がん治療における分子標的薬は、高い治療効果が得られる一方、皮膚障害への対応が必要となる薬剤が少なくない。分子標的薬による皮膚障害は治療効果に相関することから、皮膚障害をコントロールしながら治療を継続することが重要である。そのため、皮膚科とがん治療専門科との連携が求められるが、その取り組みはまだ手探り状態といえる。第112回日本皮膚科学会総会（2013年6月14～16日、横浜）では、「皮膚科と腫瘍内科、最良の連携体制を模索する」と題した皮膚科と腫瘍内科のジョイントセミナーが開催された（共催：第112回日本皮膚科学会総会/特定非営利活動法人JASMIN、後援：日本臨床腫瘍学会）。座長は東京女子医科大学皮膚科学教授 川島 眞氏と和歌山県立医科大学第三内科学教授 山本信之氏で、皮膚科医、腫瘍内科医、看護師によるパネルディスカッション形式で行われた。その内容をレポートする。分子標的薬の登場により皮膚障害のマネージメントとチーム医療が重要に座長の川島氏は、ケアネット会員の皮膚科医を対象に行ったインターネットによるアンケート調査の結果から、「第一線の皮膚科医は限られた情報のなかで分子標的薬による皮膚障害の診療に日常的に取り組んでおり、分子標的薬の皮膚障害に対し主体的に取り組もうとする意識の高さもうかがえる」と考察した。さらに、「今後、診療科間あるいは病診連携などの課題を解決しながら、分子標的薬を用いたがん治療を支えるために皮膚科医の果たすべき役割は大きい」と述べ、その役割の提示やこれらの治療に携わる皮膚科医が必要と指摘した。同じく座長の山本氏は、腫瘍内科医として、まず、皮膚科医に向けてがんのチーム医療へのより積極的な参画を呼びかけた。山本氏が専門とする肺がん治療においては、EGFR（上皮成長因子受容体）チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）はいまや欠かせないキードラッグとなっているが、その一般的な有害事象に皮疹がある。従来は薬剤による皮疹は中毒疹であり、その時点で治療を中断することになるが、EGFR-TKIは皮疹が強いほどがんに対する治療効果が高いため、皮疹を上手にマネージメントしながら治療を継続することが、治療効果を高める一番の方策である。さらに、わが国でも承認申請が予定されている第2世代EGFR-TKIのアファチニブでは、グレード3以上の皮疹の発現率が第1世代EGFR-TKIより高く、さらに、日中韓で実施した臨床試験において日本における重症の皮疹の発現率がとりわけ高かったことから、今まで以上に皮疹のマネージメントが重要になってくる。そのためにも、がんのチーム医療、とくに分子標的薬による治療に関しては皮膚科医の積極的な参画が必要であると、山本氏は強調した。がん治療専門施設での皮膚障害に対する取り組みパネリストからは、まず、国立病院機構四国がんセンター消化器内科医長 仁科智裕氏から、大腸がん治療においても分子標的薬をうまく使いこなすことが予後の改善につながること、抗EGFR抗体による皮膚障害は治療効果と相関するため、治療継続には皮膚障害のコントロールが重要であることが提示された。仁科氏らが実施している小規模なチームカンファレンスは、消化器内科医、形成外科医、皮膚科医、薬剤師、看護師、病理科、医療ソーシャルワーカーで構成している。しかしながら、四国がんセンターには皮膚科がないため、愛媛大学の皮膚科医師に週1回（現在は2週に1回）参加してもらい、皮膚障害の悪化時に対処を依頼しているという。愛媛県は、通院のための交通の利便性が悪く、患者さんが皮膚障害でつらい場合でも受診が難しい。仁科氏は、患者さんのために皮膚科とがん治療専門施設が連携し、よりよいがん治療を患者さんに提供できる環境が必要と指摘した。副作用メモを作成し、症状をマネージメント副作用のマネージメントには、両科の医師間のみならず看護師など医療スタッフとの連携も重要となる。静岡県立静岡がんセンター通院治療センターの看護師である小又美重子氏は、自施設で行っている副作用に対する取り組みについて紹介した。小又氏らは、消化器内科医、皮膚科医、薬剤師、看護師でチームを組み、大腸がんにおける抗EGFR抗体による副作用に対して、それぞれの重症度を具体的な症状で表現した副作用メモを作成している。患者さんの症状に合わせた薬剤を選択して症状をコントロールしているが、症状が治まったあとも再燃の可能性があるため、毎回、症状を丁寧に見ることを意識しているという。また、皮膚障害が悪化し、腫瘍内科医だけでは対応できない場合には皮膚科医に協力を依頼しているが、看護師に症状がつらいとの訴えがあったときには、直接、看護師から皮膚科医に連絡をとり症状マネージメントができる体制をとっていることも紹介した。皮膚科医間、腫瘍内科医、看護師らとの情報交換・役割分担が重要当初は皮疹の原因となっている薬剤名すらわからず、治療に苦慮した経験を持つ岡山大学大学院医歯薬学研究科皮膚科学助教 白藤宜紀氏は、自身の皮膚障害に対する取り組みや自院における経験から、役割分担の重要性を指摘した。分子標的薬が上市された当初、抗がん剤メーカーから皮膚科医に対して十分な説明がなく治療開始時に知識が不足していたため、白藤氏は積極的に文献を収集し、できるだけ多くの患者さんを診察して経験を積んだという。その結果、白藤氏自身は治療選択に迷うことが少なくなったが、他の皮膚科医の診療経験の機会を減少させることになり、皮膚科医の間で治療にバラツキが出てしまった。そのため、皮膚科医間で積極的に情報を共有するようにしたとのこと。また、腫瘍内科（外科）医、看護師、皮膚科医における情報交換や、院内の治療マニュアルやスキンケアマニュアルの作成により、軽症の皮膚障害の対処は看護師や腫瘍内科医で行えるようになり、現在は、比較的重症な場合のみ皮膚科で対処するようになったとのことである。これらの経験から、白藤氏は、皮膚科医が分子標的薬治療に積極的に関わるためには、多数の患者さんの治療に積極的に関わることも重要だが、皮膚科医間、腫瘍内科医、看護師らと情報交換を行い役割分担することが重要と述べた。さらに、「抗がん剤メーカーに対して、がん治療専門医だけでなく皮膚科医にも院内導入前に情報を十分提供するように訴えていくことが必要」とコメントした。皮膚科は腫瘍内科から何を期待されているか？旭川医科大学皮膚科学教授 飯塚 一氏は、同大で分子標的薬による治療が開始された当初、腫瘍内科と連携し皮膚障害のほとんどの症例においてコンサルテーションを行っていた。飯塚氏は、皮膚科が腫瘍内科から期待されていることとして、治療中に出現した皮疹の評価と対処、さらに、特異疹の診断、抗腫瘍薬の血管外漏出への対処があるという。皮膚科では、分子標的薬による皮膚障害以外に、スティーブンス・ジョンソン症候群などの重症薬疹、特徴的薬疹、特徴的皮疹、悪性黒色腫などの皮膚の悪性腫瘍、膠原病、乾癬治療（生物学的製剤投与）による副作用など、診るべき皮膚疾患や症状は数多いという現状を説明しつつ、分子標的薬による皮膚障害への対応も当然のこととした。腫瘍内科医と皮膚科医から同じ説明を受けることで患者は納得ディスカッションにおいて、飯塚氏は、患者さんへの説明に関して、「皮膚障害について腫瘍内科医と皮膚科医から同じ説明をされると患者さんの納得度が違う。同じ内容を両者から説明することは大事ではないか」と指摘した。川島氏も「皮膚科医が腫瘍内科医と異なる説明を行うことは不信感につながる」と述べ、さらに「分子標的薬による皮膚障害の診療経験がない皮膚科医は、分子標的薬を中止させていることもあるのではないか。実地医家の皮膚科医に広く対処方法などの情報が届けられていないことが問題だが、どうすれば情報伝達できるか」と課題を提起し、「皮膚科学会としても対策を検討する必要がある。今後、日本臨床腫瘍学会と連携してこの課題に対応していきたい」と結んだ。

　小児プライマリ・ケア外来への抗菌薬適正使用推進プログラム（antimicrobial stewardship program）の導入により、細菌性急性気道感染症（ARTI）の診療ガイドライン遵守状況が改善されることが、米国・フィラデルフィア小児病院のJeffrey S. Gerber氏らの検討で示された。米国では小児に処方される薬剤の多くが抗菌薬で、そのほとんどが外来患者であり、約75％がARTIに対するものだという。ウイルス性ARTIへの抗菌薬の不必要な処方は減少しつつあるが、細菌性ARTIでは、とくに狭域抗菌薬が適応の感染症に対する広域抗菌薬の不適切な使用が多いとされる。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。プライマリ・ケアでのプログラムによる介入の効果を評価　研究グループは、小児プライマリ・ケア医による外来患者への抗菌薬処方における、抗菌薬適正使用推進プログラムに基づく介入の効果を評価するクラスター無作為化試験を行った。　ペンシルベニア州とニュージャージー州の25の小児プライマリ・ケア施設のネットワークから18施設（医師162人）が参加し、介入群に9施設（医師81人）、対照群に9施設（医師81人）が割り付けられた。　介入群の医師は、プログラムに基づき2010年6月に1時間の研修を1回受講し、その後1年間にわたり3ヵ月に1回、細菌性およびウイルス性ARTIに対する処方への監査とフィードバックが行われた。対照群の医師は通常診療を実施した。　主要評価項目は、介入の20ヵ月前から介入後12ヵ月（2008年10月～2011年6月）までの、細菌性ARTIに対する広域抗菌薬の処方（ガイドライン規定外）およびウイルス性ARTIに対する抗菌薬の処方の変化とした。広域抗菌薬処方率が6.7％低下　広域抗菌薬の処方率は、介入群では介入前の26.8％から介入後に14.3％まで低下し（絶対差：12.5％）、対照群は28.4％から22.6％へ低下した（同：5.8％）。両群の絶対差の差（difference of differences：DOD）は6.7％で、介入による処方率の有意な抑制効果が認められた（p＝0.01）。　肺炎の小児への広域抗菌薬処方率は、介入群が15.7％から4.2％へ、対照群は17.1％から16.3％へ低下し、介入による有意な抑制効果がみられた（DOD：10.7％、p＜0.001）。一方、急性副鼻腔炎への処方率はそれぞれ38.9％から18.8％へ、40.0％から33.9％へと低下した（DOD：14.0％、p＝0.12）。　A群レンサ球菌咽頭炎では、ベースラインの広域抗菌薬処方率が低く、介入による変化はほとんどみられなかった（介入群：4.4％から3.4％へ低下、対照群：5.6％から3.5％へ低下、DOD：−1.1％、p＝0.82）。ウイルス感染症への抗菌薬処方にも同様の傾向が認められた（介入群：7.9％から7.7％へ低下、対照群：6.4％から4.5％へ低下、DOD：－1.7％、p＝0.93）。　著者は、「プライマリ・ケア医の研修と、処方の監査、フィードバックを組み合わせた抗菌薬適正使用推進プログラムにより、小児に一般的な細菌性ARTIの診療ガイドラインの遵守状況が、通常診療に比べて改善された。一方、ウイルス感染症への抗菌薬処方については、介入の影響は認めなかった」とまとめ、「今後、外来における抗菌薬適正使用推進プログラムの有効性の促進要因や、一般化可能性、持続可能性、臨床アウトカムの検証を行う必要がある」と指摘している。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪の指標として、炎症性バイオマーカー（C反応性蛋白[CRP]、フィブリノゲン、白血球数）が有用な可能性があることが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のMette Thomsen氏らの検討で示された。COPDにおける呼吸器症状の増悪は、長期に持続する重篤な有害作用をもたらし、増悪が気道感染症の原因となることも多い。急性発作時は循環血中の急性期蛋白質や炎症細胞が増加するとの報告の一方で、安定期COPDでは全身性の炎症反応は低いものの炎症性バイオマーカーの上昇がみられる場合があるとのエビデンスや、炎症性バイオマーカーの上昇が不良な転帰と関連するとの研究結果もあるという。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。マーカー上昇とリスク増大との関連を前向きコホート試験で検証　研究グループは、安定期COPD患者における炎症性バイオマーカーの上昇が増悪のリスク増大と関連するとの仮説を立て、これを検証するためにプロスペクティブなコホート試験を実施した。　解析の対象は、Copenhagen City Heart Study（2001～2003年）およびCopenhagen General Population Study（2003～2008年）の参加者のうち、スパイロメトリー検査（6万1,650例）でCOPDと判定された6,574例［年齢中央値67歳、男性47％、2回以上の増悪歴あり127人、GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）のGrade A/B 6,016例、C/D 558例、GOLDのGrade 1/2 6,109例、3/4 465例］であった。　増悪症状の未発現時に、ベースラインのCRP、フィブリノゲン、白血球数の測定を行った。増悪は、経口コルチコステロイド薬の単剤または抗菌薬との併用による短期的治療が行われた場合、およびCOPDで入院となった場合と定義した。CRPは3mg/L、フィブリノゲンは14μmol/L、白血球数は9×109/Lをカットオフ値として高値と低値に分類した。軽度、増悪歴なしでも有意な増悪リスク因子に　フォローアップ期間中に3,083回のCOPD増悪が認められた（1人当たり平均0.5回）。　フォローアップ1年目のバイオマーカー上昇なし（9/1,000人・年）との比較における増悪の多変量調整済みオッズ比[OR]は、1つのバイオマーカー上昇の場合は1.2（95％信頼区間[CI]：0.7～2.2、17回/1,000人・年）、2つ上昇の場合は1.7（95％CI：0.9～3.2、32回/1,000人・年）、3つでは3.7（95％CI：1.9～7.4、81回/1,000人・年）であり、上昇マーカー数が増えるに従って増悪リスクが増大した（傾向性検定：p＝2×10-5）。　全フォローアップ期間を通じてのORは、1つのバイオマーカー上昇の場合が1.4（95％CI：1.1～1.8）、2つ上昇で1.6（95％CI：1.3～2.2）、3つでは2.5（95％CI：1.8～3.4）であった（傾向性検定：p＝1×10-8）。　基本モデルに炎症性バイオマーカーを加えることで、C統計量が0.71から0.73へ改善された（p＝9×10-5）。また、軽度COPDや増悪歴のないCOPD患者においても、全体的な相対リスクとの一致が認められた。　3つのバイオマーカー上昇を認める場合の増悪の5年絶対リスクは、GOLD Grade C/Dの患者が62％（バイオマーカー上昇なしでは24％）、増悪歴ありの患者は98％（同：64％）、GOLD Grade 3/4の患者は52％（同：15％）であった。　著者は、「CRP、フィブリノゲン、白血球数の上昇はCOPDの増悪リスクの増大と相関を示し、この関連は軽度COPDや増悪歴のないCOPD患者にも認められた」とまとめ、「リスクを層別化するには、今後、これらのバイオマーカーの臨床的な価値についてさらに検討を進める必要がある」としている。

　ケアネットは21日、自社で運営するケアネット・ドットコムの医師会員1,000人に対し2013年6月6日～7日に実施した、“一般名処方”に対する意識調査の結果を発表した。本調査は、後発医薬品使用促進策の一つとして2012年4月に新設された“一般名処方加算”に関連して、現在の実施状況を尋ねたもの。その結果、実施後1年超が経過した今も半数以上の医師が一般名処方を行っていないことが明らかとなった。　結果概要は以下のとおり。　一般名処方の実施有無について前回調査（2012年6月）と同様に尋ねたところ、『行っている』との回答が17.4％（前回15.1％）、『一部行っている』が25.4％（同19.3％）であり、何らかの形で行っている医師は全体で42.8％（同34.4％）。診療報酬改定前後で17.2％→34.4％と倍増した前回結果と比較すると実施率はゆるやかな伸びに留まった。『行っていない』とした医師を施設別に見ると、診療所・クリニックでは39.4％、一般病院では62.9％、大学病院では71.4％に上った（回答医師単位の集計であり、処方箋枚数および金額は加味していない）。　『行っていない』とした医師に理由を尋ねると、『一般名を調べる手間がかかるため』で42.1％、『電子カルテに一般名処方のサポート機能がなく煩雑』29.7％、『紙カルテで煩雑』10.1％と、一般名の長さ・複雑さによる処方（事務作業含む）の手間を挙げた回答が多く見られた。その点に関連して『処方ミスを起こす不安がある』も24.0％に上り、「一般名は"うろ覚え"が現実。いつでも・どこでも事故が起こる可能性がある」「専門外では覚える余裕はない」などのコメントが寄せられた。　後発品に対して懸念点がある医師からは『後発品の効果に疑問があるため』24.0％、『供給体制に不安があるため』8.2％といった回答が挙がった。その他『後発品も銘柄指定で処方するため』21.0％との意見があり、「作用の強いものや粗悪なもの、作用の強いもの弱いもの様々で、成分では怖くて（処方箋を）書けない」といったコメントが寄せられるなど、既に後発品を処方している医師にとっても、製品を指定できない一般名処方へのハードルは高いことが明らかとなった。　また、一般名処方に関して寄せられたコメントや意見も、あわせて公開した。加算導入後1年超、半数以上の医師は現在も“一般名処方”を行っていない