統合失調症治療において認知機能の改善・維持は重要であり、認知機能への作用を考慮した薬剤選択が求められている。産業医科大学の堀氏らは、日本人統合失調症患者の認知機能に対し、非定型抗精神病薬であるリスペリドン、オランザピン、アリピプラゾールの投与量および投与スケジュールが及ぼす影響を検討した。その結果、「アリピプラゾールでは投与量と認知機能との間に相関が認められない」として、J Psychiatr Res誌2012年6月号にて報告した。 対象は、少なくとも3ヵ月間リスペリドン、オランザピン、アリピプラゾールのいずれかを一定用量で服用中の統合失調症患者101例。認知機能は統合失調症認知機能簡易評価尺度日本語版(BACS-J)を用い断面調査を行った。主な結果は以下のとおり。 ・BACS-J総合スコアはリスペリドンおよびオランザピンの投与量と負の相関を示した。・対照的に、アリピプラゾールの投与量はBACS-J総合スコアおよび各項目の主なスコアとの間に相関は認められなかった。・リスペリドンの投与量と相関を示した患者では「言語性記憶と学習」「運動機能」「注意・情報処理速度」に関する項目のスコアが有意に低かった。・オランザピンの投与量と相関を示した患者では「言語性記憶と学習」「運動機能」に関する項目のスコアが有意に低かった。（ケアネット　鷹野 敦夫）関連医療ニュース　・日本人統合失調症患者の認知機能に影響を与える処方パターンとは　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？！　・統合失調症の高感度スクリーニング検査　「眼球運動検査」

早産は、5歳未満児死亡の2番目に大きな原因だが、早産（妊娠37週未満）に関するデータは国連機関も収集しておらず、システマティックな国別推計も年次推移の解析も行われていないという。英国・ロンドン大学のHannah Blencowe氏らは、2010年の世界184の国と地域の早産率と年次推移について推計値を算出し、また推計値を取り巻く誤差の定量的評価も併せて行った。Lancet誌2012年6月9日号掲載報告より。早産児の60％以上が南アジアとサハラ以南の2地域にBlencowe氏らは、事前に特定された包含基準に従って、各国の早産登録データ（51ヵ国、563データポイント）やリプロダクティブ・ヘルス調査（8ヵ国、13データポイント）、システマティックな調査と未発表データ（40ヵ国、162データポイント）を特定した。55ヵ国分のデータは、WHOを通じて追加データを提出した。データの質と量が適切な13ヵ国については、loess回帰法を用いて2010年の早産率を推計した。171ヵ国と2地域については、多平面統計モデルを作成して2010年の早産率を推計した。信頼性の高い年次推移データがあり年間10,000人以上の早産がある65ヵ国について、1990年から2010年までの年次推移を推定した。誤差範囲はすべての国について算出した。2010年、世界で約1,490万人［誤差範囲（UR）：1,230～1,810万人］の新生児が早産だった。全出産に占める世界の平均は11.1％だったが、ヨーロッパ諸国の約5％からアフリカ諸国の18％まで開きがあった。早産児の60％以上が南アジアとサハラ以南のアフリカで生まれていた。この2地域だけで、世界の出産の52％を占める。豊かな国でも早産の傾向、20年で低下したのは3ヵ国のみ一方で、豊かな国でも早産の傾向が認められた。例えば、米国は早産の最も多い10ヵ国の1つである。推定年次推移データのあった65ヵ国中で、1990～2010年にかけて早産率が低下していたのはわずか3ヵ国（クロアチア、エクアドル、エストニア）だけだった。Blencowe氏は、全妊娠予後登録の改善と早産の定義の標準適用が重要だと述べるとともに、妊娠28週未満の全早産児の割合に関するデータ質指標の追加を推奨することを提案。その上で、自然早産と医療提供者の介入による早産とを区別するために、帝王切開増大との関連傾向を監視することが重要であると述べ、「迅速な基本的介入の拡大が、小児の生存と成長という国連ミレニアム開発４の達成に向けて加速することを可能にするだろう」とまとめている。

　2000～2010年の最新の世界の5歳未満児死亡率の動向調査の結果、全体に減少はしていたものの、医学的に死因が特定され割合が約3％であったこと、減少には感染症による死亡減少が大きく寄与していたことなどが報告された。米国・ジョンズ・ホプキンス大学（米国）のLi Liu氏らによる調査の結果で、「小児生存戦略はもっと、感染症や新生児期の主因など死亡原因へ目を向けなくてはならない。2010～2015年以降の減少をより迅速なものとするには、最も頻度の高い共通した死因、特に肺炎と早産の合併症の減少を促進することが必要だ」と報告。「質の高いデータを集めて推定方法を強化する継続的努力が、将来の改善にとって必須である」と結論している。「Lancet誌2012年6月9日号（オンライン版2012年5月11日号）掲載報告より。5歳未満児死亡の約4割が新生児、死因別では64％が感染症で死亡　Liu氏らは、2000～2010年の最新の世界の5歳未満児死亡率の動向を調査するため、生後0～27週間の新生児、1～59ヵ月の5歳未満児の死亡総数のアップデートデータを集めて解析した。データは各国固有の死因区分が適用されているため、各国間のデータ適合を図ったり、死亡率が高い国に対して同様の多変量ロジスティック回帰モデルなどを作成適用するなどして調整を図り、インドと中国に関しては、国別モデルを作成し検討した。　集計結果から地域と世界の推定値を導き出した。　結果、2010年の5歳未満児死亡760万人のうち、64.0％（487万9,000人）は感染症が原因であった。また死亡の40.3％（307万2,000人）は新生児だった。医学的に立証できた5歳未満児の死亡原因はわずか2.7％　新生児死亡の主な原因は、早産の合併症［14.1％、107万8,000人、誤差範囲（UR）：0.916～1.325］、分娩関連合併症（9.4％、71万7,000人、UR：0.610～0.876）、敗血症または髄膜炎（5.2％、39万3,000人、UR：0.252～0.552）だった。　幼児では、肺炎（14.1％、107万1,000人、UR：0.977～1.176）、下痢（9.9％、75万1,000人、UR：0.538～1.031）、マラリア（7.4％、56万4,000人、UR：0.432～0.709）が最も多かった。　一方で、関連データ同定の努力にもかかわらず、2010年に医学的に立証できた5歳未満児の死亡原因はわずか2.7％（20万5,000人）にとどまった。　2000～2010年の間の世界の5歳未満児死亡の減少は200万人で、肺炎（45万1,000人減）、はしか（36万3,000人減）、下痢（35万9,000人減）が全体的な減少に寄与していた。　国連のミレニアム開発目標4（2015年までに5歳未満乳幼児死亡率を1990年の3分の1に低減）達成に十分な年率で減少していたのは、破傷風、はしか、AIDS、マラリア（アフリカ）のみであった。

ORIGIN試験(Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention)研究グループは、11日、境界型を含む2型糖尿病患者に持効型インスリンを投与しても、従来治療に比べ、心血管イベント発生、がん発生に差を認めなかったことをNEJM誌オンライン速報版に発表した。このORIGIN試験では40ヵ国で2003年9月～2005年12月までに参加登録された症例を6年間追跡した。研究費提供元はサノフィ。　[国内での販売名]　インスリングラルギン・・・ランタス空腹時血糖異常(IFG)、耐糖能異常(IGT)または新規2型糖尿病を受けた、心血管疾患イベント高リスク者12,537例が対象となった。対象患者は、2x2 factorialデザインにより、標準治療群とインスリングラルギン投与群（以下、持効型インスリン群）のいずれかに無作為に割り付けられた。その後ω3系多価不飽和脂肪酸投与群とプラセボ投与群にも無作為に割り付けられた。主要評価項目は、「非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋心血管死」の3項目から成る心血管疾患複合エンドポイント。副次評価項目は、主要評価項目に「血行再建術」と「心不全による入院」を加えた5項目から成る心血管疾患複合エンドポイント。主な結果は、下記のとおり。1. 追跡期間の中央値は6.2年。2. 主要評価項目である心血管疾患複合エンドポイント(3項目)の発生は、 　持効型インスリン群2.94/100人・年、標準治療群2.85/100人・年。 　ハザード比＝1.02（95％信頼区間＝0.94-1.11、P＝0.63）。3. 心血管疾患複合エンドポイント(5項目)の発生は 、 　持効型インスリン群5.52/100人・年、標準治療群5.28/100人・年。 　ハザード比＝1.04（ 95％信頼区間＝0.97〜1.11，P＝0.27）。4. ベースライン時に糖尿病と診断されていない1,456例における 　糖尿病新規発症率は、持効型インスリン群 30％、 　標準治療群35％(オッズ比＝0.80。95％信頼区間＝0.64～1.00、P＝0.05）。5. 重篤な低血糖は 持効型インスリン群で1.00/100人・年、 　標準治療群で0.31/100人・年と、持効型インスリン群で有意に高率（P＜0.001）。6. 平均体重の増加は 持効型効型インスリン群で1.6kg増、標準治療群で0.5kg減。7. 標準治療群に対する持効型インスリン群のがん発生のハザード比は 　1.00（95％信頼区間＝0.88〜1.13、P＝0.97）。（ケアネット 藤原 健次）

ドイツ エバーハルト・カール大学のBaptist Gallwitz氏は、16日、メトホルミン単剤投与で血糖コントロールが不良の2型糖尿病患者において、SU薬グリメピリドに比べ、GLP-1受容体作動薬エキセナチドの追加投与の有効性が高いことをLancet誌に発表した。これは2006年9月から2011年3月に欧州14ヵ国、128施設が参加して実施されたEUREXA(European Exenatide trial)試験の結果。研究費提供元はイーライリリー。[国内での主たる販売名]　メトホルミン・・・メトグルコ　グリメピリド・・・アマリール　エキセナチド・・・バイエッタメトホルミン単剤を最大用量投与してもHbA1cが6.5〜9.0未満の肥満2型糖尿病患者1,029例(18〜85歳、BMI 25〜40未満)が対象となった。対象患者はメトホルミン＋エキセナチド併用群515例、メトホルミン＋グリメピリド併用群514例のいずれかに無作為に割り付けられた。主要評価項目は、一定の治療期間に対する血糖コントロール不十分で他の治療が必要となる割合とされた。具体的には3ヵ月後のHbA1c＞9%、または6ヵ月後以降3ヵ月の間隔で2回連続してHbA1c＞7%。主な結果は、下記のとおり。1. 期間内に目標血糖値に到達しなかった症例数は、エキセナチド群で409例中203例(41%)、グリメピリド群で487例中262例(54%)。　 治療不成功率はエキセナチド群のほうが有意に少なかった。　 リスク差＝12.4%（95%信頼区間：6.2-18.6）、 ハザード比＝0.748（95%信頼区間：0.623-0.899、P＝0.002）。2. HbA1c＜7%達成例（44% vs 31%，P＜0.0001）、≦6.5%達成例（29% vs 18%，P＝0.0001）は　 エキセナチドのほうが多かった。3. 体重の変化はエキセナチド群で3.32kg減少、グリメピリド群で1.15kg増加（P＜0.0001）。4. 低血糖発生率はエキセナチド群が低率（20% vs 47%；P＜0.0001）5. エキセナチド 群174例、グリメピリド群128例が試験治療を中止。　 エキセナチド群で有意に高率。エキセナチド群における主な理由は、消化管症状。（ケアネット 藤原健次）

深刻な薬剤耐性結核が中国に蔓延していることが、中国・疾病管理予防センター（CDC）のYanlin Zhao氏らが2007年に行った中国全国サーベイの結果、報告された。公衆衛生および病院医療（特に結核病院）での不適切治療が、多剤耐性（MDR）結核を招いており、大半の症例は一次感染であったという。中国全国にわたる薬剤耐性結核の蔓延状況についての調査はこれが初めて。NEJM誌2012年6月7日号掲載報告より。全結核患者の4分の1が薬剤耐性、10分の1がMDR調査は、公衆衛生システム下の結核症例について集団無作為抽出法で同定し、第1選択の抗結核薬であるイソニアジド（商品名：イスコチンほか）、リファンピシン（同：リファジンほか）、エタンブトール（同：エブトール、エサンブトール）、ストレプトマイシン、および第2選択薬のオフロキサシン（同：タリビットほか）、カナマイシンについて耐性検査を行い、中国における薬剤耐性発生率を推定した。この結果と公表されている推定結核発生率から、薬剤耐性結核発生率を算出した。また、患者インタビューによる情報を用いて、薬剤耐性につながる因子を同定した。2007年4月1日～12月31日の間に、新規発症患者は3,037例、治療歴あり患者は892例が登録され、そのうち多剤耐性（MDR）結核（少なくともイソニアジドとリファンピシンに耐性を示すと定義）だったのは、新規発症患者の5.7％（95％信頼区間：4.5～7.0）、治療歴あり患者の25.6％（同：21.5～29.8）だった。全結核患者の約4分の1がイソニアジドとリファンピシン、または両方に耐性を示し、10分の1はMDR結核だった。MDR結核患者の約8％は、広範囲薬剤耐性（XDR）結核（少なくともイソニアジド、リファンピシン、オフロキサシン、カナマイシンに耐性を示すと定義）だった。最後に結核病院で治療を受けた患者におけるMDR結核が最も高リスクで13.3倍2007年のMDR結核の症例数は11万例（95％信頼区間：9万7,000～13万）、XDR結核の症例数は8,200例（同：7,200～9,700）だった。MDR結核およびXDR結核の症例の大半は一次感染によるものだった。MDR結核のリスクが最も高かったのは、過去に複数回治療を受けており、最後に結核病院で治療を受けた患者だった（補正オッズ比：13.3、95％信頼区間：3.9～46.0）。治療歴のあるMDR結核患者226例のうち43.8％は最後まで治療を完了しておらず、その多くは病院で治療を受けた患者だった。治療を完了していた患者では、公衆衛生システム下で治療を受けた後で結核を再発していた人が大半だった。（朝田哲明：医療ライター）

基底細胞がんの多くは外科的に治療されるが、局所進行型や転移性の症例については効果的な治療法が存在しない。その基底細胞がんの発生機序に関与しているヘッジホッグ情報伝達の変化に着目して開発されたvismodegib（GDC-0449）は、画期的医薬品（ファースト・イン・クラス）といわれるヘッジホッグ経路低分子阻害薬で、第1相試験では進行型基底細胞がん患者で奏効率58％という成績を示した。本報告は、米国・メイヨークリニックのAleksandar Sekulic氏らにより行われた多施設共同国際2コホート非無作為化試験の結果で、NEJM誌2012年6月7日号で発表された。手術不能・不適応の転移性・局所進行型の基底細胞がん患者に経口vismodegibを投与試験には、米国、欧州、オーストラリアの31施設から104例の患者が登録され、全例に150mg/日の経口vismodegibを投与し、有効性と安全性について検討した。33例が転移性の基底細胞がん、71例が局所進行型の基底細胞がん患者で、いずれも、手術不能または手術不適応（複数回の再発で外科的治癒の可能性が低いか、著しく外見が損なわれることが予想されたことを理由とする）の患者であった。主要エンドポイントは、独立評価による客観的奏効率とした。局所進行基底細胞がん患者の奏効率は20％以上、転移性基底細胞がん患者では10％以上との主要仮説について検討した。奏効率30～43％、腫瘍縮小効果に関連すると結論転移性基底細胞がん患者33例の独立評価による奏効率は、30％（95％信頼区間：16～48、P=0.001）だった。局所進行基底細胞がん患者63例についての同奏効率は、43％（31～56、P

　レミフェンタニル（商品名：アルチバ）は脳神経外科麻酔にとって重要な特徴があるが、術後回復と死亡率に及ぼす影響に関するデータが不足している。そこで、東京大学の内田氏らは、2007年のDPCデータを用いて、術後の院内死亡率や入院期間に対するレミフェンタニルの効果を検討した結果を、Journal of anesthesia誌オンライン版に5月4日に報告した。　対象は、レミフェンタニルまたはフェンタニル（商品名：フェンタニルなど）を使用し全身麻酔下で開頭脳腫瘍切除を受けた患者で、レミフェンタニル群と非レミフェンタニル群に分け、潜在的交絡因子に対する傾向スコアマッチングの後、2群間の院内死亡率と術後入院期間を比較した。比較対象として、硬膜外麻酔を伴う全身麻酔下で直腸がん手術を受けた患者を同じエンドポイントで評価した。　この比較検討により、開頭神経外科手術を受けている患者にとって、レミフェンタニルの投与がより良好な早期術後回復に寄与する可能性が示唆された。　主な結果は以下のとおり。・脳腫瘍切除（936対）を受けた患者において、レミフェンタニル群は非レミフェンタニル群に対し、有意に低い院内死亡率を示した（1.5% vs 3.0%、p=0.029）。・ロジスティック回帰分析で、院内死亡率とレミフェンタニルのオッズ比は0.47であった（95%信頼区間：0.25～0.91、 p=0.025）。・レミフェンタニル群は非レミフェンタニル群と比較し、退院も早かった（入院期間の中央値 17日 vs 19日、ハザード比：1.19、95%信頼区間：1.08～1.30、 p

新規のインスリン配合製剤「インスリンデグルデク／インスリンアスパルト」は、二相性インスリンアスパルト-30に比べ、低血糖発現頻度を有意に低下させつつ、同程度の血糖コントロールを示すことが明らかになった。フィンランドのNiskanen氏らによる報告（Eur　J　Endocrinol誌オンライン版2012年6月1日号掲載）。インスリンデグルデク／インスリンアスパルト（IDegAsp）は、超持効型のインスリンデグルデク（IDeg）を70%、超速効型のインスリンアスパルト（IAsp）を30%含有するインスリン製剤である。本試験の対象は、HbA1c（NGSP）値7.0～11.0%のインスリン治療未経験の2型糖尿病患者（18～75歳）。被験者をIDegAsp（IDeg70％/ IASP30％）群と、その代替製剤（AF）群（IDeg55％/ IAsp45％）と、二相性インスリンアスパルト-30（BIAsp 30）群の3群に分け、有効性と安全性を比較した。16週間のオープンラベルランダム化treat-to-target試験。被験者はIDegAsp群 (n=61)、 AF群 (n=59)、 BIAsp 30群 (n=62) に無作為に割り付けられた。全群でメトホルミンとの併用がみられた。インスリンは、朝食前と夕食前に投与され、朝食前と夕食前の血糖値が4.0～6.0 mmol / Lになるように用量が設定された。この結果、「インスリンデグルデク／インスリンアスパルト」は、二相性インスリンアスパルト-30に比べ、低血糖発現頻度を有意に低下させつつ、同程度の血糖コントロールを示すことが証明された。主な結果は以下のとおり。 ・試験終了時の平均HbA1c（NGSP）値は、IDegAsp群：6.7%、AF群：6.6%、BIAsp 30群：6.7%と、同程度であった。・試験終了までの4週間、確定低血糖の発現なくHbA1c値7.0%を達成した割合は、IDegAsp群で67%、AF群で53%、 BIAsp 30群で40%であった。・試験終了時の平均空腹時血糖値はIDegAsp群で有意に低かった(vs. BIAsp 30群)。その差は0.99 mmol /L (95％Cl：-1.68～0.29)。・確定低血糖の発現率はBIAsp 30群と比べ、IDegAsp群で58%のリスク低下を認めた（率比[rate ratio；RR]：0.42、95％CI：0.23～0.75 ）。AF群も同様の結果であった（RR：0.92 、95％CI：0.54～ 1.57）。・夜間の確定低血糖発現率もBIAsp 30群と比べ、IDegAsp群、AF群において共に低かった。（RR：0.33、95％CI：0.09～1.14／RR：0.66、95％CI：0.22～1.93） （ケアネット　佐藤　寿美）

　アルツハイマー型認知症（AD）の治療において早期の治療介入は有用であるが、早期診断を行う上で課題がある。Cedarbaum氏らは軽度ADや軽度認知障害 （MCI）の臨床試験に用いる評価尺度として臨床的認知症重症度判定尺度（Clinical Dementia Rating Sum of Boxes：CDR-SB）が精神症状の測定に有用であるかをAlzheimer's Disease Neuroimaging Initiative （ADNI）のデータベースを使用し評価した。Alzheimers Dement誌オンライン版2012年5月31日掲載。CDR-SBを軽度ADおよびMCI患者382例を対象に評価した　ADNI試験にエントリーした軽度ADおよびMCI患者382例を対象に、CDR-SBの内的整合性、構造的妥当性、収束的妥当性、2年間の内在的および外的な反応を評価した。　軽度ADやMCIの臨床試験に用いる評価尺度としてCDR-SBが精神症状の測定に有用であるかを評価した主な結果は以下のとおり。・CDR-SBはAD患者の認知障害および機能障害を評価することが可能である。・MCI、軽度ADどちらにおいてもCDR-SBスコア 、認知障害スコア、機能障害スコアの平均値はほぼ直線的に減少 した。・AD患者の認知障害および機能障害を包括的に評価する主要評価尺度としてCDR-SBは有用である。・とくに、CDR-SBはMCIや軽度AD患者の研究に役立つ可能性がある。関連医療ニュース・わが国の認知症有病率は従来の報告よりかなり高い：第53回日本神経学会学術大会より・中等度～高度AD患者にメマンチンは本当に有効か？―メタ解析結果より―・認知症患者の治療効果、物忘れクリニックvs.一般診療所

直接的経皮的冠動脈インターベンション（Primary PCI）は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の治療において中心的な役割を果たし、「症状出現」や「来院」からバルーン拡張までを短時間で行うことが米国や欧州のガイドラインで推奨されている。しかし、これまで、「来院」からの時間の短縮化に関しては、否定的な結果も報告されてきた。今回、わが国の大規模コホート研究CREDO-Kyoto AMI investigatorsから、PCIを施行したST上昇型心筋梗塞（STEMI）例において、「症状出現」から初回バルーン拡張までの短時間化は、3年臨床転帰を良くするが、「来院」から初回バルーン拡張までの短時間化による利益は、「症状出現」からの時間が短い患者に限られることが、報告された。研究グループは、臨床転帰を改善するためには、「症状出現」からバルーン拡張までの短時間化が推奨されると結論した。BMJ誌オンライン版2012年5月23日掲載の報告。対象は、わが国の3次救急病院26施設で治療された症状発現24時間以内にPrimary PCIを施行したSTEMI 3,391例とした。主要エンドポイントは、死亡、慢性心不全の複合エンドポイントに設定された。主な結果は以下のとおり。 ・「症状出現」から初回バルーン拡張までの時間で比較すると、バルーン拡張までの時間が3時間未満の患者は、3時間以上の患者と比較して、死亡とうっ血性心不全の複合エンドポイントが有意に低かった〔相対リスク減少29.7％、13.5％（123/964） vs 19.2％（429/2,427）、P

大うつ病性障害に対する、電話による認知行動療法は、対面による同療法と比較して、治療アドヒアランスは改善されることが示された。一方で、両群18週治療後のフォローアップ6ヵ月時点の効果は同等であった。米国・ノースウエスタン大学のDavid C. Mohr氏らが、300人超について行った前向き無作為化比較試験の結果、報告したもので、JAMA誌2012年6月6日号で発表した。電話による認知行動療法の効果について、対面の場合との効果を比較した研究はほとんど行われていなかったという。18週間の認知行動療法、両群で終了率を比較Mohr氏らは、2007年11月～2010年12月にかけて、シカゴ周辺に住む大うつ病性障害325人について、無作為化比較試験を開始した。被験者は18歳以上で、ハミルトンうつ病評価尺度（Ham-D）は16以上だった。被験者を無作為に2群に分け、一方には対面による認知行動療法（対面CBT）を、もう一方の群には電話による認知行動療法（T-CBT）を行った。主要アウトカムは、治療開始18週時点の、CBTセッション18回の終了または中断だった。副次アウトカムは、Ham-Dと、9つのうつ病質問票（PHQ-9）によるうつ状態の自己評価だった。中断率は電話によるCBTが低率、効果は対面と同等結果、治療を中断した人の割合は、対面CBT 群が32.7％（53人）に対し、T-CBT群が20.9％（34人）と、有意に低率だった（p=0.02）。両群ともに、うつ状態には有意な改善が認められた（p

アスピリン服用と大出血リスクとの関連について、人口ベースの大規模コホート研究の結果、アスピリン服用が胃腸や脳の大出血リスクと有意に関連することが示された。また、糖尿病患者と非糖尿病患者とで比較した結果、糖尿病の人は出血リスクが増大することが示されたが、アスピリン服用との独立した関連は認められなかったことが報告された。イタリア・Consorzio Mario Negri SudのGiorgia De Berardis氏らが、410万人のコホートについて行った試験で、JAMA誌2012年6月6日号で発表した。心血管イベント一次予防としての低用量アスピリン服用のベネフィットは、糖尿病有無による格差は比較的小さい。その差は出血リスクによって相殺されてしまう可能性があることから研究グループは、アスピリン服用と大出血リスクとの関連を糖尿病有無別で検討した。大出血イベント発生リスク、アスピリン服用群は非服用群の1.55倍研究グループは、イタリアPuglia州に住む410万人について、人口ベースのコホート研究を行った。そのうち、2003年1月1日～2008年12月31日に、300mg以下の低用量アスピリンの処方を新たに受けた18万6,425人と、同期間にアスピリンの処方を受けなかった同数のコントロール群をマッチングし追跡した。主要アウトカムは、アスピリン処方後の胃腸大出血または脳大出血による入院だった。被験者の平均年齢は69.37歳、男性は46.93％だった。追跡期間の中央値は、5.7年だった。その間、胃腸大出血または脳大出血による入院発生率は、アスピリン服用群で5.58（95％信頼区間：5.39～5.77）/1000人・年、非服用群で3.60（同：3.48～3.72）/1000人・年だった（罹患率比：1.55、同：1.48～1.63）。糖尿病と大出血リスクは独立して関連、しかしアスピリン服用との関連は認められずサブグループ（性、年齢、糖尿病、高血圧、心血管系の入院既往などの有無別）での比較では大半が、アスピリン服用と重大出血リスクとの有意な増大が認められたが、糖尿病を有する人については認められなかった（糖尿病者の1,000人・年発症率：1.09、95％信頼区間：0.97～1.22）。一方で、アスピリン服用の有無にかかわらず、糖尿病は、大出血エピソードと独立した関連が認められた（罹患率比：1.36、同：1.28～1.44）。

北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合　理事　健保対策委員長NPO法人　全国鍼灸マッサージ協会　理事　広報／渉外局　健保推進担当渡邊　一哉2012年6月15日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。　鍼灸が現状の健康保険法の87条、療養費の枠組みで健保の支払いが償還払いになって久しい。昭和の30年代には日本鍼灸師会が健保の推進を掲げて運動している事からそれ以前、戦後マッカーサーが鍼灸禁止の発令をしようと、日本の医療者と論議になっているのが昭和25年前後と思われる事から、それから数年で健康保険を使っての鍼灸が始まってる事になる。　現在の日本の鍼灸は医業行為とは呼ばれず、法的には医業類似行為と言われている。これに不服を感じ、医業になるべきだ、医療行為となぜ言われないのか？と鍼灸の業界団体もまた、ここ数年で相次いで設立された鍼灸系の大学などでも、盛んに研究が行われ、EBMの確立に躍起になっている。　おそらく、数年の後にはある程度EBMの確立を生むかもしれない。それはそれで素晴らしい事だし、そうなる事を願ってはいる。鍼灸が病院内医療として行われ、それが患者さんに使われる事で、医療経済の側面からも薬剤や、リハビリテーションと並び、鍼灸は強力な武器にもなる可能性がある。　製薬会社から妨害があるのではないか？とか、薬剤師会と対立するのではないか？と言うような声もあるにはあるが、だとしても医療の選択肢として患者さんが医師と話し合いの上で、もしくは患者の意思を尊重してとなるのであれば、それはそれで問題のある事だとは思えない。　仮にEBMが確立をして医療に参入するとなるとどういう事が起こってしまうのか。病院内で行われる医療行為はすべて医師法に遵守した形で行われている。1.医師法第17条　医師でなければ、医業をなしてはならない。第18条　医師でなければ、医師又はこれに紛らわしい名称を用いてはならない。　このように医師に業務独占、名称独占を与えている。今の病院医療は、医師が業務独占があるために、他のメディカルスタッフはすべて医師の処方で業務をこなしている。しかも請求は保険給付である。現物給付と言われる給付の方法で請求は医師が行うのはご承知の通りである。　あまり今のところ、鍼灸の医療参入に関してはせいぜい混合診療の問題が発生しているくらいのもので、鍼灸という業務としての問題を提起する方はいない。　今の時点で鍼灸が健保を適応しているのは制度上は健康保険法の第87条の療養費の部分である。（療養費）第八十七条　保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行 うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合におい て、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。　この療養費の87条は療養の給付が困難であると認める時と条文上では書かれている。現在のこの条文に関しての運用は、厚労省から通知がでている。　最新の厚労省の鍼灸に関しての疑義解釈資料（平成24年2月13日発布）によれば、療養の給付等が困難な場合とは慢性病であり、医師による適当な医療手段のないもので主として神経痛、五十肩、腰痛など他類焼疾患となっており、漫然と医療を受け続けても、治癒に至らないものとされている。　この解釈を巡っては様々な論議があるが、今のところは医師の同意書が発行されれば、その条件に関してはあまり言わない保険者が大半を占める。一部、保険医療機関担当規則を持ち出してくる保険者もいるにはいるが、そもそも日本の行政は裁量行政であり、その場その場、時代時代に、条文を無理矢理都合を合わせて行く事が日本の行政であり、そうでないと時代が移行する度に、条文改正や、国会での論議という事になるのは大変な事で、それである程度、幅を持たせて解釈をしている。　時に拡大し過ぎ、飛躍し過ぎという話もあるが、それをある程度調整をつけていくのが医療であれば厚労省の役割でもあろうと思う。　話を戻すが、この療養費は、償還払いが原則で、現物給付は請求権は医師にあるのに対し、償還払いは被保険者請求である。　それを代理請求して鍼灸師、もしくは第3者が行っている現状がある。これはこれで複雑で煩雑な書類を被保険者が行う手間を、慣れている者が行うことでガードが下がり国民の受療が進むというメリットはある。　これがEBMが進み、医療になるとすると、医師以外は医療を行えないという医師法の原則からいくと鍼灸師は医師の処方下でないと鍼灸治療が行えなくなるという現実がある。あくまで条文を条文通りに行くとという事であるが。　事、医師法に関しては、他の法律と違い、かなりコンプライアンスを守らなければいけないし、医師法は日本の医療に関しては統治している法律である。ここの医師以外で医療を行うという部分に鍼灸師が参入する事を医師はおろか、他の医療関連職種も黙っているわけには行かないだろうと思う。　この問題は、くしくもEBMがある程度確立し、日本で鍼灸が認められ、病院内医療として行われ始めると同時に発生する。　この問題をいったいどうしていくのがいいのか。日本の現存の開業鍼灸師は、病院内医療が始まるとどうなるのか？ここに解決の道はないのか。　私案であるが、保険外併用療養費に鍼灸を選定療養としてでも入れる事で、病院内では保険外併用療養費として、病院外では健康保険法87条の療養費払いとして、支払う事が可能になるのであれば、病院医療と開業鍼灸師との共存が可能である。あくまで法律上ではあるが。　保険外併用療養費に鍼灸が認められれば、混合診療問題も鍼灸に関しては除外される事になる。鍼灸が医療参入できないのはひとつには混合診療問題からだと言われている事からそれは問題回避する事ができる。　現在の保険外併用療養費は下記になる。●評価療養（7種類）・先進医療（高度医療を含む）・医薬品の治験に係る診療・医療機器の治験に係る診療　・薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用・薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用・適応外の医薬品の使用・適応外の医療機器の使用●選定療養（10種類）・特別の療養環境（差額ベッド）・歯科の金合金等・金属床総義歯・予約診療・時間外診療・大病院の初診・小児う触の指導管理・大病院の再診　・180日以上の入院・制限回数を超える医療行為　この指定は厚労大臣が認定して行う事になっていて、そこに鍼灸が参入というのはもっとも今の法律を変えず、開業鍼灸師も打撃を大きくはうけず、病院医療で行う事からさらにEBMの確立に向けていけると思うし、国民のアクセスのしやすくなる。　医療経済的にどうなのか？と問われれば、やってみないとわからない事が多く、予想としては薬剤やその他の医療と基本的には併用はできない仕組み作りにして行くと経済効果もあるとは思うのだが、厚労省側で、一部地域やもしくは時限的にとかで選定療養としてやってみないと医療経済的にはわからない。　とりあえず、地域を限定してやってみるというのも方法である。その際、開業鍼灸師には、同意書の発行など医師が渋る事のないように便宜をはかる必要があり、あくまで、選択は患者さんが、国民にあるという姿勢で行く事が必要ではないかと思われる。料金的にも保険外併用療養費であれば、はり術きゅう術　電療合わせて1525円になり、開業鍼灸師であれば、その割合負担が患者さんの負担である。厚労省の裁量行政でなんとかなる話なのである。

南相馬市大町病院佐藤　敏光2012年6月17日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 南相馬市大町病院の佐藤です。 入院患者数は59名となりました。6月から定床が70床から80床に増えました。全国から看護師さんたちが大町病院に来てくれるようになりました。遠くは大阪から来てくれた看護師さんもいて、関西弁？で明るい会話も聞かれるようになりました。定床数は増えましたが、入院患者は増えていません。恐らく急性期に対する病床がほぼ充足されてきたのだと思いますが、逆に慢性期や介護ベッドの病床が足らず、いわゆる医療難民が増えつつあります。本院も以前のようなケアミックス型の病院に戻したいのですが、新たに（療養）病床を開設するにはまだ看護師数が足りません。最近『クローズアップ現代』で急性期病院から退院させられていく患者が取り上げられていました。どこの地方でもあり得ることかと思いますが、少なくとも「救急車を呼ぶな」とは言わないようにしています。むしろ「具合悪くなったらすぐ来るように」と指導しています。そう言っておいた方が家族の安心を呼ぶからです。また、本院は退院勧告は医師から行います。在宅へのサポートは看護師も行いますが、ストレスの多い退院勧告や支払い請求などは看護師から言わせるべきではありません。今病院で困っていることは、赴任してくれる医師（6月から消化器科に慈恵会医大の医師が赴任してくれました）や全国から来てくれている看護師さんたちの住まいがないことです。看護師さんには空いている（産科と介護ベッド）病室を使ってもらっていますが、これも当初は当局？からまかり成らぬと言われましたが、事務次長が何度も折衝し許可されたことです。恐らく市立病院などでも困っていることかと思いますが、住居ほど『攻め』の施策が必要です。2年後と言われる仮設住宅からの住民の居住先としても抜本的な住居の建設が必要です。いっそのこと空間線量の低い海沿いの土地を8割ではなく10割で買い上げ、3階以上を居住空間としたマンションを造ったらと思います。（津波に遭った人は同じ場所には戻りたがりません。昨年までは津波に襲われた土地は二束三文にしかならないと嘆いていました。）赴任してくれた医師も家族を呼んでまでとは考えてはいないようです。放射能のリスクがいくら下がったとは言え、小さい子どもの家族を住まわすほど安全だとは言えないということです。患者さんも有り難いとは感じながらも、東京から来てくれた医師に、本心を語ることはありません。長く南相馬に留まってくれる（永住してくれる？）ようにするには家族を近くに呼ぶしかないと思います。多くのMRさんがやっているように、（会社で）仙台のマンションを借り上げ通勤してもらうようなことを考えていかねばなりません。26年度と言われる相馬以北の常磐道開通が待ち遠しく感ぜられます。短期出張のためのホテルも南相馬や相馬は常に満室です。原町火力発電所の復興や除染作業のために多くの作業労働者が全国から集まってきてきているためです。時々病院にも地元の病院から出ていた薬をと来院するようになりました。長期処方を希望されるので住所を見なくても分かります。原町火発の復興は見違えるようです。あっと言う間に鉄塔が立ったと思ったらその1週間後には送電線が張り巡らされていました。送電線は南の福島第一原発のほうに向かっていました。原町火発は東北電力の施設です。でも送電線は今後住めるか分からない南の方を向いているのです。復興、復興と言っても地元のためと言うよりは原発事故収束（これはある程度仕方がないが）のために行っているようなものです。最近救急車で高校生が過換気症候群で運ばれてきました。小高区にある高校で原町高校にあるサテライト高に通っているのですが、親は郡山で別に生活しており、親元から離れて通学する生徒は市内の旅館に寄宿し、（教師ではない）高校職員と一緒に生活していると。たまたまもう一人の生徒が居なくなったときに発症した過換気でした。今回2回目ということで、翌日心療内科の先生に紹介しましたが、旅館が寄宿舎として使われていることなど、南相馬の住宅事情？の異常さを知らされる一件でした。過呼吸もストレスを発散できない症状の一つですが、自殺者が増えてきていることも否定できません。最近は小高区の住民の自殺がありました。（ http://www.minpo.jp/pub/topics/jishin2011/2012/06/post_4175.html ）この4月16日に小高区が避難区域が解除となり、自由に立ち入ることができるようになりました。ただ、上下水道は使えないのでトイレは使えず、ゴミ収集は行わず、仮設住宅まで持っていってもだめとなると長くは居られません（そのためか夜間居住禁止となっています。）本院にも小高区に居た職員がいますが、家の中はネズミの糞やクモの巣で住める状況ではないと。私も物珍しさも手伝って小高区を見てきましたが、今も海となっている井田川地区や、市内の崩れた建物など、復興の始まった宮城や岩手とは明らかに違う風景をみることができます。（住民の人は快く思いませんが）是非野田首相や大飯町の住民に見てもらいたい、家族で来て貰っても良い、この海となった底に何人かの人は沈んでいる、その屍を探せないのはあの原発のためなのだと。原発のために命を落とすことは無駄です。それで政策は変わりません。病院に来ない人たちが少しずつ将来に希望が持てなくなって命を落としていくことが心配です。

2012年6月1日～3日、国立京都国際会館にて、第111回日本皮膚科学会総会が開催された。昨年開催予定だった第110回総会が東日本大震災のために中止となり、2年ぶりの開催となった今回は、「進化する皮膚科：知と技を磨く」というテーマのもと、皮膚科学の様々な疾患をカバーする数多くのセッションが企画された。ここでは、その中からいくつかのセッションをレポートする。レポート教育講演「分子標的薬の現状と展望―副作用対策を含めて―」メーカー紹介株式会社レザック歯科等の炭酸ガスレーザー、フラクショナルCO2レーザーはレザック。グラファ ラボラトリーズ株式会社エビデンスに基づく製品開発を実践します。株式会社サンソリット信頼できるピーリングを。ピーリングのパイオニア　サンソリットルートロニックジャパン株式会社Technology for Beauty and Healthアラガン・ジャパン株式会社アイケア、神経科、皮膚科、美容医療、泌尿器科などの専門領域に特化したグローバルヘルスケア・カンパニーサイノシュアー株式会社Be transformed株式会社ファンケル毎日心地よく肌のお手入れができるように。皮膚科専門医との共同研究から生まれた、「無添加FDR」のご紹介キャンデラ株式会社ひとにやさしく、未来につながる技術。株式会社おんでこおんでこ ダーモスコープ エピライトエイト　ONDEKO DERMOSCOPE　(EPI LIGHT×8) のご紹介パロマジャパン株式会社FROM LIGHT COMES BEAUTYマルホ株式会社敏感肌や乾燥肌のためのスキンケアをサポートする2e（ドゥーエ）。製品に込められた、その想いをお伝えしますマーシュ・フィールド株式会社痣・火傷痕・傷痕・白斑などのカバー専用化粧品、並びに低刺激性スキンケアの企画販売レキットベンキーザー・ジャパン株式会社フットケアの専門ブランド　 ドクター・ショール（Dr.Scholl）日本ロレアル株式会社ラ ロッシュ ポゼ　皮膚科医が採用する敏感肌のためのスキンケア株式会社ケイセイ医療機関を対象に化粧品・医薬部外品の企画・開発・販売を実施

座長　清原　祥夫氏 （静岡がんセンター　皮膚科）中川　秀己氏（東京慈恵会医科大学　皮膚科学講座）ビスフォスフォネートの抗腫瘍効果についてはいまだ賛否両論がある。現在までにいくつかの臨床試験の結果が報告されており、システマティックレビューとメタ分析が行われた。ここでは、主にチロシンキナーゼ阻害薬による皮膚症状の特徴と対処法、抗体医薬使用時の注意すべき副作用について前編、後編に分けてレポートする。皮膚科医とチロシンキナーゼ阻害薬・抗体医薬の関わりとは？本教育講演では、まず、自治医科大学皮膚科学教室　大槻マミ太郎氏が分子標的薬の概要について講演を行った。初めに、大槻氏は、今後、シェアを確実に伸ばしていく薬剤として低分子のチロシンキナーゼ阻害薬や高分子の抗体医薬などを挙げ、これらの薬剤がターゲットを絞り込む分子特異的治療の両輪となっていると述べた。キナーゼ阻害薬は主に抗がん剤として用いられており、皮膚科領域でも、悪性黒色腫などに対する開発に期待が高まっている一方、現時点では、その副作用として高頻度に発現する皮膚症状とその対処法に注目が集まっている。また、抗体医薬は免疫疾患のQOL改善に貢献度が高く、皮膚科では乾癬治療薬としてTNFαやIL-12、IL-23を標的とした生物学的製剤に期待が寄せられているが、ほかの適応疾患における使用により、乾癬型の薬疹の発現が報告されており、その対処も議論されている。このことを踏まえ、乾癬の治療に関しては、新しい分子標的薬は標的がピンポイントであるため、副作用も絞り込まれると期待されているが、特定の経路のみ抑制すると別の経路が活性化される可能性があり、未知なる「逆説的副作用」が生じる可能性がある。一方で、シクロスポリンなど作用点は多岐にわたるがさまざまな経路を幅広く抑制しうる薬剤は、副作用も経験的に熟知されており、古典的であるがゆえに、使い勝手の良い薬剤ともいえる、と大槻氏は述べた。EGFR阻害薬の皮膚症状と対処法：主にざ瘡様発疹について滋賀医科大学皮膚科学講座　藤本徳毅氏はEGFR（上皮増殖因子受容体）阻害薬による皮膚症状と対処法について、考察を述べた。EGFR阻害薬には、ゲフィチニブ（商品名：イレッサ）やエルロチニブ（同：タルセバ）などのチロシンキナーゼ阻害薬と、セツキシマブ（同：アービタックス）やパニツムマブ（同：ベクティビックス）などのモノクローナル抗体があり、非小細胞肺がんや大腸がん、膵がんなどに使用されている。これらの薬剤は、EGFRシグナルを阻害することにより、腫瘍の増殖を抑制し、原疾患への効果を発揮する。一方でEGFRは正常皮膚の表皮基底細胞や外毛根鞘細胞などにも発現することがわかっており、EGFR阻害により、活性化EGFRが減少し、ケラチノサイトの角化異常、角質の菲薄化、角栓の形成が亢進することで高頻度で皮膚障害が生じると言われている。EGFR阻害薬の皮膚症状としては、主にざ瘡様発疹や乾皮症、爪囲炎などが多く、稀なものとしては脱毛性病変などが挙げられる。これら皮膚症状は、重症度が高いほど、原疾患に対するEGFR阻害薬の有効性が高い、つまり生存期間が長いことが示されており、治療効果をはかる指標となる可能性も示唆されている。ざ瘡様発疹の対処法とは？続いて、それぞれの皮膚障害の特徴や対処法について言及した。ざ瘡様発疹はEGFR阻害薬投与後、数日で発現し、4～6週でピークを迎え、6～8週で軽快するケースが多い。また、顔面や体幹に好発し、掻痒や疼痛を伴うが面疱は認められず、大半が無菌性であると言われている。藤本氏は、ざ瘡様発疹は高頻度に発現することがわかっているが、チロシンキナーゼ阻害薬よりもモノクローナル抗体のほうが重症な皮疹が出る印象がある、とつけ加えた。重症度については、日本臨床腫瘍研究グループによって公表されている「有害事象共通用語規準ver4.0 日本語訳JCOG版」（CTCAE v4.0 - JCOG）を用いるのが一般的である。ここでは、体表面積と社会的要素を中心に5段階のGradeに分類されている。ほかにも、各製品の適正使用ガイド等に、掻痒、疼痛の有無によるGradeの目安や発疹出現時の用量調節の基準などが掲載されており、参考にできるとした。対処法については、基本的に、皮膚症状による薬剤の休薬や減量は避けたいとしながら、確立していないものの経験的に実施されているいくつかの治療法について紹介した。ざ瘡様発疹の場合、炎症性ざ瘡の治療に準じて、外用抗菌薬が用いられる。また、局所療法の1つとして、ステロイド外用薬が使用されており、藤本氏は、顔面については、Grade2の場合はstrong class、Grade3でvery strong classを使用すると述べた。しかし、これまでの国内外の文献を見てみると、その評価は一定していないことにも触れ、ステロイド外用薬は即効性はあるが、上手に使いこなすことが重要であると強調した。さらに、Grade2以上または細菌感染合併例には、テトラサイクリン系抗菌薬内服（とくにミノサイクリン）が有効であることも述べた。ミノサイクリンに関しては、海外から、「6週間程度の服用を推奨する」、「皮膚症状の予防効果がある」などの報告がある一方で、「そのエビデンスレベルは不明」とする報告もあるとした。ほかにも、免疫抑制剤の外用薬を使用し、有効性が認められた報告やアダパレンゲルについても言及したが、いずれも一定の評価は得られていないとした。その他の副作用への対処法は？乾皮症は4～35％程度の発現頻度であり、EGFR阻害薬投与後、1～2ヵ月で症状が発現することが多い。治療としては、まずはヘパリン類似物質やワセリン、尿素製剤外用などによって保湿を行い、効果が得られない場合は、ステロイド外用薬を併用する。この症状に関しては、保湿による予防が重要である、と述べた。また、爪囲炎は6～12％程度の発現頻度であり、薬剤投与後2～4ヵ月くらいから見られる症状である。基本的には、浸出液が見られる場合、洗浄、クーリング、テーピング、保湿剤等による処置を行うが、発赤や腫脹が見られる場合には、初期から、very strong～strong classのステロイド外用薬を積極的に用いることが重要である。そのほか、細菌感染合併例には短期間のミノサイクリン内服、さらに外科的処置として部分抜爪や人口爪も考慮されるとした。毛髪異常に関しては、薬剤投与開始後2、3ヵ月で見られることが多いが、頻度は不明であり、中にはまつ毛や眉毛が伸びる症例も見られる。基本的には、EGFR阻害薬を中止しないことには改善しないが、患者さんからの訴えも多くはないため、中止・休薬するケースは少ないと述べた。このようなEGFR阻害薬による皮膚症状では、予防が重要であると言われている。スキンケアの指導は、清潔、保湿、刺激からの保護を基本とし、たとえば、「保湿剤はこすらずに、手のひらでおさえて塗る（スタンプ式塗布）」「外出時は日焼け止めを使用する」「爪は長く伸ばしてまっすぐ切る」などこまめな指導が必要となってくる。藤本氏は、これらスキンケアの方法を患者にわかりやすく説明し、薬剤の写真が入った説明書を配布するなどして、皮膚症状が出ても患者があわてずにすむように指導を行うことも重要である強調し、講演を締めくくった。

製品紹介炭酸ガスレーザー手術装置　レザックCO2-25痛みが少なく、出血を抑えた手術に適しています粘膜でもクッキリ見えるグリーンのガイド光多様な科、症例に適応できる最大出力25Wレーザー光のエネルギーロスの少ないマニピュレータ方式熱損傷が少なく、浅い表在性の疾患にも使用できるスーパーパルス搭載重量はわずか20kgで移動が容易、かつ5個のキャスターで耐震性能が向上高周波電気メス　サーボトームCS-M世界最小、最軽量クラス1.12kgフットスイッチ、対局板、ハンドピース、ハンドピースコード、10種の伝導子が標準セット組織への熱損傷が極めて小さい高周波特性

グラファ ラボラトリーズは、美容と健康の分野で幅広く事業を展開するピアスグループの一員。そのネットワークを生かして、医療分野で役立つ製品を提案します。グラファ ラボラトリーズ株式会社は、カバーマーク、アクセーヌ、オリリーなどの化粧品ブランドを中心に、医薬品や健康食品、エステティックなどの事業を展開するピアスグループの一員です。その中でグラファ ラボラトリーズは、皮膚科・形成外科の医師と最新データをもとに共同で研究。医療の視点でリアルな効果を目指したアプローチを提案しています。製品紹介※製品に関する詳細は ホームページ をご覧いただくか、下記までお問い合わせください。試用見本・学術資料をお送りさせていただきます。

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