禁煙で、年間医療費を減らすことができます禁煙者の年間医療費（日本人男女を対象に医療費と喫煙習慣の関連を検討した調査）新生物（千円）代謝性疾患循環器呼吸器消化器歯科その他230.8182.1200149.01501005005年未満5～10年10年以上禁煙期間大島 明ほか. 厚生労働科学研究費補助金（第3次対がん総合戦略研究事業）平成18年度総括・分担研究報告書.効果的な禁煙支援法の開発と普及のための制度に関する研究. 2007Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

禁煙は、家族を守ることにもつながります家庭での受動喫煙に起因する肺がん・虚血性心疾患による年間死亡数受動喫煙起因年間死亡数疾患男性女性肺がん201人1,131人虚血性心疾患206人1,640人3,178人/年が受動喫煙が原因で死亡！独立行政法人国立がん研究センター・｢喫煙と健康｣WHO指定研究協力センター.受動喫煙による死亡数の推計について（解説）. 2010 より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

喫煙は、平均寿命を縮めます20歳以前に喫煙を開始した人の平均寿命は、非喫煙者と比べて…男性女性8年短い！10年短い！対象：1963～1992年の間に喫煙習慣に関するデータが得られた男性2万7,311人、女性4万662人Sakata R, et al. BMJ. 2012; 345: e7093Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKD（慢性腎臓病）とは腎炎、糖尿病性腎症、慢性糸球体腎炎、腎硬化症などの総称で、進行すると人工透析が必要になります定義は以下の通りです①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか、とくに0.15g/gCr以上の蛋白尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の存在が重要②GFR＜60mL/分/1.73m2①、②のいずれか、または両方が3ヵ月以上持続するCopyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

成人の8人に1人がCKDと言われていますCKDCopyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKDになると脳卒中、心臓病、末期腎不全になるリスクが高まりますCKD脳卒中心筋梗塞Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.末期腎不全

CKDによる透析患者数は増え続けています末期腎不全による維持透析患者数の推移（人）300,00029.7万人維持透析患者数200,00020.620.6万人100,00010.3万人3.6万人01980年1990年2000年2010年日本腎臓学会編. CKD診療ガイド2012. 東京医学社; 2012.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

高血圧、糖尿病のないCKD患者さんでは、脳卒中や心臓病のリスクが低い（倍）6合併症併発による心血管イベントのリスク5.93倍5リスク43.33倍32101.00腎疾患腎疾患＋高血圧腎疾患＋糖尿病Nakayama M et al. Hypertens Res. 2011; 34: 1106-1110. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

気になる「せき」・「たん」・「息切れ」はCOPD（慢性閉塞性肺疾患）かもしれません「せき」が続く「たん」が出る「息切れ」がする日本呼吸器学会COPDガイドライン第4版作成委員会編. COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第4版.メディカルレビュー社；2013.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPDの予後は悪く死亡者数は年々増加しています日本におけるCOPD死亡者数（1996-2012年）18,000人16,000人女性男性14,000人12,000人10,000人8,000人6,000人4,000人2,000人0人1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012厚生労働省Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.人口動態統計

COPDは脳・心疾患との併存が多いことが知られていますCOPD脳疾患心疾患Schnell K, et al. BMC Pulm Med.2012; 12: 26.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPDは肺疾患だけでなく多くの疾患との併存も多いことが知られています010併存率2030（%）心臓病骨粗鬆症COPD喫煙者非喫煙者糖尿病炎症性腸疾患消化性潰瘍逆流性食道炎うつ病Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.に基づいて作成Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPD患者さんの90％に喫煙歴がありますすぐに禁煙を始めましょうCOPDSnider GL. Annu Rev Med.1989; 40 : 411-429.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

脳卒中 がDr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド起きやすいのは、夜中ではなく、朝！メモ脳卒中は夜中に起きやすいと考えられていたのは昔の話です。その後の研究で、朝起きてすぐに起こりやすいことがわかっています。起床時は自律神経のスイッチが切り替わり、血圧が急に上がりやすくなるのです。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

第5回：頻度の多い中耳炎...いま一度おさらいを 急性中耳炎は、急性に発症した中耳の感染症で、耳痛・発熱・耳漏を伴うことがあります。小児に多い疾患ですが、時折、成人でも認めます。日本では、小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版1）が発表されています。このガイドラインは、臨床症状と鼓膜所見をスコア化し、重症度によって治療を選択します。臨床現場では、軽症や中等症の症例に対し、当初より広域の抗菌薬を使用されているケースが散見されます。耐性菌の増加、多剤耐性菌の出現を考えると、適切な抗菌薬治療が望ましいと思います。 以下、American Family Physician　2013年10月1日号2）より中耳炎1.概要急性中耳炎は、急性発症、中耳浸出液の存在、中耳の炎症所見、痛み、イライラ、発熱などの徴候によって診断され、通常、ウイルス性上気道感染に伴うエウスタキオ管機能不全の合併症である。2.症状・徴候中耳浸出液の存在、耳痛、イライラ、発熱 など3.診断アメリカ小児科学会によると、急性中耳炎の診断は、耳鏡所見に伴うクライテリアに基づいて行う。鼓膜の中等症～重症の腫脹と外耳道由来ではない急性発症の耳漏、48時間以内の発症の耳痛を伴う鼓膜のマイルドな腫脹や紅斑が、診断に必要である（Evidence　rating C）。また、小児の場合、中耳の浸出液を認めない場合は、診断されるべきではない。4.急性中耳炎の治療方針1)初期症状に対して：診察所見や徴候に基づいて診断を行う。・痛み止め（アセトアミノフェン）を処方。・耳漏や重症なサインや徴候のある6ヵ月以上の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、両側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、片側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない2歳以上の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療5～7日間施行。2)持続的な症状がある場合 ：・中耳炎のサインを繰り返し診察。・中耳炎が、まだあれば、抗菌薬治療を始めるか、抗菌薬を変更。・適切な抗菌薬治療を行っても、症状が持続する場合、セフトリアキソンの筋肉注射やクリンダマイシン、鼓膜切開を考慮。 3)抗菌薬の選択 ： 初期治療として、アモキシシリン（80-90mg/kg/日）分2もしくは、アモキシシリン・クラブラン酸（90mg/kg/日のアモキシシリン、6.4mg/kg/日のクラブラン酸）分2を内服。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会編．小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013年版．金原出版；2013． 2） Harmes KM, et al. Am Fam Physician. 2013;88:435-440.

これまで大気汚染微粒子状物質（PM）の暴露による冠動脈疾患への影響に関しては、米国、英国などからすでに報告があり、大気中のPM2.5, coarse PM（2.5-10.0）, PM10の一定増量分/m3が冠動脈疾患イベントを増大させる、させないと一見矛盾したものも散見される。世界中で大気汚染の問題は年々深刻さの度合いを増し、とくにアジアにおいては、経済発展に伴いPMの健康被害の問題は避けて通れない大きな社会問題となっている。本論文はBMJ2014年1月21日号に掲載された時流を反映した論文であり、私見を加えコメントする。　本研究は、汚染された大気に含まれる微粒子状物質による人体健康被害に関する有害事象の中で、冠動脈疾患について焦点を当てた大規模疫学研究をヨーロッパの5ヵ国（フインランド、スエーデン、デンマーク、ドイツ、イタリア）から集め、11コホートデータを前向きに集計したものである。従来とは異なり、米国のPM2.5に対する環境制限基準値（12μg/m3）よりもはるかに高い独自の環境制限基準値（25μg/m3）を使い、ESCAPE計画として、冠疾患の既往歴の無いEU共同体の広範な地域に住む約10万人を平均11.5年間追跡している。　微粒子状物質と急性冠動脈疾患イベント発生に関して特異的ハザード比を算出して、社会人口統計学的および生活習慣リスク因子を補正した上で、第二ステップとして大気汚染物質の一定増量分当たりについて、プールランダムエフェクトメタ解析を行った結果、PM2.5に関しては年間5μg/m3の上昇で冠動脈イベントリスクは13％増大（ハザード比：1.13、95％信頼区間：0.98-1.30）し、5,157例/115万4,386人年に冠動脈疾患イベントが発生した。PM10に関しても年間10μg/m3の上昇で同リスクは12％増大（ハザード比：1.12 、95％信頼区間：1.01-1.25）した。　本研究からPMが冠動脈疾患イベントのリスクを増大させることが明らかになり、それ以外の大気汚染物質（窒素酸化物、煤煙等）も同様にイベントを増大させる可能性が高く、これまでの報告が冠動脈疾患イベントを過小評価していたことを明らかにした。　この論文はPMの冠動脈疾患のリスク増大を単に取り上げた報告というよりも、むしろ全身臓器のリスク増大を反映した健康被害報告の氷山の一角を示している。PMの環境制限基準値に関しても、より低値でさえ健康被害が発生する可能性をこの論文から読み取ることができる。さらに、使用されたコホートが本来大気汚染疫学のために計画されたものではないため、多少の制限はあるとしても、既存コホートを有効かつ計画的に利用し、メタ解析を完遂できたことは賞賛に値する。

　コレステロール、とくに高比重リポ蛋白（HDL）コレステロールが抗酸化および抗炎症特性により発がんに影響しうるというメカニズムは、いくつかの実験的研究によって報告されている。しかし、特定の脂質代謝のバイオマーカーとがんリスクとの関連を調べた前向き研究の結果は一定ではない。仏・パリ13大学のMathilde His氏らは、総コレステロール、HDLコレステロール、低比重リポ蛋白コレステロール、アポリポ蛋白A1およびB、中性脂肪について、乳がん、前立腺がん、およびがん全体のリスクとの関連を調査した。その結果、総コレステロール、HDLコレステロール、アポリポ蛋白A1の血清レベルが、がん全体および乳がんリスクと逆相関することが示唆された。European journal of epidemiology誌オンライン版2014年2月13日号に掲載。　著者らは、フランスの全国的なコホート研究であるSupplementation en Vitamines et Mineraux Antioxydants Studyから、7,557人を対象に分析を実施した。脂質代謝のバイオマーカーはベースラインで測定され、がん発生リスクはCox比例ハザードモデルを用いて分析した。対象は1994年～2007年の追跡期間に診断された514例。　主な結果は以下のとおり。・総コレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.91、95％CI：0.82～1.00、p＝0.04）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.83、95％CI：0.69～0.99、p＝0.04）に逆相関していた。・HDLコレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.61、95％CI：0.46～0.82、p＝0.0008）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.009 ）に逆相関していた。・アポリポ蛋白A1が、がん全体のリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.56、95％CI：0.39～0.82、p＝0.003）、乳がんリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.36、95％CI：0.18～0.73、p＝0.004）に逆相関していた。　コレステロールは心血管疾患予防に重要であることから、著者らは、今後さらなる大規模な前向き実験的研究によって、発がんにおけるコレステロール成分の役割を解明することは、公衆衛生の観点から重要な意味を持つだろうと述べている。

　フルチカゾンフランカルボン酸エステル（FF）/ビランテロール（VI）配合剤（商品名：レルベア）は、新しい吸入器（エリプタ）を用いた気管支喘息に対する新規吸入用散剤であり、ICS/LABA配合剤としては、世界初の1日1吸入タイプの薬剤である。国立病院機構東京病院の大田 健氏らは、FF/VIの現時点におけるエビデンスをまとめ、「使用が簡便であることから、アドヒアランスや喘息コントロールを改善させうる可能性があり、実医療下で高い効果が期待できる薬剤であると考えられる」と報告した。アレルギー・免疫誌2014年1月号の掲載報告。日本人を含む国内外の臨床試験で喘息患者への有用性を検証　FF/VIは日本人を含む国内外の臨床試験により、喘息患者に対する有用性が検証され開発された新規吸入用散剤である。本報告では、FF、VIの用量設定試験の結果、FF/VI配合剤としての臨床試験結果などの概要が紹介されている。　用量設定試験により、有効性および忍容性の観点からICSであるFFは100μgおよび200μgの2用量が、LABAであるVIは25μgが喘息患者における適切な用量として選択された。またVIは、1日1回夜投与で24時間効果が持続する新規LABAであることが、海外試験（喘息患者対象7日間の二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験、12.5μgを1日1回夜vs. 6.25μgを1日2回投与）により確認・報告された。呼吸機能改善効果を24時間維持、忍容性も良好　FF/VI配合剤は、朝 vs. 夜投与の海外比較試験の結果、投与時間帯の違いによる日内変動への影響は観察されず、いずれの投与でも1日1吸入で呼吸機能改善効果を24時間維持した。また、日本人を含む国際共同二重盲検並行群間比較試験で、FF単剤よりも重度の喘息増悪の発現リスクが20％低下した（p＝0.036）。ACQ7スコア0.75超の被験者についての評価でも、同スコア0.75以下へと良好に管理される可能性がFF単剤よりも約50％有意に高い（p＜0.001）ことが示されている。　既存のICS/LABA配合剤との比較試験は、フルチカゾンプロピオン酸エステル（FP）/サルメテロール（SLM）配合剤（FP/SLM、商品名：アドエア）との検討が行われた。12歳以上806例を対象とした海外二重盲検比較試験の結果、FF/VI 100/25μg 1日1回投与の臨床効果（治療24週間で評価）は、FP/SLM 250/50μg 1日2回投与と同程度であることが確認された。主要評価項目の24週時点のFEV1加重平均値（投与後0～24時間）の群間差（調整済p＝0.162）、また副次評価項目のFEV1トラフ値、ACTスコア、AQLQスコアなども群間差が認められなかった（それぞれp＝0.485、p＝0.310、p＝0.130）。　長期投与の安全性試験は国内外で行われ忍容性が確認された。本邦では18歳以上241例を対象とした52週間の多施設共同非対照並行非盲検試験が行われている。FF/VI 100/25μg（60例）、FF/VI 200/25μg（93例）、FF 100μg（90例）の3群にて検討した結果、副作用の発現率はそれぞれ23％、28％、18％で、FF/VI群での発現率に大きな違いはないことが確認されている。主な副作用は、ICSや吸入剤で知られている口腔カンジダ症、発声障害など、あるいはβ2刺激薬で知られている事象ですべて軽度であった。24時間尿中コルチゾール排泄量の評価（72例）では、FF単剤群ではベースライン時から52週時点までに約20％の減少が認められたが、FF/VI群では大きな減少は認められなかった。　以上を踏まえて著者は、「FF/VIはその簡便性から、実医療下で高い効果が期待できる薬剤であり、必ずしも十分とはいえない本邦の喘息コントロール状況が改善することを期待したい」とのコメントを記している。

　統合失調症治療に関して、認知機能障害をターゲットとしたさまざまな研究が行われている。イスラエル・Tirat Carmel Mental Health CenterのAnatoly Kreinin氏らは、最近発症した統合失調症（SZ）および統合失調感情障害（SA）における認知機能障害に対し、抗精神病薬に神経ステロイドであるプレグネノロン（PREG）を追加した場合の有用性を検討した。その結果、PREGの追加により視覚認知、注意集中欠如、実行機能などの改善が認められたことを報告した。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年2月4日号の掲載報告。　研究グループは、DSM-IV分類でSZまたはSAと診断された外来および入院患者60例を対象に、2施設共同8週間二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。被験者には、抗精神病薬に加えてPREG 50mg/日またはプラセボを投与し、ベースライン時、治療4週時、8週時にコンピュータ上でケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を測定した。経過中の群間および群内比較はANOVAおよび対応のあるt検定またはz検定により行った。　主な結果は以下のとおり。・PREG追加群はプラセボ群に比べ、Matching to Sample Visual Search taskにより評価した視覚的注意欠陥を有意に軽減した（p＝0.002）。エフェクトサイズは中等度であった（d＝0.42）。・さらに、PREG追加群ではベースラインから試験終了時までの間に、視覚認知（p＝0.008）、注意集中欠如（Rapid Visual Information Processing、p＝0.038）、実行機能（Stockings of Cambridge、p＝0.049/ Spatial Working Memory、p＜0.001）において有意な改善が観察された。プラセボ群では観察されなかった（全項目p＞0.05）。・このようなPREGによる有益な影響は、抗精神病薬の種類、性別、年齢、教育、罹病期間にかかわらず認められた。・以上を踏まえて著者は、「最近発症のSZ/SA例において、プレグネノロンの追加は注意欠陥を有意に改善した。より大きな統計学的有意差を検出し、確信を持って臨床に一般化させるには長期大規模研究が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるのか