うつ病患者に対し、精神科医とかかりつけ医（general practitioner）が協同してケアを実践していくべきという考えの下、日常臨床でうつ病の概念がどう位置付けられているか、また、うつ病の診断方法に対する精神科医とかかりつけ医の認識について、デンマーク・コペンハーゲン大学のAnnette S. Davidsen氏らは調査を行った。その結果、精神科医はうつ病の概念を実用的であると考え、診断方法の正当性に疑問を感じていなかったのに対し、かかりつけ医はうつ病を「グレーな領域」と考えており、うつ病診断の臨床的有用性に疑問を持っている状況を報告した。International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being誌オンライン版2014年11月6日号の掲載報告。　うつ病の診断は精神科医によって行われ、うつ病患者に対する治療ガイドラインは精神科領域にて作成される。しかしながら、うつ病患者の大半はもっぱら一般診療で治療を受けている。この現状を踏まえ、かかりつけ医による治療は十分とはいえず、これを打開するためには精神科医とかかりつけ医によるコラボレーションケア（CC）モデルの導入が必要である、と精神科医は指摘する。ただし、CCモデルを成功に導くためには、うつ病の概念と診断方法について、精神科医とかかりつけ医の間で統一した見解を築いておく必要性が指摘されていた。　研究グループは、精神科医とかかりつけ医のうつ病に対する認識を調査することを目的とし、精神科医11人、一般開業医12人を対象に、質的に詳細な（qualitative in-depth）インタビューを実施し、解釈学的現象学的分析（Interpretative Phenomenological Analysis）を用いて解析を行った。　分析から得られた主な所見は以下のとおり。・うつ病という概念の実用性に対する見解、およびうつ病患者について話すときに使う言葉や話し方において、2つの医師グループの間でかなりの相違が認められた。・この相違は、2つのグループにおける経験の範囲を表す3つの局面により確認された。・精神科医はうつ病の概念を実用的であると考え、診断方法に対しても満足しており、その正当性に疑問を感じていなかった。・かかりつけ医は、うつ病を「グレーな領域」と考えており、一般診療におけるうつ病診断の臨床的有用性に疑問を持っていた。・その一方でかかりつけ医は、精神科領域で考案された基準に基づいて診断を行うよう、精神科医から求められていると感じていた。・これに対し精神科医は、自らの臨床的印象に基づいて診断しており、考案された基準は重症度の評価に用いていた。・全体的にかかりつけ医は、診断基準が判断をミスリードする可能性があると感じており、懐疑的であった。　所見を踏まえて著者は、「このような理解の相違がある場合には、CCモデルが導入されても主張の衝突につながる可能性がある。今回得られた結果が、CCを実施しているセクター間において、相違に対しどのように対応しているのかを探るための、実際の連携事例を調査する組織研究の有益な材料となることを期待する」とまとめている。関連医療ニュース うつ病患者とかかりつけ医、認識のギャップが浮き彫りに うつ病診断は、DSM-5＋リスク因子で精度向上 うつ病＋認知障害への有効な治療介入は  担当者へのご意見箱はこちら

　C型肝炎ウイルスに対する治療は、2011年の直接作用型抗ウイルス薬（Direct Acting Antivirals；DAA）の登場で大きく変換した。現在、効果のより高い薬剤・レジメンの開発が続いている。2014年11月26日、都内で開催されたC型肝炎プレスセミナー（主催：アッヴィ合同会社）にて、熊田 博光氏（虎の門病院分院長）がC型肝炎治療の進歩と著効率の変遷を解説、さらに開発中のレジメンを紹介し、「来年にはC型肝炎は内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来するだろう」と予測した。■日本人で多いのは「ジェノタイプ1b型・高ウイルス量」　C型肝炎ウイルスの遺伝子型は民族によって異なり、日本人ではジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者が多く、5割以上を占める。しかしながら、1992年に承認されたインターフェロン（IFN）単独療法では、このジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者に対して、虎の門病院における著効率は11.7%と低く、全体でも著効率は3割と、つらい治療にもかかわらず7割が無効であったという。また、次に承認されたペグ-IFN＋リバビリン（RBV）併用療法でも、2004年～2011年における、ジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者の著効率は48.8%と5割に満たなかった。しかし、2011年にDAAが登場し、IFN＋RBV＋プロテアーゼ阻害剤併用療法により、ジェノタイプ1型のSVR率は、初回治療例ではテラプレビルで73%、シメプレビルで88%、バニプレビルで84%と高い効果を示した。しかし、前治療無効例に対しては、順に34%、50%、61%と徐々に増えているものの低いことが課題であった。■IFNフリーの経口剤が登場　日本人のC型肝炎患者の特徴として、高齢者が多いこと、副作用（とくにIFN）に敏感なこと、高齢化のために欧米より肝がんの発生頻度が高いことが挙げられる。そのため、高齢者・うつ病・IFNが使えない患者にも使える、IFNフリーの経口剤治療が求められていると熊田氏は述べた。このような状況から、IFNフリーの経口治療薬であるダクラタスビル（NS5A阻害剤）＋アスナプレビル（NS3阻害剤）併用療法が開発され、今年9月に両薬剤が発売された。　これら2剤の併用療法における第III相試験での著効率は、ジェノタイプ1b型のIFN治療に不適格の未治療または不耐容の患者で87.4%、IFN治療無効の患者で80.5%と、高い有効性が示された。また、この有効性には、性別、年齢、開始時HCV-RNA量、肝硬変などの背景因子の影響はみられなかった。有害事象については、鼻咽頭炎、頭痛、ALT増加、AST増加、発熱が多く、有害事象による投与中止例は5%であったと熊田氏は紹介した。■「前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株あり」は著効率が低い　この2剤併用経口療法の登場により、厚生労働省「科学的根拠に基づくウイルス性肝炎治療ガイドラインの構築に関する研究班　C型肝炎ガイドライン」が今年9月に改訂された。このガイドラインの治療選択肢の患者群ごとのSVR率をみると、・IFN適格の初回・再燃例：88%（IFN＋RBV＋シメプレビル3剤併用療法）・IFN不適格の未治療/不耐容例：89%（ダクラタスビル＋アスナプレビル2剤併用療法）・前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株ありの患者：43%（IFN＋RBV＋シメプレビル3剤併用療法）・前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株なしの患者：85%（ダクラタスビル＋アスナプレビル2剤併用療法）となる。　熊田氏は、前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株ありの患者では43%と低いのが問題であると指摘した。■内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来　最後に熊田氏は、わが国で経口剤のみの臨床試験がすでに実施されているレジメンとして以下を紹介し、このうち、ギリアド、アッヴィ、ブリストルの薬剤は来年には発売されるという見通しを語った。・NS5B阻害剤＋NS5A阻害剤（ギリアド・サイエンシズ、2014年9月申請）・NS5A阻害剤＋NS3阻害剤（アッヴィ、Phase3）・NS5A阻害剤＋NS5B阻害剤＋NS3阻害剤（ブリストル・マイヤーズ、Phase3）・NS5A阻害剤＋NS3阻害剤（MSD、Phase2～3）　これらレジメンの治療期間は12週と短くなっている。熊田氏は、これらの著効率が海外で95～100%、日本でもギリアドのNS5B阻害剤＋NS5A阻害剤が99%（Phase3）、アッヴィのNS5A阻害剤＋NS3阻害剤が95%（Phase2）と高いことから、「C型肝炎は内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来するだろう」と述べた。

　日本の臨床試験の信頼性に関する議論が盛んである。今回発表されたJPPPは、世界に誇れるqualityの「医師主導型」、「仮説検証型」、「大規模臨床試験」である。　本試験では、アスピリンによる心血管死亡/心筋梗塞/脳卒中の発症予防効果を「60歳以上で動脈硬化病変のない高血圧、脂質異常症、糖尿病などのリスク因子を有する日本人」において検証した。仮説検証試験であっても、企業がアスピリンの認可承認、適応拡大などを目指した「企業主導治験」ではない。日本全国から1万4,658例もの症例が登録された。当初、日本人症例における心血管死亡/心筋梗塞/脳卒中の発症率を年間1.5～2%と予測して症例数を設計した。　本試験は厚生労働省のグラントにより施行された。米国で言えばNIH grantによる試験に相応する。　心筋梗塞発症の二次予防におけるアスピリンの有効性と安全性は、蓄積されたエビデンスにより世界的に明確化されている。一次予防における有効性と安全性のバランスについては、各種論文により異なる意見が発表されている。米国の医師が一次予防に使用するのであれば有用性が安全性を上回ることは事実かもしれないが、一般的な一次予防症例において出血合併症を超えるメリットがあるか否かは不明である。日本国内の症例においても、一次予防におけるアスピリンの有用性を明確に示すエビデンスは十分ではなかった。本研究は、世界においても不足しているアスピリンの一次予防効果を検証した論文として、欧州、米国でも注目された。　本研究の追跡期間は5年間と長い。毎年2%程度の症例追跡不能例がある。薬剤の認可承認を目指した企業主導治験では、あり得ない高水準である。　しかし、試験終了後に「莫大な利益を得る可能性がある企業」ではない、筆者のメンターとしての普通の医師の池田康夫先生が主導した試験である。本文に記載があるように、常識的な範囲では追跡不能例を減らす努力をしている。幸い、追跡不能例は、アスピリン群とコントロール群に均質に分布しているので、登録症例数が多く、観察期間が長いことで追跡不能の問題は常識の範囲ではカバーされている。　試験の結果は日常診療の感覚を支持している。日本から登録された症例の心血管死亡率は低い。心筋梗塞の発症リスクは脳卒中リスクよりも低い。心血管以外の死亡率（がん死であろう）が多い。アスピリンが有効であるとすれば、非致死性心筋梗塞の発症予防とTIAの予防であるが、いずれも二次エンドポイントなので、現時点では「日本の高齢者の一次予防ではアスピリンは有効性を示さなかった」との本論文の結論は、きわめて妥当である。　本論文の主著者の池田康夫先生は、筆者のメンターである。1990年代に筆者が米国で基礎研究に集中している時から「次の時代は臨床の科学が重要である」と言っておられた。単に言葉で指導するのみでなく、本論文では「臨床の科学が重要であること」、「日本において質の高い臨床科学論文作成が可能であること」を自らやってみせた。次は、指導を受けた筆者が「臨床の科学」に貢献して池田先生に褒めてもらわないとならない。本論文のデータベースから多数のサブ解析が生まれるであろう。本論文を超える「臨床の科学」のアチーブメントはきわめて困難である。筆者は、現役を退かれても次世代の若手が参考とすべき臨床論文を作成した池田康夫先生を師匠にもったことを誇りに思う。

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ダイエット清涼飲料でも太る！飲み過ぎに注意しましょう5ウエストサイズの変化（9.6年追跡した結果）+4.74cm43+2.11cm21+0.76cm0ダイエット清涼飲料非消費群ダイエット清涼飲料消費群ダイエット清涼飲料消費群（2本以上/日消費）※ダイエット清涼飲料：砂糖を使用せず、人工甘味料で甘味を付けている飲料Fowler SP, et al. ADA 2011.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

食事は “ゆっくり”かつ“腹八分目”を心掛けましょう肥満（BMI≧25）のなりやすさ（日本人3,287人のデータ）約3倍3.53.0男（n=1,122）女（n=2,165）2.52.01.51.00.50.0早満食腹いまででな食いべない早満食腹いまででな食いべるがが満早腹食まいで食べないか満つ腹早ま食でい食べるMaruyama K, et al. BMJ. 2008; 337: a2002.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

肥満になるほど、脳梗塞のリスクが高まります脳梗塞のなりやすさ6（BMI＜21患者群と比較したデータ）5.6倍543.1倍32.3倍21BMI＜2121≦BMI＜23 23≦BMI＜25BMI≧25※40～79歳の日本人2,421人を対象にした試験Yonemoto K, et al. Hypertens Res. 2011; 34: 274-279.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

肥満の期間が長いと冠動脈心疾患リスクは増大します1,000人年当たりの冠動脈心疾患発症リスク気づいた時がダイエットの始め時！18%約1.8倍16%16%14%12%10%8%11%6%4%2%0%全身肥満がない20年以上全身肥満Jared P Reis, et al. JAMA. 2013; 310: 280-288.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

四十四の段　トイレ介助をやってみた！数ヵ月前の法事のこと。左片麻痺で車いすの叔父が、「トイレに行きたい」と言い出したので手伝いました。ところが大の男が3人がかりでもなかなかうまく便座に座らせることができません。叔父は飲んだり食べたりしては「トイレに行かせてくれ」と言うわけですが、そのたびに手伝う親戚一同は疲労困憊です。多くの片麻痺患者さんを診ているはずの私も、普段の医師としての仕事とのあまりの違いに敗北感を味わう羽目になってしまいました。さて先日、叔父の入所する介護施設に見舞いに行ったときのこと。前回の失敗にこりた私は介護職員にトイレ介助の秘訣を伝授してもらいました。叔父が「トイレに…」と言い出したときに、すかさずついていったのです。その施設のトイレは洋式便器に座って右側に壁とアシストバーがついています。職員によれば、使える右手足を最大限活用するのがコツだとか。車いすに乗って障害者用トイレに入った叔父には、まず右手で壁のアシストバーをしっかり握らせます。そして主として右足を使って立たせ、その姿勢で職員がズボンと下着を下します。次に右手と右足を軸にして回転し、お尻から便器に腰掛けるのです。少し浅めに腰掛けてしまいがちなので、深く座り直すよう介助します。用を足して車いすに戻るときには、その逆の手順で行いました。本人に残された能力をうまく利用すると、小柄な女性職員でも1人でトイレ介助を行うことができるわけで、「法事の時の3人がかりは何だったのか！」と思わざるを得ませんでした。後日、叔父の外出につきあう機会があったので、私1人でトイレ介助をしてみると、今度は何とかできました。おそらくは病棟では毎日のように看護師さんたちもやっていることなので、よく教えてもらっておけばよかったと、今さらながらに思います。ここまで来たら次なる疑問がわいてくるのが世の常です。同じトイレのセッティングで、右片麻痺の患者さんの場合はどうするのでしょうか。きっと何かのコツがあるのでしょうね。機会があったら、介護施設で伝授してもらうことにします。それにしても奥が深い。

　ベンゾジアゼピン系薬（BZD）やベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（Z薬）の長期投与は、潜在的に生理的および精神的依存性や、その他の有害事象と関連している。デンマークのSophie Isabel Eriksen氏らは、同国における過去10年間の、BZDの処方の変化を調べた。その結果、長時間型は短時間型と比べて減少幅が大きかったことを報告した。Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology誌オンライン版2014年11月10日号の掲載報告。　研究グループは、デンマークにおける過去10年間の、長時間型BZD（半減期10時間超）の処方について短時間型BZDと比較して分析した。デンマーク医薬品統計レジスターから、2003～2013年のプライマリヘルスケア分野における、個人に対する全BZDとZ薬の全販売データを記述的に分析した。処方箋データは、国内すべての地域薬局および病院薬剤部を対象としたものであった。　主な結果は以下のとおり。・長時間型BZDの処方は、住民1,000人当たりで2003年の25.8 DDD（defined daily dose：1日投与量）から、2013年は8.8 DDDへと減少していた（相対的減少66％）。・短時間型BZDの処方は、同26.1 DDDから16.4 DDDに減少していた（相対的減少37％）。・本調査の処方データは、治療開始にあたっての適応に関する情報が不明であった。また、コンプライアンス問題のために、処方薬は実際には処方通りに服用されていなかった可能性がある。・処方の減少は、依存性薬物に関する国のガイドライン新規導入に伴ってみられたが、今回の調査はその関連性を検出するようにデザインされておらず、因果関係は不明であった。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン使用は何をもたらすのか 急性期精神疾患に対するベンゾジアゼピン系薬剤の使用をどう考える 統合失調症治療、ベンゾジアゼピン系薬の位置づけは  担当者へのご意見箱はこちら

　遺伝および特異的生活習慣の因子は、慢性腰痛発症に有意に寄与すると考えられている。オーストラリア・シドニー大学のD.R.G. Junqueira氏らは、これまでの同仮説の検証の失敗（遺伝学的補正の失敗、標準的および妥当性が検証された慢性腰痛や生活習慣因子を用いていなかった）を踏まえて、双子の腰痛患者を対象に遺伝および生活習慣因子について調べる検討を行った。結果、身体活動のタイプ、頻度、期間が慢性腰痛の重要なリスク因子である可能性を報告した。European Journal of Pain誌2014年11月号（オンライン版2014年4月15日号）の掲載報告。　調査は、伝統的な双子の対象試験デザイン、および検証定義された慢性腰痛と生活習慣因子を用いて行われた。それらのオーストラリアの双子の慢性腰痛有病率への遺伝および環境の寄与を調べた。　主な結果は以下のとおり。・105組の双子からデータを得られた。慢性腰痛の有病率は、遺伝的に有意であることが示された（遺伝率32％）。・また、一卵性双生児のほうが、二卵性双生児よりも、2人のうち1人が腰痛になると慢性腰痛となる可能性が5倍高かった。・症例対照分析（38組）において、探索的分析により、慢性腰痛の有病率が高いことと関連している因子として、軽い歩行運動、精力的なガーデニング、住宅近くでの重労働が明らかになった。・日中を座位で過ごすことも、慢性腰痛との正の関連が認められた。一方で、中等度の身体活動（ジョギング、サイクリング、水泳）は関連が認められなかった。・最後に多変量モデルにおいて、精力的なガーデニング、住宅近くでの重労働の「活動時間」のみが、慢性腰痛との関連を維持する因子であった（オッズ比：6.5、95％信頼区間：1.47～28.8）。・さらなる検討で、ガーデニングや家事など、かがんだり腰をひねったりする頻度が高い動作を必要とする人の活動と慢性腰痛との関連を調べる必要がある。

　米国・マサチューセッツ総合病院のSekar Kathiresan氏らMyocardial Infarction Genetics Consortium Investigatorsは、エゼチミブ（商品名：ゼチーア）のLDLコレステロール（LDL-C）値低下作用に関わるNiemann-Pick C1-like 1（NPC1L1）タンパク質に着目し、同タンパク質を不活化する突然変異遺伝子を有している人と有していない人を比較した。結果、前者のほうがLDL-C値および冠動脈疾患リスクとの関連が、いずれも有意に低かったことが判明したという。NEJM誌オンライン版2014年11月12日号掲載の報告より。NPC1L1不活化突然変異遺伝子キャリアの冠動脈疾患患者を特定して関連を分析　エゼチミブはNPC1L1活性を抑制することでLDL-C値を低下するが、そのような抑制作用が冠動脈疾患リスクの低下と関連しているのかについては明らかになっていない。研究グループはエゼチミブの潜在的作用を探索するため、遺伝子の突然変異により同様の抑制作用を有している人を特定し、LDL-C値低下や冠動脈疾患リスクとの関連を調べた。　検討は、ヨーロッパ、アフリカ、南アジア系の冠動脈疾患患者7,364例と、同疾患を有さない対照1万4,728例についてNPC1L1遺伝子のエクソン配列を規定し、突然変異遺伝子（ナンセンス突然変異、スプライス部位突然変異、フレームシフト突然変異）キャリアを特定。さらに、特定の突然変異遺伝子（p.Arg406X）を有する冠動脈疾患患者2万2,590例と対照6万8,412例についてジェノタイプを行い、突然変異遺伝子の発現とLDL-C値および冠動脈疾患リスク両者との関連を調べた。キャリアはLDL-C値、冠動脈疾患リスクの両者が有意に低下　シーケンシングにより、15のNPC1L1不活化突然変異遺伝子が特定された。各変異遺伝子についてのヘテロ接合キャリアは、およそ650人に1人の割合で存在していた。　突然変異遺伝子キャリアは、非キャリアと比べて、LDL-C値の平均値が12mg/dL有意に低かった（p＝0.04）。　また、キャリアの冠動脈疾患リスクは非キャリアと比べて53％有意に低かった（キャリアのオッズ比：0.47、95％信頼区間[CI]：0.25～0.87、p＝0.008）。　突然変異遺伝子キャリアの頻度は、冠動脈疾患患者2万9,954例のうち11例（0.04％）であったが、対照群は8万3,140例のうち71例（0.09％）であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「自然発生的な突然変異でNPC1L1機能がLDL-C値低下や冠動脈疾患リスクの低下と関連していることが明らかになった」と述べているが、一方で「NPC1L1機能抑制にターゲットを置いた薬物療法が、冠動脈疾患リスクを減じるかどうかについては未確定のままである」とまとめている。

　肝硬変なし未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型単独感染患者およびHIV/HCV重複感染患者に対し、グラゾプレビル（grazoprevir、MK-5172）＋エルバスビル（elbasvir、MK-8742）併用療法はリバビリン併用の有無を問わず、8週投与よりも12週投与が有効であることが判明した。米国・ジョンズホプキンス大学のMark Sulkowski氏らが第II相無作為化試験C-WORTHYの結果から報告した。グラゾプレビル＋エルバスビル併用療法に関する検討はすでに、より大規模な第III相試験が行われている。著者は、「われわれの検討結果は、第III相試験の継続を支持するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年11月11日号掲載の報告より。肝硬変なし未治療のHCV単独感染またはHIV/HCV重複感染患者について評価　C-WORTHYは、HCV患者に対するグラゾプレビル（1日100mg）＋エルバスビル（1日20または50mg）併用療法について、リバビリン投与あり/なしで検討した第II相の国際多施設非盲検無作為化並行群間比較試験である。　研究グループは、肝硬変なし未治療のHCV遺伝子型1型単独感染またはHIV/HCV重複感染についての検討所見を報告した。被験者の適格条件は、18歳以上、末梢血HCV RNA値1万IU/mL以上の未治療HCV遺伝子型1型感染症患者であった。　検討では、パートAにおいて、HCV単独感染患者に対する併用療法＋リバビリンあり/なしの12週投与を行った。被験者は遺伝子型1a、1b群で層別化され、次の各群に無作為化された。A1群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（20mg）＋リバビリン、A2群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリン、A3群（1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）。　パートBでは、HCV単独感染患者に対する8週投与と12週投与の検討、およびHIV/HCV重複感染患者に対する併用療法＋リバビリンあり/なし12週投与の検討を行った。被験者は遺伝子型1a、1b群で層別化され、次の各群に無作為化された。B1群（1a）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリンを8週投与、B2群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリンを12週投与、B3群（1a）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）、重複感染患者についてはB12群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリン、B13群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）でいずれも12週投与。　主要エンドポイントは、ウイルス学的著効（SVR）について、各治療終了後12週時点でのHCV RNA値25 IU/mL未満達成患者の割合で評価した（SVR12）。12週投与群のSVR12、HCV単独感染群93～98％、HIV/HCV重複感染群87～97％　試験に登録されたのは、HCV単独感染患者159例、HIV/HCV重複感染患者59例の計218例であった。　結果、12週投与リバビリンあり/なしのSVR12達成率は、HCV単独感染群が93～98％、HIV/HCV重複感染群は87～97％であった。このうちリバビリン投与なし群についてみると、HCV単独感染群は98％（95％信頼区間[CI]：88～100％、43/44例）、HIV/HCV重複感染群87％（同：69～96％、26/30例）であった。リバビリン投与群については、HCV単独感染群は93％（同：85～97％、79/85例）、HIV/HCV重複感染群97％（同：82～100％、28/29例）であった。　一方、HCV（遺伝子型1a）単独感染患者に対する8週投与のSVR12は、80％（95％CI：61～92％、24/30例）であった。　ウイルス学的失敗以外の理由で早期に治療中止となった被験者は6例いたが、そのうち5例は、試験最終測定時でHCV RNA値25 IU/mL未満を示していた。　12週治療群のウイルス学的失敗例は7例（7/188例、4％）で、薬剤関連耐性変異によるものであった。　安全性プロファイル（グラゾプレビル＋エルバスビル併用療法＋リバビリン投与あり/なし）は、HCV単独感染群、HIV/HCV重複感染群で類似していた。有害事象や検査値異常による治療中断例はなかった。最も頻度が高かった有害事象は、疲労（51例、23％）、頭痛（44例、20％）、悪心（32例、15％）、下痢（21例、10％）であった。

第14回：乗り物酔い（動揺病）の予防監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 乗り物酔い（動揺病）の予防方法を、患者さんに聞かれることがあると思います。さまざまな予防法がありますが、基本的には、体調を整えて無理をしないことのようです。予防のための薬物使用としてGrade A１）として挙げられているスコポラミンの貼り薬は、日本では市販・処方箋処方ともに製品として販売していません。酔い止めとして市販されているトラベルミンなどにはスコポラミンが成分として入っていますが、医師が処方箋として処方するトラベルミン（ジフェンヒドラミンサリチル酸塩［第一世代抗ヒスタミン］、ジプロフィリン）には、スコポラミンは入っていません。市販薬を勧めてみることも選択肢の一つといえます。第一世代抗ヒスタミンでは、Cinnarizine（日本販売なし）、プロメタジン（商品名：ヒベルナ、ピレチア/動揺病として保険適用あり）がModerately Effectiveとして挙げられています１）。 以下、American Family Physician.　 2014年7月1日号1) より1. 概論乗り物酔いは、ある種の揺れに体が巻き込まれて起こる症状である。前庭部や視覚、その他の感覚受容器での調整不全から起こると考えられている。嘔気が特徴であるが、胃の不快感や倦怠感、眠気、神経過敏がしばしば先に出現する。早くその症状に気づくことは大切であり、動揺病を防ぐための行動や薬での対策をすべきである。2. 非薬物療法乗り物酔いを引き起こしやすい状況を自覚して、天候不順時の移動を避けたり、起伏の激しい地形やカーブの多い路面を避ける。また、乗り物の最も安定した場所にいることにより不快な揺れを減らすべきである。具体的には、飛行機では翼上の座席、自動車では運転席あるいは前席、2階建てバスや電車では前の方の1階席の窓側、船では波の来る面に対して水面近くだが船首は避ける。ゆっくりした断続的な揺れは、症状を軽減する。水平線を眺めたり、自分で乗り物を運転する、動く方向に顔を向ける、目を閉じて横になる、視覚的な作業をしないなどがある（Grade C）。可能な限り、身体的（脱水や疲労、空腹など）、精神的、感情的に不快を及ぼしやすい要因を減らす。体を動かし続けることも試みるべきである。3. 薬物療法スコポラミンは予防の第一選択薬で、数時間前に経皮的に貼るか、1時間前に服用すべきである（Grade A　貼り薬：Most Effective、経口：Moderately Effective）。第一世代抗ヒスタミンは、鎮静的になるが、効果はある（Grade B）。第二世代以降の抗ヒスタミン薬やオンダンセトロン、根生姜などの有効性は乏しい。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Andrew Brainard, et al. Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):41-46.

　妊娠中に破傷風・弱毒化ジフテリア・無菌体百日咳3種混合ワクチン（Tdap）を接種しても、早産や在胎週数不当軽量児（SGA）、妊娠高血圧症の発生リスクは増大しないことが明らかにされた。一方で、絨毛羊膜炎リスクが、接種群で2割弱の増大が認められたという。米国・HealthPartners Institute for Education and ResearchのElyse O. Kharbanda氏らが、単胎生児を出産した12万超の女性について行った検討で明らかにした。米国では2011年、米国疾病管理予防センター（CDC）の予防接種の実施に関する諮問委員会（Advisory Committee on Immunization Practices）が、Tdap未接種の妊婦に対し、妊娠20週以降の同接種を勧告している。JAMA誌2014年11月12日号掲載の報告より。単胎生児出産した試験対象のうちTdap接種をした21％について分析　検討は、後ろ向き観察研究にて行われ、単胎児を妊娠し、2010年1月1日～2012年11月15日の間に生児出産した女性12万3,494人を対象とした。カリフォルニア州の2つのワクチン接種に関するデータベースを基に、妊娠中のTdap接種と、妊娠中または出生後の有害アウトカムとの関連を分析した。　対象者のうち、Tdap接種を受けたのは2万6,229人（21％）、受けなかったのは9万7,265人だった。早産発生率は6～8％、SGAは8％と両群で同等　結果、妊娠中のTdap接種は有害な出生アウトカムとの関連は認められなかった。早産発生率は接種群で6.3％に対し非接種群では7.8％（補正後相対リスク：1.03、95％信頼区間：0.97～1.09）、SGA（在胎週数相当の10パーセンタイル未満）の発生率はそれぞれ8.4％と8.3％だった（同：1.00、同：0.96～1.06）。　妊娠20週までのTdap接種でも、妊娠高血圧症の発症リスクを増大しなかった（同：1.09、同：0.99～1.20）。一方で、絨毛羊膜炎については、接種群が6.1％に対し非接種群が5.5％と、接種群で2割弱の増大が認められた（同：1.19、同：1.13～1.26）。

　肝移植後の再発C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染症患者に対し、インターフェロンを用いない、NS5A阻害薬オムビタスビル＋リトナビル・ブースト・プロテアーゼ阻害薬ABT-450（ABT-450/r）＋非ヌクレオチド系NS5Bポリメラーゼ阻害薬ダサブビル＋リバビリンの24週治療は、治療後のウイルス学的著効（SVR）が12週後、24週後ともに97％を示し、有効であることが示された。米国・インディアナ大学のPaul Y. Kwo氏らが、患者34例を対象とした試験で明らかにした。今回試験対象とした移植後再発患者は、従来の標準治療レジメンでは、治療反応率は13～43％に留まっていたという。NEJM誌オンライン版2014年11月11日号掲載の報告より。主要評価項目は治療終了12週後のSVR　被験者は、12ヵ月前までに肝移植を行い、HCV遺伝子型1型感染症の再発が認められ、線維症がないか軽度な患者34例で、オムビタスビル＋ABT-450/rの合剤、ダサブビル、リバビリンを24週間投与した。　具体的なレジメンは、オムビタスビル-ABT-450/r（オムビタスビル25mg、ABT-450/r 150mg、リトナビル100mgをそれぞれ1日1回）、ダサブビル250mg1日2回と、リバビリン（初期投与量とその後の貧血症状に基づく用量調整は治験担当医の判断）を投与した。　主要評価項目は、SVR 12だった。12週後、24週後ともにSVRは97％　その結果、治療終了12週後、24週後ともに、被験者34例中33例でSVR達成が認められ、その割合は97％（95％信頼区間：85～100）だった。　最も多くみられた有害事象は、疲労、頭痛、咳だった。また、エリスロポエチンの投与を要した人は5例（15％）で、輸血は0例。治療中の移植片拒絶は認められなかった。　治療中には、血中カルシニューリン濃度を測定し、用量を調節し治療レベルの維持が図られていた。

　ウステキヌマブ（UST、商品名：ステラーラ）の長期1年間の治療は、日本人65歳以上の重症感染症を有していない乾癬患者について十分な効果が期待できるものであるようだ。東京慈恵会医科大学 皮膚科学講座の林 光葉氏、同教授の中川 秀己氏らがレトロスペクティブな検討の結果、報告した。結果を踏まえて著者は、「所見は、USTが高齢乾癬患者にとって選択肢として望ましい治療薬であることを示すものであった」とまとめている。Journal of Dermatology誌2014年11月号の掲載報告。　乾癬患者は高齢患者の占める割合が増大している。しかし、高齢乾癬患者について満足のいく長期的な治療は、若い患者と比べて共存疾患の頻度が高く、また全身性の治療薬は有害事象リスクが高く困難なものとなっている。　研究グループは、USTは他の全身性治療薬よりも有害事象の頻度が少なく通院頻度もわずかで済むことから、長期治療としての有効性および安全性をレトロスペクティブに評価した。評価はPASIおよびDLQIにて行い、有効性についてはPASIスコア75以上（PASI 75）達成患者の割合で評価した。　主な結果は以下のとおり。・65歳以上の24例を検討対象に含んだ（年齢範囲：65～88歳、平均73.1歳）。乾癬の重症度は中等度～重症であり、QOLに障害を来していた。・PASI 75達成患者は、16週時点で56.5％、28週時点で59.1％、52週時点で60.0％であった。・1年間にあらゆる重症感染症を発生した患者は報告されていなかった。・DLQIスコアの平均値は、0週時点7.8±6.0、16週時点2.5±3.4、28週時点1.4±1.7、52週時点1.2±1.7であった。

　米国疾病予防管理センター（CDC）のAnbesaw W. Selassie氏らは、2000～2011年までのサウスカロライナ州における小児てんかんの死亡率、ならびにチーム医療がアウトカムに及ぼした影響などについて調査を行った。その結果、小児てんかんの全死亡率は8.8/1,000人年で、死亡の年間リスクは0.84％であることを報告した。そのうえで、チーム医療介入がアウトカムを改善すること、とくに併存症（co-occurring conditions）を有する患者への適切かつタイムリーな介入が早期死亡リスクを減少させうるとした。Morbidity and Mortality Weekly Report 2014年11月7日号の掲載報告。　てんかんは小児期における一般的な神経系疾患で、米国の2007年における0～17歳のてんかん児は推定45万人。そのうち特別な治療を必要とするてんかん児のおよそ53％が併存症を有しているが、包括的なケアを受けているのは3分の1にとどまっているという。これまでに、てんかん児と一般集団とを比較した死亡リスクの検討において、併存症を有するてんかん児ではよりリスクが高い一方で、併存症を有していないてんかん児の死亡リスクは一般集団と同程度であることが示されていた。しかしながら、検討された試験は少なく、実施された試験もサンプル数が少なく、比較が限定的で代表的なデータとはいえないことから、研究グループは、「超過死亡をより正しく把握するためには、てんかん児の死亡率に関する広範なサーベイランスの必要性が示唆される」として本検討を行った。　検討は、2000～2011年までのサウスカロライナ州におけるてんかん児の死亡率について、人口動態的特性および死因の側面から行った。　主な結果は以下のとおり。・てんかん児の全死亡率は8.8/1,000人年で、年間死亡リスクは0.84％であった。・てんかん児の主な死因は、病状進行、心血管障害、外傷であった。・医療および医療以外のシステムとの協同によるチーム医療によりアウトカムの改善が可能であり、特別な医療サービスを必要とする小児におけるコスト軽減につながると思われた。ただし、いずれもさらなる検討が求められる。・てんかん児、とくに併存症を有する患児には、適切かつタイムリーな医療・ソーシャルサービスの投入が、早期死亡リスクを減少させる可能性があった。・「チームケア」が、てんかん児のアウトカムを改善するか否かの評価にあたっては、医療従事者、ソーシャルサービス提供者、支援団体などが協働することが望ましい。関連医療ニュース 小児てんかんの予後予測、診断初期で可能 小児てんかん患者、最大の死因とは 統合失調症患者の突然死、その主な原因は  担当者へのご意見箱はこちら