ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第14回となる今回は梅毒の続きで、性交渉歴の聴取の仕方と梅毒の臨床症状についてです。デリケートな内容へのアプローチ梅毒は性感染症ですので、梅毒を疑った時点で性交渉歴を聞かなければなりません。読者の皆さまは、性交渉歴をどのように聴取していますでしょうか？もちろん「ねえねえ、セックスやってる～？」という90年代のバブリーなノリで聞いてはいけません。ここはビーチやゲレンデ、ましてやジュリアナ東京ではありません！　われわれがいるのは病院であり、相手にしているのは患者さんなのですッ！われわれは、常日頃から性交渉歴というきわめて個人的な内容について、聴取していることに自覚的でなければなりません。患者さんのセックスについて、けっして軽く聞いてはならないのです。しかし、いきなり初対面の患者さんに、性交渉歴を聞くのはちょっとためらいがあることと思います。そんなときには「これはすべての患者さんに聞いていることなのですが…」「診断で大事なことかもしれないので、聞かせていただきたいのですが…」などの前置きをすると、患者さんも回答に抵抗が少ないかもしれません。「5つのP」を重点に肝心の問診の内容ですが、性交渉歴を聴取する際には「5つのP」を意識して問診することが重要です。米国疾病対策予防センター（CDC）のSTDガイドラインには「5P」と書いてあるのですが、性交渉の話で5Pっていうと、わが国では何となく誤解を招きやすい表現である気がしますので、私は「5つのP」と言っています、はい。表がその「5つのP」になります。画像を拡大するとくに重要なのはパートナーのPとプラクティスのPです。パートナーについては、男性か、女性か、両方かを聞きます。男性だから女性と、女性だから男性としか性交渉しないとは限りません。また、特定の相手のみとしか性交渉がないのか、不特定の相手ともあるのかによってSTDのリスクが大きく異なります。プラクティスは性交渉の内容です。通常の生殖器同士の性交渉だけでなく、オーラルセックス、オーラル・アナル・セックスなどの性交渉を行っているかを聴取します。3つ目のプロテクションのPは、コンドームの使用の有無によって感染のリスクを推定することができますし、4つ目の既往歴は性感染症の既往のある人は、また性感染症になりやすいという、けっして偏見ではなくキラリと光る真実に基づいています。このような「5つのP」を意識しながら、性感染症のリスク評価を行うわけですが、前回もご紹介したとおり、現在梅毒は大流行している状況です。また、今回の梅毒の流行は、当初MSM（Men who has sex with Men：男性と性交渉する男性）の間で始まりましたが、現在は男性-女性間でも感染例が多数報告されている状況です。ですからわれわれ臨床医は、とくに梅毒に関して疑う閾値を低くして診療に望む必要があります。再確認、梅毒の病態どのような場合に梅毒を疑うか？　それは、今どの時期の梅毒を診ているのかを意識することが重要です。図1は梅毒の自然経過ですが、見ておわかりのとおりかなり複雑です。画像を拡大する第1期梅毒は、梅毒の病原微生物であるTreponema pallidumが進入した部位（陰茎、膣、肛門、口唇など）に、約3週間の潜伏期の後に硬性下疳と呼ばれる丘疹を生じる病態です（図2）。画像を拡大するこの硬性下疳は痛くないのが特徴で、本人も気付かないことが多々あります。この際、鼠径リンパ節腫大を伴うこともあります。第1期梅毒のときに治療がされなければ、約4～10週を経て第2期梅毒に移行します。第2期梅毒で特徴的なのは前回もご紹介したとおり、皮疹です。梅毒の皮疹は手のひら、足の裏にも皮疹が出るのが特徴です（図3）。画像を拡大するちなみに梅毒以外で手のひら・足の裏にも皮疹がみられる感染症としては、手足口病、日本紅斑熱、感染性心内膜炎、髄膜炎菌感染症などがあります。第2期梅毒のその他の臨床症状としては、発熱、全身倦怠感、リンパ節腫脹、関節痛などを呈することもあります。あるいは「腹痛の原因精査で内視鏡をしたら胃梅毒だった」「ネフローゼ症候群の原因が梅毒だった」「ブドウ膜炎の原因（以下同文）」というような、さまざまな病態を呈することがあります。第2期梅毒の臨床症状は非常に多彩です。かと思うと、第2期梅毒の臨床症状をまったく呈さずに、潜伏期梅毒に移行する症例もあり、梅毒の診断は時に非常に難しいのです。症状の出ない潜伏期梅毒潜伏期梅毒はその名のとおり、とくに症状を有さない梅毒の状態ですが、感染後1年以内のものは早期潜伏期梅毒、1年を越えるものは後期潜伏期梅毒と定義されます。厳密にきっちり1年で分かれるものではありませんが、早期潜伏期梅毒は性交渉でも感染性を有し、第2期梅毒を再発することがあるのに対し、後期潜伏期梅毒は、性交渉で感染することは少なくなります（母胎感染はありえます）。感染後さらに時間が経過すると、晩期梅毒という病態に移行するといわれています。しかし、抗菌薬が頻繁に処方される現代では、非常にまれな病態とされています。臨床現場でも、とりあえずカッコつけのために、鑑別診断として挙げることはありますが、ぶっちゃけ私も診たことがありません。さらにさらに、このような第1期から晩期までの梅毒の流れとは別に、いつのステージであっても神経梅毒という中枢神経系の感染症を発症することがあります。神経梅毒は早期には無症状であることも多く、臨床症状はなく髄液検査でのみ異常がみられることも多々あります。時間が経過すると、慢性に進行する認知症状などを呈し「なんか最近言っていることがおかしい」「計算ができなくなった」などといった症状で、神経内科や精神科などを受診することもあります。こうなってくると、いわゆる「Treatable Dementia（見逃してはいけない認知症）」の鑑別になってきます。いやー、梅毒の病態は非常に複雑です。梅毒がひっそりと流行しているのは、このような「診断の難しさ」も関与しているものと思われます。さて、梅毒だけでけっこう引っ張ってしまいましたが、次回はいよいよ梅毒の診断と治療についてご紹介いたしますッ!!1）Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep.2015;64:1-137.2）柳澤如樹ほか. モダンメデイア.2008;54:14-21.

.case dl dt{width: 5em; font-weight: bold;}.case dl dd{margin-left: 6em;}.case dl{width: auto;}これからの医療を担う若き医師の皆さんを応援する動画コンテンツをご用意しました。それぞれの現場でメンターとして活躍する先生方からの実践的な生のメッセージをお届けします！CareNeTV LiVE!「医師としての経験から学ぶこと」人気のメンターから熱いメッセージとエールをお届けする対談シリーズ。JPC2015 in Amamiセレクト10月に行われたJPC2015から、フィジカルの達人たちの選りすぐりのコンテンツを紹介！右側に30秒の予告編を公開中。出演医師の関連コンテンツ山中 克朗氏診療よろず相談TV「総合診療」平島 修氏Dr.平島のフィジカル教育回診フィジカル王にオレはなる！身体診察技法を熱く学ぶ！01忽那 賢志氏新興再興感染症に気を付けろッ!診療よろず相談TV「肺炎」明日から役立つ内科診療ベストライブ「不明熱」徳田 安春氏明日から役立つ内科診療ベストライブ「こんなときフィジカル」　

　安定虚血性心疾患患者の初期管理において、至適な薬物療法に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を併用しても、薬物療法単独に比べ長期的な生存率に差はないことが、米国・ニューヨーク退役軍人省健康管理ネットワークのSteven P Sedlis氏らが行ったCOURAGE試験の拡張調査で確認された。PCIは、ST上昇急性心筋梗塞患者の生存率を向上させ、非ST上昇心筋梗塞患者の長期生存を改善して早期および晩期の心イベントを低減することが示されている。一方、安定虚血性心疾患患者では、PCIは狭心症を軽減し、心筋虚血の領域を減少させるが、生存の改善を示した臨床試験はないという。NEJM誌2015年11月12日号掲載の報告。最長15年の追跡期間の拡張調査で生存率を評価　COURAGE試験では、1999年6月～2004年1月に、安定虚血性心疾患患者2,287例が、至適な薬物療法のみを行う群（薬物療法群）または至適薬物療法＋PCIを施行する群（PCI群）に無作為に割り付けられた。　追跡期間中央値4.6年の時点で、全死因死亡と非致死的心筋梗塞の複合エンドポイントの発生率は、PCI群が19.0％、薬物療法群は18.5％であり、両群間に差を認めなかった（ハザード[HR]：1.05、95％信頼区間[CI]：0.87～1.27、p＝0.62）（Boden WE, et al. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516）。　研究グループは今回、本試験の拡張調査を行い、最長15年追跡した患者の死亡率を報告した（VA Cooperative Studies Programの助成による）。　米国退役軍人省（VA）の医療施設およびVA以外の米国のいくつかの施設で本試験に参加した患者から、社会保障番号の使用許可を得て、元の試験の終了以降の生存を追跡した。　VAの全国的なCorporate Data Warehouseおよび全米死亡記録（National Death Index）を検索して、生存情報および全死因死亡の日付のデータを収集した。生存率はKaplan–Meier法で算出し、ベースラインの背景因子の群間の有意差はCox比例ハザードモデルを用いて補正した。全体の死亡率：PCI群25％、薬物療法群24％　拡張調査の生存情報は、1,211例（元の患者集団の53％）で得られた（PCI群：613例、薬物療法群：598例）。全体の患者の追跡期間中央値は6.2年（範囲：0～15）であり、生存の追跡の許可が得られた施設の患者の追跡期間中央値は11.9年（範囲：0～15）であった。　全体で2,287例中561例が死亡し、死亡率は25％であった。このうち、元の試験の追跡期間中の死亡が180例、拡張調査の追跡期間中は381例であった。　治療群別の死亡率は、PCI群が25％（284/1,149例）、薬物療法群は24％（277/1,138例）であり、未補正HRは0.98（95％CI：0.83～1.15、p＝0.77）、補正HRは1.03（95％CI：0.83～1.21、p＝0.76）であった。　拡張調査期間の死亡率はPCI群が41％（253/613例）、薬物療法群は42％（253/598例）であり、未補正HRは0.95（95％CI：0.79～1.13、p＝0.53）であった。　拡張調査の有無、年齢（60歳以下、60歳超）、喫煙歴の有無、性別など11項目のサブグループ解析では、両群間に有意な差を認めたものはなかった。　著者は、「最長15年間の拡張追跡調査において、安定虚血性心疾患患者の初期治療戦略として、PCI＋薬物療法と薬物療法単独の間に生存率の差を認めなかった」とまとめ、「これは、糖尿病と安定虚血性心疾患の双方を有する2,368例を5.3年間追跡したBARI 2D試験（PCI、CABG）の全死因死亡の結果と一致する」と指摘している。

　可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲンアクチベータ受容体（suPAR）の上昇は、ベースライン時の腎機能正常者において、慢性腎臓病（CKD）の発症および推定糸球体濾過量（eGFR）の加速度的な低下と有意に関連することが、米国・エモリー大学医学部のSalim S Hayek氏らの検討で示された。血漿中のsuPARの高値は、多様な病態の患者集団において、不良な臨床転帰や巣状分節性糸球体硬化症、糖尿病性腎症と関連することが知られている。これらの知見はまだ検証中であるが、腎臓病におけるsuPARの広範な役割が示唆されている。NEJM誌2015年11月12日号（オンライン版2015年11月5日号）掲載の報告。血漿suPAR値とCKD発症の関連を前向きコホート試験で評価　研究グループは、「血漿suPAR値はCKDの新規発症と関連する」との仮説を検証するために、心血管疾患患者を対象に大規模な前向きコホート試験を実施した（Abraham J and Phyllis Katz Foundationなどの助成による）。　2003～09年に、アトランタ市の3施設で心臓カテーテルを施行され、エモリー心血管バイオバンクに登録された3,683例（平均年齢63±12歳、男性65％、suPAR中央値3,040pg/mL）の血漿suPAR値を測定した。このうち2,292例（62％）で、登録時とフォローアップ期間中の受診時に腎機能の評価を行った。　suPAR値とベースラインのeGFR、eGFRの経時的変化、CKDの発症との関連につき、人口統計学的変量および臨床的変量で補正後に、線形混合モデルとCox回帰を用いて解析を行った。suPAR値の四分位数（Q1～Q4）別に、eGFRの変化およびCKDの発症の比較を行った。CKDは、eGFR＜60mL/分/1.73m2と定義した。　ベースラインのsuPAR値が≧3,040pg/mL（中央値）の患者は、＜3,040pg/mLの患者に比べ、年齢が高く、女性が多く、喫煙歴、高血圧、糖尿病、蛋白尿、冠動脈疾患、心筋梗塞歴の頻度が高く、高感度CRPが高値で、eGFRは低値であった（いずれもp＜0.001）。CKD発症率が、Q3はQ1の2倍、Q4は3倍以上に　ベースラインのsuPAR値が高い患者ほど、フォローアップ期間を通じてeGFR低下の程度が大きく、suPAR値が最大四分位群（Q4）の患者のeGFRの年間の変化が－4.2mL/分/1.73m2であったのに対し、最小四分位群（Q1）では－0.9mL/分/1.73m2であった（p＜0.001）。　Q4のeGFRの年間の低下は、Q1およびQ2よりも大きく（いずれも、p＜0.001）、Q3もQ1およびQ2に比べ年間の低下が大きかった（いずれも、p＜0.001）。Q1とQ2、Q3とQ4の間には有意な差はなかった。　suPAR値関連のeGFRの低下は、ベースラインのeGFRが＜60mL/分/1.73m2の患者では有意ではなく（－0.1％、95％信頼区間[CI]：－0.9～0.7）、≧60mL/分/1.73m2の患者では有意であり（－1.2％、95％CI：－1.8～－0.6）、これらの間には有意な差が認められた（交互作用検定：p＜0.001）。　また、ベースラインのeGFRが低い患者ほどsuPAR値に関連するeGFRの変動が小さく、ベースライン時に正常（90～120mL/分/1.73m2）であった921例のsuPAR値関連eGFRの低下が最も大きかった（交互作用検定：p＜0.001）。　一方、ベースラインのeGFRが≧60mL/分/1.73m2の1,335例におけるCKDの発症率は、suPAR値の四分位がQ1からQ4へ1段階ずつ上がるに従って有意に増加し（ハザード比[HR]：1.40、95％CI：1.26～1.55、p＜0.001）、≧3,040pg/mLの患者は＜3,040pg/mLに比べて約2倍高かった（HR：1.97、95％CI：1.53～2.54、p＜0.001）。　また、suPAR値がQ1の患者に比べて、Q3の患者のCKD発症率は2倍（HR：2.00、95％CI：1.38～2.89、p＜0.001）、Q4は3倍以上（HR：3.13、95％CI：2.11～4.65、p＜0.001）に達し、Q4はQ3の約1.5倍であった（HR：1.51、95％CI：1.11～2.06、p＝0.01）。　著者は、「suPAR高値は、ベースライン時の腎機能正常者においてCKDの発症およびeGFRの加速度的な低下とそれぞれ独立の関連を示した」とまとめ、「これらの結果は、suPARが、CKDのバイオマーカーとして不可欠の要件を満たすことを示唆する」と指摘している。

　多種類の前治療歴を有する再発・難治性の多発性骨髄腫患者に対する治療選択肢は限られている。米国・テキサス州立大学MDアンダーソンがんセンターのJatin J Shah氏らは、carfilzomib＋ポマリドミド＋デキサメタゾンからなるCPD療法の治療レジメンを、多施設共同オープンラベル第I相用量漸増試験により評価した。Blood誌2015年11月12日号の報告。　前治療後に再発または直近に実施した治療で難治性であった患者を対象とした。すべての患者は、レナリドミド前治療に対して不応であった。患者には、carfilzomib静注（初回用量20mg/m2、以降27mg/m2に増加、第1、2、8、9、15、16日目）、ポマリドミド（初期用量レベルとして4mg、第1～21日目）、デキサメタゾン（40mgを経口または静注、第1、8、15、22）を、28日サイクルで治療を行った。試験の主な目的は、安全性の評価とレジメンの最大耐量（MTD）を決定することとした。　主な結果は以下のとおり。・32例の患者が登録された。・レジメンのMTDは、用量レベル1（carfilzomib：20/27mg/m2、ポマリドミド：4mg、デキサメタゾン：40mg）であった。・血液学的有害事象は、全患者の60％以上（Grade3以上の貧血11例を含む）で発生した。・呼吸困難はGrade1/2に限られ、10例の患者で認められた。末梢神経障害は、まれでGrade1/2であった。・治療中に8例で投与量の減量を行い、7例は有害事象により治療を中止した。・2例の死亡例は、それぞれ肺炎、肺塞栓症によると考えられた。　結果を踏まえ、著者らは「再発・難治性の多発性骨髄腫患者に対するCPD療法は、良好な忍容性と非常に有望な活性をもたらす」としている。（ケアネット　鷹野 敦夫）参考文献Shah JJ, et al. Blood. 2015;126:2284-2290.血液内科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/hemato/archive/news

　日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社（本社：東京都品川区、代表取締役社長：青野吉晃、以下「日本ベーリンガーインゲルハイム」）は2015年11月26日、慢性閉塞性肺疾患の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解（長時間作用性吸入抗コリン剤および長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）の効能・効果で薬価基準に収載されたスピオルト レスピマット28吸入（一般名：チオトロピウム臭化物水和物／オロダテロール塩酸塩製剤）（以下、スピオルト）を、12月3日に発売すると発表した。 　スピオルトは、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）チオトロピウムと、長時間作用性β2刺激薬（LABA）オロダテロールの配合剤。主要な検証試験においてスピオルトは、スピリーバと比べて呼吸機能、息切れ、QOLなどを有意に改善することを示している。スピオルト レスピマット28吸入の薬価は4,256.90円。日本ベーリンガーインゲルハイムのプレスリリースはこちら。

　大うつ病性障害（MDD）に対するn-3系多価不飽和脂肪酸（n-3PUFAs；オメガ3脂肪酸としても知られる）の有効性のエビデンスは、現時点では不明であるとする報告が、英国・ボーンマス大学のAppleton KM氏らにより発表された。プラセボを対照とした24件の試験および抗うつ薬治療を対照とした1件の試験、計25件の試験をレビューした結果、プラセボと比べうつ症状に対して低度～中等度のベネフィットがあること、抗うつ薬と同様の効果が得られることを示したが、いずれもエビデンスの質は非常に低いものであった。著者は、「今後さらなる検討が必要である」と指摘している。Cochrane Database Systematic Reviewオンライン版2015年11月5日号の掲載報告。　MDDへのn-3PUFAsの役割を示唆するエビデンスは、さまざまに報告されているが確定的なものはない。その中で、より重症のうつ症状を呈する患者を対象とした試験ではベネフィットが得られる可能性が示されていた。そこで研究グループは、成人MDDに対するn-3PUFAsと対照（プラセボ、抗うつ薬治療、標準治療、無治療、治療待機対照）の有効性を比較検討した。2015年5月時点で、Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group's Specialised Registers（CCDANCTR）、国際臨床試験登録（International Trial Registries）を検索。また、2013年9月までの、データベースCINAHLの記録を検索した。主要アウトカムは、うつ症状（有効な評定尺度を使用して連続データを収集）および有害事象。副次アウトカムはうつ症状（寛解および反応に関する二分データ）、QOL、試験の非完遂とした。　主な結果は以下のとおり。・検索により26件を特定した。25件（1,438例）はn-3PUFA補給 vs.プラセボ、1件（40例）はn-3PUFA補給 vs.抗うつ薬治療の検討であった。・n-3PUFA補給はプラセボに比べ、うつ症状に対して低～中等度のベネフィットを示した（標準化平均差[SMD]：－0.32、95％信頼区間[CI]：－0.12～－0.52、25試験・1,373例、エビデンスの質は非常に低い）。ただし、この効果は臨床的意義につながる可能性は低かった。SMDの0.32はHDRS（17項目）のスコアにしておよそ2.2ポイント（95％CI：0.8～3.6）の差を示した。・信頼区間には、臨床的に重要な効果を示すものとわずかな効果の可能性のみに留まるものの両方が認められ、試験間に重大な不均質性も認められた。・介入群とプラセボ群で有害事象を経験した被験者数は同程度であった（オッズ比[OR]：1.24、95％CI：0.95～1.62、19試験・1,207例、非常に低い）。信頼区間は、n-3PUFAsに関して有害事象の有意な増加を示し、減少の可能性はほとんど認められなかった。・寛解率、反応率、QOL、非完遂率はいずれも群間で同程度であったが、信頼区間に関してはやはりばらつきが大きかった。・これらの結果を基盤とするエビデンスは、非常に限定的である。・解析に使用した試験は、すべて今回の研究課題に直接関連するものであったが、すべてのアウトカムのエビデンスに関し、質は低から非常に低いと評価した。・解析に使用した試験の数および被験者数が少なく、大半が小規模の試験であったため、複数の評価項目で高いバイアスリスクが認められた。・今回の解析は、3つの大規模試験の影響を大きく受けた可能性が高かった。これら試験についてバイアスリスクは低いと判断しているものの、それらはデータの26.9～82％を網羅していた。・今回算出したエフェクトサイズの推定値も正確といえないものであった。ファンネルプロットの非対称性および感度解析（固定効果モデルを使用、選択バイアス、パフォーマンス・バイアス、アトリションバイアスのリスクが低い試験のみを使用）では、n-3PUFAs に対するポジティブな所見のバイアス傾向が示された。・主要アウトカムであるうつ症状の解析においても重大な不均質性が存在した。この不均質性は併存疾患の有無、あるいは補助療法の有無により説明されなかった。・抗うつ薬との比較試験では、うつ症状（平均差[MD]：－0.70、95％CI：－5.88～4.48）、治療反応率、試験の非完遂における差異は認められなかった。また、有害事象については解析に適した形での報告はなされておらず、うつ寛解率およびQOLに関する報告はなかった。・以上より、現時点ではMDDの治療法としてn-3PUFAsの効果を判断する質の高いエビデンスが十分にない状況といえた。・今回の初回解析は、プラセボと比較してn-3PUFAsのうつ症状に対する低度～中等度の非臨床的なベネフィットを示している。しかし、この結果の基となっているエビデンスの質は低いあるいは非常に低いと判定されており、この予測は正確なものとはいえなかった。・感度解析、ファンネルプロット解析、そして適切に実施された大規模試験の結果と今回得た結果との比較により、今回の効果予測がn-3PUFAsに対するポジティブな所見のバイアス傾向が示され、実際の効果はさらに小さいものであることが示唆された。・今回のデータでは、n-3PUFA群とプラセボ群において同様の有害事象発現率、試験非完遂例数も示されているが、これも決して正確なものとはいえない。レビューの中でn-3PUFAsと抗うつ薬を直接比較した唯一の試験では、両群に同等のベネフィットが認められた。n-3PUFAsのMDDに対するポジティブおよびネガティブな影響に関する、より多くのエビデンス、そしてより完全なエビデンスが必要である。関連医療ニュース EPA、DHA、ビタミンDは脳にどのような影響を及ぼすか 双極性障害エピソードと脂肪酸の関連を検証 統合失調症の再発予防、ω-3脂肪酸＋α-LAは有用か  担当者へのご意見箱はこちら

高血圧とタバコの関係 高血圧治療の目的は 動脈硬化を進めないこと、動脈硬化によって生じる脳卒中や、狭心症・心筋梗塞を予防することにあります。 喫煙は動脈硬化を促進します。高血圧治療禁 煙 高血圧治療と禁煙は、動脈硬化を予防するという点で共通しています。動脈硬化の予防高血圧治療中の方こそ、禁煙が大事です！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

第25回：HbA1cだけではなく、患者もみるべし監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 ここ数年、糖尿病をめぐる状況は大きな変化を迎えています。治療目標を個別化することが世界的な流れとなり、日本糖尿病学会のガイドライン1)でも治療目標を患者の状況によって個別に設定することが明記されました。また複数の新薬も登場しています。 普段の診療でも、とくに高齢者では、HbA1cが高めであってもあまり全身状態が悪化しない例を多くの方が経験しているだろうと思います。欧米のガイドラインも含めた世界的な流れを確認しておきたいと思います。 Individualizing Target Goals and Treatment in Patients with Type 2 Diabetes2型糖尿病患者の個別化された治療目標と治療法以下、American family physician 2015年6月1日号1)より抜粋【治療目標について】アメリカとヨーロッパの糖尿病研究学会は、2型糖尿病患者に対して、いつどのように個別化された治療を行うかに焦点をあてたposition statement第2版を発表している。これまで同様に、治療法と治療目標の個別化が提案されている。次のような場合はあまり厳格なコントロールを行うべきではない（訳者注：厳格な目標とは、「HbA1c＜7％」のこと）。 低血糖のリスクが高い 疾患の罹患期間が長い 生命予後が短い 進行した血管合併症を含む重大な併存疾患の存在 アドヒアランスの欠如やモチベーションの低さ 資源やサポートシステムが限られている【治療法について】メトホルミンは治療の基礎である。もし有効でなかった場合、ガイドラインでは他の6種類（訳者注：SU薬、チアゾリジン、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体拮抗薬、インスリンの6種類）の薬のどれかの併用を提案しており、有効性の差は臨床上問題にならないとしている。必要なら3剤目も同様であり、患者の好みなどによって個別に調整する。抜粋ここまで。厳しい目標を適用する患者を限定すべきという方向性が強く現れている反面、どの程度の目標が良いのかについては明確にされていません。複数の組織からいくつかの具体的な治療目標の提案がされていますが2)、内容も相互に異なっており、今後の検証が待たれます。肥満の少ない日本人の2型糖尿病患者に対するメトホルミンの血糖コントロール改善についてはMORE studyで検証されており、メトホルミンを第1選択とする本論文の提案は、日本人においても同様に考えてよいと思います。いずれにしろ、機械的にHbA1cの数値だけをみてコントロールをしてはいけないということをあらためて肝に銘じたいと思います。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Shaughnessy AF. Am Fam Physician. 2015;91:788. 2） 日本糖尿病学会. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013.(参照2015.11.26) 3） M. Sue Kirkman, et al. Consensus Report: Diabetes in Older Adults. 2012 Oct 25.

　第Xa因子阻害薬の抗凝固作用に対する中和薬として開発が進められているandexanet alfaについて、カナダ・マックマスター大学のDeborah M. Siegal氏らによる健常高齢者ボランティアを対象に行った臨床試験の結果が報告された。アピキサバン、リバーロキサバンのいずれの抗凝固薬に対しても数分以内で中和作用を示し、臨床的毒性作用は認められなかったという。第Xa因子阻害薬治療では出血の合併症が伴うことから、中和薬の開発が期待されている。NEJM誌オンライン版2015年11月11日号掲載の報告。アピキサバン、リバーロキサバンに対する中和作用を評価　試験は、50～75歳の健常高齢者ボランティアに、アピキサバン5mgを1日2回またはリバーロキサバン20mgを1日1回投与して行われた。2段階の無作為化プラセボ対照試験にて、andexanetのボーラス投与またはボーラス投与＋2時間静注を評価した。　主要アウトカムは、平均％でみた抗第Xa因子活性の変化とし、抗凝固薬ごとに抑制効果を評価した。　2014年3月～15年5月に、計101例の被験者（アピキサバン試験48例、リバーロキサバン試験53例）がandexanet投与を、44例（アピキサバン試験17例、リバーロキサバン試験27例）がプラセボ投与を受けるよう無作為に割り付けられた。被験者の平均年齢は57.9歳、女性が39％であった。抗凝固活性、ボーラス投与でアピキサバンは94％、リバーロキサバンは92％抑制　結果、抗第Xa因子活性は、andexanetボーラス投与群においてプラセボ投与群と比べて、急速（2～5分以内）に抑制された。　アピキサバン試験のボーラス投与群（24例）の抑制効果は94％に対し、プラセボ投与群（9例）は21％であった（p＜0.001）。また、非結合アピキサバンの血中濃度は9.3ng/mLと有意に抑制され（プラセボ群1.9ng/mL、p＜0.001）、トロンビン生成は被験者の100％で2～5分以内に完全に回復した（プラセボ群11％、p＜0.001）。　リバーロキサバン試験では、ボーラス投与群（27例）の抑制効果は92％、プラセボ投与群（14例）は18％であった（p＜0.001）。また非結合リバーロキサバン血中濃度は23.4ng/mLに有意に抑制され（プラセボ群4.2ng/mL、p＜0.001）、トロンビン生成は被験者の96％で完全に回復した（プラセボ群7％、p＜0.001）。　同様の効果は、andexanetのボーラス投与＋2時間静注の検討においても維持されていた。　サブグループにおいて、Dダイマー値、プロトロンビンフラグメント1、2の一過性の上昇がみられたが、24～72時間で回復した。なお、有害事象や血栓性イベントの報告はなかった。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行時の新規抗血栓システムとして開発中のREG1は、重篤なアレルギー反応と関連することが明らかとなり、試験が早期に中止となったことが報告された。米国・クリーブランドクリニック研究センターのA Michael Lincof氏らがbivalirudinに対する優越性を検討していた。なお、試験の早期中止により統計的検出力に限りがあるものの、REG1がbivalirudinと比較して虚血性イベントや出血を抑制するとのエビデンスは示されなかったという。Lancet誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。北米とヨーロッパの225病院でbivalirudinに対する優越性を検討　REG1は、第IXa凝固因子阻害薬pegnivacoginと中和薬anivamersenを組み合わせた新規開発中の抗血栓システム。研究グループは、bivalirudinと比較して同システムは、PCI施行時は第IXa因子をほぼ完全に阻害し、その後anivamersenの局所中和作用によって、出血を増大することなく、虚血性イベントを抑制すると仮定し検討を行った。　北米とヨーロッパの225病院で、多施設共同無作為化非盲検実薬対照試験にて、REG1のbivalirudinに対する優越性を検討した。試験は、PCI施行患者1万3,200例をREG1群［PCI後にpegnivacoginを1mg/kgボーラス投与し（＞99％第IXa因子を抑制）、anivamersenで80％中和］またはbivalirudin群に、無作為に割り付けて評価するよう計画された。なお、48時間以内のST上昇型心筋梗塞患者は除外された。　主要有効性エンドポイントは、無作為化後3日時点までの全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、予定外の標的病変血行再建の複合。主要安全性エンドポイントは、重大出血であった。重篤アレルギー反応が報告され早期に中止　試験は3,232例が登録後、重篤アレルギー反応が報告され早期に中止された。同時点で、1,616例がREG1群に、1,616例がbivalirudin群に割り付けられており、それぞれ、1,605例、1,601例が治療を受けていた。　重篤アレルギー反応は、REG1群で10/1,605例（1％）、bivalirudin群で1/1,601例（1％未満）で報告された。　複合主要エンドポイントの発生は、REG1群108/1,616例（7％）、bivalirudin群は103/1,616例（6％）が報告され、両群間で差はみられなかった（オッズ比[OR]：1.05、95％信頼区間[CI]：0.80～1.39、p＝0.72）。　重大出血の発生も同程度の発生で、REG1群7/1,605例（1％未満）、bivalirudin群2/1,601例（1％未満）であった（OR：3.49、95％CI：0.73～16.82、p＝0.10）。ただし、重大・小出血の発生はREG1群の有意な増大がみられた（104例[6％] vs.65例[4％]、OR：1.64、95％CI：1.19～2.25、p＝0.002）。

　健忘型軽度認知障害（aMCI）患者における認知症の発症とBMIとの関連について、韓国・延世大学校のByoung Seok Ye氏らは調査した。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2015年10月15日号の報告。　747例のaMCI患者の縦断的データより、ベースラインのBMI、その後のBMIの変化（フォローアップ中央値1.6年 [四分位範囲1.0～2.3]）と、probableアルツハイマー型認知症（pADD）への進行リスクとの関連を調査した。aMCI患者は、低体重、正常体重、過体重、肥満のサブグループに分類した。さらに、フォローアップ中のBMIの変化に応じて、BMI増加、BMI安定、BMI減少のサブグループに分類した（BMIカットオフ値：フォローアップ中の年平均変化4%）。　主な結果は以下のとおり。・正常体重群と比較し、低体重群はpADDリスクが高く（HR：1.89、95%CI：1.07～3.37）、肥満群では同リスクが低かった（HR：0.70、95%CI：0.49～0.999）。・ベースラインのBMIで調整後、BMI減少群（HR：2.29、95%CI：1.41～3.72）、BMI増加群（HR：3.96、95%CI：2.62～6.00）ともにpADDへの進行リスクが増加した。　本調査結果より、ベースライン時の低体重がpADDへの進行リスクと関連する一方で、ベースライン時の肥満は同リスクの低下と関連することが明らかになった。また、ベースライン時のBMIにかかわらず、フォローアップ期間中のBMIの有意な変化はpADDへの進行リスクの高さと関連することが示唆された。関連医療ニュース アルツハイマー病、進行前の早期発見が可能となるか 早期アルツハイマー病診断に有用な方法は 長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに  担当者へのご意見箱はこちら

　アッヴィ合同会社（本社：東京都港区、社長 ： ジェームス・フェリシアーノ）は、ジェノタイプ1型C型慢性肝炎ウイルス（HCV）に感染した成人患者（代償性肝硬変を含む）の治療薬として「ヴィキラックス配合錠」（オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合錠）を11月26日に発売した。ヴィキラックスの薬価は1錠26,801.20円。　ヴィキラックスは、2種の直接作用型抗ウイルス剤であるオムビタスビルとパリタプレビルにリトナビルを加えた配合剤で、12週間にわたって固定用量を1日1回服用する。厚生労働省より2015年4月に優先審査対象に指定され、2015年2月の製造販売承認申請後、7ヵ月後の2015年9月承認された。　本承認は第III相臨床試験のGIFT-I試験を根拠とし、主要評価項目であるIFN治療の対象で肝硬変を発症していない高ウイルス量（≥100,000 IU/mL）の未治療患者においては、ウイルス学的著効率（SVR12）95％（n＝106/112）であった。また、GT1b型C型代償性肝硬変患者を対象とした副次的評価項目では、SVR12が91％（n＝38/42）であった。NS5A領域のY93変異（耐性変異）による影響では、変異なし症例でSVR12が99％（301/304）と非常に高い効果を示し、GT1b型感染患者の13％に見られた変異症例では83％（39/47）となった。　全治療群のうち、3例（n＝3/363）が治療期間中にウイルス学的無効となり、8例（N＝8/354）が治療後の再燃を示し、有害事象により治療を中止したのは3例であった。また、多く認められた有害事象（5％超）は、鼻咽頭炎、頭痛、末梢性浮腫、悪心、発熱、および血小板数減少であった。アッヴィ合同会社からのお知らせはこちら。