食後血糖値と全身性掻痒症には正の関連性があり、糖尿病患者では良好な食後の血糖コントロールが、全身性掻痒症を軽減することに有益性をもたらす可能性があることが、台湾国立大学病院のMei-Ju Ko氏らによる検討の結果、明らかになった。これまで、糖尿病患者において掻痒は頻度の高い症状にもかかわらず、血糖コントロールとの関連についてはほとんど明らかにされていなかったという。European Journal of Dermatology誌オンライン版2013年9月3日号の掲載報告。　本検討において研究グループは、2型糖尿病患者における全身性掻痒症と血糖コントロールとの関連を明らかにすることを目的とした。被験者は、糖尿病ケアシステムに登録されており、台湾の教育病院の皮膚科で検査を受けた385例であった。　被験者に対し、視覚アナログスケールなどを用いて詳細な面談調査を行い、さまざまなかゆみの特徴や強度を調べ、多変量ロジスティック回帰分析にて、全身性掻痒症と食後血糖、食前血糖、HbA1cとの関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者385例のうち、全身性掻痒症を訴える患者は27.5％であった。・かゆみにより、24.5％が入眠困難を、15.1％は睡眠妨害を訴え、9.5％は睡眠薬を要した。・2型糖尿病患者において、食後血糖値が高い人ほど、全身性掻痒症を有する患者の割合が高率であった（OR：1.41、95％CI：1.05～1.90、p＝0.002）。

　欧米では、健常者と比較して、抗精神病薬治療を受けている統合失調症患者における肥満やメタボリック症候群の有病率が高い。しかし日本では、そもそも一般集団の過体重および肥満の有病率が、欧米と比較してかなり低い。新潟大学の鈴木雄太郎氏らは、日本の統合失調症入院患者について調査を行い、低体重の患者の割合が一般集団と比較して高いことを明らかにした。結果を受けて著者は「入院患者の身体的健康について、診療でより考慮する必要がある」と報告している。Psychiatry and Clinical Neurosciences（PCN）誌オンライン版2013年9月2日号の掲載報告。　研究グループは、日本の統合失調症入院患者における、低体重および過体重／肥満の有病率について調査した。被験者は統合失調症入院患者と、年齢・性で適合した健常ボランティア対照であった。BMI 値25以上を過体重／肥満、18.5～25未満を標準体重、18.5未満を低体重と定義した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症入院患者333例、健常対照191例について調べた。・両群間において、3つの体重定義の有病率に有意差が認められた（p＜0.001）。・低体重の有病率は、統合失調症患者群が対照群と比べて有意に高率であった（p＜0.001）。・また、統合失調症患者群のほうが対照群よりも、低タンパク血症（p＜0.001）、低コレステロール血症（p＜0.001）の有病率が有意に高率であった。・さらに統合失調症患者群において、低体重群における低トリグリセリド血症の有病率が、標準体重群および過体重／肥満群よりも有意に高率であった（各々 p＝0.003、p＜0.001）。・以上の結果を踏まえて著者は、「日本の統合失調症入院患者における低体重の有病率は、一般集団より高率の可能性がある。したがって、臨床診療において入院患者の身体的健康について、より慎重に考慮する必要がある」と結論している。関連医療ニュース 統合失調症患者、合併症別の死亡率を調査 この25年間で統合失調症患者の治療や生活環境はどう変わったのか？ 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか

　2013年9月28日（土）、「サッカードクターネットワーク」のキックオフイベントがNPO法人医桜主催、株式会社東芝およびインテル株式会社の協賛、学会放送株式会社の協力のもと都内で開催された。　サッカードクターネットワークは、Windows8アプリと東芝の携帯端末を用いてスポーツ医学に特化した情報共有を行う本邦初の取り組み。登録した医師間での写真・動画の投稿、閲覧を実現し、選手の傷病予防や治療・リハビリ等の情報を医師同士で知見を共有するとともに、経験豊かなスポーツドクターからのアドバイスを遠隔で受けることが可能になるというもの。　今回は、「スポーツ医療とICT」をテーマに、サッカードクターネットワークの機能紹介と、佐藤 俊介氏（佐藤病院院長 栃木県サッカー協会医事委員会委員長）、大場 俊二氏（大場整形外科院長、日本サッカー協会評議会）、寛田 司氏（寛田クリニック院長、サンフレッチェ広島チーフチームドクター）、宮川 一郎氏（習志野整形外科内科院長）の4名のパネリストによる講演とパネルディスカッションが行われた。　発起人である佐藤氏は、「画像診断、関節鏡手術の技術向上など日本のスポーツ医学は近年急速な進歩を遂げているものの、それがスポーツ現場にフィードバックされているとはいえない。進んだスポーツ医学の恩恵にあずかることができるのは一部のトップアスリートのみであり、とくに地方の草の根レベルの子どもたちに対してのフィードバックは不十分だといえる。チームドクター活動やスポーツ指導者への啓発活動など、地域におけるスポーツ医学の普及に長年努力しているものの、現在でもけがや故障に悩まされているサッカー少年は数多くいる。この現状を打破するべく全国のサッカードクターが知恵を出し合い、スポーツ現場で生かせる医学知識や健康管理法を標準化・平準化させ、それをコンテンツとしてITを活用し全国のスポーツ現場で利用できるようなシステムを構築したいと考え、東芝とインテルの協力を得て、この会を立ち上げた」と述べた。　また、腰痛で受診する子供の4分の1が疲労骨折であるが、レントゲンで異常が認められず放置され腰椎分離症に移行してしまうことも少なくない。腰椎分離症は進行すると癒合できない（大場氏）。そのような事態を防ぐためにも、スポーツ現場で医療機関受診の必要性を判断できることが重要である。しかし、スポーツ指導者の医療の知識はまだ不十分であり、また研修会などの啓発イベントを催しても練習や試合で忙しく出席できない。そこで大場氏は、チーム内でのメディカルマネージャー設置の必要性を強調。自ら大分サッカー協会の専務理事となり、大分県内のU—15サッカーリーグでのメディカルマネージャー登録を義務化するに至った。一方、アスリートに障害を起こすリスクのある誤ったトレーニング方法も数多く流れている、と寛田氏は警鐘を鳴らす。このようなことを防ぐためにも、スポーツ指導者を含む関係者への適切な情報提供は欠かせないといえよう。　さらに、受け皿となる診療側の問題も残っている。こうした適切な医療を草の根で提供するためにも、全国のクリニックレベルの活動が必要になる。しかし、一般診療における適正なスポーツ医学の啓発は十分とはいえない。それは整形外科領域においても、例外ではない。寛田氏は、「スポーツ整形で有名なのは手術するところ。本来は保存的治療、外傷防止をできるところが良い医療機関である。ヨーロッパでは徒手医学として理学療法も含めた医学が普及しており、手術主体の日本の医学とは一線を画している」と言う。　最後に、このアプリの実現による、医療者の知識レベルの底上げ、試合中の事故など緊急時のオンラインによるカンファレンスの可能性など、多くの期待が述べられた。佐藤氏は、「まずは地方で活用していき全国に展開、ゆくゆくは日本サッカー協会公認取得を目指す。将来的には医師だけではなく、サッカー協会に加入すると、適切なスポーツ医学情報が指導者、選手、家族にも伝達される。こういったことが実現できるようにしたい」と抱負を述べた。

　婚姻状況（配偶者の有無）によって、がん診断時のステージや根治的治療の実施、がんによる死亡率に違いはあるのだろうか。　ハーバード大学のAyal A. Aizer氏らが、米国のがん登録システムであるSurveillance, Epidemiology and End Results（SEER）programを用いて、死亡数の多いがんについて調査したところ、配偶者のいないがん患者では、診断時における転移、治療の不足、がんによる死亡のリスクが有意に高いことが示された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2013年9月23日号に掲載。　著者らは、SEERデータベースを用い、2004年～2008年に肺がん、大腸がん、乳がん、膵臓がん、前立腺がん、肝臓がん／肝内胆管がん、非ホジキンリンパ腫、頭頸部がん、卵巣がん、食道がんと診断された126万898例の患者を同定した。そのなかから、臨床情報およびフォローアップ情報のある73万4,889例について、多変量ロジスティック回帰分析およびCox回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・配偶者がいる患者は、いない患者（別居、離婚、死別を含む）より、転移を伴って診断されることが少なく（補正オッズ比[OR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.82～0.84、p＜0.001）、根治的治療を受けることが多く（補正OR：1.53、95％CI：1.51～1.56、p＜0.001）、人口統計学的特性・ステージ・治療に関する因子で調整後のがん関連死亡が少ない（調整ハザード比：0.80、95％CI：0.79～0.81、p＜0.001）ことが示された。・これらの関係は各がんにおいて分析した場合も有意であった（各がんのすべてのエンドポイントでp＜0.05）。・配偶者がいることに関連付けられるメリットは、女性より男性のほうがすべてのアウトカムで大きかった（すべての場合でp＜0.001）・前立腺がん、乳がん、大腸がん、食道がん、頭頸部がんでは、配偶者がいることに関連付けられる延命効果が、化学療法で報告されている延命効果よりも大きかった。

東北大学の加藤俊介氏は9月21日、宮城県仙台市で開催された日本医療薬学会のなかで「がん薬物療法専門医の立場から見た薬物療法専門薬剤師に期待するもの」をテーマに講演した。近年の医療の高度化、多様化は薬剤師の職務にも影響しており、薬剤師はチーム医療の一員としてより専門的な知識が求められている。専門薬剤師認定制度は、日本病院薬剤師会および日本医療薬学会が定める専門薬剤師の認定制度であり、資格取得を通じて生涯学習と自己研鑽を促し、さまざまな分野で専門的な知識を持った薬剤師を育成するものである。専門薬剤師認定制度が誕生したことで、わが国の医師不足の現状に対する医師の業務負担を分散し、軽減化する効果も期待されている。薬物療法専門薬剤師は、日本医療薬学会が認定する三番目の専門薬剤師認定資格として、昨年新たに追加された。薬物療法専門薬剤師は、分野を問わず幅広い知識を持ち、各領域の専門薬剤師（がん専門薬剤師や妊婦・授乳婦専門薬剤師など）同士をつなぐスーパージェネラリストとしての役割が期待されている。とくにがん治療におけるチーム医療では、がん進行度による治療の担い手とその役割が多種多様であり、薬物療法を行ううえでは副作用や治療に伴う周辺症状をケアする支持療法が欠かせない。近年では分子標的薬を投与する機会が増え、骨髄抑制に留まらず全身にさまざまな副作用が引き起こされる可能性がある。そのため、特定の臓器や疾患に限定することなく幅広い視野で患者を診ることができる医師・薬剤師が求められている。すでに医師には、「総合診療医」という専門医を育成する新制度が整いつつあるが、薬物療法専門薬剤師認定制度はその制度に似た位置付けとなるだろう。加藤俊介氏は最後に「現在、専門医・専門薬剤師の確立により疾患ごとのチーム医療は構築されつつある。薬物療法専門薬剤師は複数のチーム医療の下支え的な役割を担ってもらいたい。チーム医療間での密な連携ができれば、より良い医療を提供することにつながるだろう」と述べた。（ケアネット　岸田有希子）

　高血圧治療について、特別報酬を医師個人、診療所あるいは両者の、いずれにつけると質的改善の効果があるのかを検討した結果、医師個人へつけることのみ、良好な血圧コントロール達成もしくは努力への有意な増大がみられたことが示された。また特別報酬をいずれにつけても、つけなかった対照群と比較して、ガイドラインで推奨されている薬物療法の使用が有意に増大することはなく、低血圧症の発症も増大しなかったという。米国・マイケル E. デバキー退役軍人（VA）医療センターのLaura A. Petersen氏らが無作為化試験を行った結果、報告した。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。特別報酬の効果を、医師個人vs.診療所vs.両者の支払先別で検証　研究グループは、ガイドライン推奨の高血圧治療実施に対して特別報酬を支払うことの効果について検討する、VA外来専門クリニック12施設を対象としたクラスター無作為化試験を行った。試験は、5つの特別報酬対象期間とその後12ヵ月の非介入期間からなり、83人のプライマリ・ケア医と42人の非医師（看護師、薬剤師など）が参加した。　試験では、特別報酬の支払いについて、医師個人レベル（19例）、診療所レベル（20例）、または両者に支払う（19例）という支払い群と、対照群として支払いなし群（19例）を設定した。特別報酬は4ヵ月ごとに支払われた。　試験は2007年2月に、まず参加者に対して特別報酬支払いおよび割り付け情報を含めた本試験概略の説明・講習が行われ、同年8～11月をベースライン期間とし、その後2008年4月から介入（4ヵ月を1期間とする）が開始された。2010年4月に最後のフィードバックが行われ、その後12ヵ月間を非介入期間として治療の継続性について評価した。　主要評価項目は、ガイドライン推奨の血圧閾値を達成した患者数、あるいは血圧コントロール不良に対して適切な治療を受けている患者数、またはガイドライン推奨薬物療法の処方を受けている患者数、および低血圧症を発症した患者数とした。血圧コントロール達成・努力への変化、医師個人群でのみ有意に変化　本試験期間中に支払われた特別報酬の平均総額（SD）は、医師個人群2,672（153）ドル、診療所群1,648（248）ドル、複合群に対しては4,270（459）ドルであった。　血圧コントロールおよび適切治療に関するベースラインからの変化値（達成患者・適切治療中患者数の変化を％で評価）は、対照群（86％→86％、0.47％増大）と比較して、医師個人群でのみ、有意な増大がみられた（75％→84％、8.84％増大、対照群との変化の格差は8.36％、同格差のp＝0.005）。診療所群の変化値は3.70％（80％→85％、同格差のp＝0.26）、複合群は同5.54％（79％→88％、同格差のp＝0.09）で有意差はみられなかった。　一方で、ガイドライン推奨薬物療法の利用については、対照群（63％→72％、4.35％増大）と比較していずれの群も増大はしていたが、有意差はみられなかった。医師個人群は9.07％増大（61％→73％、格差のp＝0.09）、診療所群4.98％増大（56％→65％、格差のp＝0.81）、複合群7.26％増大（65％→80％、格差のp＝0.30）だった。　また、低血圧症の発生についても有意な増大はみられなかった（介入群対対照群の発生比1.2％vs. 1.4％、p＝0.18）。　なお特別報酬の効果は、非介入期間後は継続性がみられなかった。　著者は、今回得られた所見に関与する因子について、さらなる検討にて調べることが必要だとまとめている。

　冠動脈バイパス術（CABG）を受ける患者に対してストレス潰瘍の予防目的でしばしば投与される胃酸分泌抑制薬について、プロトンポンプ阻害薬（PPI）のほうがH2ブロッカーよりも、術後肺炎リスクが1.19倍とやや高いことが示された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のBrian T Bateman氏らが、全米約500病院からの患者データが集積されているPremier Research Databaseを用いた後ろ向きコホート研究の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2013年9月19日号掲載の報告より。CABG患者2万例超についてPPI対H2ブロッカーの術後肺炎発生を調査　術後肺炎は、心臓手術後によくみられる（2～10％）死亡リスクの高い（20～50％）合併症である。これまでPPIおよびH2ブロッカーの院内肺炎リスクとの関連を比較検討した報告はあるものの相反する結果が示されてきた。また心臓手術後患者を対象とした検討については、単施設対象の後ろ向き研究で、PPIのほうが2.7倍高かったという報告があるが、その一報にとどまっていたという。　今回研究グループが検討したPremier Research Databaseには、2004～2010年にCABGを受けた2万1,214例が登録されていた。　そのうち9,830例（46.3％）がPPIを、1万1,384例（53.7％）がH2ブロッカーを、術後間もなく投与開始されていた。　主要評価項目は、診断コードが付いた術後肺炎の発生とした。PPI群の相対リスク1.19、1,000患者当たり8.2例増大　入院期間中の術後肺炎の発生は、PPI群5.0％（492/9,830例）、H2ブロッカー群4.3％（487/1万1,384例）であった。　傾向スコア（患者特性）補正後も、PPI群の術後肺炎発生リスクはH2ブロッカー群よりも高率のままだった（相対リスク：1.19、95％信頼区間[CI]：1.03～1.38）。　また、操作変数（病院がどちらの薬を好んでいるか）について補正解析後、PPI使用はH2ブロッカー使用と比べて、1,000患者当たり8.2例（95％CI：0.5～15.9）の術後肺炎リスク増大と関連していた。　著者は、「ストレス潰瘍予防目的のPPI使用は、H2ブロッカー使用と比べて術後肺炎リスクがやや高い。同リスクは、さまざまな方法による交絡因子で補正後も変わらなかった」とまとめている。

　統合失調症の再発を繰り返す患者について、経口抗精神病薬（経口AP）から非定型持効性注射薬（非定型LAT）に切り替えた結果、再入院率および緊急救命室（ER）受診率が減少したことが、後ろ向きデータベース解析の結果から示された。カナダ・Groupe d’analyse社のMarie-Helene Lafeuille氏らがPremier Hospitalの過去5年間の電子カルテデータを解析して報告した。先行研究において非定型LATの有用性は示されているが、大半が再入院にのみ着目し入院やER受診については考慮されていなかった。BMC Psychiatry誌オンライン版2013年9月10日号の掲載報告。　解析に用いられたのは、2006～2010年のPremier Hospitalデータベースの電子カルテデータであった。統合失調症関連の入院中に経口APを服用していた成人患者について、再発例（統合失調症による再入院）を特定し、また（a）非定型LATに切り替えた患者、（b）経口APを継続した患者、に階層化して評価した。評価は傾向スコアモデルを用いて、非定型LAT患者と経口AP患者を1対3の割合で適合させて行った。Andersen-Gill Cox比例ハザードモデルを用いて、時間経過に伴う複数回再発における全要因再入院率とER受診率への非定型LATの影響を評価した。多重性に関する調整は行われなかった。　主な結果は以下のとおり。・非定型LAT患者1,032例と適合した経口AP患者2,796例が評価に組み込まれた。両群の患者は、人口統計学的に釣り合いがとれており（平均年齢：42.1歳対42.4歳、p＝0.5622/ 女性患者比：43.6％対44.6％、p＝0.5345）、臨床的および入院先の病院特性も同様であった。・全体の追跡期間は平均30ヵ月間であった。その間に、非定型LAT群のほうが経口AP群と比較して、再入院（平均回数：1.25対1.61、p＜0.0001）、ER受診（平均回数：2.33対2.67、p＝0.0158）が有意に少なかった。同様に、入院日数も有意に少なかった（平均日数：13.46対15.69、p＝0.0081）。・再入院率（HR：0.81、95％CI：0.76～0.87、p＜0.0001）、ER受診率（同：0.88、0.87～0.93、p＜0.0001）は、非定型LAT群のほうが経口AP群よりも有意に低下した。関連医療ニュース 統合失調症の急性増悪期、抗精神病薬の使用状況は？：国立精神・神経医療研究センター 統合失調症、双極性障害の急性期治療に期待！アリピプラゾール筋注製剤 非定型抗精神病薬のLAIを臨床使用するためには

　日常生活の変化が、服薬アドヒアランスにどの程度影響するのかは不明である。ロンドン大学のMika Kivimaki氏らは、高血圧や2型糖尿病患者における服薬アドヒアランスの変化に退職が関連しているかどうかを調査した。その結果、高血圧では男女とも、2型糖尿病では男性において退職後の服薬アドヒアランスの低下が認められた。Canadian Medical Association Journal誌オンライン版2013年9月30日版に掲載。　著者らは、フィンランドにおけるFinnish Public Sector studyの参加者のデータを1994年～2011年の国内処方箋データと結び付け、高血圧患者3,468人と2型糖尿病患者412人について、退職前3年間と退職後4年間追跡した（平均追跡期間6.8年）。主要アウトカムは、服薬アドヒアランスの低い（治療日数の40％未満）患者の割合で、処方箋データを用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・退職前の低アドヒアランスの患者の割合は、高血圧の男性および女性で6%、2型糖尿病の男性で2％、2型糖尿病の女性で4％であった。・男性において、退職は、降圧薬（オッズ比[OR]：1.32、95％信頼区間[CI]：1.03～1.68）と糖尿病治療薬（OR：2.40、95％CI：1.37～4.20）の低アドヒアランスのリスク増加に関連していた。・女性では、低アドヒアランスのリスク増加は、降圧薬（OR：1.25、95％CI：1.07～1.46）のみでみられた。・この結果は、年齢層、社会経済的地位または合併症を問わず、差は認められなかった。・今回の知見が確証された場合、退職後のアドヒアランス低下を減じるための介入により、高血圧や糖尿病治療の臨床的アウトカムを改善するかどうかを検証する無作為化比較試験が必要である。

第3回「収縮期の雑音」第4回「拡張期・その他の雑音」 心音・心雑音のリズムや強弱を、楽譜のようにグラフィック化。目と耳で学べるので、聴診があまり得意でない方にも楽しんで理解して頂けます。下巻で取り上げるのは収縮期と拡張期の雑音です。駆出性雑音と逆流性雑音の伝播方向の違い、大動脈駆出音と肺動脈駆出音の見分け方、収縮期と拡張期を行き来するブランコ雑音の正体、機関車の走行音に聴こえる雑音など、ポイントを分かりやすく解説します。第3回「収縮期の雑音」収縮期駆出性雑音はなぜ漸増漸減型に聴かれ、収縮期逆流性雑音は平坦な音として聴かれるのか？駆出性雑音と逆流性雑音の伝播方向の違いとは？雑音を伴う過剰心音「大動脈駆出音」と「肺動脈駆出音」の見分け方は？収縮期逆流性雑音の左心側と右心側の違いは？などなど、心雑音を聴き分けるためのヒントを示し、あなたの心雑音についての疑問を次々と解消していきます。また恒例の"sound file"では、音楽的にしっかりと心雑音を把握し、心音と心雑音の関係を目で見て納得していただきます。心雑音の聴き分けは弁膜疾患や先天性の心臓病の診断に非常に有効です。第4回「拡張期・その他の雑音」 音楽的に心音・心雑音を学ぶシリーズ最終回。拡張期の雑音、収縮期と拡張期にまたがる雑音、不整脈を学習します。大動脈弁閉鎖不全が重症化すると雑音はどうなるのか？収縮期と拡張期を行き来するブランコ雑音の正体は何か？機関車の走行音に聴こえる雑音とは？不整脈時に駆出性雑音と逆流性雑音を見分ける方法とは？心雑音を聴き分けるためのヒントを示し、あなたの心雑音についての疑問を次々と解消していきます。最後に、カテーテル検査やエコー検査が幅を利かせる現在において「聴診が何故必要なのか？」を、沢山先生に熱く語っていただきます。本シリーズに登場した「sound file」は32種類。これを観れば（聴けば）、聴診への親しみ、理解度が深まることは間違いありません。「さわやま流聴診術」を是非自分のものにして下さい！

疫学研究に交絡因子はつきもので、結果の解釈は困難なことが多い。本研究では、考えられる交絡因子は調整しているが、それでもなお補正できない因子が存在するかもしれないことには留意が必要である。　そもそも、2型糖尿病の発症を抑制するとされたブルーベリーを好んで食べる人と、抑制効果のないとされたプルーン、メロン、オレンジ、イチゴを好む人との間に、2型糖尿病発症に影響し得る要因があるかもしれないことは否定しえない。ブルーベリー含有成分の何が効果を発揮しているのか　さて、3つのコホート研究すべてに共通して2型糖尿病発症を抑制したのはブルーベリーのみである。これが交絡によるものでなく真実を物語っているのであれば、その原因を考える必要がある。ブルーベリーに多く含まれる物質に何らかの作用があるのかもしれない。　食品は医薬品と異なり、作用はあってもmildである。このため、期間の限られた介入試験によって2型糖尿病の発症を抑制するとされた果物の作用を検討することは困難である。本研究は果物の選択に影響を与える程のものではないであろう。果物はビタミンCやカリウムを含有することが多い。また、本論文でも論じられているように、アントシアニン、レスベラトロールなど、さまざまな物質を含んでいる。しかし、果物は基本的には美味しいから食べるのであって、薬理作用を期待するものではないであろう。果物とジュースは同一には論じられない　果物の一部には2型糖尿病の発症抑制効果が認められたが、ジュースにはその効果がみられなかった。ジュースには甘味料が添加されていることがあり、ジュースでは食物繊維が少ないのではないだろうか。どのようなジュースかを限定しなければ、果物との比較は困難である。

感染症最終判決判例時報 1689号109-118頁概要心臓カテーテル検査で冠状動脈3枝病変が確認され、心臓バイパス手術が予定された63歳男性。手術前に咳、痰、軽度の咽頭痛が出現し、念のため喀痰を培養検査に提出したが、検査結果を待たずに予定通り手術が行われた。術後から38℃以上の発熱が続き、喀痰やスワンガンツカテーテルの先端からはMRSAが検出された。集中治療にもかかわらずまもなくセプシスの状態となり、急性腎不全が原因で術後6日目に死亡した。なお、術後に問題となったMRSAは術前の喀痰培養で検出されたものと同一であった。詳細な経過患者情報既往症として脳梗塞、心筋梗塞を指摘されていた63歳男性経過1991年1月近医の負荷心電図検査で異常を指摘された。2月18日某大学病院外科を紹介受診。ニトロールRを処方され外来通院開始（以後手術まで胸痛はなく病態は安定）。3月4日～3月6日心臓カテーテル検査のため入院。■冠状動脈造影結果左冠状動脈前下行枝完全閉塞左回旋枝末梢の後側壁枝部分で閉塞右冠状動脈50～75％の狭窄心拍出量3.84L左心室駆出率56％左室瘤および心尖部の血栓(＋)以上の所見をもとに、主治医はACバイパス手術を勧めた。患者は仕事が一段落するのを待って手術を承諾（途中で海外出張もこなした）。5月28日大学病院外科に入院、6月12日に手術が予定された。6月4日頭部CT検査で右大脳基底核、右視床下部の脳梗塞を確認。神経内科の診察では右上下肢の軽度知覚障害、右バビンスキー反射陽性が確認された。6月8日（手術4日前）咳と喉の痛みが出現。6月9日（手術3日前）研修医が診察し、咳、痰、軽度の咽頭痛などの所見から上気道炎と診断し、イソジンガーグル®、トローチなどを処方。6月10日（手術2日前）研修医の指示で喀痰の細菌培養を提出（研修医から主治医への報告なし）。6月12日09:00～18:00ACバイパス手術施行。6月13日00:00～4:00術後の出血がコントロールできなかったため再開胸止血術が行われた。09:00体温38.7℃、白血球5,46013:00手術前に提出された喀痰培養検査でMRSA（感受性があるのはゲンタマイシン、ミノマイシン®のみ）が検出されたと報告あり。主治医は術後の抗菌薬として（MRSAに感受性のない）パンスポリン®、ペントシリン®を投与。6月14日体温38.6℃、白血球12,900、強い腹痛が出現。6月15日体温38.9℃、白血球11,490、一時的な低酸素によると思われる突然の心室細動、心停止を来したが、心臓マッサージにより回復。6月16日体温39.5℃と高熱が続く。主治医はMRSA感染をはじめて疑い、感受性のあるゲンタマイシンを開始。再度喀痰培養を行ったところ、術前と同じタイプのMRSAが検出された。6月17日顔面、口角を中心としたけいれんが出現し、意識レベルが低下。また、尿量が減少し、まもなく無尿。カリウムも徐々に上昇し最高値8.1となり、心室細動となる。スワンガンツカテーテル先端からもMRSAが検出されたが、血液培養は陰性。6月18日12:30腎不全を直接死因として死亡（術後6日目）。当事者の主張患者側（原告）の主張1.培養検査の結果を待たずに手術を行った過失今回の手術は緊急性のない待機的手術であったのに、喀痰検査の結果を確認することなく、さらにMRSAの除菌を完全に行わずに手術に踏み切ったのは主治医の過失である2.術後管理の過失手術直後からMRSA感染が疑われる状況にありながら、MRSAに効果のある薬剤を開始するのが4日も遅れたために適切な治療を受ける機会を逸した3.死亡との因果関係担当医の過失によりMRSA感染症による全身性炎症反応症候群からショック状態となり、腎不全を引き起こして死亡した病院側（被告）の主張1.培養検査の結果を待たずに手術を行った点について入院病歴から判断して狭心症重症度3度に該当する労作性狭心症であり、左冠状動脈前下行枝完全閉塞、右冠状動脈75％狭窄、心筋虚血のある状態ではいつ何時致命的な心筋梗塞が発症しても不思議ではなかったので、速やかに手術を行う必要があったまた、一般にすべての心臓手術前に細菌培養検査を実施する必要はないので、本件でも術前に行った喀痰培養の結果が判明するまで手術を待つ必要はなかった。確かに術前の喀痰検査でMRSAが陽性であったが、術前はMRSAの保菌状態にあったに過ぎず、MRSA感染症は発症していない2.術後管理について心臓手術後は通常みられる術後急性期の経過をたどっており、MRSA感染症を発症したことを考えるような臨床所見はなかった。そして、MRSAを含めた感染症の可能性を考えて、各種培養検査を行い、予防的措置として広域スペクトラムを持つ抗菌薬を投与するとともに術前の喀痰培養で検出されたMRSAに感受性を示す抗菌薬も開始した3.死亡との因果関係死亡に至るメカニズムは、元々の素因である脳動脈硬化性病変によりけいれん発作が出現し、循環動態が急激に悪化して急性腎不全となり、心停止に至ったものである。MRSAは喀痰およびスワンガンツカテーテルの先端から検出されたが、血液培養ではMRSAが検出されていないのでMRSA感染症を発症していたとはいえず、死亡とMRSA感染症は関係ない裁判所の判断緊急性のない心臓バイパス手術に際し、上気道炎に罹患していることに気付かず、さらに喀痰培養の検査中であることも見落として検査結果を待つことなく手術を行ったのは主治医の過失である。さらに術後高熱が続いているのに、術前の喀痰培養でMRSA、が検出されたことを知った後もMRSA感染症を疑わず、MRSAに感受性のある抗菌薬を投与したのは症状がきわめて悪化してからであったのは術後管理の明らかな過失である。その結果MRSA感染症からセプシスとなり、急性腎不全を併発して死亡するという最悪の結果を迎えた。原告側合計3億257万円の請求に対し、1億5,320万円の判決考察MRSAがマスコミによって大きく取り上げられ社会問題化してからは、多くの病院で「院内感染症対策マニュアル」が整備され、感染症対策委員会を設けて病院全体としてMRSAをはじめとする院内感染に細心の注意を払うようになったと思います。今回の大学病院でも積極的に院内感染症対策に取り組み、緊急の場合を除いて感染症の所見があれば（たとえ軽症であっても）MRSA感染の有無を確認し、もしMRSA感染が判明すれば侵襲の大きい手術は行わないという原則が確立していました。こうしたMRSAに対する十分な配慮が行われていたにもかかわらず、なぜ今回のような事故が発生したのでしょうか。その答えとして真っ先に思い浮かぶのが、「院内のコミュニケーション不足」であると思います。今回の手術に際して、患者さんと頻繁に接していたのはネーベンである研修医であったと思います。その研修医が患者さんから手術の3日前に「喉が痛くて咳や痰がでる」という症状の申告を受けたため、イソジンガーグル®によるうがいを励行するように指導し、トローチを処方しました。そして、「念のため」ではあると思いますが、痰がでるという症状に対し細菌感染を疑って喀痰培養を指示しました。以上の対応は、研修医としてはマニュアル化された範囲内でほぼ完璧であったと思います。ところが、この研修医はオーベンである主治医に培養検査を行ったことを報告しなかったうえに（実際には報告したのにオーベンが忘れていたのかもしれません）、おそらく培養検査を提出したこと自体を失念したのでしょうか、検査結果がでるのを待たずに予定通り手術が行われてしまいました（通常の培養検査は結果が判明するまでに3～4日はかかりますので、手術の2日前に培養検査を提出したのであれば、培養結果の報告は早くても手術当日か手術直後になることを当然予測しなければなりません）。その背景として、複数の患者を受け持つ一番の下働きである研修医は、日常のオーダーを出すだけでもてんてこ舞いで、寝る時間も惜しんで働いていたであろうことは容易に想像できます。そのためにたかが風邪に対する喀痰培養検査に重きを置かなかったことは、同じ医師としてやむを得ない面はあると理解はできます。一方で、研修医に間違いがないかどうかをチェックするのがオーベンの重要な仕事であるのに、今回のオーベンは術前に喀痰培養検査が行われたことなどつゆ知らず、ましてや手術の翌日に「術前喀痰培養でMRSA陽性」と判明した後も何ら対策をとりませんでした。おそらく、「MRSAが検出されたといっても、院内に常在する細菌なので単なる「保菌状態」であったのだろう、術前には大きな問題はなかったのでまさかMRSA感染症にまで発展するはずはない」と判断したのではないかと思います。つまり本件では、「術前に喀痰培養を行ったので、手術をするにしても培養結果がでてからにしてください」とオーベンにいわなかった研修医と、「研修医が術前に喀痰培養を行った」ことをまったく知らなかった（普段から研修医の出す指示をチェックしていなかった？）オーベンに問題があったと思います（なお裁判では監督責任のあるオーベンだけが咎められて、研修医は問題になっていません）。心臓手術のように到底一人の医師だけではすべてを担当できないような病気の場合には、チームとして治療に当たる必要があります。つまり一人の患者さんに対して複数の医師がかかわることになりますので、医師同士のコミュニケーションをなるべく頻繁にとり、たとえ細かいことであってもできる限り情報は共有しておかなければなりません。そうしないと今回の事例のような死角が生じてしまい、結果として患者さんはもちろんのこと、医師にとってもたいへん不幸な結果を招く可能性があるという、重要な教訓に与えてくれるケースであると思います。感染症

　効率的で質の高い医療に対して高い報酬を支払うというペイフォーパフォーマンス（P4P）プログラムについて、電子カルテ（electronic health records）を導入する小規模診療所（大半が医師1、2人のいわゆる一人医師診療所）でも適度に効果があることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のNaomi S.Bardach氏らによる無作為化試験の結果で、通常ケアと比較してP4Pを導入した診療所のほうが心血管疾患治療のプロセスとアウトカムについて、わずかだが改善が認められたという。これまでP4Pの効果に関する評価は、大部分が大規模なグループ診療所を対象としたもので、米国人の大半が治療を受けている小規模診療所については明らかでなかった。また、慢性疾患の管理に関して電子カルテとP4Pを導入した同診療所をサポートするかも検証されていなかった。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。特別報酬とベンチマークテストを課す施設と四半期報告のみの施設に無作為化し検証　試験は2009年4月～2010年3月の間、ニューヨークの小規模診療所（医師10人未満）を対象としたクラスター無作為化試験であった。参加施設には、市のプログラムと、同一の電子カルテソフト（診療方針の決定、患者レジストリ機能を有する）、および技術的アシストを行う質改善スペシャリストが提供された。　研究グループは、参加施設を介入群（特別報酬と四半期報告に基づくベンチマークテストを受ける）と対照群（四半期ごとの報告のみ）に無作為化した。　報酬は、パフォーマンスの適格基準に達した患者ごとに支払われたが、共存症を有するメディケイド被保険者、または無保険者にはより高額の報酬が支払われた（最大200ドル／患者、10万ドル／診療所）。　主要評価項目は、パフォーマンス改善の違いの比較で、試験開始時と終了時の比較、また対照群と介入群の比較をアスピリンまたは抗血栓薬の処方、血圧コントロール、脂質コントロール、禁煙介入について行った。P4Pにより抗血栓薬処方、血圧コントロール、禁煙介入が改善　参加施設（各群42施設）のベースラインでの特性は類似していた。介入群の平均患者数は4,592人（中央値2,500人）、対照群は3,042人（同2,000人）であった。　介入群は、抗血栓薬処方率の補正後絶対的改善が認められた（12.0％対6.1％、格差：6.0％、95％信頼区間[CI]：2.2～9.7％、相互作用p＝0.001）。　また、血圧コントロールについても改善がみられた。共存症なし例で9.7％対4.3％（格差：5.5％、95％CI：1.6～9.3％、相互作用p＝0.01）、糖尿病あり例9.0％対1.2％（同：7.8％、3.2～12.4％、p＝0.007）、糖尿病または虚血性疾患あり例9.5％対1.7％（同：7.8％、3.0～12.6％、p＝0.01）であった。また禁煙介入でも改善がみられた（12.4％対7.7％、同：4.7％、－0.3～9.6％、p＝0.02）。　介入群は、メディケイド被保険者または無保険者に関する指標についても、脂質コントロールを除いて、パフォーマンスが、統計的有意差はなかったが良好であった。　結果を踏まえて著者は、「電子カルテ導入の小規模診療所において、P4Pプログラムは通常ケアと比較して、心血管疾患治療のプロセスとアウトカムをわずかであるが改善した。大半のP4Pプログラムは1年以上続けることを目的とするものなので、今回明らかになった効果が時間とともに増減するかについて、さらなる研究が必要である」とまとめている。

　下部消化管内視鏡（大腸内視鏡、S状結腸鏡）検査と、遠位・近位別の大腸がん発生との関連および死亡率との関連を検討した結果が、米国・ダナファーバーがん研究所のReiko Nishihara氏らにより報告された。大腸内視鏡検査およびS状結腸鏡検査が、大腸がん発生の予防に寄与することは知られるが、その効果の大きさや、実施頻度との関連について、とくに近位大腸がんに関しては明らかでなかった。NEJM誌2013年9月19日号掲載の報告より。8万8,902人のうち、大腸がん発生1,815例、大腸がんによる死亡474例　研究グループは、米国女性看護師健康調査（12万1,700人参加、1976年登録時30～55歳）と医療従事者追跡調査（5万1,529人、1986年登録時40～75歳）の参加者について、下部消化管内視鏡検査（1988年から2008年に2年ごとに実施）の実施と、大腸がん発生率（2010年6月まで）および大腸がん死亡率（2012年6月まで）の関連を調べた。　観察期間対象の22年間に8万8,902人（うち男性3万1,736人）が追跡を受けた。そのうち大腸がんの発生は1,815例（うち男性714例）、大腸がんによる死亡は474例が記録された。近位大腸がん死亡の低下に大腸内視鏡は寄与、S状結腸鏡は寄与せず　複合コホートの解析の結果、内視鏡検査を受けなかった群と比較した大腸がん発生多変量ハザード比（HR）は、内視鏡検査を受けた群のうち、ポリープを切除した群は0.57（95％信頼区間[CI]：0.45～0.72）、S状結腸鏡検査が陰性だった群は0.60（同：0.53～0.68）、大腸内視鏡検査結果が陰性であった群は0.44（同：0.38～0.52）だった。　また、近位大腸がん発生の低下と関連していたのは、大腸内視鏡検査陰性群（HR：0.73）であった（ポリープ切除群のHR：0.83、S状結腸鏡検査陰性群のHR：0.92）。　大腸がんによる死亡について、スクリーニングを行わなかった群と比べて、スクリーニングS状結腸鏡検査群（HR：0.59）、スクリーニング大腸内視鏡群（同：0.32）では死亡率の低下が観察された。　ただし近位大腸がんによる死亡については、スクリーニング大腸内視鏡群では低下が認められたが（HR：0.47）、スクリーニングS状結腸鏡群では低下がみられなかった（同：1.04）。遠位大腸がんによる死亡については両群で低下が認められた（同：0.18、0.31）。　大腸内視鏡検査後5年以内に大腸がんと診断された人は、同検査後5年以上で大腸がんと診断された人または大腸内視鏡検査未実施で大腸がんと診断された人と比較して、CpGアイランドメチル化形質（CIMP）（多変量オッズ比：2.19、95％信頼区間：1.14～4.21）、マイクロサテライト不安定性（同：2.10、1.10～4.02）を示す傾向が強かった。