第6波到来、デルタ株とは異なる対策必要にこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。国内の新型コロナウイルスの新規感染者は1月8日、9日と連続で8,000人を超え、感染第6波が本格的に到来しました。9日からは沖縄県、山口県、広島県で「まん延防止等重点措置」が適用されています。これまでに、オミクロン株はデルタ型より感染力が強い一方で、肺まで達して重症化するリスクは低いことなどがわかってきました。しかし、感染力が格段に強いため、感染拡大のスピードも早く、国内外で医療機関のみならずさまざまな社会インフラへの影響が出始めています。本連載でも繰り返し書いてきたように、「空気感染」をしているとしか考えられない事例も増えているようです。感染拡大が先行して進んだ沖縄の状況について、1月7日付の朝日新聞は「デルタ株とは別の病気」というタイトルで沖縄県の専門家会議の議論を紹介、座長である藤田 次郎・琉球大学教授が以下のコメントをしています。「国の基準はデルタ株を前提として作られているが、臨床医の感覚では別の病気。インフルエンザなら薬を飲めば熱が下がって数日で職場復帰できるが、コロナは休む期間が長い。このため、社会インフラに与える影響が大きい」。日本では、第5波を教訓に、病床確保など第6波に備えた対策を取ってきたはずですが、それはあくまでもデルタ株の感染を踏まえての対策だったと言えます。その病態を大きく変化させたオミクロン株には、さまざまな対策や規制の抜本的な見直しが必要だと言えそうです。岸田 文雄首相は1月11日、水際対策の2月末までの現状骨格維持や、ワクチンの大規模接種会場の再開設などを表明しましたが、いずれも従来の路線の延長であり、新機軸はありません。第5波の時のように、対策が後手後手にならなければいいのですが……。アデュカヌマブ承認、日本では結論持ち越しさて今回は、このコラムで昨年取り上げたいくつかの話題が、年末年始で急展開を迎えていましたので、まとめておさらいしておきたいと思います。まずはアルツハイマー型認知症の治療薬「アデュカヌマブ」です。2021年12月22日、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会には、アデュカヌマブ（商品名：アデュヘルム、バイオジェン ・ジャパン）の承認について、「現時点で得られたデータから、本剤の有効性を明確に判断することは困難であり、今後実施される適切なデザインの臨床試験の成績等に基づき有効性及び安全性について再検討し、その結果に応じて再度審議する必要がある」と、結論を持ち越しました。主な議論の内容として、「申請の根拠とされた2つの 国際共同第III相試験の結果に一貫性がない」「脳内アミロイドβプラーク低下の臨床的意義が確立していない」「本剤の投与によって、脳の浮腫や出血などがみられる」などが挙げられています。アデュカヌマブについては、米国のFDA（食品医薬品局）が承認した2021年6月、本連載の「第62回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（前編）」「第63回　後編」でも詳しく書きました。日本の結論持ち越し決定が出る直前の12月17日、欧州のEMA（欧州医薬品庁）は承認しないよう勧告を行っており、厚労省の判断が注目されていました。結局日本は米国と欧州の中間的な結論を選択、米国で行われている第IV相試験の結果や今後実施予定とされる新たな臨床試験の結果次第、ということになったわけです。ちなみに、「臨床的意義が確立していない」と言われた脳内アミロイドβプラークを低下させる薬剤としては、同じくバイオジェン社がlecanemab、イーライリリー社がdonanemabの開発を進めており、いずれも2022 年にFDA から迅速承認を得られる可能性がある、とされています。今年も認知症薬の承認を巡って、医療界だけでなく、世間や株価が大騒ぎしそうです。三重大病院汚職事件、残るは元教授の公判のみ次は、三重大付属病院の臨床麻酔部の医師らが、小野薬品工業、日本光電工業の社員と起こした汚職事件です。津地裁は12月28日、医療機器の納入で業者に便宜を図った見返りに、上司の元教授が代表を務める団体に200万円の賄賂を提供させたとして、第三者供賄罪に問われた三重大病院元講師（47）に懲役1年、執行猶予3年（求刑懲役1年2月）の判決を言い渡しました。この事件については、2020年9月に「第25回　三重大病院の不正請求、お騒がせ医局は再び崩壊か？」で取り上げて以降、幾度も書いてきました。この事件で逮捕・起訴された三重大病院臨床麻酔部の元医師3人、小野薬品工業の社員2人、日本光電工業の社員3人の計8人のうち、これまでに7人の公判が津地裁で開かれ、いずれも執行猶予付の有罪判決が出ています。残るは一連の事件の首謀者とされる元教授の公判ですが、年明けにも開かれる予定です。なお、元教授は保釈を請求し、昨年11月に保釈を認める決定が出ています。この事件については、小野薬品工業が昨年8月に外部調査委員会の報告書を公開、事件について「MRにとってグレーゾーンの中で起きた事件であると言っても過言ではない」と指摘、奨学寄付金と取引誘引との関係については業界全体で検討すべき課題だ、と提言しています。一体何が問題だったのか、元教授の判決を待って本連載でも改めて考えてみたいと思います。町立半田病院、電子カルテのサーバーが復旧最後は徳島県つるぎ町の町立半田病院で2021年10月末に起こったランサムウエアによる病院システムへのサイバー攻撃の事件です。同病院ではこの攻撃で患者約8万5,000人分の電子カルテが閲覧できなくなっていましたが、年末にサーバーが全面復旧、2022年1月4日から約2ヵ月ぶりに全13診療科で通常診療が再開しました。この連載では、「第86回　世界で猛威を振るうランサムウエア、徳島の町立病院を襲う」で同事件を取り上げ、「同病院は11月26日に会見を開き、身代金は支払わず電子カルテのシステムを一からつくり直す、と表明しました」と書きました。結局、復旧を依頼した外部のセキュリティー会社から戻ってきたサーバーでカルテを閲覧できることが確認できたため、システムを一から再構築する必要はなくなった、とのことです。徳島新聞などの報道では、病院は復旧の具体的な方法などについては、「今後のセキュリティー対策に関わるので公表しない」とのことです。また、当面は安全対策として、メンテナンスなどに必要な外部との接続は行わず、専門家らでつくる有識者会議に諮った上で接続を試みるとしています。さらに、バックアップの方法やVPN（仮想プラベートネットワーク）の構築方法なども有識者会議に検討してもらうそうです。12月29日付の読売新聞は、この事件に関連し「『身代金』ウイルス、国内11病院が被害…救急搬送や手術に支障も」と題する記事を掲載しています。それによれば、同紙の取材によって2016年以降、国内の少なくとも11病院がランサムウエアによる被害を受けていたことがわかったそうです。救急搬送の受け入れや手術の停止、外来診療の制限などの被害が出ており、医療機関が攻撃対象になるケースは増加傾向にある、とのことです。なお、同じく読売新聞の報道によれば、厚労省は2021年度中にも医療機関向けの新たな情報セキュリティー指針を策定する予定で、電子カルテなどのバックアップデータについては病院のネットワークから切り離して保管することなどを盛り込む方針とのことです。今年は診療所・病院の区別なく、あらゆる医療機関がサイバー攻撃の対策に本腰を入れる必要がありそうです。

　南アフリカ共和国におけるCOVID-19第4波はオミクロン株が原因とされている。同国・Netcare Ltd South AfricaのCaroline Maslo氏らは、第4波初期におけるCOVID-19の入院患者の特徴や転帰について第1～3波それぞれの初期の入院患者と比較し、JAMA誌オンライン版2021年12月30日号のリサーチレターで報告した。第4波では年齢が若く、併存疾患のある患者が少ないこと、入院や急性呼吸器疾患を発症する患者が少なく、重症度と死亡率も低いことが示された。　本研究は、南アフリカ共和国全土に、1万床超の急性期病院49施設を有するNetcare Ltd South Africaで実施された。南アフリカ共和国では、2020年6～8月（従来株）、2020年11月～2021年1月（ベータ株）、2021年5月～9月（デルタ株）の3つの波が発生し、その後2021年11月15日から再び増加し始め、12月7日にコミュニティ陽性率が26％に達した。そこで、各波で陽性率が26％に達するまでの期間（第1波：2020年6月14日～7月6日、第2波：2020年12月1日～23日、第3波：2021年6月1日～23日、第4波：2021年11月15日～12月7日）におけるCOVID-19の入院患者について、患者の特徴、酸素供給・人工呼吸の必要性、ICU入院、入院期間、死亡率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・各波の初期に病院で治療された患者数は、最も多かった第3波で6,342例に対し、第４波では2,351例と差がみられた。一方、第1～3波では新型コロナウイルス陽性で救急に来院した患者における入院患者の割合は68～69％だったのに対し、第4波では41.3％だった。・入院患者の年齢中央値は第4波のほうが若く（第4波：36歳、最も高かった第3波：59歳、p＜0.001）、女性の割合が高かった。・併存疾患のある患者は第4波で有意に少なく、急性呼吸器疾患を呈する割合は低かった（第4波：31.6％、最も高かった第3波：91.2％、p＜0.001）。・第4波に入院した971例のうち、ワクチン接種者は24.2％、非接種者は66.4％、接種不明が9.4％だった。・酸素供給を必要とした患者は第4波で有意に低く（第4波：17.6％、第3波：74％、p＜0.001）、人工呼吸を受けた患者も同様に低かった。・ICU入院患者は、第4波で18.5％に対し、第3波では29.9％だった（p＜0.001）。・入院期間中央値は、第1～3波の7〜8日から第4波では3日に減少した。・死亡率は、第1波19.7％、第3波29.1％に対し、第4波では2.7％と低かった。　著者らは本研究の限界として、遺伝子型判定ができなかったこと、追跡最終日（12月20日）の時点で患者の7％がまだ入院していること、患者の行動や入院プロファイルが各波で異なることなどを挙げている。各波の違いが獲得免疫や自然免疫に影響されるかどうか（2021年12月時点で、同国の成人人口の44.3％がワクチン接種済みで、人口の半分以上が新型コロナウイルスへの曝露経験がある）、またオミクロン株が他の変異株よりも病原性が低いかどうかの判断にはさらなる研究が必要としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の後遺症での一般診療医（GP）受診率について、COVID-19で入院を要した患者（入院患者）と入院を必要とせずコミュニティで療養した患者（コミュニティ療養者）で差があることを、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのHannah R. Whittaker氏らがイングランド住民を対象としたコホート研究で明らかにした。コミュニティ療養者では、時間の経過とともに受診率が低下する後遺症もあったが、不安や抑うつなど受診が継続している後遺症があり、ワクチン接種後に受診率の低下が認められる後遺症があることも明らかにされた。これまでいくつかの観察研究で、COVID-19回復後の持続的な症状および新たな臓器機能障害は報告されているが、それらは主に重篤症状の入院患者でみられたもので、コミュニティ療養者の長期アウトカムを比較した研究はごくわずかで、いずれも小規模で選択バイアスの掛かったものであった。また、大規模な住民ベースのコホート研究での経時的評価やCOVID-19ワクチン接種後のアウトカムの評価も行われていなかった。BMJ誌2021年12月29日号掲載の報告。イングランドのCOVID-19後遺症によるGP受診率を調査　研究グループは、COVID-19入院患者とコミュニティ療養者の急性期症状回復後の後遺症でのGP受診率を調べるとともに、コミュニティ療養者の受診率の経時的変化およびワクチン接種後の受診率の変化を調べた。データソースとして、イングランドのGP 1,392人が寄与する臨床診療研究データリンク（Clinical Practice Research Datalink Aurum［CPRD Aurum］）を用いた。　対象者は、2020年8月1日～2021年2月14日にCOVID-19と診断された45万6,002例（男性44.7％、年齢中央値61歳）。診断後、2週間以内に入院した患者（1万8,059例）もしくはコミュニティ療養を受けた患者（43万7,943例）で、フォローアップ期間は最長9.2ヵ月であった。解析では、非COVID-19患者からなるネガティブ対照群（3万8,511例）と、パンデミック前のインフルエンザ患者のコホート群（2万1,803例）も設定し評価が行われた。　主要アウトカムは、新規の症状、疾患、処方および医療サービス利用を目的としたGP受診率で、入院患者vs.コミュニティ療養者、感染前vs.感染後とそれぞれ比較した。医療サービス利用についてはCox回帰法および負の二項回帰法を用いた。　解析は、ネガティブ対照群とインフルエンザ患者群と順次実施。コミュニティ療養者については、COVD-19診断後のアウトカムを経時的に記録し、さらに、負の二項回帰法を用いて、COVID-19後の症状を有した療養者についてワクチン接種前後の比較も行った。コミュニティ療養者は嗅覚・味覚障害が、入院患者は静脈血栓塞栓症が最も高頻度　ネガティブ対照群およびインフルエンザ患者群と比較して、コミュニティ療養者群、入院患者群ともに、複数の後遺症でのGP受診率が有意に高率であった。　コミュニティ療養者群のGP受診で、感染前の12ヵ月間と比べて最も頻度が高かったのは、嗅覚または味覚もしくは両方の障害（補正後ハザード比[HR]：5.28、95％信頼区間[CI]：3.89～7.17、p＜0.001）、静脈血栓塞栓症（3.35、2.87～3.91、p＜0.001）、肺線維症（2.41、1.37～4.25、p＝0.002）、筋肉痛（1.89、1.63～2.20、p＜0.001）。また、COVID-19診断後の医療サービス利用の増大も認められた（1.15、1.14～1.15、p＜0.001）。COVID-19診断後4週以上で最も頻度の高かったアウトカム（絶対発生率）は、関節痛（2.5％）、不安症（1.2％）、そしてNSAIDの処方（1.2％）であった。　入院患者群のGP受診で、感染前の12ヵ月間と比べて最も頻度が高かったのは、静脈血栓塞栓症（補正後HR：16.21、95％CI：11.28～23.31、p＜0.001）、悪心（4.64、2.24～9.21、p＜0.001）、パラセタモールの処方（3.68、2.86～4.74、p＜0.001）、腎不全（3.42、2.67～4.38、p＜0.001）。また、COVID-19診断後の医療サービス利用の増大も認められた（発生率比：1.68、95％CI：1.64～1.73、p＜0.001）。COVID-19診断後4週以上で最も頻度の高かったアウトカム（絶対発生率）は、静脈血栓塞栓症（3.5％）、関節痛（2.7％）、および息切れ（2.8％）であった。　コミュニティ療養者群では、不安や抑うつ、腹痛、下痢、全身疼痛、悪心、胸部圧迫感、耳鳴での受診が、フォローアップ期間中継続して認められた。また、コミュニティ療養者群ではワクチン接種前と比べて1回目のワクチン接種後に、神経障害性疼痛、認知障害、強オピオイドおよびパラセタモール使用を除き、すべての症状、処方、医療サービス利用についてGP受診率の低下が認められた。虚血性心疾患、喘息、胃・食道疾患についてもGP受診率の低下がみられた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの異種接種について、1回目接種がアデノウイルスベクターワクチンのChAdOx1 nCoV-19（ChAd、AstraZeneca製）またはmRNAワクチンのBNT162b2（BNT、Pfizer-BioNTech製）いずれの場合も、2回目接種がmRNAワクチンのmRNA-1273（m1273、Moderna製）の場合は、一過性の反応原性を増大することが示された。遺伝子組換えスパイク蛋白ナノ粒子ワクチンのNVX-CoV2373（NVX、Novavax製）は、BNTのプライム接種群で非劣性が示されなかった。英国・オックスフォード大学のArabella S. V. Stuart氏らによる無作為化試験の結果で、「複数のワクチンが、BNTまたはChAdでプライミング後の免疫完了に適していた。今回の結果は、異種ワクチンによる接種スケジュールを支持するもので、ワクチン接種の迅速なグローバル展開を促進することになるだろう」と述べている。Lancet誌2022年1月1日号掲載の報告。ChAd、BNT、m1273、NVXによる混合プライミングスケジュールを検討　研究グループは、同一スケジュールで異なるCOVID-19ワクチンを柔軟に用いることが、迅速な展開を促進するために重要であるとの認識から、ChAd、BNT、m1273、NVXを組み込んだ混合プライミングスケジュールについて検討した単盲検無作為化非劣性試験「Com-COV2試験」を実施した。　試験は、ChAdまたはBNTの単回接種を地域で受けた50歳以上を対象とし、各接種群内で3群（試験全体では計6群）に1対1対1の割合で無作為に割り付け、同一ワクチン、m1273またはNVXの2回目接種（初回接種後8～12週に）を行った。　主要エンドポイントは、異種vs.同種スケジュールのELISA法で測定した血清SARS-CoV-2抗スパイクIgG濃度の幾何平均比（GMR）で、2回目接種後28日時点で評価。GMRの片側98.75％信頼区間[CI]値が0.63超を非劣性と定義した。　主要解析は、ベースラインで血清陰性であったper-protocol集団で実施。安全性解析は、試験ワクチンの接種を受けた全被験者を対象に行われた。GMRは、ChAd/m1273群10.2、BNT/m1273群1.3　2021年4月19日～5月14日に、イングランドの9地点で、ChAd（540例、女性47％）またはBNT（532例、女性40％）の単回接種を受けた計1,072例が無作為化を受けた。ChAd群の異種ワクチンによる2回目接種までの期間中央値は9.4週間（範囲：4.7～12.0）、BNT群は同9.6週間（8.0～12.0）であった。　ChAd群では、2回目接種から28日後の幾何平均抗体濃度（GMC）は、ChAd/m1273群2万114 ELISA laboratory units[ELU]/ mL（95％CI：1万8,160～2万2,279）、ChAd/NVX群は5,597 ELU/mL（4,756～6,586）で、いずれもChAd/ChAd群（1,971 ELU/mL［1,718～2,262］に対して非劣性が認められた。ChAd/ChAd群と比較したGMRは、ChAd/m1273群10.2（片側98.75％CI：8.4～∞）、ChAd/NVX群2.8（2.2～∞）であった。　BNT群では、BNT/BNT群（GMC：1万6,929 ELU/mL［95％CI：1万5,025～1万9,075］）に対する非劣性は、BNT/m1273群（2万2,978 ELU/mL［2万597～2万5,636］）では示されたが、BNT/NVX群（8,874 ELU/mL［7,391～1万654］）では示されなかった。BNT/BNT群と比較したGMRは、BNT/m1273群は1.3（片側98.75％CI：1.1～∞）、BNT/NVX群は0.5（0.4～∞）であった。ただし、NVX群もワクチン接種後28日のGMCは18倍の上昇が認められた。　重篤な有害事象は15件報告されたが、いずれも免疫獲得とは関連していないとみなされた。

明けましておめでとうございます。昨年は、最初から最後まで新型コロナに翻弄され続け、さらに医薬品の流通問題も勃発するなど、忙しい1年だったのではないでしょうか。残念ながら半分以上は解決していないという気もしますが、本年は薬剤師が腰を据えて前向きに業務に取り組める1年になればいいなと思います。さて、2022年は診療報酬の改定があるため、年末から議論が本格化しています。まずは、診療報酬全体および医科・歯科・調剤の改定率が決定しました。鈴木俊一財務相と後藤茂之厚生労働相は12月22日、予算をめぐる大臣折衝で22年度の診療報酬改定率を正式に決定した。診療報酬本体は0.43％増（国費300億円程度）。看護の処遇改善に0.20％増、不妊治療の保険適用に0.20％増を確保しつつ、リフィル処方箋の導入・活用促進による再診の効率化で▲0.10％、小児の新型コロナウイルス感染防止対策にかかる加算措置（医科分）の期限到来で▲0.10％を計上したため、実質的な改定率は0.23％増となる。（中略）本体の0.23％分をパイとした各科ごとの改定率は医科0.26％増、歯科0.29％増、調剤0.08％増。医科を1とした場合の配分比率「1：1.1：0.3」は名目上、維持した。（2021年12月23日付　RISFAX）調剤はわずか0.08％増ですが、財源が乏しいなかで減らなくてよかったなという印象です。注目すべきは、リフィル処方箋の導入・活用促進が再診の効率化という目的で突如盛り込まれたことでしょう。これに関しては、この翌日に日本医師会から「議論が必要」という実質的に異議を申し立てるような意見が出ているため、まだ予断を許さない状況ですが、おそらく部分的にであっても導入されるのではないかと思います。その他、薬価の引き下げ、OTC類似品や湿布薬の保険給付の見直し、後発医薬品関連の加算、薬剤師によるフォローアップへの評価などが今回の論点になりそうです。毎回のことですが、薬局に影響があり、かつ始まってからでは遅いのが薬価の引き下げへの対応です。4月1日になった瞬間に薬価が下がってしまうので、早めに薬局の在庫が適正かどうかを確認し、もし過剰であれば他店への譲渡や返品などをおすすめします。薬剤師のフォローアップを患者・医師ともに評価この報酬改定の議論の中で、薬剤師の業務に対する喜ばしい評価がありましたので紹介します。2021年12月1日の中央社会保険医療協議会（中医協）の議論において、2020年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査の結果が報告されました。本調査の目的は、2020年度の調剤報酬改定の影響やかかりつけ薬剤師・薬局の取り組み状況などを検証することです。ちなみに、2020年度改定のトピックスとしては、重複投薬解消の取り組みの評価や地域体制加算の要件の見直し、同一薬局利用促進などの評価の見直し、薬剤師による調剤後のフォローアップの評価、調剤基本料の適正化などがありました。その報告の中で、以下のような結果が示されています（一部抜粋）。服薬期間中のフォローアップを受けた患者は、かかりつけ薬剤師指導料などの同意状況にかかわらず、「よかった」という回答が100％であった（患者への調査結果より）糖尿病患者のフォローアップを薬局に指示した場合、保険医療機関が感じるメリットとして、「患者が正しく服用できるようになった」が82.5％、「アドヒアランスが向上した」が67.5％であった（診療所への調査結果より）吸入薬指導を薬局に指示した場合、保険医療機関が感じるメリットとして、「患者が正しく吸入できるようになった」が94.0％、「アドヒアランスが向上した」が69.3％であった（病院への調査結果より）これは、何ともうれしい結果ですね。これらは報酬改定の議論で正式に提出されている資料ですので、報酬への好影響を期待せずにはいられません。もし今回の報酬に反映されなかったとしても、目の前の患者さんや医師が認めてくれているというやりがいを噛みしめつつ、さらにメリットを感じていただけるように服薬指導やフォローアップの質を高めていってもらえればいいなと思います。本コラムでは、患者さんのため、地域のために薬剤師が活躍することを願って、本年も話題のニュースをピックアップしてお届けしていきます。2022年もどうぞよろしくお願いいたします。参考1）「令和2年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和3年度調査）の報告案について」（中医協 検-5-23.12.1）2）「かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書（案）＜概要＞（中医協 検-6-13.12.1）

　カルフォルニア大学のAlexis L Beatty氏らは新型コロナワクチン接種後に参加者が報告した副反応に関連する可能性のある因子を評価した。ワクチンを商品ごとで比較することで、その要因が、フルドーズのワクチン接種、ワクチン商品名、年齢の若さ、女性、新型コロナウイルス既感染であることが明らかになった。JAMA Network Open誌2021年12月22日号で掲載の報告。　研究者らは、本研究をオンライン上で実施。対象者は2020年3月26日～2021年5月19日に新型コロナワクチンを1回以上接種し、スマートフォンまたはインターネットにアクセスできる18歳以上で、参加者は健康状態（新型コロナ関連のイベント含む）に対する毎日、毎週、毎月の調査を完了した。　参加者から報告された副反応とその重症度を多変量ロジスティック回帰モデルで解析し、候補因子には、年齢、性別、人種、民族性、主観的な社会的地位、新型コロナ感染歴、持病の有無、薬物の使用、ワクチン接種量、およびワクチン商品名が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・参加者1万9,586例の年齢中央値（IQR）は54歳（38～66歳）で、そのうち1万3,420例（68.8％）は女性だった。・アレルギー反応またはアナフィラキシーは、ファイザー製（BNT162b2）またはモデルナ製（mRNA-1273）を1回接種した8,680例のうち26例（0.3％）で、ファイザー製またはモデルナ製を2回接種またはJ＆J製（JNJ-78436735）を1回接種した1万1,141例のうち27例（0.2％）で報告された。・副反応に関連する最も強い因子はワクチンの投与量（ファイザー製かモデルナ製2回接種、またはJ＆J製1回接種vs.ファイザー製かモデルナ製1回接種）で、オッズ比[OR]は3.10（95％信頼区間[CI]：2.89～3.34、p

2022年となりました、本年もよろしくお願いします。＜先週の動き＞1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？政府は、正月明けのコロナ感染者数の急激な増加、相次ぐオミクロン株の感染例に対して、都府県での無料検査や濃厚接触者に対する宿泊施設への待機要請などを実施し、対応を進めている。東京都は、4日までにオミクロン株感染が確認された55例のうち、およそ7割はワクチンを2回以上接種していたと公表した。岸田総理大臣は、3日に関係閣僚会合を開催し、翌日の年頭記者会見において、医療提供体制のフル稼働や、医療従事者・高齢者を対象とした3回目接種の前倒し、治療薬の普及などの措置を機動的に講じると語った。SNSでは、3回目ワクチンの進捗状況に医師からの不安の声も見られる。広がるオミクロン株の市中感染に危機感を持ち、対応していかなければならない。（参考）コロナワクチンの3回目接種、政府が高齢者に前倒し実施へ 気になる副反応は？オミクロン株への効果は？（東京新聞）東京都 オミクロン株感染者 約7割はワクチン2回接種済み（NHK）岸田首相、コロナ対策「臨機応変に」指示　関係閣僚会合（毎日新聞）2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ厚労大臣は5日の記者会見で、コロナ感染者急増のため、病床の逼迫が予想される地域では原則全員入院の対応を自宅療養などに切り替えることを認めると発表した。年始に沖縄県、山口県の米軍キャンプなどをきっかけに急増した感染者に対して、まん延防止等重点措置が申請され、政府はこれを認める方針だ。最新の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第6.1版」では、オミクロン株や経口治療薬モルヌプラビルについて追記されている。（参考）宿泊・自宅療養可能に、厚労省　オミクロン株の拡大地域で（中日新聞）オミクロン株 感染急拡大の地域で自宅療養認める通知 厚労相（NHK）B.1.1.529系統（オミクロン株）の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等の取扱いについて（厚労省）3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市医療法人 友愛会が大阪市から無担保で融資を受け、約2億円を返済しないまま昨夏に経営破綻したため、市は交付予定だったコロナ受け入れ協力金を未返済分の回収目的にて相殺していたことを明らかにした。法人は相殺は不当だとして、市に1億8,000万円の支払いを求めている。融資は、友愛会の元理事長が運営していた社会福祉法人が特別養護老人ホームを建設するために5億1,000万円、さらに病院との複合施設であったため、整備費用として4億9,000万円を貸し付けており、昨年10月時点で、利息を含めて約2億円が未返済となっていた。（参考）大阪市、コロナ協力金で融資回収　医療法人「不当」と1.8億円求め提訴（産経新聞）大阪市の融資未返済で倒産　医療法人にコロナ協力金「支給せず」（毎日新聞）4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院昨年電子カルテにサイバー攻撃を受けた徳島県つるぎ町の半田病院は、システムの復旧を終え、4日からすべての診療を再開したことを発表した。同院は昨年10月末、データ暗号化によるランサムウェア（身代金ウイルス）によって、電子カルテ約8万5,000人のデータが使用不能となったため、新規患者の外来診療を停止していた。報道によれば、国内の電子カルテシステムを標的としたランサムウェア被害は、2016年以降少なくとも11病院で発生しており、厚労省は安全管理に関するガイドラインを今年度中に改定する見込み。医療機関向けの新たな情報セキュリティー指針では、電子カルテのバックアップデータを病院のネットワークから切り離して保管することを明記し、各医療機関に対策を求める。（参考）サイバー攻撃受けた町立病院　すべての診療再開 徳島 つるぎ町（NHK）「身代金」ウイルス、国内11病院が被害…救急搬送や手術に支障も（読売新聞）病院サイバー対策、カルテデータ「独立保管」…厚労省が新たな指針策定へ（同）5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大津地方裁判所は、三重大学への医療機器納入をめぐる贈収賄事件で、12月28日の公判にて、元講師に対して懲役1年、執行猶予3年（求刑：懲役1年2ヵ月）を言い渡した。すでに汚職やカルテ改ざん事件で起訴されている元上司・臨床麻酔部の元教授の指示の下、医療機器メーカーの担当者に対して寄付金を要求し、機器選定に大きな影響を与えるようなメールを送るなどとして、共謀共同正犯が成立するとされた。（参考）三重大病院元講師に有罪　医療機器納入汚職―津地裁（時事通信）三重大元講師に有罪判決　医療機器納入めぐる汚職事件で津地裁（ミクスオンライン）

　国内でも若年層へ新型コロナワクチン接種を浸透させるため、いくつかの自治体が接種促進のためのキャンペーンを打ち出していた。その先駆けである米国ではインセンティブとして宝くじを配布し接種の向上を試みていたが、実際のところそれが有効かどうかは不明である。そこで、米・ドレクセル大学のBinod Acharya氏らは、宝くじなどのインセンティブがワクチン接種の増加に寄与するのかを調べるための横断的研究を行った。その結果、宝くじプログラムは新型コロナワクチン接種へのためらいを減らすことに関連していると示唆された。ただし、その成功は州によって異なる可能性があるという。JAMA Network Open誌2021年12月1日号掲載の報告。　本研究には、ワクチン宝くじプログラムを実施している11州（取り扱い群）とプログラム未実施28州（対照群）に対し、家庭パルス調査（HPS）と州ごとの1日あたりのワクチン接種率を基に『新型コロナワクチンを接種しましたか？』という質問を行い、それに回答した成人40万3,714人のデータを使用した。差分の差分法（DID）では、HPSの質問反応を使用し、取り扱い群と対照群の間でワクチン接種率の変化を比較した。一方、拡張された合成コントロール（ASC：augmented synthetic control）法では、取り扱い群の毎日の新たなワクチン接種率を、対照群のドナープールから構築され合成して重みづけされた対照群と比較した。データは2021年3月17日～7月5日までのものが分析された。　主な結果は以下のとおり。・平均年齢±SDは52.7±15.7歳だった。・女性は23万9,563例 （加重パーセンテージ：51.6％）、黒人3万1,746例（同：11.9％）、ヒスパニック系3万9,709例（同：18.2％）、白人33万4,034例（同：76.4％）がHPSのワクチン接種状況に関する質問に回答した。・HPSに回答した8万949人（同：28.1％）はワクチン接種をしていなかった。・両方法でプールされた分析によると、宝くじプログラムがワクチン接種の増加と関連していることが示された。・ASCによる分析では、宝くじプログラムが0.208 log points（95％信頼区間[CI]：0.004～0.412）の増加に関連していることが明らかになった。これは1日あたり新しくワクチン接種率が平均23.12％増加することを意味する。・州独自の分析によると、どちらの方法でも宝くじプログラムが役立つことが示唆され、オハイオ州では0.09 log points（p

もはや第6波到来なのか。1月5日、全国では2,638人もの新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）検査陽性者が報告された。2021年の年末最終週あたりから徐々に増え始めていた陽性者はわずか1週間で6倍以上に膨れ上がった。この増加は正月休み明けの検査件数の急増などによる形式的増加も影響していると思われる。しかし、昨年12月中はPCR検査数に大きな変動があるわけではないのに下旬以降徐々に陽性者が増加していることを考えると、デルタ株より感染力が3～4倍といわれるオミクロン株の登場で局面は変わりつつあることがうかがえる。しかし、テレビやネットを見ていると、オミクロン株での重症化率が低いことをフックとした、とんちんかんな解説や意見があまりにも多いことに呆れてしまう。あるテレビ番組では厚生労働省の元医系技官が「増えたから感染を抑えるなんて2年前と同じ馬鹿げた事は、絶対にやってはいけない」と声高に言っていた姿にはもはや失笑を禁じ得なかった。確かに南アフリカ国立感染症研究所からの査読前論文を見ると、対デルタ株比でのオミクロン株の重症化リスクは0.3倍。同様の報告はほかにもある。だが、単純な算数の問題として、感染者がデルタ株による第5波の3倍に増えてしまったならば、この医療側にとって好都合なオミクロン株の特性はチャラになってしまう。また、裾野として広がった軽症、無症状感染者をほぼ全員自宅療養とするにしても社会全体が抱える負荷は莫大なものだ。一部には、ならば新型コロナの感染症法上の取り扱いを指定感染症としての2類相当を5類にすれば良いではないかという意見もあるが、そもそも致死率がいまだインフルエンザなどと比べれば高く、対抗手段も揃いつつあるとはいえまだまだ「帯に短し襷に長し」という現状を考えれば、こうした意見の具体化はまだ時期早尚だろう。ワクチンは有力な手段ではあるものの、それのみで感染・発症を完全には防げず、かつ現時点で国内のワクチン接種率が約8割に達しようとする中、結局、感染者増加という蛇口の元栓を締めるには個人レベルでは手洗い、マスク、三密回避という基本的感染対策の徹底化、公的施策としてはブースター接種の迅速化と感染拡大阻止に向けた行動抑制対策という限られた選択肢しかない。その意味で沖縄県、広島県、山口県の3県で新型インフルエンザ等特別措置法に基づく「まん延防止等重点措置」の適用がほぼ確実になったことはやむを得ない措置と言えるだろう。しかし、ネット上では首都・東京都などで同様の対策、あるいは一歩進んで緊急事態宣言まで進むことへの警戒感や倦えん感からなのか、先ほどの厚労省の元医系技官以外でも、いわゆる識者と呼ばれる人から「オミクロン株は重症化率が低いのだから」とか「今現在の重症者は少ないのだから」などの論理で強い措置をすべきではないという意見が散見される。重症者数は感染者発生から1週間後に見えてくる後発指標。少なくともオミクロン株での重症化率の低さや国内のワクチン接種率の高さゆえに理論上はかなり低値に抑えられるのではと思われるものの、あと1週間後の「答え合わせ」で万が一予想を超えてしまった場合は取り返しのつかないことになるのは、医療従事者の中では百も承知のことだろう。また、重症者数が後発指標であることは報道でも繰り返し伝えられてきた。こうした現実を目の当たりにすると、パンデミックから丸2年が経過した今、改めて当たり前になっていると思い込んでいた情報を再整理して繰り返し伝える必要性を認識している。とはいえ正直個人的にもそうした作業に倦えん感がないとは言えない。何とも気が重い年明けになってしまったようだ。

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、12月24日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第11版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、先般特例承認されたモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）に関する記載が追加された。　以下に主な改訂点について内容を抜粋して示す。【4. 抗ウイルス薬等の選択】（1）抗ウイルス薬としてレムデシビル、モルヌピラビルなど、中和抗体薬としてカシリビマブ/イムデビマブ、ソトロビマブなど、（2）免疫調整薬・免疫抑制薬としてデキサメタゾン、バリシチニブ、トシリズマブについて記載を追加。【モルヌピラビル】の項目を追加・機序　モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログ。SARS-CoV-2におけるRNA依存性RNAポリメラーゼに作用し、ウイルスRNAの配列に変異を導入、ウイルスの増殖を阻害する。・海外での臨床報告　日本国内の3施設を含む20ヵ国、107施設で実施した多施設共同、プラセボ対照、ランダム化二重盲検試験。重症化リスクのある非重症COVID-19患者（目標症例数1,550例）の外来治療を対象。発症5日以内の治療開始で偽薬群（699名）の重症化が68名（9.7％）に対し、治療群（709名）では48名（6.8％）と、相対的リスクが30％減少。また、死亡例は治療群で1名（0.1%）に対して、プラセボ群では9名（1.3%）と治療群で少なかった。・投与方法（用法・用量）　通常、18歳以上の患者には、モルヌピラビルとして1回800mgを1日2回、5日間経口投与する。［投与時の注意点］1）臨床試験における主な投与知見を踏まえ、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有するなど、本剤の投与が必要と考えられる患者に投与すること。2）本剤の有効性・安全性に係る情報は限られていることなどを踏まえ、重症化リスク因子を有する者（例：61歳以上、活動性のがん、慢性腎臓病、糖尿病など）が、本剤を投与する意義が大きいと考えられる。3）重症度の高いSARS-CoV-2による感染症患者（中等症II以上）に対する有効性は確立していない。4）SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始すること。5）新型コロナウイルスワクチンの被接種者は臨床試験で除外されているため、ブレイクスルー感染での重症化予防等の有効性を裏付けるデータは得られていない。6）妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。また、授乳婦については、治療上の有益性および母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続または中止を検討すること。・入手方法　本剤は、現状、安定的な入手が可能になるまでは、一般流通は行われず、厚生労働省が所有した上で、対象となる患者が発生した医療機関および薬局からの依頼により、無償譲渡。　本手引きの詳細は、同学会のサイトで確認していただきたい。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

　疾患進行リスクが高い新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の非入院患者において、レムデシビルによる3日間の外来治療は、安全性プロファイルは許容可能であり、プラセボに比べ入院/死亡リスクは87％低かった。米国・ベイラー大学メディカルセンターのRobert L. Gottlieb氏らが、第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「GS-US-540-9012（PINETREE）試験」の結果を報告した。レムデシビルは、中等症～重症のCOVID-19入院患者の臨床転帰を改善することが示唆されていたが、疾患進行リスクが高い症候性COVID-19の非入院患者における入院予防効果は不明であった。NEJM誌オンライン版2021年12月22日号掲載の報告。発症7日以内、疾患進行リスクを有する外来患者を対象にプラセボ対照試験　研究グループは、COVID-19発症後7日以内で、疾患進行リスク因子（60歳以上、肥満、併存症がある）を1つ以上有する非入院患者を、レムデシビル群（1日目200mg、2日目および3日目100mg、静脈内投与）またはプラセボ群に無作為に割り付けた。　有効性の主要評価項目は、28日目までのCOVID-19に起因する入院または全死因死亡の複合、副次評価項目は28日目までのCOVID-19に関連した医療機関の受診または全死因死亡の複合、安全性の主要評価項目はあらゆる有害事象とした。レムデシビル早期導入により入院/死亡のリスクが87％低下　2020年9月18日～2021年4月8日に、米国、スペイン、デンマーク、英国の64地点で患者の登録が行われた。解析対象は、無作為化され少なくとも1回のレムデシビルまたはプラセボの投与を受けた562例（レムデシビル群279例、プラセボ群283例）。平均年齢は50歳、女性47.9％、ヒスパニック系またはラテン系41.8％であった。高頻度にみられた併存疾患は糖尿病（61.6％）、肥満（55.2％）、高血圧（47.7％）であった。　主要評価項目のイベントは、レムデシビル群で2例（0.7％）、プラセボ群で15例（5.3％）確認された（ハザード比[HR]：0.13、95％信頼区間[CI]：0.03～0.59、p＝0.008）。副次評価項目である28日目までのCOVID-19に関連した医療機関の受診は、レムデシビル群で1.6％（4/246例）、プラセボ群で8.3％（21/252例）発生した（HR：0.19、95％CI：0.07～0.56）。28日目までに死亡した患者はいなかった。　有害事象は、レムデシビル群で42.3％、プラセボ群で46.3％に認められた。

　米国の大手ドラッグストアであるCVSヘルスに所属するYing Tabak氏らは、新型コロナ感染に対するワクチン有効性を推定するにあたり、時間経過による変化がみられるのかなどを評価するため、診断陰性例コントロール試験を実施。その結果、ワクチン未接種者はワクチン接種者よりも感染リスクが最大で4倍も高いことが明らかになった。JAMA Network Open誌2021年12月22日号のリサーチレターに掲載された。　本研究は全米の新型コロナ検査のデータベースを使用し、2021年5月1日～8月7日の期間にドラッグストアのPCR検査で症候性の新型コロナ感染症が確認されたの特有の患者発生率を評価した。新型コロナ関連の症状（CDCの定義に準拠）、ワクチン接種状況、時期、投与回数について、鼻咽頭スワブを収集する前にスクリーニング質問票に自己報告してもらった。分析には、BNT162b2（ファイザー製）、mRNA-1273（モデルナ製）、およびJNJ-78436735（J＆J製）のワクチンを使用した。また、米国での昨年7～8月のデルタ変異株の流行を考慮して、最後のワクチン接種からの経時的な症候性新型コロナ感染に対し、ワクチン接種の有効性を検査実施者の年齢、地域、暦月で調整して推定した。　主な結果は以下のとおり。・全米4,094ヵ所で検査を受けた18歳以上の症候性患者は123万7,097例だった。そのうち女性は73万2,850例（59.2％）、男性は50万3,303例（40.7％）、性別不明は944例（0.1％）だった。・年齢中央値（IQR）は37歳（28～51）だった。・民族の割合はアジア人が8万8,178例（7.1％）、黒人/アフリカ系アメリカ人が16万8,639（13.6％）、ヒスパニック系が22万1,521例（17.9％）、白人が 66万1,459例（53.5％）だった。また、アラスカ先住民、アメリカインディアン、太平洋諸島民、詳細不明として識別された人は9万7,300例（7.9％）だった。・計64万5,604例（52.2％）はワクチン未接種たった。・ワクチン接種者59万1,493例（47.8％）のうち、33万5,341例（27.1％）がファイザー製を、20万7,250例（16.8％）がモデルナ製を、4万8,902例（4.0％）がJ＆J製を接種していた。・ワクチンの接種状況は、新型コロナの感染低下と関連していた。・mRNAワクチン（ファイザー製/モデルナ製）を接種した人は、観察時間のすべての時点で発生率が最も低く、ワクチン未接種者で最も高かった。・ワクチン未接種者の感染リスクについて、各ワクチンを接種した人と比較したところ、モデルナ製よりも412％、ファイザー製よりも287％、J＆J製よりも159％も高かった。・研究期間中に観察された発生率は、ワクチン未接種者では24.8％だった。各接種者での割合はJ＆J製が15.6％、ファイザー製が8.6％、モデルナ製が6.0％だった。・ワクチン未接種者の新型コロナ感染リスクの大きさは、米国でのデルタ変異の有病率の増加と並行して7月と8月にさらに増加したが、ワクチン接種完了者に限定した場合の傾向は、ほぼ横ばいだった。・多変量解析の結果、mRNAワクチンを2回完了した人の調整済みの推定されるワクチン有効性は、2週間後にピークに達し、モデルナ製では96.3％（95％信頼区間[CI]：95.6～96.9）、ファイザー製は92.4％（同：91.7～93.1）だった。・また、有効性は徐々に低下し、接種2～3ヵ月時点において、モデルナ製は86.8％（同：86.2～87.4）、ファイザー製は78.6％（同：78.0～79.2）であり、6ヵ月時点では、モデルナ製が74.2％（同：71.6～76.6）、ファイザー製が66％（同：64.2～68.0）と低下した。・一方、J＆J製は接種2週間時点でも有効性は50％超だった。　研究者らは、「本結果は全米における最大の新型コロナ検査のデータセットであり、また、ほかの研究結果1)などと一致している」としている。

　重症化リスクがあるワクチン未接種の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）成人患者について、モルヌピラビルによる早期治療（発症後5日以内に開始）は、入院または死亡リスクを低減することが、コロンビア・IMAT OncomedicaのAngelica Jayk Bernal氏らによる第III相プラセボ対照無作為化二重盲検試験で示された。試験は約1,400例を対象に行われ、29日間の入院または死亡の発生リスクは中間解析で－6.8ポイント差、全解析で－3.0ポイント差であったという。モルヌピラビルはSARS-CoV-2に対し活性を示す、経口小分子抗ウイルスプロドラッグである。NEJM誌オンライン版2021年12月16日号掲載の報告。発症後5日以内に治療開始、800mgを1日2回、5日間投与　研究グループは、検査によりCOVID-19が確認され、重症化リスクが少なくとも1つあるワクチン未接種の軽症～中等症の成人患者を対象に、症状発症後5日以内に開始したモルヌピラビルによる治療の有効性と完全性を検証した。　被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方にはモルヌピラビル800mgを1日2回5日間投与し、もう一方にはプラセボを投与した。　主要有効性エンドポイントは、29日時点での入院または死亡の発生。主要安全性エンドポイントは、有害事象の発現頻度とした。　目標登録患者数1,550例の50％が29日間の追跡を受けた時点で、事前に規定した中間解析を行った。対プラセボの入院/死亡リスク、中間解析で－6.8ポイント差　被験者1,433例が無作為化を受け、716例がモルヌピラビル群に、717例がプラセボ群に割り付けられた。両群のベースライン特性は、性別の偏り（女性がモルヌピラビル群のほうが多く、中間解析では7.6ポイント差、全解析では4.7ポイント差）を除けば類似していた。　中間解析（15ヵ国78地点で775例が登録）では、モルヌピラビル群の優越性が示された。29日間のあらゆる入院または死亡のリスクは、モルヌピラビル群（385例中28例、7.3％）がプラセボ群（377例中53例、14.1％）よりも有意に低下した（群間差：－6.8ポイント、95％信頼区間[CI]：－11.3～－2.4、p＝0.001）。　無作為化を受けた全被験者を対象とした解析でも、29日間の入院または死亡の発生率は、プラセボ群（699例中68例、9.7％）よりも、モルヌピラビル群（709例中48例、6.8％）が低率だった（群間差：－3.0ポイント、95％CI：－5.9～－0.1）。　サブグループ解析は全体解析とほぼ一貫した結果だったが、SARS-CoV-2感染既往者や、ベースラインウイルス量が低値の感染者、糖尿病患者などでは、推定群間差がプラセボ群で良好だった。　29日間の死亡は、プラセボ群9例、モルヌピラビル群1例だった。有害事象の発生率は、それぞれ33.0％（701例中231例）、30.4％（710例中216例）だった。

デルタ株はワクチン接種によってではなく、ヒトに感染したことで収束かこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年始年末は大学の先輩の住む長野県原村の別荘を訪ねた後、中央線で実家のある愛知に帰り、正月明け、大学時代の友人が住む浜松で新幹線を途中下車、一杯飲んで帰って来ました。原村と実家は例年以上に厳寒で、寒さが苦手な私にはとても堪えました。さて、浜松の友人は、同じ大学の理学部で生物学を学んだ生物学者（専門は発生学）です。卒業後米国に留学し、長年ニワトリの足の発生を研究、15年ほど前に日本に帰ってきました。浜松駅前の焼鳥屋で雑談する中、昨年夏のコロナのデルタ株による感染拡大が突然収束した理由について興味深い話をしてくれました。曰く、「変異株が次々現れても、流行は必ずピークを迎え、収束していくのが不思議だと思っていたが、秋頃、国立遺伝研究所の発表で『デルタ株はゲノムの変異を修復する酵素の変化が起こり、修復能力が低下して死滅し、収束したのでは』という説が報道されていた。マスクなどの感染予防やワクチン接種ではなく、むしろヒトに感染することで弱体化した、という説だが、説得力もあってなるほどと思ったよ」。というわけで、今回は、誰もデルタ株収束の理由を明快に説明してくれませんので、この説について少し考えてみたいと思います（年末にあった、アデュカヌマブ未承認や診療報酬改定率のニュースはまた別の機会に）。ゲノムのエラーを修復する「nsp14」に関わる遺伝子が変化、修復不全に帰京してからニュースを調べてみると、この研究に関する報道を見つけました。それは、国立遺伝学研究所と新潟大のチームが2021年10月に開かれた日本人類遺伝学会で発表した研究成果です。ウイルスは増殖する際にゲノムを複製しますが、時々ミスが起きてエラーが生じます。このエラーが積み重なると、やがて増殖できなくなります。このエラーを修復するのが「nsp14」と呼ばれる酵素で、これが正常に働けばエラーは修復されて増殖は続き、感染の流行も続く、というわけです。10月31日付の中日新聞等の報道によれば、国立遺伝学研究所と新潟大の研究チームは国内で検出した新型コロナのゲノムデータを分析しました。その結果、第5波では、nsp14の酵素活性に関わる遺伝子が変化したウイルスの割合が感染拡大とともに増え、ピークの前から収束までの間は、感染者のほぼすべてを占めていた、とのことです。2020年秋から21年3月頃まで続いた第3波でも、同様の傾向が確認できたそうです。さらに、nsp14の遺伝子が変化したウイルスではエラーの修復が不十分となるため、新型コロナウイルスのゲノムの変異が通常の10〜20倍あったそうです。研究チームは、人間の体内でウイルスに変異を起こして壊す「APOBEC：apolipoprotein B mRNA editing enzyme, catalytic polypeptide-like」という酵素がnsp14の遺伝子を変化させた、と推測しています。ヒトの身体の中にウイルスが侵入すると、危険信号ともいえるサイトカインというタンパク質が放出されます。このサイトカインによって誘導される酵素の一つがAPOBECです。APOBECが侵入してきたウイルスのnsp14の遺伝子に変化をもたらし、ゲノム複製時のエラーの修復が不十分となってウイルス増殖を阻害したのではないか、というのが研究チームの仮説です。なお、日本人をはじめとしたアジア・オセアニアにAPOBECの活性が強い人が多いそうです。友人は最後に、「RNAウイルスであるコロナウイルスは大型のウイルスで、そのRNAポリメラーゼは“高性能”なポリメラーゼ。“高性能”とは、複製のミスがあればそれを修復する酵素活性を含んでいる、ということ。だから、あまり突然変異は起こらない。この仮説のように、修復の酵素活性に関係するnsp14の変化で修復ができなくなれば、ウイルスのゲノム情報は複製の度にボロボロに壊れていき、最後には増殖できなくなる。感染が拡大しても3〜4ヵ月で収束するのはそのせいかもね。ただ、現場の医師があまりこの仮説に食いついていないのが気になる。ひょっとしたら内容をきちんと理解できていない可能性もある」と話していました。カンジキウサギとオオヤマネコの個体数変動この仮説は、動物生態学（アニマル・エコロジー）の立場からも、とても理解しやすいと思います。すべての生物は適当な環境下にあれば絶えず数を増やす方向に働きます。しかし、繁殖能力をフルに発揮すれば、たちまち数が増え過ぎて“人口爆発”を起こします。そんな時、生き残った個体を殺すような「外力」が働き、今度は数が減少に転じます。ここで言う「外力」とは、食糧不足であったり、外敵の登場であったり、個体同士の争いであったりとさまざまで、各要素の消長によって個体の数のバランスが保たれていく、というのが生態学の一つのセオリーです。ちなみに、昔の生態学の教科書には、カナダの森林に住むカンジキウサギとオオヤマネコの個体数変動のグラフが必ず載っています。カンジキウサギが増えると、それを食べるオオヤマネコが増え、それに伴いカンジキウサギが減る。カンジキウサギが減れば、エサが減るのでオオヤマネコが減る……、というグラフで、その変動は約10年周期で繰り返されるそうです。今改めて見てみると、そのグラフの振幅の波は、さながらコロナの患者数の波のようでもあります。「ヒト－ウイルス」生態系がうまく働けば……ウイルスは厳密には生物とは言えず、動物生態学のセオリーが当てはまるかどうかはわかりませんが、仮にヒトもウイルスもそうした生態系の中に組み込まれた要素である、と考えれば、コロナの感染爆発の突然の収束にも納得がいきます。コロナウイルスはヒトに感染し健康上の害を及ぼしますが、逆にヒトは感染することによってコロナウイルスに対して増殖を抑制するような遺伝子的な「外力」を与えているわけです。人類全体としては、感染を避けるのではなく、むしろどんどん感染することでウイルスを弱らせることができるのだとしたら、それこそ“エコ”なことではないでしょうか。なにしろ、無用なモノや技術を使わないで済むのですから。マスクや手洗いといった目先の物理的な感染防御策や、ワクチンといった薬物（科学技術）による防御策ではなく、「ヒト－ウイルス」という何億年もかけて築き上げられてきた生態系のシステムによって、新型コロナウイルスは自然と弱毒化や増殖不能に向かうかもしれない……。久しぶりに旧友と会ったおかげで、そんな楽観論が頭の中をぐるぐる廻り、昨年よりもお酒が美味しく飲めた年始でした。

　英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnders Husby氏らは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン接種と心筋炎/心膜炎との関連を調査する目的で、デンマーク住民を対象にコホート研究を行った。その結果、ワクチン未接種者と比較して、mRNA-1273（Moderna製）ワクチンは心筋炎/心膜炎の有意なリスク増加と関連しており、とくに12～39歳でリスクが高いこと、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）ワクチンは女性においてのみ有意なリスク増加が認められたことが示された。ただし、絶対発症率は若年層でも低いことから、著者は「今回の知見の解釈には、SARS-CoV-2 mRNAワクチン接種の利点を考慮すべきであり、少数のサブグループ内でのワクチン接種後の心筋炎/心膜炎のリスクを評価するには、より大規模な国際的研究が必要である」と述べている。BMJ誌2021年12月16日号掲載の報告。デンマークの12歳以上の住民約493万人について解析　研究グループは、デンマークの予防接種登録（Danish Vaccination Register）、患者登録（Danish National Patient Register）、および市民登録システム（Danish Civil Registration System）を用い、2017年1月1日～2020年10月1日のデンマーク居住者で12歳以上の493万1,775人の全個人について、2020年10月1日または12歳の誕生日（いずれか遅いほう）から、移住、死亡、イベントまたは2021年10月5日まで追跡調査した。血液検査値はRegister of Laboratory Results for Research、PCR検査結果はDanish Microbiology Databaseから情報を得た。　主要評価項目のイベントは、24時間以上の入院を要するトロポニン値上昇が認められた心筋炎/心膜炎の診断とした。ワクチン接種前の追跡期間と、1回目および2回目のワクチン接種後28日間の追跡期間を比較し、年齢を基礎タイムスケールとしたCox比例ハザードを用い、性別、併存疾患、その他の交絡因子で補正したハザード比（HR）を推定した。　なお、研究対象のワクチンは、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）およびmRNA-1273（Moderna製）とした。絶対発症率は低い　追跡調査期間中に269例が心筋炎/心膜炎を発症した。108例（40％）が12～39歳、196例（73％）が男性であった。　BNT162b2ワクチンを接種した348万2,295例においては、接種日から28日以内に48例が心筋炎/心膜炎を発症し、未接種者と比較した補正後HRは1.34（95％信頼区間[CI]：0.90～2.00）、接種後28日以内の絶対発症率（10万人当たり）は1.4（95％CI：1.0～1.8）であった。女性および男性別の補正後HRはそれぞれ3.73（95％CI：1.82～7.65）、0.82（0.50～1.34）、絶対発症率はそれぞれ1.3（95％CI：0.8～1.9）、1.5（1.0～2.2）であった。12～39歳の補正後HRは1.48（95％CI：0.74～2.98）、絶対発症率は1.6（95％CI：1.0～2.6）であった。　mRNA-1273ワクチンを接種した49万8,814例においては、接種日から28日以内に21例が心筋炎/心膜炎を発症し、補正後HRは3.92（95％CI：2.30～6.68）、絶対発症率は4.2（2.6～6.4）であった。女性および男性別の補正後HRは、それぞれ6.33（95％CI：2.11～18.96）、3.22（1.75～5.93）、絶対発症率はそれぞれ2.0（95％CI：0.7～4.8）、6.3（3.6～10.2）であった。12～39歳の補正後HRは5.24（95％CI：2.47～11.12）、絶対発症率は5.7（95％CI：3.3～9.3）であった。

　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」（医師会員限定）は、2021年にがん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した。がん横断的なトピックスやCOVID-19とがんに関連する記事のほか、米国腫瘍学会（ASCO）関連の話題が多くランクインしている。【1位】おーちゃん先生のASCO2021肺がん領域・オーラルセッション／Doctors'Picks　6月に行われた米国臨床腫瘍学会（ASCO）。4,500を超える演題から注目すべきものをエキスパート医師がピックアップして紹介。肺がん分野は山口 央氏（埼玉医科大学国際医療センター）が「CheckMate-9LA試験の2年アップデート」「IMpower130、IMpower132、IMpower150 の免疫関連の有害事象を分析」などを選定した。【2位】がん関連3学会、がん患者への新型コロナワクチン接種のQ＆A公開／CareNet.com　3月末、がん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）は合同で「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）とがん診療についてQ&A―患者さんと医療従事者向け ワクチン編　第1版―」を公開した。【3位】ASCO　乳がん　注目演題まとめ（1）オーラル/周術期／Doctors'Picks　ASCO注目演題、乳がん分野は寺田 満雄氏（名古屋市立大学）が全オーラル演題をチェックしたうえで注目すべき10演題を選定、サマリーと共に紹介した。【4位】リキッドバイオプシーを用いたがん遺伝子パネル検査が国内で初承認／日経メディカル　3月、中外製薬は血液検体を用いて固形がんに対する包括的ゲノムプロファイリングを行う検査「FoundationOne Liquid CDx がんゲノムプロファイル」の承認獲得を発表。リキッドバイオプシーを用いたがん遺伝子パネル検査は国内初承認となる。進行固形がん患者を対象に、血液中の循環腫瘍 DNA（ctDNA）を用いて324個のがん関連遺伝子を解析する。【5位】免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象…メカニズムと緩和戦略／Nature Reviews Drug Discovery　チェックポイント阻害薬（ICI）治療に関連した免疫関連有害事象（irAE)の発生と、発生を予測するバイオマーカーを特定し、発症を抑制するメカニズムを解説する論文がNature Reviews Drug Discovery誌に掲載された。6～10位は以下のとおり。【6位】ASCO　消化器がん　注目演題まとめ／Doctors'Picks【7位】固形がん患者における新型コロナワクチン接種後の抗体価／Annals of Oncology【8位】がん免疫療法患者に対するCOVID-19ワクチン接種／SITC【9位】IMpower150試験、EGFR陽性・肝/脳メタ解析の最終報告／Journal of Thoracic Oncology【10位】「オンコタイプDX乳がん再発スコアプログラム」の保険適用を了承／中医協

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）蔓延防止のため、2020年は多くの屋内で集まるイベントが禁止された。フランスにおけるSPRING研究（Study on Prevention of SARS-CoV-2 Transmission During a Large Indoor Gathering Event）グループでは、大規模な屋内集会イベントで、開催前3日以内の抗原検査、医療用マスクの着用、十分な換気などの包括的な予防的介入を実施した場合、参加者と非参加者の感染率が同等かどうかを非劣性試験で検証した。その結果、イベント参加とSARS-CoV-2感染リスクに関連は認められなかったことをThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2021年11月26日号で報告した。　2020年12月にバルセロナでの屋内ライブで実施された無作為化比較試験では、当日の迅速抗原検査とN95マスク着用が感染を予防するという予備的エビデンスが報告されたが、この試験は参加者数が少なく、またいくつかのロジスティックな問題が起こった。本試験は前向き非盲検無作為化比較試験で、2021年5月29日にパリのAccor Arenaで開催された屋内ライブコンサートにおいて検証した。専用ウェブサイトで募集した試験参加者は、18〜45歳、併存疾患なし、COVID-19症状なし、最近のCOVID-19患者との接触なし、イベント前3日以内の迅速抗原検査で陰性であった。試験参加者を、イベント参加者群と非参加者群（対照群）に2：1の割合で無作為に割り付け、主要評価項目はイベント後7日目に参加者が自己採取した唾液のRT-PCR検査におけるSARS-CoV-2陽性者数（非劣性マージン：0.35％未満）とした（per-protocol population）。　当日は、全員に会場入り口で医療用マスクとペットボトルの水を配布し、手指消毒を実施した。マスクの取り外しは飲用時のみ許可、バーは閉鎖、アルコール飲料は禁止とした。会場の総面積は5万5,000平方メートル、最大収容人数は2万人で、イベント中に入れるのはフロア（1,900平方メートル）のみとし、歌やダンスは許可された。　主な結果は以下のとおり。・2021年5月11日～25日に、専用ウェブサイトで1万8,845人が登録され、事前登録の現地参加者から1万953人が無作為に選ばれた。約束どおり検査を受けた6,968人から、無作為に6,678人が割り付けられた（イベント参加者群4,451人、非参加者群2,227人、年齢中央値28歳、女性59%）。参加者群の88％（3,917人）および非参加者群の87％（1,947人）がフォローアップ要件を順守した。・イベント後7日目のRT-PCRで、参加者群3,917人中8人（発生率：0.20％、95％CI：0.09～0.40）、非参加者群1,947人中3人（発生率：0.15％、95％CI：0.03～0.45）が陽性で、陽性率の絶対差の95％CIは-0.26～0.28％だった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンのNVX-CoV2373（Novavax製）は、COVID-19の予防に関して安全かつ有効であることを、米国・NovavaxのLisa M. Dunkle氏らが、米国およびメキシコで行われた第III相無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。NVX-CoV2373は、英国と南アフリカで行われた第IIb・III相の試験において臨床的効果が示されていたが、北米ではまだ検討が行われていなかった。NVX-CoV2373は、サポニンベースのアジュバントを添加した遺伝子組換えスパイク蛋白ナノ粒子ワクチンで、冷蔵保管（2～8℃）が可能であることから、世界的なワクチン不足に資するワクチンと目されている。NEJM誌オンライン版2021年12月15日号掲載の報告。2021年上旬、米国とメキシコで18歳以上を対象にプラセボ対照無作為化試験　NVX-CoV2373の有効性と安全性を評価する試験は、2021年上旬に、米国113ヵ所、メキシコ6ヵ所の医療拠点で被験者を募り行われた。被験者は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に感染していない18歳以上の成人（健康または慢性疾患症状が安定している有病者を含む）。　被験者は2対1の割合で無作為に2群に割り付けられ、NVX-CoV2373の2回接種またはプラセボを21日間隔で接種を受けた。　試験の主要目的は、2回接種後7日以降に発症がRT-PCR法で確認されたCOVID-19に対するワクチンの有効性を評価することであった。また、中等症～重症化に対する有効性およびさまざまな変異株への有効性も評価した。有効性は90.4％、中等症～重症化の予防効果は100％　2020年12月27日～2021年2月18日に2万9,949例が無作為化を受け、合計2万9,582例（年齢中央値47歳、65歳以上12.6％）がワクチンの1回以上の接種を受けた（NVX-CoV2373群1万9,714例、プラセボ群9,868例）。　2021年4月19日（約3ヵ月間）まで追跡を受けた有効性に関するper-protocol解析集団2万5,452例において、検査で確認されたCOVID-19の症例は、77例であった。内訳はNVX-CoV2373群14例（1,000人年当たり3.3例［95％信頼区間[CI]：1.6～6.9］）、プラセボ群63例（同34.0例［20.7～55.9］）であり、ワクチンの有効性は90.4％（95％CI：82.9～94.6、p＜0.001）であった。　中等症例は10例、重症例は4例で、全例がプラセボ接種者で認められたものであり、中等症～重症化に対するワクチンの有効性は100％（95％CI：87.0～100）であった。　ゲノム解析で特定されたウイルスの大半（48/61例、79％）が、懸念または注視されている変異株で、なかでも最も多くを占めたのはB.1.1.7（アルファ株）であった（懸念変異株35のうち31、89％）。これら懸念または注視される変異株に対するワクチンの有効性は、92.6％（95％CI：83.6～96.7）であった。　反応原性は、ほとんどが軽度～中等度で一過性のものだった。発現頻度は、NVX-CoV2373群のほうがプラセボ群よりも高く、1回目接種後よりも2回目接種後に多く認められた。

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）オミクロン（Omicron）株感染者の入院リスクはデルタ株感染者に比べて20～25％低いとの英国データ解析結果（Report 50）を同国の大学Imperial College Londonが先週22日水曜日に発表しました1,2)。その入院の定義はPCR検査でのSARS-CoV-2感染（COVID-19）が判明してから14日以内の事故/救急科（Accident and Emergency department；A&E）受診を含む来院記録があることです1)。オミクロン株感染者の1泊以上の入院リスクはより小さく、デルタ株感染者を40～45％下回りました。今月中旬16日の報告（Report 49）の段階ではオミクロン株感染者の入院全般（hospitalisation attendance）や症状のデルタ株との差は認められていませんでした3)。オミクロン株感染者の入院リスクがデルタ株感染者に比べてより低いことは英国政府の保健安全保障庁（UKHSA）の解析でも示されています4)。UKHSAの報告によると今月20日までのイングランドのオミクロン株感染者数は5万6,066人で、そのうち132人が病院で治療（admitted or transferred from emergency department）を受けました。14人がオミクロン株感染判明から28日以内に死亡しました。UKHSAの報告でのオミクロン株感染者の入院リスクはImperial College Londonの解析結果よりどうやらさらに小さく、デルタ株感染者より62％（95％信頼区間では50～70％）低いことが示されました。オミクロン株感染者は救急も含む入院（emergency department attendance or admission）にも至りにくく、デルタ株感染者より38％（95％信頼区間では31～45％）少ないという結果も得られています。オミクロン株感染者の入院リスクが他の変異株感染者に比べて低いらしいことは好ましい兆候だがひとまずの結果であって更なる検討が必要だとUKHSAの長Jenny Harries氏は言っています5)。オミクロン株感染がどうやら軽症らしいのはワクチン接種の普及または先立つ感染で備わった免疫のおかげかもしれません。またはウイルス自体の変化が軽症で済むようにさせている可能性もあります6)。参考1）Report 50 - Hospitalisation risk for Omicron cases in England / Imperial College London2）Some reduction in hospitalisation for Omicron v Delta in England: early analysis / Imperial College London3）Report 49 - Growth, population distribution and immune escape of Omicron in England. MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis / Imperial College London4）SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England / UKHSA5）UKHSA publishes updated Omicron hospitalisation and vaccine efficacy analysis / UK Health Security Agency (UKHSA) 6）Omicron cases at much lower risk of hospital admission, UK says / Reuters

　急性冠症候群の治療期間中における早期のインフルエンザワクチン接種によって、12ヵ月後の心血管イベント転帰改善が示唆された。本研究は、スウェーデン・Orebro UniversityのOle Frobert氏らにより欧州心臓病学会（ESC 2021）にて報告された。Circulation誌2021年11月2日号に掲載。　実施された国際多施設共同二重盲検ランダム化比較試験（IAMI trial）は、2016年10月1日～20年3月1日の4シーズンに8ヵ国（スウェーデン、デンマーク、ノルウェー、ラトビア、英国、チェコ、バングラデシュ、オーストラリア）30施設で参加者を登録。急性心筋梗塞（MI）または高リスクの冠動脈疾患患者を対象に、入院から72時間以内にインフルエンザワクチンまたはプラセボを接種する群に1：1でランダムに割り付けた。　なお、過去12ヵ月間にインフルエンザワクチン接種を受けた者、入院したシーズン中にワクチン接種を受ける意思がある者は除外された。　主な結果は以下のとおり。・試験には2,571例が参加し、ワクチン群1,272例、プラセボ群1,260例に割り付けられた。 ・登録患者の平均年齢は59.9±11.2歳で、女性18.2％、男性81.8％だった。また喫煙者が35.5％含まれ、21.1％が糖尿病を合併していた。両群に有意な差はなかった。・参加者のうち、1,348例（54.5％）がST上昇型心筋梗塞、1,119例（45.2％）が非ST上昇型心筋梗塞、8例（0.3％）が安定冠動脈疾患で入院していた。・主要評価項目である12ヵ月後の全死亡、MI、ステント血栓症の複合発生率は、プラセボ群7.2％（91例）に対し、ワクチン群では5.3％（67例）と有意にリスクが低下した。（ハザード比[HR]：0.72、95％CI：0.52～0.99、P＝0.040）。・それぞれの発生率について、全死亡はワクチン群2.9％（37例）vs.プラセボ群4.9％（61例）、心血管死はそれぞれ2.7％（34例）vs. 4.5％（56例）で、いずれのリスクもワクチン群で有意に低下した（全死亡のHR：0.59、95％CI：0.39～0.89、p＝0.010／心血管死のHR：0.59、95％CI：0.39～0.90、p＝0.014）。・MIの発生率はワクチン群2.0％（25例）vs.プラセボ群2.4％（29例）で両群に有意な差はなかった（HR：0.86、95％CI：0.50～1.46、p＝0.57）。　この結果により、研究者らは心血管疾患患者における毎年の季節性インフルエンザワクチン接種の重要性を強調している。　なお、本試験は登録患者4,400例を目標にしていたが、新型コロナウイルス感染症の世界的流行の影響で、目標の58％が登録された時点（2020年4月7日）でデータ安全監視委員会（DSMB）により早期中止された。