人工呼吸器を装着した敗血症性ショック患者において、低用量ステロイド（ヒドロコルチゾン持続静脈内投与）は、プラセボと比較し90日死亡率を低下させるという結果は得られなかった。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のBalasubramanian Venkatesh氏らが、国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験「ADRENAL（Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock）試験」の結果を報告した。現在、敗血症性ショックに対する低用量ステロイド療法は、敗血症ガイドラインにおいてショックの離脱を目的とした投与は推奨されているが、エビデンスの質が低く推奨度は低い。死亡率低下については賛否両論が報告されていた。NEJM誌オンライン版2018年1月19日号掲載の報告。敗血症性ショック3,800例で、低用量ステロイドとプラセボの90日死亡率を比較　研究グループは、18歳以上で敗血症性ショックにより人工呼吸器を装着している患者を、ステロイド群（ヒドロコルチゾン200mg/日）またはプラセボ群に無作為に割り付け、7日間または死亡/ICU退室までそれぞれ投与した。主要評価項目は90日全死因死亡率で、ロジスティック回帰分析により解析した。　2013年3月～2017年4月に、3,800例が無作為化され、うち3,658例（ステロイド群1,832例、プラセボ群1,826例）が主要評価項目の解析対象となった。90日全死因死亡率は両群で有意差なし　90日時点で、ステロイド群27.9％（511例）、プラセボ群28.8％（526例）で死亡が認められた（オッズ比[OR]：0.95、95％信頼区間[CI]：0.82～1.10、p＝0.50）。事前に定義された6つのサブグループ（入院の種類、カテコールアミン投与量、敗血症の主要部位、性別、APACHE IIスコア、ショックの期間）において、有効性は類似していた。　ショックからの離脱については、ステロイド群がプラセボ群より早かった（中央値［四分位範囲］で3日［2～5］vs.4日［2～9］、ハザード比[HR]：1.32、95％CI：1.23～1.41、p＜0.001）。また、ステロイド群はプラセボ群と比較し、初回の人工呼吸器の使用期間が短かったが（6日［3～18］vs.7日［3～24］、HR：1.13、95％CI：1.05～1.22、p＜0.001）、人工呼吸器の再装着を考慮すると、人工呼吸器から離脱した状態での生存日数に有意差は認められなかった。　ステロイド群ではプラセボ群と比較し、輸血を受けた患者が少なかったが（37.0％ vs.41.7％、OR：0.82、95％CI：0.72～0.94、p＝0.004）、28日死亡率、ショック再発率、ICU退室後の生存日数、退院後の生存日数、人工呼吸器の再装着、腎代替療法率、菌血症/真菌血症の新規発生率は、両群間に差はなかった。

　最近の分子標的療法や免疫療法の進歩にもかかわらず、化学療法は依然として進行非小細胞肺がん（NSCLC）治療における実質的な選択肢である。進行NSCLC患者の2次または3次治療において、S-1の有効性をドセタキセルと比較した、軒原 浩氏らによるEast Asia S-1Trial in Lung Cancer試験の結果が、Annals of Oncology誌2017年11月1日号に掲載された。　East Asia S-1 Trial in Lung Cancer試験は無作為化オープンラベル第III相非劣性試験。日本、中国、香港、シンガポール、台湾などの84施設で行われた。・対象患者：1回以上のプラチナベース化学療法を受けた進行NSCLC患者。・試験薬：S-1（80～120mg /日）6週間サイクル1〜28日目投与。・対象薬：ドセタキセル（75mg/m2、日本のみ60mg/m2）3週間サイクル1日目投与。・評価項目：全生存期間（OS）。非劣性マージンはハザード比（HR）1.2。　主な結果は以下のとおり。・1154例の患者が登録され、S-1群とドセタキセル群に1対1に無作為に割り付けられた。・患者背景は両群で同等であった（日本人が6割以上を占め、前治療例は1回が6割超、2回が3割超）。・OS中央値は、S-1群12.75ヵ月、ドセタキセル群12.52ヵ月であった（HR：0.945、95％CI：0.833～1.073、p＝0.3818）。・HRの95％CIの上限1.2を下回り、ドセタキセルに対するS-1の非劣性を確認した。・無増悪生存期間は、S-1群2.86ヵ月、ドセタキセル群2.89ヵ月で、両群間で差はなかった（HR：1.033、95％CI：0.913～1.168、p＝0.6080）。・奏効率はS-1群8.3％、ドセタキセル群9.9％であった（p＝0.3761）。・EORTC QLQ-C30によるQOLは、全観察時点でS-1群が上回っていた。・頻度の高い有害事象はS-1群では食欲不振（50.4％）、悪心（36.4％）、下痢（35.9％）、ドセタキセル群では好中球減少症（54.8％）、白血球減少症（43.9％）、脱毛（46.6％）であった。

前編へ戻る僧帽弁閉鎖不全症（MR）と最新治療（MitraClip）【後編】司会：北里大学 循環器内科学 阿古 潤哉氏ゲスト：東京大学医学部附属病院循環器内科/ブランデンブルク心臓病センター・ブランデンブルク医科大学 金子 英弘氏前編へ戻る

二百六の段　そっちはいいんです！先日のこと。高齢の男性患者さんにペコペコ謝られました。患者「すっかり忘れていまして、どうもすみません」中島「いやいや、いいんですよ」患者「10月に予約だったのに、気づいたら12月でした」中島「皆さん、よくあることですから、お気になさらないで」患者「そう言っていただけると救われます」何が起こったかというと、頭部MRIの検査予約と診察日を忘れて来院されなかったのです。小さな脳動脈瘤とか髄膜腫とか、1年に1回の経過観察だけの患者さんというのは随分多いのですが、何せ1年に1回です。来年の同じ時期にまた撮影しましょう、と言って予約票を発行しても何処かに失くしてしまうのですね。そうならないように毎年誕生日のころ、と決めている方もおられるのですが、その誕生日が夏や冬となるとちょっと躊躇します。寒い中を無理に病院にやってきて体調を崩したら本末転倒です。そんなわけで、MRIの予約や診察予約を忘れていて、後で気づいたという人が続出するのです。中島「予約を忘れていてもですね、また、取り直したら済むことですから」患者「いやあ、恐縮です」中島「忘れるってのはいいんですよ、忘れるってのは」患者「いいんですか？」中島「ええ、あるはずの物を忘れていたというのは、われわれにとっては大したことではありません。そっちはいいんですよ」患者「はあ」中島「本当に困るのは、ありもしない検査を『あるはずだ！』とやって来る患者さんですよ」患者「そんな人いるんですか！」中島「いますよ」多くはありませんが、『今日は採血があるはずだ』とか『MRIがあるはずだ』とか言って来院する患者さんもおられるわけです。採血なら、医師の方がオーダーを入れ忘れていた、ということもあり得ますが、さすがにMRIの方はそういうこともなく、カルテの本文を確認すると「次回の検査は3年後に行う」などと書いてあったりします。とはいえ、一般に「存在しない」という主張は「悪魔の証明」とも言われ、なかなか相手に理解してもらえません。ある医療機関では、患者さんに「検査結果を渡せ」と言われて「そもそもそんな検査してまへんがな」と言ったら訴えられたそうです。こうなったらもはや喜劇です。当事者には気の毒ですが。まあ、こういうこともあるのだと思って、いつもニコニコ対応を心掛けておくのが無難のようですね。最後に1句ありもせぬ　検査めぐって　ひと悶着

2017年12月に日本初の遺伝看護専門看護師が5名誕生した。その1人である聖路加国際病院 遺伝診療部の大川 恵氏に、看護師の立場からの遺伝性乳がん卵巣がん症候群（以下HBOC）診療について聞いた。　遺伝看護専門看護師とはどのような職種ですか？ その業務内容について教えてください。遺伝看護専門看護師とは、13分野ある専門看護師の1分野であり、その主な業務は、遺伝性疾患の可能性がある患者さんとその家族を対象に、疾患の治療上のケアおよび遺伝カウンセリングを行うことです。遺伝に関する正しい知識の提供、そして患者さんとその家族の今後の健康管理に遺伝子検査をどう役立てるかの意思決定をサポートし、また、専門職による精神面のサポートが必要だと判断した場合にはリエゾンをコーディネートするなど、かなり広範囲に渡って業務を行っています。がん以外にも、一般的に難病と呼ばれるような遺伝性の神経筋疾患のケアも行っていますが、こちらは療養上のケアがメインとなる場合があります。遺伝看護専門看護師を目指したきっかけは何ですか？業務の一環で10年程前から遺伝カウンセリングを行っていましたが、看護師はカリキュラムの中で遺伝学を学ぶ機会がない（平成30年からの看護基礎教育には遺伝学が組み込まれる予定）ため、遺伝学の知識が足りないと感じていました。知識だけであれば勉強会などでも修得できますが、その知識を看護実践に落とし込んでいくためには、独学では難しいと考えていたところ、幸いにも聖路加国際大学大学院で遺伝看護の課程があったため進学を決意しました。遺伝看護を実践するうえでやりがいを感じるのはどんな部分ですか？看護はどの領域でもそういう要素がありますが、とくに遺伝看護では患者さんの価値観が最大限尊重されるところが理想的だと思いますし、やりがいを感じる部分です。遺伝性疾患の最終的な目標である「いかに自分の体質と折り合っていくか」という部分が、自分が目指す看護と近いと感じています。HBOC診療の現状と課題について教えてください。少し前までの問題は、HBOC診療を行っている施設が少なく、患者さんが公平にアクセスできないことでした。しかし、ここ1、2年で状況は大きく変わり、HBOC診療に取り組む施設や医師が増えたため、患者さんは全国どこに住んでいてもアクセスできるようになりました。診療施設が増えてくると問題となるのが、質の均てん化です。今後、HBOCと診断される患者さんの増加が見込まれるため、全国どこにいても一生サポートが受けられるような体制を組んでいくことが必要となります。また、遺伝子検査やリスク低減手術は保険がきかないため、患者負担が大きいことも問題です。患者さんやその家族は様々な負担を抱えていますので、経済的な負担を国にサポートしてもらえるような体制があるとよいと考えています。HBOC診療のチーム医療における課題はありますか？BRCA遺伝子変異があると乳がんと卵巣がんの発症率が高いことは以前よりわかっていたため、乳腺チームと婦人科チームは早い段階から連携が重視されてきました。しかし、最近は前立腺がんや、すい臓がんとも関連が深いということがわかってきたため、今後は泌尿器チーム、そして消化器チームとも連携をとっていく必要があります。また、職種という観点からお話しすると、主治医・看護師・認定遺伝カウンセラーだけでなく、腫瘍内科の医師や薬剤師、リエゾン看護師なども巻き込んで、患者さんの背景理解を進めていくことが望ましいです。関連して、今後はリ・フラウメニ（Li-Fraumeni）症候群をはじめとする小児期に発症する遺伝性腫瘍と診断される患者さんの増加が見込まれるため、小児領域の医療者も巻き込んで、どんどん理解の輪を広げていく必要があると考えています。理想とするHBOC診療について教えてください。全ての医療者が「がんの中には遺伝性のがんがあること」、そして「遺伝性のがん患者は診断後もさまざまな悩みを抱えながら治療したり、検診を受けたりしていること」を理解している社会が理想的だと考えています。まだまだ日本では、遺伝のことは言い出しにくい雰囲気がありますが、かかりつけ医や看護師、地域の薬剤師といった身近な医療者が遺伝に関する知識を深めることで、相談のハードルを下げることができるのではないでしょうか。乳がんを診療する医師へのメッセージをお願いします。乳がんを診療するうえで遺伝のことは避けられませんが、日々の診療で忙しいなか、医師1人で遺伝診療を行うのは難しいと思います。認定遺伝カウンセラーや、乳がん看護認定看護師など遺伝看護に興味がありそうな看護師さんを巻き込んで、一緒に取り組んでいただければ幸いです。

　最近、電子タバコや水タバコなどの代替タバコ製品の使用が、若者の間で増加している。代替タバコ製品の使用開始が、ADHD症状と関連しているかは、よくわかっていない。米国・南カリフォルニア大学のNicholas I. Goldenson氏らは、青年期の喫煙や電子タバコなどの使用開始とADHD症状との関連について、調査を行った。Journal of pediatric psychology誌オンライン版2018年1月2日号の報告。ADHD症状と電子タバコの使用開始に関連が認められた　ベースライン時に、いずれのタバコ製品を一度も使用していなかった9年生（Ninth grade high school students［日本では中学3年生に当たる］）1,921人を対象として、2014～15年に縦断調査を行った。ADHDの全体的な症状および不注意や多動性・衝動性などのサブタイプについて、ベースライン時に評価を行った。過去6ヵ月間の電子タバコ、水タバコ、可燃性タバコの使用について、半年ごとに3回のフォローアップにより調査を行った。ベースライン時のADHD症状とフォローアップ期間中のタバコ製品の使用開始との関連を、反復測定ロジスティック回帰モデルを用いて評価を行った。　ADHD症状とタバコ製品の使用開始との関連について調査した主な結果は以下のとおり。・ADHDの主要影響評価において、フォローアップ期間中のタバコ製品の使用に関する未調整のオッズは、電子タバコで45％、水タバコで33％、可燃性タバコで37％増加しており、ベースライン時のADHD症状が1SDユニット増加するたびにタバコ製品の使用も増加した。・他のリスク因子を調整した後、ADHDと、水タバコまたは可燃性タバコの使用に関連は認められなかった。・調整後、電子タバコの使用開始は、全体的なADHD症状（オッズ比[OR]：1.22、95％信頼区間[CI]：1.04～1.42）および多動性・衝動性症状（OR：1.26、95％CI：1.09～1.47）と関連が認められたが、不注意症状（OR：1.13、95％CI：0.97～1.32）では認められなかった。・ADHDと時間との相互関係は有意ではなく、ADHDは電子タバコの使用開始のオッズを高めたが、使用開始者のフォローアップ期間中、使用軌道の形に変化は認められなかった。　著者らは「若者に電子タバコが普及している現代において、ADHD症状と電子タバコ使用の心理社会的メカニズムを理解することは、タバコ製品の病因論や予防促進を行ううえで重要である」としている。■関連記事メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速ADHD発症しやすい家庭の傾向ADHDの小児および青年における意図しない怪我のリスクとADHD薬の影響

　大腸がんの高齢者は、心血管疾患（CVD、脳卒中および心筋梗塞）およびうっ血性心不全（CHF）を発症する危険性が高いことを、米国アラバマ大学のKelly M. Kenzik氏らが報告した。また、糖尿病や高血圧が化学療法と相互に影響し、心血管疾患の罹患リスクを高めることが示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2018年1月16日号に掲載。　著者らは、SEER-Medicareデータベースから、2000年1月1日～2011年12月31日にStage I～IIIの大腸がんを発症した65 歳以上の7万2,408例を評価し、またメディケアのがん以外の患者コホートからマッチさせた7万2,408例と比較した。　主な結果は以下のとおり。・大腸がん診断時の年齢中央値は78歳（範囲：66～106歳）で、診断後の追跡期間中央値は8年であった。・新規のCVDおよびCHFの10年累積発症率は、対照群の22％および18％に対し、大腸がん患者群では57.4％および54.5％であった（p＜0.001）。・CVDでは高血圧と化学療法との交互作用が有意であり（p＜0.001）、CHFでは糖尿病と化学療法との交互作用が有意であった（p＜0.001）。・CHFのハザードは、診断から2年以内で、カペシタビン単独治療がフルオロウラシル単独治療と比べて高かった（ハザード比[HR]：3.65、95％CI：2.76～4.38）。・一方、CVDのハザードは、診断から2年以内および2年超とも、フルオロウラシル単独治療がカペシタビン単独治療と比べて高かった（2年以下のHR：0.63、95％CI：0.53～0.75、2年超のHR：0.72、95％CI：0.62～0.84）。

　軽度アルツハイマー病患者に対するヒト化モノクローナル抗体solanezumabの投与（400mgを4週ごと）について、認知機能低下を遅らせる有意な効果は認められなかった。米国・コロンビア大学のLawrence S. Honig氏らが、2,129例を対象に行った第III相の無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果を、NEJM誌2018年1月25日号で発表した。アルツハイマー病は、アミロイドβ（Aβ）斑と神経原線維変化を特徴とするが、solanezumabは、可溶性Aβ（原線維アミロイドとして沈着する前の段階で、シナプスで毒性を引き起こすとされるペプチド）が、脳から除去される量を増やすようデザインされた。solanezumab 400mgを4週ごと投与、80週の認知機能変化を評価　研究グループは、ミニメンタルステート検査（MMSE）のスコアが20～26の軽度アルツハイマー病患者で、フロルベタピルを用いたPET検査または脳脊髄液中のAβ1-42測定によりアミロイドの沈着が認められた2,129例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはsolanezumab 400mgを（1,057例）、もう一方の群にはプラセボを（1,072例）、それぞれ4週ごとに76週間静脈内投与した。　主要評価項目は、ベースラインから80週までの、アルツハイマー病評価尺度の14項目の認知機能下位尺度（ADAS-cog14）スコア（0～90、スコアが高いほど認知機能障害が重度であることを示す）の変化量だった。80週後のADAS-cog14・MMSEスコアともに変化量に有意差なし　80週後のADAS-cog14スコア変化量の平均値は、solanezumab群6.65に対し、プラセボ群7.44と、両群で有意差はなかった（群間差：－0.80、95％信頼区間[CI]：－1.73～0.14、p＝0.10）。　事前規定の階層的解析において、主要評価項目に有意差は認められなかったため、副次評価項目については有意性の検定を行わなかった。副次評価項目の記述的結果としては、MMSEスコアのベースラインからの変化量は、solanezumab群が－3.17、プラセボ群が－3.66だった。　無作為化後のMRI上の異常所見としては、脳浮腫または髄液貯留が、solanezumab群1例、プラセボ群2例に認められた。

　呼吸器感染症、とくにインフルエンザと急性心筋梗塞には、有意な関連が認められることが明らかにされた。インフルエンザの感染が検査で確認された後の1週間以内に、急性心筋梗塞で入院するリスクは、B型で約10倍、A型で約5倍に増大する。また、RSウイルスについても、同リスクは約4倍に上昇することが示された。カナダ・トロント大学のJeffrey C. Kwong氏らが、自己対照ケースシリーズ試験を行い明らかにしたもので、NEJM誌2018年1月25日号で発表した。これまでにも、インフルエンザ感染と急性心筋梗塞との関連を示唆した試験結果はあったが、インフルエンザ感染の確認に非特異的な検査方法を用いる、バイアスを受けやすい試験デザインを採用するなどの欠点があったという。感染後1週間と感染前後1年を比較　研究グループは2009年5月～2014年5月に、呼吸器ウイルス感染検査を行った35歳以上の成人を対象に、検査で確認されたインフルエンザ感染と、急性心筋梗塞による入院の関連を、自己対照ケースシリーズ試験で検証した。　具体的には、種々の特異度の高い検査方法を用いて、呼吸器検体のインフルエンザ感染を確認し、急性心筋梗塞による入院は行政データで特定した。　試験では、呼吸器検体の採取後7日間を「リスク期間」、リスク期間の前後1年間を「対照期間」とそれぞれ定義し、両期間の急性心筋梗塞の発生について比較した。B型約10倍、A型約5倍、その他RSウイルスなどでも約3～4倍　インフルエンザ陽性判定の前後1年以内に発生した急性心筋梗塞による入院は、364件だった。このうち、リスク期間内の発生は20件（20.0件/週）だったのに対し、対照期間内の発生は344件（3.3件/週）だった。　急性心筋梗塞による入院について、リスク期間の対照期間に対する発生率比は、6.05（95％信頼区間：3.86～9.50）だった。8日目以降には、同発生率の上昇は認められなかった。　ウイルスのサブタイプ別にみると、インフルエンザB型の発生率比は10.11（95％CI：4.37～23.38）、A型は5.17（95％CI：3.02～8.84）、また、インフルエンザ以外のウイルスでは、RSウイルスが3.51（95％CI：1.11～11.12）、インフルエンザやRSウイルス以外でも2.77（95％CI：1.23～6.24）だった。

　既治療の進行非小細胞肺がん（NSCLC）においてニボルマブとドセタキセルを比較した2つの第III相試験（扁平上皮がんでのCheckMate-017、非扁平上皮がんでのCheckMate-057）のプール解析の更新結果が報告され、ニボルマブはドセタキセルと比較し全生存期間（OS）を延長していることが示された。CheckMate-017とCheckMate-057の2年OS率　患者はプラチナベース化学療法で進行したStageIIIB / IVのNSCLC。ニボルマブ（3mg/kg 2週間ごと）とドセタキセル（75mg / m2 3週間ごと）に1対1に割り付けられ、扁平上皮がん272例、非扁平上皮がんは582例、追跡期間は24.2ヵ月以上であった。　CheckMate-017とCheckMate-057のプール解析の主な更新結果は以下のとおり。・CheckMate-017の扁平上皮がんの2年OS率は、ニボルマブ23％（16～30％）に対し、ドセタキセル8％（4～13％）であった。・CheckMate-057の非扁平上皮がんの2年OS率は、ニボルマブ29％（24～34％）に対しドセタキセルは16％（12～20％）であった。・ニボルマブでは扁平上皮がんの27例中10例（37％）、非扁平上皮がんの56例中19例（34％）で2年後も奏効が持続したが、ドセタキセル群ではいずれの組織型でも奏効持続はみられなかった。・ニボルマブのドセタキセルに対する相対的死亡リスク減少は、28％（HR：0.72、95％CI：0.62～0.84）であった。・治療関連有害事象発現は、全Gradeでニボルマブ68％、ドセタキセル88％。Grade3/4でニボルマブ10％、ドセタキセル55％と、ニボルマブで少なかった。

医療界が息をのんだ衝撃のベストセラー、あうんの呼吸で続編刊行！「SpO2をモニタリングする意味って何？」「冬に呼吸器疾患が多い理由は？」。これらの質問に、皆さんは自信と根拠をもって即答できるでしょうか？　本書では、そんな新人指導に使えるキソ知識から、「喘息と咳喘息の違い」といった非専門医でも悩むことがあるポイントまで、毎日膨大な海外文献を読みこんでいるDr.倉原流エッセンスがてんこ盛り！前作で好評だったマンガもさらにパワーアップした形で収録。ねころぶぐらいリラックスして読んでいるうちに、現場で役に立つ知識がすっと身についている……そんな1冊です。おまけとして、臨床で役に立たない（かもしれない）けど、ついつい誰かに話したくなる「くしゃみの時速は何kmか」「寝るときにブラジャーをつけると呼吸器によくないか否か」といった、トリビア的なコラムも満載!!画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    もっとねころんで読める呼吸のすべてナース・研修医のためのやさしい呼吸器診療とケア2定価2,000円 + 税判型A5判頁数152頁発行2016年7月著者倉原 優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター 内科）Amazonでご購入の場合はこちら

■外来NGワード「すしを買わないようにしなさい！」（患者の嗜好を無視）「すし屋に行くのはほどほどにしなさい！」（患者の食環境を無視）「すしを食べ過ぎないようにしなさい！」（あいまいな食事指導）■解説 日本人はおすしが大好きです。人が集まるとおすしを作ったり、出前でとったりします。節分にはその年の恵方を向いて、無言で巻きずしを丸かぶりすると縁起が良いとする「恵方巻」の習慣も全国的に広まってきました。外食をする際にも、おじいちゃん・おばあちゃんからお孫さんまで、好きなものを食べることができる回転ずしはとても人気です。「回転寿司に関する消費者実態調査2017」（マルハニチロ調べ）によると、回転ずし店で食べる「すし」の量は平均9.3皿（男性：10.8皿、女性：7.8皿）で、よく食べているネタは、サーモン（46.3％）、マグロの赤身（34.2％）、ハマチ・ブリ（30.2％）、マグロの中トロ（30.1％）、イカ（22.5％）なのだそうです。しかし、酢飯には酢だけでなく、砂糖や塩が含まれています。そのため、血糖や血圧が上昇することになります。また、回転ずし1個のご飯量は約20gといわれています。10個を食べると、ご飯量は約200gとなり、炭水化物量は75g近くになります。つまり、ご飯だけで75g糖負荷試験をしていることになります。実際には砂糖が含まれているので、それ以上の糖負荷になります。おすしをよく食べる患者さんには、この情報を上手に伝えておくことが大切です。 ■患者さんとの会話でロールプレイ患者この間、娘夫婦と孫が来て大騒ぎで…。医師食事の準備とか大変じゃなかったですか？患者大変でした。最後のほうは外に食べに行って…。医師どこに行かれたんですか？患者小さい孫もいるので、回転ずしに行きました。医師それはよかったですね。回転ずしなら、子供から大人まで満足できますからね。患者けど、目の前ですしが回っていると、ついつい食べ過ぎて…。医師確かに、目の前にすしが流れてくると、つい食べたくなりますね。何皿くらい食べられたんですか？患者12皿（24個）くらいです。医師そうですか。回転ずしの1個のご飯量が20gですから、12皿を食べると24個、ご飯の量だけで480gになります。患者えっ、そんなにあるんですか!?　それじゃ、食べ過ぎですね。医師そうですね。普段、食べているご飯の量の倍以上になりますからね。それに、酢飯には砂糖や塩も含まれていますから、血糖や血圧も上がりやすくなりますね。患者そうですね。食べる量に気を付けないといけませんね。医師普段の食事量に合わせて、5皿（10個）と覚えておくといいですね。ネタは好きなものを選んでもらえばいいですから…。患者はい。好きなものを5皿（10個）、選ぶように心掛けます。■医師へのお勧めの言葉「回転ずしに行くと、何皿くらい食べられますか？」「10個食べると、ご飯量では約200gになります」「毎回、糖負荷試験をしているのと同じですよ」1）坂根 直樹ほか. Dr.坂根のクイズでわかる糖尿病カーボカウント 初級編. 医歯薬出版;2011.

　母親のうつ病と子供の成長との関連について、正確な見解は報告されていない。これは、子供の性別による影響に注目が限定されている可能性がある。米国・アメリカ国立衛生研究所のHyojun Park氏らは、母親のうつ病時期と子供の成長との関連について、とくに性差に注目し、集団ベースの出産コホートを用いて評価を行った。Obesity誌2018年1月号の報告。　本検討では、Upstate KIDS研究に登録された2008～10年に3歳未満の子供、4,394人を対象とした。母親のうつ病は、病院退院記録により出産前の評価を行い、アンケートにより出産後の評価を行った。子供の成長は、性別および年齢別の体重、身長、身長体重比、BMIより測定した。全サンプル、個別、性別で成長アウトカムを推定するため、調整線形混合効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・出産前のうつ病は、一人っ子の男児において、低体重（zスコア：－0.24、95％CI：－0.43～－0.05）や低身長（zスコア：－0.26、95％CI：－0.51～－0.02）と関連が認められた。・出産後のうつ症状は、一人っ子の女児において、身長体重比の高さと関連が認められた（zスコア：0.21、95％CI：0.01～0.42）。　著者らは「出産前のうつ病は、男児の低体重、低身長と関連しており、出産後の抑うつ症状は、女児の身長体重比の高さと関連していた。抑うつ症状の時期と性別特異的な反応のメカニズムについては、さらなる検討が必要である」としている。■関連記事産後うつ病になりやすい女性の特徴：高知大出産後のうつ病リスクは「10～15％」新スクリーニングツール期待母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か

　高齢者のスタチン服用における非順守や中断には、非白人、喫煙、低収入、高い患者負担金、1次予防などが関連することを、オーストラリア・Monash大学のRichard Ofori-Asensoらが報告した。著者らは「金銭的・社会的バリア、疾患リスクに関する患者の認識、ポリファーマシーなど、潜在的に修正可能な因子を対象とした介入によって、高齢者のスタチン服用を改善する可能性がある」としている。The Journals of Gerontology誌Series Aオンライン版2018年1月19日号に掲載。　本研究では、2016年12月12日までに公表された、高齢者（65歳以上）のスタチンの非順守や中断に関連する因子を報告した英語論文について系統的レビューを行った。データはランダム効果メタ分析を用いて統合した。　主な結果は以下のとおり。・45論文、13ヵ国180万人以上の高齢スタチン服用者のデータを分析した。・スタチン服用非順守の増加に関連する因子のオッズ比（95％信頼区間）　　黒人もしくは非白人：1.66（1.39～1.98）　　女性：1.08（1.03～1.13）　　現在喫煙：1.12（1.03～1.21）　　高い患者負担金：1.38（1.25～1.52）　　新規の服用者：1.58（1.21～2.07）　　併用する心血管用薬が少ない：1.08（1.06～1.09）　　1次予防：1.49（1.40～1.59）　　呼吸器疾患の存在：1.17（1.12～1.23）　　うつ病の存在：1.11（1.06～1.16）　　腎疾患なし：1.09（1.04～1.14）・スタチン服用中断の増加に関連する因子のオッズ比（95％信頼区間）　　低収入：1.20（1.06～1.36）　　現在喫煙：1.14（1.06～1.23）　　高い患者負担金：1.61（1.53～1.70）　　薬剤数が多い：1.04（1.01～1.06）　　認知症の存在：1.18（1.02～1.36)　　がんの存在：1.22（1.11～1.33）　　呼吸器疾患の存在：1.19（1.05～1.34）　　1次予防：1.66（1.24～2.22）　　高血圧なし：1.13（1.07～1.20）　　糖尿病なし：1.09（1.04～1.15）

　COPDは日本人男性における死因の第8位に位置づけられ、約7割のCOPD患者が日常生活に制限を感じるなど、QOLに与える影響の大きい疾患である1,2）。そのCOPDに対して、栄養療法を活用する取り組みがある。2017年11月6日に都内で開催されたセミナーの内容をレポートする。COPDにおける食の重要性　COPDは全身に炎症が波及し、骨粗鬆症や糖尿病、筋の障害といった全身併存症の頻度が高いことが知られている3）。嚥下筋を含めた筋力の低下に加えて、気流制限などによりCOPD患者の呼吸に伴う消費エネルギー量は健常者の約10倍にも増大する4）。　さらに、日本人COPD患者の85％は痩せ型であり、栄養不良状態が多いといわれている。痩せ型のCOPD患者は標準体型のCOPD患者に比べて予後が悪く、QOLが低いことが報告されている5）。そのため、運動療法と体重増加を目標とした栄養療法が行われるが、息切れのある患者や嚥下機能の低下した高齢者にとって、エネルギー確保のための食事はその量が負担となる可能性がある。COPD患者向けレシピ集の作成　そのような状況を踏まえ、株式会社フィリップス・ジャパンとNPO法人 日本呼吸器障害者情報センターはCOPD啓発活動の一環として、専門医や管理栄養士の協力のもと、COPD患者の栄養食事療法をサポートするレシピ集「COPD患者さんのおうちごはん」を作成した。　食事から摂取した炭水化物は体内でCO2とH2Oに分解されるため、呼吸によるCO2排出量が低減するCOPD患者にとって、炭水化物の過剰摂取は息苦しさの原因となる。レシピ集の作成に携わった駒沢女子大学 人間健康学部健康栄養学科教授の田中 弥生氏は、効率的にエネルギーを確保しつつもCO2産生を抑制するために、体内で速やかにエネルギーに代わるMCTオイル（中鎖脂肪酸）などの脂質を活用してエネルギー摂取量を増やすことを、COPD患者に対する食事療法のポイントとして挙げた。　レシピの監修者である東京女子医科大学八千代医療センター 内科部長／呼吸器内科教授の桂 秀樹氏は、COPDに対する栄養療法の重要性については医療者・患者ともに認識が不十分であるとし、今後の啓発活動の必要性を述べた。今回のレシピ開発がその第一弾となる。■参考1）厚生労働省．平成28年度人口動態統計の概況．2）一ノ瀬 正和．日本呼吸器学会雑誌．2007;45:927-935.3）Fabbri LM, et al. Eur Respir J. 2008;31:204-212.4）Rogers RM, et al. Am Rev Respir Dis. 1992;146:1511-1517.5）Katsura H, et al. Respir Med. 2005;99:624-630.

　肥満外科手術を受けた重症肥満患者は、内科的治療を受けた患者と比較すると臨床的に重大な合併症リスク増大と関連しているが、その半面、肥満関連の併存疾患のリスクが低いことが明らかにされた。ノルウェー・Vestfold Hospital TrustのGunn Signe Jakobsen氏らが中央値6.5年間追跡したコホート研究の結果で、JAMA誌2018年1月16日号で発表された。これまで、両者の有益なアウトカムおよび有害なアウトカムとの関連は、明らかにされていなかった。結果を踏まえて著者は、「臨床決定プロセスにおいて、合併症リスクは考慮されなければならない」とまとめている。主要アウトカム：高血圧症の寛解または新規発症　研究グループは、重症肥満（BMI値40以上、またはBMI値35以上で併存疾患1つ以上）で、肥満外科手術または生活習慣介入プログラムなどの内科的治療を受けた患者における、肥満関連の併存疾患の変化を評価した。　対象は、2005年11月～2010年7月のVestfold Hospital Trustの3次ケア外来センター受診記録（ベースラインデータ）と、2006年から死亡（または2015年12月）までのフォローアップデータがあった、重症肥満患者1,888例（連続包含患者は2,109例であったが221例は除外）。このうち肥満外科手術を受けていたのは932例（92％が胃バイパス術）、個別または集団プログラムによる生活習慣介入などの内科的治療を受けていたのは956例であった。　主要アウトカムは、ノルウェー処方データベースに基づく、高血圧症の寛解または新規発症であった。事前規定の副次アウトカムは、併存疾患（糖尿病、うつ、オピオイド使用）の変化であった。有害事象の評価は、ノルウェー患者レジストリおよび各検査室のデータベースから抽出した合併症について行った。外科手術は高血圧、糖尿病に有益だが、うつ病、オピオイド使用、再手術で高リスク　1,888例は平均年齢43.5歳（SD 12.3）、女性66％、ベースラインBMI平均値44.2（SD 6.1）で、100％が中央値6.5年（範囲：0.2～10.1）のフォローアップを完遂した。　手術群では、高血圧症の寛解が多い傾向が、また新規発症は少ない傾向が認められた。寛解に関する絶対リスク（AR）は31.9％ vs.12.4％、絶対リスク差（RD）は19.5％（95％信頼区間[CI]：15.8～23.2）、相対リスク（RR）は2.1（95％CI：2.0～2.2）であった。また新規発症に関しては、AR 3.5％ vs.12.2％、RD 8.7％（95％CI：6.7～10.7）、RR 0.4（95％CI：0.3～0.5）であった。　また、糖尿病寛解の尤度は、手術群のほうが大きいことが認められた。AR 57.5％ vs.14.8％、RD 42.7％（95％CI：35.8～49.7）、RR 3.9（95％CI：2.8～5.4）であった。　うつ病の新規発症は、手術群でリスクが大きかった。AR 8.9％ vs.6.5％、RD 2.4％（95％CI：1.3～3.5）、RR 1.5（95％CI：1.4～1.7）。　オピオイド新規使用は手術群のほうが多かった。AR 19.4％ vs.15.8％、RD 3.6％（95％CI：2.3～4.9）、RR 1.3（95％CI：1.2～1.4）。　また、手術群のほうが、1回以上の消化器手術を受けるリスクが高かった。AR 31.3％ vs.15.5％、RD 15.8％（95％CI：13.1～18.5）、RR 2.0（95％CI：1.7～2.4）。　フェリチン低値の患者の割合は、手術群で有意に高かった（26％ vs.12％、p＜0.001）。

　緑内障性視神経症には、夜間血圧が低いということよりもextreme dipping（昼間と比較して夜間血圧が＞20％低下）が影響していることが、ベネズエラ・University of Zulia-MaracaiboのJesus D. Melgarejo氏らによる同国住民を対象とした横断研究で示された。結果を踏まえて著者は、「緑内障の高リスク者における夜間血圧の著明な低下を考慮した、さらなる研究が必要である」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2018年1月5日号掲載の報告。　研究グループは、ヒスパニックにおける、緑内障による視神経障害のリスク増加と関連する夜間血圧パラメータを調べる目的で、Maracaibo Aging Study（MAS）に登録された患者について解析した。　対象は、40歳以上で、光干渉断層撮影（OCT）、視野検査、24時間血圧および外来血圧の測定値があり、眼圧＜22mmHgの93例（平均年齢61.9歳、女性87.1％）であった。　主要評価項目は、視神経障害および視野異常に基づく緑内障性視神経症（GON）で、GONと血圧パラメータとの関連について一般化推定方程式（GEE）を用い、単変量および多変量ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・評価対象185眼のうち、50眼（27.0％）でGONを認めた。・GON有病者は、非有病者と比較して24時間および夜間の拡張期血圧が有意に低かった。・しかし、多変量GEEモデルによる解析では、24時間、昼間または夜間の平均収縮期血圧および拡張期血圧のいずれも、緑内障性障害と関連がないことが示された。・一方、昼間と比較した夜間の収縮期血圧と拡張期血圧の＞20％の低下（extreme dipper）が、緑内障性障害の有意なリスク因子であることが認められた（オッズ比はそれぞれ19.78、5.55）。

「呼吸を忘れるぐらい夢中になる本」「100分で読める身につく呼吸のキホン」「体位ドレナージに根拠はあるんですか？」「SpO2は指以外では測れないんですか？」「SpO2の90％と89％ってそんなに違うんですか？」「胸部X線検査は、妊婦さんへ悪影響はないのですか？ CTは？」「喀血と吐血ってどう違うんですか？」……。後輩やナースから素朴なギモンをぶつけられたとき、あなたは自信を持ってビシッと答えられるでしょうか？『ねころんで読める呼吸のすべて』は、このような素朴なギモンから、画像診断についての一歩踏み込んだ知識まで、「呼吸」をめぐる目からウロコのエッセンスをまとめた1冊です。ところどころに楽しい4コマ漫画も散りばめられ、笑いながら読んでいるうちにいつの間にか使える知識が身につく内容となっています。冒頭の質問で、1つでもドキッとした項目があったあなたも、そうでない方も、ぜひ1度読んでみてください。明日からの業務で「違いを出せる」一助となってくれるでしょう。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ねころんで読める呼吸のすべてナース・研修医のためのやさしい呼吸器診療とケア定価2,000円 + 税判型A5判頁数172頁発行2015年7月著者倉原 優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター 内科）Amazonでご購入の場合はこちら

第10回　疲れない外来スピード？年始の混雑も少しずつ和らぎ、落ち着きを取り戻しつつある皮膚科外来からお送りいたします☆外来がメインの皮膚科勤務医をやっていて思うのは、「混みすぎていても、空きすぎていても疲れる」ということ。季節の影響を受けやすい皮膚科の外来。夏場や土曜日の激混みはもちろん、診療が終わると、ドッと疲労を感じるものですが、意外と「ポツ…ポツ…」と途切れ途切れに受診がある「空いてる日」の外来も、調子が出なくて疲れるものです。暇すぎる外来は、何故か疲れます。（やたらと時の流れが遅い…）適度に混んでいる時の外来の方が、流れもよく、程よい充実感を感じているのですが、なかなか毎回、そうはうまくはいかないものですね。

　持効性注射剤（LAI）の抗精神病薬で治療を行った統合失調症および双極性障害患者の、全原因の入院と関連コストの比較について、米国・Partnership for Health Analytic Research, LLCのTingjian Yan氏らが検討を行った。Current medical research and opinion誌2018年1月号の報告。　統合失調症および双極性障害患者を抽出するため、Truven MarketScanのメディケイド （公的医療保険）または民間のレセプトデータベースを用いた。2013年1月～2014年6月にLAIを1剤以上使用した成人患者を特定した。LAI投与開始日をindex dayとし、1年以上の追跡を行った。入院リスクと関連コストを推定するため、ロジスティック回帰モデルおよび一般線形回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・調整された分析結果では、統合失調症患者において、ハロペリドールLAI（オッズ比[OR]［95％信頼区間[CI]］：1.51［1.05～2.16］、ハザード比[HR]［95％CI］：1.35［1.05～1.73］）およびリスペリドンLAI（OR［95％CI］：1.58［1.07～2.33］、HR［95％CI］：1.33［1.01～1.74］）治療患者は、月1回のアリピプラゾールLAI治療患者よりも、入院リスクが統計学的に有意に高かった。・双極性障害患者においても同様に、ハロペリドールLAI（OR［95％CI］：1.49［1.01～2.19］、HR［95％CI］：1.33［1.03～1.73］）およびリスペリドンLAI（OR［95％CI］：1.78［1.19～2.66］、HR［95％CI］：1.33［1.01～1.75］）治療患者は、月1回のアリピプラゾールLAI治療患者よりも、入院リスクが有意に高かった。・両疾患ともに、入院コストの統計学的に有意な差は認められなかった。　著者らは「疾患の重症度などがレセプトデータベースに含まれていないため、交絡変数の影響を受ける可能性があるが、統合失調症または双極性障害患者に対して、アリピプラゾールLAIは、ハロペリドールLAIおよびリスペリドンLAIよりも有効であると考えられる」としている。■関連記事アリピプラゾールLAIのレビュー、メリット・デメリットはLAIを適切に使用するための5つのポイント維持期統合失調症、LAI使用で注意すべきポイント：慶應義塾大