東京大学高齢社会総合研究機構が開発した研修教材に基づき、松戸市医師会の主催で2012年12月1-2日に開催された、『在宅医療推進のための地域における多職種研修会』の模様をお届けします。松戸市で従事する多職種の医療職の方が一同に会し、在宅医療総論、地域資源の活用、診療報酬・制度などの在宅医療導入時に気になる点から、認知症・がん緩和ケアにおける診療やIPW連携など、より地域に密着した、実践的な、ワークショップ主体のプログラムです。対象者は、開業医、病院医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、病院看護師、介護支援専門員、病院ソーシャルワーカー等です。2日目　番組一覧　【全7回】番組6　在宅医療の導入番組7　認知症の基本的理解とマネジメント番組8　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（前半）番組9　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（後半）番組10　在宅ケアにおいて何故IPW（専門職連携協働）が必要なのか？番組11　グループ討論：在宅医療を推進する上での課題とその解決策番組12　在宅医が知っておくべき報酬や制度1日目　番組一覧　【全5回】番組1　在宅医療が果たすべき役割番組2　在宅療養を支える医療・介護資源／グループ作業：医療介護資源マップの作成番組3　がんの症状緩和に必要な知識番組4　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（前半）番組5　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（後半）講師

　オーストラリア・メルボルン大学のKit Yee Chan氏らGlobal Health Epidemiology Reference Group（GHERG）は、中国の認知症患者研究に関する直近20年間（1990～2010年）の発表論文をシステマティックレビュー解析した結果、同患者数は1990年時点では368万人であったが、2010年現在919万人と推定されることを発表した。WHOの2012認知症報告に収載されているのは1984～2004年のデータを踏まえたものであることから、研究グループは今回の結果を踏まえて「中国の認知症疾患負荷について過小評価されている可能性がある。認知症疾患負荷は、国際的な保健共同体が考えているより急速に増大しているようだ」と指摘。そのうえで「政府は速やかに効果的な低・中間所得層への認知症対策に取り組まなければならない」とメッセージを発している。Lancet誌2013年6月8日号掲載の報告より。1990、2000、2010年の認知症有病率、罹患率、標準化死亡比についてレビュー解析　GHERGには、オーストラリア、中国、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団が資金提供をしており、本研究は、「中国では拡大する非伝染性疾患負荷の難題に徐々に取り組んでいるが、疾患負荷の疫学を最新のものとし、経時的傾向を解析して、急速に拡大する高齢者集団に適切な保健政策を知らせる」ことを目的に行ったとしている。背景には、低・中所得国で非伝染性疾患が急増しており、今後10年で、とくに中国、インド、ブラジル、南アフリカなどで拡大が懸念され、予防・コントロール対策が講じられないとこれらの国の経済発展が妨げられる可能性があることへの懸念があるとしている。　レビューは、1990～2010年に発表された中国の認知症に関する中国語と英語論文を適格として行われた。検索ツールは、PubMedほか、中国のアカデミックなデータベースChina National Knowledge Infrastructure（CNKI）、また中国国営企業の科学データベースWanfangが用いられた。　研究者2人が別々に、アルツハイマー型認知症（AD）とその他認知症の症例定義を行った。国際的な症例定義に見合わないものは除外され、また症例数を未推定のもの、中国以外で行われた研究は除外された。　ポアソン回帰分析と国連人口統計学的データを用いて、1990、2000、2010年の認知症およびそのサブタイプの有病率（55～99歳の9つの年齢群別）、罹患率、標準化死亡比を推定算出した。アルツハイマー型は569万人　1万2,642件の論文のうち89件（有病率評価75件、罹患率評価13件、死亡率評価9件）が適格基準を満たした。全被験者数は34万247例で、うちAD症例の記録は6,357件、その他認知症患者は25万4,367例（うち3,543例が、血管性、前頭側頭型、レビー小体型）だった。　1990年の有病率（全認知症）は65－69歳群1.8％、95－99歳群42.1％だったが、2010年にはそれぞれ2.6％、60.5％であった。　認知症患者数は、1990年368万人（95％信頼区間[CI]：222～514万人）、2000年562万人（同：442～682万人）、2010年919万人（同：592～1,248万人）だった。　同一期間のAD患者数はそれぞれ193万人（同：115～271万人）、371万人（同：284～458万人）、569万人（同：385～753万人）だった。　認知症罹患率は、1,000人・年当たり9.87で、ADは同6.25、同じく血管性2.42、その他タイプ0.46だった。　死亡率については、認知症患者1,032人と健常対照2万157人を3～7年追跡したデータの解析において、標準化死亡比中央値1.94対1（IQR：1.74～2.45）だった。

　進行期悪性黒色腫患者に対する抗PD-1抗体ラムブロリズマブ（MK3475、国内未承認）投与により、持続的な腫瘍縮小効果が高率に認められ、治療薬関連の有害事象は主にグレード1または2であったことを、米国・Angeles Clinic and Research InstituteのOmid Hamid氏らが同薬の有効性と安全性を検討した臨床試験の結果、報告した。本検討は、免疫チェックポイント阻害薬イピリムマブ（国内未承認）による治療歴にかかわらず、疾患進行が認められている患者を被験者として行われた。その結果、イピリムマブ治療既往の有無による奏功率に有意差はなかったことも示されている。NEJM誌オンライン版2013年6月2日号より。ラムブロリズマブ静注10mg/kg（体重）または2mg/kg（体重）を投与し12週ごとに評価　研究グループは、進行期悪性黒色腫の患者に対し、2週または3週ごとにラムブロリズマブ静注10mg/kg（体重）を投与、または3週ごとに2mg/kg（体重）を投与し、腫瘍縮小効果について12週ごとに評価した。両投与群の被験者には、それまでにイピリムマブの未治療・既治療の両者が含まれていた。　2011年12月1日～2012年9月6日の間に、合計135例の進行期黒色腫患者が投与を受けた。そのうち79％が治療薬関連の有害事象を報告した。共通した有害事象は、疲労感、発疹、かゆみ、下痢であり、大部分の有害事象は重篤なものではなかった（グレード3、4は13％）。最も高い確定奏効率は2週ごと10mg/kg投与で52％　全投与コホートにおける確定奏効率（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors[RECIST] version 1.1に基づく画像診断による）は38％（95％信頼区間[CI]：25～44）だった。　最も高い確定奏効率は2週ごとに10mg/kgを投与したコホートでみられた（52％、95％CI：38～66）。　奏効率は、イピリムマブ治療歴のある患者とないの患者の間で有意差はみられなかった。それぞれの確定奏効率は既治療患者38％（95％CI：23～55）、未治療患者37％（同：26～49）だった。　腫瘍縮小効果は大半の患者で持続的で（同患者の追跡期間中央値11ヵ月）、奏効が認められた患者の81％（52例中42例）は、2013年3月の分析時点で治療を継続していた。135例の患者全体の無増悪生存期間の中央値は7ヵ月以上に及んだ。

　フランス・Centre de Pharmacologie CliniqueのGisele Pickering氏らは、帯状疱疹後神経痛を有する高齢患者について、痛みが及ぼすいくつかの認知領域への影響について検討した。その結果、疼痛といくつかの認知障害との関連、および疼痛治療に関して全身性治療は認知障害と関連していること、一方で局所治療は認知機能を障害することなく疼痛治療に有益であることを明らかにした。これまで帯状疱疹後神経痛が認知症障害を伴うことは示されていたが、認知機能への特異的な影響については明らかにされていなかった。Pain Practice誌オンライン版2013年5月23日号の掲載報告。　研究グループは、帯状疱疹後神経痛患者42例と健常ボランティア42例の合計84例を対象に断面研究を行った。　患者群42例のうち、21例は全身性治療（抗うつ薬、抗痙攣薬、鎮静薬）を受け、21例はリドカイン5％軟膏の局所治療を受けていた。　参加者は全員、4つの認知機能に関するテスト［反応時間、意味記憶、意思決定、視覚的記憶（Cantab法）］を受けた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、男性40例、女性44例で、平均年齢は72±8歳であった。・帯状疱疹後神経痛（PHN）を有した患者は、年齢、性によって健常ボランティアと適合した。・全身性PHN治療を受けた患者、とくに抗うつ薬治療を受けた患者において、警戒心、意思決定、意味記憶について、有意な障害が認められた（p＜0.05）。・一方で、リドカイン5％軟膏を受けた患者およびその適合健常ボランティア対照群では、有意な変化はみられなかった。・今回の研究で、全身性PHN治療が、いくつかの認知領域に悪影響を及ぼすことが示された。・疼痛および抗うつ薬と関連している認知障害は、局所疼痛治療によって改善する可能性があった。・著者は「リドカイン5％軟膏の局所治療は、これら脆弱な高齢者において疼痛軽減と認知機能の維持に有益な選択肢である」と結論した。

CareNet.comでは『内科で診る皮膚疾患特集』を配信するにあたり、事前に会員の先生より質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、三橋善比古先生にご回答いただきましたので、全2回でお届けします。患者さんから黒色の色素斑が良性か悪性か聞かれ、判断が難しいことがあります。すべてを皮膚科専門医に紹介するわけにもいかず困ります。どのように対処したらよいでしょうか？黒色の悪性皮膚疾患の代表は悪性黒色腫と考えます。臨床診断の目安としてABCDE基準を紹介します。Aはasymmetry、非対称性かどうかです。鑑別対象になる良性の色素細胞性母斑は、同じ速度でゆっくりと拡大するので円型が基本です。悪性黒色腫は拡大する速度が方向によって異なるので非対称性になることが多いのです。Bはborder、境界が明瞭でないことです。一方、母斑は明瞭であることが多いのです。Cはcolor、色調です。母斑は均一ですが、悪性黒色腫は黒色調にムラがあるほか、脱色素を生じて白い部分や、炎症のため赤いところなど、多彩な色調になるのです。Dはdiameter、直径です。母斑は先天性のものを除けば小さいものが多く、手掌と足底では4mm以下、それ以外では6mm以下がほとんどです。この大きさを超えたものは悪性黒色腫の可能性があります。最後のEはElevation、隆起に注意します。ただ、母斑も真皮内の母斑細胞が増加するとドーム状に隆起しています。平坦だった色素性病変が隆起してきたら、急速に細胞増殖が生じていると考えられます。悪性黒色腫の徴候です。基底細胞癌も黒色の悪性腫瘍です。中高年者の顔面や体の正中部に好発します。角化がみられず、表面がつるっとしています。良性で、中高齢者に好発する脂漏性角化症（老人性疣贅）と区別する必要があります。脂漏性角化症は角化していて、表面がくすんだ感じがあります。悪性黒色腫と色素細胞性母斑、基底細胞癌と脂漏性角化症は、ダーモスコピー検査で区別できることが多いです。慣れてくれば、基底細胞癌は直径1～2mm程度でも疑うことができるようになります。2種の塗り薬の重ね塗りはどんな場合に意味があるのでしょうか？外用薬の重ね塗りは、外用薬の相乗効果を期待して行われます。保湿薬とステロイド薬、ステロイド薬と亜鉛化軟膏などの組み合わせがあります。前者は乾燥皮膚で湿疹もみられるときに、乾燥した面に保湿薬を塗り、その後、湿疹性変化が見られる部分にステロイド薬を塗ってもらいます。相乗効果のほか、ステロイド薬の塗り過ぎを防ぐ効果も期待できます。後者は湿潤した湿疹性病変に、まずステロイド薬を塗り、その上に亜鉛化軟膏をかぶせて滲出液を軽減する効果を期待します。一方、2回塗ることは、患者には時間や労力の負担になり、コンプライアンスを下げる欠点があります。そのため、初めから２種類の外用薬を混合して処方することがあります。こちらの欠点は、組み合わせによってはpHや組成に変化を来して、期待した効果が得られなくなる可能性があることです。食物アレルギーと皮膚疾患にはどのような関連があるのでしょうか？食物アレルギーはI型アレルギーです。I型アレルギーの皮膚症状は蕁麻疹です。したがって、食物アレルギーでは蕁麻疹を生じ、重篤な場合はショックを引き起こします。一方、アトピー性皮膚炎でも食物の関連が指摘されています。しかし、アトピー性皮膚炎の皮膚病変は湿疹です。湿疹はIV型アレルギーで生じます。したがって、アトピー性皮膚炎における食物の関与は、単純なI型アレルギーとしてではないと考えられます。ただし、アトピー性皮膚炎患者が純粋な食物アレルギーを合併していることがあります。そのような、合併ではないアトピー性皮膚炎に対する食物の関与は、I型アレルギーの特殊型である遅延相反応や、IV型アレルギーの特殊型であるTh2型反応などで生じている可能性があります。これらの反応では、純粋なI型アレルギーのように蕁麻疹やショックを生じることはありません。分子標的薬の副作用対策とその予防法について教えてください薬剤がいったん体内に入った後で全身に生じる副作用は、従来は薬疹と呼ばれ、その対応は当該薬剤を中止することでした。中止する理由は、皮膚に生じた症状はアレルギーや中毒によるもので、そのまま薬剤摂取を続けると、いずれ障害は体内の全臓器に波及する可能性があると考えられるためでした。ところが、分子標的薬登場後、この考えを修正する必要が出てきました。分子標的薬は特定の分子を標的にしているため、アレルギーや中毒ではなく、作用の一つとして皮膚に症状が現れることが多いのです。ゲフィチニブ（商品名：イレッサ）、エルロチニブ塩酸塩（同：タルセバ）などのEGFR阻害薬の場合は、EGFRが毛嚢細胞に大量に発現しているため、薬の作用として毛嚢を破壊し、その結果、毛嚢炎、ざ瘡、ざ瘡様発疹などと表現される皮膚病変を生じます。この場合、皮膚病変は薬の効果の一つと考えることもできます。そのため、中止する必要はないことになります。薬疹ではなく、皮膚障害と呼んで区別しているのはこのためです。皮膚病変を対症的に治療して、我慢できる程度であれば原疾患の治療を続けることになります。ところが、ここで大きな問題があります。このような分子標的薬も、従来通りのアレルギー性の薬疹を起こすことがあることです。中毒性表皮壊死症（TEN）やStevens-Johnson症候群などの重篤な病型も報告されています。発疹出現時、各分子標的薬に特有の皮膚障害か従来の薬疹かを区別することが大事です。これは、時に皮膚科専門医にも難しいことがあります。生検してはいけない皮膚病変にはどのようなものがあるのでしょうか？生検してはいけない皮膚病変はないと思います。生検のデメリットと生検で得る可能性がある情報のどちらが大きいかで決定するべきです。たとえば悪性黒色腫は生検すべきではない、とする考えがあります。しかし、生検しなければ診断できないことがあります。また、治療を決定するための深さを知るためには生検が必要です。悪性黒色腫が考えられるときの生検は、できる限り、病変内を切開するincisional biopsyではなく、病変全体を切除するexcisional biopsyを行います。また、生検の結果、悪性黒色腫の診断が確定することを考えて、1ヵ月以内に拡大切除ができることを確認しておきます。血管肉腫も必要最小限の生検にとどめるべき疾患です。生検によって転移を促進する可能性があります。しかし、診断確定のための生検は必要です。治療する環境を整えてから生検するのがよいでしょう。爪の生検は悪性疾患が考えられるときや、炎症性疾患でも、診断確定することで大きな利益がある場合にとどめるべきです。爪に不可逆的な変形を残す可能性があることをよく説明して、患者の同意を得て行うことが必須です。前胸部の生検は大きな瘢痕を残したり、ケロイド発生の危険性があります。組織検査のメリットがあるかどうか考え、患者に説明してから行うべきでしょう。

心電図との会話を楽しみたいと思いませんか？春先、心電図に関する書籍は、良く売れます。やはり、苦手とされている方が多いのかもしれません。著者もそのうちの１人だった経験を踏まえ、心電図をいかに読んでいくのか、そのコツを伝授します。具体的な内容として、前半のイントロ編では、5章にわたり表示のルールや波形の見方などの心電図読影の基礎の基礎をみていきます。後半のスクリーニング編では、13章にわたり読影の手順をマスターするとともに、電気軸の攻略、QRS波のチェック、ST偏位、間隔を学んでいきます。途中に「課外授業」として読影時のポイントを解説するなど実感をもって学習できます。ボリュームのある本文ですが、会話形式でサクサクと読め、わかりやすい図表でスピードを持って学習を進めることができます。これから心電図を学ぶ方、再度学び直したい方、知識をブラシュアップしたい方におすすめの1冊です。画像をクリックすると、一部がPDFでご覧いただけます。　心電図のみかた，考えかた 基礎編定価　本体5,400円＋税判型　B5判頁数　340頁発行　2013年3月著者　杉山 裕章Amazonでご購入の場合はこちら

　大うつ病と診断された高齢患者に対し、プライマリ・ケア医による治療に加え、うつ病治療専門員が重点的な患者支援を行うことで、通常治療に比べ死亡リスクが長期的に低下することが、米国・ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院のJoseph J Gallo氏らが実施したPROSPECT試験で示された。これまで、高齢者におけるうつ病と死亡率上昇の関連が前向き試験で確認されている。一方、うつ病の管理プログラムによる死亡リスクの抑制効果を確証した無作為化試験は報告がなかったという。BMJ誌オンライン版2013年6月5日号掲載の報告。うつ病治療専門員による介入の効果をクラスター無作為化試験で評価　PROSPECT試験は、プライマリ・ケアにおけるうつ病高齢患者に対する専門員による重点的な介入が、うつ病関連死のリスクに及ぼす影響の評価を目的とするクラスター無作為化対照比較試験。1999年5月～2001年8月までに、米国のニューヨーク市、フィラデルフィア市、ピッツバーグ市の20のプライマリ・ケア施設が、介入群（10施設）または通常治療群（10施設）に無作為に割り付けられた。　受診予約者の中から、60歳以上、MMSE（Mini-Mental State Examination）スコア＞17、英語で会話が可能な者を年齢層別（60～74歳、75歳以上）に無作為に抽出し、うつ病自己評価尺度（Centers for Epidemiologic Studies depression scale：CES-D）のスコアが20点以上の者に試験への参加を呼びかけた。参加者は、DSM-IVの診断基準を用いて、大うつ病（major depression）、小うつ病（minor depression）、非うつ病に分けられた。　介入群では、2年間、うつ病治療専門員（ソーシャルワーカー、看護師、心理学者）がプライマリ・ケア医による治療に立ち会い、精神科医の監督の下で精神医学的な患者支援を行うとともに、症状、薬剤による有害事象、治療遵守状況のモニタリングを実施した。今回の報告は、1999～2008年までの、フォローアップ期間中央値98ヵ月（0.8～116.4ヵ月）という長期のデータに基づくもの。大うつ病高齢患者の死亡率が24％低下　登録された1,226人のうち、大うつ病が396人［介入群214人（平均年齢70歳、女性70％）、通常治療群182人（69歳、75％）］、小うつ病が203人［106人（71歳、68％）、97人（72歳、74％）］、非うつ病は627人［289人（72歳、67％）、338人（72歳、69％）］であった。フォローアップ期間中に405人が死亡した。　通常治療群では、大うつ病患者は非うつ病者よりも死亡率が高かった（ハザード比[HR]：1.90、95％信頼区間[CI]：1.57～2.31）。これに対し、介入群の大うつ病患者の死亡率は非うつ病者と同等だった（HR：1.09、95％CI：0.83～1.44）。　大うつ病患者の死亡率は、介入群が通常治療群よりも有意に24％低かった（HR：0.76、95％CI：0.57～1.00、p＝0.05）。小うつ病患者では、介入による死亡率への影響は認めなかった。　著者は、「大うつ病の高齢患者に対し、うつ病を重点的に管理する付加的な支援を行うことで、通常治療に比べ死亡リスクが低下し、非うつ病の高齢者と同等の死亡率が達成された」とまとめ、「これらの知見は、無作為化試験により大うつ病の治療が寿命を延長する可能性を示した初めてのエビデンスである」としている。

　軽度～中等度肥満の2型糖尿病患者について、生活習慣および薬物治療に加えて胃バイパス術を行うことで、目標血糖値・LDL-C・収縮期血圧がより達成可能であることが、米国・ミネソタ大学のSayeed Ikramuddin氏らによる無作為化試験の結果、示された。糖尿病患者にとって血糖・血圧・コレステロールのコントロールは重要であるが、そのベストな目標値達成方法は明らかになっていなかった。米国糖尿病学会の治療ガイドラインでも、直近の無作為化試験結果を踏まえて、胃バイパス術は推奨に見合わないものとされているという。JAMA誌2013年6月5日号掲載の報告より。HbA1c値＜7.0％、LDL-C値＜100mg/dL、収縮期血圧＜130mmHgの複合達成を評価　研究グループは、2型糖尿病患者のリスク因子である血糖・血圧・コレステロール値のコントロール達成について、胃バイパス術（Roux-en-Y gastric bypass）と、生活習慣および強化薬物治療とを比較する無作為化試験を行った。　試験は米国と台湾の4つの教育病院で、2008年4月に開始され、12ヵ月間にわたって行われた。被験者は120例で、HbA1c値8.0％以上、BMI値30.0～39.9、血中Cペプチド値1.0ng/mL超で、2型糖尿病と診断されてから6ヵ月以上経過していた。　主要評価項目は、HbA1c値7.0％未満、LDL-C値100mg/dL未満、収縮期血圧130mmHg未満の複合達成とした。胃バイパス術群の生活習慣・薬物治療群に対する達成オッズ比4.8　被験者は全員、生活習慣・薬物治療の強化療法を受けた後、60例が無作為に胃バイパス術群に割り付けられた。　12ヵ月後、主要エンドポイントを達成したのは、胃バイパス術群28例（49％、95％信頼区間[CI]：36～63）、生活習慣・薬物治療群は11例（19％、同：10～32）だった。オッズ比は4.8（95％CI：1.9～11.7）だった。　また、必要とした薬物が、胃バイパス術群は生活習慣・薬物治療群と比べて3分の1に減っていた（平均1.7対4.8、95％CI：2.3～3.6）。初期の体重減少率は、胃バイパス術群26.1％に対し生活習慣・薬物治療群は7.9％だった（格差：17.5％、95％CI：14.2～20.7）。　回帰分析の結果、複合エンドポイントの達成は主として体重減少に起因することが示された。　重篤な有害事象の発生は、胃バイパス術群で22例みられた。1例は心血管イベントだった。一方、生活習慣・薬物治療群は15例であった。なお、周術期合併症例は4例、術後に起きた合併症は6例だった。　胃バイパス術群は、生活習慣・薬物治療群よりも栄養不足の頻度が高かった。　以上を踏まえて著者は、「糖尿病のベストな生活習慣・薬物治療に胃バイパス術を追加する戦略はベネフィットがある可能性があり、重度有害イベントリスクに対して重視すべき戦略である」と結論している。