米国立眼研究所（NEI）のEmily Y. Chew氏らは、加齢黄斑変性（AMD）を有する高齢者を対象とした試験（AREDS2）被験者について、栄養サプリメント［長鎖多価不飽和脂肪酸（LCPUFA）やルテイン/ゼアキサンチンを含む］の認知機能への効果について評価を行った。その結果、プラセボと比較してスコアの年次変化に統計的に有意な差は認められなかったことを報告した。これまで観察的研究データにおいて、食事による飽和脂肪酸の高摂取と野菜の低摂取がアルツハイマー型認知症のリスク増大と関連する可能性が示唆されており、研究グループは今回、本検討を行った。JAMA誌2015年8月25日号掲載の報告より。LCPUFAやルテイン/ゼアキサンチンの効果を検証　AREDS2は二重盲検無作為化試験で、米国の82の大学および地域医療センターの網膜専門医により2006年10月～2012年12月に、被験者の登録と観察が行われた。被験者は、後期AMD発症リスクを有する患者であった。　5年にわたる試験期間中、年次ごとの眼科検診に加えて、ベースラインと2年ごとに、訓練を受けたスタッフにより電話を介して複数の認知機能テストが行われた。　被験者は要因配置割り付けにより、LCPUFA（1g）またはルテイン（10mg）/ゼアキサンチン（2mg）を投与、もしくはプラセボを投与され、また全員にビタミンC、E、βカロチン、亜鉛のさまざまな組み合わせ投与が行われた。　主要アウトカムは、一連の認知機能テストで確認された複合スコアの、ベースラインからの年次変化であった。ベースラインで年齢、性別、人種、高血圧の既往歴、教育レベル、認知機能スコア、うつ病スコアで補正を行い、治療群と非治療群の複合スコアの差を評価した。複合スコアは、全テストのスコアを提示したもので、範囲は－22～17であり、高スコアほど認知機能は良好であることを示した。プラセボと比較し認知機能スコアの年次変化に有意差なし　AREDS2被験者4,203例のうち3,741例（89％）が、付属の認知機能試験に同意し、そのうち93.6％（3,501/3,741例）が各種の認知機能テストを受けた。被験者の平均年齢（SD）は72.7（7.7）歳、57.5％が女性であった。　結果、サプリメント投与群と非投与群でスコア変化について統計的に有意な差はみられなかった。認知機能複合スコアの年次変化は、LCPUFA投与群－0.19（99％信頼区間[CI]：－0.25～－0.13） vs.非投与群－0.18（同：－0.24～－0.12）で、年次差は－0.03（同：－0.20～0.13）であった（p＝0.63）。同様の結果が、ルテイン/ゼアキサンチン投与群（－0.18、－0.24～－0.11） vs.非投与群（－0.19、－0.25～－0.13）でもみられた（年次差：0.03、99％CI：－0.14～0.19、p＝0.66）。　また、LCPUFA投与とルテイン/ゼアキサンチン投与の相互作用に関する分析でも、有意な差はみられなかった。

　ジゴキシン（商品名：ジゴシンほか）使用と死亡との関連は認められず、一方で入院減少との関連が認められたことを、英国・バーミンガム大学循環器サイエンスセンターのOliver J Ziff氏らが報告した。ジゴキシンは心不全患者の症状軽減や心房細動患者の心拍数コントロールに用いられる頻度が高いが、最近の観察研究で死亡増大との関連が指摘されていた。研究グループは、すべての観察研究、無作為化試験を対象に試験デザインや方法を考慮しつつ、ジゴキシンの死亡および臨床的アウトカムへの影響を明らかにするシステマティックレビューとメタ解析を行った。BMJ誌オンライン版2015年8月30日号掲載の報告。ジゴキシン vs.対照の比較試験をシステマティックレビュー、メタ解析　ジゴキシンの安全性と有効性に関する本検討は、Medline、Embase、Cochrane Libraryおよび参照リスト、さらに現在進行中の前向き試験（PROSPEROデータベースに登録）を検索して行われた。1960年～2014年7月に発表され、ジゴキシンと対照（プラセボまたは無治療）を比較検討した試験を適格とした。　未補正および補正済みデータを、試験デザイン、解析方法、リスクバイアス別にプール。ランダム効果モデルを用いたメタ解析法で、主要アウトカム（全死因死亡）、副次アウトカム（入院など）を評価した。死亡への影響はベースライン差によるもの　システマティックレビューにより52試験、被験者62万1,845例が包含された。被験者は、ジゴキシン使用者が対照よりも2.4歳年上で（加重差95％信頼区間[CI]：1.3～3.6）、駆出率が低く（33％ vs.42％）、糖尿病者が多く、利尿薬と抗不整脈薬の服用数が多かった。　メタ解析には75件の解析試験（未補正33件、補正後22件、傾向適合13件、無作為化7件）が含まれ、総計400万6,210人年のフォローアップデータが組み込まれた。　結果、対照と比べて、ジゴキシンのプール死亡リスク比は、未補正解析試験データ群で1.76（1.57～1.97）、補正後解析試験データ群で1.61（1.31～1.97）、傾向適合解析試験データ群で1.18（1.09～1.26）、無作為化対照試験データ群で0.99（0.93～1.05）であった。　メタ回帰分析により、ジゴキシンと関連した死亡への有意な影響は、利尿薬使用といった心不全重症度マーカーなど（p＝0.004）治療群間のベースライン差によるものであることが確認された。　方法論が良好で、バイアスリスクが低い試験は、ジゴキシンと死亡についてより中立的であると報告する傾向が有意にみられた（p＜0.001）。　全試験タイプにわたって、ジゴキシンは、わずかだが有意に、あらゆる要因による入院の減少と関連していた（リスク比：0.92、0.89～0.95、p＜0.001、2万9,525例）。　結果を踏まえて著者は、「ジゴキシンは、無作為化試験において死亡との関連は中立的であることが認められ、また全タイプの試験で入院の減少と関連していた」とまとめ、「観察試験でみられたジゴキシンと有害転帰との関連は、ジゴキシン処方を原因とするものではなく、統計的補正によっても軽減されない交絡因子によるものと思われる」と述べている。

　9月8日（火）、消費者庁はＪＡみっかび（静岡県浜松市）の温州みかん『三ヶ日みかん』と、株式会社サラダコスモ（岐阜県中津川市）の大豆モヤシ『大豆イソフラボン子大豆もやし』の、「機能性表示食品」の届け出を受理した。生鮮食品で受理されたのは今回が初めてとなる。　ＪＡみっかびは、温州みかんの成分である「β－クリプトキサンチン」が骨代謝の働きを助ける研究結果を、株式会社サラダコスモは、大豆の成分である「大豆イソフラボン」が骨の成分を維持する研究結果をそれぞれ提出していた。　機能性表示食品制度は、平成27年4月より始まった制度で、機能性をわかりやすく表示した商品の選択肢を増やし、消費者が商品の正しい情報を得て選択できることを目的としている。

ニコチンガムの使い方ニコチンガムなんて効果がないと思い込んでいませんか？正しく使えば、禁煙成功率はニコチンパッチと比べても遜色がありません。 ニコチンガムは、普通のガムのようにかんではいけません。口の中に貼る「ニコチンパッチ」と考えてください。 口の中で何回かつぶして、柔らかくなったら頬の内側に貼り付けるイメージで口の中に残し、口の粘膜からニコチンを吸収させます。 添付文書に詳しい説明が書かれています。よく読んでから使い始めましょう。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　てんかんを持つ妊婦は、てんかんのない妊婦に比べ、自然流産リスクは約1.5倍、分娩誘発は約1.7倍、帝王切開は約1.4倍に増大するなど、妊娠合併症や新生児合併症リスクが増加することが明らかにされた。アルゼンチン・Centro Rosarino de Estudios PerinatalesのLuz Viale氏らが、てんかんを持つ妊婦を対象に行った38件の観察試験のシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。Lancet誌オンライン版2015年8月25日号掲載の報告。1990年1月～2015年1月発表の観察試験についてレビュー　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochrane、AMED、CINAHLのデータベースを基に、1990年1月～2015年1月に発表された、てんかんを持つ妊婦を対象に行った観察試験で、妊娠合併症や新生児合併症リスクについて評価を行ったものについて、システマティックレビューとメタ解析を行った。論文言語、試験地域は問わず、また時期（出産前、分娩時、出産後）を問わず出産に伴う合併症リスクを評価。Newcastle-Ottawaスケールを用いて、試験の方法論的な質、コホートの選択・比較でのリスクバイアス、アウトカムなどを評価した。　先天性奇形を除き、妊娠合併症や致死的合併症のリスクについて、てんかんのない妊婦と比較した。また抗てんかん薬を服用するてんかん女性についてサブグループ解析も行った。ランダム効果メタ解析法を用いてオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出し評価した。分娩前出血は約1.5倍、出産後出血は1.3倍、妊娠高血圧症は1.4倍に　7,050件の試験のうち、38試験（被験者妊婦合計283万7,325例）について分析を行った。　結果、てんかんを持つ妊婦は、てんかんのない妊婦に比べ、自然流産リスクは1.54倍だった（OR：1.54、95％CI：1.02～2.32、I2＝67％）。同様に、分娩前出血（同：1.49、1.01～2.20、I2＝37％）、出産後出血（同：1.29、1.13～1.49、I2＝41％）、妊娠高血圧症（同：1.37、1.21～1.55、I2＝23％）、分娩誘発（同：1.67、1.31～2.11、I2＝64％）、帝王切開（同：1.40、1.23～1.58、I2＝66％）、37週未満の早産（同：1.16、1.01～1.34、I2＝64％）、胎児成長遅滞（同：1.26、1.20～1.33、I2＝1％）のいずれも、てんかんを持つ妊婦は、てんかんのない妊婦に比べ、リスクが高かった。　なお、34週未満の早産や妊娠糖尿病、胎児死亡・死産などのリスクは、てんかんを持つ妊婦で増加しなかった。　また、てんかんを持つ妊婦における抗てんかん薬曝露と母体・胎児のアウトカムの関連については11試験（93万4,443例）で検討されていた。曝露群のほうが分娩後出血、分娩誘発のオッズ比は有意に高かったが、帝王切開、分娩前出血、自然流産、37週未満の早産、またあらゆる高血圧症との関連は認められなかった。また、曝露の有無での胎児死亡・死産との有意な関連は認められなかった。　著者は、「妊婦において、てんかん、抗てんかん薬曝露と有害転帰との間には、わずかだが重大な関連がある。てんかんを持つ女性へのカウンセリング時には、このリスクの増大を、頭の隅に置いて向き合わなくてはならない」と述べている。

　小児院内心停止に対するエピネフリン（アドレナリン）の早期投与は、生存退院率や自己心拍再開率など、アウトカムを有意に改善することが示された。米国のベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのLars W. Andersen氏らが、約1,600例の小児患者について行った試験の結果、明らかにした。これまでの検討では、成人患者について、院内心停止患者に対するエピネフリン投与の遅延が生存率低下に関与していることは知られていたが、小児患者については不明であった。JAMA誌2015年8月25日号掲載の報告より。パルス消失からエピネフリン初回投与までの時間とアウトカムを分析　研究グループは、米国の「Get With the Guidelines–Resuscitation」レジストリを基に、院内心停止の18歳未満小児患者で、初期ショック非適応で、1用量以上のエピネフリン投与を受けた患者について、パルス消失が認められてからエピネフリン初回投与までの時間とアウトカムについて分析を行った。　主要アウトカムは、生存退院率で、副次アウトカムは、自己心拍再開、24時間時点の生存、神経学的アウトカムなどだった。神経学的アウトカムはPediatric Cerebral Performance Category尺度で評価し、スコア1～2を転帰良好と定義した。　最終解析に組み込んだ被験者数は1,558例で、年齢（月齢）の中央値は9ヵ月（四分位範囲[IQR]：生後13日～5歳）だった。24時間生存率や神経症状アウトカムも改善　全被験者のうち、生存退院したのは487例（31.3％）だった。エピネフリン初回投与までの経過時間中央値は1分（IQR：0～4分）で、平均値は2.6分（標準偏差：3.4）だった。　多変量解析の結果、エピネフリン初回投与までの経過時間が長いほど、生存退院率は低かった（同経過時間が毎1分遅れることによる生存退院に関する補正後リスク比：0.95、95％信頼区間：0.93～0.98）。　また、エピネフリン初回投与までの経過時間が長くなるにつれて、自己心拍再開率（同補正後リスク比：0.97、95％CI：0.96～0.99）、24時間生存率（同：0.97、0.95～0.99）、神経症状の良好なアウトカム達成率（同：0.95、0.91～0.99）のいずれも減少した。　エピネフリン初回投与までの経過時間が5分超のグループの生存退院率は21.0％（233例中49例）に対し、5分以下のグループでは33.1％（1,325例中438例）と、有意に低率だった（補正後リスク比：0.75、95％CI：0.60～0.93、p＝0.01）。

　2型糖尿病患者において、DPP-4阻害薬による治療12ヵ月後に高い有効性を示すのは、肥満でない患者、冠動脈疾患を持っていない患者であることが、徳島大学の八木 秀介氏らの研究により明らかになった。また、DPP-4阻害薬の長期の有効性は、治療3ヵ月後のHbA1cの低下によって予測することができるという。Diabetes and metabolism journal誌2015年8月号（オンライン版2015年7月21日号）の報告。　2型糖尿病患者において、DPP-4阻害薬の有効性の予測因子は不明である。そのため、本研究では、治療12ヵ月後の血糖降下作用を評価し、DPP-4阻害薬の有効性の予測因子を明らかにすることを目的とした。　対象は、DPP-4阻害薬を用いて治療を行った2型糖尿病患者 連続191例（男性105例、女性86例、平均68.3±35.8歳）。カルテにて治療12ヵ月後のHbA1c値を調査し、血糖降下作用をレトロスペクティブに評価した。　主な結果は以下のとおり。・DPP-4阻害薬による12ヵ月の治療後、血糖値は167±63 mg/dLから151±49 mg/dL （p＜0.01）に低下、HbA1c値は7.5±1.3％から6.9±0.9％ （p＜0.01）に低下し、重篤な副作用は認められなかった。・重回帰分析の結果、治療12ヵ月後の治療効果の予測因子は、治療開始から3ヵ月後にHbA1cが低下すること、ベースラインのHbA1cが高いこと、ベースラインのBMIが低いこと、冠動脈疾患を持っていないことであった。

　米国・Health Equity and Rural Outreach Innovation CenterのLeonard Egede氏らは、無作為化非盲検非劣性比較試験にて、高齢うつ病患者に対する遠隔医療による精神療法は対面治療に比べ劣っていないことを明らかにした。多くの大うつ病の高齢者（とくに退役軍人）は、エビデンスに基づく精神療法を利用しようとしない。一方で、移動の制限があったり、地理的に孤立していたりする高齢者に対して、遠隔医療は最適な治療を提供する機会を増やす可能性が示唆されていた。検討の結果を踏まえて著者は、「遠隔医療は、移動せずに家庭にいながらエビデンスに基づく治療を受けることができ、対面治療が難しい高齢者の治療障壁を取り除くのに有用と思われる」とまとめている。Lancet Psychiatry誌2015年8月号（オンライン版2015年7月16日号）の掲載報告。　本検討は、高齢退役軍人のうつ病に対する行動活性化療法について、対面療法に対して遠隔療法の非劣性を立証することを目的とした。対象は2007年4月1日〜2011年7月31日にRalph H Johnson退役軍人医療センターおよび地域の関連クリニック4施設を受診し、大うつ病のDSM-IV基準を満たした58歳以上の退役軍人（主に男性）であった。遠隔治療群または対面治療群に無作為に割り付けられ、いずれにも行動活性化療法が8セッション行われた。主要評価項目は、老年期うつ病評価尺度（GDS）、ベックうつ病評価尺度（BDI）（12ヵ月後のスコアがベースラインから50％低下）、DSM-IV構造化面接（SCID）臨床医版による治療反応（12ヵ月の評価でうつ病ではないと診断される）であった。解析対象は、4セッション以上の治療を終了し、すべての評価項目を測定されたper-protocol集団であった。　主な結果は以下のとおり。・780例がスクリーニングを受け、241例が遠隔治療群（120例）または対面治療群（121例）に無作為化され、解析対象（per-protocol解析）はそれぞれ100例（83％）、104例（86％）であった。・GDSに基づく治療反応率は、遠隔治療群22.45％（90％信頼区間[CI]：15.52～29.38）、対面治療群20.39％（同：13.86～26.92）、絶対差2.06％（同：－7.46～11.58）で有意差はなかった。・BDIに基づく治療反応率も、遠隔治療群24.05％（90％CI：16.14～31.96）、対面治療群23.17％（同：15.51～30.83）、絶対差0.88％（同：－10.13～11.89）で有意差はなかった・DSM- IV SCID臨床医版による治療反応率も、遠隔治療群43.33％（90％CI：34.74～51.93）、対面治療群48.42％（同：39.99～56.85）、絶対差－5.09％（同：－17.13～6.95、p＝0.487）で有意差はなかった・intention-to-treat解析でも同様の結果であった。・MEM解析で、BDIおよびGDSに関して治療経過に経時的な有意差はないことが認められた。・非劣性基準（非劣性マージン15％）を満たし、有害事象はみられなかった。関連医療ニュース 統合失調症再発予防、遠隔医療に改善の余地あり 抑うつ症状改善に“手紙による介入”は効果的か？：京都大学で試験開始 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project

「ディスカッション」の項目は必ずしも必要ない臨床研究ではlimitationのスライドを入れることが多いが、基本的には独立したディスカッションのスライドは必須ではない。前回述べたとおり、リザルトで示すデータはすでにきちんと解釈されているべきである（聴衆に解釈を任せてはいけない：第4回参照）。もし、そこに説明や文献の引用（つまりディスカッションにあたる内容）が必要なら、データの提示と抱き合わせて、その場で提示したほうがよい。口頭発表では、リザルトをすべて提示し終えてからディスカッションに戻ろうとしても、多くの聴衆はリザルトの細かいところは覚えていない（論文ではリザルトに戻って見返すことができる）。アニメーション機能を使って、リザルト部分とディスカッション部分を1枚のスライドで説明するのが効果的だ。画像を拡大するコンクルージョンはしっかり時間をかけて示す画像を拡大する結論部分は、魔法の7行ルール（第2回参照）に従って簡潔なメッセージを伝える。ここで重要なポイントは、第3回でも示した聴衆の関心のアップダウンだ。最初に高かった注意力は一度下がって、最後にまた上がる。だから、ここを狙い撃たない手はない。コンクルージョンのスライドは、そのためにある。日本語のプレゼンでも、スライドを一瞬示すだけで「結論です、終了！」みたいな終わり方をする人が結構多い。発表時間が限られていることが原因の一つだが、結論スライドの重要性を認識していないことが、もう一つの大きな理由だ。実にもったいない。最後のスライドこそ時間をかけよう。これがいわゆるtake home messageであり、聴衆がこの1枚のスライドさえ理解できれば、あなたのプレゼンは理解されたことになるのだ。次回は、プレゼン全体をブラッシュアップし、レベルアップさせる方法を説明します。講師紹介

　ほとんど体を動かさない高齢者（sedentary older adults）を対象に、24ヵ月にわたる適度な運動プログラム介入 vs.健康教育プログラム介入を比較した結果、総合/特定領域認知機能の改善について有意な差はみられなかったことが示された。Kaycee M. Sink氏らが1,635例を対象に行った無作為化試験LIFEの結果、報告した。JAMA誌2015年8月25日号掲載の報告より。70～89歳高齢者1,635例を対象に24ヵ月間の介入効果を比較　LIFE（Lifestyle Interventions and Independence for Elders）試験は、2010年2月～2011年12月に米国内8施設で、1,635例を登録して行われた。被験者は、70～89歳の椅子に座っていることの多い生活を送る高齢者で、運動機能障害のリスクを有している（Short Physical Performance Batteryスコア[12ポイント]が9ポイント以下）が、400m歩行（15分以内）は可能であった。　被験者は、体系化した適度な身体活動（ウオーキング、筋肉トレーニング、柔軟体操など）プログラムの介入、もしくは健康教育（研修会と上肢ストレッチ）プログラムの介入を受けた。　LIFE試験では、認知機能のアウトカムは副次アウトカムとして規定され、Wechsler Adult Intelligence Scale（スコア範囲：0～133、高スコアほど機能良好を示す）のDigit Symbol Coding（DSC）タスクサブセット、および修正Hopkins Verbal Learning Test（HVLT-R、12単語リストの想起タスク）による評価が、被験者1,476例（90.3％）で行われた。また、3次アウトカムとして、24ヵ月時点の総合認知機能および実行認知機能、軽度認知障害（MCI）または認知症の発生などが含まれた。認知機能の改善、両群で差はみられず　24ヵ月時点で、DSCタスク/HVLT-Rスコア（施設、性別、ベースライン値で補正）について、群間差はみられなかった。　平均DSCタスクスコアは、運動介入群46.26ポイント vs.健康教育介入群46.28ポイント（平均差：－0.01ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.80～0.77ポイント、p＝0.97）であった。　平均HVLT-R遅延想起スコア（単語数）は、運動介入群7.22単語 vs.健康教育介入群7.25単語（同：－0.03単語、－0.29～0.24単語、p＝0.84）であった。　その他のあらゆる認知機能評価および複合評価についても、差はみられなかった。　運動介入群で80歳以上の被験者（307例）、ベースラインの活動体力がより脆弱であった被験者（328例）は、健康教育介入群と比較した実行認知機能複合スコアの変化が有意に良好であった（両群間比較の相互作用p＝0.01）。　MCIまたは認知症が認められたのは、運動介入群98例（13.2％）、健康教育介入群91例（12.1％）であった（オッズ比：1.08、95％CI：0.80～1.46）。

　2012年、「世界の疾病負担（Global Burden of Disease：GBD）」の最初の調査（1993年）以降、初めての全面改訂の結果が公表された。この取り組みはGBD 2010研究と呼ばれ、世界187ヵ国の死亡および疾病の原因の情報に基づき、1990年と2010年の国別の障害調整生命年（disability-adjusted life-years：DALY）および健康調整平均余命（health-adjusted life expectancy：HALE）を報告している。その後、GBDは必要に応じて毎年更新することとなり、GBD 2013研究については、すでに国別の損失生存年数（years of life lost; YLL）や障害生存年数（years lived with disability; YLD）などのデータが公表されており、今回は最新の解析結果が報告された。Lancet誌オンライン版2015年8月27日号掲載の報告。1990～2013年の188ヵ国、306の疾病原因のDALY、HALEを評価　研究グループは、世界188ヵ国における1990～2013年の306種の傷病に関するDALYおよびHALEの評価を行った（Bill & Melinda Gates Foundationの助成による）。　既報のGBD 2013研究の年齢特異的死亡率、YLL、YLDのデータを用いて、1990、1995、2000、2005、2013年のDALYおよびHALEを算出した。　HALEの計算にはSullivan法を用い、国別、年齢別、性別、年度別の年齢特異的死亡率および1人当たりのYLDの不確定性を示す95％不確定性区間（uncertainty interval：UI）を算出した。　306の疾病原因に関する国別のDALYは、YLLとYLDの総和として推算し、YLL率とYLD率の不確定性を表す95％IUを算出した。　「疫学転換（epidemiological transition）」のパターンは、個人収入、15歳以降の学校教育の平均年数、総出生率、平均人口年齢から成る「社会的人口統計状況（sociodemographic status）」の複合指標で定量化した。　すべての国で疾病原因別のDALY率の階層的回帰分析を行い、社会的人口統計状況因子、国、年度に関する分散分析を行った。健康が増進しても保健システムへの需要は低下しない　世界的な出生時平均余命は、1990年の65.3年（95％UI：65.0～65.6）から2013年には71.5年（71.0～71.9）へと6.2年（5.6～6.6）延長した。　この間に、出生時HALEは56.9年（54.5～59.1）から62.3年（59.7～64.8）へと5.4年（4.9～5.8）上昇しており、総DALYは3.6％（0.3～7.4）減少し、10万人当たりの年齢標準化DALY率は26.7％（24.6～29.1）低下した。　1990年から2013年までに、感染性疾患、母体疾患、新生児疾患、栄養疾患の世界的なDALY、粗DALY率、年齢標準化DALY率はいずれも低下したのに対し、非感染性疾患の世界的なDALYは上昇しており、粗DALY率はほぼ一定で、年齢標準化DALY率は減少していた。　2005年から2013年の間に、心血管疾患や新生物などの特定の非感染性疾患のほか、デング熱、食物媒介吸虫類、リーシュマニア症のDALYが上昇したが、他のほぼすべての疾病原因のDALYは低下していた。2013年までのDALY上昇の5大原因は、虚血性心疾患、下気道感染症、脳血管疾患、腰頸部痛、道路交通傷害であった。　下痢/下気道感染症/他の一般的な感染性疾患、母体疾患、新生児疾患、栄養疾患、その他の感染性疾患/母体疾患/新生児疾患/栄養疾患、筋骨格系障害、その他の非感染性疾患の各国間の差や経時的な変動の50％以上は、社会的人口統計状況によって説明が可能であった。　一方、社会的人口統計状況は、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、肝硬変、糖尿病/泌尿生殖器疾患/血液疾患/内分泌疾患、不慮の外傷のDALY率の変動については10％も説明できなかった。　また、予測されたとおり、社会的人口統計状況の上昇により、負担がYLLからYLDへと転換しており、筋骨格系障害、神経障害、精神/物質使用障害によるYLLの減少およびYLDの上昇が、これを促進したと考えられる。　平均余命の上昇はHALEの上昇よりも大きく、DALYの主原因には各国間に大きなばらつきが認められた。　著者は、「世界の疾病負担は改善している」と結論し、「人口増加と高齢化がDALYを押し上げているが、粗DALY率には相対的に変化はなく、これは健康の増進は保健システムへの需要の低下を意味しないことを示している。社会的人口統計状況が疾病負担の変動をもたらすとする疫学転換の概念は有用だが、疾病負担には、社会的人口統計状況とは関係のない大きな変動が存在する」とまとめている。　また、「これは、保健政策の立案や関係者の行動に向けて適切な情報を提供するには、国別のDALYおよびHALEの詳細な評価が必要であることをいっそう強調するもの」と指摘している。

　9月1日、ジェンザイム・ジャパン株式会社はゴーシェ病経口治療薬「サデルガカプセル100mg」（一般名：エリグルスタット酒石酸塩、以下サデルガ）を発売した。　サデルガはゴーシェ病に対する日本で初めての経口治療薬である。ゴーシェ病の原因である糖脂質（グルコシルセラミド）の合成を抑制することで、ゴーシェ病の症状である貧血、血小板減少症、肝脾腫、骨症状などの改善が期待できる。　なお、本剤は主に薬物代謝酵素チトクローム P450 2D6(以下、CYP2D6)で代謝される。CYP2D6遺伝子には多型が存在し、遺伝子型ごとにサデルガの用法・用量が異なる。そのため、本剤投与前にCYP2D6の遺伝子型を確認する必要がある点に注意すべきである。ジェンザイム・ジャパンのプレスリリースはこちら。関連医療ニュースゴーシェ病初の経口薬 サデルガ製造販売承認

　以前「心臓マッサージは深度5cmで毎分100回：その自動化への課題」で書かせていただいたが、院外心肺停止症例の蘇生率はまだ低い域に留まっている（生存退院率2～4％程度）。その蘇生率向上のため、（1）プロトコルの簡便化や（2）AEDの設置などが行われているが、何よりも大切なのは「適切な」心肺蘇生（CPR）を「速やか」に開始することである。　その重要性の一端を示すデータとして、スウェーデンの1990年から2010年までのレジストリ解析の結果をみてみよう1)。 まず、30日生存率をみても、救急隊現着前の（一般市民による）CPR施行の有無により2倍強の開きが生じており、具体的にはCPR施行例での蘇生率が10.0％であったのに対し、施行されていない例ではこれが4.0％に留まった。傾向スコアによる重症度補正後のオッズ比も、2.15倍（95％CI：1.88～2.45）であり、重症な症例ほどCPRがやりにくくて差がついた、ということでは なさそう である。　ただ、一般市民による救急車到着前のCPR施行率もまた十分な数値といえず、改善の余地を残している。上記の研究でも、CPRが救急隊現着前に開始されていたケースは半数程度（51.1％）に過ぎなかった。　そこで、同じくスウェーデンで2012年から、telemedicine の要素を加味したランダム化研究が行われた2) 。まさに、既出のHasselqvist氏らが解析のためのデータベースを切り分けた次の年からであり、このあたり北欧三国のやることはソツがない（以前デンマークの研究者が「わが国の医療は社会主義 socialism ですから」と言っていた）。　具体的に彼らが何をやったかというと、9,828人のボランティアにCPRの訓練を施し、GPSが搭載された携帯電話を渡した。そして、いざ消防隊に心肺停止の連絡が入ったとき、現場から半径500m範囲内にいるボランティアの携帯にも同時に連絡が入る仕組みにしたのである。　ただし、これは観察研究ではない。ランダム化研究なのである。Socialismであることが関係しているのかどうかわからないが、彼らは大胆にも、その最初のステップでランダム化を行っている。すなわち、ボランティアの携帯に「行け」という連絡が入る確率は半々なのである。　結果をみてみよう。今回の研究期間内に合計667件の心肺停止例でランダム化が行われ、「行け」と連絡が入った群では40％程度のケースでボランティアが救急隊よりも先に到着していた。そして、ボランティア群では救急隊現着前CPR施行率が62％であったのに対し、そうでない群では48％に留まった。　この研究結果は、いろいろなポテンシャルを秘めている。まず、身近な携帯型通信機器をうまく使えば、CPR施行率を上昇させることができ、蘇生率の上昇へと繋げられるかもしれないということが1つ。CPRの効率を上げるためにこれまでいろいろな介入方法が試されてきたが、はっきりと効果を示すことができたのはこれが初めてではないか？わが国での応用を考えるにあたっても、「奥ゆかしい」とされる日本人の背中を押すには、携帯のメッセージなどはよく合致しているかもしれない。一方で、米国の「良きサマリア人法」のような法制の整備も必要だろう（米国では無償で善意の行動を取った場合、たとえ失敗しても責任を問われない）。　さらに、こうしたランダム化を倫理的に認めることがありうるということが1つ。「医学的介入」というのはお金や労力がかかるので、その実装を正当化するためエビデンスがなくてはならないと考えるのは、いかにも西洋的だ。わが国にもUtsteinという巨大な心肺停止症例のデータベースが存在するが、今後そのデータベースの上に適切な介入研究を載せるようなことがあっても良いかもしれない。

八十四の段　感度、特異度の話（その2）前回は実習に来た医学部6年生に感度・特異度の問題を出した話でした。すなわち、 突然の激しい頭痛で60代の女性が来院した。 診断のために頭部CTを撮影しようと考えた。 撮影前に推測したクモ膜下出血の存在確率（事前確率）を80%とする。 クモ膜下出血を撮影した頭部CTで出血を認める確率（感度）を90%とする。 健康な人を撮影した頭部CTで出血を認めない確率（特異度）を95%とする。という条件のもと、 もしこの女性の頭部CTで出血が見当たらなかった場合、それでもクモ膜下出血の存在する確率はいかほどか？簡単に言えば、いかにもクモ膜下出血がありそうな患者さんに対して撮影した頭部CTで出血が見つからない場合、帰しても良いのかどうか？ということを尋ねたのです。で、途中の計算は省略して結果（事後確率）だけ示すと、 頭部CTで出血がなくても、クモ膜下出血の可能性は約30%ある。 したがって、そのまま帰すのは危険！ということになります。2×2の升目を使って計算する学生と、尤度比を使って計算する学生の二手に分かれますが、結果が正しければどちらでもOKです。医師国家試験には毎年必ずこの種の問題が1題出されるので、医学部6年生は紙と鉛筆を使って解けるようにしておかなくてはなりません。もちろん、対象疾患はクモ膜下出血とは限らず、乳がんや前立腺がんの有病率など、その年によっていろいろです。 中島 「たとえ頭部CTが陰性であったとしても、クモ膜下出血である可能性は30%も残っているんやから、危なくて帰せたもんやないな」 学生 「驚きました」 中島 「じゃあ、患者さんを帰宅させないとして、次の一手はどうなるかな？」 学生 「えっ？入院じゃないんですか」 中島 「単に入院だけさせて脳動脈瘤が再破裂したら元も子もないやろ」 学生 「そうですね」 中島 「次の一手として考えられる手段は5つある」 学生 「5つですか」 中島 「それを考えてくれ。というか、医師免許を取った次の日から直面する話やろ」 学生 「そうですね」 ということで、話はまだまだ続きます。途中で1句引き止めて　大切なのは　次の手ぞ

　上室頻拍の緊急治療法として推奨されるバルサルバ法について、施行時体位の修正により効果が改善することが示された。標準法では息こらえ時の体位は半臥位だが、修正法は息こらえ時に仰向け下肢挙上の姿勢に体位を変換するというもの（動画参照／Lancet）。英国・王立デヴォンエクセター病院NHS財団トラストのAndrew Appelboam氏らが無作為化試験を行い報告した。バルサルバ法は、上室頻拍時の国際的に推奨される緊急治療法だが、臨床における効果は乏しく（5～20％）、アデノシンなど他の治療を必要とし、患者が不快感を感じることも多いとされる。Lancet誌オンライン版2015年8月24日号掲載の報告より。息こらえ時に仰向け下肢挙上に体位を変換　検討は、英国内の病院緊急治療部門で無作為化対照並行群間比較試験にて行われた。上室頻拍（心房細動、心房粗動は除外）を呈した成人受診患者を、バルサルバ法標準法群と修正法群に1対1の割合で無作為に割り付け評価した。両群には、40mmHg圧、15秒間の標準化した息こらえのバルサルバ法が実行された。　無作為化と層別化は中央施設で独立的に行われ、割り付けは、連続ナンバーを用いて不正対策を施した手法で実施。患者と治療担当医は割り付けについて、マスキングされなかった。　主要アウトカムは、介入後1分時点の洞調律回復とし、治療担当医の心電図による確認と、治療割り付けをマスクされた研究者による確認とした。介入後1分時点の洞調律回復、修正法群は3.7倍　2013年1月11日～2014年12月29日に433例が登録され、受診が2度目であった5例を除外した428例（各群214例）がintention-to-treat解析に含まれた。　主要アウトカムが認められた患者は、標準法群37/214例（17％）に対し、修正法群は93/214例（43％）であった。補正後オッズ比は3.7（95％信頼区間[CI]：2.3～5.8、p＜0.0001）であった。　重篤な有害事象は報告されなかった。　著者は、「この修正バルサルバ法をルーティンの初回治療とすべきであり、患者に教えることも可能である」とまとめている。

　日本の中年女性において、アルコール摂取量と血糖状態は肥満症とは無関係に逆相関を示すことが、兵庫医科大学の下村 智子氏らによる研究で明らかになった。日本の中年女性は、飲酒することで心血管疾患の既知のリスク低下につながる可能性がある。Canadian journal of diabetes care誌オンライン版2015年8月12日号の報告。　最近の研究で、習慣飲酒は糖尿病のリスクを軽減することが示されている。しかし、アルコールと糖尿病の関係が肥満症の影響を受けるかどうかについては、いまだ明らかにされていない。本研究では、女性のアルコール摂取が血糖状態に影響を及ぼすのかについて検討した。　対象は、健康診断を受けた35～60歳の日本人女性1万8,352人。対象を、飲酒しない群、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群（エタノール 22g以下/日）、毎日大量に飲む群（エタノール22g以上/日）の4群に分けて検討した。アルコール消費量とHbA1c値の関連は、年齢、喫煙歴、運動習慣で調整後、共分散およびロジスティック回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・HbA1c値は、飲酒しない群と比べて、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群、毎日大量に飲む群で有意に低かった。・これらの逆相関は、肥満状態（BMI、ウエスト身長比）によって変化しなかった。・飲酒しない群に対する高血糖のオッズ比は、ときどき飲む群で0.82 [95％CI：0.73～0.92]と1.00の基準値よりも有意に低かった（p＜0.01）。毎日軽く飲む群のオッズ比は0.61 [95％CI：0.44～0.85]、毎日大量に飲む群は0.66 [95％CI：0.50～0.88]であった。・以上のことから、35～60歳の日本人女性において、アルコール摂取は肥満状態と独立しており、アルコール摂取量と血糖状態は逆相関を示すことが示唆された。

　緑内障は失明の主たる原因である。イタリア・ミラノ大学のLuca Rossetti氏らは、欧州の大学病院7施設で治療した緑内障患者を対象に、失明への移行率や危険因子について後ろ向きに調査した。その結果、約20％の患者が失明に至っていた。緑内障による失明の特徴としては、診断あるいは専門医への紹介が遅いことと、多くの症例が正常眼圧で疾患が進行し、目標眼圧は達成されていたことが挙げられたという。失明の予測因子は、大学病院初診時のMD値ならびに眼圧（IOP）高値、および高齢者であった。PLoS One誌オンライン版2015年8月24日号の掲載報告。　対象は、少なくとも片眼が緑内障の連続症例2,402例で、診療記録に基づき失明群とそれ以外（対照群）に分けて解析した。失明は、視力0.05または視野消失（10deg未満）と定義した。　主な結果は以下のとおり。・失明患者の割合は、初診時で片眼11.0％、両眼1.6％であったが、7.5±5.5年（範囲1～25年）の追跡期間終了時はそれぞれ15.5％および3.6％であった。・失明（少なくとも片眼）への移行率は1.1％/年であった。・134眼（97例）は、追跡期間中に原発開放隅角緑内障（POAG）によって失明した。・これらの患者において、初診時のMD値は－17.1±8.3dB、IOPは17.1±6.6mmHgであった。・追跡期間中にIOPは14％減少したが、MD値は1.1±3.5dB/年悪化した。この悪化は対照群（0.2±1.6dB/年）の5倍に上った。・多変量解析において、緑内障による失明の予測因子は大学病院初診時のMD値（p＜0.001）およびIOP（p＜0.001）、高齢者（p＜0.001）であった。

　双極性障害患者において不安障害は、アウトカムの重大要素としての認識がますます強くなっている。しかし、報告されている有病率はばらつきが大きく、信頼性の高い推定値は得られていない。カナダ・ダルハウジー大学のBarbara Pavlova氏らは、双極性障害患者における不安障害の生涯有病率を、システマティックレビューとメタ解析により調べた。その結果、双極性障害患者の不安障害のリスクは非患者と比べて約3倍有意に高く、2人に1人が一生涯のうちに不安障害を有することが示されたという。結果を踏まえて著者らは、「双極性障害患者では不安障害と気分障害とを並行して評価すべきである」と提言している。Lancet Psychiatry誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、双極性障害患者の不安障害の生涯有病率を明らかにすること、およびその割合を双極性障害のない人と比較する検討を行った。PubMedを介してWeb of KnowledgeとMedlineの発表論文を検索した。言語は問わず、2014年6月1日時点で単語「双極性（bipolar）」が付随した用語を検索キーワードに用いた。双極性障害がある成人で、DSM-IIIとDSM-IV準拠の不安障害の生涯有病率について、オリジナルデータを報告している試験を包含した。なお被験者には、併存疾患の有無を問わず、双極性障害の診断確定に検証診断インタビューが行われていた。なお、データが現在有病率のみであったり、現在か生涯か不明であったり、矛盾がみられたデータについて著者と連絡がとれず確定ができない場合、それらの試験は除外した。また、双極性障害成人患者におけるDSM-IIIとDSM-IV準拠の生涯有病率の、ランダムエフェクトメタ解析を行った。双極性障害患者のあらゆる不安障害の生涯有病率を定量化した。最後に、双極I型障害 vs.双極II型障害、双極性障害 vs.一般対照の有病率を比較した。　　主な結果は以下のとおり。・試験40件、1万4,914例の個人データを解析に組み込んだ。被験者は、北米、ヨーロッパ、オーストラリア、南米、アジアにわたっていた。・双極性障害患者の不安障害の生涯有病率は、45％（95％信頼区間[CI]：40～51）であった。・直接比較の5つのサンプル、計1,378例の双極性障害患者 vs.一般対照5万6,812例の分析から、双極性障害患者の不安障害の有病リスクは、一般対照と比べて3倍高いことが示された（リスク比[RR]：3.22、95％CI：2.41～4.29、p＜0.0001）。・13試験、双極Ｉ型障害（4,270例） vs.双極II型障害（1,939例）の分析では、これら両サブタイプ間に不安障害の生涯有病率の差はないことが示された（RR：1.07、95％CI：0.96～1.20、p＝0.223）。・なお含有した試験間に有意な不均一性はみられなかったが、試験の特徴の違いについて報告されておらず確認はできていない。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか  担当者へのご意見箱はこちら

　本レビューは、1965年1月1日～2013年10月23日の間に発表された、一般集団におけるHBs抗原陽性率に関する、1万7,029件の文献中の1,800本の報告を用いた解析である。　161ヵ国のHBs抗原陽性率を95％信頼区間[CI]値と共に推算し、また、2010年の国連人口統計を用いて、患者数を算出した。　WHOは、世界を6地域（アフリカ、アメリカ、南東アジア、ヨーロッパ、東地中海、西太平洋）に分けている。その中で、HBs抗原陽性率が高いのは、アフリカ地域、次に、日本が含まれる西太平洋地域であった。しかし、各地域の中でも国により大きな差があることが報告された。　アフリカ地域の中で最も高率なのは、南スーダンの22.38％（95％CI：20.10～24.83％）、最も低率なのはセーシェル諸島の0.48％（95％CI：0.12～1.90％）であった。次に、アメリカ地域の中で最も高いのは、ハイチの13.55％（95％CI：9.00～19.89％）、最も低いのはメキシコの0.20％（95％CI：0.19～0.21％）であった。さらに、西太平洋地域の中で最も低率なのは、オーストラリアの0.37％（95％CI：0.36～0.38％）であり、日本はマレーシアに次いで3番目に低率（1.02％[95％CI：1.01～1.02％]）であった。　本論文は、今後の本邦でのHBVのユニバーサルワクチンに関する検討において、有用なデータになると考えられる。