商業用自動車の長距離ドライバーにとって、お茶やコーヒー、カフェイン錠剤などの法的に認められているカフェイン添加物は、事故のリスクを6割強減少することが、オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のLisa N Sharwood氏らによる症例対照研究の結果、明らかになった。長距離ドライバーに関しては、疲労対策として違法な刺激物（コカインなど）の使用が知られる。一方で、カフェインは法的に認められた刺激物で広く消費されており、シミュレーションでは運転者の敏捷性や作業効率を亢進することが示されていたが、リアルワールドでの研究は行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月18日号の掲載報告。カフェイン添加物摂取と事故リスク減少の相関をリアルワールドで調査　研究グループは、カフェイン添加物摂取と事故リスク減少が相関しているのかについて調べた。　2008年12月～2011年5月の間、オーストラリアのニューサウスウェールズ州（人口730万人）とウェスタンオーストラリア州（230万人）において、長距離ドライバー（走行距離は原則200km以上）で、直近に警察が出動した事故を起こした人（症例群）と、過去12ヵ月は事故を起こしていない人（対照群）を特定して検討した。　主要評価項目は、事故とカフェイン添加物との尤度で、年齢、健康障害、睡眠パターン、睡眠障害症状、走行距離、睡眠を取った時間、休憩の取得、夜間走行スケジュールなどの因子で調整した。カフェイン摂取により事故リスクが63％低下　被験者は、事故を起こした症例群530例、事故を起こしていない対照群517例の合計1,047例であった。99％（1,039例）が男性で、症例群のほうが、平均年齢が若く（44.2歳vs. 46.1歳、p＝0.004）、過去5年で1回以上事故を起こしている人が多かった（p＝0.002）。一方、対照群のほうが、肥満者が多く（p＝0.047）、運転経験の平均年数が長かった（19.9年vs. 15.1年、p＜0.001）。　解析の結果、事故を起こしていない対照群では、43％がカフェイン添加物（お茶、コーヒー、カフェイン錠、エネルギードリンクなど）を眠気覚まし目的に摂取していた。一方で、違法な刺激物［アンフェタミン（通称：スピード）、3,4メチレンジオキシ・メタンフェタミン（通称：エクスタシー）］を使用していると回答した人はわずか3％であった。　カフェイン添加物の高用量を摂取している人は、対照群のほうが多かった（例：エネルギードリンク以外のカフェイン添加物の高用量摂取：対照群37％vs. 症例群13％）。　潜在的交絡因子で調整後、眠気覚ましを目的にカフェイン添加物を摂取している人では、非摂取者と比較して、事故リスクの尤度が63％抑制されていた（オッズ比：0.37、95％信頼区間：0.27～0.50）。　これらの結果を踏まえて著者は、「カフェイン添加物の摂取は、商業長距離ドライバーのリスク減少と関連しており、休憩や睡眠を取るなど総合的な疲労マネジメント戦力が優先すべきことではあるが、カフェイン添加物を摂取することも運転の敏捷性維持の補助戦略として有用である可能性はある」と結論している。

　メトトレキサート（商品名：リウマトレックスほか、MTX）が使用できない関節リウマチ（RA）患者に対する生物学的製剤の単独療法は、トシリズマブ（同：アクテムラ）がアダリムマブ（同：ヒュミラ）よりも優れることが、スイス・ジュネーブ大学病院のCem Gabay氏らによる第4相国際多施設共同無作為化二重盲検並行群間試験「ADACTA」の結果、示された。先行研究（第3相無作為化二重盲検対照試験）において、トシリズマブ＋MTXまたはDMARDsの併用療法が異なるRA患者の症状を改善することが示されていたが、米国のRAレジストリにおいて約3分の1が生物学的製剤単独療法を受けているとの実態を受けて本検討が行われた。また、トシリズマブ単独療法の有効性および安全性は、先の第3相試験で示されていた。Lancet誌オンライン版2013年3月18日号掲載の報告より。MTXに対する忍容性が低い、同治療が適切でない患者を対象に　ADACTA試験は、15ヵ国（北・南米、オーストラリア、ヨーロッパ）76施設から被験者を登録して行われ、RA患者に対するトシリズマブ単独療法とアダリムマブ単独療法の有効性と安全性を評価することを目的とした。　被験者は、18歳以上、6ヵ月以上重症RA状態で、MTXに対する忍容性が低い、あるいはMTX治療が適切ではなかったRA患者を対象とした。　被験者は1対1の割合で、トシリズマブ8mg/kg体重を4週に1回静脈内投与＋2週に1回プラセボを皮下注射群、アダリムマブ40mgを2週に1回皮下注射＋4週に1回プラセボを静脈内投与群に無作為に割り付けられ、24週間治療を受けた。試験担当医、患者および試験のスポンサーの人間は、治療割付を知らされなかった。　主要エンドポイントは、28関節の疾患活動性スコア（DAS28）のベースラインから24週までの変化とした。24週時点のDAS28スコア変化、トシリズマブ群－3.3、アダリムマブ群－1.8　452例がスクリーニングを受け、326例が登録された。intention-to-treatコホートは325例（トシリズマブ群163例、アダリムマブ群162例）であった。　結果、24週時点のDAS28スコア変化の平均値は、トシリズマブ群が－3.3と、アダリムマブ群の－1.8よりも有意に大きかった［差：－1.5、95％信頼区間（CI）：－1.8～－1.1、p＜0.0001］。　重大有害事象を呈したのは、アダリムマブ群16/162例（10％）、トシリズマブ群19/162例（12％）であった。　また、トシリズマブ群のほうがアダリムマブ群よりも、LDLコレステロール値の上昇およびALT値の上昇を呈した患者、血小板および好中球の減少を呈した患者が多かった。　以上の結果を踏まえて著者は「MTX治療が不適切とされたRA患者の症状改善について、トシリズマブのほうがアダリムマブよりも優れていた。トシリズマブとアダリムマブの有害事象プロファイルは、以前の所見と一致したものであった」とまとめている。

　慢性期統合失調症患者における陰性症状をどのように改善させるかは、今なお問題である。陰性症状にはセロトニン5-HT3受容体が関与することは知られている。Maryam Noroozian氏らは、慢性期統合失調症患者に対する5-HT3拮抗薬トロピセトロン（本疾患には未承認）の追加投与による陰性症状への有効性と忍容性を評価した。Psychopharmacology誌オンライン版2013年3月21日号の報告。　対象はリスペリドン投与により症状が安定している慢性期統合失調症患者40例。トロピセトロンまたはプラセボを無作為に追加投与し、8週間経過を観察した。精神症状はPANSSを用い、2週おきに評価した。錐体外路症状と抑うつ症状は副作用と同様に評価した。主要評価項目として、PANSS陰性症状スコア（8週目）のベースラインからの変化量を両群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・トロピセトロン群はプラセボ群と比較してPANSS総スコア（F[1.860,70.699]=37.366、p

乳がんに対するホルモン療法の臨床試験は、古くから行われているが、このATLAS試験は、これまで行われたホルモン療法・抗がん剤の臨床試験の中で最も大規模な臨床試験であったと言える。全世界36ヵ国、10年かけて1万2,894名の患者が登録され、日本からも137例が登録された。タモキシフェンを5年飲むのがよいのか、10年飲むのがよいのか？ という臨床的疑問に答えるべく、この試験は開始されたのであるが、膨大な準備と計画により成し遂げられたこの成果は、賞賛されるべきと言ってよいと思われる。しかも、この試験は、製薬企業のスポンサーではなく、英国オックスフォード大学の研究資金により行われた。さすが、ランダム化比較試験の生みの親の国と言ってよいだろう。　ATLAS試験は、筆者の前任地の病院でも参加していたが、患者の適格基準が、乳がんで術後にタモキシフェンを5年内服した患者はすべて登録可能であり、細かい除外基準など一切なし、というものであった。近頃の治験などでよくあるように、何十項目もある適格基準・除外基準でガチガチに厳選された患者を対象とするのではなく、より臨床現場に近い患者を対象にという、pragmaticなデザインであったことは、当時としても画期的であったと思われる。　振り返って結果はというと、本来のプライマリー解析は、全登録例における死亡の減少であった。今回は、エストロゲン受容体（ER）陽性例に対する解析を行ったということで、サブ解析になるのであるが、5年より、10年内服する方が、全死亡の低下、乳がん死リスクの低下、乳がん再発の低下をもたらしたというものである。　試験開始から解析・公表までに、17年も過ぎたこの結果が、実際の患者に応用できるかというと、閉経後乳がんには、現在はアロマターゼ阻害薬が標準治療になっているので、応用不可であるが、閉経前乳がん患者には応用可能である。閉経後乳がんに対しても、より長くホルモン療法をやった方が、再発予防効果をもたらしたというATLAS試験の結果は、今後大変参考になるものと思われる。　いずれにせよ、ATLAS試験がもたらした功績は、試験の結果に加えて、臨床試験のあり方、研究者主導の国際共同試験のあり方に大きな希望と勇気を与えてくれるものであったと思われる。わが国では、まだまだ研究者主導臨床試験においても、先進国の中でかなり遅れをとっているので、このような臨床研究からもっと多くを学んでほしいと願うものである。勝俣 範之先生のブログはこちら

　慢性腎障害がみられない患者の場合、高力価スタチン服用者は低力価スタチン服用者に比べ急性腎障害による入院率が有意に高いことが、カナダ・ブリティッシュ・コロンビア大学のColin R Dormuth氏らの検討で示された。スタチンの腎臓に対する有害作用の可能性を示唆する研究がいくつかあるが、スタチンによる急性腎障害に関する検討はこれまで行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月20日号掲載の報告。高・低力価スタチンの急性腎障害リスクをコホート内症例対照研究で評価　研究グループは、急性腎障害の発現と、高力価および低力価スタチンとの関連についてレトロスペクティブに検討した。9つの地域住民ベースのコホート試験とメタ解析のデータベースを用い、コホート内症例対照デザインに基づいて解析を行った。　対象は、1997年1月1日～2008年4月30日の間に新規にスタチン治療を開始した40歳以上の患者206万7,639例。急性腎障害で入院した個々の患者と背景因子をマッチさせた対照を無作為に選択した。　≧10mgのロスバスタチン（商品名：クレストール）、≧20mgのアトルバスタチン（同：リピトールほか）、≧40mgのシンバスタチン（同：リポバスほか）を高力価スタチンとし、これら以外を低力価スタチンと定義した。主要評価項目は急性腎障害による入院率であった。120日以内の入院率の差：34％、121～365日：11％、366～730日：15％　206万7,639例のうち慢性腎障害患者は5万9,636例で、残りの200万8,003例には慢性腎障害を認めなかった。スタチン治療開始から120日以内に急性腎障害で入院したのは、慢性腎障害のみられない患者が4,691例、慢性腎障害患者は1,896例であった。　慢性腎障害がみられない患者では、治療開始から120日以内の急性腎障害による入院率が、高力価スタチン服用者のほうが低力価スタチン服用者に比べ34％高かった［率比：1.34、95％信頼区間（CI）：1.25～1.43）］。治療開始から121～365日（同：1.11、1.04～1.19）および366～730日（同：1.15、1.09～1.22）の急性腎障害による入院率も、高力価スタチン服用者で有意に高かったが、120日以内に比べるとその差は小さかった。　慢性腎障害患者では、このような差は認められなかった（治療開始から120日以内の率比：1.10、95％CI：0.99～1.23、121～365日：1.08、0.96～1.22、366～730日：1.04、0.92～1.18）。　著者は、「慢性腎障害がみられない場合、高力価スタチン服用者は低力価スタチン服用者に比べ急性腎障害の診断による入院率が高く、この差は特に治療開始初期（120日以内）に大きかった」と結論し、「日常診療で高力価スタチンの使用を考えており、特に低力価スタチンも選択肢となる場合は、このような腎障害のリスクを考慮すべきである」と指摘している。

　電気けいれん療法（ECT）は双極性障害や大うつ病などの気分障害の治療において有効な手段のひとつである。また、統合失調症の緊張型、重症なうつ病、躁病、その他の感情障害に対して有効な治療法でもある。イタリア、ラ・サピエンツァ大学のMaurizio Pompili氏らは統合失調症患者に対するECTの短期的および長期的な効果や薬物療法との比較を行い、ECT適応患者を明らかにしようと試みた。Schizophrenia research誌オンライン版2013年3月14日号の報告。　ECTが施行された統合失調症患者に関する文献より系統的レビューを行った。ピアレビュー誌より31報が同定され、最も関連性の高い報告が本レビューのために使用された。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者に対するECT使用の最も一般的な適応は、薬物療法の強化であった。また、適応患者の随伴症状は、緊張病症状、攻撃性、自殺企図の順で多かった。・緊張型の患者では、統合失調症の他のサブタイプをもつ患者と比較し、ECTへの反応が有意に優れていた。・薬物療法とECTの併用は、薬物療法耐性患者に対し有用である可能性がある。・従来の薬物療法耐性患者に対し、ECTとリスペリドン、またはECTとクロザピンの併用が最も効果的であった。・薬物療法耐性を示す緊張型、攻撃性、自殺企図を有する統合失調症患者に対し、急速な改善が必要な場合にECTと抗精神病薬との併用療法が推奨される。■関連記事難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」難治性双極性障害患者への併用療法は？難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」

　米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のMaria C. Raven氏らは、非緊急の救急部門（ER）受診を退院時診断で特定できるのか、主訴と退院時診断を比較する検討を行った。米国では増大する医療費削減策として、ERのいわゆる軽症患者の受診を抑制するため、非緊急ER受診が退院診断と関連しているような場合は医療費支払いを拒否または制限するというメディケア施策が、複数の州で制定・実行または検討されているという。本施策については効果的とする一方、たとえば高齢の糖尿病患者で胸痛を訴えた後の逆流性食道炎が退院時診断であったような場合や、医療費支払いの制限を心配した過度の受診抑制が起きるのではないかという懸念も示されている。JAMA誌2013年3月20日号掲載の報告より。退院時診断と主訴を調べ、非緊急ER受診者の主訴等の一致を検証　研究グループは、ER受診時の主訴および診断が、ER受診抑制策での原則としている退院時診断と緊密に一致しているかを検証した。非緊急ER受診者の特定には、ニューヨーク医科大学のERアルゴリズムを共通の指標として用い、同アルゴリズムを2009 NHAMCS（全米病院外来調査）のデータからER受診者のデータを入手して適用し、“プライマリ・ケアで治療可能”であった人を特定した。また、ER受診者を退院時診断で階層化し、その主訴の特定も行った。それらの主訴と非緊急ER受診者との一致を調べ、各主訴群のER経過コース、最終的な状態の傾向、退室時診断を調べた。　主要評価項目は、各患者の人口動態学的特性と臨床的な特色、および非緊急ER訪問と関連した主訴の傾向とした。事前に非緊急と判定された人のうち、1割強は実際には緊急治療を実施　2009 NHAMCSのER受診記録数は、3万4,942件であった。そのうち、退院時診断（および当検討に用いた修正アルゴリズム）に基づきプライマリ・ケアで治療可能と判定されたのは、6.3％（95％CI：5.8～6.7）であった。　しかしながら、それらのうちER受診時の主訴と退院時診断の主訴が同じであったと報告した人は、88.7％（同：88.1～89.4）であった。　また、11.1％（同：9.3～13.0）の人が、ERでのトリアージで即時または緊急治療が必要と特定され、12.5％（同：11.8～14.3）の人が入院が必要であり、そして3.4％（同：2.5～4.3）の人がERから手術室へ即時搬送された。　著者は、「退院時診断においてプライマリ・ケアで治療可能と判断されていた人のうち主訴がER受診時と同じであった人では、相当数が即時の緊急治療や入院を必要とした。主訴とER退室時診断の不一致は、退院時診断が非緊急ER受診者を正確には特定できないことを示す」と結論している。

　腰痛を有する高齢者で肥満者は過体重者より、歩行および階段昇段時の疼痛が強く腰椎の強度が低いことが、米国・フロリダ大学のHeather K. Vincent氏らの比較記述的研究で示された。腰椎伸展強化を含むリハビリテーション戦略は機能的な可動性と歩行時間を改善し、そのどちらも慢性腰痛症を有する肥満高齢者の体重管理に役立つ可能性がある、とまとめている。American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation誌オンライン版2013年3月8日号掲載の報告。　対象は慢性腰痛を有する過体重以上の高齢者（60〜85歳）55人で、BMIに基づき過体重群（25～29.9kg/m2）、肥満群（30～34.9kg/m2））、高度肥満群（35kg/m2）以上）に分け、機能検査（歩行耐久、椅子立ち上がり、階段昇段、7日間の行動監視および歩行パラメータ）を行うとともに動作時の痛みの程度を評価した。 　主な結果は以下のとおり。・歩行および階段昇段中の疼痛スコアは、高度肥満群が最も高く過体重群と比較して有意差を認めたが（p＜0.05）、機能検査スコアにおいてはBMIによる有意差はみられなかった。・高度肥満群は、過体重群と比較して歩行時の支持基底面が36％多く（p＜0.05）、片脚支持時間／両脚支持時間は3.1％～6.1％高値であった（p＜0.05）。・女性は男性より椅子立ち上がりと階段昇段が緩徐で、歩行速度も遅かった。・毎日の歩数は、過体重群および肥満群と比較して高度肥満群が最も低かったが（1日当たり4,421歩 vs 3,511歩vs 2,971歩、p＜0.05）、性別による差はみられなかった。・腰椎伸展、腹筋カールアップ、レッグプレスの強度は高度肥満群で最も低かった。また、3つのエクササイズすべてにおいて女性は男性より18%～34％低かった（p＜0.05）。・腰椎伸展の強度は階段昇段、椅子立ち上がり、歩行耐久時間と関連していた。・BMIは、1日当たりの歩数ではなく歩行耐久時間の独立した予測因子であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の診断と重症度評価は、睡眠センターにおける終夜睡眠ポリグラフ（PSG）によってなされてきた。近年、入院せずに在宅で行う簡易モニターの有用性が示され、代表的な治療法であるCPAPも自動的に圧調節が可能となり、適正圧の決定ができるようになってきた。しかし、OSA患者の管理が、睡眠センターの専門医ではなく、プライマリ・ケアを担当する医師と看護師でも可能であるかは明らかでない。 　本研究は、OSA患者の管理を、プライマリ・ケア医師（および地域の看護師）と専門医のいる睡眠センターの2群に無作為に割り付け、比較した研究である。主要評価項目である6ヵ月後の日中の眠気（ESS）の改善度は、両群間で有意差はなく、副次評価項目であるQOL（FOSQ、SASQ、SF-36）、CPAPアドヒアランス、全般的な患者満足度も有意差を認めなかったことから、プライマリ・ケア医師における管理が臨床的に劣っていないことが示された研究結果であった。時間、コスト、人的資源が省略できる効果が期待され、とくに睡眠専門施設へのアクセスが困難な地域におけるOSA診療を考えるうえで、有益な結果が得られたといえる。　しかし、研究から脱落した患者は、睡眠センター群8％に対してプライマリ・ケア群で21％と多く、その半数はCPAPの忍容性が低かったことが原因であった。さらにCPAP管理が時に難渋する高度の肥満、中枢性無呼吸を高率に合併する心不全の患者、肺疾患の合併の患者などが本研究の対象から除外されていたことにも留意すべきである。 　心房細動がそうであるように、common diseaseのひとつであるOSAは今後、より一層プライマリ・ケア医師のもとで管理されるようになるであろう。しかし、わが国での実臨床をみても、OSA診療に熟練した医師、コメディカルはまだまだ少なく、その管理に対するモチベーションも決して高くないようである。その意味では、プライマリ・ケアを担当する医療者は、睡眠呼吸障害の病態や診療に対するより深い知識とスキルをもつべきであることが示された研究結果であるともいえる。

　注意欠陥多動性障害（ADHD）の治療に用いられる中枢神経刺激剤メチルフェニデート。カナダ・アルバータ大学のSalima Punja氏らは、小児のADHDに対するメチルフェニデートの有効性および安全性に関して長時間作用型製剤と短時間作用型製剤で違いがあるかをシステマティックレビュー、メタアナリシスにて検討を行った。BMJ open誌オンライン版2013年3月15日号の報告。　18歳未満の小児ADHD患児を対象としたメチルフェニデートの長時間作用型製剤と短時間作用型製剤を比較したランダム化比較試験（RCT）の英語文献をCENTRAL、MEDLINE、PreMEDLINE、CINAHL、EMBASE、PsychINFO、Scopus、Web of Scienceにて検索を行った（1950年から2012年）。追加研究のため該当文献の参考文献リストの確認も行った。文献の抽出、データとバイアスのリスク評価は2名のレビュアーが独立して行った。連続的なアウトカムは治療群間で標準化平均差（SMD）を用いて行った。有害事象は治療群間のリスクの差により評価した。異質性は使用された長時間作用型製剤の種類に基づいて、サブグループ解析により検討した。　主な結果は以下のとおり。・13のRCTから882例のデータが得られた。・多動性・衝動性に関して親の報告を用いた3試験では、長時間作用型製剤が支持された（SMD：-0.30、95％CI：-0.51 ～ -0.08]）。・対照的に、多動性に関して教師の報告を用いた3試験では、短時間作用型製剤が支持された（SMD：0.29、95％CI：0.05 ～ 0.52]）。・不注意・過活動に関して親の報告を用いた3試験のサブグループ解析では、浸透圧を利用した放出制御システム（OROS）による長時間作用型製剤が支持された（SMD：-0.35、95％CI：-0.52 ～ -0.17]）。また、第2世代薬は短時間作用型製剤より有効性が劣る結果であった（SMD：0.42、95％CI：0.17 ～ 0.68]）。・有害事象は長時間作用型製剤のほうが短時間作用製剤と比較し、わずかに多かった（578 vs 566）。・本システマティックレビューより、長時間作用型製剤は、親の報告から、多動性・衝動性や不注意・過活動について適度な効果があることが示唆された。一方で、多動性についての教師の報告では、短時間作用型製剤がより評価されていた。関連医療ニュース ・小児双極I型障害に対するアリピプラゾールの効果は？ ・双極性障害とADHDは密接に関連 ・EPA/DHAはADHD様行動を改善する可能性あり？

　2013年3月13日から16日までスイス ザンクト・ガレンにて第13回ザンクト・ガレン乳癌カンファレンス2013が開催された。この重要な会議における、実用的な情報をニュートラルに提供するため、ケアネットでは会員現役ドクターによる聴講レポートを企画。現在そして今後の乳がん診療トレンドを本日から紹介する。レポートより一部抜粋　p53と乳がんのサブタイプ、化学療法への反応に関する考察　Dumayら（2013年）は乳がんのサブタイプ別に検討し、p53変異はluminal A 17％，luminal B 41％，HER2+ 50％，molecular apocrine 69％，basal-like 88％であった。　従来は、p53のwild typeではDNA損傷があるとアポトーシスが起こるため治療効果が高く、p53変異があるとアポトーシスを起こさないため、治療への反応が悪いと考えられてきた。しかしER陽性乳がんでは、しばしばp53 wild typeであるが、p53変異が高頻度であるER陰性乳がんと比べて化学療法への反応性が不良である。p53と化学療法への反応を考えるとき、乳がんのサブタイプ、治療の目的、化学療法のレジメン、そしてp53評価の方法を考慮する必要がある。進行性または炎症性乳がんにおけるdose-dense ACの効果とp53の状況をみたとき、p53 wild typeではpCRが0であったのに対し、p53変異があったものでは15/28でpCRがみられた。予後もp53変異のあったもので良好であったが、タキサンベースでは予後に差がなかった......その他にも第一弾として・経過観察中に再発を発見するための検査：患者の安心のため？それとも医学的必要性？・浸潤前および浸潤性乳がんの補助療法におけるゲノミクスの影響・ゲノムから臨床へ：我々は翻訳によって混乱するかを配信中詳しくはこちらザンクト・ガレン乳癌カンファレンス2013　会員聴講レポート

解説

　血中循環腫瘍DNA（circulating tumor DNA）は、転移性乳がんに関し、特異的で感度の高いバイオマーカーであることが示された。従来マーカーのがん抗原15-3（CA 15-3）や血中循環腫瘍細胞（circulating tumor cells）よりも、腫瘍量との相関関係が強いという。英国・ケンブリッジ大学のSarah-Jane Dawson氏らが、転移性乳がん患者30例について行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2013年3月13日号で発表した。転移性乳がん患者については、その治療反応性のモニタリングを目的とした、より適切なバイオマーカーが必要とされている。3種バイオマーカーをCT画像と比較　研究グループは、全身療法を受けている転移性乳がんの女性30例について、血中循環腫瘍DNA、CA15-3、血中循環腫瘍細胞の測定を行い、CTによる腫瘍画像と比較した。　特定領域または全ゲノム配列決定法により、体細胞のゲノム異常を特定し、個人に合った分析法を設計し、連続採取した血漿検体中の血中循環腫瘍DNA量を測定した。　CA15-3値と血中循環腫瘍細胞については、同じ時点で測定を行った。血中循環腫瘍DNA、腫瘍量と相関大　その結果、血中循環腫瘍DNAが検出されたのは、ゲノム異常が認められた30例中29例（97％）だった。CA15-3が検出されたのは27例中21例（78％）、血中循環腫瘍細胞が検出されたのは30例中26例（87％）だった。　血中循環腫瘍DNA値には大きな変動が見られ、CA15-3や血中循環腫瘍細胞に比べ、腫瘍量との相関が強かった。　血中循環腫瘍DNA値は、19例中10例の治療反応に関し、最も早い段階で測定することができた。

　自宅で心停止を来した患者に対する心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation：CPR）に家族が立ち会うことで、立ち会わない場合に比べ心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症が有意に改善することが、フランス・アヴィセンヌ病院（ボビニー）のPatricia Jabre氏らの検討で示された。先進工業国では心停止が年間約60万件発生しており、蘇生に立ち会う家族の心理的、身体的負担は大きいが、可能な限りの蘇生処置が行われたことを知るという長所がある。また、家族が立ち会うことで、見えない場所で行われる蘇生処置への疑念や非現実的な期待が払拭されるとともに、最後の別れの機会が提供され、死の現実を理解することで死別のプロセスの遷延化や病的な悲嘆、PTSDを軽減する可能性があるという。NEJM誌オンライン版2013年3月14日号掲載の報告。家族のPTSD関連症状の抑制効果をクラスター無作為化試験で評価　研究グループは、患者近親者のCPRへの立ち会いによる、PTSD関連症状の抑制効果を評価するプロスペクティブな多施設共同クラスター無作為化対照比較試験を実施した。　自宅で心停止となった患者の配偶者および第一度近親者を対象とした。院外救急救命チームを、近親者にCPRに立ち会う機会を提供する群（介入群）または隊長が通常の対応を行う群（対照群）に無作為に割り付けた。　1次エンドポイントは90日後の患者家族のPTSD関連症状の発症率とし、2次エンドポイントは不安、うつ症状の発現、立ち会いが医療チームの蘇生活動やストレス、さらに法医学的問題の発生に及ぼす影響などとした。PTSD関連症状は立ち会わなかった家族で1.6倍に　2009年11月～2011年10月までに、フランスの15の院外救急救命チームが参加し、570人の患者近親者が登録された。介入群に266人（平均年齢57歳、男性35％、患者のパートナー/配偶者55％）、対照群には304人（同：57歳、38％、56％）が割り付けられた。　介入群の79％（211/266人）が心停止患者のCPRに立ち会ったのに対し、対照群は43％（131/304人）であった。PTSD関連症状の頻度は、介入群よりも対照群で有意に高く［調整オッズ比（OR）：1.7、95％信頼区間（CI）：1.2～2.5、p＝0.004］、立ち会った近親者よりも立ち会わなかった近親者で有意に高かった（OR：1.6、95％CI：1.1～2.5、p＝0.02）。　CPRに立ち会わなかった近親者は立ち会った近親者に比べ、不安（24 vs 16％、p＜0.001）やうつ症状（26 vs 15％、p＝0.009）の発現率が高かった。　CPRへの近親者の立ち会いの有無は、生存率、2次蘇生処置の時間、薬剤の種類や用量、電気ショックの回数、医療チームの心理的ストレスなどに影響を及ぼさず、法医学的問題を引き起こすこともなかった。　著者は、「介入の有無にかかわらず、CPRへの家族の立ち会いは心理面に良好な結果をもたらした。立ち会いが蘇生活動の妨げとなったり、医療チームのストレスを増大させたり、法医学的な対立を生むこともなかった」とまとめている。

　皮膚への摩擦の特性を知ることは、皮膚傷害の発端や予防において重要であることから、オランダ・トゥウェンテ大学のN. K. Veijgen氏らは、ヒトの皮膚への摩擦行動および皮膚の保湿を予測する定量的モデルの開発を試みた。統計的手法を用いて、摩擦行動者の特徴、摩擦面の状態、摩擦物質の性質、摩擦行動時の環境を描出した。Skin Research and Technology誌オンライン版2013年2月26日号の掲載報告。　皮膚の摩擦行動に関わる問題は多彩であるが、先行研究では単一変数の分析手法を用いた検討が行われていた。そこでVeijgen氏らは、静・動摩擦係数からなる多変量モデルを示し、皮膚の保湿についても同様に多変量モデルを示すことを目的とした。　合計634の皮膚摩擦尺度を、最近開発された摩擦計を用いて測定し、統計分析を行った。事前に定義した影響を及ぼす可能性がある変数を、静・動摩擦係数、皮膚の保湿と結び付け、摩擦行動および皮膚の保湿それぞれについて3つの定量的予測モデルを描出した。　主な結果は以下のとおり。・動摩擦係数が高値（皮膚に接する物質が強い力で動いている）であったのは、「高齢者」「人差し指」「表面エネルギーがより大きい物質」「室温が高い」であった。・一方、動摩擦係数が低かった（皮膚に接する物質が弱い力で動いている）のは、「皮膚表面の温度が低い」「こめかみ」「接触面の材質がより粗い物質」であった。・静的摩擦係数が高値であった（皮膚に接していた物質が動く際に強い力がかかる）のは、「皮膚保湿がより高い」「より年齢が高い」「人差し指」「表面エネルギーがより大きい物質」「外界温度がより高い」であった。・皮膚の保湿と関連していたのは、「皮膚温」「解剖学的位置」「皮膚における毛髪の存在」「相対湿度」であった。・以上のように、予測モデルは多変量アプローチによる静・動摩擦係数によって描出できた。静・動摩擦係数は強い相関を示し、そのためそれぞれの多変量モデルは類似していた。静摩擦係数は動摩擦係数よりも平均18％低値であった。・本研究での多変量モデルは限定的なものである可能性があり、結果を普遍化するには注意が必要である。

特発性膜性腎症は、その経過中に自然寛解する例が20～30％あるため、これが薬物療法の評価を一部左右する可能性がある。また、腎機能がすでに低下している症例に関しては、臨床試験の確実なエビデンスが得られていない。 　本研究は進行性の腎機能障害が確認されている例が対象であるため、自然寛解の影響を考慮する必要がなく、また、すでに腎機能障害のある症例の治療効果を検証するという意味で、意義が大きい。 　わが国では、厚労省の班研究の結果から、まずステロイド治療を行い、ステロイド治療抵抗性であればシクロスポリン（CyA）、ミゾリビン（MZR）、シクロホスファミド（CPA）のいずれかの併用を考慮するとの診療指針が提示されている。しかし欧米では、1990年頃のカナダ･イギリスにおける複数の研究で、膜性腎症に対するステロイド単独療法の効果は否定され、現在は本研究の治療群のようにステロイドとアルキル化剤のクロラムブシル併用、CyAによる治療が臨床試験のエビデンスとして報告されているため、これらが治療の主体である。 　本研究ではCyA群の効果は否定されたが、これは著者らも述べているようにCyAには高血圧や腎機能障害の合併症があるため、腎機能障害例では効果が出にくいと推測される。 　わが国ではアルキル化剤としてはクロラムブシルの代わりにCPAを用い、ステロイドと併用したPonticelliの変法が用いられることが多い。まだ、大規模なRCTの結果は報告されていないが、他の治療法に比較して優っている印象がある。