患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者糖尿病と診断されてから合併症が心配で、心配で……。 医師確かに。急に思ってもみなかった糖尿病といわれると心配になりますよね（共感）。 患者そうなんです。 医師今、頭の中はどうなっていますか？ 患者糖尿病のことで一杯です。 医師なるほど。本当は糖尿病以外にやらなければならないことも、たくさんあるんだけど、そこまで頭が回っていないということですね。 患者そうなんです。 医師この外来ではいい意味で手を抜く、つまり糖尿病と上手に付き合ってもらいたいと思っています。できれば、糖尿病と仲良くね。 患者そんな風に、いつかなれたらいいと思います。●ポイント糖尿病中心の生活ではなく、生活の一部に糖尿病があることを上手に伝えます

　長時間労働を行う労働者は、標準時間労働の場合よりも脳卒中のリスクが高く、冠動脈心疾患のリスクは脳卒中に比べると低いことが、英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのMika Kivimaki氏らIPD-Work Consortiumの検討で示された。長時間労働は心血管疾患や冠動脈心疾患のリスクを増大させることが、日本の調査を含むいくつかの研究で示され、標準時間労働と比較した相対リスク（RR）は約1.4倍に上昇することが知られている。一方、これらの研究の問題点として以下の点が挙げられるという。（1）出版バイアス（結果が肯定的な研究は、否定的な研究に比べ公表される可能性が高い）、（2）逆因果関係（進行性の器質的心血管疾患があるために、イベント発生前の期間の労働時間が短くなった）、（3）交絡関係（長時間労働は社会経済的地位が高い職種で多いが、心血管疾患は地位が低い職種のほうが高頻度）、（4）重要な心血管エンドポイントである脳卒中のリスクを検討した試験がほとんどない。Lancet誌オンライン版2015年8月19日号掲載の報告より。25件の前向きコホート試験のメタ解析　研究グループは、冠動脈心疾患および脳卒中のリスク因子としての長時間労働の影響を評価するために、前向きコホート試験の文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った（英国Medical Research Councilなどの助成による）。　2014年8月20日までにPubMedおよびEmbaseに登録された文献を検索した。また、Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations（IPD-Work）Consortiumと、オープンアクセスのデータアーカイブから20件のコホート研究に関する未発表のデータを収集した。　長時間労働の定義は、試験によって45時間以上から55時間以上/週とさまざまであった。本研究では標準時間労働を35～40時間/週とした。逆因果関係によるバイアスを回避するためにフォローアップ期間の最初の3年間に発生したイベントは除外した。また、社会経済的地位に関する層別解析を行った。ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行い、既報と未発表データを統合した。　欧州、米国、オーストラリアの24コホートに関する25件の試験が解析の対象となった。冠動脈心疾患のメタ解析はベースライン時に冠動脈心疾患のない60万3,838例で、脳卒中のメタ解析はベースライン時に脳卒中のない52万8,908例で行われた。　フォローアップ期間は、冠動脈心疾患が510万人年（平均8.5年、イベント発生数4,768件）、脳卒中は380万人年（平均7.2年、イベント発生数1,722件）であった。冠動脈心疾患リスクが13％、脳卒中リスクは33％上昇　年齢、性別、社会経済的地位で補正後の冠動脈心疾患のリスクは、標準時間労働に比べ長時間労働（55時間以上/週）で有意に増大し（RR：1.13、95％信頼区間[CI]：1.02～1.26、p＝0.02）、脳卒中のリスクはさらに上昇していた（RR：1.33、95％CI：1.11～1.61、p＝0.002）。　この脳卒中の過度のリスクは、逆因果関係、他のリスク因子の多変量補正、脳卒中の確定法（診療記録、患者の自己申告）の違いを考慮した解析を行っても変化しなかった（RRの範囲：1.30～1.42）。　また、長時間労働と冠動脈心疾患のリスクには線形の傾向は認めなかったが、脳卒中のリスクとの間には用量反応関係が認められ、労働時間が長くなるほどリスクが大きくなった。すなわち、脳卒中のRRは、標準時間の労働に比べ、41～48時間/週の労働では1.10（95％CI：0.94～1.28、p＝0.24）と10％上昇したものの有意な差はなかったが、49～54時間/週では1.27（1.03～1.56、p＝0.03）と27％有意に上昇し、55時間以上/週では1.33（95％CI：1.11～1.61、p＝0.002）と33％有意に増大した（傾向検定：p＜0.0001）。労働時間カテゴリーの1つの上昇ごと（労働時間が長くなる）の相対リスクは1.11（95％CI：1.05～1.17）であった。　質の高い試験に限定した解析では、社会経済的地位が高い職種ほど長時間労働による冠動脈心疾患のリスクが有意に低かった（地位が低い職種：RR 2.18、p＝0.006、中等度の職種：RR 1.22、p＝0.40、高い職種：RR 0.87、p＝0.56、群間差検定：p＝0.001）。　本解析では、試験間の異質性、逆因果関係バイアス、交絡関係は認めず、性別や地域別のばらつきはみられず、脳卒中の確定法の違いの影響もなかったことから、これらの知見は頑健性が高いと考えられる。　著者は、「長時間労働によるリスク上昇は、脳卒中のほうが冠動脈心疾患よりも大きかった」とし、「これらの知見は、長時間労働を行う者では、血管のリスク因子の管理にいっそう注意を払うべきであることを示すもの」と指摘している。

　複数あるヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）除菌治療の有効性と忍容性について、中国・安徽医科大学のBao-Zhu Li氏らが、システマティックレビューとネットワークメタ解析により評価を行った。結果、14種類の除菌治療に関するデータが入手でき、解析の結果、標準治療とされている抗菌薬3剤併用7日間の効果が最も低く、最も有効であるのは、併用療法（抗菌薬3剤＋PPI阻害薬）で、次いで抗菌薬3剤＋生菌10～14日間、レボフロキサシンベースのトリプル治療10～14日間、ハイブリッド治療14日間、逐次的治療10～14日間であることが示唆された。標準治療は除菌効果が低いとして、多くの新たなレジメンが導入され、効果が高いものがあることも報告されている。しかし、各治療間の比較や最適な治療を特定する検討はこれまで限定的であった。BMJ誌オンライン版2015年8月19日号掲載の報告。14種類の除菌治療データをネットワークメタ解析　研究グループは、言語や日付を限定せず、Cochrane Library、PubMed、Embaseを検索し、成人を対象としたH.pylori除菌治療の無作為化試験の全文報告を特定し、除菌率が最も高く、同時に一般的な有害事象の尤度が最も低い除菌治療を調べた。　検索により1万5,565試験が特定された。143試験が適格基準を満たし、14種類の除菌治療に関するデータが入手でき解析に組み込んだ（intention to treat解析被験者数3万2,056例）。最も有効性が高かったのは併用療法（抗菌薬3剤＋PPI阻害薬）7日間　有効性アウトカムに関する比較は91件で、そのうち直接比較されたものは34件であった。　除菌効果は、標準療法を含めすべての治療で有効であったが、有効性のランク付けで最も高位だったのは「併用療法（抗菌薬3剤＋PPI阻害薬）7日間」で、次いで「併用療法10～14日間」「抗菌薬3剤＋生菌10～14日間」「レボフロキサシンベースのトリプル治療（PPI阻害薬＋レボフロキサシン＋抗菌薬）10～14日間」「ハイブリッド治療14日間（PPI阻害薬＋アモキシシリン7日間、PPI阻害薬＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン＋メトロニダゾール[5-nitroimidazole] 7日間）」「逐次的治療10～14日間（PPI阻害薬＋アモキシシリン5～7日間、PPI阻害薬＋クラリスロマイシン＋メトロニダゾールまたはアモキシシリン5～7日間）であった。　忍容性もすべての治療で良好であると認められたが、同ランクが最高位であった「抗菌薬3剤＋生菌7日間」「レボフロキサシンベースのトリプル治療7日間」は、有害事象の報告割合も高かった。

　慢性的な不眠症への治療は重要であり、一般に睡眠薬の処方が行われている。しかし、常用や長期使用は、耐性や依存性のリスクや有害事象のリスクを増大するため避けるべきとされ、2012年にアップデートされたBeers criteria（高齢者で不適切な薬物治療）では、高齢者の不眠症治療ではすべてのベンゾジアゼピン系薬を回避するよう示されている。イタリア・CRS4のSilvana Anna Maria Urru氏らは、地域薬局のサーベイデータを用いることで、不眠症に対するベンゾジアゼピン系薬の不適切な処方に関する情報を入手できることを報告した。International Journal of Clinical Pharmacy誌オンライン版2015年7月22日号の掲載報告。　研究グループは、イタリアの8つの地域薬局における観察研究を行い、不眠症に対するベンゾジアゼピン系薬処方の適切さを調べ、地域薬局が不適切な処方のサインを識別できるのか調べた。各薬剤師に、ベンゾジアゼピン系薬が1回以上処方された患者サンプルについてインタビューを行った。最小限のデータセットとして、社会人口統計学的情報、処方薬の適応症、処方期間、睡眠薬の数量、これまでに試みられた投薬中断、ベンゾジアゼピン系薬離脱に関する患者の希望、漸減方法に関する情報を集めた。主要評価項目は、適応症、治療期間、投薬量、投薬中断の試みと方法とした。　主な結果は以下のとおり。・計181例にインタビューが行われた。・約半数の回答者（81例）が、不眠症の治療を受けていることを報告し、62％が高齢者であった（平均年齢68歳、範囲27～93歳）。・52例（64％）が長期投与（＞3年）を受けていた。13例（16％）の治療期間は1～3年にわたっていた。・33例がベンゾジアゼピンの服薬中止を支持していたが、全例が中止不成功であった。　今回の結果を踏まえ、著者らは「エビデンスベースのガイドラインをより厳しく遵守することが睡眠薬、鎮静薬の理に適った使用の基本である」と指摘している。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は メラトニン使用でベンゾジアゼピンを簡単に中止できるのか 長期ベンゾジアゼピン使用は認知症発症に影響するか  担当者へのご意見箱はこちら

　薬剤溶出性ステントなどのハイリスクな医療機器で、米国FDAが2010年と2011年に承認した28品目について、機器の一生（Total product life cycle）を調査した。クラス分類で言うとクラスIIIあるいはIVに相当すると思われる。米国ではPMA（Premarket approval）により機器は承認され、その後PAS（Post approval studies）が実施される。機器の一生とは、このPMAとPASで実施される臨床試験として定義する。　28品目は、FDAが有するPMAデータベースから選択された。それらの品目に関係する臨床試験は、米国NIH（国立衛生研究所）が有するClinicalTrials.govデータベースで検索された。全部で286試験が見つかり、そのうち市販前試験が82試験、市販後試験が204試験あった。市販後に実施された臨床試験が75％を占めていた。新薬では当たり前かもしれないが、機器では少し驚かされた。また、FDAが要求した市販後試験よりは自主的研究が多く（85％）、市販後3～5年で完了した臨床試験はわずか13％に過ぎなかった。　わが国でも2014年11月に医薬品医療機器法（いわゆる「薬機法」）が制定され、医療機器は迅速に承認されるようになった。その結果、日本でも市販後に臨床試験が実施される例が増えてくるだろう。しかしながら、米国の調査結果にみられるように、必ずしも首尾よく完了するとは限らない。医療機器ではモデルチェンジがあるため、その一生は短いことが多い。お蔵入りにならないよう、市販後臨床試験を真面目にやっていただきたい。

X線検査で、何がわかりますか？【骨粗鬆症】骨粗鬆症では、折れやすい背骨を中心に検査することで、気づかれていない骨折（圧迫骨折）が、見つかることが多くあります！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

スライドの工夫で「何をどうやったか」をわかりやすくメソッド・リザルトのわかりやすさはスライドによるところが大きい。何も考えず作成された「独りよがりの」スライドが多いのだ。前回説明したように、聴衆の多くはそれほど集中して発表を聴いてくれていない。だからイントロと結論だけでも、「ふ～ん」と思って帰っていく。しかし、中には終始本気でプレゼンを聴いてくれている人もいて、その人たちに正しくメッセージを伝えるには、メソッド・リザルトで何をやってどうなったかを明快に示す必要がある。そして、本気で聴いてくれる彼らこそ、あなたにとって最も重要なaudienceだ。聴衆に解釈を任せるな!?メソッド・リザルトをわかりやすくするポイントはいくつかあるが、ここではとくに誤解が多い「聴衆に解釈を任せない」ことの重要性を強調したい。論文なら客観的に方法やデータを記述し、読者に解釈してもらうが、口頭発表では、聴衆が複雑な研究方法や結果をかみ砕いて理解する時間がないことを理解してほしい。だから「イイタイコト」に向かって一直線にハイライト部分だけを示す必要がある。これは電化製品のパンフレットと、数十秒で商品の良さを伝えるテレビCM広告のような関係だ。製品の細かなスペックについての説明はパンフレットの役割。CMはズバッと、その商品で何ができるのかを視聴者にイメージさせる。口頭発表でもイイタイコトを最も端的に表す形でデータを提示しよう。その背後には、いろいろな対照実験や複雑なことがあるだろうが、「データの解釈はこちらでキチンとやりました、その結果こうなりました」というおいしいところだけを見せる（図参照）。もちろんウソになってはいけないが、客観性を重視するあまり、データすべてを見せて「さあどうぞ、解釈してください」と言うのは無責任だし、結局何も伝わらない。画像を拡大する画像を拡大する左のスライドは「コントロール」をすべて示すことで、その実験の正当性も示している。右はあえてすべてのコントロールを取り払って、本当に示したい結果のみ（メッセージ）を示している。左は論文の図としてはふさわしく、右は口頭発表のスライドに向いている。次回は、何をやったのかをしっかり示す、ディスカッションとコンクルージョンについてです。講師紹介

　飽和脂肪酸の摂取と、全死因死亡、心血管疾患（CVD）、冠動脈疾患（CHD）、虚血性脳卒中、2型糖尿病との関連は認められなかったが、そのエビデンスは限定的であることが示された。一方、トランス脂肪酸の摂取は、全死因死亡、総CHD発生、CHD死と関連していたが、それは工業型トランス脂肪酸の摂取が反すう動物由来トランス脂肪酸の摂取よりも多いためであることが示唆された。カナダ・マックマスター大学のRussell J de Souza氏らが、観察試験のシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年8月11日号掲載の報告より。飽和脂肪酸、トランス脂肪酸の健康アウトカムとの関連を評価　食事のアドバイスに関して、直近のシステマティックレビューおよびメタ解析の著者らは、飽和脂肪酸の摂取と過剰な心血管リスクとの関連性はないと主張している。また米国では最近、加工食品に部分水素添加植物性油脂を使用しないよう求めるポリシーアクションを採択した。一方で健康ガイドラインでは、これら栄養素の有害性エビデンスについて、代替栄養素にも焦点を当てて慎重にレビューと評価を行うことを定めており、今回研究グループは、飽和脂肪酸とトランス不飽和脂肪酸（すべて、工業型、反すう動物由来）の摂取と全死因死亡、CVD（発生および死亡）、CHD（発生および死亡）、虚血性脳卒中、2型糖尿病との関連を調べるシステマティックレビューとメタ解析を行った。　発行開始から2015年5月1日時点までのMedline、Embase、Cochrane Central Registry of Controlled Trials、Evidence-Based Medicine Reviews、CINAHLを検索。検索論文および既往レビューの参考文献も検索対象に含め、上記の関連について報告していた観察試験を選択した。2人のレビュワーがそれぞれデータを抽出し、試験のバイアスリスクを評価。多変量相対リスクをプールして、不均一性を評価し定量化した。潜在的出版バイアスを評価し、サブグループ解析も行った。エビデンスの質および結論の確実性の評価にはGRADEアプローチを用いた。飽和脂肪酸の低リスクエビデンスは「非常に低い」　飽和脂肪酸について適格基準を満たしプールされた前向きコホート試験は、3件（CVD死との関連試験）～12件（総CHDおよび虚血性脳卒中との関連試験）にわたっていた。比較検討は5件（CVD死との関連試験）～17件（総CHDとの関連試験）、被験者数は9万501例（CVD死との関連試験）～33万9,090例（虚血性脳卒中との関連試験）であった。　結果、飽和脂肪酸摂取と、全死因死亡（相対リスク：0.99、95％信頼区間[CI]：0.91～1.09）、CVD死（0.97、0.84～1.12）、総CHD（1.06、0.95～1.17）、虚血性脳卒中（1.02、0.90～1.15）、2型糖尿病（0.95、0.88～1.03）との関連はいずれも認められなかった。CHD死との関連は説得力がないとは言えないものであった（1.15、0.97～1.36、p＝0.10）。　トランス脂肪酸についてプールされた前向きコホート試験は、1件（反すう動物由来の全死因死亡との関連試験）～6件（すべてのトランス脂肪酸の2型糖尿病との関連試験）。比較検討は2件～7件、被験者数は1万2,942例（反すう動物由来の2型糖尿病との関連試験）～23万135例（すべてのトランス脂肪酸の2型糖尿病との関連試験）であった。なお、工業型トランス脂肪酸と虚血性脳卒中および2型糖尿病との関連、また反すう動物由来トランス脂肪酸と虚血性脳卒中との関連については、プール可能な試験が得られなかった。　分析の結果、すべてのトランス脂肪酸摂取と、全死因死亡（1.34、1.16～1.56、p＜0.001）、CHD死（1.28、1.09～1.50、p＝0.003）、総CHD（1.21、1.10～1.33、p＜0.001）との関係が認められた一方、虚血性脳卒中（1.07、0.88～1.28、p＝0.50）、2型糖尿病（1.10、0.95～1.27、p＝0.21）との関連は認められなかった。　工業型トランス脂肪酸との関連は認められたが反すう動物由来トランス脂肪酸との関連は認められなかったのは、CHD死（1.18[1.04～1.33、p＝0.009] vs.1.01[0.71～1.43、p＝0.95]）、CHD（1.42[1.05～1.92、p＝0.02] vs.0.93[0.73～1.18、p＝0.55]）であった。　一方で、反すう動物由来トランス脂肪酸と2型糖尿病では逆相関の関連がみられた（0.58、0.46～0.74、p＜0.001）。　しかし、GRADEによる検討の結果、飽和脂肪酸とすべてのアウトカムとの関連の確実性は「非常に低い」もので、トランス脂肪酸とCHDアウトカムとの関連性の確実性は「中程度」であり、その他の関連については「非常に低い」か「低い」ものであった。　これらの結果を踏まえて著者は、「食事ガイドラインは、トランス脂肪酸と飽和脂肪酸に代わる推奨主要栄養素が、健康に与える影響を十分に考慮すべきである」と述べている。

　超早産児は生後数週間にわたり間欠性の低酸素血症や徐脈を経験する可能性がある。これまでその予後については不明であったが、ドイツ・テュービンゲン大学病院のChristian F. Poets氏らによるCanadian Oxygen Trialの事後解析から、月経後年齢（postmenstrual age）36週まで生存した超早産児において、生後2～3ヵ月に発生した1分以上の低酸素エピソードのみが、生後18ヵ月間の有害転帰と有意に関連していることが明らかにされた。この結果について著者は、「今後の研究でも同様の所見が認められれば、そのようなエピソードを予防するための検討が必要になる」とまとめている。JAMA誌2015年8月11日号掲載の報告より。Canadian Oxygen Trialの事後解析で検討　研究グループはCanadian Oxygen Trialの事後解析により、間欠性低酸素血症または徐脈と、その後の死亡および障害との関連を調べた。対象は、カナダ、米国、アルゼンチン、フィンランド、ドイツ、イスラエルの25病院で、2006年12月～2010年8月に誕生した在胎月齢は23週0日～27週6日、月経後年齢36週まで生存が認められた新生児1,019例であった。　2008年10月～2012年8月に追跡評価を行い、10秒間以上の低酸素エピソード（パルスオキシメーター酸素飽和度[SpO2]80％未満）または徐脈（80拍/分未満）を調べた。サンプリングは、生後最低36週間にわたり24時間、10秒ごとに行われた。　主要アウトカムは、月経後年齢36週後の死亡、修正月齢18ヵ月時の運動機能障害、認知または言語発達遅滞、重度難聴、両眼失明であった。副次アウトカムは、運動機能障害、認知または言語発達遅滞、重度未熟児網膜症などであった。低酸素曝露が長時間の場合にリスク増大　SpO2、脈拍データが記録された期間中央値は68.3日（四分位範囲：56.8～86.0日）であった。　低酸素血症の平均記録時間割合は、最低10％分位群で0.4％、最高10％分位群で13.5％であった。徐脈についてはそれぞれ0.1％、0.3％であった。　主要アウトカムの確認は972例で行われ、414例（42.6％）で発現が認められた。　低酸素エピソードは、月経後年齢36週後の死亡リスクまたは生後18ヵ月時の障害リスクの増大と関連しており、低酸素曝露最高位群56.5％に対し、最低位群は36.9％（モデル相対リスク：1.53、95％信頼区間[CI]：1.21～1.94）であった。この関連について、低酸素エピソードの持続時間で検討した場合、1分以上の場合にのみ有意であった（相対リスク：1.66、95％CI：1.35～2.05、p＝0.001 vs.エピソード1分未満の短時間の相対リスク：1.01、95％CI：0.77～1.32、p＝0.44）。　副次アウトカムについても同様に、すべての相対リスクが、低酸素曝露が長時間の場合に増大がみられた。　徐脈による、低酸素血症の予後への影響はみられなかった。

　第3回日本アミロイドーシス研究会学術集会（大会長：安東 由喜雄氏［熊本大学大学院 生命科学研究部 神経内科学分野 教授］）が、8月21日、東京都内にて開催された。今回は約60題に上る演題発表のほか、シンポジウム、特別講演が行われた。多様な症候を示すアミロイドーシス　モーニングセミナーでは、山下 太郎 氏（熊本大学医学部附属病院 神経内科 アミロイドーシス診療体制構築事業 特任教授）が、「アミロイドーシスの早期診断と早期治療の重要性」と題し、レクチャーを行った。　セミナーでは、「本症は約60年前に発見されて以来、今日まで診断法と治療法の研究がされてきた」と疾患の歴史からひも解くとともに、主に家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）にフォーカスをあて解説が行われた。　アミロイドーシスは、特異なタンパクであるアミロイドがさまざまな臓器の細胞外に沈着することで、機能障害を引き起こす疾患群である。現在31種類のアミロイド前駆タンパク質が確認され、沈着する種々のタンパク質に応じて分類がされている（その1つにFAPに関連するトランスサイレチン〔TTR〕がある）。これら原因タンパクにより病型が異なり、病型により治療法も変わるために、確実な診断が重要となる。しかし、一般に全身性アミロイドーシスでは、多臓器に障害がみられ、多彩な症候を示すために、確定診断まで難渋される。　初発症状としては、全身倦怠感などの非特異的症状のほか、末梢神経障害による手足のしびれ、自律神経障害による起立性低血圧、消化管アミロイドーシスによる吐気、下痢、巨舌、心アミロイドーシスによる心肥大や不整脈、腎障害によるタンパク尿、浮腫、皮下出血などがみられる。　検査では、抗TTR抗体を用いた免疫染色などの組織診断、血清診断、遺伝子診断などが鑑別診断のため行われる。確定診断には、病理学的な検査が不可欠であり、組織の生検部位として障害臓器はもとより、消化管粘膜や腹壁脂肪での生検診断も可能である。また、近年では、レーザーマイクロダイセクションと液体クロマトグラフ-タンデム型質量分析など検査機器の進歩により、沈着タンパクの同定が可能となってきた。現在、熊本大学や信州大学などの施設で病型診断が行われている。その他の所見として、心胸郭比の拡大、心エコーによる心筋肥厚や輝度上昇、BNP、NT-proBNPの上昇も参考となる。　本症では、早期診断による、迅速な治療が患者の生命予後を左右するので、専門医や専門医療機関への紹介をお願いしたい。開発が待たれる内科的治療　現在、アミロイドーシスの治療ではFAPで肝移植や内科的治療、ALアミロイドーシスに対する自家末梢血幹細胞移植、AAアミロイドーシスに対する生物学的製剤などが行われている。　とくにFAPでは、TTRが肝臓で産生されることから早期の患者には肝移植が行われている。確かに肝移植後の生命予後は改善され、病期の進行も抑制される一方で、移植後でも症候が残ること、一部の患者では症候の悪化があること、移植ドナーの不足の問題など多くの課題が残されている。こうしたこともあり、内科的治療が模索され、2013年からは、アミロイド形成に関わるTTR四量体を安定化させるタファミジス（商品名：ビンダケル）が保険適用となり、FAPの肝移植が困難な患者や移植抵抗性の患者に対し、使用されている。そして、病期の進行を抑制する有効な治療薬となっている。　その他にも、siRNAやASOによる肝臓でのTTR発現抑制を目的とした核酸医薬医療は、世界規模の臨床試験がスタートしており、治療への効果が期待されているほか、免疫療法として、沈着したアミロイドに対する治療の研究も現在進められている。　次回第4回学術集会は、2016年8月19日に山田 正仁 会長（金沢大学大学院 教授）のもと都内において開催される予定である。参考サイト日本アミロイドーシス研究会　熊本大学 アミロイドーシス診療体制構築事業ホームページ　ケアネットの関連コンテンツ希少疾病ライブラリ　家族性アミロイドポリニューロパチー家族性アミロイドポリニューロパチー 早期診断のコツ画像を拡大する

　日本ベーリンガーインゲルハイムは、特定疾患治療研究事業の対象疾患である「特発性肺線維症」（IPF）の治療薬ニンテダニブ（商品名：オフェブ）の製品記者発表会を、8月20日都内において行った。　ニンテダニブは、本年7月に製造販売を取得、今秋にも発売が予定されている治療薬で、特発性肺線維症では初めての分子標的薬となる。特発性肺線維症は特徴的な所見で気付　はじめに本間 栄氏（東邦大学医学部医学科 内科学講座呼吸器内科学分野 教授）が、「特発性肺線維症 -病態・疫学-」と題してレクチャーを行った。　特発性肺線維症は、肺胞壁などに炎症ができるため抗生物質、ステロイド、免疫抑制薬が効果を発揮しない治療抵抗性の難病である。　画像所見による診断では、X線単純所見で横隔膜の拳上が確認され、HRCT（高分解能胸部断層撮影）で胸膜下に蜂巣肺が確認されるのが特徴となる。また、臨床症状としては、慢性型労作性呼吸困難、乾性咳嗽、捻髪音（ベルクロ・ラ音）、ばち状指、胃食道酸逆流などが認められる。臨床経過で注意するポイントは、本症では急性増悪がみられ、わずか1年で呼吸不全に至る点である。　確定診断では、「特発性間質性肺炎診断のためのフローチャート」が使用され、原因不明のびまん性肺疾患をみたら、特発性肺線維症を疑いHRCT検査の施行、専門施設での診断などが望まれる。特発性肺線維症に喫煙をする高齢の男性は注意　特発性肺線維症の疫学として「北海道スタディ」より有病率は10万人当たり10.0人、わが国での推定患者数は1万3,000人程度と推定されている。男性に多く、中年以降の発症が多いのが特徴で、高齢化社会を背景に患者数は増加している。　予後について5年生存率でみた場合、肺がん（20％未満）に次いで悪く（20～40％未満）、死亡者数も増えている。また、わが国では患者の40％が「急性増悪」で亡くなっているほか、特発性肺線維症は発がん母地ともなり、30％程度の患者が肺がんへと進行する。　特発性肺線維症のリスクファクターは、患者関連因子と環境関連因子に分けられ、前者では、男性、高齢、喫煙、特定のウイルス（例：EBウイルス）、遺伝的素因、胃食道逆流などが挙げられ、後者では動物の粉塵曝露、鳥の飼育、理髪、金属や木材、石などの粉塵が挙げられる。問診などで社会歴も含め、よく聴取することが診断の助けとなる。特発性肺線維症治療の歴史　続いて、杉山 幸比古氏（自治医科大学 呼吸器内科 教授）が、「特発性肺線維症治療の現状と将来展望」と題して、解説を行った。　はじめに特発性肺線維症の病因として慢性的な刺激による肺胞上皮細胞傷害が、傷害の修復異常・線維化を引き起こすという考えに基づき、抗線維化薬の開発が行われた経緯などを説明した。　効果的な治療薬がない中で、吸入薬であるアセチルシステイン（商品名：ムコフィリン）は、導入薬としてながらく、安全かつ有害事象が少ない、安価な治療薬として使用されてきたことを紹介する一方で、経口薬で行われた海外の試験では効果が否定的とされたことと、ネブライザーでの吸入が必要なことで、コンプライアンスに問題があることを指摘した。　次に2008年に初めての抗線維化薬として登場したのが、ピルフェニドン（同：ピレスパ）であり、欧米で広く使用され、無増悪生存期間を延長し、呼吸機能の低下を抑制することが知られていると説明した。本剤の開発がきっかけとなり、世界的に抗線維化薬の開発が進んだ。特発性肺線維症に抗線維化薬で初めての分子標的薬　次に登場したのが、ニンテダニブ（同：オフェブ）である。ニンテダニブは、肺の線維化に関与する分子群受容体チロシンキナーゼを選択的に阻害する分子標的薬で、25ヵ国が参加した第II相試験では、用量依存的に努力性肺活量（FVC）の低下率を68.4％抑制し、急性増悪を有意に低下させたほか、QOLの有意な改善を認めたとする結果が報告された。また、第III相試験では、40歳以上の軽症～中等の特発性肺線維症患者、約1,000例について観察した結果、プラセボとの比較でFVCの年間減少率を約半分に抑える結果となった（-113.6％ vs. -225.5％）。また、373日間の期間で初回急性増悪発現までの割合を観察した結果、ニンテダニブが1.9％（n＝638）であるのに対し、プラセボでは5.7％（n＝423）と急性増悪の発生を抑えることも報告された。　主な有害事象としては、下痢（62.4％）、悪心（24.5％）、鼻咽頭炎（13.6％）などが報告されている（n＝638）。とくに下痢に関しては、対症療法として補液や止瀉薬の併用を行うか、さらに下痢が高度な場合は、ニンテダニブの中断または中止が考慮される。　今後は、国際ガイドラインでも推奨されているように広く適用があれば使用すべきと考えられるほか、がんとの併用療法も視野に入れた治療も考える必要がある。　最後に特発性肺線維症治療の展望と課題として、「線維化の機序のさらなる解明、急性増悪因子の解明とその予防、患者ごとに治療薬の使い分けと併用療法の研究、再生医療への取り組みなどが必要と考えられる」とレクチャーを終えた。

　大うつ病性障害（MDD）では、しばしば認知機能障害の併発がみられる。いくつかの臨床試験で、MDDに対する抗うつ薬の認知機能促進作用が示されてきた。カナダ・トロント大学のJoshua D. Rosenblat氏らは、MDD患者の認知ドメインに及ぼす抗うつ薬の影響についてシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。その結果、抗うつ薬は精神運動速度と遅延再生にプラスの影響を及ぼし、なかでもvortioxetineが大きく寄与している可能性を示唆した。International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2015年7月25日号の掲載報告。　研究グループは、MDDにおけるさまざまな認知ドメインに対する抗うつ薬の影響を統合評価する検討を行った。Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed、Embase、PsychINFO、Clinicaltrials.govおよび関連するレビュー記事を検索し、2015年4月15日以前に発表された試験を特定した。抗うつ薬の認知機能への影響を評価したランダム化臨床試験のデータを統合し、ランダム効果モデルを用いて標準化平均差（SMD）を決定した。　主な結果は以下のとおり。・vortioxetine（国内未承認、728例）、デュロキセチン（714例）、パロキセチン（23例）、citalopram（国内未承認、84例）、phenelzine（国内未承認、28例）、ノルトリプチリン（32例）、セルトラリン（49例）の認知機能への影響を評価した9件のプラセボ対照ランダム化試験（被験者2,550例）を特定した。・抗うつ薬は、精神運動速度（SMD：0.16、95％信頼区間：0.05～0.27、I2＝46％）と遅延再生（同：0.24、0.15～0.34、0％）にプラスの影響を示した。・認知制御および実行機能に対しては、統計学的に有意な影響は認められなかった。・vortioxetineを除外して解析したところ、精神運動速度において注目すべき統計学的有意差の消失が認められた。・SSRI（371例）、SNRI（25例）、三環系抗うつ薬（TCA）（138例）、ノルエピネフリンおよびドパミン再取り込み阻害薬（NDRI）（46例）の影響を比較した8件の直接比較ランダム化試験が特定された。・それら試験結果を統合し分析した結果、認知機能への影響を示す統計学的有意差は認められなかった。・以上、抗うつ薬では、精神運動速度および遅延再生に対し有意なプラス効果があることを示唆するエビデンスが認められた。・検討は、結果の不均一性、不十分な試験数、サンプルサイズが小さく、結果はきわめて限定的である。関連医療ニュース 新規抗うつ薬の実力、他剤比較で検証 難治性うつ病、抗うつ薬変更とアリピプラゾール追加、どちらが有用か うつ病急性期治療、どの抗うつ薬でも差はない  担当者へのご意見箱はこちら

八十二の段　診察室のラジオ体操以前、こども病院の先生（女性）が雑談で、「アスペルガーって、体操させたらすぐにわかるのよ。誰も私の意見に賛成してくれないけど」と仰っていたことがあります。アスペルガー症候群というのは自閉症スペクトラムの一種で、コミュニケーションや能力に独特のものがあるとされています。その時は「ふーん、そんなもんか」と聞き流していたのですが……ある日、脳血管障害のために以前から通院中の外来患者さん（20代、男性）の診察中のこと。実はこの患者さんの母親が「ウチの息子はアスペルガー症候群ではなかろうか」と疑っているのです。確かに会話が通常とは異なっており、壁や床にチラッチラッと視線を逸らせながら、ひとごとのように喋るので、本当にアスペルガーかもしれないという気がしてきました。ふと「この人にラジオ体操をしてもらったらどうなるのだろうか？」と思いつきました。さらに「あの先生の言っていた診断法は役に立つのか？」「本当にこの人がアスペルガーなら、どんな体操になるのだろうか？」などと考え始めると、居ても立ってもいられなくなってきました。ということで、患者さん本人と付き添いの母親にちょっと提案してみました。 中島 「アスペルガー症候群の人は体操してみたら簡単にわかるということらしいんですよ」 母親 「えっ、そうなんですか！」 患者 「体操……ですか」 かねてからアスペルガーの診断がつかないかと考えている母親は乗り気ですが、本人は相変わらずひとごと。 母親 「確かにこの子は体操が苦手でした」 中島 「やっぱり！」 母親 「でも、私の運動神経の鈍さが遺伝したんじゃないかとも思うんです」 中島 「それでね、今ここでラジオ体操をしてもらおうと思うんですけど」 本人だけにラジオ体操をさせるのも申し訳ないので、私も含めて母親と3人でラジオ体操をすることにしました。幸い、診察室には十分な広さがあります。 中島 「では、 腕を前から上にあげてー、大きく背伸びの運動からー、はいっ。チャンッ、チャンッ、チャンッ、チャンッ」 気分を出すために口で音楽をつけました。この動作の段階では何も異常はみられません。ところが次の段階に移ったときに異変が…… 中島 「手足の運動でーす。チャンチャッカチャンチャン、チャンチャッカチャン」 何かおかしい！お母さんも私も普通にラジオ体操をしているのに、彼だけ動作に違和感があるのです。何というか、手と足が連動せずにバラバラに動いているというか。 母親 「小学校の運動会で全校生徒が一斉に体操をしていてもですね、この子は探す必要がありませんでした。どこにいるかすぐにわかるんですよ」 中島 「やはりそうでしたか！」 患者 「運動会ですねー」 ラジオ体操をしてもらった時の違和感をうまく言い表すのは難しいのですが……。日本人なら誰でも子供の頃からやらされてきたラジオ体操を、異文化の人が形だけ真似ようとして失敗してしまったというか、そんな感じです。何事もやってみるものですね。今度こども病院の先生に会ったら「アスペルガー疑いの患者さんと体操してみましたよ」と報告しておきます。それにしても診察室で大真面目にラジオ体操をする3人の大人、というのも横から見るとちょっと不気味な絵だったかもしれません。最後に1句アスペルガー　ラジオ体操　即診断

　テストステロンの長期投与がアテローム性動脈硬化に及ぼす影響は確立されていない。米国・ブリガム&ウィメンズ病院のShehzad Basaria氏らは、今回、TEAAM試験において、加齢に伴いテストステロン値が低下した高齢男性に対するテストステロンの3年投与は、アテローム性動脈硬化を進展させず、性機能や健康関連QOLを低下させないことを示した。近年、米国ではテストステロンを使用する高齢男性が増加しているが、長期投与のベネフィットやリスクは明らかではなく、心血管イベントとの関連については相反する結果が報告され、前臨床研究でも矛盾するデータが示されているという。JAMA誌2015年8月11日号掲載の報告より。長期投与の影響をプラセボ対照無作為化試験で評価　TEAAM試験は、高齢男性における潜在性のアテローム性動脈硬化の進展に及ぼすテストステロン長期投与の影響を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験（Solvay Pharmaceuticals社などの助成による）。　対象は、年齢60歳以上、朝（午前7～10時）の総テストステロン値が低値または低～正常値（100～400ng/dL）あるいは遊離テストステロン値＜50pg/mLの男性であった。　被験者は、テストステロン（75mg）またはプラセボを3年間投与する群に無作為に割り付けられた。投与量は、テストステロン値が500～900ng/dLとなるように調節された。　主要評価項目は、アテローム性動脈硬化の指標である総頸動脈内膜中膜複合体厚（IMT）と冠動脈石灰化（CAC）スコアの複合アウトカムとし、副次評価項目は性機能、健康関連QOLなどであった。　2004年9月～09年2月に、米国の3施設に308例が登録され、テストステロン群に156例、プラセボ群には152例が登録された。IMT、CACスコアに変化なし、性機能、QOLは改善せず　患者背景は両群で類似しており、全体の平均年齢は67.6歳、高血圧が42％、糖尿病が15％、冠動脈疾患が15％、肥満が27％に認められ、43％がスタチンの投与を受けていた。平均総テストステロン値は、テストステロン群が307.2±64.3ng/dL、プラセボ群は307.4±67.4ng/dLだった。　IMTの変化率は、テストステロン群が0.012mm/年、プラセボ群は0.010mm/年で、年齢と施設で補正後の平均差は0.0002mm/年（95％信頼区間[CI]：－0.003～0.003、p＝0.89）であり、両群間に有意な差を認めなかった。　また、CACスコアの変化率は、テストステロン群が31.4 Agatston単位/年、プラセボ群は41.4 Agatston単位/年で、補正後の平均差は－10.8 Agatston単位/年（95％CI：－45.7～24.2、p＝0.54）であり、両群間に有意差はみられなかった。テストステロン群のテストステロン値の変化は、IMTや石灰化スコアの変化と相関しなかった。　両群間に、性欲（p＝0.13）、勃起機能（p＝0.10）、総性機能スコア（p＝0.09）の差は認めなかった。また、身体機能や健康関連QOLにも有意な差はなかった。　総コレステロール（TC）、HDL-C、LDL-C、トリグリセライド、空腹時血糖値は両群間に差はみられず、国際前立腺症状スコア（IPSS）も同等であったが、ヘマトクリット（p＜0.001）、ヘモグロビン（p＜0.001）、前立腺特異抗原（PSA）（p＝0.01）はテストステロン群で有意に高値であった。　著者は、「本試験の検出力はアテローム性動脈硬化の進展に限られ、心血管イベントを評価するものではないため、これらの知見は心血管におけるテストステロンの安全性を示すものではないことに留意すべき」と指摘している。

　インターネットを利用して手洗い行動を促す介入法は、気道感染症の拡大の抑制に有効であることが、英国・サウサンプトン大学のPaul Little氏が実施したPRIMIT試験で示された。手洗いは、気道感染症の拡大予防に広く支持され、とくに新型インフルエンザA（H1N1）ウイルスのパンデミック（pandemic）の際には世界保健機関（WHO）が推奨した。一方、主な感染経路は飛沫とする見解があるなど、手洗いの役割については議論があり、また非貧困地域の成人に関する質の高い無作為化試験のエビデンスはこれまでなかったという。さらに、パンデミックのリスクの増大に伴い、迅速に利用できる低コストの介入法が求められている。Lancet誌オンライン版2015年8月6日号掲載の報告。プライマリケアでのネット介入の効果を検証　PRIMIT試験は、プライマリケアにおいて、手洗い行動へのインターネットを用いた介入（https://www.lifeguideonline.org/player/play/primitdemo）による気道感染症の拡大の抑制効果を評価するオープンラベルの無作為化試験（英国Medical Research Councilの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、1人以上の同居者がいる者とし、英国の一般医（GP）の患者リストから無作為に選んで、インフルエンザの感染拡大を防止する試験への参加を呼びかける書面を郵送した。被験者は、ウェブベースの介入を受ける群（介入群）またはこれを受けない群（対照群）に無作為に割り付けられた。　ウェブベースのセッションは週1回、合計4回行われ、内容は毎回更新された。セッションでは、インフルエンザの重要性や手洗いの役割に関する情報が提供された。また、手洗いの意欲を最大化する計画を立て、手洗い行動を管理し、個々の参加者に合わせたフィードバックを行うなどの介入が行われた。　主要評価項目は16週のフォローアップを完了した集団における気道感染症のエピソードであった。感染率：51 vs.59％、パンデミック期にも有効な可能性　2011年1月17日～2013年3月31日までに、英国内各地域344ヵ所のGP施設に2万66例が登録され、介入群に1万40例、対照群に1万26例が割り付けられた。このうち1万6,908例（84％、介入群8,241例、対照群8,667例）が16週のフォローアップを完了した。　16週時に、介入群の51％（4,242例）が1回以上の気道感染症のエピソードを報告したのに対し、対照群は59％（5,135例）であり、介入による有意な感染抑制効果が認められた（多変量リスク比[mRR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.83～0.89、p＜0.0001）。　同居者の気道感染症エピソード（44 vs.49％、mRR：0.88、95％CI：0.85～0.92、p＜0.0001）、インフルエンザ様疾患（6 vs.7％、0.80、0.72～0.92、p＝0.001）、消化器感染症（21 vs.25％、0.82、0.76～0.88、p＜0.0001）も、介入群で有意に抑制された。　介入により、気道感染症は同居者への感染だけでなく同居者からの感染も抑制された。また、16週および1年後のプライマリケアにおける抗菌薬の使用、および気道感染症によるプライマリケアでのコンサルテーションや入院も、介入群で有意に改善された。　試験期間中に両群2人ずつが感染症で入院した。ベースライン時に皮膚症状を認めなかった集団では、介入に伴い軽度の皮膚症状（自己申告）が増加した（4％［231/5,429例］ vs.1％［79/6,087例］、p＜0.0001）が、皮膚関連のコンサルテーションに影響はなかった。重篤な有害事象は報告されなかった。　著者は、「気道感染症やインフルエンザ様疾患では手から口への感染が重要であり、非パンデミック期における手洗い行動の増加を目指した簡便なインターネットベースの行動介入は、急性気道感染症の抑制に有効であることが示された」とし、「パンデミック期には、より関心が高まり、情報を求めてインターネットへのアクセスが増加することを考慮すると、このような介入はパンデミック期にも効果的に実施可能と考えられる」と指摘している。