順天堂大学大学院医学研究科 研究基盤センター分室の坪内 暁子氏ら『災害対策について「伴に」考える研究会』は、同大学医学部総合診療科・成城学校避難所運営管理協議会と共同で、3月21日にシンポジウムを開催する。　開催概要は以下のとおり。【日時】　2017年3月21日（火）　14：30～（※14：00開場）【場所】　東京都新宿区原町3-87（都営大江戸線 牛込柳町駅 西口すぐ）　成城中学・成城高等学校（新宿区・指定避難所）、小講堂　周辺地図はこちら【シンポジウム概要】　本シンポジウムは、「首都圏地震に関する調査」の結果を、研究会メンバーのほか、調査を行った成城学校エリアその他の一般の方々に紹介することを目的としている。また、地域の災害対策づくりの担い手であるパネリスト各自が、地域社会や地域住民の多様性や個々の特徴を把握・理解・尊重し「地域に内在する多種多様なリスクを把握したうえでの医療・保健・福祉支援システム」を連繋してつくっていくことに対して、どう考え、今後どうしていきたいか等を、とくに地域住民と情報共有するために開催される。　新宿区内の他の避難所、あるいは首都圏のほかの地域における災害対策づくりの参考となる内容となっている。《基調講演》「地域で高齢者を支える社会イノベーション」　茅野 龍馬氏（WHO健康開発総合研究センター 所長室医官）《研究報告》「首都圏地震に関する調査」の結果から見えてきたこと　坪内 暁子氏（順天堂大学大学院医学研究科 助教）《パネルディスカッション》「高齢化・多様化が進む新宿区成城エリアの災害対策づくり」　成城学校避難所運営管理協議会メンバー（町会、成城学校、生徒会、福祉施設、新宿区、牛込消防署、牛込警察署）　司会：内藤 俊夫氏（順天堂大学医学部 教授）【参加方法】　下記の問い合わせ先まで、メールにてご連絡ください。　メールの件名に「3月21日の参加申し込み」と記載し、　本文に、氏名、所属、肩書き、メールアドレスをご記入のうえ、ご連絡ください。　※参加をご希望の場合は、3月16日（木）までにご連絡をお願いいたします。　※研究会メンバー以外の方も参加可能なシンポジウムです。【問い合わせ先】　順天堂大学研究基盤センター分室　坪内 暁子　E-mail：akiko@juntendo.ac.jp【共催】　成城学校避難所運営管理協議会　災害対策について「伴に」考える研究会　順天堂大学医学部総合診療科【研究会・調査概要】　内閣府の予想（2013年）によれば、首都圏直下型地震の発生確率はM7クラスで30年以内に70％といわれているため、防災は、東京においては最重要課題である。　そこで、首都圏直下型地震に備えて、東京オリンピック・パラリンピック開催を視野に入れ、2015年3月に『災害対策について「伴に」考える研究会』を発足。現在は、少子・高齢化、多様化、グローバル化、さらにIT化が進む新宿区の指定避難所である私立成城学校をモデル避難所として、地域連携・産学官民連繋のもとで都市型災害対策づくりをスタートさせている。　地域の各リスク要因や特徴、とくに、住民の身体的状況等と併せ、災害時の個々の行動シナリオを把握・分析し、そのうえで、1）より安全な避難経路の確保、2）客観的な避難所受入れ判断、3）安心・安全かつ公平性の高い避難所生活での支援等の仕組みづくりに向けて、今年2～3月に成城学校エリアの住民を対象に調査を実施した。　シンポジウムの詳細はこちら。

　臨床試験登録は、文献の系統的レビューにおいて、無作為化臨床試験（RCT）の検索の重要な情報源であり、新たなRCTの情報を追加し、レビューの価値を高めることが、フランス・パリ第5大学（パリ・デカルト大学）のMarie Baudard氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年2月17日号に掲載された。系統的レビューの主要な課題は、出版状況にかかわらず、すべての関連RCTを同定することである。臨床試験登録の検索は、現在、系統的レビューに不可欠のツールとされるが、検索情報の詳細が記されていないレビューが多く、臨床試験登録検索の影響を定量的に検討した研究はないという。臨床試験登録検索の影響を再メタ解析で評価　研究グループは、系統的レビューにおける臨床試験登録の検索の影響を評価するために、方法論的な系統的レビューを行い、新たなRCTを加えた再メタ解析を実施した（助成は受けていない）。　Medlineを検索して、2014年6月～2015年1月に発表され、薬物療法の評価を行ったRCTの系統的レビューを同定した。臨床試験登録の検索の報告はないが、検索の情報（キーワード、検索日）を報告している系統的レビューについて、世界保健機関（WHO）の臨床試験登録プラットフォーム（International Clinical Trials Registry Platform：ICTRP）の検索ポータルを検索し、元の系統的レビューには含まれていない完了または終了したRCTを同定した。　新たなデータが得られた場合は、これを加えた再解析を行い、追加されたRCTの重み（weight）および元のメタ解析と比較した要約統計量の変化を算出した。結果の解釈に質的変化はなかった　223編の系統的レビューが解析の対象となり、このうち77編（35％）がCochraneレビューであった。1つのレビューに含まれるRCT数中央値は10件（IQR：6～18）、患者数中央値は1,594例（IQR：614～5,027）だった。　223編の系統的レビューのうち、116編（52％）が臨床試験登録の検索を報告していなかった。このうち21編は、検索情報（キーワード、検索日）も報告していなかった。　臨床試験登録検索は、95編の系統的レビューが行っていた。このうち54編（57％）では新たなRCTは見つからなかったが、41編（43％）では122件の新たなRCTが同定された。新たなRCTの追加による患者数の増加は、10～20％が9編、20～30％が3編、30～40％が2編、50％以上が4編であった。　新たに同定された122件のRCTのうち63件（52％）の結果を入手したが、メタ解析に含めることができたのは45件（71％）だけだった。14編の系統的レビューが、45件の新たなRCTを追加して再メタ解析された。　再メタ解析における追加されたRCTの重みの範囲は0.2～58％であり、14編の系統的レビューのうち重みが10％以上であったのは5編、20％以上が3編、50％以上が1編であった。また、要約統計量の変化の範囲は0～29％であり、14編の系統的レビューのうち変化が10％以上であったのは5編、20％以上が2編だった。　一方、たとえば、14編の系統的レビューのうち有効性に関する要約統計量の変化が29％と最も大きかった試験のメタ解析では、平均差が元のメタ解析の－0.35 （95％信頼区間：－0.51～－0.19）から、新たなRCTを追加することで－0.45（－0.55～－0.36）へと大きく変化したが、他のすべての再メタ解析と同様、統計学的有意性や方向性に変化はなく、臨床試験登録の検索によって新たに追加されたRCTは、結果の解釈に質的変化をもたらさなかった。　著者は、「臨床試験登録の検索は、系統的レビューの価値を高める可能性がある追加の試験を同定するために不可欠である。しかし、同定されたRCTの結果が利用できなければ、検索の価値は限定的なものとなる。試験結果の登録と同様に、レジストリの検索を促進し、強化すべきと考えられる」としている。

第1回　「失神の鑑別疾患を知りたい」マニュアルや教科書の使い方を考える第2回　「利尿薬の量を決めたい」原著論文の使い方を考える第3回　論文を効率的に読む 第4回　前向き研究を読む 第5回　後向き研究を読む第6回　研究スタイルの使い分けの意味を知る第7回　学会発表、論文執筆にチャレンジ 学術的知見を臨床に、臨床の知見を研究に生かす。そんなアカデミックな医師を目指す方のために、臨床の第一線で活躍しながら、臨床研究のスペシャリストでもあるDr.香坂が道筋を指南します。広い話題・狭い話題の調べ方、効率的な論文・研究の読み方、そして、学会発表や論文執筆のやり方をシンプルかつ明快にレクチャーします。臨床が忙しい、現場主義という方に、見てほしい番組です。さあ、アカデミック・ドクターへの第一歩を踏み出してください。第1回　「失神の鑑別疾患を知りたい」マニュアルや教科書の使い方を考えるDr.香坂の研究室にアカデミック・ドクターを目指す1人の医師が「失神の鑑別疾患を知りたい！」と相談に訪れます。教科書、マニュアル、ガイドライン・・・・いろいろなものがあって何をどう調べればいいのかわからなくなったようです。そんな広い話題を調べるにはどうすればいいのか、Dr.香坂がお教えします。第2回　「利尿薬の量を決めたい」原著論文の使い方を考えるDr.香坂の研究室にアカデミック・ドクターを目指す1人の医師が「利尿薬の量を決めるのに、何を見ればいいですか！」と相談に訪れます。前回の広い話題のときにでた「マニュアル」や「ガイドライン」などもみたようですが・・・なかなか決められません。簡単過ぎる「マニュアル」、そして長過ぎる「ガイドライン」。こんな狭い話題を調べるのにちょうどいいこととは？現代ならではwebサービスでの調べ方や原著論文の使い方をDr.香坂が指南。英語が苦手な人でも大丈夫。第3回　論文を効率的に読むいよいよ医学論文の読み方です。有名な医学雑誌の傾向と特徴を紹介。医学絵論文の構成を考察。すると・・・論文は臨床家向けに書かれていない!?臨床に生かすための論文のどこを読むべきか、その読み方をDr.香坂が指南します。第4回　前向き研究を読むここまでで、論文を探し、そして読めるようになってきましたか？そこで、次は“統計”です。統計は複雑で難しく、誰もが1度はぶち当たる壁かもしれません。でも大丈夫！Dr.香坂がプライドをかけてお教えします！まずは、シンプルな比較研究すなわち前向きランダム化研究から始めてみましょう！第5回　後向き研究を読む手っ取り早く研究をするなら「後向き研究」？後向き研究では、条件をそろえてスタートする前向き研究とは異なり、エンドポイントを満たした時点からさかのぼって、データを分析するため、統計的にフェアな状況に当てはめることが重要となります。それが「交絡因子の補正」。えっ？「交絡因子って？」と思ったあなた、Dr.香坂がしっかりとお教えします。そのほか、「ロジスティック回帰分析」「Cox Hazard重回帰分析」など、統計やってる感満載でありながら、単純明快に解説します。第6回　研究スタイルの使い分けの意味を知るこれまで、前向き研究と後向き研究について解説してきました。やはり、前向き研究のほうがエビデンスレベルも高いから、スゴイ？後向き研究はすぐできるし、大したことない？そう思っていませんか？いやいやそんなことはありません！それぞれの研究に、得意・不得意があり、それぞれの研究にメリット・デメリットがあります。そしてそれらはお互いに相補的な役割を果たしています。そのあたりをスッキリとまとめてお教えします。第7回　学会発表、論文執筆にチャレンジアカデミック・ドクターを目指すDr.澤野が、いよいよ学会発表にチャレンジ！でも発表は1週間後。PCを片手に焦ってスライドを作ろうとするのですが、それにDr.香坂が待ったをかけます。そう、まずはPCから離れてアウトラインから始めること！スライド作成から発表の作法まで、学会発表の“キモ”をコンパクトにわかりやすく解説します。そして、学会発表のあとは論文へ。その方法も併せて指南します。

■今回のテーマのポイント1.耳鼻科疾患でもっとも訴訟が多い疾患は、急性喉頭蓋炎である2.急性喉頭蓋炎に関する訴訟においては、診断の遅れと気道確保が争点となる3.司法および鑑定意見書を書く医師は、後知恵バイアスの存在を知り、適切な判断をすることが難しいということを理解すべきである■事件のサマリ原告患者X被告Y病院争点診療上の見逃しによる四肢麻痺障害に対する責任結果原告勝訴、2億832万円の損害賠償事件の概要喫煙者である50歳男性（X）は、平成9年8月4日、喉の痛みを感じたため、A医院を受診し、内服薬を処方されました。しかし、帰宅後ものどの痛みが持続し、夜中には38.2℃まで発熱。翌朝には、朝食のパンを飲み込むのも困難な上、呼吸もしづらく息苦しさを感じるようになりました。そのため、同日、XはY病院を受診。耳鼻科のB医師は、問診および簡単な検査の結果、Xに対して「のどが少し炎症を起こしているがたいしたことはない」として、のどにルゴール液のような薬剤を塗り、内服薬を処方しただけで、それ以上の注意を与えることもなく帰宅させました。しかし、Xは、Y病院から帰宅した後，のどの痛みがますます強くなり、粘調の痰がのどに絡む、声が出にくくなるなど病状が悪化していきました。Xの妻（C）は、Y病院への再度の受診を勧めましたが、Xは、たった今受診し、薬も出されたからこの薬が効いてくれば良くなるはずであるとして、Cの勧めに応じませんでした。ところが、Xは、同日午後5時20分ころ、痰を吐き出そうとして呼吸ができなくなったことから、救急車でD大学救急救命センターへ搬送されました。Xは、D大学救急救命センターでの気管内挿管などの救命措置により、生命を取り留めたものの、喉頭の浮腫、蜂窩織炎（急性喉頭蓋炎）により、気道閉塞、窒息状態になり、低酸素脳症から脳に不可逆的な障害が残り、四肢体躯麻痺の状態となりました。これに対し、Xは、Y病院の耳鼻科で所見の重大性が看過されたことなどにつき、Y病院の設置者である国に対して、2億1,932万円の損害賠償請求を行いました。事件の判決前記認定にかかる発症・受診から入院に至るまでの経過をみると、X（当時50歳、喫煙者）は、平成9年8月4日、咽頭痛を訴え、A医院で診断を受けたが、同日夜には熱が38度2分に上がり、咽頭痛及び嚥下痛を訴えており、翌5日午前に被告病院で受診した後、同日午後には症状が急速に悪化し、午後5時ころには呼吸困難に至ったというのであるから、アの〔1〕ないし〔4〕*の特徴に全て合致し、これに、XがA医院における診断に納得せず、自己の症状に尋常でないものを感じ、さらに精密な診断を受けようと考えて翌日妻Cを付き添わせて国立総合病院であるY病院に赴いたことを考慮すると、Xは、遅くとも被告病院において受診を受けた時点では、既に急性喉頭蓋炎に罹患しており、その後、次第にその症状が進み、呼吸困難に至ったものとみるのが自然であるというべきであって、Y病院で診断を受けたときは、Xは急性咽喉頭炎（喉頭粘膜に発赤、腫脹をきたす急性炎症であり、かぜ症候群の部分症状のことが多い）に罹患していたにすぎず、その直後に、急性喉頭蓋炎に発症し、急激に悪化していったとみるのは極めて不自然である。以上の検討結果によれば、B医師が、Y病院において、Xの診断をした際、喉頭蓋の発赤及び腫脹を確認することが可能であったものと推認されるから、B医師はXに対し急性喉頭蓋炎であるとの診断を下すことができ、この診断に基づく適切な処置をとることができたものというべきである。・・・（中略）・・・以上によれば、B医師には、Y病院において、Xの診断をした際、喉頭蓋の発赤及び腫脹を確認することが可能であったにもかかわらず、患部についての慎重な観察や各症状についての十分な検討を欠いたために、Xが罹患していた急性喉頭蓋炎に対する適切な処置をとることをしなかったという過失が認められる。なお、付言するに、発赤、腫脹というのは、要するに炎症所見であり、喉頭全体に発赤があるのであれば、炎症が始まったことを示しているのであって、仮にB医師が診断した時点では、発赤のみであったとしても、以後腫脹を伴ってくる可能性を有するというべきであるから、急性喉頭蓋炎が窒息など生命に重大な危険を及ぼす病気であることを考慮すれば、医師としては、急性喉頭蓋炎の可能性を排除するのではなく、むしろその可能性を考えて、Xをそのまま帰宅させることなく、引き続き経過観察をするなどの適切な処置をとるべきであったといえるから、いずれにしろ過失は否定できないところである。以上により、原告一部勝訴（約2億832万円の賠償）。＊〔1〕日本では成人男子（特に中年男性、喫煙者）に発症例が多い、〔2〕発症から入院までの期間は、平均的には2、3日程度であるが、急速に進行し、気道閉塞を来すこともあり、症例によっては急激に増悪し、発症後数時間から24時間で窒息に至ることがある、〔3〕37℃5分以上の発熱を伴うことが多い、〔4〕ほとんどの症例に、咽頭痛、嚥下痛（嚥下障害）が認められる（※判決文中、下線は筆者による加筆）東京地判平成14年3月13日　判時1812号116頁ポイント解説●耳鼻科疾患の訴訟の現状今回は耳鼻科疾患です。耳鼻科疾患で最も訴訟が多いのは急性喉頭蓋炎（約15％）であり、以下、中耳炎、耳下腺腫瘍と続いています。急性喉頭蓋炎に関する訴訟の原告勝訴率は、85.7％と非常に高く、また、平均認容額も約7,851万円と高額になっています（表1、2）。これは、急性喉頭蓋炎による気道閉塞により、死亡や四肢麻痺などの重い障害が生ずること、そして、急性喉頭蓋炎は働き盛りの中年男性や小児に多い疾患であること（表2から50代男性の事例が(2)(5)(6)、小児の事例が(3)(4)）によると考えられます。画像を拡大する画像を拡大する急性喉頭蓋炎に関する訴訟の争点で最も多いのは診断の遅れ（5件71.4％）であり、次いで気道確保（3件42.9％）となっています。診断の遅れが争われた訴訟では、5件中3件（60％）で過失が認定されています。気道確保について争われた訴訟では、気管内挿管や外科的な処置（輪状甲状靱帯切開など）が適切になされたかどうかが争点となり、3件中2件で過失が認定されています（表3、4）。画像を拡大する画像を拡大する●いわゆる「地雷疾患」に対する司法の理解今回取り扱った急性喉頭蓋炎のような診断が困難であり、かつ、急速な転帰をたどる疾患の診断につき、結果の重大性を過大視して医師に過失を認めることは、およそ不可能を強いるものであり、問題があるといえます。さらに今回の事例は、第24回「劇症Ⅰ型糖尿病の事例」とは異なり、過失相殺すらなく約2億円もの額が認容されています。急性喉頭蓋炎以外にも、急性冠症候群、心筋炎・心膜炎、解離性大動脈瘤、くも膜下出血、髄膜炎・脳炎など、とくに非典型的な症例であった場合には、診断が困難であり、かつ、急速な転帰をたどる疾患においては、しばしば同様の訴訟が起きています。もちろん、医師もできる限り見逃しのないよう努力をしていますが、100％の診断をすることは不可能です（最近話題のIBM Watsonですら100％ではありません）。このような医療の現実を無視した判決が出されてしまうと、萎縮医療が加速することとなり、結果として患者、国民が困ることとなります。このような判断がなされる背景には、後知恵バイアスが大きく寄与しています。医療と司法の相互理解の中で、しばしば問題になるのが、「医師は結果がわからない状況で、今ある情報だけを基に判断をしていくのに対し、司法は悪い結果が起きてから、振り返って、すべての情報を知ったうえで判断をしていく点が大きく異なる」ということです。振り返って過去の判断を評価する場合、人間には必ず強力な後知恵バイアスがかかります。故意事案であれば、後知恵バイアスは大きな問題とはなりがたいのですが、過失事案では後知恵バイアスが強力であるが故に、しばしば現実を無視した不当な評価がなされます。まずは、司法関係者および鑑定書を書く医師が、後知恵バイアスの存在を知り、メタ認知できるよう学習することが求められるのです。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成14年3月13日　判時1812号116頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、病院の近くに「油かけ地蔵」ってあるけど、あれは何ですか？医師ああ、あの伏見（西岸寺）にあるお地蔵さんね。あれ、鎌倉時代に作られたそうなんですって。患者へぇ～、鎌倉時代ですか？　その由来は？医師由来は、さっぱり売れない山崎の油商人さんが、お地蔵さんの前まで来たところ、転んで商売用の油を流してしまったそうです。患者それは、大変。医師そこで、その商人は油壷に残った油をお地蔵さんにかけたところ、大富豪になったそうです。患者へぇ～、私もコレステロールが下がるように、お地蔵さんにお願いしてみよう。●ポイント油かけ地蔵の話を展開することで、「あぶら」に興味を持ってもらいます

3月17～19日、米国ワシントンDCでACC（米国心臓病学会） 2017が開催されます。ACC2017では今年も多くの魅力的な最新研究が発表されます。 ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考としていただくために、会員医師を対象に注目演題のアンケートを実施しましたので、その結果を紹介します。ACC2017開催地、ワシントンD.C.のおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、2月27日時点でACC 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Friday, March 17 8:00 a.m. – 10:00 a.m.ACC.17 Opening Showcase and the Joint ACC/JACC Late-Breaking Clinical TrialsSession 400ACC.17 Main Tent, Hall D1.FOURIER: Primary Results of the Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) Trial2.SPIRE 1 and SPIRE 2: Safety and Cardiovascular Event Efficacy of Bococizumab Among 27,000 High Risk Patients3.SURTAVI: Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Self-Expanding Bioprosthesis Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Patients at Intermediate Surgical Risk: First Results From the SURTAVI Clinical TrialQ1. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するFriday, March 17 12:15 p.m. – 1:45 p.mFeatured Clinical Research ISession 401Room 146B1.RESET-HCM: Testing Safety and Efficacy: The Randomized Exploratory Study of Exercise Training in Hypertrophic Cardiomyopathy2.S2P Study: Results of MRI-Based Screening Study of 5130 Candidates for Sports Participation3.MR-INFORM: Stress Perfusion Imaging to Guide the Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease4.Effects of Different Front-of-Pack Food Labelling Formats on the Healthiness of Food Purchases — a Randomized Trial5.Native South American Tsimane Have the Lowest Levels of Coronary Atherosclerosis Ever Reported6.ORION 1: LDL-C Reduction From 6 to 9 Months Following Single or Second Injection of Inclisiran a Novel siRNA Compound: Primary Efficacy and Safety Outcomes of the ORION 1 TrialQ2. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 8:00 a.m. – 9:15 a.mJoint American College of Cardiology/Journal of the American Medical Association Late-Breaking Clinical TrialsSession 404ACC.17 Main Tent, Hall D1.EINSTEIN CHOICE: Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism2.GEMINI-ACS-1: A Randomized Trial Evaluating Clinically Significant Bleeding With Low-Dose Rivaroxaban Versus Aspirin, in Addition to P2Y12 Inhibition, for Patients After Acute Coronary Syndromes3.REACH: e-Counseling for Self-Care Adherence Adds Therapeutic Benefit for Hypertension: The REACH Trial4.CARAT: Effect of Serial Infusions of CER-001, a Pre-Beta High-Density Lipoprotein Mimetic on Coronary Atherosclerosis: Results of the CARAT Study5.EBBINGHAUS: Primary Results of EBBINGHAUS, a Cognitive Study of Patients Enrolled in the FOURIER TrialQ3. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 10:45 a.m. – NoonLate-Breaking Clinical TrialsSession 405ACC.17 Main Tent, Hall D1.COMPARE-ACUTE: FFR Guided Acute Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only Treatment in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multi Vessel Disease2.DEFINE-FLAIR: Primary Results of DEFINE-FLAIR: A Multi-Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization3.IFR-SWEDEHEART: Instantaneous Wave-Free Ratio Versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART): A Multicenter, Prospective, Registry-Based Randomized Clinical Trial4.DECISION CTO: Drug-Eluting Stent Versus Optimal Medical Therapy in Patients With Coronary Chronic Total Occlusion: DECISION CTO Randomized Trial5.ABSORB III: Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffolds in Patients With Coronary Artery Disease: Two-Year Outcomes From the ABSORB III TrialQ4. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSaturday, March 18 12:30 p.m. – 1:45 p.m.Featured Interventional Clinical Research IISession 408Room 2011.ADVICE Study: Real-World Comparative Effectiveness of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in the United States: An Analysis from Two US Registries Linked to Medicare Data2.STS/ACC TVT Registry: Comparison of In-Hospital and 1-Year Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement for Failed Surgical Bioprosthesis Versus Native Aortic Stenosis From the STS/ACC TVT Registry3.Procedural and Clinical Outcomes in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis4.RAD Matrix: Radiation Exposure and Vascular Access in Acute Coronary Syndromes: The RAD Matrix Study5.Clinical Outcomes at 1-Year After Commercial Transcatheter Mitral Valve Repair in the United StatesQ5. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 8:00 a.m. – 9:15 a.m.Joint American College of Cardiology/New England Journal of Medicine Late-Breaking Clinical TrialsSession 410 ACC.17 Main Tent, Hall D1.LEVO-CTS: Levosimendan in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: Primary Results of the LEVO-CTS Trial2.Cerebral Embolic Protection Devices During Surgical Aortic Valve Replacement: A Randomized Trial From the Cardiothoracic Surgical Trials Network3.Silent Cerebral Microbleeds During TAVR: Insight From a Prospective Cerebral MRI Cohort4.RESOLVE and SAVORY: Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Aortic Valves: Results From RESOLVE and SAVORY Registries5.VISION Study: Relationship Between High Sensitive Troponin T Measurements and 30-Day Mortality After Noncardiac SurgeryQ6. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 8:00 a.m. – 9:15 a.m.Joint American College of Cardiology/New England Journal of Medicine Late-Breaking Clinical TrialsSession 410 ACC.17 Main Tent, Hall D1.RE-CIRCUIT: Safety and Efficacy of Uninterrupted Anticoagulation With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: The RE-CIRCUIT Study2.ARISTOTLE: Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation With and Without Heart Failure: Does Serum Digoxin Concentration Matter?3.Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion Among Atrial Fibrillation Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Report From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database4.GIFT of Warfarin: Benefit of Pharmacogenetic Dosing5.SPAIN Study: Randomized Placebo Controlled Trial of Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal SyncopeQ7. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するSunday, March 19 2:00 p.m. – 3:30 p.m.Featured Clinical Research IIISession 415Room 150A1.Early Challenges for PSCK9 Inhibitor Prescriptions and Patients: Rejections and Rates Unfilled2.STOMP: The Effect of High-Dose Atorvastatin on Neuronal Activity and Cognitive Function3.Outcomes for 15,259 US Patients With Acute MI Cardiogenic Shock (AMICS) Supported With Impella4.CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization for Heart Failure in New Users of SGLT-2 Inhibitors Versus Other Glucose Lowering Drugs — Real-World Data From Four Countries and More Than 360,000 Patients: The CVD-REAL Study5.Paroxysmal Atrial Fibrillation Is Associated With Worse Clinical Outcomes Than Persistent/Permanent Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction6.Reduction in Heart Failure Hospitalizations With Ambulatory Hemodynamic Monitoring Seen in Clinical Trials Is Maintained in the 'Real World'Q8. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　統合失調症における抗精神病薬の多剤併用は、その有効性や安全性が不明瞭であることが一般的でコストがかかるため、多くの議論がなされている。ドイツ・シャリテ大学のBritta Galling氏らは、統合失調症に対するセカンドチョイスの抗精神病薬増強療法と継続的な抗精神病薬単独療法とを比較した無作為化試験のシステマティック文献検索とランダム効果メタ解析を行った。World psychiatry誌2017年2月号の報告。　共主要アウトカムは、総症状の減少、試験で定義されたレスポンスとした。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の増強療法は、単独療法と比較し、総症状の減少に関して優れていた（16試験、694例、SMD：－0.53、95％CI：－0.87～－0.19、p＝0.002）。・しかし、優位性はオープンラベルと低クオリティの試験でのみ明らかで（各：p＜0.001）、二重盲検（p＝0.120）、高クオリティ試験（p＝0.226）では検出されなかった。・試験で定義されたレスポンスは、抗精神病薬増強療法と単独療法で同様であり（14試験、938例、RR：1.19、95％CI：0.99～1.42、p＝0.061）、二重盲検、高クオリティ試験とも有意ではなかった（各：p＝0.990）。・クロザピンと非クロザピン増強療法の研究で結果が再現された。・全原因/特定原因による中止、臨床全般印象度（CGI：clinical global impression）、陽性症状、総合的症状、うつ症状に関して差は認められなかった。・増強療法により陰性症状の改善が認められたが（18試験、931例、SMD：－0.38、95％CI：－0.63～－0.13、p＜0.003）、それはアリピプラゾール増強療法の研究のみであった（8試験、532例、SMD：－0.41、95％CI：－0.79～－0.03、p＝0.036）。・いくつかの副作用に関する違いとして、D2アンタゴニスト増強療法は、不眠の少なさと関連していたが（p＝0.028）、プロラクチン値の上昇が多かった（p＝0.015）。アリピプラゾール増強療法は、プロラクチン値の低下（p＜0.001）、体重減少（p＝0.030）と関連していた。　著者らは「これらのデータより、統合失調症に対する抗精神病薬増強療法の一般的な実践は、アリピプラゾール増強療法による陰性症状の改善を除き、有効性に関する二重盲検、高クオリティ試験のエビデンスが不足している」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬のスイッチング、一括置換 vs.漸減漸増：慶應義塾大 各抗精神病薬、賦活系と鎮静系を評価 高プロラクチン血症、アリピプラゾール切り替えと追加はどちらが有効か

　先進工業国はいずれも余命が延長し続け、2030年までに50％以上の確率で韓国女性の寿命が90歳を超えるとの研究結果が、Lancet誌オンライン版2017年2月22日号で報告された。研究を行った英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのVasilis Kontis氏らは、「90歳の壁は、21世紀の折り返し点ではまだ破られないと考えられていたが、とくに高齢女性の寿命の延長が大きく貢献し、達成時期が早まると予測される」と指摘している。信頼性の高い方法で35ヵ国の余命を予測　研究グループは、予測モデルの選択に起因する不確実性を考慮し、単一モデルよりも予測能が優れる方法として、確率的ベイジアンモデル平均化（BMA）アプローチを用い、国別の年齢別死亡率および余命の予測を行った（英国医学研究評議会[MRC]、米国環境保護庁[EPA]の助成による）。　BMAアプローチには、確率的に最終予測に貢献する21の予測モデルを用いた。質の高い人口動態統計データを有する35の先進工業国について、2030年までの年齢別死亡率を予測した。この年齢別死亡率を用いて、出生時と65歳時の余命を算出し、生命表で70歳前の死亡の確率を推定した。日本女性が2030年まで第1位を続ける確率は22％　2030年の出生時余命（寿命）は、35ヵ国全体で女性が65％以上、男性は85％以上の確率で2010年よりも延長するが、延長の幅は国によってばらつきがあると予測された。一方、2030年までに、日本女性の余命は、35％の確率で伸びが留まるか短縮し、次いで14％の確率でブルガリア男性、11％の確率でフィンランド女性の余命が、停滞または短縮すると予測された。　韓国女性の2030年の出生時余命は、90％の確率で86.7歳（2012年の世界最長の出生時余命に相当）を超え、57％の確率で90歳以上に達すると予測された。次いで、フランス、日本、スペインの順で女性の出生時余命が長かった。日本女性は、22％の確率で2030年まで余命世界一が継続し、14％の確率で第2位となる可能性が示唆された。　男性は、韓国、オーストラリア、スイスの2030年の出生時余命が、95％以上の確率で80歳を上回り、27％以上の確率で85歳を超えると予測された。また、女性と同様に、韓国のほか、ハンガリー、スロベニアのような中央ヨーロッパの新興経済国で、余命の延長が大きいと予測された。　これらの傾向の結果として、2030年までに女性の余命は韓国が日本に代わって第1位となり、男性の余命は韓国が現在の第1位であるオーストラリアに追いつく可能性が示唆された。米国、日本、スウェーデン、ギリシャ、マケドニア、セルビアは、男女とも予測余命の延長分が最も短かった。　女性の男性に対する余命の優越性は、メキシコ（女性が男性よりも延長）、チリ、フランス、ギリシャ（男女の延長分がほぼ同じ）を除き、2030年までに小さくなると予測された。　年齢層別の死亡率減少への寄与の解析では、女性の出生時余命の予測延長分の半分以上（多くの国では3分の2以上）が、65歳以上の高齢者の寿命の延長によるものであった。同様のパターンが、オーストラリア、アジア太平洋地域、北米、西ヨーロッパの男性にも認められた。　著者は、「余命の延長には、健康的な加齢、教育・労働・引退の枠組みの再構築、保健医療や社会的ケアへの出資を支援する施策を必要とするが、今回の予測では寿命の継続的な延長の達成が示唆された」としている。

　高齢の閾値下うつ病患者の治療において、協働ケア（collaborative care）は通常ケアに比べ、うつ症状を短期的に改善する可能性があることが、英国・ヨーク大学Simon Gilbody氏らが行ったCASPER試験で示された。英国では、閾値下うつ病の1次治療における抗うつ薬の有効性のエビデンスはほとんどないため推奨されておらず、心理療法は高強度の治療形態として、より重度の病態の治療として留保されるのが一般的だという。協働ケアは、メタ解析で閾値を満たすうつ病への効果が示されている。JAMA誌2017年2月21日号掲載の報告。プライマリ・ケアでの有効性を通常ケアと比較　CASPER試験は、閾値下うつ病の高齢患者を対象に、プライマリ・ケアにおける協働ケアによる介入の、症状緩和および重症化の予防効果を評価するプラグマティックな多施設共同群間並行無作為化試験（英国国立衛生研究所[NIHR]医療技術評価プログラムの助成による）。　対象は、年齢65歳以上、標準化された簡易2項目質問法（brief 2-item case-finding tool）でうつ症状がみられ、精神疾患簡易構造化面接法（MINI ver. 5.0）でDSM-IV基準の閾値下うつ病と診断された患者であった。　被験者は、協働ケアを受ける群または通常のプライマリ・ケアを受ける群に無作為に割り付けられた。協働ケアは、気分症状に関連する機能障害の評価を行うケースマネジャーが調整した。患者は行動活性化プログラムに参加し、週1回の研修を平均6回受けた。ケースマネジャーは、必要に応じてプライマリ・ケア医や精神科医の指導を受けた。　主要評価項目は、フォローアップ期間4ヵ月時の患者報告によるうつ病の重症度とし、患者健康質問票（PHQ）-9スコア（0～27点、点が高いほどうつ病が重度）で評価した。　2011年5月24日～2014年11月14日に、英国の32のプライマリ・ケア施設に705例が登録された。協働ケア群に344例が、通常ケア群には361例が割り付けられた。評価項目は全般に優れるが、試験参加維持率が低い　ベースラインの全体の平均年齢は77（SD 7.1）歳、女性が58％を占めた。平均PHQ-9スコアは、協働ケア群が7.8（SD 4.71）、通常ケア群は7.8（SD 4.64）だった。4ヵ月時までに協働ケア群の24％（82/344例）、通常ケア群の10％（37/361例）がフォローアップできなくなり、試験参加維持率は83％だった。主要評価項目の解析は、それぞれ274例、327例で行われた。　4ヵ月時の平均PHQ-9スコアは、協働ケア群が5.36点と、通常ケア群の6.67点に比べ有意に低かった（平均差：－1.31、95％信頼区間[CI]：－1.95～－0.67、p＜0.001）。この差は、12ヵ月時にも保持されていた（5.93 vs.7.25点、平均差：－1.33、95％CI：－2.10～－0.55、p＝0.001）。　4ヵ月時までにうつ病基準（PHQ-9スコア≧10点）を満たした患者（新規にうつ病と診断された患者）の割合は、協働ケア群が17.2％（45/262例）、通常ケア群は23.5％（76/324例）であり、有意な差は認めなかった（差：－6.3％、95％CI：－12.8～0.2、相対リスク[RR]：0.83、95％CI：0.61～1.27、p＝0.25）が、12ヵ月時には協働ケア群が有意に低かった（15.7 vs.27.8％、差：－12.1％、95％CI：－19.1～－5.1、RR：0.65、95％CI：0.46～0.91、p＝0.01）。　抗うつ薬の使用率は、4ヵ月時（9.9 vs.14.3％、RR：0.73、p＝0.08）、12ヵ月時（9.8 vs.15.7％、RR：0.84、p＝0.33）とも両群に差はなかった。また、健康関連QOLの評価では、SF-12の身体機能（4ヵ月時：p＜0.001、12ヵ月時：p＝0.02）および心の健康（4ヵ月時：p＝0.009、12ヵ月時：p＝0.007）が、いずれも協働ケア群で有意に良好であった。　不安症状の評価では、全般性不安障害評価尺度（GAD-7）が、4ヵ月時（p＜0.001）、12ヵ月時（p＝0.001）とも、協働ケア群で良好だった。また、12ヵ月間に、協働ケア群の5例（1.5％）、通常ケア群の18例（5.0％）が死亡し、有意な差がみられた（p＝0.008）。　著者は、「協働ケアの効果は12ヵ月時も持続していたが、症例の減少率が高いため結果の信頼性には限界があり、長期的な効果の評価にはさらなる研究を要する」としている。

　テロメアの長さと、がんや非腫瘍性疾患の発症率の関連について、その因果関係と強さは不明である。今回、Telomeres Mendelian Randomization Collaborationによるメンデル無作為化研究から、テロメアが長いと数種のがんリスクを上げる一方で、心血管疾患など、いくつかの非腫瘍性疾患のリスクを下げる可能性があることがわかった。JAMA oncology誌オンライン版2017年2月23日号に掲載。　本研究では、生殖細胞系の遺伝子変異を操作変数として、疾患リスクとテロメア長の因果関係を評価した。データは、2015年1月15日までに発行されたGenomewide association study（GWAS）から、生殖細胞系の遺伝子変異を調べた非感染性疾患に関するデータを選択した。同定された163件の非感染性疾患に関するGWASのうち、103件でサマリーデータが入手可能であった。主要評価項目は、生殖細胞系の遺伝子変異によるテロメアの伸長の標準偏差（SD）当たりの各疾患のオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）とした。　主な結果は以下のとおり。・サマリーデータは35のがんと48の非腫瘍性疾患について利用可能で、症例は42万81人（疾患当たりの人数の中央値： 2,526人）、対照は109万3,105人（同：6,789人）であった。・生殖細胞系列の遺伝子変異によるテロメア伸長は、部位特異的ながんのリスク増加とおおよそ関連していた。・神経膠腫では、遺伝子変異によるテロメア伸長の1-SD変化当たりのOR（95％CI）が5.27（3.15～8.81）と最も高かった。そのほか、ORが高い順に以下のとおりで、稀少ながんや幹細胞分裂率の低い組織部位で関連が強かった。　　低悪性度漿液性卵巣がん：4.35（2.39～7.94）　　肺腺がん：3.19（2.40～4.22）　　神経芽細胞腫：2.98（1.92～4.62）　　膀胱がん：2.19（1.32～3.66）　　悪性黒色腫：1.87（1.55～2.26）　　精巣がん：1.76（1.02～3.04）　　腎臓がん：1.55（1.08～2.23）　　子宮内膜がん：1.31（1.07～1.61）・非腫瘍性疾患については、冠動脈疾患（OR：0.78、95％CI：0.67～0.90）、腹部大動脈瘤（OR：0.63、95％CI：0.49～0.81）、セリアック病（OR：0.42、95％CI：0.28～0.61）、間質性肺疾患（OR：0.09、95％CI：0.05～0.15）を除き、遺伝子変異によるテロメアの伸長と精神疾患、自己免疫疾患、炎症性疾患、糖尿病、その他の非腫瘍性疾患のリスクとの関連を示すエビデンスはほとんどなかった。

皮脂欠乏症（乾皮症）【皮膚疾患】◆症状皮膚の水分が失われ、細かい亀裂や鱗屑という白い粉のようなものが見られる病気です。時にかゆくなる場合もあります。◆原因とくに乾燥する冬に起こりやすく、高齢者に多い病気です。◆治療と予防・外用薬（保湿の塗り薬）で治療します。・予防として、入浴時には体をやさしく洗い、お風呂上りにはクリームなどで保湿しましょう。また、室内では湿度を保ち、症状がある人は、電気毛布などを使わないようにしましょう。監修：ふくろ皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.袋 秀平氏

MRI撮影の必要性を小児に伝える必殺手段とは？ 足成より使用 私が研修医のころ、といっても10年近く前の話ですが、MRI撮影が必要な3歳児がいました。ご存じのとおり、MRI撮影は時間がかかります。患児だけ閉鎖空間に置き去りにすると、ギャン泣き必至です。年齢によっては、MRI撮影の必要性を話せばわかるかもしれない。しかし私が担当した患児は、病院を受診して興奮気味のせいでしょう、撮影中じっとすることは不可能でした。母親が一緒にMRI室に入ったものの、イヤイヤがひどく鎮静剤を用いざるを得ませんでした。 Szeszak S, et al.Animated educational video to prepare children for MRI without sedation: evaluation of the appeal and value.Pediatr Radiol. 2016;46:1744-1750.小児科においてMRI撮影は、医師にとっても患児にとってもストレスが大きいものです。私も腰椎椎間板ヘルニアをもっているので、幾度となくMRI撮影を受けたことがありますが、あの閉鎖空間でじっと動かずに過ごすのはツライですよね。小児科では、MRI撮影に鎮静を要することがあります。ローテートする研修医は、患児と一緒にMRI室に入ることも。研修医時代、「うまくMRI撮影のことを子供に説明する方法があれば…」と思ったりしたものです。イギリスのある研究グループは、アニメビデオを用いて子供にMRI撮影について説明する方法が有効かどうか調べました。5～11歳の24例の健康な小児が本研究に登録されました。鎮静が必要だろうな、と思われる年齢よりはちょっと高めに設定したようですね。そりゃ2歳や3歳では、アニメビデオの内容が理解できませんからね。アニメビデオを見る前後に複数のアウトカムに対してリッカート尺度を用いて聴取し、その中央値の変化を調べました。さて結果はどうだったでしょうか。アニメビデオを見ることで、何の目的で検査をしているのか、金属がないかどうかをチェックする意義、検査中じっとしていることへの理解が有意に改善しました。また、検査に対する不安に関しても有意な改善がみられました。174秒のアニメビデオのうち、平均98.9％の時間、画面を見続けることができました。つまり、しっかりアニメビデオを見て、内容を理解してくれた患児が多かったということです。MRI撮影に関する小児向けのアニメビデオが普及すれば、鎮静剤の使用が減るだけでなく、医師・患児双方のストレスも大きく軽減するかもしれませんね。インデックスページへ戻る

　血清脂質レベルはうつ病や自殺念慮と関連しているといわれているが、これらの正確な関連はよくわかっていない。韓国・カトリック大学校のJihoon Oh氏らは、大規模サンプルにおける脂質レベルと自殺念慮を伴ううつ病との関連を調査した。Journal of affective disorders誌オンライン版2017年2月6日号の報告。　韓国の全国サンプルより、血清脂質レベルとPHQ-9（Patient Health Questionnaire 9）を用いて測定した軽度うつ病との関連を調査した。第6回韓国国民健康栄養調査（KNHNES VI）に参加した男性2,055人、女性2,894人のデータを使用した。高比重リポタンパクコレステロール（HDL-C）、低比重リポタンパクコレステロール（LDL-C）、トリグリセリド、総コレステロールの血清濃度で二分し、分析にはコンプレックスサンプルのロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・うつ病は、成人男性では高HDL-C（40mg/dL以上）、成人女性では高トリグリセリド（150mg/dL以上）と有意な関連が認められた。・中年（45～64歳）では、うつ病の増加（OR：2.20、95％CI：1.26～3.85）および自殺率の増加（OR：3.66、95％CI：1.41～9.51）は、高トリグリセリドと関連していた。・異常な脂質レベルの増加は、女性（OR：1.34、95％CI：1.12～1.60）および中年（OR：1.43、95％CI：1.12～1.82）のうつ病有病率の増加と関連していた。　著者らは「本研究は、断面研究デザインであるため、脂質レベルとうつ病の因果関係を調べることは困難であり、自殺率の評価にはさらなる検証が必要である」としながら、「大規模サンプルデータにおいて、高HDL-C、高トリグリセリドとうつ病との関連が示唆された。トリグリセリドは、若年および中年で自殺率との関連が高かったが、高齢者では異なった。さらなる評価により、民族間での血清脂質レベルと自殺を伴ううつ病との関係を詳細に説明できるであろう」としている。関連医療ニュース 血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か 揚げ物はうつ病の天敵か：日医大

　ヘモグロビンA1c（HbA1c）は、糖尿病患者のQOL維持のための血糖コントロール改善の重要な指標とされているが、高齢者には低過ぎるHbA1cが害を及ぼす恐れがある。今回、金沢医科大学の森田 卓朗氏らの調査により、地域在住の高齢2型糖尿病患者において、HbA1cと要支援/要介護認定のリスクがJ字型を示すことが報告された。また、高齢の2型糖尿病患者での低過ぎるHbA1cが、認知症による後年の障害リスクに関連する可能性が示唆された。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2017年2月11日号に掲載。　著者らは、血糖降下薬またはインスリンを投与されている65～94歳の糖尿病患者184例を調査した。エンドポイントは初回の要支援/要介護認定および/または死亡で、HbA1c（4区分）と要支援/要介護認定リスクおよび/または死亡との関係について、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて判定した。　主な結果は以下のとおり。・5年間に42例が初回の要支援/要介護認定を受け、13例が死亡した。・HbA1cと要支援/要介護認定リスク（年齢、性別、交絡変数を調整）との関係は、HbA1cが6.5％以上7.0％未満で最低となるJ字型を示し、6.0％未満では要支援/要介護認定リスクが増加し、最低レベルに比べたハザード比（HR）は3.45（95％CI：1.02～11.6、p＝0.046）であった。・HbA1cが6.0％未満の患者では、6.0％以上の患者と比較し、（関節痛/骨折や脳卒中など他の障害ではなく）認知症によって要支援/要介護を認定されるリスクが高かった（HR：12.5、95％CI：3.00～52.2、p＝0.001）。

　ハイリスク心臓手術において、術中出血に対しフィブリノゲン濃縮製剤を投与しても、術中出血量は減少しなかった。オランダ・ユトレヒト大学メディカルセンターのSuleyman Bilecen氏らが、術中出血に対するフィブリノゲン濃縮製剤の効果を検証した無作為化臨床試験の結果を報告した。フィブリノゲン濃縮製剤は、凝固障害を回復させ術中出血を減らす可能性があり、心臓手術中の出血管理に使用されている。しかし、これまで行われた心臓外科における無作為化臨床試験は2件のみで、フィブリノゲン濃縮製剤の有効性に関するエビデンスは確立されていなかった。JAMA誌2017年2月21日号掲載の報告。術中出血を呈した患者で、投与後から手術終了までの出血量を評価　研究グループは2011年2月～2015年1月に、オランダ・Isala Zwolle病院にて無作為化比較二重盲検プラセボ対照試験を実施した。　対象は、18歳以上で、待機的ハイリスク心臓手術（冠動脈バイパス術[CABG]と弁修復術/置換術の併用、複数弁置換術、大動脈基部再建術、上行大動脈/大動脈弓再建術）を受け、術中出血（胸腔から吸引される血液量が5分間で60～250mL）を呈した患者120例である。フィブリノゲン群（60例）またはプラセボ群（60例）に無作為に割り付け、前者では投与後の血漿フィブリノゲン濃度2.5g/Lを目標に、フィブリノゲン濃縮製剤を無菌水50mLで希釈して静脈投与し、後者はアルブミン2gを生理食塩水50mLで希釈して静脈投与した。　主要評価項目は、介入（人工心肺離脱後の試験薬投与）から閉胸までの出血量（mL）。また、フィブリノゲン濃縮製剤の安全性および忍容性について評価するため、30日院内死亡、心筋梗塞、脳血管イベント/一過性脳虚血性発作、腎機能障害/腎不全、静脈血栓塞栓症、肺塞栓症、手術合併症などを解析した。出血量はフィブリノゲン濃縮製剤とプラセボで有意差なし　120例（平均[±SD]71±10歳、女性37例[31％]）中、CABG＋弁修復術/置換術施行例が72％を占め、人工心肺時間（平均±SD）は200±83分であった。　主要評価項目の出血量中央値は、フィブリノゲン群50mL（四分位範囲[IQR]：29～100mL）、プラセボ群70mL（IQR：33～145mL）で（p＝0.19）、絶対差は20mL（95％CI：－13～35mL）であった。　有害事象は全体で脳卒中/一過性脳虚血発作6例、心筋梗塞4例、死亡2例、腎機能障害/腎不全5例、術後5日以内の再開胸術9例を認めた。このうちそれぞれ4例、3例、2例、3例および4例がフィブリノゲン群であり、有害事象はフィブリノゲン群のほうが多かった。

　1回の軟性S状結腸鏡検査で、大腸がんの発症や死亡が抑制され、その有効性は17年以上にわたり持続することが明らかとなった。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのWendy Atkin氏らが、55～64歳を対象とした無作為化比較試験UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial（UKFSS試験）の長期追跡結果を報告した。大腸がんは世界で3番目に多いがんで、その予防や早期発見は重要な課題となっている。UKFSS試験の追跡期間約11年時の解析では、軟性S状結腸鏡検査の1回施行で、大腸がんの発生が33％、死亡率が43％減少することが示されていた。Lancet誌オンライン版2017年2月21日号掲載の報告。男女約17万人をスクリーニング実施群と非実施群に無作為化　研究グループは、1994年11月14日～1999年3月30日の期間に、事前のアンケートで軟性S状結腸鏡検査によるスクリーニング（検査を1回施行し、ポリープなどの病変が発見された場合は切除）の案内があれば参加すると回答し、適格基準を満たした55～64歳の男女17万432例を、軟性S状結腸鏡検査を実施する介入群と実施しない対照群に、ブロックランダム化法（ブロックサイズ12、試験施設・一般診療所・世帯類型で層別化）により、1対2の割合で無作為に割り付けた。介入の特性上、医療スタッフの盲検化は困難であったが、対照群およびまだ無作為化されていない参加者には割り付け状況がわからないよう、無作為化は数回に分けてなされた。　主要評価項目は、大腸がんの発症率および死亡率。ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）をintention-to-treat解析およびper-protocol解析で算出し評価した。スクリーニングを受けた場合、大腸がん発症率は35％、死亡率は41％減少　解析には17万34例が組み込まれた。介入群5万7,098例、対照群11万2,936例で、介入群のうち4万621例（71％）がスクリーニングを受け、1万6,477例（29％）はスクリーニングを受けなかった。　追跡期間中央値17.1年の間に、介入群1,230例、対照群3,253例が大腸がんと診断され、そのうちそれぞれ353例、996例が大腸がんで死亡した。Intention-to-treat解析では、対照群と比較し介入群の大腸がん発症率は有意に26％低下し（HR：0.74、95％CI：0.70～0.80、p＜0.0001）、死亡率は有意に30％低下した（HR：0.70、95％CI：0.62～0.79、p＜0.0001）。per-protocol解析では、検査未実施で補正した場合、スクリーニングを受けた集団において大腸がん発症率は35％低下し（HR：0.65、95％CI：0.59～0.71）、死亡率は41％低下した（HR：0.59、95％CI：0.49～0.70）。　著者は、今回の試験は、スクリーニングへの参加の意志に基づいて選別されたコホートが対象という限界はあるとしつつ、「過去10年で内視鏡技術は進歩しており、将来、軟性S状結腸鏡検査の有益性は、今回得られた結果よりもさらに拡大する可能性が考えられる」と述べている。

　米国・ニューヨーク大学のBangalore氏らは、“Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials.”と題するメタ解析・システマティックレビューで、『改めて』RA系阻害薬に、降圧効果を超えて虚血性心疾患を抑制する効果がないことを明らかにした。　あえて『改めて』と紹介したのは、言うまでもない。一連のディオバン関連の臨床研究不正の不名誉な嚆矢の1つともいえる、KYOTO Heart Studyが発表された2009年ESC Hotline Commentaryとして、本試験に対する慎重な解釈を表明したのが、Bangalore氏ならびに、筆頭著者のMesserli氏であった1）。共著者の1人であるRuschitzka氏にいたっては、学会場で『These "wonderful" results "were almost too good to be true."』と言い放ったと伝えられている2）。 　彼らの直感的なコメントは8年の時を経て、科学的に正当な手法によって堂々と証明された。不正を見抜く確かな洞察力と、洞察を洞察のままでおくことなく自らの手で科学的な手法を用いて証明する、真の科学的態度に最大限の敬意を表したい。本研究の成果は、アブストラクトの最後の一文に凝縮されている。“Evidence does not support a preferred status of RASi over other active controls. ”　RA系阻害薬の降圧を超えた臓器保護作用は、作られたエビデンスにほかならなかったのではないのか？

今回のキーワードカジノを含む統合型リゾート(IR)行動経済学システム化報酬予測ニアミス効果損失回避欲求自助グループ(GA)なぜギャンブルは「ある」の？　－ギャンブル脳ギャンブルをするのは男性が多いという理由について、因果関係、上下関係、契約関係を重視するという男性ならではのシステム化の心理があることが分かりました。それでは、そもそもなぜギャンブルは「ある」のでしょうか？その答えは、原始の時代に生きるか死ぬかの「ギャンブル」をして生き抜く遺伝子が現代の私たち(特に男性)に引き継がれているからです。これは、ギャンブル脳と呼ばれています。そして、これによって日常生活に支障を来している場合が、ギャンブル依存症と言えます。また、ギャンブル脳を含め人の心理行動と経済活動の関係を研究するのが、行動経済学です。ここから、このギャンブル脳を、3つの要素に分けて、その進化心理学的な起源を探ります。そして、その行動経済学的な応用を紹介しましょう。（1）「想像するだけでワクワクする」a. 報酬予測1つ目は、「想像するだけでワクワクする」という報酬予測(動機付けサリエンス)です。これが、心を奪われるという心理につながっていきます(渇望)。例えば、「勝った時の興奮が忘れられない」「あのスリルをもう一度味わいたい」「ルーレットが回っている瞬間が最も興奮する」という気持ちです。これは、ギャンブルに限らず、例えば「旅行は計画している時が一番楽しい」「遠足の前日は眠れない」など、初めてで不確定ですが、楽しいことが予測される非日常の直前の心理が当てはまるでしょう。この報酬予測の心理を引き出すには、すでにその快感(報酬)の体験をしていることが前提です。この点で、パチンコや競馬などと違い、宝くじにおいては、基本的に勝ちの快感の体験を味わうことはできません。よって、その代わりに、宝くじの当選額を億単位まで増額し射幸心を煽った上で、当選の疑似体験をCMで植え付けることが盛んに行われます。実際に、サルによる動物実験でも実証されていますが、確実な報酬よりも、不確実な報酬の「待ち時間」に、最も脳内で快楽物質(ドパミン)が放出されていることが分かっています。そして、この不確実で大きな報酬の繰り返しによって、「待ち時間」の快楽物質(ドパミン)の放出がより早く、より多くなっていきます。逆に言えば、「待ち時間」のあとの実際の快感(報酬)は、「待ち時間」の最中の快感(報酬)よりも相対的に目減りしていきます。簡単に言えば、実際に勝った喜びの快感が麻痺していき、「もっともっと」という心理が強まっていきます(耐性)。さらに、この相対的な快感の目減りにより、日常生活で他の喜びも麻痺していきます。ちなみに、パーキンソン病の患者が治療薬であるドパミン刺激薬を内服すると、8%がギャンブル依存症になることがアメリカでは報告されています。また、ドパミン部分作動薬のアリピプラゾールによってギャンブル行動が悪化したケースも報告されています。同じように、注意欠如・多動性障害(ADHD)の治療薬である精神刺激薬のメチルフェニデートも、ギャンブル行動の悪化が懸念されます。そもそも、ADHDの特徴である衝動性は、ギャンブル障害のリスク因子でもあります。b. 強めるのはこの報酬予測をより強めるには、自分がギャンブルの過程にかかわることです(直接介入効果)。例えば、スロットマシンで、3つ数字が揃うのを何もせずにじっと待っているよりも、スロットのスタートとストップのタイミングを決められるようにした方が、よりのめり込んでしまいます。また、パチンコの出玉率は、台ごとに1段階から6段階までの設定が可能で、「勝ちやすい台」「負けが込む台」という偶発性がわざと演出されています。台選びによって少しでも勝敗を左右させる余地があると、まるであたかも自分の運命を自分で選んでいる感覚になるからです。競馬予想で言えば、馬や騎手の過去の成績や現在の状態の下調べを入念にすればするほど、予想への思い入れが強くなり、期待感が増していく心理が当てはまります。よって、勝負の結果にそのまま関与できる賭け麻雀、賭けポーカー、賭けゴルフなどは、より依存性が強いギャンブルであり、ほとんど全ての国で禁止されています。c. 進化心理学的な起源原始の時代、生きるか死ぬかの最中、獲物が罠にかかる直前、獲物を仕留めようとする直前に、より興奮する種がより生き残ったのでしょう。なぜなら、その「待ち時間」に仕留めた時の喜びをすでに噛みしめていた方が、より粘るからです。農耕牧畜の安定した文明社会では、そのような生きるか死ぬかの状況はなくなりました。しかし、その興奮を求める心理は残ったままなのでした。まさに「ハンターの血」が騒ぐとも言うべき狩猟本能です。原始時代の狩猟採集社会では、獲物はとても希少で限られていました。ところが、現代のギャンブル産業では、あたかも無限の「獲物」があるかのように演出できるようになりました。そんな中、「ハンター」の心理が過剰になり、制御ができなくなった状態が、ギャンブル障害です。d. 行動経済学的な応用この報酬予測の心理は、ギャンブル産業だけでなく、ビジネスの様々な場面で応用されています。例えば、それはあえて行列をつくり並ばせることです。飲食店に「行列のできる～」という触れ込みで駆け付ける人は、待っている間に、すでに想像してその味を噛みしめて、期待感を高めています。遊園地のアトラクションで並ぶ人は、その待ち時間が長ければ長いほど、その価値があると思い込んでいきます。高級デパートの買い物を楽しむ人は、あえて少ない支払い担当の店員がいる売り場で待たされてじらされたり、あえて支払いの手続きが多かったりすると、お買い上げの瞬間のテンションを上げていきます。ちなみに、このテンションの欲求が病みつきになったのが、オニオマニア(買い物依存症)です。また、部下とのコミュニケーションの場面などで、褒めるべき時に、毎回正確に褒めるよりも、何回かに1回はあえて褒めない方が、逆に褒められたい気持ちを煽ることができます。ただし、これを連発すると、気分屋に思われて、信頼関係がうまく築けなくなる危険性があります。また、これを依存的で自尊心の低い人に悪用すると、マインドコントロールに陥る危険性があります。動機付け(報酬予測)を高める直接介入効果としては、あえて選ばせる、あえて言わせることです。例えば、プレゼンテーションをする時に、選択式のクイズを設けたり、参加者にどんどん質問したり、どんどん意見を言わせたり、グループワークを取り入れて発表してもらったりするなどの参加型にした方が、より満足度(報酬)が高くなります。禁煙外来やアルコール依存症外来でも、説教や非難によって患者を受け身にさせるよりも、本人に禁煙や断酒のメリット(報酬)を考えてもらい、本人からその決意を引き出すかかわり方が効果的であることが分かります。（2）「あと少しだったのに」a. ニアミス効果2つ目は、「あと少しだったのに」というニアミス効果です。これが、「惜しい」「次こそは」「もう1回」という心理につながっていきます。実際に、ケンブリッジ大学の心理実験では、スロットマシンの「当たり」の時と同じように、「僅差のハズレ」の時も脳の報酬系の活動が高くなることが実証されています。ご褒美は、少なすぎる状況では、もちろん快感は得られにくく、やめてしまいます。逆に、多すぎる状況では、快感が鈍って飽きてきます。つまり、時々の少し足りない状況で、「もっと」という興奮が高まり、熱中するというわけです。これは、すでにパチスロ業界では応用されているようです。例えば、「7-7-7」のように同じ数字が3つ揃えば大当たりですが、あえて「7-7-6」「7-7-8」が出る頻度を30%程度に設定すると、客をその台に引き留めやすくなると言われています。当たり率は、不正がないように機器の1つ1つが厳密に審査されていますが、ハズレの数字の何が出るかの操作をするのはグレーゾーンのようです。確率論的に考えると、僅差の数字の揃いであっても、バラバラの数字の揃いであっても、ハズレはハズレであり、次に当たりが出る確率が上がることは全くないです。宝くじでも、分かりやすく応用されています。それが前後賞です。これは良心的です。ただ、例えば「6億円が出やすい土曜日」「この店で6億円の当たりが出ました」とまことしやかに宣伝されるのはどうでしょうか？「じゃあ、この曜日のこの店ならもしかして・・・」とつい思ってしまうでしょうか？　これは、事実には違いないでしょうが、よくよく考えると、実はとても滑稽な宣伝文句です。なぜなら、単純な確率論なので、その事実に基づいて宝くじを買った人の当たる確率が上がることは全くないからです。そして、逆に確率が上がるとしたら、公営ギャンブルで不正が働いているわけで大問題になってしまうからです。b. 強めるのはこのニアミス効果をより強めるには、ギャンブルを何度もやりやすい状況をつくることです。例えば、カジノでは、アルコールは無料で、窓がなく昼か夜か分からず、音響効果も加わり、陶酔空間を演出させています。また、ラスベガスやマカオでは、カジノ直結の高級ホテルを格安にして、レストラン、バー、プール、エステ、劇場、遊園地、ショッピングモールなどありとあらゆる施設を気軽に利用できるようにして、お祭り気分を味わわせます。さらには、上客にはカジノまでの往復の航空チケットを無料にすることもあります。これらは、「コンプ」(complimentary)と呼ばれています。直訳すると「褒め言葉」となりますが、まさに、このようなおもてなしで気持ち良くなってもらって、カジノでたくさんお金を落としてもらうのです。そして、カジノの売り上げによって、他の不採算の施設費をカバーします。これが、カジノを含む統合型リゾート(IR)というビジネスモデルのからくりです。c. 進化心理学的な起源原始の時代、獲物を惜しくも捕り損なった時、その直後にもう一踏ん張りして、その瞬間に全てを賭ける種が生き残ったでしょう。なぜなら、獲物も追われ続けて疲れているので、次に仕留められる確率が上がるからです。しかし、現代に行われるギャンブルでは、「獲物」を仕留める確率は、当然のことながら一定です。パチンコやスロットもコンピュータで正確に制御されており、毎回完全にリセットされます。そして、この心理が発揮されることを逆手に取って、あたかもあと少しで「獲物」が仕留められるかのように演出できるようになりました。そんな中、「ハンター」の心理が過剰になり、制御できなくなった状態が、ギャンブル障害です。d. 行動経済学的な応用このニアミス効果や「コンプ」(おもてなし効果)は、ギャンブル産業だけでなく、コミュニケーションの場面でも応用できます。例えば、部下を叱る時に、「仕事ができていない」「きみはだめだ」と言うよりも、「あともうちょっとで完璧な仕事ができたのに」「きみは惜しい」と言う方が、仕事への意欲を引き出せます。逆に、褒める時に、「完璧な仕事ができた」「きみはすごい」と言うよりも、「良い仕事をした」「だけどここがクリアできたら完璧だった」と言う方が、仕事への意欲を維持させます。つまり、赤点で全く褒めないのではなく、満点で全く叱らないのでもなく、どちらにしても90点程度の「惜しい」という評価をすることが有効であるというわけです。また、女性が男性からデートのお誘いを受ける時に、快諾するよりも、思わせぶりにしつつもなかなかOKを出さない方が、男性のテンションを上げ、女性への好意を増すでしょう。これは、男性が「女性を口説き落とすことに喜びを感じる」という心理も納得がいきます。さらに、「コンプ」の発想を理解すれば、どんな相手とも日々気持ち良くさせる声かけをして気に入ってもらえている方が、コミュニケーションがスムーズになると分かるでしょう。（3）「損を取り返したい」a. 損失回避欲求3つ目は、「損を取り返したい」という損失回避欲求です。前回紹介したカイジの仲間の坂崎のように、「負けた分を取り返す」ためにさらにギャンブルに深追いする心理です(負け追い行動)。もともと人間の脳は利得よりも損失に大きな反応を示し、その反応の大きさ(価値)は金額に正比例せずに緩やかに頭打ちになっていくことが分かっています(グラフ1、プロスペクト理論)。つまり、得するより損することに敏感で、さらなる大損よりも現在の損に囚われてしまいやすいということです。b. 強めるのはこの損失回避欲求をより強めるには、時間の経過によって先々の利得の価値が下がって、目先の報酬の価値が上回ることです(遅延報酬割引)。例えば、真面目にこつこつ働いて借金を返して、将来に確実にすっきりするよりも、不確実なギャンブルに賭けて手っ取り早く借金をチャラにして今すっきりしたいという心理です。そう思うのは、ギャンブルの繰り返しによる脳への影響として、理性的な報酬回路(前頭葉)よりも、衝動的な報酬回路(扁桃体)の働きが優位になってしまうからです。先ほどの報酬予測の説明でも触れましたが、ギャンブルの繰り返しによって、報酬が得られるかもしれない「待ち時間」への快感が鋭くなり、逆に、実際のその報酬や日常生活での他の報酬への快感は鈍くなります。さらには、最近の脳画像研究では、報酬だけでなく、罰にも鈍くなることが分かっています。よって、この快感への鈍さを代償するためにますますやり続け、ますます高額の賭け金を出すと同時に、負け(罰)をますます顧みなくなります。つまり、ギャンブルによる先々の大きな損には目が向きにくくなり、目先の損得にばかり目が行き、「一発逆転」や「一か八か」という心理で、より短絡的になっていくのです。c. 進化心理学的な起源原始の時代は、いつもその日暮らしです。「今ここで」という状況でぎりぎりで生きていました。このような極限状況の中、得るよりも失うことに敏感な種が生き残るでしょう。なぜなら、たくさん食料を得ても、冷蔵庫がないので、保存はできずに腐らせてしまうだけだからです。逆に、少しでも奪われたり腐らせたりして食料を失えば、その直後に自分や家族の飢餓の苦しみや死が待っています。借金のようにどこかから借りてくることはできません。つまり、食料をたくさん得れば得るほど、正比例して幸せというわけではないでしょう。逆に、食料を失えば失うほど、正比例して不幸せ(恐怖)というわけでもないでしょう。そもそも食料はたくさんあるわけではないので、失った食料が多かろうと少なかろうと飢餓の苦しみや死には変わりがないからです。こうした種の生き残りが現在の私たちです。よって、現代の「食料」であるお金の価値は、正比例せずに緩やかに頭打ちになるというわけです。実際に、収入と満足度の関係性がそうです。しかし、現代の文明社会では、ギャンブルで負ければ、限りなく「食料」を失うことができます。しかし、その損失に正比例して苦痛を感じるわけではありません。借金をして一時しのぎをすることもできます。つまり、現代の「食料」を量産できる貨幣と借金の制度による文明社会で、「ハンター」が、損を取り返そうとし続けた結果が、ギャンブル障害です。d. 行動経済学的な応用この損失回避欲求の心理は、ギャンブルだけでなく、ビジネスの様々なところで応用されています。例えば、宣伝文句では、「買ったらお得」よりも「買わなきゃ損」の方がインパクトがあります。人は、「得しますよ」と言われるより「損しますよ」と言われる方が耳を傾けます。本日限定のオマケを付けるという商法は、オマケを付けるという点では得ですが、明日に買えばオマケが付かないという点で損であり、とても有効です。子どものしつけや教育にしても健康検診にしても、「放っておくと取り返しのつかないことになります」と言われると、半分脅しのようにも聞こえるくらい効果があります。さらに、依存症の治療でも応用できそうです。例えば、禁煙促進の研究報告では、禁煙が継続できたら単純に報酬をあげるよりも、失敗したら罰金を課す方式を追加したところ、禁煙成功率が有意にあがったということです。ギャンブル依存症にはどうすれば良いの？これまで、ギャンブルの起源を、進化心理学的に解き明かしてきました。それでは、ギャンブル依存症にはどうすれば良いでしょうか？このギャンブル対策への答えも進化心理学的な視点で考えてみましょう。そもそも生物の原始的な行動パターンは、接近か回避です(図1)。食料や生殖のパートナーへの接近を動機付けるのが快感や快楽です(ドパミン)。その一方、天敵や危険な状況からの回避を動機付けるのが不安や恐怖です(ノルアドレナリン)。快感になる状況を想像して快感になることが報酬予測(動機付けサリエンス)です。その一方、不安になる状況を想像して不安になることを予期不安と言います。過剰な予期不安がパニック障害の症状の1つとして治療介入が必要であると理解できるように、過剰な報酬予測はギャンブル依存症の症状の1つとして治療介入が必要であると言えます。つまり、パニック障害と同じように、ギャンブル依存症は病気であり、単純に自己責任として切り捨てるべきではないということです。つまり、ギャンブル依存症の治療には、本人と社会の両方に責任があります。この点を踏まえると、最も重要なポイントは、できるだけギャンブルには、個人として近付かない、社会として近付かせないということです。これは、ギャンブルに限らず、アルコールや薬物など依存症の治療の全般に言えることでもあります。それでは、ここから、個人と社会の2つの視点で、その治療や対策を考えてみましょう。（1）個人―ギャンブルに近付かない個人の視点として、ギャンブルに近付かないために、主に3つの取り組みが有効です。1つ目は、ギャンブルを断つ決意をして、ギャンブル関連の情報を身近に触れない取り組みを自らすることです。例えば、ギャンブルについての雑誌、スポーツ紙、テレビ番組を見ないことです。パチンコや競馬場などの近くは避けて通ることです。2つ目は、ギャンブルに近付かない代わりに、別のより健康的な「ギャンブル」に近付く、つまり目を向けることです。例えば、それは、新しい仕事であったり、新しい人間関係です。3つ目は、近付かない状態を維持するために、自助グループ(GA)に参加し続けることです。これはアルコール依存症の自助グループ(AA)と同じように、自分と同じ仲間とつながっていることは、ギャンブルに近付くことを引き留めます。ちなみに、ギャンブル依存症への治療薬としては、日本では保険適応外ですが、ナルトレキソン(オピオイド拮抗薬)があります。ちょうどアルコール依存症への治療薬として2013年に日本で発売開始されたアカンプロサートと同じ抗渇望薬に当たります。（2）社会社会の視点として、ギャンブルに近付かせないための最も手っ取り早い方法は、全面禁止です。これは、文明社会が始まった古代から、その当時の統治者が行ってきた長い歴史があります。しかし、この問題点は、けっきょく隠れてやる人々が現れ、それにまつわるトラブルが繰り返され、取り締まりきれないということです。私たちは、その現実を歴史から学ばなければなりません。よって、落としどころは、ギャンブルを娯楽としてある程度認めつつも、厳しい制限をかけることです。その制限とは、主に3つの取り組みがあげられます。これは、個人の対策の何倍にも増して有効で重要なことです。1つ目は、ギャンブルへの行動コストを上げることです。行動コストとは、行動をするために、時間、労力、金銭などのかかる費用(コスト)です。一番分かりやすいのは、場所制限です。ギャンブルができる場所が限られている、または遠くて気軽には足を運べないという場所が望ましいです。また、ギャンブル産業への入場料の徴収も有効です。実際に、海外のカジノでは自国民が入場する場合にのみ入場料を徴収して、あえて敷居を高くして、ギャンブル依存症の対策をしています。時間制限も有効です。これは、営業時間をもともと健康的な活動時間帯の9時から5時までに限定することです。逆に、判断力が鈍る夜間にはギャンブルをさせないことです。2つ目は、ギャンブル行動の見える化です。見える化とは、その名の通り、ギャンブルをどれだけしているか本人に見えるようにすることです。そのためにも、まず個人のギャンブルを管理するため、「タスポ」(タバコ購入のための成人識別ICカード)よりもさらに厳格な身分証明書の発行が必要です。年齢制限はもちろんのこと、損失合計金額などの表示による注意喚起が有効です。また、損失金額が加速している場合は、ギャンブル依存症のリスクを警告して、ギャンブル専門の医療機関や自助グループ(GA)の紹介をすることも有効です(責任ギャンブル施策)。さらに、本人の届け出によって、ギャンブルができないようにするシステムも有効です(自己排除システム)。これは、ちょうどアルコール依存症の人が、お酒を飲むと気持ち悪くなる抗酒剤をあえて内服し続けることに似ています。3つ目は、手がかり刺激を制限することです。手がかり刺激とは、ギャンブルを想像してしまうようなきっかけの刺激です。ちなみに、ギャンブルの手がかり刺激への反応は、最近の脳画像研究によっても裏付けられています。例えば、パチンコ、宝くじ、競馬などのCMや雑誌・新聞の宣伝が分かりやすいでしょう。これほど多くのギャンブルの宣伝が日本では当たり前のようにされているのは世界的に見れば異常です。駅前にだいたい1つはある、ど派手で目立つパチンコ店もそうです。また、手がかり刺激への反応性をそもそも高めないために、未成年にはなるべく触れさせないことも有効です。なぜなら、ギャンブルも、アルコールやタバコと同じように、発達段階の未成年の脳への刺激(嗜癖性)が特に強いからです。海外では、映画の喫煙シーンがR指定になるくらいです。 最後に、ギャンブルとは？カイジの仲間の坂崎が大負けからの大当たりで大逆転になりそうでならないシーン。その瞬間に、彼は「溶ける溶ける…！」「限りなく続く射精のような…この感覚っ…！」「ある意味桃源郷…！」と叫びます。快感と恐怖が入り交じり、完全にシビれてしまいます。ここで気付かされるのは、坂崎が最高の快感を得たその場所は、本当の「桃源郷」ではなく、生死のかかったギャンブルという修羅場であったということです。本来、快感や快楽は桃源郷にあり、不安や恐怖は修羅場にあると私たちは思いがちです。しかし、これまでのギャンブル脳の心理をよく理解すれば、実は、最高の快感は桃源郷にはありません。なぜなら、桃源郷では、全てが理想的に満たされ続けており、快感(ドパミン分泌)が鈍っているからです。簡単に言うと、桃源郷には、その状態に飽きてしまって、わくわくはありません。もちろん、修羅場では、全く満たされていないため、快感(ドパミン分泌)はほとんどありません。つまり、最高の快感は、桃源郷に苦労して向かっている修羅場の中でこそ感じるものであるということです。それが、生きている実感であり、生きる原動力です。原始の時代と違い、現代は「ギャンブル」のような生活をしなくても無難に生きていけるようになりました。そうなるとそこは、桃源郷でも修羅場でもない退屈なところです。何もしなければ、わくわくして生きている実感はないでしょう。つまり、その実感を得るためには、私たちはそれぞれの「桃源郷」を目指して、必死に「修羅場」をかいくぐることをあえてすることが必要になります。ギャンブルの心理の本質を理解した時、私たちは、「カイジ」や「アカギ」から、ギャンブルのマイナス面だけでなく、生き方としてのプラス面も含めて、より多くのことを学ぶことができるのではないでしょうか？ 1）福本伸行：人生を逆転する名言集、竹書房、20092）松本俊彦ほか：物質使用障害とアディクション 臨床ハンドブック、星和書店、20133）臨床精神医学、行動嗜癖とその近縁疾患、アークメディア、2016年12月号4）蒲生裕司・宮岡等編：こころの科学「依存と嗜癖」、日本評論社、2015年7月号5）帚木蓬生：ギャンブル依存症国家・日本、光文社新書、20146）岡本卓、和田秀樹：依存症の科学、化学同人、2016