初回エピソード精神疾患の治療が成功した後、抗精神病薬を中止することによる長期的な影響は、十分に研究されていない。中国・香港大学のChristy L M Hui氏らは、初回エピソード精神疾患における早期維持療法の決定と10年間の臨床的アウトカムとの関連について評価を行った。The lancet. Psychiatry誌オンライン版2018年3月15日号の報告。　2003年9月5日～2014年12月30日までの10年間のフォローアップ研究として、香港の7施設におけるランダム化二重盲検試験が実施された。1年以上の抗精神病薬治療実施後、陽性症状が完全に消失した初回エピソード精神疾患178例を対象に、維持療法群89例（クエチアピン400mg経口投与）または早期治療中止群89例（プラセボ投与）にランダムに割り付け、12ヵ月間継続した。試験終了後、患者は自然療法に移行した。全体的にこの患者コホートは、フォローアップ研究に入る前に、約3年間の治療を受けていた（試験開始前2年間の維持療法と試験での1年間の治療）。主要アウトカムは、直接フォローアップが実施できなかった患者を含めた10年間の臨床的アウトカム良好または不良の割合とした。アウトカム不良は、持続的な精神症状、クロザピン治療の必要性、自殺による死亡の複合として定義した。　主な結果は以下のとおり。・10年後の臨床的アウトカム不良は、早期治療中止群では89例中35例（39％）、維持療法群では89例中19例（21％）であった（リスク比：1.84、95％CI：1.15～2.96、p＝0.012）。・フォローアップ期間中に発生した唯一の重篤な有害事象は自殺であった（早期治療中止群4例［4％］、維持療法群2例［2％］）。　著者らは「初回エピソード精神疾患患者に対し、治療開始後最初の3年間薬物治療を継続することで、再発や長期的な臨床的アウトカム不良リスクが低下するであろう」としている。■関連記事安定期統合失調症、抗精神病薬は中止したほうが良いのか維持期統合失調症治療、抗精神病薬の中止は可能か統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か

　急性骨髄性白血病（AML）では、完全寛解中の分子レベルでの微小残存病変の検出が、再発率や生存率に関して、高度な独立の予後因子としての意義を持つことが、オランダ・エラスムス大学のMojca Jongen-Lavrencic氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2018年3月29日号に掲載された。AML患者は完全寛解に到達することが比較的多いが、再発率が依然として高い。次世代シークエンシングにより、ほぼすべての患者で分子レベルの微小残存病変の検出が可能となったが、再発の予測における臨床的な意義は確立されていないという。再発、生存の予測に臨床的な意義を付加するかを検証　研究グループは、次世代シークエンシングを用いた標的分子のモニタリングが、白血病の再発の予測に臨床的な意義を付加するかを検証する大規模なコホート研究を実施した（オランダがん協会のQueen Wilhelmina基金などの助成による）。　2001～13年の期間に新規に診断された、年齢18～65歳のAML患者を対象とした。診断時および寛解導入療法後の完全寛解時に、ターゲット次世代シークエンシングを用いて遺伝子変異の評価を行った。　エンドポイントは、4年時の再発率、無再発生存率、全生存率であった。加齢に伴うクローン性造血には、再発リスクとの関連はない　482例のAML患者が登録され、平均2.9ヵ所の遺伝子変異が検出された。1つ以上の変異が検出された430例（89.2％）の年齢中央値は51歳（範囲：18～66）で、216例が男性であった。診断時に検出された変異のうち頻度が高かったのは、NPM1（39％）、DNMT3A（33％）、FLT3（33％）などであった。　このうち51.4％で完全寛解中も変異が持続し、変異のアレル頻度にはばらつきがみられた（範囲：0.02～47％）。また、加齢に伴うクローン性造血を有する人に比較的多く発現する持続的なDTA変異（DNMT3A、TET2、ASXL1の変異）の検出は、再発率の上昇とは関連がなかった。　持続的なDTA変異を除くと、分子レベルの微小残存病変の検出は、検出されない場合に比べて、4年時の再発率が有意に高く（55.4 vs.31.9％、ハザード比[HR]：2.14、p＜0.001）、無再発生存率が低く（36.6 vs.58.1％、再発または死亡のHR：1.92、p＜0.001）、全生存率が低かった（41.9 vs.66.1％、死亡のHR：2.06、p＜0.001）。　多変量解析では、完全寛解中のDTA以外の遺伝子変異の持続的な検出は、再発率（HR：1.89、p＜0.001）、無再発生存率（再発または死亡のHR：1.64、p＝0.001）、全生存率（死亡のHR：1.64、p＝0.003）に関し、高度な独立の予後因子としての意義をもたらすことが確認された。　また、残存病変の検出におけるシークエンシングとフローサイトメトリーの比較では、シークエンシングは付加的な予後因子としての意義を有することが示された。　著者は、「DTA変異の持続は再発リスクの増加とは関連しなかったことから、再発を予防するためにこれらの残存細胞を除去する必要はないと考えられるが、さらに長期のフォローアップを行った場合に再発リスクが増加する可能性は排除されない」と指摘している。

　1980～2014年の米国における感染症死亡の動向を調べた結果、ほとんどの感染症疾患で死亡は減少していたが、郡（county）レベルでみるとかなりの格差があった。さらに同期間中に下痢症の死亡は増大していたという。米国・ワシントン大学のCharbel El Bcheraoui氏らによる調査報告で、JAMA誌2018年3月27日号で発表された。感染症はほとんどが予防可能だが、米国ではいまだに公衆衛生上の脅威とみなされている。そうした中でこれまで、郡レベルの感染症死亡の推定値は把握されていなかった。1980～2014年の下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核死亡率を推算　研究グループは、1980～2014年の下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核による年齢標準化死亡率と郡レベルの動向を、全米保健医療統計センター（National Center for Health Statistics：NCHS）の非識別死亡記録、国勢調査局（US Census Bureau）やNCHS、Human Mortality Databaseの集団計数を用いて推定した。郡レベルの感染症死亡率は、これらのデータを小地域別推定モデル（small-area estimation model）に適用して検証した。　主要評価項目は、下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核による年齢標準化死亡率で、郡、年次、性別ごとに推算し評価した。2014年の感染症死亡の主因は下気道感染症、26.87/10万人　1980～2014年に米国で記録された感染症死亡は、408万1,546例であった。　2014年の感染症死亡は11万3,650例（95％不確定区間[UI]：10万8,764～11万7,942）で、死亡率は10万人当たり34.10（95％UI：32.63～35.38）であったのに対し、1980年はそれぞれ7万2,220例（95％UI：6万9,887～7万4,712）、41.95（95％UI：40.52～43.42）であった。全体では、18.73％（95％UI：14.95～23.33）減少していた。　2014年の感染症死亡の主因は下気道感染症で（全感染症死亡数の78.80％）、死亡率は10万人当たり26.87（95％UI：25.79～28.05）であった。　すべての感染症による死亡率について、郡間にかなりの差があった。絶対死亡率の郡間のばらつきが最も大きかったのは下気道感染症で、死亡率の分布区分の差（10thパーセンタイル区分と90thパーセンタイル区分の差）は、10万人当たり24.5であった。ただし、死亡率の相対比（分布区分の10thパーセンタイル区分と90thパーセンタイル区分の比）が最も高かったのはHIV/AIDSで、10.0であった。　髄膜炎、結核の死亡率は、対象期間中すべての郡で低下していた。　しかしながら唯一、下痢症による死亡率だけは、2000～14年にかけて上昇していた。死亡率は10万人当たり2.41（95％UI：0.86～2.67）に達しており、高死亡率の郡の大部分は、ミズーリ州から米国北東部の地域にわたっていた。

第1回　腎臓 第2回　代謝 第3回　内分泌 第4回　血液 内科系試験に対応した全3巻の基本講座の第1巻です。試験内容が異なる認定内科医と総合内科専門医試験ですが、学生の頃に学んだことを復習するというスタートラインは同じ。全13領域で出題頻度の高いテーマを、わかりやすいシェーマと明快な講義で総復習しましょう。題名の「CUE」は放送業界用語の「キュー」、『臨床的有用性』（Clinical Utility）、そしてパーキンソン病医療における「CUE」から来ています。つまり、「動こうとしてもはじめの一歩が踏み出せない状態」に対して、このレクチャーが試験勉強を始める一歩を踏み出すきっかけになってほしいという思いです。講師の民谷先生の実臨床経験を組み込んだクリアな解説は、とても役に立ちます。専門外や苦手科目からチェックして、次のステップへ進んでください。第1回　腎臓 疾患をしっかり区別するためには解剖生理が非常に重要です。とくに腎の場合は、どこの部位で起こる障害かということをしっかり整理する必要があります。民谷式オリジナルのアニメーションでは腎疾患を大きく３つに分類。疾患を振り分けるコツをしっかりとレクチャーします。第2回　代謝 代謝のセクションではまず、物質が体内に入って分解・合成される流れをしっかりとおさらいします。物質の流れをもう一度理解すると、機能低下している箇所に必要な治療や薬剤といった知識がすんなりと頭に入ります。民谷式オリジナルのシェーマを参考に、代謝領域攻略のポイントをしっかりとつかんでください。第3回　内分泌 内分泌領域ではまず、それぞれの臓器の解剖生理をしっかり覚えることが、試験攻略の近道です。民谷式オリジナルのシェーマはわかりやすく簡略化してあるので、物質の流れが阻害されるとどんな病態になりどんな症状になるのか、すんなりと頭に入ります。第4回　血液 血液分野では、どこでなにが起こっているのかを考えるのが、頭を整理するうえで非常に大切です。また、日常診療では、骨髄標本と血液標本を間違えることはありませんが、ペーパーテストでは起こり得ることです。必ず、何を見ているかを確認する癖をつけましょう。

第5回　膠原病/アレルギー 第6回　神経 第7回　循環器1 第8回　循環器2  内科系試験に対応した全3巻の基本講座の第2巻です。試験内容が異なる認定内科医と総合内科専門医試験ですが、学生の頃に学んだことを復習するというスタートラインは同じ。全13領域で出題頻度の高いテーマを、わかりやすいシェーマと明快な講義で総復習しましょう。題名の「CUE」は放送業界用語の「キュー」、『臨床的有用性』（Clinical Utility）、そしてパーキンソン病医療における「CUE」から来ています。つまり、「動こうとしてもはじめの一歩が踏み出せない状態」に対して、このレクチャーが試験勉強を始める一歩を踏み出すきっかけになってほしいという思いです。講師の民谷先生の実臨床経験を組み込んだクリアな解説は、とても役に立ちます。専門外や苦手科目からチェックして、次のステップへ進んでください。第5回　膠原病/アレルギー 膠原病の領域は、類縁疾患を含めると疾患が非常に多く、症状が多彩なのが特徴です。民谷式では疾患を大きく3つに分類し、それぞれの特徴をオリジナルのシェーマと症例問題をもとに解説していきます。第6回　神経 神経の疾患は非常に多岐にわたりますが、どこが障害してどんな症状が出るかを理解するためには、まずは正常な状態を理解するのが得策。わかりやすく簡略化してある民谷式のオリジナルシェーマで重要疾患の病態生理を再整理してください。第7回　循環器1 出題範囲が広い循環器領域で、まず押さえるべき疾患は虚血性心疾患と心不全。狭心症と心筋梗塞の病態の違いや心電図の見方、エコーの基本となる解剖生理など、基礎をしっかりと復習します。第8回　循環器2 出題範囲が広い循環器領域。循環器の後半は弁膜症と心筋症、そして不整脈について復習します。心臓で起こったことが、心電図ではどう見えるのか？民谷式のシェーマを用いてわかりやすく解説しているので、知識の整理に役立ちます。

第9回　 消化器（肝胆膵） 第10回　消化器（消化管） 第11回　感染症 第12回　呼吸器 内科系試験に対応した全3巻の基本講座の第3巻です。試験内容が異なる認定内科医と総合内科専門医試験ですが、学生の頃に学んだことを復習するというスタートラインは同じ。全13領域で出題頻度の高いテーマを、わかりやすいシェーマと明快な講義で総復習しましょう。題名の「CUE」は放送業界用語の「キュー」、『臨床的有用性』（Clinical Utility）、そしてパーキンソン病医療における「CUE」から来ています。つまり、「動こうとしてもはじめの一歩が踏み出せない状態」に対して、このレクチャーが試験勉強を始める一歩を踏み出すきっかけになってほしいという思いです。講師の民谷先生の実臨床経験を組み込んだクリアな解説は、とても役に立ちます。専門外や苦手科目からチェックして、次のステップへ進んでください。第9回　消化器（肝胆膵）出題数の多い消化器領域は、まずは民谷式の解剖図を用いて肝臓の病態や疾患を解説します。ミクロの視点で疾患を整理していくと、長い臨床問題を論理的な筋道を追いながらスムーズに解いていけるようになります。また、この領域でとくに出題が多いのはIgG関連疾患。試験に役立つポイントが丸わかりです。第10回　消化器（消化管） 出題数の多い消化器領域の消化管領域について取り上げます。まずは消化管の壁断面をおさらいしてから、それぞれの疾患について掘り下げていきます。クローン病と潰瘍性大腸炎、マロリー・ワイス症候群と特発性食道破裂。症状が似たの疾患の区別も、民谷式オリジナルシェーマを用いた解説ですんなりと頭に入ります。第11回　感染症 感染症の領域では、原因微生物・薬理学・臨床症状を総合して理解することが大切になります。民谷式でわかりやすくまとめた表で一つひとつ整理していくと、長い臨床問題を短い時間で解くためのポイントがわかっていきます。さらにどの抗菌薬がどこまでカバーしているかをまとめた表は、試験に必ず役に立ちます。第12回　呼吸器 呼吸器領域では、肺の疾患を中心におさらいしていきます。民谷式オリジナルの簡略化したシェーマでまずは全体の流れを掴みます。臨床問題では、低酸素血症と二酸化炭素が不足している状態をしっかり分けて考えることが、問題文を読み解くヒントになります。

感染症のエキスパートとAMR対策行政官が、その「危機」を伝えますフレミングが「ペニシリン」を発見して90年。人類は感染症を克服するかにみえましたが、すぐさま病原菌は抗菌薬に対し耐性を獲得、再び人類を脅かす存在となりました。薬剤耐性（AMR）の問題です。2050年には耐性菌による死者は1,000万人と推定され、2015年世界保健機関（WHO）は「薬剤耐性に関する国際行動計画」を採択し、厚生労働省もただちに動きだしました。この運動のきっかけとなったのが本書（"The Drugs Don’t Work"）です。原著者のサリー・デービスは英国保健省のトップであり、監訳に感染症専門医の忽那賢志医師を迎え、井上肇WHO事務局長補、長谷川学内閣官房国際感染症対策調整室企画官が編集を務め、ここに「感染症エキスパート」と「AMR対策行政官」がタッグを組んだ書籍が出来上がりました。日本語版には，オリジナルコンテンツ（わが国の薬剤耐性菌対策）も加わり、まさに感染症に関わる臨床医、専門家、行政官が訴える危機と対策が各視点で述べられています。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    抗菌薬が効かなくなる－AMR（薬剤耐性）との闘いに人類は勝てるのか？定価1,900円 + 税判型A5判　ソフトカバー頁数124頁発行2018年4月原著者Sally C. Davies監訳忽那 賢志編集井上 肇・長谷川 学訳・著者高山 義浩Amazonでご購入の場合はこちら

医学論文的にはどのスマートウォッチがオススメ？ いらすとやより使用 運動のときにスマートウォッチを腕に巻いていると、なんだかシャレオツですよね。主流はApple Watchかなと思いますが、アマゾンで調べるとFitbitのほうが上位に出てくる印象です。詳しそうに書いていますが、私はどちらも持っていません（笑）どちらのウェアラブルデバイスを買おうと迷っている人に紹介したいのが次の論文。 Bai Y, et al.Comparative evaluation of heart rate-based monitors: Apple Watch vs Fitbit Charge HR.J Sports Sci. 2017;1-8.これは、エネルギー消費、歩数、心拍数をApple Watch Series 1とFitbit Charge HRの両デバイスで測定し、その差を比較した研究です。健康ボランティアの成人39人が被験者になりました。いろいろな運動強度を試してもらい、実際の測定値（ウェアラブルデバイス以外の測定機器を装着）との差を比較しました。その結果、エネルギー消費に関しては、Apple Watch Series 1のほうがFitbit Charge HRよりも平均差が小さいという結果でした。歩数に関してもApple Watch Series 1のほうが良好な結果でした。しかし、心拍数の測定についてはApple Watch Series 1よりもFitbit Charge HRのほうが、精度が高いというチグハグな結果になりました。とくに運動をしていない静かなときは、Fitbit Charge HRの精度が優れているようです。激しい運動をしているときは、どちらかといえばApple Watch Series 1のほうが精度の高い結果が得られそうで、普段の日常生活ではFitbit Charge HRでよいのかなという印象です。どちらか1つを買うなら、医学論文的には甲乙つけがたし、という結論でよさそうです。なんだそれ、ズコッ！ちなみにFitbit Charge HRのほうがバッテリーの持ちがよいので、音楽や通話の機能がいらないなら、そちらをオススメします。

　これまでの研究で、ハイスクールとロースクール両方での成績が双極性障害（BD）の発症と関連していることが示唆されているが、これらの研究では、交絡因子と考えられる親の精神症状の既往歴による調整は行われていない。また、学校の成績と双極性I型障害（BD-I）との関連も研究されていない。デンマーク・オーフス大学病院のSteffie Damgaard Pedersen氏らは、親の精神症状の既往歴を調整しながら、学校の試験成績とBD、BD-Iとの関連について検討を行った。Acta neuropsychiatrica誌オンライン版2018年3月13日号の報告。　1987～95年にデンマークで生まれた50万5,688例をフォローした、レジストリベースの全国コホート研究を実施した。学校の試験成績とBDまたはBD-I発症との関連について、精神症状の家族歴および他の潜在的な交絡因子を調整したCoxモデルを用いて調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中にBDと診断された患者は900例、BD-Iと診断された患者は277例であった。・BD（調整ハザード比［aHR］：1.71、95％CI：1.43～2.04）およびBD-I（aHR：1.57、95％CI：1.13～2.19）リスクは、期限内に試験を完了しなかった学生で有意に増加した。・数学の試験成績の低さが、BD（aHR：2.41、95％CI：1.27～4.59）およびBD-I（aHR：2.71、95％CI：1.41～5.21）リスクの増加と関連していた。・デンマーク語の試験成績が非常に高い（百分位数97.7超）女生徒は、BD-Iリスクが有意に高かった（aHR：2.49、95％CI：1.19～5.23）。　著者らは「BD発症の可能性は、BD診断前であっても学校の成績結果に否定的に影響すると考えられる」としている。■関連記事小児・思春期の双極性障害に対する非定型抗精神病薬vs気分安定薬小児双極I型障害に対するアリピプラゾールの効果は小児の双極性障害I型または統合失調症に対するアセナピン治療のレビュー

　心房細動は最も一般的な心原性脳塞栓症の原因であることから、心原性脳塞栓症の予防には心房細動の認知度を知ることが重要である。今回、聖マリアンナ医科大学の秋山 久尚氏らは、日本全国における心房細動の認知レベルについて大規模インターネット調査を実施。5万人以上から回答が得られ、心房細動をよく知っている人の割合は3.8％と非常に低く、また、年齢、性別、地域による認知度の違いがみられた。秋山氏らは「年齢や性別による認知度の違いを考慮し、認知度が低い都道府県を優先する啓発活動が将来的に心原性脳塞栓症の予防に重要」としている。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2018年3月30日号に掲載。　本研究では、調査モニターの属性データを用いてサンプリングした、47都道府県における50歳以上の17万2,824人に対し、心房細動についての認知度を調査するためにインターネット調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・5万3,128人から有効な回答を得た。・「心房細動という言葉を聞いたことがない」人は1万3,119人（27.5％）、「心房細動をよく知っている」人は1,791人（3.8％）、「名前は知っているが疾患や治療を理解していない」人は2万7,351人（57.3％）であった。・「心房細動という言葉を聞いたことがない」人の割合は高知県で最も高く（36.0％）、山梨県では最も低かった。・「心房細動をよく知っている」人の割合は京都府が最も高く（5.1％）、鳥取県が最も低かった。名前だけ知っている人の割合は、青森県が63.0％と最も高かった。・「心房細動という言葉を聞いたことがない」に有意に寄与する因子には、年齢、男性、人口が小規模（地方）が含まれていたが、不整脈/脳卒中の専門医の数は含まれなかった。

　StageIII大腸がん患者において、FOLFOX療法またはCAPOX療法による術後補助化学療法の3ヵ月投与は、全体集団では6ヵ月投与に対する非劣性が確認されなかったものの、サブグループ解析の結果、CAPOX療法を受けた、とくに低リスク症例において、3ヵ月投与は6ヵ月投与と同程度に有効であることが示された。米国・メイヨー・クリニックのAxel Grothery氏らが、StageIII大腸がん患者を対象とした術後補助化学療法の無作為化第III相試験6件を前向きに統合解析する、International Duration Evaluation of Adjuvant Therapy（IDEA）collaborationの結果を報告した。2004年以降、StageIII大腸がんに対する術後補助化学療法は、オキサリプラチンとフルオロピリミジン系薬を6ヵ月間併用するレジメンが標準治療となっている。しかし、オキサリプラチンは神経毒性の蓄積と関連があるため、治療期間の短縮による毒性や医療費の軽減が期待されていた。NEJM誌2018年3月29日号掲載の報告。6試験を統合し術後補助化学療法の期間短縮について検討　研究グループは、FOLFOX療法（フルオロウラシル、ロイコボリン、オキサリプラチン）、またはCAPOX療法（カペシタビン、オキサリプラチン）による術後補助化学療法の、6ヵ月投与に対する3ヵ月投与の非劣性を検証する目的で、同時に行った6件の無作為化第III相試験について、事前に計画された前向き統合解析を実施した。　6件の無作為化第III相試験の主要評価項目は無病生存期間（DFS）であり、本統合解析では3年DFSのハザード比（HR）の両側95％信頼区間（CI）の上限が1.12を超えない場合に、3ヵ月群の6ヵ月群に対する非劣性が示されたとした。CAPOX療法では、3ヵ月群が6ヵ月群に対し非劣性　解析対象は計1万2,834例で、疾患の再発/死亡が3,263件報告された。　観察期間中央値41.8ヵ月において、3ヵ月群の6ヵ月群に対する非劣性は、全集団では確認されなかったが（HR：1.07、95％CI：1.00～1.15）、レジメン別ではCAPOX療法（HR：0.95、95％CI：0.85～1.06）で非劣性が示され、FOLFOX療法（HR：1.16、95％CI：1.06～1.26）では示されなかった。　両レジメンを統合した探索的解析の結果、低リスク患者（TNM分類でT1、T2、T3かつN1）において、3ヵ月群の6ヵ月群に対する非劣性が示された（3年DFS：83.1％ vs.83.3％、HR：1.01、95％CI：0.90～1.12）。一方、高リスク患者（T4、N2、T4N2）においては、6ヵ月群が3ヵ月群より優れていた（3年DFS：64.4％ vs.62.7％、HR：1.12、95％CI：1.03～1.23、優越性のp＝0.01）。　なお、著者は、6件の臨床試験が異なる国のさまざまな集団で実施されており、多様性についての補正なしにサブグループ解析が実施されていることなどを、研究の限界として挙げている。

　スフィンゴシン-1-リン酸（S1P）受容体のS1P1およびS1P5サブタイプ選択的調節薬であるsiponimodは、二次性進行型多発性硬化症（SPMS）患者において、身体的障害の進行リスクを低下させ、安全性プロファイルは他のS1P受容体調節薬と同様であることが認められた。スイス・バーゼル大学のLudwig Kappos氏らが、siponimodの無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験（EXPAND試験）の結果を報告した。SPMSは、再発とは無関係に障害が徐々に進行し続けることが特徴で、これまで身体的障害の進行を遅延させる効果を示した治療はなかった。著者は、「siponimodはSPMSの治療に役立ちそうである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年3月22日号掲載の報告。SPMS患者約1,650例で身体的障害の進行を評価　EXPAND試験は、31ヵ国の292施設で、総合障害度評価尺度（EDSS）が3.0～6.5点のSPMS患者（18～60歳）を対象に行われた。被験者を、siponimod群（1日1回2mgを経口投与）またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付け、最長3年、あるいは事前に定義した身体的障害の進行（confirmed disability progression：CDP）イベントが生じるまで投与した。　2013年2月5日～2015年6月2日に、1,651例が無作為化を受けた（siponimod群1,105例、プラセボ群546例）。　主要評価項目は、3ヵ月以上継続するCDPが認められるまでの期間。有効性は最大解析集団（無作為化と試験薬の投与を受けた全患者）で、安全性は安全性解析対象集団で評価し、Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。3ヵ月以上継続する身体的障害の進行リスク、siponimod群21％低下　1,651例の患者背景は、多発性硬化症の罹病期間が平均（±SD）16.8±8.3年、SPMSへ移行してからの期間が平均3.8±3.5年で、1,055例（64％）は過去2年間に再発がなく、918例（56％）が歩行介助を必要とした。　解析集団には、siponimod群の同意が得られなかった1例と試験薬の投与を受けなかった5例を除く計1,645例（siponimod群1,099例、プラセボ群546例）が包含され、siponimod群903例（82％）、プラセボ群424例（78％）が試験を完遂した。　siponimod群1,096例中288例（26％）、プラセボ群545例中173例（32％）で、3ヵ月以上継続するCDPが確認された（ハザード比：0.79、95％CI：0.65～0.95、相対リスク低下21％、p=0.013）。有害事象の発現率はsiponimod群89％（975/1099例）、プラセボ群82％（445/546例）で、重篤な有害事象はそれぞれ197例（18％）および83例（15％）が報告された。リンパ球減少症、肝トランスアミナーゼ上昇、投与開始時の徐脈/徐脈性不整脈、黄斑浮腫、高血圧、帯状疱疹、痙攣に関しては、プラセボ群よりsiponimod群で多く認められた。心臓への影響は初期の漸増投与により軽減した。感染症や悪性腫瘍の頻度、および死亡率は両群に違いはなかった。

　多発性硬化症（MS）患者の約85％が再発寛解型であり、その約25％が10年以内に、約75％以上が30年後には二次性進行型MS（secondary progressive multiple sclerosis、以下SPMS）に移行する1,2）。また、早期からの軸索障害を反映してか、比較的障害度の低い早期（EDSSスコア3程度）から障害の慢性的な進行は始まっているとされる3）。SPMSにおいては、古典的かつ優れた治療薬であるインターフェロンβ（IFNβ）製剤について、再発の重畳やガドリニウム造影病巣を伴ったりする場合でのみ有効性が期待されているが、身体機能障害の進行抑制に対して確実に有効といえる薬剤が乏しいのが現状である4）。　当該試験で使用されたSiponimod（BAF312）は、スフィンゴシン-1-リン酸（S1P）受容体の特定サブタイプの選択的アゴニストであり、BAF312はリンパ球上のS1Pのサブ受容体であるS1P1に結合することで、リンパ球がMS患者の中枢神経系に移行することを阻止する5,6）。これにより、BAF312の抗炎症作用が生じると考えられている。また、同クラスの既存薬であるFingolimodと比較し、S1P1およびS1P5への選択的親和性を有し、とくにS1P3の活性化に起因する徐脈や血管収縮といった副作用が少ないとされる。また、半減期が短いことも、副作用の軽減に寄与する可能性がある7）。　当該試験は、31ヵ国、292施設、合計1,651人のSPMS患者を対象としたこれまでにない大規模臨床試験であり、登録患者のEDSSの中央値が6点と、比較的症状の重い（歩行時補助具使用レベル相当）患者を対象としている。　結果として、「再発の有無を問わず」、SPMSにおける身体機能障害の進行リスク低下効果（3-month CDPおよび6-month CDPを指標）が示された。さらには、年間の再発、脳萎縮、およびT2強調像による高信号病変容積の増加を有意に抑制した。また、Fingolimodで問題となっている徐脈などの心臓への初回投与効果については、漸増投与法を導入することで緩和された。　これらの結果は、これまでにSPMSにおける身体機能障害進行抑止の明確なエビデンスを有する薬剤に乏しかった中で、Siponimodが非常に有望な治療薬となりうる可能性を示した。■参考文献1）Multiple Sclerosis International Federation. Atlas of MS 2013. 2017.2）Tremlett H, et al. Mult Scler. 2008;14:314-324.3）Kremenchutzky M, et al. Brain 2006;129:584-594.4）Kappos L, et al. Neurology. 2004;63:1779-1787.5）Brinkmann V, et al. Nat Rev Drug Discov. 2010;9:883-897.6）Chun J, et al. Clin Neuropharmacol. 2010;33:91-101.7）Gergely P, et al. Br J Pharmacol. 2012;167:1035-1047.

　ALK-TKIセリチニブ（商品名：ジカディア）750mg空腹時投与は、未治療の進行ALK融合遺伝子陽性非小細がん（NSCLC）に優れた効果を示すものの、下痢、悪心嘔吐などの消化器症状が発現する。同患者に対し、セリチニブ450または600mgを低脂肪食と服用した群と、750mgの空腹時服用を比較した無作為化オープンラベル試験が行われた。第18回世界肺癌学会（WCLC）では、その中間解析が発表され、セリチニブ450mg＋低脂肪食群は、750mg空腹時投与群と比べ、減量および中断が少なく治療強度が高く、また消化器有害事象も少ないという結果であった。　そのような中、ノバルティス ファーマ株式会社（代表取締役社長：綱場 一成）は2018年3月29日、セリチニブについて、用法及び用量を「450mgの1日1回食後投与」に変更するための製造販売承認事項一部変更承認申請を行ったと発表。　セリチニブの用法・用量は現在、750mgの1日1回空腹時投与が承認されている。セリチニブの悪心、嘔吐、下痢といった消化器症状は制吐薬や止瀉薬といった対症療法により管理可能であるものの、治療継続の課題の１つになっている。ノバルティスでは、こうした患者の負担を軽減するために、有効性を保ちながら、消化器症状の発現の軽減により安全性プロファイルを改善できる用法及び用量を検討するための上記治験（CLDK378A2112試験）を実施。今回の承認申請は、この治験によるセリチニブの薬物動態、有効性および安全性の評価に基づいている。■参考CLDK378A2112試験（Clinical Trials.gov）■関連記事セリチニブ、食事との服用で有効性維持と毒性低減を両立（ASCEND-8）／WCLC2017CN

　MOMENTUM 3の初期の分析でHeartMate 3（磁気浮上遠心ポンプ）はHeartMate II（機械的軸受軸流ポンプ）に比較して、進行した心不全患者に対する6ヵ月間の補助の比較で臨床転帰を改善することがすでに報告されている。今回、進行した心不全の患者におけるHeartMate 3（遠心ポンプ）とHeartMate II（軸流ポンプ）の無作為非劣性および優位性の比較試験でMOMENTUM 3の2年の治療成績が報告された。　複合プライマリエンドポイントは、後遺症を伴う脳卒中回避2年生存率および不具合によるポンプ交換・除去のための再手術回避2年生存率であった。リスク差（遠心ポンプ群から軸流ポンプ群を引いたもの）の非劣性マージンは−10％ポイントであった。　2年の治療成績比較の結果は、366例の患者のうち190例が遠心ポンプ群に割り当てられ、176例が軸流ポンプ群に割り当てられた。割り付けられた母集団において、遠心ポンプ群の151症例（79.5％）および軸流ポンプ群の106症例（60.2％）が主要エンドポイントに到達した（絶対差：19.2％ポイント、95％下側信頼限界：9.8％ポイント［非劣性についてp＜0.001］、［優位性についてp＜0.001］）。ポンプの不具合による再手術は遠心ポンプ群で軸流ポンプ群よりも少なかった（3例［1.6％］対30例［17.0％］、p＜0.001）。死亡率と後遺症を伴う脳卒中率は両群で同等であったが、脳卒中の総発生率は遠心ポンプ群で軸流ポンプ群よりも低かった（10.1％対19.2％、p＝0.02）。　結論として、進行した心不全患者治療においてHeartMate 3（磁気浮上遠心ポンプ）はHeartMate II（機械的軸受軸流ポンプ）に比較して、後遺症を伴う脳卒中回避生存率および不具合によるポンプ交換・除去のための再手術回避生存率で優れていた。　HeartMate 3 CE Mark Clinical Investigation Plan（Netuka I , et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2579–2589.）で優れた6ヵ月生存率（92％）を示し、ドイツで速やかにHeartMate IIにとって替わりHeartMate 3が普及した。米国ではMOMENTUM 3 （Multicenter Study of MagLev Technology in Patients Undergoing Mechanical Circulatory Support Therapy With HeartMate 3）の結果、2017年8月にHeartMate 3は短期補助LVAD（BTT・BTR適応）としてFDA承認を取得した。現在、MOMENTUM 3の2年の治療成績を待って長期補助LVAD（DT Device）として承認される見通しであるが、本論文で示されたように、後遺症を伴う脳卒中回避2年生存率および不具合によるポンプ交換・除去のための再手術回避2年生存率で優れていたことから、間もなくFDAの承認が得られるものと期待される。著者との個人的な意見交換では、米国でもNYのコロンビア大学をはじめ、かなりの施設ですでにHeartMate 3による長期補助が始まっているものと考えられる。

二百十五の段　言葉は通じなくとも午後遅く、突然、ERから電話がかかってきました。顔の挫創の患者さんの処置をしたいので見て欲しい、というものです。パタパタと用事を済ませてからERに行くと、顔にガーゼを乗せた男性がストレッチャーの上に寝ていました。若いモンが慌ててプレゼンテーションします。若者「中国人です」中島「観光客？」若者「そうです。転倒して顔面を打ったそうです。何かにつまずいたということで、気を失って倒れたわけではありません」中島「なるほど。ところで言葉は通じるわけ？」若者「いやあ、日本語も英語もだめみたいです」中島「あらら」ガーゼをとって傷を確認しました。スッパリ切れていて、2～3針は縫った方が良さそうです。若者「一応、傷口は生食で洗っておきました」中島「問題は、縫うことをどうやって説明するかやな」50代の中国人男性は大人しく寝ていましたが、とにかく安心させてあげようと思い話しかけました。中島「ニーハオ」男性「ニーハウ」中島「Do you speak English?」男性「No, No」男性のしゃべっているのが北京語か広東語かよくわかりませんが、こちらとの共通言語というのがまったくないので困ってしまいました。こうなったら筆談しかありません。以下、【 】内が紙に書いた漢字です。中島【2縫合 or 3縫合】男性「OK, OK」私が紙に書いて見せると、男性はじっと読んでいます。意味が通じたのかうなずいています。中島「リャン or サン」 男性「OK, OK」私の英語＋麻雀中国語という無茶苦茶な会話も一応通じました。というか、通じたような気がします。再び筆談へ。中島【局所麻酔薬】男性「OK, OK」話し言葉は違っていても書き言葉は共通。漢字は偉大です。ただ、男性はチラッと見て理解するのではなく、5秒くらいかけて理解しているようでした。確か中国の漢字にも繁体字とか簡体字とかあって、日本語の漢字とずいぶん違っているはずです。時間がかかってもわかればそれで良し。中島【注射】男性「Thank you」というわけで、何とか縫合にこぎつけました。患者さんが日本語を理解しないのをいいことに、熱血指導です。中島「おいおい、1回針を外に出せよ」若者「はいっ」中島「左右で同じ距離を取らないとアカンがな」若者「はいっ」中島「結紮をそんなに締めるな。後で皮膚が腫れた時にネクるかもしれんやろ」「ネクる」というのは necrosis から来ていて、「壊死する」という意味でわれわれは使っています。大阪以外でも通じるのかな。中島「左手の糸を長めに持て。その方が器械結びをやりやすいんや」若者「あっ、そうか」というわけで、無事に処置が終わりました。もしこの会話を全部理解できていたら、患者さんの方もさぞかし不安だったでしょうね。若者「この人、すぐに帰国するらしいです」中島「ということは、抜糸は中国でするのか」若者「だから紹介状がいると思うんですよ」中島「えっ？」若者　「先生、中国語で書けますか」できるわけないがな。知ってて聞くなよ。中島「よっしゃ、ERに来たついでに紹介状も書いとこか」若者「ホンマに書けるんですか！」中島「そんなモン、英語で書くに決まっとるやろ」若者「英語でもいいんでしょうか」中島「いくら中国でも、ドクターは英語できるぞ」医師の世界でもたいていの国の人は日本人より英語は上手です。もし通じなかったとしたら、多くの場合、こちらの英語力のせいでしょう。処置の終わった中国人患者さんは、心から感謝しているようで、われわれに何度もお礼を言ってくれました。筆談ができれば中国人が相手でも何とか乗り切れそう、というのが今回の診療での収穫です。ただ、最近の中国人観光客の多さを考えれば、われわれも中国語会話を学んだ方がいいのかもしれません。色々ありましたが最後に1句共通の　言語がなくても　漢字あり

　高齢者の増加と共に心不全患者数も増加し、わが国は、心不全パンデミック時代に直面しようとしている。そのような中、今後、心不全については治療だけでなく、予防という観点が重要となる。2018年3月23～25日に大阪で開催された、第82回日本循環器学会学術集会プレナリーセッションで、わが国の心不全予防について、佐賀大学 循環器内科 田中 敦史氏が講演した。バイオマーカーによるプレ・クリニカルからの先制医療　心不全の発症には、さまざまな要素が関連することから、患者それぞれのステージに合った、適切な介入が必要になってくる。田中氏はNT-proBNPの活用について紹介した。　久山町研究において、NT-proBNP値の上昇は、たとえ軽度でも、将来的な心血管疾患のリスク上昇に関連していることが報告されている。また、平成20～21年に佐賀県浦之崎病院（現：伊万里松浦病院）において実施した、就労世代におけるNT-proBNPと各検査項目との関連解析では、全体の20％がリスク群まで上昇していることが判明した。NT-proBNPはhs-トロポニンTなどの心筋障害マーカーとも相関する事から、一般就労世代のバイオマーカーとして、先制医療に活用可能であると考えられる。心不全予防に有望なSGLT2阻害薬　心不全予防では、基礎疾患管理も重要である。SGLT2阻害薬は今回改訂された心不全ガイドラインでもハイリスク糖尿病患者の心不全予防の第１選択の1つとして捉えられている。EMPA-REG試験、CANVAS試験、いずれにおいても心不全死または心不全入院を減少させている。さらに、現在、カナグリフロジンを用いて、慢性心不全を合併した2型糖尿病においてNT-proBNPの変化を評価するCANDLE研究が始まっている。再入院予防の戦略　心不全は、入院を繰り返すことで、悪化していく。心不全の再入院の頻度は退院後30日以内で25％に上る。カナダの研究では、心不全入院患者、心血管系のアウトカムに関しては、平均5～6日の入院期間が最も良好であった。限られた期間の中で、患者の医学的、社会的側面を含むさまざまな要素を評価すること。また、地域に戻った後のシームレスなケアが、心不全再入院予防の鍵となるであろうと田中氏は述べた。

　戦争や戦闘的な状況にある女性に対して、レイプが及ぼす心理的な影響に関する研究は限られている。イラク・ドホーク大学のJan Ilhan Kizilhan氏は、イスラム過激派組織（IS）による拘束中のレイプを報告したヤジディ教徒の女性における、PTSD（心的外傷後ストレス障害）の有病率と特質を調査し、他の心理学的障害の合併、PTSDに関連するリスクファクターについて調査を行った。Archives of women's mental health誌オンライン版2018年3月10日号の報告。　研究は、レイプを受けたヤジディ教徒の女性生還者296名を対象に、ドイツ・バーデン・ビュルテンベルク州の特別地域該当プロジェクトの一環として実施され、ISに人質として拘束された後に脱出した女性や子供を支援するため計画された。レトロスペクティブ横断的研究として生還者を募った。レイプされた女性のメンタルヘルス状態を評価するため、訓練を受けたドイツのインタビュアーによって実施された。　主な結果は以下のとおり。・調査されたすべての女性は、拘束されている間に何度もレイプされていた。・女性の約82％は、身体的な拷問も受けていた。・対象者には、身体表現性障害（67％）、うつ病（53％）、不安（39％）、解離（28％）が認められた。・レイプの回数と関連したPTSDの有病率は、20回以上で57％（95％CI：35.1～65.9％）、20回未満で41％（95％CI：28.7～4.8％）、10回未満で39％（95％CI：28.2～41.8）であった。　著者は「ISによる拘束や戦争中のレイプは、女性生還者のメンタルヘルスに深刻な影響を及ぼしている。PTSDの高い有病率は、戦争中のレイプによる中・長期的な結果に対処するため、文化的に繊細な診断および治療サービスの必要性を強調するものだ」としている。■関連記事テロ襲撃後のPTSDやうつ病、2年前のバルド国立博物館襲撃事件より身体活動がPTSDに及ぼす影響東日本大震災、深刻な精神状態の現状：福島医大

　日本メドトロニック株式会社（本社：東京都港区、代表取締役社長　トニー セメド）は2018年4月2日、インスリン治療を必要とする糖尿病患者の低血糖問題に新しい選択肢をもたらす次世代インスリンポンプ「ミニメド640Gシステム」を、2018年3月26日より販売開始したと発表。　ミニメド640Gシステムにはメドトロニックの独自技術であるスマートガードテクノロジーを搭載し、低血糖予防に向けた新しい技術を通じて、糖尿病患者の血糖コントロールを改善するよう設計されている。Enlite（エンライト）センサによって持続的にグルコース変動をモニタリングし、グルコース値が下限値に達する、または近づくと予測されると自動的にインスリン注入を中断し、グルコース値の回復が確認されるとインスリン注入を再開する日本初のシステム。低グルコースや高グルコースにいたる前に警告（音やバイブレーション）を発信する機能も備えている。　さらに、ミニメド640Gシステムは、PHC株式会社の自己検査用グルコース測定器「コントアネクストLink 2.4」とワイヤレス接続が可能。正確性の高い血糖測定結果をインスリンポンプに送信することができ、ボーラスウィザードやセンサの較正の際、患者の手入力によるミスを防ぎ、入力の手間を軽減する。