中～高用量の吸入ステロイド＋長時間作用型気管支拡張薬服用ではコントロール不良の喘息成人患者に対し、マクロライド系抗菌薬の経口アジスロマイシンの追加投与は、喘息増悪リスクを約4割減少し、喘息関連QOLも改善することが示された。オーストラリア・Hunter Medical Research InstituteのPeter G. Gibson氏らが、420例を対象に行った48週間にわたる無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、著者は「アジスロマイシンは喘息コントロールの追加療法として有用と思われる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年7月4日号掲載の報告。アジスロマイシン500mg、週3回48週間投与　研究グループは2009年6月12日～2015年1月31日にかけて、吸入ステロイドや長時間作用型気管支拡張薬の服用にもかかわらず喘息症状が認められる、18歳以上の患者420例を対象に、経口アジスロマイシンの追加で喘息増悪の頻度が減少可能かを調べる試験を行った。被験者は、聴覚障害や補正QT間隔延長が認められない場合を適格とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはアジスロマイシン500mgを（213例）、もう一方にはプラセボを（207例）、それぞれ週3回48週間投与した。試験を行った医療センターと喫煙歴について、層別化も行った。　主要評価項目は、48週間の中等度～重度の喘息増悪の頻度、および喘息症状関連の生活の質（QOL）で、intention-to-treatにてデータを分析・評価した。喘息増悪1回以上の発症率も減少　喘息増悪の発現頻度は、プラセボ群が1.86/人年だったのに対し、アジスロマイシン群は1.07/人年と、約4割低かった（罹患率比：0.59、95％信頼区間[CI]：0.47～0.74、p＜0.0001）。　また、試験期間中に1回以上の増悪が発現した患者の割合も、アジスロマイシン群で有意に低率で、プラセボ群61％（207例中127例）だったのに対し、アジスロマイシン群は44％（213例中94例）だった（p＜0.0001）。さらに、アジスロマイシン群はプラセボ群に比べ、喘息関連QOLも有意に改善し、喘息QOL質問票（AQLQ）スコアの補正後平均値格差は0.36（95％CI：0.21～0.52、p＝0.001）だった。　なお、下痢の発症がプラセボ群19％に対し、アジスロマイシン群で34％と有意に高率に認められた（p＝0.001）。

第6回　もっと！ 腹部診察を極めよう！今回は、腹部診察の中でも「腹部膨満」について、身体診察の知識をさらに深めます。フィジカルでは、腹水の診察に焦点をあて、先人が残してくれた5つのワザを駆使し、その手技を学習します。解説は、全国津々浦々を飛び回り身体診察の大切さ、楽しさを教えるフィジカルの伝道師、平島 修氏。今回のゲストは、腹部診断のマスター、ぴょんた先生です。具体的な内容として、診察編では、腹部膨満の中でも「腹水」の診察に焦点をあて、その診察法（側腹部濁音法や濁音移動法など）回診編では、実症例をもとに腸閉塞や下大静脈閉塞などを学んでいきます。視聴後、診察ですぐ役立つ知識を満載してお届けするDr.平島のフィジカル教育回診。回診編の途中で出題される「血流クイズ」もお楽しみください。

　PD-L1高発現（TPS50％以上）SageIV非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療において、ペムブロリズマブ単剤と化学療法を比較したKEYNOTE-024試験。初回解析で、無増悪生存期間（PFS）のハザードレシオ（HR）は0.50（p＜0.001）、全生存期間（OS）のHRは0.60（p＝0.005）と、ペムブロリズマブの優越性が示された。ASCO2017では、その後の追跡によるPFS2と、アップデートされたOSについて、米国The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer CenterのJulie Brahmer氏が発表した。　PFS2の定義は、無作為化から2次治療のPD、または死亡、いずれかが最初に生じるまでの期間とした。なお、初回治療が化学療法の患者はPD後のペムブロリズマブへのクロスオーバーが許容された。追跡期間の中央値は19.1ヵ月であった（データカットオフ2017年1月5日）。　結果、1次治療の中断は、ペムブロリズマブ群では154例中107例、化学療法群では151例中120例であった。中断後に2次治療に移行した患者は、ペムブロリズマブ群で48例（31.2％）、化学療法群では97例（64.2％）と、ペムブロリズマブ群で少なかった。ペムブロリズマブ群の後治療の内訳をみると、プラチナダブレットが48例中42例と多くを占め、なかでもカルボプラチン＋ペメトレキセド±ベバシズマブが最多であった。化学療法群の後治療は、ペムブロリズマブへのクロスオーバーが97例中79例、クロスオーバー外での抗PD-1療法が97例中12例（うちペムブロリズマブが3例）を占めた。　PFS2は、ペムブロリズマブ群で18.3ヵ月（12.7～NE）、化学療法群で8.4ヵ月（6.8～9.8）と、ペムブロリズマブ群で有意に長かった（HR：0.54、95％CI：0.40～0.72、p＜0.001）。アップデートOSは、ペムブロリズマブ群では未達（19.4～NE）、化学療法群では14.5ヵ月（9.8～19.6）と、ペムブロリズマブ群で有意に改善した（HR：0.63、95％CI：0.46～0.88、p＝0.003）。化学療法からの高いクロスオーバー率にもかかわらず、ペムブロリズマブ群が一貫した優越性を維持した。PD-L1高発現NSCLCにおける初回治療は、ペムブロリズマブから行うことで、化学療法に比べ生命予後の改善がみられた。■参考ASCO2017AbstractKEYNOTE-024試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ペムブロリズマブ単剤で肺がん1次治療に有効／NEJMペムブロリズマブ、非小細胞肺がん（PD-L1高発現）1次治療に承認：FDAペムブロリズマブ、肺がん1次治療でQOLを改善肺がん特集

　従来の不活化インフルエンザワクチンと比べて、遺伝子組み換えインフルエンザワクチンが優れた防御能を示したことが、米国・Protein Sciences社のLisa M. Dunkle氏らが行った第III-IV相の多施設共同無作為化二重盲検試験の結果、報告された。検討されたのは遺伝子組み換え4価インフルエンザワクチン（RIV4）で、試験は2014～15年のインフルエンザシーズンに、50歳以上の成人を対象に実施された。標準用量の鶏卵培養4価不活化インフルエンザワクチン（IIV4）接種群よりも、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30％低かったという。なお、同時期のインフルエンザはA/H3N2型が主流で、ワクチン株の抗原性との不一致により多くの認可ワクチンについて効果の低下がみられたシーズンであった。NEJM誌2017年6月22日号掲載の報告。50歳以上の成人9,003例を対象に無作為化試験　試験は2014年10月22日～12月22日に、50歳以上の成人9,003例を登録して行われた。被験者を、RIV4（遺伝子組み換え赤血球凝集素[HA]量45μg/株、蛋白量180μg/接種）またはIIV4（同15μg、60μg）を接種する群に無作為に割り付け、ワクチン接種後14日以降に、発症がRT-PCR法で確認されたインフルエンザ様疾患（事前にプロトコルで規定されたあらゆるインフルエンザ株によるもの）に対する相対的なワクチンの有効性を比較した。被験者にインフルエンザ様疾患の症状がみられた場合、鼻咽頭スワブで検体を採取し、RT-PCRと培養検査でインフルエンザ感染の確定診断を行った。　主要エンドポイントは、ワクチン接種後14日～インフルエンザシーズン終了（2015年5月22日）に、RT-PCRで確認・プロトコルに規定されていたインフルエンザ様疾患とした。遺伝子組み換えのほうが、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30％低い　9,003例のうち8,855例（98.4％）が試験ワクチンの接種を受け、有効性に関する追跡を受けた（修正intention-to-treat集団）。ワクチン接種後のデータを得られて安全性解析に包含されたのは8,672例（96.8％）。RIV4群とIIV4群のベースラインの特性は両群で類似しており、平均年齢は両群とも63歳、男性の比率はそれぞれ41.5％、41.6％であった。　鼻咽頭スワブで検体を採取したのは、RIV4群809/4,328例（18.7％）、IIV4群822/4,344例（18.9％）。検出されたインフルエンザ株は234/1,631検体（14.3％）で、A/H3N2型が最も多く181例、B型が47例、A亜型不明が6例であった。　per-protocol解析の追跡を完了した8,604例（95.6％、修正per-protocol集団）において、RT-PCRで確認されたインフルエンザ発病率は、RIV4群2.2％（96/4,303例）、IIV4群3.2％（138/4,301例）であり、インフルエンザ様疾患が確認された確率は、RIV4群がIIV4群よりも30％低かった（95％信頼区間[CI]：10～47、p＝0.006）。　修正intention-to-treat集団で行った有効性の事後解析では、RIV4群の発病率2.2％（96/4,427例）およびIIV4群の発病率3.1％（138/4,428例）は、相対的なワクチンの有効性が基本的に同一の30％（95％CI：10～47）であることが示された。なお、RIV4のIIV4に対する非劣性に関する主要解析、および事前規定の探索的優越性の基準は満たされたことが確認されている。　RT-PCRで確認されたインフルエンザ様疾患の累積発生率は、インフルエンザシーズン中、RIV4がIIV4よりも有意に効果があることを示した（ハザード比[HR]：0.69、95％CI：0.53～0.90、p＝0.006）。各インフルエンザ株についての相対的なワクチンの有効性に関する事後解析では、RIV4はA型に対しては36％（95％CI：14～53）の有効性を示したが、B型に対しては他のワクチンと有効性に違いがなかった。　安全性プロファイルについては、両ワクチンともに類似していた。

　レーベル遺伝性視神経症（LHON）患者を対象とした低～中用量のAAV2（Y444,500,730F）-P1ND4v2単回硝子体内注射の安全性および有効性を検討する非盲検臨床試験が行われ、LHONに対する遺伝子治療は安全で外側網膜神経線維層に悪影響を及ぼさないことが認められた。検討を行った米国・マイアミ大学ミラー医学校のJohn Guy氏らは、「本剤の高用量での臨床試験への道が開かれた」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年6月21日号掲載の報告。レーベル遺伝性視神経症14例を対象に視力障害を評価　研究グループは、視力障害とミトコンドリアDNA遺伝子変異（G11778A）を有するレーベル遺伝性視神経症患者14例を対象に、1眼に遺伝子治療ベクターAAV2（Y444,500,730F）-P1ND4v2を単回硝子体内注射し、視力検査、視野検査、光干渉断層撮影（OCT）、パターン網膜電図検査（PERG）および神経学的眼科検査にて視力障害を評価した。　追跡期間は12ヵ月であった。　レーベル遺伝性視神経症への遺伝子治療の主な結果は以下のとおり。・レーベル遺伝性視神経症患者14例の内訳は、両側性視力障害が12ヵ月以上持続している慢性患者6例（グループ1）、両側性視力障害が12ヵ月未満の急性患者6例（グループ2）、片側性視力障害患者2例（グループ3）で、12ヵ月以上追跡しえた患者は9例であった。・グループ1およびグループ2は、ベースラインと比較して12ヵ月後の視力が治療眼で平均0.24 logMAR、他眼で0.09 logMAR、それぞれ改善した。・グループ2を対象とした事後解析の結果、12ヵ月後における治療眼と他眼の改善の差は0.53 logMARで、これまでの急性患者の自然経過で観察された0.21 logMARより大きかった（p＝0.053）。・同様に18ヵ月後ではそれぞれ0.96 logMARならびに0.17 logMARで、さらに顕著な差がみられた（p＜0.001）。・2例で無症候性ブドウ膜炎を認めたが、治療なしで回復した。・OCTにおける外側網膜神経線維層の厚さ（平均値）は、治療眼でベースライン54μm、12ヵ月後55μmであったのに対し、他眼はそれぞれ56μmから50μmに減少した（p＝0.013）。・一般化推定方程式法による解析の結果、PERG振幅は治療眼で他眼より約0.05μV悪化したことが示唆された（p＝0.009 exchangeable）。・その他の視機能検査では、治療眼と他眼で明らかな差はみられなかった。

　認知症は、機能低下や認知機能低下を特徴とする進行性の神経変性疾患である。英国において、認知症者への終末期ケアの質は良くないといわれている。認知症者へのケアに関して、たとえば合併症のマネジメントのために、終末期においていくつかの困難な決断が生じることがある。英国・ロンドン大学のKethakie Lamahewa氏らは、認知症者の終末期における医師や家族の介護者による意思決定の困難さについて検討を行った。Health expectations誌オンライン版2017年6月22日号の報告。　本検討は、フォーカスグループ、半構造化インタビュー、主題分析法を用い、定性的方法で実施した。2015年英国認知症ボランタリーグループより認知症者の終末期ケアの経験を有する家族の介護者4人、現在認知症者の終末期ケアを行っている家族の介護者6人を対象とした。認知症の終末期ケアにおける幅広い専門知識と経験を有する医療従事者24人をサンプルとして抽出した。　主な結果は以下のとおり。・4つの主要テーマが以下のように特定された。　◆ダイナミックなシステムで一貫したケアを提供することへの課題　◆意思決定者間の不確実性　◆意思決定者間の内面的、外面的な葛藤　◆終末期への準備不足・認知症者や意思決定者自身の役割に対するコミュニケーション不足、不確実性や葛藤などの重大な困難は、終末期における意思決定を特徴づけることができる。　著者らは「本研究は、認知症者の終末期において、意思決定が改善される可能性があることを示唆している。認知症の初期段階において、より多くの会話によるアプローチを進めることで、終末期に対する準備と家族介護者の期待を高めることができる」としている。■関連記事認知症予防の新たな標的、グルコースピークアルツハイマー介護負担、日本と台湾での比較：熊本大学認知症になりやすい職業は

1 疾患概要■ 概念と疫学血管新生に重要な役割を持つTGF-β/BMPシグナル経路の遺伝子異常により、体のいろいろな部位に血管奇形が形成される疾患である。わが国では「オスラー病（Osler disease）」で知られているが、世界的には「遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）」の病名が使われる。常染色体優性遺伝をするため、子供には50％の確率で遺伝するが、世代を超えて遺伝することはない。その頻度は5,000～8,000人に1人とされ、世界中で認められる。性差はなく、年齢が上がるにつれ、ほぼ全例で何らかのHHTの症状を呈するようになる。■ 病状繰り返し、誘因なしに鼻出血が起り、特徴的な皮膚・粘膜の毛細血管拡張病変（telangiectasia）が鼻腔・口唇・舌・口腔・顔面・手指・四肢・体幹などの好発部位に認められ、脳・肺・肝臓の血管奇形による症状を呈することもある。消化管の毛細血管拡張病変から慢性の出血が起こる。鼻出血や慢性の消化管出血による鉄欠乏性貧血が認められる。脳の血管奇形（頻度10％）により、脳出血や痙攣が起こる。肺の動静脈奇形（頻度50％）により呼吸不全、胸腔内出血、喀血、右→左シャントによる奇異性塞栓症で脳膿瘍や脳梗塞が起こる。肝臓の血管奇形（頻度70％）が症候性になることは少ないが、高齢者、とくに後述の2型のHHTの女性では、心不全、胆道系の虚血、門脈圧亢進症を呈することがある。頻度は低いが、脊髄にも血管奇形が起こり（頻度1％）、出血による対麻痺や四肢麻痺を呈する。　原発性肺高血圧症や肝臓の血管奇形による高心拍出量による心不全から二次性の肺高血圧症をまれに合併する。HHTは知識と経験があれば、問診・視診・聴診のような古典的な診療で診断可能な疾患であり、まずはこの疾患を疑うことが肝要である。■ 病因と予後家族内の親子・兄弟に同じ病的遺伝子変異があっても、必ずしも同じ症状を呈するわけではない。現在までにわかっているHHTの原因遺伝子は、Endoglin、ACVRL1、SMAD4遺伝子の3つであり、これら以外にも未知の遺伝子があるとされる。Endoglin変異によるHHTを1型（HHT1）といい、ACVRL1変異によるHHTを2型（HHT2）という。1型のHHTには、脳病変・肺病変が多く、2型のHHTには肝臓病変が多いが、1型に肝臓病変が、2型に脳病変・肺病変が認められることもある。遺伝子検査を行うと、1型と2型のHHTで約90％を占め、SMAD4遺伝子の変異は1％以下である。1型と2型の割合は地域・国によって異なり、わが国では1型が1.4倍多い。約10％で遺伝子変異を検出できないが、これは遺伝子変異がないという意味ではない。SMAD4遺伝子の変異によりHHTの症状に加え、若年性ポリポーシスを特徴とするため「juvenile polyposis（JP）/HHT複合症候群(JPHT)」と呼ばれる。このポリポーシスは発がん性が高いとされ、定期的な経過観察が必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ HHTの臨床的診断基準2000年に提唱された臨床的診断基準（表）には、以下の4項目がある。(1)繰り返す鼻出血(2)粘膜・皮膚の毛細血管拡張病変(3)肺、脳・脊髄、肝臓などにある血管奇形と消化管の毛細血管拡張病変(4)第1度近親者（両親・兄弟姉妹・子供）の1人がHHTと診断されているこれら4項目のうち、3つ以上あると確診（definite）、2つで疑診（probable）、1つ以下では可能性は低い（unlikely）とされる。この診断基準は、16歳以上の患者に関しては、その信頼性は非常に高いが、小児では無症状のことが多いため使えない。画像を拡大する遺伝子検査は、Endoglin、ACVRL1、SMAD4遺伝子の変異の検査を行う。成人のHHTの確定診断に遺伝子検査は必ずしも必要なく、臨床的診断基準の3～4項目があれば確定する。遺伝子検査では、約10％に遺伝子変異はみつからないが、これによりHHTが否定された訳ではない。家族内で発端者の遺伝子変異がわかっている場合、遺伝子検査は、その家族、とくに無症状の小児の診断に有用である。発端者の既知遺伝子変異がその家族にない場合に、はじめてHHTが否定される。オスラー病の疑いまたは確定した患者に対して、肺、脳、肝臓のスクリーニング検査を行うことが勧められる。通常、消化管と脊髄のスクリーニング検査は行われない。臨床的診断基準で、家族歴と鼻出血または毛細血管拡張症の2項目でHHT疑いの場合、内臓病変のスクリーニング検査を行い、3項目にしてHHTの確診にする場合もある。■ 部位別の特徴1）肺動静脈奇形まず酸素飽和度を検査する。次にバブルを用いた心臓超音波検査で右→左シャントの有無の検査する。同時に肺高血圧のスクリーニングも行う。これで肺動静脈奇形が疑われれば、肺の非造影CT検査（thin slice 3mm以下）を行う。バブルを用いた心臓超音波検査では、6～7％の偽陽性があるため、超音波検査を行わず、最初から非造影CT検査を行う場合も多い。コイル塞栓術後の経過観察には造影CT検査や造影のMR検査を行う場合がある。肺高血圧（平均肺動脈圧＞25mmHg）が疑われれば、心臓カテーテル検査が必要であり、原発性肺高血圧と二次性肺高血圧を鑑別する。2）脳動静脈奇形頭部MR検査（非造影検査と造影検査）を行う。MRアンギオグラフィーも行う。脳動静脈奇形や陳旧性の脳出血・脳梗塞も検査する。T1画像、T2画像、FLAIR画像、T2＊画像を得る。造影T1画像は3方向thin sliceで撮像し、小さな脳動静脈奇形を検出する。通常、小児例では造影検査は行わない。3）脊髄動静脈奇形頻度が1％とされ、スクリーニング検査は行われない。検査をする場合、全脊髄のMR検査になる。4）肝臓血管奇形スクリーニング検査として、腹部超音波検査が勧められる。拡張した肝動脈や門脈、胆道系などを検査する。Dynamic CT検査で、動脈相と静脈相の2相の撮像を行えば、arterio-venous shunt、arterio-portal shuntの検出・鑑別が可能である。シャントがあると太い肝動脈（＞10mm）が認められる。肝動脈を含め腹腔動脈に動脈瘤がしばしば認められる。Porto-venous shuntがあれば、脳MR検査のT1強調画像で、マンガンの沈着による基底核、とくに淡蒼球に左右対称性の高信号域が描出される。5）消化管病変通常、スクリーニング検査は行われない。上部消化管に毛細血管拡張病変が多い。上部消化管と下部消化管の検査にはファイバー内視鏡を用い、小腸の検査はカプセル内視鏡で行う。鼻出血の程度では説明できない高度の貧血がある場合には、消化管病変の検査を行う。中年以降の患者の場合、悪性腫瘍の合併の可能性も念頭において、その検査適応を考える。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）現時点では、HHTに対する根治的な治療はなく、種々の症状への対症療法が主となっている。1）鼻出血出血の予防に必ず効く方策はなく、どんな治療も対症療法であることを患者に説明する。エストロゲンやトラネキサム酸の内服、軟膏塗布、点鼻スプレーなどが試みられるが、トラネキサム酸以外の有用性は証明されていない。現実的には、通気による鼻粘膜の外傷をできるだけ減らすために、1日数回、鼻孔にワセリン軟膏を塗布し、湿潤（乾燥させない）が勧められる。抗VEGF薬のベバシズマブは国外で試されているが、その点鼻の効果は、生理的食塩水の点鼻と同じであった。外科的治療には、コブレーターやアルゴンレーザーによる焼灼法、鼻粘膜皮膚置換術、外鼻孔閉塞術が行われるが、どの治療も根治性はない。出血時の対応法として、通常の鼻出血ではボスミンガーゼ挿入が効果的であるが、HHTでは病変の血管が異常なためボスミンガーゼ挿入にはあまり効果がなく、逆にガーゼの抜去時に再出血を惹起するので勧められない。出血側の鼻翼を指で外から圧迫するのが効果的とされ、それでも止血できない場合、サージセルなどを挿入し、止血する。鼻出血による鉄欠乏性貧血には、鉄剤を内服投与し、内服できない場合は静注投与する。鼻出血が継続する限り、データ上、貧血が改善しても、鉄剤投与の継続が必要である。悪心・吐気などの消化器症状の少ない経口鉄剤（商品名：リオナ）が最近認可された。高度貧血には積極的な輸血を行う。心不全があれば、高度の貧血はさらに心不全を悪化させる。定期的な血液検査で貧血のチェックが必要である。2）脳動静脈奇形無症候性の脳動静脈奇形の侵襲的治療に否定的な研究結果（ARUBA study）が報告されて以来、脳動静脈奇形の治療は症例ごとに検討されるようになった。MR検査で、脳動静脈奇形が認められれば、カテーテルによる脳血管撮影が行われ、詳細な検討を行い、治療戦略を練る。治療方法には、開頭による外科的摘出術・カテーテル塞栓術・定位放射線療法がある。HHTにおける脳動静脈奇形の出血率は、非HHTの脳動静脈奇形よりも低いとされ、自然歴やそれぞれの治療に伴うリスクを鑑み、治療方針を立てる。3）肺動静脈奇形栄養動脈が径3.0mm以上の場合、コイルや血管プラグを用いた塞栓術が第1選択となる。3.0mmより小さい病変でも、治療が可能な場合は、塞栓術の対象とされる。塞栓術においてはシャント部の閉塞が必要であり、栄養動脈の近位塞栓を避ける。非常に大きな病変や複雑な構造の病変で、塞栓術に適さない場合は外科的な切除術が選択される。治療後は、5年に1度、CT検査で経過をみる。妊娠する可能性のある女性は、妊娠前のコイル塞栓術が強く勧められる。スキューバ・ダイビングは禁忌とされ、肺動静脈奇形の治療後も勧められない。4）肝臓血管奇形塞栓術は適応とならず、逆にリスクが大きく禁忌である。症候性の心不全・胆道系の虚血・門脈圧亢進症などは、利尿剤など積極的な内科的管理が行われる。内科的治療が、困難な状況では、肝移植が考慮される。5）消化管病変予防的な治療は行わない。出血例では、内視鏡下でアルゴンプラズマ凝固（APC）が行われる。高度貧血には積極的な輸血を行う。4 今後の展望HHTは、その認知度が低いため、診断・治療が遅れることが多い。本症は常染色体優性遺伝し、年齢とともに必ず発症するが、スクリーニングにより脳と肺病変は発症前に対応ができる病変でもある。この疾患の認知度を上げることが重要であり、さらに国内での診療体制の整備、公的助成の拡充が必要とされる。遺伝子検査は、2020年から保険収載されたが、検査が可能な施設は限定されている。将来的には、発症を遅らせる・発症させない治療も期待される。TGF-β/BMPシグナル経路の遺伝子変異により血管新生に異常が起こる疾患であり、抗血管新生薬のベバシズマブの効果が期待されているが、副作用の中には重篤なものもあり、これらのHHTへの適応が模索されている。同様に抗血管新生のメカニズムの薬剤であるサリドマイドの限定的な投与も考えられる。5 主たる診療科疾患の特殊性から、単一の診療科でHHT診療を行うことは困難である。したがって複数科の専門家による治療チームが担当し、その間にコーディネーターが存在するのが理想的であるが、現実的には少ない診療科による診療が行われることが多い。そのなかでも脳神経外科、放射線科、呼吸器内科、耳鼻咽喉科、循環器内科、小児科、遺伝子カウンセラーなどが窓口になっている施設が多い。HHT JAPAN （日本HHT研究会）では、HHTを診察・加療を行っている国内の47施設をweb上で公開している。HHTの多岐にわたる症状に必ずしも対応できる施設ばかりではないが、その場合は、窓口になっている診療科から、症状に見合う他の診療科・他院へ紹介することになっている。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療・研究情報難病情報センター：オスラー病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾患情報センター：遺伝性出血性末梢血管拡張症（オスラー病）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）HHT JAPAN （日本HHT研究会)（医療従事者向けのまとまった情報）脳血管奇形・血管障害・血管腫のホームページ（筆者のホームページ）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）オスラー病のガイドライン（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報日本オスラー病患者会（患者とその家族および支援者の会）公開履歴初回2017年07月11日更新2022年01月27日

　口頭による指示に従う能力は、日々の機能において重要であるが、統合失調症患者ではほとんど研究されていない。最近の研究によると、行動ベースのプロセスは、主にワーキングメモリに依存する指示に従う能力を促進する可能性が示唆されている。中国・Castle Peak HospitalのSimon S. Y. Lui氏らは、統合失調症患者が指示に従うことで行動ベースの利点を得るかを検証した。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2017年5月22日号の報告。　臨床的に安定した統合失調症患者48例と背景およびIQの一致した対照群48例を対象に、さまざまなエンコードとリコール条件を伴う口頭による指示のスパン課題を実施した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者は、口頭による指示に従う能力が全体的に損なわれていたが、これはワーキングメモリの障害に起因する可能性が示唆された。・さらに重要な点として、統合失調症患者は、エンコードと修正ステージの両方において、対照群と同程度の行動ベースの利点を示した。・具体的には、対照群と統合失調症患者の両方において、行動を追加的に行うことで記憶能力が改善され、エンコードステージで単に口頭による指示を聞いていたほうと比較し、行動を実行した対象者で観察された。・修正ステージでは、口頭による指示の繰り返しと比較して、身体的な演習で指示を思い出すと記憶が改善された。　著者らは「本研究は、統合失調症患者における指示に従う能力の障害に関する初めての経験的なエビデンスである。エンコードおよび修正ステージで行動ベースのプロセスを行うことは、指示の記憶を容易にし、ワーキングメモリに利点を示すことが、統合失調症患者においても証明された。これらの知見は、統合失調症患者のための臨床的介入および認知機能の改善に有用な情報である」としている。■関連記事統合失調症の認知機能に関連する独立因子：産業医大安定期統合失調症、抗精神病薬は中止したほうが良いのか統合失調症の社会参加に影響する症状は何か

　脂質降下薬が糖尿病発症に関連するかどうか調べるために、日本大学薬学部の大場 延浩氏らが、脂質異常症の日本人労働者約7万例を対象とした後ろ向きコホート研究を実施した。その結果、糖尿病の臨床的危険因子の調整後も、スタチン使用により糖尿病発症リスクが1.9～2.6倍に増加したことが示された。BMJ open誌2017年6月30日号に掲載。　本研究は、大企業の日本人従業員とその扶養家族のうち、健康診断の臨床検査データから2005年1月1日～2011年3月31日に脂質異常症を発症した20～74歳が対象。脂質異常症の基準に当てはまった最初の日をindex dateと定義した。脂質降下薬を服用していた場合、またはindex date前6ヵ月間に糖尿病の診断や治療、糖尿病を示唆する検査結果（ヘモグロビンA1c≧6.5％もしくは空腹時血糖≧126mg/dL）が示されていた人は除外した。主要アウトカムは糖尿病の新規発症とした。　主な結果は以下のとおり。・脂質異常症6万8,620例が同定された。・平均追跡期間1.96年の間に、3,674例が脂質降下薬による治療を開始していた（低力価スタチン979例、高力価スタチン2,208例、フィブラート系薬487例）。・脂質降下薬の新規使用例3,674例のうち3,621例では、使用前にどの脂質降下薬も使用していない期間があった。・糖尿病の新規発症率は、スタチン非使用例の22.6例/1,000人年に対し、スタチン使用例では124.6例/1,000人年であった。・Cox比例ハザードモデルによる、交絡因子（健康診断での臨床データを含む）調整後のハザード比は、低力価スタチンで1.91（95％CI：1.38～2.64）、高力価スタチンで2.61（同：2.11～3.23）であった。

　BRCA1またはBRCA2遺伝子変異の保因状況は、乳がん、卵巣がん、対側乳がんのリスクを予測し、リスク評価では家族歴および変異位置が重要となる可能性があることが、英国・ケンブリッジ大学のKaroline B. Kuchenbaecker氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年6月20日号に掲載された。これまでに行われた後ろ向き研究では、BRCA1変異保因女性が70歳までに乳がんを発症するリスクは40～87％、BRCA2変異保因女性は27～84％であり、卵巣がんのリスクはそれぞれ16～68％、11～30％と報告されている。このような大きなばらつきが生じる原因として、サンプリング法、対象集団や遺伝子変異の特性、分析法の違いなどが挙げられ、後ろ向き研究におけるバイアスの可能性が指摘されており、これらの問題を回避する前向き研究の実施が望まれてきた。変異保因者のリスクを前向きコホート研究で検証　研究グループは、BRCA1/BRCA2変異保因者における乳がん、卵巣がん、対側乳がんの年齢別のリスクを予測し、家族歴や変異位置のリスクへの影響を評価する前向きコホート研究を行った（英国がん研究所などの助成による）。　対象は、3つのコンソーシアム（International BRCA1/2 Carrier Cohort Study［IBCCS］、Breast Cancer Family Registry［BCFR］、Kathleen Cuningham Foundation Consortium for Research into Familial Breast Cancer［kConFab］）の参加者（1997～2011年）から選出したBRCA1変異陽性女性6,036例、BRCA2変異陽性女性3,820例であった。　ベースライン時に、4,810例が乳がん、卵巣がんまたは双方に罹患しており、5,046例は罹患していなかった。フォローアップは2013年12月に終了し、フォローアップ期間中央値は5年だった。乳がん、卵巣がん、対側乳がんの年間発生率、標準化罹患比（SIR）、累積リスクの評価を行った。個別カウンセリングに家族歴と変異位置を含めるべき　乳がんの解析の対象となった女性は3,886例（年齢中央値：38歳、IQR：30～46歳）、卵巣がんは5,066例（38歳、31～47歳）、対側乳がんは2,213例（47歳、40～55歳）であった。フォローアップ期間中に、426例が乳がん、109例が卵巣がん、245例が対側乳がんと診断された。　80歳時の累積乳がんリスクは、BRCA1変異保因者が72％（95％信頼区間[CI]：65～79）、BRCA2変異保因者は69％（95％CI：61～77）であった。乳がん罹患率は、BRCA1変異保因者では30～40歳までに、BRCA2変異保因者では40～50歳までに急速に上昇し、いずれの保因者もその後80歳まで一定の割合（20～30/1,000人年）で徐々に増加し続けた。　80歳時の累積卵巣がんリスクは、BRCA1変異保因者が44％（95％CI：36～53）、BRCA2変異保因者は17％（95％CI：11～25）であった。　乳がん診断後20年時の累積対側乳がんリスクは、BRCA1変異保因者が40％（95％CI：35～45）と、BRCA2変異保因者の26％（95％CI：20～33）と比較して有意に高かった（ハザード比[HR]：0.62、95％CI：0.47～0.82、p＝0.001）。　乳がんリスクは、第1～2度近親のBRCA1変異保因者0人に対する2人以上の場合のHRは1.99（95％CI：1.41～2.82、傾向検定：p＜0.001）、同様にBRCA2変異のHRは1.91（1.08～3.37、p＝0.02）であり、いずれも保因者数が多くなるほど有意に増加した。　また、乳がんリスクは、BRCA1変異では変異の位置がc.2282～c.4071の領域外にある場合に高く（HR：1.46、95％CI：1.11～1.93、p＝0.007）、BRCA2変異ではc.2831～c.6401の領域外で高かった（HR：1.93、95％CI：1.36～2.74、p＜0.001）。　著者は、「個別の患者のカウンセリングには、家族歴と変異位置を含めるべきと考えられる」としている。

　これは、サン・アントニオ乳がんシンポジウム2015で報告された日韓合同第III相臨床試験の結果が論文化されたものである（サン・アントニオ2015 レポート）。本学会時には、あまり大きな話題として取り上げられなかったように思われる。それは過去のカペシタビン追加の臨床試験でその有効性が示されてこなかったことと、アジア人のみの報告だったからであろうか。今回正式に論文化されたことで、より注目を浴びてくる可能性はある。　そもそも過去の報告とは根本的に異なる試験であり、適格基準が異なる、トリプルネガティブ乳がんの割合が30％と高い、タキサンなどとの同時併用ではなく逐次投与である、カペシタビンの標準投与量が使われ、6から8サイクルと十分量の投与が行われている、といったことが挙げられる。この結果は今までの標準治療を変えるものである。 　問題点は2つ挙げられる。1つは、中間解析の結果から早期に試験が終了となったことである。そのため短期に再発し生存率に関わりやすいサブタイプにおける生存率への影響をみている可能性が高く、やや遅れて再発してくるものは十分に評価しきれていないだろう。　もう1つは、今後術前化学療法の適応を再考しなければならないということである。術前から化学療法の適応と考えられる場合には、できるだけ術前化学療法を行って効果を判定しないことには、その後のカペシタビン使用の是非を決定できないことになる。各施設で十分な議論が必要である。　有害事象も多く、かなりの率で減量や中止となっている例がみられる点からも、やみくもに使うというよりは、ある程度適応を考えたほうがよいだろう。サブ解析をみても明らかなように、全般的に治療効果は一定していることから、より予後不良な群に対して使う価値がある。1つの提案として、術前化学療法の効果が低い（かなりの腫瘍が残存している）、リンパ節転移が残存している、もともと増殖の速い高悪性度乳がん （再発も早いだろう）の非pCR（ごく少量のみの残存は除く）では積極的に行ったほうがよいのではないか。■「カペシタビン」関連記事カペシタビンによる術後補助化学療法でHER2陰性乳がんの予後を改善／NEJM

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。今回は日本脳炎を取り上げたいと思います。「日本脳炎なんて昔の病気でしょうがよ。今さら取り上げる意味なんてないでしょうがよ」と思われた方…それは間違いですッ！　日本脳炎は再興感染症として今も日本、そして世界における脅威として我々の前に立ちはだかっているのですッ！「日本脳炎」とは何だ？なぜ「日本脳炎」は日本という名前が付いているのかッ？　まさか日本だけで流行している感染症だと言うのかッ？　いえ、そうではなく、これは最初にウイルスが分離されたのが日本だからです。1935年に、脳炎で亡くなった方から日本脳炎ウイルスが分離されています。そして、その後1950年代に日本国内における調査の結果、渡り鳥、コガタアカイエカ、ブタ、そして偶然宿主であるヒトという日本脳炎ウイルスの生活環が明らかとなったのですッ！　まず、媒介蚊であるコガタアカイエカについてですが、特徴としては田舎の田んぼ、沼地、水たまりに産卵し、おもに夕方～夜間に刺咬する蚊です。都会に多く、日中に刺咬するヒトスジシマカ（デング熱、ジカウイルス感染症などを媒介）とはこの点で異なります。活動範囲（飛行距離）は、8km程度移動したという報告もありますが、おおむね2km前後とされています。図1は、私が「いらすとや」を駆使して作った「日本脳炎ウイルスの生活環」です。画像を拡大する日本脳炎ウイルスは、おもにブタや渉禽（ツル、サギなど）などの動物をリザーバーとしてサイクルしています。とくに豚舎などがある田舎では、ブタでウイルスが増幅されサイクルしており、人への感染リスクが高いのですッ！　ブタ注意ッ！　人は偶然宿主かつ最終宿主であり、人から蚊を介して人に感染することはありません。ですので、デング熱などと異なり、患者が蚊に血を吸われることで流行が広がることはないというわけですね。日本脳炎の流行地域は日本だけではないッ！日本脳炎は日本で最初に分離されたウイルスですが、日本以外でも流行しています。それどころか、東南アジアや南アジアのほうが日本よりも断然多い感染者を出しているのです（図2）。画像を拡大するしたがって、これらの地域への渡航者のうち、長期間渡航する方、田園地帯にもいく予定の方、予定がまったく決まっていない方、などは日本脳炎ワクチンの接種が推奨されています。さて、日本での流行状況についてですが、近年は年間10例未満の報告に留まっております。第2次世界大戦後、日本国内では年間5,000例を超える症例が報告されていましたが、1954年からの日本脳炎ワクチン勧奨接種開始、1976年の平常時臨時接種、1989年の北京株導入などにより1990年代前半には報告数が年間10例未満にまで減っています。1994年には定期接種のワクチンにもなり、国内における日本脳炎対策は順調に進んでいました…しかしッ！　2005年、マウス脳由来の日本脳炎ワクチンとADEM（急性散在性脳脊髄炎）との因果関係が否定できないということで、積極的勧奨の差し控えの通知が出されました。「積極的勧奨の差し控え」と言われても何のことかよくわかりませんが、つまり「絶対打ったほうが良いってわけじゃありません」ということです。これでもわかりにくいですね。まあとにかく、これによって日本脳炎ワクチンの接種率は2005年以降、激下がりしています。当然、日本脳炎に対する免疫を持たない子供たちも増えたことになります。2010年には新しいVero細胞由来ワクチンによる積極的勧奨が再開され、接種率は改善しています。しかし、2005～10年までの間に本来接種すべきであった子供たちが接種できていないという問題があるため、この対策として厚生労働省は平成7年4月2日～平成19年4月1日生まれの人は、20歳未満までの間いつでもワクチン接種をキャッチアップできるという措置を取っています（詳細はこちらをご覧ください）。この「積極的勧奨の差し控え」によって、日本脳炎の症例が増加することが懸念されましたが、幸いなことに報告数の増加は見られず、現在も年間10例未満の報告数となっています。それでは日本脳炎ウイルスは国内からほとんど消えてしまっているのかッ？　日本の日本脳炎ワクチン接種スケジュールはこのままでいいのかッ!?　そして、まさかのアフリカで日本脳炎ッ!?次回はその辺のことについてお話したいと思います。1）BUESCHER EL, et al. Am J Trop Med Hyg. 1959;8:719-722.

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問11　多変量解析とは何か？（その2）質問11（その1）今回は、多変量解析で取り扱うデータや、解析の種類および解析手法名についてご説明していきます。■多変量解析におけるデータ「わからないこと」を解決するための第一歩は、現在手元にあるいろいろなデータを整理・統合することです。データがないときは、アンケート調査や実験を行い、データを収集します。多変量解析はこうして収集されたデータを分析するもので、データがなければどんなに多変量解析が素晴らしくても、何の結論も導くことはできません。また、データがあっても、その内容が悪かったり、測定数が少なかったりすると、正確な結論は導けません。ですから、収集したデータがどんなデータであるかを知っておくことも大切です。データについて知るべきことは2つです。（1）原因となるデータと結果となるデータ（2）データのタイプ以下に詳しくみてみましょう。（1）原因となるデータと結果となるデータデータには原因を表すものと結果を表すものがあることを知っておいてください。表1に前回取り上げた3つのテーマをまとめました。どのデータが原因、結果なのか調べてみましょう。表1　事例のテーマ、原因、結果（2）データのタイプ質問9（その2）でデータタイプについて説明しました。表1で示した解決したいテーマのデータタイプを調べてみます（表2）。表2　事例のデータタイプ■目的変数のある場合・目的変数がない場合の多変量解析取り上げた3つのテーマを再度みてみましょう。テーマ1の例は、結果となる売上額と、原因にあたる広告費や店員数との関係を分析しています。テーマ2の例も同様に、結果となるがんであるかないかという事実と、原因となる問診票の質問項目との関係を分析しています。どちらも「結果」と「原因」との関係を分析し、関係式を作成します。これに対しテーマ3の例では、原因となるテスト成績だけを分析し、結果としてあとから文系能力や理系能力を明らかにしています。多変量解析では「結果」のことを「目的変数（従属変数）」、「原因」のことを「説明変数（独立変数）」といいます。テーマ1と2は「結果データ」と「原因データ」との分析、すなわち目的変数と説明変数との分析なので「目的変数のある場合の多変量解析」といいます。これに対し、テーマ3は「原因データ」についての分析、すなわち説明変数だけの分析なので、「目的変数がない場合の多変量解析」といいます。目的変数のある場合の多変量解析は、「健康診断からがん判別の予測」など、予測に活用されています。目的変数のある場合の多変量解析は、「予測のための多変量解析」とも言われています。これに対し、目的変数がない場合の多変量解析は、一例として「性格アンケートのデータから、外向的性格-内向的性格の軸、陽的性格-陰的性格の軸を見いだし、この軸で人々を得点化して分類」を行う場合に活用されています。目的変数がない場合の多変量解析は、「類似化・分類のための多変量解析」とも言われています。■多変量解析の種類と解析手法名多変量解析にはたくさんの解析手法がありますが、どの手法も「目的変数のある場合の多変量解析」（表3）と「目的変数がない場合の多変量解析」（表4）のどちらかに分類することができます。多変量解析の解析手法はデータのタイプによって決まります。表3　目的変数のある場合の多変量解析（予測するための解析手法）表4　目的変数がない場合の多変量解析（類似化・分類のための解析手法）このように多変量解析の手法はたくさんありますが、本シリーズでは、医学統計で用いることの多い、重回帰分析、ロジスティック回帰分析について解説していきます。次回、質問12では、「重回帰分析」について説明します。今回のポイント1）多変量解析では「結果」のことを目的変数（従属変数）、「原因」のことを説明変数（独立変数）という！2）「結果データ」と「原因データ」との分析、すなわち目的変数と説明変数との分析は「目的変数のある場合の多変量解析」（予測のための多変量解析）という！3）説明変数だけの分析は、「目的変数がない場合の多変量解析」（類似化・分類のための多変量解析）という！4）多変量解析の解析手法はデータのタイプによって決まる！インデックスページへ戻る

　うつ病の発症率に対するリスクファクターの変化による影響を調査した研究はほとんどない。カナダ・マギル大学のXiangfei Meng氏らは、大規模縦断的集団ベース研究におけるうつ病の心理社会的リスクファクターおよびうつ病発症に対するリスクファクター改善による影響を定量化するため検討を行った。BMJ open誌2017年6月10日号の報告。　Montreal Longitudinal Catchment Area studyからのデータを使用した（2,433例）。相対リスク（RR）の推定には、多変量ポアソン回帰を用いた。うつ病発症に対するリスクファクター改善による潜在的な影響を推定するため、人口寄与割合（Population attributable fraction）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・うつ病の累積発症率は、2年間のフォローアップで4.8％、4年間のフォローアップで6.6％であった。・うつ病発症リスクの上昇と関連していたのは、より若い年齢、女性、未亡人、別居または離婚、白人、貧困、時々の飲酒、精神保健問題の家族歴、教育の不足、失業率の高い地域および白人以外の率が高い地域での居住、より文化的なコミュニティセンターやコミュニティ組織であった。・2年間のフォローアップ時、時々の飲酒（対禁酒）に起因する可能性があったうつ病発症は5.1％のみであったが、4年間のフォローアップ時には倍増した。・集団における飲酒率を10％低下させると、半分は発症を予防できる可能性があることが示唆された。　著者らは「個人および社会の両方で改善可能なリスクファクターは、公的うつ病予防プログラムのターゲットとなる可能性がある。これらのプログラムは、男女異なるリスクファクターが特定されているため、性別固有のものでなければならない。個人レベルでの予防に関しては、うつ病の約5～10％が関連する時々の飲酒のより良い管理に焦点を当てることができる。近隣の特性もまた、公的予防プログラムの対象となる可能性があるが、非常に困難かもしれない。これらは、さまざまな予防努力のコスト効果分析により正当化されている」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能うつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大うつ病、男女間で異なる特徴とは

　日本メドトロニック株式会社（本社：東京都港区、代表取締役社長：トニー セメド）は2017年7月3日、薬剤溶出性ステントResolute Onyx（リゾリュートオニキス）コロナリーステントシステム（医療機器承認番号：22900BZX00186000）が7月1日付で本邦の保険適用となった旨を発表。製品販売開始は、7月10日を予定。Resolute Onyxは既存製品のResolute Integrityと比較して優れた通過性向上が期待できるという。　Resolute Onyxに新しく搭載されたCore Wire Technologyは、金属密度が高く放射線不透過性に優れたコア（プラチナ-イリジウム）をコバルト合金ワイヤーと組み合わせることで、屈曲病変における通過性の改善、優れた血管追従性、視認性の向上を実現させている。また、この技術により、ストラット厚が薄くなると共に、ラジアル強度維持にも成功している。Resolute Integrityより引き継がれたContinuous Sinusoid Technology （連続正弦波形状技術）は、1本のコバルト合金ワイヤーをらせん状に巻きつけることでステントを形成させるメドトロニック独自のステント製造技術で、連続した可動域が実現し、柔軟で優れた血管追従性や良好なステント圧着を可能する。　ステント径は2.25mmから4.0mm、長さは8mmから38mmまでの計52製品がそろい、2.5～2.75mm径のロングサイズ（34mmと38mm）が追加されるなど、豊富なサイズ展開が治療選択肢を広げ、複雑病変治療をサポートする。

　うつ病治療として、経頭蓋直流電気刺激（transcranial direct-current stimulation：tDCS）療法の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）エスシタロプラム（商品名：レクサプロ）に対する非劣性は示されず、有害事象はより多かったことが、ブラジル・サンパウロ大学のAndre R. Brunoni氏らによる単施設の二重盲検無作為化非劣性試験の結果、報告された。大うつ病障害治療としての電気刺激療法は、2009年に経頭蓋磁気刺激（TMS）が米国FDAに承認され、さまざまな試験で異なる結果が報告されている。TMSは、けいれんリスクは小さいがコスト高であり、より安価で安全な手法としてtDCSが開発されたが、これまでに同法と薬物療法を直接比較する試験は行われていなかった。NEJM誌2017年6月29日号掲載の報告。tDCS療法 vs.エスシタロプラム vs.プラセボで直接比較　研究グループは、サンパウロ大学関連施設にて2013年10月～2016年7月に、単極性うつ病の成人患者を集めて試験を行った。被験者を3群に3対3対2の割合で無作為に割り付けて、それぞれtDCS療法＋プラセボ経口薬（tDCS群）、シャムtDCS療法＋エスシタロプラム（エスシタロプラム群）、シャムtDCS療法＋プラセボ経口薬（プラセボ群）を投与した。　tDCS療法は、前頭葉前部に2mAの直流電気刺激を1日30分（1セッション）、計22セッション行うというもので、最初の15セッションは週末を除く平日に連続実施し、その後7セッションは週に1回のペースで行った。エスシタロプラムは、10mg/日を3週間投与し、その後は20mg/日の用量で投与した。　主要評価項目は、17項目のハミルトンうつ病評価尺度（HDRS-17）スコア（範囲0～52：高スコアほどうつ病がより重度であることを示す）の変化とした。測定はベースライン、3週、6週、8週、10週時点で行った。　tDCSのエスシタロプラムに対する非劣性は、スコア低下の差に関する信頼区間（CI）の下限値で判定。同値が、プラセボ群とエスシタロプラム群の差の50％以上の値で示されることとした。tDCSのエスシタロプラムに対する非劣性は示されず　計245例が無作為に割り付けられた（tDCS群94例、エスシタロプラム群91例、プラセボ群60例）。　intention-to-treat解析において、ベースラインから低下したスコアの平均（±SD）点は、tDCS群9.0±7.1点、エスシタロプラム群11.3±6.5点、プラセボ群5.8±7.9点であった。　スコア低下のプラセボ群とエスシタロプラム群の差は－5.5点であった。tDCS群とエスシタロプラム群の差は－2.3点（95％CI：－4.3～－0.4、p＝0.69）であり、CI下限値（－4.3）が事前規定の非劣性マージン（－5.5点の50％値：－2.75）よりも低く、tDCSのエスシタロプラムに対する非劣性は示されなかった。　なお、tDCS群とエスシタロプラム群の対プラセボ群の差は、それぞれ3.2点（95％CI：0.7～5.5、p＝0.01）、5.5点（同：3.1～7.8、p＜0.001）で、いずれもプラセボ群に対する優越性は示された。　有害事象は、皮膚の発赤、耳鳴り、神経過敏の発現率がtDCS群で他の2群よりも高かった。また、tDCS群でのみ躁病の新規発症が2例報告された。エスシタロプラム群では眠気と便秘が他の2群よりも多く認められた。

　溶解型マイクロニードルパッチを活用したインフルエンザワクチン接種は、忍容性に優れ確固たる免疫獲得をもたらすことが報告された。米国・エモリー大学のNadine G. Rouphael氏らによる検討で、Lancet誌オンライン版2017年6月27日号で発表された。報告は、従来の注射器に代わる予防接種法の検討として初となる、第I相の無作為化プラセボ対照試験「TIV-MNP 2015」の結果である。パッチ vs.筋注 vs.プラセボ vs.被験者自身がパッチ貼付の4群で検討　TIV-MNP 2015試験は、エモリー大学で2015年6月23日～9月25日に、2014-15インフルエンザワクチン未接種で、あらゆる重大皮膚病を有していない、妊婦を除く18～49歳の免疫適格成人を登録して行われた。　被験者を4群（1対1対1対1の割合）に無作為に割り付け、1群には不活化インフルエンザワクチン（fluvirin：HA含量はH1N1型18μg、H3N2型17μg、B型15μg）の単回投与をマイクロニードルパッチで貼付接種、2群には同ワクチンを筋肉注射で接種、3群にはプラセボをマイクロニードルパッチで貼付接種（1～3群は非盲検の医療従事者により投与）、そして4群は、被験者自身がマイクロニードルパッチを貼付して接種する方法で不活化インフルエンザワクチンを単回投与した。　主要安全性評価項目は、パッチ貼付接種に関連した180日以内の重大有害事象の発生、28日以内のGrade3または自発的に報告された（unsolicited）有害事象の発生、接種当日～7日までに発生した副反応（報告が定められていた注射部位および全身性の反応）であった。また、副次的安全性評価項目として、180日以内の慢性疾患の新規発症、28日以内の自発的報告の有害事象などを評価した。すべての解析は、intention to treat法にて行った。　探索的に免疫原性アウトカムも評価した。評価項目は、28日時点の抗体価、セロコンバージョンおよびセロプロテクションの割合で、赤血球凝集抑制抗体分析にて確認した。被験者自身によるパッチ貼付接種も安全かつ有効　計100例が登録・無作為化を受けた（4群いずれも25例）。処置に関連した重大有害事象、自発的報告によるGrade3以上の有害事象、慢性疾患の新規発症は、いずれもみられなかった。　ワクチン投与群（非盲検の医療従事者によるパッチ貼付または筋注による接種群、被験者自身によるパッチ貼付接種群）において、報告が定められていた有害事象の全発生（各群89例、73例、73例）と、自発的報告の有害事象の発生（18例、12例、14例）は、いずれも同程度であった。　副反応は軽度で一過性のものであり、最も頻度の高い報告は、筋注後の圧痛（15/25例[60％]、95％信頼区間[CI]：39～79）および疼痛（11/25例[44％]、95％CI：24～65）、また、パッチ貼付後の圧痛（33/50例[66％]、95％CI：51～79）、紅斑（20/50例[40％]、95％CI：26～55）、そう痒（41/50例[82％]、95％CI：69～91）であった。　28日時点の幾何平均抗体価（GMT）は、医療従事者によるパッチ接種群と筋注接種群の間で差はみられなかった。H1N1型は1,197（95％CI：855～1,675） vs.997（703～1,415）（p＝0.5）、H3N2型は287（192～430） vs.223（160～312）（p＝0.4）、B型は126（86～184） vs.94（73～122）（p＝0.06）であり、同程度のGMTは被験者自身によるパッチ貼付投与群でもみられた（すべてのp＞0.05）。　28日時点のセロコンバージョンの割合は、プラセボ群と比較してすべてのパッチ接種群で有意に高率であり（すべてのp＜0.0001）、筋注接種群と同程度であった（すべてのp＞0.01）。

褥瘡（床ずれ）【皮膚疾患】◆病状主に寝具があたる腰、かかとなどの皮膚が壊死して潰瘍となる疾患です。寝たきりの高齢者に多く、できた傷の深さや色合いなどでさまざまに分類されます。◆原因長時間の同じ姿勢による外力（圧迫やずれなど）による血流障害が原因です。とくに高齢者では、低栄養状態も原因となります。◆治療と予防・状況に応じて外用治療、切開、外科的治療を選択します。・リスクアセスメントを行い、体圧分散マットの使用や家族・介護者による早期発見が重要です。●一言アドバイス褥瘡治療は長期戦です。ご家族も含めて、ケアのチームを作りましょう。監修：ふくろ皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.袋 秀平氏

マスクをつけると魅力が低下する いらすとやより使用 「マスク美人」なんていう言葉があるくらいですから、マスクをつけると基本的には女性は美しく見えると考えられているはずです。しかし、装着しているほうが顔のパーツが見えにくくなり魅力を損なう可能性があるのではという意見もあり、「マスク美人」論争には長らく決着がついていませんでした。 Miyazaki Y, et al.The Sanitary-Mask Effect on Perceived Facial Attractiveness.Japanese Psychological Research. 2016;58:261-272.この論文は、中京大学心理学部心理学科の宮崎由樹助教（当時）と北海道大学大学院文学研究科の河原純一郎特任准教授が共同で、マスクの装着が魅力に与える効果を調べたものです。白いマスクをつけた20～30歳の顔写真（男女合計132人）をコンピュータ画面上に1枚ずつ呈示して、18歳以上の男女合計210人の評価者が画像1枚ごとに外見的魅力・健康さを100点満点で評価しました。その結果、マスクをつけた人物の性別や評価者の性別とは関係なく、マスクをつけている顔のほうがマスクをつけていない顔よりも外見的な魅力が低く評価されたのです。マスク美人、ここに敗れたり！とくにこのマスクによる影響は、もともと魅力の高い顔の場合に強くみられたそうです。つまり、美男美女はマスクをつけるとダメだよ、ということです。マスク美人なんてのはなかったのか…、と思う人もいるかもしれませんが、実際にマスクを装着している人を見ると美男美女に見える効果は、私はあると思っています。これは病院職員という特殊性もあるのかもしれませんが。この論文で完全にマスク美人説が論破されたわけではありません。これからのマスク美人論文の登場を待ちましょう。

　オンコリスバイオファーマ株式会社（本社：東京都港区、代表取締役社長：浦田泰生）は2017年06月27日、国立がん研究センター東病院より腫瘍溶解ウイルス テロメライシン（OBP-301）と他の治療法との併用による効果検討に関する医師主導治験実施申請が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）に提出された旨を発表した。　本試験では、進行性または転移性固形がん患者を対象とし、テロメライシンと抗PD-1抗体ペムブロリズマブを併用投与した際の安全性・忍容性などの評価検討を行う。今後は、PMDAによる治験申請受理後、試験実施施設である国立がん研究センター東病院において、投与開始に向けた準備が進められていく予定。本試験は、世界で初めての、テロメライシンと抗PD-1抗体併用の医師主導治験となる。　同社では、これまでの研究で、テロメライシンの腫瘍溶解作用がCTL活性（細胞傷害性T細胞活性）を誘導することによる腫瘍免疫増強効果を検討してきた。また、テロメライシンは、現在米国でメラノーマ第Ⅱ相臨床試験の一例目投与準備が進められているほか、台湾・韓国での肝細胞がん第Ⅰ/Ⅱ相試験では、単剤での最大投与量までの安全性が確認されている。国内では、日本初のテロメライシン企業治験となる放射線併用での食道がん第Ⅰ相臨床試験の一例目投与準備が進められている。■参考オンコリスバイオファーマ株式会社ニュースリリース