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亀田総合病院小松 秀樹 2012年6月14日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 ●自己負担分が払えないので入院できない 2010年4月、私は、千葉県の房総半島南端の亀田総合病院に赴任した。以後、鴨川市の亀田総合病院と館山市の安房地域医療センターで診療を行っている。当地に来て、それまで勤務していた虎の門病院との違いに驚いたことがある。自己負担分のお金が用意できないので、入院できないという患者が珍しくないのである。亀田総合病院では、医療費の自己負担分の未収金が年間6千万円生じている。未収金は累積で3億3千万円になる。本人がお金を持っていないので、多くは回収できない。他にも、貧困化を感じさせる事件があった。無保険状態の患者が、他人の保険証で入院していたのが本人からの申し出で発覚した。同じことが他にもあるかもしれない。●国民健康保険被保険者の所得国民健康保険（国保）実態調査を見ると、貧困化が進行していることが分かる。2010年度被保険者3920万人の前年（2009年）の平均世帯所得、一人当たり平均所得はそれぞれ145万円、83万7千円だった。被保険者の平均世帯所得は2008年、2009年、それぞれ、前年より6％、8.2％減少した。2008年9月のリーマン・ショックが弱者を直撃したのである。1994年度の被保険者の前年の平均世帯所得、一人当たり平均所得はそれぞれ240万円、109万円だった。以後減少傾向が続いた。1993年の値を100とすると、2009年の人口、名目GDP がそれぞれ102、97とほとんど変化していないにもかかわらず、世帯平均所得、一人当たり平均所得はそれぞれ60、77だった。国保被保険者の所得は、名目GDPに比べて減少幅が大きい。自営業者の所得の実態がつかみにくいとはいえ、同じ方法で調査されているので、変化は捉えられているはずである。また、高齢者には、貯蓄はあったとしても、捕捉されない裏収入が多額あるとは思えない。補足説明を加える。2008年4月1日、後期高齢者医療制度の施行に伴い、75歳以上の高齢者が国保から外れ、被保険者数が5110万人から3966万人に減少し、一人当たりの平均所得は91万5千円から95万6千円に増加した＃。75歳以上の高齢者を除けば、最近16年間の所得の減少幅はさらに大きいかもしれない。＃最初に配信した記事の数字が間違えていたので修正いたしました。お詫び申し上げます（著者）。●生活保護の支給水準国保被保険者の中には、生活保護受給者より所得の少ない人たちが相当数存在する。68歳と65歳の夫婦が生活保護になった場合、1級地1の東京都江戸川区だと、第1類費2人分、第2類費、住宅扶助で月額190,070円、年額2,280,840円、2級地1の千葉県柏市だと月額168,440円、年額2,021,280円、3級地1の千葉県鴨川市だと月額147,020円、年額1,764,240が支給される。医療については、国保と同等の医療が保険料、自己負担なしに現物支給される。介護も、原則として介護保険と同等のサービスが自己負担なしに現物支給される。他に教育扶助、障害者・母子・児童加算などがある。一方で、国保被保険者は平均世帯所得145万円の中から、平均保険料14万3千円を支払っている。しかも、医療機関の窓口で3割を負担しなければならない。国保被保険者の所得は、地域によって全国平均よりはるかに低い。一人当たりの平均所得は東京の119万6千円に対し、沖縄は48万4千円と半額以下だった。鹿児島、徳島、青森、高知も東京の半額以下だった。●館山市の高齢患者再度、医療現場での実感に戻る。亀田総合病院は安房医療圏最大の基幹病院である。館山市にある安房地域医療センターは、2008年、破綻した安房医師会病院を社会福祉法人太陽会が負債込で引き受けたものである。安房地域医療センターは、館山市の二次救急の大半を引き受けている。亀田総合病院の救命救急センターは、安房医療圏のみならず、君津医療圏、山武・長生・夷隅医療圏の南半分、東京都の島嶼を守備範囲にしている。安房地域医療センターに、脱水や肺炎で救急入院する高齢者は、23キロメートル離れた亀田総合病院まで到達する気力と資力がない。しばしば複数の疾患を抱えており、普段から健康だとは思えない。それでも、救急入院患者は初診患者が多い。安房地域医療センターに普段受診しているわけではない。交通費と医療費の自己負担分が重いのかもしれない。●高齢化と孤独化国立社会保障・人口問題研究所によると、日本の人口は2010年から、2030年までの20年間で1195万人減少すると推計されている。 一方で、全国で65歳以上の高齢者人口が726万人増加する。その内の267万人（37％）が首都圏の増加である。国民生活基礎調査によると、2000年には、65歳以上の高齢者のいる世帯の中で、単独世帯が307万9千世帯、夫婦のみの世帯が423万4千世帯だった。2010年には、単独世帯が501万8千世帯、夫婦のみの世帯が619万世帯に増加した。10年間で独居高齢者は63％増加した。国立社会保障・人口問題研究所によると、高齢者の単独世帯数は増加し続け、2030年には、65歳以上の人口の19.5％、717万人が独居になると推計されている。小松らの「医療計画における基準病床の計算式と都道府県別将来推計人口を用いた入院需要の推移予測」（文献1）によれば、療養病床・入所介護需要の増加は著しい。2010年と比較して2030年には847,822床増加する。このうち288,059床、率にして34％が、埼玉、千葉、東京、神奈川における増加分である。首都圏は、現状でも、療養病床・入所介護の需給が日本で最も逼迫している地域である。今後20年間で、現在の3倍の施設が必要になる。孤独化を考慮すると、実際の療養病床・入所介護需要の増加幅はさらに大きくなる。●相対的貧困率相対的貧困率とは、貧困線以下の世帯員数の全人口に占める比率である。貧困線とは、等価可処分所得（世帯の手取り収入を世帯員数の平方根で除した値）の全国民の中央値の半分の金額である。国民生活基礎調査によると、2009年の貧困線は、名目値で114万円である。単独世帯では手取り所得114万円、2人世帯では手取り所得161万円、3人世帯では手取り所得197万円に相当する。2000年台半ばの日本の相対貧困率は、OECDの中でメキシコ、トルコ、アメリカについで4位だった。1985年以来、上昇傾向が続いている。2009年の相対貧困率は、データのある1985年以後最高の16％に達した。国民生活基礎調査では、2009年の全世帯の平均所得金額は549万6千円、中央値は438万円だった。所得金額150万円未満は、全世帯12.2％、高齢者世帯（＃）25.2％、児童のいる世帯3.3％、母子世帯19.9％だった。高齢者世帯、母子世帯に低所得者層が多い。しかし、生活意識調査では、生活が大変苦しいとした世帯は、全世帯27.1％、高齢者世帯21.3％、児童のいる世帯31.0％、母子世帯50.5％であり、子供を持つ家庭、特に母子世帯で生活が大変苦しいと実感されていた。＃65歳以上の者のみで構成するか、又はこれに18歳未満の未婚の者が加わった世帯●特別養護老人ホームの個室化（ユニット型）2001年厚労省は、特別養護老人ホーム（特養）を、「終のすみか」と位置付けて、完全個室化する方針を決めた。10名程度の入居者を一つのグループにして、グループごとに食堂、談話スペースなどの設備を設け、自宅に近い環境の中で介護サービスを提供する。居住費については自己負担として徴収することにした。当初より懸念があった。玖珂中央病院吉岡春紀院長の意見（2001年4月11日）を紹介する。意識状態に問題のある場合には個室にする意味はありませんし、むしろ意識障害のある重介護者が一人一人別の部屋になると、今のシステムでは介護スタッフの人数が圧倒的に足りません。全て個室にすることで建設費用は当然アップします。大半が補助金で建設されますが基は税金です。「要介護４」以上の重介護者は介護できないのではないかと思います。個人負担が払えず行き場を失う要介護者を誰が自宅で介護するのでしょうか。質素でよいから使いやすい施設をつくるべきだと思います。吉岡春紀院長の懸念は的中した。2008年7月22日の読売新聞は、新型特養の経営悪化を伝えた。開設2ヶ月前の05年10月、政府の社会保障費抑制策を受け、介護報酬が大幅に削減された。入居者から1人月額8万円の居住費を徴収できれば赤字にならず、借入金も返済できる計画だった。ところが、同時に導入された低所得者対策で、計算が狂った。施設が受け取る低所得者分の居住費に、月6万円（本人負担と公費補てん）という上限額が設けられたためだ。この結果、「居住費は、建設費用をもとに、入居者との契約で自由に設定できる」という当初の国の方針に沿って月6万円以上の料金を設定した施設では、軒並み経営が苦しくなった。「これからは特養も、質の高いハード、ソフトを目指せという国の方針に沿って整備したのに、はしごを外された気分。」2010年4月、利用者の負担軽減と供給を増やすために、厚労省は特養の個室の面積基準を8畳から6畳に狭める方針を打ち出したが、個室推進の方針を堅持している。この現状に対し、群馬県の大澤正明知事は以下のように語って厚労省の現状認識を批判した。「今入居されている方の中には、国民年金をフルに受給できない方もたくさんいらっしゃいます。理想論で『ユニット型』を進めるというのは、私は、現状認識が少し違うのではないかなという思いがあります。そのため、群馬県としては『多床室』も併設して進めたいと思っています。やはり、『多床室』と『ユニット型』では、一か月の入居費用も6万円前後の差があります。」長野県の社会福祉法人敬老園の理事長である斎藤俊明氏も、ブログで個室化に異議を唱えている。5ヶ所の特養。現入所者340人のうち、本日現在、平均年齢85歳（男性81歳、女性87歳）、男性27％、女性73％。平均介護度は4.3と重度です。女性が多いことは、介護サービス全体にいえますが、男性に比べて年金の額が低額の方が多いことも費用負担の少ない多床室のニーズが高い要因の一つでもあります。この春（2012年）開設した特養。個室の希望者が2％、50の個室を埋める苦労に比べ、多床室は、満床でスタートし、3月31日現在では、多床室希望の待機者が815人を超えています。就業構造基本調査によると、看護・介護するために離職した人数は、年間10万人前後を推移してきたが、最新のデータ（2006年10月から2007年9月）では、年間14万4800人に達した。長年在宅医療に携わっている小野沢滋医師によると、入所介護の費用を負担できない貧困家庭で、息子や娘が仕事を辞めて介護に専念せざるをえなくなっている事例が目立つという。彼の経験では、退職する息子、あるいは、娘の平均年齢は、52歳だとのこと。52歳で仕事を辞めると、彼らの生活資金が枯渇する。貧困が再生産される。無理な在宅介護は、虐待、自殺、殺人の原因となる。厚労省は、特養に対し、要介護度4、5の重度者を70％以上にすることを義務付けている。入所者の多くは認知症が進んでいる。厚労省の個室化方針には矛盾がある。重度の要介護者は個室だと目が届きにくく、介護もしにくい。個室化によるプライバシーの尊重より、介護しやすい多床室での手厚い介護が優先されるべきである。特養は、入所介護施設としては、利用者の負担が最も低い。現在、特養の入所待ちが、数十万人になり、「終のすみか」が圧倒的に不足している。「背景にあるのは、危機に立つ国家財政と、厚労省のかたくなとも思える在宅介護への誘導である」（河内孝『自衛する老後』新潮新書）。厚労省の方針は、高齢の要介護者を健康にして自宅に戻すことが可能であり、それを目指すことが正しいという無理な理念に基づいている。人生は、生老病死の順に進んでいく。老、病の後には死が来る。まれに、要介護者が、元気になって自宅に帰れたとしても、次はそうはいかない。独居を含めて、高齢者のみの世帯が増加し続けている。人生の終末期を個人に押し付けるのは不可能になった。超高齢化社会では、老病死を前提にして、社会全体で死を上手にこなしていかないと、不幸の総量を増やす。●厚労省のかたくなな態度はなぜ生じるのか歴史を俯瞰すると、家族と部族がいてそこで生産がほとんど成り立つような分節分化の時代、封建社会や資本家と被搾取階級という分類が可能な初期資本主義社会など階層分化の時代を経て、現代社会は、社会システムの機能分化の時代になった。現代社会では、医療を含めて、経済、学術、テクノロジーなどの専門分野は、社会システムとして、それぞれ世界的に発展して部分社会を形成し、その内部で独自の正しさを体系として提示し、それを日々更新している。例えば、医療の共通言語は統計学と英語である。頻繁に国際会議が開かれているが、これらは、医療における正しさや合理性を形成するためのものである。今日の世界社会は、このようなさまざまな部分社会の集合として成り立っている。それぞれの部分社会はコミュニケーションで作動する。ニクラス・ルーマンはコミュニケーションを支える予期に注目し、社会システムを、規範的予期類型（法、政治、行政、メディアなど）と認知的予期類型（経済、学術、テクノロジー、医療など）に大別した（文献2）。規範的予期類型は、「道徳を掲げて徳目を定め、内的確信・制裁手段・合意によって支えられる」。違背に対し、あらかじめ持っている規範にあわせて相手を変えようとする。違背にあって自ら学習しない。これに対し、認知的予期類型では知識・技術が増大し続ける。ものごとがうまく運ばないときに、知識を増やし、自らを変えようとする。「学習するかしないか―これが違いなのだ」。ルーマンは「規範的なことを普遍的に要求する可能性が大きく、その可能性が徹底的に利用されるときは、現実と乖離した社会構造がもたらされる」と警告する。例えば、耐震偽装問題に対する過熱報道をうけて、建築基準法が改正された。07年6月20日に施行されたが、あまりに厳格すぎたため、建築確認申請が滞ったままの異常な状態が続き、建築着工が激減した。多くの会社が倒産に追い込まれた。日本のGDPが1％近く押し下げられたとする推定もある。耐震偽装そのものによる実被害は知られていないが、過熱報道は日本経済と建築業界、そして日本国民に大被害をもたらした。東日本大震災で行政が迅速に対応できなかったのも、行政が実情ではなく、法律に基づく統治システムだったからである（文献3）。行政は，法，すなわち過去に作成された規範と前例に縛られている。しかも、法は、適切に運用されていなくても、国家の権威と暴力を背景にした強制力を有する。したがって，行政は、過去になかった事態に対し、未来に向かって、臨機応変に試行錯誤しつつ、最適な行動を選択することが原理的にできない。 肥満を目の敵にした特定検診でも感じたことだが、厚労官僚は、特定の個人や団体から聞いた規範色の濃い仮説に、安易に乗る傾向があるのではないか。仮説が法的に規範化されると後戻りが難しい。それにしても、特養個室化へのこだわりは強すぎる。現在（2012年6月）の社会・援護局長の山崎史郎氏が、課長時代に、特養の個室化を強力に推進したと聞く。行政は、科学と異なり、正しさより、法に基づく地位で発言権が決まる。厚労省のかたくなな態度には、人的要因があるかもしれない。●結論日本の国家財政が危機的状況にある中で、国民が高齢化し、孤独化している。格差が広がり、貧困層が増え続けている。生活保護を受給していない貧困層の中に、医療を受けにくくなっている人たちが相当数存在するのは間違いない。加えて、今後、首都圏では要介護者が爆発的に増加する。一方で、母子家庭問題に象徴されるように、若年者への社会保障があまりに軽視されすぎてきた。高齢者だけを優遇しすぎると、少子高齢化がさらに進み、高齢化対策が難しくなる。貧困化、孤独化が進む中で、厚労省がこだわる特養の個室化は、実情に合わない。需要の多い多床室の供給を大幅に増やすべきである。厚労省による在宅介護へのかたくなな誘導は悲劇を生む。現状の制度では、首都圏の爆発的な高齢化に対応できない。日本の財政状況で、万全を求める余裕はない。家族に頼らない質素な介護の方法を考え出す必要がある。医療・介護で雇用を増やすべきではあるものの、無駄遣いが許されるわけではない。医療・介護全体として費用を指標化し、全体として質素にしていく必要がある。必要な介護を提供するためには、高額な割に成果の少ない医療を保険診療から外すことも検討しなければならない。モラルハザードを防ぐためには、利用者による費用負担の大きさとサービス水準の逆転は可能な限り避けなければならない。「等しきは等しく、不等なるものは不等に扱わるべし」（アリストテレス）。 ＜文献＞1 小松俊平, 渡邉政則, 亀田信介: 医療計画における基準病床数の算定式と都道府県別将来推計人口を用いた入院需要の推移予測. 厚生の指標, 59, 7－13, 2012.2 ニクラス・ルーマン：「世界社会」 Soziologische Aufkl?rung 2, Opladen, 1975. 村上淳一訳・桐蔭横浜大学法科大学院平成１６年度教材）3 小松秀樹：大規模災害時の医療・介護. 『緊急提言集 東日本大震災 今後の日本社会の向かうべき道』pp64-73, 全労済協会. 2011年6月.
