2015年4月30日、都内にて金原出版創業140周年記念の特別講演が行われた。本講演では、実臨床ですぐに実践できる内科診療のコツが紹介された。身体診察には技術が必要　第1部では、「身体診察のアプローチ」をテーマに徳田 安春氏(地域医療機能推進機構本部 総合診療顧問)が血圧、心拍、呼吸数をはじめとする身体診察の重要性をレクチャーした。　日常診療において、患者の様態が思わしくない際に、われわれは採血結果やCT・MRIといった検査に目がいきがちであるが、まず身体診察を行うことで多くの重要な情報が得られる。たとえば、「ショック状態」の患者にはまず静脈圧を測り、静脈圧が下がっている低静脈圧型ショック、上がっている高静脈圧型ショックに分類する。それぞれのカテゴリーで治療方針が異なるため、初期診断において確実に静脈圧を測定することが求められる。　また、身体診察にはその1つひとつの診察に技術を要する。たとえば「呼吸障害」ではとくに呼吸数が重要であり、これを省くと重要なバイタルサインを見逃してしまう可能性がある。具体的な呼吸数の測定では、少なくとも20秒は測定する。15秒未満では誤差が大きくなるためで、切迫した状況下であっても十分な時間で測定する必要があるという。　徳田氏は、日々の診療の中で、身体視察の技術を磨く重要性を強調し、第1部を締めくくった。感染症治療を志す研修医へのメッセージ　第2部では、岩田 健太郎氏（神戸大学医学部附属病院 感染症内科 教授）が、自身の感染症専門医としての経験、そして、自院の研修医への教育について、熱く語った。　岩田氏は、2014年12月～2015年1月に西アフリカに渡航し、エボラ出血熱の感染症対策を行った経験を語り、十分な検査機器もない環境で、身体診察の重要性を痛感したという。　研修医の育て方の話題では、研修医が胃腸炎や肺炎患者のグラム染色を省略した結果、診断に必要な細菌を見逃しそうになった例を挙げ、日常のルーチン検査の重要性を述べた。そして、グラム染色で何か検出されそうにない場合でも、まずは行ってみること、グラム染色の限界──「何がみえるか」「何がみえないか」を認識し、診療に当たるべきであることを示した。　最後に、岩田氏は研修医に向け、「自分がどこまでできて、どれができていないかという現状認識をしっかりとし、そのうえで現状に満足せず上のレベルを目指してほしい」とエールを送り、第2部を締めくくった。原因不明の発熱診療はこう診る　第3部では、「不明熱」の症例についてパネルディスカッションとなり、パネリストによる活発な意見交換が行われた。　「下がらない原因不明の発熱」で救急外来を訪れた患者の症例では、発熱の原因を鑑別診断するに当たり、以下の2点が大切であると示唆された。1) さまざまな検査結果のみならず、来院するまでの様子、患者の置かれている社会状況や背景などを丁寧に問診すること。2） この症例ではリンパ腫が疑われるが、生検を行うのが容易ではない場合、適切な生検部位を　同定し、外科に迅速な生検依頼を行うためにも陽電子放出断層撮影（以下「PET」）を活用すること。　PETを用いることでCTなどでは特定しづらい病巣の広がりを把握することができる。また、患者の腎機能が不良でも検査可能である。さらに、造影剤アレルギーのリスクが少ないという利点もある。　最後に　「不明熱であっても漫然と診療を行わず、PETなどの検査機器を用いて迅速に診断し、治療に繋げよう」と結ばれて、パネルディスカッションは終了した。

　スマートフォンではアプリケーション（スマホアプリ）を利用し、ユーザーに応じた健康情報を提供することができる。米国・Klein Buendel社のDavid B. Buller氏らは、リアルタイムで日焼け防止のアドバイスを配信するスマホアプリの有用性を評価する無作為化臨床試験を行った。その結果、スマホアプリの使用する人が予想より低かったものの日焼け防止策を実践する人は増えたことを報告した。著者は「太陽下にいる時間と場所に応じて個人的にアドバイスを提供することは、日光曝露の減少に役立つだろう」とまとめている。JAMA Dermatology誌2015年5月号の掲載報告。　研究グループは、2012年7月に米国住民から成るオンライン調査パネル（Knowledge Panel）を用いて、試験に参加するAndroidスマートフォン所有者（非ヒスパニック系およびヒスパニック系の18歳以上の成人）を募集し、スマホアプリの情報を配信する介入群と配信しない対照群に無作為化した。　スマホアプリで配信したのは、1時間ごとのUV指数予測値、スマホの位置・時間情報、およびユーザー個人の情報に基づいて、日焼け防止のアドバイスや警告（日焼けのリスク、日焼け防止策実践の推奨、日焼け止め再塗布までの時間、日陰に入ることなど）だった。　評価項目は、過去3ヵ月における日焼け止め使用日数の割合、日中（午前10時から午後4時）に屋外で過ごした時間および日焼け回数などであった。主な結果は以下のとおり。・無作為化後の最終的な試験参加者は、計604例であった。・介入群は対照群と比較して、屋外における日陰の利用が多かった（日中、屋外で日陰にいた日の割合；41.0％ vs. 33.7％、p＝0.03）。しかし、日焼け止めの使用は少なかった（使用した日の割合；28.6％ vs. 34.5％、p＝0.048）。・介入群と対照群とで、過去3ヵ月に日焼けした回数に差はなかった（0.60 vs. 0.62、p＝0.87）。・介入群で、アプリを実際に使用した人は使用しなかった人に比べ、太陽下にいる時間が短く（太陽下にいる時間を最小にした日の割合：60.4％ vs. 49.3％、p＝0.04）、日焼け防止策を実践することが多かった（すべての日焼け防止策を行った日の割合；39.4％ vs. 33.8％、p＝0.04）

　クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）は、代表的な医療関連感染症の1つである。一般的に、経口バンコマイシンやメトロニダゾールに対する反応は良好であるが、治療後の再発率は25～30％と高率であり、現在、CDIの治療および予防のためのさまざまなアプローチが研究されている（便移植、毒素に対するモノクローナル抗体など）。　本研究は、CDIを発症した患者に対し、非毒素産生クロストリジウム・ディフィシル-M3株（NTCD-M3）の芽胞を投与したときの安全性と再発予防効果を検討した第II相試験である。CDI（初回エピソードまたは初回再発）に対して、メトロニダゾールまたは経口バンコマイシンによる治療が奏効した18歳以上の患者173例を、次の4群にランダムに割り付けた。（1）NTCD-M3 104芽胞/日を7日間投与（43例）、（2）NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与（44例）、（3）NTCD-M3 107芽胞/日を14日間投与（42例）、（4）プラセボを14日間投与（44例）。主要エンドポイントは、治療中あるいは治療終了後7日以内のNTCD-M3製剤の安全性と忍容性とした。有効性は、6週間以内のNTCD-M3の定着率やCDI再発率などを評価した。　1つ以上の有害事象をNTCD-M3投与群の78％、プラセボ群の86％で認めた。NTCD-M3投与群では下痢を46％（プラセボ群で60％）、腹痛を17％（プラセボ群で33％）認めた。NTCD-M3投与群ではプラセボ群と比較し、頭痛を多く認めた（10％ vs. 2％）。CDI再発率は、NTCD-M3投与群で11％、プラセボ群で30％だった（オッズ比：0.28、95％信頼区間：0.11～0.69、p＝0.006）。最も再発率が低かったのは、NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与した群だった。また、NTCD-M3が定着した群での再発率は2％であり、定着しなかった群の再発率（31％）と比較して有意に低かった（オッズ比：0.01、95％信頼区間：0.00～0.05、p＜0.001）。　本研究はあくまで「第II相試験」であり、薬剤の安全性や忍容性の確認、用量の設定などが第一目的である。サンプルサイズが小さいものの、NTCD-M3製剤の安全性はほぼ確認できたといえる。　　NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与した群のCDI再発率は5％であり、14日間投与した群の再発率（15％）より低かったのは興味深い結果であるが、理由は説明できていない。本研究では、NTCD-M3を腸管に定着させることが、CDIの再発予防のために重要な要素であることが示唆された。どのような用法・用量で投与すれば効率的にNTCDを定着させることができるかに関しては、今後さらに大規模な研究を行う必要があるだろう。

第1回　米国の腫瘍内科スタッフとなってキーワードサウスカロライナ州チャールストン腫瘍内科フェローシップ

七十の段　警告：このアプリはあなたを健康で社交的にします女房「今日は天気もいいから、外を歩いてきたら？」中島「でも、なんだか面倒くさいなあ」女房「いつまでもゴロゴロしていたら体にも良くないでしょ！」女房の言うことも、もっともです。ずっと寝ながらスマホをいじっていたら、いつまでも病人のまま。ちっとは外に出て日光を浴びるべきでしょう。でも、ホイホイ散歩に行きたくなるアプリとか、ないものでしょうか。そう思いながらスマホを調べていると……ありました！　グーグルが開発した「イングレス」という拡張現実ゲーム。地球防衛のために緑陣営と青陣営に分かれて戦うというもの。キモは外に出て歩かないとプレイができない、というところにあります。つまり、プレイヤーが最初にやるのは、地元の神社仏閣や文化財などに設定されている、ポータルと呼ばれる場所に行ってエネルギーを補給したり、アイテムを集めることなのです。ところが、その過程で思わぬ距離を歩いてしまいます。私も初めてゲームをした日には、知らないうちに5キロも歩いてしまいました。その後も何かと理由を見つけては、ついつい外に出かけてしまう毎日です。また、上級になるほど他のプレイヤーと協力しながら戦う場面が出てくるのだそうで、イングレスの宣伝文句が「警告：このアプリはあなたを健康で社交的にします」となっているのも頷けるところ。さらに、ゲームの導入部こそ日本語化されていますが、大部分はグーグルが開発した時の英語のままなので、表示も音声メッセージも英語です。というわけで、外を歩き回り、同好の人たちとコミュニケーションをとり、しかもいつのまにか英語が上達するという“一石三鳥”のゲームが大流行！　最近、よく見かける歩きスマホの人たちも、案外、イングレスをプレイしているのかも。イングレスのイメージを掴みやすい動画を紹介しておきましょう。ひきこもりがちの患者さんたちに勧めてみてもいいかもしれませんね。最後に1句戦いは　歩きスマホだ　頑張ろう

　病期III・IVの卵巣がんに対して、化学療法を先行して後に手術を行う場合でも、手術を先行して後に化学療法を行う場合と比べてアウトカムは非劣性であることが示された。英国・バーミンガム大学のSean Kehoe氏らが、550例を対象に行った第III相の非盲検非劣性無作為化試験「CHORUS」の結果、報告した。著者は「今回の試験集団において進行卵巣がんについて、化学療法を手術よりも先行して行うことは標準療法として容認できるものであった」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年5月19日号掲載の報告より。87ヵ所の医療機関で550例を対象に試験　研究グループは、2004年3月1日～2010年8月30日にかけて、英国とニュージーランド87ヵ所の医療機関で、病期IIIまたはIVと疑われる卵巣がんの患者552例を対象に試験を行い、化学療法先行の手術先行に対する非劣性を検証した。　被験者のうち条件に合った550例を無作為化し、手術先行群（276例）には最初に手術をした後、化学療法を6サイクル実施した。一方の化学療法先行群（274例）には、最初に化学療法を3サイクル行った後、手術を行い、その後に化学療法を3サイクル実施した。各3週間サイクルの化学療法レジメンは、カルボプラチンAUC5/AUC6＋パクリタキセル175mg/m2、カルボプラチンAUC5/AUC6＋その他の薬剤、またはカルボプラチンAUC5/AUC6単剤療法のいずれかだった。　主要評価項目は、全生存期間だった。非劣性は、ハザード比（HR）の90％信頼区間[CI]の上限値が1.18未満の場合とした。化学療法先行群の手術先行群に対する死亡ハザード比は0.87　その結果、2014年5月末時点で、死亡は451例で、うち手術先行群は231例、化学療法先行群は220例だった。生存期間中央値は、手術先行群が22.6ヵ月、化学療法先行群が24.1ヵ月だった。　化学療法先行群の手術先行群に対する死亡に関するHRは、0.87（90％片側信頼区間の上限値：0.98）と、化学療法先行群が良好で、非劣性が示された。　なお、術後28日間のグレード3または4の有害イベント（手術先行群は60/252例[24％] vs. 化学療法先行群30/209例[14％]、p＝0.0007）および死亡（14例[6％] vs. 1例[1％未満]、p＝0.001）の発生は、手術先行群のほうがいずれも有意に多かった。最も多かったグレード3または4の有害イベントは出血で、手術先行群が8例（3％）、化学療法先行群が14例（6％）だった。　グレード3または4の化学療法関連毒性作用の発現頻度は、手術先行群110/225例（49％）、化学療法先行群が102/253例（40％）で有意差はなかった（p＝0.0654）。その大半が好中球減少症（各群頻度は20％、16％）であった。なお、致死的な毒性作用（好中球減少症に伴う敗血症）が1例、化学療法先行群で発生した。

　気管支鏡検査による肺がん診断の精度改善に、気管支上皮細胞の遺伝子発現分類を加味することが有用であることが、米国・南カリフォルニア大学のGerard A. Silvestri氏らが行った2つの多施設共同前向き試験（AEGIS-1、AEGIS-2）の結果、示された。米国では年間約50万例の気管支鏡検査が行われているが、そのうち約半数例は肺がんの診断が不能で、それらの多くで追加の侵襲的検査が行われ、結果として良性病変であることが多いという。研究グループは、気管支の遺伝子発現分類を用いることで気管支鏡検査の診断が改善することを確認するため本検討を行った。NEJM誌オンライン版2015年5月17日号掲載の報告より。2つの前向き試験でスコアを作成、検証　2つの試験は、米国、カナダ、アイルランドの28施設で、肺がん疑いで気管支鏡検査を受けた現在または元喫煙者を登録して行われた。　被験者の正常とみられた主気管支から採取した上皮細胞を用いて遺伝子発現分類を作成し、肺がんの可能性について評価した。　遺伝子発現分類は、AEGIS-1に登録された患者を、試験セット群と確認セット群に無作為に割り付け、試験セット群から遺伝子発現分類アルゴリズム（23遺伝子と年齢から成る）を抽出。これを用いて、AEGIS-1の確認セット群とAEGIS-2の全被験者のスコア分類を行い、事前規定の閾値を用いて、陽性スコアと陰性スコアに分類したものであった。　各試験の被験者は、気管支鏡検査後、肺がんと診断されるまで、もしくは12ヵ月間フォローアップを受けた。中リスク患者、遺伝子発現分類スコアで多くが侵襲的検査を回避可能　検討には、包含基準を満たした639例（AEGIS-1試験298例、AEGIS-2試験341例）が組み込まれた。そのうち43％（272例）は、肺がんの診断が不能であった。このうち侵襲的検査を受けたことが確認された患者は170/267例（64％）だった。最終的に良性病変であった患者で侵襲的検査を受けていたのは、35％（52/147例）であった。　AEGIS-1試験における遺伝子発現分類のROC曲線下分類（AUC）は0.78（95％信頼区間[CI]：0.73～0.83）、感度は88％（同：83～92％）、特異度は47％（同：37～58％）であった。AEGIS-2試験についてはそれぞれ、0.74（95％CI：0.68～0.80）、89％（同：84～92％）、47％（同：36～59％）であった。　遺伝子発現分類と気管支鏡検査結果を合わせた場合、病変サイズや部位にかかわらず、感度はAEGIS-1試験で96％（95％CI：93～98％）、AEGIS-2試験は98％（同：96～99％）で、各試験の気管支鏡検査単独による感度（それぞれ74％、76％）と比べて有意な改善が認められた（両比較のp＜0.001）。　また、医師の評価に基づくがん見込み分類（低：10％未満、中：10～60％、高：60％超）で中リスク群とされた患者101例についても検討した。そのうち83％が気管支鏡検査で診断不能で、肺がんの診断感度は41％（95％CI：26～58％）であったが、同患者の遺伝子発現分類による陰性適中率は91％（同：75～98％）、陽性適中率は40％（同：27～55％）であり、遺伝子発現分類と気管支鏡検査の結果を組み合わせた診断感度は93％（同：80～98％）であった。　これらを踏まえて著者は、「気管支鏡検査で診断不能であった中リスク群の患者には、陰性の遺伝子発現分類スコアを加味することで、より多くの侵襲的検査アプローチの回避につながる」とまとめている。

　神経性やせ症は生命に危険を及ぼすことがあり、あらゆる精神障害のうち最も死亡率が高く、治療が難しい精神疾患である。イタリア・トリノ大学のEnrica Marzola氏らは、神経性やせ症入院患者のカルテを後ろ向きに評価し、非定型抗精神病薬による増強療法について、アリピプラゾールが有望であることを報告した。今回の所見について、著者らは「無作為化試験での確認に値する有望な知見であった」と述べている。PLoS One誌オンライン版2015年4月29日号の掲載報告。　研究グループは、神経性やせ症の成人患者におけるSSRIへの増強療法として、オランザピンとアリピプラゾールの実臨床での使用について予備データを得るため、2012～2014年に入院した患者のカルテを後ろ向きに評価した。入院時、退院時における摂食症状、ならびに精神病理全般・摂食病理について、ハミルトン不安評価尺度、ハミルトンうつ病評価尺度、Yale-Brown-Cornell摂食障害尺度を用いて調べた。　主な結果は以下のとおり。・患者75例の医療記録が検討に含まれた。患者検体は、等しくSSRI投与を受けており、またSSRIに加えてアリピプラゾールもしくはオランザピンの投与を受けていた。・ベースラインで臨床的な差がいくつかみられたが、退院時には全員、すべての評価尺度において有意な改善が認められた。・とくに、アリピプラゾール投与群では、摂食関連への傾倒（preoccupation）や儀式（ritual）を減らす最も大きな効果が、かなり大きなエフェクトサイズとともに示された。・神経性やせ症における薬物治療のエビデンスは見通しの暗い状況にある。増強療法は、さまざまな精神障害の確立したアプローチであり、患者への日常診療でもしばしば使用されているが、これまでに本件に関して利用可能なデータはほとんどない。・本検討では、アリピプラゾールの増強療法が摂食関連の強迫観念や衝動を減ずるのに有望であるとの結果が得られた。関連医療ニュース 難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」 摂食障害、成人期と思春期でセロトニン作動系の特徴が異なる 拒食に抗精神病薬、その是非は  担当者へのご意見箱はこちら

　糖尿病診断直後からの数年にわたる厳格な血糖管理が、その後の患者の予後に大きく影響することは、1型糖尿病（T1DM）においてはmetabolic memory（高血糖の記憶）、2型糖尿病（T2DM）においてはlegacy effect（遺産効果）として広く知られている。T1DMにおける糖尿病性腎症、心血管イベントおよび総死亡に対するmetabolic memoryの存在がすでに報告されていたが、本論文により眼科手術に対しても同様にmetabolic memoryの存在が明らかにされた。　糖尿病網膜症を有する患者においては、高血糖の急速な改善により網膜症の増悪を来すことがあるため注意が必要である、といわれているがエビデンスははっきりしない。本論文の基になっているDCCT試験1)において、血糖正常化を目指した強化療法群では介入開始1年後に、2次介入群（secondary-intervention cohort：軽度から中等度の非増殖性網膜症を有する患者群）では網膜症の増悪・進展を認めているが、3年後からは逆に強化療法群で増悪・進展が抑制されていた。6.5年後の試験終了時には、強化療法により1次予防群（primary-prevention cohort：網膜症なしの患者群）において、網膜症の新規発症が76％、2次介入群では網膜症の進展が54％、増殖性網膜症または高度の非増殖性網膜症の発症が47％とそれぞれ抑制されていた。したがって、T1DM患者においては、中等度の非増殖性網膜症までの段階であれば厳格に血糖管理を行うことで、一過性に網膜症の増悪を認めることもあるが、長期的には網膜症の新規発症、増悪、進展を抑制できる、とのエビデンスをわれわれは持っていたことになる。　本論文ではDCCT試験終了から23年後、試験開始から30年後における、通常療法群と強化療法群との眼科手術の頻度と、眼科手術にかかるコストとが評価された。結果は予想どおり、眼科手術の頻度とコストとの両者共に強化療法群において有意に減少していた。しかしながら、失明した患者数については記載がない。著者らの結論は眼科手術とコストとの両者においてもmetabolic memoryの存在が証明された、となっているが、すでに腎症、心血管イベントにおいてmetabolic memoryの存在が証明されており、当然のような気がしないでもない。　Discussionにおいて、強化療法によるベネフィットのほとんどはHbA1cの低下によって説明され、血圧の関与は有意ではなかったとある。この解釈には少し注意が必要であろう。2型糖尿病患者における血圧管理の重要性を初めて明らかにしたUKPDS 362)においては、cataract extraction（白内障摘出術）を除いたすべてのエンドポイントが降圧により減少した。他の2つの眼科関連エンドポイントであるvitrectomy（硝子体切除術）、retinal photocoagulation（網膜光凝固術）も降圧により有意に減少している。本論文においては眼科手術の多くがcataract extractionであり、全体の結果がこれに引きずられた可能性が否定できない。血圧管理は1型、2型を問わず糖尿病合併症予防においてきわめて重要であり、厳格な血糖管理のみに注目するのではなく、血圧、脂質も含めた包括的な管理を心がける必要があろう。

今回のキーワード心の進化(進化心理学)気配り美人(ノルアドレナリン)甘え美人(ドパミン)癒し美人(セロトニン)共依存依存性パーソナリティ演技性パーソナリティ「なんで彼女はいつもモテるの？」皆さんは、友人や職場の人で「なんで彼女はいつもモテるの？」とうらやましく思ったことはありませんか？　世の中には、異性からも同性からもモテる魅力的な人がいます。魅力的である方が、デートのチャンスが増えますし、仕事もやりやすいです。特に精神科や心療内科では、患者がほど良く主治医に好感を持つことで、治療がうまくいくといわれています(陽性転移)。モテる人とモテない人の違いは何でしょうか？　今回は、女性の対人魅力をテーマに、心の進化(進化心理学)の視点からとらえ直します。恋人や妻としての女性の魅力だけでなく、職場の上司や部下としての女性の人間的な魅力にも迫っていきたいと思います。その魅力とは、もちろん顔やスタイルを挙げる方もいるでしょう。しかし、実は、それ以上に大事なことが3つあります。そのヒントが、あるCMにあります。それは、現在までにシリーズ化されている「サントリー角」のCMです。お酒のCMに登場する女性のイメージは、世の男性が求める女性の魅力が詰まっているともいえます。なぜなら、その魅力が直接売り上げにつながるのですから。今回は、このCMに登場する初代の小雪さん、2代目の菅野美穂さん、3代目の井川遥さんの振る舞いから、女性の3つの魅力についていっしょに考えていきましょう。気配り美人1つ目は、初代の小雪さんが登場するCMです。まずは、以下の動画サイトを見てみましょう。画面をクリックしてください。小雪さんは、お客さんたちに「とりあえずハイボールと」「アジフライ」「ポテトサラダ」「オムレツ」と言い、お客さんが注文しようとする前に、彼らの「いつもの注文」を言い当てています。別のCMでは、「とりあえずハイボールと、夏だからちょいと絞ります」と気を配っています。その振る舞いに、お客さんたちは感心してうっとりしています。1つ目の魅力は、気配り美人です。この魅力を発揮するために、女性の方は次のクイズに挑戦しましょう。Q1. あなたが彼に作る最初の料理は？A. 高級なフランス料理B. 得意なメキシコ料理C. 最近ハマっている創作料理D. 定番の和食ポイントは、その料理であなたが満足するかどうかではなく、彼が満足するかどうかという視点を持っていることです。男性と女性の脳の違いから分かっていることは、男性は女性よりもこだわり(システム化)が強いです。Aの高級なものよりも、Bの彼女が得意なものやCのハマっているものよりも、Dのいつも食べている定番のものを男性は好みます。それは、例えば、カレーライスやハンバーグです。つまり、答えはDです。Q2. 彼が「ガンダムのコレクションがある」と話した時、あなたは何と答える？A. 「私、分かんない」と無邪気に答える。B. 「ガンダム好きなんだね」とほほ笑む。C. 「どんなとこが好きなの？」と興味を示す。Aはそこで話が終わってしまいます。Bは受け止めてはいますが、やはりそこで話が終わってしまっています。AもBも、広がりがなく、退屈な会話になってしまいます。一方、Cは、男性のこだわりをいっしょに楽しもうとする姿勢がみられます。彼もきっと生き生きと語るでしょう。よって、答えはCです。気配り美人が考えることは、「自分が彼に何をしてあげたいか」ではなく、「彼が自分に何をしてもらいたいか」ということです。そのためには、彼(もっと言えば男性)は何が好きで何が嫌いかを徹底的に知っておく必要があります。なぜ気配り美人はモテるのか？そもそも男性は、気配り美人を本能的に選ぶ傾向があります。これを心の進化(進化心理学)の歴史からひも解いてみましょう。私たち人間の体は環境に適応するために進化してきました。同じように、私たち人間の心も進化してきました。その適応してきた環境とは、狩猟採集生活を営んでいた原始の時代です。その始まりは、チンパンジーと共通の祖先から私たちの祖先が二足歩行をして分かれていった700万年前です。農耕牧畜から始まる現代の文明社会は、たかだか1万数千年の歴史であり、進化が追い着くにはあまりにも短いといえます。つまり、進化心理学的に考えると、私たちの心の原型は、まさにこの原始の時代に形作られました。原始の時代、人間は、二足歩行が可能になったことで、手が自由になり、より食料を運ぶことができるようになりました。そこで、男性(父親)は日々食糧を確保し、女性(母親)は日々子育てをするというふうに、性別で役割を分担して、家族集団で共同生活を行いました。そして、この生活スタイルをとった種がより生き残りました。生き残った子孫が現在の私たちです。つまり、私たちは男性も女性も、いっしょに助け合って生きていこうとする協力的な異性を魅力的に感じる好み(嗜好性)が進化しているということです(性選択)。そして、男性から女性を見定める目安(形質)が気配りなのです。その気配りの能力が存分に発揮される現代の職業は何でしょうか？　それは対人援助職、特に看護師です。看護師は、患者の「かゆい」ところに手が届き、いたわる気持ちもあります。男性にモテる女性の職業として、看護師が常に上位にあるのも納得がいきます。さらに、現代の情報化社会では、気を配って話を合わせるという女性的なコミュニケーション能力が男性にもますます求められています。気配り美人すぎると？　―表1それでは、気配り美人であればあるほど良いのでしょうか？　そうともいえないです。気配りの心理(能力)は、世話焼き、面倒見が良い反面、度がすぎるとお節介で押し付けがましくなってしまいます。つまり、自分の気配りの能力を発揮するために、気配りできる相手を求める、もっと言えば、必要とされることを必要とする、依存されることに依存するようになってしまいます(共依存)。また、気配り美人だけであれば良いのでしょうか？　そうともいえないです。気配り美人は、コミュニケーション能力の高さを表していますが、それだけでは良いビジネスパートナーにはなれても、良いライフパートナーにはなれない可能性が高まります。なぜなら、女性を魅力的にさせるために必要な要素が、あと2つあるからです。表1　気配り美人の二面性マイナス面プラス面お節介、押し付けがましい過干渉、ありがた迷惑甘やかし世話焼き、面倒見が良い尽くす、献身世話女房甘え美人2つ目は、2代目の菅野美穂さんが登場するCMです。まずは、以下の2つの動画サイトを見てみましょう。画面をクリックしてください。菅野美穂さんは、あるお客さんのおとぼけに、楽しいリアクションをします。また、一生懸命に料理を作る最中にちょっとドジをしますが、その振る舞いに、お客さんたちは優しく彼女をフォローします。2つ目の魅力は、甘え美人です。この魅力を発揮するために、女性の方は次のクイズに挑戦しましょう。Q3. 合コンで年齢を聞かれた時、どう答える？A. 「○歳(実年齢)です」と正直に答える。B. 「女性に年齢を聞くのは失礼」とはっきり言う。C. 「何歳でしょうねえ」とほほ笑む。D. 「逆に何歳だと思います？」と切り返す。E. 「二十歳です。(間を置いて)気持ちは」と極端に若い年齢をふざけて言う。AとBは、真面目な対応で、会話がはずみません。Cは、年齢を言いたくないことをほのめかしていることは伝わりますが、楽しくはありません。Dは、質問返しで、会話の広がりが期待できます。ただし、この切り返しは使い古されてきています。Eは、相手を楽しませようとするメッセージは伝わります。ウケないならそれはそれで良いという強いハートで臨むことが大切です。なぜなら笑いは伝わらなかったとしても、笑いを届けたいという思いは確実に伝わっています。相手も興味や好意があるからこそ年齢を聞いているわけで、きっと相手から暖かいツッコミやノリツッコミが返って来ることでしょう。大事なのはいかに会話を楽しめるかということです。Q4. 出会いの場で「彼氏いる？」と男性に聞かれた時、何と答える？A. 「いません」とだけ真面目に答える。B. 「いるけど、うまくいってないの」と悲しげに答える。C. 「いない。だけど今日ここで素敵な彼氏ができそう」と楽しげに答える。D. 「もしいないって言ったら、この後どうする？」と笑顔で答える。Aは、悪くはないですが、魅力もないです。Bは、一見良さそうにも思えますが、実はかなりリスキーです。なぜなら、こう言えるのは、顔やスタイルなどの他の要素ですでに魅力が十分に伝わっていることが前提だからです。あまり魅力が伝わっていない状況では、男性に面倒臭い女性だと思われてしまい、敬遠されがちです。Cについて、聞かれている時点である程度、男性に好意はあるので、「あなたと楽しく過ごしたい」というポジティブなメッセージをお返しすることができます。Dは難易度がかなり高いです。すでに十分に魅力が伝わっていると確信しているのでしたら、誘惑的なメッセージとして効果は絶大でしょう。これは、実際に、フリーアナウンサーの小林麻耶さんが使った言葉です。しかし、魅力が十分に伝わっていなければ、自意識の強い女性だと思われてしまい、またまた敬遠されてしまうでしょう。そこで、Dを使うなら、そのリスクを避けるため、保険をかけましょう。Dを使った後、男性が表情を曇らせたら、すかさず「って小林麻耶さんなら言いますね」と笑いに持っていきましょう。Q5. 合コンでどう振る舞う？A. 食事の盛り付けや話の相づちを完璧にこなす。B. 常にニコニコしてうなずくだけに徹する。C. 盛り付けをこぼして恥ずかしそうにしたり、酔って馴れ馴れしくする。Aは、全てをそつなくこなして良さそうです。気配り美人としては完璧です。ただ、残念なことに、男性に付け入るスキを与えません。仕事のデキる優秀な女性に多いタイプです。Bは、共感的で一見良さそうですが、話のキャッチボールができず、だんだんと退屈になってきます。Cは、男性に付け入るスキを与えています。男性を助けたくさせます。大事なのは、自分にスキがある(甘えている)といかに男性に思わせるかということです。結論としては、基本的にAのスタンスで、合間を見てCを入れると効果的です。しっかり者のように見えてちょっとだらしないのがちょうど良いようです。すると、完璧さとスキ(甘え)のギャップによってそれぞれが際立ちます(ギャップ戦略)。甘え美人が考えることは、「自分が彼に何をしてもらいたいか」ではなく、「彼が自分に何をしてあげたいか」ということです。そのためにはどんなスキをつくれば彼(もっと言えば男性)が喜ぶかを徹底的に知っておく必要があります。なぜ甘え美人はモテるのか？そもそも男性は、甘え美人を本能的に選ぶ傾向があります。これも先ほどの心の進化(進化心理学)から考えてみましょう。原始の時代、男性(父親)は女性(母親)とその子どもたちから頼られる存在でした。そこに自分の存在の意味(プライド)を感じる男性がより女性に受け入れられました。その子孫が現在の男性たちです。つまり、男性は、自分を頼りにする女性を魅力的に感じる好み(嗜好性) が進化しているということです(性選択)。そして、その目安(形質)がスキ(甘え)なのです。逆に言えば、一人でも生きていけるオーラを出す女性は、男性に「自分はいらない」と思わせてしまうのです。その甘えが存分に発揮されたキャラは何でしょうか？　それは「ぶりっ子」「かまとと」です。ぶりっ子は、いい子ぶる、かわいい子ぶるなどそれらしい振りをすることです。かまととは、「かまぼこは魚（とと）から作るのか」と尋ねることから、知っているのに知らないふりをして世慣れていないように振る舞うことです。このようなキャラの女性が、同性の女性からはさて置き、男性からはとてもモテるのも納得がいきます。甘え美人すぎると？　―表2それでは、甘え美人であればあるほど良いのでしょうか？　そうともいえないです。甘えの心理(能力)は、かわいげがあり、無邪気であり、懐への入りやすさがある反面、度がすぎると、だらしなく、飽きっぽく、怠け癖があり、常に受け身で主体性がなくなってしまいます(依存性パーソナリティ)。例えば、先ほどのクイズQ2のAの「私、分かんない」と無邪気に答えるのは、甘え美人ではありますが、その状況では正解ではないです。また、ノリが良く、ほめ上手で、演出がうまい反面、度がすぎると、表裏が激しく嘘つきになり媚びてばかりで薄っぺらく中身がなくなってしまいます(演技性パーソナリティ)。例えば、行き詰るとすぐに泣く女性です。また、甘え美人だけであれば良いのでしょうか？　そうともいえないです。甘え美人は、男性への魅惑の強烈さを表していますが、それはあくまで最初のツカミに有効なだけです。無計画でバランスを欠いた甘えは、ワンナイトラブで終わってしまう可能性が高まります。また、ぶりっ子やかまととは、同性の女性に嫌われるリスクが高まります。なぜなら、進化心理学的には、女性にとっては自分の男性を寝取られる脅威を意識的にせよ無意識的にせよ感じてしまうからです。女性を魅力的にさせ続けるために必要な要素は、気配り美人と甘え美人の他にあと1つあります。表2　甘え美人の二面性マイナス面プラス面だらしない、飽きっぽい怠け癖、受け身かわいげ、無邪気懐に入りやすい嘘つき、媚びる薄っぺらい、中身がないノリが良い、ほめ上手演出がうまい癒し美人3つ目は、3代目の井川遥さんが登場するCMです。まずは、以下の動画サイトを見てみましょう。画面をクリックしてください。井川遥さんは、あるお客さんから「幸せですか？」と尋ねられて、その返答をしません。そして、間を置いて「あなたは？」と質問を質問で返しています。すると、その男性は「幸せになりたいです」と答え、安らいでいます。彼女は、自分のことは置いといて、相手の気持ちを引き出しています(受容)。3つ目の魅力は、癒し美人です。この魅力を発揮するために、女性の方は次のクイズに挑戦しましょう。Q6. 彼(夫)が仕事から遅く帰ってきた時、「おかえりなさい」のあとに何て言う？A. 「聞いてよ。今日、お隣さん(or 私の上司)がねえ・・・」B. 「ビール？それともお風呂？」C. 「お仕事どうだった？」ポイントは、仕事で帰宅が遅い状況から、彼が疲れている可能性を想定できるかということです。Aは、甘え美人なのですが、この時の彼はこれからあなたの話を聞くだけのエネルギーが足りない可能性があり、望ましくないです。Bは、よく耳にする言い回しで、気配り美人として良さそうです。ただ、注意したいのは、ビールとお風呂以外の選択肢がないことです。もしかしたらちょっと自分の部屋で休みたいかもしれません。「ビール？お風呂？それとも他にどうしたい？」と添えるのがより良いでしょう。Cは、彼の気持ちを聞き出せます。そして、どうしたいかも分かるでしょう。彼は、疲れており、癒しに飢えている可能性が考えられます。よって、答えはCです。Q7. 仕事がうまくいかなくて彼は落ち込んでいる。何て彼に声をかける？A. 「もう～暗いよ！元気出してよ」と励ます。B. 「今、何がしたい？何が食べたい？」と聞き出す。C. 「私が落ち込んだ時はね・・・」と自分の話を聞かせる。D. 「今つらいんだね」と共感する。Aは、甘え美人としてついつい言いそうになります。しかし、彼は彼なりにすでに元気を出そうとしてがんばっているかもしれません。そんな時に、さらに元気を出せと励ますのは、彼を追い込むだけになるリスクがあります。医療においては、うつ状態の人に叱咤激励は禁忌です。Bは、気配り美人として良さそうです。しかし、彼は落ち込んでいて何もしたくないかもしれません。何かしたいだろうという彼にエネルギーがあることを前提に話を進めるのはやはり望ましくないです。Cは、Q6のAと同じく、彼に話を聞く心の余裕はない可能性があります。Dは、共感することで彼の気持ちに寄り添っています。彼は、あなたが自分の味方であることを再確認します。大事なのは、彼があなたに心を預けたくなるかということです。Q8. 「今、独りになりたい」という彼に返す言葉は？A. 「私がいっしょじゃだめなの？」と甘える。B. 「いっしょにいた方が安心でしょ？」と気を回す。C. 「今は独りがいいんだね。いっしょにいたくなったら言ってね」とそっとしておく。Aは甘え美人で、Bは気配り美人ですが、両者とも過干渉となってしまい、彼の自由(自律性)が損なわれてしまうリスクや心の間合い(心理的距離)が取りにくくなるリスクがあるので、望ましくないです。Cは、本人の自由(自律性)を尊重しつつ、助け(癒し)が必要な時はいつでもそばにいるという心づもりが伝わっています。うつ状態の人への接し方の「温かい無関心」です。また、独りになりたいと言いつつも、実はいっしょにいてほしいという彼の裏のメッセージがある可能性があります。彼の甘えの心理を読み取ることも大事です。Q9. 落ち込んでいた彼は頭が回らず、誤解から言い合いになった。「そんなに責めないでよ」と言う彼に返す言葉は？A. 「責めてないわよ！」と言い返し、とことん話し合う。B. 「責めてるように聞こえたんだね」「どの言葉かしら？」とやんわりと尋ねる。Aは、彼に言い合うエネルギーが足りずに、彼を追い込む結果が見えるので、望ましくないです。Bは、責めているかどうかは置いといて、彼の気持ちを受け止めています。人の気持ちとして、弱っている時は責められていると感じやすくなることをまず理解することが大切です。癒し美人が考えることは、「彼が弱っている時に、自分は彼に何をして何をしないか」ということです。そのためには彼(もっと言えば男性)はどうすれば安らぐかを徹底的に知っておく必要があります。なぜ癒し美人はモテるのか？そもそも男性は、癒し美人を本能的に選ぶ傾向があります。これも先ほどの心の進化(進化心理学)から考えてみましょう。原始の時代、女性(母親)は子育てをする役割がありました。その役割を全うする女性、つまり良いお母さんになる女性を男性はより選びました。その子孫が現在の男性たちです。つまり、男性は、子ども＝弱者＝弱っている時(退行)の自分に優しくしてくれる女性を魅力的に感じる好み(嗜好性)が進化しているということです(性選択)。そして、その目安(形質)が癒しなのです。言い換えれば、男性は、弱った時には女性に癒されたいということです。その癒しが存分に発揮される職業は何でしょうか？　それは保母さん(保育士)です。保母さんは、子育てのプロです。保母さんの幼児への眼差しは、慈愛に満ちています。男性にモテる女性の職業として、保育士も常に上位にあるのも納得がいきます。もっと言えば、「スナックのママ」や「ホステス」になぜ男性たちが通い詰めるのかも納得がいきます。彼女たちは、男性たちの愚痴や自慢話をよく聞きます。面倒臭いと思っても顔には出しません。彼女たちは、擬似的な「お母さん」なのでしょう。つまり、世の多くの男性たちは「お母さん」というどんな時でもどんな自分でも受け入れてくれる絶対的な味方(安全基地)を求めてしまうということです。癒し美人すぎると？　―表3それでは、癒し美人であればあるほど良いのでしょうか？　癒し美人だけであれば良いのでしょうか？　そうともいえないです。癒しの心理(能力)は、安心感や安全感をもたらしてくれる反面、そればかりだと刺激がなく退屈になってしまいます。例えば、先ほどのクイズQ2のBの「ガンダム好きなんだね」とほほ笑む、Q3のCの「何歳でしょうねえ」とほほ笑む、Q5のBの常にニコニコしてうなずくだけに徹するなどは、癒し美人ではありますが、その状況では正解ではないです。表3　癒し美人の二面性マイナス面プラス面刺激がない退屈安心感安全感女性の対人魅力とは？　―バランスとギアチェンジこれまで、恋人や妻としての女性の魅力(対人魅力)の要素が、気配り美人、甘え美人、癒し美人であることを明らかにしてきました。それぞれの美人は、脳内の3つの代表的な神経伝達物質に重なります。気配りは強さであるノルアドレナリン、甘えは楽しさであるドパミン、そして癒しは優しさであるセロトニンです。これらの心理(神経伝達物質)がバランス良く、そしてタイミング良く発揮されていることが心の健康として、そして対人魅力として望ましいといえます。つまり、ここで大事なことが2つ分かります。1つは、どの美人を高めるかだけでなく、どの美人が足りないかを知ることです。つまり、どの美人でもあるバランスです。そしてもう1つは、自分がどの美人になりたいかではなく、その時の彼(相手)がどの美人になってほしいかを見極める賢さを持つことです。つまり、どの美人にもなるギアチェンジです。職場に生かす対人魅力とは？　―表4さらには、職場の上司や部下としての女性の人間的な魅力も、3つの美人のバランスとギアチェンジからヒントが得られます。例えば女性の上司の場合、勤務時間中はテキパキと仕事をこなし、部下たちに仕事を回す一方(気配り美人)、休み時間は部下と打ち解けてふざけたり、時には部下にあえて相談事を持ち掛けます(甘え美人)。特に男性の部下は頼られていると思うと仕事へのモチベーションが高まります。そして、部下が仕事で疲れ切っている時は必ずねぎらいます(癒し美人)。また、部下にダメ出しをする時は、自分のタイミングではなく、部下が受け入れられるタイミングを見計らいます。これは、さきほどのQ9の恋人関係にも通じるもので、人は疲れている時や弱っている時はひがみっぽくなり、指示や忠告を素直に受け入れにくい心理があるからです。つまり、弱っている時のダメ出しは、効果があまり期待できないどころか逆効果になる可能性を理解していることです。このように、女性の対人魅力をより良く知ることは、女性の人間的な魅力を発揮することにもつながります。さらには、女性だけでなく、男性もその心理を知ることで、お互いのより良いコミュニケーションにつながっていくのではないでしょうか？表4　職場に生かす3つの美人 例気配り美人勤務時間中はテキパキと仕事を回す甘え美人休み時間は部下と打ち解けてふざける時には部下にあえて相談事を持ち掛ける癒し美人部下が仕事の疲れ切っている時は必ずねぎらう部下にダメ出しをする時は、自分のタイミングではなく、部下が受け入れられるタイミングを見計らう1）ジャレド・ダイアモンド：人間の性はなぜ奇妙に進化したのか？、草思社、20132）井村裕夫：進化医学、羊土社、20133）山岸俊男監修：社会心理学、新星出版社、2011

講師紹介

　血管イベント歴のない高齢者（平均年齢74歳）について、脂質降下薬（スタチンまたはフィブラート系薬）の使用有無別に平均9年間フォローアップした検討において、非使用群と比べて使用群の脳卒中リスクが約30％低下したことが報告された。フランス・ボルドー大学のAnnick Alperovitch氏らが、7,484例の大規模集団を対象に行った住民ベースのコホート試験の結果、示された。また、リスク低下についてスタチンとフィブラート系薬の服用者別にみた場合、同等であったという。著者は「今回の試験データは、高齢者の1次予防として脂質降下薬を長期に用いることは脳卒中の予防に結び付くという仮説を提起するものであった」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年5月19日号掲載の報告より。7,484例対象、使用群vs. 非使用群を平均9.1年追跡　研究グループは、血管イベント歴のない高齢者における脂質降下薬（スタチンまたはフィブラート系薬）の使用と、冠動脈性心疾患および脳卒中の長期リスクの関連を調べる前向き住民ベースコホート試験をデザインした。試験は1999～2000年に被験者の募集が行われ現在も継続中で、5回の対面調査が完了している。　被験者は、フランスの3都市（ボルドー、ディジョン、モンペリエ）居住の65歳以上の高齢住民から無作為にサンプリングされ、登録時に血管イベント歴のなかった7,484例（女性63％、平均年齢73.9歳）で、平均追跡期間は9.1年であった。　主要評価項目は、ベースラインでの脂質降下薬使用者vs. 非使用者の冠動脈性心疾患および脳卒中の補正後ハザード比で、複数の潜在的交絡因子を補正後の多変量Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。ハザード比は、すべての脂質降下薬使用について、またスタチン、フィブラート系薬別に推算して検討した。使用群の脳卒中ハザード比0.66、冠動脈性心疾患との関連はみられず　脂質降下薬の使用者は、非使用者と比較して、脳卒中リスクの低下が認められた（ハザード比：0.66、95％信頼区間[CI]：0.49～0.90）。脳卒中ハザード比は、スタチン使用群（0.68、0.45～1.01）とフィブラート系薬使用群（0.66、0.44～0.98）で同等であった。　　一方、脂質降下薬使用と冠動脈性心疾患の関連はみられなかった（ハザード比： 1.12、0.90～1.40）。　年齢、性、BMI、高血圧症、収縮期血圧、トリグリセリド値での層別化分析、および傾向スコア分析において、脳卒中または冠動脈性心疾患のいずれについても、これらの変数によるリスクへの影響はみられなかった。

　慢性腰痛に対して耳指圧療法が有効であることが、米国・ピッツバーグ大学のChao Hsing Yehらが行った無作為化比較試験で示された。耳指圧療法は非侵襲的であり患者自身による自己治療も可能で、慢性腰痛の治療として期待される。ただし今回の研究は、疼痛日誌に記録された疼痛スコアに基づいており、疼痛スコアは日々変動することから、著者は「他の治療パラメータを用いる研究デザインが必要」とも述べている。Pain Medicine誌オンライン版2015年5月19日号の掲載報告。　対象は、慢性腰痛患者61例であった。　耳指圧療法（APA）群と偽APA群に無作為に割り付け、外来にて週1回、4週間治療を行った。来院のたびに疼痛日誌を渡し、鎮痛薬の使用および疼痛強度を毎日記録してもらった。主な結果は以下のとおり。・APA群において、初回APA後に最も重度の疼痛強度が30％減少した。・その効果は持続的で、4週間のAPA終了時は疼痛強度が44％減少した。・APAは、慢性疼痛に対して他の治療の臨床試験で示されている臨床的に意義のある改善を達成した。・鎮痛薬の使用も、偽APA群に比較しAPA群で減少した。

　認知症は治癒が望めない疾患であり、治癒または回復に向かわせる治療法は存在しない。現在の治療は、認知または機能的アウトカムの改善を目的としたものである。米国・ブラウン大学のJacob S. Buckley氏らは、認知症および軽度認知障害（MCI）の治療に関する研究をレビューし、治療のベネフィットとリスクを評価した。その結果、コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）によるベネフィットは小さく、経過とともに効果が減弱すること、用量依存的に有害事象が増加すること、またメマンチン単剤療法はベネフィット、リスクともに小さいことが明らかになったと報告した。Drugs & Aging誌オンライン版2015年5月5日号の掲載報告。　研究グループは、認知症に対する薬理学的治療の基礎をレビューし、認知症治療のベネフィットとリスクについてまとめた。2014年11月における、認知症およびMCIの治療に関する英語で記載された試験および観察研究について、MEDLINEを用いて系統的に文献検索を行った。その他の参考文献は関連する出版物のビブリオグラフィーの検索により特定した。可能な限り、メタ解析あるいはシステマティックレビューによる併合データを入手した。レビューの対象は、認知症またはMCIを対象とした無作為化試験または観察研究で、治療に伴う有効性アウトカムまたは有害アウトカムを評価している試験とした。FDAの承認を受けていない治療について評価している試験、認知症およびMCI以外の障害に対する治療を評価している試験は除外した。　主な結果は以下のとおり。・文献検索により540件の試験がレビュー対象の候補となり、そのうち257件がシステマティックレビューに組み込まれた。・試験の併合データにより、軽度から中等度のアルツハイマー病とレビー小体型認知症において、ChEIは認知、機能、および全般的ベネフィットをやや改善することが示された。ただし、これらの効果における臨床的意義は明らかでない。・血管性認知症に対する、有意なベネフィットは認められていないことが判明した。・ChEIは、治療開始1年後に有効性のベネフィットが最小となり、経過に伴い減弱すると思われた。・進行例あるいは85歳以上の患者にベネフィットを示したエビデンスはなかった。・有害事象は、ChEIの使用により用量依存的に有意に増加した。コリン作動性刺激に関連して消化器系、神経系および心血管系の副作用に対するリスクは2～5倍となり、重大な副作用として体重減少、衰弱、失神などが認められた。・85歳を超えた患者の有害事象リスクは若年患者の2倍であった。・メマンチン単剤療法は、中等度から重度のアルツハイマー病および血管性認知症の認知機能に何らかのベネフィットをもたらす可能性があった。しかし、そのベネフィットは小さく、数ヵ月の経過において減弱する可能性があった。・メマンチンは、軽度認知症あるいはレビー小体型認知症において、またChElへの追加治療として、有意なベネフィットは示されていなかった。・少なくとも管理下にある試験という状況において、メマンチンの副作用プロファイルは比較的良好であった。　結果を踏まえ、著者らは「ChEIは軽度から中等度の認知症に対し、短期的に、わずかな認知機能の改善をもたらすが、これは臨床的に意味のある効果とはいえない。重症例、長期治療患者、高齢者においては、わずかなベネフィットしか認められない。体重減少、衰弱、失神などのコリン作動性の副作用は臨床的に重要であり、とくに虚弱な高齢患者において弊害をもたらし、治療によるリスクがベネフィットを上回る結果となっている。メマンチン単剤療法の中等度～重度認知症に対するベネフィットは最低限であった。有害事象も同程度に小さいと考えられた」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病の早期ステージに対し、抗Aβ治療は支持されるか 抗認知症薬の神経新生促進メカニズムに迫る：大阪大学 抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か  担当者へのご意見箱はこちら

　これは、心臓手術後の呼吸不全に対して、ハイフロー鼻腔酸素療法（HF）と非侵襲性陽圧換気療法（NPPV）の比較を行った研究である。ちなみに、現時点ではHFについては適切な日本語訳がないと聞いているが、将来的にどの日本語訳におさまるだろうか。　この研究では、心臓手術後の呼吸不全患者をランダムにHF群（50L/分、吸入酸素濃度50％）と、NPPV群（フルフェイスマスクで1日4時間以上使用）に割り付けた。この研究ではBiPAP VISIONを用いているが、NPPVやNIVという略語ではなくBiPAPで話が進んでいく。もう少し広く受け入れられている略語で記載したほうが良かったのではないかと感じた。　プライマリアウトカムは治療失敗とし、死亡はセカンダリアウトカムに設定された。その結果、HFはNPPVに非劣性であった。また、ICU死亡率についても差はみられなかった（6.8％ vs. 5.5％、p＝0.66）。すなわち、HFはNPPVと劣らないと結論付けられたわけである。　同時期に、HFの論文がNew England Journal of Medicine誌でも発表された。このFLORALI試験は、高CO2血症を伴わない急性呼吸不全患者に対するHF、通常の酸素療法、NPPVに割り付けた比較試験である。プライマリアウトカムにおける挿管率に差はみられなかった1)。それだけでなく、HF群では90日死亡率の改善がみられたという結果を残した。　私は、実臨床でHFを使用しているが、NPPVよりも使いやすいと感じている。NPPVよりもさらに“非侵襲的”であり、会話も食事も可能であるアドバンテージは大きい。ただし、COPD急性増悪のようなCO2が貯留しやすい患者における有効性は、いまだ明らかになっていない（CO2ナルコーシスのリスクであるとする報告もある）。重要なのは、HFにこだわり過ぎないことである。挿管の時期を逸してしまえば、患者に害を与えるのは確実である。HFで無理に粘らず、挿管を早期に行うほうが死亡率が低いとする、レトロスペクティブの観察研究も最近発表されている2)。

解説事例では、前医からの紹介を受けて、外来フォローを行うこととなった患者に対して、シロドシン（ユリーフ®）錠4mg 4Tを投与したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となった。医師から「前医どおりの処方を行ったのに、なぜ査定となったのか」と問い合わせがあった。診療録を確認したところ、前医からの診療情報提供書に同剤4mg 4Tの処方が記載されていたことが確認できた。診療録の既往症欄などには、身体状況ならびに残薬状況の確認を行ない、前医の処方日数から判断して4月から投与が開始されていたことも確認できた。さらに、薬剤の添付文書を確認した。通常、「成人にはシロドシンとして1回4mgを1日2回 朝夕食後に経口投与、症状に応じて適宜減量する」とあった。前医では倍量処方されていたことがわかった。前医に確認を取ったところ、査定となっていたが当該医師に伝わっていなかった。前医からの診療情報提供があったとしても、適宜減量ならびに上限量が示されている薬剤の投与には、患者への説明を含めて慎重に対応すべきであったと考える。

　経口ステロイド薬は、椎間板ヘルニアによる急性神経根障害に起因する坐骨神経痛の治療に一般的に用いられるが、適切な統計学的パワーを備えた臨床試験による評価は行われていないという。米国カイザー・パーマネンテ北カルフォルニアのHarley Goldberg氏らは、今回、プレドニゾンの短期投与により身体的な機能障害はある程度改善されるが、疼痛には効果がないことを確認した。JAMA誌2015年5月19日号掲載の報告。15日間漸減投与法をプラセボ対照無作為化試験で評価　本研究は、急性坐骨神経痛に対する経口プレドニゾン投与の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、年齢18～70歳、割り付け前の3ヵ月以内に神経根痛がみられ、オスウェストリー障害指数（Oswestry Disability Index：ODI、0～100点、点数が高いほど機能障害が重度）スコアが30点以上であり、MRIで椎間板ヘルニアが確認された患者であった。　患者登録は、カイザー・パーマネンテ北カルフォルニアの3つの関連施設で行った。被験者は、経口プレドニゾンを15日間漸減投与する群またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。プレドニゾンは、60mg/日、40mg/日、20mg/日の順に各5日間投与した（総投与量：600mg）。　主要評価項目は割り付け後3週時の患者の自己申告によるODIスコアとした。副次評価項目は、1年（52週）時のODI、下肢疼痛スコア（0～10点、点が高いほど疼痛が重度）、脊椎手術、SF-36の身体的側面のサマリースコア（PCS）と精神的側面のサマリースコア（MCS）（いずれも0～100点、点が高いほどQOLが良好）であった。　試験期間は2008年11月～2013年8月であった。269例が登録され、プレドニゾン群に181例、プラセボ群には88例が割り付けられた。平均年齢はプレドニゾン群が45.6歳、プラセボ群は46.7歳、男性がそれぞれ54.1％、58.0％だった。導入の可否は個々の患者の病態を考慮して決める　平均ODIスコアは、プレドニゾン群がベースラインの51.2点から3週時には32.2点に、プラセボ群は51.1点から37.5点に改善した。補正後の平均ODIスコアの両群間の差は6.4点（95％信頼区間[CI]：1.9～10.9、p＝0.006）であり、プレドニゾン群がプラセボ群に比べ有意に良好だった。また、52週時の補正後の平均ODIスコアの差は7.4点（95％CI：2.2～12.5、p＝0.005）であり、プレドニゾン群で有意に優れた。　　補正後の平均下肢疼痛スコアは、プレドニゾン群がプラセボ群に比べ、3週時は0.3点（95％CI：－0.4～1.0、p＝0.34）、52週時は0.6点（－0.2～1.3、p＝0.15）優れたが、いずれも有意な差はみられなかった。　　補正後の平均SF-36 PCSスコアは、プレドニゾン群が3週時は3.3点（95％CI：1.3～5.2、p＝0.001）改善され有意差がみられたが、52週時は2.5点（－0.3～5.4、p＝0.08）の改善であり有意差はなかった。　また、補正後の平均SF-36 PCSスコアは、プレドニゾン群が3週時は2.2点（95％CI：－0.4～4.8、p＝0.10）の改善で有意な差は認めなかったが、52週時は3.6点（0.6～6.7、p＝0.02）優れ、有意差がみられた。　52週時の脊椎手術の施行率は、プレドニゾン群が9.9％、プラセボ群は9.1％であり、両群間に有意な差はなかった（相対リスク：1.2、95％CI：0.5～2.6、p＝0.68）。　1つ以上の有害事象を発現した患者は、3週時にはプレドニゾン群で有意に多かった（49.2 vs. 23.9％、p＜0.001）が、多くが一過性であり、1年後には差はなくなった。治療関連の重篤な有害事象は認めなかった。　著者は、「これまでの検討では、臨床的に意味のある最小限のODIスコアの差は5～15点とされることから、今回の6.4点の改善を根拠にプレドニゾンの使用を決定するのは困難かもしれない。最終的には、個々の患者の病態を考慮して決めることになるだろう」とし、「経口ステロイド薬使用の論拠は、より侵襲的な介入の必要性を低減することであるが、手術施行率も改善しなかった。また、用量が十分でない可能性も残る」と考察している。