「医療系学生ナンバーワンの美女を選ぼう！」学生たち自身による、そんな初の試みが8月23日、東京・品川で開かれました。その名も「全国医療系学生ミスコン2014」。全国の医療系学生が集まり、2日間にわたりさまざまなイベントを通じて交流する「メディカル・フューチャー・フェス2014」（MFF2014）の目玉企画です。主催した医療系学生たちの「本気で『ワーク・ライフ・バランス』を考え、学生として社会に発信していきたい」という思いに共鳴し、ケアネットではスポンサーとしてMFF2014を応援しました。ミスコン当日は、あらかじめウェブ投票によって絞り込まれたファイナリスト10人が、決選投票に向けて最後のアピール。ファイナリストは、医学生（メディカル部門）と、医学部以外の医療系学生（コメディカル部門）5人ずつ。ワーク・ライフ・バランスをテーマにしたパネルディスカッションや白衣のファッションショーに続き、ステージ上で特技を披露して自身の魅力を表現しました。会場での投票の結果、メディカル部門のグランプリに選ばれたのは、井上陽美さん（熊本大医学部4年）。特技披露では、ミュージカルの部活で鍛えたのどで、話題のディズニー映画「アナと雪の女王」の劇中歌「Let it go」を熱唱。大勢の前で英語の歌詞をアカペラで歌い切った度胸は、グランプリにふさわしいハイインパクトでした。コメディカル部門のグランプリに輝いた西條礼奈さん（日本赤十字看護大看護学部4年）は、ゴルフウエアで、“エア・ホールインワン”に挑戦？大きくスイングして架空のボールをロングショット。1打でカップインしてガッツポーズを決めると、場内がどっと沸きました。このほか、MFF2014協賛企業の特別賞として、クラシコ賞に山本理香子さん（島根大医学部4年）、林莉理さん（福岡大医学部4年）、宮本紗代さん（慶應義塾大看護医療学部3年）、DHC賞に岩切由季さん（鹿児島大医学部4年）、岡本美波さん（横浜市立大医学部看護学科2年）が選ばれました。MFF2014 には、2日間で650人が来場。コメディカルはもちろん、医学生も女子が非常に多く、未来を担う医療者としての女性のパワーを改めて実感しました。そこでケアネットではミスコン連動企画として、来場していた女子学生たちに医療者としての「夢」をインタビューしました。日替わりで登場する彼女たちが作る「未来の医療」に思いを馳せてみませんか？

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師外食では、どんなものを食べられることが多いですか？患者子どもやおばあちゃんもいるので、回転寿司にいくことが多いです。医師回転寿司はいいですね。子どもからお年寄りまで、楽しめますね。患者そうなんです。けど、つい食べ過ぎてしまって・・・医師何皿くらい食べられますか？患者そうですね。7～8皿、多いときは10皿くらい食べるかもしれません。医師なるほど。普段、食べているご飯の量はどのくらいですか？患者ご飯の量ですか。200gくらいです。医師それだと、だいたい5皿分くらいになりますね。患者それなら、私、食べ過ぎですね。これからは気をつけます。●ポイント普段食べているご飯の量と皿数を比較することで、理解が深まります

　喫煙は、50歳以上の日本人2型糖尿病患者において、EPA/AA比（エイコサペンタエン酸/アラキドン酸比）に影響を与える可能性があることが、自治医科大学の岡田 健太氏らによる研究で明らかになった。2型糖尿病患者に禁煙を促すことが、心血管疾患発症の抑制につながるかもしれない。Diabetology & metabolic syndrome誌2014年8月13日号の報告。　低EPA/AA比は、心血管疾患のリスク因子であると考えられている。また、喫煙は、高齢者においてもなお心血管疾患のリスク因子となる。そのため、本研究では、高齢の2型糖尿病患者において、EPA/AA比と喫煙状況との関連を調査した。　対象は、EPAやAAを含有する薬物治療を行っていない50歳以上の2型糖尿病188例（男性114例、女性74例/ 平均65.0±7.5歳）。喫煙状況、糖尿病の状態、EPAおよびAAを含む血液データの観点から検討した。　主な結果は以下のとおり。・喫煙者は49例（男性43例、女性6例/ 平均62.4±7.3歳）、非喫煙者は139例（男性71例、女性68例/平均65.9±7.4歳）であった。・喫煙者は、高血圧、神経障害、HbA1c高値、HDLコレステロール低値の割合が、非喫煙者と比較して有意に高かった。・AA値、DHA値、EPA値は、喫煙者と非喫煙者で有意差は認められなかった。・喫煙者は非喫煙者と比較して、EPA/AA比が有意に低かった（平均0.29 vs 0.39、p＜0.01)。この関連は多変数（年齢、性別、BMI、高血圧、HbA1c値、インスリン療法、合併症、脂質、スタチン治療）で調整後も有意なままであった。

　肝斑治療において、システアミン・クリームが有意な有効性を示したことが判明した。イラン・テヘラン医科大学のSusan Farshi氏らが二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果、報告した。肝斑の特徴である過度の色素沈着を治療することは困難である。一方で、システアミンは強力な脱色作用で知られるが、肝斑治療の有効性については検討されていなかったという。British journal of dermatology誌オンライン版2014年9月23日号の掲載報告。　肝斑患者に対するシステアミン・クリームの有効性を検討する試験は、被験者50例（プラセボ群25例、システアミン・クリーム群25例）を対象に行われた。　システアミン・クリームまたはプラセボを、1日1回就寝時に、4ヵ月間にわたって塗布した。　治療の有効性は、Mexameter皮膚色比較、MASIスコア、試験担当医による総合的評価（IGA）、患者への質問票を用いて、ベースライン時、2、4ヵ月後に評価した。　主な結果は以下のとおり。・Mexameter®で測定した、治療開始前のシミと正常皮膚との平均差は、システアミン・クリーム群75.2±37、プラセボ群68.9±31であった。・2ヵ月後には、各群39.7±16.6、63.8±28.6であった。・4ヵ月後には、各群26.2±16、60.7±27.3となっていた。・両群間の統計的有意差は、2ヵ月時点（p＝0.001）、4ヵ月時点（p＝0.0001）のいずれにおいても認められた。・治療終了時、MASIスコアは、システアミン・クリーム群が有意に低かった（7.2±5.5 vs. 11.6±7.9、p＝0.02）。・IGAおよび患者評価も、プラセボに比べてシステアミン・クリームが有意な有効性を示すものであった。

　低用量の魚油（EPA＋DHA 1,080mg[3カプセル/日]）は、てんかん発作を抑制し、その改善効果は薬剤抵抗性てんかん（DRE）における抗てんかん薬に関する最近の試験結果と同程度であったことが示された。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のChristopher M DeGiorgio氏らによる低用量と高用量をプラセボと比較した第II相無作為化クロスオーバー試験の結果、報告された。高用量魚油に関する試験はこれまでにも行われているが、その効果は示されていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「低用量魚油はてんかん発作を抑制し、てんかん患者の健康を改善することが示された」と述べ、「DREにおける低用量魚油（1,080mg/日未満）の大規模な無作為化試験の実施が正当化された」とまとめている。Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry誌オンライン版2014年9月8日号の掲載報告。低用量魚油でてんかん発作頻度が33.6％低下　n-3脂肪酸は、神経興奮性を抑制し、てんかん発作を抑制することが動物モデルにおいて示されている。これまで、高用量魚油投与について、DREにおける2件の無作為化試験が行われたが、いずれもネガティブな結果が示されていた。　本検討で研究グループは、低用量と高用量の魚油の第II相無作為化クロスオーバー試験を行い、低用量または高用量魚油、てんかん発作を抑制もしくは心血管系を改善するかどうかを調べた。　試験は、24例のDRE患者を対象とし、低用量または高用量の魚油vs. プラセボ（コーン油、リノール酸）で検討。クロスオーバー期間は3期を設定し、試験は投与期間3期（各10週間）とウォッシュアウト期間2期（各6週間）の計42週間にわたって行われた。全被験者は、二重盲検下で無作為化され、異なるシーケンスでプラセボ、高用量、低用量の投与を受けた。主要アウトカムは、全てんかん発作頻度の割合変化であった。　低用量または高用量魚油がてんかん発作を抑制するかどうかを調べた主な結果は以下のとおり。・低用量魚油は、プラセボと比較して、てんかん発作頻度を33.6％低下した。・また、低用量魚油は、血圧を緩やかだが有意に低下した。・高用量魚油は、てんかん発作の抑制についてプラセボとの差がみられなかった。心血管リスク因子の改善も認められなかった。関連医療ニュース どの尺度が最適か、てんかん患者のうつ病検出 うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」 統合失調症の再発予防、ω-3脂肪酸＋α-LAは有用か

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 先生、ブルーベリーは目にいいんですか？医師 ブルーベリーね。（興味を示す）患者 そうなんです。血糖値が高いと眼が悪くなると聞いて、何かないかと思っています。医師 じつは、もう飲み始めているとか？患者 そうなんです。試供品を買って飲んでみたんですけど・・・医師 そうだったんですか。ブルーベリーは、アントシアニンをたくさん含んでいるので、抗酸化作用が期待されているのですが・・・。画 いわみせいじ患者 どうなんですか？医師 残念ながら、疲れ目程度はとれるかもしれませんが、糖尿病からくる眼の合併症を防ぐまでの効果はないそうです。患者 なんだ。そうなんですか。医師 これからは試してみる前に相談してみてくださいね。患者 はい。わかりました。ポイント患者さんの話に興味を示し、エビデンスをわかりやすく説明することで患者さんの満足度が高まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師 普段、どんな運動をされていますか？患者 最近、時間がなくて、運動できていないんです。通勤で歩くくらいです。医師 そうですか。お忙しそうですね。通勤では片道、どのくらい歩いておられますか？患者 10分くらいです。画 いわみせいじ医師 なるほど。1駅前で降りると、どのくらいになりますか？患者 20分ちょっとですかね。医師 なるほど。片道が10分以下の人に比べると、20分を超える人は糖尿病に27％なりにくいそうですよ。患者 そんなに違うんですね。それなら、1駅まで降りて歩いてみようかな。医師 それはいいですね。（歩行時間と糖尿病発症の関連: 0～10分＝1.00、11～20分＝0.86、21分以上＝0.73）ポイント大きな目標ではなく小さな目標を一緒に考えると自己効力感が高まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師 毎日、暑いですね。体重の方はいかがですか？患者 少し増えています。医師 そうですか。昔は冬場に体重が増える人が多かったんですが、最近は夏場に太る人もいますね。患者 そうなんです。私も夏場に体重が増えるんです。医師 夏場に体重が増える人には特徴が3つほどありますよ。患者 どんなことですか？医師 まずは暑くなるので、ビールを飲む回数が増えたり量が増えたりします。患者 それ私ですね。画 いわみせいじ医師 次に、風呂あがりや寝る前などにアイスを食べるようになります。その結果、悪玉コレステロールが増えたりします。患者 それもやっています。医師 3つ目は、あっさりしているがカロリーの比較的高いものをよく食べるようになります。患者 それは何ですか？医師 ソーメンなどの麺類です。つい食べすぎちゃいますね。患者 夏場に何で太るのかと思っていましたが、原因がよくわかりました。気をつけます。ポイント患者がよくやる行動を順に追って説明することで、理解が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師 普段、どんな運動をされていますか？患者 今は何も運動していません。医師 そうですか。昔はどんな運動をされていたんですか？患者 学生時代は、ラグビーをしていました。医師 やはり、いい身体をしていると思っていました。患者 へへへ。（苦笑い）医師 それでは、身体の鍛え方や筋トレの仕方などはよくご存じですね。患者 学生時代は毎日のようにやったんですが・・・画 いわみせいじ医師 いい筋肉を持っておられると思いますので、歩くことなど有酸素運動系でもいいですし、腕立て伏せ、腹筋、スクワットなど筋トレなどでも血糖コントロールは驚くほど改善すると思いますよ。患者 そうなんですか！医師 有酸素運動か、筋トレ、どちらがやりやすいですか？（選択肢を示す）患者 歩くことから始めてみます。医師 それはよかったです。頑張ってやってみてください。ポイント過去の運動歴を尋ね、選択肢を示すことで、患者さんのやる気が高まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師 パンには何をつけておられますか？患者 ジャムやバターをつけています。医師 なるほど。太りやすい人はジャムをまず縦に、その後ジャムを横に塗っておられます。患者 それ私です。その食べ方が大好きなんです。医師 そうなんですか。実はおいしく、やせる塗り方があるんですよ。患者 それはどんな方法なんですか？画 いわみせいじ医師 味は舌で感じますので、パクッとくわえた所でおいしさを感じます。患者 確かに。医師 ですから、四隅のパクッとくわえる所に塗ればいいんですよ。そうすれば、カロリーは4分の1以下になります。塵も積もれば山となるじゃないですが、小さな積み重ねが大切です。患者 面白いですね。一度、やってみます。ポイント小さな習慣が成功に結びつくことを、ユーモアを交えて説明しますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。新たな抗血小板薬および抗凝固薬が続々と登場している近年。これらを有効に活用するためには、血栓症の病態とそれに対応する薬剤のメカニズムを把握する必要がある。今回は止血のメカニズムから抗血栓薬の基本までを血液のスペシャリスト北里大学 医学部 血液内科学 宮崎浩二氏が解説する。チャプター（順次公開）1.止血のメカニズム2.病的血栓症3.動・静脈血栓のちがい4.抗血栓薬の基本覚えておくと便利な抗血栓薬（PDF）　：宮崎浩二氏監修

三十七の段　場を和ませるひとこと中島「次の予約はいつがいいですか？」患者「火曜日だったらすいていますか？」中島「別に何曜日だからとかは、ありませんよ」私は火・水・金の午前中に外来診察をしていますが、患者さんの数はバラバラです。ものすごく混んでいて午後3時になっても終わらないこともあれば、スイスイスイと進んで正午過ぎに終わってしまうこともあります。もちろん雨が降ったら患者数が減って嬉しいのですが、次の診察日にしっぺ返しをくらうのはどこの医療機関も同じだと思います。つい先日も無茶苦茶混んだ日がありました。1時間待ち、2時間待ちは当たり前。診察室に入ってくる患者さんたちも疲労困憊の様子です。患者「先生、今日は忙しそうですね」中島「そうなんですよ」患者「さっきは急患もあったようですね」中島「ええ。こんな日に限って話の長い患者さんもおられたりしますしね」と、そのとき電話が！電話「トルルルル」中島「ちょっと失礼します。はい、中島です。えっ、救急搬送の依頼ですか？」患者「こりゃあ大変だあ」外線電話の対応も一段落。患者「お忙しいときに診ていただいてすみません」中島「なんの、なんの。私みたいにずっとやっているとですね、もう混雑の苦しさなんか平気ですよ」患者「そうなんですか？」中島「ホントですよ。さらに修行を積むとね、その苦しさが徐々に喜びに変わってくるんですよ」患者「何をアホなこと言ってるんですか！」（笑）中島「でもおしっこに行けないのだけは辛いですね」患者「そんなぁ！　我慢せずに行ってくださいよ」中島「そうですか。では失礼してトイレに行ってきます」最近の患者さんは待合スペースで携帯やスマホをいじっているせいか、「いつまで待たせるんじゃ！」と不平を言う方が減ったような気がします。それでも待ち時間が長いのは大変なストレスです。混んでいるときは、われわれ医師の側も辛いわけですが、「この苦しさが喜びに変わるんですよ」と口に出して言ってみると、お互いに笑えて場が和みます。よかったら読者の皆さんも試してみてください。

　これまでに横断研究によって腰痛の有病率と脂質異常との関連が示唆されているが、その因果関係は明らかになっていない。ノルウェー・オスロ大学病院のIngrid Heuch氏らは、地域住民を対象とした前向きコホート研究HUNT2およびHUNT3のデータを解析し、現時点で腰痛を有していない人が腰痛を発症するリスクと脂質異常との関係にはBMIが交絡していることを明らかにした。また、すでに腰痛を有している男性では、「HDLコレステロールの低値が痛みの強さに影響する可能性がある」と指摘している。PLoS One誌オンライン版2014年9月18日号の掲載報告。　研究グループは、総コレステロール、HDLコレステロールおよびトリグリセライド値と、腰痛との関連を検討することを目的に、HUNT2研究（1995～1997年）およびHUNT3研究（2006～2008年）のデータを用いて、試験開始時の腰痛の有無別に11年後の慢性腰痛の有無について解析した。　解析対象は30～69歳の成人で、試験開始時に腰痛を有していなかった女性1万151例/男性8,731例、腰痛を有していた女性3,902例/男性2,666例であった。　主な内容は以下のとおり。・試験開始時に腰痛のなかった女性は、年齢のみで補正した解析において、調査終了時の慢性腰痛のリスクとHDLコレステロール値が負の相関を、トリグリセライド値は正の相関を示した。・同関連性は、試験開始時の他の因子（学歴、就労状況、身体活動、喫煙、血圧、BMI）で補正後は、ほとんど認められなかった。相対リスク（RR）は、HDLコレステロール値1mmol/L当たり0.96（95％CI：0.85～1.07）、トリグリセライド値1単位当たり1.16（同：0.94～1.42）。・総コレステロール値は、腰痛と関連していなかった。・試験開始時に腰痛を有した女性と腰痛のない男性では、弱い関連性が観察された。・試験開始時に腰痛を有した男性は、すべての因子で補正した解析において、HDLコレステロール値と負の相関が認められた（RR：0.83、95％CI：0.72～0.95）。

　最近の研究では、ストレス関連精神疾患に常在菌の摂取が好影響を与える可能性があることが示唆されている。しかし、特定の細菌が不安や抑うつ症状にどのような影響を及ぼすかは不明であった。アイルランド・コーク大学のH M Savignac氏らは、2種類のビフィズス菌の不安・抑うつ症状に対する影響や抗うつ薬との比較を行った。Neurogastroenterology and motility誌オンライン版2014年9月24日号の報告。　先天的不安BALB/cマウスに、ビフィドバクテリウム（B.）ロンガム1714またはB.ブレーベ1205、抗うつ薬エスシタロプラム、溶媒を用いた治療を毎日6週間実施した。行動評価には、ストレス誘発性高体温試験、ガラス玉覆い隠し行動試験、高架式十字迷路試験、オープンフィールド試験、尾懸垂試験、強制水泳試験を用いた。また、急性ストレスに対する生理的反応も評価した。　主な結果は以下のとおり。・両ビフィズス菌治療およびエスシタロプラム治療は、ガラス玉覆い隠し行動試験において不安の軽減が認められた。また一方、B.ロンガム1714治療は、ストレス誘発性高体温を低下させた。・B.ブレーベ1205治療は、高架式十字迷路試験において不安の低下をもたらした。一方、B.ロンガム1714治療は、尾懸垂試験において抗うつ様行動を引き起こした。・しかし、グループ間のコルチコステロンレベルに差はなかった。　以上より、2種類のビフィズス菌が不安マウスの不安を減少させることが示唆された。これらの結果は、各細菌株が内因性の効果を有すること、特定の障害に特異的に有益であることを示している。関連医療ニュース 若年男性のうつ病予防、抗酸化物質が豊富な食事を取るべき 日本人うつ病患者に対するアリピプラゾール補助療法：名古屋大学 効果不十分なうつ病患者、次の一手のタイミングは  担当者へのご意見箱はこちら

　下肢静脈瘤の治療法について、フォーム硬化療法、レーザーアブレーションを、外科手術と比較した結果、疾病特異的QOLがフォーム硬化療法でわずかに劣っていたほかは、QOLアウトカムはいずれも同等だった。合併症リスクはレーザーアブレーションが外科手術より低く、伏在静脈主幹部のアブレーション成功率はフォーム硬化療法が外科手術より低かった。英国・アバディーン大学医学部のJulie Brittenden氏らが、下肢静脈瘤患者798例を対象に行った多施設共同無作為化試験の結果、示された。下肢静脈瘤治療として、フォーム硬化療法とレーザーアブレーションは外科手術の代替法として広く行われている。しかし、その有効性や安全性の比較はこれまで行われていなかったという。NEJM誌2014年9月25日号掲載の報告より。6ヵ月後の疾病特異・総合的QOLを評価　研究グループは、英国内11ヵ所の医療機関を通じて、下肢静脈瘤の患者798例を対象に無作為化試験を行い、フォーム硬化療法、レーザーアブレーション、外科手術のアウトカムを比較した。　主要評価項目は、6ヵ月後の疾病特異的QOLと総合的QOLで、それぞれ複数の尺度（EQ-5DやSF-36など）を用いて評価を行った。副次評価項目は、合併症と臨床的成功に関する評価だった。合併症率はレーザーアブレーション群1％で、外科手術群7％より低率　その結果、ベースライン時スコアや共変数で補正後、疾病特異的QOLはレーザーアブレーションと外科手術では同等だった。一方でフォーム硬化療法は外科手術に比べ劣っていたが、その差はわずかだった（効果量：－1.74、95％信頼区間[CI]：－2.97～－0.50、p＝0.006）。　総合的QOLについては、3群で有意差は認められなかった。　処置関連の合併症発生率は、レーザーアブレーション群で1％と、外科手術群の7％より有意に低率だった（p＜0.001）。フォーム硬化療法群の同発生率は6％で、外科手術群と同等だった。　なお、重度有害事象の発生率は約3％であり、3群で同等だった。　臨床的成功に関する評価については3群で同等だったが、伏在静脈主幹部のアブレーション成功率については、フォーム硬化療法群が外科手術群より低かった（p＜0.001）。

　ClinicalTrials.govに登録した試験で、完了1年までに結果を同サイトで公表していなかった試験の責任者に対し、試験結果の報告に関するリマインダーを電子メールで送付したところ、6ヵ月後の同報告率が1.7倍増大した。フランス・パリ大学のAnnabel Maruani氏らが行った無作為化比較試験の結果、示された。登録試験結果の報告は低率で、試験が無駄になっている主因との認識が高まっている。米国FDAは2007年9月27日に、試験終了後1年までにベーシックな結果を報告することを指針に加え、ペナルティーが課せられる可能性も生じるようになったが、報告率は低調のままで、該当する試験の約75％が未報告の現状であるという。今回の結果を踏まえて著者は、「当局からの直接的なリマインダーが効果的のようだ」と述べている。BMJ誌オンライン版2014年9月19日号で発表した。379試験のうち190試験に電子メールでリマインダー　研究グループは、ClinicalTrials.govに登録され、試験終了後1年を経過してもその結果をClinicalTrials.govで公表していない379試験を対象に無作為化比較試験を行った。同グループは379試験のうち、無作為に190試験を抽出し、試験結果の報告に関するリマインダーを電子メールで送信した。　電子メールの宛先は試験責任者の1人で、送信元は同研究グループの1人、内容は試験結果のClinicalTrials.govでの公表に関する法的義務付けと非遵守の場合の潜在的ペナルティーについてだった。　主要評価項目は、3ヵ月後にClinicalTrials.govで結果が公表された試験の割合とした。副次評価項目は、6ヵ月後の同割合だった。リマインダー群の6ヵ月後の報告率、1.7倍に　その結果、3ヵ月後のClinicalTrials.govにおける公表率は、リマインダー群で19％（36件）、対照群で13％（24件）と、両群で有意差はなかった（相対リスク：1.5、95％信頼区間：0.9～2.4、p＝0.096）。しかし6ヵ月後は、対照群14％（27件）に対しリマインダー群が24％（46件）と有意に高率だった（同：1.7、1.1～2.6、p＝0.014）。　また、すでに結果報告がなされているにもかかわらず試験対象に誤って含んでいた試験48件を排除して事後感度分析を行ったところ、3ヵ月後、6ヵ月後の報告率ともにリマインダー群の増大が認められた（それぞれ相対リスク：5.1[p＝0.02]、4.1[p＝0.001]）。

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、脳梗塞に対する質問に対し、北里大学 西山和利先生に回答いただきました。今回は、"かくれ脳梗塞"に抗血小板薬を使うべき？緊急を要する場合の見極めと対処法は？、高齢患者の内服コンプライアンスを改善するには？についての質問です。俗に使われている言葉で「かくれ脳梗塞」がありますが、かかる病態に抗血栓療法として、抗血小板薬を使う必要性（エビデンスではなく、病理学的な意味）を御教授ください。俗に言う「かくれ脳梗塞」とは、側脳室周囲に無症候性に多発するラクナ梗塞のことかと思います。これを想定して回答いたしますと、ラクナ梗塞に対する抗血栓療法の適応はあります。保険適応としてもラクナ梗塞には抗血小板薬は適応ありとなっていますし、治療ガイドラインでも同様です。ですので、「かくれ脳梗塞」が有症候性であれば、治療の適応があるわけです。脳梗塞の直接的な症状である片麻痺や構音障害などがなくても、「かくれ脳梗塞」に伴う認知症やパーキンソン症候群などがある場合は、ある意味で有症候性と考えられますので、治療の対象と考えるべきです。しかしながら、全くの無症候性の「かくれ脳梗塞」の場合に治療の適応があるかどうかはcontroversialです。年齢相応の「かくれ脳梗塞」の場合に、敢えて抗血小板薬を使用すべきかどうかについては明確な推奨はありません。日本人では抗血小板薬、特にアスピリン、による脳出血の合併が多いので、軽度の「かくれ脳梗塞」では無用なアスピリンの使用は避けるべきです。ラクナ梗塞型の「かくれ脳梗塞」は高血圧に基づく脳梗塞が多いわけですので、抗血小板薬投与ではなく、むしろ厳格な高血圧の治療を最初に行うべきであると考えられます。年齢相応を超えるような「かくれ脳梗塞」がある場合には、厳格な降圧療法などを行ったうえで、それでも「かくれ脳梗塞」が増加する場合には、抗血小板薬の使用を検討すべきでしょう。その場合、日本人ではアスピリンは脳出血や頭蓋内出血の合併が欧米よりもはるかに多いことが知られていますが、シロスタゾールやクロピドグレルはこうした出血性合併症が少ないというデータがあります。薬剤を選択する上での参考になるかも知れません。緊急を要する場合の見極めと対処法は？脳梗塞は、新規発症の場合は常に緊急の対応を要します。なぜなら、血管が閉塞して生じる脳梗塞では、血管再開通を得て完治をめざすには、発症からの数時間がカギであるからです。ではどのように脳卒中急性期と診断するかですが、急に生じた次のような症状は脳梗塞や脳卒中の可能性があるので、すぐに対応が必要であると考えていただきます。片麻痺（片側半身の運動麻痺）片側の感覚障害、構音障害（話しにくさ）運動失調発症から4.5時間以内であれば、rt-PA（recombinant tissue plasminogen activator）（アルテプラーゼ）静注療法による脳梗塞への超急性期治療が可能かもしれません。また最近ではカテーテルを用いた血栓回収治療などの血管内治療も普及しつつあります。こうした超急性期の治療が奏功すれば、脳梗塞の症状は劇的に改善します。ですので、発症後の時間が浅い脳梗塞症例では緊急で専門医療機関を受診させる必要があります。rt-PA静注療法に関しては、医療機関に到着してから治療開始までに行う検査などに1時間程度かかることが一般的です。発症後4.5時間を経過してしまうと、rt-PA静注療法の効果が減じるだけでなく、治療に伴う脳出血などの合併症の率が跳ね上がります。ですので、発症後4.5時間以内に治療開始というのが本邦でのルールであり、そのためには急性期医療機関に発症後3.5時間以内に到着できるかどうかが治療適応判定の目安になります。睡眠中に発症した脳梗塞など、いつ脳梗塞を発症したのか判然としないの症例もいます。そのような場合には、最後にその患者さんが元気だったことが確認できている時間（これを最終未発症時間と呼びます）をもって発症時間と計算するルールになっています。たとえば、目が覚めた時に片麻痺になっていた症例であれば、睡眠前に元気だったことが確認されている時間をもって発症時間と推定するわけです。高齢患者の内服コンプライアンスを改善するにはどのようにしたらよいのか？高齢者における内服のコンプライアンス不良、これは抗凝固薬に限らず、大きな課題です。若年者や中年までの患者さんでの内服コンプライアンス不良は、仕事や家事が忙しいといった理由が多いようです。ですので、内服回数を少なくしたり、内服しやすい時間帯に内服できるような工夫をしたり、出先でも内服できるような剤型にしたり、ということが大切です。一方、高齢患者での内服コンプライアンスは上記の事項以外にも、認知症のために内服を忘れる、といった理由もあるようです。これに対しては介護者が内服忘れが生じないように協力することが必要ですし、医療機関への受診頻度を上げて、適切に内服しているかどうかの確認をかかりつけ医がまめに行っていくことも重要でしょう。もちろん、高齢患者においても、内服回数が少なくてすむように工夫する、合剤を利用して錠数を減らす、といったことはコンプライアンスの改善につながると考えられます。

　国連が掲げる「2030年に向けた持続可能な健康開発目標」に対して、ノルウェー・ベルゲン大学のOle F Norheim氏らは「各国の70歳未満の早期死亡40％削減と、すべての年代のヘルスケア改善」を提案した。40％削減という数値の根拠として各国の死亡率の傾向を国連およびWHOのデータでレビューし、「2010年現在の死亡率を維持推進すれば、戦争や紛争、新たな疫病がない地域では達成可能である」としている。また、高所得で低死亡率の国でも重大かつ達成すべき目標であると述べている。Lancet誌オンライン版2014年9月19日号掲載の報告より。非感染性疾患（NCD）による死亡削減目標は3分の1　Norheim氏らは、明確で実現可能な目標こそが各国の政府に対して影響力があるとして、「2030年までに早期死亡40％削減」を提案したとしている。そのうえで、全死亡とヘルスケア改善には、修正可能な死亡原因や、多くの死亡の脅威ともなっているあらゆる障害を考慮することが必要であり、早期死亡40％削減は、すべての国にとって重要であり、次の4つの目標達成が、「2030年に向けた持続可能な開発目標」を強化すると指摘している。すなわち（1）小児および妊産婦死亡の3分の2削減、（2）結核、HIV、マラリア死の3分の2削減、（3）非感染性疾患（NCD）による早期死亡3分の1削減、（4）その他要因（感染性疾患、低栄養、外傷）の死亡3分の1削減である。これらの目標達成が、50歳未満死を半減し、50～69歳の死亡（主にNCD）を3分の1削減して、結果として70歳未満死の40％削減に結びつくとしている。　その可能性を評価するため、人口上位25ヵ国、4つの所得国群および全世界の死亡率と動向をレビューした。全死亡については1970～2010年の国連のデータを用い、またWHOのデータで、2000～2010年の原因特異的死亡の動向を調べ、2030年の各国人口を標準化（20年間の伸び率は過去10年の42％または18％に低下とみて算出）した。過去10年のNCD 14％低下などの維持推進で達成可能　結果、1970～2010年の死亡率は、HIVまたは紛争の影響が大きかった国を除き世界中で、とくに小児において低下していた。　2000～2010年については、70歳未満の標準化死亡比は、19％低下していた（低・低中所得国の絶対増が大きかった）。　直近10年（2000～2010年）の低下率について、年代ごとにみると0～4歳34％、5～49歳17％、50～69歳15％だった。また、感染性疾患、周産期、母体または栄養に関する死亡率は30％低下、NCDによる死亡は14％低下、外傷（事故、自殺、殺人）死亡は13％低下していた。　これらを踏まえて著者は、「2000～2010年にみられた死亡率減少の維持推進で、2030年の目標である疾患特異的減少3分の2または3分の1削減の達成は可能と思われる」とまとめている。もしその数値が達成されれば、2030年の0～49歳の死亡は、2000万例のうち約1000万例を、0～69歳の死亡は4100万例のうち約1700万例を減らすことが可能だとしている。

　スタチンによる2型糖尿病リスクの増大について、同薬による3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA還元酵素（HMGCR）阻害の関与が明らかにされた。英国・ロンドン大学のDaniel I Swerdlow氏らが、遺伝子解析と無作為化試験のデータを分析した結果、無作為化試験のスタチン治療とHMGCR遺伝子におけるSNPについていずれも、体重増加および2型糖尿病の高リスクとの関連が確認された。著者は、「体重増加は、2型糖尿病の最も強いリスク因子であるインスリン抵抗性と関連する。そのことがスタチン治療患者における2型糖尿病の高リスクを、部分的であるが説明するものとなるかもしれない」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年9月24日号掲載の報告より。遺伝子解析試験と無作為化試験のデータを分析　検討は、スタチンによるHMGCR阻害の指標として、HMGCR遺伝子のSNPである、rs17238484（主要解析の対象）とrs12916（サブ解析対象）を調べて行われた。これらの変異型と脂質値、血糖値、インスリン濃度との関連、また体重、腹囲、さらに2型糖尿病の有病率と発生率を調べた。　試験特異的な影響については、それぞれのLDL低下アレルのコピー値を算出し、メタ解析によってプールして検討した。同所見について、2型糖尿病新規発症のメタ解析結果と、スタチン薬の無作為化試験からの体重変化データの結果とを比較した。各無作為化試験のスタチンの影響は、メタ解析で評価した。スタチンの作用と、体重増、2型糖尿病リスク増を示す関連が明らかに　遺伝子解析試験からは、43試験22万3,464例分のデータを入手した。　rs17238484-Gアレルの存在は、LDLコレステロール値の低下（平均0.06mmol/L）、より高値の体重（同：0.30kg）、腹囲（同：0.32cm）、インスリン濃度（1.62％）、血糖値（0.23％）と関連していた。　同様に、rs12916 SNPも、LDLコレステロール値、体重、腹囲への影響が認められた。　また、rs17238484-Gアレルは、2型糖尿病の高リスクとの関連も認められた（オッズ比[OR]/アレル：1.02、95％信頼区間[CI]：1.00～1.05）。rs12916-Tアレルでも同関連が認められた（同：1.06、1.03～1.09）。　無作為化試験試験からは12万9,170例分のデータを入手した。　結果、スタチン治療と、追跡期間1年時点でのLDLコレステロール値0.92mmol/Lの低下、および追跡期間平均4.2年時点で体重0.24kgの増加との関連（全試験対象の分析において）が認められた（体重増は、プラセボvs. 標準ケア対照試験では0.33kg、強化療法vs. 通常用量試験では－0.15kg）。また、2型糖尿病新規発症のオッズ比増大も認められた（全試験OR：1.12、プラセボvs. 標準ケア対照試験では同：1.11、強化療法vs. 通常用量試験では同：1.12）。