADL・健康状態の変化、死亡率ともに有意差なし通常ケアを受けた対照群と、QALYs（質で調整した生存年）、医療・介護サービスの利用量およびコスト、ADL、自己評価による健康状態、死亡率について比較検討された。結果、QALYsについて、対照群との間に統計学的に有意な平均差は認められなかった（0.017、95%信頼区間：－0.022～0.056、P=0.388）。処方薬とサービス利用の全コストについても、両群間で統計学的に有意な平均差は認められなかった［－165カナダドル（107ポンド、118ユーロ、162ドル）、95％信頼区間：－16545～16214カナダドル、P=0.984）。12ヵ月のADLおよび自己評価による健康状態の変化も、有意差が示されなかった。死亡は各群ともに10例だった。Ploeg氏は、「本研究の結果は、ハイリスクな高齢者への予防介護の必要性を支持するものではなかった」と結論している。