1型糖尿病の妊婦では、自動化された夜間クローズドループ療法は、センサー付きのインスリンポンプ（sensor-augmented pump：SAP）療法よりも良好な血糖コントロールをもたらすことが、英国・ケンブリッジ大学のZoe A Stewart氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2016年8月18日号に掲載された。妊娠中の1型糖尿病の合併症として、先天性異常、死産、新生児の死亡、早産、巨大児の発生率が増加する。妊娠していない1型糖尿病患者の血糖コントロールでは、クローズドループ療法がSAP療法よりも優れることが報告されているが、妊婦における効果や安全性、実行可能性のデータは十分でないという。2つのデバイスをクロスオーバー試験で評価　研究グループは、1型糖尿病妊婦の血糖コントロールにおける2つのデバイスの有用性を比較する非盲検無作為化クロスオーバー試験を行った（英国国立健康研究所[NIHR]などの助成による）。　16例が、クローズドループ療法（介入）とSAP療法（対照）をランダムな順序で4週間行った。引き続き、継続期には14例が昼夜ともクローズドループ療法を行い、分娩まで継続した。　主要評価項目は、夜間血糖値が目標範囲内（63～140mg/dL［3.5～7.8 mmol/L］）にある時間の割合であった。　ベースラインの16例の平均年齢は34.1±4.6歳、平均BMIは29.7±5.7、平均糖化ヘモグロビン値は6.8±0.6％、平均糖尿病罹病期間は23.6±7.2年であった。夜間目標血糖値達成率が改善、重度低血糖は発現せず　夜間血糖値が目標範囲内の時間の割合は、クローズドループ療法が74.7％であり、SAP療法の59.5％よりも高かった（絶対差：15.2ポイント、95％信頼区間[CI]：6.1～24.2、p＝0.002）。また、夜間の平均血糖値は、クローズドループ療法が119mg/dL（6.6mmol/L）と、SAP療法の133mg/dL（7.4mmol/L）に比べ低かった（p＝0.009）。　血糖値が目標範囲より低い時間の割合（クローズドループ療法：1.3 vs.SAP療法：1.9％、p＝0.28）、インスリン投与量（59.8 vs.58.2U/日、p＝0.67）、有害事象（全体で26件、そのうち14件が皮膚反応）の発現率は、2つの治療法に有意な差を認めなかった。　継続期（出産前の入院、陣痛、分娩を含め最長で14.6週）では、血糖値が目標範囲内の時間の割合は68.7％であり、平均血糖値は126mg/dL（7.0mmol/L）であった。　第三者の介助を要する重度の低血糖エピソードは、4週の無作為化期間とその後の昼夜継続期間のいずれにも発現しなかった。　妊娠期間中央値は36.9週であり、帝王切開が15例で行われた。37週未満の分娩は7例であった。胎児の肺成熟のための母体へのグルココルチコイド投与が6例で行われた。　出生時体重中央値は3,588gであった。12例が新生児集中治療室に入室し、新生児低血糖で11例がブドウ糖を投与された。　著者は、「これらの知見は、クローズドループ療法はSAP療法に比べ、低血糖エピソードやインスリン投与量を増加させずに血糖コントロールを改善するとの最近の研究結果を裏付けるものであり、妊婦の血糖コントロールは妊婦以外とほぼ同じであった」とし、「おそらく、妊娠中の厳格な目標血糖値の維持に対する、妊婦の強い動機付けを反映している」と指摘している。

　非心臓手術後ICU入室の65歳超高齢患者に対して、α2作動性鎮静薬デクスメデトミジン（商品名：プレセデックス）を予防的に低容量で行う静注投与は、術後のせん妄発症を有意に抑制することを、中国・北京大学第一医院のXian Su氏らが無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。せん妄は、65歳超高齢患者において頻度の高い術後合併症であり、有害アウトカムに結び付きやすいが、700例を対象とした今回の検討において、7日時点の投与群のプラセボ群に対するオッズ比（OR）は0.35であり、安全性も確認されたという。著者は、「ただし、長期的アウトカムへの改善に結び付くかは不明のままである」と指摘し本報告をまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月16日号掲載の報告。65歳以上の非心臓手術ICU入室者を対象に、プラセボ対照試験　検討は、北京にある2つの3次医療病院で行われた。65歳以上、非心臓手術でICUに入室した患者を、インフォームド・コンセントを行い登録した。コンピュータを用いた無作為化シーケンス法で、被験者を無作為に2群に1対1に割り付けた。一方の群には、デクスメデトミジンまたはプラセボ（生理食塩水）を投与した。デクスメデトミジンは、投与速度0.025mL/kg/時（0.1μg/kg/時）で、手術当日の試験登録（通常ICU入室後1時間以内に手術）から、術後翌日（1日目）の午前8時まで持続静注された。　試験参加者、ケア従事者、治験担当者は、割り付けを知らされなかった。　主要エンドポイントはせん妄の発症で、術後初期7日間、ICUで1日2回（午前8～10時の朝、午後6～8時の夕方）、Confusion Assessment Methodを用いて評価した。解析はintention-to-treat法にて、安全性集団も設定して評価した。術後7日時点のせん妄発症、投与群のオッズ比は0.35　2011年8月17日～2013年11月20日に、2,016例がスクリーニングを受け、計700例がデクスメデトミジン群（350例）とプラセボ群（350例）に無作為に割り付けられた。　せん妄の発症は、デクスメデトミジン群（32/350例、9％）が、プラセボ群（79/350例、23％）よりも有意に低率であった（OR：0.35、95％信頼区間[CI]：0.22～0.54、p＜0.0001）。　安全性に関しては、高血圧症の発症は、プラセボ群（62/350例、18％）のほうがデクスメデトミジン群（34/350例、10％）よりも有意に高率であった（OR：0.50、95％CI：0.32～0.78、p＝0.002）。また、頻脈の発生頻度も、プラセボ群（48/350例、14％）がデクスメデトミジン群（23/350例、7％）よりも有意に高率であった（OR：0.44、95％CI：0.26～0.75、p＝0.002）。低血圧症、徐脈については両群間で有意差はなかった。

【骨粗鬆症】【ロコモティブシンドローム】ロコモティブシンドロームについて、教えてください骨や筋肉が弱くなる寝たきりや要介護状態になる転んで簡単に骨折●ロコモティブシンドローム（ロコモ）とは、骨粗鬆症などで運動機能が弱くなり、介護が必要となったり、寝たきりになる可能性が高い状態のことです。●日ごろから体調を確認し、運動を行うようにしましょう。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

第26回：今年のASCOを振り返ってキーワードmoon shot projectliquid biopsy膵臓がんmicrosatellite instabilityalectinib小細胞肺がんRova-T抗CD38抗体daratumumab多発性骨髄腫

　双極性障害（BP）青年の服薬アドヒアランスとそれに関連する要因について、米国・ピッツバーグ大学医療センターのTina R Goldstein氏らは、客観的および主観的手法により調査を行った。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2016年7月15日号の報告。　対象は、小児科専門クリニックで初期BPと診断された青年21例。すべての対象者は、1剤以上の向精神薬を処方されていた。自己および親から報告されたアドヒアランスを6ヵ月間毎月評価した。服薬アドヒアランスに関する客観的なデータは、電子ウィークリーピルボックスを用いて収集した。人口統計学的および臨床的要因は、自己、親、医師よりベースライン、3、6ヵ月で評価した。　主な結果は以下のとおり。・客観的データによると、ベースラインから平均3ヵ月にわたり、投与量の41.5％（日数の58.6％）が、処方されたとおりに服薬されていなかった。・患者、親、医師より得られた主観的データは、客観的データと比較し、アドヒアランスを有意に過大評価していた。・1日用量の多さ、体重増加、服薬タイミング（朝、昼、週末は悪い）、薬剤管理面談から時間が経過している、治療アドヒアランスの自己評価でより大きな認知困難といった複数の理由における要因は、低いアドヒアランスと関連していた。服薬不良のもっとも強力な予測因子は、全体的な疾患重症度であった。　著者らは「調査結果より、BP青年の服薬アドヒアランスは悪く、主観的な報告では限界があることが示された。BP青年の治療中に、治療反応に関する決定や投与レジメを変更する際には、アドヒアランス状況に細心の注意を払う必要がある」としている。関連医療ニュース 双極性障害の治療アドヒアランスを改善するには 小児・思春期の双極性障害に対する非定型抗精神病薬vs気分安定薬 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は

　米国・ブラウン大学のWen-Qing Li氏らの前向き研究で、男性型脱毛症が、浸潤性悪性黒色腫・浸潤性有棘細胞がん（SCC）・基底細胞がん（BCC）の発症リスクの増加に関連する可能性が示唆された。ただし、この関連は頭頸部、とくに頭皮で発症する皮膚がんに限られるようだ。International journal of cancer誌オンライン版2016年8月20日号に掲載。　本研究は、Health Professionals' Follow-up Studyにおける3万6,032人による前向き研究である。1992年、参加者が45歳時点の男性型脱毛症の状況を、ノーウッド分類に基づく5つの頭頂ピクトグラムから選択し、報告した。皮膚がんの診断については1年おきに報告され、悪性黒色腫およびSCCについては病理学的な情報を確認した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中に悪性黒色腫327例、SCC 1,324例、BCC 8,438例を特定した。・男性型脱毛症は、悪性黒色腫の発症リスクと有意な関連は認められなかったが、SCCおよびBCCの発症リスク増加と有意に関連していた。・脱毛症の最も高いカテゴリー（「前頭部脱毛＋重度の頭頂部脱毛」）における、脱毛なしに対する多変量調整ハザード比（HR）（95％信頼区間[CI]）は、SCCで1.33（1.06～1.68）（傾向のp＝0.001）、BCCで1.23（1.12～1.35）（傾向のp

　ファルネソイドX受容体作動薬のオベチコール酸（obeticholic acid）は、原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis：PBC、原発性胆汁性肝硬変［primary biliary cirrhosis］から病名変更）に対し12ヵ月間の単独療法またはウルソデオキシコール酸（商品名：ウルソほか）との併用療法により、プラセボに比べアルカリホスタファーゼ（ALP）値と総ビリルビン値を有意に低下させることが認められた。ただし、重篤な有害事象はオベチコール酸投与群において高頻度であった。ベルギーのルーヴェン・カトリック大学病院のF. Nevens氏らが、オベチコール酸の第III相臨床試験であるPOISE（PBC OCA International Study of Efficacy）試験の結果、報告した。PBCではALP値やビリルビン値が、肝移植や死亡のリスクと相関することが知られている。これまではウルソデオキシコール酸（UDCA）で治療を行っても、肝硬変や死亡へ進行する可能性があった。NEJM誌2016年8月18日号掲載の報告。UDCA既治療PBC患者でオベチコール酸投与とプラセボ投与を比較　POISE試験は、PBCに対するオベチコール酸5mgまたは10mgの有効性および安全性を検討する無作為化二重盲検プラセボ対照第III相臨床試験で、13ヵ国59施設において実施された。　対象は、UDCAの効果不十分または副作用が許容できない18歳以上のPBC患者217例で、オベチコール酸10mg群、5～10mg群またはプラセボ群に、1対1対1の割合で割り付けられた。5～10mg群では、オベチコール酸5mgを6ヵ月間投与した後、効果が認められた場合に10mgへ増量した。　主要エンドポイントは、12ヵ月時にALP値がベースラインから15％以上低下し、かつ正常範囲上限の1.67倍未満、および総ビリルビン値が正常であることとした。主要エンドポイント達成率、オベチコール酸群46～47％、プラセボ群10％　解析対象（試験薬を1回以上投与された患者）は216例（女性91％、平均年齢56歳）で、このうち93％がベースライン時および試験期間中にUDCAの投与を受けていた。　主要エンドポイントの達成率は、5～10mg群46％、10mg群47％で、プラセボ群の10％より有意に高いことが認められた（両群ともp＜0.001）。12ヵ月時におけるALP値のベースラインからの変化量（最小二乗平均値）は、5～10mg群－113U/L、10mg群－130U/L、プラセボ群－14U/Lで、ALP値の低下は両オベチコール酸群がプラセボ群より有意に大きかった（両群ともp＜0.001）。　総ビリルビン値の低下も同様の結果であった（5～10mg群－0.02mg/dL、10mg群－0.05mg/dL vs.プラセボ群0.12mg/dL：両群ともp＜0.001）　ALP値がベースラインから15％以上低下した患者の割合は、オベチコール酸群がプラセボ群より有意に高値であった（5～10mg投与群77％、10mg投与群77％ vs.プラセボ群29％：両群ともp＜0.001）。　肝線維化の変化（非侵襲的評価）は、12ヵ月時で両オベチコール酸群ともプラセボ群と有意差はなかった。そう痒症は、オベチコール酸群で最も発現率が高い有害事象であった（5～10mg群56％、10mg群68％ vs.プラセボ群38％）。重篤な有害事象の発現率は、5～10mg群16％、10mg群11％、プラセボ群4％であった。

　2型糖尿病患者において、ピオグリタゾンの使用と膀胱がんのリスクに関連性はなく、ピオグリタゾンを長期間使用しても膀胱がんのリスクは増加しない。フィンランド・EPID ResearchのPasi Korhonen氏らが、欧州医薬品庁の要請で行った欧州4ヵ国での後ろ向きコホート研究で明らかにした。これまで多くの疫学研究でピオグリタゾンによる膀胱がんのリスク増加が報告されてきたが、なかには割り付けバイアスあるいは膀胱がんの危険因子に関する情報不足が認められた研究もあった。一方、最近ではピオグリタゾンと膀胱がんリスクとの関連はないという大規模長期追跡研究も報告されているが、今回も同様の結果であった。著者は、「欧州におけるピオグリタゾンの安全性に関する重要情報が上積みされた」とまとめている。BMJ誌オンライン版2016年8月16日号掲載の報告。ピオグリタゾン使用例約6万例と非使用例約32万例を解析　研究グループは、2型糖尿病患者におけるピオグリタゾン使用と膀胱がんとの関連を評価する目的で、欧州4ヵ国（フィンランド、オランダ、スウェーデン、英国）の医療データベースを用い、傾向スコアマッチング法による後ろ向きコホート研究を行った。データには、処方、病院、一般開業医、がんおよび死亡の記録と関連づけられた各国のデータセットが含まれた。　治療歴および傾向スコアを基に、1対1および1対10でマッチングした2つのコホートを設定。解析対象は、ピオグリタゾンを開始した40歳以上の2型糖尿病患者計5万6,337例を包含したピオグリタゾン群と、ピオグリタゾン以外の糖尿病治療薬を使用した同一国の2型糖尿病患者を包含した対照群で、1対1コホートが5万6,337例、1対10コホートが31万7,109例であった。　Cox比例ハザードモデルを用い、交絡因子を補正したハザード比と95％信頼区間（CI）を算出するとともに、結果の頑健性を評価する目的で感度解析および層別解析も実施した。ピオグリタゾン使用で膀胱がんリスクは増大せず、使用期間や累積使用量も関連なし　コホート登録日の平均年齢は、ピオグリタゾン群63.2歳、対照群の1対1コホートが65.4歳、1対10コホートが66.6歳であった。　ピオグリタゾン群では、平均追跡期間2.9年において130例の膀胱がんが認められた。一方、対照群における膀胱がんの発症例は、1対1コホートで153例（平均追跡期間2.8年）、1対10コホートで970例（同2.9年）であった。　膀胱がんの発症リスクについては、ピオグリタゾン群の対照群に対する調整ハザード比は、1対1コホートで0.99（95％CI：0.75～1.30）、1対10コホートで1.00（95％CI：0.83～1.21）であった。　ピオグリタゾンの使用期間や累積使用量の増加は、膀胱がんのリスクと関連していないことが認められた。1対1コホートにおいて、ピオグリタゾンの使用期間が＞48ヵ月群の補正後ハザード比は0.86（95％CI：0.44～1.66）、累積使用量＞40,000mg群では0.65（95％CI：0.33～1.26）であった。

　全脳照射（WBRT）は、定位放射線照射（SRS）後の腫瘍コントロールを改善するが、認知機能障害を合併するため、転移性脳腫瘍治療におけるその役割については、論争がある。1～3個の転移性脳腫瘍を有するがん患者では、SRS単独はSRS＋WBRTに比べ認知機能の悪化割合が低いことが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのPaul D Brown氏らの無作為化臨床試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年7月26日号に掲載された。認知機能障害の程度を無作為化試験で評価　研究グループは、SRS単独治療後3ヵ月時点での認知機能障害が、SRS＋WBRTに対して少ないかどうかを検討した。2002年2月～2013年12月までに、北米の34施設において、1～3個（腫瘍径＜3cm）の転移性脳腫瘍を有する症例が、SRS単独群とSRS＋WBRT群に割り付けられた。WBRTは総線量30Gyを12分割で照射した。SRS線量は、SRS単独群では20～24Gyを、SRS＋WBRT群では18～22Gyを照射した。主要評価項目は認知機能の悪化とし、認知機能検査のうち、3ヵ月時にベースラインから＞1SD低下した検査が1つ以上あった場合に、認知機能悪化と判定した。副次評価項目は、頭蓋内治療成功期間、QOL、機能的自立、長期の認知機能の状態、全生存期間とした。SRS単独群で、認知機能とQOL は良好、機能的自立と全生存期間は差なし　213例が登録され、SRS単独群に111例、SRS＋WBRT群には102例が割り付けられた。平均年齢は60.6歳、103例（48％）が女性。3ヵ月時に認知機能が悪化した患者の割合は、SRS単独群が63.5％（40/63例）であり、SRS＋WBRT群の91.7％（44/48例）に比べ有意に良好であった（群間差：－28.2％、90％信頼区間[CI]：－41.9～－14.4％、p＜0.001）。3ヵ月時のQOLは、総QOLを含めSRS単独群が良好であった（ベースラインからの平均変化：－0.1 vs.－12.0点、平均差：11.9、95％CI：4.8～19.0、p＝0.001）。頭蓋内治療成功期間は、SRS単独群がSRS＋WBRT群よりも短かった（ハザード比[HR]：3.6、95％CI：2.2～5.9、p＜0.001）。機能的自立（Barthel indexによるADL評価）には両群間に差を認めなかった（p＝0.26）。全生存期間（OS）中央値は、SRS単独群が10.4ヵ月、SRS＋WBRT群は7.4ヵ月であった（HR：1.02、95％CI：0.75～1.38、p＝0.92）。長期生存例（12ヵ月以上生存；SRS単独群15例、SRS＋WBRT群19例）における3ヵ月時の認知機能悪化の割合は、SRS単独群が45.5％と、SRS＋WBRT群の94.1％に比べ良好であり（群間差：－48.7％、95％CI：－87.6～－9.9％、p＝0.007）、12ヵ月時もSRS群が低かった（60 vs.94.4％、群間差：－34.4％、95％CI：－74.4～5.5％、p＝0.04）。　本研究により、1～3個の転移性脳腫瘍を有するがん患者では、SRS単独はSRS＋WBRTに比べ認知機能の悪化する割合が低いことが明らかとなった。研究グループは、「SRS群は認知機能が良好で、全生存期間の中央値には差がなかったことから、1～3個の脳転移を有する患者では、SRS単独が好ましい戦略と考えられる」としている。　わが国では、ガンマナイフに代表されるSRSが、転移性脳腫瘍の標準的治療として定着しているが、転移腫瘍数が1～3個と少数の場合には、SRS単独が推奨されるが、転移腫瘍数が多数の場合には腫瘍のコントロールのためにWBRTが必要とされる。その場合には、認知機能やQOLの悪化とのトレードオフであることを、患者およびその家族への説明においても常に考慮することが必要である。

　INTERSTROKE研究は、脳卒中の危険因子を検討した大規模国際共同ケース・コントロール研究である。アジア、アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリア、中東、アフリカの32ヵ国からリクルートされた、発症5日以内の急性期脳卒中患者1万3,447例と性・年齢をマッチしたコントロール1万3,472例を対象として、10の危険因子（高血圧、定期的な運動、アポリポ蛋白B/A1比、食習慣、ウエスト・ヒップ比、心理社会的要因、喫煙、心疾患、飲酒、糖尿病）が脳卒中発症に及ぼす影響を検討した。その結果、これらの危険因子の人口寄与危険割合（PAR）は90.7％であった。つまり、以前から知られている10の古典的危険因子を取り除く、あるいはきちんと治療することにより、現在起こっている脳卒中の約90％を予防できる可能性が示されたわけである。　INTERSTROKE研究は、脳卒中患者1万3,000例以上を対象とした非常に大規模な国際共同研究である。また、すべての国において標準化された方法で危険因子の調査が行われている。しかし、参加施設が脳卒中センターを有する病院に限定されているので、本研究のケースは各国の脳卒中患者を代表していないかもしれない。また、一部の施設でコントロールに入院・外来患者やその家族を用いているので、一般住民との比較とは言い難い。さらに、国ごとの対象者数や危険因子のばらつきが解析において考慮されていない。　前述のようなlimitationはあるものの、大規模な国際共同研究で古典的危険因子が脳卒中発症に及ぼす影響を明らかにした、INTERSTROKE研究の功績は大きい。　INTERSTROKE研究から得られた人口寄与危険割合（PAR）が、そのまま日本に当てはまるかどうかはわからないが、日本においてもすべての危険因子をコントロールすることで、脳卒中は激減するものと期待される。われわれ医療従事者および行政は、これら危険因子の未治療やコントロール不良を減らすよう最大限の努力をすべきであると考える。

百三十三の段　オンライン英会話スタート！先週、デンマークで医療安全に関するワークショップがあり、出席してきました。自分自身の発表については何とか乗り切ったのですが、朝から夜まで続く英語地獄には本当に苦しめられました。「何とかしなくてはならん！」と思った私は、帰国してから早速オンライン英会話を開始しました。オンライン英会話というのは、自宅と講師をスカイプというテレビ電話で結び、インターネットを通じて授業を受けるというものです。私の選んだコースでは、月額6000円程度で、1日1回25分の授業を受けることができます。つまり、1回の授業がなんと200円！　そんな格安でやっていけるのか、と心配になるくらいの安さです。なぜそんなに安いかというと、自分も講師も自宅にいるので教室の賃料が不要フィリピン人講師なので日本や欧米より遥かに安い毎日続ける生徒はごく少数ということがあるようです。1回の授業が200円といっても、1ヶ月間毎日授業を受けた場合の話です。もし1ヶ月に3回しか授業を受けなかったら1回2000円になります。最初のうちこそ毎日頑張っていても、殆どの人が徐々に疎遠になってしまうのではないかと思います。それでも決まった額の月謝はずっと支払い続けることになるので、オンライン英会話学校としてはサボリ学生が増えれば増えるほど利益が上がるわけですね。他の人はどうであれ、自分が頑張ればいいことなので、毎日続けて1回200円をキープしてやろうと私は思っています。フィリピン人講師で大丈夫なのか、という疑問もあるかもしれません。少なくとも私にとっては何の問題もありませんでした。多くの講師がフィリピン大学などの高学歴で、しかも私の100倍は英語が上手です。ボキャブラリーも豊富で、文法も私より遥かに正確です。私の場合は、頭の中で思ったことをいかに英語で表現するか、ということがオンライン英会話の目的なので、根気よく付き合ってくれれば、相手が何人だろうが全然平気です。あと、スカイプのセッティングですが、これはスマホを使えば簡単！　新たにウェブカメラやヘッドセットなどを買う必要はなく、登録さえすればすぐに使えます。やはり講師の顔が見えたほうが、格段にコミュニケーションがスムーズになります。もちろん、講師からもこちらの姿が見えていることに注意しなくてはなりません。自宅にいるからといって、つい油断してしまい、パンツ1丁でスカイプに出そうになったことも何回かありました。私の場合は教材を使わずフリートークをお願いしているので、実際の会話はこんな風に進みます。相手は20代のフィリピン人女性講師、話題は私の書いた小説「スキンヘッド物語」についてです。講師「それじゃあ、頭を剃ってからどれくらいになるの？」中島「25年くらいかなあ」講師「えっ、そんなに！」中島「もう50代だからねえ」講師「うそっ、40前後にしか見えないわ」中島「そう言ってもらえると嬉しいなあ。でへへ（喜）」講師「見つけた！　これね」講師は喋りながらネットでアマゾンを検索していたのです。講師「すごーい。沢山書いているのね」中島「そうそう」講師「私も小説を書きたいんだけど、アドバイスある？」中島「身近なことから書き始めるのがコツかな」こんな感じです。「身近なことから書き始める」を英語で言おうと思うと、相当難しいのが現実ですが、そこを何とか表現するのが大切なのだろうと思います。オンライン英会話をやってみると案外面白く、英語の勉強というよりは雑談でストレス発散みたいな感じで、現在のところは皆勤です。よかったら読者の皆様もどうぞ。最後に1句スカイプで　おもしろ楽しく　英会話

ムコ多糖症（MPS：Mucopolysaccharidosis）とはムコ多糖症は、ムコ多糖を分解するライソゾーム酵素の欠損・活性低下を原因とする疾患で、骨関節や皮膚・結合組織、中枢神経、呼吸器、循環器など、さまざまな臓器・器官にムコ多糖が蓄積し、全身に多様な進行性の症状を呈する。欠損・活性低下する酵素により、I型、II型、III型、IV型、VI型、VII型、IX型の7つの病型に分けられ、病型により症状が異なる（V型、VIII型は欠番）。日本人では、II型が最も多く、次いでI型、III型が多い1)。ムコ多糖症は遺伝性疾患であり、II型（X染色体連鎖劣性遺伝）以外は常染色体劣性遺伝である。治療は、各症状に対する対症療法に加え、I型、II型、IVA型、VI型では、欠損している酵素を点滴静注で補充する酵素補充療法や造血幹細胞移植（HSCT：Hematopoietic Stem Cell Transplant）が行われる（2016年8月現在）。ムコ多糖症UPDATE．ムコ多糖症を疑う特徴的な症状ムコ多糖症は、病型により症状が異なり、同じ病型のなかでも重症から軽症まで幅広い症状を呈するため診断が難しいが、I型、II型、VI型は比較的類似しており、心弁膜症関節拘縮骨変形、低身長特徴的な顔貌（むくむくした顔）精神運動発達遅滞（VI型ではみられない）角膜混濁（II型ではみられない）広範で濃染な蒙古斑腹部膨満（肝臓・脾臓腫大）などの症状がみられる。これらの症状は重症例では顕著だが、軽症例ではすべてが認められるわけではなく、あっても軽度で見過ごされている可能性もある。ムコ多糖症の診断方法尿中GAG検査および血液による酵素活性測定は検査会社エスアールエルで検査可能上記のようなムコ多糖症を疑う症状や所見が認められた場合、1) 尿中のGAG（ムコ多糖：グリコサミノグリカンともいう）量を測定する。検体は50CCの随時尿注）。尿中のGAG量の増加により「ムコ多糖症」と診断されたら、2) 白血球または培養皮膚線維芽細胞による酵素活性測定により、病型を確定する注）乳児の場合は1回に採取できる尿量が少ないため、畜尿による検査で良い。ムコ多糖症は、患者数が少なく、疾患の存在があまり知られていないうえに、他の疾患と類似した症状や所見を示すことがあるため、診断がつかないまま適切な治療が受けられないでいる可能性がある。ムコ多糖症の患者さんの予後を考えるうえで、早期診断・治療はきわめて重要である。1）厚生労働省難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）. ライソゾーム（ファブリー病含む）に関する調査研究班

　平均寿命が上昇し続けている現代社会において、晩年の認知機能低下や認知症を予防することができる修正可能なライフスタイルの要因を特定することは、老後の生活の質を維持するうえで重要である。英国・ノッティンガム大学のLauren A Yates氏らは、将来の認知症や認知機能障害のリスクと認知余暇活動について、システマティックレビュー、メタ解析を行った。International psychogeriatrics誌オンライン版2016年8月9日号の報告。　システマティックレビューで同定された論文のデータで5件のメタ解析が行われた。認知症や健忘型軽度認知機能障害（aMCI）、軽度認知機能障害（MCI）、認知機能低下を含む認知機能障害にグループ分けし、リスク比（RR）、オッズ比（OR）、ハザード比（HR）の算出を行った。　主な結果は以下のとおり。・包括基準と品質評価をみた研究は19件であった。・5件中4件のメタ解析で、認知余暇活動への参加と認知障害（OR：0.69、95％CI：0.56～0.85）や認知症（HR：0.58、95％CI：0.46～0.74、RR：0.61、95％CI：0.42～0.90、OR：0.78、95％CI：0.67～0.90）のリスク低下に有意な関連が認められた。・しかし、1つの認知障害研究のプール解析だけは、有意ではなかった（HR：0.85、95％CI：0.71～1.02）。・精神的に刺激する認知余暇活動は以下のさまざまな要因と関連していた。　　晩年の認知機能（β＝0.11、p＝0.05）　　良好な記憶（β＝0.20、95％CI：0.11～0.29）　　処理速度（β＝0.37、95％CI：0.29～0.45）　　実行機能（β＝0.23、95％CI：0.15～0.29）　　全体的な認知機能低下の少なさ（β＝－0.23、p＜0.01）　　言語（β＝－0.11、p＜0.05）　　実行機能（β＝－0.13、p＜0.05）・活動は、認知機能低下速度を減少させることが示唆された（推定値：0.03、SE：0.01、p＝0.00）。　著者らは「認知刺激余暇活動への参加は、将来の認知症や認知機能障害リスク低下に寄与するとの報告が増加している。政府や保健サービスによる1次予防戦略にとって、生涯を通じたこのような活動に参加することは、重要な焦点であると考えられる」としている。関連医療ニュース 日本食は認知症予防によい：東北大 家庭の味が認知症ケアには必要 認知症への運動療法、効果はあるのか

　減塩のための戦略の1つに、日々の食塩摂取量を減らす必要性に関する意識の向上がある。今回、主婦に対する、減塩に焦点を当てた料理教室によって、主婦だけでなく家族の食塩摂取行動にも影響することが、福島県立医科大学白河総合診療アカデミーの高田 俊彦氏らの研究で示唆された。Public health誌オンライン版2016年8月11日号に掲載。　本研究は、単盲検クラスター無作為化比較試験で、減塩に焦点を当てた料理教室への参加（介入群）もしくは健康的な生活習慣に関する講義への参加（対照群）に、主婦を無作為に割り付けた。主なアウトカム指標は、介入2ヵ月後の主婦および家族の随時尿による推定1日食塩摂取量の差である。　主な結果は以下のとおり。・主婦35人と家族33人が参加した。・ベースラインでの平均食塩摂取量は、対照群（主婦17人と家族15人）では10.00g/日（標準偏差[SD]：1.75）、介入群（主婦18人と家族18人）では9.57g/日（SD：2.45）であった。・介入2ヵ月後の平均食塩摂取量は、対照群では10.30g/日（SD：1.78）、介入群で8.95g/日（SD：2.45）であった。・平均差は－1.19g/日（95％信頼区間：－2.29～－0.09、p＝0.034）であった。・主婦と家族のサブグループで、同様の傾向が認められた。

　人工網膜システム「Argus II」（Second Sight Medical Products社）は、網膜色素変性症や網膜外層変性で失明した患者の視覚を回復させるために開発された。小型カメラとビデオプロセッサを搭載したメガネをかけ、カメラで捉えた映像を電気信号に変換して人工網膜に送信することで、視覚が得られる。今回、英国・ロンドン大学のLyndon da Cruz氏らは、Argus II移植後5年の臨床試験成績を報告。Argus IIの長期安全性および有効性が確認されたことを明らかにした。Argus IIは、世界初の網膜インプラントとして欧州、米国およびカナダで承認されている。Ophthalmology誌オンライン版2016年7月19日号の掲載報告。　研究グループは2006年、米国および欧州の10施設においてArgus IIの長期安全性および有効性を検討する臨床試験を開始した。対象は、失明した末期網膜色素変性症患者30例で、片眼にArgus IIを移植し、非移植他眼およびArgus IIシステムオフ時の残存視覚をシステムオン時の視覚機能と比較した。　主要評価項目は、安全性（有害事象の件数、重大性および関連性）と、コンピュータによる客観的な3つの検査で測定される視機能であった。　主な結果は以下のとおり。・30例中24例が、移植5年後もArgus IIを使用していた。・移植3年後以降に認められた重篤な有害事象は1件のみであった。・すべての視機能検査および視力評価は、Argus IIシステムオフ時に比べオン時で有意に良好であった。

　軽症持続型喘息の小児に対し、発熱や痛みなどの際に、必要に応じてアセトアミノフェンを投与しても、イブプロフェン投与と比較して、喘息急性増悪の頻度や、喘息コントロール日数の割合などは、同等であることが明らかにされた。米国・ハーバード大学医学部のW.J. Sheehan氏らが行った、前向き多施設共同の無作為化二重盲検並行群間試験の結果で、NEJM誌2016年8月18日号で発表した。小児へのアセトアミノフェンの頻繁な投与と、喘息合併症との関連を示唆する先行試験の結果から、喘息小児へのアセトアミノフェン投与の回避を推奨する医師もいるが、この関連性について適切なデザインで評価した試験はなかったという。300児を対象に48週間追跡　研究グループは、月齢12～59ヵ月の軽症持続型喘息児300例を対象に、48週間の臨床試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、発熱や痛みの軽減の必要に応じて、一方にはアセトアミノフェンを、もう一方の群にはイブプロフェンを投与した。　主要評価項目は、全身グルココルチコイド投与を要した喘息の急性増悪の回数だった。両群ともに、標準的喘息管理療法を行った。　試験を完了したのは226例（75.3％）だった。両群間の特性に有意差はなく、登録時の平均年齢は39.9±13.2ヵ月、試験登録前の喘鳴エピソードは年5.9±5.0、救急受診は3.0±2.4回などだった。喘息増悪回数、コントロール日数、アルブテロール吸入回数は両群で同等　アセトアミノフェン、イブプロフェンの投与回数の中央値は、それぞれ7.0回と4.5回で、両群で有意差はなかった（p＝0.47）。　1例あたり急性増悪回数は、アセトアミノフェン群が平均0.81回、イブプロフェン群が平均0.87回と、両群で同等だった（アセトアミノフェン群のイブプロフェン群に対する相対比率：0.94、p＝0.67）。　急性増悪を1回以上発症した小児の割合は、アセトアミノフェン群が49％、イブプロフェン群が47％で、同2回以上についてはそれぞれ21％、24％だった。また、喘息がコントロールされていた日数の割合についても、アセトアミノフェン群85.8％、イブプロフェン群86.8％と、同等だった（p＝0.50）。　そのほか、アルブテロールの発作時吸入の使用回数（アセトアミノフェン群2.8/週、アセトアミノフェン群3.0/週、p＝0.69）、喘息による予定外の受診回数（0.75回/例、0.76回/例、p＝0.94）、有害事象の報告回数いずれについても、有意差は認められなかった。

　ヘテロ接合性家族性高コレステロール血症（FH）またはアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の患者に対し、スタチンに追加しPCSK9阻害薬を投与することで、ヘテロ接合性FHは約32万例、ASCVDは約430万例の主要有害心血管イベント（MACE）をそれぞれ予防可能であることが示された。一方で、それに伴う薬剤コストの上昇のため、2015年の薬価では、QALY当たりコストは年間40万ドル超を要することも示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のDhruv S. Kazi氏らが、冠動脈疾患政策モデルを用いて行ったシミュレーションの結果、示したもので、JAMA誌2016年8月16日号で発表した。35～94歳の米国人を対象にシミュレーション　研究グループは、35～94歳の米国人を対象に、ヘテロ接合性FHとASCVDに対するスタチン＋PCSK9阻害薬投与について、冠動脈疾患政策モデルを用い、スタチン＋エゼチミブ投与の場合と比較した費用対効果のシミュレーションを行った。　シミュレーション・モデルでは、2015年のPCSK9阻害薬の年間コスト1万4,350ドルを適用し、生存期間中治療を継続すると仮定。また確率的感度分析により、不確実性（UI）を探求した。　主要評価項目は、生涯MACE（心血管死、非致死的心筋梗塞、脳卒中）、QALY当たりの増加コスト、5年間の全米総医療費への影響だった。PCSK9阻害薬年間コストが4,536ドル以下なら、QALY当たりコスト増は10万ドル　その結果、ヘテロ接合性FHに対して、スタチン＋PCSK9阻害薬は、スタチン＋エゼチミブと比べて、推定で31万6,300例のMACEを回避可能であったが、QALY当たりコスト増は50万3,000ドル（80％UI：49万3,000～173万7,000）だった。　ASCVDについても、PCSK9阻害薬追加群は、エゼチミブ追加群に比べ、推定430万例のMACEを予防可能で、QALY当たりコスト増は41万4,000ドル（80％UI：27万7,000～153万9,000）だった。　患者1人当たりのPCSK9阻害薬年間コストが4,536ドル以下に抑えられれば、QALY当たりコスト増は10万ドル未満に抑えられると推算された。　2015年時点のPCSK9阻害薬価格では、適応患者すべてに投与された場合、5年間で290億ドルの心血管疾患治療費の削減になるものの、薬剤費については推定5,920億ドル、対2015年で38％の処方薬コストの増大が見込まれた。　一方、ハイリスクグループでスタチン忍容性がある現在スタチン非投与患者に対し、スタチン投与を始めることで、120億ドルの治療費削減が見込まれた。

　クロザピン治療患者では、代謝系合併症がよく認められる。この問題の管理に関するレビューは、複数の異なる抗精神病薬により治療を受けた患者を対象とした研究において、薬剤をグループ化することにより見出された結果である。英国・ケンブリッジ大学のJorge Zimbron氏らは、クロザピン誘発性の肥満やメタボリックシンドロームに対する薬理学的、非薬理学的治療についてシステマティックレビューとメタ解析を行った。European neuropsychopharmacology誌2016年9月号の報告。　クロザピン誘発性の肥満やメタボリックシンドロームの治療に関する無作為化比較試験（RCT）を、2人の独立した研究者がPubMed、Embaseより検索を行った。すべての異なる薬剤による研究は除外し、クロザピン服用患者が50％以上のRCTは含んだ。　主な結果は以下のとおり。・15件のRCTが抽出された。・クロザピン誘発性の肥満やメタボリックシンドロームに対する効果的な薬物治療として、メトホルミン、アリピプラゾール、orlistat（男性のみ）が挙げられた。・3件のメタ解析研究より、メトホルミンが血糖値、トリグリセリド、HDLに影響することなく、BMI、腹囲を低下させることが示された。・クロザピン誘発性肥満に対するカロリー制限や運動などの非薬理学的介入の組み合わせ効果を示す研究は限られていた（ただし入院患者のみにおいて）。・他の抗精神病薬で治療された患者において有効性が報告されていたrosiglitazone、topiramate、sibutramine、phenylpropanolamine、モダフィニル、アトモキセチンは、有用であることが示されなかった。関連医療ニュース クロザピン誘発性好中球減少症、アデニン併用で減少：桶狭間病院 オランザピンの代謝異常、アリピプラゾール切替で改善されるのか 抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体治療抵抗性統合失調症は、クロザピンに期待するしかないのか

　1988～2014年の26年間に、米国の糖尿病の成人患者における糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）の有病率には有意な変化はなかったが、アルブミン尿は有意に低下し、推定糸球体濾過量（eGFR）低下は有意に増加したことが、米国・ワシントン大学のMaryam Afkarian氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年8月9日号に掲載された。DKDは、糖尿病患者で持続的アルブミン尿、持続的eGFR低下あるいはその双方がみられる場合と定義される。以前は、進行性のアルブミン尿に続いてeGFR低下が発現するとされたが、最近では、アルブミン尿の発現前または発現なしにeGFRが低下する例が多く、人口動態や治療の変化の影響が示唆されている。6,000例以上の糖尿病患者で腎臓病症状の経時的変化を調査　研究グループは、米国の糖尿病の成人患者における腎臓病の臨床症状の経時的な変化の特徴を検討するために連続的な断面研究を行った（米国国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所[NIDDK]などの助成による）。　1988～2014年に米国国民健康・栄養調査（NHANES）に参加した20歳以上の糖尿病患者を解析の対象とした。糖尿病は、HbA1c≧6.5％、血糖降下薬（インスリン製剤、経口血糖降下薬）の使用、またはその双方と定義した。　主要評価項目として、アルブミン尿（尿中アルブミン/クレアチニン比[UACR]≧30mg/g）、顕性アルブミン尿（UACR≧300mg/g）、eGFR低下（＜60mL/分/1.73m2）、重度eGFR低下（＜30mL/分/1.73m2）の評価を行った。　糖尿病患者6,251例（1988～94年：1,431例、1999～2004年：1,443例、2005～08年：1,280例、2009～14年：2,097例）のデータを解析した。2008年は有意でなかったアルブミン尿の有病率が、有意に低下　DKDの有病率は、1988～94年が28.4％（95％信頼区間[CI]：23.8～32.9％）、2009～14年は26.2％（95％CI：22.6～29.9％）であり、経時的な変化に有意な差はなかった（年齢、性別、人種/民族で補正した有病率比：0.95、95％CI：0.86～1.06、傾向検定：p＝0.39）。　一方、アルブミン尿の有病率は1988～94年の20.8％（95％CI：16.3～25.3％）から2009～14年には15.9％（95％CI：12.7～19.0％）へと有意に低下した（補正有病率比：0.76、95％CI：0.65～0.89、傾向検定：p＜0.001）。　これに対し、eGFR低下の有病率は1988～94年の9.2％（95％CI：6.2～12.2％）から2009～14年には14.1％（95％CI：11.3～17.0％）へと有意に増加した（補正有病率比：1.61、95％：1.33～1.95、傾向検定：p＜0.001）。また、重度eGFR低下にも同様のパターンが認められた（補正有病率比：2.86、95％：1.38～5.91、傾向検定：p＜0.004）。　このアルブミン尿の時間的傾向の有意な異質性（heterogeneity）は、年齢（交互作用検定：p＝0.049）および人種/民族（交互作用検定：p＝0.007）で顕著であり、アルブミン尿の有病率の低下は65歳未満および非ヒスパニック系白人のみで観察された。これに対し、eGFR低下の有病率の増加には年齢、人種/民族による有意な差を認めなかった。　前述のように、2009～14年に糖尿病の成人患者の26.2％がDKDの基準を満たしたが、これは約820万例（95％CI：650～990万）に相当し、このうちアルブミン尿は460万例、顕性アルブミン尿は190万例、eGFR低下は450万例、重度eGFR低下は90万例であった。　著者は、「以前に、1988～2008年のデータを解析した時点では、eGFR低下の有病率は有意に増加したが、アルブミン尿の有病率には有意な変化は認めなかった。今回の2014年までのデータでは、eGFR低下の持続的な増加に加え、アルブミン尿の経時的に有意な低下が示された」としている。

　これまで、わが国での受動喫煙と肺がんとの関連についてはシステマティックに評価されていなかった。今回、国立がん研究センターの堀 芽久美氏らが実施した、非喫煙者の受動喫煙と肺がんとの関係についてのシステマティックレビューとメタ解析で、成人期における家庭内受動喫煙で肺がんリスクが有意に増加することが示唆された。Japanese journal of clinical oncology誌オンライン版2016年8月10日号に掲載。　著者らは、MEDLINEおよび医中誌Webデータベースから、検索用語とMeSHによって関連する研究を収集した。適格な研究を特定後、統合リスク推定値の計算のために相対リスクまたはオッズ比を抽出した。これらの手順は少なくとも2名の著者が独立して行った。研究デザイン、出版年、潜在的交絡変数を考慮した層別解析を行った。出版バイアスの存在はファンネルプロットで評価した。　主な結果は以下のとおり。・4件のコホート研究と5件の症例対照研究を特定した。量的な統合は成人期における家庭での受動喫煙に対してのみ行った。・メタ解析に含まれる12集団のうち、11集団で受動喫煙と肺がんの間に正相関が認められ、残りの1集団で逆相関がみられた。・受動喫煙に関連する肺がんの統合相対リスクは1.28（95％信頼区間：1.10～1.48）であった。・出版バイアスの存在は認められず、トリムアンドフィル法で同定された、潜在的に不足している研究を含めた場合においても有意な関連がみられた（併合相対リスク：1.26、95％信頼区間：1.09～1.46）。・この結果は、研究デザインや出版年、交絡変数の調整によるさまざまなサブグループでも一定していた。