吸入薬・デバイスを制するものは吸入アドヒアランスを制す！発売される数がどんどん増え、入れ替わりが激しい「吸入薬」はまるで戦国時代の武将たちの下克上のよう?!しかし、多くの日本のプライマリケア医に、その種類の多さから「吸入薬の使い方は難しい」と敬遠されています。そんな「吸入薬」の裏も表も知り尽くした「吸入薬のことが大好き」な著者が「どんな成人患者さんに、どんなデバイスを選ぶとよいのか」を懇切丁寧に解説！本書を読んで吸入薬のことを知り、デバイスの選び方を学べば、患者さんの吸入アドヒアランスが高まること間違いなし！患者さんのためにも是非、一読を！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    〔jmedmook45〕あなたも名医！成人吸入薬のすべて 世は吸入薬戦国時代！定価3,500円 + 税判型B5判頁数176頁　カラー発行2016年8月著者倉原 優（独立行政法人国立病院機構 近畿中央胸部疾患センター内科）Amazonでご購入の場合はこちら

百六十五の段　アカギインターネットの動画配信サービスで何となく見始めた「闘牌伝説アカギ～闇に舞い降りた天才～」という麻雀アニメが面白く、ついつい見てしまっています。内容を簡単に紹介しましょう。アカギというタイトルは主人公の名前に由来し、正式な氏名は赤木しげるです。彼が舞台に登場したのは13歳の時、時代は昭和33年の日本。300万円の借金を背負った南郷という中年男の代わりに、生まれて初めて麻雀を打つところから物語は始まります。麻雀の才能に恵まれたアカギは短期間に上達し、ヤクザやその代打ちを次々に負かしていくのです。面白いのは、アカギが13歳にして博打の本質を見抜いているところです。つまり、博打というのは単に金を賭けた損得計算ではなく、命を懸けた真剣勝負だということです。そのため、アカギは指1本とか腕1本を賭けるということを平気で提案します。逆に、そのくらいのものを賭けなければ博打とはいえないのだ、というのが彼の信念です。確かにまったく同じ配牌であっても、何も賭けていない時と、負けたら腕1本切り落とされるという条件では、打つ牌が変ってくるのは当然です。賭けているものがなければ、それは単なる麻雀ゲームに過ぎません。さて、この博打の本質というのは医師の修行にも似ているようにわたしには感じます。あらゆる医療行為にはリスクがつきものです。結果が悪いほうに転べば患者さんは命を失い、医師も訴えられてしまいます。下手すると刑事事件になりかねません。かといって、まったくリスクを取らずに無難な診療だけをしていて成長を望むのもムシのいい話です。アカギならこう言うでしょう。「病気ってのは、中途半端なお勉強や安っぽいヒューマニズムじゃ治せねえんだよ」「必要なのは、オノレの治療に医師免許を賭ける覚悟だ」「これ以上できないってくらい考え抜け。そして諦めるな」「医者の力量ってのは単なる経験年数じゃない。死にもの狂いで乗り越えた壁の数だ！」常軌を逸した努力をしたものだけがたどり着くことのできる境地、もはや不条理としかいいようのない世界ですね。いろいろと考えさせられることの多いアニメです。機会があったら皆さんも御覧になって下さい。最後に1句覚悟して　壁を乗り越え　成長だ

■外来NGワード「知らない間に食べているんです！」「食べなきゃ太るはずはないでしょ！」「それなら、何を食べているの！」■解説 認知症で、食事をしていないことを忘れるということを経験することがありますが、認知機能は正常なのに「食べていないのに太る」という肥満者がいます。それに対して、正論で「食べなきゃ太るはずはないでしょ！」と返してはいけません。本人なりには「そんなに食べていないのに、なかなか痩せない」と考えているからです。痩せるためには、もっと減らさなければならないことに、気付いてもらう必要があります。「食べていない」という患者さんは、何かと比較しています。つまり、「○○と比べて、食べていない」と考えているわけです。その比較するものが、患者さんによって異なります。「若いころと比べて、食べる量は減ったのになかなか痩せない」という患者さんはよくいます。若いころに暴飲・暴食をしていた人によくある考え方です。なかには周囲にいる人と比べている人もいます。痩せた友人と比べて、「外食のときに、痩せた友人と同じくらいしか食べていないのに痩せない」という人もいます。ご主人と比べている人もいます。「主人と比べて、食べていないのになかなか痩せない」と考えているわけです。まずは、何と比較しているかを明らかにして、体重が増えるときもあれば減るときもあることを、体重測定などを通じて実感してもらうことが大切ですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師ダイエットのほうは順調に進んでいますか？患者それがなかなか…そんなに食べていないのに、なかなか痩せなくて…。医師なるほど。普段は、食事に気を付けておられるのに、なかなか効果が出ないんですね（患者の気持ちに共感）。患者どうして、そんなに食べていないのに痩せないんでしょう？医師そうですね…（少し間を置いてから）…若いころと比べて、いかがですか？（若いころと比較してもらう）患者若いころはもっと甘いものも食べていたし、ご飯の量も多かったのに…代謝が鈍ったのかしら…。医師そうですね。年齢とともに代謝は鈍ってきますね。それに、女性ホルモンが減るとさらに代謝は鈍ってきます。患者やっぱり！　主人は私よりよく食べるし夕食の後に間食もするのに、全然太っていなくて…（ご主人と比較している）。医師なるほど。旦那さんは食べているのに、体重はそのままなんですね。患者そうなんです。けど、体はよく動かしているんですけどね。（運動への気付き）医師なるほど。食べる量は、動いている量で決まっていますからね。患者そうですよね。若いころに比べて、あまり運動をしなくなったし…。医師そんな人にお勧めのダイエット法がありますよ！患者それはどんなダイエット法ですか？（興味津々）■医師へのお勧めの言葉「そんな人にお勧めのダイエット法がありますよ！」1）坂根直樹. 朝晩ダイエットでスマートライフ.東京法規出版;2016.

　重篤な精神疾患は、心代謝合併症のリスク増加と関連している。米国・ジャッカー・ヒルサイド病院のChristoph U Correll氏らは、統合失調症または双極性障害を有する入院患者の心代謝合併症の有病率、入院アウトカムやコストとの関連を評価した。Annals of general psychiatry誌2017年2月10日号の報告。　本研究は、Premier Perspectiveデータベースより統合失調症または双極性障害の入院診断を有する患者をレビューした、レトロスペクティブデータベース分析である。患者は、ICD-9-CMの心代謝合併症数（0、1、2、3以上）に基づき、４つのコホートに分類された。アウトカムは、入院期間、入院中の死亡率、医療コスト、30日間の全原因による再入院とした。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者5万7,506例のうち、心代謝合併症を有していた患者は66.1％、2つ以上の併存疾患を有していた患者は39.3％であった。・双極性障害患者12万4,803例のうち、心代謝合併症を有していた患者は60.5％、2つ以上の併存疾患を有していた患者は33.4％であった。・平均入院期間は、統合失調症で8.5日、双極性障害で5.2日であった。・さらなる心代謝合併症は、双極性障害の入院期間延長と関連していたが（p＜0.001）、統合失調症では関連が認められなかった。・入院中の死亡率は、統合失調症で1.2％、双極性障害で0.7％であった。・さらなる心代謝合併症は、双極性障害患者の死亡率を有意に増加させ（OR：1.218、p＜0.001）、統合失調症患者の死亡数は数的に増加させた（OR：1.014、p＝0.727）。・より多くの心代謝合併症を有する患者は、30日間の再入院がより多く（統合失調症：9～13％、双極性障害：7～12％）、コストも高かった（統合失調症：1万0,606～1万5,355ドル、双極性障害：7,126～1万3,523ドル、各々p＜0.01）。　著者らは「統合失調症または双極性障害を有する入院患者の60％以上が心代謝合併症を有していた。統合失調症または双極性障害患者における心代謝合併症は、再入院の増加、コストの増加、ならびに双極性障害患者における入院期間延長、死亡率の増加と関連していた」としている。関連医療ニュース 双極性障害の再発リスク、1年目で4割超 オランザピンの心血管副作用、メラトニンの保護可能 うつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

　エベロリムス溶出生体吸収性スキャフォールド（BVS）による経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、エベロリムス溶出金属ステントを使用した場合と比べ、デバイス血栓症の発生リスクが約3.9倍であることが示された。一方で主要エンドポイントの標的血管不全（心臓死、標的血管心筋梗塞または血行再建術のいずれか）の発生リスクは同等だった。オランダ・アムステルダム大学のJoanna J Wykrzykowska氏らが、1,845例を対象に行った無作為化比較試験の結果で、NEJM誌オンライン版2017年3月29日号で発表した。BVSは従来ステントの弱点を克服するために開発された新たなデバイスで、これまでの検討で、コバルトクロムステントPCIに対する非劣性が示されている。しかしその後の試験で、金属ステントよりもデバイス血栓症のリスクが高いことが示唆されていた。安全性への懸念から、早期に結果を報告　研究グループは、オランダの5つの実施頻度の高いPCIセンターで2013年8月28日～2015年12月27日に、PCI実施予定の患者1,845例を無作為に2群に分け、一方にはエベロリムス溶出BVSを（924例）、もう一方にはエベロリムス溶出金属ステントを（921例）、それぞれ留置した。　主要エンドポイントは複合評価の標的血管不全（心臓死、標的血管心筋梗塞または標的血管血行再建術のいずれかと定義）だった。　本論は、2016年11月11日の安全性レビュー後に、データ・安全性モニタリング委員会が安全性への懸念から早期報告の勧告を行ったことを受けて、研究グループが主要エンドポイントに関する記述的情報を報告したものである。標的血管不全、発生率は11～12％　追跡期間中央値707日間の主要エンドポイントの発生は、BVS群105例、金属ステント群94例と、両群間に有意な差はなかった（2年累積イベント率はそれぞれ11.7％と10.7％、ハザード比[HR]：1.12、95％信頼区間[CI]：0.85～1.48、p＝0.43、Kaplan–Meier推定time-to-event解析による）。　個別にみると、心臓死の発生はBVS群18例、金属ステント群23例、2年累積イベント率はそれぞれ2.0％、2.7％で有意差はなかった（HR：0.78、95％CI：0.42～1.44、p＝0.43）。標的血管心筋梗塞の発生は、それぞれ48例と30例、2年累積イベント率は5.5％、3.2％で、BVS群で有意に高率だった（1.60、1.01～2.53、p＝0.04）。標的血管血行再建術は76例、65例、同イベント率はそれぞれ8.7％、7.5％で、BVS群で高率だったが有意差はみられなかった（1.16、0.84～1.62、p＝0.37）。　一方、definite/probableデバイス血栓症の発生はBVS群で31例、金属ステント群は8例で、2年累積イベント率はそれぞれ3.5％、0.9％とBVS群で有意に高かった（HR：3.87、95％CI：1.78～8.42、p＜0.001）。

　幼少時の鉛曝露が38歳時の認知機能や社会経済学的地位の低さと関連していることが示された。社会経済学的地位の低さの原因の約4割は、知能指数（IQ）の低さと関連していたという。米国・デューク大学のAaron Reuben氏らが、1970年代初頭生まれのニュージーランド出生コホートを前向きに追跡した試験を基に検証したもので、JAMA誌2017年3月28日号で発表した。ニュージーランドでは、1970～80年代の車の排ガス規制が低く、都市部の鉛曝露は国際基準よりも一貫して高かった。また、他のコホートと比べて鉛曝露の社会的格差による違いが観察されておらず、鉛曝露がIQや社会経済学的地位に与える影響について、より信頼性が高い結果が得られた試験だという。11歳で血中鉛値を測定、38歳で成人IQと社会経済的地位を評価　研究グループは、ニュージーランドで行われた1972〜73年の出生から38歳までを追跡した前向きコホート試験「Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study」を基に、幼少期の鉛曝露と成人期の認知機能、社会経済学的地位などについて、その関連を検証した。　具体的には、11歳時点における血中鉛値により鉛曝露の程度を判定した。主要評価項目は、38歳時点の「ウェクスラー成人知能検査-IV」（WAIS-IV）によるIQで、副次的評価項目は言語理解、知覚推理、作業記憶、処理速度の指標だった。また、社会経済学的地位について、38歳時点で「ニュージーランド社会経済学的地位指標-2006」（NZSEI-06）に基づいて評価した。幼少時血中鉛値の5μg/dL増加ごとに、成人時のIQスコアは1.61低下　同コホート試験の当初の被験者数は1,037例で、そのうち38歳で生存が確認できたのは1,007例だった。また、11歳で鉛曝露の検査を受けたのは565例で、血中鉛値の平均値（SD）は10.99（4.63）μg/dLだった。　鉛曝露検査を受けた被験者の38歳時点のWAIS-IVスコア平均値は101.16（14.82）、NZSEI-06スコア平均値は49.75（17.12）だった。　母親のIQ、幼少時IQ、幼少時の社会経済学的地位を補正後、幼少時の血中鉛値の5μg/dL増加ごとに、成人時のIQスコアは1.61ポイント低下、知覚推理指標は2.07ポイント低下、作業記憶指標は1.26ポイント低下がそれぞれ認められた。一方、言語理解や処理速度指標については、有意な関連はみられなかった。　交絡因子で補正後、幼少時の血中鉛値5μg/dL増加ごとに、成人時の社会経済学的地位1.79ポイント低下との関連がみられた。　幼少時の血中鉛値と幼少～成人時のIQ・社会経済学的地位の低下について、その関連の40％は幼少時からのIQ低下が原因であると示唆された。

　2017年3月30日、都内においてサノフィ株式会社は、4月15日の「国際ポンペ病の日」を前に、「治療方法がありながらも診断がつきにくい希少疾患『ポンペ病』」をテーマとしたメディアセミナーを開催した。セミナーでは、ポンペ病の概要についての講演のほか、患者・患者家族から「早く確定診断がなされ、治療ができる体制を望みたい」と要望が寄せられた。ポンペ病は小児だけの疾患ではない　はじめに埜中 征哉氏（国立精神・神経医療研究センター病院 名誉院長）が、「治療可能になった遺伝性筋疾患～糖原病II型（ポンペ病）～」と題して、疾患概要を解説した。　ポンペ病は、筋疾患の中でも遺伝性代謝疾患である糖原病の1つに分類され、グリコーゲン分解に不可欠なライソゾーム酵素の欠損により、グリコーゲンの蓄積とライソゾームの巨大化を招き、筋肉に多量のグリコーゲンが蓄積される病態である。　ポンペ病の患者数は、わが国では10万人当たり0.1～0.3例とされているが、多くの見逃し例があると考えられている（参考にオランダでは10万人当たり2.5例、台湾では10万人当り5.9例）。　ポンペ病の症状は、大きく乳児型と遅発型（小児/成人型）の2種類に分けられる。　乳児型は生後数ヵ月より発育の遅れが観察され、特徴として頸屈筋の筋力低下、早期からの呼吸障害、心筋障害、肝臓腫大のほか、独歩・歩行困難がみられ、大腿部の筋肉の成長がみられないという。　遅発型は1～70歳と幅広い年代で発症が報告され、特徴として筋ジストロフィーに似た筋力低下（とくに下肢）、高血清クレアチンキナーゼ（CK）値の異常、呼吸筋が侵されやすいなどが挙げられる。とくに背部筋肉の萎縮は強く、側彎などもみられるという。ポンペ病は新生児スクリーニングで早期診断を　ポンペ病の診断としては、臨床的診断のほか、病理診断で筋生検によるライソゾームの確認、生化学診断によるろ紙スクリーニング検査での酵素活性測定などが行われる（現在、国立成育医療センターをはじめ国内4ヵ所で可能）。また、遅発型であれば、CT所見で筋肉の萎縮（手の筋肉は維持されているのに、下腿が萎縮しているのが特徴）なども診断の助けとなる。　ポンペ病の治療では、呼吸管理、嚥下障害や歩行困難への対症療法のほかに、ヒト型酵素アルグルコシダーゼ アルファ（商品名：マイオザイム）が酵素補充療法として使用されている。マイオザイムは、隔週にて点滴静脈内投与を行うもので、患者は生涯続けることとなる。わが国では2017年3月現在、86例（乳児型11例、遅発型75例）のポンペ病患者が同薬で治療中という。　実際の効果について台湾から新生児スクリーニングで見いだされた5例の乳児型（生後11週以内に治療開始）では、24ヵ月を超えて生存できなかった従来群と比較して生存率が80ヵ月を超え、独歩ができない従来群と比較し20ヵ月までには独歩できる状態まで回復したことが報告され、早期の治療介入がより有効であることが示された1）。また、遅発型での治療では、乳児型のような劇的な効果は期待できないが、症状の進展を防ぐ、たとえば呼吸機能の維持などが期待できるという。　最後に埜中氏は、「本症は、まだ臨床現場で見逃されている可能性があり、とくに（1）筋ジストロフィーと診断された例、（2）筋疾患で診断がついていない例、（3）CK値が高い患者には、本症も念頭に入れて診断していただきたい。また、ポンペ病の簡単な診断法としてろ紙血による酵素活性測定があるので、わが国でも新生児の網羅的な検査ができるようになれば、早期の診断で有効な治療ができるのだから、早く制度化されることを望む」と述べ、講演を締めくくった。ポンペ病コールセンター　電話番号　0120-740-540　2017年4月15日（土）～5月12日（金）の期間限定　平日　9:00～17:00（土日祝日はお休み。ただし4月15・16日は受付）

　ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）症例において、その責任病変に対して冠動脈形成術（PCI）による再灌流療法を施行することによって予後が改善することは明らかであるが、責任病変以外の狭窄病変に対するPCIの有用性については明らかではない。　そこで、本研究では、多枝病変を持つSTEMI症例885例を、非責任病変に対する完全血行再建をFFRガイド下に行う群（295例）と、責任病変に対するPCIのみを行う群（590例）に、1：2の比率で割り付け、1年間の全死亡、心筋梗塞、再血行再建術、脳血管性イベントの複合エンドポイント発生頻度を群間で比較している。完全血行再建群では、冠動脈造影上50％以上の狭窄病変に対してFFRを施行し、FFRが0.80以下の場合に有意狭窄と判断してPCIを同入院中に施行している。バイアスを軽減するために、責任病変に対するPCIのみを行う群においてもFFRを施行し、その結果は術者にわからないようにしている。しかし、同群においても、臨床的に必要と判断されて45日以内に予定的にPCIを行うことは認められており、そのPCIはイベントとしてカウントされない。　結果は、複合エンドポイントの発生頻度が7.8％ vs.20.5％（p＜0.001）と完全血行再建群で有意に低値であった。ただし、エンドポイントの構成要素のうち、再血行再建術は6.1％ vs.17.5％（p＜0.001）と有意差を認めたが、他の構成要素に群間差はなかった。したがって、急性期の非責任病変に対する完全血行再建の施行は、その後のPCIを減少させたと結論している。　結論は非常に合理的ではあるが、背景にある本質的な問題に対する答えは得られていないように思われる。そもそも、本試験のデザイン自体が何を目的としているのか不明瞭なように思われる。急性期に非責任病変に対するPCIを施行すべきか否かは、慢性期にすべきPCIを前倒しで急性期に施行して、その後のPCIの手間を省くために検討されているわけではない。　PRAMI試験では、責任病変以外の50％以上の狭窄病変すべてに対してPCIを施行した群において、責任病変だけにPCIを施行した群よりも、複合エンドポイントだけでなく、心筋梗塞の発症頻度も低下しており、非責任病変に対するPCIによって、急性期～亜急性期における再梗塞など急性冠症候群の発症を未然に防ぐことができる可能性が示唆された。　この領域を専門とする研究者の大きな関心は、非責任病変の中から急性冠症候群を発症するリスクの高い病変を選別することができるか否かという問題と、その病変に対して事前にPCIを施行することで急性冠症候群の発症を予防できるか否かという2つの問題にある。本試験でも、後者の問いに答えるために群分けをしているが、前者の問いに対してはFFRによって高リスク病変を検出できるという前提に立っている。しかし、FFRはあくまでも計測時点での狭窄度の有意性を生理的に評価するデバイスであり、プラーク破綻と血栓形成によって生じる急性冠症候群の発症リスクを評価できるとは考え難い。　急性冠症候群を発症する可能性がある中等度狭窄病変すべてにPCIをしたのがPRAMI試験であるが、そこでは急性冠症候群予防目的のPCIの有用性が示されたのに対して、FFRで標的病変を選別した本試験では急性冠症候群予防目的のPCIの有用性は示されなかった。この結果は、FFRが適切な選別手段でないことを示唆しているように思われる。また、本試験では、症状などの臨床的必要性によって45日以内に施行されたPCIはイベントに含まれないが、これらの中には不安定狭心症を発症したためにPCIが施行され、その結果心筋梗塞の発症が防止された症例が含まれている可能性があり、イベントの評価方法にも問題があると思われる。試験デザインを考える際には、科学的モチベーションだけでなく、商業的モチベーションや政治的モチベーションも影響すると思われる。本試験のデザイン決定において、FFRの新たな使い道を示してその普及を図ろうとする意図が、背景にあるのか否かは気になるところである。

臨床で使える小さなマニュアル―これをポケットに入れておけば大丈夫！定番の『ポケット呼吸器診療』最新版の登場です。今回は、「2017年版になってどこが変わったの?」がわかります→改訂部分を色付け各種ガイドラインの改訂に対応など、最新情報にアップデート内容量もさらに充実。前年版の30%増！ (150→200ページ)の3つを主に改訂しました。また、本書の特徴としては、臨床で使える小さなマニュアル（新書版）である呼吸器疾患の診療手順/処方例/診療指針・ガイドラインを掲載患者さんへの病状説明のポイント、よくある質問の解答例も掲載 の3点が挙げられます。小さいながらも、診療現場で役に立つ1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ポケット呼吸器診療2017定価1,800円 + 税判型17.2 × 10.5 × 0.9 cm頁数212頁発行2017年3月監修林 清二著者倉原 優Amazonでご購入の場合はこちら

第22回　肉を食べることも大事です【Tips編】

　性行為前にアルコールを摂取すると、無防備な性行為、複数の性行為相手、性感染症の可能性を高める。また、境界性パーソナリティ障害（BPD）は、物質使用障害や性的リスク行動と関連する。BPDは、情緒調節、自己イメージ、対人関係、衝動性制御における広範な不安定性を特徴とする複雑な精神障害である。しかし、米国におけるBPDと性行為前のアルコール摂取との関連についての研究は行われていない。米国・コロンビア大学のRonald G Thompson氏らは、全米の代表的な成人サンプルにおける、BPDと性行為前の定期的なアルコール摂取との関連を調査した。Drug and alcohol review誌オンライン版2017年3月20日号の報告。　対象は、アルコールおよび関連状態に関する全米疫学調査Wave2より、現在性的関係を持っている飲酒者1万7,491例。コントロールにより調整された、性行為前の定期的（大半または常に）なアルコール摂取の可能性をカウントし、BPD診断、特定のボーダーライン診断基準、BPD基準への影響を、ロジスティック回帰モデルで推定した。　主な結果は以下のとおり。・BPD診断は、性行為前の定期的なアルコール摂取の割合を2倍にした（調整OR：2.26、CI：1.63～3.14）。・9つの診断基準のうち、自傷行為における衝動性は、性行為前の定期的なアルコール摂取の有意な予測因子であった（調整OR：1.82、CI：1.42～2.35）。・性行為前の定期的なアルコール摂取のオッズ比は、各推奨基準に対して20％増加していた（調整OR：1.20、CI：1.14～1.27）。　著者らは「本検討は、米国におけるBPDと性行為前の定期的なアルコール摂取との関連を調査した最初の研究である。物質乱用治療では、とくにBPD患者において性行為前の定期的なアルコール摂取を評価すべきである。BPD治療では、衝動性、性行為、物質使用を横断的にリスク評価する必要がある」としている。関連医療ニュース 神経性過食症と境界性パーソナリティ障害との関連 抗精神病薬の性機能障害、プロラクチンへの影響を比較 境界性パーソナリティ障害併発、自殺に対する影響は

　心房細動（AF）は、一般的な心臓不整脈であり、血栓塞栓性事象を含む心血管罹患率および死亡率の増加と関連している。東京医科歯科大学の川端 美穂子氏らは、抗凝固療法中に前処置経食道心エコー（TEE）を受けている日本人非弁膜症性心房細動（NVAF）患者における左心耳（LAA）血栓の有病率を評価し、ワルファリンと直接経口抗凝固薬（DOAC）の有効性の比較を行った。Circulation journal誌オンライン版2017年2月7日号の報告。　抗凝固療法を3週間以上行ったのち、前処置TEEを受けたNVAF患者559例（男性：445例、年齢：62±11歳）をレトロスペクティブに検討した。　主な結果は以下のとおり。・非発作性のAFは、275例（49％）で認められた。・LAA血栓は、15例（2.7％）で認められた。・LAA血栓の有病率は、DOAC群（2.6％）とワルファリン群（2.8％）で同様であった（p＝0.86）。・CHA2DS2-VAScスコア0、脳卒中歴のない発作性AF、一過性虚血発作では、LAA血栓を有する患者はいなかった。・単変量解析では、LAA血栓と関連していた項目は、非発作性AF、心構造疾患、抗血小板療法、左心房の大きさ、高BNP、LAA流量の減少、CHA2DS2-VAScスコアの高さであった。・多変量解析では、BNP173pg/mL以上のみがLAA血栓の独立した予測因子であった。　著者らは「経口抗凝固療法を継続しているにもかかわらず、LAA血栓は、日本人NVAF患者の2.7％に認められた。血栓の発生率は、DOAC群、ワルファリン群で同様であった」としている。

　加齢黄斑変性（AMD）と視機能（vision-specific functioning：VSF）に、民族性が関与していることが示唆された。シンガポール・国立眼科センターのEva K Fenwick氏らによる中国人、マレー人およびインド人を対象とした住民ベースの横断研究において、中国人ではAMDがVSFに負の影響を及ぼしたが、マレー人およびインド人では影響がみられなかったという。今回の結果は多民族的なアジア人において、民族性が疾患とVSFとの関連に影響する独立した因子であることを示唆するものであり、著者は、「AMDの発症や進行を遅らせるためには、民族性に基づいた戦略が必要である」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年3月30日号掲載の報告。　本研究には、中国人、マレー人およびインド人の成人計1万33例が参加し、このうちグレード分類が可能な眼底像およびVisual Function Index（VF-11）のデータがあった9,962例（99.3％）が解析対象となった（平均[±SD]年齢：58.8±10.4歳、男性4,909例[49.3％]）。　単眼の遠見視力はlogMAR視力表を用いて測定し、3つの民族群におけるAMDとVSFとの関連を、年齢、性別、良いほうの眼の視力、教育水準、収入、喫煙状況、高血圧、糖尿病、心血管疾患、総コレステロール値およびその他の眼の状態で調整した、重回帰モデルで分析した。　データは2004年1月20日～2011年12月19日に収集され、2015年11月12日～2016年12月28日に解析が行われた。　主な結果は以下のとおり。・解析対象9,962例中、初期AMDが590例（5.9％）（中国人241例、マレー人161例、インド人188例）、後期AMDが60例（0.6％）（それぞれ25例、21例、14例）であった。・調整モデルにおいて、中国人では非AMD例と比較し初期AMD例でVSFの低下が認められたが（2.9％、β＝－0.12、95％CI：－0.23～－0.00、p＝0.046）、マレー人とインド人では関連は認められなかった。・中国人において、後期AMD例は非AMD例と比較しVSFの低下が19.1％と臨床的に著しかった（β＝－0.78、95％CI：－1.13～－0.43、p

　非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の抗凝固療法では、ダビガトラン（商品名：プラザキサ）がワルファリンに比べ骨粗鬆症による骨折のリスクが低いことが、中国・香港大学のWallis C Y Lau氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年3月21日号に掲載された。ワルファリンは、骨折リスクの増大が確認されているが、代替薬がないとの理由で数十年もの間、当然のように使用されている。一方、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）ダビガトランは、最近の動物実験で骨体積の増加、骨梁間隔の狭小化、骨代謝回転速度の低下をもたらすことが示され、骨粗鬆症性骨折のリスクを低減する可能性が示唆されている。リスクを後ろ向きに評価するコホート試験　本研究は、香港病院管理局が運営するClinical Data Analysis and Reporting System（CDARS）を用いて2つの抗凝固薬の骨粗鬆症性骨折リスクをレトロスペクティブに評価する地域住民ベースのコホート試験である。　CDARSの登録データから、2010年1月1日～2014年12月31日に新規にNVAFと診断された患者5万1,946例を同定した。このうち、傾向スコアを用いて1対2の割合で背景因子をマッチさせた初回投与例8,152例（ダビガトラン群：3,268例、ワルファリン群：4,884例）が解析の対象となった。　ポアソン回帰を用いて、2群の骨粗鬆症による大腿骨近位部骨折および椎体骨折のリスクを比較した。罹患率比（IRR）および絶対リスク差（ARD）と、その95％信頼区間（CI）を算出した。転倒、骨折の既往例でリスク半減　ベースラインの全体の平均年齢は74（SD 11）歳、50％（4,052例）が女性であった。平均フォローアップ期間は501（SD 524）日だった。この間に、104例（1.3％）が骨粗鬆症性骨折を発症した（ダビガトラン群：32例[1.0％]、ワルファリン群：72例[1.5％]）。初回投与から骨折発症までの期間中央値は、ダビガトラン群が222日（IQR：57～450）、ワルファリン群は267日（81～638）だった。　ポアソン回帰分析において、ダビガトラン群はワルファリン群に比べ骨粗鬆症性骨折のリスクが有意に低いことが示された。すなわち、100人年当たりの発症割合はそれぞれ0.7、1.1であり、100人年当たりの補正ARDは－0.68（95％CI：－0.38～－0.86）、補正IRRは0.38（0.22～0.66）であった（p＜0.001）。また、投与期間が1年未満（1.1 vs.1.4/100人年、p＝0.006）、1年以上（0.4 vs.0.9/100人年、p＝0.002）の双方とも、ダビガトラン群のリスクが有意に低かった。　転倒、骨折、これら双方の既往歴がある患者では、ダビガトラン群のリスクが統計学的に有意に低かった（1.6 vs.3.6/100人年、ARD/100人年：－3.15、95％CI：－2.40～－3.45、IRR：0.12、95％CI：0.04～0.33、p＜0.001）が、これらの既往歴がない患者では両群間に有意差は認めなかった（0.6 vs.0.7/100人年、ARD/100人年：－0.04、95％CI：0.67～－0.39、IRR：0.95、95％CI：0.45～1.96、p＞0.99）（交互作用検定：p＜0.001）。　事後解析では、ダビガトラン群は無治療の患者との比較でも、骨粗鬆症性骨折リスクが有意に良好であった（ARD/100人年：－0.62、95％CI：－0.25～－0.87、IRR：0.52、95％CI：0.33～0.81）。　著者は、「これら2つの薬剤と骨折リスクの関連の理解を深めるには、無作為化試験を含め、さらなる検討を要する」と指摘している。

　これまで、至適収縮期血圧（SBP）値は120mmHgとされてきたが、本論文はそれよりさらに低い110～115mmHgですら健康への負担になるレベルという、世界規模869万人の疫学データのメタ解析結果である。　本論文は、1990～2015年にかけての25年の間に、SBP値が110～115mmHgの割合が10万人中7万3,119人から8万1,373人に上昇し、140mmHg以上の人の割合は、同1万7,307人から2万526人に上昇したという。　SBP値110～115mmHg以上の年間死亡率でみると、10万人中135.6人から145.2人へ上昇、140mmHg以上では同97.9人から106.3人へと上昇したという。　血圧と最も関連の深かった疾患は、虚血性心疾患、次いで脳出血、脳梗塞であった。血圧と死亡あるいは有病率を、統計的一側面からのみ観測した結果である。　血圧値のみの変遷に注目すると“血圧は血管に対する負荷である”あるいは“The lower, the better”であることを示した点では理解できるが、身体・精神活動などを含めた生活の質はSBP値110～115mmHgではむしろ低下する。したがって、このレベルが血管にとって安全とはいえても生活を営むうえでの最適血圧とは限らず、このレベルまで一律に下げるべきということではない。自動車に例えていうと「自動車は時速30km以上で走ると車の寿命を縮めます」というような結果である。1990年から2015年の血圧値の変化は、世界人口の高齢化に伴うものであろう。

第36回：急性副鼻腔炎に対する抗菌薬投与は、発症７～１０日以内で症状改善しない場合に考慮する監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 急性副鼻腔炎とは「急性に発症し、罹病期間が1カ月以内と短く、鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽を認め、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う疾患」と定義されている1）。原因としてはウイルス性、細菌性が挙げられるが、最近はアレルギー性鼻副鼻腔炎も増加している2）。このため抗菌薬投与が効果を示す細菌性副鼻腔炎か否かを鑑別する必要があるが、実臨床で正確に判断することは難しい。日本鼻科学会からは、重症度スコアと、小児および成人の重症度別治療アルゴリズムが提唱されている3）。 これによると、軽症の場合は小児、成人いずれの場合においても抗菌薬は使用せず、5日間の経過観察を行い、症状が改善しない場合にはAMPCなどの抗菌薬を考慮することになっている。したがって、急性副鼻腔炎に対しては、ルーチンで抗菌薬を処方せず、適正な使用が求められる。 以下、American Family Physician　2016年7月15日号より4）急性副鼻腔炎は、外来診療におけるcommon diseaseの一つである。多くの場合は、ウイルス性上気道炎が原因である。臨床所見だけでは、抗菌薬が効く細菌性副鼻腔炎かどうかの判断は難しい。次の4項目の所見がある場合は、細菌性副鼻腔炎の可能性が高まる。症状の再燃膿性鼻汁血沈１時間値＞10mm鼻腔内の膿汁貯留ガイドラインによって違いはあるものの、7～10日間以内に副鼻腔炎症状が改善しない場合や、症状が増悪する場合は抗菌薬療法を考慮する。抗菌薬療法の第1選択は、AMPC（商品名：サワシリン）500mg 8時間毎、またはAMPC/CVA（同：オーグメンチン）500mg/125mg 8時間毎の5～10日間投与である。レスピラトリーキノロン（LVFX、MFLX）は、βラクタム系抗菌薬と比較して有益性は示されておらず、さまざまな副作用リスクを伴っているため、第1選択として推奨されていない。マクロライド系、ST合剤、第2世代および第3世代セファロスポリン系は、S.pneumoniaeやH. influenzaeに効かないことが多いため、初期治療として推奨されていない。最近のガイドラインでは、上気道症状を認めてから7～10日間の経過観察を推奨している。鎮痛薬、鼻腔内ステロイド投与、生食による鼻腔内洗浄による治療効果のエビデンスは乏しい。また、合併症のない急性副鼻腔炎の診断に対する放射線画像検査は推奨されない。治療反応性が乏しい症例では、合併症や解剖学的異常の有無について単純CTが有用である。十分に内科的治療を行っているにもかかわらず、症状が遷延する場合や、まれな合併症が疑われる場合は、耳鼻科への紹介が必要。専門医にコンサルトすべき一覧閉塞を引き起こすような解剖学的異常眼窩蜂窩織炎や骨膜下膿瘍、眼窩膿瘍、意識障害、髄膜炎、静脈洞血栓症、頭蓋内膿瘍、Pottʼs puffy tumorなどの合併症状を呈している（Pottʼs puffy tumorは1768年にSir Percival Pottが提唱した疾患概念で、前頭骨骨髄炎が原因で骨外に1つ以上の膿瘍を形成した状態をいう）アレルギー性鼻炎に対する免疫療法の評価頻回再発例（年3～4回の再発）真菌性副鼻腔炎、肉芽腫性疾患、悪性新生物の疑い免疫不全患者院内感染39度以上の発熱が続く重症感染症抗菌薬療法を延長投与したにもかかわらず治療効果がみられない場合非典型的な起炎菌、抗菌薬抵抗性起炎菌が検出された場合※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本鼻科学会編：急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン2010年版 2） Suzuki K, Baba S: Local use of antibiotics for paranasal sinusitis. In: Proceedings of the XII international symposium of infection and allergy of the nose. Am J Rhinol 1994; 8: 306-307 3） 日本鼻科学会編：急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン2010年版(追補版). 4） Aring AM,et al. Am Fam Physician. 2016;94:97-105

　双極性障害（BD）の再発、再燃率の報告は、研究間で著しく異なる。大部分のデータは、選択基準の狭いスポンサードランダム化比較試験に参加している高度に選択された患者を対象としている。リアルワールドでの再発、再燃の気分エピソード（subsequent mood episode：SME）の真のリスクを推定するため、スペイン・FIDMAG Germanes HospitalariesのJoaquim Radua氏らは、自然主義BD研究で報告されたSMEの割合についてメタ解析を行った。Psychotherapy and psychosomatics誌2017年号の報告。　PubMed、ScienceDirect、Scopus、Web of Knowledgeより2015年7月までの研究を検索した。個々のデータまたはKaplan-Meier plotよりSEM出現までの期間を報告した研究を含んだ。　主な結果は以下のとおり。・5,837例を含む12研究が、選択基準を満たした。・インデックスエピソード後の成人におけるSME出現までの平均期間は、1.44年であった。・SMEリスクは、最初の1年目で44％であった。この1年目のSME症例がいなくなったため、2年目は19％に低下した。・このリスクは、双極I型障害（BD-I）よりも双極II型障害（BD-II）において高かった（HR：1.5）。・BD-Iにおけるその後の躁病、混合性、うつ病エピソードリスクは、同じインデックスエピソード後に高かった（HR：1.89～5.14）。・SMEの全体的リスクは、亜症候群性症状が持続していた患者で高かった（HR：2.17）。　著者らは「本研究データより、リアルワールドでのBD患者のSMEリスクについて、より信頼性の高い推定値が算出できた。SMEのリスク要因を明らかにするためにも、BD-II患者を対象とした長期間のさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 双極性障害に対する抗けいれん薬の使用は自殺リスク要因か 双極性障害の自殺企図、“だれ”よりも“いつ”がポイント 双極性障害の再発エピソード、持効性注射剤の効果は

　東アジアと南アジアの約77万人のデータ解析から、2型糖尿病患者ではがん死亡リスクが26％高いことを、ニューヨーク州立大学のYu Chen氏らが報告した。また、部位別のがん死亡リスクも評価し、その結果から「がん死亡率を減少させるために、肥満と同様、糖尿病の蔓延をコントロール（予防、発見、管理）する必要性が示唆される」と結論している。Diabetologia誌オンライン版2017年3月7日号に掲載。　Asia Cohort Consortiumに含まれる19の前向き集団コホートにおける、東アジア人65万8,611人および南アジア人11万2,686人のデータについて、プール解析を実施した。ベースライン時に糖尿病であった場合の全がん死亡リスクおよび部位別のがん死亡リスクについて、糖尿病でなかった場合に対するハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間12.7年で、がんにより3万7,343人が死亡した（東アジア人3万6,667人、南アジア人676人）。・ベースライン時に糖尿病であった場合、全がん死亡リスクが有意に高かった（HR：1.26、95％CI：1.21～1.31）。・以下のがんでは、糖尿病との有意な正相関が認められた。　　大腸がん（HR：1.41、95％CI：1.26～1.57）　　肝がん（HR：2.05、95％CI：1.77～2.38）　　胆管がん（HR：1.41、95％CI：1.04～1.92）　　胆嚢がん（HR：1.33、95％CI：1.10～1.61）　　膵臓がん（HR：1.53、95％CI：1.32～1.77）　　乳がん（HR：1.72、95％CI：1.34～2.19）　　子宮体がん（HR：2.73、95％CI：1.53～4.85）　　卵巣がん（HR：1.60、95％CI：1.06～2.42）　　前立腺がん（HR：1.41、95％CI：1.09～1.82）　　腎がん（HR：1.84、95％CI：1.28～2.64）　　甲状腺がん（HR：1.99、95％CI：1.03～3.86）　　悪性リンパ腫（HR：1.39、95％CI：1.04～1.86）・白血病、膀胱がん、子宮頸がん、食道がん、胃がん、肺がんによる死亡リスクは、糖尿病との有意な関連は認められなかった。

　抗PCSK9（前駆蛋白変換酵素サブチリシン/ケキシン9型）モノクローナル抗体製剤bococizumabは、多くの患者で抗薬物抗体（ADA）の発現がみられ、そのためLDLコレステロール（LDL-C）の低下効果が経時的に減弱することが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M Ridker氏らが行ったSPIREプログラムと呼ばれる6件の国際的な臨床試験の統合解析で明らかとなった。ADA陰性例にも、相対的なLDL-C低下効果に大きなばらつきを認めたという。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2017年3月17日号に掲載された。完全ヒト型抗体であるアリロクマブやエボロクマブとは異なり、bococizumabはヒト型抗体であり、抗原と結合する相補性決定領域に約3％のネズミ由来のアミノ酸配列が残存するため、ADAの発現を誘導する可能性が指摘されている。bococizumabとプラセボを比較する6件の無作為化試験に登録された4,300例を対象　本研究は、bococizumab（150mgを2週ごとに皮下投与）とプラセボを比較する6件の無作為化試験に登録された脂質異常症患者4,300例を対象とした（Pfizer社の助成による）。6試験には、プラセボの代わりにアトルバスタチンを用いた試験が1件、bococizumabの用量が75mgの患者を含む試験が1件含まれた。　ベースラインの全体の平均年齢は61歳で、42％が女性であった。糖尿病が53％、喫煙者が18％、家族性高コレステロール血症が12％含まれた。99％がスタチン治療を受けていた。治療期間中に検出されたADAの有無別に、12週および52週時に脂質値の経時的な変化の評価を行った。1年時のbococizumab群はADA陽性率48％、16％を占めた高力価の患者は平均変化率が低かった　12週時に、bococizumab群のLDL-C値はベースラインに比べ54.2％低下、プラセボ群は1.0％増加し、群間の絶対差は－55.2％（95％信頼区間[CI]：－57.9～－52.6）と、bococizumab群が有意に優れた（p＜0.001）。　12週時の総コレステロール（TC）値のベースラインからの変化の群間絶対差は－36.0％、非HDL-C値は－50.2％、トリグリセライド（TG）値は－14.2％、アポリポ蛋白B値は－49.5％、リポ蛋白（a）値は－28.9％と有意に低下し、HDL-C値は6.2％と有意に増加しており、いずれもbococizumab群が良好だった（すべてp＜0.001）。　52週時のLDL-C値のベースラインからの変化の群間絶対差は－42.5％（95％CI：－47.3～－37.8）であり、bococizumab群が有意に優れた（p＜0.001）が、12週時に比べるとLDL-C低下効果が減弱した。また、TC値（群間絶対差：－27.1％）、非HDL-C値（－37.7％）、TG値（－10.9％）、アポリポ蛋白B値（－37.3％）、リポ蛋白（a）値（－20.6％）、HDL-C値（4.6％）も、bococizumab群が有意に良好だった（すべてp＜0.001）が、いずれも12週時に比し効果は減弱した。　一方、1年時にbococizumab群の48％にADAが検出され、そのほとんどが12週以降に発現していた。52週時のADAが低～中力価の患者のLDL-C値の平均変化率（－43.1％）は、ADA陰性例（－42.5％）とほぼ同じであった。これに対し、ADA陽性例の16％を占めた高力価の患者のLDL-C値の平均変化率（－30.7％）は低く、力価最高位10％の患者（－12.3％）では著明に低かった。また、ADA陽性例は力価が高い患者ほど、PCSK9値およびbococizumab濃度が経時的に減衰した。　12週時のbococizumab群のLDL-C値の低下効果は全体として大きかったが、まったく低下しなかった患者が4％、低下率50％未満が28％、50％以上は68％とばらつきが認められた。52週時には、ADA陽性例はそれぞれ10％、38％、ADA陽性例はそれぞれ10％、38％、52％であったが、ADA陰性例にも9％、31％、60％と同様のばらつきがみられた。　重大な心血管イベント（非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心血管死、血行再建術）の発生率は、bococizumab群が2.5％（57例）、プラセボ群は2.7％（55例）であった（ハザード比[HR]：0.96、95％CI：0.66～1.39、p＝0.83）。bococizumab群の最も頻度の高い有害事象は、注射部位反応（12.7/100人年）であり、次いで関節痛（4.4/100人年）、頭痛（3.0/100人年）であった。　著者は、「bococizumabの有害事象には免疫原性の影響があり、有効性に関する生物学的な反応は一定ではなく個々の患者での予測は困難である」としている。これらの知見に基づき、2016年11月1日、bococizumabの開発は中止となった。

　非小細胞肺がん（NSCLC）において、PD-L1阻害薬のバイオマーカーPD-L1免疫組織化学染色（IHC）は薬剤ごとに固有のアッセイが対応しているが、どのアッセイで判定してもPD-L1染色の結果は同じなのか？　承認済および臨床試験を含め、米国におけるPD-L1アッセイは、ニボルマブの28-8、ペムブロリズマブの22C3 、atezolizumabの SP142、durvalumabのSP263 という4種がある。Blueprint PD-L1 IHC Assay Comparisonプロジェクトは、この4種のPD-L1 のIHCアッセイを分析し、臨床的に比較し情報提供する初めての産学協同の試みである。22C3、28-8、SP263ではPD-L1染色陽性腫瘍細胞の割合は同等　合計39例のNSCLC腫瘍標本を、臨床試験と同様に上記4種のPD-L1 IHCアッセイで染色した。3名の専門家が、各々のアッセイの染色陽性強度を独立評価した。さらに各アッセイの固有カットオフを用いて患者を分類し、臨床的診断性能を比較した。各アッセイのカットオフ値は、28-8と22C3は腫瘍細胞1％（TC1％）、SP263は腫瘍細胞25％（TC25％）、SP142は腫瘍細胞1％そして／または免疫細胞1％（TC／IC 1％）であった。　ニボルマブの28-8、ペムブロリズマブの22C3 、atezolizumabの SP142、durvalumabのSP263 という4種のPD-L1アッセイを比較した主な結果は以下のとおり。・PD-L1染色陽性腫瘍細胞の割合は、22C3、28-8、SP263では同等であったが、SP142はそれら3種よりも低かった。・4種のアッセイでの染色のばらつきは、免疫細胞のほう腫瘍細胞よりも高かった。 ・38例中19例（50.0％）はすべてのアッセイで共通してカットオフ値以上に、5例（13％）はすべてのアッセイで共通してカットオフ以下に分類された。 ・38例中14例（37％）は、アッセイによってカットオフ値以上か以下か異なる結果となった。・各アッセイのカットオフ値以上の割合は、28-8では60.5％、22C3では60.5％、SP263では52.6％、SP142では78.9％と、SP142で高かった。　この試験では、3つのアッセイについてPD-L1発現の分析性能は同等ではあるものの、アッセイとカットオフ値を替えることで、PD-L1ステータスの誤分類につながる可能性が示された。 異なる特異的なPD-L1カットオフを踏まえた上での代替染色アッセイの活用については、多くのデータが必要である、と筆者は述べている。