FAME研究において、部分冠血流予備量比（FFR）が0.80以上で虚血陰性と判断された病変では、経皮的冠動脈形成術（PCI）を行わないほうが、イベントが少ないことが示されました。一方で、FFRが0.80以上であり、侵襲的な治療を行わなかった病変においても、一定の頻度で進行による再血行再建や急性冠症候群の発症が見られることがあります。　PREVENT試験では、PCIの適応とならないFFRが0.80以上の中等度狭窄病変において、血管内イメージングを用いて不安定プラークが存在した場合に、PCIが最適な内科治療（OMT）と比較して予後を改善するかどうかを無作為比較されました。　2年間の追跡時点での心臓死、心筋梗塞、再血行再建術、不安定狭心症による入院が主要エンドポイントとして設定され、PCI群で3例（0.4％）、OMT群で27例（3.4％）と有意に差を認めました。OMT群でのイベントの内訳は、心臓死6例、心筋梗塞13例、再血行再建術29例、不安定狭心症による入院12例であり、一般的な臨床研究におけるイベントと同等のものであり、とくに偏ったものではなかったようです。　不安定プラークの定義は、PROSPECT研究やLRP研究などの過去の研究に基づいて設定されており、血管内超音波（IVUS）、Virtual Histology IVUS（VH-IVUS）、光干渉断層撮影（OCT）、Near infrared spectroscopy IVUS（NIRS-IVUS）のいずれかを用いて、定義された基準のうち2つを満たすものとされました。実際には、97％の症例でminimal lumen areaが4.0mm2未満かつplaque burdenが70％以上を満たしたため、不安定プラークと判定されています。一方で、VH-IVUSは71％、NIRS-IVUSは42％で使用されましたが、それぞれのモダリティで不安定プラークと診断された症例は、わずかに6％および27％程度であったことから、組織学的なプラーク診断はあまりインパクトがなかった可能性があります。さらに、空間分解能に優れるOCTはわずか5％しか使用されていませんでした。　ベアメタルステント時代に、プラークシーリングという概念がありました。将来のイベントを予防するために、ステントでカバーできないかということが検討されましたが、そもそも再狭窄率が1年で20％近かったこともあり、プラークをそのままとしたほうが、イベント発生率がはるかに少なかったため、実現しませんでした。最新のステントやBRSのようなスキャフォールドではイベント発生率が低かったことで、本研究のように“予防的な”PCIが可能になったのかもしれません。　本研究では、FFRが0.80以上であっても、プラークが大きく、内腔径が小さい場合はPCIを行ったほうがよい可能性が示唆されました。しかし、プラークの組織学的な評価が行われたわけではなく、さらなる検討が必要と考えられます。

＜先週の動き＞1.帯状疱疹ワクチン、接種費用を公費補助で定期接種へ／厚労省2.マイナ保険証利用促進のため、一時金を20万円から40万円に倍増／厚労省3.骨太方針2024、医師偏在解消へ具体策を年内策定へ／内閣府4.電子処方箋の導入促進に向けて新たな支援策を提案／厚労省5.佐世保市の救急病院が負債11億7,000万円で破産／長崎県6.教員採用や推薦入試にも寄付金が影響か／東京女子医大1．帯状疱疹ワクチン、接種費用を公費補助で定期接種へ／厚労省厚生労働省は、6月20日に開かれた厚生科学審議会のワクチン評価に関する小委員会で、帯状疱疹ワクチンを定期接種に含め、接種費用を公費で補助する方針を決定した。帯状疱疹は、水痘（水ぼうそう）ウイルスが加齢や免疫力の低下により再活性化して発症する皮膚疾患で、50歳以上の患者に多くみられる。症状には痛みを伴う水ぶくれが含まれ、長引く神経痛などの合併症を引き起こす可能性がある。現在、帯状疱疹の予防には生ワクチンや不活化ワクチンが用いられているが、これらは任意接種であり、費用は生ワクチンが約1万円、不活化ワクチンが約4万4,000円と高額で、普及の妨げとなっていた。厚生労働省の専門家会議では、生ワクチンと不活化ワクチンの有効性と安全性が確認され、費用対効果も期待できると評価、これを受け、ワクチンを定期接種に含めることが了承された。今後、接種の対象年齢や具体的な運用方法について専門家会議で議論が行われ、正式に決定される予定。参考1）第26回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会 ワクチン評価に関する小委員会（厚労省）2）帯状疱疹ワクチン、定期接種化に異論なし 厚労省小委（MEDIFAX）3）帯状ほう疹のワクチン 接種費用を公費補助の定期接種へ 厚労省（NHK）2．マイナ保険証利用促進のため、一時金を20万円から40万円に倍増／厚労省厚生労働省は、6月21日に社会保障審議会医療保険部会を開き、マイナ保険証の利用促進などについて議論を行った。マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」の5月時点での利用率は7.73％にとどまっているため、さらに利用の促進を図るため、医療機関や薬局に支給する一時金の上限を倍増し、最大40万円に引き上げる方針を発表した。これにより病院には最大40万円、診療所や薬局には最大20万円が支給される。一時金の支給条件としては、マイナ保険証の利用を促すポスターの掲示や患者への声掛け、チラシの配布が必須となっている。具体的には、2023年10月時点の利用実績と比較して、5～7月のいずれかの月で利用人数が増加した場合に支給される。また、小規模な医療機関や薬局にも対応した区分が設けられており、規模に応じた支援が行われる。マイナ保険証の利用率は過去最高の7.73％に達したものの、依然として低迷しており、とくに富山県（12.52％）や石川県（12.17％）など一部地域で高い利用率がみられる一方、沖縄県（3.42％）や和歌山県（5.02％）などでは低い利用率が続いている。日本医師会からは、一時金の支給を目的に利用率を上げることへの懸念が示され、日本経済団体連合会も利用が少ない医療機関への対策の必要性を指摘している。厚労省では、今後も利用促進策を強化し、マイナ保険証の普及を目指していく。参考1）第179回社会保障審議会医療保険部会 資料（厚労省）2）マイナ保険証利用促進、医療機関への一時金最大20万円→40万円に（朝日新聞）3）マイナ保険証促進で一時金を倍増、最大40万円に 厚労省（CB news）3．骨太方針2024、医師偏在解消へ具体策を年内策定へ／内閣府政府は、2024年の経済財政運営と改革の基本方針「骨太の方針」を6月21日に閣議決定した。「骨太方針2024」には、医師の地域間・診療科間の偏在を解消するための包括的な対策が盛り込まれている。厚生労働省は、地方で働く医師の養成を目的とした大学医学部の地域枠の活用や診療科を問わず対応できる総合診療医の育成を推進する方針。これにより、医療過疎地での医療提供体制の強化を図ることを目指している。厚労省は、地方勤務経験を条件とする病院院長の要件を大幅に拡大することも検討している。現行制度では、地域医療支援病院の院長は地方勤務経験が必要だが、これを全国約700施設から1,500施設以上に拡大することが計画されている。この拡大により、地域医療に精通した病院経営者が増え、周辺医療機関との連携が強化される見込みである。厚労省は、この新たな要件を2020年度から導入し、地域医療に貢献した医師が認定される仕組みを整えた。これにより、多くの医師が地域医療の経験を積み、地方での医療提供に寄与することが期待されている。また、地域医療の充実には経済的インセンティブも重要である。特定地域での診療報酬の引き上げや地域医療に貢献する医師に対する補助金の導入が検討されている。この取り組みにより、医師が地方での勤務を選択する動機付けが強化される。さらに、厚労省は都道府県に対し、医療機関ごとの必要医師数を把握する義務を課す制度を検討している。この制度が実現すれば、医師の需給バランスを適切に管理し、地域医療のニーズに応じた効果的な医師配置が可能となる。その他、2024年末までに総合的な医師偏在対策パッケージが策定される予定である。このパッケージには、地域枠の拡大、総合診療医の育成、経済的インセンティブの提供、地方勤務経験のある院長の要件拡大など、多岐にわたる施策が含まれる。日本医師会もこの動きを歓迎しつつ、地域の実情に応じた細やかな支援と、医師が働きやすい環境の整備が重要であると指摘している。また、財務省が提案する診療報酬の地域差設定には慎重な姿勢を示している。医師の地域偏在を解消するためには、インセンティブを中心としたアプローチが必要であり、ディスインセンティブは避けるべきだとの立場である。政府の骨太方針2024は、医師偏在の是正に向けた重要な一歩を踏み出すものであり、これにより、全国各地で質の高い医療が提供されることが期待される。参考1）経済財政運営と改革の基本方針2024（内閣府）2）政府、医師偏り是正へ総合対策 骨太方針、21日に決定へ（共同通信）3）「歳出改革の努力」27年度まで継続、骨太方針 政府が閣議決定、経済・物価動向にも配慮（CB news）4）骨太の方針2024（原案）について（日医オンライン）5）院長条件に「地方経験」拡大 対象の病院2倍以上に厚労省、医師偏在の解消狙う　地域医療知る経営者増へ（日経新聞）4．電子処方箋の導入促進に向けて新たな支援策を提案／厚労省厚生労働省は6月19日、健康・医療・介護情報利活用検討会の「電子処方箋等検討ワーキンググループ」において、電子処方箋の導入促進とチェック機能の拡充に向けた新たな提案を行った。電子処方箋は、2023年1月から運用が開始されたが、導入が進んでいないのが現状。2024年6月時点で全国の医療機関や薬局での導入率はわずか9.3％で、とくに病院での導入は低迷している。岸田 文雄首相は、前日18日のデジタル行財政改革会議で、電子処方箋とリフィル処方の普及を強調し、医療DXプロジェクトのKPI設定と進捗モニタリングを指示した。厚労省は電子処方箋のチェック機能を拡充し、薬剤の併用注意を対象に含めることを提案。併用注意のチェックは重複投薬などと同様に行い、チェック結果を医療機関に返却することを想定している。また、2025年度を目標に、電子カルテ情報共有サービスを通じて薬剤アレルギー情報などをチェックする機能に追加する計画。日本医師会の長島 公之理事は、「電子処方箋導入を希望する医療機関や薬局が円滑に導入できる環境整備が国の責務である」と強調し、システムベンダーへの支援を求めた。さらに、厚労省は電子処方箋の導入補助金の拡充や、都道府県別・病院、診療所、薬局別の導入状況の公表を進め、地域一体での普及を図る方針。とくに導入が低調な都道府県には、関係団体や中核的な医療機関への働きかけを強化する。電子処方箋の利便性向上に向けて、患者が「かかりつけ薬局」を設定し、電子処方箋が自動的に送付される仕組みの実現も検討されている。これにより、患者の待ち時間の短縮が期待されるが、大手薬局チェーンによる抱え込み防止も必要になる。その他、電子処方箋に蓄積されるデータの利活用についても議論されており、感染症流行状況の分析や医薬品流通量の把握などに役立てることが検討されている。厚労省は、こうした取り組みを通じて、電子処方箋の普及と機能改善を進め、医療の質向上と効率化を目指すとしている。参考1）厚生労働分野におけるデジタル行財政改革（厚労省）2）第5回電子処方箋等検討ワーキンググループ資料（厚労省）3）電子処方箋、チェック機能拡充など提案 厚労省（CB news）4）岸田首相「電子処方箋の導入促進、リフィル処方の普及を実行」 KPI設定と進捗モニタリング・改善を（ミクスオンライン）5）電子処方箋、併用注意や院内処方、長期収載品の選定療養への対応など進めるが、「医療機関等への普及促進」が大前提－電子処方箋ワーキング（Gem Med）5．佐世保市の救急病院が負債11億7,000万円で破産／長崎県長崎県佐世保市の医療法人「篤信会」が運営する杏林病院が20日、長崎地裁佐世保支部に破産手続きを申請した。負債総額は約11億7,000万円で、外来患者や入院患者の減少により、資金繰りが悪化したことが原因。杏林病院は1974年に開業し、地域医療の一翼を担ってきたが、今後は約90人の入院患者を他の医療機関に転院させる手続きが進められる。同病院は市内の救急告示病院の1つであり、夜間や休日に患者を受け入れる2次救急輪番病院としても機能していた。そのため、地域医療に与える影響は大きく、佐世保市の保健所長も「地域にとっては非常に大きな影響」と述べ、救急患者の受け入れ態勢の再構築が急務となっている。佐世保市医師会は、スムーズな入院患者の転院が行えるように各病院の受け入れ態勢を調整しており、市民の医療への不安を解消するために努力している。同法人は、1974年に個人経営病院としてスタートし、1982年に杏林病院に改称、2017年には医療法人化したが、経営難により破産に至った。近年、全国で医療機関の破産が増加しており、帝国データバンクによれば2023年度には55件の医療機関が破産している。県内でも昨年、長崎市内の病院が破産しており、地域医療の継続に向けた課題が浮き彫りとなっている。参考1）「180のベッドがこつ然と無くなった…」 地域医療を担った病院の破産に波紋広がる（テレビ長崎）2）杏林病院が破産申請 佐世保市の救急告示病院…入院患者の転院進める（長崎新聞）3）長崎県佐世保市の杏林病院「篤信会」が破産手続き…1974年開業、負債11億7,000万円（読売新聞）6．教員採用や推薦入試にも寄付金が影響か／東京女子医大東京女子医科大学（東京都新宿区）が、推薦入試および教員の採用・昇格において同窓会組織「至誠会」への寄付金を評価対象としていたことが明らかになり、文部科学省は同大学に詳細な報告を求めている。推薦入試では、卒業生や在校生の親族から寄付金を受け取る仕組みがあり、2018～2022年の間に少なくとも3,400万円の寄付金が集まっていた。寄付金は受験生の合格率を左右する「貢献度」として点数化されており、最終的に推薦を受けた生徒の約95％が合格していた。また、教員の採用や昇格においても、寄付金が評価基準に含まれていたことが判明した。至誠会の活動状況報告書には、寄付金や研修会への出席状況が記載され、それらがポイント制で評価されていた。同大学の広報は「至誠会の活動は公益的であり、寄付は社会貢献とみなしていた」と説明し、寄付を強要した事実はないと主張しているが、文科省は運用実態の調査を指示した。一方で、至誠会の幹部からは「金品が絡む対応は倫理的に問題がある」との声が上がっている。さらに、同大学をめぐる不正給与疑惑も浮上し、至誠会元代表理事である岩本 絹子氏の自宅が警視庁により家宅捜索されている。この一連の問題を受け、文科省は私立大学における入試や人事に関する寄付金の収受を禁止する通知を再確認し、同大に対して詳細な調査と報告を求めている。文科省の担当者は「社会の理解を得るためには業績での評価が必要」と述べ、大学側の対応に厳しい目を向けている。今回の問題は、大学の運営や教育機関としての信頼性に大きな影響を及ぼす可能性があり、今後の動向が注目される。参考1）東京女子医科大、推薦入試で受験生の親族から寄付金受ける…文科省が報告求める（読売新聞）2）東京女子医大が卒業生の教員採用で寄付額評価 同窓会組織「至誠会」に 文科省報告求める（産経新聞）3）学内人事、寄付が評価に 教員採用や昇格 東京女子医大 文科省、報告求める（朝日新聞）

今回のキーワード近親相姦のタブー血縁認識表現型マッチングウェスターマーク効果親族呼称家族システム世代間の境界夫婦間の同盟前回（その1）は、溺愛の心理とその問題点を掘り下げました。その本質的な問題は、成長しても子供扱いすることで自立を阻むことでした。それにしても、自分のことは置いといて、そもそも溺愛する親御さんを気持ち悪いと思うことはありませんか？ なぜなんでしょうか？ それでもなぜ溺愛はやめられないのでしょうか？ どうすればいいのでしょうか？今回（その2）も、前回取り上げた女性誌「STORY」の子育てコーナーの読者アンケートを踏まえて、逆に溺愛を忌避する血縁認識、溺愛を回避するために発達した家族システム、溺愛を駆り立ててしまうようになった社会構造の変化を進化心理学的に掘り下げ、その解決のための家族療法をご紹介しましょう。なんで子供への溺愛は気持ち悪いと思うの？子供への溺愛は、自立を阻むという合理的な問題だけでなく、気持ち悪いと思う感情的な問題もあります。そのわけは、はっきり言うと、近親相姦のタブーを連想してしまうからです。近親相姦は、遺伝的な近さから、奇形や免疫不全などのさまざまな遺伝病のリスクを高め、適応度を下げます。つまり、このタブーは、単に文化的な要素だけでなく、生物学的な要素も考えられています。ここから、血縁認識をキーワードに、子供への溺愛を忌避する原因を進化心理学的に、3つの段階に分けて掘り下げてみましょう。（1）匂い約4億年前に昆虫が誕生しました。そのなかの社会性昆虫のアリやハチはお互いの匂い（ある特定の化学成分）が似ていることで仲間（血縁者）であることを認識するようになりました1）。1つ目は、匂い（表現型マッチング）です。表現型マッチングとは、匂いのほかに見た目や鳴き声などの手がかりによる照合です。この血縁認識によって、血縁度が高ければ相手との協力行動が促進され、逆に生殖行動が抑制されます。だからこそ、人間においても、思春期の娘が父親の匂いを嫌悪する（敏感になる）わけです。この心理も進化の賜物であり、原始的な反応であることがわかります。よって、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。ちなみに、父親は娘の匂いを嫌悪しません。また、母親と息子もお互いの匂いを嫌悪しません。その原因は、妊娠リスクから説明することができます。まず、父親も息子も当然ながら自分自身の妊娠リスクはありません。そして、娘が生殖年齢（思春期）に達する時にまだ父親の生殖年齢は終わっていないために娘の妊娠リスクが高いのに対して、息子が生殖年齢に達する時に母親の生殖年齢は終わりに近づいているために母親の妊娠リスクが低くなります。そのため、母親が思春期の息子の匂いを嫌悪して近親相姦を回避するよう進化する必要がそこまでないわけです。もちろん、血縁認識に関係なく、思春期の反抗の心理から、子供は親を嫌悪するよう進化しています。詳しくは、関連記事1をご覧ください。（2）馴染み約2億年前に哺乳類が誕生し、母親が子供におっぱいを授乳（哺乳）するようになりました。これが、母子家庭の起源です。そのなかで、さらに群れをつくるようになったリス（ベルディングジリス）は、匂い（表現型マッチング）よりも一緒にいて馴染みであることで仲間（血縁者）であることを認識するようになりました2,3）。2つ目は、馴染み（ウェスターマーク効果）です。ウェスターマーク効果とは、自分が幼い時からずっと同居するなどして一緒にいる相手には性的魅力が低くなることです。実際、イスラエルの集団農場（キブツ）で一緒に育てられた子供たち同士がその後に結婚しにくいことや、台湾でかつて存在した「シンプア婚」（実子の息子と養子の娘を結婚させる習わし）では出生率が低く離婚率が高いことがわかっています1）。つまり、生物学的に考えれば、幼馴染みや許嫁とはなかなか結婚しないことがわかります。この馴染みの影響は、もちろん同居する親に対しても当てはまるため、子供が親に性的魅力を感じることは気持ち悪いと思うわけです。だからこそ、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。（3）家族の呼び名約700万年前に人類が誕生し、約300万年前に母親、父親、子供たちの家族（核家族）が誕生しました。そして、この家族を単位とする血縁集団（部族）は、時代が進むとだんだん大きく、最終的には100～150人になりました（ダンバー数）。この起源の詳細については、関連記事2をご覧ください。そして、約20万年前に言葉が誕生した時、部族の間ではお互いを名前で呼び合うようになったわけですが、家族の間では特別に家族内の関係性の呼び名を使うようになりました。3つ目は、家族の呼び名（親族呼称）です。親族呼称とは、ママ、パパ、ばあちゃん、じいちゃん、おばさん、おじさん、姉ちゃん、兄ちゃんなど家族の呼び名を優先的に使うことです。これは、血縁認識を生理的（無意識的）にだけでなく、認知的（意識的）にも高めます。つまり、家族の呼び名を使う相手には性的魅力が低くなります。だからこそ、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。逆に言えば、夫婦は本来お互いに性的魅力を保っていることが望ましいわけですが、夫婦なのに子供の視点でお互いを「ママ」「パパ」と呼び合っていたら、認知的（意識的）に性的魅力を低くしてしまい、セックスレスになってしまうこともわかります。次のページへ　>>

そもそも溺愛を避けるために発達した家族の形とは？子供への溺愛が気持ち悪いと思う原因は、匂い（表現型マッチング）、馴染み（ウェスターマーク効果）、家族の呼び名（親族呼称）という血縁認識によって近親相姦を回避しているからであることがわかりました。ここから、そもそもこの溺愛（近親相姦）を回避するために発達した家族システムを3つ挙げてみましょう3）。（1）核家族人類に比較的近い類人猿のゴリラ、オランウータン、テナガザルは、大人になるとオスもメスも親元を離れます。彼らの配偶システムには違いがあり、ゴリラは一夫多妻型（ハーレム型）の群れをつくり、オランウータンは単独型（母子家庭）、テナガザルは一夫一妻型（核家族）で群れをつくりません。1つ目は、核家族です。この家族システムは、オスもメスも親元を離れるため、きょうだい間、父娘間、母息子間のすべての近親相姦を回避できます。人類が誕生した約700万年前の当初は、まだ単独型（母子家庭）のままだったと考えられます。そして、先ほど触れたように、約300万年前に一夫一妻型（核家族）になったのでした。（2）父系家族人類に最も近い類人猿のチンパンジーは、大人になるとメスが親元を離れて他の群れに加わり、オスは親元に残り、オスたちだけに血縁のある多夫多妻型（乱婚型）の群れをつくります。2つ目は、父系家族です。この家族システムは、メスが親元を離れるため、きょうだい間と父娘間の近親相姦を回避できます。一方で、母息子間の近親相姦の回避は家族システムとしてはできません。人類は、約1万数千年前の農耕牧畜革命以降、食料の蓄積が可能になり、集団のサイズが大きくなっていきました。そして、約5先年前に最初の文明（メソポタミア文明）が生まれ、人口が増えていったことで、持てる土地が限られ、争いも増えていきました。こうして、腕力で頼れる男性が中心となる父系家族が現在に至るまで増えていき、封建社会を発展させたのでしょう。同時に、これは女性差別も生み出しました。ちなみに、父親が居座っている実家から娘が出ていくことを促すためにも、娘は父親の匂いをしっかり嫌悪することは適応的です。なお、女性差別の起源の詳細については、関連記事3をご覧ください。（3）母系家族先ほどのリスも、その後に誕生した真猿類も、大人になるとオスは親元を離れて他の群れに加わったりしますが、メスは親元に残り、メスたちだけに血縁のある群れをつくります。3つ目は、母系家族（母系社会）です。この家族システムは、オスが親元を離れるため、きょうだい間と母息子間の近親相姦を回避できます。一方で、父娘間の近親相姦の回避は家族システムとしてはできません。人類にも、母系家族はあるにはあります4）。ただ、人類の起源地であるアフリカの部族においても比較的少ないことから、原始の時代も少なかったことが推定できます。しかし、昨今、選択的シングルマザーが増えてきています。このような女性は実母を頼る傾向から、近未来では、再び母系家族も増えていき、家族システムが多様化していくことが予想されます。なお、選択的シングルマザーの詳細については、関連記事4をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

それでもなんで溺愛しちゃうの？溺愛（近親相姦）を回避するために発達した家族システムとして、核家族、父系家族、母系家族の3つを挙げました。現在の家族システムは主に核家族であり、本来は溺愛しないはずです。にもかかわらず、現在、とくに日本では、なぜ溺愛してしまうのでしょうか？その原因を、社会構造の変化として、主に3つ挙げてみましょう。（1）子供がすぐに就職しなくなった―進学率の上昇戦前までは、中学校以上の進学率は低く、子供は思春期（12歳くらい）になると、農家などで一家の働き手として大人扱いされていました。しかし、現代は、15歳まで義務教育が課され、児童労働は禁止されています。ほとんどが高校まで進学し、さらに半数以上が大学まで進学し、卒業するのは22歳です。つまり、独り立ちする時期が10年延びています。1つ目は、子供がすぐに就職しなくなったからです。これは、親に経済的にも心理的にも依存する時期が必然的に10年延びていることを意味します。親の側からして見れば、その分、心理的な距離が縮まり過保護になる、つまり溺愛してしまうというわけです。なお、進学率の上昇は、学歴偏重の心理に置き換えることができます。その原因の詳細については、関連記事5をご覧ください。（2）子供がなかなか結婚しなくなった―晩婚化戦前まで、子供は成人すると、25歳前後で結婚していました。そして、伝統的には長男以外の子供は家を出ました。しかし、現代は、平均初婚年齢は30歳前後まで延びて晩婚化しています。つまり、結婚する時期が5年延びています。ちなみに、未婚で実家暮らし（親との同居率）は70%台で、生涯未婚率（非婚）も増え続けています。2つ目は、子供がなかなか結婚しなくなったからです。これは、親と同居する時期が必然的に5年延びていることを意味します。親の側からして見れば、その分、物理的な距離が縮まり過干渉になる、つまり溺愛してしまうというわけです。なお、晩婚化とつながる非婚の原因の詳細については、関連記事6をご覧ください。（3）子供をあまり産まなくなった―少子化戦後しばらくは、合計特殊出生率が4後半であり、家庭に子供が4、5人いるのが当たり前でした。しかし、現代（2023年）は、1.26と過去最低を更新し続けており、家にいる子供は1人か2人です。つまり、子育てへの労力が3分の1以下に減っています。また、さらにその子供が産む孫の数も少なくなり、先ほど触れた孫育ての心理（祖母効果）を発揮する状況も減っています。3つ目は、子供をあまり産まなくなったからです。これは、逆算すれば1人の子供に注ぐ子育てのエネルギー（コスト）を3倍まで増やせることを意味します。その分、経済的にも時間的にも心理的にも子供を大事にしてしまう、つまり溺愛してしまうというわけです。この点で、とくに専業主婦（主夫）や休業中の人など仕事をしていない人は、さらに時間とエネルギーが有り余っているため、リスクが高まります。なお、少子化の原因の詳細については、関連記事7をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

溺愛しないためにはどうすればいいの？進学率の上昇、晩婚化、少子化という社会構造の変化によって、子供への溺愛を招いていることがわかりました。そして、その溺愛によって自立を阻み、さらに進学率の上昇、晩婚化、少子化を招いていることから、完全に悪循環に陥っていることもわかります。もうどうすればいいのでしょうか？やはり根っこの問題は、家族関係です。そして、この家族関係に介入していくのが家族療法です。最後に、家族療法を通して、溺愛しないための解決策のポイントを2つご紹介しましょう。（1）親子関係を線引きする―世代間の境界STORYの読者アンケートでは、溺愛が自立を阻む合理的な問題や気持ち悪いという感情的な問題の自覚があまりありませんでした。今回の記事を読むことで、その問題点や進化心理学的な背景を理解することができます。そうすれば、必然的にどうすれば良いかが見えてきます。1つ目は、親子関係の線引きです。これは、家族療法では世代間の境界と呼ばれています。親と子供は世代としても別々であり、子供の発達の段階によってその関係性を意識して変えていく必要があるということです。たとえば、幼児期は確かにお世話が必要です。しかし、身体的に自立する小学校以降になると、生活全般を基本的に本人に任せる必要があります。つまり、当たり前ですが、お風呂は一人です。朝起きるのもなるべく自分でできるように促します。そして、中学校以降（思春期）は、基本的に大人扱いして、本人に任せる必要があります。もちろん、困った時はすぐに助けますが、いつもは距離を置いて温かく見守ることです。その具体策については、ペアレントトレーニングとして、関連記事8をご覧ください。（2）夫婦関係をチームにする－夫婦間の同盟STORYの読者アンケートへの解説ページにおいて、とくに「母の息子愛」（2023年5月号）では、奇妙なくらい夫婦関係について触れられていませんでした。女性誌であることから、夫婦関係はアンタッチャブルであることがうかがい知れます。実は、子供への溺愛の原因は、親子関係にだけでなく、夫婦関係にもあります。夫婦関係が円満でなければ、それぞれが必然的に親子関係を強めようとします。これは、三角関係化と呼ばれています。つまり、溺愛は、実は親子の問題だけではなく夫婦の問題でもあるわけです。とくに日本は、家族システムとして父系家族（封建社会）による親子文化が根強く、核家族（個人主義）による夫婦文化がなかなか根付いていないことからも、親子ではなく夫婦の関係に重きを置く介入が必要です。2つ目は、夫婦関係をチームにすることです。これは、家族療法では夫婦間の同盟と呼ばれています。簡単に言うと、「親チーム」です。夫婦はパートナーでありチームメイトであり、子供の発達段階によってもその関係性を大きく変えない必要があるということです。たとえば、子供が思春期になっても、親はチームとして子供の支援者であり続けることです。そして、子供が巣立っても、チームメイトであり続けることです。その具体策については、カップルセラピーとして、関連記事9をご覧ください。さらに、夫婦関係が深刻で、すでに倦怠期に陥っている場合の具体策については、関連記事10をご覧ください。私たち自身の「STORY」とは？今回は、溺愛をテーマに女性誌「STORY」を取り上げました。家族療法の視点に立つと、子供への溺愛を自覚することは、親子関係だけでなく、夫婦関係も見直す良いチャンスであると言えます。その時、私たち自身が自分たち夫婦の「STORY」（物語）をつくっていくことができるのではないでしょうか？1）「進化と人間行動　第2版」P169-P171：長谷川寿一ほか、東京大学出版会、20222）「進化と人間行動」P91：長谷川眞理子ほか、放送大学、20073）「進化と人間行動」P97、P124、P127：長谷川寿一、東京大学出版会、20004）「女たちの王国　結婚のない母系社会　中国秘境のモソ族と暮らす」P186：曹操恵虹、草思社、2017<<　前のページへ■関連記事ドラえもん【子どものメンタルヘルスに使えるひみつ道具は？】映画「アバター」【私たちの心はどうやって生まれたの？（進化心理学）】Part 2そして父になる（その2）【なんで血のつながりにこだわるの？（血縁心理の起源）】Part 3カレには言えない私のケイカク【結婚をすっ飛ばして子どもが欲しい!?そのメリットとリスクは？（生殖戦略）】Part 1ドラマ「ドラゴン桜」（前編）【なんでそんなに東大に入りたいの？　学歴ブランド化の不都合な真実とは？（教育ビジネス）】Part 2私 結婚できないんじゃなくて、しないんです【コミュニケーション能力】コウノドリ（その2）【なんで子どもがほしいの？　逆になんでほしくないの？（生殖心理）】Part 2映画「かがみの孤城」（その2）【実は好きなことをさせるだけじゃだめだったの!?（不登校へのペアレントトレーニング）】Part 3ドンファン【どう愛する？】

便通異常症 慢性下痢（6）イオン交換樹脂製剤と下痢Q117高カリウム血症治療に用いられる陽イオン交換樹脂製剤（ポリスチレンスルホン酸カルシウム、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）は、慢性下痢症の治療に使用することができる？

解説II型糖尿病患者に対して早期腎症の治療経過判定のために「D001 8 尿中アルブミン定量」を測定したところ、縦覧点検においてB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）が適用されて査定となりました。さらに「審査結果の理由等」の欄には、「3月に2回の実施」とコメントがありました。レセプトデータを確認すると、2ヵ月前のレセプトに尿中アルブミン定量が算定されていました。尿中アルブミン定量検査の留意事項には、「糖尿病又は糖尿病性早期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第1期又は第2期のものに限る）に対して行った場合に、3ヵ月に1回に限り算定できる」とあることを理由に査定となったものでした。縦覧点検ができないレセプトチェックシステムであったために、見落としにつながったものです。査定対策として、尿中アルブミン定量検査には、次回実施可能日を電子カルテに表示させることにして、医事システム上で回数チェックができるように設定を行いました。医師からは、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』（東京医学社発行）には、「30mg/gCr以上のアルブミン尿の3か月以上の持続で慢性腎臓病と診断する」とあるため、治療経過に応じて連月実施を必要とする患者が存在するとのことでした。その場合は、慢性腎臓病に移行しないようガイドラインに沿った治療管理をしていることを、検査データを含めて補記いただき、審査に委ねることにしています。

　日本においてフレマネズマブは、反復性片頭痛（EM）および慢性片頭痛（CM）患者に対して有効な治療薬だが、その費用対効果は明らかになっていなかった。大阪・富永病院の竹島 多賀夫氏らは、日本の医療観点から、治療歴を有するEMおよびCM患者に対するフレマネズマブの費用対効果について標準治療（SOC）との比較を行った。PharmacoEconomics誌2024年7月号の報告。　フレマネズマブとSOCの有効性および健康関連QOLに関連するデータを分析するため、マルコフモデルで推定回帰モデルを行った。モデルには、さらに文献データを追加した。調整された日本の医療観点には、生産性の損失も含めた。主なモデルアウトカムは、質調整生存年（QALY）、コスト（2022年時点の日本円）、増分費用効果比（ICER）を含む費用増加アウトカムとした。分析は、EM患者とCM患者の個別に実施し、その後組み合わせた。費用と効果は、年率2.0％の割引を行った。　主な結果は以下のとおり。・EMとCMを合算した25年間の平均QALYは、SOCで13.03、フレマネズマブで13.15であった。・関連コストは、SOCで2,755万292円、フレマネズマブで2,837万1,048円であった。・フレマネズマブ、SOCのいずれにおいても、EM患者はCM患者と比較しQALYが高く、コストが低かった。・SOCと比較したフレマネズマブの決定論的ICERは、EMで633万4,861円、CMで739万3,824円、EMとCMを合わせて653万398円であった。・間接コストと平均頭痛日数モデル分析の選択は、ICERに大きな影響を及ぼした。　著者らは、「日本におけるEMおよびCM患者に対するフレマネズマブ治療は、SOCと比較し、1ヵ月当たりの片頭痛日数の減少、QALYの増加を示した。片頭痛患者に対するフレマネズマブとSOCの費用対効果は、日本公的医療において、ICERが653万398円であった」と報告した。

　冠動脈バイパス術（CABG）後1年間のチカグレロル＋アスピリンによる抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）は、アスピリン単剤療法やチカグレロル単剤療法に比べ、術後5年間の主要有害心血管イベント（MACE）発生リスクを有意に低下させたことが、中国・上海交通大学医学院のYunpeng Zhu氏らによる無作為化試験「Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Grafting（DACAB）試験」の5年フォローアップの結果で示された。チカグレロル＋アスピリンのDAPTは、CABG後の伏在静脈グラフト不全の予防において、アスピリン単剤よりも効果的であることが示されている。しかしCABG後のDAPTの、臨床アウトカムへの有効性については確定的ではなかった。DACAB試験ではこれまでに、DAPTがアスピリン単剤と比較して1年後の静脈グラフト開存率を有意に改善したことが示されていた。BMJ誌2024年6月11日号掲載の報告。DAPT vs.チカグレロル単剤vs.アスピリン単剤を評価　CABG後の異なる抗血小板療法の臨床アウトカムへの有効性を調べたDACAB試験は、2014年7月～2015年11月に中国の6つの3次機能病院で被験者を登録し、2019年8月～2021年6月に5年間のフォローアップを完了した。　被験者は、待機的CABG手術を受け、DACAB試験を完了した18～80歳の患者500例（うち女性は91例［18.2％］）であった。被験者は1対1対1の割合で、チカグレロル90mgを1日2回＋アスピリン100mgを1日1回（DAPT群168例）、チカグレロル90mgを1日2回（チカグレロル単剤群166例）、アスピリン100mgを1日1回（アスピリン単剤群166例）に無作為に割り付けられ、術後1年間投与された。1年以降の抗血小板療法は、治療担当医が標準治療に従い処方した。　主要アウトカムはMACE（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建の複合）で、ITT解析を原則として評価。治療群間の比較にはtime-to-event解析を用いて、複数の事後感度解析により試験で得られた所見の堅牢性を検証した。DAPT群のハザード比、対アスピリン単剤0.65、対チカグレロル単剤0.66　MACEに関する5年時フォローアップは、477/500例（95.4％）で完了した。MACEの発生は148例で認められ、うち39例がDAPT群、54例がチカグレロル単剤群、55例がアスピリン単剤群であった。　5年時点のMACEの発生リスクは、DAPT群がアスピリン単剤群と比べて（22.6％ vs.29.9％、ハザード比：0.65［95％信頼区間：0.43～0.99］、p＝0.04）、またチカグレロル単剤群と比べても（22.6％ vs.32.9％、0.66［0.44～1.00］、p＝0.05）有意に低下した。　結果は、すべての感度解析でも一貫していた。

　線維化の進行を伴わないmetabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）の改善に、グルカゴン（GCG）受容体＋GLP-1受容体の二重作動薬であるsurvodutideはプラセボとの比較において優れることが、米国・バージニア・コモンウェルス大学のArun J. Sanyal氏らが行った第II相無作為化試験の結果で示された。著者は、「第III相試験でさらなる評価を行う必要がある」と述べている。GCG受容体＋GLP-1受容体の二重作動薬はGLP-1受容体作動薬単独よりも、MASHの治療において有効であることが示されているが、肝線維化を伴うMASH患者におけるsurvodutideの有効性と安全性は明らかにされていなかった。NEJM誌オンライン版2024年6月7日号掲載の報告。線維化ステージF1～F3のMASH成人を対象に第II相試験　第II相試験は48週間にわたり、生検でMASHが確認された線維化ステージF1～F3の成人を1対1対1対1の4群（survodutide 2.4mg群、同4.8mg群、同6.0mg群、プラセボ群）に無作為に割り付け、週1回皮下投与した。　試験は、24週間の急速用量漸増期、続く24週間の維持期の構成で実施された。　主要エンドポイントは、線維化の進行を伴わない（線維化ステージのあらゆる進展が認められない）MASHの組織学的改善（NAFLD活動性スコアが2ポイント以上減少し、小葉内炎症または肝細胞の風船様変性が1ポイント以上減少）とした。副次エンドポイントは、肝脂肪量が30％以上低下かつ生検評価による1ステージ以上の線維化の改善（軽減）などとした。MASH改善、survodutide 2.4mg群47％、4.8mg群62％、6.0mg群43％、プラセボ群14％　2021年4月27日～2023年12月21日に1,153例が適格性についてスクリーニングを受け、計293例が無作為化されsurvodutideまたはプラセボを少なくとも1回投与された。ベースラインの被験者特性は試験群間（survodutide 2.4mg群73例、4.8mg群72例、6.0mg群74例、プラセボ群74例）で類似しており、全被験者における平均値は、年齢50.8±12.8歳、体重100.84±22.37kg、BMI 35.81±6.41、女性は53％、2型糖尿病罹患者39％、線維化ステージはF2が41％、F3が35％などであった。　線維化の進行を伴わないMASHの組織学的改善は、survodutide 2.4mg群47％、4.8mg群62％、6.0mg群43％で認められたのに対し、プラセボ群では14％であった（最適適合モデルとしての二次線量反応曲線のp＜0.001）。　肝脂肪量の30％以上低下が認められたのは、survodutide 2.4mg群63％、4.8mg群67％、6.0mg群57％、プラセボ群14％であった。また1ステージ以上の線維化の改善は、それぞれ34％、36％、34％、22％で認められた。　survodutide群で発現頻度がプラセボ群より高かった有害事象は、悪心（66％ vs.23％）、下痢（49％ vs.23％）、嘔吐（41％ vs.4％）などであった。重篤な有害事象の発現率は、survodutide群8％、プラセボ群7％であった。

　急性膵炎（AP）患者の管理について、エビデンスに基づく推奨が示された臨床ガイドラインが、米国消化器病学会（ACG）発行の「The American Journal of Gastroenterology」3月号に掲載された。　米ニューヨーク州立大学ブルックリン校のScott Tenner氏らは、膵臓の急性炎症と定義されるAPの管理について論じている。　著者らは、APは不均一な疾患であり、患者によって進行が異なることを指摘している。ほとんどの患者は数日間症状が続くが、約20％の患者は、膵壊死と臓器不全の一方または両方を含む合併症を経験する。AP患者には、胆道原性膵炎を評価するための経腹超音波検査が推奨され、特発性AP患者には、追加の診断的評価が推奨される。患者には、輸液蘇生を中等度の強度で実施することが推奨される。静脈路からの輸液蘇生には、生理食塩水よりも、乳酸リンゲル液が推奨される。胆管炎を伴わない急性胆道原性膵炎では、早期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影よりも、薬剤治療が推奨される。重度のAP患者には、予防抗菌薬を使用しないことが推奨される。感染性膵壊死が疑われる患者には、穿刺吸引は推奨されない。軽度のAP患者には、従来の絶食の手法よりも、患者が許容できれば経口摂取の早期開始（24～48時間以内）が推奨される。軽度のAP患者には、流動食から固形食へと段階的に進める手法よりも、初回からの低脂肪固形食の経口摂取が推奨される。　著者らは、「さらなる研究が必要であるが、感染壊死が認められた患者には緊急手術が必要である、という考え方はもはや妥当ではない」と述べている。

　腎機能が高度に低下した糖尿病患者であっても、SGLT2阻害薬（SGLT2i）によって予後が改善することを示すデータが報告された。Dr. Yen'sクリニック（台湾）のFu-Shun Yen氏らの研究によるもので、詳細は「Annals of Internal Medicine」に4月30日掲載された。SGLT2iの処方が、透析導入や心不全、急性心筋梗塞（AMI）、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）、急性腎障害（AKI）による入院リスクの有意な低下と関連しているという。　SGLT2iは血糖降下作用とともに腎保護作用や心保護作用を有することが明らかになっており、ガイドラインでも使用が推奨されている。しかし、そのエビデンスは腎機能が一定程度以上に保たれている患者を対象に行われた研究から得られたものであり、高度腎機能低下例でのエビデンスは数少ない。これを背景としてYen氏らは、台湾の国民健康保険研究データベース（NHIRD）を用いて、ステージ5（eGFR20mL/分/1.73m2未満で定義）の慢性腎臓病（CKD）を有する糖尿病患者でのSGLT2iの有用性を検討した。なお、同国は1995年に皆保険制度が施行され、国民の99％が国民健康保険に加入しており、NHIRDにはその医療行為が記録されている。　解析には、SGLT2iが同国で使用され始めた2016年5月以降、2021年10月までのデータを用いた。この間に2型糖尿病かつステージ5のCKDを有する糖尿病関連腎臓病（DKD）患者のうち、2万3,854人にSGLT2iが処方されていた。SGLT2iが処方されていないDKD患者2万3,892人を無作為に抽出し、透析導入、心血管イベント、全死亡などのアウトカムを、SGLT2i処方の有無で比較した。解析対象者全体の平均年齢は61.0歳で女性が49.8％、HbA1c8.2％、eGFR10.3mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）82mg/gCrだった。追跡期間は平均3.1±1.5年、最長5.4年。　結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、HbA1c、糖尿病罹病期間、LDL-C、併存疾患、処方薬など）を調整後、SGLT2iが処方されていた患者群ではITT解析による1,000人年当たりの透析導入のハザード比（HR）が0.34（95％信頼区間0.27～0.43）で、66％低リスクだった。年齢層、性別、UACRによるサブグループ解析においても、それらによる有意な差異は認められず、結果は一貫していた。　また、以下のイベントによる入院についても、SGLT2iが処方されていた群で有意なリスク低下が観察された。心不全はHR0.80（同0.73～0.86）、AMIはHR0.61（0.52～0.73）、DKAはHR0.78（0.71～0.85）、AKIはHR0.80（0.70～0.90）。一方、全死亡に関してはHR1.11（0.99～1.24）で、SGLT2i使用の有無による有意差がなかった。　以上の結果を基に著者らは、「ステージ5のDKD患者において、SGLT2iの使用は透析導入や心腎イベントおよびDKAリスクの低さと関連していた。SGLT2iはCKDステージにかかわらず、疾患管理において基礎的な薬剤となり得るのではないか」と述べている。ただし今回の研究は2型糖尿病患者のみを対象としたため、「この知見は2型糖尿病のないCKD患者には当てはまらない可能性がある」としている。

　米国てんかんセンター協会（National Association of Epilepsy Centers；NAEC）はこのほど、てんかんセンターが提供する医療に関するガイドラインを改訂。米ホフストラ大学ザッカー医学部のFred A. Lado氏らが作成したガイドラインの要約版が、「Neurology」に2月2日掲載された。　NAECは米国内の260以上のてんかんセンターが加盟している非営利団体で、1990年に初のガイドラインを発行。初版発行以降、約10年サイクルで改訂を重ねてきており、前回の改訂は2010年だった。今回の改訂に際してはPubMedとEmbaseを用いたシステマティックレビューが行われ、重複削除後の5,937報から197報を抽出。医師、患者、介護者、看護師、検査技師などさまざまなバックグランドを持つ41人から成る委員会が、それらの報告に基づき推奨の草案を作成。その後、修正デルファイ法によって最終的な合意を得るという手法により、信頼できるコンセンサスベースの推奨（trustworthy consensus-based statements；TCBS）として52項目がまとめられた。　52項目の推奨事項は、診断、外来、入院および脳波モニタリングユニット（epilepsy monitoring unit；EMU）、手術に大別され、外来については、診療、薬物管理、患者教育、食事療法、リハビリテーション、心理社会的支援などに細分化されている。推奨事項のいくつかを具体的に挙げると、例えば診断の項目では、全てのてんかんセンターは遺伝子検査が有用と思われる患者を選別するための確立されたプロトコールを持つべきであり、認定カウンセラーによる遺伝カウンセリングを提供する必要があるとしている。また外来での心理社会的支援としては、てんかん患者に生じ得る教育的、社会的、感情的、職業的な障害を把握し対処するために、全てのてんかんセンターには臨床ソーシャルワーカーを配置すべきとの項目が掲げられている。　今回のガイドライン改訂の背景について、筆頭著者であるLado氏は、「医学が進歩していることに加え、近年では発作の管理にとどまらず、患者の総合的な健康や幸福について介入が求められるように環境が変化してきた。不安症やうつ病などの併存疾患のケア、患者-ケアチーム間のコミュニケーションの強化なども、今では欠くことができない。てんかんセンターやその他の医療機関が、質の高い包括的ケアを提供する上で必要なリソースを確保するためにも、ガイドラインの拡充が切に必要とされていた」と語っている。　なお、2人の著者が製薬企業および医療テクノロジー関連企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　飛行機に乗っている間、とりわけ長距離フライト中に飲酒すると、眠っている間に心臓の健康が脅かされる可能性のあることが、ドイツ航空宇宙センター・航空宇宙医学研究所のEva-Maria Elmenhorst氏らによる研究で示された。同研究では、飲酒と飛行機の巡航高度での機内気圧が組み合わさることで、血液中の酸素量が低下し、若くて健康な人でも心拍数が長時間にわたって上昇し続けることが示されたという。この研究結果は、「Thorax」に6月3日掲載された。　今回の研究の背景情報として、巡航高度で飛行中には、健康な乗客でも酸素濃度〔酸素飽和度（SpO2）〕が血中の約90％まで低下する可能性があり、それ以下になると、低圧低酸素、すなわち高高度で血中酸素濃度が低下した状態と見なされるとElmenhorst氏らは説明している。アルコールは血管壁を弛緩させ、睡眠中の心拍数を増加させる。そのため、Elmenhorst氏らは、飲酒と飛行機の機内気圧の組み合わせが睡眠中の乗客に有害な影響をもたらすのではないかと考えた。　Elmenhorst氏らは今回、18歳から40歳の研究参加者48人の半数を、通常の気圧の睡眠検査室で眠る群に、残る半数を飛行機の巡航高度での機内気圧が再現された低圧試験室で眠る群に割り付けた。睡眠を取ることができる時間帯は、午前0時から4時の間とした。研究参加者には、それぞれに割り当てられた部屋で2晩過ごしてもらったが、そのうちの1晩は、ビール2缶またはワイングラス2杯に相当するアルコール量のウォッカを摂取してから睡眠を取り、もう1晩は飲酒せずに睡眠を取った。各群とも、半数が1晩目に、残りの半数は2晩目に飲酒してから睡眠を取り、1晩目と2晩目の間には2晩のウォッシュアウト期間を設けた。　その結果、飲酒と飛行機の機内気圧の組み合わせによってSpO2が85.32％まで低下し、その代償として睡眠中の心拍数が87.73回/分まで上昇することが示された。これに対し、低圧試験室で飲酒せずに睡眠を取った人では、SpO2は88.07％、心拍数は72.90回/分であった。一方、通常の睡眠検査室で飲酒後に睡眠を取った人では、SpO2は94.97％、心拍数は76.97回/分であり、通常の睡眠検査室で飲酒せずに睡眠を取った人では、SpO2は95.88％、心拍数は63.74回/分だった（全て中央値）。　このほか、基準値を下回る血中酸素濃度（SpO2が90％未満）が続いた時間は、低圧試験室で飲酒後に睡眠を取った場合には201.18分間、低圧試験室で飲酒せずに睡眠を取った場合には173.28分間だった。　Elmenhorst氏らは、「これらの結果を総合的に捉えると、たとえ若く健康な人であっても気圧が低い環境での飲酒と睡眠の組み合わせは心血管系にかなりの負担をもたらし、心疾患や肺疾患の患者の症状を悪化させる可能性があると考えられる」と結論付けている。またElmenhorst氏は、「こうした潜在的なリスクについて、医師や乗客、乗務員に知らせるべきだ。また、飛行機内でのアルコール飲料へのアクセスを制限する規制の変更を検討することも有益かもしれない」と付け加えている。

長期間、精液を静注していた男性ある男性が激しい背中の疼痛で受診しました。3日前に重たいものを持ち上げてから、痛いとのこと。しかし、彼の腕はなぜか化膿性に腫脹していました。蜂窩織炎です。…あれ、痛いのは背中じゃないんですか？「いやいや、話せば長いのですが、実は私、精液を注射していまして…」という、まったくエキセントリックな論文を紹介しましょう。Dunne L, et al.“Semenly” Harmless Back Pain: An Unusual Presentation of a Subcutaneous Abscess. Ir Med J. 2019 Jan 15;112(1):857.病歴をよくよく聴いてみると、腰痛はずっと前からあったようです。3日前から悪化したわけではなく、慢性腰痛があったということです。そして、この症状に対して彼は約18ヵ月にもわたって、毎月1回、腕に精液を静注していたようです。繰り返します。腕に精液を静注していたのです…ッ！…ちょっと何言ってるかわからないですが、話を進めましょう。今回腕の蜂窩織炎が悪化したのは、静注だけでなく筋肉のほうにも精液を追加投与したからではないかとのこと。腰痛も気になっていたでしょうが、おそらくこちらの腕のほうが気掛かりだったに違いありません。いやしかし、そもそも、なぜ精液を自己注射しようとしたのか。地域にこういった民間療法があるわけではなく、何らかのポリシーで精液を注射することで腰痛が治ると信じていたようです。今回の症例報告の著者は、過去の文献で精液を静注して皮下膿瘍・蜂窩織炎を発症した症例がないか調べたようですが、残念ながら1例もありませんでした。そりゃそうや！その後、彼は精液ではなく抗菌薬を静注され、事なきを得ました。やれやれです。というわけで、エビデンスのない民間療法はダメだよ、という啓蒙になっています。

6月21日夜、私が接したのは異例中の異例の結論だった。国内バイオベンチャー・サンバイオが中等度から重度の外傷性脳損傷後の運動機能障害の改善を適応として申請中の再生医療等製品「アクーゴ脳内移植用注」（一般名：バンデフィテムセル、開発番号：SB623、以下は開発番号で表記）について、厚生労働省（以下、厚労省）の薬事審議会の再生医療等製品・生物由来技術部会＊（以下、部会）は、再生医療等製品特有の条件および期限付承認を了承したが、端的に言うと「承認するが、当面出荷は認めず」という“玉虫色”の結論を出したのである。＊旧薬事・食品衛生審議会、本年4月より改称SB623とは外傷性脳損傷は、交通事故、労働災害や高齢者のふらつきなどによる転落・転倒、スポーツ外傷などによって起こり、脳の神経細胞の損傷が著しい1割程度の中等～重度の患者では慢性的な記憶障害や運動機能障害などに至ってしまう。運動機能障害の症状は手足の動きの鈍化、嚥下機能の低下、円滑な発話が困難などで日常生活におけるQOLは大幅に低下する。外傷性脳損傷による慢性的な運動機能障害は、現状ではリハビリテーション以外にほぼ治療手段はない。そうした中で2001年に米国・カリフォルニア州で設立されたサンバイオ（2014年、日本に本社移転）が創業以来、開発に注力してきたのがその治療薬SB623である。SB623は健康成人骨髄液由来の間葉系間質細胞を加工・培養して作製されたヒト（同種）骨髄由来加工間葉系幹細胞。これを定位脳手術で脳内の損傷した神経組織へ直接移植手術を行うことで、脳神経再生能力を促し、喪失した運動機能を回復させる効果が見込まれている。損傷した脳の神経細胞の復元がきわめて難しいことは一定の医学知識があれば容易に想像がつくが、そこに挑んだのがSB623である。サンバイオが日本に拠点を移動した2014年11月には国内再生医療等製品に関する早期承認（条件および期限付承認）制度がスタート。同制度は、アンメットメディカルニーズゆえに被験者数の確保が難しく、二重盲検比較試験実施も困難な再生医療等製品について、有効性が推定され、安全性が認められた再生医療等製品を、条件や期限を設けたうえで早期承認する仕組み。承認後は製造販売後使用成績調査や製造販売後臨床試験を計画・実施し、7年を超えない範囲で有効性、安全性を検証したうえで、期限内に再度承認申請して本承認（正式承認）を取得する。株価に期待や不安が織り交ざる先進国内で最も再生医療等製品の上市ハードルを低くしたともいえる同制度は、サンバイオのSB623開発にとって追い風だったことは想像に難くない。同社は2015年に東京証券取引所マザーズ市場（現・グロース市場）に上場を果たし、2018年11月には外傷性脳損傷を対象にしたSB623の日米共同第II相「STEMTRA試験」で主要評価項目の達成を発表。2019年1月に同社株価は1万2,730円と上場以来の最高値を記録した。ただ、当時の株価急上昇は外傷性脳損傷でのポジティブな試験結果とは別の要因も働いていたと考えられる。というのも同社創業直後から、SB623は外傷性脳損傷よりはるかに市場規模が大きい慢性期脳梗塞での運動機能障害を適応とする臨床試験が先行していたからだ。つまり2018年11月の速報結果発表以降の株価の急上昇は、脳梗塞での試験成功への期待値も織り込んでいたというのが、関係者の間では共通認識だった。しかし、上場後の株価最高値を記録した2019年1月末、同社は業績予想の下方修正と脳梗塞で進んでいた第II相試験の主要評価項目未達を相次いで発表。翌2月に株価は反転急落し、同月最安値は2,401円にまで落ち込んだ。ところがこの3ヵ月後の2019年4月、外傷性脳損傷後の運動機能障害の改善の適応に関してSB623が厚生労働省の先駆け審査品目に指定を受け、再び期待が高まることになった。「先駆け審査指定制度」の法制化3年後に申請先駆け審査指定制度は、2014年6月に閣議決定された産業競争力の強化を通じ日本の成長戦略「日本再興戦略改訂2014」で謳われた「世界に先駆けた革新的医薬品・医療機器等の実用化の推進（先駆けパッケージ戦略）」を受け、2015年度から厚生労働省と医薬品医療機器総合機構（PMDA）が試行的に開始。2019年の薬機法改正で法制化された。同制度は（1）治療薬の画期性（2）対象疾患の重篤性（3）対象疾患に係る極めて高い有効性（4）世界に先駆けて日本で早期開発・申請する意思・体制、の4条件を満たす開発中の医薬品を、企業の申請に基づき薬事審議会での意見聴取などを考慮して指定する。指定を受けた医薬品は、申請前に事前にPMDAによる優先相談や事前評価を受けられ、申請から原則6ヵ月以内に承認可否が下されるなどの“特典”がある。そしてついに同社は2022年3月、「外傷性脳損傷に伴う慢性期の運動麻痺の改善」の適応で承認を申請。同制度の原則に基づけば2022年9月には承認可否が決定しているはずだったが、同年8月までに開催された2回の部会の議題には上らず、7月22日付で同社は9月までに先駆け審査制度に基づく承認の見込みはないとのプレスリリースを公表し、10月には「今期中の承認取得はないものと判断しています」とのプレスリリースも発表した。この中身が明らかになったのは2023年3月に行われた同社決算会見。同社が「細胞の製造の際に申請時点と比較して収量が減少する課題が発生した」と公表し、以後、同社のプレスリリースではこの点に関する情報発信が以下のように変化していった。「現時点ではまだ、申請時点と同等の収量に戻り切っていませんが、直近の製造を通して得られた追加データに基づく原因分析の結果、課題解決に直結すると考えられる施策を策定することができました。現在、この施策を講じた上で製造を行っており、8月にこの製造の収量結果をもって課題解決の判断ができる見込みです」（2023年6月）「収量に関する課題について、施策を講じた直近の製造において、収量の改善を確認することができました。今後、追加製造と並行して、生産関連の審査に適時適切に対応していくことで、引き続き、今期中の承認取得を目指します」（2023年8月）「収量に関する課題については解決し、審査は進捗しております。但し、審査の状況から承認取得にはもう少し時間を要するため、承認取得目標時期は2024年3月に修正いたします」（2023年12月）承認審議、そこから明らかになった課題そして今年3月18日、厚労省が3月25日の部会開催を発表し、その議題には「非公開案件 議題2 再生医療等製品『アクーゴ脳内移植用注』について」と記載されていた。「うわっ！承認審議か」と私も含め多くの記者が色めき立ったが、翌日の一部専門紙で「承認可否は審議せず、“今後の方向性”を審議する」と報じられた。そもそも部会審議の議題にあがりながら、承認可否を審議しないこと自体異例である。この時に厚労省が発表した資料によると、「治験製品と本品との同等性/同質性が確認される前提ではあるものの、一定の有効性は期待でき、ベネフィットを踏まえると安全性は許容可能。本品の有効性および安全性に関する情報は現時点で限定的であるものの、本品を臨床現場に提供する意義はあるものと評価」との見解を示しながらも、「現時点で得られたデータでは、治験製品と本品との同等性/同質性は判断できない」と記述されていた。要は製品としての品質が担保されていないということだ。この品質問題の詳細について厚労省側は企業秘密に該当するとして公表していない。サンバイオ側にも確認したところ、「お答えできない」との回答だった。ただ、この件に関する同社のプレスリリースでは品質に関する追加データを提出していく意向を示しており、「（提出するデータは）今後当局との協議の中で明確化して対応していく予定です。当局との協議次第となります」（同社広報）との回答だった。承認へ、本品が唯一の治療方法になる可能性そして再び6月12日に厚労省は6月18日の部会開催を発表。議題の1つが「再生医療等製品『アクーゴ脳内移植用注』の製造販売承認の可否、条件及び期限の要否並びに再審査期間の指定の要否について」。3月の開催案内に比べ、議題表記がかなり具体的であるため、私や周囲の何人かの記者は承認の見通しだろうと予想した。そして6月18日、夜9時からオンラインで開催された部会後の記者レク＊。事前に厚労省からメールで届いた資料を読んでいて、「ああやっぱり承認か」と思いながらPDFをスクロールしていると、2ページ目の備考欄で目が留まった。そこには以下のような記載があった。＊記者レクチャーの略。記者団などを相手に発表を行うと共に発表者から説明が行われる場「本品の製造実績が限られていることを踏まえ、あらかじめ定めた計画に基づき、本品の品質に関する情報を速やかに収集するとともに、治験製品と本品との品質の同等性/同質性を評価し、結果を報告すること。また、当該結果を踏まえ、必要な承認事項一部変更承認申請を行うとともに、当該申請が承認されるまでの間、本品の出荷を行わないこと。」（下線は筆者追加）実はこの時、記者レク参加予定の記者、AさんとBさんと同時並行でLINEのやり取りをしていた。すぐに2人からメッセージが着信した。Aさん「いや、承認条件の一番下、これなんですか？」Bさん「これってすぐには販売開始できないんですかね？」そして夜9時に厚労省医薬局医療機器審査管理課による記者レクが始まった。まず冒頭、担当者から以下のような説明があった。「（3月25日の部会では）今回の承認条件に関係する同等性/同質性の確認が困難だった。それを経てサンバイオ社から追加データが提出され、その内容をPMDAが評価した結果を踏まえて承認の可否を諮り、承認して差し支えないことになったが、3月に論点になっていた同等性/同質性については、追加データでもなお確認できないという結論。しかしながら、それでもなお承認して差し支えないと判断をしたのは、適用対象疾患に対しては、現時点では代替の治療方法がない、リハビリテーションをするしかないため、本品が唯一の治療方法になる可能性があるというところを鑑みて、条件を付したうえでデータの再提出後に改めて部会で議論することを織り込み済みであれば、承認して差し支えないだろうとの判断をいただいた」以下は医療機器審査管理課の担当者と記者との主なやり取りだ。―前回の部会以降追加で求めたデータはどのようなもので何がネックになっていたのか、可能な範囲で教えてください。担当者今後また審査に付される部分が含まれる内容になりますので、回答はなかなか難しい。先ほど申し上げたとおり、前回の部会以降に追加されたデータでは、同等性/同質性としては確認できなかったので、それを補完するために承認を一度与えたうえで承認後にデータを取り直すことを承認条件としました。―「必要な承認事項一部変更承認申請（通称・一変）を行うとともに」との記述があるが、審議の結果では今後一変の必要性が高いと見込まれたのでしょうか？（筆者）担当者現時点ではデータが不足している事実があり、それを充足したうえで内容を審査するプロセスを経るので、既存の承認事項の中で変更が必要な部分は審査内で明らかになってくる。ただ、少なくとも本品は製造実績が限られ、使用期限の設定ができていません。この点は改めて製造実績を積んで、使用期限設定の根拠となるデータを提出のうえで変更申請をしなければならないので、少なくとも1ヵ所は一変が必要でしょう。―そもそも承認条件付き期限付き承認は迅速に患者に治療薬を提供すること、既に非常に時間かかってます。制度のメリットが生かされていないという指摘もあります。担当者申請から承認に至るまで約2年かかっている点は、迅速なアクセスに至っていないという批判があること、承認されたらすぐアクセスできるものでもないことはご指摘の通りです。しかし、品質をないがしろにしてよいかは別問題で、本品はその点はまだ改善しなければならない点があり、すぐに出荷は認められない背景事情があります。―3月の審議時点とデータ的には変化はないが、厚労省とPMDAの考え方が変わったということですか？担当者追加のデータはあり、それを評価したうえで今回ご審議いただいたので、3月時点から今回の審議品目のデータには差はあります。―3月の審議時点と具体的に何が変わって条件付き承認を認めたのでしょうか？担当者繰り返し申し上げたとおり、3月時点ではなかったデータが今回追加で提出されておりますので、それを含めて評価をした結果、条件付き承認かつさらにこちらが求めたデータの提出とそれに伴う一変申請による承認までは出荷してはならないという条件付き承認を与える対応が妥当、という判断をさせていただきました。―承認しないのと、今回のように一旦は承認して承認条件をつけて実際に出荷できないのは、どのような違いがあるのでしょうか？担当者いずれの場合でもデータ収集のタスクが課せられることは変わりありません。本品の場合、患者のもとに迅速に届ける目的を達成するためにどのような方策が取れるかについて、厚労省とPMDAともさまざまな方策を考えました。その結果、承認前に収集することと承認後に収集することを比べた際、承認後のほうがサンバイオ社の実行可能性が高いと判断し、今回の措置を取りました。―追加データで同等性/同質性を確認できないものの、3月時点よりは科学的に同等性/同質性の確認により近づいたという判断だったのでしょうか？（筆者）担当者結論だけを見れば、同等性/同質性の確認ができない点は変わりませんが、追加データを評価した結果、一定の評価をできるという点が違いとしてあり、同等性の確認のレベルにより近づいたかと言えば微妙ながら近づいた、とご理解をいただければと思います。―承認後にデータ提出を求めたほうがよいという判断根拠はなんでしょうか？（筆者）担当者先ほどから繰り返し申し上げているとおりなんですが、この件はサンバイオ社が主語となりますので、具体的な内容については主体のサンバイオ社にご確認をお願いします。―承認後のほうがデータ収集しやすいというのはサンバイオ社が申し出たのでしょうか？（筆者）担当者さまざまなオプションを検討する中で、承認後のほうがデータを集めやすいということを議論の中で行政側とも合意をしました。記者レクの中で担当者も「異例」の言葉を使っていたが、今まで何か特殊な条件で承認された薬としたら、私の中で浮かぶのは本連載でも取り上げた抗インフルエンザ薬のファビピラビル（商品名：アビガン）くらいだ。とはいえ、アビガンのケースは催奇形性を警戒して通常出荷としなかっただけで、今回のように「承認されたけど、今の時点ではいかなる手段でも使えない」状況とは違う。この記事出稿後、同社はプレスリリースで、今後2回程度の市販品製造を行い、同等性/同質性を確認すること、出荷可能時期は2026年1月期第1四半期を想定している旨を公表した。今後、SB623ことアクーゴはどうなるのだろうか？

第78回　フェンタニル貼付薬はハサミで切らないで！「フェンタニル」は、貼付薬として処方できる唯一のオピオイドですが、そのユニークな投与経路ゆえの注意点もあります。われわれ医療者にとっては当たり前でも、患者さんや家族は知らずに危険な行動をとっているかもしれません。今回の質問先日、高齢のがん患者さんにフェンタニル貼付薬を処方しました。嚥下機能が低下して内服が負担になっていたため、切り替え自体は喜んでもらえました。ところが、次の外来で診察したところ、薬剤を半分に切って貼付していました。聞くと「痛みがなくなってきたし、もったいないから湿布のように半分に切って使いました」とのことでした…。嚥下機能が低下した患者さんで疼痛コントロールが安定している場合、フェンタニル貼付薬は良い適応です。ただ、今回の質問のように「切って使ってはいけない」といった注意点があります。フェンタニルは、脂溶性のオピオイドであることが特徴です。経皮吸収されるため、貼付薬があるのですね。貼付薬としては、腰痛や膝痛などに用いられる湿布薬が最も一般的でしょう。そして、湿布薬に慣れ親しんだ高齢者にとって、貼付薬は錠剤よりも親しみやすいかもしれませんが、その分、湿布薬とは異なる点が見落とされがちです。フェンタニル貼付薬は、貼付薬といえどもれっきとしたオピオイドであり、過量投与にならないよう、薬剤の放出・吸収量が厳密に設計されています。正しく使わないと理論上の投与量が狂ってしまい、過量投与と重篤な有害事象につながります。そして、添付文書の「適用上の注意」には、「本剤をハサミ等で切って使用しないこと」と明記されています。ハサミで切ると、切断面から薬剤が漏出し、予想外に多くの薬剤が経皮吸収される可能性があります。今回の患者さんの「もったいないから半分に切った」というのは、湿布薬でよく見かける状況ですが、おそらく湿布薬であっても望ましくはないでしょう。ましてや今回のフェンタニル貼付薬の場合、過量投与のリスクにつながるのは言うまでもありません。フェンタニル貼付薬の使用上の注意点としては、「貼付後に身体を温めない」というものもあります。添付文書には「警告」扱いで「本剤貼付部位の温度が上昇するとフェンタニルの吸収量が増加し、過量投与になり、死に至る恐れがある。本剤貼付中は、外部熱源への接触、熱い温度での入浴等を避けること。発熱時には患者の状態を十分に観察し、副作用の発現に注意すること」としています。貼ったまま長時間の熱いお湯に入浴したり、こたつに入ったりすることは厳禁です。「貼付薬」というと気軽に使えるように思われがちですが、フェンタニル貼付薬はその特性上、患者さんが安全に使用できるよう、薬剤師と協力してしっかり指導する必要があります。皆さんの施設でも適切な指導ができているか、振り返ってみましょう。今回のTips今回のTipsフェンタニル貼付薬の注意点を理解し、処方の際はきちんと指導しよう。

外来で1人の患者に割ける診察時間は何分ありますか？今回は限られた時間の中で高齢者の健康問題の情報を効率的に得る方法「DEEP-IN」を紹介します。こんな場面を想定してみてください。90歳男性。独居。既往歴は安定した高血圧と糖尿病。前医の退職に伴い、新しいかかりつけ医を求めて新規患者枠で外来にやってきました。診察に使える時間は5分です。高齢者診療の原則は「老年症候群があるという前提で診療する」ことです。患者の老年症候群を把握すると、疾患の治療だけでなく、同時にQOL/ADLの維持・向上への次の一手を考えることができるようになります。包括的高齢者アセスメント（Comprehensive Geriatric Assessment ; CGA）は優れたツールですが、まとまった時間を十分にとることのできない外来で使うのはあまり現実的ではありません。そこで短時間で高齢者アセスメントができる型、簡易高齢者アセスメントを活用してみてはいかがでしょうか。簡易高齢者アセスメントの型は、高齢者にコモンに生じる項目の頭文字をとり「DEEP-IN」と覚えます。順番にDementia, Depression, Delirium, Drugs（認知機能、抑うつ、せん妄、服薬状況）、Eye（視力）、Ear（聴力）、Physical function・Fall（身体機能、転倒）、Incontinence（失禁）、Nutrition（栄養状態）です。この型は、短時間で高齢者の診療とケアに必要な情報が得られるよう、とくに「身体・認知機能」と日々の自立生活に必要な項目に注目して設計されています。DEEP-INで患者の情報を効率的に収集する各項目でどのようなことを聞くか、例をみてみましょう。D（認知機能）診察当日の曜日や家族・お孫さんの名前や年齢。これらで大まかな認知能力をアセスメントできます。E＆E（視力・聴力）眼鏡や補聴器の使用有無だけでなく、テレビや電話が使いにくくなっていないか、と日々の生活からも情報を収集することができます。P（身体機能）毎日の生活で○○するのが難しい、不安、ということはないか。例えば着替えや洗濯、買い物などです。独居であれば入浴について聞くのがおすすめです！衣服の着脱、浴槽をまたぐ、水・お湯の温度を設定するなど、複雑な動作が数多く含まれている入浴という行為。これに問題や不安がなければ、ほかの日常生活動作も大丈夫というアセスメントも可能でしょう。I（失禁）多くの高齢者の方が悩まれている失禁ですが、これまで一度も聞かれたことがない、ということも珍しくありません。血圧が心配で来たのに、「尿失禁」について急に聞かれると驚く方もいます。デリケートな話題なので聞き方には配慮しましょう。「○○さんのお年になると悩む方も多いのですが」といった一言を添えると答えやすくなります。N（栄養状態）衣服やベルトのサイズ変化、1年間の体重変化や食事内容などが聞けるとGoodです！さて、DEEP-INの型を使って問診したところ、次のような情報が得られました。90歳男性。独居。安定した高血圧と糖尿病D：今日の曜日が言える。孫の名前と年齢を覚えている。しかし服薬記憶はあいまい。お薬手帳は所持。服用している薬の中に、副作用リスクが高い薬がある（NSAIDs、ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬が配合された総合感冒薬、抗アレルギー薬を常用）、複数の保険薬局を使用している。E＆E：眼鏡と補聴器が欠かせない。眼鏡は2焦点レンズ1）。補聴器は耳掛け式。P：ADLはほぼ自立しているものの、入浴時に転倒の不安がある。直近12ヵ月で転倒歴はない。しかし外出時は杖を使用。I：尿便失禁なし。夜間頻尿もなし。N：1年で5kgの体重減少（これまで誰にも相談したことはない）。ベルトサイズ、時計のバンドサイズの変化、食欲低下あり。いかがでしょうか。「高血圧症、糖尿病」と疾患名だけでは焦点が定まっていなかった患者像の解像度がグッと高くなったと思いませんか？これだけの情報が得られれば、高血圧と糖尿病への処方だけでなく、自立した生活・QOLを向上させるような健康増進介入も可能です。今回は転倒リスクに注目してみましょう。赤字の項目すべてが転倒リスクにつながるため、介入策はないか考えてみましょう。介入の方法としては、（1）転倒につながる副作用がある薬剤の減薬・中止を検討する（2）視力検査と単焦点レンズの眼鏡への変更の2点は比較的簡単にできるのでは、と考えます。2焦点レンズの眼鏡の下部は近距離用に焦点があわせてあるため、足元を見たときに視界がぼやけて遠近感がつかみにくいため転倒のリスクが高まります。単焦点眼鏡への変更を提案してもいいでしょう。1回の問診で網羅できなくても、すべての健康問題を解決できないとしても、焦る必要はありません。これらの項目はさまざまな医療職の方でも情報収集が可能で、医師よりも聞きやすい、聞きなれていることも多いのではないでしょうか。例えば看護師の方に失禁に関して聞いていただくなど、ぜひチームで役割分担、情報共有してみてください。患者の日々の生活が鮮明に想像できるようになります。本人から情報を得られないときは？高齢者の診療においては、患者本人から情報が得られない状況によく遭遇します。その際は、身体診察から情報を得る、年齢・性別といった疫学的視点から頻度の高い症状・徴候を推測してみましょう。これは老年症候群を知っておくことにほかなりません！ 医師で在宅医療に携わるサロンメンバーは、患者本人から情報が得られないときには「●歳をすぎたら、突然具合が悪くなって救急車に乗ることがあるかもしれません。そうなったときにすぐに対処できるように、子どもさんにお薬や治療のことを知ってもらっているんですよ」と声掛けをして、家族の同席を促すそうです。身内がいない方であれば地域包括支援センターとの連携を促すなど、どんな形であっても第3者の目を入れることがポイントです。この声掛けには老年医学で大切にしている、高齢者へのかかわり方のコツが詰まっています。1つめはノーマライゼーション。「●歳を過ぎたら皆さんそうしていますよ」と患者と同年代の人の多くがそうしていると伝えると心理的ハードルが下がります。2つめは「救急車に乗るかもしれない」という言い方で、予後予測を共有していること。患者と予後予測を共有するのは非常に重要ですが、受け入れがたい方が多い話題でもあります。このケースは今すぐに起こることではないが起こってもおかしくない話なので、患者が恐れを持ちづらいのがポイントです。そして最後に、「子どもさんに知ってもらっているんですよ」という締め方。どうしますか？と患者に選択させるのではなく、医療者としてのお勧めをデフォルトで提示すること。これで患者の意思決定ストレスを減らしています。いずれも患者に恥ずかしさや恐怖を与えない配慮が素晴らしいです。これらは高齢者にかかわるときあらゆる場面で役に立ちます。DEEP-INとともにぜひ診療で使ってみてください！参考1）多焦点レンズの使用は遠近感や周囲視野の視力を低下させ、転倒のリスク上昇と関連するといわれている。Lord SR,et al. J Am Geriatr Soc. 2002 Nov;50(11):1760-1766.