Genentechは2017年8月2日、米国食品医薬品局（FDA）が、同社の医薬品承認事項変更申請（sNDA）を受理し、アレクチニブのALK陽性の局所進行性または転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療としての優先審査を付与したことを発表した。FDAは2017年11月30日までに承認を決定する。　アレクチニブは、第III相J-ALEX試験の結果から、2016年9月にFDAよりALK阻害薬未治療の進行ALK陽性NSCLC治療のブレークスルー・セラピー指定を受けている。今回のsNDA提出は、第III相のALEXおよびJ-ALEX試験の結果に基づいている。なお、クリゾチニブ治療PD例または不耐例の上記患者における適応については、2015年12月にFDAの迅速承認を取得している。■参考GenentechプレスリリースALEX試験（Clinical Trials.gov）J-ALEX試験（Japic CTI）■関連記事アレクチニブ、未治療ALK陽性非小細胞肺がんに奏効／NEJMALK陽性肺がん1次治療におけるアレクチニブの成績発表：ALEX試験／ASCO201ALK阻害薬による1次治療の直接比較J-ALEX試験の結果／Lancet

　2017年8月3日、アッヴィ合同会社は、都内でRSウイルス感染症啓発のプレスセミナーを開催した。例年RSウイルス感染症は秋～早春にかけて流行するが、2017年は春先から初夏にかけて感染者の報告があり、今回、注意喚起のため開催された。　セミナーでは、本症の診療概要などのレクチャーのほか、実子が本症に感染した経験を持つ鈴木 おさむ氏（放送作家・タレント）を迎えてトークセッションも行われた。例年の流行パターンではない2017年　はじめに「子どもを持つ親御さんに知ってほしいこと～子どものRSウイルス感染症～」をテーマに今川 智之氏（神奈川県立こども医療センター感染免疫科 部長）が、疾患の概要とアッヴィ社が実施したアンケート調査の結果について説明を行った。　RSウイルス感染症は、感染動向調査の小児科定点把握であり、5類感染症に指定される小児科領域に多い感染症。従来、晩秋～早春が感染の流行時期だったものが、ここ数年来、流行時期が徐々に早くなっており、本年はすでに感染した患児が報告されている。　潜伏期は2～8日、生後1歳までに50％以上が、2歳までにほぼ100％が初感染をする。風疹のように免疫獲得はなく、成人でも再感染はあるが、症状が比較的軽微であり風邪と間違われやすい。　主な症状として40℃近い発熱、鼻汁、咳嗽など上気道症状が出現し、初回の感染が重症化しやすく、約20～30％で気管支炎や肺炎などの下気道症状へ進展するとされる。乳幼児の肺炎の約50％、細気管支炎の約50～90％がRSウイルス感染症との報告もある。　とくにハイリスク群として新生児、生後6ヵ月以内の乳児、早産児、（月齢24ヵ月以内の）免疫不全児、ダウン症児、高齢者が挙げられ、注意が必要という。　診断は、（小児のみ保険適用の）迅速検査とX線検査で行われ、治療では、抗ウイルス薬がないため、主に諸症状への対症療法となる。なお、ダウン症児などのハイリスク患児を対象にした抗体であるパリビズマブ（商品名:シナジス）もあるが、適応はかなり限定されている。　そこで感染予防が重要となるが、本症の感染は、飛沫感染と接触感染の2つの経路がある。とくに家庭内や保育園、学校など集団内での感染が多く、咳へのマスク使用、手指消毒など、家族で感染対策を行うことが大切だという。　本症の親の認知度は約40％　同社が行った「RSウイルス感染症・子どもの健康に関する意識調査」（実施：2017年6月、対象：2歳未満の子どもを持つ親1,800名）によれば、本症を知っている親は約40％と、百日咳、プール熱（咽頭結膜熱）とほぼ同じ程度だった。また、本症の認知度について保育施設利用者（55.2％）と非利用者（30.1％）では利用者のほうが25.1ポイントも多く、親同士のネットワークにより知識が拡散されていることがうかがわれた。本症の流行時期に関しては、「RSウイルスの流行時期が秋～春だけではなく、夏にもみられる」ことを知らないと答えた割合が半数以上の54.5％と、夏の流行への認識不足も読み取れた。入院を勧める場合の説明法　後半では、「家庭内で知っておくべき知識と予防策」をテーマに、今川氏と鈴木 おさむ氏のトークセッションが行われた。　鈴木氏のお子さんが、昨夏に本症を発症。41℃近い発熱と咳をしたことでRSウイルス検査を受け、本症と確定診断された。そのときの経験から、本症について親として知っておくべきこと、感染予防での子どもへの接し方、医師との付き合い方などを、親の目線から語った。　とくに患児の重症度について両氏は、親が医師に聞きたい場合、「子供が先生のお子さんなら入院させますか？」という尋ね方は、的確な回答がもたらされる良い質問法であり、逆に医師が親に患児の入院を勧める場合、「私の子供なら入院させます」という説明は、親に重症の度合いを理解してもらう良い説明法であると語った。　また、本症の啓発について鈴木氏は「患児を持った親が情報を拡散していくことが大事。親もWEBやSNSで調べる時代なので、経験者の情報が後で役立つ」と述べた。　本症全般について今川氏は、「医師は、本症の流行時期に夏も考慮に入れ、診療時に思いつくことが大事。また、親御さんも風邪だと簡単に片付けず、高熱やひどい咳をお子さんがしていたら診療を受けさせること。その際、感染症などの既往歴、予防接種の有無、普段服用のお薬など、お子さんの情報は診療の参考になるので、お母さんだけでなく、お父さんもきちんと知っていてほしい」と思いを語り、トークセッションを締めた。■参考RSウイルス感染症・子どもの健康に関する意識調査

　遅発性ジスキネジア（TD）は、ドパミン受容体アンタゴニストによる抗精神病薬治療を受けている患者で起こりうる。TDは、その有病率と患者の生活への悪影響にもかかわらず、確立された治療法がなく、薬理学的治療の比較対照試験によるエビデンスも限られている。米国・ペンシルベニア大学のStanley N. Caroff氏らは、TDまたは薬物誘発性運動障害の治療に関する文献レビューを行った。Expert review of neurotherapeutics誌オンライン版2017年7月31日号の報告。　2007～16年に発表されたTDに関する英語論文を、PubMedから“tardive dyskinesia”（TD）もしくは“drug-induced movement disorder”（薬物誘発性運動障害）および“treatment”の語句で検索した。選択したのはTD治療のための薬理学的作用を評価した研究で、合計26件（メタ解析：5件、RCT：12件、オープンラベル：9件）をレビューした。　専門家の主な解説は以下のとおり。・TDの治療には段階的なアプローチが必要である。・TD治療前に、抗精神病薬の最適化を検討すべきである。・いくつかの最近の研究データからは、抗精神病薬の切り替え、またはアマンタジン、レベチラセタム、piracetam、ゾニサミド、プロプラノール、ビタミンB6、特定の規制されていない漢方薬の使用でTD改善の可能性が示されているが、これらの改善意義は不明であり、RCTによるさらなる検討が必要である。・また、新規の小胞モノアミントランスポーター2阻害薬の第III相試験による最近のエビデンスでは、TD症状の重症度に対する有意な効果が認められ、これらの薬剤が、今後のTD治療を変える可能性があることを示唆している。■関連記事遅発性ジスキネジアへの対処に新たな知見遅発性ジスキネジアが発現するD2受容体占有率は：慶應義塾大学統合失調症のEPS発現にカルバマゼピン処方が関連

　外科的大動脈弁置換術（SAVR）における虚血性中枢神経系損傷の減少に対する、脳塞栓保護デバイスの有効性と安全性を検証した無作為化臨床試験の結果を、米国・Baylor Scott & White HealthのMichael J. Mack氏らが報告した。SAVR施行患者において、脳塞栓保護デバイスは標準的な大動脈カニューレと比較し、7日後の脳梗塞リスクを有意に減少するには至らなかったものの、著者は、「せん妄の減少、認知機能、症候性脳卒中に有用である可能性が示唆され、大規模臨床試験で長期追跡調査を実施するに値する」とまとめている。脳卒中はSAVRの重大な合併症で、脳塞栓保護デバイスの意義について、より厳密なデータが求められている。JAMA誌2017年8月8日号掲載の報告。吸引型デバイス/大動脈内フィルター使用と、標準的な大動脈カニューレを比較　研究グループは、2015年3月～2016年7月、北米の18施設において、SAVR施行予定の石灰化大動脈弁狭窄症患者383例（平均年齢73.9歳、女性38.4％）を、SAVR施行時、脳塞栓保護デバイス使用群（吸引型デバイス群118例、大動脈内フィルター群133例）または標準的な大動脈カニューレ使用群（対照群132例）に無作為に割り付けた（試験完遂368例［96.1％］、追跡調査終了2016年12月）。　主要エンドポイントは、術後7日（±3日）時での臨床的/画像的脳梗塞の発生、副次エンドポイントは、術後30日以内の死亡・臨床的虚血性脳卒中・急性腎障害の複合エンドポイント、せん妄、死亡、重篤な有害事象、神経認知機能などであった。　なお試験は開始当初、大動脈内フィルター群と対照群の2群であったが、開始6週後に吸引型デバイスが臨床使用可能となったことから、その後は3群に割り付けることにプロトコルが変更された。したがって、統計解析ではintention-to-treat χ2検定により、デバイス別に対照群と比較した。SAVR後7日の脳梗塞無発生率、脳塞栓保護デバイスと対照とで有意差なし　主要エンドポイントの術後7日間の臨床的/画像的脳梗塞の無発生率は、吸引型デバイス群32.0％ vs.対照群33.3％（群間差：－1.3％、95％信頼区間[CI]：－13.8～11.2）、大動脈内フィルター群25.6％ vs.対照群32.4％（群間差：－6.9％、95％CI：－17.9～4.2）で有意差は確認されなかった。　副次エンドポイントの術後30日以内の複合エンドポイントの発生率も、吸引型デバイス群21.4％ vs.対照群24.2％（群間差：－2.8％、95％CI：－13.5～7.9）、大動脈内フィルター群33.3％ vs.対照群23.7％（群間差：9.7％、95％CI：－1.2～20.5）で、いずれの比較群間とも有意差は確認されなかった。個別にみても、死亡率（吸引型デバイス群3.4％ vs.対照群1.7％、大動脈内フィルター群2.3％ vs.対照群1.5％）、臨床的脳卒中（吸引型デバイス群5.1％ vs.対照群5.8％、大動脈内フィルター群8.3％ vs.対照群6.1％）とも比較群間で有意差はなかった。　また、術後7日目のせん妄発生率は、吸引型デバイス群6.3％ vs.対照群15.3％（群間差：－9.1％、95％CI：－17.1～－1.0、p＝0.03）、大動脈内フィルター群8.1％ vs.対照群15.6％（群間差：－7.4％、95％CI：－15.5～0.6、p＝0.07）であった。　術後90日までの重篤な有害事象の発現率および死亡率は、すべての群で有意差は確認されなかったが、大動脈内フィルター群では対照群と比較し急性腎障害（14 vs.4例、p＝0.02）および不整脈（57 vs.30例、p＝0.004）が有意に多かった。　なお、著者は研究の限界として、術後7日の評価には術中塞栓と関連しない脳梗塞が含まれた可能性があることなどを挙げているほか、本試験は2種類の脳塞栓保護デバイスを直接比較したものではない点に留意が必要としている。

　早期乳がんに対する乳房温存術後の放射線療法において、乳房部分照射単独あるいは減量全乳房照射＋乳房部分照射は、標準的な全乳房照射に対し5年同側乳房再発率に関して非劣性であることが検証され、有害事象も同等または少ないことが確認された。英国・ケンブリッジ大学のCharlotte E. Coles氏らが、同国放射線治療センター30施設で実施した第III相多施設共同無作為化試験「IMPORT LOW」の5年追跡結果を報告した。著者は、「この方法は難しくなく、世界中の放射線治療センターで実施可能である」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年8月2日号掲載の報告。5年間追跡し、同側乳房再発率を比較　研究グループは、腫瘍径3cm以下（pT1～2）、腋窩リンパ節転移陰性またはリンパ節転移1～3個（pN0～1）のGrade 1～3浸潤性乳管がんで、断端2mm以上陰性を確保できた50歳以上の乳房温存術施行症例を、対照群（全乳房照射40Gy）、減量照射群（全乳房照射36Gy＋乳房部分照射40Gy）、部分照射群（乳房部分照射40Gy）に1対1対1の割合で無作為に割り付けた（コンピュータを用いたサイズ6～9のランダム置換ブロック法、施設で層別化、非盲検）。照射は1日1回計15回で、すべての治療群は線量の均一性を最適化するためフォワードプランによる強度変調放射線治療（IMRT）を受け、乳房部分照射に関しては、幅ではなく長さを短くした標準的接線照射を用いるfield-in-field IMRTとした。　主要評価項目は、同側乳房再発（非劣性マージンは同側乳房再発ハザード比[HR]の95％信頼区間[CI]の上限値が2.03未満）で、intention-to-treat解析にて評価した。2007年5月3日～2010年10月5日に2,018例が割り付けられ、うち2例は同意撤回のため除外となり、解析対象は対照群674例、減量照射群673例、部分照射群669例であった。減量群は67％減少、部分群は35％減少　追跡期間中央値72.2ヵ月（四分位範囲：61.7～83.2）において、5年同側乳房再発率は対照群1.1％（95％CI：0.5～2.3）に対し、減量照射群0.2％（95％CI：0.02～1.2、絶対差：－0.73％［95％CI：－0.99～0.22］）、部分照射群0.5％（95％CI：0.2～1.4、絶対差：－0.38％［95％CI：－0.84～0.90］）であった。対照群に対する同側乳房再発HRは、減量照射群0.33（95％CI：0.09～1.20）、部分照射群0.65（95％CI：0.23～1.84）で、いずれも95％CIの上限値が2.03を下回り、非劣性が認められた（非劣性p値：減量照射群p＝0.003、部分照射群p＝0.016）。　有害事象の発生は、減量照射群と部分照射群で類似しており、対照群と比較し乳房外観の変化（部分照射群p＝0.007）および乳房硬化（減量照射群p＝0.002、部分照射群p＜0.0001）は有意に減少した。

　臨床試験の結果や生データの共有化あるいは透明性について、製薬企業の方針（Policy）に関する調査結果である。研究デザインはStructured auditとあったので、企業へ聞き取り調査でもしたかと思ったが、そうではなかった。グーグル検索により企業方針を調査した研究である。　全部で42社について調査したが、その中で売り上げトップ23社をサブ解析した。調査内容は何かというと、臨床試験の事前登録・臨床試験結果の公開（論文あるいはClinicalTrials.govサイトを通じて公衆と共有）・詳細な社内報告書の公開・生データの公開の4方針である。すべてにおいて、トップ23社で高かった（4方針とも21/23、96％の充足率）。全体では約70％の充足率なので、その他企業では50％程度の充足率と思われる。日本からは6社が調査対象になっていた。大日本住友製薬を除く5社（アステラス製薬・第一三共・エーザイ・大塚・武田）ではパーフェクトだった。　事前登録については、2005年にNew England Journal of Medicine誌で宣言された。その後、取り入れた企業が多かったためか、米国製薬協では2006年より事前登録を公約している。残念ながら、その他の3方針については、2010年の米国製薬協方針でもすべてNoだった。　生データの共有化については、2015年に同じくNew England Journal of Medicine誌において「展望」として記事が掲載された。その後も、多くの医学誌でData Sharingの必要性が唱えられている。本調査での充足率は全体ではまだ70％程度のようであった。私が関与したJELIS試験（持田製薬主宰）では、コクラン共同計画からIPD解析のためデータ提供が依頼され、受諾した記憶がある。多くの企業では、こうしたメタ解析で利用されるのは歓迎されているものと承知している。　ヘルシンキ宣言には、臨床試験は事前に登録し、得られた結果は結果のいかんに関わらず公表しなければならないと書かれている（35、36条）。今後は結果の共有化のみならず、生データの共有化についても進むことが予想される。情報の機密性には留意しなければならないが、苦労して収集されたデータの多くが眠ったままというのはもったいない。何か揚げ足を取られると心配する研究者もいるだろうが、それよりは限られたリソースを有効利用するよう前向きに考えたいものである。

百八十三の段　教えを求めよ医学部を卒業した最初の1年間、私は麻酔科で研修しました。麻酔科で最も大切な技術というと気管挿管です。私もこの技術を習得すべく精進しました。だいたい30例くらいの経験で自分なりの型らしいものができ、100例くらいの経験でほとんど外さなくなりました。ところがその後にスランプに陥ってしまったのです。ちゃんと気管に入ることは入るのですが、確信がないというか何というか。左手に持ったマッキントッシュ喉頭鏡で舌をよけ、喉頭展開して綺麗に声門が見え、「ちゃんと入れるぞ！」と思いながら右手でチューブを気管に挿入するのはいつものことです。でも、挿入した後で、「よしっ、間違いなく気管に入れた」という感じではなく、「おそらく気管に入ったはずだけど、ひょっとして食道に入っていたら嫌だなあ」という感じなのです。上の先生方の鮮やかな気管挿管とは大違いでした。そんなわけで、ある日の事。その日のペアになった指導医に頼んだのです。中島「どうも挿管の時に気管に入ったかどうか、確信を持てないのです」指導医「ちゃんと喉頭展開しているんやろ」中島「ええ、しています」指導医「声門も見えてるよな」中島「見えています」指導医「そしたらそこに入れたらエエだけやんか」中島「でも入れようとする瞬間にうまくいかないというか」指導医「よっしゃ、今日の麻酔導入の時に横から見ておいてやるわ」さて、麻酔導入です。挿管しようとしたら、何処からともなく指導医が3人くらい現れました。皆で私の挿管を見物しようというわけです。中島「ちゃんと声門が見えているのでチューブを入れます」指導医’s「おう」中島「入った、と思うんですけど」指導医1「あかん、あかん！」指導医2「左手が緩んどるぞ」指導医3「右手でチューブを持った時に左手から意識が離れてるんや」中島「あっ、そうか！」その瞬間悟ることができました。左手で綺麗に喉頭展開しているはずが、右手にチューブを渡された瞬間、そちらに意識がいってしまっていたのです。そのため、左手が緩んでしまい、せっかく見えていた声門が見えなくなったというのが真相です。不調の原因さえ分かれば後は直すのみ。左手が緩まないよう意識すればいいわけです。これ以後、調子よく気管挿管ができるようになりました。これからの時代、マッキントッシュ喉頭鏡よりもビデオ喉頭鏡が主流になり、気管挿管にもさほどの技術が求められなくなるのかもしれません。しかし、困ったことがあったら人に助言を求めることの大切さは変わらないはずです。そういえば、元祖・徒然草にも「すこしの事にも先達はあらまほしきことなり」とありましたね。最後に1句何事も　教えを求めよ　先達に

2017年8月26～30日、スペイン・バルセロナでESC（欧州心臓病学会）2017が開催されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考にしていただけるよう注目演題に関するアンケートを実施しましたので、その結果を学会開催前にご紹介します。ESC2017開催地、バルセロナのおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、8月10日時点でESC 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Late-Breaking Science in PCI 1Chairpersons: Michael HAUDE, William WIJNS8月26日（土）13:30 - 15:00　Dali - The Hub1.Comparison of titanium-nitride-oxide-coated versus everolimus-eluting stents in acute coronary syndrome2.A Multicenter, Randomized-Controlled, Blinded Trial of Drug-Eluting vs. Bare Metal Stents in De Novo Saphenous Vein Graft Lesions3.Early strut coverage in patients receiving new-generation drug-eluting stents and its implications for dual antiplatelet therapy: a randomized controlled trial4.Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention and Survival in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus5.Five-year Outcome of a Trial Comparing Second Generation Drug-eluting Stents Using Either Biodegradable Polymer or Durable Polymer6.Clinical outcomes of State-of-the-Art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: Results of the SYNTAX II trial7.BIOFLOW-V: A Prospective Randomized Multicenter Study to Assess the SaFety and Effectiveness of the Orsiro SiroLimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment Of Subjects With up to Three De Novo or Restenotic Coronary Artery LesionsQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 1Chairpersons: Jeroen BAX, Barbara CASADEI8月27日（日）11:00 - 12:35　Barcelona - Main Auditorium1.Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study2.Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation: the CASTLE-AF trial3.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Primary Results4.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Results in Patients with Coronary Artery Disease and in patients with Peripheral Artery Disease5. CANTOS - The Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes StudyQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in PCI 2Chairpersons: Lene HOLMVANG , Patrick SERRUYS8月27日（日）14:00 - 15:30　 Spotlight Stage1.The Bivalirudin versus Heparin in non-ST and ST-segment elevation myocardial infarction in patients on modern antiplatelet therapy in SWEDEHEART2.Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy versus Primary Angioplasty in ST-Elevation Myocardial Infarction: The EARLY-MYO Trial3.Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for Acute Coronary Syndromes - TROPICAL-ACS – Trial4.RE-DUAL PCI : Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation5.Have we reached the bottom line in mortality after Acute Myocardial Infarction? Changes over 20 years in patient characteristics, management, and 6-month outcomes in the FAST-MI programme: 1995-20156.Improvement in FFR predicts 2 years outcome after PCI. A FAME 2 Sub-AnalysisQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in Heart FailureChairpersons: Frank RUSCHITZKA, Milton PACKER8月28日（月）08:30 - 10:00　Warsaw - Village 91.Heart failure and death in new users of SGLT2 inhibitors vs other glucose-lowering drugs - consistent risk reduction across patient groups in 4 countries and >270,000 patients: The CVD-REAL Study2.Efficacy of beta-blockers in heart failure according to left ventricular ejection fraction: An individual patient level analysis of double-blind randomised trials3.Marked variation in the efficacy of beta-blockers across cardiovascular health: A Global systematic assessment of mortality, myocardial infarction and stroke4.Heart Failure-Wii study5.Does the risk for heart failure (HF) modulate the effectiveness of empagliflozin on HF hospitalisation or CV death in patients with type 2 diabetes without HF? Insights from EMPA-REG OUTCOME6.Predicting right heart failure after implantation of continuous flow left ventricular assist devices (EUROMACS-RHF) score: analysis of the EUROMACS dataQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 2Chairpersons: Stephan ACHENBACH , Sarah Catherine CLARKE8月28日（月）11:00-12:48　Barcelona - Main Auditorium1.SPYRAL HTN OFF-MED Study2.Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial3.An international multicenter clustered randomized trial to IMProve treatment with oral AntiCoagulanTs in Atrial Fibrilation4.The Viborg Vascular randomised screening trial5.Impact of a single or two dose regimen of inclisiran, a novel siRNA inhibitor to PCSK9 on time averaged reductions in LDL-C over 1 year. ORION 16.DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial InfarctionQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 3Chairpersons: Frans VAN DE WERF , Evgeny SHLYAKHTO8月28日（月）14:00 - 15:30　Barcelona - Main Auditorium1.A Naturally Randomized Trial Comparing the Effect of Genetic Variants that Mimic CETP Inhibitors and Statins on the Risk of Cardiovascular Disease2.Effect of Sildenafil on Clinical Outcomes in Patients with Corrected Valvular Heart Disease and Residual Pulmonary Hypertension3.The PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) - Trial4.Protection of the brain on occasion of planned open heart surgery by surgical closure of the left atrial appendage. A randomized study5.Airway management during cardiopulmonary resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilationQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 4Chairpersons: Michel KOMAJDA, Hector BUENO8月29日（火）08:30 - 10:00　Barcelona - Main Auditorium1.Clinical effects of anacetrapib in people with established vascular disease: Results of the Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modification (HPS3/TIMI55-REVEAL) trial2.Does intensive treat-to-target LDL-C lowering therapy using statin in patients of diabetic retinopathy reduce cardiovascular events?: the EMPATHY study3.Exercise training in diastolic heart failure (Ex-DHF): a multicenter, prospective, randomized, controlled, parallel group trial4.Catheter Ablation compared with optimized Pharmacological Therapy for Atrial Fibrillation, a randomized multicentre study of quality of life and implantable cardiac monitoring after 12 month follow-up5.Assessment of REmote HEArt Rhythm Sampling using the AliveCor heart monitor to scrEen for Atrial Fibrillation (The REHEARSE-AF study)Q. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　台湾・中山医学大学のSai-Wai Ho氏らの後ろ向きコホート研究により、認知症患者においてプロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により肺炎発症リスクが89％上昇したことが報告された。Journal of the American Geriatrics Society誌2017年7月号に掲載。PPI使用群で肺炎の発症率が高かった　著者らは、台湾国民健康保険研究データベースを用いて、新規にPPIを使用した認知症患者786例およびこれらの患者とマッチさせた PPI使用のない認知症患者786例について肺炎の発症を調べた。肺炎リスクはCox比例ハザードモデルを用いて推定し、defined daily dosage（DDD：成人の想定平均1日用量）を用いて、PPIの累積用量-反応関係を評価した。　PPIを使用した認知症患者の肺炎の発症を調べた主な結果は以下のとおり。・肺炎の発症率はPPI使用群で高かった（調整ハザード比[HR]：1.89、95％CI：1.51～2.37）。・Coxモデル解析により、以下の因子が肺炎の独立した危険因子であることが示された。　年齢（調整HR：1.05、95％CI：1.03～1.06）　男性（調整HR：1.57、95％CI：1.25～1.98）　脳血管疾患の既往（調整HR：1.30、95％CI：1.04～1.62）　慢性呼吸器疾患（調整HR：1.39、95％CI：1.09～1.76）　うっ血性心不全（調整HR：1.54、95％CI：1.11～2.13）　糖尿病（調整HR：1.54、95％CI：1.22～1.95）　抗精神病薬の使用（調整HR：1.29、95％CI：1.03～1.61）・コリンエステラーゼ阻害薬およびH2受容体拮抗薬の使用は、肺炎リスクを減少させることが示された。

　FOLFOXおよびCapeOXレジメンは切除不能大腸がん（mCRC）の1次治療として最も多く用いられる。しかし、オキサリプラチンベースレジメンの有害事象である末梢神経障害は、治療中断の原因となり、またQOLの低下をもたらす。一方、S-1＋イリノテカン（CPT-11）療法は、2次治療におけるFOLFIRIレジメンとの非劣性が証明されているものの、1次治療での有用性は確立していない。大崎市民病院の蒲生 真紀夫氏は、S-1＋CPT-11＋ベバシズマブ（Bmab）のmFOLFOX6/CapeOX＋Bmabに対する非劣性および優越性を検証する無作為化第III相試験TRICOLORE試験を実施し、その結果を第15回日本臨床腫瘍学会で発表した。　TRICOLORE試験では、化学療法未施行のmCRC患者を、mFOLFOX6/CapeOX＋Bmab（A群1：mFOLFOX6＋Bemab 2週ごと、A群2：CapeOX＋Bmab 3週ごと）またはS-1＋CPT-11＋Bmab（B群1：CPT-11＋Bmab 3週ごと、S-1 14日間投与7日間休薬、B群2：TS-1＋CPT-11＋Bmab 4週ごと、S-1 14日間投与14日間休薬）に無作為に割り付けた。主要評価項目はPFSとし、A群とB群のPFS中央値をそれぞれ11ヵ月、12ヵ月と想定し、ハザード比（HR）の非劣性マージンを1.25とした。　2012年6月～2014年9月に487例が登録され、A群244例、B群243例に割り付けられた。PFS中央値は、A群10.8ヵ月、B群14.0ヵ月（HR:0.84、95％CI：0.70～1.02）と、非劣性が証明された（非劣性p＜0.001）。優越性p値は0.082であった。治療成功期間は、A群7.7ヵ月、B群9.6ヵ月と、B群で有意に良好であった（p＜0.002）。全生存期間はA群33.6ヵ月、B群34.9ヵ月であった（p＝0.28）。　Grade3以上の全有害事象発現はA群64.9％、B群58.6％であった。Grade3以上の主な項目はA群B群でそれぞれ、白血球減少2.5％と8.8％、好中球減少13.6％と24.3％、下痢6.6％と13.4％、末梢神経障害21.9％と0.0％、手足症候群6.2％と0.8％であった。　同第III相試験において、S-1＋CPT-11＋BmabはmFOLFOX6/CapeOX＋Bmabに対するPFS非劣性を証明。mCRCに対する1次治療レジメンとなりうることが示された。

　双極性障害や統合失調症は、一般集団と比較して死亡率の増加と関連している。国際的には、この死亡率を減少させることに重点が置かれている。英国・ロンドン大学のJoseph F. Hayes氏らは、双極性障害および統合失調症患者と一般集団の死亡率の差が減少したかを調査した。The British journal of psychiatry誌オンライン版2017年7月6日号の報告。　本研究は、2000～14年のプライマリケア健康医療電子記録を用いて、双極性障害または統合失調症と診断されたすべての患者と一般集団を比較したコホート研究。主要アウトカムは、全死因死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者（調整HR：1.79、95％CI：1.67～1.88）および統合失調症患者（調整HR：2.08、95％CI：1.98～2.19）の死亡率は、上昇していた。・双極性障害患者の調整HRは、2006年から14年にかけて0.14/年（95％CI：0.10～0.19）増加した。・統合失調症患者の調整HRは、2004年から10年にかけて0.11/年（95％CI：0.04～0.17）と徐々に増加し、2010年以降0.34/年（95％CI：0.18～0.49）と急速に増加した。　著者らは「双極性障害および統合失調症患者と一般集団の死亡率の差は、拡大している」としている。■関連記事抗精神病薬使用は長期死亡リスクに悪影響なのか統合失調症患者の突然死、その主な原因はうつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

　GLP-1受容体作動薬エキセナチドを中等度のパーキンソン病患者に投与すると、運動機能が改善する可能性があることが判明した。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのDilan Athauda氏らが、62例を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果で、Lancet誌オンライン版2017年8月3日号で発表した。エキセナチド2mgを48週間投与、60週後の運動機能変化を比較　Athauda氏らは2014年6月18日～2015年3月13日にかけて、25～75歳の中等度パーキンソン病の患者62例を無作為に2群に分け、通常服用している薬に加え、一方にはエキセナチド2mgを（32例）、もう一方にはプラセボを（30例）、それぞれ週1回48週にわたり皮下投与した。その後、試験薬を中止し12週間のウォッシュアウト後（60週時点）に最終評価を行った。　被験者は、Queen Square Brain Bank基準で特発性パーキンソン病の診断を受け、ドーパミン療法によるウェアリング・オフ現象を伴い、治療下の症状はホーン・ヤール重症度分類で2.5以下だった。患者および研究者は、治療割り付けについてマスキングされていた。　主要アウトカムは、実質的に非薬物治療下と定義される時点（60週）で評価したベースライン（0週）からの、国際運動障害学会が作成したパーキンソン病統一スケール「MDS-UPDRS」の運動機能サブスケール・パート3の変化値に関する両群間の補正後差だった。エキセナチド群で運動機能サブスケールは1.0ポイント改善　有効性解析には、無作為化後の追跡評価を完遂したエキセナチド群31例、プラセボ群29例が含まれた。　0～60週時のMDS-UPDRS・パート3スコアの変化値は、エキセナチド群が－1.0点（95％信頼区間[CI]：－2.6～0.7）と改善を示したのに対し、プラセボ群は2.1点（同：－0.6～4.8）と悪化が示された。両群の補正後平均差は－3.5点（同：－6.7～－0.3、p＝0.0318）で有意差が認められた。　有害事象は、注射部位反応と消化器症状の発現が両群で最も頻度が高かった。重篤な有害事象は、エキセナチド群で6件、プラセボ群では2件報告されたが、いずれも試験による介入とは関連がないと判断された。　なお結果について著者は、「エキセナチドの陽性効果は、投与期間を過ぎてからも示されたが、エキセナチドがパーキンソン病の病態生理に影響を及ぼすのか、それとも単に持続的な症候性の作用が引き起こされただけなのかは不明である」と述べ、長期の検討を行い、エキセナチドの日常的な症状への効果を調べる必要があるとしている。

　人工心肺装置を用いた冠動脈バイパス術（CABG）実施予定で、左室駆出分画率が40％以下の患者に対し、levosimendanを術前投与しても、術後アウトカムは改善しないことが示された。フランス・ジョルジュ・ポンピドゥー欧州病院のBernard Cholley氏らが、336例を対象に行ったプラセボ対照無作為化二重盲検試験「LICORN」の結果を報告したもので、JAMA誌2017年8月8日号で発表した。心臓手術後の低心拍出量症候群は、左室機能障害を有する患者で高い死亡率と関連している。術前にlevosimendanを24時間注入　研究グループは2013年6月～2015年5月にかけて、フランス国内13ヵ所の心臓外科センターを通じ、左室駆出分画率が40％以下で、人工心肺装置を用いた単独または弁置換術と同時CABGを実施予定の患者336例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に1対1の割合で2群に分け、術前の麻酔誘発前に、一方の群にはlevosimendan（0.1μg/kg/分）を、もう一方の群にはプラセボを24時間投与し、術後6ヵ月間追跡した。　主要複合エンドポイントは、次のいずれかとした。（1）levosimendan投与開始後48時間以降にカテコラミン注入を必要とする、（2）術後に左室補助人工心臓を要する、または術前に挿入した場合にはlevosimendan投与開始後96時間に離脱できない状態、（3）術後集中治療室滞在期間に腎代替療法を必要とする。　同グループは、levosimendan群の主要複合エンドポイントの発生リスクは15％低減すると仮定した。エンドポイント発生率は両群で同等　被験者の平均年齢は68歳、女性は16％。試験を終了したのは333例だった。解析には、levosimendan群167例、プラセボ群168例が包含された。　主要複合エンドポイントの発生率は、プラセボ群61％（101例）、levosimendan群52％（87例）と、両群間で有意な差は認められなかった（センターエフェクトを補正後の絶対リスク差：－7％、95％信頼区間[CI]：－17～3、p＝0.15）。　事前に規定したサブグループ解析でも、左室駆出分画率30％未満、手術のタイプ別、術前のβ遮断薬の服用、動脈内バルーンポンプの使用、カテコラミン投与のいずれについても、アウトカムとの関連は認められなかった。著者は、「これら指標について、levosimendanの使用を指示しないものであった」とまとめている。　なお、低血圧（57％ vs.48％）、心房細動（50％ vs.40％）、およびその他の有害事象の発生率は両群で有意差はみられなかった。

　インフルエンザの流行の抑制を期待されているワクチンの1つが、遺伝子組み換えワクチンである。遺伝子組み換え法は、ベクターを用いてウイルスの遺伝子を特殊な細胞に挿入し、ウイルスの抗原性に関わる蛋白を細胞に作らせ精製する方法である。この方法では、卵の蛋白成分、ホルムアルデヒド、抗菌薬、防腐剤を含まないワクチンを製造することができる。また、鶏卵培養法では6ヵ月間かかる製造期間が、6～8週間に短縮できることが大きな利点となる。　本研究は、2014～15シーズンに行われた、遺伝子組み換え4価インフルエンザワクチン（RIV4）と鶏卵培養4価不活化インフルエンザワクチン（IIV4）の有効性を比較した第III-IV相のランダム化二重盲検実薬対照試験である。50歳以上の成人を対象とし、急性疾患に罹患している患者や免疫抑制治療中の患者は除外された。その結果、per-protocol解析を行えた8,604例において、RT-PCRで確定診断されたインフルエンザ発症率は、RIV4接種群が2.2％、IIV4接種群が3.2％であり、インフルエンザ様疾患が確認された割合はRIV4接種群がIIV4接種群より30％低かった（95％信頼区間：10～47、p＝0.006）。修正intention-to-treat集団で行った有効性の事後解析でも同様の結果であった。　本研究は、遺伝子組み換えワクチンと既存のインフルエンザワクチンである鶏卵培養不活化ワクチンを、head-to-headで臨床効果を比較したものである。鶏卵培養で製造されるワクチンでは、製造過程でインフルエンザの抗原性に関わるヘマグルチニン（HI）をコードする遺伝子の変異が生じることでワクチンの有効性が低下する可能性が指摘されており、遺伝子組み換えワクチンの有効性が勝る一因になっていると推察される。　本研究の対象は50歳以上の成人であり、75歳以上の割合は12％程度であった。インフルエンザワクチンの恩恵を受けやすい高齢者、小児、妊婦、免疫不全者などに対する遺伝子組み換えワクチンの有効性や安全性については本試験では評価できない。　研究が実施された2014～15シーズンは、インフルエンザA/H3N2の流行株とワクチン株の不一致がみられたシーズンであった。このようなシーズンでより有効性を示したことは評価できるが、流行株とワクチン株が一致した場合でも本試験と同様の結果が得られるのかはわからない。B型インフルエンザに対しては有効性に差がなかったという結果も興味深い。遺伝子組み換えワクチンは利点の多いワクチンでもあるため、安全性の評価も含めて、今後さらなる研究が待たれる。

　持効型インスリンであるグラルギンの登場により、糖尿病の治療は以前よりも安全に、また十分に行えるようになった。そして、より作用時間の長いインスリン デグルデクは、さらに低血糖を回避しながら確実に血糖コントロールを行う手段として期待されていた。　デグルデクは日本では2012年に承認されたが、米国では2013年にFDAが心血管への悪影響の懸念があるとして承認を見送った経緯がある。FDAからの「宿題」に対して行われた試験がこのDEVOTE試験である。　心血管疾患または慢性腎臓病を有する50歳以上、または心血管危険因子を有する60歳以上の2型糖尿病患者7,637例を対象とした、ランダム化二重盲検試験であり、標準治療にデグルデクを追加する群またはグラルギン U100を追加する群に1：1でランダムに割り付け、空腹時血糖値71～126mg/dLを目標に治療を行い、主要評価項目の発生が633例以上に達するまで継続する試験デザインであった。主要評価項目は心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中の複合心血管イベント（3ポイントMACE）が最初に発現するまでの時間である。また副次評価項目は重大な低血糖の発現件数とされた。　主要評価項目である3ポイントMACEのイベント発生は、デグルデク群とグラルギン群の間で有意差は認められず、グラルギン U100に対するデグルデクの非劣性が示された。副次評価項目に関しては両群間に有意差が認められ、デグルデク群はグラルギン U100群に比べて重大な低血糖の発現件数が有意に低下した。　グラルギン U100は、2012年に発表されたORIGIN試験で心血管への安全性が証明されている1)。今回の試験結果により、心血管イベントのリスクが高い2型糖尿病患者において、デグルデクはグラルギン U100に比べて心血管イベント発生に関して非劣性が確認され、当初FDAから疑問を呈されていた心血管への悪影響の懸念はようやく払拭されたことになった。ただ、心血管イベントのリスクが低い糖尿病患者での安全性、またより長い期間使用した場合の安全性（DEVOTEの試験期間は約2年）はまだ不明であり、今後の検討に期待したい。■参考1) ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 319-328.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者最近、妻から、お腹が出てきたと言われて…。医師それは内臓脂肪がついてきたということですね。患者どうやったら、内臓脂肪を減らすことができますか？医師内臓脂肪がつきやすい人の食生活の特徴として「早食い」「残さず満足するまで食べる」「緑黄色野菜は食べないが、間食、スナック菓子、アイスクリームを好む」という傾向があります。患者まさに、私のことです。医師とくに寝る前のアイスは要注意ですね。患者私、風呂上がりにアイスを食べるのが習慣になっていました。これからは気を付けます。●ポイント内臓脂肪がつきやすい食生活パターンを順序立てて説明します

　抗うつ薬治療の最初の2週間でうつ症状を早期に改善することは、うつ病患者のその後の良好な治療アウトカムを予測するレジリエンスシグナルであるといわれている。しかし、早期改善の予測値は研究間で異なっており、異なる抗うつ薬の使用が影響している可能性がある。ドイツ・ヨハネス・グーテンベルク大学マインツのStefanie Wagner氏らは、うつ病患者における将来の治療反応や寛解に対する早期改善の予測値を評価し、早期改善の可能性が最も高い抗うつ薬を特定するため検討を行った。Journal of psychiatric research誌オンライン版2017年7月4日号の報告。　うつ病患者に対する早期改善効果について、抗うつ薬とプラセボまたは他の抗うつ薬との単独療法を比較したランダム化比較試験17件より、成人うつ病患者1万4,779例を抽出した。治療2週間後に20％/25％超の症状改善を早期改善と定義した。　主な結果は以下のとおり。・早期改善は、抗うつ薬群で62％（範囲：35～85％）、プラセボ群で47％（範囲：21～69％）であった。・早期改善は、高感度（85％、95％CI：84.3～85.7）および低～中等度の特異性（54％、95％CI：53.1～54.9）で、治療5～12週間後の治療反応および寛解を予測した。・早期改善患者は、非改善者と比較し、エンドポイントにおける治療反応率が8.37倍（6.97～10.05）高く、寛解率は6.38倍（5.07～8.02）高かった。・早期改善率が最も高かった薬剤は、ミルタザピンおよび三環系抗うつ薬であった。　著者らは「本知見は、抗うつ薬治療の初期段階における治療決定に重要である。早期治療決定の有効性を検討する試験をさらに行うべきである」としている。■関連記事うつ病の治療抵抗性と寛解を予測する因子とはうつ病の寛解率、職業で差があるかうつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

　昨今の電子技術の進展で、中心視野感度を携帯機器を用いて家庭でモニターすることが可能となっている。オーストラリア・メルボルン大学のAndrew J. Anderson氏らは、家庭モニタリングが緑内障による急速視野損失の早期検出に有用かどうかを調べるため、コンピュータシミュレーションによる検討を行った。その結果、利用コンプライアンスが完全ではなくとも、家庭モニタリングの活用により、急速な視野損失の進行を検出可能なことを明らかにした。著者は、「残された課題は、そのようなアプローチの費用対効果を実証することである」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年7月29日号掲載の報告。　研究グループは、家庭モニタリングによる高頻度の検査が緑内障の急速視野損失を早い段階で検出可能かどうかを調べると同時に、コンプライアンスが順守されない場合、または検査結果のばらつきが大きかった場合に、その有益性にどんな影響があるかを調べるために、コホート試験で確認した選択パラメータを用いてコンピュータシミュレーションを実施した。　慢性緑内障患者および急性緑内障患者について、クリニックでは年1回または6ヵ月に1回の2つのスケジュールを、家庭モニタリングでは月1回、隔週、週1回の3つのスケジュールを、それぞれ5年間にわたって実行する視野症例シリーズ（10万例）をシミュレーションした。シミュレーションでは、コンプライアンスの低下やモニター手法のばらつきを考慮する操作や、視野測定に関する既知の変動特性の勘案のほか、43例の患者コホートでは2ヵ月時点での結果の変動をみることで家庭モニタリング装置の妥当性の検証も行った。また、緑内障の進行を判断する基準は、最小二乗回帰法で求めたシミュレート患者の平均偏差（MD）データの有意な勾配とした。　主要評価項目は、急速視野損失（－2デシベル[dB]/年損失MD）の識別感度であった。　主な結果は以下のとおり。・コホート試験の被験者は、高眼圧症または緑内障疑いで緑内障治療を受けた患者43例（開放隅角および閉塞隅角）であった（平均年齢71歳、範囲：37～89歳）。・急速視野損失の識別感度は、クリニックの6ヵ月に1回検査スケジュールを2.5年達成後で0.8であった。・一方、家庭モニタリングでは、週1回の検査スケジュールで、かつ検査コンプライアンスが63％と中程度にもかかわらず、0.9年で同感度に到達した。・クリニックでの6ヵ月に1回検査に対する週1回の家庭モニタリングのパフォーマンスは、たとえ家庭モニタリングによる試験結果にばらつきがあった場合、あるいは、患者のコンプライアンスが低い場合にも維持された。

　IgA腎症で蛋白尿1g/日以上の患者において、経口メチルプレドニゾロンの服用は重篤有害事象のリスクを、とくに感染症のリスクを増大することが、国際多施設共同無作為化試験「TESTING」の結果、示された。筆頭著者の中国・北京大学第一病院のJicheng Lv氏らは、「結果は潜在的な腎ベネフィットと合致しているが、試験が早期終了となったため、治療ベネフィットについて最終的な結論を示すことはできない」としている。ガイドラインでは、IgA腎症および持続性蛋白尿を認める患者に対しコルチコステロイドの使用を推奨しているが、その影響は明らかになっていなかった。JAMA誌2017年8月1日号掲載の報告。有効性、安全性についてプラセボ対照無作為化試験　TESTING（Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global）試験は、オーストラリア・シドニー大学の研究部門（The George Institute for Global Health）がコーディネートしたマネジメント委員会監督の下で、中国、オーストラリア、インド、カナダ、マレーシアの最高100施設で実行するようデザインされた。研究者主導、二重盲検プラセボ対照で、血圧コントロールやレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬投与など適切な支持療法を受けるIgA患者における、経口メチルプレドニゾロン服用の腎アウトカムへの重大リスクを検討した。　適格患者（蛋白尿1g/日以上、eGFR値20～120mL/分/1.73m2、RAS阻害薬で血圧をコントロール）を、経口メチルプレドニゾロン（0.6～0.8mg/kg/日；最大用量48mg/日）または適合プラセボを受ける群に1対1の割合で無作為に割り付け、2ヵ月間投与。その後4～6ヵ月をかけて漸減し離脱に至った。　主要アウトカムは、末期腎不全、腎不全による死亡、またはeGFR値40％低下の複合とした。また、事前に規定した安全性アウトカムは、重症感染症、糖尿病の新規発症、消化管出血、骨折/骨壊死、心血管イベントの発生であった。ステロイド投与群で重症感染症が過剰に発生、試験は中止に　試験は、必要サンプルサイズ750例、主要アウトカム発生335例、平均追跡期間は5年と推算され開始されたが、262例が無作為化を受け、追跡期間中央値2.1年時点で、重篤有害事象の発生が過剰に認められたため中止となった。　262例（メチルプレドニゾロン群136例、プラセボ群126例）は、平均年齢38.6歳（SD 11.1）、女性96例（37％）、eGFR値59.4mL/分/1.73m2、蛋白尿2.40g/日であった。　報告された重篤有害事象は24例で、メチルプレドニゾロン群で20例（14.7％）が報告された。プラセボ群は4例（3.2％）で（p＝0.001、リスク差：11.5％［95％信頼区間[CI]：4.8～18.2］）、メチルプレドニゾロン群の有意な増大は、重症感染症の過剰な発生（11例［8.1％、2例は死亡］vs.0例）によるものであった（リスク差：8.1％［95％CI：3.5～13.9］、p＜0.001）。　主要複合腎アウトカムの発生は、メチルプレドニゾロン群では8例（5.9％）であったのに対し、プラセボ群では20例（15.9％）報告された（ハザード比：0.37［95％CI：0.17～0.85］、リスク差：10.0％［95％CI：2.5～17.9］、p＝0.02）。

　高用量の従来の昇圧薬に反応しない血管拡張性ショック患者に対し、合成ヒトアンジオテンシンII薬（LJPC-501）が血圧を効果的に上昇したことが、米国・クリーブランドクリニックのAshish Khanna氏らによる無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ATHOS-3」の結果で示された。高用量の昇圧薬に反応しない血管拡張性ショックは、高い死亡率と関連しており、本検討の背景について著者は次のことを挙げている。現在利用可能な昇圧薬はカテコールアミン（交感神経刺激薬）とバソプレシンの2種のみで、いずれも高用量では毒性作用が強く治療領域が限られている。また、アンジオテンシンII薬は、低血圧発症時のホルモンのはたらきをヒントに開発が進められ、カテコールアミンとバソプレシンへの追加投与で有用性を検討したパイロット試験で、カテコールアミンの用量減少が可能なことが示唆されていた。NEJM誌2017年8月3日号（オンライン版2017年5月21日号）掲載の報告。従来の昇圧薬に反応しない患者にアンジオテンシンIIまたはプラセボを投与　試験は2015年5月～2017年1月に、9ヵ国（北米、オーストララシア、欧州）75ヵ所のICUで実施された。ノルエピネフリン0.2μg/kg/分超または他の昇圧薬を同等の用量で投与されている血管拡張性ショック患者を、アンジオテンシンII静注群もしくはプラセボ静注群に無作為に割り付け検討した。なお無作為化では、スクリーニング時の平均動脈圧による層別化（65mmHg未満または65mmHg以上）、APACHE IIスコアによる層別化（30以下、31～40、41以上［スコア範囲：0～70、高スコアほど疾患重症度が高いことを示す］）も行われた。　主要エンドポイントは、静注開始後3時間時点の平均動脈圧への効果で、治療中の昇圧薬の増量なしで、ベースラインから10mmHg以上の上昇または75mmHg以上に上昇と定義した。また、副次有効性エンドポイントとして、ベースライン評価から48時間までの心血管関連の臓器機能不全評価（SOFA）スコア（スコア範囲：0～4、高スコアほど重度）の変化を、さらに総SOFAスコア（スコア範囲：0～20、高スコアほど重度）を評価した。安全性については、重篤有害事象、有害事象関連の投薬中断、全有害事象、全死因死亡を、7日および28日時点で評価した。静注開始後3時間時点の昇圧、アンジオテンシンII群で有意に多く達成　合計344例の患者が無作為化を受け、割り付け治療を受けなかった23例を除外した321例（アンジオテンシンII群163例、プラセボ群158例）が解析に包含された。　主要エンドポイントを達成したのは、アンジオテンシンII群114/163例（69.9％）、プラセボ群37/158例（23.4％）で、アンジオテンシンII群の患者が有意に多かった（オッズ比：7.95、95％信頼区間[CI]：4.76～13.3、p＜0.001）。　48時間時点のSOFAスコア改善の平均値は、アンジオテンシンII群がプラセボ群よりも有意に大きかった（－1.75 vs.－1.28、p＝0.01）。　重篤有害事象は、アンジオテンシンII群で60.7％、プラセボ群で67.1％報告された。28日間の死亡発生は、アンジオテンシンII群75/163例（46％）、プラセボ群85/158例（54％）であった（ハザード比：0.78、95％CI：0.57～1.07、p＝0.12）。　なお試験結果は限定的であるとして著者は、割り付け方法に問題があった可能性、サンプルサイズが小さいこと、死亡への影響を評価するには検出力が不足していること、追跡期間が28日と短いことなどを挙げている。結論として、アンジオテンシンIIの静注で血圧を上昇し、高用量の昇圧薬投与を受ける血管拡張性ショック患者において、カテコールアミン投与を減らすことができたと述べている。