去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）患者の血中循環腫瘍細胞（CTC）におけるアンドロゲン受容体スプライスバリアント7のmRNA（AR-V7）は、CRPC治療薬エンザルタミドやアビラテロンに対する抵抗性獲得の原因である可能性が、米国ジョンズ・ホプキンス大学のEmmanuel S. Antonarakis氏らの検討で示された。両薬剤は、転移性CRPC（mCRPC）の治療にブレークスルーをもたらしたが、患者の約20～40％が反応せず、奏効例も最終的に抵抗性となる。抵抗性の原因として、アンドロゲン受容体のスプライスバリアントの可能性が指摘されており、AR-V7によってコードされるタンパク質は、両薬剤が標的とする受容体のリガンド結合領域を欠くが、リガンド非依存性の転写因子として構成的活性化の状態にあることが知られている。NEJM誌2014年9月11日号（オンライン版2014年9月3日号）掲載の報告。AR-V7の有無とPSA奏効率などの関連を評価　研究グループは、進行前立腺がん患者CTCのAR-V7と、エンザルタミドおよびアビラテロンに対する抵抗性獲得との関連を検証する試験を実施した。　エンザルタミドまたはアビラテロンのいずれかの治療を受けているmCRPC患者を前向きに登録し、定量的逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法を用いてCTCのAR-V7の評価を行った。　AR-V7の状態（陽性、陰性）と前立腺特異抗原（PSA）奏効率（主要評価項目）、PSA無増悪生存期間（PSA-PFS）、臨床的または画像上のPFS、全生存期間（OS）との関連を解析した。PSA奏効は、4週以上持続するPSAのベースラインの50％以上の低下と定義した。治療抵抗性の予測因子となる可能性　2012年12月～2013年9月までに62例（エンザルタミド群：31例、アビラテロン群：31例）が登録された。ベースライン時のCTCサンプルでAR-V7が検出されたのは、エンザルタミド群が39％（12例）、アビラテロン群は19％（6例）であった。AR-V7が検出された18例では、全長アンドロゲン受容体mRNAの発現が有意に増加していた（p＜0.001）。　エンザルタミド群では、AR-V7陽性例は陰性例に比べ、PSA奏効率が有意に低かった（0 vs. 53％、p＝0.004）。また、PSA-PFS中央値（1.4 vs. 6.0ヵ月、p＜0.001）、臨床的または画像上のPFS中央値（2.1 vs. 6.1ヵ月、p＜0.001）、OS中央値（5.5ヵ月 vs. 未到達、p＝0.002）が、いずれも有意に短かった。　アビラテロン群も同様に、AR-V7陽性例は陰性例に比し、PSA奏効率が有意に低く（0 vs. 68％、p＝0.004）、PSA-PFS中央値（1.3 ヵ月 vs. 未到達、p＜0.001）、臨床的または画像上のPFS中央値（2.3ヵ月 vs. 未到達、p＜0.001）、OS中央値（10.6 ヵ月 vs. 未到達、p＝0.006）が有意に短縮していた。　全長アンドロゲン受容体mRNAの発現レベルで補正後も、AR-V7の検出と治療抵抗性との関連は維持されており、AR-V7はこれら2つの薬剤に対するCRPCの治療抵抗性を予測するバイオマーカーとなる可能性があることが示唆された。　著者は、「これらの薬剤が無効な患者を事前に見つけ出し、他の有効な治療の選択が可能になる」とし、「これらの知見は、大規模な前向き試験でその妥当性を検証する必要がある」と指摘している。

　英国・ブリストル大学のS.A. Hardcastle氏らによる住民ベース研究の結果、高骨量（HBM）例で変形性股関節症（股関節OA）や骨棘症の有病率が有意に高いことが明らかにされた。これまで疫学研究において、骨密度（BMD）増大とOAの関連は示唆されていた。著者は「今回の所見はHBMとOAには正の関連性があり、HBMにおけるOAは肥大性表現型であることを示すものだ」とまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年8月号（オンライン版2014年6月24日号）の掲載報告。　研究グループは、HBMの人では対照群と比べ股関節OAの有病率が高いかを調べるため、新たな質問アプローチを用いた本検討を行った。　BMD Zスコアで定義されたHBM症例を、英国での研究例から集め、一方でファミリー対照として、指数に影響がない関連症例を集めた。さらに、年齢で層別化されたランダム検体をChingford and Hertfordshireコホート研究の一般集団から選定して分析に含んだ。　骨盤X線像を、症例-対照について盲検化された観察者1人がプールし評価を行った。分析はロジスティック回帰法を用いて、年齢、性別、BMIで補正をして行われた。　主な結果は以下のとおり。・分析に含まれたのは、症例群が272人・HBM股関節530例、対照群が863人・1,702例であった。平均年齢は64.8歳、女性が84％であった。・X線画像診断（Croftスコアで3以上）によるOA有病率は、症例群20.0％、対照群13.6％で前者が有意に高かった（補正後オッズ比[OR]：1.52、1.09～2.11、p＝0.013）。・骨棘症（OR：2.12、1.61～2.79、p＜0.001）、軟骨下骨硬化（同：2.78、1.49～5.18、p＝0.001）も症例群での有病率が有意に高値であった。・一方で、関節腔狭小化（JSN）有病率の差は有意ではなかった（OR：0.97、0.72～1.33、p＝0.869）。

　乳がんではホスファチジルイノシトール3-キナーゼ（PI3K） / AKT経路の異常はよくみられ、PIK3CAの変異が最も多い。ドイツ乳がんグループのSibylle Loibl氏らは、術前補助化学療法に加えてdualもしくはsingle 抗HER2療法を行ったHER2陽性乳がんにおいて、PIK3CA遺伝子型と病理学的完全寛解（pCR）率との関連を調査した。その結果、PIK3CA変異のあるHER2陽性乳がんでは、アントラサイクリン・タキサンの化学療法と抗HER2療法（dual抗HER2療法であっても）による術前補助化学療法後に、pCRを達成する可能性は低いことが示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2014年9月8日号に掲載。　著者らは、術前補助化学療法の研究（GeparQuattro、GeparQuinto、GeparSixto）の参加者から得られた504の腫瘍サンプルのPIK3CA変異を評価した。すべてのHER2陽性患者はトラスツズマブかラパチニブもしくはその併用のいずれかと、アントラサイクリン・タキサンの化学療法の治療を受けた。PIK3CA変異は、20%以上の腫瘍細胞含有量のコア生検によるホルマリン固定パラフィン包埋組織で、エクソン9とエクソン20のサンガー法による配列決定を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者の21.4％にPIK3CA変異がみられた。・PIK3CA変異型では有意にpCR率が低かった（変異型19.4％ vs 野生型32.8％、オッズ比[OR]：0.49、95％CI：0.29～0.83、p＝0.008）。・ホルモン感受性（HR）陽性の291例において、pCR率はPIK3CA変異型で11.3％、野生型で27.5％であった（OR：0.34、95％CI：0.15～0.78、p＝0.011）。・HR陰性の213例では、pCR率はPIK3CA変異型で30.4％、野生型で40.1％であった（OR：0.65、95％CI：0.32～1.32、p＝0.233、相互作用検定p＝0.292）。・多変量解析では、HR状況とPIK3CA状況は独立した予測因子であった。・PIK3CA変異のある患者において、ラパチニブ、トラスツズマブ、その併用によるpCR率はそれぞれ16.0％、24.3％、17.4％であった（p＝0.654）。野生型の患者では、それぞれ、18.2％、33.0%、37.1％であった（p＝0.017）。・無病生存期間および全生存期間は、PIK3CA変異型と野生型との間に統計学的有意差は認められなかった。

　てんかん患者のうつ病併発検出には、一般的なスクリーニングツールが用いられているが、現在使用されている尺度について、ゴールドスタンダードによる検証は行われていなかった。カナダ・カルガリー大学のKirsten M. Fiest氏らは、てんかん患者のうつ病併発を見つけるために一般的に用いられている3つのスクリーニング尺度について、検証と新たなカットポイント値の評価を行った。結果、感度が最も高かったのは、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）、特異度が最も高かったのはPatient Health Questionnaire（PHQ）-9であったことなどを報告した。Epilepsia誌オンライン版2014年8月28日号の掲載報告。　研究グループは、大都市のてんかん専門クリニックで300例を対象に、質問調査（社会人口統計、有害事象プロファイル）と、3つのうつ病スクリーニングツール（HADS、PHQ-9、PHQ-2）による評価を行った。うつ病評価のためのゴールドスタンダードの構造化臨床面接には、185例が参加。うつ病尺度の診断精度について、種々のスコアリングカット値とうつ病診断のゴールドスタンダードとを比較評価した。　主な結果は以下のとおり。・本集団におけるうつ病有病率は、ゴールドスタンダードでは14.6％であった。・最も感度が高かったのはHADSのカット値6による尺度であった（84.6％）。最も特異度が高かったのは、PHQ-9によるアルゴリズム評価においてであった。・全体的に、PHQ-9のカット値9と、HADSのカット値7が、感度と特異度のバランスが最も良かった（AUCはそれぞれ88％、90％）。・スクリーニング目的には、PHQ-9アルゴリズム評価が理想的である（特異度が最適）。一方で、症例を見つけるにはHADSのカット値6が最良であった（感度が最適）。・これらを踏まえて著者は、「適切な尺度のカット値は、試験目的と入手したリソースに基づき選ぶことが必要である」とまとめている。関連医療ニュース てんかん患者のうつ病有病率は高い てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 うつ病診断は、DSM-5＋リスク因子で精度向上  担当者へのご意見箱はこちら

わが国の高血圧診療は、家庭血圧計で測定した血圧値をもとに降圧薬の増減を判断することが一般的になってきた。診察室血圧値は白衣現象や仮面高血圧を見逃し､適切な血圧管理ができないからである。　さらに、家庭血圧は外来血圧測定に比べて、季節による血圧変化やストレスによる血圧変化を的確にとらえるのに優れている。そして、患者自身が医師による診療に先んじて、自分の普段の血圧値を知ることの利点はきわめて大きい。　したがって、血圧自己管理と降圧薬の自己調整によって、これまでよりも、きめ細かな血圧調整が可能となる。本論文は、まさにそのことを実証してみせたという点で、エポックメイキングの研究成果となろう。　本試験のプロトコールは、高リスクの高血圧症例で、家庭血圧目標を120/75mmHgと設定して降圧薬をあらかじめ決められた3ステップ法で増減してもらう群と、従来のように診察室血圧で血圧管理する群にランダム化して1年間追跡、1年後の診察室血圧を比較するというものである。一次エンドポイントは､1年後の診察室での両群の血圧値の差である。　その結果、ベースラインから1年後への収縮期/拡張期血圧低下は、介入（自己調整群）群のほうが通常診療群よりも9.2/3.4mmHgも大きかったというものである。介入群での1年後の家庭血圧平均値も128.2/73.8mmHgであり、通常診療群の137.8/76.3mmHgより明らかに低い。当然、自己管理群のほうが有意に多くの降圧薬を服用していた（2.22剤vs 1.73剤）にもかかわらず、有害事象には差がなく、安全に自己管理ができていたという。　しかし、本試験は、血圧が極端に高い症例や、起立性低血圧、認知症のある症例、降圧薬を3剤以上処方されている症例は除外されていることに注意が必要である。また、糖尿病、慢性腎臓病、心疾患などを合併する高リスク群が対象でありながら、降圧によるこれら合併症の悪化など、個々の症例で管理すべきことには触れられていない。さらに、家庭血圧が途中で下がりすぎた場合の対処などにも触れられていない。現実には、家庭血圧が極端に下がってきた場合には降圧薬を減らすように指示することはよくあるが、その点についての解析は述べられていない。　しかし、家庭血圧計が普及した今、高血圧診療のあり方を見直す重要なエビデンスではある。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者私、ご飯が大好きで、どのくらいにしておいたらいいですか？医師今、どのくらいですか？患者お茶碗に1杯ぐらいです。おかわりはしないようにしています。医師頑張っておられますね。それなら、だいたい150gぐらいじゃないでしょうか。患者外食すると、血糖が上がるんですが・・・医師確かに、外食ではご飯の量がわかりにくいですね。カレー皿の普通盛りなら、家で食べているごはんの倍、300gくらいありますね。患者外でカレーを食べると、血糖が上がるわけですね。医師それじゃ、丼物は何gくらいあると思いますか？患者500gくらいですか？医師どんぶり勘定ですね。丼物もカレー皿と同じくらいのご飯量になります。●ポイント普段のご飯量、外食時のご飯量などを確認することから食事療法を始めます●資料茶碗半分（80g）、茶碗8分目（120g）、茶碗1杯（150g）、茶碗1杯強（200g）、パックご飯（200g）カレー（チェーン店）　小盛り（200g）、普通盛り（300g）牛丼（チェーン店）　小盛（180g）、並盛（260g）、大盛り（320g）

　去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）に対する新たな選択肢として、5月発売のエンザルタミド（商品名：イクスタンジ）に続き、今月、アビラテロン（同：ザイティガ）とカバジタキセル（同：ジェブタナ）が発売された。これら2剤の発売を機に、先日、それぞれのメディアセミナー（ザイティガ：ヤンセンファーマ株式会社・アストラゼネカ株式会社、ジェブタナ：サノフィ株式会社）が開催された。両セミナーで、近畿大学医学部泌尿器科教授 植村 天受氏が講演し、CRPCにおける治療の変化について解説した。CRPC治療におけるアビラテロンとカバジタキセルの位置付け　前立腺がんは男性ホルモン（アンドロゲン）により増殖するため、外科的去勢や薬物により男性ホルモンを抑制するホルモン療法が施行される。従来のホルモン療法によりアンドロゲン分泌が抑制されているにもかかわらず、病勢が進行する状態をCRPCと呼ぶ。　早期のCRPCでは、副腎由来のアンドロゲンや前立腺がん細胞自身で産生されるアンドロゲンにより腫瘍が増悪するため、さらにアンドロゲンを低下させることが重要となる。アビラテロンは、早期のCRPCに対して、精巣・副腎・前立腺がん組織のすべてでアンドロゲン合成を抑制することにより、予後の改善が期待される。　その一方で、CRPCにおける細胞増殖には、アンドロゲン依存性だけでなく、アンドロゲン非依存性の経路が存在するため、いずれホルモン療法によるアンドロゲン除去に抵抗性が生じてくる。そのような場合、化学療法であるドセタキセルが標準治療であるが、ドセタキセル後の治療選択肢として、カバジタキセルが承認された。患者さんによってアンドロゲン標的薬に抵抗性を示す場合もあるため、化学療法は重要な役割を持つ。各薬剤の副作用　アビラテロンについては、現在のところ、特異的な副作用はみられていない。　一方、カバジタキセルは、好中球減少や発熱性好中球減少が日本人で多く、骨髄抑制の対策が重要となる。植村氏は、自身の投与経験から、「G-CSF製剤を適切な時期に投与し、患者さんに生ものなどを食べないように指導するなど、マネジメントをしっかりすればこわい薬剤ではない」との見解を示した。今後のCRPC治療の流れ　現在、アビラテロンだけが化学療法未治療のCRPCにも使用できるが、エンザルタミドも同様に使えるようになる見通しである。植村氏は、それを前提としたうえで、今後のCRPC治療について、「まず、アビラテロンもしくはエンザルタミドを投与し、進行後にもう1つの薬剤を投与、さらに進行した場合にドセタキセル、次にカバジタキセルを投与という流れになるだろう」と述べた。なお、アビラテロンとエンザルタミドの使い分けについては、「現状ではどちらも同じ。副作用による使い分けもない」との見方を示した。　ドセタキセルからカバジタキセルにスイッチするタイミングについては、植村氏は「議論されている問題で、日本で治療経験を重ねることにより解明していく課題」と述べ、「もし、ドセタキセルによるしびれでADLが低下するような場合は、早めに切り替えてもいいのではないか」との考えを示した。

　東京慈恵会医科大学 皮膚科助教の谷戸 克己氏らは、日本人58例のモザイク神経線維腫症1型（NF1）の臨床像について調査した。NF1は同腫瘍抑制遺伝子変異が原因の常染色体優性の遺伝性疾患であり、時にモザイク形で現れることがある。体節に認められるNF1（Segmental NF1）は、一般にNF1突然変異の身体的モザイクとみなされており、モザイクNF1を有する患者は体節に限られるというNF1の典型的特性があることは知られていた。Journal of Dermatology誌2014年8月号（オンライン版2014年7月16日号）の掲載報告。　研究グループは、慈恵医大病院（2004～2007年）および同第3病院（2007～2011年）で認められたモザイクNF1患者58例の臨床上をレトロスペクティブに調べた。これまで身体的または生殖的モザイク型については検討されていなかった。　　主な結果は以下のとおり。・患者58例は、女性42例、男性16例で、年齢は1～69歳、平均年齢は23.4歳であった。・患者は次の4群に分類された。（1）色素変化（カフェオレ斑、しみ）のみ（32例）、（2）神経線維種のみ（5例）、（3）神経線維種および色素変化（13例）、（4）弧発性の叢状神経線維腫（8例）。・病変部は多岐にわたった。・疼痛や圧痛を伴う叢状神経線維腫を呈した患者を除けば、大部分の患者で症状はみられなかった。・リッシュ結節はほとんどみられなかった。・特異的なNF1合併症（言語発達遅滞1例、骨異形成3例）がみられたのは、58例のうち4例（6.9％）であった。・2例の患者は、全身性NF1を有する小児を介して確認された。　以上を踏まえて著者は、「叢状神経線維腫患者を除けばモザイクNF1を有する患者は、疾患関連の合併症リスクは低かった。しかし、彼らの子供が全身性NF1を有するリスクがあることに注意を促す必要がある」とまとめている。

　うつ病を有する就業者について、疾病休業（absenteeism）と継続出勤による労働遂行能力低下（presenteeism）のコストおよび健康アウトカムについて比較した結果、サービス利用費を除くと両者間に有意な差はみられなかったことが示された。ただし、仕事によっては有意性に違いがみられた。オーストラリア・タスマニア大学のFiona Cocker氏らが、マルコフモデルを使用したコホート・シミュレーションの結果、報告した。うつ病で働き続けていてもメンタルヘルス改善は可能だが、集中力の低下や疲労感、仕事中のパフォーマンス低下によるリスクおよびコストをもたらす。しかし、出勤についてエビデンスに基づく推奨はなく、出勤が個人と事業者にもたらす有益性に関するデータは不足していた。PLoS One誌オンライン版2014年9月2日号の掲載報告。　検討では、大うつ病が報告されているオーストラリア人労働者において、一時的な休業vs. 働き続けることのコストと健康アウトカムを比較した。状態変化マルコフモデルを用いたコホート・シミュレーションで、生涯大うつ病を報告した仮定的労働者コホートについて、質の高い疫学データソースおよび既存の臨床論文から見込まれた過去1年と過去5年の間の健康状態の変化をシミュレートした。モデルアウトカムは、健康サービス、雇用に関するコスト、質を調整した生存年（QALY）で、疾病休業者と継続出勤者について算出して比較を行った。また、職業（ブルーカラーvs. ホワイトカラー）で層別化した検討も行った。　主な結果は以下のとおり。・うつ病の従業員当たりでみた1年間と5年間の平均コストは、疾病休業者のほうが継続出勤者よりも高額だった。たとえば5年間の平均コストは、疾病休業者が4万2,573ドル、継続出勤者は3万7,791ドルであった。・しかしながら、信頼区間の重複により、有意差は認められなかった。・雇用関連コスト（生産時間の喪失、離職者）、抗うつ薬コストおよびサービス利用コストは、疾病休業者と継続出勤者とも、ホワイトカラーで有意に高かった。・疾病休業者と継続出勤者との健康アウトカムの差は、ホワイトカラーにおいてのみみられた。・以上を踏まえて著者は、「今回の所見は、仕事に特異的なコストについて初となるエビデンスであった。これを用いて臨床医、従業員、事業者は、うつ病に関連した出勤のマネジメントを検証することが可能である。また、本所見は、従業員に働き続けることを奨励する根拠ともなるだろう」とまとめている。関連医療ニュース 職場のメンタルヘルス、効果的な方法は：旭川医大 仕事のストレスが大きいほど、うつ病発症リスクは高い：獨協医科大学 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学  担当者へのご意見箱はこちら

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）前の冠動脈内血栓吸引療法は、PCI単独に比べ1年後の全死因死亡を改善しないことが、スウェーデン・ウプサラ大学のBo Lagerqvist氏らが行ったTASTE試験で示された。急性STEMIの多くは冠動脈内の血栓形成に起因し、血栓の重症度や血流量低下、心筋灌流障害は、不良な臨床アウトカム（心筋梗塞の再発、ステント血栓症、死亡など）の重要な予測因子とされる。プライマリPCI前の血栓吸引療法の有用性が示唆されているが、短期的な死亡率の改善効果は確立されていない。NEJM誌オンライン版2014年9月1日号掲載の報告。主要評価項目（30日時点）に差はないことは確認済み、1年後について解析　TASTE試験は、STEMI患者に対する血栓吸引療法＋プライマリPCIとPCI単独の有用性を前向きに評価する多施設共同非盲検無作為化対照比較試験。　すでに、30日時の全死因死亡（主要評価項目、p＝0.63）やステント血栓症（p＝0.06）、心筋梗塞の再発による再入院（p＝0.09）は、PCI前に血栓吸引療法を施行するほうが減少するものの、有意な差はないことが確認されており、研究グループは今回、1年後のこれらの臨床アウトカムの解析を行った。　本試験には3ヵ国31のPCI施設（スウェーデン29、アイスランド1、デンマーク1）が参加した。解析には、2つのレジストリ（SCAAR、SWEDEHEART）に登録された7,244例の患者データを用いた。主要サブグループでも同様の結果　ベースラインの平均年齢は血栓吸引療法群（3,621例）が66.5歳、PCI単独群（3,623例）は65.9歳で、男性がそれぞれ75.1％、74.6％であった。　1年時の全死因死亡率は、血栓吸引療法群が5.3％（191例）、PCI単独群は5.6％（202例）であり、両群間に差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.78～1.15、p＝0.57）。　心筋梗塞による再入院率は、それぞれ2.7％、2.7％（HR：0.97、95％CI: 0.73～1.28、p＝0.81）、ステント血栓症の発症率は0.7％、0.9％（HR：0.84、95％CI：0.50～1.40、p＝0.51）であり、いずれも有意な差はみられなかった。　全死因死亡、心筋梗塞による再入院、ステント血栓症の複合エンドポイントの発生率は、血栓吸引療法群が8.0％、PCI単独群は8.5％であった（HR：0.94、95％CI：0.80～1.11、p＝0.48）。　冠動脈血栓のGradeやPCI前の冠血流量など、すべての主要なサブグループにおいても、結果は同様であった。　著者は、「この全国的な試験には、PCIが予定されているSTEMI患者の大部分が登録されており、したがって今回の結果はこの地域のPCI施行STEMI患者集団を正確に代表するものと考えられる」としている。

　アトキンス式（Atkins、低炭水化物［糖質制限］食）やオーニッシュ式（Ornish、低脂肪食）など固有の名称が付されたダイエット法は、実際に良好な減量効果をもたらしていることが、カナダ・トロント大学のBradley C Johnston氏らの調査で示された。個々のダイエット法の優位性については種々の主張があり、どの方法が優れるかは明らかではなかったが、今回の解析では、どれも大きな差はないことが確認された。JAMA誌2014年9月3日号掲載の報告。3クラス、11種のダイエット法のネットワークメタ解析　研究グループは、ダイエット食のクラス別（低炭水化物食、中等量主要栄養素食、低脂肪食）および個々のダイエット法別の減量アウトカムを評価するメタ解析を実施した。対象は、過体重および肥満者（BMI≧25）の無作為化試験とした。　6つの医学関連データベースを検索して選出された文献から、2名のレビュワーが別個にデータを抽出した。相対的な減量効果を推定するために、ベイズ的枠組みを用いたネットワークメタ解析を行った。主要評価項目は、6ヵ月および12ヵ月時の非ダイエット群との比較における体重減少とした。　ダイエット食のクラスは摂取エネルギーに占める主要栄養素の割合で定義し、低炭水化物食は炭水化物が≦40％、タンパク質が約30％、脂質が30～55％、中等量主要栄養素食はそれぞれ約55～60％、約15％、21～30％、低脂肪食は約60％、約10～15％、≦20％とした。解析には11種のダイエット法が含まれた。低炭水化物・低脂肪食は半年で約8kg減量　48件の無作為化試験（論文59本）に参加した過体重～肥満の7,286例が解析の対象となった。全体の年齢中央値は45.7歳、体重中央値は94.1kg、BMI中央値は33.7、ダイエット食による介入期間中央値は24週であった。　6ヵ月時には、すべてのクラスのダイエット法が非ダイエット群に比べ有意に良好な減量効果を達成し、12ヵ月時も有意差は維持されたが、6ヵ月時に比べ効果は1～2kg低下した。また、6ヵ月時は低炭水化物食の減量効果が相対的に大きかったが、低脂肪食との間には明確な差はなく、12ヵ月時には低脂肪食のほうがむしろ減量効果が大きかった。　すなわち、ダイエットを行わなかった群に比べ低炭水化物食の群は、6ヵ月時に中央値で8.73kg（95％確信区間[credible interval：CI]：7.27～10.20kg）、12ヵ月時には7.25kg（同：5.33～9.25kg）の減量が達成され、低脂肪食ではそれぞれ7.99kg（同：6.01～9.92kg）、7.27kg（同：5.26～9.34kg）の体重減少が得られた。中等量主要栄養素食の減量効果は6ヵ月時が6.78kg（同：5.50～8.05）、12ヵ月時は5.70kg（同：4.14～7.35kg）だった。　一方、個々のダイエット法の減量効果の差は小さかった。たとえば、低炭水化物食を用いるアトキンス式は、同じ低炭水化物食のゾーン（Zone）式よりも6ヵ月時の減量効果が大きかったが、その差は1.71kgだった。　行動支援（カウンセリングなど）により、6ヵ月時には3.23kg（95％CI：2.23～4.23kg）と有意な減量効果が得られたが、12ヵ月時には1.08kg（同：－1.82～3.96kg）と有意差は消失した。また、運動（ジョギングなど）の減量効果は6ヵ月時には0.64kg（同：－0.35～1.66kg）と有意ではなかったが、12ヵ月時には2.13kg（同：0.43～3.85kg）と有意な改善が達成された。　著者は、「低炭水化物食と低脂質食による減量効果は1年にわたり良好で、行動支援や運動はその効果を増強する」とまとめ、「ダイエット法の違いは大きな問題ではなく、理想的には個々人が最も実行しやすく、長期に継続可能な方法を選ぶことが重要である」と指摘している。

英国は医療情報のデータベース化が進んでいる。診療の結果の多くはデジタル化され、コンピューターによる解析可能な形式にある。日本でも同じ会社の電子カルテシステムを使用している開業医が500人ほど集まってデータベースを作る気になれば英国以上の物を容易に作成できると思う。　診療データベースから患者を同定する情報を抜いて解析の専門医に送れば、あとは送られた数値から法則性を見出すのが解析家の仕事である。簡便には出血、死亡、心筋梗塞などの重篤なイベントを起こした症例と起こしていない症例では、何が異なるかを見分ければよい。　本研究では重篤な出血の発症に寄与した因子を取り出してQBleedというスコアを作った。スコアの作成化プロセスはほぼ自動化できる。QBleedを用いて将来の患者における出血イベントリスクの予測を目指すのであるが、最大の問題は「過去」のデータベースを用いて「未来」のイベント予測を試みる方法論にある。　日本も電子カルテを用いた診療は広く普及しているので、昨年の1年の間に「頭蓋内出血」という病名が新規に発症した症例と非発症例の年齢、性別、血圧、薬剤使用実態、各種血液検査項目の差異を計算することは容易と考える。QBleedは英国人のscoreであるが、日本のデータベースはより日本人に向いているであろう。　診療情報のデータベース化、過去の経験の数値データベース化、過去の数値に基づいた未来予測はチャレンジングな科学ではなくて、適度な能力のプログラマーのルーチン業務にできると思う。

　乳がんの抗HER2療法はトラスツズマブの登場後、飛躍的な進化を遂げているが、さらに新たな展開が期待できそうである。2014年8月28日～30日、横浜市で開催された日本癌治療学会学術集会にて、米国スタンフォード大学のMark D.Pegram氏が「New paradigms in the treatment of HER2+ BC」と題し、抗HER2療法の3つの新しいアプローチについて紹介した。Fc最適化抗体（Fc engineered antibody）: MGAH22（Margetuximab）　Fc最適化抗体は、抗体のFc領域を修飾することでADCC（Antibody-Dependent-Cellular-Cytotoxicity：抗体依存性細胞傷害）活性を強固にしており、乳がんや胃がん、大腸がんなど多がん種で研究が進んでいる。　ヒトエフェクター細胞の存在下、乳がんおよび大腸がん細胞へのADCC活性をみた前臨床試験では、Fc最適化抗体はwild typeの抗体に比べ高い細胞毒性を示した。これは、Fcγレセプター結合親和性の程度にかかわらず、同じ傾向であった。　また、乳がんをはじめとした低HER2 発現（1+2+）腫瘍での試験においても、Fc最適化抗体はwild typeの抗体に比べ高いADCC活性を示した。　in vivo試験は、異種移植モデルを用い低HER2発現（2+）腫瘍で行われた。wild typeの抗体（トラスツズマブ）は高用量であってもわずかな効果しか示さなかったのに対して、MGAH22はより強固な腫瘍縮小効果を示した。　第I相試験の結果はASCO 2014で発表された。高度な治療歴を有する患者、さまざまなHER2感受性の患者が含まれるなかで、MGAH22は乳がんをはじめ大腸がん、胃・食道がんなど多くのがんで効果（PR）を示している。MGAH22の有害事象は、インフュージョンリアクションが最も多かった。いずれの副作用も軽度から中等度であった。　MGAH22はすでに第II相試験も進行中である。この試験はIHC 2+（またはHER-Mark Intermediate）、FISH陰性といった低HER2発現例を対象とし、2段階で行われる。今年中に第1段階を終了し、第2段階への結論を出す予定。幅広いがん種への効果、HER2低発現例への効果などは、今後の抗HER2抗体療法の応用範囲を広げられる可能性を示唆する。抗CD137作動性抗体　CD137はヒトのNK細胞に表出しており、HER2陽性乳がん細胞にトラスツズマブが結合することで高発現する。　抗CD137作動性抗体は、CD137を刺激し標的腫瘍に対するNK細胞の攻撃を促しADCCを増強する。　NK細胞存在下で抗CD137作動性抗体およびトラスツズマブを投与しADCC（Antibody-Dependent-Cellular-Cytotoxicity：抗体依存性細胞傷害）活性をみたin vitro試験では、抗CD137作動性抗体とトラスツズマブの併用群は、トラスツズマブ単独群に比べ有意にADCCを増強させることが示されている。　乳がん細胞の異種移植モデルを用いたin vitro実験では、HER2陽性腫瘍において抗CD137作動性抗体とトラスツズマブの併用群は、トラスツズマブ単独群に比べ有意に腫瘍増殖を抑制した。この薬剤については、来年の臨床試験の開始を目指すという。抗CD47抗体　正常細胞は表面にCD47を提示している。CD47はマクロファージのSIRPα（阻害受容体シグナル制御蛋白α）と結合し、マクロファージに対する抗貪食シグナルを引き出す。これによって、正常細胞はマクロファージの貪食機能を回避している。　がん細胞はある種の蛋白を生成し、貪食作用促進（Pro-phagocytic）シグナルを出しマクロファージの注意を引く。しかし、同時にCD47を大量に発現することで、CD47/SIRPα結合が優勢となり貪食が回避される。　抗CD47抗体を加えるとCD47/SIRPα結合が阻害される。正常細胞では貪食促進シグナルが出ていないので何も起こらないが、腫瘍では貪食作用促進（Pro-phagocytic）シグナルが正体を現す。これにより、マクロファージのがん細胞貪食を促し抗腫瘍効果を発揮する。ヒト化抗CD47抗体であるHu5F9-G4はヒトIgGの骨格を持ち、CD47への高い結合親和性を有する。　乳がんの異種移植モデルを用いたin vivo試験では、抗CD抗体が腫瘍成長を阻害することが示されている。この観察試験は、乳がん以外のがん種でも行われている。　また、抗腫瘍抗体との相乗効果をみた試験も行われている。未治療のHER2陽性乳がん異種移植モデルにおいて、Hu5F9-G4とトラスツズマブを投与して腫瘍成長を評価した結果、Hu5F9-G4単独群、トラスツズマブ単独群とも効果は認められるが、両者の併用投与ではそれら単独群に比べ著明に腫瘍成長を阻害した。この試験は、リンパ腫のリツキシマブ、大腸がんのセツキシマブ、パニツムマブでも行われる。Hu5F9-G4については第I相用量決定試験がごく最近始まっている。

　乾癬で痛みのある人の割合と特徴が、イタリア・フェデリコ2世大学のCataldo Patruno氏らにより報告された。また、それらの患者の病変皮膚において、IL-33の発現が確認された。　本調査の結果を踏まえ「尋常性乾癬のコントロールにおいては、皮膚の痛みの症状を考慮すべきである」と述べている。目的：乾癬による痛みのある人の割合と発現要因の解明　乾癬による痛みの発現率や、その発現要因はこれまで不明であった。そこで、尋常性乾癬の臨床的重症度別にみた痛みの主観的/客観的評価を比較し、乾癬と痛みの発現に関与するIL-33の役割を検討した。方法：主観的/客観的評価とIL-33発現を検討痛みの主観的／客観的評価●対象：尋常性乾癬患者163例（男性98例、女性65例、年齢18～81歳）●臨床的評価：患者自身の全般評価、臨床医による全般評価（PGA）、疼痛閾値を測定するための圧痛計測定と触覚/熱感受性試験IL-33遺伝子発現●対象：患者皮膚（in vivo、12例）およびex vivoの痛覚モデル●刺激条件：ドデシル硫酸ナトリウム結果：病変部では痛みを感じやすく、IL-33も発現●被験者の43.6％が前週の皮膚の痛みを報告●痛み：かゆみ、不快感、痛み、過敏性、熱感/灼熱感、圧痛、痙攣が多い●疼痛閾値：PGAと痛みの強度が大きくなるほど低下●触覚/熱感受性の感度：病変部はそれ以外の部分よりも低い●IL-33発現：患者が痛みを申告する病変部の皮膚およびex vivoモデルで増加

　9月11日（木）、都内にて「蚊でうつる感染症～都心のデングを考える」と題し、国立国際医療研究センターメディアセミナーが開催された。今回のセミナーでは、「蚊」にフォーカスを当て、昨今問題となっているデング熱の診療や、蚊が媒介する感染症であるマラリアや日本脳炎などについてミニレクチャーが行われた。■例年100例は報告されるデング熱　はじめに「デング熱について」と題し、怱那 賢志氏（国立国際医療研究センター/国際感染症センター）が、その概要と診療・予防について説明した。　デング熱ウイルスは血清型で4つに分類され、ヤブカであるネッタイシマカとヒトスジシマカの媒介により感染する。前者はわが国に生息していないが、後者は東北地方北部まで生息域を広げており、今後も感染拡大が懸念される。毎年わが国では100例程度の感染が報告されているが、今回の流行はそれが例年になく拡大したものであり、これまでハワイや台湾でも類似の事例が観察されているとのことである。■診断は「時・場所・人」に着目　デング熱の症状としては、高熱、頭痛、関節痛、筋肉痛、下痢、嘔気・嘔吐などが挙げられる。重篤な合併症はないものの、高熱のため倦怠感が強く入院するケースが多いのが特徴である。　本症では皮疹なども見られるが、これは熱が下がる頃に見られ、病初期には観察されないことが多いとのこと。検査所見では、白血球、血小板減少が特異的に観察されるが、初診時には目立たないことが多く、CRPはあまり上昇しない。　確定診断については、時系列に3段階の検査があり、発症初期（1～5日目）では遺伝子検査、解熱前後期（4日目～）ではIgM抗体検査、回復期（7日目～）ではIgG抗体検査により診断がなされる。診断のポイントとしては、病状の精査のほか、とくに蚊に刺された「時・場所・人」に注目して診断することが大切だという。■虫よけで感染防止　治療は、有効な薬剤がないために支持療法が中心となる。とくに血圧、脈圧の低下時は輸液をしっかりと行い、出血症状や重症化のサインを見逃さないようにすることが重要。また、解熱前後の期間（発症から4～7日）は、とくに重症化する危険があるために、慎重な経過観察を行う必要がある。　デング熱予防対策としては、「防蚊対策」をしっかりすることが大切で、蚊に刺されないために、「肌の露出の少ない服装での外出」、「2時間おきに虫よけスプレーを使用する」、「窓を開けて寝ない」など日常生活で簡単にできるアドバイスを伝え、レクチャーを終えた。■ワクチンで予防できる熱帯の感染症　引き続き、怱那氏より「蚊が媒介する感染症」として「マラリア」「日本脳炎」「黄熱」の各疾患の概要が述べられた。　とくにマラリアは、アフリカなどへの渡航の際に注意を要する疾患であり、潜伏期間が長いのが特徴。渡航者には事前に予防内服薬を服用するよう勧めたほか、医療者に対しては診療に際して「マラリア診断・治療アルゴリズム　第3.1版」などを参考にしてほしいと述べた。　また、「日本脳炎」はわが国で予防接種の空白期があることから、この期間のキャッチアップを含めた対策を、「黄熱」は感染の可能性のある地域・国へ渡航する予定があればワクチン接種が入国の条件となっている場合もあるため、事前の接種を念頭に置いてほしいとレクチャーを終了した。デング熱、患者さんに聞かれたら・・・MDQA特別編　デング熱の疑いでどこまで検査するか【緊急Q＆A】〔9/19まで募集〕

　スケジュール誘発性多飲（SIP：Schedule-induced polydipsia）は、ラットの強迫的行動を研究するために確立されたモデルである。セロトニン作動薬は、SIPにおける強迫的な多飲を効果的に減少させる。また、SIPにより選別された強迫性多飲が高度なラットでは、セロトニン作動性の脳活性に違いがみられる。しかし、SIPの強迫的行動を調節する、特異的なセロトニン作動性受容体は依然不明である。スペイン・アルメリア大学のSilvia Victoria Navarro氏らは、ラットのSIPモデルを用い、強迫性SIP行動におけるセロトニン2AまたはC（5-HT2A/C）受容体の役割について検討を行った。その結果、セロトニン5-HT2A受容体活性化が強迫性多飲を減少させることを報告した。Psychopharmacology誌オンライン版2014年8月26日号の掲載報告。　本研究では、SIPの強迫的行動におけるセロトニン2AまたはC（5-HT2A/C）受容体の機能的役割について検討を行った。SIPにおいて多飲レベルが低いラット（LD）と高いラット（HD）を選んだ。選択的セロトニン再取り込み阻害薬のシタロプラム、選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬のアトモキセチン、セロトニン5-HT2A/C受容体アゴニストのDOI hydrochloride（（±）-2,5-dimethoxy-4-iodoamphetamine）、セロトニン5-HT2C受容体アンタゴニストのSB242084、セロトニン5-HT2A受容体アンタゴニストのケタンセリンおよびM100907を全身投与し、SIPに及ぼす影響を評価した。続いて、SB242084、ケタンセリンおよびM100907事前投与後のDOIの効果を検討した。　主な結果は以下のとおり。・シタロプラムとDOIは、SIPにおけるLDラットに比べHDラットにおいて強迫性多飲をより減少させた。・ これに対し、SB242084はLDラットに比べHDラットにおいて強迫性多飲をより増加させた。・アトモキセチン、ケタンセリンおよびM100907はSIPに影響を及ぼさなかった。・HDラットにおけるDOIによる飲水の減少は、ケタンセリンとM100907により阻害されたが、SB242084によっては阻害されなかった。 ・SIPにおいてはノルアドレナリン性のメカニズムよりもセロトニン作動性5-HT2A/C受容体が関与しており、セロトニン5-HT2Aの“治療的”活性がHDラットにおける強迫性多飲行動の抑制に有用であることが示された。・これらを踏まえ、著者は「脆弱性を表わす新たなマーカーとともに、神経精神病集団の強迫的行動に対する治療可能性に関する新たな知見を提供するもの」としている。関連医療ニュース SSRIで著効しない強迫性障害、次の一手は 難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」 各抗うつ薬のセロトニン再取り込み阻害作用の違いは：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら

第1回　高カリウム血症「意識障害の60歳男性」 第2回　低カリウム血症「下痢と脱水の70歳女性」 第3回　低Na血症＆高Na血症「痙攣を起こした35歳男性」 第4回　高Ca血症＆低Ca血症「怒ったり眠ったりの55歳女性」 すっかりお馴染みのDr.林による救急シリーズ。　第10シーズン上巻は「電解質異常編」。「何かヘンなんです！」と診察に訪れた患者。さてどうしますか？電解質は測定してみないとなかなか異常に気づかないものですが、怖い病態もあるので、疑ってかかるようにしましょう。カリウム、ナトリウム、カルシウムの異常を取り上げ、診察、検査、診断とその処置・治療をわかりやすく、しかも徹底的に解説！研修医・講師らが演じる爆笑症例ドラマにもヒントがぎっしり！笑いながら重要なポイントを学んでください。第1回　高カリウム血症　「意識障害の60歳男性」 テーマは最も見逃したくない電解質異常－高カリウム血症です。心電図でテントTがあれば高カリウム血症を疑うことも難しくはありませんが、何となく奇妙な波形を見た時にも疑いましょう。気づかないと、あっという間に悪くなり、命取りになりかねません。Case1：60歳男性　徐脈、血圧低下で意識障害。現病歴は慢性腎不全。心電図を読んだオタク研修医は、自信がないながらも心室性の不整脈と判断し、リドカインで治療を進めようとする。第2回　低カリウム血症　「下痢と脱水の70歳女性」 低カリウム血症の症状は、脱力や不整脈など多岐にわたり、かつ非特異的なので、疑ってかからないとなかなか見つけることができません。あとは、その原因を突き止めること。原因によってカリウムの補正方法が異なるのでしっかりと把握しておきましょう。Case2：70歳女性　前日より下痢が続き、とうとう力が入らなくなり歩けなくなったと来院。指導医Dr.林のフォローのおかげで低K血症だと診断し、カリウムの補正をする研修医・・・。そこに死神が現れる！！第3回　低Na血症＆高Na血症　「痙攣を起こした35歳男性」 意外にスルーされがちなナトリウム異常ですが、時には緊急に補正しなくてはならない症例もあります。また、逆に急いで補正してしまうと、浸透圧性脱髄症候群を起こしてしまうことも！補正の仕方をしっかりマスターしましょう。Case3：35歳男性、痙攣による意識障害で救急搬送。頭部CT検査、神経所見、共に異常なし。意識が回復した患者は「水を飲まないと腎臓が溶ける病気」と主張し、水道へ走る。水中毒の可能性に気づいた研修医は、水制限を提案するが・・・。第4回　高Ca血症＆低Ca血症　「怒ったり眠ったりの55歳女性」カルシウムの異常を見つけても放っていませんか？中にはに緊急に対応しなければならない場合もあります。高カルシウム血症の治療の第1選択は「生理食塩水」。ハイカラな薬を使うよりも、まず、脱水の補正から行いましょう。Case4：55歳女性。突然怒り出したかと思えば、またすぐに眠ってしまったりを繰り返している。糖尿病の既往あり。最近肺の影を指摘され、精査予定。意識障害の原因もわからずどう対処すべきか悩んだ研修医。Dr.林は、患者に肺腫瘍があることを指摘し、血液検査項目の追加を指示。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師 Aさんは炭水化物が好きな方ですか？患者 はい。大好きです。医師 そうですか。ごはんやパン、麺類は炭水化物ですから食べ過ぎると血糖が異常に上がります。ラーメンに半チャーハンと餃子など炭水化物の重ね食いは要注意ですね。患者 たまに、それをやっちゃうんですよね。医師 そうですか。上手に炭水化物とつきあってみてください。そういった炭水化物が好きな人にいい薬がありますよ。患者 それはどんな薬ですか？画 いわみせいじ医師 炭水化物の吸収を遅らせる薬です。腸で炭水化物の吸収を遅らせることで、食事の後の血糖の上昇を防ぎます。患者 私にピッタリの薬ですね。医師 ただし、炭水化物をよく食べる人は、この薬だけで処理しきれないこともあるのでお腹がはったり、おならが出やすくなったりなど、副作用が出る人もいます。患者 なるほど。薬を飲んでいるからといって、炭水化物を食べ過ぎてはいけないわけですね。ポイント患者さんの好みを聞いて、それに合わせた薬を選択し、副作用の説明とともに食事指導ができるといいですねCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 何を食べたら血糖値が下がりますか。医師 いいものがありますよ。（前置きする）患者 それは何ですか？医師 食物繊維がたっぷり入っている野菜です。患者 そういえば、野菜はあまり食べていませんね。医師 それもご飯など炭水化物より先に野菜を食べる習慣をつけると、その食物繊維の効果で食後の血糖上昇を防ぐことができます。画 いわみせいじ患者 ご飯ではなくて、野菜から先に食べるんですね。医師 そうです。食べる順番を変えるわけです。患者 なるほど。食べる野菜は何でもいいですか？医師 そうですね。キャベツ、キュウリ、トマト、モヤシなど何でもいいですよ。ただし、ポテトサラダは糖質が多く、血糖が上がるから気をつけてくださいね。患者 はい。わかりました。ポイントシンプルな食事指導の方が、患者さんの実行率が高まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.