10年間にわたる低線量CT肺がんスクリーニングの、累積放射線被曝量とがん発生生涯寄与危険度との関連について調べた結果、スクリーニングで肺がんを108件検出するにつき1件の放射線被曝誘発の主要がんが発生する可能性が報告された。イタリア・European Institute of OncologyのCristiano Rampinelli氏らが、50歳超の男女5,203例を対象に行った試験の2次分析から明らかにした。低線量CT肺がんスクリーニングは、胸部X線によるスクリーニングに比べ、肺がんの検出に有効であることは知られているが、CTの電離放射線による過剰がんリスクは大きな懸念材料である。BMJ誌2017年2月8日号掲載の報告より。ハイリスク喫煙者を10年試験　研究グループは、イタリアのミラノで行われた、10年間にわたる非無作為化低線量CT肺がんスクリーニング試験「COSMOS」について、2次分析を行い、リスク・ベネフィットについて検証した。　被験者は、無症候性の50歳超で喫煙歴20箱・年以上の、ハイリスク喫煙者・元喫煙者で、過去5年以内にがんの病歴がない5,203例（男性3,439例、女性1,764例）だった。　主要評価項目は、低線量CTスキャン、PET・CTスキャンによる累積放射線被曝量と、がん発生生涯寄与危険度の関連だった。誘発主要がんリスクは0.05％　被験者は、低線量CTスキャンによるスクリーニングを延べ4万2,228回、PET・CTスキャンによるスクリーニングを延べ635回受けていた。10年間のスクリーニングによる累積実行線量の中央値は、男性が9.3mSv、女性が13.0mSvだった。　被験者の年齢や性別を考慮した、低線量CTスキャンによる10年間の肺がんスクリーニング検査による、肺がん発生に関する生涯寄与危険度は1万人スクリーニング実施につき5.5～1.4で、主要がん発生に関する生涯寄与危険度は、同8.1～2.6だった。　50～54歳の女性では、65歳以上の男性に比べ、低線量CTスキャン10年間肺がんスクリーニング検査による肺がん・主ながんの生涯寄与危険度は、それぞれ4倍、3倍に上った。　調査対象コホートで、10年間の同肺がんスクリーニングにより誘発された肺がんは1.5件、同主要がんは2.4件だった。後者の誘発主要がんリスクは0.05％（2.4/5,203例）だった。　10年間で診断された肺がんは259例で、低線量CT肺がんスクリーニングで肺がんが108件検出されるごとに、1件の誘発主要がんが発生すると予測された。　結果を踏まえて著者は、「低線量CTスクリーニングの放射線曝露とがんリスクは、わずかなものとは決して言えないが、スクリーニングにより死亡率を大きく低減していることを鑑みれば、容認できるものとみなすべきであろう」とまとめている。

第36回：肺がん免疫チェックポイント阻害薬 最近のまとめキーワードatezolizumabペムブロリズマブニボルマブイピリムマブN Engl J MedASCO-GIReck M, et al. N Engl J Med. 2016; 375: 1823-1833.2017 GI Cancers Symposium：Nivolumab Demonstrated Efficacy and Improved Survival in Patients With Previously Treated Advanced Gastric Cancer

第1回　手術スタッフは全員女性にしてください！第1回は、日本で最も外国人患者さんの受け入れが多い病院の1つである国立国際医療研究センター国際感染症センター国際診療部の堀 成美氏に、最近増えているムスリム（イスラム教徒）の患者さんへの対応についてお話を伺いました。＜Case1＞先日、ある病院に手術が必要なムスリムの女性患者さんがやってきました。イスラム教といえば、食事や慣習などにさまざまな規律があります。手術に際し、患者さんがまず希望したことは「手術を担当する医師や看護師をすべて女性にしてほしい！」ということでした。さて、同病院ではどのように対応したのでしょうか…。澤田：さて、今回はムスリム患者さんの対応についてですが、堀さんの病院でもムスリム患者さんの受け入れはされていますよね。堀：はい、受け入れを行っています。澤田：受け入れに際しどのような配慮をされていますか？堀：わかりやすいところでは、入院食としてムスリムの方々が食べられるように、豚肉やアルコールを排除した特別食を用意しています。それらの食材が調理中に混入することがないよう注意し、さらに間違って配膳されないよう、栄養士が考案したメニューを患者さんに提供しています。また、礼拝を行うことができる祈祷室も設置しています。画像を拡大する澤田：すごいですね。患者さんの文化を理解し、尊敬し、寄り添うためには、さまざまな体制整備が必要になるのですね。堀：はい、もちろんできること、できないことがありますので、優先順位をつけ、対応していくことが必要だと思います。当院では、外国人患者さんの入院を受け入れるという方針の中で、食事の提供や栄養管理について栄養士が熱意を持って取り組んでくれる素地があったこと、また、祈祷室については、ちょうどランドリースペースがほかに移転したことなど、現実的に検討できた事情がありました。澤田：なるほど。今回の事例についてはどのように考えますか？堀：この事例では、人員の関係上、男性医療者も入らざるを得ない旨伝えたところ、「それならば被っているスカーフを絶対に外したくない」との強い要望があったそうです。前例がなく難しいと思われたものの、オペ担当医師に事情を説明し、スカーフを被ったままオペができないか相談したところ、清潔なスカーフを用いて、毛髪を露出しないようにする形で、この要望は受け入れられたそうです。澤田：患者さんの希望に最大限に応えようとされている病院の努力が伺えますね。堀：そうですね。「習慣やルーチンだから無理」と決めてかからず、「できることもあるかも」と考え、患者さんや関係者と相談することが大事だということを学んだ事例です。当院でも、妊婦健診やお産の際に「全員女性スタッフで対応してくれないと困る」という要望がある場合は、対応が可能な近隣の医療機関を紹介することができるように、情報収集をして備えています。1つの医療機関では対応できないこともあるので、患者さんとよく話あい、スタッフの負担が増えないようにすることも重要だと思います。澤田：持続的な受入れを行う為にも忘れてはならない 視点ですね。多くの外国人患者さんを受け入れてきた経験から、取り組みのポイントを教えていただけますか？堀：優先すべきポイントは文化、言語、支払いだと思います。文化は今回取り上げたような食事や習慣への対応、言語は医療通訳にアクセスできる体制の整備、支払いは未収をなくすための仕組みや対策作りということになるかと思います。澤田：勉強になります！ 堀さんにはまたお話を伺うことになると思いますので、引き続きよろしくお願いします。＜本事例からの学び＞「ルーチンだから無理」と決めてかからず「文化」、「言語」、「支払い」から体制整備を！

　注意欠如・多動症（ADHD）は、栄養不足や不健全な食事と関連しているが、地中海式ダイエット食との関連を調査した報告は、これまでにない。スペイン・サン・ジョアン・デウ病院のAlejandra Rios-Hernandez氏らは、地中海式ダイエット食の低アドヒアランスとADHD診断の増加に正の相関があるかを検証した。Pediatrics誌オンライン版2017年2月号の報告。　新規にADHDと診断された小児および青年60例および性別と年齢をマッチさせた対照群60例を対象とした症例対照研究。ADHD診断は、DSM-IV-TRに基づき行われた。エネルギー、食事摂取、地中海式ダイエット食のアドヒアランス、家族背景を測定した。地中海式ダイエット食のアドヒアランスとADHDとの関連の検証には、ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・地中海式ダイエット食の低アドヒアランスとADHD診断には関連が認められた（OR：7.07、95％CI：2.65～18.84、相対リスク：2.80、95％CI：1.54～5.25）。・潜在的な交絡因子で調整した後でも、本関連は有意なままであった。・果物、野菜、パスタ、ライスの低消費や、朝食を抜く、ファーストフード店での食事の高頻度がADHD診断と関連していた（p＜0.05）。・砂糖、キャンディー、コーラ飲料、コーラ以外の清涼飲料水の高頻度（p＜0.01）や脂肪魚類の低消費（p＜0.05）は、ADHD診断の有病率上昇と関連していた。　著者らは「本横断的関連は、因果関係を示すものではないが、地中海式ダイエット食の低アドヒアランスがADHDの発症に役割を担っている可能性を示唆している。ADHDでは、特定の栄養素だけでなく、食事全体を考慮する必要があると考えられる」としている。関連医療ニュース ADHD発症や重症度にビタミン摂取が関連 小児ADHD、食事パターンで予防可能か 地中海ダイエットは認知症予防に効果があるのか

　経口アセタゾラミド内服による、緑内障眼の白内障術後の眼圧上昇予防効果は認められるのか。福岡県・林眼科病院の林研氏らが、その有効性と適切な投与時期について無作為化試験にて検討した。その結果、原発開放隅角緑内障（POAG）眼では水晶体超音波乳化吸引術後3～7時間に眼圧上昇が認められ、手術1時間前のアセタゾラミド経口投与は非投与および手術3時間後投与と比較して、眼圧上昇を抑制することを明らかにした。Ophthalmology誌オンライン版2017年1月19日号掲載の報告。　研究グループは、水晶体超音波乳化吸引術を施行予定の管理良好なPOAG患者90例90眼を対象に、次の3群を比較する無作為化並行群間試験を行った。（1）術前投与群：手術1時間前にアセタゾラミド500mgを経口投与、（2）術後投与群：手術3時間後にアセタゾラミド500mgを経口投与、（3）非投与群：アセタゾラミド非投与。　手術1時間前、手術終了時（術後眼圧を15～25mmHgに調節）、手術1、3、5、7および24時間後に眼圧を測定し、術後眼圧値と術後眼圧上昇（術前眼圧より100％以上上昇）の発生率について評価した。　主な結果は以下のとおり。・手術1時間前、手術終了時の平均眼圧は、3群間で有意差はなかった。・平均眼圧は、すべての群で手術3～7時間後に有意に上昇したが、24時間後には低下した。・手術1時間後および3時間後の平均眼圧は、術前投与群がほかの2群と比較し、有意に低かった（p≦0.0031）。・手術5、7および24時間後の眼圧は、術前投与群および術後投与群ともに、非投与群より有意に低かった（p≦0.0224）。・術後眼圧上昇は、術前投与群で1眼（3.3％）、術後投与群で7眼（23.3％）、非投与群で8眼（26.6％）に認められ、発生率は術前投与群で有意に低かった（p＝0.0459）。

　肺炎球菌ワクチンは小児および成人の肺炎球菌感染を減少させたが、ワクチンに含まれない血清型（non-vaccine serotype：NVT）の有病率が相対的に増加していることが報告されている。今回、東京医科大学の宮崎治子氏らの調査から、肺炎球菌ワクチンの急速な影響および血清型置換の進行が示唆された。ペニシリン非感受性のNVTによる有病率の増加が懸念され、著者らは「最適な予防戦略を立てるために肺炎球菌血清型と薬剤感受性の継続的なモニタリングが必要」と指摘している。Journal of Infection and Chemotherapy誌オンライン版2017年2月1日号に掲載。　著者らは、肺炎球菌ワクチンの定期接種が開始された後、2014年10月～2016年5月に国内の病院で分離された肺炎球菌534株について、莢膜血清型検査および薬剤感受性試験を実施した。血清型分布および薬剤感受性は患者集団全体で評価し、また年齢と検体群および血清型群でそれぞれ比較した。　主な結果は以下のとおり。・13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）の標的となる血清型は、5歳未満の検体では14.6％、5～64歳では44.5％、65歳以上では40.2％で同定された。・23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）の標的となる血清型は、5歳未満の検体では42.4％、5～64歳では68.2％、65歳以上では63.1％で同定された。一方、PCV13のNTVまたはPPSV23のNVTで全分離株の46.8％を占めた。・NVTでは血清型35Bが最も分離頻度が高く、次に15Aで、とくに5歳未満の小児から採取された喀痰検体で15Aが多かった。・PCV13およびPPSV23の標的となる血清型3は、65歳以上および5～64歳で最も多かった。・薬剤感受性試験で、血清型35Bの88.9％がペニシリン非感受性、また81.0％がメロペネム非感受性であり、15Aの89.4％がペニシリン非感受性であった。

　米国では、救急診療部を受診したメディケア受給者の多くが、致死的疾患の既往の記録がないにもかかわらず、退院後早期に死亡していることが、ハーバード大学医学大学院のZiad Obermeyer氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年2月1日号に掲載された。米国の救急診療部受診者は毎年20％近くも増加し、その結果として毎日、膨大な数の入院/退院の決定がなされている。また、入院率は病院によってかなりのばらつきがみられるが、その患者転帰との関連は不明だという。入院後と退院後の早期死亡を後ろ向きコホート研究で評価　研究グループは、救急診療部退院後の早期死亡の発生状況を調査し、病院と患者の評価可能な特徴によってリスクのばらつきの原因を探索するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った（米国国立衛生研究所[NIH]などの助成による）。　解析には、2007～12年の救急診療部受診を含むメディケアプログラムの医療費支払い申請のデータを用いた。メディケア受給者のうち、医療費が平均的な20％の集団をサンプルとした。入院患者および退院患者の週間死亡率を算出した。　健常な地域住民に限定するために、介護施設入居者、90歳以上、緩和治療やホスピスケアの受療者、致死的疾患の診断（例：救急診療部を受診し心筋梗塞と診断、受診の前年に悪性腫瘍と診断など）を受けた患者は除外した。　主要評価項目は、救急診療部退院から7日以内の死亡とし、入院患者として入院、転院、緩和治療やホスピス入居で退院した患者は評価から除外した。入院率が低い病院は患者の健康状態が良好だが、退院後早期死亡率が高い　2007～12年に救急診療部を退院した1,009万3,678例（受診時の平均年齢：62.2歳、女性：59.5％、白人：76.2％）のうち、1万2,375例（0.12％）が退院後7日以内に死亡し、全国的な年間早期死亡数は1万93例であった。死亡時の平均年齢は69歳、男性が50.3％、白人が80.9％を占めた。　早期死亡例の死亡証明書に記載された主な死因は、アテローム動脈硬化性心疾患（13.6％）、急性心筋梗塞（10.3％）、慢性閉塞性肺疾患（9.6％）、糖尿病合併症（6.2％）、うっ血性心不全（3.1％）、高血圧合併症（3.0％）、肺炎（2.6％）であった。8番目に頻度の高い死因は麻薬の過量摂取（2.3％）であったが、退院時の診断名は筋骨格系（腰痛15％、体表損傷10％）が多かった。　救急診療部受診者の5段階入院率別（0～22％、23～33％、34～41％、42～50、51～100％）の解析では、入院患者の死亡率はどの病院も最初の1週間が最も高く、その後急速に低下したが、退院患者の死亡率は病院の入院率によってばらつきがみられた。入院率が最も高い病院は退院直後の死亡率がその後の期間に比べて低かったのに対し、入院率が最も低い病院の退院患者は早期死亡率が高く、その後急速に低下した。　退院後7日死亡率は、入院率が最も低い病院が0.27％と最も高く、入院率が最も高い病院（0.08％）の3.4倍であった。しかしながら、入院と退院を合わせた全救急診療部受診者の7日死亡率は、最低入院率病院が最高入院率病院より71％（95％信頼区間[CI]：69～71）も低かった。したがって、入院率が低い病院は患者の健康状態が全般に良好だが、ベースラインの健康状態だけでは、入院率の低い病院の退院後早期死亡率の高さを説明できないと考えられた。　多変量解析では、入院と退院を合わせた全救急診療部受診者の7日死亡率は、高齢者、男性、白人、低所得者、受診費用が低い救急診療部、受診者数の少ない救急診療部で高く（すべて、p＜0.001）、退院患者に限ると、男性と受診費用が低い救急診療部は逆に7日死亡率が低くなった（いずれも、p＜0.001）。　異常な精神状態（リスク比：4.4、95％CI：3.8～5.1）、呼吸困難（3.1、2.9～3.4）、不快感/疲労（3.0、2.9～3.7）は、他の診断名の患者に比べ早期死亡率が高かった。　著者は、「これらの早期死亡の予防の可能性を探索するために、さらなる研究を進める必要がある」とし、「早期死亡に関連する退院時の診断、とくに異常な精神状態、呼吸困難、不快感/疲労のような疼痛を伴わない症候性の疾患は、特有の臨床的特徴（signature）である」と指摘している。

第35回：急性単関節炎の診断アプローチ監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 以前、多関節炎の鑑別（第29回）についての記事を掲載しましたが、今回は単関節炎の診断アプローチについて取り上げます。 単関節炎のcommonな原因としては変形性関節症・痛風・外傷が挙げられますが、プライマリ・ケア領域では全身性疾患の早期症状として単関節炎を診る可能性もあります。そのため、関節炎の評価に加えて「もう一歩踏み込んだ診察・病歴聴取」を行うことが診断の鍵となります。 以下、American Family Physician 2016年11月15日号 より1) 急性単関節炎の背景に潜む病態の手掛かりをつかむために、包括的な病歴と身体所見が必要となる。病歴聴取では次の項目がとくに大切である。年齢、随伴症状、併存疾患、内服歴、関節に関する既往症、外傷歴、ダニ刺傷の既往、静脈注射の使用歴、痛風の家族歴、性交歴、渡航歴、普段の食事内容、飲酒歴、職業歴など。また労作時に関節炎の症状が悪化するものの、安静時には改善する場合は物理的な原因が考えられる。一方、安静時でも症状が増悪する場合は炎症性疾患の可能性があり、その場合は朝のこわばりを認めることもある。以下、代表的な疾患やアプローチの仕方について述べる。1)頻度の多い疾患である変形性関節症は労作で症状増悪するのが典型的である。朝のこわばりを認めることがあるものの、30分以内に改善する。また安静時にこわばりの再発を認めることがある（Gelling現象）。しかし、関節リウマチと比較して変形性関節症における朝のこわばりの持続時間は短く、関節リウマチでは症状が45分以上も続く。2)典型的な痛風発作は夜間に始まり、24時間以内に症状はピークへ達する。また疼痛や発赤、腫脹を引き起こす。肥満、高カロリー食の摂取、アルコール摂取歴、そしてループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬の内服歴は、痛風発作を疑う手掛かりとなる。外傷を契機に痛風発作が起きる可能性もあり、化膿性関節炎と非常によく似た臨床症状を呈することがある。3)先行する関節痛症状が感染を示唆することがある。そのため本当に単関節の症状なのかどうか判断することは大切である。なお、淋菌性関節炎は遊走性の関節炎と腱鞘炎症状が先行する。4)末梢関節の炎症を伴う軸骨格の炎症性関節炎（例：仙腸関節炎）は、脊椎関節炎を示唆する。脊椎関節炎は、しばしば単関節炎として症状が現れ、遊走性または波及的に関節から関節へ進展する。その他の症状（筋腱付着部の痛みやソーセージ様に腫脹する指趾炎）がないかを患者へ尋ねることは重要である。またぶどう膜炎を認める患者や、尿道炎を認める患者（Reiter症候群）もいる。5)皮膚症状の病歴と乾癬の家族歴から、単関節炎を呈する乾癬性関節炎を病状早期に疑うこともある。以上のように、それぞれの疾患の特徴を押さえることで、診断につながる重要な手掛かりを得ることができる。※本内容にはプライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Becker JA, et al. Am Fam Physician. 2016;94:810-816.

　うつ病に対する抗うつ薬使用は、汎用されている治療にもかかわらず、大うつ病患者の約3分の1には十分な効果を発揮しない。オーストリア・ウィーン大学のAlexander Kautzky氏らは、治療アウトカムのための臨床的、社会的、心理社会学的な48の予測因子による新たな洞察を、治療抵抗性の研究グループのデータと機械学習を利用し、検討を行った。The Journal of clinical psychiatry誌オンライン版2017年1月3日号の報告。　患者は、2000年1月より登録され、DSM-IVに従って診断した。治療抵抗性うつ病は、2種類以上の抗うつ薬による十分な投与量と期間で治療を行った後、ハミルトンうつ病評価尺度（17項目：HDRS）スコアが17以上とした。寛解は、HDRSスコア8未満とした。ランダムフォレストを用いたステップワイズ法を行い、治療アウトカムの分類に最適な数を見出した。重要値が生成された後、400例の患者サンプルで寛解と治療抵抗性の予測を実施した。予測のために、サンプル外の80例を使用し、レシーバの動作特性を計算した。　主な結果は以下のとおり。・治療アウトカムのもっとも有益な予測因子として、以下が挙げられる。　●最初と最後のうつ病エピソードの間隔　●最初のうつ病エピソードの年齢　●最初の抗うつ薬治療に対するレスポンス　●重症度　●自殺念慮　●メランコリー　●生涯うつ病エピソード数　●患者のアドミタンスタイプ　●教育　●職業　●糖尿病の併存　●パニック症　●甲状腺疾患・単一予測因子は、ランダム予測と異なる予測精度に達しなかったが、すべての予測変数を組み合わせることにより、治療抵抗性を0.737の精度で検出し、寛解を0.850の精度で検出できた。・その結果、治療抵抗性うつ病の65.5％、寛解の77.7％を正確に予測できた。関連医療ニュース 晩年期治療抵抗性うつ病の治療戦略に必要なものとは 治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのか 難治性うつ病、抗うつ薬変更とアリピプラゾール追加、どちらが有用か

　日本や高齢化が急速に進行する社会において、繰り返す肺炎（recurrent pneumonia：RP）は大きな臨床的問題である。全国成人肺炎研究グループ（APSG-J）は、わが国のRP発症率と潜在的な危険因子を調査するために、成人肺炎の前向き研究を実施した。その結果、RPは肺炎による疾病負荷のかなりの割合を占めることが示唆され、RPの独立した危険因子として、肺炎既往歴、慢性の肺疾患、吸入ステロイドや催眠鎮静薬の使用、緑膿菌の検出が同定された。著者らは、高齢者におけるRPの影響を減らすために薬物使用に関して注意が必要としている。BMC pulmonary medicine誌2017年1月11日号に掲載。　2012年2月1日～2013年1月31日に日本の典型的な地域病院において、前向きに15歳以上の肺炎患者の登録を行った。患者を1年間追跡し、肺炎の再発およびRPに関連する特徴を調べた。Cox比例ハザードモデルを用いて、調整ハザード比（aHR）を算出、RPに有意に関連する危険因子を調査した。　主な結果は以下のとおり。・合計841例（年齢中央値：73歳、範囲：15～101歳）が登録され、観察は計1,048人年で追跡期間中央値は475日であった。・1回以上再発した患者は137例で、発症割合は100人年当たり13.1（95％信頼区間［CI］：11.1～15.5）であった。・多変量解析により、RPの独立した危険因子として、肺炎既往歴（aHR 1.95、95％CI：1.35～2.8）、慢性の肺疾患（aHR 1.86、同：1.24～2.78）、吸入ステロイドの使用（aHR 1.78、同：1.12～2.84）、催眠鎮静薬の使用（aHR 2.06、同：1.28～3.31）が同定された。一方、アンジオテンシン変換酵素阻害薬の使用（aHR 0.22、同：0.05～0.91）はRPリスクの減少と関連していた。・緑膿菌の検出は、慢性の肺疾患による調整後も有意にRPと関連していた（aHR 2.37）。

　WHOグループII無排卵女性の治療として、アロマターゼ阻害薬レトロゾールは、ほかの治療に比べ生児出産率が高く、妊娠率や排卵誘発率も良好で、多胎妊娠率は低いことが、オーストラリア・アデレード大学のRui Wang氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年1月31日号に掲載された。英国のNICEガイダンス（2013年）によれば、7組の男女に1組の割合で不妊がみられ、その4分の1が排卵障害に起因する。無排卵性不妊の多くが性腺刺激正常無排卵（WHOグループII無排卵）で、ほとんどが多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）によって引き起こされる。現行ガイドラインの多くが選択的エストロゲン受容体調節薬クロミフェンを標準的1次治療としているが、最も有効性が高い治療法は必ずしも明確ではないという。8つの排卵誘発治療をネットワークメタ解析で比較　研究グループは、妊娠を望むWHOグループII無排卵女性の1次治療における8つの排卵誘発治療の効果を比較するために、文献を系統的にレビューし、ネットワークメタ解析を行った（オーストラリア政府研究訓練プログラムなどの助成による）。　2016年4月11日現在、医学データベース（Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase）に登録された関連文献を検索した。対象は、クロミフェン、レトロゾール、メトホルミン、クロミフェン＋メトホルミン、タモキシフェン、ゴナドトロピン製剤、腹腔鏡下卵巣多孔術、プラセボ/無治療を比較した無作為化対照比較試験の論文とした。　主要評価項目は妊娠（臨床的妊娠が望ましい）とした。臨床的妊娠は、超音波エコーによる1つ以上の胎嚢の描出で診断された妊娠と定義した。副次評価項目は生児出産、排卵、流産、多胎妊娠であった。surface under the cumulative ranking curve（SUCRA）を用いて、各項目の有効性の順位付けを行った（流産と多胎妊娠は順位が低いほど有効）。　1966～2015年に発表された57試験（56論文）に参加した8,082人のWHOグループII無排卵女性がネットワークメタ解析の対象となった。45試験は最近10年間に報告されていた。レトロゾール：妊娠3位、生児出産1位、排卵誘発2位、多胎妊娠6位　妊娠率と排卵誘発率は、すべての薬物療法がプラセボ/無治療よりも有意に良好であった。一方、腹腔鏡下卵巣多孔術は、いずれについてもプラセボ/無治療との間に有意な差はなかった。　妊娠率は、クロミフェン単剤と比較してレトロゾールおよびクロミフェン＋メトホルミンが有意に高く（それぞれ、オッズ比[OR]：1.58、95％信頼区間[CI]：1.25～2.00、1.81、1.35～2.42）、排卵誘発率も有意に優れた（それぞれ、1.99、1.38～2.87、1.55、1.02～2.36）。　レトロゾールは、妊娠率が3位（SUCRA：80％）、排卵誘発率は2位（同：86％）であった。クロミフェン＋メトホルミンは妊娠率が最も高かった（同：90％）が、生児出産率は3位（同：71％）だった。　生児出産率は、レトロゾールが最も優れ（SUCRA：81％）、クロミフェン単剤（5位、同：36％）との間に有意差が認められた（OR：1.67、95％CI：1.11～2.49）。また、多胎妊娠率は、クロミフェン単剤（2位、SUCRA：70％）に比し、レトロゾール（6位、同：34％）およびメトホルミン単剤（最下位、同：14％）が有意に低かった（それぞれ、0.46、0.23～0.92、0.22、0.05～0.92）。　流産については、有意な差を認めた比較の組み合わせはなかった。　腹腔鏡下卵巣多孔術に関して、著者は「長期フォローアップのデータも含めた最近のエビデンスによれば、クロミフェン抵抗性PCOS女性の排卵誘発の有効かつ実用的な2次治療として推奨される」と記している。

　中東各国の紛争地で病院が標的となる爆撃が相次ぎ、患者や現地で支援活動に当たっている医療関係者が命を落としている事態を受け、特定非営利活動法人 国境なき医師団（MSF）は、より一層の安全確保に努めるよう日本政府に働きかけを行うための署名を募っている。　MSFによると、2015年10月、当団体が運営するアフガニスタン・クンドゥーズの病院（MSF外傷センター）が米軍による空爆を受け（右上の写真）、患者・スタッフ42人が命を落としたほか、その後もシリア、イエメンなどの紛争地で病院が攻撃の対象となる状況が相次いでいる。MSFの支援する病院への攻撃は、2016年だけでも21ヵ所50回にも及んだという（2016年11月22日現在）。　2016年5月の国連安全保障理事会では、紛争下での病院、医療・人道援助活動従事者、傷病者への攻撃を強く非難し、こうした事態に対し迅速かつ公正な調査を求める決議が全会一致で採択された。この決議作成には、日本も提案5ヵ国の1つとして加わっている。　国境なき医師団日本は、「紛争地においては、医療・人道支援活動者は不安なく活動でき、患者は常に安全でなくてはならない。先の決議が単なる文書に留まらず、医療者および患者の中立・安全・保護を維持し、攻撃の責任者に説明責任を果たさせる具体的な行動へと結びつくよう、あらゆる影響力の行使を日本政府に求めていきたい」とコメントしている。　署名は下記キャンペーンサイトにて受け付け中。受付期間は2017年3月31日まで。国境なき医師団日本「病院を撃つな！」キャンペーン署名サイトはこちら国境なき医師団日本のホームページはこちら

　以前より、慢性的なストレスが循環器疾患のリスクを増大させうることが知られていたが、そのメカニズムは長い間不明であった。今回、マサチューセッツ総合病院でFDG-PET検査を受けた293例を平均3.7年間追跡した成績から、慢性ストレスが、扁桃体の活性化、骨髄由来前駆細胞の放出、動脈壁の炎症を経て、循環器疾患のリスクを増大させる可能性が示唆されたとLancet誌に報告された。ストレスから循環器疾患に至るメカニズムが明らかになったことにより、ストレス対策およびストレスから動脈硬化へ至るプロセスへの対策が、循環器疾患の予防戦略となりうることが示唆された。　しかし、本論文にはさまざまなLimitationがある。本研究は、がんのスクリーニングなどのためFDG-PET検査を受けた者を対象とし、全検査受診者のうち5％だけを解析対象としている。したがって、本研究の成績が一般住民に当てはまるかどうかは不明である。また、追跡期間中に発症した循環器疾患はわずか22例であり、本研究から得られた成績に再現性があるかどうかは不明である。さらに、扁桃体活性化から動脈硬化に至るまでに、骨髄由来前駆細胞の放出、動脈壁の炎症を経ているという結論は、あくまでも統計学的な検討に基づいており、メカニズムには不明な点も残されている。今後、大規模な疫学研究による再現性の検討およびメカニズムに関する詳細な検討が必要であるが、新たな循環器疾患の予防戦略につながりうる非常に重要な報告であったと考えられる。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問7　ノンパラメトリックの検定とは？（その1）■ノンパラメトリックの検定とは？統計的検定は、母集団の分布が正規分布に従っていなければ、適用できないという制限があります。ただし、正規分布でなくてもサンプルサイズが大きい場合、結論の正しさがあまり損なわれなければ、ｔ検定が適用できます（これを「頑健」であるといいます）。しかし、母集団の分布が不明でサンプルサイズが小さい場合（n数が30ぐらいまで）では、これから解説するノンパラメトリックの検定を用います。ノンパラメトリックの検定には、数多くの手法がありますが、大半の手法は次の例で示す考え方で検定を行います。■ノンパラメトリックの検定の種類ノンパラメトリックの検定手法を下の表1に整理してみました。表1　ノンパラメトリックの検定の種類では、今回は「対応のある」場合の検定について、医学論文などでよく目にするウィルコクソンの符号順位和検定（サインランク検定）を解説していきます。■ウィルコクソンの符号順位和検定（サインランク検定）ウィルコクソンの符号順位和検定（サインランク検定）は、対応している標本に対して2つの母集団の分布に差があるかを検定する手法です。【公式】データ例（対応している標本）帰無仮説H0：2つのグループの中央値に差はない対立仮説H1：2つのグループの中央値に差がある（両側検定）H1：グループ1の中央値はグループ2の中央値より右にずれている（右側検定）H1：グループ1の中央値はグループ2の中央値より左にずれている（左側検定）順位付け2グループ間の差を di＝x1i－x2i とおきます。絶対値diの小さい順に順位をつけます。同順位（タイ：Tie）があればウィルコクソンの順位和検定と同じように順位をつけます。ウィルコクソンの順位和検定は、2つの母集団の分布の中央値に差があるかどうか、つまり2つの分布にずれがあるかどうかを検定する手法です。標本のデータを順位に置き換え、統計量を算出することから「順位和検定」と名付けられています。なお、ウィルコクソンの順位和検定については、次回、詳しく解説いたします。ウィルコクソンの符号順位和検定（サインランク検定）の解説に戻りますね。diが負のもの、正のものの順位を加算し、小さいほうの値をJとおきます。［nが25以上］次の統計量Tは標準正規分布に従います。両側検定H1：|T|＞Z（α/2）　対立仮説を採択片側検定H1：T＞Z（α）　　　対立仮説を採択H1：T＜-Z（α）　　 対立仮説を採択［nが25未満］サインランク検定を用い検定します。表2　ウィルコクソンのサインランク表詳細は、ウィルコクソンのサインランク表を参照。有意水準α、nに対応する値 J（α）を求めます。〔例〕α＝0.05、n＝20のとき、J（0.05）＝60この値は下側％点を示しています。リンク先の付表の（　）内の数値は、帰無仮説のもとで、統計量TがJ（0.05）＝60以下になる確率が0.0487であることを示しています。両側検定H1：J＜J（α/2）片側検定H1：J＜J（α）今回は、たくさんあるノンパラメトリックの検定の手法の中から、「対応のある」場合の検定について解説しました。次回は、「対応のない」場合のノンパラメトリックの検定の手法について解説します。t検定の種類と選び方については、『わかる統計教室　第3回 セクション12　t検定の種類と選び方』をご参照ください。今回のポイント1）母集団の分布が不明でサンプルサイズが小さい場合はノンパラメトリックの検定を用いる！2）ノンパラメトリックの検定もデータの「対応のある」「対応のない」で、検定の種類と選び方が異なる！3）ウィルコクソンの符号順位和検定（サインランク検定）は、対応している標本に対して2つの母集団の分布に差があるかどうかを検定する手法！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者コレステロールって、どこでつくられるんですか？医師コレステロールは肝臓でつくられます。患者なるほど。肝臓でつくられるんですね。医師血液中のコレステロールの濃度は、食事から摂っているのが3割程度です。患者残りの7割は？医師肝臓など身体の中で合成されたり、腸で再吸収されたりしています。「肝心要」ではないですが、肝臓は大事ですね。それに…。患者それに？医師それに、「コレステロールは夜につくられる」といわれています。患者なるほど。夜遅い食事には気を付けます（納得した顔）。●ポイントコレステロールが肝臓で、夜につくられることをわかりやすく説明します