複雑病変に対し冠動脈ステント留置を受ける患者は、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を延長することによるリスクや利益が異なる可能性がある。DAPT Studyは、12ヵ月と30ヵ月のDAPTによる利益とリスクを比較した国際的な多施設二重盲検ランダム化比較試験であり、本研究では、米国Beth Israel Deaconess Medical CenterのRobert W. Yeh氏ら研究グループが経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後における2つの期間（30ヵ月と12ヵ月）のDAPTの効果を複雑病変の数に応じて評価した。Journal of the American College of Cardiology誌2017年10月31日号に掲載。DAPT Studyから2万5,416例を評価　本研究では、2万5,416例の試験に組み入れられた患者およびチエノピリジン群とプラセボ群に無作為に割り付けられた1万1,554例について、心筋梗塞もしくはステント血栓症の発生、そして中等度～重症の出血について評価した。複雑病変は、以下のいずれかを含んだものと定義した。すなわち、（1）保護されてない左主幹冠動脈病変、（2）1つの冠動脈に2ヵ所以上の病変、（3）病変の長さが30mmを超える、（4）分岐部病変で分枝が2.5mm以上、（5）静脈バイパスグラフト、（6）血栓を含む病変、である。イベントは複雑病変の数に応じて評価され、DAPTスコアに応じて比較された。複雑病変が多いほど、PCI後1年以内での虚血イベントが増加する　PCIから12ヵ月以内において、複雑病変が多い患者ほど心筋梗塞やステント血栓症の発生率が高かった（3.9％ vs.2.4％、p＜0.001）。最初の12ヵ月でイベントが発生しなかった患者の12～30ヵ月における心筋梗塞もしくはステント血栓症の頻度は、複雑病変の有無にかかわらず同等であった（3.5％ vs.2.9％、p＝0.07）。チエノピリジンによる12ヵ月以降の心筋梗塞もしくはステント血栓症の抑制効果は、複雑病変の有無にかかわらずチエノピリジン群とプラセボ群で同等であった（複雑病変あり：2.5％ vs.4.5％、ハザード比［HR］：0.55、95％信頼区間［CI］：0.38～0.79、p＜0.001、複雑病変なし：2.0％ vs.3.8％、HR：0.52、95％CI：0.39～0.69、p＜0.001、相互作用のp＝0.81）。チエノピリジンの継続による、中等度～重症の出血の発生の上昇は、複雑病変の有無にかかわらず同程度認められた（相互作用のp＝0.41）。複雑病変を有する患者のうち、DAPTスコアが2以上の患者は、スコアが2未満の患者と比べて、チエノピリジン継続群では心筋梗塞もしくはステント血栓症の減少がより大きかった。（スコア2以上：3.0％ vs.6.1％、p＜0.001、スコア2未満：1.7％ vs.2.3％、p＝0.42、リスク差の比較のp＝0.03）。DAPTスコアはDAPTの継続が有用な患者を同定できる　本研究では、複雑病変では虚血イベントが増加する傾向があり、その傾向はPCI後最初の1年で顕著であることが示された。最初の12ヵ月でイベントがない患者では、複雑病変の有無にかかわらず、DAPT延長による利益は認められなかった。また、複雑病変の有無にかかわらず、DAPTスコアが高い患者は、DAPT延長の利益を得られる可能性が高いことがわかった。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　2017年10月29日、都内にて糖尿病患者向けのクッキングセミナーが開かれた（主催：Eatreat株式会社/共催：「10月8日は、糖をはかる日」/協力：アボット ジャパン株式会社）。参加者はインスリン使用中で日常的に血糖を測定している糖尿病患者。セミナーでは血糖値に配慮した食事法、血糖測定器やポーチを選ぶポイントが紹介された。　以下に、糖尿病患者の指導に役立ちそうな内容を抜粋し、記載する。　講師は、國枝 加誉氏 （一般社団法人　日本健康食育協会所属、管理栄養士、健康食育シニアマスター）と金子 あきこ氏（管理栄養士、節約美容料理研究家）。國枝氏は17歳で2型糖尿病を発症し、インスリン強化療法での治療を継続している。咀嚼を増やす「食ベ方の工夫」　「炭水化物量の把握」「脂質の有無」といった食事の栄養バランスを気遣うことは重要だが、「食べ方の工夫」も重要である。リズム良く食べ、咀嚼を増やすことで、味覚が研ぎ澄まされ減塩につながる。食事の際は、「噛む音がしているか？」「唾液がでているか？」「口に入れる量が多すぎないか？」「水などの液体で食べ物を流し込んでいないか？」を意識して食べると良い。　とくに食事中に水などの液体を飲まなければ物足りないと感じられる場合は、分泌される唾液量が不十分であり、咀嚼が足りていない可能性がある。食べ物を液体で流し込まず、噛む音が聞こえるくらい良く噛んで食べることが推奨される。実践しやすい、調理時の工夫　セミナーでは、実際に昼食として「鶏肉の塩麹焼き～スパイス添え～」「凍りこんにゃくの白和え」「切干大根のマスタードサラダ」などが提供された。レシピはこちら。　また、調理時の工夫として、塩麹を使用することで減塩につなげる、こんにゃくを凍らせることで食感を良くする、カリウムが多い切干大根を使用する、だしパックの出しがらを炒ることで塩分を使わないふりかけを作る、といった具体例が紹介された。自分にあった血糖測定器を選ぶ　昼食前後には実際に参加者の血糖値を測定。この際に、参加者のほとんどが病院で最初に提供された血糖測定器を、そのまま使用し続けていることが明らかになった。提供された血糖測定器を使用することに何ら問題はないが、現在は技術の発達により、安定した測定能、少ない痛み、血糖変動の予測能を特徴とした機器が登場してきている。　國枝氏は、例として自分自身が使用している「FreeStyleリブレ」（製品名：FreeStyleリブレ フラッシュグルコースモニタリングシステム）を紹介し、「夕食が遅れた時や就寝中の低血糖を確認しやすく、自分で低血糖を予防しやすいところを評価して使っている」と使用理由を述べた。さまざまな血糖測定器の中から、自分に合ったものを選んで使うことが重要といえる。有事に備え、ポーチは目立つ色に　また、参加者への「普段、インスリン製剤を余分に持ち歩いているかどうか？」という質問に対しては、「東日本大震災以降、予備のインスリンを持ち歩くようになった」「カートリッジ型とペン型の両方を持ち歩き、置き忘れや不具合に備えている」　「普段から1週間分を持ち歩いている」などの意見が挙がった。不測の事態に備え、インスリン製剤を余分に持ち歩いている患者さんの存在が明らかとなった。　普段からの持ち歩きは、負担がかかるため必ずしも推奨しないが、有事の際の置き忘れなどを防ぐためにも、血糖測定器やインスリン製剤を入れるポーチは、蛍光の黄色のような、できるだけ目立つ色を選ぶことが望ましい。まとめ　今回は糖尿患者を対象としたセミナーであったが、食べ方のコツや血糖測定器やポーチの選び方など、患者指導のヒントが散りばめられたセミナーであった。

　脳外科手術を受けた18歳以下の薬剤抵抗性てんかん患者は、薬物療法のみを受けた患者と比べて、12ヵ月時点のてんかん発作がない割合が有意に高く、行動やQOLに関するスコアも良好であった。神経障害の発生は、脳切除部位に関連した想定内のものであったという。全インド医科大学のRekha Dwivedi氏らが単施設無作為化試験を行い、NEJM誌2017年10月26日号で発表した。脳外科手術は、薬剤抵抗性てんかんを有する小児・思春期の発作を改善する可能性が示唆されていたが、無作為化試験による、さらなるデータが求められていた。18歳以下の薬剤抵抗性てんかん116例を対象に無作為化試験　試験は2010年11月～2015年3月に全インド医科大学にて行われた。対象は、薬剤抵抗性てんかんを有する18歳以下の小児・思春期の患者116例で、てんかんの原因に適した脳外科手術と適切な薬物療法を行う群（手術群：57例）と、薬物療法のみを行う群（薬物療法群：59例）とに無作為に割り付けて追跡を行った。手術群の患者は無作為化後1ヵ月以内に施術を受け、薬物療法群の患者は脳外科手術の待機リストに登録され、無作為化後1年以上の時点での施術が計画された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点でのてんかん発作がない割合であった。副次アウトカムは、Hague Seizure Severityスケールスコア（範囲：13～54、高値ほど重症）、Binet-Kamat知能指数、Vineland Social Maturity Scaleによる社会性の指数（いずれも正常値範囲：85～110、高値ほど機能レベルが高い）、Child Behavior Checklistスコア（＜60正常、60～63境界域、＞63臨床的障害）、Pediatric Quality of Life Inventoryスコア（範囲：0～100、高値ほどQOLが良好）などであった。薬物療法単独群と比べて、12ヵ月時点のてんかん発作がない割合に有意な差　両群のベースライン特性に有意な差はなかった。手術群と薬物療法群を比較すると、平均年齢：9.0歳（SD 0.8～17.0）対10.0歳（2.0～17.0）、女子の割合：40％対32％、てんかん発作発症の年齢中央値：1.5歳（0.1～9.0）対3.0歳（0.1～10.0）、病歴期間：4.9年（0.4～16.3）対5.0年（0.5～16.0）などであった。　手術群の手技は、側頭葉切除14例、非側頭葉病変の切除12例、半球離断15例、脳梁離断10例、視床下部過誤腫の離断または切除6例であった。　12ヵ月時点で、てんかん発作がなかった患者は、手術群44例（77％）、薬物療法群4例（7％）であった（p＜0.001）。　ベースライン～12ヵ月の各スコア・指数の変化の群間差は、Hague Seizure Severityスケールスコア（差：19.4、95％信頼区間[CI]：15.8～23.1、p＜0.001）、Child Behavior Checklistスコア（13.1、10.7～15.6、p＜0.001）、Pediatric Quality of Life Inventory（21.9、16.4～27.6、p＜0.001）、Vineland Social Maturity Scale指数（4.7、0.4～9.1、p＝0.03）は手術群で有意に良好であったが、Binet-Kamat知能指数については有意な差は示されなかった（2.5、－0.1～5.1、p＝0.06）。　死亡例は両群ともなかった。重篤な有害事象は、薬物療法群では報告がなかったが、手術群で19例（33％）が報告された。そのうち15例（26％、半球離断例）は不全片麻痺であった。そのほか不全麻痺が2例（側頭葉切除または頭頂部限局性皮質異形成の切除例）、全身性の低血圧症1例（前頭葉切除例）、言語障害1例（前頭葉切除例）であった。

　入院前または受傷後早期の輸血は負傷兵の生存を改善することが、戦闘に参加し医療搬送（MEDEVAC）で救出された米兵を対象とした検討で示された。米国・Defense Center of Excellence for TraumaのStacy A. Shackelford氏らが、JAMA誌2017年10月24日号で報告した。外傷治療における病院到着前の血液製剤輸注は、エビデンスの質が低く、医療費の問題があるため議論が続いている。2012年以降、米軍のMEDEVAC班の輸血技能が継続的に発展し、初回輸血のタイミングや場所に重点を置いたコホート研究が可能になったという。入院前輸血と生存の関連を後ろ向きに検討　研究グループは、入院前輸血の導入および初回輸血までの期間と、外傷患者の生存の関連をレトロスペクティブに検討するコホート研究を行った（米国国防総省などの助成による）。　対象は、2012年4月1日～2015年8月7日の期間にアフガニスタンの戦闘で負傷した米兵であった。生存した状態でMEDEVACによって救出され、1）外傷による膝または肘の上部での四肢の切断、2）収縮期血圧＜90mmHgまたは心拍数＞120回/分で定義されるショックのいずれかを満たす患者を解析に含めた。　受傷した地点から病院の途中での入院前輸血（赤血球、血漿、これら両方）の導入、および輸血場所（病院到着前、入院中）を問わずMEDEVACによる救出から初回輸血までの期間を検討した。入院前輸血患者と、輸血が遅延または行われなかった非入院前輸血（非曝露）患者の比較を行った。　主要アウトカムは2つで、MEDEVAC救出から24時間および30日時の死亡率とした。外傷の重症度に基づく試験群のバランスを取るために、外傷の原因（銃撃 vs.爆発）、入院前のショックの有無、四肢切断の重症度、頭部外傷の重症度、胴部出血で、非入院前輸血患者を入院前輸血患者とマッチさせた。入院前か否かを問わないと、救出から16分以降は差がない　解析の対象となった502例の年齢中央値は25歳（四分位範囲：22～29）、98％が男性であった。入院前輸血群は55例、非入院前輸血群は447例だった。入院前輸血群は非入院前輸血群に比べ傷害の重症度が高かった。　MEDEVAC救出後24時間以内の死亡率は、入院前輸血群が5％（3例）、非入院前輸血群は19％（85例）と、有意な差が認められた（群間差：－14％、95％信頼区間[CI]：－21～－6％、p＝0.01）。30日死亡率は、それぞれ11％（6例）、23％（102例）であり、入院前輸血群で有意に良好だった（群間差：－12％、95％CI：－21～－2％、p＝0.04）。　マッチングを行った400例のうち共変量データが完全であった386例（97％）の解析では、24時間後までに入院前輸血群の54例中3例、非入院前輸血群の332例中67例が死亡し、入院前輸血と関連した死亡の補正後ハザード比（HR）は0.26（95％CI：0.08～0.84、p＝0.02）と、入院前輸血により生存が有意に改善した。同様に、30日後までの死亡者はそれぞれ6例、76例であり、補正後HRは0.39（95％CI：0.16～0.92、p＝0.03）であった。　受傷からMEDEVAC救出までの期間中央値は36分であった。初回輸血の場所（病院到着前、入院中）を問わない解析では、MEDEVAC救出から15分以内に輸血が行われた62例と、輸血が遅れた（16分以降に輸血した）または輸血しなかった324例の比較において、24時間以内の死亡はそれぞれ2例、68例で、有意な差が認められた（補正後HR：0.17、95％CI：0.04～0.73、p＝0.02）。これに対し、MEDEVAC救出から16～20分に輸血した33例と、21分以降に輸血または輸血しなかった278例の比較では、24時間以内の死亡はそれぞれ10例、46例であり、有意差が消失した（補正後HR：0.94、95％CI：0.41～2.17、p＝0.89）ことから、救出後早期の輸血の重要性が示唆された。　著者は、「これらの知見は受傷時の入院前輸血の有用性を支持するものだが、試験の時間枠では米国国防長官によって義務付けられた“golden hour rule”が働いているなどの理由により、あくまで軍の外傷システムの範囲内で解釈すべきである」と指摘している。

第1回　全身のフィジカル 第2回　呼吸器のフィジカル‐1 第3回　呼吸器のフィジカル‐2 第4回　心臓のフィジカル‐1 第5回　心臓のフィジカル‐2 第6回　腹部のフィジカル 医療テクノロジーの進化に伴い軽視されがちなフィジカル診察。しかし、診療上の重要な情報を、近代的モダリティよりも早く確実に与えてくれることも少なくありません。しかも、フィジカルのスキルは簡単なトレーニングで身に付けることが可能です。番組ではフィジカルの達人 徳田安春氏が、実技を交え基本的なテクニックを6回にわたり伝授。達人の技を体感しつつ、日常診療に活用できるフィジカルスキルを会得してください。第1回　全身のフィジカル フィジカル診察は全身外観の観察からスタートします。外観のアラームサインから脱水のフィジカル診断まで、医師の視覚、聴覚、触覚、嗅覚を使い患者さんの状態を評価します。ヒポクラテス顔貌、ツルゴール反応、Capiiiary refile time、触診による血圧測定など全身のフィジカルの基本知識をDr.徳田自ら実技を交え紹介します。第2回　呼吸器のフィジカル‐1 第2回は呼吸器のフィジカル。視診、触診、打診から声音振盪におる胸水の診断まで、呼吸器フィジカルの基本手技ををDr.徳田自ら実技を交え紹介します。第3回　呼吸器のフィジカル‐2 第３回は呼吸副雑音。難しい呼吸音の聴き分けも、Dr.徳田の“音まね”でなるほど納得です。クラックルに始まり、ウィーズ、ロンカイ、ストライダーまで、それぞれの聴診音の特徴をわかりやすく実演。対応する病態も合わせてDr.徳田が紹介します。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第4回　心臓のフィジカル‐1 第4回は心臓のフィジカル。苦手な過剰心音の聴き分けも“疑似音”で解決心尖拍動の触診、心音の聴診といった基本から、過剰心音を判別するフィルタリングアウトのテクニックまで、Dr.徳田が“疑似音”を駆使してわかりやすく実演。対応する病態も合わせて紹介します。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第5回　心臓のフィジカル‐2 第5回は心臓のフィジカル心雑音編。難解な心雑音の聴き分けも“疑似音”で解決大動脈弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症などの収縮期雑音、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症をはじめとする拡張期雑音もDr.徳田が“疑似音”を駆使してわかりやすく実演。各病態の特徴も要点をシンプルに解説します。さらに、頸静脈三角を使った静脈圧測定の手技も追加解説。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第6回　腹部のフィジカル 第6回は腹部のフィジカル。達人の“音”で肝臓が見える。腹部の視診、腸管の聴診、肝臓・脾臓の打診、そして腹水の身体診察まで、Dr.徳田が実技を使って解説します。とくに、肺から肝臓そして腸管と変化する゛達人の打診音“は圧巻です。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。

女優アンジェリーナ・ジョリーさんの報道などで社会的認知度が高まりましたが、HBOCとはどのようなものか教えていただけますか？HBOCは、Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer Syndrome、遺伝性乳がん卵巣がん症候群です。HBOCはBRCA1、BRCA2遺伝子の変異が原因で発症します。このBRCA1/2遺伝子は、もともと損傷した遺伝子の修復機能を持っていますが、一部に変異を起こし機能不全になることで、逆にがんが発症しやすくなります。BRCA1/2遺伝子変異陽性者の生涯乳がん発症頻度は41～90％、卵巣がんの発症率は8～62％で、一般人に比べ、乳がんでは6～12倍、卵巣がんでは8～60倍です。BRCA1/2の変異は、乳がん全体の5～10％、卵巣がん全体の10％にみられます。若年発症が多く、再発を繰り返している患者さんが多いという特徴もあります。また、BRCA1/2遺伝子変異は、乳がん、卵巣がん以外にも前立腺がん、膵臓がんの発症にも影響しています。日本でも海外と同程度の患者さんがいるのでしょうか？2013年に行われた日本乳癌学会の班研究「HBOC患者および未発症BRCA変異陽性者への対策に関する研究」の結果では、遺伝学的検査を受けた日本人の乳がん患者さん260例の30％に、BRCA1/2の病的変異を認めています。遺伝学的検査を受けた患者さんの割合を考えると、欧米と同程度の患者がいると推測されます。5～10％というと少なく聞こえますが、日本の乳がん罹患数は年間約9万例（国立がん研究センターによる2017年のがん統計予測では8万9,100例）ですので、推定4,500～9,000例となります。さらに、今まで乳がんの診断を受けた患者さんや、これら陽性患者さんの背景にいる家系員も考えると、HBOC患者さんは潜在例も含め相当な数であると考えられます。HBOCでは、通常の患者さんとは医療の方針が変わるのでしょうか？BRCA1/2の病的変異が認められる場合、年1回のマンモグラフィー＋MRI検査、化学予防、リスク低減外科療法（予防的乳房切除、卵管卵巣摘出術）といった、通常のがんとは異なる選択肢を考える必要があります。治療法についても、HBOC患者さんの場合は、一般的な乳がん卵巣がんとは異なってきます。たとえば、BRCA1変異の乳がんでは、通常の乳がんと異なり、70～80％がトリプルネガティブ乳がん（TNBC）です。BRCA2変異例では、一般的な乳がんと同様70～80％がHR陽性ですが、増殖能が高いルミナールBが多くを占めます（化学療法の対象）。このように特性を理解した治療選択が必要となります。また、BRCA1/2変異例に効果の高いPARP阻害薬も登場しています。さらに最近では、BRCA1変異例がタキサン耐性、プラチナ感受性であるなど、BRCA1と2の違いも明らかになりつつあります。さらに、手術についても考慮が必要です。BRCA1/2陽性乳がんの場合、手術後の同側乳がん、対側乳がんともに非遺伝性症例に比べ発症率が高いため、手術方針も変わってくる可能性があるためです。HBOCの診療を行うにあたり、どのようなことが障害となっているのでしょうか？遺伝子変異が疑われる方には、遺伝子カウンセリングを行い、インフォームド・コンセントの上で、遺伝学的検査、検診と進めていくことになりますが、実際には遺伝子カウンセリング、遺伝学的検査は公的保険の対象ではありません。検診についても同様です。若年性発症の場合は、Dense Breast（高濃度乳房）のためマンモグラフィーでは発見しづらく、MRIが有用とされていますが、日本では検診目的のMRIに公的補助はありません。その後の予防切除も保険適応ではありません。卵巣がんについては、卵管卵巣の予防的切除によるリスク低減手術が唯一死亡率を減らす手段ですが、自費診療となってしまいます。欧米では考え方が違っており、早期検診や予防切除といった積極的介入でHBOC患者の生命予後が改善されることから、1人のHBOC患者も逃さないよう、BRCA1/2変異者は25歳からの定期検診を推奨するなど、幅広いスクリーニングを行っています。公的補助をどう求めていくのか、これが日本での大きな課題といえます。HBOC診療向上のための現在および今後の活動について教えていただけますか？HBOC研究の向上を図るために、研究団体として「NPO法人 日本HBOCコンソーシアム」を設立し、日本のHBOCの実態解明、HBOCの効果的医療システムの提供を目的に、HBOC患者登録データべースの構築、教育セミナーの開催を行っています。また、関連3学会（日本乳癌学会、日本産科婦人科学会、日本人類遺伝学会）共同のガイドラインを作成しています（10月発刊）。さらに、この関連3学会共同で、「一般社団法人 日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構」を2016年に設立しました。この機構では、診療体制の施設認定要件（婦人科腫瘍専門医・乳腺専門医・臨床遺伝専門医の在籍、予防的手術設備など）を定め、HBOCを総合的、あるいは連携して診られる体制作りを行っています。HBOC管理加算などの保険適応や、現在、医療機関内で十分な身分保障のない遺伝子カウンセラーの国家資格化も目指しています。HBOCは、一般人の10倍ものがん発症率があるため、予防とはいえ、さまざまな介入をすることで、長期的な医療費削減になる可能性もあります。将来的には、日本の保険診療データを利用した発症仮説を立て、医療経済評価を行えればと考えています。※現在HBOCの遺伝学的検査、カウンセリングを行っている施設は日本HBOCコンソーシアムのホームページで公開されている。1）NPO法人 日本HBOCコンソーシアム2）一般社団法人 日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構

　境界性パーソナリティ障害（BPD）に対する薬理学的治療の傾向を調査し、これに伴う課題についてより焦点を当てるため、オーストラリア・シドニー大学のVladan Starcevic氏らが検討を行った。Current opinion in psychiatry誌オンライン版2017年10月11日号の報告。　主な所見は以下のとおり。・専門的ではあるが、BPD治療の中心となる心理療法は、第一選択治療と考えられている。向精神薬使用は承認されていないが、BPD管理のために医薬品が使用されている。・BPDには、さまざまな向精神薬が使用されており、多剤併用も顕著である。・BPDに対する抗うつ薬使用は少なからず減少しており、気分安定薬や第2世代抗精神病薬使用が増加している。・BPDに対する薬物療法の有効性を示すエビデンスはほとんどない。臨床医は、BPDに対し完全に薬物療法を避けるか、的を絞ったアプローチを用い、必要に応じてBPDの特定の症状に対し特定の薬物療法を行うことが求められる。・このことは、BPD治療の臨床実践において多少の混乱を招き、BPDに対する様々な薬物療法の実施に影響を及ぼしている。　著者らは「BPDに対する薬理学的治療の有効性については、十分に計画された試験が必要である。臨床医は、BPDに対し薬物治療を行う際には、慎重かつ短期間で、主に症状緩和に対して行うべきである。また、進行中の薬物療法の必要性を常に検討し、多剤併用を避けるため、あらゆる努力を行うべきである」としている。■関連記事境界性パーソナリティ障害発症、親子関係が影響境界性パーソナリティ障害、性行為とアルコールの関係神経性過食症と境界性パーソナリティ障害との関連

　ALKまたはROS1非小細胞肺がん（NSCLC）の患者の多くは、TKI療法に感受性であるが通常は耐性となり、CNS転移も多い。この研究はALKまたはROS1変異陽性の進行NSCLCにおける既知の耐性について、前臨床で有望な活性を有し、脳移行性の高いALK・ROS1-TKIであるlorlatinibの安全性、有効性および薬物動態学的特性を分析することを目的としたもの。米国Massachusetts General HospitalのAlice T Shaw氏らによる報告がLancet Oncology誌に掲載された。　この国際多施設、オープンラベルシングルアーム第I相用量漸増試験の対象患者は、18歳以上のALKまたはROS1陽性の進行NSCLC患者。lorlatinibの用量は、10mg～200mg×1/日または35～100mg×2/日の経口投与で設定された。主要評価項目は、治験担当医評価による1サイクルの間の用量制限毒性、副次評価項目は安全性、薬物動態など。　主な結果は以下のとおり。・2014年1月22日～2015年7月10日までの間に54例の患者が登録された。・ALK陽性は41例/54例（77％）、ROS1陽性は12例/54例（23％）、不明1例であった。・28例/54例（52％）の患者が2つ以上のTKI治療を受け、39例/54例（72％）の患者がCNS転移を有していた。・頻度の高い治療関連有害事象は、高コレステロール血症72％、高トリグリセライド血症39％、末梢神経障39％、浮腫39％であった。・200mg投与で、1例の用量制限毒性が生じた（Grade2の神経認知有害事象による服用不可）。・最大耐性量は認められなかった。・第II相推奨用量は、1日1回100mg×1/日とされた。・ALK陽性患者の場合、奏効割合は46％。2つ以上のTKI治療を受けた患者では42％であった。・クリゾチニブの前治療患者7例を含むROS1陽性患者の奏効率は50％であった。　この第I相用量漸増試験では、ALK陽性またはROS1陽性の進行NSCLC患者においてlorlatinibが全身性および頭蓋内転移の双方に効果を示した。■参考NCT 01970865（Clinical Trials.gov）■関連記事lorlatinibのALK/ROS1陽性NSCLCにおける成績発表／WCLC2017第2世代ALK-TKI既治療のNSCLCにおけるlorlatinibの成績／ESMO2017第3世代ALK阻害薬lorlatinibの成績発表／ASCO2017

　根治切除可能な直腸がん患者において、従来の腹腔鏡下手術と比較し、ロボット支援下手術は開腹術への移行リスクを有意に低下させることはなく、ロボット支援下手術の経験にばらつきがある医師が実施する場合、直腸がん切除術におけるロボット支援下手術の利点はないことが示唆されたという。英国・セント・ジェームス大学病院のDavid Jayne氏らが、直腸がんに対するロボット支援下手術と従来の腹腔鏡下手術を比較したROLARR試験の結果を報告した。ロボット支援下手術は、腹腔鏡下手術の課題を克服する可能性があり人気を集めているが、その安全性と有効性に関するデータは限られていた。JAMA誌2017年10月24日号掲載の報告。直腸がん患者約500例で、ロボット支援下手術と従来の腹腔鏡下手術を比較　ROLARR試験は、医師40人を含む10ヵ国29施設で実施された国際多施設共同無作為化非盲検試験である。　2011年1月7日～2014年9月30日に根治切除可能な直腸腺がん患者471例を登録し、ロボット支援下手術群（237例）と腹腔鏡下手術群（234例）に無作為に割り付け、術後30日および6ヵ月時に追跡調査を行った（最終追跡調査は2015年1月16日）。術式は、高位前方（直腸上部）切除術、低位前方（全直腸）切除術、または腹会陰式直腸（直腸と会陰）切断術のいずれかとした。　主要アウトカムは、開腹術への移行率（開腹移行率）であった。副次エンドポイントは、術中および術後合併症、切除断端陽性（CRM+）および病理学的評価、QOL（SF-36、MFI-20）、膀胱および性機能障害（国際前立腺症状スコア、国際勃起機能スコア、女性性機能スコア）、30日手術死亡率などで、intention-to-treat解析にて評価した。開腹移行率およびCRM陽性率に両手術で有意差なし　471例（平均年齢64.9±11.0歳、男性320例［67.9％］）のうち、466例（98.9％）が試験を完遂した。　開腹移行率は、全体では10.1％であり、腹腔鏡下手術群が12.2％、ロボット支援下手術群は8.1％であった（補正後オッズ比[OR]：0.61、95％CI：0.31～1.21、p＝0.16）。CRM+率は、全体で5.7％、腹腔鏡下手術群6.2％、ロボット支援下手術群5.1％であった（補正後OR：0.78、95％CI：0.35～1.76、p＝0.56）。事前に定義した8つの副次評価項目のうち、術中・術後合併症、病理学的評価、30日手術死亡率、膀胱機能障害および性機能障害は、両群間で有意差は確認されなかった。　なお、著者は研究の限界として、開腹移行率が予想より低かったこと、非盲検試験であること、外科医はロボット支援下手術の学習段階にあると思われることなどを挙げている。

　中国における降圧薬の利活用（入手性、費用、処方）は著しく不十分で、とくにガイドラインで推奨される廉価で価値の高い薬剤が、率先して使用されてはいない実態が明らかとなった。中国医学科学院・北京協和医学院のMeng Su氏らが、中国のプライマリケア施設における降圧薬に関する全国調査の結果を報告した。中国の高血圧患者は約2億人と推定されているが、プライマリケアでの治療の実態は、ほとんど知られていなかった。著者は、「今後、高血圧の疾病負荷を減らすために、とくにプライマリケア従事者の活動を介して、価値の高い降圧薬の利用状況を改善する必要がある」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年10月25日号掲載の報告。中国のプライマリケア約3,400施設のデータを解析　研究グループは、2016年11月～2017年5月に実施された中国の全国断面調査（the China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events［PEACE］Million Persons Project［MPP］primary health care survey）のデータを用い、中国31省のプライマリケア施設3,362施設（地域衛生院203施設、地域衛生サービスステーション401施設、町衛生院284施設、村衛生室2,474施設）における降圧薬62種の入手性・費用・処方パターンを評価した。また、価値の高い降圧薬（ガイドラインで推奨され、かつ低価格）の利用についても評価し、降圧薬の費用と、入手性および処方パターンとの関連性も検証した。主要4種の降圧薬常備は33.8％、高価値の降圧薬常備は32.7％　計3,362施設、約100万例のデータを評価した（農村部：2,758施設、61万3,638例、都市部：604施設、47万8,393例）。　3,362施設中、8.1％（95％信頼区間[CI]：7.2～9.1）は降圧薬を置いておらず、通常使用される4種類（ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、Ca拮抗薬）の降圧薬すべてを常備していたのは33.8％（95％CI：32.2～35.4％）であった。降圧薬の入手性が最も低かったのは、中国西部の村衛生室であった。　また、価値の高い降圧薬を常備していたのは、3,362施設中32.7％（95％CI：32.2～33.3％）のみで、それらの処方頻度は低かった（全処方記録の11.2％、95％CI：10.9～11.6）。価格が高い降圧薬のほうが、低価格の降圧薬より処方される傾向があった。

自分の舌を切り落とした男性 いらすとやより使用 今日紹介する論文は、イターイ論文です。 Erdur B, et al.An unusual form of self-mutilation: tongue amputation with local anesthesia.Am J Emerg Med. 2006;24:625-628.自分の体を切断する症例報告は過去にも何度か紹介していますが、多くが精神科疾患によるものです。この症例は27歳の統合失調症の男性で、過去に陰部の切断の既往があります。今回は「舌を切れ…、おまえの舌を切れ…」という声が頭の中に鳴り響いたそうです。彼はその声の言うとおりに、ハサミで自分の舌の3分の1を切り落としました。そして、血がボトボトと滴った状態で、異変に気付いた家族が救急車を要請しました。しかし、ただ舌を切っただけにしては何か様子がおかしい。そう、切断された舌がみじん切りになっているではありませんか。彼は言いました。「私は病院で舌の形成ができないように、事前に麻酔薬を手に入れ、切断した舌をそこにあるハサミで丁寧にジョキジョキと切り刻んだんですよ」ちょ、ちょっと…な、なんてことを……！ もう元通りに戻せねぇじゃねぇか…！担当した医師も、舌の再建は不可能と判断し、感染予防と止血に重点を置いて姑息的手術が行われました。その後、彼は精神科医によるアフターケアを受けたようです。それにしても「自分の体を切れ」という幻聴ほど恐ろしいものはありませんね。その矛先が他人に向かうようなことを想像したら、もっと恐ろしい。

　藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、統合失調症に対するZ薬使用に関してシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。Psychiatry research誌2017年10月号の報告。　主要なヘルスケアデータベースおよび臨床試験レジストリより、2017年3月20日以前に発表された無作為化プラセボ対照または非薬理学的介入対照試験を検索した。無作為化プラセボ対照試験のみを含むメタ解析を実施した。有効性アウトカムは、統合失調症症状、睡眠時間の合計、中途覚醒の改善として測定した。安全性、忍容性アウトカムは、中止率、個々の有害事象とした。　主な結果は以下のとおり。・alpidemプラセボ対照試験1件（66例）、エスゾピクロンプラセボ対照試験2件（60例）、エスゾピクロンshallow needlingコントロール試験1件（96例）の計4試験が抽出された。・メタ解析では、プールされたZ薬治療とプラセボとの間に有意な差は認められなかった。・個々の試験では、alpidemは統合失調症症状の全般的な改善において、プラセボより優れていた。・エスゾピクロン試験の1件では、エスゾピクロンは不眠症重症度（ISI：Insomnia Severity Index）スコアの改善において、プラセボより優れていた。・他のエスゾピクロン試験では、エスゾピクロンは統合失調症症状および不眠関連症状の改善において、shallow needling療法と差がないことが認められた。　著者らは「本検討において、統合失調症治療に対するZ薬の使用に有意なベネフィットは認められなかったが、エスゾピクロンの短期使用は、統合失調症患者の持続的な不眠症を治療するうえで、許容可能な治療法であることが示された」としている。■関連記事不眠症への指圧効果2つの新規不眠症治療薬、効果の違いはせん妄治療への抗精神病薬投与のメタ解析：藤田保健衛生大

　頸動脈内膜剥離術（CEA）と頸動脈ステント留置術（CAS）は、頸動脈狭窄症に対する血行再建術の主導的アプローチであるが、その実施頻度や転帰の動向に関する最新のデータは限られている。そこで、米国・イェール大学のJudith H. Lichtman氏らの研究グループが、1999～2014年のメディケア受給者を対象として、CEAとCASの米国における実施率と転帰の動向を調査した（Lichtman JH, et al. JAMA. 2017;318:1035-1046.）。血行再建率、入院死亡率、30日脳卒中などを評価　メディケア入院・共通特性ファイルを用いて、1999～2014年の65歳以上のメディケア出来高払いプラン受給者について連続的横断分析を行った。年齢・性別・人種を補正した混合モデルを用いて、各郡特異的リスク標準化血行再建率を算出した。混合モデルは、人口統計学的属性や併存疾患、症状の状態について補正後の転帰の動向を評価するために適していた。　主要評価項目は、出来高払い受給者10万人年（以下、10万人年）ごとの血行再建率、入院死亡率、30日間の脳卒中・死亡、30日間の脳卒中・心筋梗塞・死亡、30日間の総死亡、1年間の脳卒中の発生率とした。術後30日間の虚血性脳卒中・死亡率はCEAで年率2.90％減少　試験期間中、CEAを受けたのは93万7,111例で、平均年齢は75.8歳、うち女性は43％だった。一方、CASを受けたのは23万1,077例で、平均年齢は75.4歳、うち女性は49％だった。1999年にCEAを受けたのは8万1,306例だったのに対し、2014年は3万6,325例で、同実施率は1999～2000年の298/10万人年から2013～14年の128/10万人年へと有意に減少した（p＜0.001）。一方、CASを受けたのは、1999年の1万416例から2006年の2万2,865例と、同実施率は1999～2000年の40/10万人年から2005～06年の75/10万人年へと有意に増加した（p＜0.001）。しかし、その後2014年までに、同実施率は38/10万人年へと有意に減少した（p＜0.001）。　また、CEAやCASを行った患者の高血圧罹患率が、それぞれ67％から81％、61％から70％に増加するなど、血管リスク因子が増加し、さらに症候性の患者の割合が増えていたが、転帰については改善が認められた。CEAの術後30日以内の虚血性脳卒中発症率または死亡率の補正後年間減少率は、2.90％（95％信頼区間[CI]：2.63～3.18）、CASの同減少率は1.13％（同：0.71～1.54）だった。1999～2014年にかけて、CEAについて同発症率の絶対的減少が認められたものの、CASでは認められなかった。術後1年の虚血性脳卒中発症率も減少し、CEAでは補正後年間減少率は2.17％（95％CI：2.00～2.34）、CASでは1.86％（同：1.45～2.26）だった。院内死亡率や術後30日脳卒中・心筋梗塞・死亡率、30日総死亡率などについても、改善が認められた。米国メディケア受給者のCEA・CASの実施率は減少し、転帰は改善　以上より、米国のメディケア受給者では、1999～2014年にかけて、CEAの実施率は継続的に減少した。一方、CASの実施率は、1999～2006年にかけていったん増加したが、その後2007～14年にかけて減少した。転帰は、血管リスク因子が増加したにもかかわらず、いずれも改善が認められた。　わが国では、日本脳神経外科学会が、CEA・CASの国内での年間実施数の動向を調査しているが、現在CEAとCASの比率は約3,000件 vs.約6,000件で、CEAの実施数は、過去10年間ではそれほど増加していない中で、CASの実施数は2005年にCEAの実施数と並び、現在はCEAの実施数の2倍となり、さらに増加傾向にある。日米両国では、CEAとCASの治療実施患者の総数がそもそも著しく異なっているが、治療適応については大きな差がない。しかし、両者の比率が、日米で大きく逆転している事実は、わが国におけるCASの治療適応に厳格さが欠けている可能性がある。わが国では、CEAとCASの選択について、同一施設内で両方の立場から治療適応を検討している施設は限られており、地域を単位とする患者の集約化と適切な治療選択について議論を深める必要がある。

3台のマイフェラーリクルマは今13台所有しています。所有というのは自動車税を払い登録ナンバーがあり車検を通しており任意保険も加入しているということです。つまりいつでも乗れるクルマということです（笑）。自分が25年間ほどやっているレースの中で耐久レース用の共同所有のレースカーや、自分が海外から取り寄せて現在レストア中のビンテージカーなどは含まれていません。レストア中の何台かはまだ家内に内緒のものもあります（笑）。所有している13台のうち3台がフェラーリです。今回はその3台のフェラーリを紹介させていただこうかと思います。画像を拡大するレースを楽しむ佐藤氏自分が最初のフェラーリを購入したのは今から24年前。1988年の後期モデルのフェラーリ328GTS。これがマイファーストフェラーリです。土浦市のレーシングサービス「ディノ」で購入しました。フェラーリ界のレジェンドでありディノの社長、切替 徹氏とは今も深い深～い間柄にあります（笑）。さすがに勤務医の時はフェラーリには手が出ませんでした。フェラーリ購入は今の医院を開業して2年目のことです。それからはF355、360チャレンジストラダーレ、F40、430スクーデリア、F50、458スペチアーレと7台のフェラーリを乗り継いで来ました。現在ではF40、F50、458スペチアーレの3台のフェラーリが手元にあります。24年間手元にフェラーリを切らしたことはありません。これは、23年間にわたって乗り継いでいるメルセデスよりも長い年月になります。わが家で1番長く乗っているクルマのメーカーがフェラーリということになります（笑）。フェラーリへの憧れ小学校5年生の時でした。世はまさに第1次スロットカーブーム。自分の郷里の静岡県沼津市にもスロットカーのコースがありました。自分が小遣いを貯めて購入したのがアメリカのレベル社製のフェラーリ250GTOでした。それから37歳でフェラーリを購入するまでフェラーリを所有したいという憧れはずっと続きますが、今では250GTOは天変地異でも起こらぬ限り購入できませんね。ご存じの方も多いかと思いますが250GTOのオークション相場は30億円を超えています（笑）。ページTOPへフェラーリF40画像を拡大する愛車のF40自身4台目のフェラーリとして購入したのがF40です。フランスの正規代理店シャルルポッツィのデリバリーでファーストオーナーはジャン・アレジです。1990年モデル。色はロッソコルサ（レーシングレッド）。F40のボディ色はフェラーリクラブイタリーの会長が所有していたジアッロモデナ（黄色）の1台を除き、すべてがこのロッソコルサです。それ以外の色は再塗装車で残念ながらリセールバリューはゼロです。最初に自分がF40を見たのは1989年。バブル真っ只中の幕張でのモーターショーでのことでした。2人の息子を、肩車とだっこで、ごった返す人混みの中を進むこと2時間。ようやく出会えた（笑）F40は神のようなオーラを放っていました。その時の長男もすでに医師になって10年。まさに隔世の感があります。所有して13年が経ちました。当時はまさにF40が底値の時でした。その時はこのようなフェラーリバブルが訪れようとは夢にも思っておりませんでした（笑）。エンジン、ミッション、ターボ、足回り、内装、すべてフルオーバーホール、フルレストアいたしました。一昨年フェラーリ・クラシケ（後で詳しく述べますが、フェラーリ本社が発行する鑑定書です）を取得しました。尊敬するライターY氏が、かつて専門誌でF40を“乗り手を選ぶクルマ”と評したことがあります。まるでジムで下肢をプッシュアップエクササイズしているような重いクラッチ、ノンサーボのブレーキ、重いステアリングは、多くの運転自慢のドライバーたちをも拒否してきました。しかしそれを御した時のドライブ・フィールはまさに人馬一体という表現がピッタリです。もちろん左ハンドルのマニュアル車です。自分は左と右のマニュアル車、左と右のオートマ車すべて所有しておりますが、自分の身体に一番ピッタリくるのは左ハンドルマニュアル車です。現在オートマ車しか乗ることのない方は近づかないほうが賢明かと考えます（笑）。このタフなクルマを、もっと年を取っても涼しい顔をして、転がしていたいと思っています。ページTOPへフェラーリF50画像を拡大する愛車のF50F40はフェラーリ社創立40周年の記念モデル、F50は創立50周年の記念モデルです。生産台数は349台。自分のF50は日本のフェラーリの総代理店コーンズが輸入した第1号車で色はジアッロモデナ（黄色）。1996年製。フェラーリ美術館のオーナーM氏の元へ納車された個体です。F50を購入するなら黄色と思っていました。そして事故歴のないのは当然のこと、ヒストリーがハッキリした黄色のF50はM氏のF50しかありませんでした。何とかそれを譲っていただきたい…あらゆるルートを手繰り寄せての購入劇が始まりました。この手のクルマは店頭に並べて売買するわけではありません。オーナーと購入希望者が直接話し合うわけでもありません。あらためてクルマを見せてもらえるわけでもありません。お互いに仲介者を立てての交渉で、売買が成立します。M氏側から売買オッケーの連絡を受けた時は、大変うれしかったです。24時間以内に全額振り込んでほしいとの連絡がありました。家内にすぐその旨話して、振り込みをしてもらったことを今でも覚えています。やはり一昨年フェラーリ・クラシケを取得しています。F50のアキレス腱であるエンジンとトランスミッションのシールディングを完全に直し、一滴のオイル漏れもないクルマとしました。メーターもイタリアのモデナのデジテックにオーバーホールに出し、完調です。世界で1番美しく非の打ちどころのないF50と自負しています。F40もF50もガレージに飾っておくということはしません。昨年は900kmのツーリングにF50で出掛けました。ページTOPへフェラーリ458スペチアーレ画像を拡大する愛車の458スペチアーレ昨年購入しました。458のいわゆるスペチアーレモデルです。色はビアンコ（白）。フェラーリ社のV8NAモデルの集大成といえるクルマです。とにかく高性能ですね。まさに優等生。ホームサーキットである筑波サーキットでの自分のベストラップは2秒台。タイヤの内圧を調整しただけでこのタイム。リアの車高とアライメントをいじれば、さらに1秒詰めるのは簡単かと思います。ただ現行モデルのフェラーリは金を出せば誰でも買えるということになりましょうか。ページTOPへフェラーリ・クラシケの話画像を拡大するフェラーリ・クラシケフェラーリ本社が発行するフェラーリの鑑定書です。すべてオリジナルであることが要求されます。オークション価格が、クラシケの有る無しで大きく違ってきますし、今ではネオヒストリックフェラーリにはなくてはならないものといえるかと思います。いつまで続くフェラーリバブル先日、中近東筋と中国筋から、ほぼ同時に自分のF40とF50を2台まとめて購入したいというお話をいただきました。シャシーナンバー○○○○○のF50を、今誰がオーナーでどのようなコンディションか、などという情報は世界中知れ渡っています（笑）。どちらも邦貨にして2台まとめて4億円の提示でした。自分は現在どちらも手放す気持ちはないので丁重にお断りしました。自分が購入した価格の約4倍…今が売り時なのかもと魔が差したりもします（笑）。クルマの主治医の存在3台ともメンテナンスは古くからの付き合いのバルチャーオートの渡邊君にやってもらっています。独立前のコーンズ時代一番多くのF40とF50に携わったといわれている凄腕メカニックです。だいたいの作業は自宅ガレージで出張でやってもらっています。大きな作業も医院内の敷地にあるガレージ（リフトなどすべて完備しています）に来て、やはり出張でやってもらっています。信頼のおける主治医がいないと良好な維持は難しいかと思います。See you again@my Facebookこの誌面では伝えきれないことがいっぱいあります。あと自分が携わっているレースの話etc…ご興味のある方は、自分のフェイスブックにお友達申請してください。お待ちしております。もっともっとコアな裏話をお知らせできるかと思います。当方“メッセンジャーでプロフィールを告げてから申請せよ”などと高飛車なことはまったく申しません(^_^)。漢字の佐藤 優（さとう まさる）で検索してみてください。

百九十四の段　留学体験最終回最終回は、あまり語られることのなかった「留学版あるある物語」、アメリカで出会った日本人たちのお話です。留学していて面白かったことの1つは、幅広い日本人の知り合いができるということです。ラボにいた先生方の出身も慶應大学、東海大学、琉球大学など、色々でした。そのまた知り合い、知り合いの知り合いとなってくると、経歴多彩で面白い人だらけです。特にアメリカに何十年も住んでいる日本人は皆さん、どこか外している人ばかりでした。この人たちの時計は日本を出てきた時で止まってしまっているので、話をするといきなり「昭和」と対面することになります。まずは在米20年以上の中年男性、娘さんは大学生、2番目の奥さんはアメリカ人です。中年男性「この前、〇〇マチを歩いとったら、××に出くわしてもて、あいつらはホンマに△△やから、かかわったらロクなことあらへん」中島「そ、そうですね」（汗）昭和の時代なら普通であっても、現代日本の基準では不適切表現だらけの発言でした。また日本の制度をよく御存じない方もおられます。初老女性「あら、日本では年金というものをいただけるんですか？　それは素晴らしいわ！　私も帰国しようかしら」中島「年金をもらうためには、あらかじめ加入して何十年も支払っておかないとダメですよ」初老女性「なんだ、残念」この女性は年金をタダで貰えるものだと思っていたようでした。面白かったのは教育学を専門にしているという青年の話です。青年「僕は高校生の時にドロップアウトして、こちらに逃げてきたんです」中島「そうなんですか」青年「家内もドロップアウト組です」中島「おやまあ」青年「それで苦労して勉強して、つい先日、学位をとることができました」中島「何をとられたのですか？」青年「ハーバードの教育学博士です」中島「よく頑張りましたね！　御自身がドロップアウトしたからこそ教育をテーマにしたのでしょうか」青年「あっ！　考えたことなかったけど、そうだったのかもしれません」中島「私がこちらで気づいたことの1つが、ラボではあまり出身国の違いを意識することがないということです。教育学的には正しいと言えますか？」青年「正しいです。高等教育を受けた人は、皆、考え方や振舞いが似てくるんですよ。それこそ僕の学位のテーマでした」中島「そうなんですか。最近、話題になったニュースで、『人種によって優秀さが違う』というのがありましたが、あれは本当なんでしょうか？」青年「『アジア人と白人と黒人で優秀さに差がでた』って説ですね。そもそも優秀さを何で測定するかって問題だと思います。人種や文化で何が重視されるかってのは違ってくるので、測定法によって結果に差が出るのも当然だと僕は思います」さすがにこの青年は専門を究めただけあって、何を訊いても明確な答えが返ってきました。面白いのは日本語の会話の中に横文字が入ると、そこだけ英語になってしまうことで、「ファースト・オーサー」ではなく、"first authorship" という発音でした。ほかにも色々なエピソードがあったので、折に触れてこの連載の中で紹介しましょう。最後に、読者の皆さんも、もし留学の機会があれば、是非それを生かしてください。それぞれに得るところがあるはずです。私にとっても在米生活は想像を超えたものになりました。最後に1句在米の　同胞は皆　ヘンな人

2017年11月11～15日、米国・カリフォルニア州アナハイムでAHA （米国心臓病学会）2017が開催されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考にしていただけるよう注目演題に関するアンケートを実施しましたので、その結果を学会開催前にご紹介します。AHA 2017開催地、カリフォルニア州アナハイムのおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、10月25日時点でAHA 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。LBS.01. CABG and EP Peri-procedural Dilemmas11月12日（日）15:45 - 17:00　 Main Event I (Hall D, Main Building)1. TRiCS III – An International Multicenter Randomized Trial of Transfusion Triggers in Cardiac Surgery2.DACAB - Efficacy and Safety of Dual Acetylsalicylic Acid plus Ticagrelor or Ticagrelor Alone Antiplatelet Strategy after Coronary Artery Bypass Surgery at 12 months: Randomized Multicentre Trial3.PRESERVE - Sodium Bicarbonate and N-Acetylcysteine for the Prevention of Serious Adverse Outcomes Following Angiography4.BRUISE CONTROL-2 - A Randomized Controlled Trial of Continued versus Interrupted Novel Oral Anti-coagulant at the time of Device Surgery5.ABRIDGE J - Clinical Benefit of Minimally-Interrupted Dabigatran versus Uninterrupted Warfarin for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Multicenter TrialQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.02. Late Breaking Science in Prevention11月13日（月）09:00 – 10:15　 Ballroom CD, 3rd Level (Main Building)1.REAL-CAD - Does High-Intensity Pitavastatin Therapy Further Improve Clinical Outcomes? The REAL-CAD Study in 13,054 Patients with Stable Coronary Artery Disease2.REVEAL - Effects of Anacetrapib on the Incidence of New-onset Diabetes Mellitus and on Vascular Events in People with Diabetes3.FOURIER - Evolocumab and Outcomes in Patients with Peripheral Artery Disease4. FOURIER - Clinical Benefit of Evolocumab in Patients with a History of MI: An Analysis from FOURIER5.CANTOS - Residual Inflammatory Risk and Residual Cholesterol Risk: Critical Analysis from the CANTOS TrialQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.03. Latest Insights into Hypertension Management11月13日（月）10:45 – 12:00　 Main Event I (Hall D, Main Building)1.Chinese BP Trial - Time at Blood Pressure Target and the Risk of Cardiovascular Diseases and Mortality2.SPRINT - Blood Pressure Measurement in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)3.GATEWAY - Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with HypertensionQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.04. Sweet Spot in Cardiometabolic Care11月13日（月）15:45 - 17:00　 Ballroom CD, 3rd Level (Main Building)1.CANVAS - Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes: Results from the CANVAS Program2.EXSCEL - Effect of Exenatide Once-Weekly on Clinical Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: Insights from the EXSCEL Trial3.EMPA-REG OUTCOME - Empagliflozin Reduces Mortality and Hospitalization for Heart Failure in Patients with Type 2 Diabetes and Peripheral Artery Disease: A Sub-Analysis of the EMPA-REG OUTCOME Trial4.BiomarCaRE - Serum Metabolomic Profiles Predict Coronary Heart Disease in the General Population - The Biomarcare ConsortiumQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.05. New Insights into the Risks, Benefits, and Costs of Antithrombotic Therapy11月14日（火）10:45-12:00　 Main Event I (Hall D, Main Building)1.COMPASS - Costs Impact Rivaroxaban Plus Aspirin Versus Aspirin in the COMPASS Trial2.RE-DUAL PCI - Subgroup Analysis from the RE-DUAL PCI Trial: Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention3.POISE-2 PCI Substudy - Aspirin in Patients with Previous Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Undergoing Noncardiac Surgery4.GEMINI-ACS-1 - P2Y12 Inhibitor Switching in Response to Routine Notification of CYP2C19 Clopidogrel Metabolizer Status Following Acute Coronary Syndromes5.PRAGUE-18 - One-year Outcomes of Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with Primary Angioplasty and Randomized to Prasugrel versus Ticagrelor - The Prague-18 TrialQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.06. Evaluating Quality Improvement and Patient Centered Care Interventions11月14日（火）15:45 – 17:00　 Ballroom CD, 3rd Level (Main Building)1.SWEDEHEART registry results 1995-2014 - Improved Outcomes in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction During 20 years are Related to Implementation of Evidence-Based Treatments2.STIC2IT - Results of the Study of a Tele-pharmacy Intervention for Chronic Diseases to Improve Treatment Adherence (STIC2IT)3.ACS QUIK - Effect of a Quality Improvement Toolkit on Acute Myocardial Infarction in India: The ACS QUIK Cluster Randomized, Stepped Wedge Trial4.NZ STEP WEDGE - National Implementation Of A Clinical Guidance Framework for the Emergency Department Assessment of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes5.DECIDE-LVAD - Effectiveness of a Shared Decision Making Intervention for Patients Offered a Destination Therapy Left Ventricular Assist Device for End-Stage Heart Failure: the DECIDE-LVAD Trial6.STEMI ACCELERATOR-2 - Regional STEMI Systems of Care: Results of the Mission: Lifeline STEMI ACCELERATOR-2 StudyQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLBS.07. Innovative Therapies and Novel Applications11月15日（水）09:00 - 10:15　 Ballroom CD, 3rd Level (Main Building)1.REDUCE LAP-HF - Transcatheter InterAtrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure: Results from the REDUCE LAP-HF I Randomized Controlled Trial2.TNT-POAF - Temporary Neurotoxin Treatment to Prevent Postoperative Atrial Fibrillation3.PROPEL - Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor with and without Supervised Exercise to Improve Walking Performance in Peripheral Artery Disease4.ALLSTAR - 6-Month Results of ALLogeneic Heart STem Cells to Achieve Myocardial Regeneration (ALLSTAR) Trial: A Randomized, placebo-controlled, double-blind study5.HOPE-Duchenne - Cardiosphere-derived cells for the Treatment of Duchenne Cardiomyopathy: Results of the Halt cardiOmyopathy ProgrEssion [HOPE]-Duchenne Trial Q. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　アイスランド・アイスランド大学のOskar Halfdanarson氏らは、抗精神病薬の使用における国際的な傾向を、標準化された方法論を用いて評価した。European neuropsychopharmacology誌2017年10月号の報告。　世界16ヵ国より2005～14年までのデータを抽出し、反復横断調査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象国16ヵ国中10ヵ国において、調査期間中の抗精神病薬使用率が増加した。・2014年の抗精神病薬使用率は、台湾（78.2人/千人）が最も高く、コロンビア（3.2人/千人）が最も低かった。日本は、17.9人/千人であった。・小児および青年（0～19歳）における抗精神病薬使用率は、台湾（30.8人/千人）が最も高く、リトアニア（0.5人/千人）が最も低かった。日本は、3.2人/千人であった。・成人（20～64歳）における抗精神病薬使用率は、米国公的保険被保険者（78.9人/千人）が最も高く、コロンビア（2.8人/千人）が最も低かった。高齢者では、台湾（149.0人/千人）が最も高く、コロンビア（19.0人/千人）が最も低かった。日本は、成人22.0人/千人、高齢者19.8人/千人であった。・非定型抗精神病薬使用は、全集団において増加しており、非定型/定型比は0.7（台湾）～6.1（ニュージーランド、オーストラリア）の範囲であった。・クエチアピン、リスペリドン、オランザピンが最も頻繁に使用されていた。・抗精神病薬の使用率およびパターンは、国により著しく異なっていた。・大部分の集団において、抗精神病薬（とくに非定型抗精神病薬）使用は、時間とともに増加した。・一部の国における高齢者および青年における抗精神病薬使用割合の高さについては、さらなる調査およびシステマティックな薬剤疫学的モニタリングを必要とする。■関連記事統合失調症患者の脳活性、リスペリドン vs. アリピプラゾール抗認知症薬と抗コリン薬の併用、アジア太平洋諸国の現状精神疾患患者の激越症状に対する新旧治療戦略

　2017年10月16日、ノバルティス ファーマ株式会社は、同社のエルトロンボパグ オラミン（商品名：レボレード）およびシクロスポリン（同：ネオーラル）が、2017年8月25日に再生不良性貧血へ適応が拡大されたことから、「再生不良性貧血のメディカルニーズに対応する“輸血フリー”実現に向けた最新治療戦略 ～9年ぶりの治療選択肢の登場で変わる新たな薬物療法～」をテーマに、都内においてメディアセミナーを開催した。いまだに機序は不明の難病　はじめに中尾 眞二氏（金沢大学 医薬保健研究域医学系 血液・呼吸器内科教授）が、「再生不良性貧血の病態と最新の治療」と題して、再生不良性貧血（AA）の病態、診療、治療の現在と展望について講演を行った。　一般に「貧血」とは赤血球が不足し、体内に十分な酸素が行き渡らない状態で、鉄欠乏性貧血が最も多くみられる。AAでは、造血幹細胞が外的に傷害され、赤血球、白血球、血小板がともに減少するが、その正確な機序はいまだ不明であるという。　血液が作られないことから、貧血からくるめまい、倦怠感、動悸・息切れ、易感染による発熱、出血傾向などが症状としてみられる。また、眼瞼が白くなる、体幹部の点状出血、壊疽ができるなどの身体所見も観察される。　AAの診断基準としては、好中球、ヘモグロビン、血小板の値、骨髄の低形成（細胞の密度が低い）、除外診断などの項目が挙げられ、各種検査により確定診断がなされる。そして、AAでは重症度を「1.軽症、2.中等症、3.やや重症、4.重症、5.最重症」の5つに分類し、各重症度によって異なった治療が行われる。予後の改善が図られ、今では5年生存率も90％　AAの治療では、造血機能を改善する治療として、免疫抑制療法（抗胸腺細胞グロブリン［ATG］、シクロスポリン投与）、タンパク同化ステロイド療法、造血幹細胞移植、エルトロンボパグ療法が行われる。また、支持療法として成分輸血（重症度「3.やや重症」から必要）や顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF)、鉄キレート剤の投与も行われている。　60年ほど前までAAの患者の約半数は6ヵ月程度で亡くなるなど、予後がきわめて悪い疾患だったが、免疫抑制療法などの治療で現在は5年生存率が90％と向上し、寛解率も6割程度を維持しているという。　治療のポイントとして、血幹細胞が枯渇する前に治療を開始することが重要で、「免疫抑制療法で、軽症例からシクロスポリンが使用できるようになったことは意義が大きい」と中尾氏は語る。これにより、難治例の減少や医療費を抑えることもできると期待を寄せている。　ここで問題なのが、免疫抑制療法では、血球減少パターンで効果が異なることである。血小板減少と貧血が併存する場合に効果は発揮されるが、好中球減少と貧血の場合、効果はそれほどでもないという。　こうした、免疫抑制療法の治療抵抗性のある患者や高齢の患者への治療となるのが、エルトロンボパグ療法である。エルトロンボパグは、巨核球や骨髄前駆細胞の増殖や分化を促進することで血小板を作る。臨床試験によると、21例（非重症15例、重症6例）に25～100mgのエルトロンボパグを6ヵ月投与した結果、10例に一血球系統の増加がみられ、血小板輸血の6例中4例で、赤血球輸血の19例中9例で輸血が不要となった。副作用は、3例に染色体異常が出現したが重篤なものはなく、有害事象としては軽度なもので鼻咽頭炎、肝機能障害、蕁麻疹などが報告されている（承認時資料より）。　同氏は、「エルトロンボパグの登場で、輸血や骨髄移植の不要、奏効も期待できる」と今後の治療に期待を寄せる。実際、同氏が示した試案ではエルトロンボパグの適応として、「あらゆる治療を受けてきたが定期的な輸血が必要」な患者または「ATG療法が予定されている70歳以上で重症度3以上」の患者に適応度が高いと説明する。その一方で使用に際し、「晩期の副作用は未知の部分が多いので、定期検査を受けることが重要であり、若年者の初回ATG治療例では、エルトロンボパグを併用する必要があるかどうか、慎重に判断しなければならない」と注意を喚起し、レクチャーを終えた。　引き続いて、AAの患者会の患者と中尾氏の対談が行われた。その中で患者からは、「AAという疾患の詳しい説明がされず不安であったこと、見た目では健康にみえることで誤解され困っていること、AAという疾患が医師などの間でも十分知られておらず不便もあること」などが語られた。■参考再生不良性貧血.com■関連記事希少疾病ライブラリ　再生不良性貧血

　2レジメン以上の化学療法後に進行した非小細胞肺がん（NSCLC）患者への治療選択肢は少なく、予後は不良である。ATLANTIC試験は、プラチナベース化学療法を含む2レジメン以上の化学療法治療歴のある局所進行・転移性NSCLC患者（Stage IIIB～IV）を対象とした、抗PD-L1抗体durvalumabの第II相非盲検単群試験。第58回日本肺癌学会学術集会において、宮城県立がんセンターの前門戸 任氏が結果について発表した。　同試験は3つのコホートで行われた。コホート1（111例）はPD-L1発現が25％以上（ただし、開始当初は全患者が登録されていたため25％未満の患者が27％含まれ、それぞれ解析されている）、EGFR/ALK陽性の患者が対象。コホート2（265例）はPD-L1発現が25％以上および25％未満でEGFR/ALK陰性、コホート3（68例）はPD-L1発現が90％以上でEGFR/ALK陰性の患者が対象とされた。主要評価項目はRECIST v1.1による奏効率（ORR）で、副次評価項目は、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、疾患制御率（DCR）、奏効期間（DoR）、安全性などであった。　PD-L1の発現状態およびdriver mutationごとにみた主な結果は以下の通り。・コホート1（EGFR/ALK陽性）　PD-L1発現25％未満：ORR 3.6％、PFSの中央値 1.9ヵ月（95％信頼区間［CI］：1.8～1.9）、OSの 中央値 9.9ヵ月（95％CI：4.2～13.0）、1年生存率 40％　PD-L1発現25％以上：ORR 12.2％、PFSの中央値 1.9ヵ月（95％CI：1.8～3.6）、OSの 中央値 13.3ヵ月（95％CI：8.1～NC）、1年生存率54.8％　PD-L1発現25％以上でEGFR陽性：ORR 14.1％、PFSの中央値 2ヵ月（95％CI：1.8～3.7）、OSの 中央値 NR（95％CI：8.2～NC）、1年生存率 57.4％　PD-L1発現25％以上でALK陽性：ORR 0％、PFSの中央値 1.8ヵ月（95％CI：0.5～1.9）、OSの中央値 6.3ヵ月（95％CI：0.9～NC）、1年生存率 35.7％・コホート2（EGFR/ALK陰性）　PD-L1発現25％未満：ORR 7.5％、PFSの中央値 1.9ヵ月（95％CI：1.8～1.9）、OSの中央値 9.3ヵ月（95％CI：5.9～10.8）、1年生存率 34.5％　PD-L1発現25％以上：ORR 16.4％、PFSの中央値 3.3ヵ月（95％CI：1.9～3.7）、OSの中央値 10.9ヵ月（95％CI：8.6～13.6）、1年生存率 47.7％・コホート3（EGFR/ALK陰性）　PD-L1発現90％以上：ORR 30.9％、PFSの中央値 2.4ヵ月（95％CI：1.8～5.5）、OSの中央値 NR（95％CI：5.9～NC）、1年生存率 50.8％　有害事象については、Grade 3 以上の有害事象の発現率はコホート1で5.4％、コホート2で8.3％、コホート3で17.6％であった。免疫関連有害事象の発現率はそれぞれ12.6％、10.2％、20.6％。また最も多くみられた有害事象は甲状腺機能低下症で、それぞれ9.9％、4.9％、11.8％で発現した。■参考ATLANTIC試験（Clinical Trials.gov）