アトピー性皮膚炎を有する思春期前（9～12歳）の女児では、主観的健康感が損なわれている一方、男児ではその影響が見られなかったことが、スウェーデン・カロリンスカ環境医学研究所のNatalia Ballardini氏らにより調査、報告された。Acta dermato-venereologica誌オンライン版2013年10月24日掲載の報告。　試験の目的は、アトピー性皮膚炎が健康関連QOLに及ぼす影響を調査することであった。対象は、住民ベースの出生コホート研究「BAMSE」に登録された、思春期前の小児2,756人であった。すべての小児が主観的健康感に関する3つの質問に回答した。質問内容は、（1）気分はどうか、（2）自分自身をどのくらい健康だと思っているか、（3）今の自分の生活にどのくらい満足しているか、であった。また、アトピー性皮膚炎を有する小児は、小児皮膚疾患QOL評価尺度（CDLQI）にも回答した。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎を有する小児は350例（12.7％）で、平均CDLQI値は3.98（95％信頼区間：3.37～4.58）であった。・アトピー性皮膚炎を有する女児では、主観的健康感が損なわれていた。3つの質問の補正後オッズ比はそれぞれ、（1）1.72（95％CI：1.16～2.55）、（2）1.89（95%CI：1.29～2.76）、（3）1.69（95％CI：1.18～2.42）であった。・一方で、アトピー性皮膚炎を有する男児では、主観的健康感への影響が見られなかった。　著者は、「思春期前の女児の20％近くがアトピー性皮膚炎に罹患するため、これらの結果は、医療提供者および社会全体にとっても意味がある」と述べている。

　炎症性腸疾患（IBD）、とくにクローン病における肛門部病変は、歯周炎と関連があることがスイス・チューリッヒ大学病院のStephan R Vavricka氏らによる症例対照研究で明らかになった。IBDの治療においては、口腔の炎症にも焦点を当てた治療戦略を立てるべきであると考えられる。Inflammatory bowel diseases誌オンライン版2013年11月7日号の報告。　IBD、とくにクローン病の患者においては、しばしば口腔に悪影響が及ぶ。歯周炎は、全身性の自己免疫疾患や炎症性疾患に影響を与えると考えられている。本研究では、歯周炎/歯肉炎マーカーとIBDの関連について分析した。　IBD患者113例（クローン病69例、潰瘍性大腸炎44例）に対し歯科検診を行い、患者背景についても記録した。歯周炎マーカーは、プロービング※1時の出血、アタッチメントロス※2、歯周ポケットの深さ※3から評価した。歯肉炎マーカーは、乳頭部出血指数（PBI）から評価した。目に見える口腔内の病変についても、カルテに記載した。健常人113人を対照群とし、8ヵ月間前向きに比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・歯肉炎マーカー、歯周炎マーカーを認めた症例数は、対照群よりもIBD群で多かった。・単変量解析とロジスティック回帰分析の結果、クローン病の肛門部病変は歯周炎のリスク因子であった。・禁煙は、歯周炎のリスクを減少させた。・歯周炎と患者の重症度（血便や腹痛の程度）に明確な関連は認められなかった。・クローン病のみのサブグループでは、患者の症状が重いほど（Harvey-Bradshaw index ＞ 10）、歯周炎マーカーのひとつである、歯周ポケット最深部位におけるアタッチメントロスと関連していた。・歯周炎・歯肉炎以外の口腔病変は、IBD患者の約10％で認められた。※1：歯周病の検査に使われるプローブ（探針）で歯肉辺縁からポケット底までの深さを測定すること※2：歯の頭と根の境目の部分からポケット底までの距離が深くなっていること（歯肉上皮とセメント質の付着喪失）※3：歯肉辺縁から接合上皮の最根尖側端の深さ

　プライマリ・ケアでうつ病との付き合い方を紹介する患者啓発ビデオ（depression engagement video：DEV）や、個別双方向マルチメディアコンピュータプログラム（tailored interactive multimedia computer program：IMCP）を用いることは、非うつ病患者への抗うつ薬処方増大の要因になっている可能性が排除できないことが、米国・カリフォルニア大学デービス校のRichard L. Kravitz氏らによる無作為化試験の結果、報告された。プライマリ・ケア患者にうつ病との付き合い方を示唆することは、アウトカムを改善する可能性があると同時に、不要な治療にも結びつく可能性が指摘されていた。JAMA誌2013年11月6日号掲載の報告より。プライマリ・ケア7施設で、ビデオ、個別プログラム、対照を提供する無作為化試験　研究グループは、DEVや個別IMCPが、対照（睡眠衛生ビデオ視聴）と比較して、不必要な抗うつ薬処方を増大することなく、初期うつ病ケアを改善するかを確認することを目的とした無作為化試験を行った。　試験は、2010年6月～2012年7月にカリフォルニア州にあるプライマリ・ケア7施設において行われた。被験者は、135人のプライマリ・ケア医が治療にあたっていた成人患者925例で、そのうちPatient Health Questionnaire-9（PHQ-9）スコアで定義されたうつ病患者は603例、非うつ病患者は322例だった。　DEVは、マーケティング会社と協力して製作されたもので、性別と収入で異なる4パターンが作られた。IMCPは、試験研究者によって開発され、たとえば「PHQ-9スコアが5以上の人はうつ病の可能性があるので医師に相談することを勧めます」など、患者個々の特性に答えるよう設計されたプログラムであった。　主要アウトカムは、うつ病患者については、患者の報告に基づく抗うつ薬処方または精神科医受診、あるいは両方の複合とした。副次アウトカムは、フォローアップ12週時点のPHQ-8を用いたうつ病の程度であった。一方、非うつ病患者については、医師および患者の報告に基づく抗うつ薬処方に関する非劣性（マージン3.5％）を主要アウトカムとして評価した。解析は、集団を補正して行われた。抗うつ薬処方は増大、12週時点のメンタルヘルスへの影響はみられず　925例のうち、主要解析には867例（うつ病559例、非うつ病308例）が組み込まれた。　結果、うつ病患者において、主要アウトカムを報告した患者はDEV群17.5％、IMCP群26％、対照群16.3％だった。平均ポイント格差（PPD）はDEV群 vs. 対照群は1.1（95％信頼区間[CI]：－6.7～8.9、p=0.79）、IMCP群 vs. 対照群は9.9（同：1.6～18.2、p＝0.02）だった。　12週時点のPHQ-8測定によるうつ病スコアに、影響はみられなかった（DEV群 vs. 対照群のPPD：－0.2、95％CI：－1.2～0.8／同IMCP群 vs. 対照群：0.9、－0.1～1.9）。　非うつ病患者について、抗うつ薬を処方したというDEV群およびIMCP群の医師の報告は、対照群と比べていずれも非劣性が認められた（DEV群 vs. 対照群のPPD：－2.2、90％CI：－8.0～3.49、非劣性のp＝0.0499／同IMCP群 vs. 対照群：－3.3、－9.1～2.4、p＝0.02）。しかし、患者報告では非劣性が認められなかった（DEV群 vs. 対照群のPPD：0.9、90％CI：－4.9～6.7、非劣性のp＝0.23／同IMCP群 vs. 対照群：0.3、－5.1～5.7、p＝0.16）。　著者は、「個別IMCPは、うつ病患者における、抗うつ薬処方または精神科医受診あるいは両方を増大するが、12週時点のメンタルヘルスに効果は認められなかった。また、IMCPとDEVは、患者報告に基づく解析の結果では、非うつ病患者における抗うつ薬処方を増大する可能性が排除できなかった」と結論している。

　ACE阻害薬（ACEI）＋ARB併用療法は、蛋白尿がみられる糖尿病性腎症患者の末期腎不全（ESRD）への病態進行のリスクを低減しないことが、米国・ピッツバーグ大学のLinda F. Fried氏らが行ったVA NEPHRON-D試験で確認された。糖尿病性腎症はESRDの主要原因であり、蛋白尿がみられる糖尿病患者はESRDのリスクが高い。観察試験では、レニン-アンジオテンシン系（RAS）の抑制により腎不全に起因する蛋白尿が低減し、腎機能が改善することが示されている。ACEIとARBの併用療法により蛋白尿が低下することが知られているが、腎不全の進行に及ぼす効果や安全性は確かめられていなかった。NEJM誌2013年11月14日号掲載の報告。併用によるRAS抑制の効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　VA NEPHRON-D試験は、蛋白尿を改善することで糖尿病性腎症の進行が抑制されるとの仮説の検証を目的に、ロサルタン（商品名：ニューロタンほか）＋リシノプリル（同：ゼストリルほか）併用療法と、標準的なロサルタン単独療法を比較する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、推算糸球体濾過量（eGFR）が30.0～89.9mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比が≧300の2型糖尿病患者であった。　ロサルタン100mg/日を30日以上投与されている患者を、リシノプリルまたはプラセボを追加投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。リシノプリルは、10mg/日を開始用量とし、有害事象やカリウム、クレアチニンの評価を行いながら2週ごとに20mg/日、40mg/日へと増量した。　主要評価項目はeGFRの低下（登録時≧60mL/分/1.73m2の患者は≧30mL/分/1.73m2の低下、＜60mL/分/1.73m2の患者は≧50％の低下）、ESRDの発症、死亡であり、副次評価項目はeGFRの低下またはESRDの発症とした。ONTARGET試験やALTITUDE試験の知見と一致　併用群で重篤な有害事象、高カリウム血症、急性腎障害（AKI）が増加したため、2012年10月、データ・安全性監視委員会の勧告により、本試験は早期中止となった。　本試験には、2008年7月～2012年9月までに、米国の32の退役軍人省医療センターから1,448例が登録され両群に724例ずつが割り付けられた。試験期間中に182例が死亡またはESRDを発症し（死亡は併用群63例、単独群60例）、143例が脱落した（治療中止66例、追跡不能39例、参加を取り止めた施設の患者26例、その他の理由12例）。追跡期間中央値は2.2年。　患者背景は、併用群が平均年齢64.5±7.9歳、男性98.8％、BMI 34.9±6.7、血圧136.9±16.5/72.5±10.6mmHg、T-C/LDL-C/HDL-C 157.9±43.6/81.6±32.4/37.7±11.0mg/dL、eGFR 53.6±15.5mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比中央値842であり、単独群はそれぞれ64.7±7.7歳、99.6％、34.3±6.9、137.0±16.0/72.8±9.9mmHg、159.0±40.5/84.3±35.0/38.7±11.3mg/dL、53.7±16.2mL/分/1.73m2、862であった。尿中アルブミン/クレアチニン比≧1,000の患者は併用群326例、単独群336例であった。　主要評価項目の発生率は、併用群が18.2％（132例）、単独群は21.0％（152例）であり、両群間に差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.88、95％信頼区間[CI]：0.70～1.12、p＝0.30）。　副次評価項の発生率は、併用群が10.6％（77例）、単独群は14.0％（101例）であり、併用群で良好な傾向を認めた（HR：0.78、95％CI: 0.58～1.05、p＝0.10）が、このベネフィットは経時的に減少した（非比例性検定：p＝0.02）。　ESRDの発症（3.7 vs 5.9％、HR：0.66、95％CI：0.41～1.07、p＝0.07）、死亡（8.7 vs 8.3％、1.04、0.73～1.49、p＝0.75）および心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、うっ血性心不全による入院）（18.5 vs 18.8％、0.97、0.76～1.23、p＝0.79）についても、両群間に有意な差はみられなかった。　高カリウム血症の発症率は、併用群が100人年当たり6.3件であり、単独群の2.6件に比べ有意に多かった（p＜0.001）。AKIも、併用群が12.2件/100人年と、単独群の6.7件/100人年に比し有意に増加した（p＜0.001）。　著者は、「蛋白尿を伴う糖尿病性腎症に対するACEI＋ARB併用療法は、臨床的なベネフィットをもたらさず、有害事象を増加させた」とまとめ、「本試験の結果は、併用療法によるRAS抑制が心血管や腎のアウトカムに便益をもたらさず、有害事象を増加させたONTARGET試験やALTITUDE試験の知見と一致する」と指摘している。

　変形性膝関節症における軟骨下骨の骨量減少が、高血圧症や2型糖尿病と関連している可能性があることが明らかとなった。中国・香港大学李嘉誠医学院のChun Yi Wen氏らが報告したもので、因果関係を確認するために大規模なコホート研究が必要であるとまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2013年11月号（オンライン版2013年7月29日号）の掲載報告。　研究グループは、高血圧症や2型糖尿病に合併する変形性膝関節症（膝OA）の特性を明らかにすることを目的に、進行期膝OA患者43例を対象として、患者の同意を得たうえで、手術中に脛骨プラトーを採取しマイクロCTならびに組織学的検査等により軟骨下骨の損傷を評価した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症または2型糖尿病を合併している膝OA患者（28例）では、合併していない膝OA患者（15例）と比較して、軟骨下骨の骨量減少[内側脛骨プラトーにおける骨密度低下（p＝0.034）およびより高い多孔性（p＝0.032）]が認められた。・多変量線形回帰分析の結果、年齢、性別およびBMIで調整後も、高血圧症または2型糖尿病の存在が軟骨下骨の骨密度低下（r2＝0.551、p＝0.004）および多孔性の増大（r2＝0.545、p＝0.003）と関連していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　片頭痛はしばしば慢性化・難治化する疾患である。海外では、重要の片頭痛患者に対し、抗てんかん薬が使用されている。インド・UP Rural Institute of Medical Sciences and ResearchのArchana Verma氏らは、成人の片頭痛予防に対する、抗てんかん薬レベチラセタム（商品名：イーケプラ、本疾患には国内未承認）の有効性および忍容性を評価した。Clinical neuropharmacology誌2013年11－12月号の報告。　片頭痛患者65例を対象とした、前向き無作為化プラセボ対照試験。対象患者は、レベチラセタム（LEV）群32例、プラセボ群33例に無作為に割り付けられた。試験完了症例数は、LEV群25例、プラセボ群27例であり、13例は早期に試験を中止した。LEVは250mg/日から投与を開始し、1週間おきに250mgずつ追加し、最終投与量である1000mg/日まで増量した。観察期間は3ヵ月間。　主な結果は以下のとおり。・LEV群ではプラセボ群と比較し、片頭痛の頻度（1ヵ月当たりの回数）が有意に減少し（ベースライン時5.17回［SD：1.19］→最後の4週間2.21回［1.47］）、重症度も有意に減少した（2.75［0.44］→1.29［0.75］）。・また、LEV群ではプラセボ群と比較し、症状コントロールのために使用する対症療法薬の投与量も有意に減少した（p＜0.0001）。・頭痛頻度が50％以上減少した患者の割合は、LEV群64％、プラセボ群22％であった。・成人片頭痛患者へのレベチラセタム投与は、頭痛の頻度や重症度を改善し、対症療法薬の使用も軽減できることが示された。関連医療ニュース てんかん患者の頭痛、その危険因子は：山梨大学 抗てんかん薬による自殺リスク、どう対応すべきか 「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係

便のニオイで病原微生物がわかる？面白い医学論文といえば、個人的にはクリスマスBMJがまず想起されます。世界的に有名なジャーナルであるBMJは、クリスマスの時期に一風変わったクリスマスBMJという興味深い医学論文を掲載しています。たとえば、訓練されたビーグル犬がClostridium difficileの同定のために便検体のニオイを嗅ぐことで、C.difficile感染かどうかを感度・特異度100％で鑑別できたなんていう報告があります（BMJ. 2012 Dec 13;345:e7396.）。クリスマスBMJはこういった面白おかしい内容を真面目に論じるところが読者の笑いを誘う企画なのですが、過去の論文を検索してみると、他の医学雑誌で便のニオイについて至極真面目に報告している報告がありました。Poulton J, et al.Diagnosis of rotavirus gastroenteritis by smell.Arch Dis Child. 1987 ;62:851-852.今から20年以上前に報告された東バーミンガム病院のPoulton医師らの論文で、「便のニオイによるロタウイルス胃腸炎の診断」という興味深いタイトルです。この臨床試験は、小児消化器病棟に勤務する看護師さんが便検体のニオイを嗅いで、ロタウイルス感染症かどうか判断するというものです。小児消化器病棟に勤務する看護師さんが、生後0～18ヵ月の小児23人から得られた下痢便検体を盲検下でニオイだけでロタウイルスかどうか判断しました。23人のうちロタウイルスは10人であることがわかっていますが、看護師さんには知らされませんでした。「わかりません」という回答は許可せず、「ロタウイルスである」と「ロタウイルスではない」の2種類の回答のみしか許されませんでした。3ヵ月にわたって合計33の検体が調査されました。その結果、便検体の69％がロタウイルス感染症か否かを正しく同定することができました。論文中では有意な結果と考察されていますが、どちらの回答でも2分の1の確率で正解するので、本当に有意といえるのかどうか微妙なラインだと思います。もう少し大規模な試験のほうが望ましかったかもしれません。ロタウイルス感染症で便が酸っぱいニオイになる原因として、ビフィズス菌や乳酸菌の代謝、スカトール、メルカプタン、硫化水素などの化合物のニオイがさまざまに組み合わさった結果ではないかと考えられています。研修医時代に小児科をローテートしている際、便の性状やニオイだけで「あー、これはロタだね」とベテランの看護師さんが言っていたのを思い出します。教科書的に白色がかった下痢便であればロタウイルスを疑うことはできますが、小児の下痢便のニオイだけでロタウイルスだと言い切る看護師さんってすごいなぁと感心した記憶があります。私もいくつかニオイを嗅いでみたのですが、小児の下痢便はおおよそ酸っぱいニオイを混じており、私にはロタウイルス感染症かどうか判断できるだけの嗅覚はありませんでした。最近小児科の看護師さんと話す機会があったのですが、「酸っぱい中に独特のニオイがするからわかる」という意見が多かったです。これはやはり、排泄物と接する機会が多いためだと思います。そういった経験もあってか、便に限らず看護師さんの「あのニオイは変だと思いますよ」という言葉を私は信じるようにしています。

現行のガイドラインでは、冠動脈ステント留置術後の非心臓手術の実施時期について、薬剤溶出性ステント（DES）は1年後、ベアメタルステント（BMS）は6週間後に延期することを推奨しているが、その根拠となるエビデンスは限られていた。　米国・アラバマ大学のMary T. Hawn氏らによる研究グループは、冠動脈ステント留置後24ヵ月以内に手術を受けた4万1,989例の退役軍人（VA）および非VAの全米患者を対象とした後ろ向きコホート試験を行った。試験は、冠動脈ステント留置後に非心臓手術を受けた患者における有害心イベント発生のリスク因子を特定することを目的とした。　対象コホートのうち、冠動脈ステント留置術を受けていたのは12万4,844例（DES：47.6％、BMS：52.4％）だった。そのうち術後24ヵ月以内に非心臓手術を受けていたのは2万8,029例（22.5％、95％信頼区間[CI]：22.2～22.7％）で、うち術後30日MACE発生例は1,980例（4.7％、95％CI：4.5～4.9％）だった。　ステント留置術を実施してから非心臓手術をするまでの期間が短いほど、MACE発生率（全死因死亡・心筋梗塞・心血行再建術）は高く、6週間未満では11.6％、6週間～6ヵ月は6.4％、6～12ヵ月は4.2％、12～24ヵ月は3.5％だった（p＜0.001）。DESはMACEとの関連はみられず、またDES、BMSともに、MACEリスクはステント留置術後6ヵ月以降は安定した。また抗血小板薬の周術期投与中止とMACE発生との関連は認められなかった。結果を踏まえて著者らは、「DESとBMSのステントタイプおよび手術のタイミングについて強調している、現行のガイドラインについて再評価する必要がある」と提言している。　わが国の実際の臨床現場でも、非心臓手術（がん手術など）の術前検査で冠動脈疾患が診断されることはよく経験する。このような場合で冠血行再建術が必要と考えられる場合には、術後抗血小板薬投与が必須ではない冠動脈バイパス手術も考慮するのが望ましい。

　新規チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）ポナチニブ（国内未承認）は、既治療の慢性骨髄性白血病（CML）およびフィラデルフィア染色体陽性（Ph陽性）急性リンパ性白血病（ALL）の治療として、病期や遺伝子変異の有無にかかわらず有効であることが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのJ.E. Cortes氏らが実施したPACE試験で示された。CMLの1次治療にはイマチニブ（商品名：グリベック）が頻用され、高い奏効率が示されているが、約40％の患者で治療抵抗性または耐用不能な有害事象が発現する。治療抵抗性の主な原因はBCR-ABLキナーゼの変異とされるが、ポナチニブはT315I変異により既存のTKIに抵抗性を示す変異型および野生型BCR-ABLに対し強力な作用を有する経口TKIだという。NEJM誌2013年11月7日号（オンライン版2013年11月1日号）掲載の報告より。ほかのTKIに抵抗性のCML、Ph陽性ALLに対する効果を検証　PACE試験は、CMLおよびPh陽性ALLに対するポナチニブの有用性を評価する国際的な多施設共同第2相試験。対象は、年齢18歳以上、複数の既治療を有し、ダサチニブ（商品名：スプリセル）またはニロチニブ（同：タシグナ）に抵抗性もしくは耐用不能、あるいはBCR-ABL遺伝子のT315I変異を有するCMLまたはPh陽性ALL患者であった。　ポナチニブは45mgを1日1回経口投与した。治療は、病勢進行（PD）、投与中止を要する有害事象、患者の希望、担当医が治療終了と判断するまで継続することとした。　主要エンドポイントは、慢性期CMLが12ヵ月後の細胞遺伝学的Major寛解、移行期および急性期CML、Ph陽性ALLは6ヵ月後の血液学的Major寛解であった。慢性期CMLのMajor寛解達成例の91％で効果が1年以上持続　2010年9月～2011年10月までに、66施設から449例が登録された。慢性期CMLが270例、移行期CMLが85例、急性期CMLが62例、Ph陽性ALLは32例であった。全体の年齢中央値は59歳（18～94歳）、65歳以上が155例（35％）であった。フォローアップ期間中央値は15ヵ月だった。　慢性期CML（267例）の細胞遺伝学的Major寛解率は56％（前治療抵抗性/耐用不能例：51％、T315I変異例：70％）で、そのうち細胞遺伝学的完全寛解率は46％（40％、66％）であり、分子遺伝学的Major寛解率は34％（27％、56％）であった。　寛解は、BCR-ABL遺伝子変異の有無にかかわらずに達成され、かつ長期に持続した（細胞遺伝学的Major寛解の推定12ヵ月以上持続率：91％）。ポナチニブに対する抵抗性に関わるBCR-ABL遺伝子変異は検出されなかった。　移行期CML（83例）における血液学的Major寛解率は55％、細胞遺伝学的Major寛解率は39％であった。急性期CML（62例）ではそれぞれ31％、23％、Ph陽性ALL（32例）では41％、47％だった。　高頻度にみられた有害事象は、血小板減少（37％）、皮疹（34％）、ドライスキン（32％）、腹痛（22％）であった。重篤な動脈血栓性イベントが9％に認められ、このうち3％が治療に関連すると判定された。12％が有害事象により治療を中止した。　これらの結果により、著者は「ポナチニブは、病期や遺伝子変異の有無にかかわらず、既治療のCMLおよびPh陽性ALL患者の治療として臨床的に意味のある抗腫瘍効果を示した」と結論づけている。

　治療抵抗性高血圧患者に対するラジオ波アブレーション腎除神経術（RDN）は、3年時点でも十分な降圧効果が認められたことが報告された。オーストラリア・モナシュ大学のHenry Krum氏らが同施術患者を長期に追跡したSymplicity HTN-1試験の最終報告として発表した。すでに同試験における術後1ヵ月、12ヵ月時点の評価において、同施術は治療抵抗性高血圧患者の血圧を大幅に下げることが示されていた。Lancet誌オンライン版2013年11月6日号掲載の報告より。有効性と安全性を6ヵ月ごとに評価し1年ごとに報告　Symplicity HTN-1試験は、長期3年にわたる有効性と安全性について評価することを目的としたオープンラベル試験で、オーストラリア、ヨーロッパ、米国の19施設で登録され153例のうち、同意を得た111例がフォローアップを受けた。　被験者は、適量投与の利尿薬を含む、少なくとも3剤併用降圧治療を受けている収縮期血圧160mmHg以上の患者を適格とした。　フォローアップでは、6ヵ月ごとに診察室血圧と安全性の評価が行われ、12ヵ月ごとに評価の報告が行われた。36ヵ月時点の血圧の低下－32.0/－14.4mmHg、10mmHg超降圧達成93％　36ヵ月時点で、患者88例から完全なデータを入手できた。それら患者のベースライン時の平均年齢は57歳（SD 11）、女性患者が37例（42％）、2型糖尿病を有する患者は25例（28％）、平均eGFR値85（SD 19）mL/分/1.73m2、平均血圧値175/98（SD 16/14）mmHgであった。　結果、36ヵ月時点でも有意な変化が、収縮期血圧（－32.0mmHg、95％信頼区間[CI]：－35.7～－28.2）、拡張期血圧（－14.4 mmHg、同：－16.9～－11.9）にみられた。　収縮期血圧の10mmHg超降圧を達成した患者は、1ヵ月時点で69％、6ヵ月時点81％、12ヵ月時点85％、24ヵ月時点83％、36ヵ月時点では93％だった。また36ヵ月時点の20mmHg超降圧達成患者は77％だった。　降圧効果は、年齢、腎機能、2型糖尿病有無の別でみた場合も有意な格差はみられなかった。　服用降圧薬の平均剤数は、ベースライン時5.0剤（SD 1.7）（全被験者）、36ヵ月時点5.2剤（SD 1.7）（同時点評価者）だった。　安全性については、追跡期間中、腎動脈狭窄1例、死亡3例が発生したがRDNとは無関係だった。

　StageIV大腸がん患者における原発巣切除のベネフィットに関して、現在報告されているエビデンスはきわめて質が低いものである。非ランダム化研究で原発巣切除のベネフィットが報告された場合、若年者で全身状態（PS）良好な患者を選択している可能性もある。カナダのShahid Ahmed氏らは、大規模な人口ベースのコホート研究において、進行大腸がんの原発巣切除による延命効果について、これまで報告されているバイアスを排除したうえで検討した。その結果、年齢、PS、合併症、化学療法などの予後変数に関係なく、原発巣切除がStageIV大腸がん患者の生存期間を延長することが示された。Cancer誌オンライン版2013年11月12日号に掲載。　本研究は、カナダ・サスカチュワン州で1992年～2005年に診断されたStageIV大腸がん患者を対象としたレトロスペクティブなコホート研究である。　適格患者1,378例が同定され、平均年齢は70歳（範囲：22～98歳）、男女比は1.3：1であり、そのうち944例（68.5％）が原発巣切除を受けた。また、1,378例のうち42.3％が化学療法を受け、19.1％が2次化学療法を受けた。生存率はカプランマイヤー法で推定し、ログランク検定で比較した。原発巣切除による生存期間延長効果については、Cox比例多変量回帰分析を用いて、ほかの予後変数を調整し評価した。　主な結果は以下のとおり。・全生存期間中央値は、化学療法単独例で8.4ヵ月（95％CI：7.1～9.7ヵ月）に対し、原発巣切除および化学療法施行例で18.3ヵ月（95％CI：16.6～20ヵ月）であった（p＜0.0001）。・Cox比例分析により、化学療法施行（ハザード比［HR］：0.47、95％CI：0.41～0.54）、原発巣切除（HR：0.49、95％CI：0.41～0.58）、2次化学療法施行（HR：0.47、95％CI：0.45～0.64）、転移巣切除（HR：0.54、95％CI：0.45～0.64）が生存期間延長と相関していたことが示された。

　出生後1年の間に抗菌薬に曝露された小児は、0～25歳時に湿疹を有するリスクが1.4倍高く、出生前の胎児期の曝露よりも湿疹を呈する頻度が高いことが明らかにされた。英国・Guy's and St Thomas' Hospital NHS財団トラストのT. Tsakok氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。これまで先行研究の多くで、誕生後間もない時期に抗菌薬に曝露されると、湿疹を呈するリスクが高まることが示唆されていた。British Journal of Dermatology誌2013年11月号の掲載報告。　研究グループは、先行研究で示唆された、抗菌薬曝露と湿疹リスクの増大について、胎児期の曝露または生後12ヵ月間での曝露について調べることを目的に、本検討を行った。　レビューは、両期間の曝露が、0～25歳の小児期～若年成人期にもたらす影響について評価していた観察研究を対象に行った。　主な結果は以下のとおり。・検索にて選定した20試験について、抗菌薬の出生前および出生後曝露と、湿疹発生との関連を調べた。・出生後の抗菌薬治療と湿疹発生との関連を評価していた試験は17件あった。それらのプールオッズ比（OR）は、1.41（95％信頼区間[CI]：1.30～1.53）であった。・追跡調査にて検討していた10試験のプールORは、1.40（95％CI：1.19～1.64）であった。それに対して、断面調査にて検討していた7件のプールORは、1.43（同：1.36～1.51）であった。・出生後の曝露には、有意な用量反応関係が認められた。・出生後1年の間に抗菌薬投与を受けるたびに、湿疹リスクは7％上昇することが示された（プールOR：1.07、95％CI：1.02～1.11）。・出産前の抗菌薬曝露と湿疹発生との関連を評価していた試験は4件で、プールORは1.30（95％CI：0.86～1.95）であった。・上記の結果を踏まえて著者は、「抗菌薬の曝露が、出生前ではなく出生後の1年間にあるほうが、湿疹を有する小児の頻度は高いと結論する」とまとめている。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者HbA1cは、どのくらいにしておいたらいいですか？医師このHbA1cを7％以下にしておくと、合併症になるリスクがかなり少なくなると思いますよ。患者7％が目標ですね。医師そうです。体温に例えて覚えておくといいかもしれませんよ。患者体温？医師そうです30を加えると、体温のようになります。6度台は平熱、7度台は微熱が続いている状態、8度台になるとかなり高熱と覚えておいて頂けるといいですね。患者なるほど。7度以下が目標ですね。医師そうなんです。まずは7％以下を目標としてください。患者わかりました。頑張って、7％を目指します。●ポイント体温など身近な例を用いると、患者さんにも覚えてもらえますね。

これまでの多くの基礎研究の成果から、RA系阻害薬には、他のクラスの降圧薬にはないextraordinaryな効果があるとされてきた。　ARBを対象にしたKyoto Heart Studyや、Jikei Heart Studyなどの日本発臨床研究は、このような基礎研究の成果によって導かれたConceptを証明する、いわばProof Of Conceptとなる研究であり、その意味で画期的であったが、データ改ざんによる不正によって論文撤回という事態を招いてしまった。　臨床研究であっても、基礎研究であっても、『RA系阻害薬に降圧を超えた効果があるか？』というClinical Questionに対する答えが複数存在するわけではない。基礎研究であるならば、対象となる実験動物特有のヒトと異なる生物学的背景（マウスには、レニンが複数存在するものもあり、I型アンジオテンシン受容体は2種類あるなど、必ずしもヒトと同一のRA系ではない）であったり、人為的な実験条件による結果のバイアスがもたらした誤った結論である可能性も無視はできない。　EBMでは、エビデンスのピラミッドとして一次文献、二次文献に階層的な地位を与えている。ランダム化比較試験の結果はEBMの最も重要な一次文献であるが、一次文献を集めたメタ解析、システマチック・レビューの結果が、より上位のエビデンスと考えられている。　BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialist Collaboration）は、WHOとISHという公的な団体が、降圧薬の薬効に関して、中立な立場から研究・解析を行ったメタ解析である1)。これまでに、ACE阻害薬とARBについて、虚血性心疾患をエンドポイントにして、降圧効果と心血管イベント抑制効果の違いを明らかにする成果を上げている2)。BPLTTCによる解析の精度を示すエピソードとして、ONTARGET研究の結果が両薬剤の回帰直線上にプロットされることがあげられ、BPLTTCによる解析がランダム化比較試験の結果を予測しうる精度をもっていると考えられる。　今回の研究は、BPLTTCグループのオーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らによる、CKDに対する降圧薬の効果についてのメタ解析である。結果は、降圧による心血管イベント抑制効果を支持したが、降圧薬のクラスエフェクトは認められなかった。　CKD診療のミッションは、『心血管イベント抑制』と『腎保護』の両立にある。『腎保護』について、直近のVA NEPHRON-D研究の結果だけでなく、多くの研究がRA系阻害薬の限界を明らかにしている3)。降圧だけが治療の選択肢ではないが、『腎保護』に対する降圧の有効性について、BPLTTCによる質の高いメタ解析が待たれる。

　精神症状を有するパーキンソン病患者に対し、セロトニン5-HT2A受容体選択的拮抗薬ピマバンセリンは陽性症状を改善することが、第3相臨床試験の結果、報告された。米国・Cleveland Clinic Lou Ruvo Center for Brain HealthのJeffrey Cummings氏らが発表した。パーキンソン病患者では精神症状（幻覚や妄想を含む）を有する頻度が半数以上と高く、同患者の衰弱の要因になっているが難治性である。今回の結果を受けて著者は「治療法がほとんどない精神症状を有するパーキンソン病患者に、ピマバンセリンは有用である可能性がある」と述べている。Lancet誌オンライン版2013年11月1日号掲載の報告より。試験開始後43日目のSAPS-PDスコアの変化を比較　研究グループは、2010年8月～2012年8月にかけて、米国とカナダの医療機関を通じ、パーキンソン病で精神症状のある40歳以上の患者199例を対象に、二重盲検無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方にはピマバンセリンを40mg/日、もう一方にはプラセボを、それぞれ投与した。　試験開始後15日、29日、43日にそれぞれ評価を行った。主要評価項目は、試験開始43日後のパーキンソン病患者向けに改変した陽性症状評価尺度（SAPS-PD）スコアの変化だった。　被験者の平均年齢は72.4歳、女性の割合はプラセボ群が42％、ピマバンセリンが33％だった。ピマバンセリン群でプラセボ群に比べSAPS-PDスコアが約3ポイント減少　被験者のうち、プラセボ群90例、ピマバンセリン群95例について分析を行った。その結果、ピマバンセリン群では試験開始43日後のSAPS-PDスコアの変化は－5.79だったのに対し、プラセボ群では－2.73と、その格差は－3.06だった（95％信頼区間：－4.91～－1.20、p＝0.001、Cohen's d＝0.50）。　有害作用により服用を中止したのは、ピマバンセリン群では10例で、そのうち4例は服用後10日以内の精神障害または幻覚によるものだった。一方プラセボ群では、服用を中止したのは2例だった。　全体としては、ピマバンセリンの忍容性は良好で、安全性や運動機能悪化に対する有意な懸念はみられなかった。