高地に住む人は6分間歩行距離が短い （>足成より使用） 私は呼吸器内科医なので、よく6分間歩行試験をオーダーします。具体的にどんな検査をしているか知らない人も多いと思います。とはいっても、6分間歩いてもらうシンプルな検査で、その歩行距離やSpO2などのバイタルサインの変化を観察するだけです。 そんな歩行試験を、ペルーの平地と高地の住人に実施してもらった研究があります。ペルーといえばマチュピチュ遺跡で有名ですね。一度でいいので行ってみたいです。 Caffrey D, et al A cross-sectional study of differences in 6-min walk distance in healthy adults residing at high altitude versus sea level. Extrem Physiol Med. 2014 Feb 1; 3(1): 3. これは高地の住人が、平地の住人と比べて6分間歩行距離にどう違いがあるかを調べた研究です。ペルーのリマ（海抜0m地帯）に住む168人の健康なボランティアと、プーノ（海抜3,825m：チチカカ湖のほとりにある都市）に住む166人のボランティアに参加してもらいました。参加者には全員6分間歩行試験を受けてもらいました。そのほかにも、社会背景や身体症状についてのアンケート、呼吸機能検査、血液検査を実施しました。参加者の平均年齢は54歳で、いずれもおよそ半数が男性でした。平均身長についても両群に差はみられませんでした（プーノ：158cm vs. リマ：155cm）。当然のことですが、プーノに住んでいる人の動脈血酸素飽和度は、リマの人よりも低かったそうです（プーノ：90％ vs. リマ：98％）。心拍数もプーノの人の方が多めでした（プーノ：72回/分vs. リマ：67回/分）。そして、6分間歩行試験では、プーノの住人はリマの住人よりも6分間歩行距離が47.6m短かったそうです（95％信頼区間－81.7～－13.6m、p ＜ 0.01）。つまり、高地に居住する患者さんに対する運動耐容能検査は、その評価がなかなか難しいということを意味します。日本アルプスなどの高地に住んでいる患者さんに対する評価は少し甘めに見積もっておいた方がよいのかもしれませんね。ちなみにプーノの住人に関する他の研究では、低酸素血症や肺活量の減少と、赤血球増多症との関連性が指摘されています（De Ferrari A et al. Chest. 2014; 146: 1327-1336.）。インデックスページへ戻る

　がん検診における「過剰検出」（症状がみられず早期死亡を引き起こすことのないがん病変をスクリーニングで検出と定義）について、一般の人々の受け止め方は事前に与えられる情報（死亡率やベネフィット）で大きく異なることが、英国・オックスフォード大学のAnn Van den Bruel氏らによるサーベイの結果、明らかにされた。乳がん、前立腺がん、腸がんスクリーニングの設定で調べたところ、腸がんスクリーニングでの過剰検出に対する許容度が有意に低かったという。著者は、「スクリーニング案内時に過剰検出の可能性やその影響に関する明確な情報を伝え、人々が情報に基づいた選択（インフォームド・チョイス）ができるようにしなければならない」と指摘している。BMJ誌オンライン版2015年3月4日号掲載の報告より。乳がん、前立腺がん、腸がんスクリーニング設定でサーベイ　サーベイでは乳がん、前立腺がん、腸がんのスクリーニングにおける過剰検出について、人々の許容度を明らかにし、またその許容度がスクリーニングから得られるベネフィットや過剰検出されたがん特異的有害性の大きさで変化するのかどうかを調べた。　調査は2014年8月に英国で、オンラインリサーチへの協力に積極的な18歳以上のボランティア被験者を電子メールやWeb上で公募して行われた。2011年の同国国勢調査に基づき代表的な年齢、性別を選択して1,000例が集められた。　研究グループは、女性被験者については乳がんと腸がん設定のシナリオを、男性被験者には前立腺がんと腸がん設定のシナリオを用意し、各がんの疫学、治療、治療結果に関する情報を解説した。次にベネフィットに関して、「がん特異的死亡率が10％減少する」「50％減少する」という2つの異なるシナリオを示した。　主要評価項目は、各がん死亡率およびベネフィットのシナリオ別について、0～1,000例（スクリーニング完了集団）で人々が許容できるとした過剰検出症例数であった。腸がんスクリーニングでの過剰検出に対する許容度が有意に低い　結果、過剰検出への許容度はシナリオ設定により大きなばらつきがあることが示された。許容できるとした症例数は、中央値でみた場合、最も少なかったのは「腸がんスクリーニング・死亡率10％減少」設定シナリオで113例、最も多かったのは「乳がんスクリーニング・死亡率50％減少」で313例であった。　すべてのシナリオについて、許容度は7～14％にわたっていた。一方で、許容できないと回答した人の割合は、シナリオ別に4～7％にわたっており、腸がんスクリーニングに対する許容度が、乳がんおよび前立腺がんよりも有意に低かった。　また、50歳超の人の過剰検出に対する許容度が有意に低く、一方教育レベルが高い人ほど許容度が高かった。回答者のうち、以前に過剰検出について耳にしたことがあった人は29％であった。

　緊急の外科的・侵襲的手技においてビタミンK拮抗薬（VKA）投与を必要とする患者について、4因子含有プロトロンビン複合体濃縮製剤（4F-PCC）の血漿製剤に対する、急速VKA中和および止血効果に関する非劣性と優越性が確認された。米国・マサチューセッツ総合病院のJoshua N Goldstein氏らによる第IIIb相の非盲検非劣性無作為化試験の結果、示された。VKAによる抗凝固療法は、緊急外科的・侵襲的手技を要する患者に関して迅速中和を必要とする頻度が高い。しかしこれまでその至適な手法について、臨床比較試験による確定は行われていなかったという。Lancet誌オンライン版2015年2月26日号掲載の報告より。止血効果と急速INR低下の2つを主要エンドポイントに比較　研究グループは、4F-PCCの有効性と安全性を血漿製剤と比較して検討した。試験は国際多施設共同（33病院；米国18、ベラルーシ2、ブルガリア4、レバノン2、ルーマニア1、ロシア6）にて行われ、緊急外科的・侵襲的手技の前に急速VKA中和を必要とする18歳以上の患者を登録した。　患者を、VKA投与と共に4F-PCC（Beriplex/Kcentra/Confidex；ドイツ・CSLベーリング社製）または血漿製剤を単回投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。投与量は国際標準化比（INR）と体重に基づき調整した。　主要エンドポイントは2つで、止血効果と急速INR低下（投与後0.5時間時点で1.3以下）。　解析は、最初に両エンドポイントについて非劣性（両群差の95％信頼区間[CI]下限値が－10％超と定義）を評価し、次いで非劣性が認められた場合に優越性（同0％超と定義）を評価した。　有害事象と重篤有害事象は、それぞれ10日時点、45日時点まで報告された。いずれのエンドポイントも4F-PCCの非劣性、優越性を確認　181例の患者が無作為に割り付けられた（4F-PCC群90例、血漿製剤群91例）。有効であったintention-to-treat比較集団は168例（それぞれ87例、81例）であった。　止血効果が認められたのは、4F-PCC群78例（90％）に対し血漿製剤群61例（75％）で、4F-PCCの血漿製剤に対する非劣性および優越性が確認された（両群差14.3％、95％CI：2.8～25.8％）。　また、急速INR低下を達成したのは、4F-PCC群48例（55％）に対し血漿製剤群8例（10％）で、こちらについても4F-PCCの血漿製剤に対する非劣性および優越性が確認された（両群差45.3％、95％CI：31.9～56.4％）。　4F-PCCと血漿製剤の安全性プロファイルは類似していた。有害事象の発現は4F-PCC群49例（56％）、血漿製剤群53例（60％）であった。とくに注目された有害事象は、血栓塞栓イベント（4F-PCC群6例[7％] vs. 血漿製剤群7例[8％]）、輸液過剰または関連心イベント（3例[3％] vs. 11例[13％]）、遅発性出血イベント（3例[3％] vs. 4例[5％]）であった。

　ブリストル・マイヤーズは3月17日、同社が製造・販売を行っている抗悪性腫瘍剤「スプリセル錠20mg、同50mg（一般名：ダサチニブ水和物）」について、同剤の承認条件となっていた全症例を対象とした市販後の使用成績調査（以下、全例調査）について、厚生労働省より承認条件解除の通知を受領したことを発表した。　スプリセル錠は2009年3月の発売以降、日本における同剤使用患者の背景情報の把握とともに、同剤の安全性及び有効性に関するデータを収集する全例調査が義務付けられていた。2009年12月末までに目標症例数800例を超える登録がなされ、それ以後も症例登録を継続し、2015年3月10日現在、日本で7,988例の患者が登録されている。全例調査で得られたデータをもとに、厚生労働省に提出した報告書から、患者背景、安全性及び有効性に係る情報が適切に収集されており、その情報に基づいて同剤の適正使用に必要な措置が講じられていると判断され、今回、全例調査が終了となった。詳細はプレスリリースへ

　自殺は公衆衛生上の大きな問題であるが、自殺のリスクを有する患者について、自殺念虜の減少を目的として実施された無作為臨床試験はほとんどない。そうした中で現在行われている「Reducing Suicidal Ideation Through Insomnia Treatment：REST-IT」試験について、米国ジョージア・リージェンツ大学のWilliam Vaughn McCall氏らは2年目の状況をまとめ報告した。その結果を受けて著者は、「選択基準および除外基準、ならびに他の安全策を慎重に考えることによって自殺のリスクを有する成人患者を対象とした無作為化試験を安全に行うことができる」との見解を示している。Clinical Trials誌オンライン版2015年3月1日号の掲載報告。　REST-ITは、不眠や自殺念虜を有するうつ病の成人外来患者を対象に、SSRI薬への睡眠導入剤追加併用の臨床効果をプラセボと比較するようデザインされた、多施設ランダム化臨床試験であった。また、2001年に米国国立衛生研究所（NIH）が発表した、自殺ハイリスク患者が参加する介入試験に関するガイドラインに即した安全策が講じられている。試験は4年間の予定で行われており、本稿では登録開始後2年目の成績が報告された。　概要は以下のとおり。・584例が電話によるスクリーニングを受け、67％はスクリーニング段階で失敗した（失敗例の26％は自殺念虜が認められなかったことによる）。・試験開始時の対面評価（ベースライン評価）を受けたのは115例であった。このうち40例が、評価前に、効果のない向精神薬を徐々に減量し完全に中止していた。・115例中74例（64％）は無作為化ができなかった（その大半は臨床的に重要な自殺念虜が認められなかったことによる）。・1例は、試験に参加する代わりに精神科への入院を提案され受け入れた。・これまでのところ40例が無作為化され、このうち88.7％が予定どおり通院している。SSRIのアドヒアランスは93.8％、睡眠導入剤またはプラセボの併用アドヒアランスは91.6％である。・無作為化された40例において、入院を要した患者や自殺企図例は認められていない。関連医療ニュース 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 日本人統合失調症患者の自殺、そのリスク因子は：札幌医大  担当者へのご意見箱はこちら

　認知症リスクを持つ1,260人の高齢者を、食事療法・運動療法・認知トレーニング・血管リスクのモニタリングという、多領域にわたる介入群と対照群に無作為に振り分けたところ、介入群では認知機能低下を予防したというフィンランドからの報告である。実に当たり前の結果であるが、一流の論文とは当たり前のことをきちんと示すものだと認識しているので、まさに一流の論文だと思う。　医学の発展、国家の興隆は、人々に健康と長寿をもたらした。その結果、多くの病気は治るものとなった。となると、治療法がまだない高齢期に好発する疾患、つまり「認知症」が激増することは当たり前の現象である。エビデンスのある予防法が求められて久しい。　話は変わるが、私は地域の一般の方向けの講演などを頼まれることがある。人間関係などもあり、年に数回はしないといけなくなる。さて、多くの場合、どうやったら認知症を予防できるか話してほしいと求められる。そこで「説明いたしましたように、血管性認知症は、脳梗塞によって起きます。であれば、高血圧、糖尿病、肥満、運動不足、病気のコントロール不良などが危険因子であり、脳梗塞と同じなのです。認知症を予防したければ、真面目に生活習慣病と戦うことです。きちんとお医者さんに通い、出された薬は飲みましょう。食べ過ぎ、飲み過ぎはやめて、運動しましょう。月並みですね（笑）。それにね、どんなに頑張ってもなるときはなります。でも、小さな積み重ねは確率を下げてくれますよ」などと話すわけである。だが、質問コーナーでは大体が「あのー先生、○○を食べると認知症にならないって聞いたんですが、本当ですか？」などと聞かれて盛り上がる。ココナッツオイル、銀杏、米ぬかなどがよく登場し、生活習慣病の話は忘れ去られる。認知症にならない魔法のような方法はまだ需要が大きいようだ･･････。講師としても、人々の夢を壊すことを求められていないことは承知のうえで対応するが、微妙な気持ちにもなる。　本論文にあるように、それぞれの効果は弱くても、これらの方法を組み合わせることが効果を出すし、それぞれの方法は安全で受け入れやすいものである。繰り返しになるが、本論文は私が講演のたびに微妙な気持ちになるテーマに、一定のエビデンスを付与したものであり、当たり前のことをきちんと示したわけである。　なお、誤解のないように付記しておくと、講演の例では血管性認知症の予防を話題にしているが、本論文は特定の疾患（血管性認知症）に限定したものではない。アルツハイマー型認知症でも生活習慣病が危険因子であることがすでに示されており、本論文においても、リスクを持つ地域住民において多領域介入が（疾患の種類は問題にせず）認知機能低下を予防したという話である。

北川 一夫 氏東京女子医科大学医学部神経内科学はじめにスタチンは、脂質低下作用以外に多面的作用を有し、脂質低下と抗炎症作用をはじめとしたさまざまな機序により心血管疾患発症予防に寄与していると考えられている。本稿では、最初に脳卒中と血清脂質の疫学的な関連について解説したうえで、スタチンの脳卒中予防効果に関する臨床研究を概説し、最後に本件に関する著者の意見を述べてみたい。脳卒中発症と脂質との関係 ―臨床疫学的検討―脳卒中と脂質の関連は“cholesterol paradox”といわれるほど複雑である1）。疫学的に明確なのは、低コレステロール血症が脳出血のリスクとなる点である2）。臨床疫学研究のメタ解析でもコレステロールが低下すると脳出血リスクが高まることが報告されている。ちょうど30年以上前の日本人の食生活では、蛋白質、脂質の摂取量が少なく低栄養状態であり、かつ塩分摂取が多いため、高血圧とともに低コレステロール血症が脳出血リスクを増大していたと考えられる。近年の茨城県の一般住民を対象としたコホート研究でも、LDLコレステロールが80mg/dL未満の群では脳出血リスクが高いことが報告されている（本誌p.45図1を参照）3）。一方、脳梗塞と血清脂質との関連は明確でない。脳梗塞には、アテローム硬化を基盤として発症するアテローム血栓性脳梗塞、脳細動脈の閉塞が原因のラクナ梗塞以外に、脂質との関連が少ないと考えられる心原性脳塞栓症が含まれ、久山町研究では血清脂質とアテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞との関連が示されている（本誌p.45図1を参照）4）。しかし脳梗塞の各病型を含めた解析では、LDLコレステロールで160mg/dL、総コレステロールで260mg/dLまでの軽度から中等度の脂質異常が脳梗塞のリスクとなるかどうかについては明確となっていない。心筋梗塞と血清脂質の関連が各年代でこれら脂質レベルでも明確なのと対照的である5）。また近年、脳梗塞を発症した患者ではむしろ血清脂質レベルが軽度上昇しているほうが、機能予後がよいことが報告されている6）。血清脂質レベルが低下している症例では、全身栄養状態が低下していることが多く、血清脂質レベル低値そのものあるいは、そのことに反映される栄養状態不良のどちらが、脳出血リスクや脳卒中発症後の予後不良に寄与しているのかは明らかとなっていない。スタチンの脳卒中予防効果脳卒中と血清脂質レベルの関連が疫学的に不明瞭であるのと対照的に、スタチンが脳卒中発症予防効果を示すことは多くの臨床試験から示されている。もともと冠動脈疾患の発症、再発予防を目的としたスタチンの介入試験で、副次エンドポイントとして評価されていた脳卒中が20%程度発症抑制されていた7）。特に冠動脈疾患既往を有する患者での臨床試験では一貫して脳卒中発症が抑制されていた。一方、血管疾患の既往を有さない患者を対象としたプラバスタチンの冠動脈疾患の初発予防効果を検証したMEGA研究では、プラバスタチン投与群で脳梗塞発症が低下する傾向がみられたが有意な差に至らなかった8）。海外では血管疾患の既往を有さないが血液高感度CRP濃度が軽度上昇した患者を対象としたJUPITER試験が実施され、ロスバスタチン投与により血清LDLコレステロール値とともに高感度CRP濃度も低下し、心筋梗塞および脳卒中発症が50％近く抑制されていた9）。このように多くの試験でスタチンの脳卒中予防効果が示されているが、発症抑制された脳卒中病型は脳梗塞であった。またスタチンの脂質低下レベルと脳卒中抑制効果には直線的な関係があり、治療開始時の脂質レベルによらず、スタチンを投与してLDLコレステロールが低下するほど脳卒中発症抑制効果が高いことが報告されている7）。一方、脳卒中既往患者を対象とした臨床試験としてSPARCL研究が発表されている。脳卒中または一過性脳虚血発作症例を対象としてアトルバスタチン80mg/日またはプラセボを投与して脳卒中再発を主要エンドポイントとした試験であるが、アトルバスタチン投与群で脳卒中再発が16%抑制され、特に脳梗塞再発が20%抑制されることが明らかとなった（本誌p.46図2を参照）10）。アトルバスタチン投与によりLDLコレステロールが十分に低下した場合に脳卒中、心筋梗塞発症が有意に抑制されていた。脳梗塞病型別の検討ではアテローム血栓性脳梗塞、内頸動脈狭窄を有する症例では、スタチン投与により脳卒中再発とともに心筋梗塞発症が抑制されることが明らかとされた11）。日本では常用量のスタチンであるプラバスタチンを用いた非心原性脳梗塞患者の再発予防効果を検証するJ-STARS試験が終了しており、その結果発表が待たれている12）。SPARCL研究では、脳卒中および脳梗塞再発は有意に抑制したが、アトルバスタチン投与群で脳出血が1.68倍増加したため、スタチンの脳出血リスクが危惧された。SPARCL試験のサブ解析では、脳出血のリスクとなる因子として、脳出血の既往、男性、高血圧が抽出されたが、LDLコレステロール値と脳出血との間には関連がみられず、LDLコレステロール値が50mg/dL未満の群でも脳出血リスクが高まる傾向はみられなかった13）。またスタチンを用いた臨床試験の大規模なメタ解析も行われ、スタチン投与と脳出血リスクとの間には関連がないことが報告されている14）。ただSPARCL研究のサブ解析では、脳梗塞のなかでも脳内小血管の疾患であるラクナ梗塞ではスタチン投与群で脳出血リスクが有意に高まっており、基盤に脳小血管病（脳出血、ラクナ梗塞）を有する患者では、スタチン投与に際して脳出血リスクを念頭におく必要があると考えられる。脳卒中再発予防にスタチンを使用すべきか？前述の内容をもとに、脳卒中再発予防におけるスタチンの意義について考察する。まず脳卒中のなかでも出血性脳卒中―脳出血、くも膜下出血―では脂質異常の関与は少ないため、脂質管理は動脈硬化疾患ガイドラインに沿ってLDLコレステロールが140mg/dL未満であれば、スタチンの投与は必要ないと考えられる。脳梗塞では、病型ごとにスタチンの投与を考えるべきであり、アテローム血栓性脳梗塞およびラクナ梗塞では、スタチンは脳卒中、特に脳梗塞再発抑制効果が期待できるため積極的に投与すべきと考えられる。一方動脈硬化疾患ガイドラインでは、これら脳梗塞病型ではLDLコレステロールを120mg/dL未満に管理することが推奨されているが、スタチンには血管炎症抑制効果15）があるため、LDLコレステロールの値にかかわらず投与したほうがよいという考えもあり、筆者も同意見に賛成である。内頸動脈狭窄や脳主幹動脈病変を有する場合は積極的なスタチン投与の適応と考えられ、脳卒中再発のみならず冠動脈疾患発症抑制効果も期待できる。一方、SPARCL研究で危惧されたスタチンの脳出血リスクについては、脳血管事故の既往のない症例ではメタ解析の結果から心配する必要はないと思われる。しかし脳卒中既往症例については、SPARCL試験の成績を念頭におく必要があろう。すなわち脳出血、ラクナ梗塞など脳小血管病の既往のある症例では、スタチン投与により脳出血リスクが高まる可能性が示唆されており、ラクナ梗塞でのスタチン投与に際しては、血圧管理を厳格に行うべきと考えられる。MRI検査の発達により、無症候性脳小血管病として脳微小出血（図）が検出されるようになり16）、脳微小出血が観察される症例についてもスタチンを投与する際には血圧管理を特に厳格にすべきであろう。脳梗塞既往患者ではほとんどの症例が抗血栓薬を内服しており、抗血栓薬、スタチンを併用しているラクナ梗塞患者では、収縮期血圧130mmHg未満をめざした管理が望ましいと考えられる。図　脳微小出血（脳MRI T2*画像）a. 健常者に観察される皮質下微小出血　 （→で示す）画像を拡大するb. 遺伝性脳小血管病患者で観察される　 多数の微小出血（→で示す）画像を拡大する脳卒中再発予防にスタチン以外の脂質低下手段は有効か？スタチン以外の脂質低下薬については、フィブラート、ナイアシンでは脳卒中発症予防に有効とのエビデンスは示されていない17）。近年、次々と新規薬剤が開発されているが、これらの薬剤について脳卒中予防効果は検討されていない。日本で脂質異常を有する患者にエイコサペンタエン酸（EPA）を常用量のスタチンに追加投与したJELIS試験が実施された。脳卒中発症に関しては全症例ではEPA投与の有用性は示されなかったが、卒中既往症例に限った解析ではEPAにより脳卒中再発が抑制されることが示されている18）。しかしpost hoc解析であり、脳卒中発症から登録までの期間も明らかでないため、強いエビデンスを示すには至っていない。おわりに表題の脳卒中再発予防にスタチンは有効か、という問いかけに対しては、出血性脳卒中、心原性脳塞栓症では有効性は低く、非心原性脳梗塞であるアテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞では有効であるというのが現時点のコンセンサスであろう。なかでも内頸動脈狭窄、頭蓋内動脈閉塞・狭窄を伴いアテローム硬化の強い症例では、脂質レベルに関わりなくスタチンは積極的に投与すべきであろう。一方、ラクナ梗塞既往があり脳MRIで微小出血を有する症例ではスタチン投与の有効性は十分期待できるが、脳出血リスク低減のため血圧管理を厳格にした上でスタチンを使用すべきであるというのが著者の考えである。文献1）Amarenco P Steg PG. The paradox of cholesterol and stroke. Lancet 2007; 370: 1803-1804.2）Wang X et al. Cholesterol levels and risk of hemorragic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 1833-1839.3）Noda H et al. Low-density lipoprotein cholesterol concentrations and death due to intraparenchymal hemorrhage: the Ibaraki Prefectural Health Study. Circulation 2009; 119: 2136-2145.4）Imamura T et al. LDL cholesterol and the development of stroke subtypes and coronary heart disease in a general Japanese population: the Hisayama study. Stroke 2009; 40: 382-388.5）Prospective Studies Collaboration, Lewington S et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007; 370: 1829-1839.6）Olsen TS et al. Higher total serum cholesterol levels are associated with less severe strokes and lower all-cause mortality: ten-year follow-up of ischemic strokes in the Copenhagen Stroke Study. Stroke 2007; 38: 2646-2651.7）Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke. Review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009; 8: 453-463.8）Nakamura H et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1155-1163.9）Ridker PM et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207.10）The Stroke Prevention by Aggressive reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559.11）Amarenco P et al. Results of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke 2009; 40: 1405-1409.12）Nagai Y et al. Rationale, design, and baseline features of a randomized controlled trial to assess the effects of statin for the secondary prevention of stroke: the Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke (J-STARS). Int J Stroke 2014; 9: 232-239.13）Goldstein LB et al. Hemorrhagic stroke in the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels study. Neurology 2008; 70: 2364-2370.14）Hackam DG et al. Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011; 124: 2233-2242.15）Blum A, Shamburek R. The pleiotropic effects of statins on endothelial function, vascular inflammation, immunomodulation and thrombogenesis. Atherosclerosis 2009; 203: 325-330.16）Greenberg SM et al. Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. Lancet Neurol 2009; 8: 165-174.17）Goldstein LB et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Hear t Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 517-584.18）Tanaka K et al. Reduction in the recurrence of stroke by eicosapentaenoic acid for hypercholesterolemic patients. Subanalysis of the JELIS trial. Stroke 2008; 39: 2052-2058.

五十九の段　高校生ギャンブラー当院にも実習のために多くの医学生がやってきますが、彼らとの雑談ではいろいろな話題が出できます。学生「実は高校生の時に株をやっていたんですよ」中島「高校生が株なんかでけへんがな」学生「親のアカウントを使ってたんです」中島「そんな危ないこと、よくやるなあ」学生「危ないです、実際のところ」中島「リーマンショックの時はどうしたん？」学生「その前です。リーマンショックの時は受験勉強に専念していましたから」中島「そいつは良かった！」リーマンショックをモロにくらっていたら、大変なところでした。中島「株といったら、額に汗して働いていない、いわゆるマネーゲームというイメージがあるけど、どう思う？」学生「額には汗を出してませんけど、心の中は汗だくです」中島「負けてるときなんか、このままお父さんの財産を吹っ飛ばしてしまうんじゃないかと心配にならんかった？」学生「なりました。ですから1日中株価が気になって勉強どころじゃなかったです」とんでもない高校生です。中島「小学校の授業で株を教えた方が良いという人もいるけど」学生「小学生に教えるかはともかく、誰でも一度は経験した方がいいと思います。政治経済の勉強になるし、ある種のリスクを学ぶことができますから」中島「なるほどねえ」マッチング試験の面接でこんなやり取りになったら、私なら高得点をつけますが、眉をひそめる試験官もいるでしょうね。最後に1句ギャンブラー　心は汗だく　高校生

　ドイツで2011年に施行された「医薬品市場再編法（AMNOG）」に則って作成された新薬試験結果の公開資料は、ClinicalTrials.govなどそれ以外の公開資料と比べて、試験方法・結果に関する完全報告の割合が高いことが示された。なかでも、部分母集団の分析結果の報告については、非AMNOGでは完全報告の割合がきわめて低かったという。ドイツ医療品質・効率性研究機構（Institute for Quality and Efficiency in Health Care、IQWiG）のMichael Kohler氏らが分析し発表した。BMJ誌オンライン版2015年2月26日号掲載の報告。約2年間の新薬に関する報告の質を調査　研究グループは、AMNOGに基づきIQWiGが2011年1月～2013年2月までに作成した、新薬に関する評価資料について調査を行った。また、欧州公開医薬品審査報告書（EPAR）やClinicalTrials.govといったレジストリなどの公表資料についても調査し、両者の新薬に関する試験報告内容の質を比較した。結果項目の完全報告、AMNOGは90％、非AMNOGは52％　27件のうち適格基準を満たした15件の資料一式（22試験分）を分析の対象とした。　15件の資料には15の試験集団と13の承認された部分母集団の、計28の評価が含まれていた。すべての対象薬物について、EPARは入手できた。学術誌公表文献は15の薬物のうち14、22試験のうち21件について入手できた。また、すべての薬物および試験のClinicalTrials.gov登録報告が入手できたが、結果が入手できたのは11件のみであった。　被験者全体を対象にした評価についてみた結果、AMNOGの資料では、試験方法と結果項目について、約90％が完全報告をしていた。一方、非AMNOG資料の報告の質は、試験方法について完全報告をした割合は75％、結果項目については52％だった。学術誌での完全報告の割合は最も高く、EPARが続いた。　承認された部分母集団の評価については、結果項目の完全報告の質は劣っていた。とくに非AMNOG資料ではきわめて低率で、試験結果全体について完全報告をした割合はAMNOG資料の71％に対し、非AMNOG資料は11％、患者に関する結果については70％に対し5％であった。　研究グループは「今回の分析はサンプルサイズが小さく限定的である」としたうえで、「従来の公開ソースは新薬に関する情報提供が、とくに部分母集団の患者関連アウトカムについて不十分である。この種の情報は、英語資料は限定的だが大半がAMNOGで入手できるものだ」と述べ、「AMNOGアプローチは、臨床試験統合公開モデルの開発に国際的に用いることが可能であり、キーオープンアクセス手法として用いることができるだろう」とまとめている。

　E型肝炎（HEV）ワクチンの予防接種により、防御能4.5年の持続を確認したことが報告された。中国・厦門大学のJun Zhang氏らが、11万例超の成人を対象に行ったプラセボ対照無作為化比較試験の延長追跡調査の結果を発表した。試験に用いられたワクチンは2012年から中国で製造販売されているHecolinで、これまで短期有効性については報告されていたが長期有効性については確認されていなかった。NEJM誌2015年3月5日号掲載の報告より。E型肝炎ワクチンを0、1、6ヵ月の3回接種　研究グループは2007年、E型肝炎ワクチンの有効性試験として、16～65歳の健康成人11万2,604例を対象に第III相臨床試験を行い、短期有効性を調べた。被験者を無作為に2群に割り付け、一方にはE型肝炎ワクチンを3回（0、1、6ヵ月）接種し（ワクチン群、5万6,302例）、もう一方の群にはB型肝炎ワクチンを同様に3回接種し（対照群、5万6,302例）、19ヵ月間追跡した。　今回の延長追跡試験では、二重盲検化したまま最長4.5年間追跡し、有効性と免疫原性、安全性の評価を行った。E型肝炎ワクチンの有効性86.8％　追跡期間中にE型肝炎を発症した人は60例で、ワクチン群は7例（0.3例/1万人年）で、対照群は53例（2.1例/1万人年）だった。修正intention-to-treat分析によるE型肝炎ワクチンの有効性は86.8％（95％信頼区間：71～94％）だった。　免疫原性評価はワクチン群の5,567例について行われた。そのうち52％がベースライン時に血清反応陰性だったが、それらの99.9％がワクチン接種後に免疫を獲得し、うち87％について抗HEV抗体の発現が4.5年間持続していたことが確認された。　なお、対照群でHEV抗体価が陽性になったのは9％だった。

　遠位側縁爪甲下爪真菌症は爪真菌症の中で最も多い病型である。爪甲下角質増殖を来し外用抗真菌薬の浸透が限られていることから、抗炎症作用および免疫調節作用を有し、角質増殖を伴う爪乾癬に対する有効性が確立されているタザロテン（tazarotene）が期待されている。イタリア・ローマ大学トルベルガータ校のElena Campione氏らは、予備的な非盲検臨床試験を行い、遠位側縁爪甲下爪真菌症に対しタザロテン0.1％ゲルの局所投与で臨床的に良好な治療成績が得られることを示した。著者は、爪真菌症に対するタザロテンの有効性および安全性を大規模臨床試験で確認する必要があるとまとめている。Drug Design, Development and Therapy誌オンライン版2015年2月16日号の掲載報告。　対象は、足の遠位側縁爪甲下爪真菌症患者15例で、タザロテン0.1％ゲルを1日1回、12週間、局所塗布した。試験開始時および終了時に爪の真菌培養および水酸化カリウム染色を行い、臨床的治癒および真菌陰性の場合に有効とした。　また、in vitroにおけるタザロテンの静真菌活性をディスク拡散法（48時間培養）にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・投与4週後、6例（40％）が真菌学的治癒を達成した。・投与12週後、全例で臨床的治癒および真菌陰性を認めるとともに、感染した爪のすべての臨床的パラメータが有意に改善した。・すべての真菌培養検体で、中心領域の増殖抑制がみられた。・6ヵ月後の追跡調査でも、大部分の患者は治癒が維持されていた。

　神経性やせ症患者の体重増加のために第2世代抗精神病薬（SGA）を処方するケースが増えている。オーストリア・ウィーン医科大学のMarkus Dold氏らは、この治療選択肢が適切か否かを判断するために、無作為化試験のメタ解析を行った。Psychotherapy and psychosomatics誌オンライン版2015年2月21日号の報告。　神経性やせ症患者に対するSGAの有効性、受容性、忍容性をプラセボまたは未治療群と比較した、すべての無作為化比較試験を対象とした。これを同定するための系統的なアップデート文献検索は、摂食障害の薬理学的治療のための世界生物学的精神医学会（WFSBP）ガイドラインに基づき実施された。主要評価項目は、BMIの平均変化量で評価した体重増加とした。副次的評価項目は、Yale-Brown-Cornell 摂食障害尺度（YBC-EDS）総スコアと摂食障害調査票（EDI）総スコアの平均変化量と早期治療中止である。Hedges's gとMantel-Haenszelのリスク比をベースに、ランダム効果モデルを用いて標準化平均差を算出した。　主な結果は以下のとおり。・7つの無作為化試験（オランザピン4件、クエチアピン2件、リスペリドン1件）から201例が抽出された。・SGA全体におけるBMIの平均変化量に統計学的に有意な差は認められなかった（7件、161例、Hedges's g：0.13、95% CI：－0.17～0.43、p=0.4）。また各薬剤間でも有意な差は認められなかった。・さらに、すべての副次的評価項目においても、プラセボまたは未治療群との間に有意な差は認められなかった。　以上の結果より著者らは「SGAは神経性やせ症の一部の患者において有効な可能性はあるものの、現時点では一般的に推奨されるものではない。さらなる研究により、SGAの恩恵を受ける患者をどのように識別するか、検討が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは 境界性パーソナリティ障害＋過食症女性の自殺リスクは 摂食障害、成人期と思春期でセロトニン作動系の特徴が異なる  担当者へのご意見箱はこちら

　リンパ節陽性早期乳がん患者に対し、エピルビシン、シクロホスファミド、パクリタキセル（EC-P）にフルオロウラシル（F）を追加し投与間隔を短縮して行うdose-dense化学療法としてのFEC-Pは、無病生存率を有意に改善することが示された。一方で、投与間隔を短縮しない場合は、フルオロウラシルを追加しても無病生存アウトカムは改善しなかった。イタリア・IRCCS AOU San Martino-ISTのLucia Del Mastro氏らが、第III相の非盲検2×2因子無作為化試験の結果、報告した。これまで、同患者へのdose-dense化学療法としてのFEC-P療法が有益性を増大するかどうかについては、議論の的となっていた。Lancet誌オンライン版2015年2月27日号掲載の報告より。FEC-P vs. EC-P、2週間隔vs. 3週間隔について無病生存率を評価　試験は、イタリア81施設から18～70歳の手術可能なリンパ節陽性早期乳がん患者を登録して行われた。被験者は、2週間隔で静注投与を行うFEC-P群（q2FEC-P）またはEC-P群（q2EC-P）、3週間隔（標準投与間隔）で行うFEC-P群（q3FEC-P）またはEC-P群（q3EC-P）の計4群に無作為に割り付けられた。　試験の主要エンドポイントは、無病生存率で、Kaplan-Meier法を用いてintention-to-treat集団で評価した。主要な比較は、投与スケジュール（2週間隔vs. 3週間隔）とレジメンタイプ（FEC-P vs. EC-P）についてであった。投与間隔を短縮することで無病生存率は改善することが示唆された　2003年4月24日～2006年7月3日に2,091例の患者を集めた。そのうち2,003例は4群に無作為に割り付けられた被験者であったが、88例はq3FEC-Pまたはq3EC-Pの2群への無作為化のみを受けた被験者であった。　追跡期間中央値7.0年（四分位範囲[IQR]：4.5～6.3年）後の無病生存率は、q3EC-P群26％（140/545例）、q3FEC-P群29％（157/544例）、q2EC-P群22％（111/502例）、q2FEC-P群23％（113/500例）であった。　投与スケジュールの比較分析において、5年時点の無病生存率は、2週間隔群81％（95％信頼区間[CI]：79～84％）、3週間隔群76％（同：74～79％）で有意な差が認められた（ハザード比[HR]：0.77、95％CI：0.65～0.92、p＝0.004）。全生存率についても同様に有意差が認められた（94％[93～96％] vs. 89％[87～91％]、HR：0.65[0.51～0.84]、p＝0.001）。　レジメンタイプの比較分析では、5年時点の無病生存率は、FEC-P群78％（95％CI：75～81％）、EC-P群79％（同：76～82％）であり（HR：1.06、95％CI：0.89～1.25、p=0.561）、全生存率はそれぞれ91％（95％CI：89～93％）、92％（同：90～94％）であった（HR：1.16、95％CI：0.91～1.46、p＝0.234）。　有害事象は、2週間隔群が3週間隔群と比較して、グレード3～4の貧血（1.4％[14/988例] vs. 0.2％[2/984例]、p＝0.002）、高トランスアミナーゼ血症（1.9％ vs. 0.4％、p＝0.001）、筋肉痛（3.1％ vs. 1.6％、p＝0.019）について有意な増大がみられた。一方、グレード3～4の好中球減少症の発生は有意な減少がみられた（14.9％ vs. 44.0％、p＜0.0001）。　有害事象について投与タイプで比較した結果、フルオロウラシルの追加はグレード3～4の好中球減少症発生の有意な増大（FEC-P群34.5％ vs. EC-P群24.2％、p＜0.0001）に結び付くことが示された。発熱（0.9% vs. 0.2％）、悪心（4.6％ vs. 2.7％）、嘔吐（3.1％ vs. 1.4％）の増大もみられた。

　スマートフォンなどでダウンロードできるモバイル禁煙支援アプリ（以下、禁煙アプリ）の効果の有無は、ほとんど知られていない。英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのHarveen Kaur Ubhi氏らは、無料禁煙アプリ「SmokeFree28（SF28）」が本当に禁煙に役立つのか予備評価を行った。その結果、SF28は禁煙の補助手段となりうることが示唆された。Journal of medical Internet research誌2015年1月16日号掲載の報告。　SF28とは、喫煙者が28日間禁煙することを支援する、無料アプリである。この禁煙アプリにおける2012年8月～2013年8月の使用データを基に、観察研究を行った。対象としたユーザーは、登録時に喫煙していた16歳以上で、同アプリに禁煙を開始した日（禁煙日）を記録し、以降、最低1回はログインしている者とした。ユーザー特性は、英国内で禁煙を試みる喫煙者の代表的サンプルと比較した。28日間禁煙（非喫煙を継続）を記録したユーザーの割合を、自力で禁煙する場合の禁煙成功率である15％と比較した。また、28日間非喫煙を記録することと禁煙達成の予測因子との関連性を検討した。　主な結果は以下のとおり。・包含基準を満たしたのは1170ユーザーだった。・英国内の禁煙を試みる喫煙者と比較したところ、ユーザーは「タバコ消費量が多い」「年齢が低い」「女性が多い」「肉体労働よりも事務職が多い」傾向があった。・アプリの平均ログイン回数は8.5回/ユーザーであった（標準偏差：9.0）。・ユーザーの18.9％が28日以上の禁煙に成功した（95％信頼区間：16.7～21.1）。・「年齢が高い」「事務系業務に従事している」「禁煙薬物療法を実施している」ユーザーは禁煙に成功しやすい傾向にあった。

　これまでの統合失調症研究で確認された最も優れた知見の1つが、陽性症状におけるドパミンD2受容体遮断と抗精神病薬効果の関連性である。デンマーク・コペンハーゲン大学のSanne Wulff氏らは、統合失調症初回エピソード未治療患者における線条体D2/3結合能（BPp）と治療アウトカムの相関性について調べた。結果、両者間の相関性を確認し、低BPp患者は高BPp患者と比べて治療反応が良好であること、またドパミン受容体遮断が高レベル時に機能が低下する可能性がある示唆が得られたことを報告した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2015年2月18日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症初回エピソードの抗精神病薬未治療患者集団で、ベースライン時の線条体D2/3受容体BPpと治療アウトカムとの相関性を調べることが目的であった。また、線条体ドパミンD2/3受容体遮断と陰性症状の変化および機能、主観的幸福感との関連についても調べた。線条体D2/3受容体BPpは、123I-IBZM-SPECT法による画像診断にて調べた。被験者は、D2/3受容体拮抗薬アミスルピリドによる6週間の治療の前後に評価を受けた。　主な結果は以下のとおり。・研究には、抗精神病薬未治療の統合失調症患者28例と対照26例が含まれた。・全患者群において、ベースライン時の線条体D2/3受容体BPpと陽性症状改善には負の相関が認められた。・さらに、治療に反応した患者は反応しなかった患者と比べて、ベースライン時のBPpが有意に低かった。・フォローアップ時に患者は、遮断と機能について負の相関を示した。しかし、遮断と陰性症状、主観的幸福感については関連がみられなかった。・以上、統合失調症初回エピソードの抗精神病薬未治療患者において、ドパミンD2/3受容体の線条体BPpと治療反応には相関性があることが認められた。・低BPp患者は高BPp患者と比べて治療反応が良好であった。・結果はさらに、ドパミン受容体遮断の高レベル時に機能が低下する可能性があることを示唆するものであった。関連医療ニュース ドパミンD2受容体占有率が服薬に影響？：慶應義塾大学 統合失調症治療、ドパミンD3の可能性は セロトニン3受容体、統合失調症の陰性症状改善に期待：藤田保健衛生大学  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例では「D209 負荷心電図検査1ECG負荷12誘導」がB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に、「D208 心電図検査1 ECG12誘導」に減額査定となった。レセプトを見ると傷病名は「高血圧症」と「動脈硬化症」のみであり、コメントも見当たらない。負荷心電図は、身体に何らかの負荷をかけて心電図の異常の有無を検査する方法である。負荷とは、「運動負荷、薬剤負荷」をいい、負荷の種類および回数によらない。ただし、トレッドミルによる負荷心肺機能検査に対しては、D211に独立した項目が設定されている。したがって、レセプトに表示された病名だけでは、負荷をかけてまで検査を行う必要性についての判断がつかないことを理由に査定となったものであろう。本事例では、心電図に異常があると判断ができる病名もしくは強く疑ったコメントが必要であった。負荷心電図の算定にあたっては、同日に実施された心電図は一連として扱われて、別途に算定できないことにも留意されたい。

　転移性または原発性脊椎腫瘍患者の治療において、外科手術は重要な役割を果たしている。近年、手術支援ロボットなどの新しい技術が開発され、正確なインストゥルメンテーションの設置や合併症の減少など有望な結果が示されている。米国・Texas Health Presbyterian Hospital PlanoのXiaobang Hu氏らは、ロボット支援脊椎手術の自験例について評価し、転移性または原発性脊椎腫瘍の治療においてロボット支援システムは安全かつ有用であることを報告した。著者は、「多数例におけるさらなる検討の実施を支持する結果である」とまとめている。International Journal of Spine Surgery誌オンライン版2015年2月3日号の掲載報告。　研究グループは、脊椎腫瘍の治療において生検、椎弓根スクリュー設置または椎体形成術（vertebral augmentation）にロボット支援システムを用いた症例（第1例目から連続9例）について、診療記録のデータを解析した。　評価項目は、手術時間、推定出血量、周術期および術後合併症、背部痛および下肢痛（視覚的アナログスケールによる）などであった。　主な結果は以下のとおり。・評価対象9例の背景は、女性7例、男性2例、平均年齢60歳（範囲47～69歳）、全例に胸椎または腰椎の椎体圧潰や脊髄症を認めた。・後方固定術は全例で成功した。・椎体形成術は4例で行われ、椎体レベルの平均数は5であった。・手術時間（skin to skin）は平均4時間24分、推定出血量は平均319mLであった。・周術期および追跡調査期間を通して合併症はみられなかった。・9例中7例は最終追跡調査時に背部痛または下肢痛が改善した（2例は追跡不能）。

　科学技術の進歩と、その高度な技術を駆使する優れた外科医の存在により、日本の胃がん切除術は大きく変化しつつある。今後、胃がんの外科的治療はどのように展開していくのだろうか。2015年3月11日、都内にて「胃がんの切除術」をテーマにメディアセミナー（主催：日本イーライリリー株式会社）が開催された。演者の吉田 和弘氏（岐阜大学大学院 腫瘍制御学講座腫瘍外科学分野 教授）は、日本が世界を牽引し、胃がん切除術のエビデンスをつくっていくと力説した。胃がんの疫学　日本において、胃がんはがん全体の第1位（男女計）で、2010年の時点で最も頻度の高いがんである。男性に多くみられるがんで、年齢調整罹患率は減少傾向にあるものの、患者数は増加傾向にある。検診や医療技術の進歩により、死亡率は年々減少しており、現在は肺がんに次いで第2位である。　世界においては、胃がんは5番目に多いがんで、地域別の罹患率をみると、中国・日本・韓国など東アジアや南米で高く、欧米では低い傾向にある。胃がん治療の現状　遠隔転移のある場合を除き、胃がん治療の大部分は外科的手術が第1選択となる。従来は開腹手術が中心であったが、昨今はEMR（内視鏡的粘膜切除術）とESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）など内視鏡的切除の普及により、低侵襲治療が可能となっている。内視鏡治療適応外には、腹腔鏡胃切除も選択することができる。　さらに先進的な医療として、ロボット支援手術があり、きわめて少ない組織裂傷で、より緻密で正確な手術が可能になった。しかし、非常に高額な機器であるため、現在は限られた医療機関にしか導入されていない。このように、医療の進歩により、新しい治療法が次々と認可され、患者の治療の選択肢が増加しつつある。2014年『胃癌治療ガイドライン』の変更点　2014年に改訂された『胃癌治療ガイドライン』において、腫瘍の状態、進行度（病期）の表現は、TNM分類の第7版が採択され、治療法の国際的な整合性が生まれた。今回の改定によって、本邦の胃がん治療の効果を他国のものと比較することが可能になり、胃がん治療において高い治療成績を誇るわが国が、世界のオピニオンリーダーになる可能性が出てきた。切除不能進行胃がんに対する新たな治療戦略　前述のように、手術可能な早期がんの治療の選択肢は増加傾向にある。さらに治療成績を上げていくには、手術不能な進行がんに対するアプローチが重要になってくる。　がんの種類や進行度に応じてさまざまな治療を組み合わせて行う集学的治療では、stageIVの切除不能進行胃がんにおける術前化学療法や切除不能がんに対するConversion Therapyも検討されている。Conversion Therapyにおける治療概念とは、現存する切除不能ながんを、化学療法によって縮小させ、切除することで治療成績を上げていくというものである。このような新たな治療戦略においては、外科分野における抗がん剤治療・分子標的治療の重要性を示唆している。また、より多くのエビデンスの蓄積が望まれる。胃がん治療の未来とは　外科的切除とD2リンパ節郭清はわが国から世界へ広まった治療法である。胃がんの罹患率が高い日本では、世界に先立ち、さらなる標準治療法を確立できる可能性がある。吉田氏は「日本など東アジアが中心となってさらなる胃がん治療のエビデンスをつくっていく必要があり、そのためには外科治療の充実が欠かせない。外科医の増員と育成が胃がん全体の治療成績の向上につながる可能性があるため、今後の課題となるであろう」と結んだ。

　3月10日、都内においてバイオジェン・アイデック・ジャパン株式会社による血友病のプレスセミナーが、花房 秀次氏（荻窪病院 理事長/血液科 部長）を講師に迎え、開催された。これは同社の血友病A治療薬エフラロクトコグアルファ（商品名：イロクテイト）の発売に関連し行われたものである。血友病の診療の今　はじめに花房氏は、疾患概要について次のように説明を行った。　血友病とは、止血に関与する数種類の凝固因子の1つが不足または欠乏している遺伝性の疾患（家族歴がなく突然変異で出現する場合もある）であり、血液凝固第VIII因子が不足・欠乏しているものを「血友病A」、血液凝固第IX因子が不足・欠乏しているものを「血友病B」と呼んでいる。　患者は、全世界で約14万人。わが国では総患者数5,769人（うち血友病Aの患者は4,761人）、圧倒的に男性に多いのが特徴で、潜在的な患者も2,000人前後存在すると推定される。　症状としては、出血時に血が止まりにくくなることはもちろん、重症化すると肘、膝などで関節内出血を繰り返し、これに伴う痛みや出血により日常行動に支障を来し、歩行困難を起こすなどQOLを著しく下げる。現在、根治治療法はなく、注射による凝固因子の出血時、予備的または定期補充療法が行われている。　患者のライフサイクルでは、出産時、幼児期・青年期、高齢期でそれぞれリスクがあるが、ただ予後は良好で、定期補充療法を受けている患者は、健常人の平均寿命まで生存できるとされている。患者QOLを改善する次のステージへ　日常的に定期補充療法は、現在ガイドラインでも推奨されており、成人で週3回ほど行われ、出血頻度の減少、関節障害の予防に役立っている。しかし、年間150回超の静脈注射のアドヒアランスや注射時間の問題など、患者にとってはまだまだ煩わしいという声が聞かれ、長時間作用製剤への期待が高まっていた。　今回発売されたエフラロクトコグアルファは、こうした期待に応えたもので、血友病Aに対し、生体内のヒト免疫グロブリンG1の自然な再循環経路を利用した機序により、血漿中に長く留まることができる性質を有する（血漿中消失半減期は約19時間）。定期的な投与により、週3～5日間隔、また患者状態によっては週1回の投与により出血を抑制する、長時間作用の血液凝固第VIII因子製剤である。　臨床試験（n＝165/多施設共同非盲検一部無作為化試験）における年間出血回数について、定期的投与では、出血時群（n＝23）との比較によると週1回群（n＝24）で76％減少、個別化群（週3～5回/n＝118）では92％減少していた。同じく関節内出血での年間出血回数についても、出血時群では年間18.6回だったのに対し、週1回群、個別化群ともに0回だったと報告された。　また、「本薬は予防的に病状進行を中等症、軽症に抑える効果がありそうだ」と花房氏は述べるともに、心配される副作用（n＝164中の9例）については、「倦怠感、関節痛などの風邪症状程度の例しか報告されておらず、死亡例もない」とエフラロクトコグアルファに寄せる期待を語った。血友病診療の発展と期待について　最後に花房氏は、これからの展望として「今後は血液科の医師だけでなく整形外科や歯科、看護師、遺伝カウンセラーなどが連携する包括的ケアチームが必要であり、診断では短時間で精度の高い遺伝子検査ができること、治療薬ではさらなる長時間作用型製剤の開発、根治へ向け遺伝子治療薬の研究が期待される」と語った。　また、課題として「患者への医療費助成継続の問題や、新治療薬発売後すぐに長期処方ができない現行制度下で、専門医偏在が診療に地域間格差を生じさせていることへの解決が必要」と語り、レクチャーを終了した。参考資料新薬情報：発売（イロクテイト静注用250・500・750・1000・1500・2000・3000）